Scribd Logo
Cargar

¡Te damos la bienvenida a Scribd!

  • 29 vistas

    Historia Clinica Fusm Comentada-1-3

    Cargado por

    jhon jairo tarapues cuaycal
    Este documento presenta el formato único de historia clínica de una paciente de 58 años que acude a urgencias con dolor en la pierna izquierda, hinchazón y fiebre. Se incluyen sus datos personales, motivo de consulta, enfermedad actual, antecedentes personales, revisión por sistemas y examen físico. El resumen proporciona la información clave sobre la paciente en 3 oraciones o menos.

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Descargue como DOCX, PDF, TXT o lea en línea desde Scribd

    Historia Clinica Fusm Comentada-1-3

    Cargado por

    jhon jairo tarapues cuaycal
    29 vistas9 páginas
    Este documento presenta el formato único de historia clínica de una paciente de 58 años que acude a urgencias con dolor en la pierna izquierda, hinchazón y fiebre. Se incluyen sus datos personales, motivo de consulta, enfermedad actual, antecedentes personales, revisión por sistemas y examen físico. El resumen proporciona la información clave sobre la paciente en 3 oraciones o menos.

    Título original

    HISTORIA CLINICA FUSM COMENTADA-1-3

    Derechos de autor

    © © All Rights Reserved

    Formatos disponibles

    DOCX, PDF, TXT o lea en línea desde Scribd

    ¿Le pareció útil este documento?

    ¿Este contenido es inapropiado?

    Este documento presenta el formato único de historia clínica de una paciente de 58 años que acude a urgencias con dolor en la pierna izquierda, hinchazón y fiebre. Se incluyen sus datos personales, motivo de consulta, enfermedad actual, antecedentes personales, revisión por sistemas y examen físico. El resumen proporciona la información clave sobre la paciente en 3 oraciones o menos.

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Descargue como DOCX, PDF, TXT o lea en línea desde Scribd
    Descargar como docx, pdf o txt
    29 vistas9 páginas

    Historia Clinica Fusm Comentada-1-3

    Cargado por

    jhon jairo tarapues cuaycal
    Este documento presenta el formato único de historia clínica de una paciente de 58 años que acude a urgencias con dolor en la pierna izquierda, hinchazón y fiebre. Se incluyen sus datos personales, motivo de consulta, enfermedad actual, antecedentes personales, revisión por sistemas y examen físico. El resumen proporciona la información clave sobre la paciente en 3 oraciones o menos.

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Descargue como DOCX, PDF, TXT o lea en línea desde Scribd
    Descargar como docx, pdf o txt
    Está en la página 1de 9

    FUNDACION UNIVERSITARIA SAN MARTIN

    FACULTAD DE MEDICINA-PASTO

    CATEDRA DE SEMIOLOGIA

    FORMATO UNICO DE HISTORIA CLINICA

    FECHA: HORA: LUGAR DE RELIZACION:

    I -DATOS PERSONALES

    NOMBRE: rosa Ana López gualguan

    EDAD: 58

    GENERO: femenino

    RAZA: mestiza

    DOCUMENTO DE IDENTIFICACION:cc 30732155

    ESTADO CIVIL: viuda

    OCUPACIÓN: ama de casa

    ESCOLARIDAD: quinto de primaria

    RELIGIÓN: cristiana

    SEGURIDAD SOCIAL: Emmsanar


    LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: pasto 7 abril del 1965
    LUGAR DE PROCEDENCIA: pasto
    ORIGEN DE REFERENCIA O REMISION: pasto
    CONFIABILIDAD: buena
    Vomito amarillo amargo desde hoy en la mañana
    INTERROGADOR:
    II MOTIVO DE CONSULTA : “me dolía la pierna izquierda se me hincho y me dio
    fiebre”

    III ENFERMEDAD ACTUAL: paciente femenina de 58 años de edadquienacudealsericiodeurgencias


    Cuadro clínico de 8 días de evolución consistente en dolor tipo punzante a nivel de miembro inferior izquierdo maléolo
    interno de inicio súbito por rasguño de gato después comenzó a enrojecerse con un Eva 8/10 no irradiado sin más
    atenuantes agravantes
    Familiar hija refiere deliri, desorientada ideas delirantes obnubilada, desde anoche por toma de una pastilla no específica
    el tipo
    En el momento de
    Sobre el gato : sin vacunas
    Cocina con leña
    Son 14 hermanos

    ANTECEDENTES PERSONALES:
    1- PATOLOGICOS: ENFERMEDADES DIAGNOSTICADAS POR MEDICO EN EL PASADO o QUE ESTEN EN TRATAMIENTO
    ACTUALMEMTE
    A—INFANCIA ( ERUPTIVAS, HEPATITIS, EPILEPSAI,ASMA)
    Ninguna
    B-ADULTO:HIPERTENSION,DIABETES,INFARTOde MIOCARDIO,ASMAEPOC,TUBERCULOSIS,EPILEPSIA,HIPOTIROIDISMO
    Gastritis hace 6 meses
    Diabetes mellitus 2 hace 10 años manejada como insulina actualmente resuelta
    2-QUIRURGICOS: CIRUGIAS A LAS QUE HAYA SIDO SOMETIDO ,MENCIONADO LA FECHA EN QUE SE LE
    REALIZO.CON TERMINILOGIA MEDICA.
    ( HERNIORRAFIA, HISTERECTOMIA,COLECISTECTOMIA,CESAREA,APENDICECTOMIA)
    Colelitiasis hace 22 años refiere compromiso posquirúrgico apertura de 10 cm diámetro
    Ligadura trompas hace 30 años
    Catarata ojo derecho hace 5 años no recuerda lugar
    3- TRAUMATICOS: FRACTURAS, CAIDAS, PERDIDAS DE CONOCIMIENTO QUE HAYA SUFRIDO Y HACE CUANTO, CON O
    SIN SECUELAS.
    Ninguna

    4- HABITOS TOXICOS:CONSUMO DE ALCOHOL,CIGARRILLO O SUSTANCIAS PSICOACTIVAS.


    CON QUE FRECUENCIA LOS CONSUME ,CANTIDAD, DESDE HACE CUANTO LO HACE..
    Ninguna

    5- ALERGICOS: HIPERSENSIBILIDAD A ALGUNA SUSTANCIA (MEDICAMENTOS,ALIMENTOS O MATERIAL)


    Ninguna

    6- FARMACOLÓGICOS: TIPO DE MEDICAMENTO QUE CONSUME ,DOSIS, DESDE CUANDO, POR QUE MOTIVO.
    Losartan
    Amlodipino
    Nonfedipino 1 tab

    7- HOSPITALARIOS: HOSPITALIZACIONES PREVIAS POR OTRAS PATOLOGIAS DIFERENTES A LA ACTUAL


    Hace dos años en UCI por depresión 15 días en proinsalud por emergencia hipertensiva y daltonismo

    8- INMUNOLÓGICOS:ESQUEMA DE VACUNACION COMPLETO E INCOMPLETO ( SI NO RECUERDA SE DEBE


    MENCIONAR)
    Refiere esquema de vacunación completa incluida COVID 19 1 dosis jansen

    9- TRANSFUSIONALES: SI HA RECIBIDO HEMODERIVADOS O HA DONADO SANGRE. Y HACE CUANTO.


    Ha donado sangre 7 años aproximadamente

    10- OCUPACIONALES:QUE TRABAJOS HA REALIZADO EN EL TRASCURSO DE SU VIDA, Y SI SE LE HAN IDENTIFICADO


    ENFERMEDADES PROFESIONALES ( RELACIONADAS CON SU OFICIO ACTUAL O ANTERIOR) O SI HA SUFRIDO
    ACCIDENTES LABORALES.
    Ama de casa

    11- NUTRICIONALES: TIPO Y CALIDAD DE ALIMENTACION QUE COMUNMENTE CONSUME.


    Refiere consumo de dieta corriente
    ( EJEMPLO: DIETA RICA EN CARBOHIDRATOS, O EN GRASAS )

    12- GINECOLÓGICOS:MENARQUIA (PRIMERA MESTRUACION),CICLOS ( CADA CUANTO LE VIENE Y CUANTO LE DURA.


    EJEMPLO: 30 X 5) FECHA DE ULTIMA MESTRUACION, ULTIMA CITOLOGIA Y SU RESULTADO. METODO DE
    PLANIFICACION
    Menarquia a los 11 años ciclos regulares cada 17 x 3 días
    Ultima mestruacion: hace 2 años aproximadamente
    Citología ecovaginal le venía muy fuerte el periodo cuando estuvo en UCI
    Mamografía normal

    13 - OBSTETRICOS: NUMERO DE EMBARAZOS ,HIJOS NACIDOS VIVOS, HIJOS NACIDOS MUERTOS, ABORTOS Y
    MORTINATOS.
    G6 P6 V 6 A0 M0
    FECHA DEL ULTIMO PART0, TIPO DE PARTO, FECHA DEL ULTIMO ABORTO ( ESPONTANEO o PROVOCADO)

    V ANTECEDENTES FAMILIARES.INTERROGAR SOBRE LA EXISTENCIA DE ENFERMEDADES DE TENDENCIA


    FAMILIAR COMO HIPERTENSION ARTERIAL, DIABETES, CANCER, INFARTO DE MIOCARDIO, TRASTORNOS
    PSIQUIATRICOS. ( SI NO LOS HAY SE DEBEN NEGAR)

    Hermana cáncer de mama


    Madre fallecida por HV infarto

    VI- REVISION POR SISTEMAS: MENCIONAR SINTOMAS POSITIVOS Y NEGATIVOS DIFERENTES A LOS DE LA
    ENFERMEDAD ACTUAL, QUE SE ESTAN PRESENTANDO EN EL MOMENTO DE LA CONSULTA o HASTA 1 MES ATRÁS Y
    QUE TENGAN IMPORTANCIA, MENCIONANDO LA CARACTERISTICA PRINCIPAL Y EL TIEMPO EVOLUCION.

    1- SINTOMAS GENERALES: ASTENIA, ADINAMIA, PERDIDA DE PESO( CUANTOS Kg? Y en cuanto tiempo)

    Astenia, adinamia, perdida de peso 10 kilos en dos años


    Diálisis

    2- PIEL Y ANEXOS: PRURITO, EDEMA, ICTERICIA,ALOPECIA,DESCAMACION,HIPOTERMIA


    Prurito,

    3- CABEZA: CEFALEA, NAUSEAS,EMESIS,MAREO, PRESENCIA DE MASAS.

    Náuseas,

    4- OJOS: OCULALGIA ,EPIFORA,SECRECION CONJUNTIVAL,EDEMA PALPEBRAL,FOTOFOBIA, DISMINUCION DE


    AGUDEZA VISUAL,FOSFENOS,PRURITO,DIPLOPIA, ARDOR,HIPERHEMIA CONJUNTIVAL,

    Edema palpebral, fotofobia, disminución agudeza visual,


    5- OIDOS:OTALGIA,HIPOACUSIA,PARACUSIA,OTORREA,OTOLIQUIA, OTORRAGIA,ACUFENOS,TINITUS,PRURITO,
    VERTIGO,MAREO.
    Otoloquia

    6- NARIZ.:OBSTRUCCION NASAL,EPISTAXIS,ANOSMIA,CACOSMIA,DOLOR
    PRURITO,RINORREA..

    Anosmia
    7- BOCA.:ODONTALGIA,GINGIVORRAGIA,GINGIVITIS,SIALOSIS,SIALORREA
    HALITOSIS,GLOSALGIA.
    Odontalgia, gingivitis

    8- GARGANTA: ODINOFAGIA,DISFONIA,AFONIA,ESCURRIMIENTO POSTERIOR


    9- CUELLO:DOLOR, TORTICOLIS,,RIGIDEZ,PRESENCIA DE MASAS., MOVILIDAD
    Rigidez
    10- RESPIRATORIO DISNEA,TOS,HEMOPTISIS,DOLOR TORACICO,CIANOSIS.

    11-CARDIOVASCULAR:PALPITACIONES,DOLOR RETROESTERNAL,CIANOSIS
    DISNEA PAROXISTICA NOCTURNA,ORTOPNEA
    Palpitaciones

    12-GASTROINTESTINAL:
    DOLOR,VOMITO,PIROSIS,NAUSEAS,,HEMATEMESIS,,DISFAGIA,ANOREXIA,BULIMIA,
    FLATULENCIA,LLENURA,POSTPRANDIAL,
    TENESMO RECTAL,ESTREÑIMIENTO,MELENAS,RECTORRAGIA HEMATOQUECIA,,DIARREA, PUJO,
    PRURITO ANAL.

    Vómito pirosis reflujo gastroesofágico

    11- GENITOURINARIO:DISURIA DE ARDOR,POLAQUIURIA,NICTURIA,DIFICULTAD PARA INICIAR LA


    MICCION,GOTEO TERMINAL,HEMATURIA,EDEMA PALPEBRAL,LUMBALGIA,
    INCONTINENCIA,TENESMOVESICAL,LEUCORREA,PRURITO,VAGINAL,DISPAREUNIA, PRIAPISMO, DIFICULTAD EN
    LA ERECCION

    12- ENDOCRINO: HIRSUTISMO,TEMBLOR,INTOERANCIA AL FRIO O AL CALOR,AUMENTO DE


    PESO,IRREGULARIDAD MESTRUAL,TAQUICARDIA, SUDORACION NOCTURNA, DIAFORESIS PALMAR O PLANTAR.
    Diaforesis palmar y plantear a nivel del cuello intolerancia al calor

    13- OSTEMIOARTICULAR: ARTRALGIA,INFLAMACION ARTICULAR, LIMITACION EN LOS


    MOVIMIENTOS,ATROFIA MUSCULAR.

    Atralgia
    15.- NEUROLOGICO:VERTIGO,MAREO,PERDIDA DE
    CONOCIMIENTO, AMNESIA,SINCOPE,CONVULSIONES,CEFALEA,TEMBLOR,DISESTESIA,PLEJIAS,AFASIA,
    DISARTRIA,ATAXIA,PARESIAS
    Vértigo, mareo perdía

    14- PSIQUIATRICO:ALTERACIONES DEL ESTADO DE CONCIENCIA,AMNESIA,INSOMNIO CAMBIOS EN EL


    COMPÓRTAMIENTO,BULIMIA, ANOREXIA,LLANTO CONSTANTE ,

    Amnesia

    VII EXAMEN FISICO.


    SIGNOS VITALES: T.A 108/47 F.C:73lpm F.R: 18 T° 36.6 SATO2: 63

    PESO: 68.5 TALLA: 1.55 IMC:

    ASPECTO GENERAL: ESTADO DE CONCIENCIA, ACTITUD,FACIES,MOVIMIENTOS ANORMALES,


    ., BIOTIPO, POSTURA, VESTIMENTA
    Paciente en regular estado de conciencia actitud amigable adecuada vestimenta

    CABEZA.CONFIGURACION, PRESENCIA DE MASAS,DOLOR ALA PALPACION,CARACTERISTICAS DEL CUERO


    CABELLUDO.

    PIEL Y FANERAS:TEXTURA,COLOR,HUMEDAD,CARACTERISTICAS DE LAS UÑAS


    Piel seca deshidratada piel acartonada
    Antebrazo izquierdo fístula

    OJOS: INSPECCION ,SIMETRIA, PARPADOS,CONJUNTIVAS,ESCLEROTICA,PUPILAS.


    TONO GLOBO OCULAR,MOVIMIENTO.
    AGUDEZA VISUAL.
    PERIMETRIA.
    FUNDOSCOPIA.
    Pupilas osocoridas reactivas a la luz adécuate tono ocular
    Leve tinte icterico

    OIDOS.INSPECCION, PABELLONES,CONDUCTO AUDITVO EXTERNO, AGUDEZA


    AUDITIVA,OTOSCOPIA.
    -

    NARIZ: DORSO DE NARIZ, ALAS DE LA NARIZ,FOSAS NASALES,VALORACION OLFATIVA, ,


    RINOSCOPIA( ALINEACION DE TABIQUE,MUCOSA NASAL, CORNTES) PALPACION SENOS PARANASALES

    BOCA:INSPECCION LABIOS,ENCIAS,MUCOSA ORAL,LENGUA,DENTADURA, PISO DE LA BOCA


    ( FRENILLO SUBLINGUAL, GLANDULAS SALIVALES)

    GARGANTA.: PALADAR, OROFARIGE,AMIGDALAS,UVULA

    CUELLO: INSPECCION SIMETRIA Y PALPACION, PRESENCIA DE MASAS O


    ADENOPATIAS,PULSO CAROTIDEO, INJURGITACION YUGULAR
    EXAMEN DE TIROIDES Y TRAQUEA., MOVILIDAD
    Sin presencia de masas

    TORAX Y PULMONES: FORMA,SIMETRIA, PALPACION(EXPANSIBILIDAD,VIBRACIONES VOCALES)


    AUSCULTACION Y PERCUSION.
    Mi murmullo vesicular amabas bases pulmonares si soplos mi sobregaafos

    CORAZON: LATIDO APEXIANO( VISIBLE? PALPABLE?),AUSCULTACION( RUIDOS CARDIACOS Y, RITMO CARDIACO,,


    PRESENCIA O NO DE SOPLOS O SOBREAGREGADOS

    SENOS: TAMAÑO, SIMETRIA,CARACTERISTICAS DEL PEZON, MASAS, SECRECION


    EXAMEN DE AXILAS.( EXAMEN DIFERIDO )

    ABDOMEN: INSPECCION: FORMA,,PRESENCIA DE CICATRICES MASAS, OMBLIGO,CIRCULACION


    COLATERAL,DISTENSION.
    AUSCULTACION:CARACTERISTICAS DE LOS RUIDOS INTESTINALES Y SOPLOS
    PERCUSION: EN ABDOMEN, HEPATICA, ONDA ASCITICA)
    PALPACION: SUPERFICIAL(HIPERALGESIA).
    PROFUNDA: MASAS O VISCEROMEGALIAS Y
    PUNTOS DOLOROSOS: PUNTO CISTICO,MC. BURNEY,URETERALES Y PUñO PERCUSION
    MANIOBRAS: MURPHY ,BLUMBERG,COUVUSIER, ROVSING, MURPHY,COUVUSIE

    Abundante pa oculto adiposo

    GENITALES MASCULINOS: INSPECCION Y PALPACION DE ESCROTO Y TESTICULOS:


    SIMETRIA,PRESEN MASAS, ,EDEMA,
    PENE:ESTRECHEZ,SECRECIONES,ULCERACIONES.(EXAMEN DIFERIDO )

    GENITALES FEMENINOS :.INSPECCION DE LABIOS MAYORES,VULVA,INTROITO


    VAGINAL,HIMEN,PRESENCIA O NO DE SANGRADO,LEUCOORREA,MASAS O EDEMA.
    TACTO VAGINAL,ESPECULOSCOPIA .(EXAMEN DIFERIDO)

    EXAMEN RECTAL:INSPECCION DEL ANO: FISURAS,HEMORROIDES,FISTULAS.


    PALPACION:TONO ESFINTER ANAL,MASAS, VALORACION DE LA PROSTATA( EXAMEN DIFERIDO)

    EXTREMIDADES:
    INSPECCION :SIMETRIA,COLORACION,DEFORMIDADES,EDEMA,VARICES.
    PALPACION: TEMPERATURA, ZONAS DOLOROSAS,PULSOS,MOVILIDAD
    Pierna izquierda eritema edema grado 3 y grado 1 en la derecha calor localizado

    OSTEO MIOARTICULAR: INSPECCION: DEFORMIDADES,INFLAMACION.


    PALPACION: DOLOR A LA PALPACION,EDEMA,LIMITACION FUNCIONAL.

    NEUROLOGICO: ESTADO DE CONCIENCIA,ESACALA DE GLASGOW,SISTEMA


    MOTOR,SENCIBILIDAD,PARES CRANEALES,SIGNOS MENINGEOS,MARCHA,REFLEJOS
    OSTEOTENDINOSOS, REFLEJOS SUPERFICIALES,REFLEJOS PATOLOGICOS.
    MENTAL: DE ACUERDO LAS INSTRUCCIONES DE LA CATEDRA PSICOPATOLOGIA Y PSIQUIATRIA
    Glasgow 15/15

    ANALISIS CLINICO: INTERPRETACION Y RELACION ENTRE LE MOTIVO DE CONSULTA Y


    HALLASGOS CLINICOS ENCONTRADOS EN EL EXAMEN FISCO, Y/ O CRITERIOS CLINICOS QUE ORIENTEN
    A UNA IMPRESIÓN DIAGNOSTICA.
    * NO ES UN RESUMEN DE LA HISTORIA CLINICA.NO ES REPETIR LA ENFERMEDAD ACTUAL.
    DEBE SER CORTA, CLARA Y CONCISA

    IMPRESION DIAGNOSTICA: SINDROMATICO , ETIOLOGICO Y,DIFERENCIAL

    CONDUCTA: AYUDAS DIAGNOSTICAS

    TRATAMIENTO
    INTERCONSULTAS
    DESTINO DEL PACIENTE: AMBULATORIO, OBSERVACION, U HOSPITALIZACION

    ● Se debe describir e interpretar los resultados

    EVOLUCION: Nombrar los días de hospitalización,CON DIAGNOSTICO, comentando


    acontecimientos de importancia durante estos días, enunciando el estado actual del
    paciente , las quejas actuales, y los pasos a seguir en su manejo:
    1- SUBJETIVO: LO QUE DICE EL PACIENTE 2-,
    2- OBJETIVO: LO QUE ENCONTRAMOS AL EXAMEN FISICO;
    3-PLAN: LO QUE SE VA A HACER CON EL PACIENTE

    FIRMA Y NOMBRE LEGIBLE DE QUIEN RELIZA LA HISTORIA CLINICA

    **DISEÑO Y SEGUIMIENTO: DR. MARIO ANIBAL SOLARTE GUERRERO. Y DEMAS DOCENTES UNIDAD DE SEMIOLOGIA
    FACULTAD DE MEDICINA- FUNDACION UNIVERSITARIA SAN MARTIN-PASTO
    *ULTIMA REVISION: JUNIO 2021.

    También podría gustarte