Universidad Autónoma de Tlaxcala Facultad de Ciencias de la Salud

Licenciatura en Médico Cirujano

"Historia Clínica"
DOCENTE:
Dra. Roxana Méndez García
ALUMNA:
MILDRET GENEZARET HERNÁNDEZ HERNÁNDEZ
UA:
Medicina Paliativa
7° "A"
Generación:
2020-2026
31.10.2023

Historia Clínica
Ficha de Identificación
Nombre: J.P.H.
Edad: 55 años.
Fecha de Nacimiento: 15.03.1968
Género: Masculino.
Estado Civil: Casado.
Dirección: Calle 123, Ciudad XYZ.
Escolaridad: Secundaria incompleta.
Ocupación: Obrero.
Religión: Cristiana.
Número de Historia Clínica: ******
Fecha de Ingreso: 24.10.2023

Antecedentes Heredo-Familiares

MADRE VIVA
 Diabetes tipo II sin tratamiento.

PADRE VIVO
Enfermedad renal crónica.
Hipertensión arterial en tratamiento con losartán.

Antecedentes Personales No Patológicos

Tabaquismo
Edad de inicio: 17 años.
Cigarrillos al día: 1-2 por semana, cesó hace 2 años.
Alcoholismo
Edad de inicio: 16 años.
Periodicidad: Ocasional.
Sustancias
Preguntadas y Negadas.
Tipo de Sangre: O+
Alergias: Preguntadas y Negadas.
Material de la Vivienda: Paredes de block, techo de tejas de arcilla, piso laminado.
Hacinamiento: Casa propia, habitan 4 personas, cuenta con 5 cuartos, zoonosis negativa, cuenta
con luz, agua y drenaje.
Inmunizaciones
Influenza estacional: 1 dosis Octubre 2023.
COVID-19: 3 dosis, marca AstraZeneca/Oxford.

Antecedentes Personales Patológicos

Hipertensión arterial, diagnosticada hace 10 años, en tratamiento con enalapril 5 mg.
Diabetes tipo II, diagnosticada hace 8 años, sin buen apego al tratamiento.
Sobrepeso (escala OMS).

Padecimiento Actual
El paciente acude a consulta debido a la detección de niveles elevados de creatinina en un examen de
sangre de rutina, refiere síntomas de fatiga, presión arterial de 140/90 mmHg, refiere polidipsia y
nicturia.

Interrogatorio por Aparatos y Sistemas

Aparato Respiratorio

Tórax cilíndrico sin lesiones, movimientos adecuados de amplexión y amplexación, a la auscultación

campos ´pulmonares bien ventilados, murmullo vesicular presente en ápex y bases, sin datos de
broncoespasmos, a la percusión sonido timpánico en campos pulmonares, sin datos de fractura costal
u otras anormalidades aparentes, refiere rinolalia por las mañanas, niega disfonía, tos, expectoración,
hemoptisis, dolor torácico, cianosis, disnea, epistaxis, rinorrea.

Aparato Cardiovascular

A la inspección sin datos de regurgitamiento, sin datos de cianosis u otras alteraciones aparentes, a la
auscultación ruidos cardiacos rítmicos de buen circulatorio tono e intensidad, sin presencia de soplos,
murmullos, desdoblamiento o datos de arritmia, a la percusión sonido mate en mediastino, a ala
palpación sin datos de frémito, refiere disnea de esfuerzo al subir las escaleras, refiere edema en
miembros inferiores, niega palpitaciones, dolor precordial, disnea, ortopnea, cianosis, acufenos,
fosfenos, sincope, lipotimia.

Aparato Digestivo

A la inspección piezas dentales completas, mucosas bien hidratadas, sin lesiones aparentes, abdomen
globoso a expensas de panículo adiposo, sin datos de lesión aparentes, a la auscultación ruidos
peristálticos presentes, a la percusión sonido timpánicos en viseras huecas, con buena tolerancia a la
dieta baja en sodio y proteínas, refiere singulto ocasional por las noches, refiere meteorismo
ocasional, no refiere halitosis, reflujo, pirosis, odinofagia, disfagia, hematemesis, distensión
abdominal, diarrea, estreñimiento, melena, hematoquecia, tenesmo rectal, ictericia, coluria, acolia,
enterorragia.

Aparato Urinario

Paciente con genitales de fenotipo masculina, micción presentes de color amarillo paja, Giordano
bilateral ausente, sin deformidades urogenitales aparentes, refiere poliuria, nicturia, no refiere
oliguria, hematuria, disuria, tenesmo, polaquiuria, urgencia, incontinencia, retención urinaria,
disminución del chorro, goteo terminal, enuresis, piurina, anuria.

Sistema Endocrino

Control adecuado de la diabetes tipo 2 con medicamentos, HbA1c dentro del rango objetivo, refiere
polidipsia, poliuria, presencia de diaforesis con actividades extenuantes, no refiere, intolerancia al
frio y al calor, variación del peso corporal, astenia, polifagia, disminución de la libido.
 Sistema Hemático y Linfático

Vacunaciones completa y actualizada, refiere disnea de esfuerzo, niega palidez, fatigabilidad,

palpitaciones, sangrados, equimosis, petequias, sin presencia de signos de infección sistémica.

Piel y Anexos

Adecuada coloración de piel y tegumentos, sin datos de dermoabrasiones, prurito, eritema, sin
presencia de signos de infección sistémica, niega cambios en la coloración de la piel, pigmentación,
prurito, ronchas, lunares, caída del cabello, hiperhidrosis.

Sistema Esquelético

Extremidades integras, tono y fuerza muscular integro, sin datos de lesión aparente, escala de Daniels
3/5, reflejos osteotendinosos ++/++++, niega mialgias, debilidad muscular, artralgias, artritis, rigidez,
dolor oseo.

Órganos de los Sentidos

Presentes y sin alteraciones aparentes, no refiere disminución de la agudeza visual lejana, niega
secreción lagrimal, fotofobia, fosfenos, escotomas, dolor ocular, diplopía, secreción ocular,
miodesopsias, prurito ocular, no refiere disminución de la agudeza auditiva, niega hipoacusia,
acufenos, otorrea, otalgia, vértigo, disgeusia, hiposmia, no refiere disminución del gusto, niega
ageusia, no refiere alteración al tacto o parestesia, no refiere disminución de la agudeza olfatoria,
niega parosmia, hiposmia, anosmia.

Sistema Nervioso

Paciente activo, sin datos de síntomas neurovegetativos, estado de conciencia, alerta, orientado en
las tres esferas neurológicas (tiempo, espacio y lugar), reflejo fotomotor, consensual y de
acomodación presentes, sin anisocoria, sin presencia de anomalías aparentes a la exploración de los
pares craneales, no refiere cefalea, diplopía, convulsiones.

Sistema Psicomotor

Refiere sensación de tristeza al pensar en la muerte, refiere fobia a algunos insectos, niega euforia,
alucinaciones, irritabilidad, apatía, al parecer relaciones personales estables.

Alteraciones del Sueño

Refiere insomnio ocasional, niega alteración de la marcha, parálisis.

Exploración Física
 Frecuencia Cardíaca (Pulso):
78 LPM
Presión Arterial
140/90 mmHg
Temperatura Corporal
36.8°C
Frecuencia Respiratoria
16 RPM
Saturación de Oxígeno (SpO2)
98%
Peso Corporal
75 kg
Altura
170 cm
IMC:
25.95
Circunferencia de Cintura
90 cm
Llenado Capilar
2"

Habitus externo...
El pacientes considera regular su alimentación, come tres veces al día, verduras 3/7, frutas 2/7,
leguminosas 7/7. cereales 3/7, carne 7/7, ingiere 1 litro de agua diario, refiere baño diario, cambio
de ropa diario, tanto interior como exterior, lavado de dientes dos veces al día, realiza lavado de
manos antes de comer y después de ir al baño.

Laboratorios
Creatinina sérica
2.2 mg/dL (elevada).
Filtración glomerular estimada (MDRD)
35 mL/min/1.73m².
Albúmina en orina
150 mg/g (aumentada).
 Tratamiento Actual
Antihipertensivos (IECA) y medicamentos para la diabetes.
Asesoramiento sobre dieta baja en sodio y control de azúcar en la sangre.
Seguimiento con nefrólogo cada 3 meses.

Diagnóstico
Enfermedad Renal Crónica

Fecha de diagnóstico de ERC: 15.04.2019.

Causa subyacente: ERC secundaria a la diabetes y la hipertensión.
Estadio de la ERC: Etapa III (escala de Kdigo).
Síntomas: Fatiga, edema en extremidades inferiores, aumento en la frecuencia de micción.

Pronóstico
Pronóstico reservado a evolución.

Plan de Manejo
Continuar con el tratamiento actual y hacer cambios según sea necesario.
Educación continua del paciente sobre la importancia de controlar factores de riesgo.
Considerar derivación a un especialista en trasplante renal para evaluación.

Conclusión
El paciente ha demostrado compromiso con su tratamiento y seguimiento.

Seguimiento y Evolución:

La función renal ha disminuido gradualmente desde el diagnóstico.

 Ajustes en medicamentos y seguimiento regular de la presión arterial y el control de glucosa en
sangre.
Discusión sobre la posibilidad de diálisis o trasplante renal en el futuro.

En general, con un tratamiento adecuado y un estilo de vida saludable, el paciente puede mantener su
función renal estable durante varios años. Sin embargo, es importante tener en cuenta que la ERC es
una enfermedad crónica, y la progresión eventual a etapas más avanzadas puede ocurrir. El paciente
debe trabajar en estrecha colaboración con su nefrólogo para gestionar su condición y mantener la
mejor calidad de vida posible.

Cuestionario de Evaluación de Sintomas Edmonton

(ESAS)

Aunque el paciente no refiere cifras elevadas de la intensidad de dolor, la misma enfermedad a

propiciado afecciones en sus ciclos de descanso a consecuencia de la polidipsia y nicturia.

ESCALA PALLIATIVE PROGNOSCTIC SCORE

(PaP SCORE)
El paciente ha demostrado compromiso con su tratamiento y seguimiento y con un estilo de vida
saludable, el paciente puede mantener su función renal estable durante varios años.

Escala de valoración funcional de Karnofsky

El paciente refiere tener una buena función de independencia para la realización de actividades de su
vida cotidiana.

Escala de Keele

El paciente presenta un umbral del dolor moderado, pues en la escala de EVA refiere un nivel 4 para el
estimulo del dolor de la enfermedad.

CUESTIONARIO BREVE DEL DOLOR

El paciente refiere mayor presencia de dolor en la zona donde se ubican los riñones: Cerca de la mitad
de la espalda, justo por debajo de la última costilla, a ambos lados de la columna, que se atenúa con
el reposo en cama o sentado.

CUESTIONARIO DE DEPRESIÓN DE BECK

(Beck Depression Inventory)
El paciente no refiere síntomas de depresión o culpa, presenta una buena actitud respecto a al vida y
que puede mejorar su calidad de vida, solo que refiere en ocasiones no saber el porque de esta
situación, pues argumenta que podría ser un castigo divido por parte de Dios, por haber cometido
pecados en su pasado.

INVENTARIO DE ANSIEDAD DE BECK (Beck

Anxiety Inventory BAI)
Aunque el paciente niega la presencia de síntomas como ansiedad o depresión, refiere tener mucho
miedo a la muerte, pues no sabe lo que esa situación pueda provocar en su familia, ademas de que
refiere no estar listo aun para morir, probablemente se le pueda hacer referencia a psicología para
indagar y acompañar esta preocupación, no constante, pero si presente del paciente.

Conclusión

En general, con un tratamiento adecuado y un estilo de vida saludable, el paciente puede mantener su
función renal estable durante varios años. Sin embargo, es importante tener en cuenta que la ERC es
una enfermedad crónica, y la progresión eventual a etapas más avanzadas puede ocurrir. El paciente
debe trabajar en estrecha colaboración con su nefrólogo para gestionar su condición y mantener la
mejor calidad de vida posible.

con respecto a nuestra evolución conforme a las escalas de dolor, obtenemos como resultado que el
paciente presenta un buen umbral de dolor, refiriendo prioritariamente un dolor moderado constante,
agudo, en la zona cerca de la mitad de la espalda, justo por debajo de la última costilla, a ambos
lados de la columna, que se atenúa con el reposo en cama o sentado, agravado por la actividad
prologada de estar de pie, haciendo énfasis en hablar sobre ese miedo a la muerte, no constante, pero
si presente, por la idea de ser un castigo divino por parte de Dios.
Consentimiento Informado

Evidencia