Priapismo Isquémico Agudo: Una Guía de la AUA/SMSNA

Miembros del panel: Dr. Trinity J. Bivalacqua; Dr. Bryant K. Allen; Dr. Gerald Brock; Dr. Gregory A.
Broderick; Dr. Tobias S. Kohler; Dr. Jeff Oristaglio; Dr. John P. Mulhall; Dr. Zora Rogers; Dr. Ryan P.
Terlecki; Dr. Landon Trost; Dr. Faysal A. Yafi; Dr. Nelson E. Bennett, Jr. MD

Resumen Ejecutivo
Propósito
El priapismo es una erección persistente del pene que se prolonga durante horas después de la estimulación
sexual, o que no está relacionada con ésta, consiste en una erección prolongada e incontrolada. Dada su
naturaleza progresiva y dependiente del tiempo, el priapismo es una condición con la que tanto los urólogos
como los médicos de urgencias deben estar familiarizados y sentirse cómodos en su manejo. Aunque algunas
formas de priapismo no son de naturaleza urgente, el priapismo isquémico agudo prolongado (>4 horas),
caracterizado por un flujo arterial cavernoso escaso o nulo y una gasometría cavernosa anormal (p.ej.
hipóxica, hipercápnica, acidótica) representa una emergencia médica y puede provocar fibrosis cavernosa y
posteriormente disfunción eréctil. Todos los pacientes con priapismo deben ser evaluados de forma urgente
para identificar el subtipo de priapismo (isquémico agudo versus no isquémico) y aquellos con un evento
isquémico agudo deben recibir una intervención temprana cuando sea indicado. Esta Guía proporciona un
marco clínico para el diagnóstico, evaluación y tratamiento (quirúrgico y no quirúrgico) del priapismo
isquémico agudo.

Metodología
El Instituto de Investigación de Atención de Emergencia (ECRI, por sus siglas en inglés) realizó una
búsqueda exhaustiva de la literatura y buscó en Medline y EMBASE artículos publicados entre el 1 de enero
de 1960 y el 28 de abril de 2020. Los diseños de los estudios incluyeron revisiones narrativas, revisiones
sistemáticas, ensayos controlados aleatorizados, ensayos clínicos controlados, estudios de precisión
diagnóstica y estudios observacionales (p. ej. estudios de cohortes, con y sin grupos de comparación; diseños
de caso-control; series de casos). Las búsquedas identificaron 2.948 artículos potencialmente relevantes, y
2.516 de ellos fueron excluidos a nivel de título o resumen por no cumplir los criterios de inclusión para
ninguna pregunta clave. Se ordenaron los textos completos de los 432 artículos restantes, y finalmente se
incluyeron en el informe 137 artículos únicos. Estas publicaciones se utilizaron para crear la mayor parte del
marco clínico. Cuando existía suficiente evidencia, se asignó al conjunto de evidencias, para un tratamiento
concreto, una calificación de fortaleza A (alta), B (moderada) o C (baja), y se elaboraron enunciados basados
en evidencia de Recomendación Fuerte, Moderada o Condicional. La información adicional se presenta
como Principios Clínicos y Opiniones de Expertos cuando no existía suficiente evidencia.

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Enunciados de la Guía

Diagnóstico del Priapismo

1. En pacientes que presentan priapismo, los médicos deben completar la historia clínica, sexual y
quirúrgica, y realizar un examen físico, incluyendo los genitales y el perineo. Principio Clínico

2. Los médicos deben obtener una gasometría cavernosa durante la manifestación inicial del priapismo.
Principio Clínico

3. Los médicos pueden utilizar la ecografía Doppler del pene, cuando es incierto el diagnóstico de
priapismo isquémico agudo versus no isquémico. Opinión de Expertos

4. El médico debe solicitar pruebas adicionales para determinar la etiología del priapismo isquémico
agudo diagnosticado; no obstante, estas pruebas no deben retrasar el tratamiento definitivo, sino que
deben realizarse simultáneamente. Opinión de Expertos

Manejo Inicial del Priapismo Isquémico Agudo

5. Los médicos deben hacer conocer a todos los pacientes con priapismo isquémico persistente que
existe la posibilidad de disfunción eréctil. Recomendación Moderada; Nivel de Evidencia: Grado B

6. Los médicos deben hacer conocer a los pacientes con un evento de priapismo >36 horas que la
probabilidad de recuperación de la función eréctil es baja. Recomendación Moderada; Nivel de Evidencia:
Grado B

7. En los pacientes que presentan una erección prolongada de cuatro horas o menos después de la
farmacoterapia de inyección intracavernosa para la disfunción eréctil, los médicos deben administrar
fenilefrina intracavernosa como opción de tratamiento inicial. Opinión de Expertos

8. En un paciente con diagnóstico de priapismo isquémico agudo, es poco probable que las terapias
conservadoras (p. ej. observación, medicación oral, compresas frías, ejercicio) tengan éxito y no
deben retrasar las terapias definitivas. Opinión de Expertos

Manejo Preoperatorio del Priapismo Isquémico Agudo

9. Los médicos deben manejar el priapismo isquémico agudo con fenilefrina intracavernosa y
aspiración cavernosa, con o sin irrigación, como terapia de primera línea y antes de las
intervenciones quirúrgicas. Recomendación Moderada, Nivel de Evidencia: Grado C

10. En los pacientes que reciben inyecciones intracavernosas de fenilefrina para tratar el priapismo
isquémico agudo, los médicos deben controlar la presión arterial y frecuencia cardíaca. Principio
Clínico

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Manejo Quirúrgico del Priapismo Isquémico Agudo
11. Los médicos deben realizar una derivación mediante una fístula cavernoesponjosa corporo-glandular
distal, con o sin tunelización, en pacientes con priapismo isquémico agudo en quienes falló la
reversión farmacológica intracavernosa y la aspiración cavernosa, con o sin irrigación. Recomendación
Moderada, Nivel de Evidencia: Grado C.

12. En pacientes con priapismo isquémico agudo en quienes falló la fístula cavernoesponjosa
corporo-glandular distal, los médicos deben considerar la tunelización cavernosa. Recomendación
Moderada, Nivel de Evidencia: Grado C

13. Los médicos deben hacer conocer a los pacientes que no hay evidencia suficiente para cuantificar el
beneficio de realizar una fístula cavernoesponjosa proximal (de cualquier tipo) en un paciente con
priapismo isquémico agudo persistente después de una fístula cavernoesponjosa distal. Recomendación
Moderada, Nivel de Evidencia: Grado C

Manejo del Priapismo Isquémico Agudo Después de la Fístula Cavernoesponjosa

14. En un paciente con priapismo isquémico agudo con erección persistente luego de la fístula
cavernoesponjosa, el médico debe realizar una gasometría cavernosa o una ecografía Doppler a color
antes de repetir la intervención quirúrgica para determinar la oxigenación cavernosa o el flujo
arterial. Recomendación Moderada, Nivel de Evidencia: Grado C

Prótesis de Pene
15. Los médicos pueden considerar la colocación de una prótesis de pene en un paciente con priapismo
isquémico agudo no tratado de más de 36 horas o en aquellos que son refractarios a la fístula
cavernoesponjosa, con o sin tunelización. Opinión de Expertos

16. En un paciente con priapismo isquémico agudo que está siendo considerado para la colocación de
una prótesis de pene, los médicos deben discutir los riesgos y beneficios de la colocación temprana
versus la colocación tardía. Recomendación Moderada, Nivel de Evidencia: Grado C

Introducción

El priapismo es una afección que provoca una erección prolongada e incontrolada. Aunque su incidencia es
relativamente baja, debido a su naturaleza progresiva y dependiente del tiempo, el priapismo es una situación
con la que tanto los urólogos como los médicos de emergencia deben estar familiarizados y sentirse
cómodos en su manejo. Aunque algunas formas de priapismo no son urgentes por naturaleza, el priapismo
isquémico agudo prolongado (>4 horas) representa una urgencia médica y puede provocar fibrosis
cavernosa y la consiguiente disfunción eréctil (DE).1, 2 Por lo tanto, todos los pacientes con priapismo deben
ser evaluados de forma urgente para identificar el subtipo de priapismo (isquémico agudo versus no
isquémico) y aquellos con un evento isquémico agudo deben recibir una intervención temprana cuando sea
indicado.

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Dada la importante heterogeneidad de los hombres que presentan un priapismo isquémico agudo, la Guía
actual hace hincapié en que las intervenciones específicas deben ser individualizadas en función de la historia
clínica y los hallazgos. Mientras que los métodos menos invasivos y escalonados pueden ser apropiados para
la mayoría de las situaciones, otras pueden tratarse mejor con intervenciones quirúrgicas rápidas. Las
decisiones también deben basarse en los objetivos del paciente, los recursos disponibles y la experiencia del
médico. Por lo tanto, un único protocolo para el manejo de esta condición es demasiado simplificado y ya
no es apropiado. Aplicando este nuevo abordaje diversificado, algunos hombres pueden ser tratados con
inyecciones intracavernosas de fenilefrina sola, otros con aspiración/irrigación o derivación mediante fístula
cavernoesponjosa distal, y algunos pueden someterse a la colocación no urgente de una prótesis de pene.

Se han incluido apéndices a la guía para abordar diversas modalidades de diagnóstico. Concretamente, se
aclara la función del diagnóstico por estudios de imágenes (p. ej. ecografía, tomografía computarizada (TC),
imágenes por resonancia magnética (IRM) durante el diagnóstico inicial, así como después del tratamiento,
como ocurre en hombres que presentan dolor persistente o rigidez detectada después de la fístula
cavernoesponjosa distal.

Los nuevos apéndices a la guía incluyen también mayor detalle sobre el rol de:

1. pruebas de laboratorio complementarias,

2. la participación temprana de los urólogos cuando se presentan en la sala de emergencias,
3. discusión de las terapias conservadoras,
4. datos mejorados para orientar a los pacientes sobre los riesgos de DE y complicaciones quirúrgicas,
5. recomendaciones específicas sobre la fenilefrina intracavernosa con o sin irrigación,
6. inclusión de nuevas técnicas quirúrgicas (p. ej. la tunelización), y
7. colocación temprana de prótesis de pene.

Dado que el priapismo es poco frecuente e impredecible, no se dispone de datos de alto nivel basados en
evidencia, que puedan dar lugar a recomendaciones sólidas basadas en evidencia. Más bien, la mayor parte
consisten en bases pequeñas, de un solo lugar, con datos retrospectivas y basados en resultados, con un
seguimiento limitado e inconsistencias al reportar los resultados. Asimismo, dado que el priapismo
isquémico agudo se asocia a la disfunción eréctil (sea ésta tratada o no) y es de naturaleza progresiva, los
reportes de resultados de las distintas estrategias de tratamiento son sustancialmente sesgados. Estas
limitaciones, en muchos casos, impiden la capacidad de comparar diferentes abordajes de tratamiento o dar
recomendaciones definitivas. Sin embargo, al igual que con otras guías de la Asociación Americana de
Urología (AUA, por sus siglas en inglés), se realizó una revisión exhaustiva de la literatura disponible, con
todos los artículos pertinentes revisados y considerados en la creación de los enunciados de recomendación.
En los casos en los que el Panel consideró que no había suficiente información para justificar un enunciado
concreto, se presentó un debate adicional en el texto de apoyo.

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El objetivo de la presente Guía es proporcionar un manual práctico que sea directivo en los casos en los que
la evidencia sea mayor, pero a la vez que se mantenga flexible para permitir el criterio del médico. La Guía
como tal no establece un conjunto fijo de reglas para el tratamiento del priapismo. Ante todo, no se adelanta
al criterio del médico en los casos individuales. Las variaciones en las subpoblaciones de pacientes, la
experiencia del médico y los recursos disponibles influirán necesariamente en la elección de la estrategia
clínica. El cumplimiento de las recomendaciones presentadas en este documento no puede asegurar el éxito
del tratamiento.

Cabe destacar que la Guía actual sólo aborda el priapismo isquémico agudo, con un limitado análisis del
priapismo no isquémico. En los próximos meses se incluirán secciones sobre el priapismo no isquémico, el
priapismo recurrente y las enfermedades de células falciformes. Para elaborar las recomendaciones se definió
al paciente índice como un hombre adulto que presenta una erección prolongada de más de 4 horas de
duración. Para facilitar la revisión, las recomendaciones están en negrilla y van seguidas de un texto de
apoyo. El nivel de evidencia y la fuerza global de la recomendación también se indican para cada
recomendación.

Definiciones
El priapismo es una erección persistente del pene que se prolonga durante horas después de la estimulación
sexual, o que no está relacionada con esta. Normalmente, sólo se ven afectados los cuerpos cavernosos. A
efectos de esta Guía, la definición de priapismo se limita a las erecciones de más de 4 horas de duración.
En cambio, una "erección prolongada" puede definirse como una erección que persiste más tiempo del
deseado pero <4 horas. Existen dos clasificaciones generales de priapismo:

Isquémico Agudo (veno-oclusivo, de bajo flujo): erección no sexual y persistente caracterizada por un flujo
sanguíneo cavernoso escaso o nulo y una gasometría cavernosa anormal (p. ej. hipóxica, hipercápnica,
acidótica). Los cuerpos cavernosos son totalmente rígidos y sensibles a la palpación. Los pacientes reportan
dolor. Una variedad de factores etiológicos podría conllevar a la falla del mecanismo de detumescencia en
esta condición. El priapismo isquémico agudo es una emergencia. Dado que la historia natural del priapismo
isquémico agudo no tratado incluye días o semanas de erecciones dolorosas seguidas de una pérdida
permanente de la función eréctil, la afección requiere una evaluación rápida y podría requerir un
procedimiento de emergencia.
No isquémico (arterial, de alto flujo): una erección persistente que puede durar de horas a semanas y que
frecuentemente es recurrente. Aunque no se conoce la fisiología a fondo, es probable que resulte de un
control no regulado del flujo arterial y tono del músculo liso cavernoso. Las erecciones son casi siempre no
dolorosas y los valores de la gasometría cavernosa son consistentes con los de la sangre arterial. A diferencia
del priapismo isquémico agudo, la variante no isquémica no se considera una urgencia médica.

La solución del priapismo isquémico agudo se caracteriza por el retorno del pene a un estado flácido y no
doloroso, con el restablecimiento del flujo sanguíneo peneano. Sin embargo, en muchos casos, puede
producirse un edema peneano persistente, equimosis y erecciones parciales que imitan un priapismo no

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resuelto. Esto se relaciona a menudo con la duración del priapismo y también puede significar zonas
segmentarias de isquemia/necrosis cavernosa.

Tanto el priapismo isquémico agudo como el no isquémico pueden reaparecer con el tiempo. El término
priapismo recurrente se utiliza específicamente con el priapismo isquémico agudo, y significa un subtipo
intermitente y recurrente, en el que las erecciones dolorosas no deseadas se producen repetidamente con
periodos intermitentes de detumescencia. El manejo de esta condición requiere no sólo el tratamiento de los
eventos agudos, sino que también se centra en la prevención y mitigación futura de un evento isquémico
agudo que requiera un manejo quirúrgico.

Formación de Paneles

El Panel fue creado en 2018 por la Asociación Americana de Urología Educación e Investigación (AUAER,
por sus siglas en inglés). Esta guía se desarrolló en colaboración con la Sociedad de Medicina Sexual de
Norte América (SMSNA). El Comité de Guías Prácticas (PGC por sus siglas en inglés) de la AUA seleccionó a
los Directores del Panel, quienes a su vez designaron a los miembros adicionales con experiencia específica
en esta área, en conjunto con la SMSNA. Adicionalmente, el Panel incluyó a representantes del Colegio
Americano de Médicos de Emergencia (ACEP por sus siglas en inglés) y de los pacientes. El Panel fue
financiado por la AUA; los miembros del panel no recibieron ninguna remuneración por su trabajo.

Métodos y Metodología
Búsqueda Bibliográfica
El personal del Grupo de Excelencia Clínica y Seguridad del Instituto de Investigación de Atención de
Emergencia (ECRI por sus siglas en inglés) realizó una búsqueda exhaustiva de la literatura. El ECRI buscó en
Medline y EMBASE artículos publicados entre el 1 de enero de 1960 y el 28 de abril de 2020. Los diseños
de los estudios incluyeron revisiones narrativas y sistemáticas, ensayos controlados aleatorizados (ECAs),
ensayos clínicos controlados, estudios de precisión diagnóstica y estudios observacionales (p. ej. estudios de
cohortes, con y sin grupos de comparación; diseños de caso-control; series de casos).

Revisión y Selección de Estudios

Las referencias relevantes obtenidas de las búsquedas bibliográficas se cargaron en Distiller SR, software de
revisión sistemática (Evidence Partners, Ottawa, Ontario, Canadá). Todas las revisiones de los resúmenes se
realizaron en Distiller SR. Un analista (el Dr. Oristaglio) realizó la revisión inicial de los títulos y su lista de
estudios excluidos fue revisada por el Dr. Uhl para confirmar que no se había quitado ningún estudio
potencialmente relevante. Un analista (el Dr. Oristaglio) realizó la revisión de resúmenes. Las referencias que
se consideraron con potencial para cumplir con los criterios de inclusión (descritos a continuación) y
proporcionar evidencia para abordar una o más de las preguntas clave especificadas por el Panel, se
obtuvieron en texto completo para su revisión por el equipo. Cinco analistas participaron en depuración de

6
los textos completos y aproximadamente el 10% de los estudios a este nivel fueron revisados por al menos
dos analistas (doble depurado). Las decisiones contradictorias entre los analistas fueron rastreadas, revisadas,
discutidas y resueltas por consenso antes de que se permitiera a los analistas individuales revisar los estudios
a texto completo de forma independiente. Esto garantizó que todos los analistas evaluaran una muestra
adecuada de estudios que cubrieran la mayoría de las preguntas clave y que las decisiones de inclusión o
exclusión se entendieran. Para todos los estudios excluidos, se registró el motivo de la exclusión, y si ésta se
basó en la revisión del resumen o del texto completo.

Criterios de Inclusión
Criterios generales
Para centrar el análisis en las evidencias más relevantes, sólo se consideraron los artículos de revistas
revisadas por pares, publicados en inglés desde el 1 de enero de 1960 hasta el 28 de abril de 2020,
reportando datos sobre humanos con relevancia para una o más de las preguntas clave. Con respecto al
tamaño de los estudios, únicamente se excluyeron sistemáticamente los estudios de casos individuales (n=1
sujeto), a pesar de que algunos estudios de este tipo fueron permitidos cuando la cantidad de evidencia para
una pregunta en particular era muy baja.

En resumen, los criterios generales de inclusión fueron los siguientes:

• estudios individuales completos publicados y revisados por pares o revisiones sistemáticas,
• estudios individuales restringidos a los no comprendidos en las revisiones sistemáticas
pertinentes (para evitar el doble recuento de evidencias),
• Guía publicada con revisión sistemática y detalles metodológicos aceptables (incluida la
evaluación de la calidad de los estudios) y datos resumibles,
• participantes hombres inscritos o investigados,
• publicados en inglés, y
• una inscripción de pacientes de ≥2 por grupo en el seguimiento (excepto en casos de evidencia
muy reducida).

Los criterios de exclusión fueron los siguientes:

• estudios no publicados en inglés,
• informes de casos (n=1 estudios), excepto en cuando la evidencia era muy limitada
• revisiones narrativas,
• guías o revisiones sin búsqueda sistemática de la literatura ni detalles metodológicos (p. ej.
evaluación del riesgo de sesgo),
• opiniones/editoriales/comentarios,
• resúmenes de conferencias, y
• estudios in vitro o en animales,

7
Evaluación de la Calidad del Estudio
Lo ideal sería que las diferentes preguntas clave requirieran diferentes tipos de evidencia en cuanto al diseño
del ensayo y el tipo de estudio. Sin embargo, ya que la base de evidencia para este tema sería limitada, se
adoptaron criterios de inclusión muy liberales. La gran mayoría de los estudios tenían un diseño
observacional y retrospectivo. A continuación, se enumeran los criterios establecidos para evaluar la calidad
de los diferentes diseños de estudio, antes de nuestras evaluaciones formales. Obsérvese que no hubo
ningún ECA con comparaciones que abordaran alguna de las preguntas clave especificadas. Por ello, aunque
se aceptaron ECAs con datos relevantes, se calificaron normalmente como estudios observacionales.

Para evaluar los ensayos controlados aleatorizados, se utilizó una adaptación del instrumento de riesgo de
sesgo de la Cochrane, evaluando cinco de sus siete dominios:
• generación de secuencias aleatorias,
• ocultamiento de la asignación,
• datos de resultados incompletos,
• informes selectivos sobre los resultados, y
• otras fuentes potenciales de sesgo (p. ej. la falta de equilibrio en las características basales de los
grupos).

No se consideraron los dominios Cochrane sobre el cegamiento para las intervenciones quirúrgicas, ya que
no son factibles desde el punto de vista práctico o ético.

En el caso de ensayos comparativos no aleatorizados, se evaluaron los siguientes dominios:

• diseño prospectivo versus retrospectivo,
• inscripción consecutiva,
• comparabilidad de los grupos en el basal,
• uso de controles estadísticos para confundidores,
• datos de resultados incompletos,
• informes selectivos sobre los resultados, y
• otras posibles amenazas a la validez.

Para los estudios de precisión diagnóstica se utilizaron los ítems adecuados del instrumento de Evaluación
de Calidad de Estudios de Precisión Diagnóstica (QUADAS, por sus siglas en inglés):
• ¿Se inscribió una muestra consecutiva o aleatoria de pacientes?
• ¿Se evitó un diseño de caso-control (cuando el verdadero estado de los pacientes ya se conocía
cuando se inscribieron)?
• ¿Evitó el estudio exclusiones inapropiadas (p. ej. evitó el sesgo del espectro)?
• ¿Se interpretaron los resultados de la prueba de índice sin conocer los resultados del estándar de
referencia?
• ¿Es probable que el estándar de referencia clasifique correctamente la condición objetivo?

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Por último, y lo más importante para esta base de evidencias, estudios observacionales y de un solo brazo,
con los siguientes dominios:
• diseño prospectivo versus retrospectivo,
• inscripción consecutiva,
• detalles metodológicos (p. ej. especificación del tiempo de seguimiento),
• datos de resultados incompletos,
• informes selectivos sobre los resultados, y
• otras posibles amenazas a la validez (p. ej. la falta de medidas de dispersión; la no utilización de
técnicas estadísticas adecuadas).

Determinación de la Fuerza de Evidencia

La AUA emplea un sistema de fuerza de evidencia de tres niveles para respaldar los enunciados de la guía
basados en evidencia. En resumen, según el sistema de calificación GRADE (Grading of Recommendations
Assessment, Development and Evaluation), la alta certeza se define en una fuerza de la evidencia de
categoría A de la AUA, moderada B, y baja y muy baja C (Tabla 1).

La AUA clasifica la fuerza de evidencia como Grado A (ECAs bien conducidos y altamente generalizables o
estudios observacionales excepcionalmente fuertes con resultados consistentes), Grado B (ECAs con
algunas debilidades de procedimiento o generalizabilidad o estudios observacionales moderadamente fuertes
con resultados consistentes), o Grado C (ECAs con serias deficiencias de procedimiento o generalizabilidad
o tamaños de muestra extremadamente pequeños o estudios observacionales inconsistentes, con tamaños de
muestra pequeños, u otros problemas que potencialmente confunden la interpretación de los datos). Por
definición, la evidencia de Grado A es aquella sobre la que el Panel tiene un alto nivel de certeza, la
evidencia de Grado B es aquella sobre la que el Panel tiene un nivel moderado de certeza, y la evidencia de
Grado C es aquella sobre la que el Panel tiene un bajo nivel de certeza.

Tabla 1: Definiciones de la Fuerza de la Evidencia

Categoría de Valoración de Definición
fuerza de certeza GRADE
evidencia de la
AUA
A Alto ● Estamos seguros de que el efecto real se acerca al de la
estimación del efecto

B Moderado ● Tenemos una confianza moderada en la estimación del

efecto

9
 ● Es probable que el efecto real se acerque a la
estimación del efecto, pero existe la posibilidad de que
sea sustancialmente diferente

C Bajo ● Nuestra confianza en la estimación del efecto es

limitada
● El efecto real puede ser sustancialmente diferente de la
estimación del efecto
Muy bajo

● Tenemos muy poca confianza en la estimación del

efecto
● Es probable que el verdadero efecto sea
sustancialmente diferente de la estimación del efecto

La evidencia de grado B podría incluir estudios observacionales calificados de baja calidad si los hallazgos
son consistentes y de un fuerte efecto de tratamiento. Por lo tanto, los panelistas pueden hacer un enunciado
más fuerte basados en esta evidencia. En casos en los que la evidencia para una pregunta determinada se
califica como grado C, esto no significa que el panel no pueda hacer un enunciado basado en la evidencia,
particularmente si los hallazgos de los estudios incluidos no son sustancialmente diferentes. Además, en
casos en los que los estudios muestren evidencias contradictorias o las evidencias sean escasas, los panelistas
igual pueden utilizar su criterio médico para informar un enunciado de la guía. Tenga en cuenta que la peor
calificación posible para los ECAs es el nivel B. Por lo tanto, la evidencia compuesta por ECAs y las
revisiones sistemáticas que incluyan sólo ECAs se calificarán como grado A o grado B.

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Nomenclatura de la AUA: Vinculando el Tipo de Enunciado con la Fuerza de Evidencia
El sistema de nomenclatura de la AUA vincula explícitamente el tipo de enunciado con la fuerza de la
evidencia, nivel de certeza, magnitud del beneficio o del riesgo/cargas, y el criterio del panel respecto al
equilibrio entre beneficios y riesgos/cargas (Tabla 2). Las Recomendaciones Fuertes son enunciados
directivos, según los cuales una acción debe (si los beneficios superan a los riesgos/cargas) o no debe (si los
riesgos/cargas exceden a los beneficios) ser realizada debido a que el beneficio o daño neto es sustancial.
Las Recomendaciones Moderadas son enunciados directivos según los cuales una acción debería (los
beneficios superan a los riesgos/cargas) o no debería (los riesgos/cargas exceden a los beneficios) ser
realizada debido a que el beneficio o daño neto es moderado. Las recomendaciones condicionales son
enunciados no directivos utilizados cuando la evidencia indica que no existe un aparente beneficio o daño
neto o cuando el balance entre los beneficios y riesgos/cargas no está claro.

Estos tres tipos de enunciados pueden ser respaldados por evidencia de cualquier grado de fuerza. El
conjunto de evidencia de Grado A en respaldo de una recomendación Fuerte o Moderada indica que el
enunciado puede ser aplicado a la mayoría de los pacientes en la mayor parte de las circunstancias, y que es
poco probable que investigaciones futuras cambien la confianza. La evidencia de Grado B en respaldo de
una recomendación Fuerte o Moderada indica que el enunciado puede ser aplicado a la mayoría de los
pacientes en la mayor parte de las circunstancias, pero que una mejor evidencia podría cambiar la confianza.
La evidencia de Grado C en respaldo de una recomendación Fuerte o Moderada indica que el enunciado
puede ser aplicado a la mayoría de los pacientes en la mayor parte de las circunstancias, pero es probable que
una mejor evidencia cambie la confianza. Las recomendaciones condicionales también pueden ser
respaldadas por evidencia de cualquier grado. Cuando la evidencia de Grado A respalda una recomendación
condicional, el enunciado indica que los beneficios y riesgos/cargas están aparentemente balanceados y la
mejor acción depende de las circunstancias del paciente. En este caso, es poco probable que investigaciones
futuras cambien la confianza. Cuando se utiliza evidencia de Grado B, los beneficios y riesgos/cargas
parecen balanceados y la mejor acción también depende de las circunstancias de cada paciente. En este caso,
una mejor evidencia podría cambiar la confianza. Cuando se utiliza evidencia de Grado C, significa que el
balance entre los beneficios y riesgos/cargas es incierto por lo cual estrategias alternativas podrían ser
igualmente razonables, y es probable que una mejor evidencia cambie la confianza.

Cuando existían brechas en la evidencia, el panel proporcionó orientación en forma de Principios Clínicos u
Opiniones de Expertos con un consenso logrado mediante la técnica Delphi modificada si surgían
diferencias de opinión. Un Principio Clínico es un enunciado sobre un componente de la atención médica
que cuenta con un amplio consenso entre los urólogos u otros médicos y para el cual puede o no existir
evidencia en la literatura médica. La Opinión de Expertos se refiere a un enunciado, logrado por consenso
del panel, que se basa en la formación médica, experiencia, conocimientos y el criterio de los miembros, y
para el que puede o no existir evidencia.

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 Tabla 2: Nomenclatura de la AUA que relaciona el tipo de enunciado con el nivel de
certeza, la magnitud del beneficio o del riesgo/carga y la fuerza de evidencia
Grado de Fuerza de evidencia A Fuerza de evidencia B Fuerza de evidencia C
evidencia (Alta certeza) (Certeza moderada) (Baja certeza)
Recomendación -Beneficios > -Beneficios > -Beneficios > Riesgos/Cargas (o
fuerte Riesgos/Cargas (o Riesgos/Cargas (o viceversa)
(Beneficio neto o viceversa) viceversa) El beneficio neto (o el daño neto)
daño sustancial) -El beneficio neto (o el -El beneficio neto (o el parece ser sustancial
daño neto) es daño neto) es - Se aplica a la mayoría de los
sustancial sustancial pacientes en la mayor parte de las
-Se aplica a la mayoría de -Se aplica a la mayoría circunstancias, pero es probable
los pacientes en la mayor de los pacientes en la que una mejor evidencia cambie
parte de las circunstancias y mayor parte de las la confianza (rara vez se utiliza
es poco probable que las circunstancias, pero para apoyar una
investigaciones futuras una mejor evidencia Recomendación Fuerte)
cambien la confianza podría cambiar la
confianza
Recomendación -Beneficios > -Beneficios > -Beneficios > Riesgos/Cargas (o
moderada Riesgos/Cargas (o Riesgos/Cargas (o viceversa)
(Beneficio neto o viceversa) viceversa) -El beneficio neto (o el daño
daño moderado) -El beneficio neto (o el -El beneficio neto (o el neto) parece moderado
daño neto) es daño neto) es -Se aplica a la mayoría de los
moderado moderado pacientes en la mayor parte de las
- Se aplica a la mayoría de - Se aplica a la mayoría circunstancias, pero es probable
los pacientes en la mayor de los pacientes en la que una mejor evidencia cambie
parte de las circunstancias y mayor parte de las la confianza
es poco probable que las circunstancias, pero
investigaciones futuras una mejor evidencia
cambien la confianza podría cambiar la
confianza
Recomendación Beneficios=Riesgos/Cargas -Beneficios= -Balance entre Beneficios y
condicional -La mejor acción depende Riesgos/Cargas Riesgos/Cargas poco claro
(Beneficio o de las circunstancias -La mejor acción -Beneficio neto (o daño neto)
daño neto individuales del paciente parece depender de las comparable a otras opciones
comparable a -Es poco probable que la circunstancias de cada -Las estrategias alternativas
otras opciones) investigación futura cambie paciente pueden ser igualmente razonables
la confianza -Mejor evidencia -Mejores evidencias pueden
podría cambiar la cambiar la confianza
confianza

Resultados
Las búsquedas identificaron 2.948 artículos potencialmente relevantes, y 2.516 de ellos fueron excluidos a
nivel de título o resumen por no cumplir los criterios de inclusión para ninguna pregunta clave. Se

12
organizaron las publicaciones de texto completo de los 432 artículos restantes, y finalmente se incluyeron
137 artículos únicos para este informe.

Revisión por Pares y Aprobación de Documentos

Una parte integral del proceso de desarrollo de la guía en la AUA es la revisión externa por pares. La AUA
llevó a cabo un exhaustivo proceso de revisión por pares para garantizar que el documento fuera revisado
por expertos en el diagnóstico y el manejo del priapismo. Además de los revisores del PGC de la AUA, del
Consejo de Ciencia y Calidad y de la Junta Directiva, el documento fue revisado por representantes de la
SMSNA, la ACEP y expertos externos en contenidos. Del 14 de abril al 3 de mayo de 2021 se publicó en el
sitio web de la AUA una convocatoria para revisores a fin de que otras partes interesadas puedan solicitar
una copia del documento para su revisión. La guía también se envió a la Urology Care Foundation para
ampliar más el documento a la perspectiva del paciente. El borrador del documento guía se distribuyó a 55
revisores por pares, incluidos 9 revisores externos. Todos los comentarios de la revisión por pares fueron

13
cegados y enviados al panel para su revisión. En total, 41 revisores aportaron comentarios. Al final del
proceso de revisión por pares, se recibió un total de 519 comentarios. Luego de la discusión de los
comentarios, el Panel revisó el borrador según fuera necesario. Una vez finalizada, la guía fue presentada
para su aprobación al PGC de la AUA, el Consejo de Ciencia y Calidad, la Junta Directiva y los órganos de
gobierno de la SMSNA.

Enunciados de la Guía

Diagnóstico del Priapismo

1. En pacientes que presentan priapismo, los médicos deben completar la historia clínica,
sexual y quirúrgica, y realizar un examen físico, incluyendo los genitales y el perineo.
Principio Clínico

2. Los médicos deben obtener una gasometría cavernosa durante la manifestación inicial del
priapismo. Principio Clínico

3. Los médicos pueden utilizar la ecografía Doppler del pene, cuando es incierto el
diagnóstico de priapismo isquémico agudo versus no isquémico. Opinión de Expertos

4. El médico debe solicitar pruebas adicionales para determinar la etiología del priapismo
isquémico agudo diagnosticado; no obstante, estas pruebas no deben retrasar el tratamiento
definitivo, sino que deben realizarse simultáneamente. Opinión de Expertos

No se ha definido el método óptimo para diagnosticar el priapismo y diferenciar los subtipos isquémicos
agudos de los no isquémicos. En concreto, ningún estudio ha comparado directamente varios algoritmos de
diagnóstico ni ha proporcionado valores predictivos positivos y negativos para una forma de prueba frente a
otra. En la mayoría de los casos de priapismo, la diferenciación de isquémico agudo versus no isquémico
puede realizarse utilizando únicamente la historia clínica y el examen físico. Sin embargo, en los casos en los
que el subtipo es indeterminado, se justifica realizar pruebas adicionales.

La presentación inicial del priapismo a menudo ocurre de forma aguda y en emergencias. La identificación
temprana de este diagnóstico, así como del subtipo de priapismo, permite iniciar rápidamente los
tratamientos indicados. Por lo tanto, la colaboración entre los médicos de emergencia y los especialistas en
urología es imprescindible para ofrecer una atención adecuada y oportuna.

Historia
Es importante comprender la historia del incidente de priapismo porque los antecedentes y la etiología
pueden determinar el tratamiento más eficaz. Las características históricas que deben identificarse son:

14
 ● función eréctil basal,
● duración de la erección,
● grado de dolor,
● antecedentes de priapismo y su tratamiento,
● uso de fármacos que podrían haber ocasionado el incidente (Tabla 3),
● Antecedentes de traumatismos pélvicos, genitales o perineales, especialmente una lesión perineal a
horcajadas,
● antecedentes personales o familiares de enfermedades de células falciformes u otra anomalía
hematológica, y
● Antecedentes personales de tumores malignos, especialmente genitourinarios.

Tabla 3: Fármacos/medicamentos asociados al priapismo

Clase de fármaco Ejemplos documentados

Medicamentos para el trastorno por Atomoxetina

déficit de atención e hiperactividad
TDAH

Alfa bloqueadores adrenérgicos Doxazosina, prazosina, tamsulosina, terazosina

Anticoagulantes Heparina, warfarina
Antidepresivos/Antipsicóticos Bupropión, clorpromazina, clozapina,
fluoxetina, litio, olanzapina, fenotiazinas,
risperidona, sertralina, tioridazina, trazadona
Antihipertensivos Guanetidina, hidralazina, propranolol
Terapia hormonal Hormona liberadora de gonadotropina,
testosterona
Drogas recreativas Alcohol, cocaína, marihuana
Agentes eréctiles vasoactivos Alprostadil, papaverina, fentolamina,
prostaglandina E1, agentes combinados

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Examen
Deben examinarse cuidadosamente los genitales, el perineo y el abdomen. En los pacientes con priapismo,
los cuerpos cavernosos suelen estar afectados, mientras que el cuerpo esponjoso y el glande del pene no lo
están. En los pacientes con priapismo isquémico agudo, los cuerpos cavernosos suelen estar totalmente
rígidos y sensibles, mientras que los hombres con priapismo no isquémico muestran una tumescencia
corporal parcial (Tabla 4). El examen abdominal, pélvico y perineal puede revelar evidencia de traumatismo
o malignidad.

Tabla 4: Hallazgos Clave en la Evaluación del Priapismo

Encontrar Priapismo Priapismo No
Isquémico Isquémico
Cuerpos cavernosos totalmente H R
rígidos
Dolor de pene H R
Gasometría cavernosa anormal H R
Anomalías sanguíneas y tumores A R
hematológicos malignos
Inyecciones recientes de A R
fármacos vasoactivos
intracavernosos
Tumescencia crónica, bien R H
tolerada, sin rigidez total

16
 Traumatismo perineal R A
R: Rara vez presente; A: A veces presente; H: Habitualmente presente

Gasometría Cavernosa
La gasometría es el método de diagnóstico más común para distinguir el priapismo isquémico agudo del no
isquémico, cuando no se puede hacer el diagnóstico sólo por antecedentes. La sangre aspirada del cuerpo
cavernoso en pacientes con priapismo isquémico agudo es hipóxica (rojo oscuro), mientras que la sangre en
el priapismo no isquémico está normalmente oxigenada (rojo brillante). La gasometría cavernosa en
hombres con priapismo isquémico agudo suele tener una PO2 de < 30 mm Hg, una PCO2 de > 60 mm Hg
y un pH < 7,25. La gasometrías cavernosas en hombres con priapismo no isquémico son similares a la
gasometría arterial, mientras que los niveles de gasometría cavernosa del pene flácido normal son
aproximadamente iguales a los de la sangre venosa mixta. Los valores típicos de gasometría se muestran en
la Tabla 5.

La obtención de una gasometría cavernosa durante el diagnóstico inicial del priapismo isquémico debe
realizarse en la mayoría de los casos. Sin embargo, hay ciertas situaciones clínicas en las que se puede omitir
la gasometría a discreción del médico. Algunos ejemplos son el priapismo inducido por terapias de inyección
intracavernosa (ICI, por sus siglas en inglés) en el consultorio o en casa, los casos de priapismo isquémico
recurrente (p. ej. la enfermedad de células falciformes), o cuando el diagnóstico está muy claro sólo por los
antecedentes y el examen. Sin embargo, en la mayoría de los casos que se presentan de forma aguda en
emergencias, debe obtenerse una gasometría cavernosa durante la evaluación inicial para diagnosticar el
subtipo de priapismo.

Tabla 5: Valores Típicos de Gasometría

Fuente PO2 (mm Hg) PCO2 (mm Hg) pH
Priapismo isquémico agudo (sangre <30 >60 <7.25
cavernosa)3
Sangre arterial normal (aire ambiente) >90 <40 7.40
Sangre venosa mixta normal (aire ambiente) 40 50 7.35

Evaluación Radiológica

17
Los estudios de imagen radiológica han demostrado su utilidad en la evaluación y el manejo del priapismo,
aunque en gran medida fuera de la fase aguda. Por ello, los estudios de imagen no deben incorporarse a la
evaluación y el tratamiento del priapismo agudo en emergencias por parte de especialistas no urólogos.
La ecografía Doppler dúplex peneaana (PDUS, por sus siglas en inglés) no es la forma principal de
diagnosticar el priapismo. Sin embargo, puede utilizarse en casos menos definidos para diferenciar el
priapismo isquémico agudo del no isquémico. Los hallazgos de la PDUS que son consistentes con el
priapismo isquémico agudo incluyen la ausencia bilateral de flujo a través de las arterias cavernosas, los
flujos sistólicos máximos < 50 cm/seg, la velocidad media < 6,5 cm/seg e inversión diastólica (p. ej.
velocidades diastólicas finales negativas).3 En cambio, el priapismo no isquémico se asoció con velocidades
sistólicas máximas de >50 cm/seg en todos los hombres en un estudio de 52 hombres con priapismo.3 En el
contexto no agudo, la PDUS también puede identificar anomalías anatómicas, como una fístula de la arteria
cavernosa o un pseudoaneurisma en hombres que ya han sido diagnosticados de priapismo no isquémico.
Estas anomalías pueden producirse luego de una lesión a horcajadas o un traumatismo escrotal directo y,
por lo tanto, se encuentran con mayor frecuencia en las porciones perineales de los cuerpos cavernosos.

La IRM pélvica también se ha descrito como otra posible modalidad de imagen para ayudar en el manejo del
priapismo isquémico agudo. En un importante estudio, la IRM potenciada con gadolinio ponderada en T2
demostró una sensibilidad del 100% en la identificación del músculo liso corporal no viable que predecía
una futura disfunción eréctil.4 Sin embargo, dada la sensibilidad temporal del diagnóstico y el tratamiento del
priapismo isquémico, es probable que la IRM no tenga un rol en la fase inicial de diagnóstico y tratamiento
del priapismo.

Evaluación de Laboratorio
Los análisis de sangre adecuados para identificar la etiología del priapismo isquémico no se han definido y
deben solicitarse de forma selectiva en función de los factores de riesgo específicos del paciente y de la
sospecha clínica. Un recuento sanguíneo completo (RSC) es una prueba rutinaria que puede identificar
recuentos elevados de glóbulos blancos, identificando potencialmente los casos en los que el priapismo se
debe a una malignidad subyacente (p. ej. leucemia). Entre los hombres con enfermedad de células
falciformes, el priapismo isquémico agudo se asocia con una hemoglobina más baja y con recuentos
elevados de lactato deshidrogenasa, bilirrubina, aspartato aminotransferasa, recuento reticulocitario, glóbulos
blancos y plaquetas. El volumen medio de plaquetas y los recuentos elevados de plaquetas y eosinófilos
también pueden estar elevados en hombres con priapismo isquémico agudo; aunque estos valores de
laboratorio pueden contribuir a la identificación de la causa subyacente, a menudo no se utilizarán para guiar
el tratamiento de la manifestación aguda.6, 7

La electroforesis de hemoglobina, y otras pruebas de células falciformes, pueden ser apropiadas en

determinados escenarios clínicos y en función de los factores de riesgo subyacentes (p. ej. la raza del
paciente). En la mayoría de los casos, los hombres con enfermedad de células falciformes habrán sido
diagnosticados previamente. No está comprobado el beneficio de identificar a hombres con

18
rasgo/enfermedad de células falciformes no diagnosticados previamente en un cohorte de hombres que
presentan priapismo. Por lo tanto, la electroforesis y otras pruebas de células falciformes deben reservarse
para determinados escenarios clínicos. El recuento de reticulocitos se utiliza a menudo en la evaluación y
manejo de pacientes con diagnóstico de enfermedad de células falciformes durante las manifestaciones de
crisis vaso-oclusivas agudas y, por lo tanto, puede incorporarse a la evaluación de estos pacientes, junto con
un RSC.

También se pueden realizar pruebas de detección de drogas psicoactivas y toxicología urinaria. El priapismo
se ha asociado a ciertos medicamentos y sustancias, incluidas las drogas de abuso, los medicamentos
psicoactivos y otras clases de medicamentos, tanto en niveles terapéuticos como de sobredosis. A pesar de la
función que desempeñan estas sustancias en el desarrollo del priapismo, cabe destacar que las pruebas de
detección de posibles sustancias, como medicamentos psicoactivos y drogas de abuso, pueden tener una alta
tasa de falsos negativos, especialmente con las versiones sintéticas y alteradas de sustancias ilícitas comunes.
Además, los antecedentes del paciente pueden aportar mucha de esta información sin necesidad de realizar
pruebas adicionales. Teniendo en cuenta estos riesgos asociados, una historia clínica y social completa puede
proporcionar suficiente información para que el médico determine la causa subyacente de la aparición del
priapismo sin necesidad de realizar estos estudios.

Manejo inicial del priapismo isquémico agudo

5. Los médicos deben hacer conocer a todos los pacientes con priapismo isquémico
persistente que existe la posibilidad de disfunción eréctil. Recomendación Moderada; Nivel de
Evidencia: Grado B

6. Los médicos deben hacer conocer a los pacientes con un evento de priapismo de >36 horas
que la probabilidad de recuperación de la función eréctil es baja. Recomendación Moderada;
Nivel de Evidencia: Grado B

El paciente con priapismo isquémico agudo diagnosticado debe ser informado de que la evolución natural
de esta condición no tratada es la posible pérdida permanente de la función eréctil y la fibrosis de los
cuerpos que conduce al acortamiento del pene. La disfunción eréctil es la complicación más importante en
los pacientes con priapismo isquémico agudo prolongado y la probabilidad de desarrollar disfunción eréctil
está relacionada con la duración del evento de priapismo isquémico agudo. Bennett y Mulhall demostraron
que los pacientes con priapismo de más de 36 horas tenían una disfunción eréctil permanente y ningún
hombre recuperaba la función eréctil.11 A medida que aumenta la duración del priapismo isquémico agudo,
también lo hace la necrosis del tejido muscular liso, lo que provoca fibrosis y disfunción eréctil. Aunque el
momento exacto de la pérdida irreversible de músculo liso no se conoce, se reconoce que a partir de las seis
horas se produce edema y atrofia del músculo liso.8, 9 En un estudio realizado por Zacharakis y cols., los
pacientes que presentaron un priapismo isquémico agudo no resuelto durante más de 48 horas tuvieron
necrosis extensa del músculo liso cavernoso, lo que provocó una disfunción eréctil grave. Asimismo,

19
encontraron que más del 50% de los pacientes con priapismo que duraba entre 24 y 48 horas tenían
disfunción eréctil permanente.

El manejo de los pacientes que presentan un priapismo isquémico agudo se considera una urgencia
urológica y el médico no debe tratar al paciente de manera conservadora. A medida que aumenta la duración
del priapismo, los pacientes pueden ser refractarios a los tratamientos de primera línea, como la aspiración,
con o sin irrigación, y la ICI con fenilefrina. En un paciente con priapismo isquémico agudo de más de 36
horas, pueden ser necesarias intervenciones quirúrgicas, como la derivación mediante fístula
cavernoesponjosa distal con o sin tunelización, para lograr la detumescencia, que en este escenario clínico
puede considerarse el tratamiento primario; es poco probable que el evento isquémico agudo8 se resuelva
con la aspiración local y la terapia de ICI con fenilefrina.9 Aunque estas medidas pueden resolver los
síntomas del priapismo, los pacientes desarrollarán una disfunción eréctil postoperatoria.10 El criterio
médico y los factores específicos del paciente determinarán las intervenciones necesarias para resolver el
evento priápico. En los últimos años, se ha defendido la colocación inmediata de una prótesis de pene, que
se abordará en posteriores enunciados de la Guía.

Los estudios comprendidos en la base de evidencias de esta Guía (uno observacional10 y cuatro revisiones
retrospectivas de gráficos8, 9, 12, 13) informaron sobre la función eréctil luego de procedimientos de fístula
cavernoesponjosa distal con o sin tunelización. En la mayoría de los casos, las fístulas cavernoesponjosas
distales con tunelización tuvieron un efecto nocivo en la recuperación de la función eréctil, y el uso de la
tunelización puede causar la destrucción del tejido de los cuerpos debido al desgarro por cizallamiento y a
daño en la vasculatura del pene. Aunque se desconoce la causa exacta de la disfunción eréctil permanente,
los factores que contribuyen a ella son la función eréctil basal, la duración del priapismo isquémico y los
procedimientos quirúrgicos (fístula cavernoesponjosa distal con tunelización) utilizados para revertir el
incidente priápico isquémico agudo.

Dos estudios8, 9 agruparon a los pacientes según la duración del evento de priapismo isquémico agudo y
proporcionaron resultados comparativos entre los grupos. En una revisión retrospectiva de la historia clínica
de 19 pacientes con priapismo isquémico agudo, Ortac et al.9 evaluaron la detumescencia y los resultados de
DE de los pacientes en los que fallaron las medidas conservadoras (p. ej. la aspiración y la inyección de un
agente alfa-adrenérgico intracavernoso) y posteriormente se sometieron a una derivación mediante fístula
cavernoesponjosa con o sin tunelización. Los pacientes se dividieron en cuatro grupos según la duración del
priapismo (<36 horas, 36-48 horas, 48-72 horas, >72 horas). Aunque todos los pacientes experimentaron
detumescencia, el análisis estadístico mostró que la duración del priapismo (mediana: 58 horas) se
correlacionó negativamente con las puntuaciones del IIFE-5 postoperatorio (p=0,046). Dieciséis (84,21%)
pacientes experimentaron disfunción eréctil postoperatoria; el 46,35% (n=9) no pudo lograr ninguna
erección espontánea. La puntuación media del IIFE-5 postoperatorio en todas las duraciones fue de 12,68
horas (rango de 5 a 23 horas); los pacientes con priapismo <48 horas tenían puntuaciones del IIFE-5 más

20
altas (16,4) que los pacientes con priapismo >48 horas (10; p<0,05). Sin embargo, todos los pacientes
tuvieron algún grado de DE luego de la fístula cavernoesponjosa distal con o sin tunelización.

En otra revisión retrospectiva de las historias clínicas de pacientes con priapismo isquémico agudo
prolongado (n=45; duración media: 96 horas), Zacharakis et al. 8 también encontraron una correlación
negativa entre la duración del priapismo y el desarrollo de DE postoperatoria. Los pacientes se dividieron en
cuatro grupos según la duración del priapismo: <12 horas, 12-24 horas, 24-36 horas, 36-48 horas, >48 horas.
Todos los pacientes, independientemente de la duración, eran refractarios a la aspiración y a la ICI y
posteriormente fueron sometidos a una derivación mediante fístula cavernoesponjosa distal con
tunelización. En los pacientes con priapismo isquémico agudo con duración de 36 horas, el 50% tuvo una
DE severa y el 25% tuvo una DE leve a moderada; en los pacientes con eventos de priapismo que duraron
48 horas, el 60% tuvo una DE severa y el 20% tuvo una DE leve a moderada; la DE severa se desarrolló en
el 100% de los pacientes que tuvieron priapismo >48 horas. En todos los grupos de pacientes, las
puntuaciones del IIFE-5 postoperatorio se redujeron a una media de 7,7 (a partir de una media
preoperatoria de 24), que estaba relacionada con la duración del incidente de priapismo (p<0,0005). Los
resultados histopatológicos corroboran estos hallazgos. A cada paciente se le tomó una biopsia de músculo
liso distal y proximal de los cuerpos cavernosos; los resultados histológicos mostraron que el porcentaje de
tejido viable disminuyó, y el porcentaje de fibrosis y necrosis aumentó con la duración del priapismo, de tal
manera que a las 36 horas no quedaba tejido viable en ningún paciente y la necrosis y fibrosis comenzaron
tan temprano como a las 12-24 horas.

Se encontraron resultados similares en otras series de casos retrospectivos.10, 12, 13 Pal et al.10 observaron
prospectivamente a 19 pacientes que presentaron un priapismo isquémico agudo (duración media: 96,7
horas), todos los cuales no superaron la aspiración ni la ICI y fueron sometidos posteriormente a una
derivación mediante fístula cavernoesponjosa distal. Sólo cinco pacientes (26,3%) conservaron una función
eréctil normal en el seguimiento. De los ocho pacientes del estudio de Segal et al.12 que fueron tratados con
éxito con una fístula cavernoesponjosa distal (duración media: 75 horas), ninguno reportó del retorno de la
función eréctil espontánea intacta y sólo dos reportaron la recuperación parcial de la función eréctil. Todos
los pacientes (n=12; duración media: 2,8 días) del estudio de Lian et al.13 desarrollaron disfunción eréctil
luego de la derivación mediante fístula cavernoesponjosa distal más la tunelización; la puntuación media del
IIFE antes de la cirugía fue de 23,7; la puntuación de seguimiento fue de 11,7, lo que indica una disminución
significativa de la función eréctil después de la cirugía (p<0,01).

En la revisión de la literatura, es difícil determinar si la duración del priapismo isquémico agudo en sí o los
procedimientos quirúrgicos para aliviarlo, son los responsables principales del desarrollo de la DE
postoperatoria. La edad y la DE preoperatoria también pueden ser factores contribuyentes. No obstante, un
caso de priapismo de más de 36 horas de duración se considera una emergencia y requiere una intervención
inmediata para la detumescencia y el alivio del dolor, aunque es poco probable que esta población de
pacientes tenga erecciones espontáneas sustanciales. El médico debe informar al paciente que las

21
intervenciones quirúrgicas, aunque sean efectivas para lograr la desinflamación, probablemente provoquen
una disfunción eréctil postoperatoria, especialmente en los hombres con priapismo isquémico agudo de más
de 36 horas.

22
 7. En los pacientes que presentan una erección prolongada de cuatro horas o menos después
de la farmacoterapia de inyección intracavernosa para la disfunción eréctil, los médicos
deben administrar fenilefrina intracavernosa como opción de tratamiento inicial. Opinión de
Expertos

En contraste con el verdadero priapismo isquémico agudo, las erecciones prolongadas, que son <4 horas de
duración y ocurren después de la farmacoterapia con ICI para la DE, se podría decir que son mucho más
comunes y pueden ser manejadas de manera diferente que el priapismo isquémico agudo. La fisiología de las
erecciones prolongadas frente al priapismo isquémico agudo también es distinta, ya que este último suele
implicar condiciones en las que se ha producido coagulación y ha comenzado una verdadera isquemia tisular
(con deterioro de la función del músculo liso y de la oxigenación). Las erecciones prolongadas se producen
con frecuencia luego de la evaluación de la anomalía, después de una PDUS para la DE, posterior a un
entrenamiento con ICI para la terapia de la DE o después de una de las diversas terapias intracavernosas. Es
importante reconocer que hay muy pocos estudios publicados sobre este tema, sin un alto nivel (p. ej. ECAs)
que sirvan de base para las recomendaciones o guías. Por ello, el siguiente comentario debe considerarse una
opinión de expertos.

Antes de iniciar el tratamiento, es importante diferenciar las condiciones que requieren terapia de aquellas
que pueden mantenerse razonablemente bajo observación. Los hombres con erecciones prolongadas que no
son totalmente rígidas tienen menos probabilidades de evolucionar posteriormente un priapismo isquémico
agudo en comparación con los que tienen erecciones totalmente rígidas. Por lo tanto, es probable que las
erecciones parciales no se tengan en cuenta para el criterio de tiempo de cuatro horas. Del mismo modo, la
medicación específica utilizada para lograr la erección es un factor importante para considerar. Los hombres
tratados sólo con alprostadil son menos propensos a evolucionar un priapismo isquémico en comparación
con los tratados con papaverina y fentolamina, que pueden contrarrestar las vías normales de
detumescencia. El dolor probablemente tampoco es un indicador válido, ya que muchos hombres pueden
experimentar dolor relacionado con la medicación inyectada o dolor por la congestión. En última instancia,
es necesario el criterio médico para determinar si se justifica alguna terapia específica versus observancia
adicional.

Los hombres con erecciones prolongadas <4 horas que se consideren candidatos a tratamiento deben ser
considerados para una inyección de fenilefrina intracavernosa como opción de tratamiento primario. Véase
en el Apéndice A guía sobre la dosificación y administración de fenilefrina. La justificación del uso de la fenilefrina
sobre otros agentes simpaticomiméticos y la dosificación específica se discuten en el Enunciado 9. La
aspiración e irrigación intracavernosa representan probablemente una terapia demasiado agresiva para este
escenario clínico específico para ser utilizada como terapia de primera línea. Además, el fundamento
fisiológico de la aspiración e irrigación es eliminar los coágulos intracavernosos y permitir la entrada de
sangre fresca en un intento de restaurar la función del músculo liso y el drenaje vascular. Dado que el estado
patológico de coagulación e isquemia intracavernosa probablemente no está presente en las erecciones

23
prolongadas de menos de 4 horas, la aspiración e irrigación rara vez se justifica. Sin embargo, las erecciones
persistentes y prolongadas pueden considerarse para la aspiración/irrigación si la fenilefrina sola no tiene
éxito. Véase el Apéndice B guía sobre la aspiración e irrigación.

Para tratar la erección prolongada se utilizan habitualmente otras terapias, como compresas de hielo,
posición supina, eyaculación y medicamentos orales como la pseudoefedrina. Puede haber alguna base para
estas terapias, sin embargo, en ausencia de datos clínicos que demuestren su eficacia, el Panel no puede
respaldar su uso rutinario (ver Enunciado 8). Por lo tanto, estos tratamientos pueden ser considerados pero
no deben ser utilizados en lugar de terapias más establecidas.

En la práctica contemporánea, las erecciones prolongadas también se presentan a menudo en entornos

clínicos “virtuales” distintos, incluyendo conversaciones telefónicas, mensajes de texto y otros contextos
similares. El grupo de expertos opina que estas situaciones deben tratarse según el mejor criterio del médico
y que pueden dar lugar a recomendaciones de mantener al paciente bajo observación con actualizaciones de
su estado, utilizar terapias orales o tópicas (p. ej., pseudoefedrina, hielo), hacer que el paciente regrese de
manera urgente a la clínica con una inyección de fenilefrina anticipada o derivar al paciente a emergencias.

8. En un paciente con diagnóstico de priapismo isquémico agudo, es poco probable que las
terapias conservadoras (p. ej. observación, medicación oral, compresas frías, ejercicio)
tengan éxito y no deben retrasar las terapias definitivas. Opinión de Expertos

Dado que el priapismo isquémico agudo representa una verdadera emergencia en la que el factor tiempo es
muy importante, las terapias ineficaces que retrasan la resolución son desaconsejables. Esto se aplica al caso
de eventos secundarios a la enfermedad de células falciformes, la farmacoterapia u otras etiologías. No se
pueden hacer recomendaciones basadas en evidencia sobre estrategias de autoayuda que impliquen ejercicio,
compresas frías o calientes, hidratación oral o masturbación.14 Asimismo, no se recomienda la
farmacoterapia oral para el tratamiento del priapismo isquémico agudo. Los expertos han destacado que el
mínimo flujo sanguíneo corporal característico de esta afección impediría la eficacia de los agentes orales.
Además, estos fármacos pueden suponer un riesgo para los pacientes, como se ha visto en los numerosos
estudios sobre la toxicidad de la pseudoefedrina oral cuando se utiliza para tratar el priapismo.15, 16

Trabajos anteriores han demostrado que para las erecciones inducidas por el alprostadil intracavernoso, la
pseudoefedrina oral no fue mejor que el placebo para lograr la resolución.17 Aunque la terbutalina parecía
más efectiva que el placebo, no era significativamente mejor que la pseudoefedrina. Un trabajo posterior
cuestionó cualquier valor de las distintas dosis de terbutalina en relación con el placebo y se observó que
este fármaco ha demostrado en realidad inducir erecciones.18, 19 La falta de efectividad para lograr una
respuesta rápida se espera basada es estudios de biodisponibilidad. A los treinta minutos de una dosis de 10
mg de terbutalina oral, la concentración sérica es nula.20 Alcanza 1 ng/mL a la hora, y la concentración

24
máxima a las seis horas. Además, los niveles máximos serán mucho más bajos en pacientes que no estén en
ayunas.21

Manejo Pre quirúrgico del Priapismo Isquémico Agudo

9. Los médicos deben manejar el priapismo isquémico agudo con fenilefrina intracavernosa y
aspiración cavernosa, con o sin irrigación, como terapia de primera línea y antes de las
intervenciones quirúrgicas. Recomendación Moderada, Nivel de Evidencia: Grado C

Dada la naturaleza emergente del priapismo isquémico agudo, la ICI con fenilefrina debe comenzar lo más
rápidamente posible luego del diagnóstico. Concretamente, los tratamientos intracavernosos no deben
retrasarse debido a otras terapias sistémicas (p. ej. hidratación, exanguinotransfusión), sino que pueden
administrarse de forma concomitante en la mayoría de los casos. Cuando haya que decidir entre los
tratamientos sistémicos y los intracavernosos, la terapia intracavernosa debe tener prioridad en la mayoría de
los casos.

Aunque se ha reportado acerca de la eficacia de la epinefrina y la etilefrina, el agente más utilizado es la

fenilefrina. Ya que ningún otro agente inyectable tiene un tamaño de la muestra comparable en la literatura,
se comparó la fenilefrina con todos los demás agentes combinados y se encontró que tenía una tasa de
detumescencia un 28% mayor, mientras que los otros agentes parecían comparables a la aspiración sola.22-27
Aunque su uso en este contexto no se encuentra en las indicaciones (off-label), la fenilefrina está reconocida
como el agente preferido de elección. Ofrece un inicio rápido y una corta duración de acción. La
selectividad alfa-1 es atractiva para reducir el potencial de eventos cardiovasculares adversos. Véase en el
Apéndice A Guía sobre la dosificación y administración de la fenilefrina.

La aspiración cavernosa se refiere a la colocación intracavernosa de una aguja seguida de la extracción de

sangre de los cuerpos. La irrigación indica la instilación posterior de líquido (normalmente solución salina)
en los cuerpos. Estos dos procedimientos suelen combinarse para eliminar la sangre coagulada y
desoxigenada y restablecer el flujo arterial y la función del músculo liso y del endotelio. Pueden realizarse
solos o combinados con instilaciones de fenilefrina. Véase el Apéndice B Guía sobre la aspiración y la irrigación.

Aunque existe una moderada cantidad de datos sobre diversas terapias de ICI, el Panel no pudo identificar
ningún estudio que compare específicamente la aspiración y la irrigación con solución salina con las
inyecciones de alfa adrenérgicos solas. En cambio, varios estudios reportaron resultados de la combinación
de aspiración, irrigación y alfa adrenérgicos.11, 26, 28-31 Los resultados generales demuestran una detumescencia
exitosa en el 71-93% de los casos, con duraciones de priapismo que van de 5 a 104 horas (duraciones medias

25
de 10-22 horas). Dos estudios reportaron sobre la función eréctil después del tratamiento y observaron una
preservación general en el 70-92% de los pacientes, con duraciones más largas de priapismo asociadas a un
empeoramiento de la función a largo plazo.11, 28

Al comparar los datos de los resultados de terapia combinada de aspiración, irrigación y alfa adrenérgicos
intracavernosos versus los alfa adrenérgicos solos, los resultados parecen sugerir mayores tasas de resolución
con la terapia combinada. Concretamente, la necesidad posterior de una cirugía de fístula cavernoesponjosa
fue necesaria en el 15-28% de los pacientes que recibieron la terapia combinada, en comparación con el
43-63% de los pacientes que recibieron fenilefrina intracavernosa sin aspiración ni irrigación salina.11, 26, 29-31
Al evaluar la aspiración y las inyecciones de solución salina como terapia única, se realizó un ECA para
comparar distintas temperaturas (10-37ºC) de irrigación en hombres con priapismo iatrogénico.32 Los
pacientes fueron tratados con instilaciones de 25 ml cada 20 minutos hasta la resolución o se administró un
máximo de 125 ml. Los hombres que recibieron la solución salina más fría (10º C) experimentaron las tasas
más altas de resolución (96% versus 60% en hombres con solución salina a 37º C). Los que no lograron la
detumescencia fueron tratados posteriormente con efedrina y lograron una respuesta completa. Aunque la
población del estudio probablemente representa un grupo más fácil de tratar (p. ej. de menor duración,
iatrogénico) en comparación con el típico paciente de emergencias, los resultados sugieren beneficios
potenciales utilizando soluciones de irrigación más frías y apoyan aún más los beneficios aditivos de la
terapia combinada sobre la aspiración y la irrigación salina solas. No obstante, cabe destacar que no se debe
utilizar solución salina fría en hombres con enfermedad falciforme para evitar que empeore o precipite
complicaciones adicionales.

Basándose en los datos anteriores, los médicos que tratan el priapismo isquémico pueden optar por
proceder con alfa adrenérgicos, aspiración e irrigación salina, o una combinación de ambas terapias según
criterio médico. Sin embargo, dados los índices de resolución relativamente altos, la cirugía de fístula
cavernoesponjosa no debe realizarse hasta que se hayan intentado tanto los alfa adrenérgicos como la
aspiración y la irrigación salina. Incluso en los casos en los que es poco probable que se conserve la función
eréctil, los médicos pueden optar por realizar tratamientos combinados para mejorar el dolor de pene, si
hubiere. Las terapias intracavernosas podrían suspenderse cuando se prevea una disfunción eréctil y se
planifique la colocación acelerada de una prótesis de pene.

10. En los pacientes que reciben inyecciones intracavernosas de fenilefrina para tratar el
priapismo isquémico agudo, los médicos deben controlar la presión arterial y frecuencia
cardíaca. Principio Clínico

Dado el efecto alfa-adrenérgico de la fenilefrina, la absorción sistémica luego de la administración

intracavernosa plantea la preocupación de que se produzcan efectos cardiovasculares adversos, posiblemente
a través del vasoespasmo coronario. Además, las dosis se calculan a menudo basándose en preparaciones en

26
la habitación del paciente que pueden carecer de precisión. La monitorización de los pacientes durante y
después del tratamiento permite detectar la elevación de la presión arterial, taquicardia o bradicardia refleja.

El número de estudios que reportan específicamente acerca del uso de la monitorización continua es escaso,
y aún menos estudios comentan los valores numéricos.30, 33-36 En la mayoría de los casos, no hubo cambios
en la frecuencia cardíaca o la presión arterial, pero incluso cuando se detectaron cambios leves, no se
consideraron clínicamente relevantes. 30, 33-35

Aunque son pocos, los informes de casos han descrito eventos adversos como infarto de miocardio y
hemorragia intracraneal luego de la administración de fenilefrina intracavernosa. Sin embargo, en algunas
instancias la causalidad era cuestionable, debido a la baja dosis de medicación administrada (p. ej. 100 mcg) o
al uso excesivo de pseudoefedrina antes de la aparición. 16, 37-39

Es posible que dosis de fenilefrina superiores a las sugeridas en las guías anteriores faciliten una pronta
detumescencia, especialmente en un ambiente corporal ácido. La necesidad de menos inyecciones parece
lógicamente ventajosa para los pacientes y una resolución más temprana podría significar también menos
fatiga para el médico como factor de decisión para proceder a la derivación mediante fístula
cavernoesponjosa. Una serie con una dosis media de 1.000 mcg (500-2000 mcg) indicó la ausencia de efectos
adversos en todos los pacientes; sin embargo, ninguno padecía enfermedad arterial coronaria basal o
enfermedad arterial periférica, y ningún paciente tenía antecedentes de uso de inhibidores de la
monoaminooxidasa (IMAO). 40 Otro estudio con una dosis media de 1.500 mcg observó un descenso de la
presión arterial diastólica y de la frecuencia cardíaca entre el ingreso y el alta hospitalaria, pero fue
clínicamente insignificante y posiblemente confundido por el cambio en el nivel de dolor y/o la condición
clínica general. 30 Además, se han reportado dosis acumuladas de 40-50 mg durante 1-2 días sin resultados
adversos.34

La monitorización de la presión arterial y la frecuencia cardíaca parece prudente especialmente en pacientes

con antecedentes de enfermedad cardiovascular, hipertensión, accidente cerebrovascular previo y en
aquellos que utilizan medicamentos como los IMAOs. La fenilefrina es un simpaticomimético de acción
directa (selectivo alfa-1) con selectividad de órgano final, y no hay informes de toxicidad cuando se utiliza
para el priapismo en hombres que usan IMAO. La potenciación de los efectos de la fenilefrina por la
administración previa de IMAO es más significativa con el uso de fenilefrina oral, que es diferente de la
administración intracavernosa. Cuando se ha considerado necesario el uso de fenilefrina parenteral en
pacientes con IMAO, las recomendaciones han incluido el uso de dosis iniciales bajas, por lo que el aumento
gradual de la dosis puede ser razonable al tratar el priapismo en hombres que utilizan estos medicamentos.
En caso de que la presión arterial se dispare, se detectaría mediante la monitorización y podría realizarse una
intervención médica adecuada.

27
Tratamiento quirúrgico del priapismo isquémico agudo

11. Los médicos deben realizar una fístula cavernoesponjosa corporo-glandular distal, con o sin
tunelización, en pacientes con priapismo isquémico agudo en quienes falló la reversión
farmacológica intracavernosa y la aspiración cavernosa, con o sin irrigación. Recomendación
Moderada, Nivel de Evidencia: Grado C.

Una fístula cavernoesponjosa no debe considerarse como terapia de primera línea. La decisión de iniciar la
cirugía requiere el fracaso de las intervenciones no quirúrgicas. Sin embargo, la decisión de cuándo poner fin
a los procedimientos no quirúrgicos y proceder a la cirugía dependerá de la duración del priapismo. En el
caso del priapismo isquémico agudo de larga duración, la respuesta a la ICI de simpaticomiméticos es cada
vez menos probable. La fenilefrina es menos efectiva en el priapismo de más de 48 horas de duración
porque la isquemia y acidosis perjudican la respuesta del músculo liso intracavernoso a los
simpaticomiméticos.41 En estas condiciones anóxicas, la fenilefrina produce respuestas contráctiles fásicas
poco sostenidas. En particular, la inyección de simpaticomiméticos después de 72 horas ofrece una menor
probabilidad de resultado exitoso y a menudo se requiere un procedimiento quirúrgico de creación de fístula
cavernoesponjosa para restablecer la circulación de los cuerpos cavernosos. 42

En consecuencia, cuando las intervenciones no quirúrgicas fallan, debe considerarse la posibilidad de realizar
una fístula cavernoesponjosa corporo-glandular distal. No se ha definido el tipo óptimo de fístula
cavernoesponjosa corporo-glandular distal (p. ej. Winter, Al Gorab, Ebbehoj, T-Shunt) para el tratamiento
del priapismo isquémico agudo. Específicamente, ningún estudio ha comparado directamente los distintos
abordajes quirúrgicos. La inmensa mayoría de los estudios incluyen pequeñas cohortes de pacientes y son de
naturaleza retrospectiva, excepto un estudio prospectivo que incluyó a 19 pacientes.9

Asimismo, no hay estudios que comparen la fístula cavernoesponjosa sola versus la fístula cavernoesponjosa
con tunelización. Cuatro estudios que informan sobre diversas fístulas cavernoesponjosas distales con
tunelización de cuerpos, incluida la maniobra de serpiente de Burnett, demuestran generalmente altas tasas
de éxito inmediato en el alivio del priapismo.8, 12, 13, 43 En cinco estudios con investigación sobre la función
eréctil antes y después del tratamiento, las fístulas cavernoesponjosas distales, con y sin tunelización,
demuestran efectos perjudiciales sobre la función eréctil. Sin embargo, el uso de la tunelización se asocia a
una mayor degradación de la función eréctil luego del procedimiento, en comparación con la fístula
cavernoesponjosa distal sola.8, 9, 12, 13, 43

Las posibles complicaciones no eréctiles de los procedimientos de fístula cavernoesponjosa distal y

tunelización incluyen lesiones uretrales, cavernositis, persistencia de la fístula, infección y necrosis de la piel
del pene.

28
 12. En pacientes con priapismo isquémico agudo en quienes falló la fístula cavernoesponjosa
corporo-glandular distal, los médicos deben considerar la tunelización corporal.
Recomendación Moderada, Nivel de Evidencia: Grado C

Las fístulas cavernoesponjosas corporo-glandulares distales pretenden aliviar un síndrome compartimental

mediante la evacuación de la sangre atrapada en los cuerpos cavernosos. Como complemento a la apertura
con aguja o bisturí del extremo o extremos distales de los cuerpos, se ha utilizado el paso de un instrumento
(normalmente un dilatador) al tejido corporal para facilitar aún más el drenaje y la detumescencia. Esto se
denomina "tunelización" o "serpenteo". Este concepto, que utiliza dilatadores quirúrgicos para evacuar la
sangre coagulada isquémica de la base del pene a través de una fístula cavernoesponjosa distal, pretende
restablecer el flujo sanguíneo. Los datos para evaluar la utilidad de la tunelización son muy limitados y de
baja calidad. No hay estudios aleatorios ni comparativos, y los estudios observacionales impiden realizar
comparaciones insesgadas entre las fístulas cavernoesponjosas distales con y sin tunelización.

Los datos agrupados sugieren que añadir la tunelización puede permitir tasas de éxito ligeramente superiores
para lograr la detumescencia. Sin embargo, las tasas de éxito de los estudios sin tunelización se ven menores
por los malos resultados observados con las fístulas cavernoesponjosas de Winter. El análisis de la literatura
ha demostrado que las fístulas cavernoesponjosas basadas en el bisturí (p. ej. Ebbehoj, Al Ghorab)
proporcionan un mayor éxito que las fístulas cavernoesponjosas basadas en agujas (es decir, Winter).10, 27, 31,
44-58
Otro factor potencialmente relevante para las tasas de éxito comparativas es la duración del priapismo
antes de la intervención. En un estudio de pacientes tratados con tunelización, la detumescencia se logró en
el 100%, el 34% y el 0% de los casos tratados antes de las 24 horas, a las 48 horas o más, y a las 96 horas o
más, respectivamente.8

Aunque todas los fístulas cavernoesponjosas distales pueden ser perjudiciales para la futura función eréctil,
los reducidos datos sugieren que el deterioro del dilatador al tejido corporal puede ser mayor con la
tunelización.8-10, 12, 13 Sin embargo, los factores relacionados con el paciente y la duración de la isquemia son
confusos. Por lo tanto, no está claro si la tunelización produce una lesión perjudicial para la futura
disfunción eréctil que supere el riesgo de priapismo isquémico en sí mismo. Se han reportado
complicaciones que incluyen infecciones de la herida, fístulas, necrosis cutánea y gangrena en las fístulas
cavernoesponjosas distales, con y sin tunelización, por lo que no está claro si la alteración de los cuerpos
adicional supone un mayor riesgo.48, 59, 60

13. Los médicos deben hacer conocer a los pacientes que no hay evidencia suficiente para
cuantificar el beneficio de realizar una fístula cavernoesponjosa proximal (de cualquier tipo)
en un paciente con priapismo isquémico agudo persistente después de un fístula
cavernoesponjosa distal. Recomendación Moderada, Nivel de Evidencia: Grado C

29
Las fístulas cavernoesponjosas proximales son opcionales para el cirujano, según su criterio clínico. El Panel
opina que la fístula cavernoesponjosa proximal representa un procedimiento tradicional y ha sido sustituida
en gran medida por fístulas cavernoesponjosas distales con procedimientos de tunelización.

Se han descrito varios procedimientos de fístulas cavernoesponjosas proximales para tratar el priapismo
persistente luego de la falla o sospecha de falla de las fístulas cavernoesponjosas distales, incluidos los
procedimientos de Quackels (cuerpo cavernoso a esponjoso), Grayhack (cuerpo cavernoso a la vena safena)
y Barry (cuerpo cavernoso a la vena dorsal profunda). Para evaluar el rol y la efectividad de estos
procedimientos, se realizó una revisión sistemática de toda la literatura publicada desde 1960 hasta 2020 en
la que se realizaron fístulas cavernoesponjosas proximales después de sospechar que habían fallado las
fístulas cavernoesponjosas distales. Se incluyeron un total de 17 estudios observacionales (n=62 pacientes en
total), de los cuales dos eran de calidad moderada y 15 de calidad baja.10, 12, 29, 45, 48, 53, 54, 61-70 Los protocolos
específicos para el tratamiento del priapismo variaron entre los estudios, incluyendo diferentes usos de la
aspiración, irrigación y terapia con ICI; la fístula cavernoesponjosa distal específica realizada; y el número de
fístulas cavernoesponjosas intentadas anteriormente. Del mismo modo, las cohortes de los estudios eran
muy heterogéneos e incluían duraciones de priapismo que iban de 6 a 180 horas y poblaciones con y sin
células falciformes. Con pocas excepciones, las medidas de resultado no se determinaron de forma rigurosa,
con la detumescencia definida clínicamente y pocos estudios que utilizaran el IIFE estandarizado para
caracterizar la función eréctil en el postoperatorio.

Los resultados demostraron una tasa global de resolución satisfactoria del priapismo en el 76,6% de los
casos, con tasas similares entre los distintos procedimientos. La mayoría de los estudios incluyeron
resultados de los procedimientos de Grayhack y Quackel (n=13 estudios), mientras que un estudio utilizó la
técnica de Barry, y el resto no informó de los detalles del procedimiento específico. Con datos limitados, la
duración del priapismo no parece tener un impacto significativo en la capacidad de lograr la detumescencia,
con una resultado exitoso en el 50%, el 55,6% y el 60% de los hombres que tuvieron priapismo durante 5-30
horas, 36-72 horas y >72 horas, respectivamente. Los hombres de mayor edad tenían más probabilidades de
experimentar una detumescencia exitosa después de la fístula cavernoesponjosa proximal (63,6%, 60% y
90% para los de 13 a 29 años, 30 a 44 años y más de 45 años, respectivamente).

Podría decirse que los dos objetivos clave para lograr la detumescencia en los hombres con priapismo son
preservar la función eréctil y reducir el dolor posterior al procedimiento. Utilizando los datos combinados de
12 estudios (n=30 pacientes), y asumiendo los mejores escenarios en los casos en que los datos eran
ambiguos (es decir, considerando un resultado ambiguo como exitoso), sólo el 27,5% de los pacientes
experimentaron una función eréctil preservada después de la fístula cavernoesponjosas proximal.10, 48, 53, 54,
61-68
Al igual que con la fístula cavernoesponjosa distal, la duración desde el inicio del priapismo fue un fuerte
predictor de la función eréctil preservada. Datos limitados de 5 estudios (n=12 pacientes), demostraron una
fuerte correlación entre el tiempo transcurrido desde el inicio del priapismo y el resultado final de la función
eréctil (r=0,78, p<0,01, con un valor atípico excluido). 10, 48, 53, 67, 68 Utilizando un punto de corte de 72 horas,

30
todos los hombres con detumescencia exitosa antes de este tiempo experimentaron algún grado de función
eréctil preservada en comparación con el 40% con función mínimamente preservada más allá de ese tiempo.
Estos datos aconsejan medidas más agresivas durante los primeros 2-3 días de priapismo, con beneficios
decrecientes cuando se realizan más allá de ese período de tiempo.

Además de los datos presentados, existen varias consideraciones clínicas importantes a la hora de decidir si
una fístula cavernoesponjosa proximal es adecuado y debe realizarse. Un asunto clave es la capacidad de
determinar si se ha logrado una detumescencia adecuada luego de la fístula cavernoesponjosa distal.
Específicamente en los hombres con casos más prolongados de priapismo (>24 horas), el edema, las
equimosis y la induración son a menudo indistinguibles del priapismo persistente.

En este contexto, y reconociendo la ausencia de datos, la opinión de los expertos es que debe realizarse un
estudio vascular (como una PDUS) o una gasometría cavernosa antes de realizar intervenciones adicionales
(repetir la fístula cavernoesponjosa distal o proceder al proximal). Véase el Enunciado 14 para una discusión
detallada sobre el diagnóstico por estudios de imágenes.

El Panel también admite la significativa falta de datos acerca de las fístulas cavernoesponjosas proximales.
Como se ha señalado anteriormente, la totalidad de la literatura publicada disponible en PubMed durante los
últimos 60 años comprende sólo 62 pacientes. Esta escasez de datos sugiere que es probable que los
procedimientos de fístula cavernoesponjosa proximal se realicen raramente en la práctica médica
contemporánea e histórica. Como tales, es probable que no haya cirujanos con amplia experiencia en esta
área, y por lo tanto no es posible una formación y educación más amplias sobre los métodos para optimizar
resultados. Además, el alcance y tasa de complicaciones de la fístula cavernoesponjosa proximal no se han
estudiado suficientemente y podrían dar lugar a comorbilidades importantes, como fístulas uretrocutáneas,
estenosis uretrales u otros problemas similares. Desde un punto de vista práctico, esta limitación de datos en
general relegaría un procedimiento a la categoría de experimental. Asimismo, algunos de los procedimientos
descritos requieren destrezas distintas fuera de la formación de un urólogo general, como la realización de
anastomosis vasculares en la vena safena o dorsal del pene.

Tomando en cuenta lo anteriormente señalado, el Panel sugiere que la decisión de proceder a una fístula
cavernoesponjosa proximal debe basarse en varios factores, como el nivel de comodidad del cirujano con el
procedimiento, la edad del paciente y la función eréctil preoperatoria, así como la duración desde el inicio
del priapismo. Además, la fístula cavernoesponjosa proximal sólo debe considerarse luego de la falla de
procedimientos conservadores más desarrollados, incluido la fístula cavernoesponjosa distal con
tunelización. Siguiendo estos criterios, los cirujanos que no se sientan cómodos realizando fístulas
cavernoesponjosas proximales, los pacientes de mayores o los que tengan una función eréctil deficiente al
inicio y los hombres con una duración del priapismo superior a 72 horas pueden, preferentemente, estar en
observación o someterse a la colocación de una prótesis de pene en lugar de una fístula cavernoesponjosa
proximal. Además, debido a las limitaciones mencionadas anteriormente, el Panel en consenso determinó

31
que la fístula cavernoesponjosa proximal no debe considerarse un procedimiento obligatorio para los
hombres en los que se ha confirmado la falla de la fístula cavernoesponjosa distal, sino una de las diversas
opciones de tratamiento que podría ser considerada.

Manejo Posterior a la Fístula Cavernoesponjosa del Priapismo Isquémico Agudo

14. En un paciente con priapismo isquémico agudo con erección persistente luego de la fístula
cavernoesponjosa, el médico debe realizar una gasometría cavernosa o una ecografía
Doppler a color antes de repetir la intervención quirúrgica para determinar la oxigenación
cavernosa o el flujo arterial. Recomendación Moderada, Nivel de Evidencia: Grado C

En casos en que un paciente sea refractario a la fístula cavernoesponjosa, podría ser necesaria una
intervención posterior. 71 En este caso, el médico debe realizar una prueba de confirmación para evaluar las
características hemodinámicas del pene y el alcance de la necrosis/fibrosis para fundamentar las decisiones
de tratamiento secundario 3, 71 y no debe basar las decisiones quirúrgicas posteriores únicamente en el
examen. La gasometría cavernosa peneana es fácilmente realizada por todos los médicos y debe ser
efectuada a todos los pacientes cuando el médico deba determinar el estado de oxigenación cavernosa post
fístula cavernoesponjosa. Esto puede ayudar en la toma de decisiones para realizar procedimientos
quirúrgicos adicionales, incluida la colocación de una prótesis de pene inmediata. El Panel reconoce que se
trata de una situación compleja; por lo tanto, luego del procedimiento de fístula cavernoesponjosa deben
realizarse una gasometría cavernosa o estudios de imágenes para diferenciar el priapismo isquémico
persistente de la hiperemia reactiva o la conversión a priapismo no isquémico. Por último, es particularmente
importante el evaluar el estado de un paciente con priapismo refractario en caso de que el paciente sea
remitido desde otra institución y/o el médico esté atendiendo a un paciente que haya sido tratado
previamente en otro lugar y no se disponga de un historial completo del paciente.

El rol de los estudios de imágenes es una intervención diagnóstica en el manejo del priapismo isquémico,
especialmente en los pacientes que requieren una evaluación del flujo arterial durante un evento isquémico
agudo. En la fase de diagnóstico, los estudios de imágenes determinan la naturaleza del flujo sanguíneo a los
cuerpos cavernosos y determina si el paciente tiene un priapismo isquémico agudo o no isquémico. En un
paciente con priapismo isquémico agudo diagnosticado que ha sido sometido a una fístula cavernoesponjosa
distal, con o sin tunelización, los estudios de imágenes posteriores al procedimiento pueden determinar la
permeabilidad de la fístula cavernoesponjosa al mostrar el restablecimiento del flujo arterial cavernoso.

Muchos de los datos que examinan el uso y la exactitud de las diferentes técnicas de imagen en pacientes
con priapismo son en gran medida indirectos (p. ej. la evaluación de la integridad y viabilidad del tejido del
pene antes del procedimiento, 8, 13, 71, 72 la determinación de la permeabilidad de la fístula cavernoesponjosa
después del procedimiento 62, 71, 73) y no sirven para estudiar la exactitud de las técnicas de imagen en
pacientes en los que ha fallado la cirugía de fístula cavernoesponjosa y que, por lo tanto, son candidatos a

32
una nueva intervención. Sin embargo, un estudio realizado por Chiou et al. 71 revisó de forma retrospectiva
las historias clínicas de 24 pacientes que presentaban priapismo, 11 de los cuales fueron remitidos desde
otras instituciones y eran refractarios a la aspiración previa y al tratamiento con ICI (n=2), a las fístula
cavernoesponjosa distales (n=8) o proximales (n=1). La PDUS en el momento de la presentación no
mostraba un flujo arterial cavernoso detectable en ninguno de los pacientes, verificando que las
intervenciones anteriores habían fallado. Se colocaron fístulas cavernoesponjosas distales en los 11
pacientes; se realizaron 12 estudios de PDUS postoperatorios en 8 pacientes, que revelaron que se había
logrado la permeabilidad en todos ellos.

En una revisión retrospectiva de 52 pacientes con priapismo, von Stemple et al.3 utilizaron la PDUS de
pacientes con priapismo isquémico agudo (n=42) y no isquémico (n=10) y compararon los resultados entre
sí y con la biopsia de tejido para evaluar la precisión de las imágenes. Los pacientes con priapismo isquémico
agudo habían experimentado un falla la aspiración e irrigación pero aún no se habían sometido a la cirugía
de fístula cavernoesponjosa (n=14) o habían experimentado una falla de una fístula cavernoesponjosa
anterior (n=22). Seis pacientes con isquemia aguda aún no habían sido intervenidos. A la mayoría de los
pacientes con isquemia aguda (n=37) se les tomaron muestras de biopsia al momento de la cirugía y se
analizaron en busca de fibrosis o necrosis, además proporcionaron una medida de la precisión diagnóstica de
la PDUS. Los resultados de la PDUS en los pacientes no isquémicos y en los isquémicos agudos en los que
fallaron las terapias conservadoras, o en los que no se realizó ninguna intervención, parecieron ser
predictivos y precisos; sin embargo, los resultados fueron mixtos en los pacientes isquémicos en los que falló
la colocación de una fístula cavernoesponjosa. De este último grupo, los resultados de la PDUS fueron
precisos y mostraron patrones isquémicos clásicos en nueve pacientes; sin embargo, en 13 pacientes, los
resultados se solaparon entre los parámetros isquémicos y no isquémicos y no pudieron predecir de forma
fiable el resultado clínico. Histológicamente, sólo tres pacientes mostraban un tejido normal, mientras que
los restantes presentaban diversos grados de fibrosis. Cuando se comparó con los resultados de la PDUS,
hubo una débil correlación entre el flujo sanguíneo y los resultados histológicos, lo que llevó a los autores a
concluir que la IRM podría ser una alternativa mejor que la PDUS para evaluar la viabilidad/necrosis del
músculo liso (véase más adelante) antes de repetir las cirugías.

Ralph et al.4 examinaron el uso de la IRM para evaluar la integridad del tejido del pene en 23 pacientes y
compararon estos resultados con el análisis histológico de la biopsia de los cuerpos cavernosos, que se
utilizó como comparador de referencia. Quince pacientes se sometieron a una resonancia magnética del
pene pero no a una biopsia. En los 23 hombres que también se sometieron a una biopsia de los cuerpos
cavernosos, los resultados indicaron que la IRM era 100% sensible para predecir el tejido inviable. De los 15
hombres que decidieron no someterse a una biopsia o a un tratamiento adicional, el uso de la IRM mostró
tejido inviable en 10 pacientes. De estos 10 pacientes, siete acabaron desarrollando DE. La IRM mostró
tejido corporal viable en los cinco pacientes restantes cuyo priapismo se resolvió y que finalmente
mantuvieron la función eréctil. La exactitud de la IRM aún no se ha establecido ampliamente como
herramienta de diagnóstico en pacientes con priapismo; sin embargo, estos datos muestran que la IRM es

33
fiable para predecir el tejido muscular liso no viable y puede ser utilizada por el médico para orientar a los
pacientes sobre la fibrosis corporal posterior y la DE.

La PDUS se ha utilizado tradicionalmente para evaluar el flujo sanguíneo; sin embargo, su precisión es
limitada, sobre todo en pacientes que se han sometido a procedimientos anteriores.3, 4 Puede ser difícil de
interpretar, como se ilustra en el artículo de von Stemple, y puede ser inexacta para los pacientes con
priapismo isquémico agudo, especialmente en el contexto agudo, cuando se carece de personal capacitado
con la experiencia apropiada. Sin embargo, la PDUS ha demostrado ser eficaz para evaluar el flujo sanguíneo
en muchas condiciones clínicas y es una opción de diagnóstico para diferenciar entre el priapismo isquémico
agudo y el no isquémico. 8, 71 Lamentablemente, su uso está limitado por el número de especialistas que
actualmente pueden realizar el procedimiento. Además, en las salas de emergencias o en los hospitales más
pequeños o rurales, es posible que el equipo no esté disponible fácilmente.

Aunque todavía no se ha establecido definitivamente el rol de la IRM para evaluar el flujo sanguíneo
corporal es una modalidad de imagen alternativa con utilidad diagnóstica que puede aplicarse en el contexto
agudo. 4 La IRM tiene una excelente precisión para evaluar la necrosis y fibrosis del tejido y puede utilizarse
como complemento para orientar a los pacientes sobre la posterior recuperación de la función eréctil luego
de un priapismo isquémico agudo. Los datos presentados en esta guía sugieren que los hallazgos de la IRM
pueden utilizarse para orientar a los pacientes previo a la prótesis de pene inmediata (véanse los enunciados
15 y 16) debido a la destrucción del músculo liso corporal que se correlaciona con la recuperación de la
erección.

Prótesis de Pene

15. Los médicos pueden considerar la colocación de una prótesis de pene en un paciente con
priapismo isquémico agudo no tratado de más de 36 horas o en aquellos que son
refractarios a la fístula cavernoesponjosa, con o sin tunelización. Opinión de Expertos

Aunque la mayoría de los casos reportados de priapismo isquémico agudo se resuelven con manejo en la
habitación del paciente, algunos requerirán intervención quirúrgica. La fístula cavernoesponjosa, con o sin
tunelización, puede proporcionar detumescencia a muchos pacientes, pero algunos serán refractarios.
Incluso cuando los pacientes responden la fístula cavernoesponjosa, a menudo experimentan impotencia
secundaria a la isquemia y a la consiguiente fibrosis, y potencialmente también a la(s) cirugía(s). Los hombres
que necesitan detumescencia para aliviar el dolor y también con la esperanza de salvar una erección
funcional para el futuro, pueden ser considerados para la colocación de una prótesis de pene.

Se deben tomar decisiones referentes a la colocación de una prótesis de pene en un paciente con priapismo
isquémico agudo luego de considerar múltiples factores. Estos incluyen, entre otros, la calidad de los
antecedentes proporcionados en relación con la duración del priapismo persistente, el estado general del
paciente, los conocimientos en salud y experiencia del médico. Quizá debido a la compleja naturaleza de esta

34
toma de decisiones, no existen ECAs relevantes para este procedimiento. Los datos disponibles indican que
las prótesis colocadas en el contexto del priapismo isquémico agudo son muy efectivas para proporcionar
detumescencia, alivio del dolor,76 conservación de la longitud del pene,8, 31, 72, 77 retorno a la actividad sexual,
31, 72, 74, 75, 77
y satisfacción general.8, 72, 74, 75, 77 Las tasas de infección fueron inferiores al 10% en todos los
estudios analizados.

En teoría, evitar la alteración de la túnica distal cuando la oportunidad de solución del priapismo es
extremadamente baja, puede resultar ventajoso para la posterior colocación de una prótesis de pene. En el
trabajo de Zacharakis et al, menos de la mitad de los hombres que recibieron un implante de pene en los 17
días siguientes a la aparición del priapismo se habían sometido a una fístula cavernoesponjosa distal previa.78
Sin embargo, la infección (7%) y la erosión (3%) fueron exclusivas de este cohorte. Los autores señalaron
que la perforación distal puede producirse hasta en un 6% de los pacientes que se han sometido a una
cirugía de fístula cavernoesponjosa previa. De los hombres que recibieron dispositivos inflables de manera
tardía (mediana: 5 meses), el 80% necesitó cilindros de base estrecha. En otro estudio multicéntrico con
menos pacientes, el 40% de los hombres con fístulas cavernoesponjosas distales previas sometidos a la
colocación de implantes de pene requirieron cilindros de base estrecha, y el 20% necesitaron una
explantación posterior por erosión distal.79

Un centro ha demostrado una concordancia completa entre la determinación de tejido corporal no viable
basado en los radiólogos través de la IRM del pene preoperatoria y la presencia de necrosis del músculo liso
en la biopsia intraoperatoria.4 El mismo grupo también ha informado de que el priapismo isquémico de más
de 36 horas se asocia invariablemente con fibrosis corporal y disfunción eréctil. 8 Por lo tanto, los resultados
de las imágenes en aquellos con priapismo prolongado pueden ayudar al asesoramiento del paciente. Del
mismo modo, si las probabilidades de recuperación funcional son notablemente bajas, los médicos pueden
considerar y analizar el posible perjuicio de la fístula cavernoesponjosa distal para los pacientes que puedan
optar por la colocación posterior de un implante.

16. En un paciente con priapismo isquémico agudo que está siendo considerado para la
colocación de una prótesis de pene, los médicos deben discutir los riesgos y beneficios de la
colocación temprana versus la colocación tardía. Recomendación Moderada, Nivel de
Evidencia: Grado C

Una vez que se ha determinado que un paciente que padece priapismo isquémico agudo es candidato a una
prótesis de pene, ya sea porque otras intervenciones han fallado o porque la cronología sugiere que no es

35
salvable de otro modo, se le debe orientar sobre los factores relevantes para el momento de la colocación del
dispositivo.

El Panel identificó ocho estudios primarios no comparativos que abordaban la implantación inmediata 12, 31,
72, 75, 77, 80-82
y otros ocho que planteaban la implantación tardía, 4, 8, 12, 67, 76, 83-85, la mayoría incluían poblaciones
pequeñas de pacientes. Sin embargo, las definiciones de "temprana" y "tardía" variaron según las
instituciones de cada reporte, pero los que se sometieron a la colocación después de una falla de la fístula
cavernoesponjosa, se consideraron generalmente "tardíos". En el caso de la colocación inmediata o
temprana, la duración del priapismo osciló entre 2 y 720 horas, mientras que la duración media en los
estudios tardíos osciló entre 33 horas y 10,5 meses. Las colocaciones tempranas incluyeron con mayor
frecuencia dispositivos maleables, mientras que las versiones maleables e inflables se distribuyeron más
uniformemente en los estudios de colocación tardía. Las etiologías variaron y se distribuyeron de forma
similar en los estudios agrupados.

Sólo un estudio proporcionó datos comparativos de los dos enfoques. 86 El grupo de colocación temprana
era más del doble del grupo de colocación tardía (n=68 versus n=27, respectivamente). Los pacientes que se
sometieron a la colocación tardía eran significativamente más propensos a reportar un acortamiento del
pene y a someterse a una cirugía de revisión. Del mismo modo, el grupo de colocación tardía tuvo una tasa
más alta de infección (19% versus 7% de colocación temprana). Todos los casos de erosión y mal
funcionamiento del dispositivo fueron exclusivos del grupo retrasado y la satisfacción fue mayor en el grupo
de colocación temprana (96% versus 60% de la colocación tardía).

Cuando se consideraron todos los datos, la tasa de reoperación fue similar para la colocación temprana y
tardía, y las tasas de erosión, mal funcionamiento o fracaso y curvatura del pene fueron extremadamente
bajas para todos los pacientes. Sin embargo, las tasas de infección y de acortamiento del pene fueron más
elevadas en el caso de la colocación tardía, y la duración estaba relacionada con la satisfacción del paciente.

Los médicos deben tener en cuenta todos los aspectos relevantes antes de proceder a la colocación de una
prótesis de pene en un paciente con priapismo. Los procedimientos repetitivos de irrigación en la habitación
del paciente pueden, en teoría, aumentar las posibilidades de ingreso de bacterias en los cuerpos que podrían
amenazar un implante con una infección. Las fístulas cavernoesponjosas distales pueden haber
comprometido la integridad de la túnica albugínea que rodearía un implante, predisponiendo posiblemente a
la erosión. Los pacientes pueden no estar en condiciones óptimas para un implante debido al estado de las
condiciones comórbidas (p. ej. diabetes) o el uso de medicamentos problemáticos (p. ej. anticoagulantes,
inmunosupresores). El urólogo que interviene en el manejo del priapismo puede carecer de la experiencia, el
nivel de destreza o los materiales necesarios para que la colocación del dispositivo sea práctica y/o posible.

Por el contrario, permitir que la fibrosis madure dentro de los órganos del cuerpo puede dificultar o
imposibilitar su dilatación, lo que posiblemente requiera el uso de dispositivos más cortos y/o más estrechos

36
de lo que podría haber sido factible en una etapa anterior del proceso de la enfermedad. La necesidad de
realizar maniobras agresivas también puede aumentar la probabilidad de que se produzca una perforación
corporal y/o uretral involuntaria.

Orientaciones futuras

El priapismo sigue siendo un área poco estudiada de la medicina sexual, con varias áreas de investigación
futura requeridas:
● Ciencia básica translacional de la fisiopatología del priapismo para identificar los objetivos
terapéuticos más efectivos.
● Estrategias médicas preventivas y de intervención para el priapismo recurrente, especialmente en la
población de células falciformes.
● Identificación de la cronología del priapismo isquémico agudo y de la fibrosis corporal permanente
con la subsiguiente disfunción eréctil en diversos contextos clínicos y etiológicos.
● Definición de los riesgos y beneficios de la colocación de prótesis de pene en el priapismo isquémico
agudo, incluyendo los resultados reportados por los pacientes, las complicaciones, la durabilidad de
la prótesis y el rol de los dispositivos maleables versus inflables.
● Métodos para controlar la trombosis, incluyendo la preservación de la permeabilidad de la fístula
cavernoesponjosa.
● Comparaciones de las técnicas quirúrgicas: abordaje distal versus abordaje penoescrotal para las
fístulas cavernoesponjosa distales; fístula cavernoesponjosa distal con o sin tunelización.
● Comparación de técnicas y materiales de embolización, incluyendo los resultados a corto y largo
plazo y los resultados reportados por los pacientes.
● Protocolos comparativos y prospectivos para el manejo del priapismo isquémico agudo y no
isquémico para identificar mejor las estrategias de tratamiento óptimas.
● Identificación del rol del consejero de salud sexual en pacientes con priapismo isquémico agudo
sometidos a cirugía y cómo afecta la salud mental a corto y largo plazo.

Como se ha señalado anteriormente, existen numerosas áreas en las que se justifica la investigación adicional
para mejorar nuestra comprensión y tratamiento del priapismo. Son necesarias investigaciones científicas
básicas fundamentales para identificar los mecanismos fisiopatológicos y los posibles objetivos del
tratamiento. Una mejor comprensión de los mecanismos y de las posibles soluciones del priapismo
permitiría establecer nuevas estrategias de tratamiento farmacológico para prevenir y poner fin al priapismo
en una fase temprana de su evolución. Aunque en la actualidad existe una comprensión básica de los
mecanismos de la enfermedad en el caso del priapismo en general, las evaluaciones e investigaciones más
exactas que separan los subtipos de priapismo (p. ej. inducido por ICI, inducido por medicación oral,
falciforme, idiopático) pueden proporcionar un abordaje de tratamiento más personalizado. Es
especialmente relevante en los casos de priapismo recurrente, en los que el tratamiento incluye no sólo la

37
fase aguda sino también las estrategias de prevención a largo plazo. La investigación en esta área puede
ampliarse para incluir el estudio del ciclo del sueño, las perturbaciones neurológicas y la "ingeniería inversa"
de los medicamentos que han mostrado cierta eficacia, como el baclofeno, los antiandrógenos o los
ansiolíticos, entre otros.

Otra cuestión crítica que sigue pendiente se refiere a la cronología y la progresión del daño corporal
irreversible relacionado con el priapismo. El asunto se ve aún más cuestionado por las inexactitudes de la
duración estimada, la probabilidad de periodos intermitentes de priapismo completo o parcial, la salud
subyacente del tejido corporal (p. ej. la edad del paciente, la disfunción eréctil previa, las afecciones
comórbidas), los episodios previos de priapismo, los diversos subtipos (p. ej. el de células falciformes) y las
intervenciones realizadas. Por ejemplo, un paciente diabético de 50 años con priapismo persistente y no
tratado que dure 72 horas probablemente tendrá un resultado diferente en comparación con un paciente de
18 años con enfermedad de células falciformes con priapismo episódico de duración similar. Esto es
particularmente relevante cuando el personal de salud considera intervenciones definitivas tempranas como
la colocación de una prótesis de pene, donde se requiere la confianza de que la recuperación espontánea de
la función eréctil no es posible. Las investigaciones futuras sobre estudios de imágenes, biopsias, pruebas de
laboratorio complementarias u otras modalidades pueden ayudar a informar mejor estas decisiones. Sin
embargo, en la actualidad es evidente que faltan datos para cuantificar los verdaderos riesgos y beneficios de
las intervenciones quirúrgicas tempranas y definitivas, incluido la fístula cavernoesponjosa distal y la
colocación de prótesis en hombres con priapismo isquémico agudo.

Una tercera área en la que la investigación futura puede beneficiar los resultados es la de las terapias
antitrombóticas. Dado que el priapismo prolongado se asocia a la trombosis cavernosa, estas terapias
pueden desempeñar un papel tanto en la fase inicial como en la final del tratamiento. En particular, se
requiere de más investigaciones para determinar si los antitrombóticos reducen la frecuencia del priapismo
recurrente, minimizan la extensión de la isquemia en el priapismo activo y/o evitan el cierre de las fístula
cavernoesponjosa quirúrgicas. En la actualidad, existen datos muy escasos sobre estos temas, sin embargo,
dada la fisiopatología del priapismo, la capacidad de controlar o regular la trombosis corporal tiene un
atractivo inherente.

Por último, se necesita mucha más investigación para comparar las distintas estrategias de tratamiento. Dado
que el priapismo es un evento impredecible y poco frecuente, casi todos los informes de investigación son
de naturaleza retrospectiva y no incluyen grupos de comparación. Se justifican protocolos prospectivos y
comparativos para definir mejor los abordajes de tratamiento óptimos. Estos pueden incluir diferentes
técnicas quirúrgicas (p. ej., abordajes proximales versus distales, tunelización versus no tunelización, métodos
específicos de fístula cavernoesponjosa); medicamentos preventivos; agentes y protocolos de embolización;
modalidades de imagen; algoritmos personalizados basados en la etiología y factores clínicos; y eficacia de
los tratamientos conservadores. También es necesario realizar evaluaciones basadas en los resultados y
seguimientos a largo plazo, ya que no es infrecuente ver el restablecimiento de una excelente erección luego

38
del tratamiento del priapismo en un caso, mientras que en otros casos se produce una recurrencia agrupada
de episodios priápicos. Aunque el protocolo de investigación ideal incluiría el desarrollo de un registro
nacional de priapismo, en su ausencia, los médicos y científicos deberían considerar la posibilidad de iniciar
una base de datos institucional de seguimiento de los pacientes con priapismo y sus resultados con
protocolos predefinidos y evaluaciones de seguimiento estandarizadas. Se espera que el desarrollo de tales
protocolos mejore en gran medida nuestra comprensión del priapismo y ayude a conseguir los datos
necesarios para perfeccionar el próximo conjunto de guías.

39
Abreviaturas

Definición Abreviatura

Colegio Americano de Médicos de Emergencia ACEP (por sus siglas en inglés)

American Urological Association AUA (por sus siglas en inglés)

Asociación Americana de Urología Educación e Investigación AUAER (por sus siglas en inglés)

Disfunción Eréctil DE

Ensayos Controlados Aleatorizados ECA

Instituto de Investigación de Atención de Emergencia ECRI (por sus siglas en inglés)

Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation GRADE (por sus siglas en inglés)

Inyección Intracavernosa ICI

Índice Internacional de Función Eréctil IIFE

Inhibidores de la Monoaminooxidasa IMAO

Imagen (es) por Resonancia Magnética IRM

Ecografía Doppler PDUS

Comité de Guías Prácticas PGC (por sus siglas en inglés)

Evaluación de Calidad de Estudios de Precisión Diagnóstica QUADAS

Recuento Sanguíneo Completo RSC

Sociedad de Medicina Sexual de Norte América SMSNA

Tomografía Computarizada TC

Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad TDAH

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47
Apéndice A

Dosificación y Administración de Fenilefrina

El régimen óptimo para la dosificación, la frecuencia y el método de administración de fenilefrina no se ha

definido claramente en la literatura científica. Por lo tanto, las recomendaciones que siguen se basan en la
opinión y las recomendaciones de expertos. Los médicos deben considerar la monitorización de la presión
arterial en los hombres que se someten a inyecciones repetidas y en aquellos con condiciones comórbidas
subyacentes y relevantes (p. ej. hipertensión). La monitorización parece especialmente prudente en pacientes
con antecedentes de enfermedad cardiovascular, hipertensión, accidente cerebrovascular previo y en
aquellos que utilizan medicamentos como los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO). La fenilefrina
es un simpaticomimético de acción directa (selectivo alfa-1) con selectividad de órgano final, y no hay
reportes de toxicidad cuando se usa para el priapismo en hombres que usan IMAO. La potenciación de los
efectos de la fenilefrina con la administración previa de IMAO es más significativa con el uso de fenilefrina
oral, la cual es distinta de la administración intracavernosa. Cuando se ha considerado necesario el uso de
fenilefrina parenteral en pacientes con IMAO, las recomendaciones han incluido el uso de dosis iniciales
bajas, por lo que el aumento gradual de la dosis puede ser razonable al tratar el priapismo en hombres que
utilizan estos medicamentos. En caso de que la presión arterial se dispare, esto se detectaría mediante la
monitorización y se podría realizar la intervención médica adecuada.

Aunque no existe un límite máximo para el número de inyecciones que pueden realizarse, éstas deben
interrumpirse si se detectan cambios en la presión arterial. Del mismo modo, si la erección persiste a pesar
de los repetidos intentos con inyecciones y aspiración/irrigación durante un periodo de una hora o más, el
panel recomienda proceder con una terapia más definitiva (es decir, un procedimiento de fístula
cavernoesponjosa). De hecho, algunos escenarios clínicos pueden ser más apropiados para una transición
más rápida a procedimientos quirúrgicos, sin intentos prolongados de fenilefrina y aspiración/irrigación (p.
ej. priapismo >36 horas).

Dosificación e instrucciones:

● Dosis de fenilefrina 100-500 mcg suspendidas en 1 ml de solución salina normal (premezclada de

forma óptima por la farmacia para minimizar los riesgos de error de cálculo/sobredosis)
● Dosis administradas con un intervalo de ≥5 minutos
● Administrado por vía intracavernosa (no subcutánea)
● Administrado lateralmente (posición de las 3 o las 9 en el reloj) cerca de la base del cuerpo del pene
● Puede continuarse hasta 1 hora (véase el comentario anterior)
● Se pueden utilizar agujas pequeñas (p. ej. 27G)
● Considere la posibilidad de realizar un bloqueo del pene con anestesia local antes de comenzar

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 ● En los casos en los que se realiza la combinación de fenilefrina y aspiración/irrigación, la aspiración
debe preceder a la administración de fenilefrina para permitir que la sangre fresca y oxigenada llene
los cuerpos y mejore potencialmente el rendimiento de la administración de fenilefrina

Apéndice B

Protocolo de Muestras para la Aspiración e Irrigación:

El siguiente protocolo es un ejemplo potencial de aspiración/irrigación con instilación de fenilefrina. Sin

embargo, no debe considerarse como el enfoque de referencia, ya que actualmente no hay publicaciones que
hayan identificado ningún método que sea superior a otro. Del mismo modo, la decisión de cuándo dejar de
realizar la aspiración/irrigación con fenilefrina dependerá de factores clínicos, como la respuesta a la
aspiración/irrigación y el tiempo transcurrido desde el inicio del priapismo, entre otros.

Pasos para la aspiración/irrigación con administración de fenilefrina:

1. Realice un bloqueo del pene con anestesia local (si no se ha realizado previamente).
2. Coloque una aguja de mariposa de calibre 16-18 en la posición del reloj de las 3 o las 9 en el pene,
cerca de la base.
3. Conecte la aguja de mariposa a una jeringa Luer Lock de 30-60 cc.
4. Alterne entre la aspiración de los coágulos de sangre y la instilación de suero fisiológico (refrigerado
si está disponible y si el paciente no tiene enfermedad de células falciformes) hasta que se consiga
cierto grado de detumescencia.
5. Instile fenilefrina.
6. Esperar 3 a 5 minutos.
7. Repita los pasos 4-6 hasta que se logre la detumescencia o hasta que se haya tomado la decisión de
proceder a una fístula cavernoesponjosa quirúrgica.
8. Si se logra una detumescencia temporal con la aspiración seguida de un rápido rellenado de sangre a
pesar de los múltiples intentos de instilación de fenilefrina, se puede considerar la colocación de una
envoltura firme en el pene en el momento de la aspiración para mantener la detumescencia.

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