3.

HISTORIA CRITICA: DE LA PSIQUIATRÍA

POSITIVISTA A LAS POLÍTICAS DE SALUD MENTAL

"Mañana por la mañana, a la hora de la visita

médica, cuando sin ningún léxico traten de conver-
sar con estos hombres, podrán recordar y reconocer
que, frente a ellos, vuestra superioridad es una
sola: la fuerza."
Carta de Antonin Artaud al director del asilo.

En psiquiatría, al igual que en las llamadas ciencias sociales,

un abordaje epistemológico que intente poner en evidencia la
estructura de sus nociones y conceptos, conduce necesariamente
a una crítica histórica, en tanto análisis histórico de la produc-
ción de esos conceptos y las prácticas ligadas a ella. Es necesario
analizar la sucesión de coyunturas teóricas y prácticas que
constituyen lahistoria específica de la psiquiatría, partiendo del
principio de que el conocimiento histórico no puede ser una
historia de las ideas sino de los modos históricos de producción
de esas ideas.' Ya aludimos antes a cómo una historiografía
ingenua de la psiquiatría piensa que la enfermedad mental,
conceptuada como un hecho natural que afectó desde siempre a
los hombres, es el camino por el que el progreso de los conoci-
mientos descubrirá finalmente sus causas, permitiendo su
comprensión definitiva. Ilusión irrenunciable de la razón posi-
tivista en psiquiatría.
Para nosotros, y sin detenemos demasiado en el tema, la
historia de los procesos de constitución de lo psiquiátrico y su
pasaje a las políticas de Salud Mental actuales, es necesaria-
mente "crítica histórica" y ésta es la epistemología de la psiquia-
tría: acceso a la organización y funcionamiento de los conoci-
mientos en la sucesión de coyunturas sociopolíticas.
El médico asilar, figura de la psiquiatría hasta bien entrado
nuestro siglo, es el primer médico que añade a sus fimciones un

1. E. Calende, "La crisis del modelo médico en psiquiatría", Cuadernos

Médico-Sociales, íf 23, marzo 1983.

121
poder civil. Es un funcionario con poder de legislar y de policía
sobre los sujetos considerados enfermos. Quizás debe comparár-
selo, en cuanto a este aspecto, al médico militar, que a su
condición de médico agrega el grado en la jerarquía de la institu-
ción. El jefe de un asilo no tiene tanto un rol terapéutico sino que
su función esencial es la de ejercer el control y la custodia de los
enfermos internados, los ingresos, las condiciones y reglamentos
del intemamiento, los egresos. Hasta hace poco tiempo, le era
obligatorio fijar residencia en el mismo asilo. Esto no es ajeno a
cómo las historias de la psiquiatría suelen estructurar sus capí-
tulos alrededor de los nombres clave de estos personajes. Ser
director se unió con frecuencia a la función docente: son maestros
y en muchos casos cabezas de escuelas o posiciones dogmáticas en
la psiquiatría. Hay una relación social instituida que confiere al
médico un poder reglamentario especial, real, hacia los enfermos,
pero también hacia los otros colegas. La profesión psiquiátrica ha
tenido siempre una estructura de jerarquías, y encuentra su
respaldo en las transferencias que genera hacia los enfermos
actuales o potenciales. Esta instancia médica, con legitimación
jurídica, plenamente eficaz, anuda una red de poderes libidinales
complejos, que, como dispositivo erótico, convierte al psiquiatra
en un soporte privilegiado de transferencias. La imbricación del
poder jurídico (sobre alienación-internamiento-segregación) y
las potencias libidinales (transferencias) produce en la figura del
psiquiatra y la institución asilar un poder específico, que irradia,
más allá del interior del asilo y los enfermos, hacia el conjunto de
la sociedad. Un discurso histórico sobre la psiquiatría no deberá
jamás dejar de lado estas fuerzas, que tiñen cualquier indagación
de la verdad sobre sus aconteceres. No nos orienta entonces la
construcción de una nueva explicación histórica de la psiquiatría,
ni el hallazgo de la fidelidad de los acontecimientos y documentos
habidos, de una verdad que permanecía oculta. Para comprender
esta historia el observador deberá incluirse en el campo de
observación, ya que no hay historiografías posibles sino un campo
social de fuerzas, en el cual juegan nuestra ideología y nuestras
transferencias. De lo que estamos seguros es de que no hay un
objeto de esta historia y un relato sobre él. El objeto se nos
muestra al mismo tiempo que lo ponemos en escena, es decir, que
construimos nuestro discurso, nuestro relato. Este no es posible
sin la condición de mantenerse en el orden del discurso mismo (no
re-construimos hechos), respetando el encadenamiento lógico y

122
cronológico, compatible con la linealidad de nuestro relato.
Nuestro material de información son otros discursos (no tene-
mos información no discursiva), y todo discurso sobre la historia
es captación, deformación, relato transierencial e ideológico.
Nuestro método para hablar de la psiquiatría no es en sí ajeno
al del análisis. La verdad está en instantes propicios, en lugares
privilegiados, para ser construida. Nuestro método, a diferencia
del psiquiatra, no es la indagación, no es el interrogatorio ni la
confesión.

EL NACIMIENTO POLITICO DE LA PSIQUIATRÍA.

Michel Foucault sentó las bases de una historia política de la

psiquiatría^ en un estudio sobre la locura en la época clásica. Si
bien existía en Egipto desde el siglo XII una atención médica de
la locura, ésta no estaba constituida en Occidente. Hasta el siglo
XVI en Europa la locura no estaba asociada al encierro, aunque
sí diferenciada y separada de la vida social. El loco forma parte
de la prosa del mundo, sobre todo durante el Renacimiento.
Foucault nos recuerda su presencia en el arte; en el teatro
constituía un personaje habitual, con frecuencia asociado al
humor y a la expresión inadecuada de verdades que otros
ocultan. En la literatura el Quijote mismo (1630) personifica al
caballero en quien las falsas percepciones del mundo alumbran
poéticamente la verdad de su historia; el rey Lear de Shakespea-
re, etc. Para el Renacimiento, la locura es en todo caso una
conciencia trágica, en alguna medida poética, y no sólo pertene-
ce aJ ámbito de la razón humana, sino que es una de sus formas
destacadas.
Foucault señala cómo en el siglo XVI las enfermedades
venéreas y la lepra, que asolan Europa, generan una conciencia
social de exclusión y encierro, que captará más adelante en sus
temores y en sus valores a los locos. Pero en el mismo siglo
distintos hechos preparan el clima para lo que se llama "El gran
encierro". En 1625 una gran crisis económica, que comenzó en
España, se extiende por toda Europa. Miles de mendigos, pobres
y miserables, deambulan por las campiñas y se dirigen a las
ciudades. En Francia la gran hambruna del campo expulsó

2. M. Foucault, Historia de la locura en la Época Clásica, México, Fondo de

Cultura Económica, 1967.

123
hacia las ciudades a los campesinos que buscaban colocarse en las
industrias, sobre todo textiles, que habían comenzado a surgir.
H. Laski señala* que entre 1630 y 1650 se crean las primeras
asociaciones obreras en Europa, como parte de este proceso de
recomposición social basado en las primeras industrias. En el
plano político se refuerza la monarquía absoluta, y en lo religioso
se inicia con fuerza el movimiento de la Contrarreforma en la
Iglesia. Foucault, que centra su análisis en Francia, descuida que
el movimiento social, sus recomposiciones y la repercusión sobre
las ideas, es mayor aun en Inglaterra, donde la burguesía
comienza a compartir el poder del rey a partir de la primera mitad
del siglo XVI. También hay que destacar que mientras Lutero ha
de cuestionar el lugar de la caridad en la fe cristiana, la Contra-
rreforma asume para la Iglesia, como inherente a su misión, la
asistencia a los pobres. Esta relación de asistencia a los pobres,
compensadora de la función social de la Iglesia, servirá de base
dos siglos después a la medicina para establecer su propia
práctica como "relación asistencial". La "asistencia al pobre"
genera una conciencia social del pobre como "lo otro", sin dere-
chos ni bienes, cuya causa no es terrena pero cuya responsabili-
dad es de la Iglesia y el Estado. Mientras que durante el Renaci-
miento se santificaba la pobreza (los santos hacían voto de
pobreza) ya en el siglo XVII la Iglesia hace de la miseria y de la
pobreza una relación de asistencia. El hospicio de Saint-Lazare,
donde se albergan pobres y mendigos detenidos, fue cedido por la
Iglesia en 1632 al rey de Francia, y formaba parte de su política
de recubrir en el plano social a la pobreza con la figura religiosa.
Cuando tras el Decreto del rey de 1656 se crea el hospital general,
que Foucault denomina "El gran encierro", ya la Iglesia, con
Saint-Lazare y otras instituciones, había creado el clima de
exclusión y segregación del pobre a través de las "instituciones de
asistencia". Por este decreto se crearon en Francia un conjunto de
instituciones bajo la misma denominación de hospital general,
entre las cuales estaban Salpétriére y Bicétre, antiguos cuarteles
militares, y varias casas que aportó la misma Iglesia. En ellos se
encerró en poco tiempo a una multitud de vagabundos, pobres,
homosexuales, rameras y locos. Sólo en París, uno de cada cien
habitantes fue encerrado.*

3. H. J. Laski, El liberalismo europeo, México, Fondo de Cultura Económica,

1969.
4. M. Foucault, ob. cit., pág. 84.

124
 Obviamente el hospital general no es un establecimiento
médico, sino con funciones policiales y de caridad. La autoridad
que impone el intemamiento es absoluta sobre estos individuos,
ya sean los internados o los que aún libres pueden serlo, ya que
todos sus derechos ciudadanos se pierden ante el edicto que los
considera pobres y vagabundos. Foucault señala esta situación
como un tercer orden de represión entre la ley, cumplida en
libertad, y la policial, que implica la posibilidad de prisión.
Cuando se produce la Revolución Francesa, estos establecimien-
tos están distribuidos en toda Francia (y no sólo en ella), y son
los lugares donde Pinel asociará su nombre a la fundación de la
medicina mental. El Decreto real está dirigido a todos aquellos
que se niegan a trabajar, o que no tienen bienes ni trabajo, lo que
es considerado responsabilidad individual y causa de intema-
miento: por piedad y para reforma. Mientras dura el intema-
miento realizan prácticas religiosas para su reimplantación en
el mundo. El sujeto de esta práctica es un sujeto moral, como
señala Foucault, ya que dada su condición de indigente, apresa-
do en la relación de asistencia, sólo tiene opción de aceptar la
ayuda de Dios (y la internación) o asumirse hijo del demonio, ya
que rechaza los preceptos de la ayuda divina.
Para la sociedad feudal, la locura era percibida como una
quimera del mundo, a la que sólo se la separaba, en sus formas
extremas o peligrosas, su lugar era la naturaleza: se recomenda-
ba el viaje, el reposo, alejarse del mundo de la ciudad. El
capitalismo naciente, que en su normativización de la vida de los
individuos impone sus condiciones de normalidad y error, encie-
rra y excluye la locura junto con todo lo que en los márgenes de
la nueva relación social, se transforma en desecho inútil. El pe-
ríodo de manufactura en Europa, como forma propia del proceso
capitalista de producción, abarca desde finales del siglo XVI
hasta el último tercio del siglo XVIII.^ En ese tiempo, el del "gran
encierro", la división manufacturera del trabajo y la razón
cartesiana construyen finalmente al hombre. El loco será enton-
ces, junto con otros marginales, el desecho de esta operación. La
utilidad, como categoría moral, ha entrado en la escena social.
El loco, el pobre son inútiles. El trabajo humaniza. Entonces se
entiende la doble operación del siglo XVIII: en cerrar a los que no
tienen trabajo, que promueven decadencia y rebeldía; segundo,

5. H. J. Laski, ob. cit.

125
intentar hacerlos trabajar, "para resocializarlos", como mano de
obra barata, custodiados por la Iglesia y el Estado. El hospital
general con su red de establecimientos, es transformado en
fábrica. El proyecto no se logró totalmente, pero los valores que
expresaba se impusieron. La ociosidad es inutilidad, por lo tanto
absurda. La razón se sitúa del lado del trabajo y la productividad.
Más allá de las exigencias del desarrollo económico, la conciencia
social tiendt :a soldar la moral con el trabajo y la inutilidad. El loco
es el resto de esta operación ideológica, lo que queda fuera. Lejos
quedaron los tiempos en que la sociedad, sobre todo renacentista,
había hecho del ocio y el placer una virtud, y de la locura una
quimera. Descartes, en sus meditaciones, participa de esta con-
dena de la locura como extravío de la razón. En cien años se
funden la separación, exclusión y encierro en el plano práctico con
la condena y exclusión de la razón en el plano de las ideas. En las
historias clásicas de la psiquiatría suele hablarse de esta época
como oscurantista. Se cree que la locura fue tratada de este modo
y los locos encerrados junto a los pobres y demás marginados, por
efectos de la ignorancia, por desconocimiento médico de la enfer-
medad que los aquejaba. Es cierto que no había aún una concien-
cia médica de la locura, pero no por ignorancia o por insuficiencia
del conocimiento, sino porque aún la conciencia histórica, las re-
laciones de poder de las nuevas clases no habían dado lugar al
nuevo humanismo médico. ¿Cómo marcó el reordenamiento so-
cial de los comienzos del capitalismo y la nueva marginación que
produjo el conocimiento médico de la locura? Puntuemos algunos
elementos: a) cuando en el siglo XVIII los médicos acudan a
atender a los locos los encontrarán "naturalmente" encerrados,
excluidos de la vida civil y convertidos en asociales; b) en la
conciencia social está instalada la noción de "asistencia" como
relación necesaria con el enfermo, que une la obligatoriedad, es
decir, la imposición del tratamiento al que se agrega el castigo y
la segregación; c) en la ideología se ha disociado la conciencia del
amor en "amor de la razón" y "amor irrazonable": éste une las
posiciones perversas, homosexuales, etc., con la locura; d) la ética
sexual del Renacimiento ha sido sustituida por la "moral de la
familia", que comienza a ser lo que nosotros llamamos "moral
burguesa"; el contrato matrimonial pone límites a la pasión
sexual; e) a los que ejerzan prácticas de superstición y magia, que
para el Renacimiento eran virtuosos, se los encierra o expulsa del
país como locos o embaucadores; Foucault señala cómo, al igual

126
que con la moral sexual, hay una doble moral: también se los
consulta en secreto; f) se va constituyendo un espacio social
diferenciado ocupado entonces por enfermos venéreos, degene-
rados, disipadores, blasfemos, hechiceros, magos, prostitutas,
homosexuales, delirantes, etc.; esta operación de diferenciación-
institucionalización de un ámbito social es clave porque abre la
posibilidad de convertirlo luego en un objeto de conocimiento,
tarea que iniciará el médico Pinel; g) este espacio social de la
locura está habitado por hombres que han perdido su relación
con otros hombres, para establecer una relación de inmediatez
con su animalidad; como animalidad no se trata, sino que se
doma o se corrige. Esta condición es por lo mismo sitio del mal,
del furor, de pérdida de moral, de la pasión sin frenos, de la
sexualidad no sana; h) apartado de la razón, el loco no puede
juzgarse a sí mismo, ya que confundiría el juicio. Por lo tanto, la
condición de loco es siempre un juicio de otro; éste es el origen del
Certificado de Alienación, que en sus comienzos extendía el
intendente, la policía o un médico. Kant propuso que debería
darlo unfilósofo;i) la locura es puesta en relación con la verdad
y el error; la conciencia se extravía en la locura, sólo puede haber
confusión y no verdad en la palabra del loco. La razón opera:
error->no verdad->reconocimiento del error-> retorno a la verdad;
mientras que la locura sólo va del error a la confusión: erroF->no
verdad-+ confusión del error con la verdad-> pérdida de relación
con la verdad y, por lo tanto, del juicio de realidad; j) igualmente
en cuanto a la razón y el trabajo: productividad-utilidad-sexua-
lidad reproductiva; la locura va de la animalidad a la pasión, al
ocio, vagancia, inutilidad, por lo tanto a la pérdida de la razón y
los derechos que ella otorga en la sociedad.
Conocemos las condiciones sociales y políticas que precedie-
ron al desencadenamiento de la Revolución en Francia de
finales del siglo XVIII. El auge del liberalismo en Inglaterra,
paralelo al crecimiento de sus manufacturas, la ruina que esto
produce sobre el aparato productivo francés, que en poco tiempo
provocara masas de desocupados, la guerra posterior con Ingla-
terra, la desaparición de las tierras comunales que hizo que los
grandes propietarios expulsaran a millares de campesinoshacia
la ciudad. Esta masa de hombres, que convulsiona la vida social
francesa a finales de siglo, se desplaza: algunos van a las
colonias en África y América; otros, detenidos, son llevados por
la famosa Compañía de Occidente compulsivamente, casi como

127
esclavos, a las colonias, y muchos pasaron a engrosar la población
de las casas de confinamiento. Cuando llegó la Revolución estas
casas habían multiplicado sus internos, que vivían en condicio-
nes de hacinamiento notables. Pero no había estrictamente, lo
remarca Foucault,® una conciencia social médica de la locura. Se
piensa más popularmente que el enloquecimiento de la vida ur-
bana, la civilización con sus fábricas, las condiciones de trabajo
o la desocupación, son causas de locura. La idea de "alienación",
como la locura en el devenir del hombre, surge en la conciencia
espontánea antes de finales del siglo XVIII. Se piensa que el
medio social enloquece. El hombre se enajena de sus costumbres,
de sus objetos, pierde su propia verdad, se hace extraño a sí
mismo. Poco después la filosofía produce el concepto de aliena-
ción. Luego, también la filosofía vinculará la alienación con el
trabajo asalariado. Las ideas de alienación, enajenación, prove-
nientes de la filosofía, son incorporadas en el siglo XIX por la
psiquiatría y transformadas en equivalentes de locura, denegan-
do el sentido de la conciencia surgida con la nueva relación social
del capitalismo naciente.
Con la llegada de la reivindicación de los derechos del hombre,
la Revolución Francesa se encuentra, respecto de la locura, o más
precisamente de la forma en que ésta existía en las casas de
confinamiento, con una contradicción: la libertad del individuo,
derecho inalienable, versus la protección de la sociedad y su
razón. Es de destacar que, si bien el intemamiento del loco y aun
la discriminación del pobre, del delincuente, etc., era común en
toda Europa, en Francia había adquirido proporciones muy
superiores, sobre todo por la cantidad de desocupados, cosa que
no ocurría, por ejemplo, con la manufactura inglesa.
El poder político siguió durante la Revolución tres etapas:
primero se trata de controlar y reducir los intemamientos, cosa
que se logró; segundo, se realizan encuestas judiciales para
conocer las causas verdaderas del intemamiento; y tercero se
produce un conjunto de leyes específicas. Estas fueron: en marzo
de 1790 se decreta la libertad de todos los internados que se haya
demostrado que no son delincuentes o locos. Se ordena a los
jueces que en tres meses informen al gobierno sobre la situación
de los locos encerrados. En agosto del mismo año se confía por ley
a la autoridad de la Comuna el cuidado "de los locos, internados,

6. M. Foucault, ob. cit.

128
animales nocivos y feroces, que causaran problemas en la ciu-
dad".' En julio de 1791 otra ley asigna a la familia el cuidado de
los locos, y se ordena que sean internados en hospitales, que por
entonces aún no existían. Se decide también que, dado el des-
prestigio de las casas comprendidas en la denominación de
hospital general, se llamen en adelante asilos a Bicétre y
Salpétriére, el primero para hombres y el segundo para mujeres.
Este conjunto de medidas produce un reordenamiento del
problema de la locura en tres direcciones: respecto de la libertad
personal del loco, del conocimiento de la locura y de la legisla-
ción.
El primer punto se formula así: sólo puede ser libre quien
reconoce y acepta la razón. El loco, en tanto ser irracional, no es
libre. Dada su situación de ser irresponsable, la sociedad debe
disponer de él para su cuidado y asistencia. Como medidas
precautorias y humanistas, se crea el chaleco de fuerza por ley
y la triple certificación (médico, juez y policía) para la interna-
ción. El chaleco de fuerza, medida más política que médica,
permitía que el enfermo deambulara por el asilo sin peligro de
atacar a otros. En el plano jurídico se legisla la pérdida de los
derechos civiles: propiedad, libertad, voto y herencia; y se crea
la figura legal del curador. En cuanto al conocimiento, se piensa
a la locura con una objetividad propia, por lo tanto puede ser
observada y descrita. Se hace entonces accesible a un conoci-
miento racional. Dice Foucault: "El estatuto de objeto será
impuesto a todo individuo reconocido alienado. La alienación
será depuesta como verdad secreta en el corazón de todo conoci-
miento objetivo del hombre".* Es conocida la tesis de este autor
sobre la fundación de las disciplinas que estudian diversos
aspectos del hombre y sus relaciones a partir de la objetivación
que de él hace la medicina mental. Si hemos seguido en gran
parte a Foucault en este recorrido, con pocas consideraciones
personales, es porque nos parece central como base de sustenta-
ción de nuestra propia tesis: la salud mental, y ya antes la
psiquiatría, implica siempre una cierta política respecto de un
sector específico de problemáticas humanas. Pinel y la Revolu-
ción Francesa constituyen en cuanto a esto un primer ejemplo.

7. M. Foucault, ob. cit., pág. 128.

8. M. Foucault, ob. cit., pág. 528.

129
 PINEL Y LA FIGURA MEDICA

Con el primer año de la Revolución Francesa la población de

París vive agitada de rumores y mitos políticos. Corren versiones
de que en la población multiplicada de los asilos hay internados
ciudadanos burgueses que el rey había hecho encerrar por locos.
También, se dice, hay enemigos de la Revolución que simulan ser
locos para escapar de la justicia revolucionaria. El gobierno
decide intervenir nombrando a Philippe Pinel, prestigioso médi-
co revolucionario, para que se haga cargo de Bicétre. Su tarea es
la de restablecer la verdad sobre la situación de los asilos:
diferenciar a los locos de los simuladores en primer lugar, llevar
la moral política revolucionaria para hacer justicia con los ciuda-
danos que pudieran estar internados, vigilar la internación de los
verdaderamente locos. Pinel no es aún un estudioso de las
alteraciones mentales; su obra es en lo esencial posterior a esta
época, se lo nombra más bien por el prestigio revolucionario que
ostentaba y por sus cualidades humanistas como médico. En
1793 se hace cargo de Bicétre y emprende una reforma de las
condiciones de intemamiento. Libera a algunos internados, eli-
mina las cadenas con las que se sujetaban a los internados a un
muro, reforma las celdas. Muy pronto es acusado, por algunos
sectores de la Revolución, de ocultar enemigos de la Revolución
en Bicétre. Cuando comienza el período de la pacificación se lo
separa del cargo y se lo envía al asilo de mujeres, la Salpétriére.
No vamos a extendernos sobre la historia de Pinel, conocida por
todos. Remarquemos la afirmación de Foucault: "Si el personaje
del médico puede aislar la locura no es porque la conozca sino
porque la domina".^
El tratamiento moral de los enfermos, quizás su aporte más
valioso a la psiquiatría, está sustentado en las grandes figuras de
la moral burguesa en ascenso: familia, relaciones entre padres e
hijos; la relación con la ley, reconocimiento de la falta, aceptación
del castigo. La psiquiatría, en sus versiones más comprensivas o
psicológicas, no abandonó esta indicación moral de Pinel. Entre
otros, K. Jaspers la retoma para situar la psicosis en relación con
un juicio y a éste como relativo al padre y a la ley. Pinel asume
cabalmente en su figura médica los viejos ritos de orden, autori-
dad y castigo que requieren de esta apelación al principio del

9. M. Foucault, ob. cit.

130
padre, el juez y la ley. En el momento culminante de su obra
escribe el Tratado médico-filosófico de la alienación mental,
donde fácilmente se superponen consideraciones filosóficas de
una captación más histórica de la locura con afirmaciones en las
que concluye que la alienación mental es una enfermedad como
otras enfermedades orgánicas, con perturbación de las funcio-
nes del cerebro y los nervios. De allí la denominación de neuro-
sis:'" afecciones del sistema nervioso sin fiebre, sin inflamación
y de tendencia degenerativa aunque constante. Obviamente no
es correcto relacionar las categorías nosográficas de Pinel con
las de la psiquiatría actual. El describe el sonambulismo, la hi-
drofobia, la hipocondría, como trastornos mentales que no pro-
ducen locura. Las neurosis, manía, melancolía, demencia, idio-
tismo, no se corresponden estrictamente con las denominacio-
nes actuales. Sus clasificaciones y descripciones se correspon-
den con las fuentes filosóficas, médicas y políticas de su época:
el papel de la herencia como causa de enfermedad mental surge
de los estudios botánicos, las causas cerebrales se piensan desde
la medicina (estudios cerebrales), las pasiones intensas y fuer-
temente contrariadas, los excesos de las costumbres y del modo
de vida, provienen de la ideología política de la época. Las causas
morales, orgánicas, la constitución y la herencia, forman un
conglomerado causal no específico. Sí tiene consistencia el
tratamiento moral, y el lugar que la institución posee en las
prácticas terapéuticas de Pinel. El aislamiento es curativo, para
apartar de lo que enferma, pero esencialmente porque refuerza
la autoridad del médico, que puede controlar todos los aspectos
de la vida de su paciente, sometiendo al enfermo a una disicipli-
na severa que Pinel llama "paternal". Las amenazas, las recom-
pensas, los castigos y los consuelos van creando en el enfermo "la
policía interior que vigilará sus pasiones". El chaleco de fuerza
permite que los enfermos deambulen por el asilo, se usará el
trato de los enfermeros y las celdas como premio o castigo;
dulzura y comprensión o severidad y encierro. Menos conocidas
son sus exhortaciones políticas a los enfermos, al patriotismo, a
la adhesión a la Revolución, a los deberes ciudadanos. Con Pinel
surge una propuesta de reforma política de la naciente medicina

10. R. Pinel denomina neurosis en general a cuadros que la psiquiatría de

finales de siglo englobará como psicosis, conservando inadecuadamente el
término neurosis para afecciones psicológicas no orgánicas.

131
mental: abordar la locura desde una perspectiva ética y social. En
una sociedad sana y reglada por el nuevo orden burgués, alejados
ya de la decadencia del Antiguo Régimen y también de los mo-
mentos más tumultuosos de la Revolución, la situación de los
locos podía cambiar integrándolos moral y socialmente a la nueva
sociedad.
Sin embargo, la psiquiatría ha retenido de Pinel más su lado
médico-positivista, su objetivismo clínico, su adhesión a las
causas orgánicas de la alienación. Quizás también porque fue do-
minando precozmente en el desarrollo revolucionario el idealis-
mo de la ciencia, que impregna el desarrollo de la medicina y el
surgimiento de la industria. De ese modo Foucault mismo enfa-
tiza la operación ideológica central que promueve Pinel: "La
locura es la forma más pura, la forma principal y primera del
movimiento por el que la verdad del hombre pasa del lado del
objeto y se vuelve accesible a una percepción científica. El hombre
sólo se vuelve naturaleza para sí mismo en la medida que es capaz
de locura. Esta, como pase espontáneo a la objetividad, es el mo-
mento constitutivo en el devenir objeto del hombre"."
La locura que la época clásica separó, diferenció y excluyó, sin
dominarla en el conocimiento, ha de ser, con la entrada del
médico al asilo, unida a la problemática de la naturaleza y sus
causas, hecha objeto del saber positivo y dominada por el trata-
miento, ahora médico.
Lo que podía haber unido la Reforma de Pinel a la de los Tuke
en "El Retiro"*^ se perdió en el desvío objetivista. Así, fue Esquirol
el heredero de Pinel.
Esquirol desarrolla los fundamentos médicos de la psiquia-
tría. No porque haya descubierto las causas orgánicas de la
locura sino porque las supone. La fórmula según la cual la locura
es una enfermedad, caracterizada por una afección cerebral
crónica, sin fiebre, y que se expresa en desórdenes de la voluntad,
l l . M . Foucault, Id.
12. En Inglaterra, sobre finales del siglo dieciocho una comunidad quáque-
ra instaló una granja, "ill retiro", para el alojamiento de enfermos mentales. Los
Tuke, que dirigían la experiencia comunitaria, sostenían la idea de la locura
como pérdida de lo humano y religioso; pensaban que la violencia contra la
tradición, la familia y la autoridad (como en Pinel, Orden, Padre, Ley) eran
causas de la enfermedad mental. Tuke señala que la locura es un atentado contra
el Padre, es la fuerza de los instintos contra la autoridad paterna. En esta
comunidad no había médicos, el tratamiento consistía en el trabajo, la educación,
la observación de los ritos religiosos.

132
la inteligencia y las emociones, no debe ser pensada como un
hallazgo etiopatogénico, sino como una expresión de deseos,
como algo que supone es así y sólo cabe esperar una demostra-
ción. Por cierto esta nunca llegó. Sin embargo. Esquirol es citado
habitualmente como fundador de la clínica psiquiátrica y de la
medicina mental científica. Discípulo de Pinel, dejó atrás el
tratamiento moral para dedicarse a tratamientos menos pater-
nalistas. Con Esquirol, la locura adquiere, de modo institucio-
nal, la forma del asilo médico, de los nuevos hospitales psiquiá-
tricos. De acuerdo con sus teorías de las enfermedades mentales,
sobre todo en cuanto a la herencia y las afecciones cerebrales, el
aislamiento se legitima ya no como segregación y custodia sino
como tratamiento médico. Los alienistas serán médicos y usarán
guardapolvos y gorros blancos. Se dedica en pocos años a definir
los requisitos que debe reunir un asilo: construcción, equipa-
miento, espacios higiénicos, climas, etc. Dice Esquirol: "Una
casa de alienados es un instrumento de curación; en las manos
de un médico hábil es el agente terapéutico más potente contra
las enfermedades mentales".^^
La ley de 1838, que durante más de cien años reglamentó el
dispositivo de Salud Mental en Francia, recogió gran parte de los
desarrollos que iniciara Esquirol. Esta ley organizó en toda
Francia la psiquiatría como disciplina de lo mental, ya que hasta
entonces había en el país alienistas a cargo de los enfermos que
poblaban las instituciones asilares, en su gran mayoría herede-
ros de la tradición de Pinel o alumnos suyos, pero no existía aún
una organización, una disciplina, como conjunto organizado de
prácticas médico-psiquiátricas.
El período que va desde finales del siglo XVIII hasta la
sanción de la ley de 1838, en gran parte ligado a las figuras de
Pinel y Esquirol, puede ser considerado como el momento
histórico de constitución de un nuevo sector social, el de la
medicina mental, hegemonizado por una nueva disciplina: la
psiquiatría, como especialidad de la medicina. Siguiendo nues-
tro eí>quema del capítulo anterior se produce una nueva
concf;pción del daño subjetivo: la locura, como otras alteraciones
menores de la vida psíquica, pasa a tener estatuto de "enferme-
dad", quedando relegada las concepciones sociales, religiosas,
populares, de este trastorno. En el plano de la disciplina hay un

13. Recherches, N« 17, mayo 1975, pág. 46.

133
pasaje de la hegemonía que tenía la Iglesia, basada en la relación
cristiana de asistencia, y el Estado, a través del poder de policía,
de legislar el espacio social de la enfermedad mental, a la medi-
cina mental que sería la disciplina hegemónica de la modernidad
burguesa para la regulación de la norma psicológica. En las
teorías, como vimos, se crean las condiciones de surgimiento de
una psicología objetiva y de un respaldo en el saber médico, que
sustituyen las teorías míticas, políticas, religiosas y algunas que
podrían ser llamadas de la medicina primitiva. El gran cambio en
lasprdcíicas terapéuticas se introduce por la medicalización de la
relación de asistencia, pasándose de lo que era un encierro
compulsivo y policial con legitimación de la Iglesia, a un trata-
miento obligatorio de los enfermos; la vida de los asilos se tiñó en
sus rituales cotidianos del mito del tratamiento, ya que se está en
esos lugares para ello. También comienzan prácticas que, como
el tratamiento moral de Pinel o las de la comunidad de "El
Retiro", resocializan la enfermedad, pero son efímeras y no
logran imponerse en la ideología médica, que a partir de Esquirol
identifica tratamiento con aislamiento del enfermo. En cuanto a
los establecimientos, vimos cómo su multiplicación fue previa a
este período médico, pero luego el intemamiento aumentó masi-
vamente. Si el hospital general era una institución policial-
religiosa, el asilo es la gran figura institucional de la psiquiatría.
Creo que Esquirol lo muestra claramente. El asilo es el lugar de
realización de las relaciones de poder que el discurso psiquiátrico
instituye. El encierro es de responsabilidad de la enfermedad, no
del médico; el aislamiento compulsivo es por bien del enfermo, ya
que es para su tratamiento; la pérdida de sus derechos civiles es
por su bien, como lo mostrará lafigura del curador, ya que se trata
de proteger los bienes materiales y la libertad de quien ha perdido
el juicio y la razón para administrarlos adecuadamente. Por otra
parte, si la enfermedad se corrige, cosa que desean los curadores,
podrán externarse, por lo tanto su encierro no es causado por los
médicos, la policía o el Estado, sino por la propia enfermedad que
aqueja al ciudadano. Como se ve, hay una ética en j;iego, la
institución asilar es la encargada de mostrar el bien del lado de
la sociedad y sus representantes de la ciencia mental, frente al
mal que aqueja al enfermo.
Con la medicina mental el loco deja de hablar la prosa del
mundo, su figura desaparece del arte. En la literatura ocupará
las figuras del terror, en los dichos del pueblo su pasaje a la

134
condición de enfermo lo hace ser hablado en el lenguaje mecani-
cista de la medicina humanista. Locura e internación serán un
mismo destino. El resto de humanidad que ostenta se hará
evidente sólo en la inquietud, en la angustia, que su figura y su
deseo nos causa: ¿qué puede querer un loco de mí? La medicina
mental no logró estabilizar el campo de la enfermedad psíquica.
El malestar ligado a la existencia social del enfermo continúa,
las respuestas siguieron oscilando en relación con las mismas
preguntas: ¿es enfermo o delincuente?, ¿es responsable o no de
sus actos?, ¿puede tener iguales derechos que los demás indivi-
duos?, ¿quién debe tener el poder de actuar sobre ellos? La
relación jurídica que la psiquiatría instituyó entre el enfermo y
el aparato jurídico penal, aún persiste. La legalización de la
violencia del médico sobre el individuo diagnosticado enfermo
continúa. Las dudas sobre considerar enfermedad a ciertos
comportamientos sociales o vivencias subjetivas se mantiene. El
problema del internamiento sigue siendo el centro de las denun-
cias del sistema represivo manicomial. La ciencia médica, que
recubrió con su prestigio todo este campo de la vida humana, no
logró imponer en él sus valores humanistas, sus conocimientos
ni sus ideales de progreso. En algún sentido nos lamentamos de
ello. No abdicamos de denunciar su función de encubrimiento
sobre el sufrimiento mental, ni nos ilusionamos con las nuevas
promesas del objetivismo farmacológico de resolver nuestros
problemas.

LA MEDICINA MENTAL Y SUS MODELOS

No hemos de detenernos demasiado en el desarrollo de la

psiquiatría a partir del período que analizamos. En un libro
anterior'^ hemos analizado el proyecto positivista, identificado
con Kraepelin, y el modelo anatomoclínico y la posición susten-
tada por la psicopatología fenomenológica a partir de K. Jaspers.
En lo esencial, los debates habidos en el seno de la psiquiatría
desde la publicación del tratado de Griesinger en 1852 (a quien
se puede considerar fundador de la llamada psiquiatría alema-
na) hasta la primera edición de la Psicopatología de K. Jaspers
(1913) han sido los mismos: causalidad endógena/adquirida,

14. E. Calende y J. G. Paz, Psiquiatría y sociedad, Buenos Aires, Granica,

1974.

135
organogénesis/psicogénesis, hereditario/adquirido, etc. Es un
debate interno. Es asombroso que luego de Griesinger, los psi-
quiatras no se hayan preguntado por la función social de su
disciplina hasta entrado el siglo XX. Este autor, que comenzó
indagando lasformas de inscripción en el yo de los aconteceres del
mundo, y las respuestas del individuo a las exigencias de la vida,
terminó luego en un organicismo extremo, plegándose, a partir
del hallazgo de la causación luética de la parálisis general
progresiva, a la tesis kraepeliana del modelo anatomoclínico.
Tuvo que ver con la introducción del concepto de psicosis en
psiquiatría,*® que será adoptado sobre la segunda mitad del siglo,
aunque progresivamente desvirtuado.*®
El siglo XX comienza con un auge de las teorizaciones médi-
cas. H. Ey señala: "En la época de las disecciones anatómicas, los
psiquiatras se dedican ala disección de la personalidad mórbida".
La diferenciación nosográfica se apoya en la esperanza de que se
logre hallar, concomitantemente, una especificidad anatomoclí-
nica, y haga entonces del diagnóstico psiquiátrico un acto de
verdad objetiva. Jaspers, menos preocupado por la ciencia, dirá
que el diagnóstico es siempre un juicio. Los psiquiatras de
comienzos de siglo viven la confusión de tomar un primer momen-
to del pensamiento analítico (diferenciación), por el conocimien-
to mismo de la cosa. La teoría se agota, en una taxonomía siempre
cuestionada, siempre modificada. Pero crece la conciencia social
de representarse la anomalía psíquica como enfermedad. La idea
de enfermedad se extiende a todo el campo cultural. Pero no se
trata sólo del error o la confusión en el plano de las ideas; esta

15. Psicosis quiere decir inicialmente afección psíquica de causas psíquicas,

ya que se trata de encontrar un orden de causalidad interior a los procesos del
yo, a diferencia de la noción de neurosis, que implicaba organogeneidad cerebral
o nerviosa, es decir, natural, exterior a los procesos subjetivos. El sentido de
ambos términos, en su relación con la causalidad, se fue invirtiendo a partir
sobre todo de la teoría de Kraepelin sobre la paranoia.
16. En su libro Los fundamentos de la clínica, Faxíl Bercherie saca la extraña
conclusión de que Griesinger "influenció fiíertemente a Freud", esto porque el
ejemplar de su tratado, hallado en la biblioteca de Freud en Viena, estaba
"cuidadosamente subrayado en lápiz". Sigue la idea de Harms, según la cual IEIS
marcas en las páginas del tratado dedicadas a la teoría del yo y sus cambios en
el delirio, realizadas por Freud, serían "señal" de que habría tomado de ese texto
sus propias ideas sobre el yo. Seguramente Freud, hombre formado en la cultura
y la medicina alemanas no podía ignorar a Griesinger, pero las tesis de Freud
sobre el yo y la producción secundaria del delirio son ajenas a las ideas de
Griesinger, si no francamente opuestas.

136
conciencia genera hechos prácticos, condiciona y legitima las
conductas de los médicos. El profesor Flessig,^^ que tenía un
laboratorio de estudios endocrinos de los enfermos mentales, se
basó en ellos para indicar como tratamiento de los psicóticos
agitados la castración anatómica.
Las luchas obreras en Europay EE. UU. a comienzos de siglo,
el reclamo por una salud mejor, la presencia política de las
organizaciones sindicales, confluyen para incrementar la de-
nuncia de la situación de los internados en los asilos. Ya vimos
el surgimiento en este tiempo del movimiento de Higiene Mental
en EE.UU., precedido por el que protagonizó la Christian Scien-
ce, que unía el misticismo y la psicoterapia en una cruzada
contra los asilos y las colonias de alienados, con el llamado y la
denuncia bajo la consigna de "Open Door"." Estos movimientos,
no obstante, agotaron pronto sus efectos.
En el plano de las teorías progresó la noción de síndrome y
pluralidad etiológica, que llevan a un abandono consecuente,
tanto del modelo anatomoclínico como de la manía clasificatoria.
Se fueron abandonando también los estudios de localización
cerebral en relación con las enfermedades mentales, y comienza,
por influencia de los tratamientos de palabra, el interés mayor
por las neurosis. La mayor influencia proviene de la entrada de
los enfoques psicopatológicos. Esto implicó que la referencia al
saber pasara de la medicina a la filosofía. La psicogénesis y la
historia biográfica del enfermo han de inscribirse también como
una nueva relación social con el enfermo. La obra de Jaspers'*
es, sin embargo, adelantada en el tiempo que vivía la psiquia-
tría. Las psicoterapias morales y sugestivas, a las que Freud
opuso el psicoanálisis como método psicoterapéutico, no tenían
fundamentación teórica. Jaspers emprende una crítica sistemá-
tica del positivismo en psiquiatría y a la vez funda un método
(psicopatológico) que va a abrir a la construcción de psicotera-
pias racionales. Sintéticamente Jaspers plantea:

1) la superación del fundamento positivista médico de la

psiquiatría y su sustitución crítica por la antropología existen-
17. El mismo con quien construyó su delirio el Presidente Schreber, cuyas
memorias analizó Freud en su trabajo sobre la paranoia.
18. Curiosamente en Argentina este mismo nombre fue expropiado a su
significado original para pasar a denominar a dos establecimientos asilares,
uno público y otro privado, a comienzos del siglo.
19. K. Jaspers, Psicopatología general, Buenos Aires, Beta, 1953.

137
cial;
2) la fenomenología minuciosa del síntoma, sin correlato
anatomoclínico, reemplázalas categorías médicas con relaciones
de sentido;
3) en la medida que afirma que nuestro conocimiento de las
estructuras mórbidas sólo es accesible a través de la palabra del
paciente, la comprensión fenomenológica de lo patológico ha de
jugarse enteramente en el lenguaje; y
4) la relación del síntoma psíquico con la vivencia y la biografía
del enfermo permite definir nuevas categorías de lo patológico,
tomadas de la historia: relaciones de comprensión y explicación,
diferenciación entre procesos y desarrollos patológicos de la
personalidad...

No hay un propósito explícito de Jaspers y lafenomenología de

alterar la paz de los asilos. El problema del poder del médico, su
relación con los poderes sociales instituidos (ley, juez, padre) son
mostrados y justificados en el mismo texto. La psiquiatría pudo
ignorar la potencia transformadora que implicaba la fenomeno-
logía por la revalorización de la dimensión subjetiva. Los enfer-
mos son escuchados, se habla con ellos, se espera poder influir en
su vivencia patológica por la palabra, se tiene una disposición
hacia la comprensión de las relaciones entre la historia de lo
vivido, la emergencia de la enfermedad, la nueva relación social
en la que está atrapado por la dolencia. Y sin embargo, nada se
hace para cambiar su situación por fuera de lo instituido. Los
fenomenólogos, primeros pensadores de la locura en nuestro
siglo, conviven con ella, extrañamente, en los asilos. Es, sin
embargo, de estas corrientesy del psicoanálisis donde saldrán las
fuerzas catalizadoras de los cambios luego de la Segunda Guerra
Mundial, que H. Ey llamara Tercera Revolución Psiquiátrica, no
sin un dejo de ironía.

138