L6 Hipopituitarismo

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Hipopituitarismo

Article  in  Medicine - Programa de Formación Médica Continuada Acreditado · September 2020


DOI: 10.1016/j.med.2020.09.004

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Hipopituitarismo
E. Pascual-Corralesa,*, M. Araujo-Castroa, A.E. Ortiz-Floresa,b y H.F. Escobar-Morrealea,b,c,*
a
Servicio de Endocrinología y Nutrición. Hospital Universitario Ramón y Cajal e Instituto Ramón y Cajal de Investigación Biomédica (IRYCIS). Madrid. España. bCentro
de Investigación Biomédica en Red Diabetes y Enfermedades Metabólicas Asociadas (CIBERDEM). cDepartamento de Medicina. Universidad de Alcalá. Alcalá de Henares.
Madrid. España.

Palabras Clave: Resumen


- Adenohipófisis El hipopituitarismo es el síndrome clínico resultante de la deficiencia de una o varias hormonas hipofisa-
- Déficit hormonal rias. Las causas que pueden desencadenarlo son múltiples y se producen por afectación o disfunción hi-
pofisaria y/o hipotalámica. Las manifestaciones clínicas son variables, dependiendo del número y tipo de
- Hipófisis ejes hormonales que se afecten, la etiología, la rapidez de instauración y la edad del paciente. El diag-
- Panhipopituitarismo nóstico del déficit hormonal se establece midiendo las concentraciones basales de hormonas, a excep-
ción de los déficits de ACTH y de GH que suelen precisar pruebas dinámicas. Adicionalmente, para com-
pletar el estudio se precisa una prueba de imagen (resonancia magnética hipofisaria) y las exploraciones
complementarias necesarias para diagnosticar la enfermedad subyacente. El tratamiento hormonal sus-
titutivo del hipopituitarismo es, por lo general, crónico, precisando seguimiento médico y ajuste terapéu-
tico en función de la clínica y de las concentraciones hormonales basales, excepto en el déficit de ACTH
en el que el seguimiento es fundamentalmente clínico.

Keywords: Abstract
- Adenohypophysis Hypopituitarism
- Hormone deficiency Hypopituitarism is a clinical syndrome resulting from a deficiency of one or more pituitary hormone.
- Pituitary Multiple triggering factors are involved. It is caused by pituitary and/or hypothalamic impairment or
dysfunction. Depending on the number and type of hormone axis involved, the etiology, its velocity and
- Panhypopituitarism age of the patient, clinical symptoms are different. Diagnosis is performed by measuring basal hormone
levels; generally, ACTH and GH deficiency require dynamic stimulation tests. Moreover, to diagnose
underlying condition, imaging test (pituitary magnetic resonance imaging) and complementary tests are
required. Frequently, hormone replacement is a chronic treatment; so, clinical follow-up and hormone
adjustment are needed. In ACTH deficiency, follow-up is mainly clinical.

Concepto de hormona del crecimiento (GH) y con menor frecuencia


la diabetes insípida (DI)1. La prevalencia es de aproximada-
El hipopituitarismo es el síndrome clínico derivado de la mente 45,5 casos por cada 100 000 habitantes, con una inci-
deficiencia total (panhipopituitarismo) o parcial de las hor- dencia de aproximadamente 4,2 casos por 100 000 habitan-
monas de la adenohipófisis y/o almacenadas en la neurohi- tes y año2,3.
pófisis, conduciendo a la instauración de patologías endocri-
nas que incluyen insuficiencia suprarrenal (IS) central,
hipotiroidismo secundario, hipogonadismo central, déficit Etiopatogenia
El hipopituitarismo se producirá como consecuencia de en-
fermedades que reducen o destruyen la función secretora
hipofisaria, o de situaciones que interfieren con la secreción
hipotalámica de las hormonas liberadoras de la hipófisis. Las
*Correspondencia
Correo electrónico: eider.pascual@salud.madrid.org causas más frecuentes en adultos son los tumores hipofisa-
hectorfrancisco.escobar@salud.madrid.org rios (fig. 1), el tratamiento derivado de los mismos o el daño

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HIPOPITUITARISMO

Fig. 1. Varón de 70 años con panhipopituitarismo por macroadenoma hipofisario


no funcionante detectado por resonancia magnética hipofisaria (flecha ama-
rilla).

cerebral secundario a traumatismo craneoencefálico. No


obstante, cabe destacar que la causa más común de IS cen-
tral son los glucocorticoides exógenos que suprimen la
ACTH (corticotropina). Por otra parte, en los niños, las
causas más frecuentes son tumorales (craneofaringioma, dis-
germinomas), congénitas (alteraciones en el desarrollo nor-
mal de la hipófisis) (fig. 2) o secundarias a radiación craneal
(tabla 1)1.
El patrón secuencial habitual para las deficiencias hor-
monales es el déficit inicial de GH seguido de la disminución
de gonadotropinas, TSH (tirotropina) y ACTH. Es impor- Fig. 2. Varón de 48 años con panhipopituitarismo por hipoplasia de adenohipófi-
sis, agenesia del tallo hipofisario y neurohipófisis ectópica (flecha amarilla) vi-
tante recalcar que existen varias excepciones a este orden sualizado por resonancia magnética hipofisaria. A. Corte coronal. B. Corte sa-
secuencial, como así ocurre en la hipofisitis donde es más gital.
común la hipofunción inicial de los ejes corticotropo y tiroi-
deo. Por lo tanto, resulta difícil atribuir características espe-
cíficas a una sola deficiencia hormonal1. cia de hipopituitarismo en la infancia o edad juvenil tem-
Respecto a las enfermedades genéticas causantes de hi- prana4,5.
popituitarismo, existen diversas mutaciones genéticas que
intervienen en la cascada de diferenciación hipofisaria, y
que pueden producir insuficiente diferenciación celular y, Manifestaciones clínicas
por lo tanto, defectos hormonales múltiples o aislados. Es-
tas mutaciones también pueden alterar el desarrollo morfo- Las manifestaciones clínicas del hipopituitarismo son varia-
lógico de la glándula, conduciendo a un déficit hormonal bles y dependen de varios factores, entre ellos: la etiología, el
variable. Cuando las mutaciones afectan a genes que se ex- número y tipo de ejes hormonales afectados y su intensidad,
presan precozmente en la cascada (PROP1, POUF1 (Pit-1), la edad de aparición y del tiempo de instauración. Los pa-
HESX1, LHX3, LHX4, OTX2, SOX3), se altera la diferen- cientes pueden encontrarse asintomáticos y pueden presen-
ciación de varios grupos celulares y se producen deficiencias tar síntomas o signos clínicos relacionados con los déficits
combinadas y generalmente hipoplasia hipofisaria. Cuando hormonales. De manera similar, los pacientes pueden mos-
las mutaciones se producen en genes que se expresan al final trar síntomas derivados del «efecto masa» en los tumores
de la cascada, se afecta solo un grupo celular, el déficit es hipofisarios, presentando clínica del déficit de las células hi-
único y la morfología de la glándula hipofisaria general- pofisarias comprometido o pueden tener clínica de hiperse-
mente es normal, como por ejemplo déficit aislado de creción hormonal en caso de ser un tumor hipofisario fun-
ACTH por mutación en los genes POMC y TPIT (TBX19). cionante. Los signos y síntomas derivados del déficit de cada
Este tipo de mutaciones deben investigarse ante la presen- eje hipofisario se encuentran resumidos en la tabla 21.

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ENFERMEDADES ENDOCRINOLÓGICAS Y METABÓLICAS (III)

TABLA 1 un estudio de imagen de alta calidad que permita una clara


Causas del hipopituitarismo
diferenciación de la anatomía de la hipófisis y de las estruc-
Etiología del hipopituitarismo turas adyacentes, siendo la resonancia magnética (RM) cen-
Idiopático o genético Déficit de hormona hipofisaria o
trada en hipófisis la técnica de elección. Finalmente, es im-
hipotalámica liberadora portante realizar otras exploraciones adicionales necesarias
Síntesis de hormonas anómalas para la enfermedad subyacente (por ejemplo, estudio oftal-
Neoplasias Adenoma hipofisario mológico en tumores hipofisarios).
Craneofaringioma El estudio hormonal debe realizarse en pacientes con en-
Meningioma fermedad hipotálamo-hipofisaria conocida, en aquellos en
Quistes (de la bolsa de Rathke, riesgo de hipopituitarismo (radioterapia craneal, tumor hi-
aracnoideo, epidermoide, dermoide)
Germinoma
pofisario, daño cerebral, etc.) o en los que presenten sínto-
Glioma
mas sugestivos de un déficit hormonal hipofisario (tabla 2).
Astrocitoma En la mayoría de los casos, las determinaciones hormonales
Ganglioneuroma basales suelen ser suficientes, aunque para la evaluación de
Paraganglioma algunos ejes como el corticotropo y el somatotropo suelen
Teratoma ser necesarias pruebas funcionales de reserva hipofisaria. A
Cordoma continuación, se exponen tanto los estudios basales como las
Pituicitoma pruebas dinámicas y complementarias a realizar según el tipo
Ependimoma de déficit hormonal.
Carcinoma hipofisario
Metástasis
Tratamiento de enfermedades selares,
paraselares e hipotalámicas
Cirugía Insuficiencia suprarrenal central
Radioterapia
Enfermedades infiltrativas/inflamatorias Autoinmune (hipofisitis linfocítica, Su diagnóstico se establecerá tras la medición de los niveles
anticuerpos antihipófisis y POUF-1)
Hemocromatosis
séricos de cortisol a las 8:00-9:00 horas en situaciones basales
Granulomatosa (granulomatosis con
o tras pruebas dinámicas de la reserva suprarrenal1,6.
poliangitis, sarcoidosis) Concentraciones de cortisol plasmático por debajo de
Histiocitosis de células de Langerhans 3-5 μg/dl con concentraciones plasmáticas de ACTH normal
Granuloma de células gigantes o baja establecen el diagnóstico de insuficiencia suprarrenal
Hipofisitis xantomatosa central sin la necesidad de realizar otras pruebas definitivas.
Infecciosa Bacteriana Por otro lado, valores de cortisol por encima de 18  μg/dl
Micosis
(salvo situaciones de estrés) excluyen el diagnóstico de IS.
Parasitosis
Finalmente, valores intermedios comprendidos entre 3 y
Tuberculosis
18 μg/dl precisan confirmación mediante pruebas de estimu-
Sífilis
lación.
Vascular Apoplejía tumoral hipofisaria
Es importante resaltar que el punto de corte clásico de
Síndrome de Sheehan (infarto hipofisario
posparto) 18 μg/dl, el cual ha sido empleado y aceptado universalmen-
Aneurisma de la arteria carótida intraselar te, no es un valor extrapolable a todas las poblaciones estu-
Hemorragia subaracnoidea diadas. En este sentido, las guías clínicas enfatizan la necesi-
Traumática Daño cerebral postraumático dad de considerar la técnica empleada para la medición de
Farmacológica Opiáceos (principalmente gonadotropinas, cortisol, la ingesta o no de anticonceptivos orales, el sexo del
ACTH, GH)
paciente y la utilización de valores de referencia propios para
Glucocorticoides (solo ACTH)
cada población estudiada7.
Acetato de megestrol (solo ACTH)
Análogos de somatostatina (GH, ACTH,
Para los pacientes que precisan pruebas de estímulo para
TSH) confirmación diagnóstica de IS, se dispone de las siguientes
Inhibidores de CTLA-4 (ACTH, TSH, LH/ pruebas1,8.
FSH)
Otras Silla turca vacía
Hipoglucemia insulínica
ACTH: hormona adrenocorticotropa; CTLA-4: antígeno 4 de linfocitos T citotóxicos; FSH: Es la técnica patrón oro para valorar la reserva funcional su-
hormona foliculoestimulante; GH: hormona del crecimiento; LH: hormona luteinizante; TSH:
hormona tirotropa. prarrenal. Consiste en la administración de insulina en dosis
de 0,05-0,15 U/kg por vía intravenosa, con el objetivo de pro-
ducir una hipoglucemia por debajo de 40 mg/dl. Posterior-
mente, se determinarán los valores de glucemia plasmática y
Diagnóstico cortisol sérico en los tiempos 0, 30, 60 y 120 minutos. Unas
concentraciones de cortisol sérico por encima de 18-20 μg/dl
El diagnóstico del hipopituitarismo está basado en la identi- (dependiendo del ensayo) indicará una reserva suprarrenal
ficación del déficit hormonal sospechado, ya sea mediante un suficiente. Sin embargo, es una prueba que tiene sus limita-
estudio hormonal basal o, en ocasiones, un estudio dinámico ciones derivadas del riesgo de la inducción de la hipogluce-
mediante pruebas funcionales. Posteriormente, se solicitará mia, por lo que debe realizarse en una unidad especializada

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HIPOPITUITARISMO

TABLA 2
Manifestaciones clínicas del hipopituitarismo

Clínica del hipopituitarismo

Derivada de los déficits hormonales


Déficit de ACTH (IS secundaria) Astenia, debilidad, letargia, pérdida de peso, hipoglucemia, anorexia, náuseas, vómitos y diarrea
No hay hiperpigmentación y los datos de hipoaldosteronismo (hipotensión, ortostatismo, deshidratación, alteraciones
hidroelectrolíticas) son escasos al estar intacto el eje RAA a diferencia de la IS primaria
Es el déficit más grave, que puede producir compromiso vital
Déficit de TSH (hipotiroidismo central) Similar a la del hipotiroidismo primario: fatiga, debilidad, aumento de peso, aumento de la sensibilidad al frío, estreñimiento,
piel seca, etc.
Déficit de LH y FSH (hipogonadismo hipogonadotropo) Neonatos
Varones: genitales ambiguos (déficit antes del primer trimestre de gestación) micropene y criptorquidia (segundo-tercer
trimestre)
Mujeres: la clínica se manifiesta en la adolescencia

Niños
Retraso puberal en la adolescencia
Varones: disminución del volumen testicular. Puede aparecer vello púbico por ser dependiente también de andrógenos
suprarrenales. Retraso del cierre epifisario, hábito eunucoide
Mujeres: amenorrea primaria y ausencia de desarrollo mamario

Adultos
Varones: disminución de la libido e impotencia. La caída del vello corporal, disminución de la frecuencia de afeitado,
disminución de consistencia testicular, azoospermia y ginecomastia indican déficit de larga duración
Mujeres: amenorrea/oligomenorrea, disminución de la libido, sofocos, sequedad vaginal, osteoporosis. Caída del vello axilar
y púbico en caso de déficit concomitante de ACTH
Déficit de GH Neonatos
Hipoglucemia, hiperbilirrubinemia, hipotermia y micropene en niños

Niños
Talla baja, disminución de la velocidad del crecimiento

Adultos
Deterioro de la calidad de vida, astenia, alteraciones del sueño, disminución de la masa magra y la masa ósea, aumento de
la masa grasa, resistencia a la insulina, dislipidemia
Déficit de prolactina Imposibilidad para la lactancia

Derivada del efecto masa Hiperprolactinemia por desconexión del eje hipotálamo-hipofisario. Puede causar amenorrea y galactorrea en la mujer y
disfunción eréctil en el varón
Cefaleas (suelen ser retroorbitarias)
Hipertensión intracraneal
Síntomas de compresión de vía óptica (si extensión supraselar): alteraciones campimétricas, generalmente hemianopsia
bitemporal
Disfunción de nervios craneales (sobre todo III par) y afectación vascular de senos cavernoso y carotídeo (si extensión
lateral)
Signos de irritación meníngea (si extensión a espacio subaracnoideo)

Otras manifestaciones
Afectación del hipotálamo Alteraciones en el control del apetito (obesidad), temperatura corporal, patrón sueño-vigilia
Diabetes insípida
Puede asociarse (generalmente por efecto masa): alteraciones del comportamiento, deterioro cognitivo, depresión,
epilepsia, etc.
Diabetes insípida Poliuria hipotónica (diuresis > 3 l/24 h, osmolalidad urinaria < 300 mOsm/kg)
Se asocia sobre todo a afectación hipotalámica, con menor frecuencia a hipofisitis linfocítica y tras cirugía hipofisaria
Hipersecreción hormonal En caso de tumores hipofisarios funcionantes. Puede existir hiperprolactinemia por desconexión del eje hipotálamo-
hipofisario o hipopituitarismo secundario a hipersecreción hormonal (por ejemplo, supresión de gonadotropinas por
hiperprolactinemia o déficit de GH por exceso de cortisol en el síndrome de Cushing). En estos casos los déficits pueden
recuperarse al tratar la causa subyacente
ACTH: hormona adrenocorticotropa; FSH: hormona foliculoestimulante; GH: hormona del crecimiento; IS: insuficiencia suprarrenal; LH: hormona luteinizante; PRL: prolactina; RAA: renina-angiotensina-
aldosterona; TSH: tirotropina.

con personal sanitario con experiencia. Está contraindicado sal y su respuesta a los 30 o 60 minutos. Ha existido contro-
en aquellos pacientes con cardiopatía isquémica, anteceden- versia sobre cuál es el mejor tiempo para establecer el diagnós-
tes de convulsiones y en personas mayores de 65 años tico de IS y, en referencia a esto, nuestro grupo de investigación,
en línea con otros autores, ha podido determinar que el tiem-
Prueba de estímulo con 250 μg intravenosos de 1-24 ACTH po de 60 minutos es el de elección para establecer una etiolo-
Es la técnica patrón oro para el diagnóstico de la IS primaria; gía hipofisaria, evitando sobrediagnósticos innecesarios al uti-
sin embargo, también está validada para el diagnóstico de la lizar el tiempo 30 minutos9,10. Los criterios de respuesta son
patología central7. Se determinarán los valores de cortisol ba- similares a lo comentado con anterioridad. Unas concentra-

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ENFERMEDADES ENDOCRINOLÓGICAS Y METABÓLICAS (III)

ciones de cortisol sérico por encima de 15-18 μg/dl (depen- En los varones con concentraciones séricas de testostero-
diendo del ensayo y la ingesta o no de anticonceptivos orales na total, medida por la mañana (8:00-10:00 h)15,16, se deberá
en mujeres) indicará una reserva suprarrenal suficiente. realizar una nueva determinación junto con la medición de
FSH, LH y la hormona fijadora de hormonas sexuales
Prueba de estímulo con 1 μg intravenoso de 1-24 ACTH (SHBG), la última con el objetivo de calcular la testosterona
Presenta las mismas referencias técnicas que con la prueba con libre. Niveles bajos de testosterona, junto con LH y FSH
250 μg. Para ello se procede a diluir la ampolla de 250 μg y se inapropiadamente normales o bajas confirman el diagnósti-
administrará 1 μg y la posterior determinación en los tiempos co17,18. En todos los casos, es obligatoria la determinación de
0 y 30 (este tiempo es el único validado frente a la prueba de prolactina.
hipoglucemia insulínica). Se considera una respuesta suficien- En mujeres premenopáusicas, la presencia de amenorrea
te cuando el pico de cortisol a los 30 minutos es mayor de u oligomenorrea, junto con LH y FSH inapropiadamente
18  μg/dl. A pesar de que la evidencia clínica sugiere que en normales o bajas sugieren hipogonadismo central1. En todos
este tiempo el estímulo con dosis bajas aporta una mayor sen- los casos de amenorrea se deberá descartar primero embara-
sibilidad en el diagnóstico de IS central11, no existe evidencia zo. De igual manera, se deberán excluir otras causas de oligo-
suficiente que aporte su utilización de manera rutinaria, limi- o amenorrea, entre ellas, hiperprolactinemia, disfunción ti-
tando su recomendación solo cuando escasee el fármaco7. roidea o presencia de hiperandrogenismo.
La prueba de estimulación con 1-24 ACTH es la prueba En mujeres posmenopáusicas, la ausencia de FSH y LH
dinámica más utilizada1,5. Sin embargo, puede no ser fiable elevadas es suficiente para el diagnóstico, siempre que la pa-
en pacientes con IS parcial o cirugía hipofisaria reciente (los ciente no se encuentre en terapia de reemplazo hormonal.
déficits parciales pueden dar respuestas falsamente norma- Adicionalmente, se solicitarán otras pruebas diagnósticas
les), y se debe esperar al menos 6 semanas después de la ci- según la sospecha de la etiología, de cara a un tratamiento de
rugía hipofisaria. fertilidad o como monitorización del tratamiento. Estas
En pacientes tratados con glucocorticoides, dado que su- pruebas incluyen ecografía testicular u ovárica, seminogra-
primen el eje hipotálamo-hipófiso-adrenal y hay interferen- ma, biopsia testicular, estudio genético ante sospecha de cua-
cias en las mediciones de cortisol, deben realizarse las deter- dros congénitos (análisis de mutaciones de determinados
minaciones al menos 18-24 horas después de la última dosis genes precisos para la diferenciación del grupo celular gona-
de hidrocortisona, o incluso más separadas para glucocorti- dotropo como el gen KAL1, FGF-R1, GPR-54, receptor
coides sintéticos12. de GnRH, etc.) y densitometría ósea.
Los valores de cortisol plasmático se deberán interpretar En el estudio del hipogonadismo central, debe reali-
con precaución en las situaciones que cursan con disminu- zarse un diagnóstico diferencial con el retraso constitu-
ción de globulina fijadora de corticosteroides (CBG), como cional del crecimiento y desarrollo, la obesidad y la ame-
ocurre en: hipotiroidismo, sepsis, síndrome nefrótico y en- norrea hipotalámica funcional.
fermedad hepática; o con aumento de CBG, entre ellos, la
ingesta de anticonceptivos orales.
Déficit de hormona del crecimiento

Hipotiroidismo central En el diagnóstico del déficit de GH, la determinación basal


de dicha hormona no es útil, mientras que los niveles séri-
Para diagnosticar hipotiroidismo central, se precisa la deter- cos de IGF-1 pueden ser bajos o incluso normales (no exclu-
minación de los niveles séricos de TSH y, principalmente, de ye déficit de GH)19. Por ello, es preciso realizar pruebas fun-
T4 libre. Un nivel de T4 libre por debajo del rango de refe- cionales6,20. Debe tenerse en cuenta que los niveles de IGF-1
rencia del laboratorio, junto con un valor de TSH bajo, nor- varían con la edad y se encuentran disminuidos en diabetes
mal o levemente elevado en el contexto de enfermedad hipo- mellitus mal controlada, malnutrición, enfermedad hepática
fisaria confirma el diagnóstico13,14. El diagnóstico diferencial y otros estados catabólicos. No obstante, resultan útiles para
se realiza con el síndrome del eutiroideo enfermo, situación monitorizar la terapia de sustitución con GH.
en la que los pacientes tendrán una enfermedad sistémica Para confirmar el diagnóstico de déficit de GH, se dispo-
grave de base. ne de las siguientes pruebas de estímulo20.

Hipoglucemia insulínica
Hipogonadismo central Es el patrón oro para el diagnóstico de este déficit. Las con-
sideraciones técnicas son similares a las explicadas anterior-
El estudio del hipogonadismo central incluye la medición de mente para la IS. Se determinarán las concentraciones de
niveles séricos de LH (hormona luteinizante) y FSH (hor- GH y glucemia en los tiempos 0, 30, 60 y 120 minutos. El
mona foliculoestimulante), testosterona total en hombres y diagnóstico se confirma cuando los valores de GH sérica son
estradiol en mujeres premenopáusicas. menor a 3 μg/l en adultos y menor a 10 μg/l en niños.
Se descarta hipogonadismo en mujeres con ciclos mens-
truales regulares y en varones con niveles normales de tes- Prueba de estímulo con glucagón
tosterona y, en estos casos, no es necesaria la determinación Consiste en la administración de 1 mg de glucagón por vía
de gonadotropinas. subcutánea o intramuscular y la posterior determinación de

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HIPOPITUITARISMO

GH y glucemia en tiempos 0, 30, 60, 90, 120, 150, 180, 210 ducción de la fertilidad y en el déficit de GH. Cuando existe
y 240 minutos. Cifras de GH sérica por debajo de 3  μg/l un déficit hormonal múltiple, es muy importante el orden de
confirman el diagnóstico. la sustitución terapéutica. El primer eje a sustituir es el cor-
ticotropo, seguido del tiroideo y posteriormente el gonadal
Prueba de estímulo con hormona liberadora de hormona y somatotropo1.
del crecimiento más arginina
Se administrará hormona liberadora de GH (GHRH) en do-
sis de 1 μg/kg (máximo 100 μg) intravenoso, seguido de una Eje corticotropo
infusión de arginina en dosis de 0,5 g/kg (máximo 35 g) du-
rante 30 minutos. Posteriormente se determinarán los nive- El tratamiento sustitutivo de la IS central debe realizarse con
les de GH en los tiempos 0, 30, 45, 60, 75, 90, 105 y 120 glucocorticoides. La hidrocortisona es el glucocorticoide
minutos. Se confirma el déficit si la respuesta de GH es in- más empleado para el reemplazo, seguido de prednisona y
ferior a 4 μg/l. Como desventaja, esta prueba puede dar lugar dexametasona. Hidrocortisona en dosis de 15 a 20  mg en
a valores de GH falsamente normales en caso de que el défi- 24 horas, por vía oral, generalmente dividida en 2 o 3 dosis a
cit hormonal sea de origen hipotalámico (por ejemplo, des- lo largo del día, tomando la dosis más alta a primera hora de
pués de radioterapia craneal). la mañana (pauta más común: 10-5-5 mg)6,23-25. Debe encon-
trarse la dosis mínima eficaz de sustitución. Se han desarro-
Prueba de estímulo con hormona liberadora de hormona llado formulaciones de liberación modificada de hidrocorti-
del crecimiento más péptido liberador de hormona sona cuya dosis habitual es de 20 mg vía oral una única vez
de crecimiento tipo 6 al día por la mañana26. Otros glucocorticoides de vida media
Consiste en la administración de 1 μg/kg de GHRH en bolo más prolongada como prednisona o dexametasona pueden
intravenosa más 1 μg/kg intravenoso de péptido liberador de ser útiles en casos seleccionados (por ejemplo, falta de dispo-
GH tipo 6 (GHRP6). Niveles de GH por debajo de 10 μg/l nibilidad de hidrocortisona o mal cumplimiento del régimen
confirman el diagnóstico, aunque puede tener respuestas de terapéutico de múltiples dosis). A diferencia de la IS prima-
GH falsamente normales si el déficit de GH es de origen ria, no es necesaria la sustitución de mineralocorticoides de-
hipotalámico. bido a la integridad del sistema renina angiotensina aldoste-
Los adultos con déficit de GH idiopático de inicio en la rona.
infancia precisan 2 pruebas de estímulo para confirmar el Para la monitorización del tratamiento, se debe vigilar el
déficit. Para diagnosticar un déficit de GH aislado, se nece- peso corporal, la presión arterial, la calidad de vida del pa-
sitan al menos 2 de las pruebas de estímulo que demuestren ciente y realizar un estudio analítico general que incluya io-
falta de respuesta adecuada. Y en los pacientes con enferme- nes, glucosa y perfil lipídico. La presencia de síntomas suges-
dad hipotálamo-hipofisaria y otro déficit asociado, solo es tivos de hipocortisolismo (astenia, náuseas, mialgias, pérdida
necesaria una prueba de estímulo para confirmar el diagnós- de peso, etc.) indica la necesidad de aumentar la dosis, mien-
tico. tras que la presencia de importante ganancia ponderal, plé-
Las pruebas de estímulo se deben realizar después de sus- tora facial, insomnio, edema o hipertensión arterial, entre
tituir otros déficits hormonales asociados. Además, los pun- otros, indica la necesidad de disminuir la dosis. La ACTH
tos de corte para la respuesta de GH a las pruebas de estímu- plasmática no es útil durante el seguimiento de IS central.
lo deben correlacionarse con el índice de masa corporal De igual modo que en la IS primaria, se precisa un ajuste
(IMC)21,22. Existen otras pruebas de estímulo de GH (por del tratamiento corticoideo en ciertas situaciones clínicas,
ejemplo, la prueba de clonidina) útiles en niños, pero no en debiendo duplicar o triplicar la dosis en el contexto de situa-
la edad adulta. ciones de estrés7 como, por ejemplo, en procesos intercu-
rrentes como fiebre, infecciones menores, extracciones den-
tales, etc. En caso de intolerancia oral (náuseas/vómitos),
Otros déficits hormonales disminución del nivel de conciencia, estrés grave (lesiones
con hemorragia importante superior a 250 ml, fracturas, ci-
El estudio de deficiencia de prolactina es innecesario (fun- rugía, etc.) o sospecha de crisis suprarrenal se requiere admi-
ción de lactación), poco práctico puesto que resulta difícil nistración vía parenteral (50-100  mg de hidrocortisona).
distinguir valores normales de bajos y no se dispone de prue- Además, el paciente debe llevar una pulsera o placa identifi-
bas dinámicas estandarizadas para valorar su reserva, e inútil cativa de la enfermedad y debe disponer de jeringas precar-
al no existir ningún tratamiento al respecto. gadas (4 mg de dexametasona o 100 mg de hidrocortisona)
La DI por déficit de vasopresina u hormona antidiu- para administrarse vía subcutánea o intramuscular si se pre-
rética (ADH) se tratará en otra actualización. cisa. En caso de gestación, el glucocorticoide de elección si-
gue siendo hidrocortisona y la dosis de glucocorticoides se
mantiene, aunque ocasionalmente se puede requerir un au-
Tratamiento mento de la dosis en el tercer trimestre (2,5-10 mg); no se
recomienda el uso de dexametasona durante el embarazo,
El tratamiento sustitutivo del hipopituitarismo consiste en la puesto que no se inactiva en la placenta.
reposición de hormonas de los órganos diana; únicamente se Se debe excluir el diagnóstico de IS antes de comenzar el
realizará tratamiento con hormonas hipofisarias para la in- tratamiento con levotiroxina (LT4) y GH, con la finalidad

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ENFERMEDADES ENDOCRINOLÓGICAS Y METABÓLICAS (III)

de prevenir una crisis suprarrenal, puesto que LT4 aumenta hematocrito igual o superior a 55%, se debe suspender el tra-
el aclaramiento de cortisol y la GH bloquea la conversión de tamiento, evaluar causas como SAHS e hipoxia asociada y re-
cortisona a cortisol. Además, el tratamiento de la IS puede introducir en menor dosis y/o cambiar de preparado (los geles
desenmascarar una DI central. tienen menor riesgo de poliglobulia). Si la concentración de
PSA es superior a 4 ng/ml o se eleva más de 1,4 ng/ml/año,
se debe remitir a urología para su valoración con ecografía
Eje tirotropo y/o biopsia prostática18.

El tratamiento hormonal sustitutivo del hipotiroidismo cen- Estrógenos y progestágenos


tral se realiza con levotiroxina (LT4). La dosis habitual es En mujeres premenopáusicas se emplea el tratamiento hor-
1,6 μg/kg al día, con ajustes de dosis basados en el contexto monal sustitutivo, principalmente con el fin de preservar la
clínico, la edad del paciente y los niveles de T4 libre1,13,27. En salud ósea femenina. Existen varios esquemas de tratamiento
pacientes mayores de 50 años, con enfermedad cardiovascu- y diferentes vías de administración que enumeramos a conti-
lar o hipotiroidismo de larga evolución, se debe comenzar nuación.
con 25-50 μg al día e incrementar la dosis 25-50 μg cada 6-8
semanas hasta alcanzar niveles de T4 libre en la mitad supe- Estrógenos orales. Valerato de estradiol 1-2 mg/día; estró-
rior del rango normal. En caso de embarazo, se requiere in- genos equinos conjugados 0,625-1,25 mg/día; etinilestradiol
cremento de la dosis de LT4. 20-35 μg/día (21 días al mes intercalando una semana de des-
Para la monitorización del tratamiento se precisa la me- canso). Estas presentaciones habitualmente van asociadas
dición de niveles séricos de T4 libre, con el objetivo de al- con un progestágeno con actividad antiandrogénica variable
canzar niveles en la mitad superior del rango de normalidad. en caso de útero intacto.
La TSH no resulta útil en el seguimiento y monitorización
del tratamiento del hipotiroidismo central28,29. Estrógenos transdérmicos. Parches de 25-100  μg cada
Se debe excluir IS antes de iniciar tratamiento con LT4. 3-4  días; aunque existen también parches semanales. De
Además, el tratamiento con GH puede reducir los niveles de elección en mujeres con terapia de reemplazo de GH, ya que
T4 libre al aumentar la conversión de T4 a T3 y, por lo la vía oral reduce la sensibilidad periférica a la GH. En estos
tanto, puede desenmascarar un hipotiroidismo central o con- casos, el tratamiento con progestágeno será por vía oral des-
ducir a mayores requerimientos de LT4 en pacientes con de el día 12 al 21 del ciclo.
hipotiroidismo. Respecto a la monitorización del tratamiento, la presen-
cia de menstruaciones normales indica una adecuada terapia
de reemplazo hormonal. Debe mantenerse el tratamiento
Eje gonadotropo hasta la edad de la menopausia (50 años).
Las contraindicaciones del tratamiento con estrógenos
Cuando el paciente no desee fertilidad, el tratamiento del incluyen la presencia o riesgo de tromboembolismo venoso
hipogonadismo central debe realizarse con el reemplazo o arterial (como antecedentes de enfermedad cerebrovascu-
hormonal de los órganos diana. lar o infarto de miocardio), hepatopatía o tumores hepáticos,
hemorragia vaginal no diagnosticada y tumores hormono-
Testosterona dependientes (mama y endometrio)30.
En varones: En caso de deseo de fertilidad, el tratamiento se realizará
1. Intramuscular: undecanoato de testosterona (1000 mg con gonadotropinas u hormona liberadora de gonadotropina
cada 10-14 semanas); cipionato de testosterona (100-250 mg (GnRH) pulsátil.
cada 2-4 semanas).
2. Transdérmica: gel de testosterona (50 mg/día).
Eje somatotropo
Para la monitorización del tratamiento se precisan nive-
les séricos de testosterona total con el objetivo de alcanzar El tratamiento del déficit de hormona del crecimiento se
niveles en la mitad del rango de normalidad, antígeno pros- realiza con GH6,22,31. La dosis de inicio dependerá de la edad
tático específico (PSA) y hematocrito. Además, se debe reali- del paciente: 0,2-0,4  mg/día vía subcutánea para pacientes
zar monitorización clínica para vigilar los síntomas de hipo- menores de 60  años y 0,1-0,2  mg/día vía subcutánea, para
gonadismo y su resolución18. pacientes mayores de 60 años.
Como efectos adversos, puede presentarse ginecomastia, Cabe destacar que las mujeres generalmente requieren
aumento del hematocrito, alopecia, síndrome de apnea-hi- dosis más altas que los hombres32. Además, las mujeres que
poapnea del sueño (SAHS) y alteración del perfil lipídico. toman estrógenos vía oral tienen mayores requerimientos de
Las contraindicaciones del tratamiento con testosterona GH y, por ello, se debe considerar cambiar a formulaciones
son el carcinoma de mama o próstata, tumores hepáticos, transdérmicas.
síntomas del tracto urinario inferior graves, poliglobulia (he- Durante la monitorización del tratamiento, se titularán
matocrito mayor de 50%), PSA superior a 4 ng/ml y SAHS las dosis de GH para mantener los niveles de IGF-1 por de-
grave no tratado. Se debe tener precaución en la insuficiencia bajo del límite superior de la normalidad de los rangos de
renal, hepática o cardíaca grave. Si se observa un aumento del referencia ajustados por edad. Otros parámetros importantes

862 Medicine. 2020;13(15):856-64


HIPOPITUITARISMO

de control son la calidad de vida del paciente, el peso y la ✔


1. •• Fleseriu M, Hashim IA, Karavitaki N, Melmed S, Murad MH,
Salvatori R, et al. Hormonal Replacement in Hypopituitarism in
composición corporal, la circunferencia de la cintura, la pre- Adults: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin
sión arterial, el perfil metabólico y la densidad mineral Endocrinol Metab. 2016;101(11):3888-921.
ósea33,34. ✔
2. Regal M, Paramo C, Sierra SM, García-Mayor RV. Prevalence and inci-
dence of hypopituitarism in an adult Caucasian population in northwes-
Las indicaciones del tratamiento en adultos son35: tern Spain. Clin Endocrinol (Oxf). 2001;55(6):735-40.
1. Déficit de GH grave del adulto causado por enferme- ✔
3. Schneider HJ, Aimaretti G, Kreitschmann-Andermahr I, Stalla GK, Ghi-
go E. Hypopituitarism. Lancet. 2007;369(9571):1461-70.
dad hipotálamo-hipofisaria y asociado a otro déficit que no ✔
4. Theill LE, Karin M. Transcriptional control of GH expression and ante-
rior pituitary development. Endocr Rev. 1993;14(6):670-89.
sea de prolactina.
2. Déficit de GH aislado de la infancia. Precisa reevalua- ✔
5. Scully KM, Rosenfeld MG. Pituitary development: regulatory codes in
mammalian organogenesis. Science. 2002;295(5563):2231-5.
ción en la transición a edad adulta. Si es por enfermedad ✔
6. Capatina C, Wass JA. Hypopituitarism: growth hormone and corticotro-
pin deficiency. Endocrinol Metab Clin North Am. 2015;44(1):127-41.
hipotálamo-hipofisaria asociada a otros déficits hormonales
no es necesaria la reevaluación.

7. •• Bornstein SR, Allolio B, Arlt W, Barthel A, Don-Wauchope A,
Hammer GD, et al. Diagnosis and Treatment of Primary Adrenal
Insufficiency: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J
3. Déficit de GH por alteración genética (gen GHRH, Clin Endocrinol Metab. 2016;101(2):364-89.
receptor GHRH o GH). ✔
8. •• Ospina NS, Al Nofal A, Bancos I, Javed A, Benkhadra K, Kapoor
E, et al. ACTH Stimulation Tests for the Diagnosis of Adrenal In-
sufficiency: Systematic Review and Meta-Analysis. J Clin Endocri-
Las contraindicaciones del tratamiento incluyen neopla- nol Metab. 2016;101(2):427-34.
sia activa, hipertensión intracraneal, retinopatía diabética ✔
9. • Ortiz-Flores AE, Santacruz E, Jiménez-Mendiguchia L, García-
Cano A, Nattero-Chávez L, Escobar-Morreale HF, et al. Role of
proliferativa o preproliferativa, hipersensibilidad a GH o ex- sampling times and serum cortisol cut-off concentrations on the
routine assessment of adrenal function using the standard cosyntro-
cipientes y síndrome del túnel carpiano activo. pin test in an academic hospital from Spain: a retrospective chart
Como efectos adversos del tratamiento, puede presentar- review. BMJ Open. 2018;8(5):2017-019273.
se edema, cefalea, artralgias, síndrome de túnel del carpo, ✔
10. Chitale A, Musonda P, McGregor AM, Dhatariya KK. Determining the
utility of the 60 min cortisol measurement in the short synacthen test.
parestesias, hipertensión intracraneal benigna e intolerancia Clin Endocrinol. 2013;79(1):14-9.
a la glucosa. Si aparecen, se debe disminuir la dosis a la mitad ✔
11. •• Kazlauskaite R, Evans AT, Villabona CV, Abdu TA, Ambrosi B,
Atkinson AB, et al. Corticotropin tests for hypothalamic-pituitary-
o suspender y reevaluar en 1-2 semanas. adrenal insufficiency: a metaanalysis. J Clin Endocrinol Metab. 2008;
Tras el inicio del tratamiento con GH, se debe monitori- 93(11):4245-53.

zar la función tiroidea y adrenal, puesto que se asocia a una ✔


12. Krasowski MD, Drees D, Morris CS, Maakestad J, Blau JL, Ekins S.
Cross-reactivity of steroid hormone immunoassays: clinical significance
disminución de los niveles de T4 libre y cortisol, desenmas- and two-dimensional molecular similarity prediction. BMC Clin Pathol.
2014;14:33.
carando en algunos casos un déficit de los ejes tirotropo o
corticotropo, o siendo preciso en otros casos un incremento

13. Persani L. Clinical review: Central hypothyroidism: pathogenic, diagnostic,
and therapeutic challenges. J Clin Endocrinol Metab. 2012;97(9):3068-78.
de las dosis de levotiroxina e hidrocortisona1. ✔
14. Alexopoulou O, Beguin C, De Nayer P, Maiter D. Clinical and hormonal
characteristics of central hypothyroidism at diagnosis and during follow-
up in adult patients. Eur J Endocrinol. 2004;150(1):1-8.
15. Plymate SR, Tenover JS, Bremner WJ. Circadian variation in testostero-
ne, sex hormone-binding globulin, and calculated non-sex hormone-
Responsabilidades éticas binding globulin bound testosterone in healthy young and elderly men.
J Androl. 1989;10(5):366-71.

Protección de personas y animales. Los autores declaran ✔


16. Brambilla DJ, Matsumoto AM, Araujo AB, McKinlay JB. The effect of
diurnal variation on clinical measurement of serum testosterone and
que para esta investigación no se han realizado experimentos other sex hormone levels in men. J Clin Endocrinol Metab. 2009;94(3):
907-13.
en seres humanos ni en animales. ✔
17. • Basaria S. Male hypogonadism. Lancet. 2014;383(9924):1250-63.

18. •• Bhasin S, Brito JP, Cunningham GR, Hayes FJ, Hodis HN, Mat-
sumoto AM, et al. Testosterone therapy in men with hypogonadism:
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol
este artículo no aparecen datos de pacientes. Metab. 2018;103(5):1715-44.

19. • Melmed S. Pathogenesis and diagnosis of growth hormone defi-
ciency in adults. N Engl J Med. 2019;380(26):2551-62.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. ✔
20. •• Molitch ME, Clemmons DR, Malozowski S, Merriam GR, Van-
ce ML. Evaluation and treatment of adult growth hormone deficien-
Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos cy: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocri-
de pacientes. nol Metab. 2011;96(6):1587-609.

21. Biller BM, Samuels MH, Zagar A, Cook DM, Arafah BM, Bonert V, et al.
Sensitivity and specificity of six tests for the diagnosis of adult GH defi-
ciency. J Clin Endocrinol Metab. 2002;87(5):2067-79.
Conflicto de intereses ✔
22. Hamrahian AH, Yuen KC, Gordon MB, Pulaski-Liebert KJ, Bena J, Biller
BM. Revised GH and cortisol cut-points for the glucagon stimulation test
in the evaluation of GH and hypothalamic-pituitary-adrenal axes in
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. adults: results from a prospective randomized multicenter study. Pituitary.
2016;19(3):332-41.

23. • Bancos I, Hahner S, Tomlinson J, Arlt W. Diagnosis and manage-
ment of adrenal insufficiency. Lancet Diabetes Endocrinol. 2015;
Bibliografía 3(3):216-26.

24. Grossman AB. Clinical Review: The diagnosis and management of cen-
tral hypoadrenalism. J Clin Endocrinol Metab. 2010;95(11):4855-63.
• Importante •• Muy importante ✔
25. Crowley RK, Argese N, Tomlinson JW, Stewart PM. Central hypoadre-
nalism. J Clin Endocrinol Metab. 2014;99(11):4027-36.
✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión ✔
26. Mallappa A, Sinaii N, Kumar P, Whitaker MJ, Daley LA, Digweed D, et
al. A phase 2 study of Chronocort, a modified-release formulation of hy-
✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica drocortisone, in the treatment of adults with classic congenital adrenal

✔ Epidemiología ✔
27.
hyperplasia. J Clin Endocrinol Metab. 2015;100(3):1137-45.
Slawik M, Klawitter B, Meiser E, Schories M, Zwermann O, Borm K, et
al. Thyroid hormone replacement for central hypothyroidism: a rando-
mized controlled trial comparing two doses of thyroxine (T4) with a com-

Medicine. 2020;13(15):856-64 863


ENFERMEDADES ENDOCRINOLÓGICAS Y METABÓLICAS (III)

bination of T4 and triiodothyronine. J Clin Endocrinol Metab. 2007;


92(11):4115-22.

32. Johannsson G, Bjarnason R, Bramnert M, Carlsson LM, Degerblad M,
Manhem P, et al. The individual responsiveness to growth hormone (GH)

28. Shimon I, Cohen O, Lubetsky A, Olchovsky D. Thyrotropin suppression
by thyroid hormone replacement is correlated with thyroxine level nor-
treatment in GH-deficient adults is dependent on the level of GH-bin-
ding protein, body mass index, age, and gender. J Clin Endocrinol Metab.
malization in central hypothyroidism. Thyroid. 2002;12(9):823-7. 1996;81(4):1575-81.

29. Ferretti E, Persani L, Jaffrain-Rea ML, Giambona S, Tamburrano G,
Beck-Peccoz P. Evaluation of the adequacy of levothyroxine replacement

33. Allen DB, Backeljauw P, Bidlingmaier M, Biller BM, Boguszewski M,
Burman P, et al. GH safety workshop position paper: a critical appraisal
therapy in patients with central hypothyroidism. J Clin Endocrinol Me- of recombinant human GH therapy in children and adults. Eur J Endo-
tab. 1999;84(3):924-9. crinol. 2016;174(2):P1-9.

30. •• Stuenkel CA, Davis SR, Gompel A, Lumsden MA, Murad MH,
Pinkerton JV, et al. Treatment of Symptoms of the Menopause: An

34. Ahmid M, Perry CG, Ahmed SF, Shaikh MG. Growth hormone deficien-
cy during young adulthood and the benefits of growth hormone replace-
Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol ment. Endocr Connect. 2016;5(3):R1-R11.
Metab. 2015;100(11):3975-4011. ✔
35. Clemmons DR, Molitch M, Hoffman AR, Klibanski A, Strasburger CJ,

31. Clemmons DR. The diagnosis and treatment of growth hormone defi-
ciency in adults. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes. 2010;17(4):377-83.
Kleinberg DL, et al. Growth hormone should be used only for approved
indications. J Clin Endocrinol Metab. 2014;99(2):409-11.

864 Medicine. 2020;13(15):856-64

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