L6 Hipopituitarismo
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Hipopituitarismo
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Marta Araujo-Castro
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All content following this page was uploaded by Marta Araujo-Castro on 11 May 2022.
Hipopituitarismo
E. Pascual-Corralesa,*, M. Araujo-Castroa, A.E. Ortiz-Floresa,b y H.F. Escobar-Morrealea,b,c,*
a
Servicio de Endocrinología y Nutrición. Hospital Universitario Ramón y Cajal e Instituto Ramón y Cajal de Investigación Biomédica (IRYCIS). Madrid. España. bCentro
de Investigación Biomédica en Red Diabetes y Enfermedades Metabólicas Asociadas (CIBERDEM). cDepartamento de Medicina. Universidad de Alcalá. Alcalá de Henares.
Madrid. España.
Keywords: Abstract
- Adenohypophysis Hypopituitarism
- Hormone deficiency Hypopituitarism is a clinical syndrome resulting from a deficiency of one or more pituitary hormone.
- Pituitary Multiple triggering factors are involved. It is caused by pituitary and/or hypothalamic impairment or
dysfunction. Depending on the number and type of hormone axis involved, the etiology, its velocity and
- Panhypopituitarism age of the patient, clinical symptoms are different. Diagnosis is performed by measuring basal hormone
levels; generally, ACTH and GH deficiency require dynamic stimulation tests. Moreover, to diagnose
underlying condition, imaging test (pituitary magnetic resonance imaging) and complementary tests are
required. Frequently, hormone replacement is a chronic treatment; so, clinical follow-up and hormone
adjustment are needed. In ACTH deficiency, follow-up is mainly clinical.
TABLA 2
Manifestaciones clínicas del hipopituitarismo
Niños
Retraso puberal en la adolescencia
Varones: disminución del volumen testicular. Puede aparecer vello púbico por ser dependiente también de andrógenos
suprarrenales. Retraso del cierre epifisario, hábito eunucoide
Mujeres: amenorrea primaria y ausencia de desarrollo mamario
Adultos
Varones: disminución de la libido e impotencia. La caída del vello corporal, disminución de la frecuencia de afeitado,
disminución de consistencia testicular, azoospermia y ginecomastia indican déficit de larga duración
Mujeres: amenorrea/oligomenorrea, disminución de la libido, sofocos, sequedad vaginal, osteoporosis. Caída del vello axilar
y púbico en caso de déficit concomitante de ACTH
Déficit de GH Neonatos
Hipoglucemia, hiperbilirrubinemia, hipotermia y micropene en niños
Niños
Talla baja, disminución de la velocidad del crecimiento
Adultos
Deterioro de la calidad de vida, astenia, alteraciones del sueño, disminución de la masa magra y la masa ósea, aumento de
la masa grasa, resistencia a la insulina, dislipidemia
Déficit de prolactina Imposibilidad para la lactancia
Derivada del efecto masa Hiperprolactinemia por desconexión del eje hipotálamo-hipofisario. Puede causar amenorrea y galactorrea en la mujer y
disfunción eréctil en el varón
Cefaleas (suelen ser retroorbitarias)
Hipertensión intracraneal
Síntomas de compresión de vía óptica (si extensión supraselar): alteraciones campimétricas, generalmente hemianopsia
bitemporal
Disfunción de nervios craneales (sobre todo III par) y afectación vascular de senos cavernoso y carotídeo (si extensión
lateral)
Signos de irritación meníngea (si extensión a espacio subaracnoideo)
Otras manifestaciones
Afectación del hipotálamo Alteraciones en el control del apetito (obesidad), temperatura corporal, patrón sueño-vigilia
Diabetes insípida
Puede asociarse (generalmente por efecto masa): alteraciones del comportamiento, deterioro cognitivo, depresión,
epilepsia, etc.
Diabetes insípida Poliuria hipotónica (diuresis > 3 l/24 h, osmolalidad urinaria < 300 mOsm/kg)
Se asocia sobre todo a afectación hipotalámica, con menor frecuencia a hipofisitis linfocítica y tras cirugía hipofisaria
Hipersecreción hormonal En caso de tumores hipofisarios funcionantes. Puede existir hiperprolactinemia por desconexión del eje hipotálamo-
hipofisario o hipopituitarismo secundario a hipersecreción hormonal (por ejemplo, supresión de gonadotropinas por
hiperprolactinemia o déficit de GH por exceso de cortisol en el síndrome de Cushing). En estos casos los déficits pueden
recuperarse al tratar la causa subyacente
ACTH: hormona adrenocorticotropa; FSH: hormona foliculoestimulante; GH: hormona del crecimiento; IS: insuficiencia suprarrenal; LH: hormona luteinizante; PRL: prolactina; RAA: renina-angiotensina-
aldosterona; TSH: tirotropina.
con personal sanitario con experiencia. Está contraindicado sal y su respuesta a los 30 o 60 minutos. Ha existido contro-
en aquellos pacientes con cardiopatía isquémica, anteceden- versia sobre cuál es el mejor tiempo para establecer el diagnós-
tes de convulsiones y en personas mayores de 65 años tico de IS y, en referencia a esto, nuestro grupo de investigación,
en línea con otros autores, ha podido determinar que el tiem-
Prueba de estímulo con 250 μg intravenosos de 1-24 ACTH po de 60 minutos es el de elección para establecer una etiolo-
Es la técnica patrón oro para el diagnóstico de la IS primaria; gía hipofisaria, evitando sobrediagnósticos innecesarios al uti-
sin embargo, también está validada para el diagnóstico de la lizar el tiempo 30 minutos9,10. Los criterios de respuesta son
patología central7. Se determinarán los valores de cortisol ba- similares a lo comentado con anterioridad. Unas concentra-
ciones de cortisol sérico por encima de 15-18 μg/dl (depen- En los varones con concentraciones séricas de testostero-
diendo del ensayo y la ingesta o no de anticonceptivos orales na total, medida por la mañana (8:00-10:00 h)15,16, se deberá
en mujeres) indicará una reserva suprarrenal suficiente. realizar una nueva determinación junto con la medición de
FSH, LH y la hormona fijadora de hormonas sexuales
Prueba de estímulo con 1 μg intravenoso de 1-24 ACTH (SHBG), la última con el objetivo de calcular la testosterona
Presenta las mismas referencias técnicas que con la prueba con libre. Niveles bajos de testosterona, junto con LH y FSH
250 μg. Para ello se procede a diluir la ampolla de 250 μg y se inapropiadamente normales o bajas confirman el diagnósti-
administrará 1 μg y la posterior determinación en los tiempos co17,18. En todos los casos, es obligatoria la determinación de
0 y 30 (este tiempo es el único validado frente a la prueba de prolactina.
hipoglucemia insulínica). Se considera una respuesta suficien- En mujeres premenopáusicas, la presencia de amenorrea
te cuando el pico de cortisol a los 30 minutos es mayor de u oligomenorrea, junto con LH y FSH inapropiadamente
18 μg/dl. A pesar de que la evidencia clínica sugiere que en normales o bajas sugieren hipogonadismo central1. En todos
este tiempo el estímulo con dosis bajas aporta una mayor sen- los casos de amenorrea se deberá descartar primero embara-
sibilidad en el diagnóstico de IS central11, no existe evidencia zo. De igual manera, se deberán excluir otras causas de oligo-
suficiente que aporte su utilización de manera rutinaria, limi- o amenorrea, entre ellas, hiperprolactinemia, disfunción ti-
tando su recomendación solo cuando escasee el fármaco7. roidea o presencia de hiperandrogenismo.
La prueba de estimulación con 1-24 ACTH es la prueba En mujeres posmenopáusicas, la ausencia de FSH y LH
dinámica más utilizada1,5. Sin embargo, puede no ser fiable elevadas es suficiente para el diagnóstico, siempre que la pa-
en pacientes con IS parcial o cirugía hipofisaria reciente (los ciente no se encuentre en terapia de reemplazo hormonal.
déficits parciales pueden dar respuestas falsamente norma- Adicionalmente, se solicitarán otras pruebas diagnósticas
les), y se debe esperar al menos 6 semanas después de la ci- según la sospecha de la etiología, de cara a un tratamiento de
rugía hipofisaria. fertilidad o como monitorización del tratamiento. Estas
En pacientes tratados con glucocorticoides, dado que su- pruebas incluyen ecografía testicular u ovárica, seminogra-
primen el eje hipotálamo-hipófiso-adrenal y hay interferen- ma, biopsia testicular, estudio genético ante sospecha de cua-
cias en las mediciones de cortisol, deben realizarse las deter- dros congénitos (análisis de mutaciones de determinados
minaciones al menos 18-24 horas después de la última dosis genes precisos para la diferenciación del grupo celular gona-
de hidrocortisona, o incluso más separadas para glucocorti- dotropo como el gen KAL1, FGF-R1, GPR-54, receptor
coides sintéticos12. de GnRH, etc.) y densitometría ósea.
Los valores de cortisol plasmático se deberán interpretar En el estudio del hipogonadismo central, debe reali-
con precaución en las situaciones que cursan con disminu- zarse un diagnóstico diferencial con el retraso constitu-
ción de globulina fijadora de corticosteroides (CBG), como cional del crecimiento y desarrollo, la obesidad y la ame-
ocurre en: hipotiroidismo, sepsis, síndrome nefrótico y en- norrea hipotalámica funcional.
fermedad hepática; o con aumento de CBG, entre ellos, la
ingesta de anticonceptivos orales.
Déficit de hormona del crecimiento
Hipoglucemia insulínica
Hipogonadismo central Es el patrón oro para el diagnóstico de este déficit. Las con-
sideraciones técnicas son similares a las explicadas anterior-
El estudio del hipogonadismo central incluye la medición de mente para la IS. Se determinarán las concentraciones de
niveles séricos de LH (hormona luteinizante) y FSH (hor- GH y glucemia en los tiempos 0, 30, 60 y 120 minutos. El
mona foliculoestimulante), testosterona total en hombres y diagnóstico se confirma cuando los valores de GH sérica son
estradiol en mujeres premenopáusicas. menor a 3 μg/l en adultos y menor a 10 μg/l en niños.
Se descarta hipogonadismo en mujeres con ciclos mens-
truales regulares y en varones con niveles normales de tes- Prueba de estímulo con glucagón
tosterona y, en estos casos, no es necesaria la determinación Consiste en la administración de 1 mg de glucagón por vía
de gonadotropinas. subcutánea o intramuscular y la posterior determinación de
GH y glucemia en tiempos 0, 30, 60, 90, 120, 150, 180, 210 ducción de la fertilidad y en el déficit de GH. Cuando existe
y 240 minutos. Cifras de GH sérica por debajo de 3 μg/l un déficit hormonal múltiple, es muy importante el orden de
confirman el diagnóstico. la sustitución terapéutica. El primer eje a sustituir es el cor-
ticotropo, seguido del tiroideo y posteriormente el gonadal
Prueba de estímulo con hormona liberadora de hormona y somatotropo1.
del crecimiento más arginina
Se administrará hormona liberadora de GH (GHRH) en do-
sis de 1 μg/kg (máximo 100 μg) intravenoso, seguido de una Eje corticotropo
infusión de arginina en dosis de 0,5 g/kg (máximo 35 g) du-
rante 30 minutos. Posteriormente se determinarán los nive- El tratamiento sustitutivo de la IS central debe realizarse con
les de GH en los tiempos 0, 30, 45, 60, 75, 90, 105 y 120 glucocorticoides. La hidrocortisona es el glucocorticoide
minutos. Se confirma el déficit si la respuesta de GH es in- más empleado para el reemplazo, seguido de prednisona y
ferior a 4 μg/l. Como desventaja, esta prueba puede dar lugar dexametasona. Hidrocortisona en dosis de 15 a 20 mg en
a valores de GH falsamente normales en caso de que el défi- 24 horas, por vía oral, generalmente dividida en 2 o 3 dosis a
cit hormonal sea de origen hipotalámico (por ejemplo, des- lo largo del día, tomando la dosis más alta a primera hora de
pués de radioterapia craneal). la mañana (pauta más común: 10-5-5 mg)6,23-25. Debe encon-
trarse la dosis mínima eficaz de sustitución. Se han desarro-
Prueba de estímulo con hormona liberadora de hormona llado formulaciones de liberación modificada de hidrocorti-
del crecimiento más péptido liberador de hormona sona cuya dosis habitual es de 20 mg vía oral una única vez
de crecimiento tipo 6 al día por la mañana26. Otros glucocorticoides de vida media
Consiste en la administración de 1 μg/kg de GHRH en bolo más prolongada como prednisona o dexametasona pueden
intravenosa más 1 μg/kg intravenoso de péptido liberador de ser útiles en casos seleccionados (por ejemplo, falta de dispo-
GH tipo 6 (GHRP6). Niveles de GH por debajo de 10 μg/l nibilidad de hidrocortisona o mal cumplimiento del régimen
confirman el diagnóstico, aunque puede tener respuestas de terapéutico de múltiples dosis). A diferencia de la IS prima-
GH falsamente normales si el déficit de GH es de origen ria, no es necesaria la sustitución de mineralocorticoides de-
hipotalámico. bido a la integridad del sistema renina angiotensina aldoste-
Los adultos con déficit de GH idiopático de inicio en la rona.
infancia precisan 2 pruebas de estímulo para confirmar el Para la monitorización del tratamiento, se debe vigilar el
déficit. Para diagnosticar un déficit de GH aislado, se nece- peso corporal, la presión arterial, la calidad de vida del pa-
sitan al menos 2 de las pruebas de estímulo que demuestren ciente y realizar un estudio analítico general que incluya io-
falta de respuesta adecuada. Y en los pacientes con enferme- nes, glucosa y perfil lipídico. La presencia de síntomas suges-
dad hipotálamo-hipofisaria y otro déficit asociado, solo es tivos de hipocortisolismo (astenia, náuseas, mialgias, pérdida
necesaria una prueba de estímulo para confirmar el diagnós- de peso, etc.) indica la necesidad de aumentar la dosis, mien-
tico. tras que la presencia de importante ganancia ponderal, plé-
Las pruebas de estímulo se deben realizar después de sus- tora facial, insomnio, edema o hipertensión arterial, entre
tituir otros déficits hormonales asociados. Además, los pun- otros, indica la necesidad de disminuir la dosis. La ACTH
tos de corte para la respuesta de GH a las pruebas de estímu- plasmática no es útil durante el seguimiento de IS central.
lo deben correlacionarse con el índice de masa corporal De igual modo que en la IS primaria, se precisa un ajuste
(IMC)21,22. Existen otras pruebas de estímulo de GH (por del tratamiento corticoideo en ciertas situaciones clínicas,
ejemplo, la prueba de clonidina) útiles en niños, pero no en debiendo duplicar o triplicar la dosis en el contexto de situa-
la edad adulta. ciones de estrés7 como, por ejemplo, en procesos intercu-
rrentes como fiebre, infecciones menores, extracciones den-
tales, etc. En caso de intolerancia oral (náuseas/vómitos),
Otros déficits hormonales disminución del nivel de conciencia, estrés grave (lesiones
con hemorragia importante superior a 250 ml, fracturas, ci-
El estudio de deficiencia de prolactina es innecesario (fun- rugía, etc.) o sospecha de crisis suprarrenal se requiere admi-
ción de lactación), poco práctico puesto que resulta difícil nistración vía parenteral (50-100 mg de hidrocortisona).
distinguir valores normales de bajos y no se dispone de prue- Además, el paciente debe llevar una pulsera o placa identifi-
bas dinámicas estandarizadas para valorar su reserva, e inútil cativa de la enfermedad y debe disponer de jeringas precar-
al no existir ningún tratamiento al respecto. gadas (4 mg de dexametasona o 100 mg de hidrocortisona)
La DI por déficit de vasopresina u hormona antidiu- para administrarse vía subcutánea o intramuscular si se pre-
rética (ADH) se tratará en otra actualización. cisa. En caso de gestación, el glucocorticoide de elección si-
gue siendo hidrocortisona y la dosis de glucocorticoides se
mantiene, aunque ocasionalmente se puede requerir un au-
Tratamiento mento de la dosis en el tercer trimestre (2,5-10 mg); no se
recomienda el uso de dexametasona durante el embarazo,
El tratamiento sustitutivo del hipopituitarismo consiste en la puesto que no se inactiva en la placenta.
reposición de hormonas de los órganos diana; únicamente se Se debe excluir el diagnóstico de IS antes de comenzar el
realizará tratamiento con hormonas hipofisarias para la in- tratamiento con levotiroxina (LT4) y GH, con la finalidad
de prevenir una crisis suprarrenal, puesto que LT4 aumenta hematocrito igual o superior a 55%, se debe suspender el tra-
el aclaramiento de cortisol y la GH bloquea la conversión de tamiento, evaluar causas como SAHS e hipoxia asociada y re-
cortisona a cortisol. Además, el tratamiento de la IS puede introducir en menor dosis y/o cambiar de preparado (los geles
desenmascarar una DI central. tienen menor riesgo de poliglobulia). Si la concentración de
PSA es superior a 4 ng/ml o se eleva más de 1,4 ng/ml/año,
se debe remitir a urología para su valoración con ecografía
Eje tirotropo y/o biopsia prostática18.
✔ Epidemiología ✔
27.
hyperplasia. J Clin Endocrinol Metab. 2015;100(3):1137-45.
Slawik M, Klawitter B, Meiser E, Schories M, Zwermann O, Borm K, et
al. Thyroid hormone replacement for central hypothyroidism: a rando-
mized controlled trial comparing two doses of thyroxine (T4) with a com-