Crecimiento y Desarrollo Craneofacial

Introducción:
Todo odontólogo debe tener amplios conocimientos sobre el crecimiento y el
desarrollo craneofacial. Es importante distinguir las variaciones normales de
los efectos de los procesos anómalos o patológicos. Dado que los odontólogos
y los ortodoncistas no solo tienen mucho que ver con el desarrollo de la
dentición, sino con todo el complejo dentofacial, un profesional concienzudo
podrá manipular el crecimiento facial en beneficio del paciente. Como es
lógico, esto no es posible sin amplios conocimientos de las pautas normales de
crecimiento y de los mecanismos implicados en el mismo.
Los mismos términos de crecimiento y desarrollo pueden llevar a confusión.
Aunque están estrechamente relacionados, no son sinónimos. En lenguaje
coloquial, el crecimiento suele referirse a un aumento de tamaño, pero
tiende a asociarse al cambio más que a cualquier otro concepto. Por otra
parte, si definimos el crecimiento únicamente como un proceso de cambio, el
término carecerá prácticamente de sentido. En este capítulo, emplearemos el
término crecimiento para referirnos a un aumento de tamaño o de
número. En términos generales, el desarrollo entraña un grado de
organización cada vez mayor, a menudo con consecuencias desafortunadas
para el entorno natural. En lo que se refiere al crecimiento, el término
desarrollo se utiliza casi siempre para referirse a un aumento de la
complejidad. El desarrollo tiene connotaciones de especialización creciente,
de modo que uno de los precios que hay que pagar por el aumento de
desarrollo es una pérdida de potencial. El crecimiento es fundamentalmente
un fenómeno anatómico, mientras que el desarrollo es un fenómeno
fisiológico y conductual.

Patrón, Variabilidad y Cronología

En los estudios sobre el crecimiento y el desarrollo, es muy importante el
concepto de patrón. En sentido general, el patrón (como el patrón a partir del
cual se confeccionan vestidos de diferentes tallas) refleja proporcionalidad,
habitualmente de un grupo complejo de proporciones y no solo de una única
relación proporcional. En el crecimiento, el patrón representa también la
proporcionalidad, pero de una forma aún más compleja, ya que no solo se
refiere a un conjunto de relaciones proporcionales en un momento
determinado, sino a los cambios que se producen en esas relaciones
proporcionales a lo largo del tiempo. En otras palabras, la organización física
del cuerpo en un momento dado es un patrón de partes proporcionadas
espacialmente. Sin embargo, existe un nivel de organización superior, el
patrón de crecimiento, que se refiere a los cambios que experimentan esas
proporciones espaciales a lo largo del tiempo. Durante la vida fetal, hacia el
tercer mes de desarrollo intrauterino, la cabeza representa casi el 50% de la
longitud total del cuerpo. En esa fase, el cráneo es grande en relación con la
cara y representa más de la mitad del tamaño total de la cabeza. Por el
contrario, las extremidades aún son rudimentarias y el tronco está poco
desarrollado. Hasta el momento de nacer, el tronco y las extremidades crecen
más rápido que la cabeza y la cara, de manera que proporcionalmente la
cabeza disminuye hasta representar el 30% del total del cuerpo. El patrón
general de crecimiento sigue posteriormente esas mismas pautas, con una
reducción progresiva del tamaño relativo de la cabeza, hasta llegar al 12% en
el adulto, aproximadamente. En el momento de nacer las piernas representan
aproximadamente un tercio de la longitud total del cuerpo, mientras que en el
adulto representan la mitad. Las extremidades inferiores crecen más que las
superiores durante la vida posnatal. Todos estos cambios, que forman parte del
patrón normal de crecimiento, reflejan el «gradiente cefalocaudal de
crecimiento». Ello quiere decir simplemente que existe un eje de crecimiento
en aumento desde la cabeza a los pies. Otro aspecto del patrón normal de
crecimiento es que no todos los órganos y tejidos del cuerpo crecen al mismo
ritmo. Obviamente, los elementos musculares y óseos crecen con más rapidez
que el cerebro y el sistema nervioso central, como queda reflejado por la
reducción relativa del tamaño de la cabeza después del nacimiento. El patrón
general de crecimiento es un reflejo del crecimiento de los diferentes tejidos
que forman el organismo. Para diferenciarlos, una de las razones para los
gradientes de crecimiento es que en diversas partes del cuerpo se concentran
tejidos diferentes que crecen a ritmos distintos. Incluso si nos limitamos a la
cabeza y a la cara, el gradiente cefalocaudal de crecimiento influye
notablemente en las proporciones y provoca cambios en las mismas durante el
crecimiento. Al comparar las proporciones del cráneo de un recién nacido con
el de un adulto, es fácil comprobar que el niño tiene un cráneo relativamente
mayor y una cara mucho más pequeña. Este cambio representa un aspecto
importante del patrón de crecimiento facial. En el organismo, y también en la
cara, se observa un gradiente cefalocaudal de crecimiento. Desde esta
perspectiva, no debería sorprendernos que el maxilar inferior, que está más
alejado del cerebro, tienda a crecer más y a hacerlo más tarde que el maxilar
superior, que se encuentra más cerca. Un aspecto importante de este patrón es
su previsibilidad. Los patrones se repiten siempre, ya sea en la organización de
los diferentes azulejos de colores en el diseño de un suelo o en las
proporciones esqueléticas que se modifican con el tiempo. Las relaciones
proporcionales que existen en un patrón pueden definirse matemáticamente, y
la única diferencia entre un patrón de crecimiento y uno geométrico radica en
la suma de la dimensión temporal. Si pensamos en un patrón desde este punto
de vista, podemos ser más precisos a la hora de definir lo que representa el
cambio de un patrón. Está claro que un cambio denotará una alteración en el
patrón predecible de relaciones matemáticas. Un cambio en el patrón de
crecimiento indicaría una alteración en la secuencia previsible y predecible de
cambios que cabe esperar en un individuo. Un cambio en el patrón de
crecimiento indicaría una alteración en la secuencia previsible y predecible de
cambios que cabe esperar en un individuo.
Un segundo concepto importante para estudiar el crecimiento y el desarrollo
es la variabilidad. Obviamente, no todos los individuos son iguales, tanto en
su forma de crecer como en otros aspectos. Puede resultar difícil, aunque
clínicamente muy importante, decidir si un individuo representa solo un
extremo de la variación normal o excede de los límites considerados normales.
En vez de clasificar el crecimiento como normal o anormal, es más útil pensar
en términos de desviación de los patrones habituales y cuantificar esa
variabilidad. Una forma de hacerlo es comparar a un determinado niño con sus
semejantes mediante una tabla de crecimiento estandarizada.
Por último, otro concepto importante en el crecimiento y el desarrollo físico es
la cronología. Las variaciones pueden afectar al crecimiento de varias formas:
por una variación normal, por influencias ajenas a la experiencia normal (p.
ej., una enfermedad grave) y por sus efectos en función del momento en que
se producen. Las variaciones cronológicas se deben a que un mismo
acontecimiento afecta a distintos individuos en momentos diferentes, o
considerándolas desde otro punto de vista, que los relojes biológicos de los
distintos individuos funcionan de forma diferente. En los seres humanos, las
variaciones cronológicas en el crecimiento y el desarrollo son especialmente
evidentes durante la adolescencia. Algunos niños crecen rápidamente y
maduran antes, de este modo completan su crecimiento muy pronto y aparecen
por ello en la zona alta de las tablas de desarrollo hasta que dejan de crecer y
empiezan a ser alcanzados por sus contemporáneos. Otros crecen y se
desarrollan con lentitud y parecen quedarse detrás, aunque alcanzan con el
tiempo, e incluso superan, a niños que eran más altos.

Generalidades del Crecimiento y Desarrollo

Craneofacial
En el desarrollo del cráneo participan tres estructuras provenientes
embriológicamente de las células de la cresta neural y tejido mesodérmico
paraxial: el neurocráneo, la cara y el aparato masticatorio. El neurocráneo
comprende la bóveda craneal y la base de cráneo. La bóveda craneal o
desmocráneo cubre el encéfalo. La base de cráneo es el piso craneal del
encéfalo y está asociado con la cubierta capsular de los órganos de los
sentidos. La cara comprende el desarrollo del sistema estomatognáticofacial,
(sistema: conjunto de órganos que intervienen en alguna de las principales
funciones vegetativas; estoma: boca, gnático: pertenecientes a los maxilares,
facial: cara, que es derivado de los arcos faríngeos y del proceso frontonasal.

 Neurocráneo:
 Desmocráneo o bóveda craneal, comprende los huesos: frontal, huesos
parietales, hueso supraoccipital, huesos temporales (porción escamosa).
 Base de cráneo o condocraneo, comprende los huesos: etmoides,
esfenoides, porción petrosa del temporal, hueso basioccipital.
 Viscerocráneo o sistema estomatognáticofacial: comprende los huesos
nasales, lagrimales, maxilar, mandíbula, huesos cigomáticos, vómer,
hueso palatino.
El crecimiento y osificación de estos huesos se da por:
 osificación intramembranosa, que es el proceso de transformación
directa de tejido conectivo a hueso y es visto en la formación de huesos
dermales o membranosos del esqueleto craneofacial. El primer paso es
la condensación y diferenciación de células ectomesenquimales en
osteosblastos; estos sintetizan una matriz extracelular compuesta de
colágeno tipo I, proteína no colagenosa y glicoproteínas, las cuales
 rápidamente se mineralizan para formar un centro de osificación. La
osteogénesis continúa hasta que se encuentra con huesos vecinos y se
convierten en articulaciones fibrosas o suturas. Funcionan los cartílagos
secundarios.
 Osificación Endocondral. La mayoría de los huesos en el cuerpo se
desarrollan por un proceso de osificación endocondral en el cual el
modelo cartilaginoso semeja la forma final del hueso. El paso inicial en
la formación del modelo cartilaginoso es la migración y condensación
de células mesenquimales y su diferenciación en condroblastos, los
cuales producen una matriz extracelular compuesta predominantemente
de colágeno tipo II, tipo X y proteoglicanos condrolin sulfato.
Funcionan los cartílagos hialinos.
El crecimiento craneal se da por remodelación ósea, modelación ósea,
desplazamiento y rotación. La modelación ósea incluye la deriva o
migración cortical y la traslación o desplazamiento que puede ser primario o
secundario. A medida que la aposición y reabsorción ocurre, la estructura ósea
va a migrar con relación a una estructura fija. Esta migración pasiva de una
estructura ósea por modelación es conocida como migración cortical o deriva.
La superficie hacia la cual ocurre el crecimiento es de aposición, mientras la
superficie opuesta es de reabsorción. No necesariamente lo dos procesos se
dan con la misma intensidad, pero si la actividad de aposición es un poco más
intensa, los huesos se vuelven más gruesos; por ejemplo, el paladar duro crece
hacia abajo, por aposición inferior y reabsorción superior en la superficie
inferior nasal. También ocurre modelación cuando hay aposición ósea en el
sitio que es dejado cuando los huesos se desplazan hacia delante y reabsorción
ósea en la parte anterior del hueso, hacia donde se esta desplazando. Es decir,
al mismo tiempo que lo anterior ocurre, todo el hueso se mueve en relación a
la base de cráneo, este movimiento por el cual todo un hueso es llevado a una
nueva posición es denominado desplazamiento.

ZONAS Y TIPOS DE CRECIMIENTO DEL

COMPLEJO CRANEOFACIAL
Para comprender el crecimiento de cualquier parte del organismo, es necesario
conocer:
1) las zonas o lugares de crecimiento.
2) el tipo de crecimiento que se produce en ese lugar.
3) los mecanismos de crecimiento (es decir, cómo se producen los cambios de
crecimiento).
4) los factores que determinan o controlan dicho crecimiento.

Bóveda Craneal
La bóveda craneal está constituida por una serie de huesos planos que se
originan directamente por formación de hueso intramembranoso, sin la
intervención de precursores cartilaginosos. Desde el momento en que se inicia
esa osificación en una serie de centros que prefiguran las unidades óseas
anatómicas definitivas, el proceso de crecimiento es en su totalidad el
resultado de la actividad perióstica en la superficie de estos huesos. La
remodelación y el crecimiento se producen fundamentalmente en las zonas de
contacto recubiertas de periostio que existen entre los huesos craneales
contiguos, o suturas craneales, pero la actividad perióstica también modifica
las superficies interiores y exteriores de estos huesos aplanados.
Al nacer, los huesos planos del cráneo están bastante separados por un tejido
conjuntivo intermedio laxo. Estos espacios abiertos, o fontanelas, permiten
que el cráneo se deforme considerablemente en el momento del parto. Esto es
muy importante para que la cabeza (relativamente grande) pueda descender
por el canal del parto. Tras el nacimiento, la aposición de los huesos a lo largo
de los bordes de las fontanelas va eliminando estos espacios abiertos con
bastante rapidez, si bien los huesos siguen estando separados durante muchos
años por una delgada sutura recubierta de periostio, que se fusiona en la edad
adulta. A pesar de su pequeño tamaño, la aposición de hueso neoformado en
estas suturas es el principal mecanismo para el crecimiento de la bóveda
craneal. Aunque la mayor parte de dicho crecimiento se produce en las
suturas, existe una tendencia a eliminar hueso de la superficie interior de la
bóveda craneal, al tiempo que se añade hueso neoformado a la superficie
exterior. Esta remodelación de las superficies interior y exterior permite ir
modificando el contorno durante el crecimiento.

Base del Cráneo

A diferencia de la bóveda craneal, los huesos de la base del cráneo (la base
craneal) se forman inicialmente en el cartílago, y estos modelos cartilaginosos
se transforman posteriormente en hueso por osificación endocondral. No
obstante, la situación es más complicada que la de un hueso largo con placas
epifisarias. La modelación condral se manifiesta especialmente en las
estructuras de la línea media. Al desplazarnos lateralmente, adquiere más
importancia el crecimiento en las suturas y la remodelación superficial. Como
hemos indicado anteriormente, los centros de osificación del condrocráneo
aparecen al comienzo de la vida embrionaria, marcando la ubicación definitiva
de los huesos basilar, esfenoides y etmoides, que constituyen la base del
cráneo. Al ir avanzando la osificación, persisten entre los centros de
osificación franjas de cartílago denominadas sincondrosis. Los puntos
importantes de crecimiento son las sincondrosis entre los huesos esfenoides y
occipital, o sincondrosis esfenooccipital; entre las dos partes del esfenoides, o
sincondrosis interesfenoidal, y entre el esfenoides y el etmoides, o
sincondrosis esfenoetmoidal. Histológicamente, una sincondrosis se parece a
una placa epifisaria de dos caras. La sincondrosis tiene una zona de
hiperplasia celular en el centro, con franjas de condrocitos en maduración que
se extienden en ambas direcciones y que acabarán por ser sustituidas por
hueso. Una diferencia notable con los huesos de las extremidades consiste en
que entre los huesos de la base del cráneo se desarrollan articulaciones
inmóviles, que contrastan considerablemente con las articulaciones tan
móviles de las extremidades. Por consiguiente, la base del cráneo se parece
más a un único hueso largo, salvo por la presencia de múltiples sincondrosis
similares a placas epifisarias. También existen articulaciones inmóviles entre
casi todos los restantes huesos craneales y faciales; la mandíbula es la única
excepción. Las suturas recubiertas de periostio del cráneo y la cara, y que no
contienen cartílago, se diferencian bastante de las sincondrosis cartilaginosas
de la base del cráneo.

Maxilar o Complejo Nasomaxilar

El maxilar se desarrolla por completo tras el nacimiento por osificación
intramembranosa. Dado que no se produce sustitución de cartílago, el
crecimiento se produce de dos formas: 1) por aposición de hueso en las
suturas que conectan el maxilar con el cráneo y su base, y 2) por remodelación
superficial.
Sin embargo, en contraste con la bóveda craneal, los cambios superficiales
que se observan en el maxilar son bastante llamativos y tan importantes como
los que se producen en las suturas. Además, el maxilar es empujado hacia
delante por el crecimiento de la base del cráneo detrás de él. El patrón de
crecimiento de la cara implica un crecimiento «hacia fuera desde debajo del
cráneo», lo que significa que el maxilar debe recorrer en su crecimiento una
distancia considerable hacia abajo y hacia fuera en relación con el cráneo y su
base. Esto se lleva a cabo de dos maneras: 1) por un empuje posterior creado
por el crecimiento de la base del cráneo, y 2) por el crecimiento en las suturas.
Por el hecho de que el maxilar esté unido al extremo final anterior de la base
del cráneo, el alargamiento de la base del cráneo lo empuja hacia delante.
Hasta la edad de 6 años el desplazamiento producido por el crecimiento de la
base del cráneo es una parte importante del crecimiento hacia delante del
maxilar. El fracaso del alargamiento normal de la base del cráneo, como
ocurre en la acondroplasia y otros síndromes congénitos, crea una
característica, deficiencia hemifacial. Aproximadamente a los 7 años, el
crecimiento de la base del cráneo se para, y el crecimiento de las suturas es el
único mecanismo que lleva el maxilar hacia delante. Las suturas que fijan
posterosuperiormente al maxilar están situadas de forma idónea para permitir
su recolocación hacia abajo y hacia delante. Al producirse este desplazamiento
anteroinferior, el espacio que de otra forma se abriría en las suturas se va
rellenando por proliferación ósea a esos niveles. Las suturas mantienen su
anchura y los diversos procesos maxilares se van alargando. Se produce
aposición ósea en ambos lados de las suturas, de modo que los huesos a los
que se une el maxilar también van aumentando de tamaño. Parte del borde
posterior del maxilar es una superficie libre en la región de la tuberosidad. Se
va añadiendo hueso a dicha superficie, creando un espacio adicional en el que
erupcionan sucesivamente los molares deciduos y los permanentes. Es muy
interesante resaltar el hecho de que las superficies frontales del maxilar van
remodelándose al tiempo que crece en sentido anteroinferior y se va
eliminando hueso de gran parte de su superficie anterior. Casi toda la
superficie anterior del maxilar es una zona de reabsorción, no de aposición.
Sería lógico pensar que, si la superficie anterior del hueso se desplaza en
dirección anteroinferior, debería ser una zona a la que va añadiéndose hueso y
no eliminándose. Sin embargo, la realidad es que se va eliminando hueso de la
superficie anterior, a pesar de que dicha superficie crezca hacia delante.
Para poder entender esta aparente paradoja, es necesario comprender que se
están produciendo simultáneamente dos procesos bastante diferentes. Los
cambios generales del crecimiento son el resultado de un desplazamiento
anteroinferior del maxilar y de una remodelación superficial simultánea. Todo
el complejo óseo nasofacial se desplaza hacia abajo y hacia delante en relación
con el cráneo, desplazándose en el espacio. El maxilar es como una plataforma
sobre ruedas, que avanza rodando mientras que al mismo tiempo su superficie,
representada por el muro en el dibujo, está siendo derribada por su cara
anterior y reconstruida por su cara posterior, desplazándose en el espacio en
sentido contrario al del crecimiento general. No es completamente cierto que
la remodelación se oponga a la dirección de desplazamiento. Dependiendo de
la zona, el desplazamiento y la remodelación pueden oponerse o ejercer un
efecto aditivo. El efecto es aditivo, por ejemplo, en el cielo del paladar. Esta
zona se desplaza hacia abajo y hacia delante con el resto del maxilar, pero al
mismo tiempo va eliminándose hueso del lado nasal y añadiéndose al lado
bucal, así se crea un movimiento anteroinferior adicional del paladar. Sin
embargo, justo a su lado, la parte anterior del proceso alveolar es una zona de
reabsorción, por lo que aquí la eliminación del hueso superficial tiende a
contrarrestar parte del crecimiento anterior que se produciría por el
desplazamiento de todo el maxilar.

Mandíbula
A diferencia de lo que sucede en el maxilar, en el crecimiento de la mandíbula
son importantes la actividad endocondral y la perióstica, y el desplazamiento
creado por el crecimiento de la base del cráneo que mueve la ATM desempeña
un papel mínimo (con raras excepciones). El cartílago recubre la superficie del
cóndilo mandibular de la ATM. Aunque este cartílago no es como el de las
placas epifisarias o las sincondrosis, también se producen en él procesos de
hiperplasia, hipertrofia y sustitución endocondral. Las restantes zonas de la
mandíbula se forman y crecen por aposición superficial directa y
remodelación. Dependiendo de la estructura de referencia, ambas son
correctas. Si se toma como referencia al cráneo, el mentón se desplaza hacia
abajo y hacia delante. Si se examinan los datos obtenidos en los experimentos
de tinción vital, se observa que los principales puntos de crecimiento de la
mandíbula son la superficie posterior de la rama mandibular y las apófisis
condilar y coronoides. Se producen muy pocos cambios en la parte anterior de
la mandíbula. El mentón es una zona de crecimiento casi inactiva. Se desplaza
en sentido anteroinferior, ya que el crecimiento se produce realmente en el
cóndilo y a lo largo de la superficie posterior de la rama mandibular.
El cuerpo de la mandíbula se alarga por aposición perióstica de hueso solo en
su superficie posterior, mientras que la rama mandibular crece en altura por
reposición endocondral en el cóndilo y por remodelación superficial.
Conceptualmente, podemos considerar que la mandíbula se desplaza hacia
abajo y hacia delante, al tiempo que aumenta de tamaño al crecer hacia atrás y
hacia arriba (la rama). El desplazamiento se produce fundamentalmente al
moverse el hueso en sentido anteroinferior acompañado por los tejidos
blandos que lo envuelven. En ningún otro sitio podemos encontrar un mejor
ejemplo de reabsorción remodeladora que el del movimiento posterior de la
rama de la mandíbula. La mandíbula va alargándose por aposición de hueso
neoformado en la superficie posterior de la rama. Al mismo tiempo, se van
eliminando grandes cantidades de hueso de la superficie anterior de la misma.