CAPÍTULO 2

P r i n c i p i o s clínicos del c r e c i m i e n t o

y desarrollo craneofacial

Dr. Peter H. Buscbang

Los clínicos necesitan de un entendimiento básico cial que los clínicos entiendan que el maxilar y la

del crecimiento y desarrollo para elaborar el plan mandíbula, los dos determinantes esqueléticos más

de tratamiento y evaluar los resultados. Como lo importantes de la maloclusión, siguen patrones de ,

determinó la Organización Mundial de la Salud crecimiento similares. Ambos se desplazan hacia de­

(OMS); "El crecimiento y desarrollo proporcionan lante y especialmente hacia abajo; tienden a rotar

uno de los mejores medios disponibles para medir hacia adelante o anteriormente; rotan transversal­

la salud y el bienestar de las personas". mente y responden a desplazamientos y rotación

Los clínicos, con conocimiento del tema, entien­ por patrones característicos de crecimiento sutural,

den que el crecimiento somático general brinda crecimiento condilar y migración cortical.

una información importante sobre el tamaño, el es­ Es también útil entender que el paciente deberá

tado de maduración y los patrones de crecimiento adaptarse esqueléticamente al tratamiento ortopé­

de sus pacientes. Los eventos del tiempo de madu­ dico, ortodóncico o a la intervención quirúrgica y

ración tales como la iniciación de la adolescencia o que estas adaptaciones simulan patrones de creci­

el alcanzar la velocidad en el pico de crecimiento, miento exhibidos por el no tratado. Tal vez lo más

son coordinados por el cuerpo. La información de­ importante es que el clínico debe entender el gran

rivada de la estatura o peso se puede aplicar al com­ potencial terapéutico que brindan la erupción y la

plejo craneofacial. En otras palabras, el momento migración dental. Los molares y los incisivos maxi­

de velocidad del pico de crecimiento, una medida lares, por ejemplo, tienen más erupción que el des­

no invasiva y fácil de obtener, se puede utilizar para plazamiento inferior del maxilar y se convierten en

determinar el momento del pico del crecimiento las estructuras elegidas para controlar el crecimien­

mandibular. to anteroposterior y vertical.

El conocimiento del crecimiento somático gene­ A menudo, los clínicos no aprecian que los adul­

ral es, también, útil cuando se evalúan las dimensio­ tos muestran muchos de los mismos patrones de

nes craneofaciales del paciente. Los percentiles de crecimiento exhibidos por los niños y los adolescen­

peso y altura de un individuo proveen una medida tes, simplemente en formas menos exageradas. Ha

del tamaño corporal total contra la cual se pueden sido bien establecido que el crecimiento craneofa­

comparar las medidas craneofaciales. De individuos cíal continúa después de los veinte y treinta años

excesivamente pequeños (p. ej., por debajo del y, tal vez, más allá. El crecimiento esquelético del

quinto percentil en el tamaño del cuerpo) se podría adulto parece ser predominantemente de naturale­

esperar un complejo craneofacial pequeño. Final­ za vertical, con una rotación de la mandíbula hacia

mente, los datos de referencia disponibles para el adelante en hombres y hacia atrás en las mujeres.

crecimiento somático y la maduración están basa­ Los dientes continúan su erupción y compensan,

dos en muestras grandes y representativas, hacién­ dependiendo del patrón de crecimiento individual.

dolos más aplicables y precisos en los extremos per­ Los adultos también muestran importantes cambios

centiles que los datos de referencia craneofaciales. en los tejidos blandos; la nariz crece desproporcío­

El crecimiento craneofacial posnatal es un pro­ nadamente y los labios se aplanan. Con el incre­

ceso complejo, pero coordinado y continuo. Las es­ mento de la edad se debe esperar que cambie la

tructuras craneales son las más maduras y exhiben relación vertical entre los incisivos y los labios.

las menores tasas de crecimiento, seguidas por la Finalmente, la maloclusión debe ser considera­

base de cráneo y las estructuras maxilar y mandibu­ da como un proceso de desarrollo multifactorial.

lar que son menos maduras, pero tienen un gran Mientras los genes han sido vinculados con el desa­

potencial de crecimiento. Saber acerca del creci­ rrollo de las clases III y tal vez las clases II división

miento relativo de una estructura es importante 2, las formas más prevalentes de maloclusión son

porque sirve, junto con la herencia, como un indi­ ampliamente determinadas por el medio ambiente.

cador de su potencial de respuesta al tratamiento La teoría del equilibrio y el concepto de las com­

Y a otras influencias del medio ambiente. Es esen- pensaciones dentoalveolares brindan las bases con-

15
ceptuales para entender el vínculo tan cercano de canzar el PHV (peak height velocity). Las valoracio­

las posiciones dentales con los tejidos blandos cir­ nes longitudinales proveen el mejor indicador de

cundantes. También hacen posible predecir el tipo cuándo se inicia la adolescencia y se alcanza el PHV

de compensación que debería esperarse. Por ejem­ Estudios longitudinales en niños norteamericanos

plo, explican porqué el desarrollo de la maloclusión y europeos muestran que las niñas están avanzadas

está asociado con varios hábitos, asumiendo que aproximadamente en dos años, cuando se compa­

ocurren con regularidad y son de larga duración. ran con los niños en la iniciación de la adolescencia

En efecto, cualquier cosa que altere la postura man­ y en el PHV

dibular puede esperarse que produzca compensa­ Con base en una muestra independiente de 26

ciones esqueléticas y dentoalveolares. niñas y 23 niños, el promedio de edad del PHV es

Esto explica porqué los individuos con obstruc­ de 11,9 y 14 años, respectivamente. L1s niñas y los

ciones crónicas de las vías aéreas desarrollan ma­ niños inician la adolescencia a los 9,4 años y a los

loclusiones esqueléticas y dentales, que son feno­ 1 1 , 2 años respectivamente. La velocidad máxima de

típicamente similares a las maloclusiones asociadas crecimiento en la adolescencia en el peso corporal

con musculaturas craneofaciales débiles; en ambos se presenta de tres a cinco años después del PHV

grupos de pacientes la postura de sus mandíbulas (figura 2-1).

es similar y sufren compensaciones esqueléticas y

dentoalveolares similares. Basados en estos hechos, Segundo principio

los siguientes principios intentan explicar y proveer La aceleración media de crecimiento ocurre entre

un entendimiento básico del crecimiento y el desa­ los 6,5 y 8,5 años de edad y se aplica al crecimien­

rrollo y sus aplicaciones en la práctica clínica. to craneofacial y somático.

La aceleración media de crecimiento se refiere

Primer principio al incremento de la velocidad que se da en algunos,

El pico de velocidad del crecimiento en la ado­ pero no en todos los niños, varios años antes de la

lescencia se presenta alrededor de los doce y los iniciación de la aceleración del crecimi ento en la

catorce años, en hombres y en mujeres respectiva­ adolescencia. La aceleración media de crecimiento

mente. en estatura y peso se ha reportado que ocurre en­

La aceleración del crecimiento en la adolescencia tre los 6,5 y 8,5 años de edad y tiende a presentar­

empieza cuando la menguada tasa de crecimiento se con más frecuencia en hombres que en mujeres

en la niñez cambia y se acelera. Durante la primera [ 2 , 3 ] . Con base en velocidades anuales en la acele­

parte de la aceleración la velocidad del crecimiento ración del crecimiento, se ha demostrado por una

en estatura se incrementa constantemente hasta al- variedad de dimensiones craneofaciales también

■ Hombres

■ Mujeres

-
6�----------------------

5
-

4-+------ -

Frecuencia 3+----- - -

�
2 - � -
- - - -

- - - - - - �

[
- 1 1 1
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- - ,-- e-, �

11.4 1 1. 7 12 13.4 13.7 14 14.3

Edad cronológica (años)

Tomado y modificado de: Malina et al [ 1 ]

Figura 2-1. Distribución de la frecuencia del PHV por edades, para hombres y mujeres.

16
entre los 6,5 y 8,5 años de edad, que se observan
1
6
simultáneamente o ligeramente más temprano en Hombres
6
niñas que en niños [4-7]. Aplicando modelos ma­

temáticos a las muestras longitudinales, Buschang

Mujeres /,,-\

et al., reportaron que la aceleración media de cre­

cimiento mandibular para individuos con clases I y

4 / \
II molares ocurre a los 7, 7 y 8, 7 años de edad para ' '

4
niñas y niños, respectivamente. / \s
·-----�,/,,l \
Tercer principio o

El cubrimiento (capping) de la falange media del ! 2

_ / \\ 8

tercer dedo es el mejor indicador del pico de velo­

cidad de crecimiento.

Según Grave y Brown [9], el PHV en hombres y \

mujeres ocurre un poco después de la aparición del

sasamoideo ulnar y del gancho del ganchoso y lige­

ramente antes del cubrimiento de la tercera falange

media, de la primera falange proximal y del radio.

De acuerdo con los indicadores de maduración es­

\\"
11 11
quelética de Fishman (10], el cubrimiento de la fa.

lange distal del tercer dedo se presenta menos de

10 11 12 13 14 15 16 17 18
un año antes del PHV; el cubrimiento de la falange
Edad
media del tercero ocurre justo después del PHV y

el cubrimiento de la falange media del quinto dedo 2: Falange mesial 3 (MP3) ancho de la epífisis es igual al ancho

de la diáfisis.
en menos de la mitad del año después del PHV (fi­
4: Aparición el sesamoideo ulnar.
gura 2-2). Con base en las vértebras cervicales, el
6: Cubrimiento (capping) de la MP3.

PHV ocurre entre el desarrollo de la concavidad del 8: Fusión de la falange distal 3 (DP3).

11: Fusión del radio.

borde inferior de la segunda vértebra (CVMS II) y el

desarrollo de la concavidad del borde inferior de la

Figura 2-2. Tiempo para los indicadores de madura­
tercera vértebra (CVMS III) [ 11 ] .
ción esquelética (SMI) de Fishman relacionados con

la velocidad del crecimiento durante la adolescencia.

Cuarto principio

La teoría del equilibrio en la posición de los dien­

tes explica el cómo y el porqué ellos mantienen su

1. La presión en descanso de labios, carrillos y len­
posición espacial.
gua.
Brodie fue uno de los primeros investigadores
2. Las fuerza de erupción producida por la activi-
en identificar la relación entre los músculos y lapo­
dad metabólica en la membrana periodontal.
s í c i ó n de los dientes [ 1 2 ], pero fueron Weinstein et

al., quienes, experimentalmente, establecieron que

Además, Proffit notó que las presiones extrínsecas,
los dientes mantienen un estado de equilibrio en­
como las producidas por los hábitos y las F orto­
tre las fuer-Las (F) ejercidas por los tejidos blandos.
dóncicas, pueden alterar este equilibrio, así sea ac­
Con base en una serie de experimentos, concluye­
tuando algunas horas al día. Proffit también identi­
ron que ( 1 3 ] ,
ficó la postura de la cabeza y los desplazamientos

y rotaciones del crecimiento como factores secun­

l. Las F, producidas naturalmente o artificialmente
darios, determinantes del equilibrio [ 14]. A medida
por los aparatos de ortodoncia, ejercidas sobre
que la mandíbula rota, los incisivos se mueven y el
las coronas de los dientes son suficientes para
equilibrio dental se restablece. Bjork y Skieller, por
moverlos.
ejemplo, han mostrado una asociación entre los

2. Cada diente puede tener más de un estado de cambios en la angulación de los incisivos inferiores

equilibrio estable. y la rotación mandibular verdadera [ 1 5 ] .

3. Aún F pequeñas de tres a siete gramos, pueden

producir movimientos dentales, si se aplican du­ Quinto principio

rante periodos largos. El apiñamiento en los incisivos muestra cambios

característicos con la edad, con un incremento

Proffit, quién revisó la teoría del equilibrio, notó dramático durante la adolescencia y otro menor,

que los principales factores involucrados fueron pero clínicamente significativo, a mediados de los

(14], veinte años de edad.

17
Séptimo principio Octavo principio

El apiñamiento está más cercanamente asociado Los molares e incisivos mandibulares hacen erup­

con el crecimiento vertical que con el anteroposte­ ción cerca de un milímetro por año durante la

rior de la mandíbula. adolescencia.

El crecimiento vertical hace que mantener la Con base en superposiciones de estructuras

alineación de los incisivos inferiores después del mandibulares, hechas en individuos entre los 10 y

tratamiento activo de ortodoncia sea más difícil. 15 años de edad, McWhorter mostró que los inci­

Con base en el concepto de que los incisivos infe­ sivos centrales y los primeros molares mandibula­

riores son llevados hacia el labio inferior cuando res erupcionan aproximadamente 4,3 y 2,5 mm en

la mandíbula crece en sentido anterior o rota hacia hombres y en mujeres, respectivamente [32] (figura

abajo, se ha sugerido que el crecimiento mandi­ 2-5). También utilizando métodos de superposición

bular tardío es el factor que más contribuye con natural de estructuras, Watanabe et al., demostra­

el apiñamiento inferior en la fase de posretención ron que los molares y los incisivos mandibulares

(29]. Mientras que se ha demostrado la compen­ hacen erupción a tasas que van de 0,4 a 1,2 mm

sación de los incisivos por la rotación de la man­ y 0,3 a 0,9 mm por año, respectivamente ( 3 3 ] . Las

díbula hacia atrás [ 1 5 ], el apiñamiento debido al tasas de erupción fueron mayores en hombres que

desplazamiento por crecimiento anterior aún no en mujeres, alcanzando picos de velocidad a los 12

se ha comprobado. Sin embargo, se han mostrado y 14 años de edad para mujeres y hombres, respec­

cambios en el apiñamiento de los incisivos infe­ tivamente.

riores que están relacionados con el crecimiento

vertical de la mandíbula. Noveno principio

Los individuos tratados y no tratados que tuvie­ El perímetro del arco se incrementa durante la

ron un gran desplazamiento inferior de la mandíbu­ dentición mixta temprana y disminuye durante la

la y una erupción mayor de los incisivos inferiores, transición a dentición permanente.

mostraron un apiñamiento mayor que los que tuvie­ Por datos computarizados de una curva catena­

ron menos crecimiento vertical y menos erupción ria que se extiende desde mesial del primer molar

de los incisivos [30-31], puesto que el crecimiento de un lado hasta mesial del otro (34], el perímetro

vertical de la mandíbula continúa más allá de la ado­ del arco se incrementa durante la dentición mixta

lescencia se debe aconsejar a los pacientes utilizar temprana y disminuye durante y después de la tran­

los retenedores hasta mediados de la segunda déca­ sición a dentición permanente. El perímetro del

da de la vida, aproximadamente (figura 2-4). maxilar se incrementa de 4 a 5 mm entre los seis

,
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Apiñamiento ■ - ■

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acrual (mm) --------■-

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Predicción del apiñamiento (mm)

Tomado y modificado de: las ecuaciones de Driscoll - Grlhland et al [31 ].

Figura 2-4. Predicción del apiñamiento mandibular, con base en los desplazamientos

por crecimiento mandibular vertical y erupción de los incisivos.

19
 Molar inferior Incisivo inferior
mm

mm

" 5
o "

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10
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1

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--- Hombres I Crecimiento--
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Crecimiento-- 10
Mujeres
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15
V
Crecimiento--
Hombres
Dental _
1

O 5mm

Tomado y modificado de: McWhorter [32].

Figura 2-5. Desplazamiento por crecimiento y erupción dental de incisivos

y molares inferiores, entre los 1 O y 1 5 años de edad.

y los once años de edad y disminuye de 3 a 4 mm 26 a ñ o s -d e edad, DeKockreportó que no había cam­

entre los 11 y los 16 años. En contraste, el períme­ bios significativos en las mujeres y sólo un ligero

tro del arco mandibular se incrementa inicialmente incremento en el ancho intermolar en hombres de

2,3 mm, aproximadamente, y disminuye de 4 a 7 1,4 y 0,9 mm para el maxilar y la mandíbula, respec­

mm, siendo mayor la disminución en mujeres que tivamente [ 3 6 ] .

en hombres (figura 2-6).

Décimo primer principio

Décimo principio La profundidad de los arcos maxilar y mandibu­

La distancia intermolar maxilar y mandibular se lar disminuye, sustancialmente, durante la tran­

incrementa durante la niñez y la adolescencia. sición a la dentición permanente y luego un poco

Bishara et al, reportaron que los anchos in­ más lentamente.

rermolares se incrementan de 7 a 8 mm entre la La profundidad de los arcos maxilar y mandibu­

dentición decidua (cinco años) y la mixta tempra­ lar es la distancia que se mide desde una línea tan­

na (ocho años) y, adicionalmente, 1 ó 2 mm en­ gente a los incisivos hasta otra tangente a distal de

tre la dentición mixta temprana y la permanente las coronas de los segundos molares deciduos o su

temprana (12,5 años de edad). Entre los seis (con sucesores permanentes; muestra diferentes patro­

el primer molar con erupción completa) y los 16 nes y cambios con el crecimiento. La profundidad

años de edad ( 3 5 ] . Moyers et al., encontraron un del arco maxilar se incrementa en 1,4 y 0,9 mm en

mayor incremento en el ancho intermolar en hom­ hombres y en mujeres, respectivamente, durante la

bres que en mujeres de 4, 1 versus 3, 7 mm en el erupción de los incisivos permanentes (37].

maxilar y 2,6 versus 1,5 mm en la mandíbula [34] La profundidad del arco mandibular muestra pe­

(figura 2-7). queños cambios durante el mismo periodo de tiem­

Con base en una muestra de 26 individuos, se­ po. Con la pérdida de los molares deciduos la pro­

guidos en un estudio longitudinal entre los 12 y los fundidad del arco maxilar disminuye de 1,5 a 1,9

20
 Perímetro del arco maxilar Perímetro del arco mandibular
1
80
69

78
67

76 -l---,0-----,<>---e,,ac=O.---,,---------""s------j
65

§ 74 +----,,L---1'-----------=:::0...,,.--------1
E 63
E
72 -h>--.d------------="'--o---1 61

59
70
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Edad cronológica Edad cronológica

Hombres ---o- Mujeres

Adaptado de· Moyers et al [34]

Figura 2-6. Cambios en el perímetro del arco maxilar y mandibular, entre los seis y 1 6 años de edad.

Ancho intermolar maxilar Ancho intermolar mandibular

48 �--------------� 46

46 -1------------,=,o-=c<>:::=.:::..¡ 44

-<,--O
- -
42 -

E .,.,,;,-- __o-
-
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E 40 �
E 42 f-<'""""7"""'----------------J E

38
40 +---------------�

36

6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Edad cronológica
Edad cronológica

Hombres � Mujeres

Adaptado de: Moyers et al. [34].

Figura 2-7. Cambios en el ancho intermolar maxilar y mandibular, entre los seis y 1 6 años de edad.

mm, mientras la profundidad del arco mandibular Hombre maxilar ---o- Hombre mandibular ---o­

disminuye de 1,8 a 1, 7 mm en hombres y mujeres, Mujer maxilar -o- Mujer mandibular -o-

respectivamente [3 7]. DeKock reportó disminucio­

nes de 3 mm, aproximadamente, en la profundidad

de arco entre los 12 y los 16 años de edad con dis­

minuciones cada vez menores durante este mismo

periodo de tiempo [36] (figura 2-8).

Con base en estudios de individuos con oclu­

sión normal, Bishara et al., encontraron incremen­ 11 13 15 17 19 21 23 25 27

tos entre 1 , 1 y 1,8 mm en la profundidad del arco Edad

entre las denticiones decidua y mixta temprana.

Adaptado de: Dekock et al. [36].
Entre la dentición mixta y la permanente tempra­

na la profundidad del arco maxilar se incrementó,

Figura 2-8. Cambios en la profundidad de los arcos

ligeramente, entre 0,5 a O, 7 mm y la profundidad maxilar y mandibular (incisivo a primer molar), entre

mandibular disminuyó entre 2,6 a 3,3 mm [ 3 5 ] . los 1 2 y 26 años de edad

21
■ Décimo segundo principio

La distancia intercanina maxilar y mandibular se

Las diferencias en los grupos fueron aparentes

a los siete años de edad y persistieron hasta los 15.

incrementa con la erupción de los incisivos perma­ Bishara et al., encontraron, haciendo una compara­

nentes¡ el ancho intercanino maxilar se incremen­ ción de corte transversal, que el ancho íntermolar

ta con la erupción de los caninos permanentes. maxilar y mandibular fue sígrufícantemcnte mayor

Durante la transición de los incisivos deciduos en hombres con oclusión normal que con maloclu­

a los permanentes la distancia intercanina se in­ s í ó n [ 3 5 ] . Comparando la forma de arco de indivi­

crementa, aproximadamente, 3 mm [37]. El ancho duos con maloclusiones de clases I y 11, Buschang et

intercanino maxilar muestra una segunda fase de al., encontraron que individuos con maloclusiones

incremento de aproximadamente 1,5 mm con lasa­ de clases II división 2 tenían los arcos maxilares más

lida de los caninos permanentes; el ancho intercani­ cortos y más amplios, mientras que los que tenían

no mandibular disminuye, ligeramente, después de clases II división 1 los tenían más largos y más es­

la aparición de los caninos permanentes [37]. trechos [ 3 9 ] .

Bíshara et al, también reportaron un incremen­

to en las distancias intercaninas maxilar y mandi­ Décitno cuarto principio

bular entre la dentición decidua y mixta temprana; Las estructuras craneofaciales siguen un gradiente

el ancho intercanino mandibular se incrementó o de maduración, siendo la altura de la bóveda cra­

disminuyó, ligeramente, entre la dentición mixta neana y la mandibular, la más y la menos madu­

temprana y la permanente temprana [ 3 5 ] . El ancho ra, respectivamente,

intercanino en niños, seguidos por un estudio de Se han podido establecer diferencias en el cre­

crecimiento y desarrollo de la Universidad de Michi­ cimiento relativo de las estructuras craneofaciales.

gan, se incrementó en aproximadamente 3 mm entre Reliman fue uno de los primeros investigadores en

los seis y los nueve años de edad; la distancia maxilar cuantificar el crecimiento relativo, mostrando que,

se incrementó adicionalmente 2,5 mm con la erup­ a cualquier edad, la dimensión transversal está más

ción de los caninos permanentes [34] (figura 2-9). madura que las profundidades craneanas, las que

a su vez, maduran antes que la altura craneal [40].

Décimo tercer principio Hasta los años setenta el crecimiento del espleno­

Los arcos dentales de individuos con maloclusio­ craneo y del neurocráneo se categorizó con base en

nes clase J
I son más estrechos que los arcos con la tipología de Scammon, mediante el seguimiento

oclusiones normales. de los patrones somático y neural [ 4 1 ] .

Lux et al., reportaron que el ancho interrnolar Baughan et al., introdujeron tres patrones de

en los arcos maxilar y mandibular era significativa­ crecimiento diferentes, incluyendo uno craneal

mente menor en individuos con maloclusiones de para su base, un patrón facial para el maxilar y la

clase II división 1 que en individuos con rnaloclu­ mandíbula y un patrón general para los huesos lar­

siones de clase I y oclusiones normales; los arcos gos del cuerpo [42].

de individuos con maloclusiones de clase II división Buschang et al., demostraron que el complejo

2 fueron más estrechos que los de individuos que craneofacial está integrado entre las curvas de cre­

tenían oclusión normal y muy cercanos a los indivi­ cimiento general y neural de Scammon [ 43] (figu­

duos que tenían maloclusiones de clase I [38]. ra 2-10). De acuerdo con esto, el crecimiento y la

Ancho intercanino maxilar Ancho intercanino mandibular

30
35

28
33
--<>----0--<>--
-
- 26
31
' � ~
- -.<',

§ 29
,/Y E
E 24 -
�
27 # 22

25 20

6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Edad cronológica Edad cronológica

Hombre Mujer Hombre -o- Mujer �

Adaptado de: Moyers et al. [34].

Figura 2-9. Cambios en la distancia intercanina maxilar y mandibular, entre los seis y 1 6 años de edad.

22
 to entre la.alrura facial anterior total y la altura facial
100
100
posterior total en hombres y mujeres permanece si­

milar durante la niñez y la adolescencia.

Durante la niñez los hombres presentan un ta­

maño mandibular total (Co-Pg) mayor que las mu­

90 jeres, debido, principalmente, al mayor crecimiento

90
de la longitud del cuerpo (Go-Pg). Las diferencias de

o sexo en la altura de la rama (Co-Go) son pequeñas y

.
;s

no llegan a ser estadísticamente significativas hasta

-"
1:: la adolescencia [ 44,45] (figura 2-11). Las diferencias
o 80
,e 80 entre los sexos en el eje Y (N-S-Gn), el ángulo go­

"
E níaco (Co-Go-Me) y el ángulo del plano mandibular

?: (S-N/Go-Me) no son estadísticamente significativas

durante la niñez y la adolescencia.

70
70
Décimo sexto principio

Los pacientes biperdiuergentes (mordida abierta

esquelética) tienen los ángulos -mandibular, go­

níaco y del plano palatino- aumentados, con unas

alturas dentoalveolares excesivas.

5.5 7.5 9.5 1 1. 5 13.5 15.5
Al ser comparados individuos de clase I con

oclusión normal, los hiperdivergentes muestran

Edad cronológica
una disminución de la altura facial posterior con

Tomado y modificado de: Buschang et al. [43] respecto a la anterior, la altura facial superior me­

nor que la inferior y un incremento en los ángulos

Figura 2-10. Tamaños relativos (porcentaje de adul­
mandibular, goníaco y del plano palatino [46-50].
tos) de siete medidas craneofaciales y estatura, para
Conjuntamente con el incremento en la altura facial
niñas de 4,5 a 1 5 , 5 años de edad.
anterior inferior y del ángulo del plano mandibu­

lar, los individuos con tendencias hiperdivergentes

mostraron tener una altura dentoalveolar excesiva

maduración relativos, del cráneo, no se pueden
en el maxilar y la mandíbula [22,48,49,51,52]. Ni­
categorizar claramente, estos siguen un gradiente
ños entre los 6 y 12 años de edad con ángulos del
de desarrollo que se mueve desde medidas más
plano mandibular aumentados, tuvieron significan­
maduras tales como la altura de la cabeza, (B-Br,
temente una menor rotación hacia adelante que los
la más madura) hasta la base cráneo anterior (S­
niños con ángulos mandibulares disminuidos MP­
N), base cranéana posterior (S-B), longitud maxilar
SN [53].
(ENA-ENP), altura facial superior (N-ENA), longitud

del cuerpo mandibular (Go-Gn) y altura de la rama

(Ar-Go). Después de 9 o 10 años de edad, la altu­

ra de la rama es menos madura que la estatura del Co-Pg

individuo, faltando, aproximadamente, el 10% del Go-Pg

crecimiento restante hasta los 15,5 años de edad en Co-Go

hombres.
10

.
Décimo quinto principio
E8
g6
Las diferencias entre género en las alturas faciales
�
y el tamaño mandibular son menores durante la ·
o 4
e
niñez y se incrementan, sustancialmente, cuando 1:: 2
,.!:
los hombres inician la adolescencia.
o
i:5 1 1 ··•·
Las alturas faciales de los hombres son entre el
-2 5 6 7 8 9 10 11 1 2 3 14 15 16 , 16 18
1 y 10% más grandes que en las mujeres durante

la niñez y la adolescencia. Las diferencias entre gé­ Edad (años)

neros durante la niñez son pequeñas, pero estadís­

ticamente significativas. Las diferencias disminuyen

Tomado y modificado de: Bhatia y Le,ghton [44].
ligeramente cuando las mujeres inician la fase de

crecimiento durante la adolescencia y luego se in­

crementan, sustancialmente, cuando los hombres Figura 2 - 1 1 . Diferencias del tamaño

inician la adolescencia. La proporción de creclmíen- mandibular entre sexos.

23
 años de edad [56]. Este hallazgo fue confirmado
Décimo séptimo principio

En promedio, el ángulo ANB disminuye sólo entre por Korn y Baumrind, quienes reportaron un incre­

mento de 0,43 mm/año en la región más posterior

0,2 y 1,3º de los 10 a los 15 años de edad.

Un estudio longitudinal de la Universidad de Mi­ del maxilar en niños de 8,5 a 15,5 años de edad

chigan con 83 individuos no tratados, mostró entre [57]. Korn y Baumrind, fueron los primeros en do­

1 y 1,1º de disminución del ángulo ANB y entre 3 cumentar la ampliación transversal de la mandíbula

y 3,1º del N-A-Pg de los 10 a los 15 años de edad con base en marcas metálicas en el hueso (implan­

[45]. Un estudio del Centro para la Investigación tes metálicos) y encontraron que la mandíbula se

del Crecimiento Infantil en Filadelfia, hecho en ado­ amplió 0,28 mm/año; aproximadamente el 65% de

lescentes, demostró una disminución de 1,3 y 3)6° la ampliación maxilar [ 5 7 ] .

para los ángulos ANB y N-A-Pg, respectivamente, en Gandiní y Buschang, evaluaron 25 individuos

hombres; esas dos medidas disminuyeron menos entre los 12 y los 18 años de edad con marcadores

de un grado en mujeres entre los 10 y 15 años de óseos en ambos maxilares encontrando incremen­

tos significativos en el ancho de la parte posterior

edad [54].

Un estudio de crecimiento hecho por el Colegio del maxilar de 0,27 mm/año y mandibular de 0,19

de los Reyes, Escuela de Medicina y Odontología, mm/año. Por cada milímetro que se incremento el

en Londres, mostró una disminución entre 0,5 y ancho maxilar, el ancho mandibular se incrementó

0,8° del ángulo ANB y entre 2 y 3º de disminución 0,7 mm [58] (figura 2-13).

del ángulo N-A-Pg de los 10 a los 15 años de edad Iseri y Solow, hicieron un seguimiento anual de

[44] (figura 2-12). niños entre los 8 y los 16 años de edad y también

Hombres y mujeres francocanadienses, sin tra­ reportaron un incremento bilateral en el ancho del

tamiento, entre los 10 y los 15 años de edad, mos­ cuerpo mandibular en todos los individuos. La tasa

traron 0,6 y 0,2º de disminución en el ángulo ANB, anual disminuyó desde 0,34 mm/año en las edades

respectivamente [ 5 5 ] . Mientras que los cambios en más tempranas a 0,11 mm/año a los 15 años, de­

promedio son pequeños, la variación individual es mostrando un efecto claro con la edad [59].

grande, con aproximadamente el 30 y el 26% de

los clasificados a los 10 años como prognáticos y Décimo noveno principio

retrognáticos, respectivamente; cambiando a or­ La fosa glenoidea se mueve en dirección inferior y

tognátícos a los 15 años de edad. En forma similar, posterior durante el crecimiento posnatal.

aproximadamente el 30% de quienes fueron ortog­ El desplazamiento inferior y posterior de la fosa

náticos a los 10 años llegaron a ser prognáticos o glenoidea se podría esperar que ocurra junto con el

retrognáticos a los 15 [ 5 5 ] . crecimiento de la sincondrosis esfeno-occipital, la

elongación de la base craneana posterior y el des­

Décimo octavo principio plazamiento del hueso temporal [60]. Usando el

La mandíbula muestra una rotación transversal punto articular (Ar), como una medida para la par­

similar, aunque menor, al maxilar. te inferior de la fosa glenoidea, Bjórk reportó que

Bjórk y Skieller, mostraron, con implantes pos­ la distancia entre la fosa y nasion se incrementa en

teriores maxilares, un incremento en el ancho de 7,5 mm entre los 12 y 20 años de edad [61]. Con

aproximadamente 0,4 mm/año entre los 4 y los 20 base en superposiciones hechas sobre referencias

en estructuras estables de la base de cráneo de 118

niños y 155 adolescentes, Buschang y Santos-Pin­

Hombres (Bhatia & Leighton) -­ Mujeres (Bhatia y Leighton) to demostraron que la fosa glenoidea se desplazo

Hombres (Riolo et al.) Mujeres (Riolo et al.) -:.

- entre 0,45 y 0,53 mm/año posteriormente y entre
Hombres (Saksena et al.) .... Mujeres Saksena et al.)
0,25 y 0,45 mm/año hacia abajo, con mayores des­

plazamientos durante la adolescencia que durante

5.5
-
54. la niñez [ 62] (figura 2-14).

� 5 -...._
o
4
-o
Vigésimo principio
e 3.5
o 3 � El crecimiento superior del condileon (Co) es de

2.5 ocho a nueve veces mayor hacia arriba que hacia

2
12 14 15 atrás; por cada 3 mm que el cóndilo crece supe­
10 11 13
riormente, el gonion se mueve hacia arriba 1 mm.
Edad (años)
El cóndilo crece hacia arriba y ligeramente hacia

atrás, mientras que el gonion se traslada en senti­

Tomado y modificado de: Bhatia & Leighton [44], Hrolo et al.

[45] y Saksena et al. [54]. do superior y posterior aproximadamente la misma

cantidad. Bjórk y Skieller mostraron, en estudios

Figura 2-12. Cambios con la edad del con implantes, que dependiendo del tipo de rota­

ángulo ANB entre los 1 O y 1 5 años. ción, el cóndilo puede crecer en ambas direccio-

24
 1

0,55

Adaptado de: Gandini y Buschang [58].

Figura 2-13. Expansión de los marcadores óseos en las estructuras

básales maxilar y mandibular en adolescentes.

nes, anteriormente (en rotadores hacia adelante)

y posteriormente (en rotadores hacia atrás) [15].

Utilizando implantes metálicos en superposiciones,

Baumrind et al., demostraron que el cóndilo crece

predominantemente en sentido superior (2,5 mm/

año) y ligeramente en dirección posterior (0,3 mm/

año) entre los 8,5 y 15,5 años de edad; el gonion se

traslada hacia arriba (0,9 mm/año) y hacia atrás (1

mm/año) en proporciones similares [ 63].

Usando referencias mandibulares estables para

hacer superposiciones, Buschang y Santos-Pinto,

reportaron un crecimiento condilar entre 2,3 y

2, 7 mm/año en dirección superior y entre 0,2 y

0,3 mm/año en dirección posterior en muestras

grandes de niños entre los 6 y 15 años de edad

[62] .

Los picos de velocidad de crecimiento condilar

en la adolescencia son aproximadamente de 3, 1 mm/

año a los 14,3 años y de 2,3 mm/año a los 12,2 años

para hombres y mujeres, respectivamente [ 64].

Vigésimo primer principio

Mientras el mentón óseo crece poco o nada duran­

Adaptado de· Buschang y Santos-Pinto [62].
te la niñez y la adolescencia, los aspectos poste­

rior y superior de la sínfisis mandibular presentan

Figura 2-14. Desplazamiento de la fosa glenoidea en cambios de crecimiento sustanciales.

hombres de los ocho a los 1 5 años de edad y en mu­ Con base en marcadores metálicos insertados en

jeres de los 6 a los 1 3 años de edad. la mandíbula, cada uno de los 21 casos evaluados

25
por Bj6rk y Skieller, demostraron estabilidad (fal­ 16 años de· edad en niñas y hasta los 18 en niños

ta de rernodelacíón) de la región cortical localizada [70]. Kokich, en un examen histológico y radiográ­

ligeramente por encima de pogonion. La remodela­ fico completo de 61 individuos, no encontró evi­

ción restante de la superficie externa de la mandí­ dencia de unión ósea de la sutura fronto-zigomática

bula, tanto el tipo, como la cantidad, dependen del antes de los 70 años de edad [71].

patrón rotacional individual. En promedio, hay un

crecimiento óseo vertical asociado con la erupción Vigésimo tercer principio

de los dientes [ 1 5 ] . Los labios incrementan la longitud y grosor duran­

La región cortical anterior, limitada superior­ te la niñez y la adolescencia.

mente por el punto infradental e ínferíorrnente Subtelny, encontró que las longitudes del labio

por el ápice del incisivo presenta reabsorción (aun­ superior e inferior se incrementan, en forma similar

y progresiva, aproximadamente 4,5 mm entre los 6

que altamente variable) y se deposita hueso cortical
y los 15 años de edad. Después de la erupción com­
por debajo de pogonion y de la sínfisis [ 63]. Los
pleta de los incisivos centrales la relación vertical
mismos patrones de remodelación son evidentes
del incisivo maxilar y el labio superior se mantiene
cuando la mandíbula se superpone sobre estructu­
hasta los 18 años de edad [ 72 ] . Vig y Cohen, mi­
ras de referencia estables [65]. La superficie lingual
dieron las alturas del labio superior e inferior con
de la sínfisis mandibular presenta mayores cantida­
relación a los planos palatino y mandibular, respec­
des de depósito óseo que las superficies anterior e
tivamente, y reportaron un incremento de, aproxi­
inferior.
madamente, 5 mm para el labio superior y 9 mm

para el inferior entre los 5 y los 15 años de edad

Vigésimo segundo principio
(73]. Subtelny, también reportó que el incremen­
La rnayoria de las suturas no muestran signos de
to en el grosor de los labios fue considerablemente
cierre hasta los 30 ó 40 años de edad.
mayor en la región del bermellón que en las zonas
La edad en la cual las suturas se comienzan a
que cubren estructuras esqueléticas [72].
cerrar depende, en gran parte, de cómo se mida el
Durante los primeros 18 años de vida, el grosor
cierre. Todd y Lyon, fueron de los primeros en eva­
del labio superior al punto A se incrementa en 7,8 y
luar el cierre de las suturas. Con base en una serie
6,5 mm en hombres y en mujeres, respectivamente.
de 514 cráneos de hombres, describieron el cierre
Nanda et al., mostraron que la longitud del labio
de las suturas de acuerdo con un examen completo
superior (Sn-Stoupper) se incrementó 2,7 mm en
de las superficies ectocraneanas y endocraneanas.
hombres y 1 , 1 mm en mujeres entre los 7 y los 18
Ellos encontraron que el cierre comienza aproxi­
años de edad; la longitud del labio inferior (ILS-Sto­
madamente al mismo tiempo en ambas superficies,
lower) se incrementó 4,3 mm en hombres y 1,5 mm
pero que el cierre del ectocráneo avanza más lenta­
en mujeres.
mente [66].

El examen total de cráneos de 538 hombres y

Vigésimo cuarto principio
127 mujeres mostró que las suturas craneanas pue­
El perfil facial de tejido blando, incluyendo la na­
den empezar a cerrarse tan temprano como al final
riz, disminuye durante la niñez y la adolescencia y
de la adolescencia o tan tarde como después de los
éste, excluyendo la nariz, sufre pocos cambios.
60 años de edad [67]. Durante la tercera o cuarta
Los cambios que ocurren dependen de si la nariz
década de la vida, se puede esperar que la mayoría
es tenida en cuenta cuando se mide el perfil de te­
de las personas muestren signos de cierre de las su­
jidos blandos. Subtelny, reportó que la convexidad
turas sagital, lamboidea y coronal. Behrents y Harris
facial total (N'-Pr-Pog') disminuyó de 5 a 6° entre los
identificaron las suturas maxilares y premaxilares
6 y los 15 años de edad; el perfil de tejidos blandos
remanentes en 50 cráneos de individuos antes de
(N'-Sn-Pog') no cambió o mostró muy pocos cam­
llegar a la edad adulta y encontraron que el aspecto
bios durante el mismo periodo de tiempo [ 72 ] .
facial de las suturas estaba ya cerrado en niños en­ Bishara et al., encontraron que el ángulo de
tre los tres y cinco años de edad [ 68].
la convexidad facial total (Gl-Pr-Pog') disminuyó
Por medio de secciones pigmentadas de veinti­ aproximadamente 7° entre los 6 y 15 años de edad.

cuatro individuos, Persson y Thilander reportaron En contraste, el ángulo de la convexidad facial, sin

que el cierre de las suturas transversal y media pa­ incluir la nariz, se mantiene o sufre un ligero incre­

latina puede empezar tan temprano como a los 15 mento [75].

años de edad, pero se puede demorar en algunos

individuos hasta los 20 o los primeros años de la Vigésimo quinto principio

tercera década de la vida. Con base en evaluaciones Los cambios en la forma de la nariz durante la ni­

histológicas y micro-radiográficas de la actividad del ñez y la adolescencia son sustanciales y dependen

crecimiento, Melsen reportó que la sutura media de la dirección del crecimiento de la cara media

palatina mostró evidencia de crecimiento hasta los (tercio medio facial).

26
 Se reportó inicialmente que la "jiba o joroba: El ángulo del plano mandibular (S-N/Go-Gn)

sobre el dorso nasal se desarrollaba durante la ace­ disminuye en los hombres y se incrementa en las

leración del crecimiento en la adolescencia [72] y mujeres. Behrents también reportó que había un

que los cambios en la forma se debieron a la eleva­ mayor desarrollo vertical posterior de la mandíbula

ción del hueso nasal [76]. En la niñez se presentan en hombres adultos que en mujeres. Bishara et al.,

tipos similares de cambios entre los 6 a los 10 años encontraron que hombres adultos entre los 25 y 46

y los 10 a 14 años [77]. años de edad mostraron un incremento mayor del

La porción superior del dorso rota hacia arriba SNB y el S-N-Pg que las mujeres, las que mostraron

y adelante, en contra de las manecillas del reloj, un incremento significativo del ángulo N-S-Gn [80].

aproximadamente 10° entre los 6 y los 14 años de Forsberg et al., reportaron un incremento de 0,3

edad. La parte inferior del dorso inferior presenta mm del ángulo del plano mandibular en hombres y

mujeres entre los 25 y 45 años de edad [81].

ambas rotaciones, una hacia abajo y atrás, a favor

de las manecillas del reloj, y otra hacia arriba y ade­

Vigésimo octavo principio
lante, en contra de las manecillas del reloj, depen­
eCrece la nariz hacia adelante y hacia abajo du­
diendo de los cambios relativos del crecimiento ho­
rante toda la vida adulta?
rizontal y vertical del tercio medio facial [77]. Los
La nariz se desarrolla sustancialmente durante
cambios en el dorso nasal están más estrechamente
toda la vida adulta con la punta creciendo hacia
relacionados con los cambios angulares de la por­
adelante y abajo un promedio de 3 mm después de
ción inferior que de la superior.
los 17 años de edad [78]. Algunos adultos, en forma

individual, pueden presentar un crecimiento ma­

Vigésimo sexto principio
yor y los hombres muestran un crecimiento nasal
El crecimiento del esqueleto craneofacial continúa

mayor que las mujeres. Formby et al., encontraron

durante la tercera década y probablemente hasta

un incremento en altura nasal de 0,6 mm, un incre­

los 40 y 50 años de edad.

mento en la longitud de 1,7 mm y un incremento

Behrents, reportó cambios de tamaño y forma
en la profundidad de 2,3 mm entre los 18 y 42 años
en individuos adultos y con base en 70 medidas li­
de edad [82]. Entre los 21 y 26 años, Sarnas y Solow,
neales y 69 angulares, mostró cambios con el creci­
demostraron un incremento de 0,8 a 1 mm en la
miento después de los 17 años de edad para el 91%
longitud nasal [83].
de las medidas lineales y para el 70% de las angula­

res evaluadas; el 80% de las lineales y el 41 % de las

Vigésimo noveno principio
angulares mostraron cambios con el crecimiento en
La longitud del labio superior se incrementa du­

individuos de 30 años, mientras que el 61 % de las li­

rante la edad adulta.

neales y el 28% de las angulares mostraron cambios

La longitud del labio superior se incrementa en­
después de los 35 años [78].
tre 0,5 y 0,6 mm entre los 21 y 26 años de edad [83].
Lewis y Roche, evaluaron 20 individuos adultos
En este mismo periodo, la exhibición de los incisivos
con un seguimiento entre los 17 y 50 años de edad,
superiores (Sto-OPmax) disminuye 0,3 mm en hom­
mostrando que las longitudes de la base de cráneo
bres y permanece estable en mujeres. Formby et al.,

(S-N, Ba-N, y Ba-S) y las longitudes mandibulares

encontraron que la longitud del labio superior se
(Ar-Go, Go-Gn, Ar-Gn), obtuvieron su longitud
incrementa entre 0,8 y 1,7 mm y que la exhibición
máxima entre los 29 y 39 años de edad, disminu­
de incisivos superiores (distancia del labio al borde
yendo ligeramente después [79].
incisal) disminuyó 1 mm entre los 18 y 42 años de

edad [82]. Behrents demostró que la longitud del

Vigésimo séptimo principio
labio superior (ENA-Sto) se incrementa de manera
La mandíbula rota en contra de las manecillas
significativa en hombres (2,8 mm) y mujeres (2,2
del reloj en hombres adultos y a favor en mujeres
mm), mientras que la distancia del incisivo maxilar
adultas, exhibiendo una diferencia de género en la
al plano palatino se incrementa sólo entre 0,6 y 0,8
posición mandibular.
mm después de los 17 años de edad, soportando
Behrents, reportó que la mandíbula rota en con­
una disminución en la cantidad de incisivos que se
tra de las manecillas del reloj en hombres adultos
muestra [84] (figura 2 - 15).
y a favor en las mujeres adultas, con alteraciones

compensatorias asociadas con la dentición. Él tam­ Tri gésimo principio

bién encontró que el eje Y (N-S-Gn) disminuía li­ El perfil de los tejidos blandos de los adultos se

geramente en los hombres y no cambiaba en las aplana con la edad, ya que los labios también

mujeres. Con relación a la línea vertical tangente se van aplanando y llegan a ser menos pronun­

a la fisura pterigo-maxilar, la mandíbula se va hacia ciados.

adelante en los hombres adultos, 2 mm, aproxima­ arnas y Solow encontraron

S que el ángulo del

damente, pero no en mujeres [78]. perfil de los tejidos blandos (incluyendo la nariz)

2 7
1 ■ Sonriendo ■ Descansando

§ 3

-1

20-29 30-39 40-49 50-59 60-69

Grupos de edad

Adaptado de: Dong et al. [84]

Figura 2-15. Exhibición de los incisivos maxilares sonriendo y en posición de descanso.

se incrementaba 0,3º en hombres y disminuía 0,4° 4. Nanda RS. The rates of growth of severa] fa­

en mujeres entre los 21 y 26 años de edad [83]. cial components measured from serial cepha­

Behrents, suministra datos del mejor estudio lon­ lometric roentgenograms. Am J Orthocl 1955;
gitudinal que demuestra el aplanamiento del per­ 41:658-673.

fil labial durante la vida adulta [78]. Los labios se 5. BambhaJK. Longitudinal cephalometric roent­

vuelven sustancialmente menos pronunciados con genographic srudy of the face and cranium in

el incremento de la edad. Las distancias perpendi­ relation to body height. J Am Dent Assoc 1961;

culares de los labios superior e inferior con respec­ 63:776-799.

to al plano de tejidos blandos (SLS-ILS) disminuye 6. Ekstróm C Facial growth rate and its relation

aproximadamente 1 mm en los adultos; los cambios to somatic maturation in healthy children. Swe­

angulares indican un aplanamiento de los labios de dish Dent J Suppl. 11, 1982.

4 a 6° aproximadamente [78]. 7. Woodside DG, Reed RT, DoucetJD, Thomp­

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