Acta de Accidente

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Distrito: Lomas de Zamora

Región II

Escuela Secundaria N° ____

Lomas de Zamora, ______de__________________ de 2.022

ACTA DE ACCIDENTE

En el día de la fecha, por medio de la presente acta de accidente; a las


__________________hrs del día, interviene:
Sr/a. Vice-Director/a – El Docente _________________________________________________________
Cargo/Materia ___________________________________________________________________________
Turno ____________________________________________________________________________________
Lugar del accidente ______________________________________________________________________
La Sr/a. Vice-Director/a – El Docente ______________________________________________________
Deja constancia de lo sucedido____________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Siendo las __________hr se llama a emergencias para asistir al alumno/a____________________
____________________________________________________________________________________________

Siendo las __________hr se llama a los padres/ tutor o responsable del alumno/a para poner en conocimiento de la
situación, siendo atendido por ___________________________________________
Siendo las __________hr se hace presente la emergencia médica encontrándose/ no encontrándose presente el/la
Señor/a, padre/madre/tutor o encargado del alumna/o acciden-
tado/a.
El facultativo interviniente, Dr____________________________________ evalúa al alumna/a y diagnóstica que
____________________________________________________________________________
e indica que ________________________________________________________________________________
Se lee la presente acta delante del representante del alumno/a, Sr/a _______________________
_____________________________________________________________________________________________
Quien firma en total conformidad con lo actuado por el personal de la institución.

Firma __________________________ Firma ________________________________

Aclaración _______________________ Aclaración _____________________________

DNI ____________________________ DNI __________________________________

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