Anatomía y fisiología de a piel

La piel es un órgano de protección que recubre toda la superficie exterior de

nuestro cuerpo. Para comprender su funcionamiento, debemos analizar su
estructura y sus tipos celulares más importantes. En los adultos, su extensión es
de alrededor de dos metros cuadrados y pesa entre cuatro y cinco kilos. Su grosor
es variable, pudiendo tener menos de 0,1 milímetros en algunas zonas de piel fina,
como los párpados, entre los 0,5 y los 4 milímetros en la mayor parte del cuerpo o
más de 1,5 milímetros en las plantas de los pies. La piel está constituida por la
epidermis, la dermis y la hipodermis o tejido graso subcutáneo. Los anexos
cutáneos son las glándulas sudoríparas ecrinas, las glándulas apocrinas, el
aparato pilosebáceo y las uñas.
Ulcera
Definición: Una úlcera es una lesión similar a un cráter en la piel o membrana
mucosa. Se forma cuando se han quitado las capas superiores de la piel o tejido.
Se puede presentar en la boca, el estómago y otras partes del cuerpo.

Etología:
 Presión. La presión constante en cualquier parte del cuerpo puede disminuir
el flujo sanguíneo a los tejidos.
 Fricción. La fricción se produce cuando la piel roza contra la ropa o la ropa
de cama.
 Rozamiento. El rozamiento se produce cuando dos superficies se mueven
en dirección opuesta.
 Factores de riesgo.

Fisiopatología:
Las ulceras funcionan principalmente dañando el tejido cutáneo, implican la
pérdida total de la epidermis y parte de la dermis e incluso la hipodermis, todo ello
con escasa o nula tendencia a la cicatrización espontánea y que cuando se
consigue sanar deja una cicatriz.
Por ende, al tener una ulcera cutánea/ llaga expuesta, somos mas susceptibles o
vulnerables a adquirir alguna infección, por lo cual es importante realizar la
asepsia y antisepsia de la herida, realizando una curación lo más estéril y limpia
posible, de lo contrario, implicaría complicaciones tales como: celulitis. La celulitis
(es una infección de la piel y está relacionada con los tejidos blandos), infecciones
óseas y articulares, septicemia.
Clasificación
Ulceras cutáneas de origen vascular: son la consecuencia de un déficit del aporte
sanguíneo del sistema arterial o bien una disminución del retorno venoso. Suelen
tener un carácter crónico, debido a que es frecuente que persista la causa que las
originó. Como consecuencia de ello, no son raras las recidivas, incluso después
de la cicatrización.
En este sentido, se pueden clasificar en postflebíticas (60% de las venosas) y
varicosas (40%).
Ulceras arteriales: como consecuencia de procesos isquémicos crónicos, lo que
conlleva a una disminución del metabolismo celular, que se traduce en que la piel
se vuelve muy vulnerable. La mayoría (90%) de las úlceras cutáneas de origen
arterial son de origen arteriosclerótico (macroangiopáticas).
Por otra parte, las venosas aparecen preferentemente en mujeres mayores de 40
años, en tanto que las arteriales aparecen más frecuentemente en hombres
mayores de 45 años y en mujeres de 55. La localización preferente de las úlceras
venosas es la región perimaleolar (en torno al tobillo), se presenta como una única
úlcera, poco dolorosa, de carácter unilateral (afecta solo a una de las
extremidades), de extensión moderada, de bordes irregulares, base superficial y
tejido rojizo. Por su parte, las arteriales afectan mayoritariamente al area pretibial,
así como a los dedos, falanges y el talón, y suelen ser bilaterales, presentándose
generalmente en grupos de varias úlceras de extensión reducida y bordes bien
definidos, muy dolorosas, de tejido oscuro y base profunda y pálida.
Las úlceras por presión o por decúbito: se producen por un aplastamiento de los
tejidos entre dos planos duros, las prominencias óseas del paciente y una
superficie externa (como una cama o un asiento), sometidos durante un periodo
de tiempo (aproximado de 2 a 4 horas) a una compresión que excede la presión
capilar normal (32 mm de Hg). Según su gravedad, se clasifican en cuatro
estadios:
- I: Eritema que no desaparece cuando se elimina la presión.
- II: Ampolla. Afectación de la epidermis y de la dermis superficial. Erosión
superficial.
- III: Afectación de toda la dermis y/o el tejido subcutáneo, pudiendo llegar al
músculo.
- IV: Afectación de músculo, hueso o estructuras adyacentes. Lesiones con
cavernas o trayectos sinuosos. Presenta un alto riesgo de infecciones,
eventualmente graves.
Ulceras neuropáticas: son lesiones debidas a una falta de sensibilidad de los
tejidos. Las enfermedades comúnmente responsables de estas lesiones son:
diabetes, tabes dorsal, espina bífida y lesiones nerviosas periféricas. Por su parte,
las úlceras de origen tumoral o maligno son lesiones cutáneas que no cicatrizan,
aumentan progresivamente de tamaño y destruyendo el tejido circundante.
Frecuentemente, llevan asociadas complicaciones post-radioterapia, post-
quirúrgicas, infecciones y sangrado.
Finalmente, las úlceras de origen iatrogénico se producen por un mecanismo de
presión y roce derivados del uso de dispositivos o productos sanitarios empleados
en un tratamiento (sonda vesical, sonda nasogástrica, tubo endotraqueal, gafas de
oxigenoterapia, sistemas de fijación y sujeción, férulas, etc.), en ocasiones de
forma inadecuada. Su comportamiento es similar al de las úlceras por presión,
aunque suelen ser de poca profundidad y de pequeño tamaño.
Factores de riesgo
Son factores que contribuyen a la producción de úlceras y que pueden agruparse
en estos cinco grandes grupos:
Fisiopatológicos: Como consecuencia de diferentes problemas de salud.
- Lesiones Cutáneas: Edema, sequedad de piel, falta de elasticidad.
- Trastorno en el Transporte de Oxigeno: Trastornos vasculares periféricos, éstasis
venoso, trastornos cardiopulmonares.
- Deficiencias Nutricionales (por defecto o por exceso): Delgadez, desnutrición,
obesidad, hipoproteinemias, deshidratación.
- Trastornos inmunológicos: Cáncer, infección.
- Alteración del Estado de Conciencia: Estupor, confusión, coma.
- Deficiencias Motoras: Paresia, parálisis.
- Deficiencias Sensoriales: Pérdida de la sensación dolorosa.
- Alteración de la Eliminación (urinaria/intestinal): Incontinencia urinaria e intestinal.

Derivados del Tratamiento: Como consecuencia de determinadas terapias o

procedimientos diagnósticos.
- Inmovilidad Impuesta, resultado de determinadas alternativas terapéuticas:
Dispositivos/aparatos como escayolas, tracciones, respiradores.
- Tratamientos o Fármacos que tienen acción inmunopresora: Radioterapia,
corticoides, citostáticos.
- Sondajes con fines diagnósticos y/o terapéuticos: Sondaje vesical, nasogástrico.

Situacionales: Resultado de modificaciones de las condiciones personales,

ambientales, hábitos, etc.
- Inmovilidad: relacionada con dolor, fatiga, estrés.
- Arrugas en ropa de cama, camisón, pijama, objetos de roce, etc.
Del Desarrollo: Relacionados con el proceso de maduración.
- Niños Lactantes: rash por el pañal.
- Ancianos: Pérdida de la elasticidad de la piel, piel seca, movilidad restringida.

Del Entorno:
- Deterioro de la propia imagen del individuo en la enfermedad.
- La falta de educación sanitaria a los pacientes.
- La falta de criterios unificados en la planificación de las curas por parte del
equipo asistencial.
- La falta o mala utilización del material de prevención, tanto del básico como del
complementario.
- La desmotivación profesional por la falta de formación y/o información específica.
- La sobrecarga de trabajo del profesional.
- Intervenciones quirúrgicas, con duración superior a tres horas, pueden provocar
upp.
- Inmovilizaciones postoperatorias.
- Ingresos prolongados en UCI

FACTORES INTRÍNSECOS
-Condición física: Inmovilidad
-Alteraciones respiratorias/circulatorias
-Diabetes
-Insuficiencia vasomotora
-TA baja
-Insuficiencia cardiaca
-Vasoconstricción Periférica
-Alteraciones endoteliales
-Anemia
-Septicemia
-Edad
-Malnutrición/deshidratación
-Factores psicológicos

FACTORES EXTRÍNSECOS
-Humedad
-Perfumes, agentes de limpieza…
-Estancia
-Superficie de apoyo
-Técnicas manuales sobre la piel
-Medicación Sondaje: vesical, nasogástrico.
-Fijaciones, férulas

Manifestaciones clínicas:
 Cambios inusuales en el color o la textura de la piel.
 Hinchazón.
 Drenaje similar al pus.
 Un área de la piel que se siente más fría o más caliente al tacto que otras
áreas.
 Áreas sensibles.
Diagnostico
Valoración del Paciente y de su entorno de cuidados
A toda persona al ingreso en un hospital, Centro Socio Sanitario o en la primera
visita domiciliaria en AP debe hacérsele sistemáticamente una valoración de
enfermería completa que incluya:
• Capacidad de satisfacer por sí misma sus necesidades básicas.
• Examen físico y del estado actual de salud prestando especial atención a
los
factores de riesgo de presentar ulcera, y tratamiento farmacológico.
• Evaluación nutricional con un instrumento validado capaz de detectar
riesgo de desnutrición o desnutrición establecida.
• Aspectos psico-sociales, identificando a la persona cuidadora principal y
posibles apoyos sociales.
• Evaluación de riesgo de presentar ulcera con una escala validada.

Tratamiento
El proceso de curación de una úlcera cutánea implica tres fases sucesivas. La
primera es de desbridamiento (de limpieza), a la que sigue la de granulación
(de reconstrucción), finalizando en la fase de epitelización o resolución.
Antes de plantear cualquier acción terapéutica es fundamental actuar sobre los
agentes causales de la úlcera, tanto los directos (objetos, colchones, etc.) como
los indirectos (enfermedades cutáneas y sistémicas favorecedoras).
En el caso de que la úlcera cutánea no se haya llegado a formar, puede
prevenirse o al menos paliarse la evolución adversa mediante el empleo de
apósitos para aliviar la presión y la fricción, generalmente con hidrocoloides.
Durante la fase de desbridamiento, en las lesiones con poco exudado, las
opciones terapéuticas más habituales consisten en un desbridamiento de carácter
enzimático o de carácter autolítico. El primero tiene el inconveniente de su posible
citotoxicidad y maceración de la piel perilesional, así como la exigencia de realizar
curas diarias. Los desbridantes autolíticos, como los hidrogeles, puede
permanecer varios días, y utilizarse en combinación con otros apósitos. El
dextranómero, también de carácter autolítico, tiene el inconveniente de no digerir
el tejido necrótico, sino tan sólo lo reabsorbe, y requiere realizar varias curas
diarias.
Los hidrogeles más utilizados están formados por asociaciones de:
- Alginato o pectina y carboximetilcelulosa (CMC)
- Propilenglicol y polímero de CMC o goma guar
- Solución salina.
También se emplean la pasta o los gránulos de CMC como debridante y para la
absorción del exudado. En cualquier caso, no se recomienda en lesiones
infectadas, ya que puede producir mal olor y su retirada puede ser dolorosa.
En las úlceras con moderada o elevada exudación, se recomiendan los alginatos
(solos o asociados a CMC), por su elevada capacidad de absorción y capacidad
debridante. También se usan hidrofibras de CMC, especialmente en lesiones con
tendencia hemorrágica, debido a su baja adherencia. En todos estos casos, se
debe emplear un apósito secundario para facilitar la retención de la humedad.
Durante la fase de granulación o reconstrucción, en las lesiones poco
exudativas se emplean hidrocoloides del tipo CMC, evitando siempre su uso en
heridas infectadas. Los apósitos hidrocelulares son apósitos semipermeables
absorbentes, de carácter no adherente, que previenen la maceración de los tejidos
periulcerales. También se utilizan preparados a base de colágeno.
Por su parte, en las lesiones más exudativas, se emplean gránulos, gel, alginatos
o copolímeros de almidón (con un apósito secundario). Se puede mantener el
apósito hasta 7 días si no hay saturación, fuga u otra indicación clínica.
Finalmente, durante la fase de epitelización o resolución es recomendable la
aplicación directa sobre la lesión de un apósito hidrocelular, hidrocoloide (CMC) o
láminas de poliuretano (apósitos semioclusivos, generalmente transparentes, que
crean un ambiente húmedo y no absorben el exudado), pudiéndose mantener
hasta 7 días, siempre que no haya fuga. También está indicada la utilización de
otros compuestos como la catalasa o la glicerina.
En las úlceras cutáneas infectadas y con evidencia de daño tisular (rubor, dolor,
inflamación, supuración, etc.) puede ser necesario recurrir a un tratamiento
sistémico antibiótico. Por vía tópica se apósitos no oclusivos ni semioclusivos, de
diferente composición, según el nivel de exudación de la úlcera; en las muy
exudativas se recomiendan apósitos de alginato cálcico, hidrofibra de CMC o
ambos combinados.
En las lesiones infectadas con necrosis seca se emplea una pomada de
colagenasa. Por su parte, en las úlceras infectadas con tejido de granulación,
lo más habitual es emplear un hidrogel de CMC, alginato sódico, CMC con
alginato cálcico o copolímero de almidón.
En caso de olor intenso de putrefacción, se emplean apósitos de carbón activado
o bien un gel de metronidazol, atendiendo a su potente efecto sobre bacterias
anaerobias (probables causantes del olor putrefacto). Puede ser incluso
conveniente utilizar el metronidazol por vía sistémica. El uso de antibacterianos
por vía tópica está sujeto a una intensa controversia, al menos en estos casos.
Cuando se trata de lesiones muy dolorosas puede ser necesario recurrir al empleo
de analgésicos sistémicos. Para llevar a cabo las curas, pueden emplearse
anestésicos locales (gel de lidocaína al 1%). Las barreras líquidas son tinturas
oclusivas resistentes al agua que contienen agentes plastificantes, reduciendo así
la maceración y el cizallamiento. Pueden aplicarse empapando gasas y algunas
mediante pulverizador. Si se ha perdido la integridad de la piel, debe procederse
siempre a su limpieza. Si se trata de una lesión extensa, lo más adecuado es la
utilización de suero salino fisiológico, ya que otros agentes (detergentes, líquidos,
povidona yodada, agua oxigenada) pueden retrasar la curación. La limpieza de la
zona y la eliminación del tejido lesionado son esenciales para la curación de la
lesión. Por ese motivo, si se trata de una lesión extensa, es importante el
desbridamiento de la herida, la eliminación, fundamentalmente mediante
procedimiento quirúrgico, del tejido desvitalizado o necrótico. En lesiones de
menor entidad puede facilitarse con el empleo de agentes desbridantes.
En caso de hemorragia, ésta se controla generalmente mediante compresión o la
aplicación de agua oxigenada o adrenalina al 1:1.000. En caso necesario, se
puede aplicarse un apósito acorde con las características de la herida
(profundidad, presencia de exudado, etcétera). Existen especialidades
denominadas «cicatrizantes» o epitelizantes.

Complicaciones:
 Celulitis. La celulitis es una infección de la piel y está relacionada con los
tejidos blandos.
 Infecciones óseas y articulares.
 Cáncer.
 Septicemia.
 Necrosis
 Amputación de miembros inferiores