CENTRO DE INVESTIGACIONES PSIQUIATRICAS, PSIOLOGICAS Y SEXOLOGICAS DE VENEZUELA

Instituto de Investigación y Postgrado

Reconocido por CONICIT (1981)
Autorizado por CNU (1991)
RIF: J-001783376-8

Orientación en Sexologia Historia Clínica N°

Orientador -----------------------------------------------------MSc:
Fecha y Hora ____/____/_____

I. DATOS DE IDENTIFICACION

Apellidos y Nombres________________________________________________________________________________________________
Edad_____ Identificación ________________Fecha de Nacimiento _________ Lugar de Nacimiento _____________________Sexo
Religión____________Teléfono_______________________________
Lugar de Residencia____________________________________________________________________________
Nacionalidad ___________Grado de Instrucción ________________ Ocupación Actual ___________________
Empresa ___________________________________________________________________________________
Ingreso Mensual ____________________ Referido por ____________________ Teléfono ___________________
Dirección _____________________________________________________________________________________

II. GENITOGRAMA

I
II. MOTIVO DE CONSULTA
Utilizar palabras del Consultante

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

Edificio Bianco – AV. Paramaconi – Urbanización San Bernardino –Caracas 1011 – Venezuela – Teléfonos: 0212)
551.30.55 552.81.44 552.89.22 Fax: 551.34.55 – Apdo. Postal 68636 Altamira – Caracas 1062 – A - Venezuela
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V. QUE LO MOTIVO A CONSULTAR HOY

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IV. SITUACION ACTUAL

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VI. QUE ESPERA DE LA CONSULTA

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VII. ANTECEDENTES FAMILIARES

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VIII. ANTECEDENTES PERSONALES

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X. HISTORIA BIOGRAFICA

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________________________________________________________________________________________
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XI. EDUCACION RECIBIDA

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IX. HABITOS PERSONALES

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XII. HISTORIA LABORAL

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XIII. HISTORIA SEXUAL (EFSI, I. AEFS, I. EFS Y VARIANTES)

EFSI____________________________________________________________________________________
AEFS___________________________________________________________________________________
EFS____________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
VARIANTES_____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

XIV. CARACTERISTICAS DEL ÚLTIMO A.E.F.S.

________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

XV. CARACTERISTICAS DEL ÚLTIMO EFS EN PAREJA

________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
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CARACTERISTICAS DEL ÚLTIMO EFS EXTRA- PAREJA

________________________________________________________________________________________
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XVI. TIPOS DE FANTASIAS SEXUALES QUE UTILIZA

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XVIII. RESPUESTA SEXUAL EN SITUACIONES DE NO COITO

XIX. EXAMEN DE LAS FUNCIONES BASICAS DEL CEREBRO

Orientacion______________________________________________________________________________
Memoria______________________________________________________________________________
Facultades
Intelectuales_____________________________________________________________________________
Lenguaje________________________________________________________________________________
Pensamiento____________________________________________________________________________
Afecto__________________________________________________________________________________
Sensopercepcion_________________________________________________________________________
Motricidad______________________________________________________________________________

XXII. PROCESO DE DIFRENCIACION

OPERATIVO _________________________________________________________________________

NO OPERATIVO_______________________________________________________________________

XXIII. FUNCION SEXUAL

CUALIDAD O DESEO SEXUAL:

PRESENTE _______________________AUSENTE__________________
SITUACION ESTIMULO/ SEXUAL ____________________________________________________________
ADMINISTRACION _______________________________________________________________________
METODO _______________________________________________________________________________
FRECUENCIA__________________________________________________________________________
RESPUESTA SEXUAL

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EXCITACIÓN _________________________MESETA________________________
ORGASMO___________________________ RESOLUCION___________________

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XXIV. TIEMPO DE FUNCIONAMIENTO SEXUAL

OPERATIVO _______________

NO OPERATIVO: ___________ RAPIDO ________ LENTO ____________

XXV. PATRÓN SEXUAL

________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

XXVI. PRIMER EFS HOMOSEXUAL

ADMINISTRACION________________________________________________________________________
METODO________________________________________________________________________________
FRECUENCIA____________________________________________________________________________
R.S ____________________________________________________________________________________
T.F.S ___________________________________________________________________________________

XXVII. .ERRORES DE CONCEPTOS

1._______________________________________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________________________________

4.______________________________________________________________________________________________

5._______________________________________________________________________________________________

XXVIII. POSIBLES ALTERACIONES

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EGRESO
CARACAS, AÑO _______ N° HISTORIA __________ C.I ___________ SEXO __________ EDAD _____
ESTADO CIVIL ________ NIVEL DE INSTRUCCIÓN ___________________ FECHA DE INGRESO _____________
FECHA DE EGRESO ____________ MOTIVO DE EGRESO ____________________ MEJORIA _________________
RETIRO DE TRATAMIENTO _______________
ERRORES DE CONCEPTOS AL INGRESO
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
SITUACION DE EGRESO _______________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________

PARACLINICOS REALIZADOS

E.E.G _________________________________________________________________________________________

ANALGRAMA ___________________________________________________________________________________

ELECTROVAGINOGRAMA _________________________________________________________________________
TUMESCENCIA PENEANA NOCTURNA ____________________________________________
PRUEBA DE. FUNCIÓN
SEXUAL_________________________________________________________________________________________

PERFIL HORMONALES __________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________
H.I.V POSITIVO _________ NEGATIVO ______ FECHA ULTIMO ____________
PLAN DE ORIENTACION PROGRAMA
_____________________________________________________________________
JUEGOS SEXUALES INFANTILES _____________ EDAD__________
EDAD DEL PRIMER EFS ___________AÑOS EDAD DEL PRIMER AEFS __________AÑOS
EDAD DEL EFS HETROSEXUAL _________AÑOS

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PRIMER EFS HOMOSEXUAL ADMINISTRACION_________________________

METODO____________________________FRECUENCIA_____________________
R.S_________________________T.F.S_____________________________________

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Leyenda de las Abreviaturas:

EFSI; Ejercicio de la función sexual infantil

I. AEFS; Inicio del Autoejercicio de la función sexual.

I. EFS; Inicio del ejercicio de la función sexual.

VARIANTES; Heterosexual, homosexual, bisexual, zoofilia, triolismo entre otros.

R.S; Respuesta sexual.

T.F.S; Tiempo de funcionamiento sexual.

E.E.G; Electroencefalograma.

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