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    COSENTIMIENTOS

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    Este documento es un consentimiento para un procedimiento cosmético o de medicina estética. El paciente declara que el doctor le explicó el estado de su piel, el tratamiento propuesto, y los riesgos involucrados. El paciente también entiende que los resultados no están garantizados y que el pago no está cubierto por seguros. Finalmente, el paciente autoriza el procedimiento especificado y firma el consentimiento.

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    Av. Juan Pablo Duarte, Plaza Zona Rosa, Mod.

    D-1-13

    CONSENTIMIENTO PARA PROCEDIMIENTO COSMETICOS Y DE


    MEDICINA ESTETICA

    -DEJO CONSTANCIA que el doctor ........................................................ ha analizado


    conmigo los procedimientos terapéuticos que el estado de mi piel requiere.

    -Que ese análisis ha sido realizado con la finalidad de asegurar que he tenido la
    oportunidad de recibir la información que me permita otorgar un consentimiento
    razonado respecto a las prácticas que se llevarán a cabo.

    -Que he recibido una pormenorizada explicación, expresada en términos que he


    comprendido, acerca de: (a) el estado clínico de mi piel; (b) su probable evolución; (c)
    el tratamiento que recibiré; (d) los distintos riesgos propios del tratamiento.

    -Que estoy consciente de que en la práctica de la medicina pueden presentarse


    complicaciones imprevistas que requieran tratamientos adicionales.

    -Que no se me han efectuado promesas o dado garantías respecto a los resultados que
    puedan obtenerse; en consecuencia, consiento que el profesional asuma una
    obligación de medios poniendo toda su ciencia y diligencia para llevar a cabo la
    intervención sin asegurarme el resultado de la misma.

    -Que sé que este procedimiento es cosmético y que el pago del mismo no está cubierto
    por los seguros médicos, obras sociales, etc.

    -Que autorizo a tomar fotografías clínicas de control, que pueden ser usadas con fines
    médicos de investigación científica o educativos, siempre y cuando no se revele mi
    identidad a través de 1as imágenes ni de los textos descriptivos que las acompañen.

    -Que he recibido satisfactoria respuesta a todas las preguntas que he formulado


    durante las consultas previas, habiendo entendido los términos técnicos empleados.

    -Que he leído y comprendido los párrafos precedentes. En consecuencia, autorizo al


    profesional mencionado a llevar a cabo la siguiente práctica:
    .........................................................................................................................

    Nombres y apellidos del paciente______________________________________


    Tipo y número del documento de identidad_______________________________
    Firma del paciente ________________________________ Fecha________________

    Nombres y apellidos del médico_____________________________________


    Matrícula del médico _______________________________________________
    Firma del médico ________________________________ Fecha________________

    Nombres y apellidos del testigo (si la persona no es competente)


    ______________________________________________________________
    Tipo y número del documento de identidad___________________________

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