08 Recorrido Habitual
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INFORMACIÓN GENERAL
DATOS DEL TRABAJADOR
Nombres y Apellidos: Cédula de Identidad: Estado Civil: Oficio u Ocupación:
V
E
Cargo: Antigüedad en el Puesto: Mano Dominante: Derecha Izquierda
Grado de Instrucción: Grado Aprobado: Nro. de Hijos: Horario de Trabajo: Sup. Inmediato:
DATOS DE HABITACIÓN
Dirección de Habitación:
Telf. Celular Trabajador: Telf. Habitación del Trabajador: Telf. Celular Familiar: Telf. Habitación Familiar:
Croquis
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RECORRIDO HABITUAL
Croquis
Declaraciones:
Certifico que la información contenida en este documento es verdadera en todas sus
partes, en caso de algún cambio de domicilio o medio de transporte me comprometo
a notificarlo para actualizar la información suministrada
Manifiesto que estoy en conocimiento que debo informar a la empresa si me ocurre
un accidente en los recorridos aquí descritos.
Declaro que se me capacito acerca del procedimiento de actuación en caso de
accidente en el trayecto hacia o desde el centro de trabajo.
Fecha Huella Dactilar (dedo pulgar derecho) Firma del Trabajador
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