PARTICIPACIÓN EN LA INDUCCIÓN E INDUCTO-

CONDUCCIÓN Y LA ATENCIÓN DEL PARTO

DEFINICIÓN:

La inducción del parto es una de las técnicas más utilizada en Obstetricia. Se trata
de un procedimiento dirigido a desencadenar contracciones uterinas por medios
mecánicos, médicos o ambos, en un intento de que el parto tenga lugar por vía
vaginal. La inducción puede ser electiva o terapéutica cuando la continuación del
embarazo suponga un riesgo para la madre y/o el feto.

OBJETIVO:

         Es provocar las contracciones o hacer que éstas sean más fuertes.

CONTRAINDICACIONES:

         Placenta  previa.

         Situación transversa u oblicua.

         Cesárea con incisión uterina clásica o en T.

         Herpes genital activo.

         Desproporción pélvico-cefálica absoluta.

         Ausencia comprobada del bienestar fetal.

         Carcinoma cervical uterino invasor.

MÉTODOS NO FARMACOLÓGICOS:
El mecanismo de acción de los métodos no farmacológicos para la maduración
cervical consiste en la dilatación del cuello uterino a través de la presión mecánica
y el aumento de la producción endógena de prostaglandinas

         SONDA DE FOLEY
 Concepto:

La sonda de Foley es una alternativa para la maduración cervical, con una eficacia
similar a las PG.

Ventajas:

         Mayor confort ambulatorio

         Potencial reversibilidad

         Reducción efectos secundarios (entre ellos la hiperestimulación uterina) y eficacia

comparable a PG.

 Materiales:

         Especulo

         pinza de Pean

         Sonda de Foley del calibre 16

         jeringas de 20cc

         pinzas de Pozzi

         guantes

         cubre bocas

         bata

         lámpara de chicote

Técnica:
1.    Con la ayuda del especulo y una pinza de Pean se coloca la Sonda de Foley del
calibre 16 a través de canal cervical, sobrepasando el orificio cervical interno

2.    Seguidamente se infla el balón con 30cc de suero fisiológico (utilizar jeringas de

20cc) y se fija la sonda con ligera tensión al muslo de la gestante.

3.    En casos determinados (dilatación cervical mínima, obesidad…) puede resultar de

ayuda la utilización de unas pinzas de Pozzi para fijar el labio cervical anterior, una
guía rígida colocada a través de la sonda, la utilización de sondas vesicales de
silicona, o la colocación a través de tacto vaginal.

4.    Después de la colocación de la sonda se monitorizará la FCF/DU durante 30-60

minutos.

5.    Pasado el tiempo de monitorización, se continuará con el protocolo de maduración

cervical según las características de la paciente.

6.    Se realiza una suave tracción de la sonda de Foley cada 2-4 horas y fije a tensión
la sonda en el muslo de la paciente.

MÉTODOS FARMACOLÓGICOS: PROSTAGLANDINAS (PG)

trata de sustancias derivadas del ácido araquidónico. Existen dos tipos
fundamentales de PG: los derivados de la prostaglandina E1 (PGE1 – Misoprostol
– Cytotec® ,Misofar® ) y los derivados de la prostaglandina E2 (PGE2 –
Dinoprostona – Propess® , Prepidil Gel® ). Producen cambios histológicos en el
tejido conectivo, similares a los que se observan al comienzo del trabajo de parto
de un embarazo a término (disolución de los haces de colágeno y aumento del
contenido hídrico de la submucosa).

         PGE1 (MISOPROSTOL - CYTOTEC® )

Método de primera elección si maduración cervical intrahospitalaria farmacológica

en ausencia de contraindicaciones y bajo riesgo hiperestimulación uterina.

1.    Antes de la administración deberán ser monitorizados la actividad uterina (20-30

minutos), la FCF y valoradas las características del cérvix (Bishop).
2.    El Misoprostol administrado por vía oral (50 mcg/4h) es tan eficaz como la
dinoprostona (PGE2) para inducir el parto, con tasas de hiperestimulación son
similares a los de las mujeres inducidas con dinoprostona (4-12%).

3.    Dado que la indicación de uso no se encuentra recogida en la ficha técnica del

fármaco, es necesario que la paciente firme consentimiento informado para la
utilización fuera de indicación del misoprostol.

4.    Después de la primera dosis se monitorizará la FCF y la DU durante 30-60

minutos. Después se pueden realizar monitorizaciones en ventanas de 30-60
minutos (coincidiendo con la administración del misoprostol), hasta iniciar una
dinámica uterina regular. Si se establece dinámica uterina regular la
monitorización FCF/DU debe ser continua.

Contraindicaciones absolutas:

         PE grave, eclampsia

         Cesárea previa

         EG < 34 semanas

         PROSTAGLANDINA E2 DE LIBERACIÓN CONTROLADA INSERCIÓN VAGINAL

(DINOPROSTONA - PROPESS® ) DE 10 MG.

Método de maduración cervical de elección si alto riesgo hiperestimulación uterina:

Cesárea previa, Macrosomía (PFE > 4000g), Polihidramnios (ILA>25), CIR/PEG,
Gran multiparidad (≥4 partos previos), Gestaciones gemelares, EG.

1.    Consta de una base de polímero que contiene 10 mg de dinoprostona con una

cadena de recuperación de poliéster que se coloca en el fondo de saco posterior
de la vagina sin necesidad de especulo. Liberación de 0.3 mg/h en mujeres con
bolsa íntegra y de 0.4 mg/h en bolsa rota. Se conserva en el congelador.
2.    La ventaja más importante es que se puede retirar fácilmente ante cualquier
complicación en la madre o en el feto (hiperdinamia o pérdida del bienestar fetal).
La mayoría de estos episodios se resuelven después de la retirar el dispositivo,
pero algunos requieren el uso de un tocolítico.

Dosis: 10 mg Dosis máxima: una única administración (durante 12-24 horas).

ATENCIÓN DEL PARTO

DEFINICIÓN:

Conjunto de actividades, procedimientos e intervenciones, para la asistencia de

las mujeres gestantes en los procesos fisiológicos y dinámicos del trabajo de
parto, expulsión del feto vivo o muerto, con 20 o más semanas de gestación,
alumbramiento y puerperio inmediato.

OBJETIVOS:

GENERAL

         Disminuir los riesgos de enfermedad y muerte de la mujer y del producto del

embarazo y optimizar el pronóstico de los mismos a través de la oportuna y
adecuada atención intrahospitalaria del parto.

 ESPECÍFICOS

         Disminuir las tasas de morbimortalidad maternas y perinatales.

         Disminuir la frecuencia de encefalopatía 

Disminuir la frecuencia de encefalopatía hipóxica perinatal y sus secuelas.

         

         Reducir y controlar complicaciones del proceso del parto.

         Prevenir la hemorragia postparto

ADMISIÓN DE LA GESTANTE EN TRABAJO DE PARTO:

1.    Elaboración de la Historia Clínica completa

         Identificación
         Motivo de consulta y anamnesis:
         Fecha probable del parto
         Iniciación de las contracciones
         Percepción de movimientos fetales
         Expulsión de tapón mucoso y ruptura de membranas.
         Sangrado.
         Antecedentes: Personales, Patológicos, quirúrgicos, alérgicos, ginecológicos,
obsté- tricos y farmacológicos y Familiares.
2.    Examen Físico:
         Valoración del aspecto general, color de la piel, mucosas e hidratación
         Toma de signos vitales
         Revisión completa por sistemas
         Valoración del estado emocional
         Valoración obstétrica que analice la actividad uterina, las condiciones del cuello,
la posición, situación y estación del feto.
         Fetocardia
         Tamaño del feto
         Número de fetos
         Estado de las membranas
         Pelvimetría
3.    Solicitud de exámenes paraclínicos
         VDRL
         Hemoclasificación, si la gestante no tuvo control prenatal.
4.    Identificación de factores de riesgo y condiciones patológicas
         Biológicos: Primigestante adolescente (35 años) - Gran multípara (Mas de 4
partos) - Historia obstétrica adversa - Antecedente de cirugía uterina (cesárea
previa o miomectomía) - Edad gestacional no confiable o no confirmada -
Ausencia de control prenatal - Edad gestacional pretérmino o prolongado.
         Psico-sociales - Inicio tardío del control prenatal - Falta de apoyo social, familiar o
del compañero - Tensión emocional - Alteraciones de la esfera mental. -
Dificultades para el acceso a los servicios de salud.

ATENCION  DURANTE EL  PRIMER PERIODO DEL PARTO (DILATACIÓN Y

BORRAMIENTO).

Una vez decidida la hospitalización, se le explica a la gestante y a su

acompañante la situación y el plan de trabajo. Debe hacerse énfasis en el apoyo
psicológico a fin de tranquilizarla y obtener su colaboración. Posteriormente, se
procede a efectuar las siguientes medidas:
  Canalizar vena periférica que permita, en caso necesario, la administración de
cristaloides a chorro, preferiblemente Lactato de Ringer o Solución de Hartmann.
Debe evitarse dextrosa en agua destilada, para prevenir la hipoglicemia del Recién
Nacido.
  Tomar signos vitales a la madre cada hora: Frecuencia cardiaca, tensión arterial,
frecuencia respiratoria.
  Iniciar el registro en el partograma y si se encuentra en fase activa, trazar la curva
de alerta.
  Evaluar la actividad uterina a través de la frecuencia, duración e intensidad de las
contracciones y registrar los resultados en el partograma.
  Evaluar la fetocardia en reposo y postcontracción y registrarlas en el partograma.
  Realizar tacto vaginal de acuerdo con la indicación médica. Consignar en el
partograma los hallazgos referentes a la dilatación, borramiento, estación, estado
de las membranas y variedad de presentación. Si las membranas están rotas, se
debe evitar en lo posible el tacto vaginal.
  Al alcanzar una estación de +2, la gestante debe trasladarse a la sala de partos
para el nacimiento. El parto debe ser atendido por el médico y asistido por
personal de enfermería.

ATENCIÓN DEL SEGUNDO PERIODO DEL PARTO (EXPULSIVO)

  Inicialmente es preciso evaluar el estado de las membranas, si se encuentran

integras, se procede a la amniotomía y al examen del líquido amniótico.
  El pujo voluntario sólo debe estimularse durante el expulsivo y en las
contracciones.
  Si el líquido amniótico se encuentra meconiado y si no hay progresión del
expulsivo, es necesario evaluar las condiciones para la remisión, si estas son
favorables la gestante deberá ser remitida al nivel de mayor complejidad bajo
cuidado médico.
  Actualmente no se indica la episiotomía de rutina y sólo debe practicarse a juicio
del médico.
  La atención del recién nacido debe hacerse de acuerdo con la Norma Técnica para
la Atención del Recién Nacido.
  Pinzamiento del cordón umbilical

ATENCIÓN DEL ALUMBRAMIENTO:

 Generalmente la placenta se desprende de la pared uterina y se expulsa de
manera espontánea. La atención en este período comprende: Esperar a que se
presenten los signos de desprendimiento de la placenta para traccionar el cordón.
Estos signos son:

  Contracción del fondo uterino

  Formación del globo de seguridad.
  Expulsión súbita de sangre por genitales.
  Descenso de la pinza señal (descenso del cordón umbilical).
  Reaparición de contracciones dolorosas.
  Palpación de la placenta en la vagina.
  Signo del pescador: tracción leve del cordón para valorar el descenso del fondo
uterino si no ha ocurrido el desprendimiento.
  Signo del pistón: Tracción cefálica del segmento para valorar el ascenso del cordón
cuando no ha ocurrido el desprendimiento.

ATENCIÓN DEL PUERPERIO INMEDIATO:

Este período comprende las dos primeras horas postparto. Durante éste, se
producen la mayoría de hemorragias por lo cual es preciso vigilar la hemostasia
uterina, teniendo en cuanta los siguientes aspectos:

  Signos vitales maternos

  Globo de seguridad
  Sangrado genital
  Episiotomía para descartar la formación de hematomas.

Si no se producen alteraciones en este período, la madre debe trasladarse al

sector de alojamiento conjunto y allí se le instruirá y apoyará sobre la lactancia
materna a libre demanda.

En caso de presentarse hemorragia, debe evaluarse la capacidad resolutiva de la

institución y si es necesario deberá ser remitida a un nivel de mayor complejidad,
previa identificación de su causa, estabilización hemodinámica e inicio del
tratamiento, asegurando su ingreso en la institución de referencia.

ATENCIÓN DURANTE EL PUERPERIO MEDIATO:

 Este período comprende desde las primeras 2 hasta las 48 horas postparto. Las
siguientes acciones deben incluirse durante este período, además de las acciones
descritas en el puerperio inmediato:

  Vigilar y controlar la involución uterina y el aspecto de los loquios.

  Detectar tempranamente las complicaciones como hemorragia, infección puerperal,
taquicardia, fiebre, taquipnea, su involución uterina, hipersensibilidad a la
palpación uterina y loquios fétidos.
  Deambulación temprana.
  Alimentación adecuada a la madre.

ATENCIÓN PARA LA SALIDA DE LA MADRE Y SU NEONATO:

En esta fase es preciso dar información a la madre sobre:

  Medidas higiénicas para prevenir infección materna y del recién nacido.

  Signos de alarma de la madre: fiebre, sangrado genital abundante, dolor en
hipogastrio y/o en área perineal, vómito, diarrea. En caso de presentarse alguno
de ellos debe regresar a la institución.
  Importancia de la lactancia materna exclusiva
  Puericultura básica
   Alimentación balanceada adecuada para la madre.
  Informar, dar consejería y suministrar el método de planificación familiar elegido, de
acuerdo con lo establecido en la Norma Técnica de Atención para Planificación
familiar en Hombres y Mujeres.
   Inscribir al recién nacido en los programas de crecimiento y desarrollo y
vacunación.
  Estimular el fortalecimiento de los vínculos afectivos, autoestima y autocuidado
como factores protectores contra la violencia intrafamiliar.
   Entregar el registro de nacido vivo y promover que se haga el registro civil del
recién nacido en forma inmediata

LINEA ALBA
Si bien la causa exacta no está bien definida, se cree que se produce por
los diversos cambios hormonales derivados del embarazo y el desarrollo del
feto (como el aumento de estrógenos y progesterona, entre otros).
se cree que se produce por los diversos cambios hormonales derivados del
embarazo y el desarrollo del feto
Diversos estudios señalan como responsable de la hiperpigmentación de la piel de
la línea alba a la hormona α-MSH. Esta es producida por la hipófisis en todos los
vertebrados, y su función es la de estimular la producción de melanocitos.
Esto explicaría que pueda aparecer en hombres y mujeres no embarazadas a
causa de un desequilibrio hormonal del sistema endocrino.

Pero, si estás embarazada, la placenta también producirá su propia α-

MSH. Esta hormona actúa mediante el receptor de melanocortina 1, por lo que los
melanocitos estimulan la producción de melanina liberándola en tu piel. La
melanina es la responsable de la hiperpigmentación cutánea durante la gestación.
Por este motivo también podrías experimentar otros cambios, como el
oscurecimiento de los pezones y areolas o las manchas en la cara conocidas
comúnmente como «paño» o «máscara facial» (cloasma).

Estos cambios dermatológicos son muy comunes. Con una incidencia muy inferior,
el exceso de coloración puede llegar a aparecer al final del embarazo en los
genitales, perineo, ano y parte interna de los muslos. Sea cual sea tu caso,
la hiperpigmentación por causas hormonales durante el embarazo es
totalmente normal, y no indica patología alguna ni debe preocuparte en absoluto.
A modo de curiosidad, vamos a desmentir un bulo que circula en algunos ámbitos
y que probablemente hayas escuchado alguna vez: que el sexo del bebé depende
de la longitud de la línea negra.
Si fuera niño sería más larga y si va a ser niña solo llegaría hasta el ombligo. Ni
qué decir tiene que no se puede hacer caso de dicha afirmación, carente de rigor
científico.

¿Cuándo aparece la línea alba?

Suele aparecer en el segundo trimestre, normalmente, durante el cuarto o quinto

mes de embarazo… Pero también puede aparecer al final del mismo. En esta
última etapa, la línea alba tiende a oscurecerse más y es en la que quizá podrías
experimentar la hiperpigmentación del perineo, ano o cara interna de los muslos.
De nuevo te transmitimos un mensaje de tranquilidad: la línea alba se
debilita tras el parto o la lactancia hasta su total desaparición en la mayoría
de los casos. En un porcentaje muy pequeño, puede ser permanente, no
obstante, tiende a perder intensidad con el tiempo, llegando a menudo a ser casi
imperceptible.
Puede ir acompañada de vello, es más frecuente en mujeres de piel oscura y, por
supuesto, no implica patología alguna. No debes sentir temor, inseguridad ni
estrés, ya que el estado de ánimo sí podría afectar al bebé… Pero no es así con la
hiperpigmentación. ¡No hay nada de lo que preocuparse!

CLOASMA O MELASMA
El melasma es la aparición de manchas marrones o grisáceas en la piel que
no causa ningún problema de salud pero es antiestético aparecen durante el
segundo o tercer trimestre del embarazo. El melasma puede aparecer en el
embarazo y se le conoce como cloasma gravídico, pudiendo afectar hasta al
90% de mujeres embarazadas. Las manchas en la cara se conocen también
como máscara del embarazo, pueden aparecer durante el segundo o tercer
trimestre del embarazo y pueden ir acentuándose a medida que este avanza.
Es más frecuente su aparición en mejillas, dorso de la nariz, frente, sienes y
región peribucal, remedando el aspecto de una máscara y, en ocasiones, en
otras partes del cuerpo expuestas al sol como los antebrazos. También
puede hiperpigmentarse las areolas mamarias, la vulva y la zona alrededor
del ano, las cicatrices y la línea blanca abdominal que va desde el ombligo al
pubis, incluso pueden mancharse mamas, cuello, axilas e ingles. Sin
embargo, no todas las embarazadas presentarán cloasma, solo las
genéticamente predispuestas si es que se exponen al sol y se puede
sospechar de esa predisposición si la madre o hermanas presentaron
cloasma, aunque no se puede precisar si aparecerá, el grado de severidad y
repetición en los embarazos posteriores.

Las manchas durante el embarazo son causadas por la hiperproducción de

un pigmento llamado melanina debido a los cambios hormonales del
embarazo, aunque también pueden haber otros factores como la exposición
a los rayos ultravioletas, la predisposición familiar y la edad.

La piel es el órgano más grande del cuerpo humano y actúa como protección
contra microorganismos y el medio ambiente. Es un espejo de la salud
general y es lo primero que la gente observa. Una piel sana comienza desde
adentro y una dieta saludable. Es fundamental beber abundante agua para
mantener una piel radiante.

El melasma es difícil de tratar. La pigmentación se desarrolla gradualmente y

la resolución también es gradual.

Prevención: Evitar la exposición al sol y si lo tomamos usar anteojos de sol

y sombrero y aplicarse cremas de protección solar de amplio espectro
(UVB+UVA)y un alto FPS (no menos de 50) incluso si es invierno, para
prevenir la estimulación de la producción de pigmentos ya que al pasear,
conducir e incluso estar sentada en una terraza puede recibirse radiación
solar que desencadene la aparición de manchas . También se pueden usar
maquillajes que tengan incorporados filtros solares.

Tratamiento: Hay que tener en cuenta que en muchas ocasiones el

melasma desaparece por si solo al terminar el embarazo, aunque hay un
número considerable de casos que pueden durar años o incluso toda la vida,
y en ellas se pueden aplicar diferentes métodos que pueden ser mas o
menos efectivos.
La eliminación del pigmento se puede realizar por medio de:

a) Peeling o exfoliación química con AHA (alfahidroxiácidos) produciendo

que la piel se ampolle y luego se exfolie revelando por debajo una piel sin
manchas.

b) Microdermoabrasion con punta de diamante que elimina las capas

superficiales de la piel en varias sesiones suficientemente separadas en el
tiempo.

c) Luz pulsada intensa.

d) Láser terapia que puede eliminar las células cutáneas hiperpigmentadas a

nivel superficial o más profundo en función a la gravedad de los síntomas.

e) Uso de agentes despigmentantes que inhiben la acción de la tirosinasa

que es la enzima que produce melanina.

f) También es relativamente eficaz el uso tópico de derivados de la vitamina

MESA DE OHAYA

El funcionamiento de una mesa de reanimación neonatal, esta intrínsecamente

ligado a su objetivo principal, que no solo es reducir el porcentaje de muertes de
neonatos prematuros, sino también evitar las consecuencias neurológicas debido
a la asfixia en el momento del nacimiento, esta mesa no es de uso exclusivo del
área de cuidados intensivos, sino que tiene una amplia aplicación en maniobras
durante los partos de alto riesgos. 
 
 La estructura de este equipo electromédico con diseño de ruedas esta dividido en
tres partes bien definidas, primero están las lámparas incandescentes, difusores y
la fuente de calor; seguido esta la unidad de control, donde esta el calefactor
manual y el control servo controlado y las alarmas; por ultimo esta la plataforma,
donde se puede visualizar el porta chasis de Rx, el colchón, y la opción para
ampliar las funciones como un monitor de paciente, entre otros materiales que
requiere el medico en el momento de la reanimación neonatal.
Pasos a seguir para evaluar y reanimar a un Neonatal
 Evaluación inicial: es el primer encuentro con el recién nacido y se estudiara la
posibilidad que permanezca junto a su madre o deba ser llevado a una mesa de
reanimación neonatal. 
 Vías aéreas (V): seguido al nacimiento de aplican los cuidados inmediatos
realizando una limpieza de las vías áreas y apoyar la respiración espontanea del
bebe. 
 Respiración (R): en el caso de neonatos que presentes apnea o bradicardia se
requiere suministrar ventilación a presión; también es necesario cuando él recién
nacido respira con dificultad o está presentando baja saturación de oxígeno
aplicar presión positiva continua en las vías áreas u oxígeno.
 Circulación (C): en el caso de la una bradicardia persistente a pesar de recibir
una ventilación asistida se administrará la circulación aplicando compresiones
torácicas coordinadas con la VPP.
 Fármaco (F): si lo antes mencionado no funciona el siguiente paso es administrar
fármaco adrenalina mientras continua la VPP y las compresiones torácicas. 

Funciones de la mesa de reanimación neonatal
Este equipo es una especie de incubadora orientada a ofrecer al recién nacido un
lugar confortable térmico que ayuda a mantener una temperatura corporal de 36 a
37 grados, cuenta con características no solo de una incubadora térmica, sino que
además controla la humedad, la oxigenación, la temperatura del lugar y de la piel
del bebe.

Se usa en bebes prematuros o con afecciones intraparto, de bajo peso con

problemas de homeostasis térmica o termorregulación, que no le permiten
mantener un equilibrio térmico. Su uso es amplio pues también se usa en
pacientes que hayan estado expuesto prolongadamente a temperaturas muy
bajas.

Aspectos generales de una mesa de reanimación neonatal 

 Funciona de manera similar a una cuna radiante, su estructura es de acceso
rápido al neonato, observación directa, suministra calor continuo al bebe.
 La cuna está cubierta por paneles desmontables, abatibles y transparentes, y un
panel de 3 pasacables. 
 Cuenta con una base con ruedas, de las cuales dos tienen sistema para frenar.
Incluye, además, una lámpara para luz nocturna y una con luz led blanca para
examinación, entre otros componentes.
 Recomendaciones de funcionamiento de la mesa de reanimación neonatal

 No manipular el equipo mientras esté en funcionamiento debido al calentamiento

de la parte superior donde se encuentra el generador de infrarrojos, ya que
puede causar lesiones.
 Evitar el contacto con anestésicos inflamables por riesgo de explosión. 
 Verificar que el equipo esté conectado a una corriente de 110 Voltios con línea a
tierra, para garantizar la seguridad del neonato y el personal médico.
 Para lograr la temperatura adecuada es necesario que el equipo se encienda 10
minutos antes del parto.
 La mesa de reanimación neonatal es un equipo diseñado para trabajar
constantemente. 
 La temperatura seleccionada y el tiempo que se tarda en alcanzarla pueden
variar dependiendo de la temperatura del medio ambiente.

Operación de la mesa de reanimación neonatal

 Encender el equipo del interruptor rojo ubicado en la parte izquierda del panel.
 Verificar que el sensor de temperatura se encuentre conectado y sobre el área
de trabajo, o ajustado al neonato.
 El equipo trabaja a la máxima potencia por aproximadamente 10 minutos para
que alcance la temperatura programada rápidamente, después de este tiempo
empieza a operar el control de potencia manteniendo está controlada.
 Para poder monitorear la temperatura del neonato debe colocar el sensor en
contacto con la piel, preferiblemente en los miembros inferiores. 
 Se recomienda el uso de velcro para evitar lesiones en la piel del neonato.
 Para poder detectar la temperatura del área de trabajo debe mantenerse
destapado el área del sensor.