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    Formulario de Solicitud de Subsidio Por Enfermedad Comun

    Cargado por

    Luis Manuel Valdez
    Este documento es un formulario de solicitud de subsidio por enfermedad común de la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales. El formulario solicita información personal del trabajador afiliado como su número de cédula y NSS, así como información médica sobre el diagnóstico, síntomas, procedimientos realizados y datos del médico tratante. Al completar el formulario, tanto el empleador como el trabajador declaran que la información suministrada es veraz y cumplen los requisitos establecidos por la ley para rec

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    Formulario de Solicitud de Subsidio por Enfermedad Comun

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    Formulario de Solicitud de Subsidio por Enfermedad Comun https://suir.gob.do/Novedades/sfsFormularioEnfermedadComun.aspx?...

    20/2/2023
    014491976800001001
    SUPERINTENDENCIA DE SALUD Y RIESGOS LABORALES
    FORMULARIO DE SOLICITUD DE SUBSIDIO POR ENFERMEDAD
    COMUN
    Primera Solicitud Renovación
    IDENTIFICACION TRABAJADOR(A) AFILIADO(A)
    Número de Cédula: 40232739827 NSS: 144919768 Sexo: M F

    Nombres y Apellidos: LUIS MANUEL MEDINA VALDEZ

    IDENTIFICACION DEL MEDICO TRATANTE Y LA PSS

    Número de Cédula(*): Número de Exequatur:

    Nombre del Médico:

    Dirección Consultorio(*):

    Teléfono Consultorio(*): Celular: Email:

    Nombre de la PSS:

    Dirección de la PSS(*):

    Teléfono de la PSS(*): Número de Fax: Email:

    DATOS MEDICOS QUE DAN ORIGEN A LA DISCAPACIDAD LABORAL LABORAL

    Tipo: Enfermedad Común Accidente No Laboral Discapacidad Por Embarazo


    Diagnóstico principal(*):

    Signos y Síntomas:

    Procedimientos Realizados:

    Modalidad (Marque ambas si aplican las dos) Ambulatoria Hospitalización Código CIE-10:
    Fecha de inicio de Licencia o Renovación Ambulatoria(*): Días Calendarios Ambulatorios:

    Fecha de inicio de Licencia o Renovación Hospitalaria(*): o Renovación Días Calendarios de Hospitalización:


    Hospitalaria(*):
    Fecha de Diagnóstico:

    ________________________________________________________________
    Firma y Sello del Médico Tratante(*)
    (*)Nota: Los campos marcados con asterisco son obligatorios CFKMJDNNOICEGIBCEHMAEHIPDLMIP

    Al presentar esta solicitud debidamente completada, firmada y sellada, tanto el empleador como el trabajador (a),
    declaran, bajo la fe del juramento,que las informaciones suministradas son veraces y que se ha dado fiel cumplimiento
    a los requisitos establecidos por la Ley 87-01, Reglamentos y Resoluciones vigentes, para la entrega
    de los subsidios del Régimen Contributivo del Seguro Familiar de Salud (SFS).

    1 de 1 20/02/2023, 12:18

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