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Pernalete

Puerperio Normal

 Aspectos generales

Se define como puerperio al período que se extiende desde el nacimiento del feto y la
expulsión de la placenta y sus membranas, hasta la regresión total de las modificaciones
inducidas por la gestación. Durante este período, que dura unas 6 semanas, los órganos
genitales sufren un proceso de regresión al estado normal aunque no igual al que existía antes
del parto. El puerperio puede ser:

Puerperio Inmediato: Primeras 24 horas.

Puerperio Mediato: Del 2do al 7mo día.

Puerperio Tardío: 40-45 días después del parto, el retorno de la menstruación indica su
finalización

 Modificaciones del tracto genital

La involución de los genitales comienza una vez expulsada la placenta. El útero sufre los
cambios más importantes, porque pasa de un peso aproximado de 1 000 gr, inmediatamente
después del parto, a 500 g a la semana, 300 g a los 15 días y 100 g al mes. De una altura de 36
cm, pasa a 12 cm después del parto y al comienzo de la segunda se-mana desciende hacia la
pelvis verdadera y no se puede palpar por encima del pubis. El tamaño normal lo alcanza unas
4 a 6 semanas luego del parto, aunque siempre será mayor que el que tenía antes. Se estima
que la disminución del tamaño del útero depende de la disminución del tamaño celular, más
que del número de células presentes. El cuello, permeable a dos dedos en los primeros días,
involuciona de tal manera que al final de la primera semana escasamente permite el paso de
un dedo; sin embargo, nunca alcanza su estado preparto porque el orificio externo permanece
rasgado transversalmente.

La vagina también involuciona sin llegar a recuperar la resistencia a la distensión propia de las
mujeres nulíparas. Las rugosidades vaginales aparecen en la tercera semana luego del parto y
del himen sólo quedan las llamadas “carúnculas himeneales o mirtiformes”. En las primeras
24-48 horas luego del parto la mujer, sobre todo multípara, se queja de dolores cólicos en
hipogastrio llamados “entuertos”, producto de las contracciones espasmódicas del útero para
evitar el sangrado y facilitar la expulsión de los restos hemáticos de su cavidad. Los entuertos
aumentan durante el amamantamiento por la liberación de oxitocina y disminuyen
progresivamente, hasta desaparecer espontáneamente después de 48-72 horas postparto. En
las primíparas usualmente no se presentan, a menos que haya habido sobredistensión uterina
como en los casos de feto voluminoso, embarazo múltiple, hidramnios, o bien exista una
retención de restos ovulares o de coágulos. Estos síntomas son fáciles de controlar con el uso
de analgésicos, antiespasmódicos o combinaciones de los mismos. La separación placentaria y
de las membranas se realiza en la capa esponjosa de la decidua, de tal manera que la decidua
basal y la esponjosa permanecen adheridas al útero. Esta última se necrosa y se expulsa
constituyendo los llamados “loquios”, que en los primeros 3 días son sanguinolentos (loquia
rubra), adquiere un aspecto más pálido entre el día 4 y 9 (loquia serosa) y un aspecto lechoso
entre el día 10 y 14 (loquia alba). Microscópicamente los loquios consisten en eritrocitos,
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células epiteliales, trozos de decidua y bacterias diferentes a las contenidas en la vagina. La

duración promedio de la expulsión de loquios es de 4 semanas, aunque la persistencia de
loquios sanguinolentos por más de 2 semanas indica que puede haber retención de porciones
placentarias y/o involución incompleta del sitio placentario.

En el sitio de inserción placentaria, la regeneración del endometrio es más lenta y tarda unas
seis semanas. La menstruación puede aparecer en cualquier momento después de la tercera
semana y lo usual es que ocurra entre la tercera y quinta semana postparto si la paciente no
está amamantando. Con la lactancia hay grandes variaciones en la aparición de la
menstruación; sin embargo, estudios recientes señalan que la menstruación en mujeres que
dan exclusivamente lactancia aparece generalmente después de las 8 semanas del nacimiento
(Visness et al, 1997).

 Infertilidad postparto

Durante el embarazo, se suspende la producción hormonal cíclica del ovario debido a la

elevación de los estrógenos y la progesterona producidas, primero, por el cuerpo lúteo y,
luego, por la placenta. Estos esteroides producen una alteración en la secreción pulsátil de las
hormonas liberadoras de gonadotropinas hipofisiarias (GNRH) que lleva a una disminución de
los niveles séricos de hormona folículo estimulante (FSH) y hormona luteinizante (LH) (Hodgen
and Itskovitz, 1995). Una vez que se produce el alumbramiento, se pierde el efecto inhibidor
de los estrógenos y la progesterona placentarias, se inicia de nuevo la secreción pulsátil de
GNRH, y la FSH y la LH retornan a sus niveles normales (Gray et al, 1987). En la mujer que no
da lactancia, estas hormonas retornan a su concentración normal entre la tercera y quinta
semana postparto, momento en el que reaparece la menstruación en la mayoría de las
mujeres. A pesar de que la ovulación puede ocurrir a los 45 días del puerperio,
aproximadamente dos tercios de las mujeres ovulan antes de la primera menstruación por lo
que es recomendable realizar la primera visita postparto a las tres semanas del puerperio para
iniciar la anticoncepción y evitar un nuevo embarazo no deseado (Campbell and Gray, 1993).

Existe una relación importante entre los niveles de prolactina sérica y el inicio del proceso
ovulatorio. Durante el embarazo, se elevan los niveles de prolactina de 10 a 25 μg/ml al
comienzo, a 200 a 400 μg/ml al final. Esta hiperprolactinemia puerperal se mantiene hasta la
tercera-quinta semana en la mujer que no da lactancia y constituye uno de los factores más
importantes de la inhibición de la ovulación. Por lo que las mujeres que reciben agonistas
dopaminérgicos, como la bromocriptina, para inhibir la lactancia, ovulan y tienen la
menstruación antes que las mujeres que no los reciben (Haartsen et al, 1992).

 Infertilidad y lactancia

La lactancia extiende el período de amenorrea e inactividad ovárica, aumentando los niveles

séricos de prolactina en respuesta al estímulo de succión en cada amamantada. Estos picos de
hiperprolactinemia hacen que a la tercera semana del puerperio se encuentren niveles de FSH
semejantes a los encontrados durante la fase folicular; mientras que los niveles de LH
permanecen por debajo de lo normal. Esto ocurre al inhibirse la secreción pulsátil de GNRH por
supresión de la función de las células del núcleo arcuato, en un mecanismo que se cree es
mediado por la dopamina y los opioides endógenos. Estudios experimentales sugieren que,
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además de su acción central, la hiperprolactinemia actúa en el ovario inhibiendo la producción

de progesterona por las células de la granulosa.

La duración de la amenorrea y la anovulación es más larga, mientras mayor sea el período de

lactancia y menor el uso de suplementos de leche; sin embargo, la probabilidad de ovulación
sin menstruación aumenta en la medida en que aumenta el tiempo y pasa de 33% a 45%
durante los primeros tres meses, entre 64% y 71% durante los meses 4 y 12, y entre 87% y
100% después de los 12 meses. (Campbell and Gray, 1993; Lewis et al, 1991).

 Modificaciones del tracto urinario

El puerperio inmediato se acompaña de una diuresis marcada en la primera semana, con

eliminación de los líquidos retenidos durante el embarazo. La orina puede tener glucosa y
acetona sin significado patológico. En las primeras horas postparto, es frecuente la retención
de orina debido al espasmo y edema del músculo pubocoxígeo el cual, en condiciones
normales, se debe relajar para permitir el descenso de la vejiga. La retención también se puede
deber a edema periuretral, sobre todo de la unión uretrovesical. Además, la sensación de
vejiga llena y la capacidad de vaciarse espontáneamente puede estar disminuida por la
anestesia o por lesiones dolorosas en el tracto genital como episiotomías extensas,
hematomas o laceraciones.

La vejiga presenta un aumento de su capacidad durante el puerperio y posee una

insensibilidad relativa a la presión de flujo intravesical, por lo que se debe vigilar que no ocurra
sobredistensión, vaciado incompleto y orina residual excesiva. Estos factores, unidos a la
bacteriuria en una vejiga traumática y una pelvis renal dilatada, crean condiciones óptimas
para el desarrollo de infecciones del tracto urinario. Se debe recomendar que la mujer orine
espontáneamente en las primeras horas. Si la vejiga está muy distendida o han pasado 8 horas
postparto se debe proceder a la cateterización con todas las normas de antisepsia; esto se
repite a las 8 horas si es necesario y, de persistir, se recomienda la cateterización con sonda
vesical permanente que se puede retirar a las 48-72 horas.

La incontinencia urinaria al esfuerzo, presente en algunos casos durante el embarazo, puede

continuar en el puerperio hasta que los músculos perineales adquieran el tono normal. Sin
embargo, la incontinencia puede aparecer como la primera manifestación de casos
complicados con lesiones del cuello vesical, los cuales suelen tener buena evolución. La
incontinencia no relacionada con el esfuerzo que aparece a partir de la primera semana puede
ser debida a fístulas génito-urinarias.

 Modificaciones de la glándula mamaria

Durante el embarazo, la glándula mamaria se encuentra bajo la influencia hormonal materna y

fetal que desencadena transformaciones importantes que incluyen el aumento del tamaño de
esta glándula y preparación para las funciones de secreción de leche. A partir del segundo
trimestre, es posible apreciar la secreción de una sustancia amarillenta, que se hace más
evidente en las primeras 48 horas postparto; esta sustancia, llamada “calostro”, es importante
en el paso de inmunoglobulinas al feto. Como se señaló anteriormente, durante los primeros
días del puerperio se observan cambios hormonales desencadenados por la desaparición de la
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placenta que llevan a la caída de los niveles de estrógenos y progesterona y al aumento en los
niveles séricos de prolactina. Esta última actúa a nivel de las células alveolares induciendo la
síntesis de proteínas lácteas. La salida de la leche ocurre por contracción de las células
mioepiteliales perialveolares, desencadenada por la estimulación de la oxitocina liberada por
el arco reflejo de succión. Este efecto mantenido de la oxitocina, junto con los niveles
aumentados de prolactina, favorece la lactancia los primeros meses de vida (HoYuen, 1988).

A partir del segundo día y antes del quinto, hay un aumento del tamaño de la glándula con
cambio en el color de la secreción, aumento de la sensibilidad y, en los casos de distensión
brusca, es posible observar elevación de la temperatura, generalmente, de 38 °C, que regresa
a los valores normales a las 12 horas. El crecimiento exagerado de la glándula es usualmente
molesto y se puede tratar con: expresión manual de la mama, aparatos para la extracción de la
leche, sostén de maternidad y, en algunos casos, añadir oxitócicos. Durante la lactancia, hay
que tener presente que algunas drogas tomadas por la madre son capaces de pasar al niño,
aunque la mayoría no tienen efecto significativo a dosis terapéuticas.

 Puerperio normal en el sistema cardiovascular:

La volemia disminuye en un 16% al tercer día postparto, y al final del puerperio temprano llega
al 40%. La resistencia vascular periférica aumenta al perderse el sector de baja resistencia que
representaba el circuito placentario. El gasto cardiaco aumenta un 13% durante el puerperio
inmediato y luego disminuye paulatinamente hasta un 40% en el final del puerperio. La FC, PAS
y PAD vuelven a sus valores pregestacionales hacia la segunda semana postparto.

 Puerperio normal en el sistema respiratorio:

El tórax recupera su capacidad para expandirse al disminuir el volumen del contenido

abdominal; a la primera semana el volumen residual aumenta, pero la capacidad inspiratoria
máxima está disminuida, logrando alcanzar su valor normal en los primeros 6 meses. Los
primeros días postparto el consumo de O2, la PCO2, el EB y el bicarbonato plasmático están
elevados, esto se normaliza hacia la tercera semana.

 Puerperio normal en el aparato digestivo:

La progesterona tiene un efecto miorrelajante sobre el intestino, por lo que persiste el reflujo,
pirosis, vaciamiento gástrico enlentecido, constipación, por lo que se recomienda a la paciente
consumir una dieta rica en fibras y líquidos. El metabolismo hepático de los lípidos y la
actividad enzimática de este órgano se normalizan en el puerperio temprano.

 Cuidados generales

Una vez completado el parto, la mujer se pasa a la sala de hospitalización donde se debe
controlar los signos vitales 4 veces al día y es de esperar bradicardia moderada e hipotensión,
sobre todo en el puerperio inmediato. En caso de alteraciones como hipertensión inducida por
el embarazo, sangrado genital, etc se debe tomar la presión sanguínea más frecuentemente.
La temperatura suele estar elevada en las primeras 24 horas, lo que se considera un evento
normal en este período. Es debido al engrosamiento linfático y vascular de la glándula
mamaria, por lo que se conoce como “fiebre de la leche”. Después del parto complicado
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también se puede observar elevación en la temperatura corporal, aunque rara vez mayor de
38 °C. Esta elevación y los escalofríos, que se ven a veces en el puerperio inmediato se deben,
en parte, a la absorción de pirógenos a través de los vasos uterinos abiertos, luego del
alumbramiento. Esto puede también explicar la leucocitosis de hasta 30 000 cc con
granulocitosis, linfopenia relativa y eosinopenia absoluta, que se puede presentar en este
período. Sin embargo, la presencia de fiebre prolongada en el puerperio debe considerarse un
signo de alarma y se debe descartar una infección, sobre todo del tracto génito-urinario.

En el puerperio inmediato los niveles de hemoglobina y hematocrito tienen poca fluctuación y,

aproximadamente a la semana del parto, el volumen sanguíneo vuelve al estado pre-
embarazo. El gasto cardíaco permanece elevado durante las primeras 48 horas de puerperio y
retorna a la normalidad a los 15 días. Los factores de coagulación, el fibrinógeno y la velocidad
de sedimentación globular permanecen elevados por una semana (Robson et al, 1987). Se
debe controlar el sangrado vaginal y palpar el fondo uterino, el cual debe estar contraído y a
nivel infraumbilical, de esta manera se previenen hemorragias uterinas por atonía. Si se palpa
el útero aumentado de tamaño, se debe sospechar hemorragia uterina, aun sin evidencia
externa de sangrado porque la sangre se puede estar acumulando en la cavidad uterina
atónica.

Aparte de la pérdida de peso que ocurre durante el parto, de alrededor de 5 a 6 kg, el

puerperio se acompaña de una pérdida adicional de 2 a 3 kg, principalmente por la diuresis
exagerada como consecuencia de la hidratación parenteral y por el efecto antidiurético de la
oxitocina. La dieta debe ser completa, sin restricciones y las madres que van a amamantar
deben incrementar la ingesta de leche o sus derivados. Se puede suministrar alimento y bebida
2 horas después de un parto vaginal.

El área genital se debe mantener cubierta con toallas sanitarias, y se debe practicar aseo
perineal con soluciones jabonosas y antisépticas, por lo menos dos veces al día, sobre todo
después de evacuar, con el cuidado de hacerlo de adelante hacia atrás (de vulva al ano), para
evitar contaminación con heces. En las primeras horas, la aplicación de hielo local disminuye el
edema y el dolor de la episiotomía, luego de 24 horas se debe sustituir por compresas de agua
caliente para aliviar el dolor. El uso de fajas no ha demostrado tener valor en la prevención de
la flaccidez de la pared abdominal o de favorecer la involución uterina pero, en algunas
mujeres, tiene un valor psicológico importante y no están contraindicadas. Se recomienda la
deambulación precoz, luego de pasado el efecto anestésico, porque disminuye la incidencia de
problemas vasculares de los miembros inferiores como trombosis venosa y embolismo
pulmonar, el estreñimiento, la retención de orina y se acelera la recuperación del estado
general.

El malestar general presente en el puerperio precoz como consecuencia del dolor de la zona
perineal, entuertos, aumento del tamaño de las mamas, etc., pueden disminuir con la
administración de analgésicos convencionales cada 4 a 6 horas. La falta de peristalsis intestinal
es debida al enema preparto, no obstante se puede presentar constipación sobre todo en
ausencia de deambulación temprana o dieta completa. La madre puede presentar cierto grado
de depresión transitoria postparto.
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El tiempo de estancia hospitalaria ha ido disminuyendo progresivamente, de entre 2 a 3 días

en caso de parto normal, y 3 a 4 días en caso de cesáreas, a 24 horas para parto normal y 48
horas para cesárea; a menos que se presenten complicaciones. Algunos han recomendado un
tiempo de estancia hospitalaria de hasta 6 horas, después de un parto normal, con el fin de
disminuir los costos, sin señalar un aumento en la morbimortalidad (Rovner, 1995).

La primera visita postparto debe ser a las 3 semanas para practicar examen físico completo,
con énfasis en la esfera genital, cicatrización de la episiotomía, características del cuello e
involución uterina, senos, etc. El inicio de las relaciones sexuales se puede hacer luego de las 2
primeras semanas de puerperio, pero es importante recordar que el puerperio, sobre todo sin
lactancia, no protege contra el embarazo.

 Anticoncepción

En la primera visita se deben discutir las alternativas anticonceptivas disponibles. En la mujer

que da lactancia el uso del método de amenorrea de la lactancia le confiere una gran
seguridad anticonceptiva. Es un método anticonceptivo temporal en el que se usa
exclusivamente la lactancia para evitar la ovulación. Para usar correctamente este método, la
mujer se debe mantener en amenorrea desde el parto, amamantar completa o casi
completamente y no deben transcurrir más de seis meses después del parto. Cuando cambia
alguno de estos criterios, la pareja debe comenzar a usar otro método anticonceptivo si desea
prevenir el embarazo. En caso de que no se cumpla la lactancia completa, la asociación con
anticonceptivos de sólo progestágenos mantiene una eficacia cercana a 100%. Éste representa
el método hormonal de elección por el efecto beneficioso sobre la lactancia. También se
puede utilizar los anticonceptivos parenterales de sólo progestágenos y los implantes
subdérmicos inmediatamente después del parto, lo cual representa una ventaja en aquellos
países con deficientes servicios de salud en los que la paciente no asiste a la consulta
postnatal.

Los métodos anticonceptivos hormonales usados durante el puerperio, en la mujer que no da

lactancia, son semejantes a los usados por el resto de las mujeres, aunque se debe tener
siempre la precaución de usar los anticonceptivos orales combinados después de la segunda
semana, para así evitar accidentes tromboembólicos y antes de la tercera o cuarta semana
para evitar la ovulación. El dispositivo intrauterino constituye una alternativa excelente y se
puede insertar durante la cesárea, inmediatamente después del parto o en el primer control
postnatal. Tiene la ventaja de que no interfiere con la lactancia y la inserción no es dolorosa,
aunque existe un discreto aumento de la incidencia de expulsiones.

Puerperio patológico:

Complicaciones hemorrágicas

La hemorragia puerperal se define como aquel sangrado de 500 ml o más, proveniente del
tracto genital, luego de la salida de la placenta y sus membranas en los primeros 40 días
postparto. Sin embargo, el promedio de pérdida sanguínea durante un parto vaginal no
complicado es discretamente mayor de 500 ml y cerca del 5% de las parturientas pierden más
de 1 000 ml, por lo que el diagnóstico y tratamiento de la hemorragia puerperal debe ser
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individualizado y se debe basar en un adecuado juicio clínico porque constituye una de las
principales causas de mortalidad materna (ACOG, 1990).

La hemorragia puerperal puede ser dividida, dependiendo del tiempo de aparición, en primaria
o precoz (HPP) y secundaria o tardía (HPT). La HPP ocurre en las primeras 24 horas luego del
nacimiento y está asociada con problemas agudos como coagulopatías, trabajo de parto
prolongado, corioamnionitis, anomalías de la inserción placentaria, uso de agentes que relajan
el músculo uterino como el halotano o el sulfato de magnesio y retención de restos
placentarios; esta última es la causa más frecuente de hemorragia puerperal. La HPT ocurre
después de las primeras 24 horas posteriores al parto o la cesárea y antes de las 6 semanas de
puerperio, generalmente se debe a subinvolución del lecho placentario, retención de restos,
endometritis o enfermedad trofoblástica (ACOG, 1998).

Toda paciente con HPP debe ser sometida a una revisión uterina exhaustiva con la finalidad de
evaluar el tono uterino, extraer coágulos intracavitarios y descartar la presencia de restos
ovulares, también se debe practicar revisión instrumental del canal del parto para cerciorase
que no existen desgarros, ruptura uterina, dehiscencia de cicatriz anterior, etc. Las causas más
frecuentes de hemorragia puerperal se analizan a continuación y otras se desarrollan en los
capítulos correspondientes.

o Atonía/hipotonía uterina

Se sabe que el flujo sanguíneo uterino es de aproximadamente 600 ml/min al término del
embarazo, por lo que si el miometrio no se contrae rápidamente puede ocurrir una pérdida
hemática cuantiosa. La atonía/hipotonía uterina es la causa más frecuente de HPP y, a pesar de
que puede ocurrir luego de cualquier parto, existen factores de riesgo que permiten su
predicción y adecuado control los cuales se enumeran a continuación (Clark et al, 1984).

 Trabajo de parto prolongado.

 Gestación múltiple.
 Polihidramnios.
 Macrosomía.
 Parto precipitado.
 Intensificación del trabajo de parto.
 Multiparidad.
 Fibromatosis uterina.
 Embarazo previo con atonía.
 Anestesia general o conductiva.
 Infección.
 Retención de restos ovulares.
 Desprendimiento de placenta con infiltración miometrial.

El cuadro clínico se caracteriza por que el tono uterino es muy débil y la pérdida hemática
puede llevar a la paciente a cuadros de inestabilidad hemodinámica, anemia aguda y en casos
severos, a shock hipovolémico.
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El tratamiento se debe instaurar rápidamente y está dirigido fundamentalmente a la obtención

y mantenimiento de vías de gran calibre para administración de sustancias expansoras del
volumen plasmático como cristaloides o hemoderivados y de agentes úterotonicos como
oxitocina, metilergonovina o prostaglandinas. También se debe practicar revisión de canal del
parto con masaje uterino y, en los casos severos, la hemostasia compresiva o quirúrgica.
Afortunadamente, la atonía/hipotonía uterina responde bien al masaje uterino y a las medidas
farmacológicas como la administración de oxitocina a la dosis de 50 a 100 UI disueltas en 500
ml de solución glucosada al 5%, a razón de 30 a 60 gotas/min. Se pueden añadir, dependiendo
de la evolución, 1 ó 2 ampollas de metilergonovina por vía parenteral o de 200 a 400 mg de
análogos sintéticos de prostaglandina E1 (misoprostol) por vía oral (Hankins et al, 1995; ACOG,
1998).

Si la evolución del caso ha sido tórpida, se deben evaluar los líquidos administrados y
excretados mediante una sonda de Foley para medir la diuresis, que debe ser de por lo menos
de 30 ml/hora para evitar la sobrecarga cardíaca por hipervolemia o la insuficiencia renal de
tipo pre-renal. Se debe reponer la sangre pérdida con sangre fresca o concentrados globulares.

Una de las secuelas más severas que se pueden derivar de una hemorragia puerperal es la
necrosis hipofisiaria o síndrome de Sheehan el cual se produce, generalmente, por isquemia y
necrosis de la glándula hipófisis hipertrofiada por el embarazo. El compromiso de la función
endocrina depende del grado de lesión y se pueden presentar cuadros de panhipopituitarismo,
hipotiroidismo e hipocortisismo, cuando la lesión es muy extensa. El caso típico se caracteriza
por ausencia de lactancia, amenorrea, atrofia mamaria, caída del vello púbico y axilar,
subinvolución uterina, hipotiroidismo e insuficiencia adrenocortical.

o Retención de restos ovulares

En ocasiones, durante el alumbramiento, pueden quedar restos placentarios adheridos al

útero que producen una interferencia mecánica con la función contráctil miometrial lo cual
favorece el sangrado puerperal. Ante la sospecha diagnóstica de retención de restos en el
puerperio inmediato se debe practicar revisión uterina para limpiar la cavidad mediante curaje
o, en muy contados casos, practicar un curetaje (Combs and Laros, 1991).

La retención de restos se puede manifestar en el puerperio tardío en forma de sangrado

genital intermitente, presencia de loquios fétidos, endometritis y subinvolución uterina. El
ultrasonido pélvico es de gran utilidad para el diagnóstico diferencial de esta entidad.

El tratamiento consiste en realizar un curetaje uterino y usar antibioticoterapia si coexiste

infección. Se recomienda mantener una infusión con óxitocicos durante el procedimiento para
evitar la posible migración de émbolos sépticos. Por último, se debe tener gran cuidado al
momento de practicar el legrado porque, debido a lo friable del útero, son frecuentes las
perforaciones uterinas y si el legrado es muy enérgico se pueden producir sinequias
intrauterinas.

o Inversión uterina

Es una complicación rara, aunque peligrosa, del tercer período del parto y del puerperio que se
caracteriza porque el órgano se va invaginando dentro de sí mismo. La incidencia de inversión
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uterina es de ½ 500 partos y su identificación y corrección inmediata aminoran la

morbimortalidad materna (Brar et al, 1989). El proceso comienza con la invaginación del fondo
el cual se introduce dentro de la cavidad uterina y puede continuar su progresión a través del
canal del parto hasta llegar a la vagina y, en casos extremos, sobresalir por la vulva. En su
recorrido puede arrastrar al istmo y al cuello uterino.

Etiología. Si la placenta se ha separado y el útero está contraído, la tracción suave del cordón
permite la salida fácil de la placenta. Si se lleva a cabo la misma maniobra con la placenta aún
adherida, a veces en forma patológica, o con el útero relajado aumenta el peligro de inversión,
especialmente si la placenta se insertó en el fondo uterino y la tracción es enérgica. Por todo lo
expuesto, se advierte que la incidencia depende de la experiencia del operador. Otros factores
asociados incluyen primiparidad, macrosomía, presión en el fondo uterino (maniobra de
Credé), tracción excesiva del cordón, vaciamiento repentino del útero distendido y extracción
manual de la placenta.

Clasificación. Existen muchas clasificaciones para la inversión uterina; sin embargo, las más
usadas son las relacionadas con la duración y la severidad de la misma (Hankins et al, 1995).

De acuerdo con la severidad de la inversión, se clasifica en:

 Inversión de primer grado: Aquella en la cual el fondo se invagina dentro del útero sin
sobrepasar el cuello.
 Inversión de segundo grado: El fondo atraviesa el cuello y aparece en la vagina sin salir
a la vulva.
 Inversión de tercer grado: El fondo se exterioriza a través de la vulva.
 Inversión de cuarto grado: La inversión del órgano es total, incluyendo cuerpo, istmo y
cuello.

De acuerdo con la duración se clasifica en:

 Aguda: Cuando la inversión de diagnostica antes de las primeras 24 horas del parto y
puede o no existir contracción cervical.
 Subaguda: Cuando el intervalo entre el diagnóstico y el momento del parto es mayor
de 24 horas y menor de 4 semanas; siempre hay contracción cervical
 Crónica: La presencia de inversión por 4 semanas o más.

Aspectos clínicos. La forma aguda es la más frecuente y se manifiesta durante la extracción de

la placenta o inmediatamente después de extraída. El cuadro clínico se presenta
generalmente, con hemorragia severa, dolor de fuerte intensidad en hipogastrio, por
sobredistención de los ligamentos que puede conducir a shock de tipo neurogénico y que en
casos muy severos, se puede asociar a shock hipovolémico por pérdida hemática. En los casos
de inversión de primer y segundo grado la sintomatología es menor e incluso puede pasar
inadvertida. En los casos severos, si el tratamiento no se efectúa con rapidez, puede ocurrir la
muerte o en su defecto, aumentar la incidencia de inversiones crónicas que frecuentemente
requieren de una intervención quirúrgica para corregir el problema. En la forma crónica, la
sintomatología suele ser leve y el shock raro porque el dolor es moderado y la hemorragia
suele ser leve. Las inversiones crónicas pueden asociarse con una endometritis.
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Aspectos terapéuticos. Una vez que se diagnostica la inversión uterina las medidas inmediatas
son esenciales. Lo primero que se debe hacer es obtener una buena vía para la administración
endovenosa de fluidos, colocar a la paciente en posición de Trendelenburg y, bajo anestesia
general, intentar llevar el útero a su posición aunque, en contados casos, se puede hacer un
primer intento sin anestesia. La reposición manual del órgano por vía vaginal se puede realizar
siguiendo la maniobra de Johnson, que consiste en introducir la mano en la cavidad y tomar el
fondo invertido colocando el dedo pulgar del operador en el segmento uterino anterior y el
resto de los dedos en la cara posterior. Una vez hecho esto, se trata de deslizar el fondo
ejerciendo presión hacia adentro y arriba en dirección del ombligo, a través del cuello y del
anillo de contracción que se forma en estos casos y que es el que impide el reposicionamiento
uterino.

Otro método para el manejo de esta patología es el método hidrostático, en el que se usan 2
litros de solución salina a 40 °C, colocados a dos metros de altura que se introducen
rápidamente a través de dos catéteres de goma que se colocan en el fondo de saco vaginal
posterior. El operador coloca las manos en el introito vaginal e impide que se salga el líquido,
esto produce una sobredistención de la vagina y hace que el fondo uterino vuelva a su posición
original, posteriormente se realiza una revisión manual para verificar que el fondo esté en su
sitio y se colocan agentes que favorecen la contracción uterina. La reducción generalmente se
logra a los 5 minutos de iniciar este método (Momani and Hassan, 1989).

En los casos crónicos se puede intentar la reposición manual por vía vaginal, aunque es más
frecuente el fracaso que en los casos agudos por la contracción cervical, por lo que hay que
recurrir a técnicas quirúrgicas, de las cuales sólo se mencionan las de uso más común.

 Técnica de Spinelli: Se practica por vía vaginal y consiste en practicar una

colpohisterotomía en la cara anterior del anillo de constricción, reposicionar el útero y
luego cerrar por planos el útero y el peritoneo del fornix anterior.

 Técnica de Huntington: Se realiza mediante una laparotomía para visualizar el sitio de

la inversión, se toman los bordes de la misma con pinzas de Allis y se arrastra
suavemente. A medida que el útero va volviendo a su sitio, las pinzas son desplazadas
a un sitio más profundo de la inversión y así sucesivamente hasta lograr la reposición
completa del útero. Esta técnica se facilita con un operador empujando el fondo por
vía vaginal. Cuando el útero está friable por congestión venosa o por infección, ésta
técnica falla porque las pinzas de Allis desgarran el músculo; en estos casos se puede
intentar con pinzas de Pozzi o con la técnica que se describe a continuación.

 Técnica de Haultin: Mediante laparotomía, se practica una histerotomía en el rodete

posterior del anillo de constricción; a través de este orificio se introduce un dedo, el
cual haciendo presión sobre el fondo trata de reponer al útero. Posteriormente se
practica la histerorrafia a puntos separados y con sutura reabsorbible. Una vez que se
ha logrado la reposición uterina se procede al tratamiento médico antes mencionado,
además, se debe instaurar antibioticoterapia de amplio espectro, por la alta incidencia
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de endometritis que se presenta en los casos crónicos. La histerectomía se reserva

para aquellos casos rebeldes al tratamiento quirúrgico o con endometritis severa.

o Hematoma perineal

Etiología. Se debe, generalmente, a que en el momento de practicar la episiorrafia o la

reparación de desgarros del canal del parto no se realiza una hemostasia adecuada y se dejan
uno o varios vasos sanguíneos sin obturar. La incidencia de hematomas perineales varía
ampliamente de 1/300 a 1/1 500 partos; los grandes hematomas complican aproximadamente
1/4 000 partos. El principal factor en relación con los hematomas perineales es la episiotomía,
que se ha señalado como antecedente del 85% al 93% de los casos. Esta relación es válida con
las incisiones medias y mediolaterales, aunque las últimas tienen un mayor índice de
complicaciones debido a que su rafia es más difícil e involucra la sección de grupos vasculares y
musculares importantes (Zahn and Yeomans, 1990)

Otros factores de riesgo señalados incluyen: primiparidad, toxemia, gestación múltiple, várices
vulvovaginales, tactos repetidos, prolongación de la segunda etapa del parto y anomalías de la
coagulación.

Aspectos clínicos. El cuadro clínico en los casos de hematomas vulvares o vulvovaginales se

caracteriza por dolor de fuerte intensidad en el sitio de la herida, acompañado por aumento de
volumen de la zona. La disección ocasionada por el hematoma se puede dirigir hacia las
profundidades de la vagina, la vulva, la fosa ísquiorectal y el retroperitoneo. La mayor parte de
los hematomas postparto son combinaciones de lesiones vulvovaginales que pueden abarcar
el perineo posterior. Cuando el hematoma es paravaginal o se localiza por arriba del elevador
del ano, generalmente la paciente refiere sensación de presión y dolor rectal, pero no se
aprecia una masa a la visualización externa por lo que se debe realizar una valoración con
espéculo y tacto recto-vaginal para establecer el diagnóstico.

Aspectos terapéuticos. La conducta a seguir depende del tamaño del hematoma así, cuando es
menor de 5 cm y no se expande, algunos autores recomiendan la conducta expectante con el
uso de hielo local y presión para evitar la expansión. Se deben usar anti-inflamatorios y
analgésicos para aliviar el dolor y medir el hematoma en dos dimensiones para verificar que no
aumente de tamaño (Zahn and Yeomans, 1990). Cuando el hematoma es mayor de 5 cm y/o se
expande, la conducta debe ser la exploración quirúrgica de la episiotomía o del desgarro
suturado, localizar y ligar el o los vasos sangrantes y proceder luego a la síntesis por planos de
la herida para evitar la formación de espacios muertos y asegurar una buena hemostasia.

Se recomienda el uso de suturas de ácido poliglicólico y monofilamento sintético

reabsorbibles. En caso de que el diagnóstico se haya hecho en forma tardía y la paciente
presente infección secundaria, se procede de la manera anteriormente descrita, pero se deja
la herida abierta a fin de permitir el drenaje de secreciones y material purulento. Se inicia
antibioticoterapia endovenosa con asociaciones entre cefalosporinas de segunda o tercera
generación con aminoglucosidos o ampicilina-sulbactam y clindamicina. La paciente debe ser
evaluada frecuentemente hasta verificar que se haya producido cierre por segunda intención.
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Complicaciones. Las complicaciones del hematoma perineal son las siguientes.

 Las debidas a las transfusiones, que con frecuencia son necesarias en estos casos.
 Complicaciones hemorrágicas por la coagulación intravascular diseminada ocasionada
por agotamiento de los factores de coagulación.
 Anemia.
 Fiebre, por la reabsorción del hematoma o cuando hay un proceso infeccioso asociado.
 Formación de nuevos hematomas.
 Tromboflebitis de venas profundas.
 Cicatrices defectuosas con dispareunia posterior.
 Fístulas. Subinvolución del lecho placentario

o Subinvolución del lecho placentario:

Esta entidad tiene lugar cuando el proceso de reparación histológica del endometrio demora
más de las 4 a 6 semanas normales. Se caracteriza por un sangrado genital escaso pero
persistente, de sangre roja rutilante que puede alternar con manchas parduscas por sangre
oxidada. Generalmente, la causa subyacente es la presencia de una infección crónica del lecho
endometrial como se ve en la tuberculosis y las infecciones por Chlamidia, que produce
escarificación y reapertura de los vasos trombosados con la consiguiente hemorragia.

Clínicamente el útero está aumentado de tamaño, de consistencia pastosa, y el cuello

entreabierto permite la extracción de coágulos de su interior. El ultrasonido es de gran utilidad
en el diagnóstico diferencial con la retención de restos postparto; porque en esta última
condición, son frecuentes las imágenes hiperecoicas de restos intracavitarias.

La terapéutica específica de está basada en la administración de estrógenos conjugados

naturales a la dosis de 1,2 mg tres veces al día por VO por 21 días y, como coadyuvante, se
pueden añadir pro-coagulantes como etamsilato, a la dosis de 500 mg por VO cada 6 horas por
3 a 5 días, vitamina K, a la dosis de 1 ampolla por vía IM diaria por 3 a 5 días o ácido
tranexámico, a la dosis de 0,5 a 1 g dos veces al día durante 5 días. Si se sospecha una
infección intracavitaria se debe obtener material por biopsia o legrado para investigación de
tuberculosis, clamidias, etc.

o Adherencia placentaria anómala

Comprende aquellos casos de hemorragias puerperales ocasionadas por una placenta áccreta,
en el que las vellosidades coriales llegan hasta el miometrio sin invadirlo; placenta íncreta, en
el que las vellosidades coriales invaden el miometrio o a una placenta pércreta, en el que las
vellosidades coriales llegan hasta la serosa uterina. Estas anomalías pueden ser de carácter
focal o difuso y su incidencia varía entre 1/540 a 1/70 000 partos con un promedio de 1/7 000
(Cunningham et al, 1997).

El diagnóstico se hace al observar que, pasados 15 a 20 minutos de la expulsión fetal, no se ha

logrado la extracción de la placenta por las maniobras convencionales; entonces se procede a
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intentar la extracción manual de la placenta y se consigue que no existe un plano de

despegamiento entre la placenta y la decidua.

o Hematoma del ligamento ancho Se produce generalmente por una hemostasia

deficiente durante la rafia de la histerotomía en la cesárea o como complicación de
una rotura uterina luego de un parto vaginal. El hematoma puede ser de tamaño
variable y ocasionar desde una simple disección de las hojas del ligamento ancho,
hasta una gran colección de varios litros de sangre que se puede extender hacia el
retro-peritoneo o hacia los ligamentos infundíbulopélvicos e inclusive alcanzar el
peritoneo parietal.

Aspectos clínicos. La aparición y severidad de los síntomas está relacionada con la cantidad de
sangre acumulada y puede ser desde un simple malestar, con mareos ocasionales, hasta el
shock hipovolémico franco. La clínica es la de una paciente con palidez cutáneo-mucosa
importante, taquicardia e hipotensión. Al tacto se palpa un tumor parauterino de forma
alargada que se dirige hacia arriba y afuera y que puede llegar hasta el flanco, de consistencia
blanda, levemente doloroso. El abdomen es blando y algo doloroso a la dígitopresión. Las
imágenes del ultrasonido, la tomografía y la resonancia magnética nuclear pélvica son de gran
utilidad para el diagnóstico y evaluación (Hankins et al, 1995).

Aspectos terapéuticos. En pacientes con inestabilidad hemodinámica y con hematoma de

ligamento ancho y/o retro-peritoneo grandes o expansivos, se debe practicar una laparotomía
de emergencia, localizar el hematoma disecando las hojas peritoneales, ligar los vasos
sangrantes y dejar drenes para un adecuado control postoperatorio (Plauché, 1992). Se
recomienda irrigar permanentemente los tejidos con solución salina para remover los coágulos
y evitar la introducción de compresas u otros elementos que pueden producir daño tisular. Se
debe iniciar la reposición del volumen sanguíneo con sangre completa o con concentrados
globulares. Si el hematoma tiene signos de infección secundaria se debe iniciar la
antibioticoterapia por vía parenteral.

o Fuga de la sutura uterina

Se caracteriza por sangrado genital en cantidad variable luego de una cesárea. La etiología
habitualmente es una técnica quirúrgica inadecuada o una endometritis que condiciona
una reabsorción más rápida del material de sutura.

El diagnóstico se hace colocando una pinza de Foerster en el labio anterior del cuello, se
arrastra levemente hacia el operador con la mano derecha y se introducen los dedos índice y
medio de la mano izquierda para tocar el segmento y detectar el sitio de la fuga.

El tratamiento puede ser expectante cuando la paciente está asintomática o mediante

laparotomía con hemostasia cuidadosa de la zona y resutura de la histerotomía cuando la
paciente presenta sangrado genital severo (Hankins et al, 1995).
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o Dehiscencia de episiorrafia

Consiste en la fuga total o parcial del material de sutura de la episiorrafia y su incidencia oscila
entre 0,1% y 2,1% (Ramin and Gilstrap, 1994). Entre los factores predisponentes para esta
complicación están la infección bacteriana, el virus papiloma humano, el hábito tabáquico, los
trastornos de la coagulación, etc.

El tratamiento clásico es la reparación a los 3 ó 4 meses del parto, especialmente si se

acompaña de infección. Sin embargo, estudios recientes señalan posterior al tratamiento con
antibióticos en caso de infección, se logran resultados similares (Ramin and Gilstrap, 1994). Se
debe practicar una inspección cuidadosa para descartar infección y, bajo anestesia, realizar la
remoción de todo el tejido desvitalizado o necrótico y de los restos de sutura, reavivar los
bordes con bisturí hasta obtener sangrado en capas y resuturar, preferiblemente, con material
de sutura monofilamento de reabsorción retardada.

o Hemorragia uterina rebelde

En algunas ocasiones, a pesar de haber procedido correctamente y de haber descartado otras

entidades como coagulopatías, uso de anticoagulantes, etc., la hemorragia uterina no se
detiene. En estos casos es necesario practicar una laparotomía exploradora y efectuar una
revisión del útero y la cavidad pélvica. En caso de verificar el origen uterino de la hemorragia y
de no haber otras patologías como desgarros, hematomas, etc. está indicada la ligadura de los
grandes pedículos vasculares que irrigan el útero y las estructuras circundantes como son las
arterias uterinas e hipogástricas (Gilstrap and Ramin, 1994).

Ligadura bilateral de la arteria uterina. Se utiliza como una alternativa previa a la ligadura de
las arterias hipogástricas y de la histerectomía cuando la paciente desea mantener su vida
reproductiva. Es una técnica sencilla que puede ser realizada por la mayoría de los obstetras.

Se toma muy superficialmente el peritoneo visceral a cada lado del segmento uterino, en la
base del ligamento ancho aproximadamente a 2 cm del margen lateral del útero, y se hace un
pequeño ojal que permita la introducción del dedo índice. A través de él se practica una
disección atraumática del tejido laxo que rodea los vasos uterinos y el uréter dirigiendo el
dedo índice de la mano derecha hacia abajo y adentro y el dedo índice de la mano izquierda
hacia arriba y afuera, siguiendo hipotéticamente la trayectoria del uréter que puede ser
fácilmente identificado. Se pasa por detrás de la arteria una pinza de cístico, se coloca en su
punta material de sutura absorbible #1 y se practica la ligadura sin necesidad de seccionar la
arteria. Luego se procede de igual forma del lado contralateral.

o Rotura uterina

La rotura del útero puede comunicarlo directamente con la cavidad peritoneal (completa) o
puede estar separado por el peritoneo visceral que recubre el útero o por el ligamento ancho
(incompleta). Es importante diferenciar entre una rotura uterina y una dehiscencia de la
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cicatriz anterior de una cesárea. La rotura se refiere a una solución de continuidad de una
incisión uterina anterior en todas sus capas, con rotura de las membranas fetales que
permiten la comunicación de la cavidad uterina con la peritoneal. En estas circunstancia el feto
o parte de él está libre en la cavidad abdominal y el sangrado a través de la herida es
abundante. En el caso de la dehiscencia, las membranas fetales no se rompen y el feto no
protruye hacia la cavidad peritoneal. Generalmente, en estos casos, la separación no envuelve
toda la herida uterina anterior sino una parte de ella, el peritoneo que recubre el defecto está
intacto y el sangrado está ausente o es mínimo.

Los factores predisponentes para esta patología se enumeran a continuación.

Cesárea previa, miomectomía previa, metroplastias, cerclaje durante el trabajo de parto

pretérmino, excesiva estimulación con oxitócicos, hidrocefalia, maniobras de versión interna,
Fórceps altos, multiparidad, desproporción feto-pélvica, trabajo de parto descuidado,
maniobra de Kristeller, Retención de hombros, adenomiosis uterina, parto podálico,
desprendimiento de placenta.

El cuadro clínico se caracteriza por la presencia de dolor e hipertonía uterina, taquicardia

materna, sufrimiento fetal y aparición del anillo de Bandl. Cuando ocurre la rotura puede
haber hemorragia genital y en los casos severos shock hipovolémico y hemoperitoneo.
Típicamente, la paciente refiere mejoría del dolor luego de la rotura y si el feto se encuentra
en la cavidad abdominal se pueden palpar las partes fetales a través de la pared abdominal.
Generalmente, el diagnóstico se hace durante la revisión bimanual del útero en el postparto
inmediato cuando se palpa una solución de continuidad en el fondo uterino o en la región del
segmento.

Una vez establecido el diagnóstico la conducta es siempre quirúrgica. Si el feto aún se

encuentra intrauterino no se deben intentar maniobras para su extracción por vía vaginal
porque con ello sólo se logra aumentar las dimensiones de la rotura. Una vez practicada la
laparotomía y extraído el feto el manejo se debe individualizar de acuerdo con factores como:
ubicación, extensión y anfractuosidad de la rotura, paridad, deseos de futura maternidad y
estado general de la paciente. Si la rotura es pequeña, la paciente no ha completado su familia,
su estado general es estable y técnicamente es factible, se debe intentar una rafia uterina;
pero si las dimensiones son mayores, la herida es anfractuosa y la paciente está
hemodinámicamente inestable se debe practicar una histerectomía total de inmediato.

o Infección puerperal:

La infección puerperal se define como la afectación inflamatoria séptica, localizada o

generalizada, que se produce en el puerperio como consecuencia de las modificaciones y
heridas que en el aparato genital ocasionan el embarazo y parto. Se considera que padece una
infección toda puérpera que presenta una temperatura superior o igual a 38ºC en al menos
dos determinaciones separadas por un intervalo de 6 horas, excluyendo las primeras 24 horas
postparto.

Factores predisponentes
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Durante el embarazo, parto y puerperio inmediato existen unos factores que contribuyen a
prevenir la infección: Se modifica la flora bacteriana del tracto genital disminuyendo los
microorganismos aerobios gram negativos y anaerobios, aumenta la actividad antibacteriana
del líquido amniótico así como el recuento leucocitario y la actividad de los leucocitos. Sin
embargo, otros factores acrecentarían el riesgo de infección puerperal:

Locales

• La isquemia y la regresión del útero postparto proporcionan productos de desintegración

proteica, acidosis y un medio anaerobio favorable al desarrollo de gérmenes.

• La herida placentaria, las heridas del canal blando incluidos episiotomía y posibles desgarros
perineales junto con la hemorragia contribuyen a la contaminación bacteriana.

• La corioamnionitis, rotura prematura de membranas, monitorizaciones internas, partos

prolongados y exámenes vaginales repetidos se han descrito como posibles factores
predisponentes.

Se ha visto que presentan una mayor incidencia de endometritis postparto las mujeres con
vaginosis bacteriana y las portadoras genitales de S. agalactiae, enterococos o enterobacterias.

• Las operaciones obstétricas como: Instrumentaciones, extracción manual de placenta o

anestesia general, no se ha establecido que sean factores de riesgo de por sí.

• La incidencia de infecciones es mayor en las cesáreas, sobre todo en las urgentes o de

recurso, más que en las electivas.

Generales

• Anemia, déficits nutricionales (hipovitaminosis, hipoproteinemia), obesidad, diabetes.

• Bajo nivel socioeconómico que incluye malnutrición, escasa educación, cuidados sanitarios e
higiene.

Etiología

La utilización masiva de los antibióticos ha producido cambios en la flora y por tanto la

etiología bacteriana ha sufrido cambios. El estreptococo beta- hemolítico es el agente más
importante, aunque su frecuencia ha disminuído. Los anaerobios y sobre todo los gram
negativos, de los que han aparecido nuevas cepas, se han hecho más frecuentes. De hecho, la
causa más frecuente de sepsis en población obstétrica son las infecciones urinarias por
bacterias gram negativas (afortunadamente, sólo el 4% de shock en pacientes con
bacteriemia). Algunos autores también han implicado a mycoplasmas y Chlamydia trachomatis
como agentes causantes. Pero muy frecuentemente se trata de infecciones polimicrobianas
por bacterias que colonizan habitualmente el tracto genital inferior.

 Agentes microbianos

Cocos aerobios gram positivos

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• Streptococo ß-hemolítico. Es poco frecuente, suele proceder de fuentes exógenas siendo

sumamente invasivo y transmitible, produciendo infecciones graves.

• Streptococcus agalactiae. Es el microorganismo endógeno que con más frecuencia se vuelve

patógeno y produce endometritis postparto, desarrollándose sobre todo en las primeras 24
horas de un parto quirúrgico.

• Streptococo D y enterococos. Son parte de la flora microbiana del tracto genital inferior de
mujeres asintomáticas.

• S. aureus. Puede producir un síndrome de shock séptico que se caracteriza por fiebre súbita,
vómitos, diarrea e hipotensión, con o sin exantema escarlatiforme.

Bacilos gram negativos

• E. Coli principalmente, Klebsiella sp., Proteus sp. Representan una tercera parte de los
cultivos endocervicales de puérperas. Suelen dar infecciones polimicrobianas.

• Pseudomona aeruginosa. Es rara y de origen exógeno.

• Gardnerella vaginalis. A veces se ha aislado sóla, pero puede tener una función sinérgica con
los anaerobios.

Anaerobios

• Peptostreptococcus sp.

• Bacteroides sp.

• Clostridium sp. Raro pero fulminante. Tienen tendencia a infectar tejido necrótico decidual y
suelen asociarse a loquios purulentos y malolientes.

Mycoplasma hominis y Ureaplasma urealyticum Se aíslan con frecuencia del tracto genital de
mujeres grávidas. No suelen dar infecciones graves, asociándose con niveles bajos de
anticuerpos.

Patogenia

Fuentes de contagio

• Exógena o heteroinfección: Por medio de instrumentos, ropa o manos de personal sanitario.

Es la más grave.

• Endógena o autoinfección: Por gérmenes habituales en vagina o, menos corrientemente, por

un foco infeccioso. Suelen ser menos graves ya que el organismo está parcialmente
inmunizado. La corioamnionitis puede considerarse una de estas variedades.

Propagación

• Vía mucosa: Se ocasiona por contigüidad. La forma más común es la endometritis puerperal
que puede diseminarse a trompas, pelvis y peritoneo.
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• Vía linfática: A partir de heridas o desgarros donde el tejido conjuntivo queda al descubierto,
los gérmenes penetran en profundidad e invaden los distintos espacios pelvianos ocasionando
celulitis. Si la vía de entrada es el cérvix, lo más frecuente es la parametritis; si se trata del
periné o la vagina será la paracolpitis y los abscesos de fosa isquiorrectal, y si se trata de la
cavidad uterina puede extenderse también en el triángulo de Scarpa o en la región glútea
siguiendo los vasos femorales o glúteos respectivamente.

• Vía hemática: Algunos gérmenes especialmente afines (Streptococo y Staphylococo) invaden

vasos venosos formando trombos debido a un mecanismo de defensa y estancamiento de
sangre en el útero, dando lugar a trombosis de la vena ovárica o flegmasia alba dolens. Si los
gérmenes pasan directamente al torrente circulatorio se produce una bacteriemia, y si ésto se
mantiene, una septicemia, que puede ocasionar metástasis a distancia como abscesos
subfrénicos, pulmonares, hepáticos.

Signos y síntomas específicos de cada forma anatomoclínica

Formas localizadas

– Vulvitis: A consecuencia de los traumatismos de la región: desgarros, episiotomía. Lo más

frecuente es la infección de la episiotomía dado lo profuso de su utilización. Se observa dolor
local, rubor, tumefacción y, al final, supuración, acompañada de malestar general e impotencia
funcional para la marcha. A la palpación, tanto externa como vaginal, de una episiotomía
infectada, se aprecia induración y finalmente, fluctuación. Un caso particular lo constituye la
“Fascitis necrotizante”, con edema que progresa con rapidez y se acompaña de necrosis y
gangrena de piel y aponeurosis adyacente, y que precisa drenaje quirúrgico extenso.

– Vaginitis: Es un cuadro menos frecuente que el anterior, con sus mismas causas y añadiendo
la posibilidad del olvido de una gasa en vagina. La clínica es la misma, pero los síntomas son
más graves con dolor intenso, fiebre alta e incluso con disuria y retención de orina.

– Cervicitis: Secundaria a vaginitis o a endometritis, pero también puede deberse a desgarros

cervicales que se infectan. El cérvix está tumefacto y sangra con facilidad.

– Infección de la herida quirúrgica de la cesárea: Cursa con la misma sintomatología que la

infección de la episiotomía. Aumenta el riesgo de dehiscencia si se produce una infección de la
herida quirúrgica.

Endometritis: Es la localización más frecuente de la infección puerperal y suele manifestarse

hacia el 3º - 5º día del puerperio. Sus síntomas principales son: Fiebre, dolor en hipogastrio,
útero subinvolucionado, blando y doloroso a la presión y a la movilización. El útero está
aumentado de tamaño no sólo por una involución retrasada, sino por que además hay una
retención de loquios. Estos loquios pueden ser achocolatados, seropurulentos, a veces con
restos de membranas, y tienen un olor fétido característico. Si su expulsión se interrumpe,
acumulándose en el interior del útero, puede dar lugar a dos cuadros diferentes:

• “Loquiometra”: En este caso los loquios no tienen una capacidad infectante, y la fiebre que
se produce es por reabsorción de los mismos. No es una endometritis.
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• “Piometra”: Los loquios son altamente infectantes, con aspecto purulento y provocan
endometritis puerperal.

Una forma especial de endometritis puerperal que se generaliza rápidamente es la originada

por la retención de restos placentarios.

Formas propagadas

Por contigüidad

– Salpingooforitis: Es un cuadro clínico semejante al de la anexitis fuera de la gestación. Afecta

con frecuencia a los dos anejos. La fiebre es alta (39º- 40º C), con escalofríos, astenia,
postración, etc. La paciente refiere dolor hipogástrico con defensa y, a veces, irradiado a ingle
y muslo. Hay una gran congestión pelviana con hipertermia local. A la exploración con un tacto
vagino-abdominal combinado, se pueden apreciar una o dos tumoraciones anexiales muy
dolorosas, a veces imposible de tactar por la resistencia ofrecida por la paciente. La ecografía
ginecológica puede ser de gran utilidad para su diagnóstico.

Por vía linfática

– Metritis: Es la infección del miometrio por propagación linfática y se asocia a endometritis

avanzadas. Su consecuencia última es la “Metritis disecante” con necrosis muscular por
infiltración purulenta. Es un cuadro muy grave, con clínica similar a la de la endometritis, fiebre
persistente, dolor intenso, pero con mayor virulencia y gravedad.

– Parametritis: Es la segunda forma más frecuente de infección puerperal y consecuencia de la

infección del tejido conjuntivo del parametrio. Los síntomas aparecen hacia el 7º-9º día del
postparto y van precedidos por los de la endometritis, pareciendo, al principio que ésta no
evoluciona favorablemente: La fiebre es continua, con pocas remisiones, en general > 38°C, el
dolor es muy acentuado a la exploración vaginal. Se tocan uno o ambos parametrios duros,
muy dolorosos, a veces fluctuantes, rellenando los fondos de saco vaginales laterales e incluso
el posterior. Si no se trata a tiempo puede aparecer un absceso. La movilización uterina es
difícil y provoca intenso dolor. Puede aparecer tenesmo rectal y vesical.

– Pelviperitonitis: Se añade una agudización del cuadro general a los síntomas propios de la
afectación de los órganos pélvicos. Suele aparecer en la segunda semana del puerperio. Hay
fiebre alta, en agujas con escalofríos; se produce distensión abdominal con defensa pudiendo
llegarse al íleo paralítico. A la exploración encontraremos un útero subinvolucionado,
doloroso, poco móvil o fijo, e incluso abombamiento del Douglas en caso de absceso.

 Tratamiento antibiótico

Ante la sospecha clínica, hay que iniciar un tratamiento antibiótico empírico que se mantendrá
hasta recibir el resultado de los cultivos y antibiogramas. Se puede comenzar con ampicilina (1
gr./6 horas/IV) más gentamicina (80 mgr./8horas/IV). Si no existe respuesta al tratamiento
anterior, o inicialmente, en caso de infección propagada, se puede asociar clindamicina (6oo
mgr/8 h/IV) o Metronidazol (500 mgr/8 h/IV).
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Mantener el tratamiento intravenoso hasta que la puérpera se encuentre apirética al menos

48 h. y después suele continuarse el tratamiento por vía oral, aunque la evidencia actual no
sostiene su utilidad. Si persiste la fiebre a pesar del tratamiento antibiótico, debe sospecharse
la formación de un absceso pélvico o una tromboflebitis pélvica.

 Tratamiento quirúrgico

Cada vez es más excepcional, al recibir la infección un tratamiento de forma precoz y

adecuada. Está encaminado al drenaje inmediato de los posibles abscesos formados. En casos
excepcionales, debe realizarse una histerectomía cuando la infección se complica con abscesos
miometriales, miomas infectados o degenerados, etc. Si el origen de la infección está en la
retención de restos placentarios, se procederá a su evacuación mediante legrado uterino.

 Tratamiento específico

• Vulvitis, vaginitis e infección de la episiorrafia: Realizar una cuidadosa limpieza y asepsia de la

zona, administrar antinflamatorios y si existe dehiscencia de la episiotomía, aplicación tópica
de pomadas con acción enzimática.

• Tromboflebitis superficiales: Reposo y elevación de los miembros inferiores; aplicación de

vendas elásticas y administración de antinflamatorios vía oral.

• Tromboflebitis profundas: En estrecha colaboración con el hematólogo, hay que hacer

tratamiento anticoagulante con heparina no fraccionada o heparinas de bajo peso molecular
(ya admitidas por las autoridades sanitarias para tratamiento), durante 7 ó 10 días, pasando
paulatinamente a anticoagulantes orales, los cuales se administrarán durante 3 meses como
mínimo. En algunas ocasiones, para evitar la embolización, será necesario recurrir a la cirugía
para realizar una trombectomía o colocar un clip en la cava inferior.

Complicaciones del puerperio:

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Bibliografía

Obstetricia Moderna de Juan Aller

PDF Libro Obstetricia, universidad de Chile

Fundamentos de Obstetricia SEGO