Pautasparaelaborarunreportedeenfermeria 160210035803

 Es un registro escrito elaborado por el
personal de enfermería acerca de las observaciones del

paciente, se registra en forma objetiva, clara, concreta,
comprensible y sistemática los hallazgos, actividades,
observaciones, decisiones y cuidados brindados a la persona
familia o comunidad, inmediatamente después de su
realización, tomando en cuenta su estado físico, mental y
emocional, así como la evolución de la enfermedad y
cuidados.
 Responsable: Enfermeras y auxiliares de enfermería del
servicio de urgencia de sala etc.
 SUBJETIVOS:nos dicen lo que el paciente
siente y el modo en que lo expresa.
(SINTOMAS)
 OBJETIVOS: estos datos comprenden como

las medidas de lo signos vitales, (diarrea,
PA, T, P, etc.)
 Llevar un registro escrito de los cambios efectuados
en el estado del paciente.
 Dejar constancia de los problemas presentados por
el paciente y los cuidados de enfermería brindados
 Colaborar con el médico en el diagnóstico del
paciente.
 Servir como instrumento de información en el campo
de la salud como documento científico legal.
 Estudios de investigación.
 Unificar criterios para la elaboración de notas de
enfermería y llevar registro de todos los
procedimientos, intervenciones o situaciones
presentadas durante el turno.
 Alcance: desde el ingreso del paciente al
servicio de hospitalización hasta el egreso del
mismo.
 Podemos valorar la evolución de la enfermedad

del paciente.
 Sirve de información al equipo de salud como
documento científico y legal.
 Se puede identificar las necesidades del
paciente.
 Fecha y Hora
 Sexo, edad,
procedencia
 Contenido
 Firma
 Observaciones hechas en el momento de
admisión del paciente.
 Condición general del paciente tomando en
cuenta su estado físico, emocional.
 Reacción a medicamentos y tratamientos
 Condición de higiene y cuidados prestados
 Observaciones objetivas y subjetivas
 Efectividad de ciertos medicamentos o
tratamientos
 Enseñanza impartida y apoyo brindado y
evaluación del aprendizaje.
 Cada registro de las notas de enfermería
estará firmado por la enfermera que lo
realiza. La firma comprende el nombre y la
titulación. Ej.
Ana Morales
Lcda. en Enfermería
 Valoración del paciente por el distinto
personal de enfermería, por ej. palidez,
presencia de orina oscura o turbia.
 Intervenciones de enfermería
independientes, como cuidados especiales de
la piel o educación del paciente ejecutadas
por iniciativa de la enfermera.
 Intervención de enfermería dependiente,
como medicamentos o tratamientos
prescritos por el medico.
 Evaluación de la eficacia de cada intervención de
enfermería.
 Mediciones realizadas por el médico
 Visitas de los miembros del equipo de salud como:
nutricionista, fisioterapista, etc.
 En resumen un enfoque de enfermería indica las
razones y las actividades del cuidado de enfermería
que el paciente está recibiendo, describe lo que está
sucediendo al paciente como resultado del
diagnostico medico.
Se deben ajustar a los principios éticos de la

verdad, privacidad, respeto al paciente y debe
tener en cuenta todas las implicaciones legales que
exige este documento.
1) Cualquier cambio de conducta, ejemplo:
 Indicaciones de emociones fuertes, como
ansiedad o miedo.
 Cambios importantes en el estado de animo
 Un cambio en el nivel de conciencia
2) Cualquier cambio en el funcionamiento

físico como:
 Perdida del equilibrio
 Perdida de fuerza
 Dificultad auditiva o visual
3) Cualquier signo o síntoma físico que:
 Sea grave, un dolor intenso
 Un aumento de la temperatura corporal
 Perdida de peso gradual
 Incapacidad de orinar tras una cirugía
4) Cualquier intervención de enfermería

proporcionada como:
 Medicamentos administrados
 Tratamientos
 Educación
 ¿Cómo se encuentra el paciente?
 ¿Qué le observa y que refiere el paciente?
 ¿Qué le hace?
 ¿Cómo lo deja?
 Que sean  La narración con
sistemáticas orden lógico
 Lógicas  El vocabulario sea
 Claras técnico
 Concretas  Lenguaje claro
 Precisas  Evitar abreviaturas
 Breves
 Objetivas
 Todas las anotaciones de enfermería se
realizan con tinta oscura, el color dependerá
de las normas institucionales, por lo general
su utiliza color azul para los turnos diurnos y
color rojo para los turnos nocturnos. Deben
evitarse los borrones y los tachones, no
utilizar corrector.
 Recuerde las notas que realice en el
expediente tienen carácter legal por lo que
deben ser claras y no manchadas.
 Es esencial que las anotaciones en los
registros sean exactas y correctas. Las
anotaciones exactas consisten en hechos u
observaciones exactas, en lugar de opiniones
o interpretaciones de una observación. Por
ejemplo: Es más exacto decir que el
paciente rechazó la medicina, (hecho) que
decir que el paciente no coopera.
 Una escritura correcta es esencial para la
exactitud del registro. Si no está seguro
como escribir una palabra debe consultar un
diccionario.
 Fecha y hora
Sexo, edad, procedencia
Como llega el paciente
Quien lo conduce
Tipo de ingreso
Quien lo remite, porque lo remiten
Diagnósticos
Estado de conciencia
Estado de ánimo
Estado mental
Estado higiénico y nutricional
Descripción céfalo-caudal
Características especiales de las actividades realizadas
Pendientes
Signos vitales
Firma
 Fecha y hora
Nombre, Edad
Recibo paciente
Posición
Diagnostico de ingreso
Estado de ánimo
Estado higiénico y nutricional
Descripción cefalo-caudal
Líquidos endovenosos
Signos vitales
Firma
 Fecha y hora
Nombre, Edad
Posición
Diagnostico de base
Alimentación: tolerancia a la dieta
Equipos con los que queda el paciente
Ordenes, tratamientos, o laboratorios
pendientes
Si elimino o hizo deposición (características)
Signos vitales
Firma
 Fecha y hora
Nombre, Edad
Diagnostico
Servicio del que egresa
Medico quien ordena egreso
Estado de conciencia y orientación
En compañía de quien?
Ordenes medicas
Educación
Signos vitales
Firma
1.Servicio al que se traslada
2.Sexo, edad y diagnósticos
3.Personal de salud que efectúa el traslado
4.Condiciones generales, estado de consciencia, condición física,
forma de trasporte, entre otros.
5.Familiar y/o responsable
6.Nombre del médico que da al orden de traslado.
7.Documentos que se entregan en medio físico, tarjetas de
medicamentos, medicamentos y dispositivos médicos, resultados de
ayudas diagnosticas.
8.Equipos de monitoria y/o soporte que tiene en funcionamiento.
9.Procedimientos pendientes. OBJETIVO: Unificar criterios para la
elaboración de notas de enfermería y llevar registro de todos los
procedimientos, intervenciones o situaciones presentadas durante
el turno.
5/Nov./14
7 a.m. Se realiza curación de herida
operatoria de región abdominal con
Solución salina y jabón yodado, se
observa salida de secreción color
amarillo claro en poca cantidad, no
fétida, se aplica sufrexal, se
deja con apósito limpio. Refiere
poco dolor.
Srita. Vargas
Licda. en Enfermería
12/05/15
16H20
Recibo paciente operada de cesárea, viene de recuperación
orientada en tiempo y espacio con vía permeable (pasando
solución Horman +terapia del dolor). Se controlan signos
vitales al momento se encuentra estable, loquios escasos,
apósito húmedo, queda en control de enfermería +
medicación prescrita. Se retira apósito, se levanta y se
ducha, queda en reposo en su unidad.
Enfermera Ana Bastidas
 NOTA DE TRABAJO DE PARTO
DIA MES AÑO DX embarazo de 40 semanas ,grupo o RH positivo,
VIH negativo, serología no reactiva, realizo 2 controles
prenatales, en su 1er día de hospitalización recibo paciente de 18
años la cual refiere “ me siento bien” se observa consiente,
orientada, tranquila, afebril ,con senos blandos con liquidos
endovenosos permeables sin signos de flebitis, abdomen globoso
por gestación con una actividad uterina de una frecuencia de 2 en
10 minutos ,duración de 40 segundos, intensidad de ++,
frecuencia cardiaca fetal pre 135xm, pos 137xm, al tacto vaginal
del medico le encuentra 3cm de dilatación, borramiento del 90%,
con membranas integras y salidas de tapón mucoso, diuresis
espontanea. se educa sobre, protocolo de bienvenida, deberes y
derechos del paciente ruta de evacuación P/ vigilar trabajo de
parto, actividad uterina, perdidas vaginales, líquidos
endovenosos, signos vitales y avisar cambios

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 Podemos valorar la evolución de la enfermedad

Se deben ajustar a los principios éticos de la

2) Cualquier cambio en el funcionamiento

4) Cualquier intervención de enfermería

 Precisas  Evitar abreviaturas

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