INTRUCCCIONES: COMO ELABORAR NOTAS DE ENFERMERIA

Elaborado por: Martha Nohelia Espinosa, Karin Yaneth Lizarazo, Aurora Arias, María Ángela Gil, Martha
Liliana Gómez, Sonia Lilian García.

Las notas de Enfermería constituyen uno de los registros clínicos de valiosa importancia
para el personal de enfermería, médicos, Auditores, Investigadores y en algunos casos
para abogados y jueces. Por consiguiente es necesario que el personal Auxiliar de
Enfermería sea muy habilidoso en la redacción y construcción de este documento puesto
que se convierte en la única herramienta que le permite evidenciar el cuidado prestado a
su usuario.
El siguiente Documento tiene como finalidad dar herramientas y pautas generales para la
construcción de notas de Enfermería que elaboran el personal auxiliar y estandarizar su
elaboración que le permitan al Estudiante de la Escuela de Salud San Pedro Claver del
programa de Auxiliar de Enfermería ir desarrollando destreza en su elaboración y que a su
vez tenga un criterio de adaptabilidad a protocolos de instituciones donde realiza su
práctica o su ejercicio laboral.

ASPECTOS GENERALES.
Antes de iniciar con la Redacción es necesario recordar los aspectos generales que deben
tener todos los registros de enfermería y que hacen parte de las características implícitas
en la notas de Enfermería.

Tipos De Datos:
 Subjetivos: Nos dice lo que el paciente siente y su modo como lo expresa por
ejemplo: “Tengo dolor de Estómago”
 Objetivos: estos datos comprenden la observación y mediciones que se realizan en
el paciente por Ejemplo Signos vitales, Cantidad y características de la diarrea.
Componentes de las notas:
 Fecha: Como los Registros deben ser conservados en el tiempo esta fecha debe
estar escrita de tal manera que no se preste para malas interpretaciones por
ejemplo: 02/12/06, Esta fecha se puede interpretar como: dos de diciembre del
2006, también como seis de febrero del 2012 y dos de junio del 2012 etc. Para
evitar esto se escribe primero el día en número/ el mes en abreviaturas
internacionales para cada mes/ y el año completo. Ejm 2/Dic/2006
  Hora: Siempre se escribe en horario militar finalizado con la abreviatura universal
de Hora (h), Por ejemplo 22:00 h.
 Contenido: Debe incluir los siguientes aspectos:
o Observaciones hechas en el ingreso del paciente
o Condiciones generales del paciente teniendo en cuenta su aspecto físico y
emocional
o Reacciones a Medicamentos y/o tratamientos
o Condiciones de higiene y cuidados prestados.
o Datos objetivos y subjetivos
o Enseñanza impartida y apoyo brindado y evaluación del aprendizaje.
o Visitas de los otros miembros de personal del Salud (Médicos, Especialistas,
Fisioterapeuta, Psicólogos)

 Firma: Se escribe al finalizar cada nota, Escribiendo su nombre completo y

titulación. Por ejemplo: Mónica Lilian Gómez, Prof. Enfermería. Claudia Rangel.
Estudiante de Enfermería Escuela San Pedro Claver.

Características de las notas:

 Que lleven un orden cronológico o sistemático
 Lógicas y Claras
 Precisas y concretas
 Redactadas en tercera persona
 Breves y objetivas
 Vocabulario Técnico
 Lenguaje Claro
 Sin abreviaturas (Se pueden emplear solo las abreviaturas reconocidas por la real
academia de la lengua por ejemplo: Las abreviaturas de unidades de peso,
volumen, ml, L, kg, cm. O títulos como Dr. Lic. Sr.)
 Evitar utilizar juicios de valor (por ejemplo niño cansón; para hacer referencia a
niño con llanto fácil), (gran herida por decir herida de aproximadamente 20 cm de
diámetro).
 Para las notas en físico, estas deben escribirse con tinta dependiendo del protocolo
de cada institución, sin tachaduras, ni correcciones con borrador o corrector.
 Para Notas digitales debe evitar copiar y pegar de otra nota e imprimirse en tinta
imborrable.
 La ortografía correcta, esto aumenta la exactitud de la nota. Absceso (Acumulación
de pus interna en un tejido) acceso (Acción de llegar a un lugar).
 No dejar espacios en blanco.
 Debe ser confidencial.
GUIA PARA EL CONTENIDOS DE LA NOTAS:
NOTA DE INGRESO:
La nota de ingreso se hace solo una vez durante la hospitalización de paciente y describe
las condiciones de cómo llega el paciente al servicio que lo atiende.
Debe incluirse: A donde ingresa el paciente (servicio), Como viene, quien lo acompaña o
trae, Motivo de consulta (se escribe tal cual dice el paciente en comillas), descripción de
las condiciones del usuario de como ingresa de forma cefalocaudal, Antecedentes:
Personales: Patologías, Cirugías, medicamentos, fracturas, hospitalizaciones, alergias,
inmunizaciones, antecedentes ginecobstetricias en caso de mujeres; se indaga menarquia,
ciclo menstrual, embarazos, aborto, cesarías, partos, nacidos vivos.
Familiares: de Madre, Padre, tíos. (Primera línea de consanguinidad)
Hábitos: Fumar (tipo: cigarrillo o tabaco, frecuencia, desde hace cuento), Alcohol
(cantidad, frecuencia, tipo), sustancias sicoactivas (frecuencia, tipo, cantidad).
Ejemplo:

02/Feb/2017. 8:45 h. Ingresa usuario al servicio de urgencias

caminando por su propios medios, acompañado de Hermano
(Camilo Gómez), usuario que manifiesta que “ le duele mucho el
abdomen”, a la Valoración paciente alerta, orientado en las tres
esferas, con fases de dolor, posición antialgica, diaforético, palidez
muco-cutánea, pupilas normo-reactivas a la luz, mucosa oral seca,
taquicardico, taquineico, Saturación de oxigeno 92%, Tensión
arterial 90/60 mm Hg. Abdomen: sin herida, distendido y Rígido,
doloroso a la palpación en escala del dolor de 8/10. Miembros
inferiores con laceraciones en rodilla y hematoma de 3 cm de
diámetro en tobillo, no doloroso. Antecedentes patológicos (-),
Cirugías (-) Hospitalizaciones (-) Alergia (mariscos), Fracturas (+)
Esguince de tobillo a los 10 años, Inmunizaciones (no recuerda),
Antecedentes Familiares (+) Madre Diabética, Padre Hipertenso.
Hábitos: Cigarrillo (+) 1 diario desde hace 5 años, Alcohol (+)
Cerveza 2 o 3 ocasionalmente los fines de semana, sustancias
Sicoactivas (-). Se toman y registran Signos vitales. Se pasa para
valoración Médica.-----Mónica Gómez Auxiliar de Enfermería.

NOTA DE RECIBO:
Esta nota se realiza en cada cambio de turno, traslado de paciente y registra las
condiciones en que el paciente es recibido por el personal que va a estar a su cuidado en
las próximas horas o turno.
Contiene: Servicio y/o unidad o sitio donde se recibe, acompañamiento, posición, Estado
neurológico (estados de conciencia, orientación, si lo requiere escalas de medición
neurológica como Glasgow) pupilas, valoración del patrón respiratorio (especificar si se
recibe con aporte de oxígeno, tipo y cantidad), Estado hemodinámico del paciente
(características), presencia y condiciones de los medios invasivos ( catéteres, sondas,
entubaciones etc) y los datos subjetivos del paciente (dolor, estados de ánimo)
Ejemplo:

04/Feb/2017. 7:00 h Recibo paciente en la unidad decúbito lateral izquierdo

acompañada de su esposo, usuaria alerta, orientada en lugar, espacio y desorientada en
día de la semana y mes. Pupilas normo reactivas, se observa fases de dolor y angustia,
patrón respiratorio estable, se observa con palidez muco – cutánea, Refiere dolor en
hipogastrio tipo cólico, en la escala de dolor de 7/10. Miembros inferiores con presencia
de venas varicosas dolorosas al tacto, no edemas. Se encuentra canalizada en dorso de la
mano izquierda con catéter venoso permeable sin signos de flebitis pasando 450 cc de
Solución salina normal a 15 gotas por min. La paciente manifiesta que tuvo dificultad para
conciliar el sueño y que durmió a intervalos. Se toman y registran signos vitales. Mónica
Gómez Estudiante de Auxiliar de Enfermería Escuela San Pedro Claver.

NOTA DE ENTREGA
Estas nota de elaboran cuando se finaliza el cuidado del paciente ya sea por cambio de
turno o traslado a otra unidad, servicio o institución.
Contiene: Servicio y/o unidad o sitio donde se entrega, acompañamiento, posición, Estado
neurológico (estados de conciencia, orientación, si lo requiere escalas de medición
neurológica como Glasgow) pupilas, valoración del patrón respiratorio (especificar si se
recibe con aporte de oxígeno, tipo y cantidad), Estado hemodinámico del paciente
(características), presencia y condiciones de los medios invasivos ( catéteres, sondas,
entubaciones etc) estado general del paciente, condiciones higiénicas, los datos subjetivos
del paciente (dolor, estados de ánimo), Actividades pendientes para el siguiente turno
(Interconsultas o traslados) o Actividades en espera (entrega de exámenes, preparación
para procedimientos etc)

Ejemplo:

04/Feb/2017. 19:00 h Entrego paciente en la unidad decúbito Dorsal, acompañado

de su hija, con brazalete de identificación y de riesgo de caída, usuaria alerta, orientada
en sus 3 esferas. Pupilas normo reactivas, con patrón respiratorio y hemodinámico estable
y Con hemiplejia del lado izquierdo, Con ulcera por presión en región sacra cubierta con
apósitos limpios, con zona de presión en tobillo izquierdo, no edemas. Se encuentra
canalizada en dorso de la mano derecha con catéter venoso permeable con tapón
salinizado, sin signos de flebitis. Se Deja usuario en condiciones de higiene limpia, pañal
cambiado. La paciente manifiesta que “está cansada de la hospitalización y desea volver a
su casa” Se le educa sobre la importancia de continuar hospitalizada y completar el
tratamiento. Pendiente interconsulta con Psicología. Se toman y registran signos vitales.
Mónica Gómez Estudiante de Auxiliar de Enfermería Escuela San Pedro Claver.

NOTAS DE TRASLADO:
Estas notas se realizan para registrar como se entrega un paciente que va a dejar la
unidad o servicio y va a ser llevado a otra dependencia o institución para este último
como referencia o contrareferencia.

Contiene:
Las notas de traslado tiene la misma información de las de entrega, solo que se cambia la
palabra entrega por traslado y se especifica a que servicio o institución deja y al cual va
hacer trasladado y su medio para hacerlo. También se registra quien hace el traslado y
que familiar o personal médico acompaña. Junto a esto se debe incluir los elementos de
se le entrega ya sea al familiar, camillero, conductor de ambulancia, personal paramédico
etc, como elementos personales del usuario, epicrisis, Medicamentos, prótesis, etc.

Ejemplo:

06/Feb/2017. 18:45 h Se traslada Usuario del servicio de urgencias del hospital

local del norte al servicio de Urgencias del Hospital Universitario de Santander en
ambulancia institucional, acompañado de Medico de Turno Dr. Orlando Mendoza y su
familiar Esposa, Se traslada en camilla de ambulancia con brazalete de identificación,
usuario estuporoso, desorientada en sus 3 esferas. Pupilas normo reactivas, paciente
disneico, con oxígeno por cánula a 5 litros por min, palidez muco cutánea, diaforético,
hipotenso, con sangrado activo en heridas por arma de fuego en hemitorax, Abdomen y
muslo derecho. Se encuentra canalizada en dorso de la mano derecha con catéter venoso
permeable pasando 450 cc de Sangre total o positivo, y canalizado en miembro superior
izquierdo con catéter venoso pasando 500 cc de Lactato de Ringer a Chorro, Sonda vesical
a permanencia conectada a cistoflo con 120 cc de orina hematúrica. Se entregan
pertenencias del paciente al familiar, Epicrisis Rayos x de torax y orden de traslado al
paramédico John de la Ambulancia. Se toman y registran signos vitales. Mónica Gómez
Estudiante de Auxiliar de Enfermería Escuela San Pedro Claver.

NOTAS DE PROCEDIMIENTOS REALIZADOS POR EL PERSONAL DE AUX DE ENFERMERIA

Es importante que las actividades realizadas ya sea por el personal Auxiliar y/o Profesional
de Enfermería se realicen de manera completa, organizada que permita llevar un control
riguroso de las cuidados impartidos, determinar eficacia de las acciones realizadas y
respuesta del paciente a las intervenciones. Las siguientes son propuesta de contenidos
que deben llevar algunos de los procedimientos más rutinarios del quehacer de
Enfermería.

NOTAS DE CUIDADO BASICO DEL PACIENTE

En estas notas se registran las actividades de Higiene del paciente, aseo de unidades,
tendidos de cama, cuidados con la piel, prevención de lesiones que se llevan acabo con
el usuario hospitalizado. Estas se pueden realizar en una sola nota ya que son
actividades que se realizan simultáneamente de manera cronológica y organizada.
Contiene:
Baño de paciente (tipo de baño, Precauciones tomadas, hallazgos encontrados), aseo de
unidad realizada (tipo, productos de aseo empleados) Tendido de cama (tipo de cama,
aditamentos dejados), Lubricación de piel (Productos utilizados y tipos de masajes
realizados).
Ejemplo:

09/Feb/2017. 8:45 h Se lleva paciente al baño en silla pato para

realizar baño en ducha, se comprueba temperatura del agua se
acompaña y asiste el baño del usuario, se seca, se lubrica piel con
Lubridem y crema antipañalitica, se realiza masajes de roce, se
afeita, se coloca pañal y se viste al paciente, Se realiza aseo de
unidad con agua, jabón y solución desinfectante, se hace tendido de
cama abierta, se colocan cojines y bolsas anti escaras, se deja
paciente en la unidad de cubito lateral izquierdo. María Carolina
Parra Auxiliar de Enfermería.
NOTAS DE ASISTENCIA EN LA ALIMENTACIÓN
La alimentación en un usuario juega un papel preponderante en su recuperación, es por
eso que es necesario llevar un registro riguroso de las dietas, su tipo, la cantidad,
tolerancia, al igual que el apetito o anorexia del paciente.
Contiene:
Tipo de alimentación (enteral o parenteral) Por Sonda (nasogástrica, nasoyuyenal,
Gastrostomía) tipo (por gavaje o goteo), Tipo de Dieta (hipograsa, hiposodica etc),
Cantidad que el paciente consumió, Tolerancia, si es asistida o el paciente come solo.
Posición de paciente y cuidados realizados.

Ejemplo:

02/Feb/2017. 12:15 h Se cambia de posición al paciente a

semifowler para asistir alimentación, paciente recibe y tolera en su
totalidad dieta hiposódica, hipograsa. Diana Maria Mendez.
Estudiante Auxiliar de Enfermería Escuela San Pedro Claver.
02/Feb/2017. 8:30 h Se coloca paciente en posición semifowler, se
revisa permeabilidad y posición de la sonda de gastrostomía, se
pasan por gavaje 300 c.c de fórmula de Nutrición Ensure, se lava
sonda con 50 cc de agua, se observa tolerancia, procedimiento sin
complicaciones. Camila Gutiérrez Auxiliar de Enfermería

PROCEDIMIENTO DE CANALIZACIÓN
Este procedimiento que es invasivo para el paciente se debe describir de tal manera que
nos permita detallar los cuidados que se tuvieron y las complicaciones o dificultades que
presentaron para su ejecución.
Contiene:
Lugar en donde se punciona al paciente, Medidas de asepsia que se realizó previamente a
la punción (incluir producto según protocolo institucional) número de catéter venoso que
se deja, especificar con que se fija (esparadrapo de tela, micropore, traspore etc),
inmovilización si es necesario, tipo de equipo de venoclisis que se deja o tapón, líquidos
parenterales que se instalan, su cantidad y goteo o Bombas de infusión, Proceso de
marcado. Especificar si el procedimiento fue de fácil o difícil acceso.

Ejemplo:

26/Feb/2017. 10:45 h Se canaliza vena periférica del dorso de la

mano izquierda con previa asepsia con alcohol al 70% con catéter
venoso número 20 sin complicaciones y de fácil acceso, se fija con
micropore, se instala equipo de venoclisis de macrogoteo y 500 cc
de Solución salina Normal para pasar a 16 gotas por minuto, se
deja permeable la vena. Martha Pérez Enf, Profesional

ANEXOS NOTAS DE ENFERMERIA DE DIFERENTES

SERVICIOS.