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    Impresión de Historia Clínica Digital

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    Anaiik La Consentiida
    La paciente de 59 años consulta por ardor ocular y ojo rojo. Tiene diagnósticos de pterigión grado II-III en el ojo derecho e hipermetropía. Se recetan gotas oftálmicas y se programa una optometría y control. En la optometría se confirma la hipermetropía y se prescribe lentes. En el control se observa inflamación del pterigión derecho, por lo que se recetan gotas antiinflamatorias y cirugía de pterigión.

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    Anaiik La Consentiida
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    La paciente de 59 años consulta por ardor ocular y ojo rojo. Tiene diagnósticos de pterigión grado II-III en el ojo derecho e hipermetropía. Se recetan gotas oftálmicas y se programa una optometría y control. En la optometría se confirma la hipermetropía y se prescribe lentes. En el control se observa inflamación del pterigión derecho, por lo que se recetan gotas antiinflamatorias y cirugía de pterigión.

    Descripción original:

    Salud primero

    Título original

    20230131733510481

    Derechos de autor

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    La paciente de 59 años consulta por ardor ocular y ojo rojo. Tiene diagnósticos de pterigión grado II-III en el ojo derecho e hipermetropía. Se recetan gotas oftálmicas y se programa una optometría y control. En la optometría se confirma la hipermetropía y se prescribe lentes. En el control se observa inflamación del pterigión derecho, por lo que se recetan gotas antiinflamatorias y cirugía de pterigión.

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    Impresión de Historia Clínica Digital

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    Anaiik La Consentiida
    La paciente de 59 años consulta por ardor ocular y ojo rojo. Tiene diagnósticos de pterigión grado II-III en el ojo derecho e hipermetropía. Se recetan gotas oftálmicas y se programa una optometría y control. En la optometría se confirma la hipermetropía y se prescribe lentes. En el control se observa inflamación del pterigión derecho, por lo que se recetan gotas antiinflamatorias y cirugía de pterigión.

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    IMPRESIÓN DE HISTORIA CLÍNICA DIGITAL

    Página 1/3

    Paciente: MEJIA AREVALO NAYROBIS AHISKEL Documento: 40916146


    Fecha Nacimiento: 12/09/1962 Género: F

    05/01/2022 09:06:58 FOCA Evento Nº2728943 GIGI IBARRA - CONTINGENCIA Edad: 59 años
    Motivo de Consulta y Enfermedad Actual
    Motivo que origina la atención: Enfermedad General

    Motivo de consulta: ARDOR + OJO ROJO

    Enfermedad actual: PACIENTE REFIERE CUADRO DE LARGA EVOLUCION CARACTERIZADO PRO ARDOR ASOCIADO AOJO ROJO
    ADEMAS VISION BORROSA DE LARGA EVOLUCION ULTIMA OPTOEMTRIA HACE 2 AÑOS MOTIVO POR EL QUE CONSULTA

    Antecedentes
    Antecedentes generales: HISTERECTOMIA ,

    Antecedentes oculares: PTERIGION OI

    Antecedentes familiares:

    Examen Ocular
    Examen normal AO PIO OD: 12 PIO OI: 12 Método : Aplanación

    Externo OD: Dentro de limites normales


    Externo OI: Dentro de limites normales

    P/P/L OD: Dentro de limites normales


    P/P/L OI: Dentro de limites normales

    Conjuntiva/Esclera OD: PTERIGION GRADO II-III NASAL Y GRADO II TEMPORAL HIPEREMICO +++ INFLAMADO
    Conjuntiva/Esclera OI: Normocrómica

    Córnea OD: Transparente


    Córnea OI: Transparente

    Cámara anterior OD: Formada, no celulas


    Cámara anterior OI: Formada, no celulas

    Iris OD: Dentro de limites normales, reactivo


    Iris OI: Dentro de limites normales, reactivo

    Cristalino OD: Cristalino trasparente


    Cristalino OI: Cristalino trasparente

    Retina/Vitreo OD: DIFERIDO


    Retina/Vitreo OI: DIFERIDO

    Análisis y plan: 1- CARBOXIMETILCELULOS ASOLUCION OFTALMICA 1 GOTA CADA 4 HORAS A NECESIDAD


    2- FLUOROMETALONA SOLUCION OFTALMICA 1 GOTA CADA 8 HORAS POR 15
    3- OPTOMETRIA
    4- CITA CONTROL CON RESULTADOS / DILATAR / VENIR ACOMPAÑADA

    Orden de medicamentos
    FLUOROMETALONA - 5.00ML 1 GOTA 8 vez/veces al día 15 DIAS AO 1 FRASCOAPLICAR 1 GOTA CADA 8 HORAS POR 15
    DIAS

    Impresión diagnóstica
    CIE-10 H110 PTERIGION OD Médico: GIC principal

    CIE-10 H547 DISMINUCION DE LA AGUDEZA VISUAL, SIN ESPECIFICACION AO Médico: GIC principal

    Análisis y plan
    Análisis y plan: 1- CARBOXIMETILCELULOS ASOLUCION OFTALMICA 1 GOTA CADA 4 HORAS A NECESIDAD
    2- FLUOROMETALONA SOLUCION OFTALMICA 1 GOTA CADA 8 HORAS POR 15
    3- OPTOMETRIA
    4- CITA CONTROL CON RESULTADOS / DILATAR / VENIR ACOMPAÑADA

    11/01/2023 16:44:35 FOCA Evento Nº3565278 ANA GUTIERREZ GUERRA - CONTINGENCIAEdad: 60 años
    Motivo de Consulta y Enfermedad Actual
    IMPRESIÓN DE HISTORIA CLÍNICA DIGITAL
    Página 2/3

    Paciente: MEJIA AREVALO NAYROBIS AHISKEL Documento: 40916146


    Fecha Nacimiento: 12/09/1962 Género: F

    Motivo que origina la atención: Enfermedad General

    Enfermedad actual: EXAMEN VISUAL AO

    Antecedentes
    Antecedentes generales: HISTERECTOMIA ,

    Antecedentes oculares: Usa gafas PTERIGION OI RX HACE 8 MESES..

    Antecedentes familiares: NA

    Optometría
    Optotipo: LETRAS

    AV sin corrección OD: 20/250


    AV sin corrección OI: 20/150

    AV PH OD: 20/25
    AV PH OI: 20/20

    Lentes en uso OD: +4.00 -1.00 x 141 +3.00 Lente Progresiva


    Lentes en uso OI: +4.00 -1.00 x 55 +3.00 Lente Progresiva

    AV Lentes en uso OD: 20/25


    AV Lentes en uso OI: 20/20

    Pupilometría OD: NA
    Pupilometría OI: NA

    Refracción objetiva OD: +4.00 -1.25 x 141


    Refracción objetiva OI: +3.75 -1.00 x 55

    Observaciones: - NO SE PRESCRIBE FORMULA DE LENTES, SE ENVIA INFORMACIÓN OFTALMOLOGIA.

    Queratometría OD K1: 0.00 0 x Miras distorsionadas por pterigio

    Queratometría OD K2: 0.00 0 x Miras distorsionadas por pterigio

    Refracción subjetiva OD: +4.00 -1.00 x 141 +3.00


    Refracción subjetiva OI: +3.75 -1.00 x 55 +3.00

    AV con corrección OD: 20/25


    AV con corrección OI: 20/20

    Impresión diagnóstica
    CIE-10 H110 PTERIGION OD Médico: AGC principal

    CIE-10 H259 CATARATA SENIL, NO ESPECIFICADA AO Médico: AGC principal

    CIE-10 H520 HIPERMETROPIA AO Médico: AGC principal

    CIE-10 H522 ASTIGMATISMO AO Médico: AGC principal

    RM 1122409974

    26/01/2023 11:40:12 FOCA Evento Nº3607498 CYNTHIA TIRADO VUP -CONTINGENCIA Edad: 60 años
    Motivo de Consulta y Enfermedad Actual
    Motivo que origina la atención: Enfermedad General

    Motivo de consulta: " VENGO A CONTROL"

    Enfermedad actual: PACIENTE FEMENINA DE 60 AÑOS QUIEN MANIFIESTA SENSACION DE ARDOR OCULAR OD

    Examen Ocular
    Examen normal AO PIO OD: 14 PIO OI: 10 Método : Aplanación

    Externo OD: Dentro de limites normales


    Externo OI: Dentro de limites normales
    IMPRESIÓN DE HISTORIA CLÍNICA DIGITAL
    Página 3/3

    Paciente: MEJIA AREVALO NAYROBIS AHISKEL Documento: 40916146


    Fecha Nacimiento: 12/09/1962 Género: F

    P/P/L OD: Dentro de limites normales


    P/P/L OI: Dentro de limites normales

    Conjuntiva/Esclera OD: PTERIGION GRADO II-III NASAL Y GRADO II TEMPORAL HIPEREMICO +++ INFLAMADO
    Conjuntiva/Esclera OI: Normocrómica

    Córnea OD: Transparente


    Córnea OI: Transparente

    Cámara anterior OD: Formada, no celulas


    Cámara anterior OI: Formada, no celulas

    Iris OD: Dentro de limites normales, reactivo


    Iris OI: Dentro de limites normales, reactivo

    Cristalino OD: Cristalino trasparente


    Cristalino OI: Cristalino trasparente

    Retina/Vitreo OD: Vasos relación arteria vena.Mácula con brillo focal de apariencia sana, periferia sin
    lesión.
    Retina/Vitreo OI: Vasos relación arteria vena.Mácula con brillo focal de apariencia sana, periferia sin
    lesión.

    Nervio óptico OD: Nervio óptico con bordes regulares. Anillo neuroretinal normal. Excavación papilar normal
    Nervio óptico OI: Nervio óptico con bordes regulares. Anillo neuroretinal normal. Excavación papilar normal

    Análisis y plan: IDX:

    1. PTERIGIO NASAL Y TEMPORAL OD GRADO 3

    OPTOMETRIA 11/01/23:
    OD SC: 20/250 CC 20/25
    OI SC: 20/150 CC 20/20

    PLAN:

    *PREDISOLONA 1 GOTA CADA 8 HORAS POR 10 DIAS OD


    * SS PREQUIRURGICOS PARA RESECCION DE PTERIGIO
    * RESECCION DE PTERIGIO OD

    SE EXPLICA CONDUCTA Y REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR.

    Orden de medicamentos
    PREDNISOLONA - 5.00ML 1 GOTA 8 vez/veces al día 10 DIAS OD 1 FRASCOAPLICAR 1 GOTA CADA 8 HORAS POR 10
    DIAS OJO DERECHO

    Impresión diagnóstica
    CIE-10 H110 PTERIGION AO Médico: CTV principal

    Análisis y plan
    Análisis y plan: IDX:

    1. PTERIGIO NASAL Y TEMPORAL OD GRADO 3

    OPTOMETRIA 11/01/23:
    OD SC: 20/250 CC 20/25
    OI SC: 20/150 CC 20/20

    PLAN:

    *PREDISOLONA 1 GOTA CADA 8 HORAS POR 10 DIAS OD


    * SS PREQUIRURGICOS PARA RESECCION DE PTERIGIO
    * RESECCION DE PTERIGIO OD

    SE EXPLICA CONDUCTA Y REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR.

    RM 70158/2014

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