Juan Melendez PDF
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EXÁMEN DE RETIRO SI NO
Se encuentran alteraciones clínicas con respecto al examen de ingreso?
Estas alteran la futura capacidad laboral del trabajador?
CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL TRABAJADOR
Autorizo al doctor(a) mencionado(a) a realizar mi examen médico ocupacional registrado en este documento, me han informado la naturaleza y propósito del examen. He
comprendido y he tenido que analizar los beneficios y la interpretación e ilimitación y riesgo del examen médico a partir de la asesoría brindada. Entiendo que la realización
de este examen es voluntaria y tuve la oportunidad de retirar mi consentimiento en cualquier momento. Fui informado de las medidas de proteger la confidencialidad de mis
resultados. Las respuestas dadas por este examen son completas y verídicas, la información registrada en este documento para el buen cumplimiento del sistema de seguridad
y salud en el trabajo. Finalmente manifiesto que he leído y comprendido lo anterior y que me encuentro en capacidad de expresar mi consentimiento.
Se autoriza al trabajador para laborar, en alturas y en espacios confinados según resultados del cuestionario,
valorización médica ocupacional y paraclínicos según resolución N° 1409 del 23 de Julio de 2012
SI ( X ) NO ( )
HUELLA
FIRMA DEL MÉDICO FIRMA DEL PACIENTE