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UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

Universidad del Perú, Decana De América

Dirección General De Estudios De Posgrado

Facultad de Medicina

Vicedecanato de Investigación y Posgrado

Comparación de eficacia analgésica entre el bloqueo transverso del abdomen

más analgesia multimodal frente a la analgesia multimodal habitual en post-

cesáreadas del Hospital de Emergencias de Villa el Salvador.

Maestrando: ALDO ANDRÉ MOLINA GUTIERREZ

PROTOCOLO DE TESIS PARA OPTAR EL GRADO ACADÉMICO DE MAGÍSTER

EN DOCENCIA E INVESTIGACIÓN EN SALUD

Lima - Perú

2022
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1. TITULO:

Comparación de eficacia analgésica entre el bloqueo transverso del abdomen

más analgesia multimodal frente a la analgesia multimodal habitual en post-

cesáreadas del Hospital de Emergencias de Villa el Salvador

2. AUTOR: Aldo André Molina Gutierrez

3. INTRODUCCIÓN

A) PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

La cirugía de cesárea es uno de los procedimientos más comúnmente realizados en el mundo,

además de ello se ha visto un incremento de las mismas en los últimos años, debido a factores

sociales, culturales, legales y cambios socio demográficos. (Barrena, Quispe, Flores, y León,

2020).

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) la tasa de cesáreas a nivel mundial y del

2010 al 2018 fue de 21,1%, mientras que América latina y el Caribe fue de 42.8%. Se estima

que ésta continuará en aumento con un estimado de un 28.5% a nivel mundial para el año 2030.

(Betran, Ye, Moller, Souza y Zhang, 2021).

A nivel nacional, el Instituto Nacional de Estadística (INEI), reporta a través de la Encuesta

Demográfica y de Salud Familiar (Endes-2020), que el porcentaje de nacimientos por cesárea a

nivel nacional para el 2020 fue del 36,3%. Lima reporta las tasas más altas de parto por cesárea,

llegando a superar el 40%. (INEI, 2020).

En un estudio realizado en el Hospital María Auxiliadora, nosocomio con demanda poblacional

similar al Hospital de Emergencias de Villa El Salvador la proporción de cesáreas en el periodo

de octubre del 2020 hasta abril del 2021 fue del 58,87%. (Lozano, 2021).

Los partos por cesárea representan un porcentaje considerable de las cirugías realizadas en el

Hospital de Emergencias de Villa el Salvador. Según el registro estadístico del hospital, se tuvo

que para el año 2019 los partos por cesárea fueron 2392
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(54,78%) de 4366 partos atendidos, mientras que, en el año 2020, fueron 1429 (44.68%).de

3198 partos atendidos. Para el año 2021 de enero a noviembre se tiene que los nacimientos por

cesárea fueron 1114 (53.94%) de 2065 partos atendidos. (Hospital de Emergencias de Villa el

Salvador, Base de Datos CNV – SISGALEN, s.f.).

El dolor posoperatorio en cesárea es infra diagnosticado e inadecuadamente manejado. Un

estudio descriptivo realizado en México 259 mujeres sometidas a cesárea, encontró una

incidencia de dolor severo post operatorio en 61,4% de entrevistadas. (Lopez- España,

Calderón-Dimas, Moreno-Monsiváis, &Interial-Guzmán, 2021).

En otro estudio descriptivo realizado en Brasil con 1062 pacientes sometidas a cesárea, encontró

un dolor post operatorio de intensidad moderado a muy intenso en 84,8% de entrevistadas.

(Borges et al, 2017).

La importancia del dolor agudo postoperatorio en las cesáreas radica en que puede conllevar a

dolor crónico post operatorio, retrasar la recuperación funcional y aumentar las tasas de

depresión postparto. Además, su alivio puede mejorar la relación materno- neonatal y la

lactancia tras el parto. (Domke P., Contreras-Domínguez, Contreras Chassin-Trubert&

Carbonell-Bellolio, 2018).

En ese sentido, la American Pain Society recomienda la planificación del manejo del dolor

desde el período preoperatorio, mediante un enfoque individualizado y multimodal. (Sutton y

Carvalho, 2017).

El abordaje multimodal, se refiere al empleo de una estrategia que combine distintas clases de

medicamentos y vías de administración. Así se mencionan la viaintratecal, epidural,

endovenosa, interfacial y local. (Sutton y Carvalho 2017).

Actualmente se considera a la morfina intratecal como el gold estándar para el control del dolor

post cesárea; sin embargo, dosis mayores a 100 ug se asocian a mayor presencia de náuseas,

vómitos y prurito. (Dahl et al, citado por Sutton y Carvalho, 2017)

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En ese sentido, los bloqueos analgésicos en la pared anterolateral, podrían contribuir al control

analgésico con beneficio similar a la morfina intratecal, sin la presencia de efectos secundarios

mencionados. Los bloqueos fasciales más comunes corresponden al bloqueo del transverso del

abdomen (TAP) y el bloqueo del cuadrado lumbar (QLB). (Mieszkowski, M. et al, 2021).

El bloqueo TAP tras la cesárea puede reducir significativamente el dolor y el uso de opioides en

pacientes que recibieron anestesia general y en quienes no recibieron morfina neuroaxial.

(Domke P. et al, 2018).

Los protocolos de analgesia en las distintas entidades hospitalarias extranjeras y nacionales son

variados, y por lo general recomiendan el uso de morfina intratecal o epidural y analgésicos en

dosis horarias o de rescate. Sin embargo, como se ha descrito previamente, muchas veces no se

consigue un control analgésico óptimo.

Al momento en la unidad de recuperación del Hospital de Emergencias de Villa El Salvador no

se cuenta con una guía de práctica clínica para el manejo analgésico multimodal en puérperas de

cesárea, por lo que la analgesia ofertada por los profesionales anestesiólogos es diversa, además

en muchos casos existe rechazo a los efectos secundarios asociados al uso de morfina intratecal,

lo que convierte al dolor en las puérperas por cesáreas en una problemática a considerar.

Además, el servicio de anestesiología cuenta con un equipo de ultrasonido y profesionales

capacitados en la realización de bloqueos analgésicos ecoguiados como el bloqueo del plano

transverso del abdomen, con lo cual se podría optimizar el manejo analgésico de este grupo de

paciente.
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B) FORMULACIÓN DEL PROBLEMA

¿Existe diferencia en la eficacia analgésica de la asociación del bloqueo ecoguiado del plano

transverso del abdomen con la terapia multimodal en comparación con la analgesia multimodal

habitual en puérperas de cesárea en el Hospital de Emergencias de Villa El Salvador julio-

agosto 2022?

C) JUSTIFICACIÓN

El presente trabajo tiene como finalidad determinar si existe beneficio analgésico en la

combinación de la analgesia multimodal más bloqueo del plano transverso del abdomen frente a

la analgesia multimodal habitual en puérperas de parto por cesárea del Hospital de Emergencias

de Villa el Salvador. Se plantea que adicionar este bloqueo, podría favorecer al control

analgésico en la unidad de recuperación, evitar retrasos en el alta de la unidad cuidados post

anestésicos y reducir el consumo de opioides de rescate, los que asocian frecuentemente efectos

secundarios.

Además de que un control analgésico optimizado podría favorecer una mayor colaboración por

parte de las puérperas para la realización de un adecuado masaje uterino, prevenir hipotonía

uterina y sangrado puerperal. Además, se podría favorecer la recuperación temprana,

deambulación y generar un entorno más propicio y confortable para la interacción madre-recién

nacido y favorecer la lactancia materna.

D. MARCO TEÓRICO

Antecedentes

Internacional

Brogi et al (2016), en una revisión sistemática de 51 estudios controlados aleatorizados, cuya

finalidad fue valorar el efecto del bloqueo transverso del abdomen sobre la escala visual análoga

a las 6,12 y 24 horas y el consumo total de morfina en 24 horas respecto a grupos control de

pacientes sometidas a cirugía abdominal. Se encontró que a las 6 horas hubo una reducción en

la valoración del dolor en escala visual análoga de 1.4

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(95% IC, -1.9 a -0.8; P < 0.001), a las 12 horas fue de 2.0 (IC 95%, -2.7 a -1.4; P <

0.001), y a las 24 horas fue de 1.2 (95% IC, -1.6 to -0.8; P < 0.001). En relación al consumo de

morfina, se encontró una reducción media de la dosis a las 24 horas de - 14.7 mg (IC 95%, -18.4

to -11.0; P < 0.001).

Rojas, M. y Pinto, J. (2017), realizaron un estudio a partir de 254 laparoscopias obstétricas para

establecer las ventajas y nivel de dolor en pacientes que reciben analgesia del plano transverso

abdominal como complemento de la anestesia general en mujeres sometidas a este tipo de

intervención en el Hospital Metropolitano de Quito. Los resultados condujeron a verificar que la

intensidad de dolor postquirúrgico a las 4 horas fue de 2.58 +/- 0.47 (2.12 – 3.05) vs. 2.95 +/-

0.38 (2.58 – 3.33), con una significancia de 0.393, luego de utilizar esta estrategia para manejo

del dolor; lo que quiere decir que la aplicación de la analgesia con bloqueo TAP en cirugías

laparoscópicas obstétricas no reduce de forma significativa la intensidad del dolor de pared

abdominal en las mujeres. Sin embargo, si pudo disminuir la colocación de analgésicos opiáceos

parenterales en las primeras 4 horas y a las 24 horas del procedimiento.

Jadon, A. et al (2018), en un estudio randomizado doble ciego realizado en la India en 139

pacientes sometidas a cesárea electiva bajo anestesia regional, las cuales fueron divididas en dos

grupos. Ambos grupos recibieron infiltración a nivel del plano transverso del abdomen como

parte de terapia analgésica multimodal ya sea con 20 ml de ropivacaína 0.375% o la misma

cantidad de solución de ClNa 0.9%. Obtuvieron que la mediana (rango intercuartílico) del

tiempo hasta la primera solicitud de analgésico respecto al grupo control fue de 11 h (8,12) y 4 h

(2.5,6) respectivamente. (p <0,0001). Mientras que la mediana (rango intercuartílico) del

número total de dosis de 50 mg tramadol administrado en el grupo que recibió bloqueo

transverso del abdomen fue 0 (0,1) frente a 2 (1,2) observado en los controles (p <0,0001). La

valoración del dolor en reposo y en movimiento medido a las 0, 2, 4, 6, 8, 10, 12, 18 y fue más

bajas en el grupo
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intervención (p <0,0001), así como lasatisfacción materna respecto al alivio del dolor(p 0,0002).

Santiago, R., et al. (2018) en un estudio clínico argentino que comparó la eficacia analgésica,

satisfacción materna y presencia de efectos adversos en35 pacientes que recibieron bloqueo

TAP frente a dos grupos control de 70 y 75 casos que recibieron dos dosis de morfina de 50 y

100 mcg respectivamente. Se evaluó la escala verbal numérica (EVN), numero de rescates y

dosis de morfina, presencia de efectos adversos (mareo, vómitos, náuseas y prurito) y

satisfacción materna a las 3, 4, 6, 9, 12 y 24 horas. La eficacia analgésica por EVN fue similar

en el grupo TAP comparado a los grupos morfina durante las 24 horas, salvo diferencia

significativa a las 3 y 6 horas favorable al grupo TAP. Los rescates y las dosis de morfina

fueron significativamente menores en TAP. La satisfacción materna fue similar en todos los

grupos, y la presencia de prurito se presentó en al menos 73% de los pacientes de los grupos de

morfina intratecal, mientras que estuvo ausente en el grupo TAP.

Kwikiriza, A. (2019), en un estudio controlado aleatorizado realizado en Uganda en 130

puérperas de parto por cesárea, cuyo objetivo fue determinar el efecto analgésico de la morfina

intratecal en comparación con la realización de bloqueo TAP en pacientes post operadas de

cesárea. El score numérico de dolor a las 8 horas del grupo morfina y el grupo TAP block fue en

reposo, 2,5 frente a 3,1 (p = 0,04); con tos, 4,3 vs 4,8 (p = 0,07); y con movimiento, 3.6 vs 4.2

(p = 0.06). A las 16 horas la puntuación de score numérico fue de 2,9 frente a 3,1 (p = 0,40) en

reposo; 4,0 frente a 4,3 (p = 0,19) con tos; y 4,8 vs 5,0 (p = 0,33) con movimiento. Mientras

que, a las 24 horas, las puntuaciones respectivas fueron: 2,9 vs 2,3 (p = 0,01); 4,6 frente a 4,2 (p

= 0,04) con tos; y 3,9 vs 3,4 (p = 0,02) con movimiento. La necesidad de rescate analgésico con

diclofenaco 100 mg y la incidencia de efectos secundarios (prurito, sedación, náuseas y

vómitos) fue similar en ambos grupos. La satisfacción de los pacientes con el control del dolor

fue similar en ambos grupos.

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El-Boghdadly et al (2020), realizaron una revisión sistemática que incluyo 21 estudios con un

total de 2188 pacientes donde compararon los abordajes analgésicos de cuadrado lumbar y

transverso del abdomen entre sí y con controles de pacientes sometidas a cesárea que recibieron

morfina intratecal y controles que no la recibieron. El objetivo principal fue determinar el

consumo equivalente de morfina endovenosa a las 24 horas, observándose que ambos bloqueos

fueron superiores al grupo control que no recibió morfina intratecal; sin embargo, no se

encontró diferencia significativa con el grupo que recibió morfina intratecal. También se

encontraron beneficios similares en relación a evaluación de scores de dolor a las 4, 6, 12, 24 y

36 horas.

Albornoz Castellanos (2020), en su tesis sobe prevalencia del dolor post quirúrgico relacionado

con el tipo de tratamiento analgésico administrado en anestesia raquídea, en 68 pacientes

pacientes sometidas a cesárea en un hospital de Ecuador, describe una prevalencia de 47.06% de

dolor moderado a severo.

Yu, Y. et al (2021) en un estudio clínico realizado en China que comparó dos grupos de

pacientes sometidas a cesárea bajo anestesia espinal, aleatorizándolas para recibir una dosis

única bilateral de bloqueo transverso del abdomen con ropivacaína al 0.25% o placebo, sumado

con analgesia oral multimodal (tramadol, celecoxib y paracetamol). Se valoró la necesidad de

oxicodona como rescate al dolor intenso en las primeras 24 horas después de la cirugía. El

resultado fue que 9 de 79 (11,4%) parturientas en el grupo TAP y 15 de 73 (20,5%) parturientas

en el grupo placebo requirieron oxicodona para el dolor intenso (p 0,122). Se concluye que al

bloqueo TAP se le podría atribuir un pequeño efecto analgésico adicional en comparación con

los controles.

Ramos, M. et al (2021), realizaron un estudio comparativo del bloqueo cuadro lumbar bilateral

entre el bloqueo en el plano transverso abdominal aplicado a 84 mujeres, y así determinar cuál

de los dos procedimientos es más eficaz en la disminución del dolor postoperatorio en la cesárea

y la reducción de administración de opioides durante las 2, 12 y 24 horas post cesárea. Se pudo

comprobar que todas las pacientes estudiadas

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presentaron dolor. Además de ello, los resultados arrojaron que las técnicas anestésicas

comparadas poseen diferencias muy marcadas en cuanto a la analgesia inmediata y a plazos más

largos en el postoperatorio, es decir, en el caso de la analgesia con bloqueo del plano transverso

abdominal se obtuvieron valores más bajos en la escala EVA, mientras que en la analgesia con

bloqueo del musculo cuadrado lumbar se percibió mayor capacidad analgésica en las 2 y 24

horas posteriores a la intervención.

Crisóstomo (2021), estudió 140 pacientes, 70 en el grupo de TAP y 70 en el grupo de

infiltración de herida quirúrgica, registrándose al egreso de la URPA un EVA de 2, a las 12

horas en ambos grupos, así como medias de EVA de 1.4 para TAP y 1 para infiltración de

herida quirúrgica. Se concluye que no hay diferencias significativas en estas comparaciones,

considerándose como adecuado el control del dolor en los dos grupos en estudio, donde no se

requirieron analgésicos de rescate, lo cual permite escoger como alternativa de aplicación la que

considere el médico tratante de acuerdo a su experiencia, así como de las características clínicas

de la paciente.

Nacional

Fernández (2014) en un estudio de analgesia y efectos adversos del uso de morfina vía epidural

en 90 pacientes operadas de cesárea del Hospital Sergio Bernales-Lima, encontró dolor leve a

moderado a las 24 horas en el grupo morfina, en comparación con intensidad moderada a

intensa en el grupo control, además de menor consumo de analgésicos de rescate. Sin embargo,

la presencia de náuseas y vómitos se presentó en al menos 13.3 % de los pacientes que

recibieron morfina y 23.3% del grupo control.

Mendieta Ruiz A., Valdivieso Espíritu D, Gutiérrez Hinostroza F. (2014) en su tesis sobre

prevalencia del dolor y calidad de recuperación de pacientes post-cesareadas del servicio de

Centro quirúrgico del Hospital Regional Hermilio Valdizán Medrano de Huánuco, realizado en

30 pacientes, describen una prevalencia de dolor bajo de 30%, mientras que describen

prevalencia de dolor medio y alto en 57 y 13%. Lo anterior describe una prevalencia de dolor

medio y alto en 70% de las pacientes.

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Pun (2016) en un estudio doble ciego de tipo caso y control cuyo objetivo fue evaluar la eficacia

analgésica dentro de las primeras 24 horas bloqueo TAP ecoguiado realizado en 60 pacientes

sometidas a cesárea con incisión tipo Pfannenstiel en el Hospital Nacional Dos de Mayo-Lima,

describe que un 75% de pacientes tuvieron una duración analgésica de hasta 18 horas,

comparado con un control analgésico menor a 3 horas en el 75% del grupo control, que

evidencia mayor duración del efecto analgésico. Además, que el 50 % de los pacientes que

recibieron TAP presentaron una duración analgésica de 8.5 +/- 7 horas frente a 2 +/- 1 horas

observado en el 50% de los controles Respecto a la presencia de calidad analgésica al

movimiento, se encontró en 99.3% y 76.67% en el grupo que recibió TAP BLOCK frente a 50%

y 43.3% observados en el grupo control dentro de las primeras 6 y 12 horas respectivamente.

Bases teóricas

Dolor en obstetricia:

“El dolor según la International Asociation fo rthe Study of Pain (IASP), está definido como una

experiencia sensorial o emocional desagradable, asociada a daño tisular real o potencial, o bien

descrita en términos de tal daño.” (Vicente-Herrero, M.T. et al, 2018). El dolor en las gestantes

es de índole multifactorial donde agentes emocionales y vivencias del mismo contexto, donde ya

han pasado en las fases preoperatorias influyen en su desarrollo, así como otros factores

relacionados con los cambios fisiológicos del embarazo, aspectos del entorno, culturales y

éticos; hasta llegar al nacimiento, y después a la fase postoperatoria, ya sea en los dos tipos de

nacimientos: parto o cesárea. El nacimiento puede ocurrir por varias formas, ya sea parto o

cesárea, donde cada uno de estos es tratado de una forma diferente. (Covarrubias & Landín,

2014)

La cesárea se caracteriza por ser un procedimiento alternativo de cirugía mayor cuando el parto

se complica por vía vaginal, que consiste en practicar la extracción del feto mediante la incisión

quirúrgica de la pared abdominal (laparotomía) y del útero (histerotomía), luego de las 38

semanas de su gestación. (Covarrubias & Landín, 2014)

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La técnica que se lleva cabo para este tipo de cirugía se le denomina según su apertura de pared:

(a) Incisión de Pfannenstiel, que ocupa una incisión dos dedos por encima de la sínfisis púbica,

es decir, a nivel suprapúbico-transversal de la concavidad superior; y

(b) Laparotomía media infraumbilical, que se realiza mediante una apertura rápida.

Posteriormente se realiza la incisión uterina, bien sea de manera segmentaria transversal baja o

de forma corporal vertical o clásica, para de allí extraer el feto y la placenta, y culminar el

procedimiento con el cierre del útero y la pared abdominal (Schnapp & Sepúlveda, 2014)

Dolor post cesárea

Con los años existe un incremento sostenido de culminación de partos vía cesarea. (El-

Boghdadly K citado por Mieszkowski, M. et al, 2021)

El dolor después de la cirugía de cesárea puede ser moderado a severo si no es adecuadamente

tratado. Además, conseguir un adecuado alivio del dolor resulta un reto debido a los cambios

fisiológicos maternos y a la posibilidad de transmisión de fármacos a través de la leche materna.

(Jadon, A. et al, 2018)

Este dolor corresponde con un componente de tipo somático y otro visceral. Además, se asocia

a consecuencias a corto y largo plazo como: inadecuada actitud hacia la lactancia, dificultad

para la deambulación temprana, menor predisposición para embarazos futuros y presencia de

dolor crónico pélvico y abdominal. (Mieszkowski, M. et al, 2021)

Tipos de escala de evaluación del dolor

Escalas unidimensionales

Dentro de las herramientas más usadas para valorar el dolor y la efectividad de un tratamiento

analgésico se encuentran la escala visual análoga (visual analoguescale,

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VAS) y la puntuación en escala numérica (numeric rating score, NRS). (Mieszkowski, M. et

al, 2021)

También se mencionan como frecuentemente usadas para valorar de intensidad del dolor en

contextos clínicos y de investigación a la Escala de Clasificación Verbal (VRS) y a la Escala de

Dolor de Caras-Revisada (FPS-R).

Otras escalas que se describen son: escala de grises de Luesher, escala luminosa analógica

(Nayman), y el termómetro de dolor de Iowa.De las anteriores, la escala de calificación

numérica tiene una buena sensibilidad y genera datos que pueden ser estadísticamente

analizados. (Vicente-Herrero, et al, 2018)

Escalas multidimensionales

Valoran diversos parámetros, dentro de ellas se mencionan: Edmonton Symptom

Assessment System (ESAS), para dolor, astenia, anorexia, ansiedad, depresión, náuseas,

bienestar global, somnolencia y disnea; Support Team Assessment Schedule (STAS), para

síntomas físicos, psicológicos, espirituales y sociales; Palliative Outcome Scale, mided

correlación con escalas de evaluación funcional y calidad de vida; Cuestionario de dolor de

McGill, para capacidad afectiva, sensitiva y cognitiva; y el Brief Pain Inventory: que mide

parámetros de dolor que interfieren con la capacidad funcional. (Torcal & Ventoso, 2020).

La subjetividad en el concepto de dolor y las variaciones interpersonales hace que, para valorar

la intensidad del dolor, se recomiende el uso de escalas de dolor unidimensionales como las

mencionadas previamente. (Vicente-Herrero, M.T. et al,2018).

Cuadro 1. Principales escalas unidimensionales de valoración del dolor:

Adaptado de: Vicente-Herrero et al (2018), Valoración del dolor. Revisión

comparativa de escalas y cuestionarios

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Tipo de escala Característica Numeración

/interpretación
Escala visual análoga Se trata de una línea horizontal con 10 Sin dolor
(EVA) centímetros en cuyos extremos se encuentra la Máximo dolor
expresión extremas de un síntoma. En el lado
izquierdo se coloca la ausencia o mínima
intensidad o y en el lado derecho la intensidad
máxima. Se pide al paciente que indique el un
punto en la línea que indique la
intensidad del síntoma y se hace la medición.
Escala numérica Escala del 0 al 10. Donde 0 es la ausencia 0= sin dolor
del síntoma y 10 es su expresión máxima. Es la 10= maximo dolor
más usada y más sencilla.
Escala categórica Si el paciente es incapaz de cuantificar los Nada=0
síntomas con las otras escalas. Expresa la Poco=4
intensidad por categorías. Luego cada Bastante=6
categoría se asocia a un valor numérico Mucho =10
Escala Visual Análoga Expresa la misma línea descrita antes. En el lado 0= no mejora
de Mejora izquierdo se registra la no mejoría y en 10= mejora total
el derecho la mejoría total del síntoma.

Escala numérica Numeric Rating Score (NRS)

Consiste en una herramienta de medición del dolor bajo la percepción subjetiva de quien lo

padece, bajo una escala numérica, para así llevarla según su nivel cuantitativo o calificación a

variables cualitativas como percepción del dolor por el propio paciente, en variables

cualitativas, y de esta forma estimar la intensidad del dolor, y la analgesia necesaria.

El proceso de calificación se da utilizando una línea horizontal de 10 cm de longitud (ver figura

1), es decir, de 0 (nada de dolor) al 10 (peor dolor imaginable), donde entre el punto de inicio al

punto final se suscitan también los valores intermedios a los cuales se acogerá el paciente para

valorar el dolor que siente en un momento determinado. (Vicente-Herrero et al 2018)

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Figura 1. Escala numérica Numeric Rating Score (NRS). Tomado de Vicente-

Herrero, et al (2018)

Tales valores que califican el dolor se analizan e interpretan tal como sigue en el cuadro 2:

Cuadro 2. Escala numérica NRS (Numeric Rating Score) para medir intensidad

de dolor y analgesia. Tomado de Vicente-Herrero, et al (2018)

EVA/NRS 0a3 4a6 7 a 10

Dolor Leve (L) Moderado (M) Dolor intenso (DI)

No causa Mal tolerado, El peor dolor

agitación paciente poco o
agitado Insoportable
Analgesia 2: Adecuada (A) 1: Intermedia (I) 0: Mala (M)

Analgesia multimodal para cesárea

Se entiende por analgesia al efecto que se percibe ante la supresión dolor, sin que se haya

perdido las otras formas de sensibilidad. Se recomienda evaluar su eficacia a través de la escala

EVA. (Jadon, et al, 2018).

Para el control del dolor por cesárea, se recomienda la utilización de un abordaje multimodal, lo

que incluye la utilización de diferentes familias de fármacos y variadas vías de administración.

Dentro de los fármacos empleados se tienen acetaminofén, metamizol, analgésicos no

esteroideos, opioides débiles, opioides fuertes y anestésicos locales. Mientras que las principales

vías de administración se tienen la vía espinal, epidural, endovenosa, subcutánea y oral. Sin

embargo, la administración de anestésicos locales a en la herida operatoria o a través de planos

interfaciales va cobrando mayor relevancia en los últimos años.

Los regímenes analgésicos habituales, combinan opioides administrados por vía sistémica y/o

neuroaxial. La administración neuroaxial es efectiva y segura, pero debe

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ser realizados por un profesional con experiencia y además requiere vigilancia muy estrecha.

Otra estrategia es la administración de analgesia controlada por el paciente (PCA, por sus siglas

en inglés), la cual permite al paciente controlar su tratamiento y mejorar su satisfacción. (Jadon,

et al, 2018)

La Sociedad Estadounidense de Anestesia (ASA) considera conveniente “el uso de opioides

neuroaxiales en lugar de bolos parenterales intermitentes, con o sin dosis de rescate”. Esta

opción también genera efectos secundarios, pero en comparación con los beneficios que otorga

en el momento requerido, estos son irrelevantes. (Jadon, et al, 2018)

El dolor moderado puede ser mitigado vía oral con opioides como la oxicodona, hidrocodona y

tramadol, y en casos de dolor severo es conveniente utilizar opioides intravenosos, así como en

el caso de pacientes que no toleran la administración del medicamento por vía oral. (Jadon, et al,

2018)

La morfina por vía intratecal es considerada el gold estándar para el manejo analgésico post

cesárea, dentro de sus ventajas se tiene la facilidad de aplicación, el tiempo necesario para su

administración durante la anestesia espinal y el mínimo requerimiento de equipo y materiales

adicionales para su administración. Sin embargo, existe la posibilidad de efectos adversos como

depresión respiratoria hasta dentro de las primeras 24 horas, prurito, nausea, vómitos y efecto

sedación. (Mieszkowski, M. et al, 2021)

Otra preocupación del uso de opioides corresponde a la secreción en leche materna, con

posibles efectos en el recién nacido. El empleo de antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) y el

paracetamol sirven solamente como complemento de otras estrategias de analgesia y no son

suficientes por sí solos (Jadon, A. et al, 2018).

Los bloqueos analgésicos en la pared anterolateral realizados bajo guía ecografica forman parte

en la actualidad del abordaje multimodal para la analgesia post cesárea.

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Los bloqueos fasciales más comunes corresponden al bloqueo del transverso del abdomen

(TAP) y el bloqueo del cuadrado lumbar (QLB). (Mieszkowski, M. et al, 2021).

Estos bloqueos han contribuido en reducir el dolor con éxito, además de disminuir los eventos

asociados con el uso de opioides sistémicos o víaneuroaxial.(Jadon, A. et al, 2018).

El bloqueo transverso del abdomen también ha demostrado ser eficaz para aliviar el dolor y

reducir el consumo de morfina intravenosa en pacientes que utilizaron analgesia intravenosa con

morfina en PCA y cuando no es posible usar la morfina por vía neuro axial, (Yu, Y., 2021).

Existen autores que plantean que el bloqueo del cuadrado lumbar podría proporcionar una mejor

analgesia en comparación con el bloqueo del planto transverso del abdomen, sin embargo,

existen pocos estudios que comparen estas técnicas. (El-Boghdadly, K., et al, 2021)

Bloqueo transverso del abdomen (TAP Block)

Bloqueo descrito por primera vez por Rafi AN. en al año 2001. Actualmente utilizado para

proporcional analgesia postoperatoria en cirugía abdominal abierta y laparoscópica.

El bloqueo TAP implica la inyección de anestésico local entre los músculos transverso del

abdomen (TA) y oblicuo interno (IO). Este produce bloqueo de los nervios intercostal,

subcostal, iliohipogástrico e ilioinguinal, los cuales dan inervación sensorial a la pared

abdominal anterior y lateral, así como al peritoneo parietal, proporcionando analgesia somática

y no visceral. (Mavarez y Ahmed, 2021).

Inervación de la pared abdominal anterolateral

La pared abdominal anterolateral está constituida por cuatro músculos: recto del abdomen,

oblicuo externo, oblicuo interno y transverso del abdomen. El plano transverso del abdomen se

considera un plano anatómico virtual que contiene los

 1

nervios toracolumbares T6-L1 y que se encuentran entre los músculos oblicuo interno y

transverso del abdomen.

Tras salir de los agujeros intervertebrales, los nervios espinales se dividen en ramas anterior y

posterior. La rama anterior se subdivide en dos ramas que son los nervios cutáneos anterior y

lateral. La rama cutánea anterior da lugar a los nervios intercostales, que inervan la piel y los

músculos de la pared abdominal anterior. Los nervios intercostales T6-T8 penetran el

compartimiento del plano transverso del abdomen al nivel del borde costal.

Dentro del compartimento los nervios intercostales presentan interconexiones y anastomosis

extensas para formar la porción superior (cefálica) del plexo del plano transverso del abdomen.

Los nervios intercostales T9-T11 y subcostal T12 penetran en el compartimento del plano

transverso del abdomen por detrás de la línea axilar media.

También se interconectan entre sí y forman la porción inferior (caudal) del plexo plano

transverso del abdomen. Las ramas cutáneas laterales surgen antes de que los nervios

principales penetren en el compartimento del plano transverso del abdomen lateral e inervan la

piel sobre la pared abdominal lateral entre el margen costal y la cresta ilíaca. El nervio espinal

L1 se divide en nervios iliohipogástrico e ilioinguinal. Ambos salen del compartimento del

plano transverso del abdomen anterior al tercio medio de la cresta ilíaca y se encuentran

ventrales al músculo oblicuo interno y medial a la espina ilíaca anterosuperior. Estos nervios

inervan el abdomen anterior al nivel del área inguinal y el muslo medial. (Tran, Bravo, & Neal,

2019)

Indicaciones del bloqueo TAP

- Solución de rescate al no poderse llevar a cabo el procedimiento habitual o al fracasar alguna

otra técnica de analgesia.

- Se vislumbra el dolor crónico.

- Recuperación postoperatoria (Mavarez y Ahmed, 2021).

 1

Complicaciones del bloqueo TAP

- Punción hepática en bloqueo TAP a ciegas en paciente con hepatomegalia.

- Sangrado, especialmente ante el consumo de anticoagulantes.

- Convulsiones. (Mavarez y Ahmed, 2021).

Glosario

Movimiento postoperatorio: Capacidad del paciente para realizar movimientos que le

permitan realizar actividades del post operatorio como flexionar rodillas, deambular y

realización de masaje uterino en las 24 horas de postoperatorio.

Analgesia de rescate o adicional: Es el tratamiento analgésico administrado de forma

extra por vía endovenosa cuando la terapia ya administrada es insuficiente y se percibe aumento

paulatino del dolor postoperatorio.

Anestesia espinal o raquídea: consiste en la realización de una punción a nivel lumbar con

una aguja espinal hasta abordar el espacio subaracnoideo con la finalidad de administrar

anestésico local (bupivacaina usualmente de 8 a 10 mg) en asociación o no a opioides (fentanilo

20 a 25mcg y/o morfina 100mcg).

Bloqueo transverso del abdomen (TAP BLOCK): bloqueo analgésico, que consiste en la

infiltración de anestésico local (bupivacaina en concentración del 0.25%) en el plano entre los

músculos oblicuo interno y transverso del abdomen de manera bilateral.

Efectos secundarios: presentación dentro de las primeras 24 horas post cesárea de náuseas,

vómitos o prurito en cara o en tórax, que le resulte molesto o que interfiera con sus actividades

regulares.

Puntuación en escala numérica (Numeric rating score, NRS): puntuación numérica

del 0 al 10, siendo 0 la ausencia del dolor y 10 la expresión máxima o catalogado como

insoportable. Será valorado en el post operatorio a las 2, 8, 12 y 24 horas post parto mediante

entrevista tanto en reposo como actitud activa

 1

Calidad analgésica: valoración del control analgésico según la medición de la intensidad del

dolor en la escala numérica (NRS) del 0 al 10. Siendo buena para intensidad del dolor puntuado

de 0 a 3, intermedia para valores de 4 a 6 y mala para valores de 7 a 10.

Opioide de rescate: adición de dosis adicionales de analgésicos de tipo opioide al

tratamiento habitual establecido por el médico tratante. El más empleado es el tramadol en dosis

de 50 a 100 mg. También se emplean morfina y petidina.

Tiempo de la analgesia: periodo de cobertura de la anestesia local desde el momento de su

colocación para llevar a cabo el bloqueo del plano transverso abdominal, manifestándose una

analgesia de manera satisfactoria en la zona abdominal, hasta que su desaparición sede ante el

dolor postoperatorio. Su duración es corta cuando es menor a 6 horas, intermedia cuando es de 6

a 12 horas y prolongada cuando es mayor de 12 horas.

Valoración ASA: valoración del estado físico según la American Society of Anesthesiologists

del año 2014.

E. OBJETIVOS

Objetivo general:

Comparar la eficacia analgésica de la asociación del bloqueo del plano transverso del abdomen

y analgesia multimodal frente a la analgesia multimodal habitual en puérperas de cesárea del

Hospital de Emergencias de Villa el Salvador.

Objetivos específicos:

1. Medir la calidad analgésica a las 2, 8, 12 y 24 horas post cesárea en las puérperas que

recibieron analgesia multimodal habitual.

2. Medir la calidad analgésica a las 2, 8, 12 y 24 horas post cesárea en las puérperas que

recibieron bloqueo del plano transverso del abdomen más analgesia multimodal

habitual.
 1

3. Determinar el consumo total de opioides de rescate dentro de las primeras 24 horas post

cesárea entre las puérperas que recibieron analgesia multimodal habitual.

4. Determinar el consumo total de opioides de rescate dentro de las primeras 24 horas post

cesárea entre las puérperas que recibieron analgesia multimodal habitual más bloqueo

del plano transverso del abdomen.

5. Medir la incidencia de efectos secundarios dentro de las 24 horas post cesárea entre las

puérperas que recibieron analgesia multimodal habitual.

6. Medir la incidencia de efectos secundarios dentro de las 24 horas post cesárea entre las

puérperas que recibieron analgesia multimodal más bloqueo del plano transverso del

abdomen.

7. Comparar la calidad analgésica, consumo total de opioides de rescate e incidencia de

efectos secundarios entre post-cesareadas que recibieron bloqueo transverso del

abdomen más analgesia multimodal habitual frente a las que recibieron analgesia

multimodal habitual.

4. HIPÓTESIS

Hipótesis general:

Existe mayor eficacia analgésica de la asociación del bloqueo del plano transverso del abdomen

más analgesia multimodal frente a la analgesia multimodal habitual en puérperas del Hospital

de Emergencias de Villa el Salvador.

Hipótesis específicas

1. Existe mayor calidad analgésica a las primeras 2, 8, 12 y 24 horas post cesárea entre

puérperas que recibieron bloqueo transverso del abdomen más analgesia multimodal

frente a las que recibieron analgesia multimodal habitual.

 2

2. Existe menor consumo total de opioides de rescate dentro de las primeras 24 horas entre

post-cesareadas que recibieron bloqueo transverso del abdomen más analgesia

multimodal habitual frente a las que recibieron analgesia multimodal habitual.

3. Existe menor incidencia de efectos secundarios dentro de las primeras 24 horas entre

post-cesareadas que recibieron bloqueo transverso del abdomen más analgesia

multimodal frente a las que recibieron analgesia multimodal habitual.

5. VARIABLES

Variable independiente:

● Técnica analgésica empleada en parto por cesárea.

Variable dependiente:

● Eficacia analgésica dentro de las primeras 24 horas post cesárea.

Variable interviniente:

● Empleo de morfina en anestesia raquídea.

● Presencia de bloqueo regional fallido.

 2

6. OPERACIONALIZACION DE VARIABLES

Variable Definición Dimensión indicador Categorías Medición de la Escala de Instrumento Técnica de

operacional categoría medición recolección
Independiente Elección entre Realización de Si se realizó Si: 1 Nominal Ficha de Entrevista
Técnica analgesia bloqueo TAP No se realizó No: 0 recolección de
analgésica en multimodal habitual datos
parto por o asociación del
ceárea. bloqueo transverso
del abdomen más
analgesia habitual
dentro de las
primeras 2 horas
post cesárea.
 2

Dependiente Capacidad de Calidad analgésica Valoración de Buena: NRS de Buena :2 Ordinal Ficha de Entrevista
Eficacia conseguir un buen escala numérica 0a3 Intermedia: 1 recolección de
analgésica control del dolor del dolor (NRS) Intermedia: Mala: 0 datos
dentro de las dentro de las del 0 al 10. A las NRS de 4 a 6.
primeras 24 primeras 24 horas 2, Mala: NRS 7 a
horas post post cesárea con 8, 12 y 24 10.
menor consumo de
cesárea horas post
opioides de rescate
cesárea.
y menor presencia
de efectos
secundarios. Equivalencia Valor numérico Razón Revisión de
Consumo total de de dosis de en mg de Kardex de Historia Clínica
opioides dentro de opioide en morfina enfermería de
las 24 horas relación a URPA y
morfina hospitalización
endovenosa.

Presencia de efectos
secundarios dentro de Presencia de Si: presencia de Entrevista
las primeras 24 horas prurito, náusea o uno o más efectos Nominal
vómitos. secundarios No: Si: 1 Encuesta
no presenta No: 0
efectos
secundarios
 2

7. MATRIZ DE CONSISTENCIA

Problema Objetivos Variables Hipótesis Metodología

Objetivo general: Variable independiente Hipótesis general: Diseño de estudio
¿Existe diferencia en la eficacia Investigación de diseño cuasi
analgésica de la asociación del Comparar la eficacia analgésica Técnica analgésica Existe mayor eficacia analgésica de experimental
bloqueo ecoguiado del plano de la asociación del bloqueo del empleada en parto por la asociación del bloqueo del plano Tipo de estudio
transverso del abdomen con la terapia plano transverso del abdomen y cesárea. transverso del abdomen más Estudio de tipo analítico
multimodal en comparación con la analgesia multimodal frente a la analgesia multimodal frente a la Población:
analgesia multimodal habitual analgesia multimodal habitual en
analgesia multimodal habitual en Puérperas de parto por cesárea
en puérperas de cesárea del puérperas del Hospital de
puérperas de cesárea en el Hospital de Variables dependientes entre los meses de julio y
Hospital de Emergencias de Emergencias de Villa el Salvador
Emergencias de Villa El Salvador Villa el Salvador . agosto del 2022 en el Hospital
julio-agosto 2022? Eficacia analgésica dentro de Hipótesis específicas de Emergencias de Villa El
Objetivos específicos: las primeras 24 horas post 1. Existe mayor calidad analgésica Salvador
cesárea a las primeras 2, 8, 12 y 24 horas Muestra:
1. Medir la calidad analgésica a post cesárea entre puérperas que El tamaño muestral corresponde
las 2, 8, 12 y 24 horas post recibieron bloqueo transverso del al de un muestreo probabilístico.
cesárea en las puérperas que abdomen más analgesia multimodal Se calculará el tamaño muestral
recibieron analgesia multimodal frente a las que recibieron analgesia para diferencia en proporción de
habitual. multimodal habitual. dos grupos. Siendo así una
2. Medir la calidad analgésica a muestra de al menos 15
las 2, 8, 12 y 24 horas post 2. Existe menor consumo total de pacientes por grupo durante los
cesárea en las puérperas que opioides de rescate dentro de las
02 meses de intervención.
recibieron bloqueo del plano primeras 24 horas entre post-
transverso del abdomen más cesareadas que recibieron bloqueo
analgesia multimodal habitual. transverso del abdomen más
3. Determinar el consumo total analgesia multimodal habitual frente
de opioides de rescate dentro a las que recibieron analgesia
de las primeras 24 horas post multimodal habitual.
cesárea entre las
 2

puérperas que recibieron 3. Existe menor incidencia de

analgesia multimodal efectos secundarios dentro de las
habitual. primeras 24 horas entre post-
4. Determinar el consumo total cesareadas que recibieron bloqueo
de opioides de rescate dentro de transverso del abdomen más
las primeras 24 horas post analgesia multimodal frente a las
cesárea entre las puérperas que
que recibieron analgesia multimodal
recibieron analgesia multimodal
habitual.
habitual más bloqueo del plano
transverso del abdomen.
5. Medir la incidencia de
efectos secundarios dentro de
las 24 horas post cesárea entre
las puérperas que recibieron
analgesia multimodal habitual.
6. Medir la incidencia de
efectos secundarios dentro de
las 24 horas post cesárea entre
las puérperas que recibieron
analgesia multimodal más
bloqueo del plano transverso
del abdomen.
7. Comparar la calidad
analgésica, consumo total de
opioides de rescate e incidencia
de efectos secundarios entre
post- cesareadas que recibieron
bloqueo transverso del
abdomen más analgesia
multimodal habitual frente a
las que recibieron analgesia
multimodal habitual.
 2

8. METODOLOGÍA

A. Tipo de estudio: Se realizará un estudio de tipo cuantitativo, analítico, de diseño cuasi

experimental.

B. Área donde se llevará a cabo el estudio: El estudio está planteado para llevarse a

cabo en el Hospital de Emergencias de Villa el Salvador durante los meses de julio y agosto

del año 2022.

C. Población de estudio: puérperas mayores de 18 años de parto por cesárea del Hospital

de Emergencias de Villa el Salvador que cumplan los criterios de inclusión y exclusión

planteados.

D. Muestra:

La muestra estará constituida por 64 puérperas de parto por cesárea del Hospital de

Emergencias de Villa El Salvador. Se solicitará a las pacientes su participación en el estudio y el

deseo de pertenecer al grupo intervención. La muestra, corresponderá el total de personas de

ambos grupos. El grupo intervención recibirá bloqueo analgésico del plano transverso del

abdomen bilateral combinado con analgesia multimodal, mientras que el grupo control sólo

recibirá analgesia multimodal habitual.

Para el cálculo de tamaño muestral emplearemos la fórmula para diferencia de proporciones

para un evento entre dos grupos. Considerando dolor post operatorio moderado a severo como el

evento a considerar y que la prevalencia del mismo es muy variable en distintos trabajos

internacionales como lo describe Lopez-España en México (61,4%), mientras que Borges et al

refieren 84,8% en Brasil y un 47.06% en Ecuadior según Albornoz Castellanos. En Perú el

trabajo de Mendieta Ruiz A., Valdivieso Espíritu D y Gutiérrez Hinostroza F. (2014) describe

una prevalencia de 70% de dolor medio- alto. De lo anterior se tomará un 70% que corresponde

a un trabajo nacional y se encuentra en el rango descrito en otros trabajos internacionales.

 2

Para el caso de la prevalencia de dolor en pacientes con TAP Block, se considerará el trabajo de

Pun (2016), que menciona un control analgésico en 75% de las personas a las 18 horas de

postoperatorio, es decir un 25% de pacientes con insuficiente control analgésico dentro de las

primeras 18 horas.

Para comparar las proporciones observadas en dos grupos, planteamos como hipótesis nula que

no existe diferencia entre ambos valores (H0: P1=P2). Para calcular el tamaño de muestra a

considerar en cada grupo tendremos en cuenta la hipótesis alternativa deseada, que dependerá

del tipo de contraste estadístico a realizar: (H1: P1<P2, o P1>P2; contraste unilateral).

Además, se considerarán un nivel de confianza de 95% y una potencia de 80%.

Grupo 1: control, analgesia multimodal habitual. Proporción esperada de dolor de 70%.

(Mendieta Ruiz A., Valdivieso Espíritu D y Gutiérrez Hinostroza F. ,2014)
Grupo 2: intervención, TAP Block más analgesia habitual. Proporción esperada de dolor
de 25%. Pun Noriega R. (2016)
De lo anterior obtenemos un valor de muestra necesaria de mínimo 15 participantes por grupo.

La muestra corresponderá a las pacientes sometidas a intervenciones programadas y no

programadas que se susciten los días de guardia del investigador y que acepten participar en el

estudio. Considerando que el estudio se aplicará por 2 meses, donde se espera captar 2 pacientes

de cada grupo en 2 recolecciones por semana, se espera que en el periodo del estudio podría

llegar a captar 32 pacientes por cada grupo.

Las pacientes corresponderán a los 04 primeros pacientes programados de cada día de

recolección (hasta cubrir 02 de cada grupo por día) que cumplan con los criterios de
 2

selección y que acepten participar en el estudio los días seleccionados hasta completar los 02

meses de recolección.

E. Criterios de selección

Criterios de inclusión

Ser puérpera de parto por cesárea bajo anestesia regional del Hospital de

Emergencias de Villa El Salvador entre los meses julio y agosto del 2022.

Ser mayor o igual a 18 años.

Incisión operatoria realizada tipo Pfannenstiel

Clasificación de ASA II.

Acceder a participar en el estudio y haber firmado consentimiento informado.

Criterios de exclusión

Antecedente de alergia o toxicidad con anestésicos locales.

Índice de masa corporal (IMC) mayor a 35 o peso menor de 50 kilos.

Contraindicación para anestesia regional (coagulopatía o infección de sitio de punción)

Pacientes que recibieron anestesia general

Clasificación ASA mayor o igual a III

Condiciones maternas severas intraoperatoria o post parto (atonía uterina o

hemorragia post parto mayor a 500)

Preeclampsia con signos de severidad, Síndrome de HEELP o Eclampsia.

 2

E. Técnica e instrumento de recolección de datos

Las técnicas de recolección de datos será la entrevista en modalidad de encuesta/cuestionario y

la revisión de historia clínica. El instrumento será la ficha de recolección de datos previamente

validada. La ficha se llenará recolectando datos tomados de la historia clínica (reporte

anestésico, ficha de monitoreo de unidad de recuperación y Kardex de hospitalización) y

mediante la entrevista y evaluación en el postoperatorio de las pacientes. Cabe destacar, que el

modelo de la ficha o formato de encuesta/cuestionario estructurado (anexos 1) es una adaptación

del instrumento de recolección de datos diseñado por Pun, E. (2016), quien realizó un trabajo

similar al presente estudio, y tuvo la oportunidad de validar el contenido del mismo, mediante la

evaluación a través de la opinión o juicio de expertos, para lo cual utilizó la Prueba Binomial y

se obtuvo p > 0,05.

F. Procedimiento de recolección de datos

Una vez distribuidas las pacientes en cada grupo de estudio, se les hará seguimiento durante las

24 horas post cesárea.

Las pacientes del grupo intervención recibirán bloqueo analgésico ecoguiado del plano

transverso del abdomen bilateral con bupivacaina 0.25% a dosis de 20 ml por lado dentro de las

2 horas posteriores a la cirugía, previa monitorización y precaución de signos de alarma por 20

minutos.

El investigador principal y sus colaboradores (residente de servicio de anestesiología) harán

evaluaciones del dolor abdominal mediante entrevista a las 2, 8, 12 y 24 horas posteriores a la

cirugía mediante la valoración en reposo y con las maniobras activas y/o movimiento.

También se preguntará por la presencia de eventos adversos (nausea, vómito y prurito en cara y

tórax).
 2

Todas las pacientes recibirán el tratamiento analgésico multimodal intraoperatorio habitual.

(metamizol 2gr, tramadol 100 mg y bupivacaina asociado a fentanilo y/o morfina según lo

considere su anestesiólogo, lo cual será consignado en la historia clínica).

El personal de enfermería y médico responsable de la unidad de recuperación, tendrán la

libertad de administrar cualquier opioide según disponibilidad (tramadol 100 mg, petidina 50 a

100 mg o morfina de 5 a 10 mg). Lo anterior deberá consignarse en la historia clínica y en la

ficha de recolección de datos de analgesia.

Todas las pacientes recibirán metamizol2grintravenoso cada 8 horas como tratamiento

analgésico rutinario, además de la indicación de tramadol 100 mg de rescate con escala

numérica del dolor mayor o igual a 4, según valoración por personal del área de hospitalización

de obstetricia y/o solicitud de la paciente.

A las pacientes se les instruirá para que al sentir dolor que ellas consideren como superior o

igual a 4 en la puntuación numérica del dolor del 0 al 10, soliciten al personal de enfermería u

obstetricia se les administre dosis de rescate de tramadol 100mg vía endovenosa. Estas dosis

deberán estar consignadas en la historia clínica (Kardex de obstetricia) y serán recogidas en la

ficha de recolección de datos.

Los datos serán recogidos mediante entrevista-evaluación al paciente y mediante revisión de la

historia clínica y serán responsabilidad del investigador y de sus colaboradores.

Los datos consignados en la historia clínica son responsabilidad del personal de enfermería y/o

obstetricia de cada área correspondiente.

Las variables de tipo nominal u ordinal serán codificadas para su ingreso en la base de datos de

Excel y procesadas en el programa estadístico SPSS. De la misma manera se registrarán la

variable de con escala de medición de razón.

 3

G. Análisis estadístico

El análisis estadístico se realizará mediante el paquete estadístico SPSS versión 25.0 Se

valorarán las muestras mediante la prueba de Shapiro-Wilk para valorar normalidad en el caso

de la variable cuantitativa. En función a ello se hará el análisis con la prueba T para diferencia

de medias de muestras independientes o la prueba Mann-Whitney. En el caso de variables

cualitativas se utilizará la prueba Z para diferencia de proporciones. Para valorar la asociación

de dependencia se utilizará la prueba estadística Chi cuadrado. Se considerarán significativos

los resultados para p <0.05.

H. CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES

MESES

ACTIVIDADES 2021 2022

F
O N D E M A M J J A S O
E
C O I N A B A U U G E C
B
T V C E R R Y N L O T T
R
Elaboración del proyecto X X X
Aprobación del tema X X X X
Prueba piloto
Aprobación del proyecto de X X X
investigación
Autorización del hospital X X
Recolección de datos X X
Procesamiento de datos X X
Elaboración de informe preliminar X
Elaboración de informe final X X
Presentación de informe final X

I. PRESUPUESTO

RECURSOS HUMANOS
Investigador principal 0 soles
Colaboradores 1000 soles
Estadístico 300 soles
subtotal RR HH 1300 soles
COSTOS VARIOS
Trámites administrativos 200 soles
 3

Agujas de boqueo 2400 soles

Hojas de papel A4 x 1500 40 soles
Impresiones/fotocopias 500 soles
Toner para impresiones 120 soles
material de escritorio 15 soles
Viaticos/transporte 500 soles
subtotal en costos varios 3775 soles
TOTAL DE PRESUPUESTO 5075soles
 3

8. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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20. Rojas, M. y Pinto, J. (2017). Valoración de las ventajas de la utilización de la

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general en el Hospital Metropolitano de Quito desde el 1 de enero de 2016

hasta el 30 de junio de 2017. Tesis Especialización: Pontificia Universidad Católica

del Ecuador. Quito.

21. Schnapp, C. & Sepúlveda, E. (2014). Operación cesárea. Rev Médica Clínica Las

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https://doi.org/10.1186/s12871-020-01223-3.
 3

ANEXO 1. INSTRUMENTO DE RECOLECCION DE DATOS

Título del Estudio: Comparación de eficacia analgésica entre el bloqueo transverso del

abdomen más analgesia multimodal frente a la analgesia multimodal habitual en post-

cesáreadas del Hospital de Emergencias de Villa el Salvador.

El presente instrumento de recolección de datos, recolecta información de pacientes puérperas de parto por cesárea
del Hospital de Emergencias de Villa el Salvador y pretende valorar la eficacia analgésica mediante la medición de la
calidad analgésica en distintos momentos del postoperatorio, el consumo de opioides de rescate y la presencia de
efectos secundarios dentro de las primeras 24 horas post cesárea.

Semana: ( ) Día-Fecha:_ /_ / _. Hora de ingreso a unidad de recuperación: _/ .

N° Historia:
Nombre de paciente: _ Teléfono:_
A) DATOS DEMOGRAFICOS
1.ID: 2.Edad: 3.Peso: 4.Talla 5.IMC 6.Clasificación 7.Tipo de cesarea 8.N° 9.Cesárea
ASA Programada (1) Partos: Previa:
1. (I) 2. (II) Emergencia (2) 1. (Si) 2. (No)
B) ADMINISTRACIÓN DE BLOQUEO TAP (Variable independiente)
10.Grupo: 11.Hora de colocación el bloqueo/ 12. Volumen de solución del
1.(Control) hora primer registro en grupo control bloqueo:
2.(TAP BLOCK)
●
C) CALIDAD ANALGÉSIA (Variable dependiente: Dimensión I)

Tiempo
0 Horas 2 horas 8 horas 12 horas 24 horas
(GRUPO
TAP/Antes
del bloqueo
Valor TAP)
13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22.
RE MOV RE MOV RE MOV RE MOV RE MOV (sentarse,
(tos, (lateralización (tos, (sentarse, deambulación)
masaje en cama, sentarse, deambulación)
uterino) masaje uterino) masaje
uterino)
Leve (0-
3):
Adecuada
(A =2)
Moderado
(4-6):
Intermedia
(I=1)
Severo
(7-10):
Mala
(M=0)
*RE = Reposo MOV = Movimiento
 3

D) ANALGESIA DE RESCATE (Variable dependiente: Dimensión II)

Tiempo
0 Horas 2 horas 8 horas 12 horas 24 horas TOTAL
(Antes del
bloqueo
Fármaco TAP)
Tramadol (EV) ( )mg ( )mg ( )mg ( )mg ( )mg
Petidina (EV) ( )mg ( )mg ( )mg ( )mg ( )mg
Morfina ( )mg ( )mg ( )mg ( )mg ( )mg
(EV) (SC)
23.Cantidad Total suministrada (Equivalente en mg a Morfina EV)
* Vía de administración del medicamento: Endovenoso (EV) y Subcutáneo (SC)
FACTORES DE CONVERSION:
Tramadol (EV) hacia Morfina (EV): dividir dosis entre 10
Petidina (EV) hacia Morfina (EV): dividir dosis entre 10
Morfina Subcutánea hacia Morfina (EV): dividir dosis entre 2

E) EFECTOS SECUNDARIOS (Variable dependiente: Dimensión III)

Marque una X en la casilla que corresponda según el momento de evaluación.
Tiempo 24. 25. 26. 27. 28.

0 Horas 2 horas 8 horas 12 horas 24 horas

(Después de
Síntoma realizar el
bloqueo TAP)
1)Ninguno
2)Nauseas y/o Vómitos
3)Prurito
4)Todos los anteriores
F) COVARIABLES
29. Uso de Morfina Intratecal: 1. (Si) 2. (No)

30. ¿Bloqueo raquídeo parcial o fallido?: 1. (Si) 2. (No)

31. Sedación con ketamina y/o Fentanilo 1. (Si) 2(No)

intraoperatorio:

Nombre del responsable de recolectar la información: