Cetoacidosis Diabética

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Cetoacidosis diabética

Definición

La DKA es un trastorno agudo, resultado de un déficit relativo o absoluto de


insulina combinado con exceso de hormonas antagonistas (glucagon,
catecolaminas, cortisol y hormona del crecimiento). Es una de las complicaciones
más frecuentes de la diabetes mellitus tipo 1, aunque también ha sido descrita en
diabetes tipo 2, tipo MODY y diabetes atípica.

La cetoacidosis es un estado de severidad metabólica caracterizada por:


hiperglucemia mayor de 300 mg/dL, cetonuria mayor de 3 mmol/L, pH menor de
7.3 y bicarbonato menor de 15.1-3 Se produce por una alteración en el
metabolismo de las grasas, carbohidratos y proteínas, como resultado de una
deficiencia absoluta o relativa de insulina con exceso de hormonas
contrarreguladoras. Las hormonas contrarreguladoras (glucagón, catecolaminas,
cortisol y hormona del crecimiento) se elevan frecuentemente durante los
momentos de enfermedad, infección o estrés y la cetoacidosis puede ser
precipitada por estos eventos.

Epidemiología

Tiene una incidencia anual de 4.6 a 8 por 1,000 personas, representa 5,000 a
10,000 hospitalizaciones por año y se estima una mortalidad de 4 a 10%

Los factores precipitantes de mayor importancia para el desarrollo de cetoacidosis


son las infecciones. La infección es la primera manifestación previa al diagnóstico
de diabetes mellitus en 20 a 25% de los casos. La falta en la administración de
insulina, en pacientes ya conocidos diabéticos precipita la cetoacidosis diabética
en 21 a 49%. Los pacientes que utilizan bomba de infusión subcutánea de insulina
pueden desarrollar cetoacidosis, secundaria a una obstrucción del catéter y
problemas técnicos de la bomba. Con más frecuencia se presenta en sujetos con
trastornos de personalidad y de alimentación.

Otros factores precipitantes son infartos silenciosos, accidentes


cerebrovasculares, isquemia mesentérica, pancreatitis aguda, uso de esteroides,
tiazidas, bloqueadores de los canales de calcio, propranolol y fenitoína. En dos a
10% de los casos, no se encuentran factores precipitantes.

Patogenia y fisiopatología

Versión Harrison: El descenso de la proporción entre insulina y glucagón


incrementa la gluconeogénesis, glucogenólisis y formación de cuerpos cetónicos
en el hígado, además de incrementar el suministro al hígado de sustratos
procedentes de la grasa y el músculo (ácidos grasos libres, aminoácidos). Los
marcadores de inflamación (citocinas, proteína C reactiva) están elevados.

La combinación de déficit de insulina e hiperglucemia disminuye las


concentraciones de fructosa-2,6-fosfato en el hígado, lo que altera la actividad de
la fosfofructocinasa y de la fructosa-1,6-bisfosfatasa. El exceso de glucagon
disminuye la actividad de piruvatocinasa, mientras que el déficit de insulina
aumenta la actividad de fosfoenolpiruvato carboxicinasa. Tales alteraciones
hepáticas desplazan la manipulación del piruvato hacia la síntesis de glucosa y lo
apartan de la glucólisis. Las concentraciones aumentadas de glucagon y
catecolaminas en caso de concentraciones bajas de insulina promueven la
glucogenólisis.

La deficiencia de insulina reduce también las concentraciones del transportador de


glucosa GLUT4, lo que trastorna la captación de glucosa por el músculo
esquelético y el tejido graso y reduce el metabolismo intracelular de este azúcar.
La cetosis es el resultado de un incremento notable de los ácidos grasos libres
procedentes de los adipocitos, con el resultado de un desplazamiento hacia la
síntesis hepática de los cuerpos cetónicos. El descenso de los valores de insulina,
combinado con elevaciones de catecolaminas y hormona del crecimiento,
aumenta la lipólisis y la liberación de ácidos grasos libres. Normalmente, estos
ácidos grasos libres son biotransformados en triglicéridos y VLDL en el hígado,
pero en la DKA la hiperglucagonemia altera el metabolismo hepático favoreciendo
la formación de cuerpos cetónicos, a través de la activación de la enzima carnitina
palmitoiltransferasa I. Esta enzima es crucial para la regulación del transporte de
ácidos grasos al interior de las mitocondrias, donde ocurre la oxidación beta y la
biotransformación en cuerpos cetónicos.

En el pH fisiológico, los cuerpos cetónicos existen en forma de cetoácidos, que


son neutralizados por bicarbonato. Al agotarse los depósitos de bicarbonato
sobreviene la acidosis metabólica. A ella contribuye también el aumento de la
producción de ácido láctico. El incremento de los ácidos grasos libres aumenta la
producción hepática de triglicéridos y VLDL. La eliminación de estas últimas
también se encuentra disminuida por la menor actividad de la lipasa de
lipoproteína sensible a insulina en el músculo y en el tejido adiposo. La intensidad
de la hipertrigliceridemia puede ser suficiente para provocar pancreatitis.

El desencadenante de la DKA es el aumento de las necesidades de insulina, como


sucede en caso de enfermedades concomitantes. La falla para aumentar el
tratamiento con insulina con frecuencia agrava el problema. La omisión completa o
la administración inadecuada de insulina por el paciente o el personal sanitario (en
un diabético de tipo 1 hospitalizado) pueden desencadenar DKA. Los pacientes
que emplean dispositivos de infusión de insulina con insulina de acción corta
tienen más potencial de DKA, porque incluso una breve interrupción del suministro
de insulina (p. ej., a causa de una avería mecánica) provoca rápidamente un
déficit de insulina.

Versión artículo de revisión: Cuando existe deficiencia de insulina, los niveles


elevados de glucagón, catecolaminas y cortisol estimulan la producción hepática
de glucosa, originando un incremento en la glucogenólisis y gluconeogénesis. La
hipercortisolemia puede generar incremento en la proteólisis y provee aminoácidos
precursores para la gluconeogénesis. La combinación del incremento en la
producción hepática de glucosa y disminución en la captación periférica son los
principales trastornos responsables de la hiperglucemia en la cetoacidosis, la cual
origina glucosuria, diuresis osmótica y deshidratación.

La insulinopenia y la activación de hormonas contrarreguladoras activan la lipasa


que incrementa los triglicéridos y ácidos grasos libres, que son captados por el
hígado y se transforman en cuerpos cetónicos. El proceso de cetogénesis es
estimulado por el incremento en los niveles de glucagón. Esta hormona activa la
enzima carnitinpalmitoiltransferasa que permite que los ácidos grasos libres se
transformen en coenzima A, la cual cruza la membrana mitocondrial después de
su esterificación a carnitina. Esta esterificación es revertida por la
carnitinpalmitoiltransferasa II para formar acil coenzima A y entra al ciclo β-
oxidativo para producir acetil coenzima A (CoA). Esta acción es mediada por la
acetil CoA carboxilasa a malonil CoA que es el primer intermediario en la vía de la
lipogénesis.
En la cetoacidosis, gran parte de la acetil coenzima A es utilizada en la síntesis de
ácido β-hidroxibutírico y ácido acetoacético. El acetoacetato es convertido en
acetona a través de la descarboxilación espontánea no enzimática en relación
lineal a su concentración. El ácido β-hidroxibutírico, ácido acetoacético y la
acetona son filtrados por el riñón y parcialmente excretados en la orina.2,3 La
acidosis es secundaria a la sobreproducción de ácido β-hidroxibutírico y
acetoacético.

En condiciones fisiológicas de pH, estos dos cetoácidos se disocian


completamente y el exceso de hidrogeniones se une al bicarbonato, originando un
descenso en los niveles séricos del mismo. Los cuerpos cetónicos circulan en
forma aniónica, lo cual origina el desarrollo de acidosis de anión gap elevado,
característico de la cetoacidosis. El anión gap puede ser calculado utilizando la
siguiente fórmula: Na – (Cl + HCO3). De acuerdo con esta fórmula, el anión gap
es 12 (± 2 DS). En condiciones normales, los niveles de ácido β-hidroxibutírico son
dos a tres veces mayores que los del ácido acetoacético, la diferencia refleja el
estado redox mitocondrial.

La acidosis metabólica induce hiperventilación a través de estimulación de


quimiorreceptores periféricos y del centro respiratorio a nivel cerebral. Esto origina
una disminución en la presión parcial de dióxido de carbono que compensa la
acidosis metabólica. Existe elevación de prostaglandinas I2 y E2 (PGI2, PGE2)
que son generadas en el tejido adiposo y producen vasodilatación durante la
cetoacidosis. La hiperglucemia origina diuresis osmótica y pérdida severa de
líquidos. El déficit total de agua en la cetoacidosis puede llegar a ser de cinco a
siete litros y representa 10 a 15% del déficit total del peso.

Cuando los niveles de glucosa son cercanos a 600 mg/dL, la tasa de filtración
glomerular se reduce 25%. En casos de hiperglucemia severa, mayor de 800
mg/dL, se reduce 50%, aproximadamente, como resultado de una deshidratación
severa.

El déficit de sodio en la cetoacidosis es de 5 a 13 mmol/kg y de cloro de 3 a 7


mmol/kg. Inicialmente, el incremento en la concentración de glucosa se restringe
al espacio extracelular que permite el paso de agua del espacio intracelular al
extracelular e induce dilución de las concentraciones plasmáticas de sodio. Al
incrementarse la concentración de glucosa plasmática se produce diuresis
osmótica con pérdida de agua y sodio urinarios, y disminuye la resorción a nivel
del túbulo distal; sin embargo, es mayor la pérdida de agua que de sodio. La
concentración de sodio en plasma debe corregirse ante un estado de
hiperglucemia, adicionando 1.6 meq/L de sodio por cada incremento en la glucosa
mayor de 100 mg/Dl

Las concentraciones de sodio también pueden encontrarse ficticiamente


disminuidas ante una hiperlipidemia severa. La cetoacidosis también se asocia
con una disminución profunda de potasio, de 3 a 15 mmol/kg; sin embargo, la
concentración de potasio suele ser normal o elevada en el momento del
diagnóstico. La hiperglucemia origina pérdida de agua y potasio del espacio
intracelular al extracelular. El cambio en el potasio está dado por: acidosis,
proteólisis intracelular e insulinopenia. La disminución de potasio es originada por
las pérdidas urinarias excesivas, secundarias a diuresis osmótica; esto permite
que se desarrolle un incremento en la actividad secretora de potasio a nivel de la
nefrona distal. Por otro lado, incrementan los niveles de aldosterona, secundarios
a la deshidratación. El fosfato, magnesio y calcio se eliminan por la orina durante
la cetoacidosis; en promedio se pierden de 1 a 2 mmol/kg. La hipofosfatemia es el
resultado de la disminución en los niveles de 2,3 difosfoglicerato (2,3 DPG) y
puede alterar el transporte de oxígeno demostrado en la curva de disociación de la
hemoglobina del eritrocito.

Clínica

Náuseas y vómito, sed y poliuria, dolor abdominal, disnea. Dos signos clásicos de
este trastorno son respiración de Kussmaul (por la acidosis metabólica) y aliento
afrutado (por el exceso de cuerpos cetónicos).

El letargo y depresión del sistema nervioso central pueden evolucionar hasta el


coma en caso de DKA grave, pero deben inducir de inmediato la valoración en
busca de otros motivos del trastorno del estado mental (p. ej., infección, hipoxia).
En niños se observa con mayor frecuencia edema cerebral, que es una
complicación extremadamente grave de la DKA. En la exploración física deben
buscarse signos de infección, que pueden desencadenar DKA, incluso en
ausencia de fi ebre. Otro factor desencadenante es la isquemia tisular (cardiaca,
cerebral). La omisión de la insulina por un trastorno de la alimentación, trastornos
mentales o un ambiente psicosocial inestable a veces desencadena la DKA.

Diagnóstico
Es fundamental diagnosticar a tiempo la DKA, lo que permite iniciar el tratamiento
con rapidez. Además de la clínica, la DKA se caracteriza por glucemia mayor de
300 mg/dL, pH menor de 7.3, ya sea en sangre venosa o arterial, bicarbonato
menor de 15 mmol/L, cetonemia y/o cetonuria. Los hallazgos típicos de laboratorio
y que son los criterios diagnósticos de cetoacidosis diabética son: glucemia mayor
de 300 mg/dL, pH menor de 7.3, ya sea en sangre venosa o arterial, bicarbonato
menor de 15 mmol/L, cetonemia y/o cetonuria. El diagnóstico diferencial de la
cetoacidosis diabética incluye cetoacidosis por inanición, cetoacidosis alcohólica
(bicarbonato >15 meq/L) y otras acidosis con aumento del desequilibrio aniónico.

Tratamiento

Los principios generales del tratamiento incluyen:


1. Asegurar ventilación y circulación adecuadas.
2. Corregir el déficit hidroelectrolítico.
3. Bloquear la cetogénesis con insulina y disminuir la glucosa plasmática para
disminuir la diuresis osmótica.
4. Corregir la acidosis metabólica.
5. Tratar de identificar la causa desencadenante.
6. Monitorización estrecha y manejo de cualquier complicación.

Referencias

1. Harrison TR. Principios de Medicina Interna. Santa Fe de Bogotá,


Colombia: McGraw-Hill Interamericana S.A; 2016.

2. Andrade-Castellanos CA. Cetoacidosis diabética: puesta al día. Med Int


Méx 2022; 38 (3): 634-641.

3. Ninel D, Estrada C, Tavera Hernández M, Coyote Estrada N. Cetoacidosis


diabética [citado el 25 de septiembre de 2022]. Disponible en:
https://www.medigraphic.com/pdfs/abc/bc-2006/bc064f.pdf.

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