Valentina Melendro & Laura Castañeda

Tutoras Pediatría 2023- I

NALS
Lo primero que se debe tener en cuenta en el nacimiento de un bebé es estar preparado
para recibirlo. Esto implica tener los elementos necesarios, el personal suficiente, el lugar
apropiado para el momento del nacimiento y la información necesaria para anticiparse a
cualquier procedimiento adicional que pueda requerir.

Personal necesario
Cada proceso de adaptación debe ser atendido
por al menos una persona calificada y en caso de
que exista factores de riesgo (ver tabla) en el
recién nacido, deben ser mínimo 2 personas
clasificadas atendiendo al recién nacido. Por
ejemplo, en una reanimación complicada hay 4
personas, entonces dependiendo de los factores
de riesgo que existan puede aumentar el número
del personal. En caso de que sea necesaria la reanimación siempre debe haber 2 personas.

Se debe tener establecidos los roles, tales como quién es el líder de reanimación, quien va a
hacer la documentación, quien administra los medicamentos, quien hace compresiones, etc.
Es clave que entre el personal exista una adecuada comunicación, dando órdenes claras y
teniendo un circuito cerrado, es decir reportando cuando la acción sea llevada a cabo.

Elementos necesarios

Los elementos necesarios para toda adaptación

y reanimación son los que encontramos en la
tabla. Es indispensable tener preparados todos
los elementos de acuerdo a las necesidades que
se prevean en el momento del nacimiento.

Evaluación del riesgo

Con el fin de preparar los elementos necesarios
y el personal se debe evaluar el riesgo que tiene
el recién nacido de necesitar maniobras
avanzadas. Para ello, se debe indagar en la
historia materna en:

● Complicaciones/enfermedades en el
embarazo
● Compatibilidad ABO y Rh
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● STORCH
● Ecografías perinatales
● Medicamentos que consuma
● Historia exposicional, social y familiar.

Adicionalmente, hay 4 preguntas que se deben hacer de rutina con el fin de evaluar el
riesgo:

1. ¿Cuál es la edad gestacional esperada?

2. ¿Es claro el líquido amniótico?
3. ¿Existen factores de riesgo adicionales?
4. ¿Cuál es el plan de manejo del cordón umbilical?

De acuerdo a las respuestas se toman decisiones sobre qué se debe tener listo.

Pasos iniciales (1 minuto)

Una vez nace el bebé, hay que hacer 3 preguntas.

1. ¿Parece ser un bebé a término? El pretérmino siempre debe ser llevado inicialmente
al calentador radiante. Según su evolución y si es un pretérmino tardío, podrá ser
devuelto a su madre si cuenta con signos vitales estables.
2. ¿Tiene buen tono? Si flexiona las extremidades y está activo
3. ¿Respira o llora? Si no está respirando adecuadamente debe ser llevado
inmediatamente a un calentador radiante

Si la respuesta a las 3 preguntas es afirmativa, el bebé puede quedarse con la madre.

Mientras que si alguna respuesta es no, debe ser llevado inmediatamente al calentador
radiante.

En lo posible, lo ideal es hacer un pinzamiento retardado del cordón (30 a 60 seg), ya que
se ha evidenciado que tiene múltiples beneficios para el bebé, pues mejora los índices
hematológicos y de neurodesarrollo. Sin embargo, también se ha demostrado que puede
aumentar la necesidad de fototerapia por hiperbilirrubinemia.

Durante el manejo del cordón umbilical, el bebé puede

colocarse piel con piel en el pecho o abdomen de la madre, o
sostenido de forma segura en una toalla o manta tibia y seca.
En el caso de los recién nacidos prematuros con menos de 32
semanas de gestación, pueden estar envueltos en una manta
tibia o plástico de polietileno para ayudar a mantener su
temperatura.
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De todas formas, hay situaciones que requieren un pinzamiento temprano, como en
abrupcio de placenta, placenta previa, vasa previa, ablución del cordón, RCIU, flujo anormal
de la circulación umbilical detectada en el Doppler o placentación anormal, entonces es
importante saber reconocer estas sitauciones.

Una vez se corta el cordón umbilical se debe:

● Secar y estimular al recién nacido con una toalla caliente: primero la cara y cabeza,
luego tronco y por último extremidades. Para estimular al bebe se frota suavemente
el tronco y las extremidades, bajo ningún escenario se debe golpear o sacudir al
recién nacido.
● Limpiar la vía aérea de secreciones en caso de ser
necesario: puede retirar las secreciones visibles en
boca y nariz con un pañuelo. NO se usa una pera o
catéter de succión de rutina. La pera se reserva
para: meconio, secreciones que obstruyen la
respiración, dificultad para eliminar secreciones. En
caso de que se use, primero se debe succionar la boca y luego la nariz.
● Proveer calor: se recibe en toallas calientes y debe ser llevado al calentador
radiante.
● Posicionar la vía aérea en posición de olfateo: el recién nacido debe estar en
decúbito supino con una ligera extensión del cuello. En algunos casos recomiendan
colocar una toalla enrollada debajo de los hombros, sobre todo cuando el occipucio
es grande.

Todos estos pasos se hacen en simultáneo. El líder es quien recibe al recién nacido en una
toalla caliente, lo lleva al calentador radiante, posiciona la cabeza y despeja la vía aérea, la
segunda persona debe ir secando al recién nacido. Todo este proceso debe durar máximo
30 segundos.

Pausa para evaluar respuesta

Luego de iniciar el proceso de adaptación se hace una
pausa en donde el líder debe evaluar la respiración y
frecuencia cardiaca. Debe colocar el estetoscopio del lado
izquierdo del tórax (auscultación de frecuencia cardiaca) y
presionar el cordón umbilical (palpación de frecuencia
cardiaca) por 6 segundos y contar el número de
pulsaciones, el resultado se multiplica por 10 y su
resultado debe ser mayor a 100 lpm. Para ayudar a que su equipo sepa cuántas
pulsaciones va, el líder puede dar pequeños golpes sobre el calentador simulando las
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pulsaciones para que todo el equipo pueda contar cuántas son en caso que el líder las
olvide. En la respiración se evalúa si el bebé está haciendo apneas o boqueos/respiración
entrecortada.

Entonces existen 3 posibles escenarios ante la evaluación de la respuesta:

1. Responde (FC > 100 lpm y sin problemas para respirar): Puede ser llevado con la
madre
2. No responde (FC < 100 lpm y no respira bien): Se debe iniciar ventilación de presión
positiva (VPP), monitorizar SpO2 SIEMPRE en la mano o muñeca derecha y
considerar monitorización cardiaca. Adicionalmente, pedir ayuda adicional en caso
que se encuentre solo.
3. Responde pero se ve cianótico (FC > 100 lpm pero está cianótico): se reposiciona la
vía aérea, se succiona con la pera si no se ha hecho para limpiar secreciones.
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Ventilación de Presión Positiva (VPP)

Cuándo se requiere (es decir cuando hay apnea, jadeo o FC < 100 lpm) debe usarse en el
primer minuto. Existen 3 tipos de VPP

Bolsa autoinflable Bolsa inflada por flujo Reanimación con pieza en

(bolsa de anestesia) T

Es un dispositivo mecánico
Se llena espontáneamente que utiliza válvulas para
con gas (aire, oxígeno o una Se llena sólo cuando el gas regular el flujo de gas
mezcla de ambos) después de una fuente comprimida comprimido dirigido al
de haberla apretado y entra y la salida de la bolsa paciente.
soltado. está sellada.
Se ocluye la abertura
Se controla la frecuencia Es más complicada, porque superior de la T para
respiratoria según cada requiere una fuente de gas administrar la ventilación.
cuánto se aprieta la bolsa. y ajuste entre gas que fluye
(flujo determinado) y gas La frecuencia se controla
El tiempo de inspiración lo que escapa (válvula de mediante la cantidad de
determina la rapidez. control) para llegar a un veces que se ocluye y suelte
balance. la abertura superior.
La presión inspiratoria pico
la determina la fuerza de la Permite saber cuando se El tiempo de inspiración es
compresión de la bolsa. pierde presión de gas o aire el tiempo que se ocluye la
y si hay un sello hermético. abertura. Tiene perillas de
NO se puede usar para
control para determinar la
CPAP ni oxígeno a fujo libre
presión inspiratoria pico y
Fácil de usar, difícil control otra para determinar un
del tiempo de inspiración. límite de presión máxima.
Proporciona una presión
más regular, se puede
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observar si hay un sello

estable, es más fácil
controlar el tiempo de
inspiración.

Técnica de ventilación

1. Posiciónese a la cabeza del paciente

2. Complete los pasos de adaptación en simultáneo. Aspire las secreciones para que
estas no vayan a obstruir VPP, SIEMPRE primero boca 2 succiones y luego nariz
otras 2
3. Mantenga la vía aérea permeable, alineada y en posición de olfateo. Una toalla o
compresa en las escápulas del paciente puede ayudar a mantener la posición que
necesitamos.
4. Ponga adecuadamente la máscara
a. Debe descansar en la barbilla del paciente (límite inferior)
b. Cubrir la boca y la nariz
c. Asegúrese que no está cubriendo los ojos ni que al presionar se esté
apoyando en los ojos
d. No haga presión excesiva sobre la máscara ya que puede colapsar las
narinas
e. Hay dos formas de hacer un adecuado sellado para la ventilación. con una
mano aplique la técnica de C y E. Con dos manos haga que ambas manos
sostengan con el pulgar y el índice la máscara y los otros 3 dedos debajo del
ángulo de la mandíbula en dirección a la máscara. Otra persona del equipo
aprieta la bolsa u ocluye el tapón, y un tercero controla la respuesta.
5. La frecuencia a la cual va a mantener las ventilaciones es entre 40- 60 rpm con el
ritmo de “ventila, dos, tres: ventila, dos, tres”
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Sí el bebé no responde se debe hacer los pasos correctivos, es decir el MR SOPA

Primero se hace M R y se evalúa si responde ante los pasos correctivos, luego S O, luego P
y luego A. Entre cada uno de ellos se debe evaluar la respuesta a los pasos correctivos. En
caso que responda no se continúa con los siguientes pasos.

Vía aérea alternativa

En caso de que no responda, es decir que no tiene mejoría clínica a pesar de usar la máscara
facial, se llegue a la A de “vía aérea alternativa”. En este paso se considera usar tubos
endotraqueales o máscaras laríngeas (también llamado dispositivo supraglótico) como
método alternativo y el proceso de intubación no debe superar los 30
segundos.

El que se prefiere de entrada es el tubo endotraqueal que se introduce

por la cavidad oral por la glotis y a través de las cuerdas vocales hasta
la tráquea.

Para la correcta inserción del tubo endotraqueal se debe elegir la hoja

adecuada del laringoscopio:
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​ - No. 1 para RN a término
​ - No. 0 para prematuro
​ - No. 00 para muy prematuro

De igual forma, el número del tubo endotraqueal:

Por otro lado, otra opción es el dispositivo supraglótico, que consiste en una máscara
pequeña que se conecta a un tubo de ventilación que se introduce hasta cubrir la glotis.
Este lo vamos a usar cuando los intentos de intubación o ventilación con máscara facial y
luego de intubación, no funcionan. En los prematuros su uso es limitado. Puede ser útil en
situaciones en las que se prevé una difícil intubación, por ejemplo, en niños con Síndrome
de Pierre Robin, que tienen micrognatia y lengua grande o en malformaciones de labio,
paladar o cuello. Tamaño de la máscara laríngea 1 para RN < 5 kg y una jeringa de 5mL
para iniciarla cuando ya se encuentre bien posicionada. NO se debe usar en bebés muy
pequeños, hasta 2000 - 1500g. Los beneficios son que es fácil de poner porque no se
requiere visualización de las cuerdas vocales, ni crear sello hermético con la cara, se debe
evitar la lengua. La máscara se quita cuando hay respiraciones espontáneas eficaces o
posibilidad de una intubación exitosa.

Si empeoran los signos vitales es mejor detenerse, reiniciar VPP hasta estabilizar y luego
reintentarlo.

No se aconseja realizar reiterados intentos de intubación debido a que aumentará la

probabilidad de provocar traumatismo en el tejido blando y hará que luego el manejo de la
vía aérea sea más difícil. Considere solicitar ayuda a otro profesional con experiencia en
intubación (por ejemplo, anestesista, médico del departamento de emergencia, terapista
respiratorio, enfermera neonatal profesional), colocar una máscara laríngea o continuar con
la ventilación con máscara facial.
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¿Qué tanto hay que introducir el tubo?

Hay dos formas de saberlo. La primera es con la siguiente tabla (Tabla 5-4) o calculando el
DNT, que es la distancia del tabique nasal al trago de la oreja en centímetros y la medida
será = DNT + 1.

El tubo debe quedar en la porción media de la tráquea con la punta 1-2 cm por debajo de
las cuerdas vocales.

Para verificar si quedó bien puesto el tubo se puede:

● Auscultar ruidos respiratorios audibles o iguales cerca de las dos axilas con
estetoscopio
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● Movimiento simétrico del pecho
● Entrada de aire disminuida o ausente sobre el estómago con estetoscopio
● Rápido aumento de la frecuencia cardiaca
● Aumento de la saturación de oxígeno

¿Qué hacer si no quedó bien puesto?

Toca quitarlo, reiniciar la VPP y que todo se prepare de nuevo para repetir el procedimiento.
Luego, se toma una radiografía de tórax donde se verifica la posición adecuada con la punta
al nivel de la primera o segunda vértebra torácica.

¿Qué hago si mi paciente se deteriora luego de la

intubación?

Utilizar la mnemotecnia DOPE/DONE.

1. Revise si el tubo endotraqueal está desplazado

2. Revise si el tubo endotraqueal obstruido
3. Revise si existe un neumotórax. Lo puede hacer a
través de la auscultación encontrando
disminución de los sonidos respiratorios
4. Revise si algún equipo está fallando y esa es la causa de las malas ventilaciones

Compresiones torácicas y adrenalina

Los bebés que no responden a las ventilaciones efectivas probablemente tengan niveles
bajos de oxígeno en sangre, una acidosis importante y un flujo de sangre insuficiente en las
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arterias coronarias. Por ende la función del músculo cardiaco se deprime y es fundamental
restaurar la función cardiaca

Se debe iniciar compresiones torácicas cuando persiste la FC < 60 lpm y luego de lograr
una VPP efectiva con movimiento del pecho pero sin respuesta por parte del bebé. Es decir,
debería haber dado al menos 30 segundos de ventilación a través de un tubo endotraqueal
o una máscara laríngea correctamente introducidos antes de iniciar las compresiones.

Al iniciar compresiones, idealmente la persona que comprime debe ubicarse en la cabeza

del paciente. Debe realizar la presión en el tercio inferior del esternón y luego liberar
completamente la presión para que el corazón pueda volver a llenarse. Debe deprimir ⅓ del
diámetro AP del tórax. Las compresiones deben ser 90 en total en un minuto. Para alcanzar
esta frecuencia, proporcionará 3 compresiones rápidas y 1 ventilación (3:1) durante cada
ciclo de 2 segundos (serían 120 ciclos en un minuto).

Simultáneamente el líder debe dar la orden para que otra persona consiga un acceso
vascular para administrar medicamentos en caso de ser necesario.

Al cabo de 60 segundos del inicio de compresiones con ventilación efectiva coordinada se

debe evaluar la respuesta en el monitor, oximetro o con el estetoscopio. Cuando la
frecuencia cardiaca sea > 60 lpm se suspende y retorna la VPP a 40-60rpm.

¿Cómo pongo un acceso vascular umbilical?

1. Desinfectar la zona adecuadamente con clorhexidina. Recuerde hacerlo en espiral
sin repetir la zona por donde ya se ha pasado
2. Ponga el campo esteril visualizando el ombligo
3. Sujete el cordón umbilical con una pinza con garra y corte el cordón a
aproximadamente 1 cm / 1 dedo de la piel con el bisturí
4. Visualice adecuadamente las estructuras, debe presenciar 2 arterias y 1 vena. Para
ello utilice 2 pinzas con garra para abrir bien el cordón
5. Una vez identificada la vena umbilical, inserte el catéter 5 french (que tiene que
estar previamente esterilizado con solución salina isotónica) por el agujero de la
vena. Este se distingue de las arterias por tener un diámetro de luz mayor. La
cantidad de catéter a insertar es la talla del paciente dividido en 6 +1 o 2 cm. Sujeta
el cordón con una pinza con garra y con una pinza sin garra introduce el catéter a la
profundidad adecuada.
6. Verifique la permeabilidad del catéter aspirando. Se debe obtener aspiración de
sangre para considerarlo como permeable.
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7. Fije el catéter con puntos en la zona del cordón umbilical.
https://www.youtube.com/watch?v=U6eS_O-_afU&themeRefresh=1

¿Cuándo inicio la adrenalina?

Si a pesar de dar compresiones toracicas de buena calidad y ventilacion efectiva durante 1
minuto, la FC < 60 lpm (es decir, 30 segundos de adecuada VPP que luego se
complementan con 60 segundos de compresión-ventilación para un total de 90 segundos)
se debe iniciar la adrenalina. El acceso vascular de emergencia es un catéter umbilical (pg
194 del libro NALS describe la técnica). Bajo ninguna circunstancia se acepta un acceso
periférico.

Después de 1 minuto se debe evaluar la FC, debe ser > o = a 60 lpm. Si esto no se consigue
se continúa con las compresiones cardiacas y ventilaciones efectivas en el ritmo 3:1. La
concentración de adrenalina en Colombia se encuentra 1:1000. Se puede repetir la dosis
de adrenalina cada 3-5 minutos y volver a evaluar la respuesta del paciente. Si se
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administró la adrenalina de manera endotraqueal, administrela por vía intravenosa o
intraósea.

¿Qué considerar cuando no hay respuesta?

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Algoritmo