ENFERMEDADES ENDOCRINAS

Las enfermedades endocrinas son trastornos del sistema endocrino, un complejo sistema
de órganos y glándulas que ayudan a controlar las funciones vitales del organismo a
través de unas sustancias llamadas hormonas.
Su sistema endocrino incluye ocho glándulas principales distribuidas por todo el cuerpo.
Estas glándulas producen hormonas. Las hormonas son mensajeros químicos. Viajan a
través del torrente sanguíneo hacia los tejidos y órganos. Las hormonas trabajan
lentamente y afectan los procesos corporales desde la cabeza hasta los pies.

Entre esos procesos se encuentran:

 Crecimiento y desarrollo
 Metabolismo: digestión, eliminación, respiración, circulación sanguínea y mantenimiento
de la temperatura corporal
 Función sexual
 Reproducción
 Estado de ánimo

Si los niveles hormonales están demasiado elevados o disminuidos, es posible que tenga
un trastorno hormonal. Las enfermedades hormonales también ocurren si el cuerpo no
responde a las hormonas como debería hacerlo. El estrés, las infecciones y los cambios en
el equilibrio de líquidos y electrolitos de la sangre también pueden afectar los niveles
hormonales.

I. ALTERACIONES TIROIDEAS.

HIPOTIROIDISMO

El hipotiroidismo es un estado de hipofunción de la glándula tiroides, pudiendo hallarse

la alteración a diferentes niveles del eje hipotálamo-hipófiso-tiroideo. Cuando la afección
compete a la glándula tiroides, estaremos en presencia de un hipotiroidismo primario. Si
la disfunción se origina a partir de la glándula hipofisaria, podremos considerar entonces
un hipotiroidismo secundario, y en el caso en que la patología se inicie en el hipotálamo,
nos encontraremos ante un hipotiroidismo terciario. El déficit de hormonas tiroideas se
manifiesta por una serie de signos y síntomas de diferente repercusión según la edad del
paciente, la intensidad de dicho déficit, y el momento en que se instituya la terapia
hormonal sustitutiva.

Manifestaciones Orales de Hipotiroidismo y sus Cuidados en Clínica

El desarrollo esqueletal y la erupción de los dientes esta muy retrasada en el cretinismo
(hipotiroidismo congénito), la cara es típicamente ancha, y algo plana; esto se debe
parcialmente al desarrollo defectuoso de los huesos del cráneo y la cara. La lengua es
grande y usualmente protruida . Enfermedad cardiaca isquemica o falla cardiaca son
importantes complicaciones de un adulto con hipotiroidismo (por su hipercolesterolemia),
por esto es importante evitar o usar en bajas dosis, sedantes que incluyen diazepam,
analgésicos como la codeina y anestesicos generales. El uso de cualquiera de estos
fármacos puede aumentar el riesgo de un coma mixedematoso cuyos sintomas y signos
son convulsiones epilepticas, hipotermia, hipotension y dificultad respiratoria ; anestesia
local es siempre preferible para estos pacientes.

Tratamiento Odontológico.

En los pacientes que presentan hipotiroidismo compensado se les trata en la clínica

odontológica como pacientes normales incluso se puede usar vasoconstrictor en el
anestésico local que se le aplicará, el manejo del estrés será como a un paciente normal;
en cambio pacientes que presentan hipotiroidismo no compensado puede darse el caso si
es que la patología esta por mucho tiempo al paciente pueda darle un coma
mixedematoso, donde no hay suficiente irrigación al cerebro por compromiso en el gasto
cardiaco ( a estos pacientes se les debe aplicar algún medicamento como la adrenalina
para contrarrestar la baja del gasto cardiaco y volverla a niveles normales). con
posterioridad a la intervención a los pacientes con hipotiroidismo compensado se les
puede medicar con antibióticos para prevenir posibles infecciones.

HIPERTIROIDISMO. Se refiere al estado hipermetabólico provocado por un aporte

excesivo de hormona tiroidea, ya sea T3 o T4, en los tejidos corporales. Cuando aparece
por una hiperfunción de la tiroides o de una neoplasia se denomina hipertiroidismo; no
obstante, en ciertos padecimientos, como por ejemplo Tiroiditis, se debe a la liberación
excesiva de hormona tiroidea preformada y no a la hiperfunción de la glándula. Las
principales causas de exceso de hormona circulante, que explican mas del 90% de los
casos, son la hiperplasia tóxica difusa, llamada también como Enfermedad de Graves.

Manejo Odontológico:

En general, los signos característicos como son, Excitación, aletargamiento, nerviosismo,

lentitud mental y presencia de bocio, pueden sugerir estados Tiroideos. Las siguientes
preguntas nos pueden ayudar en el quehacer odontológico a sospechar de estos:

. ¿Sufre palpitaciones o problemas del corazón?

. ¿Sufre de problemas emocionales o “nervios?

. ¿Ha sido hospitalizado?

. ¿Toma constantemente algún medicamento?

. ¿Ha tenido bocio o cualquier problema a la tiroides?

Manejo Preoperatorio: No se debe intervenir dentalmente a un paciente en el cual se

sospeche alteración tiroidea o en que se observe signos o síntomas antes mencionados.
Esto radica en que el profesional no sabe el estado de su enfermedad, ya que en pacientes
no controlados, una infección dental o el uso de anestesia con adrenalina puede provocar
una crisis tirotoxica, cuadro muy grave antes descrito. Para ello hay que pedir exámenes
de laboratorio sobre sus niveles de T3 y T4 circulantes (10 ± 0,04% del total que es 67 ±
29pg/ml de T3 y 4-11mg/dlde T4) y una interconsulta con su medico tratante. Así pues,
en caso de urgencia dental se aconseja tratamiento conservador a base de antibióticos y
analgésicos.

En los casos en que el paciente cuya enfermedad esta controlada no hay inconveniente en
realizar cualquier tratamiento dental.

Si el paciente esta en tratamiento con propiltiouracilo es conveniente determinar

previamente la fórmula y el tiempo de protrombina, porque puede haber problemas
hemorrágicos.

Contraindicaciones e Indicaciones Farmacológicas:

Atropina y otros Anticolinergicos: Debido a sus propiedades vagolíticas, que producen un

aumento de la frecuencia cardiaca. Esto puede contribuir a desencadenar una crisis
tiroidea.

Vasoconstrictores: Fármacos como la adrenalina o levonordefrina, que actúan como

estimulantes cardiovasculares, y que, ante un aparato cardiovascular estimulado
previamente por el estado hipertiroideo, pueden provocar arritmias cardiacas o
desencadenar una crisis tiroidea. Los anestésicos locales asociados a vasoconstrictores si
pueden utilizarse, ya que su concentración de adrenalina o levonordefrina es mínima
(1:100000 y 1:200000). Sin embargo es más peligroso utilizar adrenalina racemica para
llevar a cabo una retracción gingival, ya que puede producir efectos secundarios. Es
posible utilizar los anestésicos locales bajo las siguientes precauciones:

Utilizar en dosis eficaces lo menos concentradas posibles.

Inyectar el mínimo volumen efectivo de agente anestésico

Realizar aspiración antes de cada inyección, para prevenir que el vasoconstrictor

pase directamente al torrente sanguíneo.

Benzodiazepinas: Media hora antes de una intervención, Lorazepam 2mg. 1⁄2-1

Comprimido sublingual.benzodiazepinas. Si el paciente estaba con tranquilizantes
aumentar la dosis, dependiendo

de la benzodiacepina que este usando, para no llegar a una dosis toxica. . En bocios de
gran tamaño y posible obstrucción de vías respiratorias evitar una sedación excesiva.

Respuesta al Acto Quirúrgico:

Es muy improbable que un paciente hipertiroideo no diagnosticado ni tratado pierda en

conocimiento y sea irrecuperable en la consulta dental. Es más probable que la causa de
la pérdida del conocimiento sea un síncope vasodepresor. En esta situación, los pasos del
tratamiento habitual para el paciente inconsciente conseguirán la rápida recuperación de
la conciencia:

. Interrumpir el acto odontológico

. Colocar al paciente en posición supina con las piernas ligeramente elevadas.

. Soporte vital básico si estuviera indicado. En el caso de que un hipertiroideo pierda el

conocimiento, hay que considerar la posibilidad de una crisis tiroidea también. El
tratamiento en este caso consistirá en los siguientes pasos:

Establecer una vía permeable

Comprobar la respiración

Administrar Oxigeno

Valorar que la circulación sea adecuada

Tomar la presión sanguínea.

. Solicitar asistencia medica, en caso de que no recupere la conciencia después de aplicar

soporte vital básico.

. Canalizar una vía intravenosa. Si se dispone de ella, se puede iniciar la infusión I.V de
Dextrosa al 5% o de suero fisiológico antes de que llegue el equipo de asistencia
médica solicitado.

. Tratamiento definitivo: Enviarlo a un centro asistencial, para aplicar fármacos

antitiroideos. El tratamiento adicional incluirá propanolol para bloquear los
efectos de las hormonas tiroideas mediadas adrenergicamente, así como grandes
dosis de glucocorticoides para evitar que se produzca una insuficiencia
suprarrenal aguda. Otras medidas son: Bolsas de hielo, sedación, monitorización
cuidadosa del estado de hidratación y del equilibrio electrolitico.

Si ocurre una respuesta Tirotoxica por un paciente mal compensado, utilizar los
siguientes fármacos( con asistencia médica):

Drogas antitiroideas para bloquear la síntesis hormonal (carbimazol 60-120 mg/24h)

Yodo para bloquear la liberación de hormonas tiroideas (yodo sódico 1gr/8h iv de efecto
muy rápido, ó solución de Lugol 10-30 gotas/8h

Betabloqueantes para reducir las crisis de taquicardia paroxísrica y evitar las

taquiarritmias( propranolol 0.2-1 mg iv en bolus seguido de infusión continua o esmolol
0.25-0.50 mg/kg seguido de una perfusión a 50-100 m gr/kg/min, para mantener la
frecuencia < 90 siempre bajo control electrocardiográfico.

Antitérmicos, sedantes, rehidratación y reequilibración electrolítica.

En caso de insuficiencia cardíaca tratar con cardiotónicos y diuréticos. Los inotrópicos

inhibidores de la fosfodiesterasa (milrinona) son una alternativa por su acción puramente
celular selectiva cardiovascular, frente a los inotrópicos adrenérgicos ( dopamina,
dobutamina) que pueden producirles una respuesta adrenérgica exagerada.

Indicaciones Postquirurgicas:

Una terapia Antibiótica y analgésica de elección es la base para un buen postoperatorio,

de cualquier índole. Una interconsulta con su Endocrinologo tratante para ver si sus
niveles de hormonas fueron alteradas y que imponga la terapia de rigor son los datos mas
importantes de un postoperatorio en un paciente con esta patología.

II. Alteraciones De La Médula Suprarrenal

Insuficiencia Suprarrenal (Enfermedad De Addison)

Se debe a una destrucción autoinmune de la corteza suprarrenal lo que ocasiona una

producción deficiente de glucocorticoides, mineralcorticoides y hormonas sexuales.La
enfermedad de Addison es relativamente rara, afecta a todas las edades y ambos sexos
por igual. Se estima una prevalencia de aproximadamente 110 casos/millón de habitantes
con una incidencia de 5 a 6 casos/millón/año.

Una complicación de la enfermedad de Addison, la insuficiencia adrenal aguda o la crisis

adrenal, es una emergencia potencialmente mortal que requiere tratamiento inmediato
con corticoesteroides. Es un estado patológico y súbito provocado por la insuficiencia de
cortisol.

Manifestaciones Orales:

La pigmentación de las mucosas es un signo temprano y característico de la enfermedad.

Las zonas pigmentadas son de color azulado negruzco y suelen afectar la mucosa de los
carillos. Encías, paladar, lengua y labios pueden afectarse en forma similar; las manchas
de los labios suelen ser multifocales, aunque pueden tener un carácter difuso.

Llama la atención la presencia de atrofia alveolar y de movilidad relativa de los dientes

en los enfermos de addison.El odontólogo tiene a menudo ocasión de reconocer de un
modo prematuro esta enfermedad progresiva de naturaleza peligrosa.
Consideraciones Odontológicas

Ya que los corticoides deprimen los mecanismos de defensa del organismo, cuando un
paciente bajo tratamiento prolongado con esteroides requiere cirugía bucal, debe
considerarse el uso de antibióticos. Así mismo, la supresión de la respuesta inflamatoria
por los corticoides puede encubrir los primeros síntomas de enfermedad y evitar un
diagnóstico adecuado. Los pacientes que han tomado esteroides por dos o más semanas
en dosis de 20 mg/día de cortisona o su equivalente, tal vez requieran de protección
adicional con esteroides previo a una cirugía oral.

. Premedicacion o profilaxis ATB: amoxicilina 2gr 1 hora antes de la consulta

odontologica.

. Tratamiento ATB: - PNCV 2.000.000 UI cada 6 horas durante 7 días. - Amoxicilina

500mg cada 8 horas durante 7 días.

Síndrome de Cushing: (Hiperadrenocoticoidismo)

La hipersecreción de una o más hormonas de la corteza suprarrenal origina diversos

síndromes; el más importante por su frecuencia es el síndrome de Cushing.

El cual es originada por el exceso de glucocorticoides . Hay disminución de la proteína

corporal y un metabolismo anormal de los carbohidratos y grasas. Es mucho más común
en mujeres que en varones y en menores de 12 años. Muchas veces es de naturaleza
iatrogénica (causada por el médico) al prescribir corticotropina o algún corticoide,
raramente es debida a tumores suprarrenales. Puede estar asociada con un tumor de la
pituitaria, con crecimiento suprarrenal, o con un tumor extra pituitario productor de
corticotropina

Tratamientos Dentales:

1.-Paciente que toma una dosis normal, es decir, el equivalente a 20 mg de hidrocortisona

al día (durante al menos 1 mes). Se puede suponer que existe cierto grado de supresión,
por lo que se seguirán las mismas indicaciones que siguen en el siguiente apartado, a no
ser que su medico de cabecera indique lo contrario.

2.-Paciente que toma una dosis doble de la normal, equivalente a 20-40mg de

hidrocortisona al día( durante al menos 1 mes). Se podrá realizar el tratamiento
odontológico de rutina después de haber doblado la dosis habitual durante la mañana del
tratamiento.

3.-Paciente que toma una dosis superior al doble de la normal, es decir, mayor del
equivalente a 40 mg de hidrocortisona al día. En estos enfermos no se considera aumentar
la dosis, puesto que tienen una cobertura suficiente con su dosis habitual.

4.-Paciente que ha tomado corticoesteroides en los últimos 12 meses. Consultaremos con

su medico de cabecera para ver en cuál de los apartados anteriores lo incluimos, mientras
que, si hace mas de 12 meses que los tomo y el paciente se encuentra en buen estado, no
hará falta suplemento de corticoides y se podrá efectuar el tratamiento normal.

Pero además de la dosis que el paciente toma, es importante tener en cuenta el tipo de
tratamiento que se le ha de efectuar, ya que todos no provocan el mismo estrés:

. a)  Si el paciente va ha ser sometido a intervenciones con un mínimo de estrés, como

obturaciones, tartectomías, biopsias menores o tratamientos de prótesis fija o
removible, no es necesario aumentar la medicación.

. b)  Si la intervención supone un estrés moderado, como cirugía periodontal, cirugía del
tercer molar o extracciones múltiples, será conveniente duplicar la dosis.

. c)  Por ultimo, las intervenciones que requieren períodos mayores pueden obligar a
triplicar la dosis. La dosificación suplementaria ha de disminuirse
progresivamente a lo largo de los 2 o 3

días siguientes a la intervención, de modo que sea proporcional a la disminución del

dolor, el miedo la fiebre y otros síntomas del estrés.

Precauciones en Cirugía Oral.

1. Interconsulta con el medico tratante

2. Profilaxis antibiótica

3. Necesidad de aumentar dosis de glucocorticoides

4. Atención previa sedacion odontológica, como Lorazepam 2 mgs. 1⁄2-1 comprimido

sublingual 30 minutos antes de la consulta.
Profilaxis Antibiótica.

En cirugía oral menor: Amoxicilina 2 pv. 1 hora antes

Antibioterapia

En cirugía oral menorPncv 2.000.000 U.I. c/6 horas x 7días ó Amoxixilina 500 pv. c/8
horas x 7 días

SÍNDROME DE CONN O HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO ES una

enfermedad caracterizada por la existencia de un tumor benigno o adenoma en las
glándulas suprarrenales que produce aldosterona, originando unos niveles excesivamente
altos de esta sustancia en sangre (hiperaldosteronismo). Los niveles elevados de
aldosterona actúan sobre el riñón haciendo que este órgano aumente la eliminación de
potasio y la reabsorción de sodio y agua, lo cual disminuye los niveles de potasio en
sangre (hipokalemia) y aumenta el volumen sanguíneo, ocasionando hipertensión arterial.

Manejo odontológico
 reducción del stress y la ansiedad en la consulta
 Los pacientes muy ansiosos pueden ser medicados con una pequeña dosis de
diazepam (5 mg) u oxazepam (30 mg) la noche antes y una hora antes de la cita.
 Citas cortas , preferiblemente en la mañana
 El síndrome de boca seca es un efecto adverso de algunos antihipertensivos. El
Odontólogo debe realizar la interconsulta con cardiología para sugerir el cambio
del antihipertensivo por otro que no produzca ese efecto adverso, si esto no es
posible, el odontólogo o el estomatólogo debe proveer tratamiento para la
xerostomía en caso que esta se presente (saliva artificial y/o sialagogos) para
hacer más confortable la vida del paciente y minimizar las complicaciones
odontológicas de la xerostomía como caries y ulceraciones.

 Muchos de las drogas antihipertensivas predisponen al paciente a eventos de

hipotensión ortostática, sobre todo al variar repentinamente la posición de la
unidad odontológica. Por este motivo, este procedimiento rutinario debe hacerse
de manera lenta en aquellos pacientes que estén tomando antihipertensivos, y
siempre se debe prestar apoyo a estos pacientes al momento de bajar de la unidad,
esto evitará desmayos frecuentes y cualquier lesión que se pueda presentar como
consecuencia.
 Preferiblemete usar anestésico sin vasoconstrictor
Ojo(supongo que como el síndrome de conn hay una alteración de las glándulas
suprarrenales y están en intimo contacto con el riñon se le debe administrar anestesia de
tipo amida ) ¿????

ENFERMEDAD HEPATICA

EL HIGADO CUMPLE UNA SERIE DE FUNCIONES

1-  Secreción de bilis, necesaria para la absorción de grasas.

2-  Almacenamiento de glucógeno, tras la digestión de los azúcares.

3-  Excreción de bilirrubina, producto de deshecho de la hemoglobina.

4-  Síntesis de factores de coagulación: V,VII,IX y X, protrombina y fibrinógeno.

5-  Metabolismo de fármacos.

6-  Metabolismo de principios inmediatos.

HEPATITIS A SE CONTAGIA POR HECES DE UNA PERSOA CON DICHE

ENFERMEDAD, EN COMIDAD O BEBIDAD
HEPATITIS B SE CONTAGIA POR CONTACTO CON FLUIDOS CORPORALES
HEPATITIS C SE CONTAGIA POR EL CONTACTO CON SANGRE CONTAMIDANA
ASOCIADO CON EL CONSUMO DE DROGAS POR VIA INTRAVENOSA, USO DE
INSTRUMENTAL MEDICO NO ESTERILIZADO, TRANSFUCIONES DE SANGRE

CONSECUENCIAS
Tendencia a hemorragias (disminució n de los factores de la coagulació n)
Tendencia a reacciones toxicas (productos deben de ser transformados para ser
eliminados)
Contaminacion de paciente odontoló gico o viceversa (enfermedad
infectocontagiosa)

Girrosis hepá tica: Es la cicatrización y el funcionamiento deficiente del

hígado. Es la última fase de la enfermedad hepática crónica. s el resultado
final de daño crónico hepático causado por una enfermedad prolongada
(crónica) del hígado.
MANIFESTACIONES ORALES:

Foetor hepático, glositis, queilitis, lengua lisa con carácter atrófico, gingivitis y hemorragias gingivales,
petequias, xerostomía, bruxismo y erupción peribucal costrosa.
MANEJO CLÍNICO ODONTOLÓGICO DEL PACIENTE CON HEPATOPATÍA:

Las complicaciones más frecuentes del paciente hepatópata en la clínica dental son el riesgo de contagio
del virus de la hepatitis, el riesgo de hemorragias y la alteración del metabolismo de ciertos fármacos.

1- Realizar los tratamientos dentales sólo cuando sea absolutamente necesarios. Interconsulta con su
especialista, establecer el plan de tratamiento dental considerando el grado de alteración de la función
hepática.
2- En caso de requerir tratamiento cruento, realizar pruebas de coagulación previas: recuento sanguíneo
completo, tiempo de hemorragia, tiempo de protrombina, tiempo de trombina, bioquímica hepática (GOT,
GPT y GGT).

3- Según los datos de laboratorio y tratamiento a realizar, considerar la posibilidad de utilizar hemostáticos
tópicos (celulosa oxidada y regenerada), agentes antifibrinolíticos (ác. tranexámico), plasma fresco,
plaquetas y vitamina K.

4- Reducir el uso o ajustar la dosis de los fármacos de metabolismo hepático (anestésicos locales como
lidocaína y mepivacaína; analgésicos tipo aspirina, paracetamol, codeína e ibuprofeno; sedantes como
diazepam, y antibióticos ampicilina y tetraciclina).

5- Cumplir estrictamente las recomendaciones de protección universales: métodos de barrera, esterilización

y desinfección correctas.

6- En el caso del paciente con cirrosis alcohólica, además, tienen una mayor tolerancia a la anestesia local y
general, sedantes e hipnóticos, y hay que aumentar las dosis de anestesia. El paracetamol con el alcohol
puede ser muy peligroso. No dar colutorios con alcohol en pacientes en recuperación alcohólica.

POR QUE ESTA INDICADO LA ANESTESIA TIPO ESTER EN PACIENTES HEPATICOS?

PORQUE LOS TIPO AMIDAS SE SINTETIZAN E EL HIGADO, Y LOS TIPO ESTERES EN
la sangre.

Los riñ ones

Filtran la sangre del aparato circulatorio y eliminan los desechos mediante la orina

Glomerulos: parte del higado que esta compuesto por nefrones (miles de mallas que
sirven para depurar)

Causas de las enf renales: hipertension, diabetes, genetico, factores alimenticios,

medicamentos.

Sistema renina-angiotensina-aldosterona: sistema hormonal que ayuda a regular a

largo plazo la presion sanguinea y el volumen extracelular corporal (es el
vasoconstrictor mas potente del organismo despues de la endotelina)
(estimula la secrecion de aldosterona, hormona que aumenta la reabsorcion de
sodio a nivel renal)

Enf renales:
La mayoria de estas atacan a los nefrones
Infecciones, calculo (masas compuestas de pquenos crsitales), quistes

Signos y sintomas;
Dolor lumar
Orina densa/opaca
Retencion de liquido
Sangrado en la orina (hematouria)
Inflamacion de vejiga (cistitis)
Ardor abdominal
Olor fuerte en la orina (trimetilaminuria)
Menor cantidad al orinar

Incapaces de filtrar adecuadamente las toxinas y otras sustancias de desecho de la

sangre
intoxicacion por acumulo de sustancias toxicas
Tto: trasplante o dialisis

Manejo odont
Examnes de lab
Medicamentos
Anestesia tipo amida con vaso, poca cant

. Interconsulta médica.
. Toma de la presión arterial al inicio de cada cita.
. Administrar antibioterapia profiláctica (que el médico indique la
dosis y la frecuencia de administración)
. Evitar el uso de aines y de tetraciclina o cualquier compuesto que se
concentre en cantidades elevadas en los riñones.
. Se deben disminuir las dosis de los medicamentos por nefrotoxicidad.
No realizar tratamiento que produzca hemorragia
Es recomendable recurrir a la aplicación de medidas locales de control
hemorragia en los procedimientos quirúrgicos bucales y periodontales,
transooperatoria y posoperatoriamente.

. Realizar exámenes sobre la capacidad hemostática y biometría

hemática (hematología completa).
Control de estomatitis infecciosas de tipo bacteriano, micótico o viral
previo al manejo dental rutinario.
Enfermedades pulmonares

Asma: inflamacion de las vias respiratorias, es una enfermedad a largo plazo

Causas: factores ambientales, infecciones respiratorias por virus, ocupacional o por
factores geneticos

Sintomas: dificualtad respiratoria, sibilancia, tos, presion pectoral

Manejo odonto:

Minuciosa hst clinica: reconocer tipo de asma, frecuencia, ultima crisis, severidad de
los episodios, tipo de tratameinto,
Conocer los alergogenos o factores desencadenantes
El px debe de llevar su medicacion habitual para casos de emergencia
Tecnica de anestesia correcta, se recomienda el uso de anestesicos con epinefrina
Se debe de evitar la sedacion y la anestesia general