Tema 2 Ernia

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Clasificación del recién nacido

• Recién nacido: Producto de la concepción


desde el nacimiento hasta los 28 días de
edad.
Recién nacido vivo
• Se trata de todo producto de la concepción
proveniente de un embarazo de 21 semanas o más
de gestación que después de concluir su separación
del organismo materno manifiesta algún tipo de
vida, tales como movimientos respiratorios, latidos
cardiacos o movimientos definidos de músculos
voluntarios.
Mortinato o nacido muerto:
• Se trata de un producto de la concepción
proveniente de un embarazo de 21 semanas o más
de gestación que después de concluir su separación
del organismo materno no respira, ni manifiesta otro
signo de vida tales como latidos cardiacos o
funiculares o movimientos definidos de músculos
voluntarios.
De acuerdo a la edad gestacional el
recién nacido se clasifica…

• Recién nacido pretérmino: producto de la


concepción de 28 semanas a menos de 37
semanas de gestación.

• Recién nacido inmaduro: producto de la


concepción de 21 semanas a 27 semanas de
gestación o de 500 gramos a menos de 1,000
gramos.
• Recién nacido prematuro: producto de la
concepción de 28 semanas a 37 semanas de
gestación, que equivale a un producto de
1,000 gramos a menos de 2,500 gramos.

• Recién nacido a término: Producto de la


concepción de 37 semanas a 41 semanas de
gestación, equivalente a un producto de 2,500
gramos o más.
• Recién nacido postérmino: Producto de la
concepción de 42 semanas o más de
gestación.

• Recién nacido con bajo peso: Producto de la


concepción con peso corporal al nacimiento
menor de 2,500 gramos, independientemente
de su edad gestacional.
De acuerdo con el peso corporal al
nacimiento y la edad gestacional el
recién nacido se clasifica en:
• De bajo peso (hipotrófico): Cuando el peso
resulta inferior de la percentil 10 de la
distribución de los pesos correspondientes a la
edad gestacional.

• De peso adecuado (eutrófico): Cuando el


peso corporal se sitúa entre la percentil 10 y
90 de la distribución de los pesos
correspondientes a la edad gestacional.
- -- --
-
1

1
1
E

•••••••
• De peso alto (hipertrófico): Cuando el peso
corporal sea mayor a la percentil 90 de la
distribución de los pesos correspondientes a la
edad gestacional.
• Recién nacido: Producto de la concepción
desde el nacimiento hasta los 28 días de
edad.
El recién nacido prematuro.
Características. Atención y
cuidados
Concepto RECIEN NACIDO
PREMATURO (RNP)
Se considera recién nacido prematuro todo
aquel cuya edad gestacional es inferior a las 37
semanas de gestación o 259 días desde la fecha
de la última regla (FUR).
Clasificación
Según su origen:
• Pretérmino espontáneo o idiopático (50%).
• Pretérmino asociado a una rotura prematura de
membranas (25%).
• Pretérmino por intervención médica o iatrogénico
(25%).

Según la edad gestacional :


• Prematuro tardío (entre las 32 y 37 semanas) 84%
• Muy prematuro (entre las 28 y 32 semanas).
• Extremadamente prematuros (antes de las 28
semanas)
Prevalencia
• Cada año, más de uno en 10 nacimientos, nacen demasiado pronto.
• 1.1 millones de bebés mueren de complicaciones por nacimientos prematuros. 5-
• 18% es el rango de tasas de nacimientos prematuros en 184 países del mundo.
• > 8 0 % de los nacimientos prematuros ocurren entre las 32-37 semanas de
gestación y la mayoría de estos bebés pueden sobrevivir con atención esencial al
recién nacido.
• > 7 5 % de las muertes por nacimientos prematuros pueden ser prevenidas sin
cuidado intensivo.
• 7 países han reducido a la mitad su número de
muertes por nacimientos prematuros en los
últimos 10 años.
Profilaxis del prematuro
• Antes: • Después:

- Inyecciones de - Cura de cordón.


esteroides. - Método canguro.
- ATB. - Lactancia materna.
- Sulfato de Magnesio.
Diagnóstico
Se basa en la aparición de contracciones uterinas y
modificaciones cervicales, independientemente de que se
asocie o no rotura prematura de membranas.

• Contracciones uterinas regulares (4 contracciones en 20 minutos u 8 en una hora)


• Modificaciones cervicales.
• Modificación progresiva del cuello uterino.
• Dilatación cervical mayor o igual a 2 cm.
• Acortamiento mayor o igual del 80%.
• Puntuación de Bishop igual o superior a 6.
Factores de riesgo
Factores Maternos: Factores fetales:
- Edad -Muerte fetal
-Anomalías congénitas
- Tabaco
- Nivel Factores genéticos
socioecónomico bajo
- Raza distinta a la
blanca
- Peso materno
- Consumo de drogas
- Estrés
Factores de riesgo
Factores obstétricos:
Factores uterinos: -Historia previa de parto
- Gestación múltiple. prematuro.
-Hemorragia vaginal.
- Polihidramnios.
- Malformaciones uterinas. Infecciones:
- Urinarias.
- Miomas. - Cervico-vaginales.
- Incompetencia cervical. - Corioamnionitis.
- Infección materna.
- DIU.
Parto prematuro
• Período de dilatación.

• Evaluación del estado fetal: Control continuo con RCTG y


determinación del ph.

• El período expulsivo:
- Episiotomía: Beneficiosa en el prematuro extremo.
- Fórceps profiláctico: No es recomendable por
hemorragias intracraneales.
- Pinzamiento de cordón:
Pinzamiento tardío preferiblemente.
Caso clínico: madre
G2 A1 (sg 20) P0 A+ FUR: 4/02/12
• Anamnesis:
-Gestante ingresada por Rotura Prematura de Membranas
que se le realiza un cerclaje emergente el 28/06/2012 sin
incidencias, se realiza controles en consultas con último
control en semana 27 con cérvix 14mm.
-Ante el diagnóstico de corioamnionitis se induce a las 30+3
semanas. Se decide retirar cerclaje.
-Se indica perfusión de syntocinon IV, ATB (ampicicilina,
gentamicina y clindamicina) y reiniciar protocolo de sulfato
de magnesio.
• Exploración:
Gestación pretérmino con feto vivo en cefálica.
Dilatación: p. a dos dedos, borrado menos de un 50%,
post., CEF, SES. LF: 140-150

• Pruebas complementarias:
SPB negativo, Hepatitis B negativo, EPA normal

• Parto:
Parto con estimulación con oxitocina con anestesia
epidural, espontáneo.
Episiotomía mediolateral. Alumbramiento por expresión.
Nace varón el 5 /09/1012 a las 17.35 h
https://www.youtube.com/watch?v=12z5Gxcp
Loc
Características del recién nacido
prematuro:
• Cabeza :fontanelas mas grandes e hipotensas, cabeza
proporcionalmente más grande respecto al cuerpo, los
cartílagos auriculares están pocos desarrollados.

• Tórax: perímetro torácico menor 30 cm, flexibilidad del tórax e


inmadurez de los tejidos pulmonares.

• Abdomen: la ubicación de la cicatriz umbilical es más cercana


al pubis cuando menos desarrollo existe, los huesos de las
costillas son blandos.

• Genitales: en el niño los testículos no están descendidos. En


las niñas el clítoris es prominente y sus labios mayores están
separados y escasamente desarrollados.
• Miembros superiores e inferiores: plantas de los pies tienen
más turgencia, actitud más relajada con miembros
extendidos, las palmas de las manos tienen pliegues mínimos

• Piel: es de color rosado intenso, lisa y brillante, con vasos


sanguíneos de poco calibre claramente visibles bajo la
epidermis, presencia de panículo adiposo escaso, las uñas
son pequeñas, mayor superficie cutánea.

• Aparato respiratorio: fragilidad respiratoria acompañada de


cianosis, llanto débil, escasa capacidad de contracción de
músculos respiratorios, la flexibilidad del tórax y la inmadurez
de los tejidos pulmonares y el centro regulador de la
respiración originan respiración periódica e hipoventilación
• Aparato gastrointestinal: dificultades motoras, movimientos
de succión y deglución son torpes y débiles por lo que existe
regurgitaciones, la digestión de la grasa esta limitada por
deficiencia de absorción, fácilmente puede caer en
hipoglucemia.

• Sistema neurológico: inmadurez neurológica, ausente, débil,


debilidad para deglutir, inactivo, labilidad térmica (tendencia
hacia la hipotermia, influye el medio ambiente por inmadurez
de los centros termorreguladores.

• Sistema hematopoyético: tendencia a hemorragias debido a


la fragilidad capilar aumentada por la escases de tejido
elástico, anemia por reducción de eritrocitos, leucocitos y
hemoglobina, desequilibrio hidroelectrolítico.
• Sistema cardiovascular: frecuencia cardíaca
alta (en el recién nacido a término oscila
entre las 110-170 latidos/min.) hipotensión.

• Sistema inmunológico: inmadurez fisiológica,


no puede mantener la temperatura corporal,
capacidad limitada para excretar los solutos
en la orina.

• Sistema musculoesquelético: los músculos


carecen de tonicidad, peso de 2000 a 1000
gr, talla menor de 47 cm, escasa contracción
muscular
Factores que determinan la
probabilidad de sobrevivir de un niño
prematuro
• Semanas de gestación del bebé
• Peso del bebé
• Presencia de problemas respiratorios
• Existencia de anomalías congénitas
• Infecciones
Importancia de una unidad de
neonatología

Diseñada para proporcionar a los bebés prematuros:


•una atmósfera que limite el estrés
•satisfaga sus necesidades básicas de calor, nutrición y
protección para asegurar un crecimiento y desarrollo
adecuados.
Ambiente de una UCIN
Experiencias dolorosas:
Consecuencias a largo plazo
• Alteraciones neurológicas
• Alteraciones de la percepción del dolor
• Trastornos de la alimentación
• Trastorno del sueño
• Trastorno del carácter
• Otras…
Avances tecnológicos en
neonatología
Complicaciones más frecuentes en
recién nacidos prematuros que en
nacidos a término.
• SDR • Retinopatía del
• Apnea prematuro
• Hemorragia • Ictericia
interventricular • Anemia
• Conducto arterial • Displasia
permeable broncopulmonar
• Enterocolitis • Infecciones
necrotizante
Importancia de los cuidados de
enfermería
Intentar disminuir la agresividad de los cuidados
intensivos para conseguir:
•Facilitar la estabilización del niño clínicamente grave
•Disminuir las complicaciones
•Mantener a los RNP en un ambiente lo más parecido al
útero materno
•Favorecer el desarrollo físico y emocional
•Mínima manipulación .
La técnica del cuidado: Cinco
categorías de Swanson
• CONOCER
• ESTAR CON
• HACER PARA
• PERMITIR
• MANTENER LA CREENCIA
http://teoriakristenmswanson.blogspot.com/p
/enfoque-de-la-teoria.html
Cuidados dirigidos a las
necesidades del RNP
Disminución del impacto
ambiental
• Mantener un ambiente lo más parecido al útero materno

• Establecer horarios de su manipulación

• Las continuas interrupciones de sueño AUMENTAN:


– los estados hipóxicos
– las pausas respiratorias (apneas)
– el consumo de oxígeno
– riesgo de hemorragia intracraneal
– el consumo energético y con ello una disminución de peso
e inestabilidad fisiológica y psicológica
Cuidado de la postura
Cuidados de la piel
• Menores de 32 semanas de gestación tienen
una capa cornea muy fina
• Primeras 4 semanas de vida sufren una pérdida
insensible de agua con inestabilidad térmica y
alteraciones en el balance de líquidos y
electrolitos
• Piel desecada proporciona una puerta de
entrada para infecciones y aumenta el riesgo de
una infección diseminada
• Disminución de la inmunidad de los prematuros
• Optimizar los cuidados de la piel
Disminución de la luz

• Disminuir la intensidad lumínica.


• Evitar luces intensas y brillantes.
• Utilizar una intensidad que permita al bebe adaptarse al
medio.
• Regular el ritmo circadiano para establecer tiempos de
descanso.
• Proteger al niño de la luz cubriendo la incubadora con una
manta.
• Importancia de los periodos de claridad moderada para la
estimulación y maduración de la retina y favorecer el ciclo de
vigilia-sueño en los recién nacidos.
Disminución del ruido
• Las paredes de la incubadora funcionan como aislante de la
voz humana pero actúan como caja de resonancia para los
ruidos que se producen en la unidad.
• Se ha relacionado el ruido con la aparición de hipoxemia ,
bradicardia y aumento de la presión intracraneal
• Evitar ruidos bruscos
• Cerrar y abrir puertas y ventanillas de la incubadora con
suavidad
• Evitar el choque de las mesas y aparatos con la incubadora
• No colocar objetos sobre la incubadora
• Hablar en tono bajo y lo necesario
• Colocar señales de recuerdo de SILENCIO
• Responder rápido a las alarmas
Nutrición

Los objetivos que debería alcanzar serían:


• crecimiento y retención de nutrientes a corto plazo.
• morbilidad neonatal.
• evolución a largo plazo.

Lactancia materna
Ventajas de la leche materna en RN
pretérmino:
• Perfiles fisiológicos de lípidos y aminoácidos
• Contiene aminoácidos esenciales para el
pretérmino
• Mejor digestibilidad y absorción de principios
inmediatos
• Baja carga renal de solutos
• Presencia de enzimas activas y factores
antiinfecciosos
• Micronutrientes en cantidades fisiológicas
• Baja osmolaridad
• Especificidad de especie con biodisponibilidad
única
• Protección frente a enterocolitis necrotizante
• Maduración más rápida del tracto
gastrointestinal
• Protección frente a infecciones nosocomiales
• Mejora la función retiniana
• Mejora el desarrollo cognitivo
• Ventajas psicológicas para la madre.
Se recomienda en los RN < 32
semanas o RN <1.500 g

Se
Contiene
recomienda
calcio,
hasta que el
fósforo,
proteínas y
Fortificantes de niño tome la
la leche materna alimentación
un aporte
directa al
calórico
pecho.
extra.

Se añaden a la leche
materna
Progresión de la alimentación oral
Succión “pre-no-nutritiva”

-Es calmante.

Succión “no nutritiva”: -Disminuye la morbilidad.

- Promueve el aumento de peso.

Succión “nutritiva”. Comienza


generalmente a las 33 semanas,
desde una ingestión mínima a
una ingesta completa por vía oral
Método Canguro
Contacto piel con piel entre una madre o padre y su
recién nacido.
• Cuidados:
- Estrecho control de Tª.
- Posición vertical entre los pechos de la madre o sobre el
tórax del padre, en decúbito ventral.
- Cabeza girada hacia un lado.
- El tórax del padre/madre estará desnudo, evitando en la
medida de lo posible la utilización de cadenas, el uso de
colonias o cremas con olor.
- El niño estará vestido con un gorro y un pañal.
- Continuar monitorizando las señales vital es.
Beneficios del cuidado canguro:

• Mayor estabilidad de las constantes vitales..


• Periodo de sueño más profundo y estable.
• Favorece la lactancia materna.
• Reducción de las infecciones nosocomiales.
• Sienten menos dolor ante los estímulos dolorosos.
• Menores niveles de ansiedad de los padres y mayor
confianza en el cuidado de sus hijos y una mayor
atención a sus necesidades.
Caso clínico: hijo

• Recién nacido prematuro : 30 + 3


semanas de gestación. Peso: 1,400 g
• Ingresa en UCIN proveniente de
paritorio
• Requiere TET por distrés respiratorio,
canalización de vía IV y SNG para
alimentación.
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDADCUTÁNEA
R/C INMOVILIZACION FISICA Y FACTORES
MECANICOS
NOC:
INTEGRIDAD TISULAR: PIEL Y MEMBRANAS MUCOSAS
INDICADORES:
•Temperatura de la piel: 3 moderadamente comprometido
•Hidratación: 3 moderadamente comprometido
•Grosor: 3 moderadamente comprometido
•Eritema: 4 leve
•Palidez: 4 leve
NIC:
PREVENCIÓN DE ULCERAS POR PRESIÓN
ACTIVIDADES (enfermera/TCE):
•Utilizar métodos de medición de la
temperatura corporal
•Documentar el peso y los cambios de peso
•Registrar el estado de la piel durante el
ingreso y luego a diario
•Vigilar estrechamente cualquier zona
enrojecida
• Eliminar la humedad excesiva en la piel
causada por la transpiración o vómitos
• Realizar cambios posturales cada 3 horas
• Inspeccionar la piel de las prominencias
óseas y demás puntos de presión al
cambiar de posición al menos una vez al
día.
• Mantener la ropa de cama limpia y seca,
sin arrugas.
• Vigilar las fuentes de presión y de fricción.
Dura más de 42
semanas (> 294 días), * Peso Adecuado
o 14 días después de Pequeño o grande
la fecha probable de para la EG 1.3,4.
parto (FPP).
• Hipoplasia suprarrenal
Causas endocrinas-
• Hipofisaria
paracrinas
fetoplacentarias • Bajos niveles estrogénicos fetales

• Reducción en la liberación de oxido nítrico


por el cérvix puede retrasar el inicio del
Mecanismo de
desencadenamiento del parto parto.

• Obesidad
Otros factores implicados
en la gestación prolongada
• Hipotiroidismo.

Predisposición
genética
RECIÉN NACIDO Recién nacidos
POSTÉRMINO colocados por encima
GRANDES PARA SU del nonagésimo
EDAD GESTACIONAL percentil.

RECIÉN NACIDO Recién nacidos


POSTÉRNIMO ubicados entre el
clasificación
APROPIADO PARA SU nonagésimo y decimo
EDAD GESTACIONAL percentil.

RECIÉN NACIDO Comprende a los


POSTÉRMINO recién nacidos
PEQUEÑO PARA SU situados debajo del
EDAD GESTACIONAL decimo percentil.
Disfunción
Macrosomía fetal Malformación fetal
placentarias

Los problemas fetales estarán


Anencefalia, Síndrome de Seckel
El feto será pequeño para la EG relacionados con el trauma del
y cromosomopatías
parto.

Problemas relacionados con la


desnutrición

La mayor incidencia de hipoxia y


acidosis fetal.
Sindrome de seckel: trastorno autosómico recesivo
que produce enanismo osteodisplásico microcefálico
con la cabeza en forma de pájaro.
Se clasifican en tres

Etapa I: Es largo y delgado con aspecto desnutrido, con la


piel seca.
Con una actitud: alerta con ojos abiertos.
estadios:

Etapa II: Se suma la tinción por meconio de piel,


membranas placentarias y cordón umbilical causando
disfunción placentaria y mayor riesgo de hipoxia
perinatal.

Etapa III: El feto y la placenta presentan una tinción


amarillenta por exposición prolongada al meconio,
insuficiencia placentaria y mayor riesgo de muerte
perinatal.
Se produce por insuficiencia placentaria,
compresión del cordón umbilical y por un
feto con malformación y desnutrición
conduciendo a un deterioro en la
oxigenación.
Se produce insuficiente irrigación
placentaria y con ello una alteración en
el intercambio de gases en la placenta.
Y una interrupción en la circulación
umbilical que pierde la capacidad para
mantener una función
cardiocirculatoria adecuada.
Encefalopatí • Consecuencia más
a hipóxico- grave de la asfixia
isquémica. perinatal.

Daño • Depende de la severidad de la


cerebral afectación multiorgánica.

Su pronóstico es a largo plazo


manifestado por insuficiencia
respiratoria y en RN
macrosomicos o desnutridos se
deben tener mas vigilancia.
 Valorar la duración de la gestación tomando el primer día del último
periodo menstrual.

Los
niveles de
IgG
fueron
La elevación
también
al
altos para
nacimiento
Las los
Niveles de de la
concentracio postérmin
inmunoglobulinas concentració
nes elevadas os que
. Ackerman y col en el plasma de n de IgA es
de IgA en para los
recién nacidos de valor para
sangre del términos,
postérmino confirmar la
cordón los
impresión de
niveles de
gestación
IgM
prolongada
fueron
similares
en los dos
grupos.
 Tanto el parto como el RN de una gestación prolongada se deben considerar de alto riesgo
y la gestante sometida a pruebas de monitorización antenatal encaminadas a detectar el
bienestar fetal.

Registro cardiotocográfico.

Biometría fetal

Perfil Biofísico

Doppler uteroplacentario
Nos indican el crecimiento del bebe
Medimos la frecuencia fetal
 La inducción del parto monitorizado.
 La intervención quirúrgica se torna más urgente cuando se
registra signos de sufrimiento fetal, de líquido amniótico
escaso, espeso y teñido con meconio durante la inducción.
 Administrar con moderación cualquier tipo de analgesia y
evitar si es posible la anestesia general.
Datar Realizar la
Estimulación del
correctamente la Maniobra de
pezón
EG Hamilton
• Adecuada • Despegar • Actúa sobre la
anamnesis de la manualmente las hipófisis
cronología de los membranas posterior
ciclos amnióticas (2 liberando
menstruales. cm) oxitócina.
• Uso de la • El despegamiento
ecografía de de las
rutina en el membranas
inicio del realizado a
embarazo termino
RECIÉN NACIDO SANO
Es el nacido de parto eutócico, a
término, con peso adecuado a la
edad gestacional, hijo de padres
sanos, que no presenta
malformaciones congénitas ni
enfermedades hereditarias.
PARTO

• Expulsión del feto ha cumplido el ciclo de su vida intrauterina y la


grávida ha llegado al término de su embarazo, entre las 37 hasta
las 41 semanas completas de amenorrea.
< 37 sem. Pretèrmino.
> 41 sem. Postérmino.
INTRODUCCIÓN

• El parto comprende todos los procesos fisiológicos participantes en el nacimiento.

• Fases
• Fase 0 o preludio
• Fase 1 o preparación
• Fase 2 o el proceso
• Fase 3 o la recuperación

• Fases del parto

Las etapas clínicas del trabajo de parto


CARACTRISTICAS DEL TRABAJO DE
PARTO NORMAL
• Presencia de contracciones uterinas que producen
borramiento y dilatación demostrables en el cuello
uterino.
• Se cuantifica el principio como la hora a la que se
hacen regulares las contracciones dolorosas.
PRIMER PERIODO DEL TRABAJO
DE PARTO
• Friedman creo el concepto de tres divisiones
funcionales del trabajo de parto para describir los Presentación,
objetivos fisiológicos. encajamiento,
flexión,
descenso,
rotación
interna,
extensión y
rotación
externa.

División
preparatoria
División pélvica
FASE LATENTE

• Corresponde al momento en que la madre percibe contracciones regulares.


• Termina entre los 3-5 cm de dilatación.

• 20 Horas-Primigestas.
• 18 Horas- Multigestas.
FASE DE PARTO ACTIVO

• Más de 3-5cm de dilatación + contracciones uterinas es representativo del umbral


del trabajo de parto.

• La duración promedio en nulíparas es de 4.9 horas.


• Friedman subdividió los problemas de fase activa
en trastornos de retraso y detención.

• Retraso: velocidad baja de dilatación o descenso.

• D et e n ci ón:cese completo de la dilatación o el


de sc e nso .
SEGUNDO PERIODO DEL TRABAJO
DE PARTO
• Se inicia cuando se completa la dilatación del cuello uterino y termina con el
nacimiento del bebe.

• 60 min.- Primigestas
• 30 min.- Multigestas
ATENCION DEL TRABAJO DE
PARTO Y PARTO NORMAL
IDENTIFICACIÓN DEL TRABAJO DE
PARTO

Trabajo de parto verdadero. Falso trabajo de parto.


• Ocurren contracciones a
• Las contracciones se presentan a intervalos irregulares.
intervalos regulares.
• Los intervalos siguen siendo
• Los intervalos se acortan de modo prolongados.
gradual. • La intensidad se mantiene sin
• La intensidad aumenta de manera cambios.
gradual. • Las molestias ocurren
principalmente en la porción
• Hay molestias en el dorso y el inferior del abdomen.
abdomen.
• El cuello uterino no se dilata.
• El cuello uterino se dilata. • Las molestias suelen aliviarse por
• Las molestias no se detienen por sedación.
la sedación.
• Detección de membranas rotas.

• Borramiento cervical.

• Dilatación del cuello uterino (completa cuando es


de 10cm).

• Altura de la presentación (depende de la distancia


a las espinas ciáticas).

• Estudios de laboratorio.
ATENCION DEL PRIMER
PERIODO DEL TRABAJO DE
PARTO
• Vigilancia del bienestar fetal durante el trabajo de
parto (Fc fetal después de 1 contracción al menos
c/30 min y después c/15 min en el segundo
periodo del trabajo de parto.

• Contracciones uterinas.

• Signos vitales maternos (c/4 horas la °T, pulso y


TA).
ATENCION DEL SEGUNDO
PERIODO DEL TRABAJO DE
PARTO
• Fuerzas de expulsión materna (pujo es reflejo y
espontaneo en el segundo periodo).
• Se ausculta la Fc fetal después de c/ contracción.

• Preparación para el parto.


• Posición supina y sostenes de piernas.
• Campos Qx, lavado Qx, instrumental obstétrico,
limpieza vulvo perianal
PARTO ESPONTÁNEO

Nacimiento de la cabeza
• Coronamiento
• El perineo se adelgaza y
puede presentar
laceración (nulíparas)
• Episiotomía = ¿?
Maniobra de Ritgen
• Cuando la cabeza distiende la vulva y el
perineo lo suficiente para abrir el introito
vaginal hasta un diámetro de 5 cm o más, se
puede usar una mano enguantada y
cubierta por una compresa para ejercer
presión anterógrada sobre el mentón fetal a
través del perineo apenas frente al cóccix.
• La otra mano ejerce presión superior contra
el occipucio
Nacimiento de los hombros
• A menudo los hombros aparecen en la vulva
apenas después de la rotación externa y nacen
de manera espontánea
• Si se retrasan, es aconsejable su extracción
inmediata
• Se sujetan los lados de la cabeza con ambas
manos y se aplica tracción descendente suave
hasta que aparece el hombro anterior bajo el
arco púbico.
• Con un movimiento ascendente se hace nacer
el hombro posterior
Limpieza de nasofaringe

Circular de cordón en la nuca


• Después del nacimiento del hombro
anterior debe deslizarse un dedo hacia el
cuello fetal para saber si es rodeado por
una o mas asas de cordón umbilical
• Si se siente un asa de cordón umbilical,
debe deslizarse por la cabeza si es lo
suficientemente laxa.
• Si esta fuertemente adosada, se puede
cortar entre dos pinzas y hacer nacer de
inmediato al producto
Pinzamiento el Cordón
• Se corta el cordón umbilical a 4 o 5 cm de
distancia del abdomen fetal y después se aplica
una pinza alejada de 2 a 3 cm con respecto al
abdomen fetal
• La política es pinzar el cordón después de la
limpieza exhaustiva de las vías respiratorias
(30 s)
3RA ETAPA:
ALUMBRAMIENTO

Mecanismo
MECANISMO DEL ALUMBRAMIENTO
• Se divide en los siguientes procedimientos:
1) Desprendimiento placentario
2) Descenso placentario
3) Expulsión placentaria
DESPRENDIMIENTO
PLACENTARIO
• Se inicia coincidiendo con las últimas
contracciones del periodo expulsivo
• Reducción del tamaño del útero
• Disminución de la superficie de
implantación placentaria
• Elasticidad limitada
• Contractibilidad mínima (no tiene tejido muscular)
• Plegarse y torsionarse para adaptarse al útero
• Cese de la capa media o esponjosa (capa mas débil de
la decidua)
• Separación a ese nivel
• Formación de cavidades
• Se rellenan de sangre
• Aumentan de forma progresiva la presión
• Las cavidades terminan confluyendo y formando un
hematoma entre la placenta y la decidua remanente.
• Dos factores fundamentales que intervienen en el
desprendimiento de la placenta:
1. las contracciones uterinas
2. la disminución de la superficie uterina.
• Dos formas de separación placentaria:
• Mecanismo de Baudelocque-Schulze: 80%
de los casos, placentas de implantación
fúndica. La placenta comienza a
despegarse por su parte central (fondo).
Sangre oscura con coágulos. Cara fetal.
• Mecanismo de Duncan: Menos frecuente,
20%. Placentas insertadas en las paredes
uterinas (lateral). Sangre roja sin coágulos.
Cara materna.
DESCENSO PLACENTARIO
• Depende de 3 factores:
1. Gravedad.
2. Contracciones uterinas.
3. Peso de la placenta y sus anexos.
SIGNOS DE SEPARACIÓN Y DESCENSO

1. Útero globoso y firme


2. Derrame súbito sanguíneo
3. El útero asciende en el abdomen porque la placenta separada,
desciende hacia el segmento uterino inferior y la vagina,
donde su volumen impulsa al útero hacia arriba.
4. Signo de Ahlfeld. Cordón
umbilical protruye mas
afuera de la vagina.

5 min. después del nacimiento


EXPULSIÓN PLACENTARIA
• Generalmente la expulsión es espontánea.
• No debe forzarse la expulsión por compresión
antes de su separación, pues de otra manera el
útero se puede invertir.
• No debe usarse tracción sobre el cordón umbilical
para extraer la placenta del útero
• La inversión del útero es una de las
complicaciones vinculadas con el nacimiento
Hacer una
del cordón umbilical
tracció
n suave

Después se eleva el útero en


dirección cefálica con la mano
abdominal
• Se aplica presión descendente hacia la vagina sobre el
cuerpo del útero y el cordon umbilical se mantiene
ligeramente tenso
• Despues se eleva el útero en dirección cefálica con la
mano abdominal
• Se repite hasta que alcance el introito
• Conforme la placenta atraviesa el introito, se retira la
compresión uterina
Cuando la placenta atraviesa
el introito se retira la
compresión uterina
• Se tiene cuidado de evitar que las membranas se
desgarren y se queden en la cavidad uterina

• Si las membranas empiezan a desgarrarse, se sujetan


con un pinza y se extraen por tracción suave

• Debe revisarse la cara materna de la placenta para


asegurarse de que no existan fragmentos residuales en
el útero
Debe revisarse la cara materna
de la placenta para asegurarse
de que no haya fragmentos
residuales en el útero
4TO PERIODO
• Revisión de la placenta,
membranas y cordón umbilical
• Valoración del útero y
peritoneo
• Se recomienda registrar la TA
y el pulso materno, así cada 15
min x 1 hra
• Oxitócicos = ¿?
ETAPAS DEL TRABAJO DE PARTO
Duración
Inicia Trabajo de Parto 20 Horas
• Primera etapa Primigestas
18 Horas
Multigestas
Borramiento y
60 min.
• Segunda etapa Dilatación
Primigestas
Completos 30 min.
Multigestas

• Tercera etapa
Expulsión 4 – 8 min.
Promedio
10 min.
Prolongado
30 min.
Alumbramiento Retención
PLANOS DE HODGE
• El primer plano se extiende desde el extremo superior
de la sínfisis púbica, por delante, hasta el promontorio
del hueso sacro por detrás. Cuando el polo saliente del
feto alcanza este plano, se dice que todavía está móvil.
• El segundo plano pasa por delante, desde el borde
inferior de la sínfisis púbica hasta la segunda o tercera
vértebra del hueso sacro. Cuando el polo saliente del
feto alcanza este plano, es una presentación fija.
• El tercer plano es una línea recta que, a la altura
de las espinas ciáticas, corta al isquion y la cuarta
vértebra sacra. Cuando la presentación fetal llega
a este plano se dice que está encajada.
• Cuarto plano: línea que parte, por detrás, del
vértice del hueso sacro y se extiende paralela a
todas las anteriores. Se dice que esta
profundamente encajada.
• Laceraciones del conducto de parto

• Episiotomía
FIN
GENERALIDADES
• Fecundación: Ovulo-Espermatozoide–3 semana
• Etapa embrionaria: 4-8 semana (organogénesis)
• Etapa fetal: 12 semana de gestación.

21 semanas No viable (óbito)


21-28 semanas Pre viable
28 Semanas Viable
4
TEST DE APGAR

Indice DR. Virginia Apgar ESTADO GENERAL DEL


RECIEN NACIDO Y EL GRADO O NO DE
COMPROMISO CARDIO RESPIRATORIO
1 minuto 5 minuto

PUNTAJE

7-10 BUENA CONDICION


4-6 MODERADA CONDICION
0-3 MUY MALA CONDICION
6
PUNTAJE
0 Sin asfixia o DR

1-3 DR Leve

4-6 DR Moderada

7-10 DR soporte respiratorio

7
Evaluación de la edad gestacional
• Riesgo de morbi/mortalidad se relaciona con
el peso-crecimiento en base a esto la EG se
clasifica:

• RN- neonato 30 días


• RN- prematuro 28 semanas-36.9 semanas
• RN- Termino 37 semanas – 42 semanas
• RN- postermino 42 semanas
• Importante relacionar EG-PESO según las
curvas de patrones de crecimiento:

1. Adecuados para la EG percentil 10-90


2. Pequeños para la EG bajo el percentil 10
3. Grandes para la EG por encima del percentil
90
La edad gestacional se puede evaluar también
con información obstétrica y con datos que
aporta el recién nacido.
14
2
14
3
Información obstétrica
• Fecha ultima regla FUR si es segura es uno de
los datos mas confiables para la EG.

• Ecografía: debe realizarse antes de las 12


semanas a mayor EG menos confiable.

• Otros: amniocentesis.
EDAD GESTACIONAL.
La valoración de la edad
gestacional se realiza por:

1) Fondo Uterino.
20 semanas ----- 14 cm.
24 semanas ----- 18 cm.
28 semanas ----- 22 cm.
32 semanas ----- 25 cm.
34 semanas ----- 27 cm.
Método de Usher
Solo permite
identificar al RN
en 3 rangos
• < 36
semanas

• 37 a 38
semanas
• > 39
semanas

Se usa para el calculo indirecto de la edad gestacional de un recién nacido


Método de Ballard
Prueba más utilizada en la actualidad

Subjetivo y diferentes observadores pueden obtener


resultados distintos en el mismo neonato.

Menor grado de correlación con la ecografía fetal y FUM


en el caso de RN muy prematuros

No se recomienda de forma exclusiva para evaluar la edad


gestacional de los recién nacidos.
En una mujer regular, se considera que la ovulación ocurre 14 días
posteriores a la FUM (fecha de la última menstruación, 2 semanas
después), momento en el cual se produce la concepción.
MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS
18
PESO AL NACER

• Bajo peso al nacer (BPN):


- RN que pese < 2.500 gr.
• Muy bajo peso al nacer (MBPN):
- RN que pese 1.000 – 1.500 gr.
• Extremadamente muy bajo peso al nacer:
- RN que pese < 1.000 gr independiente de la
edad gestacional (prematuro extremo).
• Recién nacido macrosómico
- RN que pese > 4.000 gr.

19
PIEL
Hallazgos Normales

• Suave y rosada,
acrocianosis discreta.
• Vérmix caseoso/Unto
sebáceo sustancia
blanquecina grasosa.
• Descamación 
grados variables.
• Lanugo  vello fino
cae en primeras
semanas.
• T°  36-36.8°c
29
PIEL
Hallazgos Normales

• Hemangiomas
capilares planos 
región occipital,
párpados, nariz, frente.
• Mancha mongólica 
región sacro-glútea o
superficie extensora de
MM.

15
7
PIEL
HALLAZGOS NORMALES
Eritema Tóxico 
• erupción máculopapular
de base eritematosa
aparece 2-3 día.
• Vesículas pequeñas en el
centro con líquido amarillo
de contenido eosinofílico.
• Desaparece 1ª semana.
• Causa: contacto con fibras
de la ropa o calor.
• Cara, tronco. Respeta
palmas y plantas
15
8
PIEL
HALLAZGOS NORMALES
• Millium 
• Micropápulas amarillas
por sobreestimulación
de glándulas sebáceas.
• Melanosis pustulosa 
• Vesiculopústulas
amarillas con infiltrado
PMN.
• Presentes desde el
nacimiento.
• Pueden aparecer en
palmas y plantas.
15
9
PIEL
HALLAZGOS NORMALES

Miliaria
• Obstrucción de glándulas
sudoríparas.
• Microvesículas con o sin
eritema perilesional.
• > tronco.
Máscara equimótica 
• Cianosis facial que
respeta mucosas,
secundaria a circular de
cordón o presentación
anómala.
16
0
PIEL
HALLAZGOS ANORMALES
Rubicundez intensa
• Policitemia
Ictericia
• Enfermedad hemolítica, infección
TORCHS o meconio antiguo
impregnado *.
Cianosis generalizada
• Cardiopatía congénita, distrés
respiratorio.
Palidez
• Anemia, hipovolemia, shock,
enfermedad hemolítica.
Tinte verdoso
• Meconio impregnado en vérmix.
16
1
CABEZA
HALLAZGOS NORMALES
• Fontanelas 
Anterior / Bregmática
• Forma romboidal.
• Diámetro mayor 1-4cm
• Cierre: 9-18 meses

Posterior / Lamboidea
• Forma triangular.
• Diámetro <= 1cm,
puntiforme.
• Cierre: 2 meses

16
3
CABEZA
HALLAZGOS NORMALES
Grande en relación con el
cuerpo.
Cabalgamiento óseo 
huesos parietales.
Caput Succedaneum
• Trabajo de parto
prolongado.
• Edema del tejido celular
subcutáneo.
• Presente al momento de
nacer, no respeta suturas,
desaparece en 2-3 días.
• Localizacion parietooccipital.
• Petequias/equimosis.
16
4
CABEZA
HALLAZGOS ANORMALES

Cefalohematoma 
• Hemorragia
subperióstica.
• Aparece horas después
del parto, prolongado o
instrumentado.
• Respeta suturas.
• Resuelve 2 semanas a 3
meses.
• No cambios de
coloración.
• Localización > parietal .
16
5
CABEZA
HALLAZGOS ANORMALES
• Macrocefalia 
familiar, hidrocefalia,
acondroplasia.
• Microcefalia 
familiar, TORCHS,
trisomía 13-18, ingesta
de alcohol.
• Fontanelas amplias 
hipotiroidismo,
trisomía 13-18-21,
desórdenes óseos.
16
6
CABEZA
HALLAZGOS ANORMALES
• Cierre prematuro de suturas

30
CABEZA
HALLAZGOS ANORMALES
• Nódulos en cuero
cabelludo, Signo del
collar de pelo  20-
37% de las lesiones se
asocian a
malformaciones del
SNC subyacentes
• realización de RMN
de cerebro y
valoración por
Neurocirugía.
31
CABEZA
HALLAZGOS NORMALES
• PABELLONES
AURICULARES
• Simétricos.
• Tercio superior de
pabellón por encima
de línea imaginaria
que pase por ángulo
interno de ojos.
• Pabellón íntegro.
• PAE permeable.

16
9
CABEZA
HALLAZGOS ANORMALES
• PABELLONES
AURICULARES
• Papilomas y/o fositas
preauriculares
(restos de
estructuras
branquiales
embrionarias) 
pueden asociarse a
malformaciones
renales y urinarias.
17
0
CABEZA
HALLAZGOS ANORMALES

• IMPLANTACIÓN
BAJA DE
PABELLONES
AURICULARES
• Puede estar
relacionado con
trisomías 13-18-21 y
síndrome de Turner y
de Treacher Collins.

17
1
CARA
HALLAZGOS NORMALES
OJOS • NARIZ
• Cerrados, edema
palpebral. • Poco prominente,
• Hemorragias flexible.
subconjuntivales.
• Aleteo nasal inicial.
• Pupilas isocóricas y
normorreactivas, • No respiración
reflejo rojo. ruidosa.
• Iris grisáceo, completo.
• Córnea y cristalino sin • Coanas permeables.
opacidades.
17
2
CARA
HALLAZGOS NORMALES
BOCA/PALADAR
• Simétrica, íntegro.
• Labios íntegros, rosados,
húmedos.
• Dientes  pueden
relacionarse a
malformaciones o
síndromes.
• Cojinetes / Callos de
succión  acúmulos de
grasa y epitelio
cornificado.
• Perlas de Ebstein 
quistes blanquecinos de
contenido mucoso. 17
3
CARA
HALLAZGOS ANORMALES
• PARÁLISIS FACIAL
• Compresión del
nervio contra el
promontorio sacro o
uso de fórceps
durante el período
expulsivo.
• Evidente 1-2º día.
• Resolución
espontánea días,
total semanas-años.
17
4
CARA
HALLAZGOS ANORMALES
• OJOS
• Opacidad córnea o
cristalino  catarata
congénita.
• Colobomas del iris 
adquirido o
hereditario.
Síndrome Treacher
Collins

• Leucocoria 
Retinoblastoma
congénito
17
5
CARA
HALLAZGOS ANORMALES

• BOCA/PALADAR
• Labio leporino y
paladar hendido.
• Paladar hendido.

17
7
CUELLO
HALLAZGOS NORMALES

• Corto, asemeja un
pliegue.
• Móvil en todas las
direcciones,
simétrico.
• Sin masas, lesiones ni
posturas anormales.

40
CUELLO
HALLAZGOS ANORMALES

• Tortícolis Congénita
 Cabeza inclinada
hacia un lado con
rotación hacia lado
contrario. Alteración
de músculo ECM.
• Piel redundante
nucal asociado a
Síndrome de Turner o
Down.
17
9
CUELLO
HALLAZGOS ANORMALES

•Masas
LINEA MEDIA
• Quistes del conducto
tirogloso.
• Bocio congénito.
LATERALES
• Higroma quístico.
• Hematoma del
músculo ECM.
18
0
CUELLO
HALLAZGOS ANORMALES

Fractura de Clavícula
• Fractura más común del
RN, especialmente
macrosómico.
• Tallo verde.
• Derformidad
visible/palpable.

18
3
TÓRAX
HALLAZGOS NORMALES

• Cilíndrico como un barril.


• Diámetro AP similar al
transversal.
• Costillas horizontales.
• Apéndice xifoides
prominente.
• >36 semanas: nódulo
mamario palpable.
• >34 semanas: areola
visible.
18
5
TÓRAX
HALLAZGOS NORMALES

• Congestión mamaria y
producción láctea
“leche de brujas” 
influencia hormonal
materna.

18
6
TÓRAX
HALLAZGOS ANORMALES

• Pectus Carinatum
• Pectus Excavatum
• Hipoplasia/agenesia
unilateral del pectoral
mayor  Síndrome de
Poland.
• Pezones separados /
Hipertelorismo mamario
 Síndrome de Turner
• Tórax pequeño 
Hipoplasia pulmonar.
18
7
ABDOMEN
HALLAZGOS NORMALES

• Cilíndrico y globoso.
• Pared tensa y lisa.
• Diástasis de rectos
abdominales anteriores
 raza negra,
prematuros.
• Hígado palpable  2-3
cm. Por debajo de
reborde costal,
fácilmente lesionado.
• Polo inferior del bazo 
palpable 10% de RN.
18
8
ABDOMEN
HALLAZGOS NORMALES

• Cordón umbilical 
formado por vasos
umbilicales y gelatina de
Wharton.
• 3 vasos:
• 1 vena umbilical: mayor
luz, usualmente hacia las
12.
• 2 arterias umbilicales:
pequeño calibre, aspecto
de pedúnculos
sobresalientes.
18
9
ABDOMEN
HALLAZGOS ANORMALES
Defectos de pared abdominal
Onfalocele
• Hernia dentro del cordón
umbilical, con éste en extremo
apical de la lesión.
• Puede contener cualquier
víscera, > intestino-hígado-
estómago.
• Asociado en un 67% a
anomalías: T13-18-21
cardíacas o gastrointestinales.
• Mortalidad: 30%

19
1
ABDOMEN
HALLAZGOS ANORMALES
• Defectos de pared
abdominal
Gastrosquisis
• Protrusión de intestinos a
través de pared abdominal,
por defecto al lado derecho
del cordón umbilical.
• Puede relacionarse con
atresia intestinal primaria.
• Mortalidad 10%
50
ABDOMEN
HALLAZGOS ANORMALES
• Defectos de pared
abdominal
Hernia umbilical
• Tumoración blanda,
fácilmente reducible.
• Aparece cuando hay
debilidad u oclusión
incompleta del anillo
umbilical.
• Contiene epiplón y
raramente intestino
delgado.

19
3
GENITALES
HALLAZGOS NORMALES

MASCULINOS FEMENINOS
• Coloración y tamaño variable. 1/3 niñas: vulva entreabierta
• Testículos en escroto o por menor desarrollo de labios
mayores.
conducto inguinal. 
relacionado a madurez del Meato uretral por debajo del
clítoris.
escroto.
Clítoris 1 cm. de longitud.
• Hidrocele discreto, unilateral,
derecho. Orificio vaginal cubierto por
himen.
• Pene 3-4cm, fimosis. Pseudomenstruación/flujo
• Meato en punta del glande. blanquecino  influencia
hormonal materna.

19
4
19
5
GENITALES
HALLAZGOS ANORMALES

• Hipospadias – Epispadias
• Hernia inguinal
• Hidrocele
• Genitales ambiguos 
hiperplasia suprarrenal
congénita.

19
6
Las personas tienen 2 glándulas suprarrenales. ... Estas glándulas
producen hormonas, como cortisol y aldosterona, que son esenciales
para la vida. Las personas con hiperplasia suprarrenal congénita
carecen de una enzima que las glándulas suprarrenales necesitan
para producir las hormonas.
COLUMNA
HALLAZGOS ANORMALES

• Normal: Completamente
flexible en eje dorsoventral
y lateral.
• Espina Bífida  defectos
del tubo neural: cerrado,
oculta, meningocele,
mielomeningocele.
• Fositas / Apéndices sacros
 ameritan estudios
adicionales para descartar
disrafias.
19
8
56
EXTREMIDADES
HALLAZGOS ANORMALES

• LESIONES PLEXO
BRAQUIAL
Incidencia 1-4/1.000 RNT
Parálisis de Erb-Duchenne
• Más común.
• Lesión raíces C5-C7

Parálisis de Kumpke
• Rara
• Lesión raíces C8-T1
57
La parálisis de Klumpke es una forma de parálisis que implica
los músculos del antebrazo y la mano, producida como resultado
de una lesión de plexo braquial en la cual el nervio octavo
cervicales (C8) y primer torácico (T1) son perjudicados antes o
después de su unión en el tronco inferior.
EXTREMIDADES
HALLAZGOS ANORMALES

• DEDOS DE MANOS Y
PIES
• Braquidactilia
• Aracnodactilia
• Clinodactilia
• Camptodactilia
• Sindactilia
• Polidactilia
20
5
Malformación genética que causa dedos desproporcionadamente
cortos tanto en las manos como en los pies.
Anomalía orgánica por la cual los dedos de las manos y pies son
anormalmente largos y delgados, asemejándose a las patas de una
araña. Esta alteración se puede presentar desde el nacimiento o
desarrollarse posteriormente.
La clinodactilia o Síndrome de Catel Manzke son las
desviaciones de los dedos en el plano transverso.
La camptodactilia es una anomalía congénita o adquirida,
que se caracteriza por la limitación de la extensión y
deformidad de la articulación interfalángica
Es la fusión congénita o accidental de dos o
más dedos entre sí.
EXTREMIDADES
HALLAZGOS ANORMALES

• PIES
• Pie equino/varo
• Metatarso aducido
• Pie talo calcáneo

21
2
EXTREMIDADES
HALLAZGOS ANORMALES

• CADERA
• Examen dirigido a descartar
luxación congénita de
cadera
• Maniobras de Barlow y
Ortolani, se luxa la cadera y
en casos de anomalía se
produce un “clic” por la
salida de la cabeza del
fémur del acetábulo.
• 10% de RN presentan
hallazgo positivo.
60
NEUROLÓGICO
HALLAZGOS NORMALES

• CONEXIÓN CON EL MEDIO


• Apertura ocular, movimientos de ojos, cara y
extremidades. Reacción al sonido, manipulación.

• EXAMEN MOTOR
• Tono y postura: progresión cefalocaudal, reacción
de enderezamiento, extensibilidad muscular.
• Motilidad y fuerza: 32 semanas,
predominantemente flexor al unísono. 36
semanas flexor activo alternante.
61
NEUROLÓGICO
HALLAZGOS NORMALES
• REFLEJOS PRIMITIVOS
• MORO: Abducción y extensión
de MMSS seguida por flexión y
apertura de las manos.
Presente desde muy temprano
en la gestación, completo
desde las 32 semanas.

• PRENSION PALMAR: flexión de


los dedos al contacto con la
palma o planta. Refleja buen
tono muscular.
62
NEUROLÓGICO
HALLAZGOS NORMALES
• REFLEJOS PRIMITIVOS
• MARCHA AUTOMATICA:
Movimientos de marcha con
elevación alternada de una y
otra extremidad.

• SUCCIÓN: presente a partir


de las 34 semanas de
gestación.

• BUSQUEDA
63
CONSIDERACIONES GENERALES

• R.N. no ha completado su desarrollo.

• Inmadurez sistemas orgánicos: Fisiológico, Bioquímico.

• S.N.C. en etapa de organización

• Dificultad para su adaptación a la vida extrauterina.

• Sometido a situaciones estresantes (procedimiento, etc.)


MULTIDISCIPLINARIO
Cirujano Pediatra. terapeutas ocupacionales
Cardiólogo.
Gastroenterólogo. farmacéuticos
Genetista. trabajadores sociales
Hematólogo.
Oftalmólogo.
Neurólogo.
Enfermera Neonatal.
Nutricionista
Neonatólogo
Pediatra y residentes
SOPORTE
TECNOLOGICO
El neonato en estado crítico
• Situación clínica del RN que tiene ó puede tener
severamente
alteradas una o más constantes vitales :
• F C (< 80 ó > 200 latidos por minuto)
• F R (< 20 ó > 70 respiraciones por minuto)
• Tº (< de 34 ó > de 40 ºC)
• Saturación de oxigeno
• EKG ritmo cardiaco
• Presión
● Arterial:

Sistólica: (< 50 ó > 80 mmHg)
Diastólica: (< 30 ó > 50 mmHg)
RUIDO
• Pérdida auditiva en RN en UTIN , x lesiones cocleares
( audiogramas). Efectos nocivos:
– A nivel auditivo
– Func vit (alteraciones en FC, PA, sat O2)
– Interfiere con el desarrollo neurológico
– En organización del sueño y conducta.
• Contraste entre ambiente intrauterino y UCIN
• Cerebro RN gran sensibilidad, con gran información sensorial,
es incapaz de usar mecanismos inhibitorios protectores, que
dependen de áreas corticales de > diferenciación y
asociación.
• Occupational Safety & Health Administrat y AAP (de 35 a 45
dB) (American Academy of Pediatrics. Committee on Envirommental Health. Noise: A hazard for the fetus
)
and newborn. Pediatrics 1997; 100(4)
SHOCK: Definición
• Rpta adaptativa de diversa etiología
• Con diversos grados de severidad
• Afecta órganos vitales de forma transitoria o permanente

Síndrome Clínico
• Fallo en función circulatoria
• Inadecuada perfusión tisular
• Inadecuado suministro de O2 y nutrientes
• Inadecuada eliminación de productos de degradación
tisular tóxicos pal organismo
• Eventualmente disfunción celular y/o muerte celular
ETIOLOGIA
• Hipovolemia (sangrado, placenta inadecuada, síndrome
de transfusión feto-maternal , deshidratacion severa)
• Asfixia
• Cardiopatías congénitas
• Enf. respiratoria (obstrucción del retorno venoso debido
a neumotórax a tensión, excesiva presión ventilatoria,
taponamiento cardiaco)
• Sepsis
• Medicamentos PGE1, isoproterenol o magnesio
• Hipocapnia
• Trastornos metabólicos severos
Fisiopatología
• Shock x disminución del gasto card y/o ↑ de demandas periféricas.
Disminución del gasto cardíaco:
• Dism de FC.
• Dism en Precarga:

Depleción de vol (pérdida de sangre, deshidratación).

↑ de capacidad venosa.

Obstrucción de retorno venoso (neumotórax).

Taquiarritmia.
• Dism de fracción de eyección:

Daño miocárdico (asfixia).

Aumento de post-carga.

Anormalidades metabólicas (hipoglicemia, hipocalcemia).
Aumento de demandas periféricas:
• Hipoxemia.
• Anemia.
• Alteraciones de la termorregulación.
• Drogas: metilxantinas y catecolaminas.
Clasificación
Tipo Mecanismos

Hipovolémico Hemorragias, pérdidas electrolíticas

Sepsis, vasodilatadores, depresión


Distributivo miocárdica, alteración endotelial

Fallo cardiaco, arritmias, isquemia


Cardiogénico
miocárdica, miocardiopatía

Neumotórax a tensión, taponamiento


Obstructivo
cardiaco
SHOCK HIPOVOLÉMICO
• Perinatal

Periparto

Fetomaterna

Feto-fetal

Fetoplacentaria
• Postnatal: ECN (enterocolitis necrotizante.

N. Evans.Seminars in Neonatology Jan 2003


SHOCK CARDIOGÉNICO
• Miocardiopatía asfíctica
• Cardiomiopatía diabética
• Taquicardia Paroxística Supra
ventricular
• ATRV (Anomalía total retorno venoso)
• Obstr. salida Ventrículo Izq.
• Hipoplasia Ventricular
Fases del shock
• Compensado: perfusión a órganos vital preservada x reflejos
simpáticos, ↑ resistencia arterial sist. Mínimo deterioro de Sx
vitales (FC, PA, FR, T°). ↑ secreción de angiotensina y
vasopresina, a nivel renal conserva agua y sales; la liberación
de catecolaminas ↑ contractilidad miocárdica.

Descompensado: entrega de 02 y nutrientes a tejidos
insuficiente. El metabolismo anaeróbico fuente de producción
energética, excesivo ác láctico, acidosis metabólica. La
acidosis deteriora contractilidad miocárdica y rpta a
catecolaminas. Clínicamente, hipotensión,
llenado capilar lento, taquicardia, piel fría, polipnea y oliguria o
anuria.

• Irreversible: sin intervención en fase anterior. Los órganos


vitales sufren extenso daño y muerte ocurre a pesar de
restauración de circulación, instalada esta fase.
signos clínicos de shock
• Menores

Taquicardia ( más precoz).

Palidez.

Llene capilar lento.

Extremidades frías.

Polipnea.
• Mayores

PA debajo del percentil 10 p edad.

PVC < 5 cm de agua

Diuresis <1 ml/kg/hora. Acidosis

metabólica persistente. Caída

brusca del hematocrito.
S ysto lEc rang e Di ast olic r ange
(m m Hg) (mm Hg )

<24</td/> 24 -39

24-28 48-58 22-36

29-32 47-59

23-33

24-35
TRATAMIENTO
• Reconocimiento temprano del shock y tto precoz,
efectivo determina la evolución favorable
➨Tto general
➨Vías centrales
➨Correcciones glucemia, calcemia, acidosis
➨ARM (asistencia respiratoria mecánica), evitar hipocapnia
Vent alta frecuencia ECMO, VENTILACION LIQUIDA
➨Administración de expansores
➨Drogas vaso activas :Dopamina dobutamina
➨ATB (antibióticos)
➨Prostaglandinas
Manejo del shock neonatal
• Mantener O2 y ventilación adecuada
• Mantener circul( PA normal y perfusión adec) catéter umb.
• Volumen Suero fisiológico, plasma fresco cong, sangre.
(S.F:10-20 ml/kg en 5-20 min. O + rápido depend gravedad.
• Coloides (albúmina 5%), utilidad en RN con 3º espacio ↑.
• Dopamina: efecto sobre resistencia vascular pulmonar
5-8 μg/kg/min. asociada a Dobutamina en dosis altas.
• Si no hay rpta considerar infusión continua de adrenalina
• Aporte de líquidos de acuerdo a PVC.
• Si hemoglobina < 12 gr/dl dar glóbulos rojos.
• Oxido nítrico.
• Milrinona inhibidor de la fosfodiestersa (enfermedades
cardíacas)
MILRINONA

• Inhibidor de la fosfodiesterasa III.


• Aumenta Ca intracelular.
• Pres: 1 mg/1 ml Fco de 10 ml.
• Dosis: 25 ug /K en bolo.
• 0,3-0,7 uk /k/m.
• Compatible con morfina, fentanil, midazolam.
• Incompatible Furosemida y bicarbonato.
• Prevendría el bajo gasto cardíaco en prematuros.
• RN en índice cardiaco ↓: Mejoran GC y dism RVS y pulmonar.
• Aumenta contractilidad miocardio y mejora función diastólica
x mejoría de relajación ventricular diastólica.
OXIDO NITRICO inhalado (NOi)
• Regula tono vascular, especial en lecho pulmonar
• Estimula la guanilato ciclasa, ↑ el guanosín
monofosfato cíclico q relaja cél muscular lisa
• Vasodilatador pulmonar selectivo y broncodilatador
endógeno.
• Mejora la oxigenación en (HTPP ) y en hipoxemia
severa refractaria al tto, aun sin evidencia de HPPN
• ↓ el Nº de RN para ECMO
• Dosis < de 80 ppm no efectos secundarios
• DOSIS: de 20 ppm
Monitoreo del shock neonatal
• Estricto y invasivo como necesite el paciente :

Monitoreo continuo de PA, idealmente invasivo.

FC: ECG continuo.

PVC: diagnóstico de falla de bomba.

Oximetría de pulso pre y postductal.

T° central y periférica.

Gases arteriales seriados: línea arterial.

Balance hídrico, diuresis horaria (sonda vesical).

Laboratorio (según orientación clínica) : Hg. hemocul PCR, LCR, P de
coag, gases, glicemia, calcemia, BUN, creatinnina,orina, Rx de tórax.

Ecocardiografía :

Dx diferencial cardiopatía estructural como causa de shock

Evidenciar hipertensión pulmonar y magnitud.

Medir débito cardiaco izquierdo.

En drogas vaso activas p contractibilidad miocárdica

Seguimiento de terapia
METAS ESPECIFICAS.
• Llenado capilar < 2 seg.
• Extremidades tibias
• Pulsos periféricos y centrales adecuados
• Débito urinario >1cc/kg/h.
• Status mental normal
• Presión arterial normal para la edad
• Diferencia entre saturación pre y postductal < de
5%
• Saturación arterial > 95%
TIPOS DE MONITORIZACIÓN

DE ACUERDO A:

Tiempo: Continua e Intermitente

Quien realiza: Manual o Electrónica

Registro: Documentada o No documentada

Agresión de RN: Invasiva y no invasiva
PARAMETROS MONITORIZADOS
NO INVASIVA Glucosa : Hemoglucotest
• Temperatura
Punción arteria radial o cubital
• Frec cardiaca
• Oximetría de pulso Catéter Umbilical
•Gasometría arterial
• Respiración •pH mucosa gástrica
• Presión arterial •Presión venosa central
• Llenado capilar •Presión de cuña pulmonar :<10 -
• Balance hídrico 18 mmHg
•Saturación venosa de oxígeno 73
• Diuresis
– 85%
•Bioquímicos
•Lactato
•Anión Gap
•Relación Cl/Na.
Métodos de monitorización no invasiva

● Medición directa a ● Medición indirecta


• Presión arterial • Saturación de oxigeno
• Frecuencia cardiaca • Electrocardiograma
• Frecuencia respiratori • ETCO2
• Temperatura • Electroencefalograma
• Gasto urinario • Ecocardiografía
• Llenado capilar • Presión arterial digital
Complicaciones del monitoreo invasivo
• Traumatismo por punción
• Infecciones
• Arritmias
• Daño valvular
• Ruptura de balón
• Obtención de datos de pobre calidad ó
inadecuadamente interpretados
Presión arterial invasiva

Contraindicado :
•Fenómeno de Raynaud
•Enfermedad de Buerguer
Complicaciones :
• Inexacta al inicio
• Sangrado
• Isquemia
• Infección
Monitoreo respiratorio

• Medición directa • Medición indirecta


• Frecuencia respiratoria • Oximetría de pulso
• Color de la piel • Análisis de gases
• Aleteo nasal arteriales
• Tirajes • Capnografía
• Estertores • PaO2 y PaCO2
• Apneas transcutáneo
• Pasaje de MV • Radiografía de
tórax
Monitoreo neurológico
Electroencefalograma
• Detecta actividad convulsiva
• Detecta hipoxia (ondas delta)
• Cambios : FSC : 20-25 ml/100g/min.
• Muerte :FSC :12 ml/100g/min
Potenciales evocados
• No son afectados por la medicación
• Sólo evalúa un aspecto del neuroeje
Score de predicción de riesgo neonatal
• Clinical Risk Index for Babies (CRIB) de la International
Neonatal Network
• el score NICHD desarrollado por Horbar y cols
• el Score for Neonatal Acute Physiology y Score for
Neonatal Acute Physiology II (SNAP y SNAPPE-II) de
Richardson y cols .
• NEOCOSUR
CRIB Clinical Risk Index for Babies
• Medida en primeras 12 h.
• Valores de CRIB de 0 a 23 (0-5, 6-10, 11-15 y más de 16)
• Es índice de riesgo para RN < de 1.500 g o < de 31 sem
• Predicción de muerte hospitalaria o aparición de lesiones
cerebrales graves
• Score for Neonatal Acute Physiology (SNAP)
• Score for Neonatal Acute Physiology Perinatal Extension
(SNAP-PE), SNAP-PE-II,
• Neonatal Therapeutic Intervention Scoring System
(NTISS))

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