Nº Procedimiento

120040

Consejería de Bienestar Social Código SIACI

Viceconsejería de Promoción de la Autonomía
Y Atención a la Dependencia SJX5

SOLICITUD DE TELEASISTENCIA

DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE

NIF NIE Número de documento

Fecha de nacimiento Vive sola/o Hombre Mujer

Nombre: 1º Apellido: 2º Apellido:

Domicilio

Provincia: C.P.: Población:

Teléfono: Teléfono Correo electrónico:

móvil:

Centro de Salud de Referencia:

DATOS DE LA PERSONA QUE CONVIVE CON EL SOLICITANTE EN SITUACIÓN SIMILAR DE RIESGO

NIF NIE Número de Hombre Mujer

documento:
Relación con el solicitante:

Fecha de nacimiento Nombre:

1º Apellido: 2º Apellido:

Teléfono móvil: Correo electrónico:

Centro de Salud de Referencia:

DATOS DE LA PERSONA REPRESENTANTE LEGAL DEL SOLICITANTE

NIF NIE Número de documento: Hombre Mujer

Nombre: 1º Apellido: 2º Apellido:

Domicilio:

Provincia: C.P.: Población:

Teléfono móvil: Correo electrónico:

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Si existe representante legal, las comunicaciones que deriven de este escrito se realizarán con dicho representante.

1ª PERSONA DE CONTACTO CON LLAVE DEL DOMICILIO

Nombre: 1º Apellido: 2º Apellido:

Hombre Mujer Relación con el solicitante:

Domicilio:

Provincia: C.P.: Población:

Teléfono: Teléfono móvil:

Correo electrónico

Distancia al domicilio del solicitante

Km

DATOS DEL LUGAR DE TRABAJO

Centro de trabajo:

Teléfono trabajo: Teléfono móvil

trabajo:
Horario de localización

Distancia al domicilio del solicitante

Km

2ª PERSONA DE CONTACTO CON LLAVE DEL DOMICILIO

Nombre: 1º Apellido: 2º Apellido:

Hombre Mujer Relación con el solicitante:

Domicilio:

Provincia: C.P.: Población:

Teléfono: Teléfono móvil:

Correo electrónico

Distancia al domicilio del solicitante

Km
DATOS DEL LUGAR DE TRABAJO
Centro de trabajo:

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Teléfono trabajo: Teléfono móvil

trabajo:
Horario de localización

Distancia al domicilio del solicitante

Km

OTROS FAMILIARES NO INCLUIDOS EN EL APARTADO ANTERIOR

NOMBRE Y APELLIDOS PARENTESCO TELÉFONO

MEDIO POR EL QUE DESEA RECIBIR LA RESPUESTA

Correo postal (Podrán elegir esta opción las personas que NO estén obligadas a la notificación electrónica, de acuerdo
con el artículo 14 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones
Públicas)
Notificación electrónica (Si elige o está obligado a la notificación electrónica compruebe que está usted registrado en la
plataforma https://notifica.jccm.es/notifica y que sus datos son correctos.)

INFORMACIÓN BÁSICA DE PROTECCIÓN DE DATOS

Responsable Viceconsejería de Promoción de la Autonomía y Atención a la Dependencia

Finalidad Gestión del acceso y prestación al servicio de teleasistencia

Ejercicio de poderes públicos. - Ley 14/2010, de 16 de diciembre, de Servicios Sociales de Castilla-La Mancha, y la
Legitimación Orden de 22 de enero de 2003, de la Consejería de Bienestar Social, por la que se regulan y actualizan las
prescripciones técnicas y el baremo de acceso del servicio de teleasistencia.

Destinatarios Existe cesión de datos

Puede ejercer los derechos de acceso, rectificación o supresión de sus datos, así como otros derechos, tal y como se
Derechos
explica en la información adicional.
Información Disponible en la dirección electrónica: 
adicional https://www.castillalamancha.es/protecciondedatos

DATOS DE LA SOLICITUD
EXPONE: Que reuniendo las condiciones establecidas en la Orden de 22 de enero de 2003, de la Consejería de Bienestar
Social, por la que se regulan y actualizan las prescripciones técnicas y el baremo de acceso del servicio de teleasistencia, y
de conformidad con lo dispuesto en la Carta de servicios de teleasistencia (aprobada por Resolución de 27 de diciembre de
2019, de la Viceconsejería de Promoción de la Autonomía y Atención a la Dependencia; DOCM núm. 4, de 8 de enero de
2020).
SOLICITA: la incorporación a la prestación de teleasistencia en las condiciones contempladas en dicha normativa.

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Acreditación del cumplimiento de los requisitos

Declaraciones responsables:

La persona abajo firmante, en su propio nombre o en representación de la persona interesada, declara que todos los datos
consignados son veraces, declarando expresamente que:

La vivienda para la que solicita la teleasistencia es usada habitual y permanentemente por la persona interesada
Se compromete asimismo a cumplir las restantes condiciones que se especifica en la Orden que regula la teleasistencia,
las cuales conoce y acepta en su integridad.
Son ciertos los datos consignados en la presente solicitud comprometiéndose a probar documentalmente los mismos, en
caso de ser propuesta como usuaria.

Igualmente la persona abajo firmante declara conocer que en el caso de falsedad en los datos y/o en la documentación
aportados u ocultamiento de información, de la que pueda deducirse intención de engaño en beneficio propio o ajeno, podrá
ser excluida de este procedimiento de concesión de prestación, podrá ser objeto de sanción (que puede incluir la pérdida
temporal de la posibilidad de obtener ayudas públicas y avales de la Administración) y, en su caso, los hechos se pondrán en
conocimiento del Ministerio Fiscal por si pudieran ser constitutivos de un ilícito penal.

Autorizaciones:

Con la presentación de esta solicitud, y de acuerdo con el artículo 28 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del
Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas, la Consejería podrá consultar o recabar
documentos elaborados por cualquier otra Administración salvo que conste en el procedimiento su oposición
expresa.

En particular, se recabarán lo siguientes datos, salvo que marque expresamente:

Me opongo a la consulta de datos de identidad.

Me opongo a la consulta de residencia.

Asimismo, podrá indicar los documentos aportados anteriormente ante cualquier Administración señalando la fecha
de presentación y unidad administrativa, y serán consultados por la Consejería.
-      
-      
-      

La presente autorización se otorga exclusivamente a efectos de reconocimiento de la prestación de teleasistencia y de

conformidad con la Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre, de Protección de Datos Personales y garantía de los derechos
digitales.

DOCUMENTACIÓN A APORTAR

Las personas solicitantes que se hayan opuesto a que la Administración compruebe directamente los datos referidos a
identidad, domicilio y convivencia presentarán también los siguientes documentos:

Fotocopia del Documento Nacional de Identidad/Número de Identificación Fiscal/Número de Identificación de

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Extranjero.
Certificado del padrón municipal o certificado de convivencia, en el que consten todas las personas que conviven en el
domicilio de la persona solicitante.

MUY IMPORTANTE:

El/la trabajador/a social de su barrio o localidad, a quien encontrará en el Centro Social, puede prestarle una valiosa
información, tanto para aclarar el funcionamiento del servicio de teleasistencia como para la documentación que ha
de acompañar a su solicitud y para agilizar la tramitación.

En      a       de       de      

Firma (DNI electrónico o certificado válido):

     

Delegada/o Provincial de la Consejería de Bienestar Social de

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