DEFINIR INGRESO, ADMISIÓN, (tipos,principios,) EGRESO EN LA UNIDAD DE PEDIATRÍA

ELABORACIÓN DE REGISTROS DE ENFERMERÍA PARA EL INGRESO Y EL EGRESO DEL MENOR EN LA

UNIDAD DE PEDIATRÍA ARREGLO DE LA UNIDAD

Hospital: Instalación que brinda servicios de internación y que cuenta con facilidades para la
observación, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de larga o corta duración de personas que
padecen o que son sospechosas de padecer enfermedades y traumatismo, o de parturientas.
También puede tener servicios de atención ambulatoria (urgencias y consulta externa).

Admisión o Ingreso hospitalario: Es la aceptación formal de un paciente por la instalación, para su

atención médica, que implica ocupar una cama hospitalaria en cualquiera de las áreas destinadas a
hospitalización y el mantenimiento de una historia clínica, durante el período que dure su
internación.

Existen tres tipos de ingresos hospitalarios:

Urgente (el paciente ingresa por la unidad de emergencias ya en un estado de salud grave, ya sea
porque padeció un accidente o se descompensó a raíz de una enfermedad)

Programado (el paciente ingresa a través del servicio de admisión porque ya estaba previsto que lo
haga en día y hora para someterse a una intervención quirúrgica)

Intrahospitalario (cuando el paciente es derivado desde otra unidad dentro del mismo hospital,
por ejemplo, de guardia lo derivan allí porque le indicaron la realización de una cirugía tras su
atención).

REQUISITOS DE INGRESO

 Datos personales
 Cédula de Identidad
 Documento de Autorización y Responsabilidades firmado, que autoriza al hospital y a sus
médicos a proporcionarle diagnósticos, tratamiento y rehabilitación
 Reglamento firmado

FUNCIÓN DEL PERSONAL DE ADMISIÓN

 Brindar al usuario y a su familia un ambiente acogedor y una buena imagen de la

institución mediante el buen trato y el respeto a la dignidad.
 Ayudar al paciente a disminuir la ansiedad ante la hospitalización.
 Obtener información necesaria a cerca del estado clínico del paciente.
 Planear la atención de enfermería.

Una vez que el paciente cumpla con la documentación pertinente, el servicio de admisión le
adjudica una cama para el ingreso hospitalario. Por lo general estos trámites son realizados por los
familiares del paciente. Una vez que el paciente ingresa, tendrá su primer contacto con el personal
de enfermería, quien le explicara todo sobre las normas del hospital, los horarios de visita, etc. y
demostrara interés por los datos del paciente. Luego se procederá a realizar una valoración inicial
al paciente y anexarlo a la historia clínica del mismo.

Es importante recordar le al profesional de la medicina que las hojas de ingreso a los hospitales o
sanatorios en las que el paciente o sus representantes legales firman autorizando: “ Que se
realicen los estudios clínicos, de laboratorio, gabinete o necrósicos. . ”, sirven para poder
demostrar que al paciente no se le ha privado de su libertad, y también que existió la aceptación
por parte de él o de sus familiares o representante legal para que su ingreso y/o internamiento se
lleve a cabo, pero solo para este único fin.

RECURSO HUMANO

 Personal de admisiones del servicio

 Personal de enfermería
 Médico de urgencias
 Enfermera jefe y/o auxiliar
 Personal de laboratorio y/o imágenes diagnósticas
 Personal de facturación de urgencias, hospitalización.
 Personal de seguridad de la Institución

MATERIALES, INSUMOS Y EQUIPOS

 Documento de identidad del paciente

 Historia clínica
 Hoja de enfermería
 Libro de ingresos de admisiones
 Formato de triage
 Ropa para el paciente si es necesario

PROCEDIMIENTO

• En admisión recibe los documentos del paciente, e ingresa el nombre en el libro de ingresos.

• En triage el personal de enfermería realiza la clasificación de los pacientes según sus necesidades
terapéuticas, con cada paciente se diligencia el formato de triage con datos completos del
paciente, motivo de consulta y signos vitales.

• Según las necesidades encontradas en cada paciente el médico de urgencias inicia la atención,
dentro de la consulta realiza la elaboración de la historia clínica, con datos completos del paciente,
identificación, motivo de consulta, antecedentes personales, familiares, quirúrgicos, tratamiento
farmacológico, impresión diagnóstica, paraclínicos a realizar y ordenes médicas
• Al finalizar la consulta, el médico pasa la historia clínica a enfermería para dar cumplimiento a las
órdenes médicas.

• La enfermera jefe revisa la historia clínica y las órdenes médicas para iniciar los cuidados de
enfermería, asigna el paciente al auxiliar de enfermería.

• Enfermera jefe y/o auxiliar llaman al paciente, ubica al paciente en la sala, unidad o habitación e
informar sobre los procedimientos a realizar, las normas del hospital, horario de visitas, comidas.

• Personal de enfermería realiza los procedimientos indicados en las órdenes médicas

(venopunción, cateterismo vesical, entre otros), comunica al personal de laboratorio o de
imágenes diagnósticas si hay paraclínicos o imágenes solicitadas. Deja consignado en la hoja de
enfermería los datos completos, estado general del paciente, los procedimientos realizados, las
posibles complicaciones, los cuidados de enfermería y la conducta a seguir por el área médica.

• Realizar control de signos vitales: tensión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y
temperatura registrando en la hoja de enfermería los mismos si el paciente se encuentra en
observación o son solicitados por el médico de urgencias para realizar seguimiento.

• Realizar valoración del estado y condiciones clínicas generales en las que ingresa el paciente,
identificando heridas, traumas, escaras, hemorragias y estado neurológico del usuario.

• Informar al médico la admisión y ubicación del paciente para su respectiva revaloración y

manejo, tras el resultado de los paraclínicos o imágenes diagnosticas solicitadas.

• Entregar al paciente los elementos asignados para su atención, forma de utilizarlos y su

ubicación (pato, riñonera) en caso de ser necesario, por ejemplo pacientes en observación.

• Explicar el uso de medidas de seguridad si el paciente las requiere.

• Enfermera indaga sobre antecedentes en general (medicamentos, alergias, etc.) antes de realizar
la administración de medicamentes, además de gustos y necesidades.

Egreso o Salida hospitalaria: Es el registro de salida de la instalación hospitalaria de un paciente

que haya ocupado una cama de hospitalización, una vez cumplido los trámites médico
administrativos establecidos para tal fin, incluyen dados de alta y muertos.

Tipos de egreso:

 Por alta médica: por haber completado el tratamiento.

 Por traslado a otra institución: de un centro de menor complejidad a uno de mayor
complejidad según el estado y requerimiento del paciente.
 Por defunción: fallecimiento del paciente.
 Por salida voluntaria manifiesta: es el egreso del paciente en contra del concepto médico
tratante.
  Por fuga o egreso no manifiesto: es el egreso del paciente sin aprobación ni conocimiento
del personal de salud.

Equipo al egreso

 Historia Clínica
 Epicrisis (resumen clínico de un internamiento o consulta externa del paciente)
 Ordenes médicas de salida.
 Exámenes radiológicos.
 Boleta de salida.

Procedimiento del Egreso

• Facilitar al paciente y sus familiares los trámites relacionados con el traslado de servicio a otro
servicio, traslado a otra institución o la salida del hospital.

• El paciente es revalorado por médico tratante con resultados de paraclínicos o imágenes

diagnósticas y define conducta, en los casos que aplique.

• Si el paciente es dado de alta médica se verifica la orden escrita de salida del usuario, en las
ordenes médicas con firma y sello del médico responsable.

• Verificar que el usuario cuente con las órdenes médicas requeridas para la atención domiciliaria
(formula médica, remisiones, controles).

• Llevar la historia clínica completa del paciente a la persona encargada de facturación.

• Informar al familiar del usuario que debe acercarse al área administrativa del servicio a tramitar
el egreso y la reclamación de la boleta de salida.

• Facilitar el arreglo personal del paciente según sus condiciones.

• Verificar antes de la salida el retiro de catéteres venosos, sondas, drenajes.

• Informar al paciente y o su familia sobre el manejo y cuidado de sondas, catéteres y drenajes en

los casos en que el usuario debe permanecer con ellos en casa.

• Asegurarse que el paciente salga con formula médica, recomendaciones y signos de alarma.

• Firmar la boleta de salida verificando datos del paciente.

• Ayudar a trasladar al paciente a la silla o camilla si es necesario.

• Asegurar que los objetos de valor y artículos personales le sean entregados al paciente o al
familiar.

• Solicitar el respectivo aseo y desinfección de la unidad si se encontraba en observación.

• Si se hace traslado a otro servicio (hospitalización), la jefe de enfermería debe verificar con el
otro servicio donde se va a trasladar el paciente, verificando disponibilidad de la unidad, informar
identificación del paciente, edad, No. De historia clínica, diagnóstico, medicamentos y goteos que
están pasando, condición general del paciente y paraclínicos pendientes.

• El paciente debe ser llevado en lo posible por un auxiliar de enfermería según el protocolo de
traslado de pacientes, junto con insumos medico quirúrgicos ya solicitados e historia clínica.

• Si se requiere traslado a otra Institución el médico tratante debe diligenciar y solicitarla remisión
del paciente para que el personal de admisiones se comunique con la EPS encargada, en cuanto se
obtenga respuesta se inicia el trámite de facturación de la atención en la Institución. Si la EPS
autoriza el traslado en ambulancia de la Institución una vez culminado el proceso de facturación el
paciente será trasladado junto con un acompañante, copia de historia clínica y personal de
enfermería y/o médico, si lo requiere, a la Institución indicada.

• Si el paciente decide salir antes de que sea valorado por el médico o después de la valoración
médica debe diligenciar el formato de salida voluntaria asumiendo la responsabilidad de su estado
de salud. El médico de turno o médico tratante debe explicar en forma amable, clara y sencilla la
responsabilidad que como paciente o familiar asumirá tras firmar la salida voluntaria. En caso que
el paciente sea menor de edad no se podrá asumir la salida voluntaria, dado que el menor queda
en custodia de la Institución.

HISTORIA CLÍNICA: Puede definirse como el conjunto de documentos relativos a los procesos
asistenciales de cada paciente, con la identificación de los médicos y de los demás profesionales
que han intervenido en ellos, con el objeto de obtener la máxima integración posible de la
documentación clínica de cada paciente.

REGISTROS DE ENFERMERÍA

El conjunto de documentos específicos que hacen parte de la historia clínica, en los cuales se
describe cronológicamente la situación, evolución y seguimiento del estado de salud e
intervenciones de promoción de la vida, prevención de la enfermedad, tratamiento y
rehabilitación que el profesional de enfermería brinda a los sujetos de cuidado, a la familia y a la
comunidad. Siendo el registro de Enfermería uno de los documentos que conforma la Historia
clínica.

Finalidad de los registros de Enfermería.

Los registros de Enfermería como fuente de información tienen diversas finalidades:

 Asistencial: Ofrecer continuidad en los cuidados que se brinda a los pacientes por parte del
equipo de salud, al establecerse como un medio de comunicación donde es posible identificar las
intervenciones que realizan otros profesionales para el cuidado del paciente, las respuestas que
este tuvo frente a dichas intervenciones, reflejo de la calidad, coherencia de la atención que se
presta y evidentemente de la productividad del trabajo.
 Valoración de Enfermería: El registro informa al enfermero(a) acerca de la condición clínica del
paciente, su situación emocional, la receptividad a los cuidados, e incluso y no menos importante
sus datos demográficos, quién le acompaña o visita en su estancia hospitalaria. Información desde
la cual el enfermero(a) establece los planes de cuidado considera requiere el paciente.

 Académica: Ofrecen orientación y conocimiento a personas en formación, sobre la teoría y la

realidad en relación a los registros. También, de acuerdo con Potter, (2003) permiten a los
estudiantes identificar patrones que deben buscar en determinadas alteraciones de la salud y a
partir de esta información, establecer los cuidados que requieren los pacientes, a través de la
identificación repetida de signos clínicos y tratamientos repetidos en registros de distintos
pacientes.

 Investigativa: Permiten el desarrollo de la Enfermería basada en la evidencia, donde se develan

cambios y nuevas formas de brindar cuidado a los pacientes desde la observación de fenómenos
de cuidado. También son una fuente importante de información epidemiológica de los centros de
salud.

 Administrativa: Permiten demostrar que se han brindado servicios de salud a un paciente y/o
comunidad y por ende gestionar los pagos a las Entidades Prestadoras de Salud correspondientes.

 Auditoria: Potter, (2003) afirma que la revisión periódica de los registros, se constituye como una
base para evaluar la calidad de los servicios (cuidados) ofrecidos a los pacientes en las
instituciones de salud; en la actualidad ya se ha establecido determinada información de los
registros como indicadores de calidad y a partir de la información obtenida establecer programas
de mejora continua de la atención.

 Ético-Legal: Son una fuente de información ante procesos legales y disciplinarios en relación a los
cuidados brindados por un profesional de Enfermería (testimonio); describiendo lo que le sucede
al paciente y las intervenciones que el enfermero(a) realiza; ayudando a determinar si el
profesional prestó los cuidados que requirió el paciente y/o comunidad o por el contrario inquirió
en alguna falta que puede resultar punible.

En la actualidad, el profesional de Enfermería a pesar del conocimiento que posee y que está
disponible acerca de los registros puede llegar a tener dudas que a la luz de lo descrito por León,
Manzanera, López y González en el 2010, vale la pena responder como preguntas frecuentes
frente a registros de Enfermería, como se observa en la tabla No. 01

Características de los registros

Real: Los registros de Enfermería deben contener información objetiva acerca de la condición del
paciente, información producto de la valoración que realiza el profesional. El uso de inferencias sin
datos reales (objetivos) puede llevar a malos entendidos entre los profesionales que atienden el
paciente. Por ejemplo: El uso de palabras como Parece, al parecer o aparentemente, no deben
usarse pues indican que el enfermero(a) no conoce la condición del paciente, no permiten a otros
lectores del registro conocer en detalle la condición y/o conducta del paciente, en definitiva no
posee un hecho que apoye que esto realmente pasó como se describe en el registro. Potter,
(2003) Teniendo en cuenta que los registros de Enfermería también contienen información
subjetiva acerca del paciente, esta información debe transcribirse en el registro tal cual la refiere
el paciente y siempre usando comillas, ejemplo: el paciente refiere” Me siento ansioso,
desesperado”

Exacto y/o preciso: En la descripción de los hallazgos, es decir con el mayor detalle posible. Esta
característica permite que los registros describan hechos u observaciones más no opiniones o
interpretaciones por parte del enfermero(a). Elkin, M (2003) Se espera encontrar en la historia
clínica registros de Enfermería hechos u observaciones como: El paciente ingiere 360 ml de agua, o
Herida abdominal de 5 cm de longitud sin enrojecimiento, drenaje, edema. Más no registros
opiniones o interpretaciones como: el paciente ingiere una cantidad adecuada de líquido o herida
grande que cura bien; son registros demasiado amplios y pueden prestarse para distintas
interpretaciones.

Completo e integral: El registro debe incluir sólo información relevante, útil e integral acerca del
paciente en (datos, antecedentes, reacciones frente a la atención) y de la atención que se brinda al
paciente (Procedimientos, cuidados, medicación).

Actual: La información de registro debe ser incluida siempre posterior a las intervenciones que
realiza el enfermero(a) y a la respuesta que el paciente presenta frente a las mismas, nunca antes
de las intervenciones además, esta información debe revisarse periódicamente para adicionar
nueva información o por el contrario eliminar información, según sea el caso. Además, la
frecuencia de los registros siempre debe hacerse de acuerdo a los protocolos de las instituciones y
la condición clínica del paciente.

Organizado: El registro siempre debe tener el orden lógico que ofrece el proceso de atención de
Enfermería, la valoración que realiza al paciente, el análisis que realiza acerca de los hallazgos, las
intervenciones que se hace al paciente y finalmente la respuesta que el paciente da a las
intervenciones realizadas. En relación a la descripción en el registro del examen físico, el
enfermero(a) debe hacer uso de una secuencia lógica (céfalo-caudal o patrones funcionales). Lo
que en últimas ofrece mayor claridad y facilidad para la interpretación de la condición del paciente
y en la toma de decisiones el manejo que se deba dar al paciente.

Comprensible y legible: El registro debe ser claro y fácil de comprender para cualquier persona del
equipo de salud que lea dicho registro. Para el caso del registro manual, la caligrafía debe ser lo
más clara posible y debe tener en cuenta las normas de la institución ej.: (diferencia de colores
entre los turnos diurnos y nocturno) en el registro electrónico debe tenerse especial atención con
la digitación de la información.

Terminología aceptada: Siempre la información que se incluya en los registros tanto en siglas
como términos debe estar determinada por la institución, ser aceptada y reconocida nacional e
internacionalmente o debe ser descrita y conocida por el personal de salud que maneja los
registros. Lo anterior con el objetivo de evitar errores en la comunicación del equipo de salud que
puedan llevar también a errores con el paciente.

Dado que uno de los objetivos establecidos por la JCAHO (The Joint Commission) para mejorar la
seguridad del paciente es la comunicación entre el equipo de salud, publicó en el 2004 luego de
varios años de trabajo, la lista “No use”, en la cual incluye una serie de siglas que no deben ser
utilizadas bajo ninguna circunstancia dado que su uso representa un riesgo para la seguridad del
paciente.

¿Cuándo hay que registrar?

Siempre, en todo escenario de atención e inmediatamente después de brindar cualquier tipo de

atención. Es importante recordar “Lo que no se registra es como si NO se hubiese hecho”.

TIPOS DE REGISTROS DE ENFERMERÍA

Los registros de Enfermería son numerosos, su formato y detalle puede variar de acuerdo a las
instituciones de salud. En general, describen en su particularidad la atención que el profesional de
Enfermería brinda a los pacientes. Pueden ser agrupados en tres categorías: Kárdex de Enfermería,
diagramas de flujo, gráficos o algoritmos y notas de progreso.

Kárdex de Enfermería. Es un tipo de registro que reúne de forma concisa toda la información
relacionada con el paciente y del cual se hace uso diario, permite un acceso rápido a la
información del paciente por ejemplo al hacer cambios de turno o cuando otro profesional del
equipo de salud requiere información puntual sobre el paciente. Es, de los registros de Enfermería
el más dinámico, su formato es variable según la institución de salud y pese ser actualizado
constantemente debe ser diligenciado con tinta indeleble en caso de ser en formato manual,
nunca en lápiz. Este registro debe contener como mínimo la siguiente información:

 Datos socio demográficos del paciente

 Diagnósticos médicos principales.
 Alergias del paciente.
 Lista de medicamentos y líquidos endovenosos
 Procedimientos médicos y enfermeros realizados y pendientes por realizar
 Medios diagnósticos realizados y pendientes por realizar
 Precauciones y/o recomendaciones generales para el cuidado del paciente.
 El énfasis en las etiquetas diagnósticas que se utilicen dependen de la edad: neonato,
lactante, preescolar, escolar y adolescente

Diagramas de flujo- gráficos o algoritmos: Este tipo de registros permite valorar la condición del
paciente y documentar de forma rápida y cuidados frecuentes o habituales en los pacientes. Entre
estos registros se encuentran:

Hoja de signos vitales: Es un formato donde se incluyen las constantes vitales del paciente y otros
datos como peso, talla, IMC, eliminación intestinal, apetito.
Hoja de control de líquidos: En este se hace un registro de todas las vías de entrada, eliminación o
pérdida de líquidos en el paciente Informe de administración de medicamentos: Suelen incluir
todos los datos relacionadas con el medicamento, por ejemplo: fecha de prescripción, dosis y
nombre del medicamento, frecuencia de administración, vía firma del profesional.

Valoración cutánea: Son formatos que se utilizan para describir la integridad de la piel en los
pacientes y su riesgo de presentar lesiones de la misma, suele integrar, aspectos como: lesión,
drenaje, olor, cultivos tratamientos.

Hoja de valoración neurológica: En este formato se describe de forma general la condición

neurológica del paciente, características de las pupilas, estado de conciencia, respuesta verbal,
respuesta motora, entre otros aspectos.

Notas de progreso. Este registro brinda información acerca de los progresos del paciente hacia la
consecución de objetivos previamente establecidos o resultados esperados. Este tipo de registros
incluye en su contenido, valoraciones, revaloraciones, problemas de los pacientes, intervenciones
de enfermería entre otros.

Hoja de notas de Enfermería: En el registra en forma objetiva, clara, concreta, comprensible y

sistemática de los hallazgos, actividades, observaciones, decisiones y cuidados brindados a la
persona, familia o comunidad, inmediatamente después de su realización.

Hoja de recibo y entrega de turno: Formato donde se describen al equipo de salud que recibe el
siguiente turno, los datos más relevantes de un paciente en relación a su condición actual de salud
con el objetivo de dar continuidad los cuidados que este recibe

La entrevista es una fase de la valoración, primera etapa del proceso de enfermería, en ella se
obtiene la información más relevante del paciente pediátrico, obteniendo datos objetivos y
subjetivos que guíen el diagnóstico de enfermería y posteriormente el plan de cuidados.

Es importante mencionar que en caso de los pacientes pediátricos que aún no pueden
comunicar sus necesidades, la entrevista se realiza a los padres o a la persona que es
responsable del cuidado del niño. De tal manera que la valoración estará enfocada a validar los
datos que son proporcionados en la exploración física y mediante los datos objetivos.

Para obtener información valiosa se requieren habilidades y capacidades de comunicación e

interacción, así como poseer conocimientos respecto a las técnicas más apropiadas para obtener
información de los niños, carisma, simpatía y paciencia “debe ganarse la confianza del niño, de
los padres o familiares de éste”. Te recuerdo que durante el interrogatorio las preguntas se
realizan en forma afirmativa. La anamnesis requiere ser cuidadosa sobre todo respecto al actual
problema de salud.

Los datos se obtienen en la entrevista.

Los datos objetivos son los signos que se pueden observar en el paciente pediátrico o que se
pueden medir, sean datos simples o compuestos; un ejemplo de datos simples son los signos
vitales (temperatura, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y tensión arterial), un ejemplo
de datos complejos serían los resultados de la aplicación de guías de valoración tales como
Apgar que valora el bienestar del recién nacido, Silverman-Anderson que valora el patrón
respiratorio, entre otros.

Para el niño que no puede aún expresarse verbalmente es importante trabajar con escalas que
faciliten identificar y medir el nivel del dolor, en lactantes y menores de 3 años el lenguaje
incluye posturas, expresión facial, patrones de alimentación o sueño, vocalización o atención,
rechazo al consuelo, ojos bien cerrados, episodios de llanto, proteger el área que le causa dolor,
etc.

Una relación favorable con la familia siempre será en beneficio del niño, además de significar un
empoderamiento para desarrollar habilidades o recursos para su cuidado, incidiendo en el plan
de alta.

OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES

Se definirán a continuación de manera operativa y conceptualmente las variables utilizadas en la

recolección de datos.

Estructura: Forma de organizar un conjunto de datos elementales con el objetivo de facilitar su

manipulación.

Nombre del usuario: Es como se denomina al nombre atribuido a la persona física, considerado
uno de los Derechos fundamentales del hombre, desde su nacimiento y que integra el individuo
durante toda a su existencia y, a sí mismo después de su muerte, continua identificándolo. Está
compuesto de nombre y apellido. El mismo debe encontrarse en los encabezados de cada hoja de
la historia clínica.

Número de registro: Número que se adjudica a cada uno de los usuarios de la institución desde
que ingresan al sistema que permanece inalterado hasta su defunción. El mismo debe encontrarse
en los encabezados de cada hoja de la historia clínica.

Ubicación: Posición física en relación a punto determinado. Se considera completa cuando detalla
piso, sala y numero de cama donde se encuentra el usuario. El mismo debe encontrarse en los
encabezados de cada hoja de la historia clínica.

Orden lógico: Secuencia con la que se compagina la historia clínica. Según normativa del Hospital
de Clínicas el orden correcto es el siguiente: Cuadricula, Evolución diaria, Evolución Clínica, Orden
de Admisión, Hoja de internación, Descripción operatoria, Hoja de recuperación post-anestésica,
Exámenes de laboratorio, Pedidos de consulta, Informe de electrocardiograma, Informe de Rayos,
Informe de anestesia, Indicaciones médicas, indicaciones cumplidas, Pedidos de exámenes. Según
la normativa del sanatorio Círculo Católico el orden lógico es el siguiente: Resumen de alta,
Consultas en policlínica, Historia de emergencia, Anestesia, Descripción operatoria, Post
operatorio, Evolución, Interconsultas, Indicación médica y de enfermería, Gráfica, Exámenes y
estudios.

Objetividad: Independencia respecto a un sujeto. Los registros deben estar escritos de forma
objetiva, sin prejuicios, juicios de valor u opiniones personales.

Escritura: Acción de escribir. Caracteres con los que se escribe. Los registros deben estar escritos
con tinta negra o azul y correcta gramática (conjunto de reglas y principios que gobiernan el uso
de un lenguaje determinado) y correcta ortografía (conjunto de normas que regulan el uso
correcto de las letras y la puntuación). Además los registros en la historia clínica deben ser legibles
y claros

Legibles: Escritura lo suficientemente clara para poder leerla.

Ortografía: Es la parte de la gramática normativa que fija las reglas para el uso de las letras y signos
de puntuación en la escritura. La ortografía se basa en la aceptación de una serie de convenciones
por parte de una comunidad lingüística con el objetivo de mantener la unidad de la lengua escrita.
En la historia clínica los registros deben presentar correcta ortografía.

Tinta: Es un líquido que contiene varios pigmentos o colorantes utilizados para colorear una
superficie con el fin de crear imágenes o textos. Comúnmente se considera que la tinta es utilizada
en lapiceros, bolígrafos. Los registros en la historia clínica deben estar escritos con tinta azul o
negra.

Corrector: Es un fluido blanco y opaco, que se aplica en el papel para tapar errores en el texto. Una
vez que está seco, se puede escribir sobre el mismo. En la historia clínica no se permite su uso.

Exactitud: Los registros deben ser precisos, completos y fidedignos. Los hechos deben anotarse de
forma clara y concisa (breve, evitando palabras innecesarias o detalles irrelevantes). Se debe hacer
constar fecha, hora, firma legible de la enfermera responsable.

Fecha: Indicación del tiempo en que se realiza una cosa. Debe estar presente en cada hoja de la
historia clínica en su parte superior.

Turno: Orden en que van sucediéndose o alternándose las personas para realizar una tarea. En la
historia clínica el mismo debe estar presente encabezando el registro al comienzo de cada guardia
de enfermería.

Hora: Cada una de las 24 partes en que se divide el día solar. Horario que se debe utilizar en la
historia clínica 0:00 a 24:00. Debe estar presente en cada uno de los registros del personal de
enfermería.

Firma: Nombre de una persona con rúbrica que se pone al pie de un escrito para demostrar que es
el autor o que se aprueba lo contenido en él. En la historia clínica debe estar presente al final de
cada uno de los registros del personal de enfermería que lo realizó Número de funcionario:
Número que se adjudica a cada uno de los funcionarios de la institución que debe estar presente
luego de cada registro en la historia clínica de manera legible adjunta a la firma.

Contenido: Tema o asunto del que se habla o escribe. El mismo debe reflejar el accionar de
Enfermería y su justificación de manera clara, concreta y precisa. Se debe registrar el problema y
actividades de enfermería y la respuesta del usuario.

Valoración de enfermería: Recolección de datos para valorar los patrones funcionales de salud del
individuo de manera integral. Se debe obtener información suficiente que permita valorar con la
mayor precisión posible la situación de la salud real que pretendemos atender. Para considerar un
diagnóstico de enfermería completo se debe relacionar el problema a una causa.

Intervención de enfermería: Es la fase en la que se llevan a cabo las actividades programadas. Para
considerarla completa cada acción realizada debe estar descripta de forma exhaustiva.

Fármaco: son sustancias químicas de origen animal, vegetal, mineral o sintético que se
administran con fines diagnósticos, terapéuticos o paliativos.

Dosis: Es la cantidad de fármaco necesaria para producir un efecto terapéutico deseado en un

individuo determinado.

Vía de administración: es la forma elegida de incorporar un fármaco al organismo.

Hora de administración del fármaco: Cada una de las 24 partes en que se divide el día solar.
Horario que se debe utilizar en la historia clínica 0:00 a 24:00. Debe estar presente en cada uno de
los registros del personal de enfermería cada vez que se administra medicación.

“ARREGLO DE LAUNIDAD DEL PACIENTE”

Aplicar la Técnica correcta de ARREGLO DE LA UNIDAD DELPACIENTE HOSPITALIZACIÓN para

brindar medidas de confort, seguridad y mejorar el ambiente del paciente hospitalizado durante
suestadía

UNIDAD DEL PACIENTE

• Es el lugar físico y específico designado al paciente durante su hospitalización

•Conformado por Mobiliario, equipos y otros elementos.

• No más de 4 camas por habitación

TIPOS DE UNIDAD DEL PACIENTE

• Depende de las Patologías y edad del paciente

UNIDAD DE PEDIATRIA

UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS

UNIDAD DE GERIATRIA

ARREGLO Y ASEO DE LA UNIDAD

Es la limpieza y disposición adecuada de todos los elementos que componen dicha unidad.

CondicionesAmbientales

Mobiliario

Material y equipo

CONDICIONES AMBIENTALES

• Afectan en la evolución de la salud del paciente

ILUMINACION

INSONORIZACION

ATMOSFERA

LIMPIEZA

MOBILIARIO Y EQUIPO

Cama hospitalaria y sus accesorios

Cubre colchón ,sabanas, entremetidas,manta, cubrecama, funda de almohada yalmohadón.

Mesilla

Mesa de cama

Silla o sillón

Banco de Altura

Biombo o cortina

Armario
Pie de Suero

Bote de Basura

Toma de Oxígeno

Lámpara

Timbre

MATERIAL DE USO HABITUAL

Jarra de agua y vaso

Palangana

Cómodo y Orinal

Bata

Pañuelos desechables

Ropa de cama

MATERIAL DE HIGIENE PERSONAL

Jabón liquido

Toalla

Papel higiénico

Esponja

Peine

PROCEDIMIENTOTENDIDO DE CAMA

Es el procedimiento en el cual se organiza la cama del paciente de acuerdo a sus necesidades.

Cama Abierta: Es una cama para un paciente ambulatorio

Cama Cerrada: Cuando el paciente se va de alta y se espera el ingreso de uno nuevo

Cama Quirúrgica: Cuando un paciente salea realizarse un estudio o cuando entra acirugía
TENDIDO DE CAMA CERRADA

1- Lavado de manos y uso de guantes.

2- Colocar en una silla de forma inversa la ropa de cama

3- Frenar la cama y colocarla en posición horizontal.

4- Colocar el cubre colchón.

5- Poner la sábana bajera. Dejar largo adecuado para introducirla bajo el colchón, primero
lacabecera y luego el piecero, haciendo las esquinas en mitra, y remeter por los laterales.

6- Colocar la entremetida en el tercio medio de la cama, y meter por los laterales del colchón. (*se
colocará el empapador sobre laentremetida) Deben quedar estiradas y sin arrugas.

7- Situar la sábana encimera centrada, Extender la manta de maneraque la parte superior quede a
unos 20 cm del cabecero de la cama (ala altura de los hombros del paciente).

8- Colocar la colcha y centrarla. Con la colcha, la manta y laencimera juntas se hace un borde mitra
en la esquina del piecero. Enla parte superior, doblar la sábana sobre la manta, para formar
elembozo.

9- Colocar la almohada con su funda en la cabecera de la cama,cubriéndola con la colcha.

TENDIDO DE CAMA ABIERTA

El procedimiento es el mismo que el tendido de cama cerrada pero tiene algunas diferencias:

1- Retirar mesa puente o de noche.

2-Aflojar la ropa superior de la cama (colcha, cobertor y sábana )

3- Colocar las almohadas en la parte inferior de la cama.

4- Llevar el borde superior de la colcha por debajo del cobertor yhacer la "cortesía" con el extremo
superior de la sábana.

5- Deslizar estas piezas hacia el tercio inferior del colchón en forma deacordeón.6- Colocar la
almohada y mesa puente o de noche en sitios correspondientes

TENDIDO DE CAMA QUIRURGICA

Se realiza igual que una cama cerrada pero cuenta con algunasdiferencias.
1- Se añade un hule y una entremetida más (para la cabecera de la cama)

2- Se retira la almohada (la cama quirúrgica no tiene almohada para evitar bronco aspiración)

3- La cama se dejará abierta para facilitar el acceso del paciente recién operado o grave
inconsciente, debido a la baja o nula colaboración, por la anestesia.

4- Se recomienda dejar la cama abierta en triángulo o pico.

Coger los extremos de los embozos, unirlos formando un triángulo. Después coger el pico de dicho
triángulo y arrastrarlo hacia el lado opuesto de la cama plegándolo en abanico.

PROCEDIMIENTO ANTES DEL ARREGLO DE LA UNIDAD DEL PACIENTE HOSPITALIZADO.

• Lavarse las manos.

• El personal auxiliar debe utilizar medidas de barrera: mandil, mascarilla, gafas.

• Verificar que se haya cumplido con la desinfección de la unidad.

• Alistar materiales y lencería que el personal vaya a utilizar durante el procedimiento.

• Confirmar que exista perfecto funcionamiento de instalaciones eléctricas necesarias para el

paciente tales como: timbre de cabecera, lámparas de la unidad, cama digital

• Verificar que los equipos y utensilios asignados a la unidad estén completos y en perfecto estado
de funcionamiento; en cada unidad debe existir: cama, gradilla, mesa de noche, mesa para
alimentación, porta suero si el caso lo amerita, una o dos sillas.

PROCEDIMIENTO DURANTE EL ARREGLO DE LA UNIDAD DEL PACIENTE HOSPITALIZADO.

• El arreglo de la unidad del paciente se inicia generalmente durante las primeras horas de la
mañana.
• Adecuar los muebles de la unidad del paciente de tal forma que no dificulte el libre paso de los
miembros del equipo de salud y visitantes

• La ventilación de la unidad del paciente es importante durante el día, tiene que haber un
movimiento de aire y esto se logra con la apertura de las ventanas y corriendo cortinas.

• Realizar el arreglo de la cama del paciente retirando toda su lencería (sabanas, fundas de
almohadas, cobijas). Antes de iniciar con el tendido de la cama se realizara el aseo respectivo del
colchón, teniendo cuidado en las esquinas y ranuras, en caso que el colchón se cubierto de
material impermeable se recomienda limpiar utilizando algún tipo de desinfectante,
especialmente en pacientes que hayan sido ingresados por alguna enfermedad contagiosa.

PROCEDIMIEMTO DESPUÉS DEL ARREGLO DE LA UNIDAD DEL PACIENTE HOSPITALIZADO

• Recoger ropa y materiales utilizados: Y clasificar los desechos los hubiere según su naturaleza y
de acuerdo al nivel de almacenaje.

• Retirarse los guantes y mascarilla.

• Lavarse bien las manos.

• Reportar las novedades.

Aseo de la unidad

El correcto aseo de la unidad es fundamental para proporcionar al paciente en cualquier Unidad

asistencial un estado adecuado de bienestar/confort y para minimizar o evitar el deterioro de la
movilidad física, potenciando a su vez la una mejor atención de calidad.

DEFINICION

Es la limpieza que se le realiza a los elementos que componen la unidad del paciente (cama, mesa
de mayo, nochero, jarras, vasos, riñonera, atril, monitores, tablas de la cama).

OBJETIVOS

Proporcionar comodidad y un ambiente agradable para el paciente

Disminuir el riesgo de infección y la proliferación de insectos rastreros, mediante procesos de

limpieza y desinfección continuos.

Mantener en orden la unidad las 24 horas del día

INDICACIONES
Diariamente en las mañanas (Aseo de rutina de la unidad del paciente).

Cuando el paciente desocupa la unidad por condición de egreso o traslado a otra unidad.

PROCEDIMIENTO

TIPOS

• Aseo diario de unidad: El realizado durante la estancia del paciente para evitar la proliferación de
microorganismos y proporcionar comodidad

• Aseo terminal de unidad: Se realiza una vez el paciente es dado de alta con el fin de garantizar la
destrucción total de los microorganismos que pudieran contaminar al próximo usuario
(infecciones cruzadas)

PROCEDIMIENTO ASEO DIARIO

• Arregle el equipo necesario

• Explique el procedimiento al paciente

• Previo lavado de manos y colocación de guantes limpios, retire los elementos que se encuentren
sobre las mesas y dentro de los cajones

• Limpie las mesas, cajones, marcos y borde de la cama con el paño impregnado hipoclorito
preparado 500 partes por millón y déjelo de 10 – 15 minutos, en zig-zag, guardando la técnica
séptica (limpio con limpio, sucio con sucio, contaminado con contaminado)

• Limpie el colchón del paciente con la misma técnica, si este se puede levantar destiendala
completamente, de lo contrario realice la limpieza en el momento de voltearlo para lavar su
espalda

• Tienda la cama del paciente (anexo tendido de cama), ponga la ropa sucia en la bolsa roja y
regrese las pertenencias a su lugar

PROCEDIMIENTO ASEO TEMINAL

• Arregle el equipo necesario.

• Previo lavado de manos, calécese los guantes limpios

• Retire los cajones, el colchón y otros elementos removibles

• Limpie las mesas, patas, cajones, sillas, espaldares, tablas, barandas, colchón, y otros objetos (no
omita ningún rincón) con el paño impregnado hipoclorito preparado 500 partes por millón déjelo
de 10 – 15 minutos, en zig-zag, guardando la técnica séptica (limpio con limpio, sucio con sucio,
contaminado con contaminado)
• Si en la unidad estuvo un paciente aislado o con yodoterapia la desinfección se debe realizar con
hipoclorito a 5000 partes por millón y dejar actuar durante 30 minutos

• Lave y desinfecte el pato y la riñonera

• Si le es posible deje airear por una hora los objetos antes de organizarlo

• Tienda la cama del paciente (anexo tendido de cama) y regrese las pertenencias a su lugar

PRECAUCIONES

• Mantener la técnica aséptica

• Tenga en cuenta las normas de bioseguridad en caso de aislamiento del paciente

• La dilución para superficies es de 500 partes por millón de hipoclorito por 10 – 15 minutos

y para fluidos corporales es de 5000 partes por millón de hipoclorito por 30 minutos

• La auxiliar a cargo del paciente debe mantener limpios y desinfectados patos con hipoclorito.

• Seque los elementos que lava para protegerlos de daños causados por la humedad

• Lávese las manos antes y después del procedimiento y evite que el uniforme tenga contacto con
objetos sucios o contaminados

• Informe a la jefe de turno el daño o perdida de los equipos

BIBLIOGRAFÍA

1. Young P, Hortis V, Chambi M, Finn B. Actualidad evangélica: Florence Nightingale (1820-1910),

“madre” de la enfermería moderna Internet. Buenos Aires: Hospital Británico de Buenos Aires;
2014 Consultado 5 Abril 2018. Disponible en: https://www.actualidadevangelica.es/index.php?
option=com_content&view=article&id=7448:florence-nightingale-1820-1910-madre-de-la-
enfermeria-moderna&catid=43:destacados [ Links ]

2. Amaro MC. Florence Nightingale, la primera gran teórica de enfermería. Rev Cubana Enfermer
Internet. 2004 Diciembre Consultado 5 Abril 2018; 20(3). Disponible en:
http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0864-03192004000300009&lng=es. [ Links]

3.Palmer IS. Florence Nightingale: reformer, reactionary, researcher. Nur Res Internet. 1977 Abril
Consultado 5 Abril 2018; 26(2):84-9. Disponible en:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/320564 [ Links ]

4. De Marinis MG, Piredda M, Pascarella MC, Vincenzi B, Spiga F, Tartaglini D, Alvaro R, Matarese
M. If it is not recorded, it has not been done. J Clin Nurse Internet 2010 Junio Consultado 5 Abril
2018; 19 (11-12):1544-52. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20438599 [ Links
]

5. Chávez D. Utilización de los registros clínicos de Enfermería por el equipo de salud en los
procesos asistenciales de los pacientes del Servicio de Medicina Interna del Hospital Pablo Arturo
Suarez Tesis de Licenciatura en internet . Quito: Pontificia Universidad Católica del Ecuador; 2013
Consultado 16 de abril 2018. 132 p. Disponible en:
http://repositorio.puce.edu.ec/bitstream/handle/22000/7228/8.14.001708.pdf?
sequence=4&isAllowed=y [ Links ]

6. Mota M, Oliveira S, Da Silva P. Registros de enfermagem: reflexões sobre o cotidiano do cuidar.

ABCS Health Sci. Internet 2017 Julio Consultado 13 Junio 2018; 42(3):161-165. Disponible en:
http://docs.bvsalud.org/biblioref/2017/12/876234/42abcs161.pdf [ Links ]

7. Ministerio de Salud. Norma Técnica de Salud para la Gestión de la Historia Clínica. Internet Lima;
2018. 123 p. Consultado 16 de abril 2018. Disponible en:
ftp://ftp2.minsa.gob.pe/normaslegales/2018/R.M_214-2018-MINSA2.pdf [ Links ]

8. Katayama R. Introducción a la Investigación Cualitativa. Lima: Fondo Editorial de UIGV; 2014.126

p. [ Links ]

9. Hernández R, Fernández C, Baptista P. Metodología de la Investigación. 6ta Edición. México DF.:

Mc Graw Hill Education; 2014. 599 p. [ Links ]

10. Cifuentes R. Diseño de proyectos de Investigación Cualitativa. Buenos Aires: Noveduc;

2014.167 p. [ Links ]

11. Cassuli M, Fustinoni S. Pesquisa Qualitativa em enfermagem. Sao Paulo: Editora Médica
Paulista; 2006. 155 p. [ Links ]

12. Sgreccia E. Manual de bioética. I: Fundamentos y ética biomédica. Biblioteca de Autores

Cristianos: Madrid -España; 2009. 972 p. [ Links ]

13. López-Cocotle J.J, Moreno-Monsiváis M.G., Saavedra-Vélez C.H.. Construcción y validación de

un registro clínico para la atención asistencial de enfermería. Enferm univ [revista en Internet]
2017 Dic Consultado 01 de Abril 2019; 14( 4 ): 293-300. Disponible en:
http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_abstract&pid=S1665-
70632017000400293&lng=es&nrm=iso [ Links ]

14. Suárez-Villa M. Registros de Enfermería como Evidencia del Cuidado. Cienc innov salud.
Internet. 2013; 1 (2):126 - 133. Consultado el 2 setiembre del 2019. Disponible en:
http://revistas.unisimon.edu.co/index.php/innovacionsalud/article/view/59 [ Links ]

15. Torrecilla E. Necesidad de registrar en la profesión enfermera. Tesis de Maestría en Internet.

Catalunya: Universitat Internacional de Catalunya; 2015. Consultado 30 Octubre 2018. 52 p.
Disponible en: https://www.recercat.cat/bitstream/handle/2072/252220/TFG_Estefan
%C3%ADa_Torrecilla_Cilleros.pdf?sequence=1 [ Links ]

16. López J, Moreno M, Saavedra C. La importancia del registro clínico de enfermería: un

acercamiento cualitativo. Nure Inv. Internet. 2018 Abr-May Consultado 30 octubre 2018; 15(93).
Disponible en:
https://www.researchgate.net/publication/324261212_La_importancia_del_registro_clinico_de_e
nfermeria_un_acercamiento_cualitativo [ Links ]

17. Ochoa K, Pace A, Dos Santos C. Análise Retrospectiva Dos Registros De Enfermagem Em Uma
Unidade Especializada. Rev Latino - Am Enfermagem. Internet. 2003 Mar- Abr Consultado 30
octubre 2018; 11(2):184-91. Disponible en: http://www.scielo.br/pdf/rlae/v11n2/v11n2a07 [ Links

18. Fernández S, Ruydiaz K, Del Toro M. Notas de enfermería: una mirada a su calidad. Salud,
Barranquilla Internet. 2016 Mayo Consultado el 07 de Setiembre del 2019; 32 (2): 337-345.
Disponible en: http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0120-
55522016000200015&lng=en. [ Links ]

19. Ríos L. Factores asociados al incumplimiento del llenado correcto de las notas de enfermería
en el servicio de medicina del Hospital Amazónico de Yarinacocha- Pucallpa, julio - diciembre 2017.
Tesis de Licenciatura en Internet. Tarapoto: Universidad Nacional de San Martín; 2018. Consultado
01 Abril 2019. 89 p. Disponible en: http://repositorio.unsm.edu.pe/handle/UNSM/2809 [ Links ]

20. Valderrama A, López R. Conciencia moral: ampliando su aplicación en salud. Aspectos teóricos
y prácticos de los juicios de conciencia en Chile. Acta bioeth. Internet. 2011 Nov Consultado el 14
de marzo 2019; 17( 2 ): 179-188. Disponible en: https://scielo.conicyt.cl/scielo.php?
script=sci_arttext&pid=S1726-569X2011000200004 [ Links ]

21. León J, Manzanera J, López P, González L. Dudas de enfermería en el manejo de la historia

clínica. Aspectos jurídicos. Enf Global Internet. 2010, 9 (2) 1-14. Consultado el 7 de septiembre del
2019 Disponible en: https://revistas.um.es/eglobal/article/view/107331 [ Links ]

22. MINSA. Manual de Buenas Prácticas de Prescripción / Ministerio de Salud. Dirección General
de Medicamentos, Insumos y Drogas. Lima: Ministerio de Salud, 2005. Consultado 14 de marzo
2019. Disponible en: http://bvs.minsa.gob.pe/local/MINSA/1431.pdf [ Links ]

23. KYOCERA. La estandarización de procesos, una ventaja competitiva. Internet 2017. Consultado
14 Mayo 2019. Disponible en: https://smarterworkspaces.kyocera.es/blog/la-estandarizacion-
procesos-una-ventaja-competitiva/ [ Links ]

24. Figueroa C, Mejía K, Santa Cruz K. Calidad de los registros electrónicos de enfermería y los
factores que influyen en la Unidad de Cuidado Intensivo del Hospital Guillermo Kaelin de la Fuente
Tesis de Licenciatura en internet. Perú: Universidad Perúana Cayetano Heredia; 2016 Consultado
16 de junio 2019. 51 p. Disponible en: http://repositorio.upch.edu.pe/handle/upch/595 [ Links ]
25. Nestares J, Sayas C. Efectividad del registro electrónico comparado con el registro manual para
la continuidad del cuidado de enfermería en la unidad de cuidados intensivos. trabajo final de
especialidad en Internet. Perú: Universidad Privada Norbert Wiener, 2018 Consultado 06 de
Setiembre de 2019 44 p. Disponible en:
http://repositorio.uwiener.edu.pe/handle/123456789/2519 [ Links ]