Timothy R. Sterling y Richard E. Chaisson: Esquema Del Capítulo

Manifestaciones clínicas generales
de la infección por el virus

de la inmunodeficiencia humana
122 (incluidos el síndrome retroviral agudo
y las enfermedades orales, cutáneas,
renales, oculares, metabólicas y cardiacas)
Timothy R. Sterling y Richard E. Chaisson
ESQUEMA DEL CAPÍTULO

SÍNDROME RETROVIRAL AGUDO constitucional, anomalías de los lípidos, una lesión glomerular, proliferación mesangial
• Este síndrome es la manifestación inicial de la resistencia a la insulina, lipodistrofia y degeneración tubular.
infección por el virus de la inmunodeficiencia y osteoporosis.
CARDIOPATÍAS
humana (VIH).
ENFERMEDADES ORALES • Los pacientes infectados por el VIH que han
• En el 50-66% de los pacientes, la primera
• Pueden aparecer candidiasis oral, leucoplasia recibido TAR presentan una aterosclerosis
manifestación es una enfermedad
vellosa oral, gingivitis y periodontitis. acelerada con infarto de miocardio, que parece
pseudomononucleósica (v. tabla 122.7),
estar asociada con las elevaciones de las
a menudo con un exantema en el tronco. ENFERMEDADES CUTÁNEAS
citocinas proinflamatorias y los marcadores
• Los síntomas suelen resolverse en 10-15 días. • Entre las consecuencias dermatológicas, hay
protrombóticos.
que citar infecciones cutáneas (virus del herpes
LINFADENOPATÍA PERSISTENTE GENERALIZADA • También se observan casos de miocarditis
simple, virus de la varicela-zóster, molusco
• Este trastorno se produce en el 50-70% de las y pericarditis.
contagioso, escabiosis y angiomatosis bacilar)
personas infectadas por el VIH y suele afectar a las
y el sarcoma de Kaposi. SÍNDROMES DE RECONSTITUCIÓN
regiones cervical, submandibular, occipital y axilar.
INMUNITARIA
• En los pacientes que reciben tratamiento ENFERMEDADES RENALES
• Estos síndromes se observan después del TAR
antirretroviral (TAR), los ganglios previamente • Los pacientes con infección por el VIH pueden
y pueden estar asociados a Mycobacterium
involucionados pueden aumentar de tamaño. sufrir nefropatías por causas diversas, así como
tuberculosis, complejo Mycobacterium avium,
una nefropatía específica relacionada con el
ANOMALÍAS METABÓLICAS Y ENDOCRINAS Cryptococcus neoformans, citomegalovirus,
VIH, que incluye proteinuria y una elevación
• Se han descrito casos de hipogonadismo, hepatitis B, hepatitis C, linfoma y otras
leve de la concentración sérica, lo que refleja
insuficiencia suprarrenal, emaciación enfermedades oportunistas.
La infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) se tra HISTORIA

duce en una amplia gama de consecuencias clínicas, que oscilan desde la La enfermedad causada por el VIH se describió por primera vez a finales
infección asintomática pese a la existencia de una replicación viral activa del 1980 y principios de 1981; sus manifestaciones eran brotes de sarcoma
hasta una inmunodeficiencia grave con enfermedades oportunistas que de Kaposi (SK) e infecciones oportunistas por Pneumocystis jirovecii, herpes
ponen en peligro la vida del paciente. En las personas infectadas con el VIH, simple y citomegalovirus en hombres que tenían sexo con hombres (HSH)2.
la replicación continua del virus determina la disminución progresiva y, por En 1982, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC)
último, la destrucción total de la inmunidad celular, así como una activación de Estados Unidos desarrollaron una definición de caso basada en las carac
inmunitaria e inflamación considerables, lo que origina la aparición de terísticas clínicas, inmunológicas y epidemiológicas, para lo que se denominó
distintas enfermedades oportunistas. El síndrome de inmunodeficiencia síndrome de inmunodeficiencia adquirida8. Poco después de la notificación de
adquirida (SIDA), en el que el huésped infectado ya no puede controlar ni los primeros casos de SIDA, se observaron otros casos en personas hetero
los organismos oportunistas ni los procesos cancerígenos que en personas sexuales consumidoras de drogas inyectadas, en inmigrantes haitianos8-12, en
inmunocompetentes no suelen causar enfermedad alguna, constituye el es personas con hemofilia, en receptores de transfusiones sanguíneas y
tadio más avanzado de esta enfermedad. Los importantes avances en el en africanos13,14. A medida que aumentaba el número de grupos de riesgo,
tratamiento con antirretrovirales han alterado llamativamente la evolución los médicos notaron un mayor espectro de manifestaciones clínicas de la
clínica de la infección por el VIH y han transformado en una enfermedad inmunodeficiencia asociada al SIDA, como linfadenopatía generalizada sin
crónica tratable lo que en otro tiempo era una enfermedad altamente letal. causa conocida, trombocitopenia idiopática, candidiasis oral y síndrome de
En los pacientes con acceso al tratamiento antirretroviral (TAR), la mediana emaciación15-18. El término ahora arcaico complejo relacionado con el SIDA
de la esperanza de vida después de la infección ha aumentado de 10-12 años se acuñó para describir los signos y síntomas de inmunodeficiencia más
a 25-50 años, dependiendo de la edad en el momento de la infección1. A pesar frecuentes en las personas de los grupos de riesgo19,20. Cuando en 1983-
de estas impresionantes mejorías en la supervivencia, la infección cróni 1984 se describió el VIH por primera vez21-23, se desarrollaron diferentes
ca por el VIH tratada se asocia a activación inmunitaria e inflamación crónica, pruebas serológicas para identificar a las personas infectadas por el VIH
que pueden generar daños en diversos sistemas del cuerpo. La investigación que permitieron realizar estudios serológicos amplios en las poblaciones de
actual se centra en encontrar una curación (o una curación funcional) para la riesgo para estimar el número de sujetos infectados por el virus y definir el
infección por el VIH y en el tratamiento de sus complicaciones inflamatorias espectro de enfermedades asociadas al VIH.
para prevenir las consecuencias cardiovasculares, renales, endocrinológicas Durante casi 40 años, las definiciones de caso y las clasificaciones de la
y neurológicas. enfermedad por el VIH han evolucionado para reflejar el mayor conoci
1658 © 2021. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos

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2022. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2022. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
1659
miento de la patogenia, la evolución natural y el tratamiento. Muchas de son los denominados controladores de élite, que tienen viremia del VIH
las manifestaciones habituales en los primeros tiempos de la epidemia se indetectable y mantienen recuentos normales de linfocitos T CD4+ 28. Este
observan raras veces en los países de rentas altas, y se están haciendo menos grupo tiene mucho interés por su capacidad de mantenerse avirémico. Sin
frecuentes en los países de rentas bajas y medias. embargo, se ha visto que estos pacientes tienen mayor activación inmunitaria,
Capítulo 122 Manifestaciones clínicas generales de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana
mantienen replicación viral activa en los linfocitos CD4+ y experimentan
EVOLUCIÓN NATURAL mayores tasas de hospitalización por enfermedades cardiovasculares y otras
DE LA INFECCIÓN POR EL VIH enfermedades no relacionadas con el SIDA que las personas tratadas con
El espectro clínico de la infección por el VIH no tratada incluye primoin TAR20-31. Pese a todo, el conocimiento de los mecanismos mediante los cuales
fección (síndrome retroviral agudo) (tabla 122.1), infección asintomática, estos pacientes controlan el VIH tiene una posible utilidad para el desarrollo
infección sintomática temprana e inmunodeficiencia avanzada con com de vacunas contra el VIH y curaciones funcionales del VIH.
plicaciones oportunistas y, en último término, la muerte. La infección por Antes de disponer de TAR eficaz, el tiempo de progresión desde la
el VIH no tratada se caracteriza por replicación activa del virus que lleva infección inicial por el VIH hasta el SIDA en HSH de San Francisco era de
a inmunodeficiencia progresiva y consecuencias clínicas graves. Aunque 9,8 años32. Otros estudios estimaron el periodo desde la infección hasta el
muchos pacientes pueden desconocer su infección, el VIH no suele estar SIDA en 7 años para los receptores de transfusiones y en 10 años para los
latente biológicamente, y la viremia crónica, la inflamación y la inmuno hemofílicos y los consumidores de drogas inyectadas33. Si no se administra
deficiencia progresiva dan lugar a un deterioro significativo y a la muerte. tratamiento, la supervivencia es corta después del diagnóstico del SIDA
La carga viral o viremia se monitoriza mediante la medición del ARN del definido por criterios clínicos. Los estudios de supervivencia de los prime
VIH-1 en el plasma, y el estado inmunitario se refleja en el número absoluto ros pacientes con SIDA en San Francisco y Nueva York encontraron una
de linfocitos CD4+ o en la proporción de linfocitos que expresan CD4+. La mediana de supervivencia de 9-12 meses, y la mayor parte de los pacien
primoinfección por el VIH se caracteriza por una elevada concentración tes estaban muertos a los 2 años34,35. Los pacientes diagnosticados de una
de ARN del VIH en el plasma, con supresión del recuento de linfocitos infección oportunista eran los que morían con más rapidez, mientras que la
CD4+. La viremia plasmática disminuye rápidamente cuando se produce la supervivencia era significativamente más prolongada en los pacientes con un
seroconversión de los anticuerpos y se desarrolla una respuesta inmunitaria diagnóstico inicial de SK. En estudios posteriores se vio que la supervivencia
anti-VIH, que habitualmente alcanza un estado de equilibrio o punto de después del diagnóstico de SIDA se relacionaba directamente con el recuento
ajuste en 6-12 meses24,25. En la mayor parte de los pacientes asintomáticos de linfocitos CD4+ en el momento del diagnóstico. En la mayor parte de
no tratados, el recuento de CD4+ disminuye gradualmente a lo largo de los estudios realizados antes de disponerse de TAR eficaz, se estimó que la
varios años. La pendiente del descenso depende de la viremia plasmática. mediana de la supervivencia después del diagnóstico de SIDA era de 12-18 me
La viremia plasmática aumenta, acompañada por una disminución más ses36. La media del tiempo de supervivencia después de que el recuento
rápida del recuento de CD4+, antes del inicio de la enfermedad sintomática. de linfocitos CD4+ llegara a 200 linfocitos/mm3 era de 38-40 meses37,38.
A medida que se incrementa la viremia y se reduce el recuento de CD4, Se han establecido correlaciones entre diversas pruebas de laboratorio
aumenta mucho el riesgo de infecciones oportunistas, neoplasias, síndrome y la inmunodeficiencia progresiva, la aparición de SIDA y la mortalidad.
de emaciación, complicaciones neurológicas y muerte. Sin embargo, en conjunto, el recuento de linfocitos CD4+ y la viremia plas
Hay mucha variación en la progresión de la enfermedad por el VIH, de mática son los mejores marcadores pronósticos de la posterior evolución de
manera que algunos pacientes pasan de la infección al SIDA en menos de la enfermedad en las personas infectadas por el VIH. El recuento de linfocitos
5 años26, y los denominados no progresores a largo plazo se mantienen asinto CD4+, una prueba específica de la inmunocompetencia celular, es un factor
máticos sin tratamiento y sin datos de deterioro inmunitario durante muchos predictivo sensible de la aparición de infección sintomática por el VIH y de
años26,27. Los no progresores a largo plazo parecen encuadrarse en al me SIDA a corto plazo porque refleja la capacidad inmunitaria actual39-43. Por el
nos dos categorías. La mayoría tiene viremia detectable pero mantiene recuen contrario, la viremia plasmática (ARN del VIH-1) es un marcador predictivo
tos de linfocitos CD4+ que confieren una protección adecuada contra la aparición extremadamente útil de la evolución de la enfermedad durante un periodo
de enfermedades oportunistas. Sin embargo, estos pacientes generalmente más prolongado, y tiene una elevada asociación con la velocidad de deterioro
tienen pérdida gradual de linfocitos CD4+ y finalmente llegan a tener inmu posterior del recuento de CD4+ 44-52. Una mayor viremia basal se asocia a
nodeficiencia avanzada. Un grupo mucho más pequeño de pacientes (<1%) un deterioro más rápido del recuento de CD4+, una progresión clínica más
rápida y una disminución de la supervivencia. En un estudio de HSH (hom
bres homosexuales o bisexuales) infectados por el VIH incluidos en el estudio
Multicenter AIDS Cohort Study, el riesgo de progresión a SIDA y muerte
TABLA 122.1 Síntomas y signos del síndrome tuvo una elevada correlación con la viremia plasmática en el momento de su
retroviral agudo en 209 pacientes inclusión en el estudio, independientemente del recuento de CD4+ 47,48. La
N.º DE FRECUENCIA viremia plasmática basal fue un factor predictivo de progresión y mortalidad
SÍNTOMA O SIGNO PACIENTES (%) mejor que el recuento de CD4+. Además, la disminución anual media del
recuento de CD4+ en los hombres infectados por el VIH varía dependiendo de
Fiebre 200 96 la viremia inicial, con reducción de 36 linfocitos CD4+ al año en los hombres
Adenopatía 154 74 con un ARN del VIH-1 basal menor de 500 copias/ml, y de 77 linfocitos CD4+
al año en los hombres con un ARN del VIH-1 basal mayor de 30.000 copias/
Faringitis 146 70
ml47. Sin embargo, la utilización combinada de la viremia y el recuento de
Exantema 146 70 CD4+ ofrece la mejor estimación pronóstica de la posterior evolución clínica
Mialgias o artralgias 112 54 (tabla 122.2 y fig. 122.1). En el contexto de la patogenia del VIH, la viremia
mide la velocidad de replicación de la infección y su potencial destructivo para
Trombocitopenia 94 45 el sistema inmunitario celular, y el recuento de CD4+ determina la magnitud
Leucopenia 80 38 del deterioro inmunitario y el riesgo actual de enfermedad oportunista. En
lugar de iniciar el TAR lo antes posible en todas las personas infectadas por
Diarrea 67 32
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
el VIH, las directrices para iniciar el TAR históricamente se han basado en

Cefalea 66 32 los recuentos de CD4+ y la viremia, debido a la toxicidad del TAR cuando se
Náuseas, vómitos 56 27 utiliza de forma prolongada. Además, la profilaxis de las infecciones oportunis
tas se ha basado en el recuento actual de linfocitos CD4+, que determina el
Elevación de las concentraciones 38 21 riesgo a corto plazo de presentar infecciones oportunistas (p. ej., neumonía
de aminotransferasasa
por P. jirovecii o infección diseminada por el complejo M. avium) y de morir.
Hepatoesplenomegalia 30 14 Previamente se recomendaba la monitorización frecuente del recuento de
Candidiasis oral 24 12 CD4+ en los pacientes que no recibían TAR para determinar cuándo estaba
indicado el tratamiento, y en los pacientes tratados con TAR para evaluar su
Neuropatía 13 6 respuesta al tratamiento. Sin embargo, como los estudios han demostrado la
Encefalopatía 12 6 utilidad a largo plazo de tratar a todos los pacientes infectados por el VIH
a independientemente del recuento de CD4+, esta es actualmente la estrategia
Basado en 178 participantes.
Modificada de Niu MT, Stein DS, Schnittman SM. Primary human immunodeficiency recomendada53. En la actualidad se prefiere el uso de la viremia plasmática para
virus type 1 infection: review of pathogenesis and early treatment intervention monitorizar la respuesta al tratamiento, y se recomienda la monitorización del
in human and animal retrovirus infections. J Infect Dis. 1993;168:1490-1501. recuento de los linfocitos CD4+ al inicio del tratamiento y periódicamente en
1660
TABLA 122.2 Probabilidad de desarrollar SIDAa en 1.604 hombres del estudio Multicenter AIDS Cohort Studyb
VIREMIA RECUENTO % SIDA % SIDA % SIDA
BASALC DE CD4+ BASALD N.° ESTUDIADO N.° CON SIDA A LOS 3 AÑOS A LOS 6 AÑOS A LOS 9 AÑOS
Parte II Síndromes clínicos principales
<500 >750 66 3 0 1,7 3,6

<750 56 13 3,7 9,6 22,3
501-3.000 Cualquiera 257 90 2,0 16,6 35,4
3.001-10.000 >750 93 39 3,2 14,2 59,7
<750 300 179 8,1 37,7 62,4
10.001-30.000 >750 64 42 9,5 36,7 62,4
351-750 259 194 16,1 54,9 76,3
≤350 73 63 40,1 72,9 86,2
>30.000 >500 141 105 32,6 66,8 76,3
351-500 121 111 47,9 77,7 94,4
201-350 104 92 64,4 89,3 92,9
<200 70 67 85,5 97,9 100
a
Definición de caso de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de 1987.
b
Basado en la viremia mediante ADN de cadena ramificada del VIH basal y el recuento de linfocitos CD4+.
c
Copias de ARN del VIH/ml de plasma mediante ADN de cadena ramificada. La viremia determinada mediante PCR de la transcriptasa inversa es aproximadamente dos veces mayor.
d
Linfocitos CD4+/mm3.
Datos de Mellors JW, Munoz A, Giorgi JV, et al. Plasma viral load and CD4+lymphocytes as prognostic markers of HIV-1 infection. Ann Intern Med. 1997;126:946-954.
seroconversión asintomática 59. La concentración de ARN del VIH-1 es

aproximadamente medio log10 menor en las mujeres que en los hombres
después de la seroconversión, si bien esta diferencia disminuye al aumentar
el tiempo desde la seroconversión60-62. Aunque el ARN del VIH-1 es un
importante factor predictivo de la posterior progresión de la enfermedad
tanto en mujeres como en hombres47,63,64, no hay diferencias entre sexos
en la progresión de la enfermedad por el VIH, particularmente cuando las
mujeres y los hombres tienen el mismo acceso a la asistencia65-67. No parece
haber diferencias raciales en las concentraciones de ARN del VIH-168 ni en
la evolución natural de la progresión de la enfermedad por el VIH65,69. Las
diferencias geográficas en el riesgo de infecciones que pueden aparecer con
mayores recuentos de linfocitos CD4+, como la tuberculosis, la salmonelosis y
algunas neumonías bacterianas, pueden dar lugar a tiempos de supervivencia
menores para las personas de países de rentas bajas y medias.
Otros estudios de laboratorio que predicen la aparición del SIDA en
poblaciones de personas infectadas por el VIH incluyen recuento de linfocitos
total menor de 1.000 linfocitos/mm3, recuento leucocitario total menor de
4.000 leucocitos/mm3 y hematocrito menor de 40 ml/dl. Aunque estas pruebas
se realizan con facilidad y son baratas, no discriminan el riesgo a corto plazo
de los pacientes tan bien como el recuento de CD4+, y generalmente no se
utilizan para el manejo clínico. Otros marcadores de progresión de la enfer
medad por el VIH que se han validado en estudios clínicos pero que no se
utilizan mucho incluyen el antígeno p24 del VIH, la β2-microglobulina sérica,
la neopterina, el interferón α lábil en medio ácido, los anticuerpos anti-p24 y
el receptor CD8 soluble. Estos denominados marcadores indirectos son medi
das de la presencia del virus o de la respuesta inmunitaria del huésped contra
el VIH. No ofrecen información pronóstica independiente de la viremia y,
por tanto, han sido sustituidas por la monitorización cuantitativa del ARN del
VIH-1 en el plasma en los países desarrollados. Actualmente se dispone de
alternativas de bajo coste a la cuantificación de los linfocitos CD4+ mediante
FIG. 122.1 Pronóstico en función del recuento de linfocitos CD4+ y
de la carga viral en las épocas previa y posterior a la introducción del citometría de flujo para su aplicación en entornos con escasez de recursos,
tratamiento antirretroviral (TAR). Los datos corresponden a una muestra e incluyen métodos manuales que utilizan el ensayo de inmunoabsorción
de 12.574 pacientes adultos que iniciaron el TAR con una combinación de ligado a enzimas o formatos basados en microesferas70.
al menos tres medicamentos. Se muestran las estimaciones de Kaplan-
Meier relativas a la probabilidad de SIDA a los 3 años. (De Egger M, May M, CLASIFICACIÓN DE LA INFECCIÓN
Chene G, et al. Prognosis of HIV-1-infected patients starting highly active POR EL VIH
antiretroviral therapy: a collaborative analysis of prospective studies. Lancet. En los primeros años de la pandemia del VIH, las definiciones de caso para la
2002;360:119-129.) vigilancia del SIDA eran necesarias para hacer un seguimiento del crecimiento
de la epidemia; a medida que se conoció mejor el espectro clínico de la
infección por el VIH, aumentó el número de enfermedades que permitían
los pacientes que inicialmente tenían recuentos bajos para determinar cuándo diagnosticar el SIDA. Además, los CDC, la Organización Mundial de la
se debe suspender la profilaxis de las infecciones oportunistas. No se considera Salud (OMS), el Walter Reed Army Institute of Research y otras organiza
que sea necesaria la monitorización de los linfocitos CD4+ en los pacientes con ciones elaboraron sistemas de estadificación de la infección por el VIH que
recuentos iniciales mayores de 500 linfocitos/mm3. incorporaban manifestaciones clínicas y de laboratorio para generar distintas
La velocidad de progresión de la infección del VIH en estudios poblacio categorías con diferencias de pronóstico. Por motivos epidemiológicos fue útil
nales varía dependiendo de la edad, de manera que las personas de mayor distinguir entre infección por el VIH y SIDA, pero la diferencia es arbitraria,
edad generalmente tienen una evolución más rápidamente progresiva54-58. y en una era de TAR potente tiene menos sentido desde el punto de vista
Los pacientes con síntomas más intensos durante el síndrome retroviral clínico. Actualmente se utilizan en general dos sistemas de clasificación. La
agudo (SRA) suelen tener mayor viremia después de la seroconversión, definición de caso de infección por el VIH para fines de vigilancia revisada
y la progresión en ellos es más rápida que en los pacientes que tienen de los CDC en 2014 incluye cuatro fases fundamentadas en el estudio de
1661
TABLA 122.3 Sistemas de estadificación TABLA 122.4 Estadificación clínica

de la infección por el VIH de la Organización Mundial de la Salud
en la infección establecida por el VIH
EVIDENCIA
ESTADIO EVIDENCIA ANALÍTICAa CLÍNICA SÍNTOMAS ASOCIADOS AL VIH ESTADIO CLÍNICO DE LA OMS
Estadio 0 Resultado negativo o indeterminado No es necesaria (pero Asintomático 1
de la prueba del VIH en los 180 días no debe haber
previos al primer resultado positivo ninguna enfermedad Síntomas leves 2
confirmado de una prueba del VIH definitoria de SIDA) Síntomas avanzados 3
de cualquier tipo, o
Secuencia de pruebas que demuestra Síntomas graves 4
la presencia de marcadores
virales específicos del VIH, como OMS, Organización Mundial de la Salud.
antígeno p24 o ácido nucleico (ARN
o ADN) de 0 a 180 días antes o después
de un análisis de anticuerpos que dio
con cifras de CD4+ inferiores a 50/mm3 padecen enfermedad por el VIH
un resultado negativo o indeterminado avanzada y presentan un riesgo mucho mayor de desarrollar infecciones
oportunistas como enfermedad por CMV o infección diseminada por el
Estadio 1 Confirmación analítica de la infección No es necesaria (pero complejo M. avium, y de fallecer. El sistema de clasificación de los CDC
por el VIH y no debe haber
Recuento de linfocitos T CD4+ ninguna enfermedad se desarrolló inicialmente en un momento en el que la progresión hacia
>500 células/mm3 o definitoria de SIDA) la inmunodeficiencia y la muerte era el curso inevitable de la infección
Porcentaje de linfocitos T CD4+ ≥29 por el VIH, y el tratamiento farmacológico tenía una eficacia limitada y
Estadio 2 Confirmación analítica de la infección No es necesaria (pero
transitoria. Siguiendo el sistema de clasificación de los CDC, a las personas
por el VIH y no debe haber infectadas por el VIH se las clasifica de acuerdo con el estadio más avanzado
Recuento de linfocitos T CD4+ ninguna enfermedad que han alcanzado71. En el momento actual, las personas tratadas con TAR
<200-499 células/mm3 o definitoria de SIDA) suelen experimentar una marcada mejoría de la función de la inmunidad
Porcentaje de linfocitos T CD4+ 14-28 celular y pueden tener una esperanza de vida normal o casi normal, con
Estadio 3 Confirmación analítica de la infección O documentación un riesgo mucho menor de desarrollar enfermedades oportunistas que
(SIDA) por el VIH y de una enfermedad antes de recibir este tratamiento72. Hoy en día no existe ningún mecanismo
Recuento de linfocitos T CD4+ definitoria de SIDA que permita reclasificar a los pacientes según las mejorías inmunológica y
<200 células/µl o (con confirmación clínica obtenidas con el TAR, lo que comprensiblemente restringe el uso del
Porcentaje de linfocitos T CD4+ <14b analítica de la
infección por el VIH)b
sistema de los CDC.
El sistema de clasificación de la OMS (tablas 122.4, 122.5 y 122.6) se
Estadio Confirmación analítica de la infección Y ausencia emplea sobre todo en los países con escasez de recursos. Sin embargo, existen
desconocidoc por el VIH y ausencia de información de información
limitaciones que dificultan el uso uniforme de este sistema de estadificación.
sobre el recuento o el porcentaje sobre la presencia
de linfocitos T CD4+ de enfermedades Muchas de las clasificaciones requieren el diagnóstico de las infecciones
definitorias de SIDA oportunistas, que no se pueden confirmar bien en las zonas con escasos
a
recursos; los criterios clínicos pueden resultar útiles para establecer el diag
El porcentaje de linfocitos T CD4+ es el porcentaje de linfocitos totales. Si el
recuento y el porcentaje de linfocitos T CD4+ no se corresponden con un mismo
nóstico de presunción o definitivo. La estimación de la pérdida ponderal y
estadio de la infección por el VIH, se debe seleccionar el estadio más avanzado. los síntomas sistémicos también resultan difíciles de valorar en dichas zonas.
b
La documentación de una enfermedad definitoria de SIDA sustituye al recuento En la tabla 122.7 se recoge una comparación de los sistemas de estadificación
de linfocitos T CD4+ de 200 células/µl o mayor y a un porcentaje total de linfocitos T de los CDC y la OMS.
CD4+ de 14 o más.
c
Aunque los casos sin información relativa al recuento o el porcentaje de los
linfocitos T CD4+, o sin información acerca de la presencia de enfermedades MANIFESTACIONES CLÍNICAS
definitorias de SIDA, pueden ser clasificados como de estadio desconocido, es La infección por el VIH causa manifestaciones de enfermedad de tres tipos
necesario intentar por todos los medios determinar los recuentos o el porcentaje principales: 1) una enfermedad viral aguda que se ve en las semanas iniciales
de los linfocitos T CD4+ y la presencia de enfermedades definitorias de SIDA de la infección y se asocia a viremia elevada e intensa respuesta inmunitaria
en el momento en el que se establece el diagnóstico. Los recuentos o porcentajes del huésped; 2) procesos de mecanismo inmunitario relacionados con las
de linfocitos T CD4+ adicionales, así como cualquier otra enfermedad definitoria
de SIDA, pueden ser notificados según lo recomendado.
respuestas del huésped contra la infección viral crónica en ausencia de TAR
Datos de Selik RM, Mokotoff ED, Branson B, et al; Centers for Disease Control and (p. ej., linfadenopatía, trombocitopenia, demencia relacionada con el VIH) o
Prevention. Revised surveillance case definitions for HIV infection—United States, por inflamación persistente incluso después del inicio del TAR (p. ej., enfer
2014. MMWR Recomm Rep. 2014;63(RR03):1-10. medad cardiovascular, dislipidemia, hipercoagulabilidad, otros trastornos
metabólicos), y 3) enfermedades oportunistas debidas a la alteración de las
respuestas del huésped cuando el sistema inmunitario celular está dañado o
laboratorio, el recuento y el porcentaje de los linfocitos CD4 y la evidencia eliminado. Los principales síndromes clínicos que se ven habitualmente en
clínica que incluye los procesos patológicos que definen el SIDA (tabla 122.3). los pacientes infectados por el VIH se encuadran en esta última categoría. El
El sistema de clasificación de los CDC para la infección por el VIH TAR potente ha añadido dos nuevas categorías de manifestaciones clínicas
reconoce el valor pronóstico de la cifra de linfocitos CD4+ en las personas que se pueden encontrar habitualmente en pacientes con infección por el
con infección por el VIH, pero es fundamental señalar que entre las perso VIH: 1) síndromes de reconstitución inmunitaria, con empeoramiento de
nas con cifras de linfocitos CD4+ inferiores a 200/mm3 existe una variabilidad infecciones previamente silentes o tratadas adecuadamente, especialmente
considerable en cuanto al riesgo de padecer complicaciones oportunistas y infecciones micobacterianas73,74, y 2) síndrome de lipodistrofia, con pérdida
al pronóstico. Por ejemplo, en general se considera que aquellas personas
y redistribución de la grasa, elevación de las concentraciones séricas de tri
TABLA 122.5 Clasificación inmunológica de la Organización Mundial de la Salud en la infección establecida

por el VIH
VALORES DE LOS LINFOCITOS CD4+ A LO LARGO DEL TIEMPO
INMUNODEFICIENCIA >5 años (n.° absoluto/mm3
ASOCIADA AL VIH <11 meses (% CD4+) 12-35 meses (% CD4+) 36-59 meses (% CD4+) o % de CD4+)
Inexistente o no significativa >35 >30 >25 >500
Leve 30-35 25-30 20-25 350-500
Avanzada 25-29 20-24 15-19 200-349
Intensa <25 <20 <15 <200 o <15%
1662
personas infectadas por el VIH es muy elevada en el África subsahariana,
TABLA 122.6 Estadificación clínica
donde la tuberculosis es endémica. En este contexto, la tuberculosis es la
de la Organización Mundial de la Salud
infección oportunista más frecuente en personas infectadas por el VIH y
respecto a la infección por el VIH/SIDA la causa principal de mortalidad. Alrededor del 22% de todos los fallecimien
en los adultos y adolescentes con infección tos por tuberculosis en todo el mundo se asocian con la enfermedad por
confirmada por el VIH el VIH, sobre todo en el África subsahariana77. El paludismo también es
Estadio clínico 1 endémico en muchos países en vías de desarrollo, y se presenta con mayor
frecuencia y gravedad en las personas infectadas por el VIH, sobre todo
Asintomático durante el embarazo78. Infecciones oportunistas como neumonía por
Linfadenopatía generalizada persistente P. jirovecii, enfermedad por el complejo M. avium, retinitis por CMV, linfoma
Estadio clínico 2 no Hodgkin y encefalopatía por el VIH, relativamente comunes en los países
desarrollados, son infrecuentes en los países en vías de desarrollo como los
Disminución moderada del peso corporal de causa desconocida (<10% del peso
corporal supuesto o determinado)a
de África occidental79. En las regiones donde la leishmaniasis es endémica
Infecciones respiratorias recidivantes (p. ej., sinusitis, amigdalitis, otitis media, faringitis)
(p. ej., el área mediterránea, Centroamérica, Sudamérica, África y Asia),
Herpes zóster se presenta con más frecuencia en las personas infectadas por el VIH. Del
Queilitis angular mismo modo, Trypanosoma cruzi (Sudamérica), la histoplasmosis (valles de
Ulceración oral recidivante los ríos Ohio y Misisipi, Estados Unidos) y Talaromyces marneffei (Tailandia,
Erupciones cutáneas papulares pruriginosas China y Hong Kong) se presentan más a menudo en determinadas regiones.
Dermatitis seborreica La incidencia de algunas enfermedades oportunistas se ha estudiado en
Infecciones por hongos en las uñas diferentes cohortes en las que se ha incluido un gran número de personas
infectadas por el VIH. En un estudio efectuado sobre más de 1.200 pacientes
Estadio clínico 3 con cifras de linfocitos CD4+ inferiores a 300/mm3, antes de que hubiera
Disminución intensa del peso corporal de causa desconocidaa (>10% del peso sido introducido el TAR, se determinó que la infección oportunista más
corporal supuesto o determinado) frecuente era la esofagitis por Candida (13,3 casos por 100 años-persona).
Diarrea crónica de causa desconocida durante más de 1 mes La incidencia de neumonía por P. jirovecii, la infección diseminada por el
Fiebre persistente de causa desconocida (superior a 37,6 °C), intermitente complejo M. Avium, la enfermedad por CMV y el complejo demencia-SIDA
o constante, durante más de 1 mes era de 5-9 casos por 100 años-persona. La incidencia relativamente baja de la
Candidiasis oral persistente neumonía por P. jirovecii refleja el uso de la profilaxis específica con trimeto
Leucoplasia oral vellosa prima-sulfametoxazol o con pentamidina en aerosol, lo que disminuye drás
Tuberculosis pulmonar (actual) ticamente el riesgo de esta infección, incluso sin TAR80,81. La toxoplasmosis, la
Infecciones bacterianas graves (p. ej., neumonía, empiema, piomiositis, infección meningitis criptocócica, el herpes zóster, el síndrome de emaciación y el SK
ósea o articular, meningitis o bacteriemia)
fueron menos comunes (2-4 casos/100 años-persona). Las complicaciones
Estomatitis ulcerativa necrosante aguda, gingivitis o periodontitis
menos frecuentes fueron el linfoma no Hodgkin, la tuberculosis, la leucoen
Anemia de causa desconocida (<8 g/dl), neutropenia (<0,5 × 109/l)
o trombocitopenia crónica (<50 × 109/l) cefalopatía multifocal progresiva y la criptosporidiosis (1-2 casos/100 perso
na-años). Se han obtenido resultados similares en otros grupos de pacientes
Estadio clínico 4b evaluados en países desarrollados82. La información que existe respecto a
Síndrome de emaciación por el VIH la historia natural de la infección por el VIH es considerablemente menor
Pneumocystis jirovecii en los países en vías de desarrollo, aunque el espectro de la enfermedad en
Neumonía bacteriana grave recidivante los pacientes con procesos patológicos relacionados con el VIH es diferente
Infección crónica por el virus del herpes simple (orolabial, genital o anorrectal, debido a que predominan los diagnósticos de tuberculosis, criptococosis,
con una duración superior a 1 mes, o bien visceral en cualquier localización) sepsis y neumonía bacterianas, herpes zóster y gastroenteritis83.
Candidiasis esofágica (o candidiasis traqueal, bronquial o pulmonar) Las características clínicas tempranas pueden predecir también la pro
Tuberculosis extrapulmonar gresión de la enfermedad en las personas infectadas por el VIH y que no han
Sarcoma de Kaposi desarrollado enfermedades oportunistas. La candidiasis oral y la leucoplasia
Infección por citomegalovirus (retinitis o infección de otros órganos) oral vellosa son marcadores de inmunosupresión y anuncian el desarrollo de
Toxoplasmosis del sistema nervioso central SIDA en muchos pacientes43,84,85. La linfadenopatía generalizada constituye un
Encefalopatía por el VIH hallazgo clínico de la infección temprana por el VIH, aunque no predice la pro
Criptococosis extrapulmonar, incluyendo meningitis gresión a SIDA86. La aparición de una enfermedad oportunista incrementa el
Infección micobacteriana no tuberculosa diseminada riesgo de fallecimiento con independencia del recuento de linfocitos CD4+ 87,88,
Leucoencefalopatía multifocal progresiva incluyendo la muerte por causas no relacionadas con el SIDA89. Esto se puede
Criptosporidiosis crónica (con diarrea) deber no solo a la morbilidad relacionada con la complicación en sí misma,
Isosporiasis crónica sino también al aumento de la activación inmunitaria y de las respuestas infla
Micosis diseminada (coccidioidomicosis o histoplasmosis)
matorias que conduce a una mayor replicación del VIH, con aceleración de
Bacteriemia recidivante por Salmonella no tifoidea
la progresión de la enfermedad por el VIH. Una serie de estudios han demos
Linfoma (cerebral o no Hodgkin de células B) u otros tumores sólidos asociados al VIH
trado incrementos en la carga viral en enfermos con infecciones oportunistas
Carcinoma infiltrante del cérvix uterino
agudas90-93. A pesar de que la carga viral disminuye tras la enfermedad aguda,
Leishmaniasis diseminada atípica
generalmente no retorna hasta los niveles premórbidos.
Nefropatía o miocardiopatía sintomáticas asociadas al VIH
a
El término «de causa desconocida» se refiere a que la enfermedad no queda Impacto del tratamiento antirretroviral
explicada por otras causas.
b
sobre la historia natural de la infección
En las clasificaciones regionales también se pueden incluir algunas enfermedades
específicas adicionales (como la reactivación de la tripanosomiasis americana
por el VIH
[meningoencefalitis y/o miocardiopatía]) en la región América definida por la OMS, Incluso antes de la era del TAR combinado eficaz, estaba claro que el TAR no
así como la peniciliosis diseminada en Asia. supresor y la profilaxis frente a la neumonía por P. jirovecii habían modificado
de forma considerable la historia natural del SIDA, prolongando la media de
la supervivencia de los pacientes con SIDA tratados de 2 a 3 años94-98. El TAR
glicéridos y colesterol, y resistencia a la insulina, que se observa en pacientes y la profilaxis frente a la neumonía por P. jirovecii y al complejo M. avium
que reciben TAR, especialmente con inhibidores de la proteasa75,76. Las también habían prolongado el tiempo desde la infección por el VIH hasta el
manifestaciones clínicas de los síndromes de reconstitución inmunitaria se SIDA, y habían disminuido la incidencia de las complicaciones oportunistas,
analizan más adelante en este mismo capítulo, y las de la toxicidad medica mejorando la supervivencia global99-106. Los cambios producidos por el TAR en
mentosa en relación con el tratamiento del VIH en el capítulo 128. la concentración plasmática del ARN del VIH-1 y en la cifra de linfocitos CD4+
Aunque las manifestaciones clínicas de la infección por el VIH no varían se han revelado como unos marcadores fundamentales de la regresión clínica
según el subtipo de VIH, la geografía y la prevalencia de las enfermeda de la enfermedad por el VIH y de la restauración de la inmunidad celular107-109.
des infecciosas en determinadas regiones influyen de forma decisiva en El uso de TAR combinado y la introducción de los inhibidores de la
la incidencia de infecciones oportunistas específicas. La infección por el proteasa a mediados de la década de 1990 determinaron cambios considera
VIH-1 aumenta la susceptibilidad a padecer tuberculosis, y su incidencia en bles en la historia natural de la enfermedad por el VIH tratada (figs. 122.2
1663
TABLA 122.7 Comparación de los sistemas de estadificación de la Organización Mundial de la Salud

y los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedadesa
ESTADIO RECUENTO Y PORCENTAJE RECUENTO Y PORCENTAJE
DE LA OMSb DE LINFOCITOS T DE LA OMSc ESTADIO DE LOS CDCd DE LINFOCITOS T DE LOS CDC
Estadio 1 (infección Recuento de linfocitos T CD4+ Estadio 1 (infección por el VIH) Recuento de linfocitos T CD4+ ≥500 células/mm3
por el VIH) ≥500 células/mm3 o porcentaje de linfocitos T CD4+ ≥29
Estadio 2 (infección Recuento de linfocitos T CD4+ Estadio 2 (infección por el VIH) Recuento de linfocitos T CD4+ 200-499 células/mm3
por el VIH) 350-499 células/mm3 o porcentaje de linfocitos T CD4+ de 14-28
Estadio 3 (enfermedad Recuento de linfocitos T CD4+ Estadio 2 (infección por el VIH) Recuento de linfocitos T CD4+ 200-499 células/mm3
por el VIH avanzada) 200-349 células/mm3 o porcentaje de linfocitos T CD4+ de 14-28
Estadio 4 (SIDA) Recuento de linfocitos T CD4+ <200 células/ Estadio 3 (SIDA) Recuento de linfocitos T CD4+ <200 células/mm3
mm3 o porcentaje de linfocitos T CD4+ <15 o porcentaje de linfocitos T CD4+ <14
CDC, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades; OMS, Organización Mundial de la Salud.
a
Únicamente con intención de notificación.
b
Adultos y niños de 5 años o mayores.
c
Porcentaje aplicable únicamente al estadio 4.
d
Adultos y adolescentes (edad ≥13 años). Los CDC también incluyen un cuarto estadio, el denominado «estadio desconocido»; en estos casos existe la confirmación analítica
de la infección por el VIH, pero no hay información relativa al recuento o al porcentaje de los linfocitos T CD4+, así como tampoco información acerca de las enfermedades
definitorias de SIDA.
FIG. 122.2 Mortalidad y uso de inhibidores de la proteasa en

pacientes con infección por el VIH y con un recuento de linfoci-
tos CD4+ inferior a 100/mm3 en el HIV Outpatient Study. (De Palella FJ,
FIG. 122.3 Incidencia de infecciones oportunistas seleccionadas en
Delaney KM, Moorman AC, et al. Declining morbidity and mortality among
pacientes con infección por el VIH y con un recuento de linfocitos CD4+
patients with advanced human immunodeficiency virus infection. N Engl
inferior a 100/mm3 en el HIV Outpatient Study, en las épocas previa
J Med. 1998:338:853-860. © 1998 Massachusetts Medical Society.)
y posterior a la introducción de los inhibidores de la proteasa. (De
Palella FJ, Delaney KM, Moorman AC, et al. Declining morbidity and mortality
among patients with advanced human immunodeficiency virus infection.
y 122.3)110-115. En el conjunto de Estados Unidos, los fallecimientos atribuidos N Engl J Med. 1998:338:853-860. © 1998 Massachusetts Medical Society.)
al SIDA han disminuido un 85% desde que alcanzaron su máximo de apro
ximadamente 50.000 en 1995 hasta aproximadamente 6.700 en 2014111,112,116.
Los estudios de cohortes de personas infectadas por el VIH en múltiples tre 1996 y 2006, alrededor de la mitad se debía al SIDA y el resto a cánceres
contextos demuestran el efecto beneficioso del TAR en la progresión clínica no relacionados con el SIDA, enfermedades cardiovasculares, traumatis
de la enfermedad y en la mortalidad (fig. 122.4)117. Actualmente se han docu mos, hepatopatías y otras causas; la mortalidad relacionada con el SIDA ha
mentado mejorías globales de la supervivencia de los pacientes infectados experimentado una disminución sostenida a medida que se ha prolongado
por el VIH como consecuencia de la expansión del acceso al TAR a casi la duración del TAR121. En Estados Unidos en 2014, casi la mitad de las
20 millones de personas en todo el mundo gracias al esfuerzo de iniciativas muertes en pacientes con VIH se atribuyeron a causas no relacionadas con
como el US President’s Emergency Plan for AIDS Relief y el Fondo Mundial el SIDA. Entre las causas de muerte no relacionadas con el SIDA en Europa,
para la Lucha contra el SIDA, la Tuberculosis y el Paludismo, además de los cánceres no definitorios de SIDA fueron la principal causa122.
iniciativas de gobiernos nacionales para incrementar el tratamiento de la El tratamiento eficaz no solo ha reducido la incidencia de nuevas
infección por el VIH. De acuerdo con ONUSIDA, las muertes por SIDA dis enfermedades oportunistas, sino que también ha logrado la curación de
minuyeron en casi la mitad entre 2005 y 2016, de 1,9 millones a 1 millón118-120. las enfermedades preexistentes123. En algunos casos, la restauración del
Como se analiza más adelante, dado que las muertes debidas al SIDA han sistema inmunitario por el TAR puede alterar la presentación clínica de
disminuido llamativamente, actualmente la morbilidad y la mortalidad determinadas infecciones oportunistas, como sucede con la linfadenitis
en los pacientes con infección por el VIH se deben con mayor frecuencia micobacteriana focal o la vitritis por CMV124. También puede enmascarar
a enfermedades crónicas que no han sido consideradas tradicionalmente infecciones oportunistas que no eran evidentes antes de la introducción del
asociadas a la infección por el VIH. En la cohorte inicial del estudio HIV TAR, como la tuberculosis125,126. Cada vez está más claro que los cambios
Outpatient Study, por ejemplo, la disminución de la mortalidad relacionada inmunológicos debidos al TAR representan al menos una reconstitución
con el SIDA entre 1997 y 2004 se acompañó de un aumento de la mortalidad parcial del sistema inmunitario, si bien la recuperación de la inmunidad
debida a causas no relacionadas con el SIDA, como hepatopatía, cánceres específica frente a antígenos parece ir por detrás del aumento de la cifra
no relacionados con el SIDA y enfermedades cardiovasculares114. El estudio de CD4+ 127-130. Las manifestaciones clínicas de los síndromes de recons
Antiretroviral Therapy Cohort Collaboration notificó que, de los más titución inmunitaria se tratan al final de este capítulo. La incidencia de
de 1.800 fallecimientos en 13 cohortes clínicas de VIH que se produjeron en nuevas infecciones oportunistas en pacientes que tienen respuestas virológica
Parte II Síndromes clínicos principales 1664
FIG. 122.4 Riesgo relativo de padecer SIDA o de fallecimiento tras la introducción del tratamiento antirretroviral (TAR), ajustado respecto
al recuento de linfocitos CD4+ en el momento de inicio del estudio, la edad, los antecedentes de tratamiento con TAR y la situación clínica
respecto al SIDA. Los datos se obtuvieron en una muestra de 9.803 pacientes infectados por el VIH y atendidos en 70 centros de tratamiento en Europa,
Israel y Argentina. Las líneas verticales representan los intervalos de confianza del 95%. (De Mocroft A, Ledergerber B, Katlama C, et al. Decline in the AIDS
and death rates in the Eurosida study: an observational study. Lancet. 2003;362:22-29.)
e inmunológica satisfactorias frente al TAR es muy baja, incluso cuando se

suspende la profilaxis primaria131,132. Además, la reactivación de infecciones
oportunistas diagnosticadas con anterioridad, como las infecciones por el
complejo M. avium y la retinitis por CMV, parece muy poco frecuente en
enfermos con recuperación inmunitaria que suspenden el tratamiento de
mantenimiento133,134.
En las cuatro últimas décadas, la historia natural de la infección por el
VIH y nuestro conocimiento de esta han sufrido un cambio considerable.
Es probable que el curso clínico de la enfermedad por el VIH en pacientes
que están recibiendo TAR evolucione todavía más en los próximos años,
con la aparición de manifestaciones y complicaciones adicionales de la
infección prolongada y del uso de fármacos antirretrovirales a medida que
un mayor número de personas recibe tratamiento durante un periodo de
tiempo más prolongado.
Síndrome retroviral agudo

La enfermedad similar a la mononucleosis, denominada síndrome retroviral
agudo, es la manifestación inicial de la infección por el VIH en el 50-75% FIG. 122.5 Úlcera aftosa. (Por cortesía del Dr. Stephen Raffanti.)
de las personas recientemente infectadas. Mientras que las primeras des
cripciones indicaron una elevada prevalencia de síntomas en hombres
infectados de forma aguda135,136, otros estudios han encontrado una amplia similar a la roséola o urticariforme. Los hallazgos de las biopsias cutáneas
variedad de infecciones sintomáticas agudas por el VIH137-139. En un estudio son inespecíficos, con infiltrados linfocíticos perivasculares e infiltrados de
de 378 personas con síndrome retroviral agudo, se observó que los usuarios de células mononucleares en la dermis154. Una minoría de enfermos presenta
drogas por vía intravenosa tenían síntomas con menos frecuencia que las síntomas neurológicos además de meningitis, entre los que se encuentran
personas que habían contraído el VIH por transmisión sexual140. La mayoría encefalitis, neuropatía periférica y polineuropatía ascendente (síndrome
de los profesionales sanitarios que había contraído el VIH por exposición de Guillain-Barré)155. La exploración física revela a menudo la presencia de
ocupacional presentaba el SRA tras la exposición141,142. Un reciente estu linfadenopatía cervical, occipital o axilar, exantema y, con menos frecuencia,
dio intensivo de donantes de sangre en Tailandia encontró que el 78% de hepatoesplenomegalia. En algunos casos se ha notificado la presencia de
430 adultos diagnosticados antes de la seroconversión de los anticuerpos del ulceraciones aftosas en la boca (fig. 122.5) que pueden afectar al esófago.
VIH tuvieron síntomas del síndrome retroviral agudo. Asimismo, se ha señalado la presencia de candidiasis oral y esofágica durante
Las características clínicas del SRA son inespecíficas y variables143-148. El la seroconversión. Por lo general, los síntomas se resuelven en 10-15 días. En
inicio de la enfermedad es de 1-6 semanas tras la exposición al virus, pero los pacientes con SRA se ha advertido una amplia variedad de infecciones
tiene un valor máximo a las 3 semanas. En la tabla 122.1 se enumeran los oportunistas, entre las que se engloban neumonía por P. jirovecii, meningitis
síntomas y signos del SRA notificados en 209 casos146. Los síntomas más criptocócica y esofagitis candidiásica. Esto se debe, probablemente, a la dis
relevantes son fiebre, sudoración, malestar general, mialgias, anorexia, minución de la cifra de linfocitos CD4+ que suele acompañar a la infección
náuseas, diarrea y faringitis no exudativa146-153. Numerosos pacientes noti aguda por el VIH.
fican la presencia de cefaleas, fotofobia y meningismo. Alrededor del 65% La evaluación analítica de los pacientes con SRA revela la reducción de
de ellos puede tener exantema troncular, susceptible de ser maculopapular, la cifra total de linfocitos, la elevación de la velocidad de sedimentación, la
1665
presencia de una prueba negativa de anticuerpos heterófilos y el aumento inicial. Aunque los ganglios linfáticos periféricos aumentados de tamaño
de las concentraciones de aminotransferasas y fosfatasa alcalina146. Cuando pueden ser el signo más evidente de la infección reciente por el VIH, los
se estudia el fenotipo de los linfocitos, se observa la presencia de un patrón ganglios linfáticos intestinales y las placas de Peyer del tubo digestivo son
característico156. En principio, la cifra total de linfocitos, incluidos tanto los una diana aún más importante de la infección temprana por el VIH, con
linfocitos T CD4+ como los CD8+, disminuye con una proporción normal infección de porcentajes elevados de linfocitos T CD4+ y células dendríticas
de linfocitos CD4+ con respecto a CD8+. Al cabo de varias semanas, tanto y la consiguiente obliteración de la estructura ganglionar normal y pérdida
la población de linfocitos CD4+ como la de linfocitos CD8+ empiezan a de función. La alteración de la mucosa intestinal puede causar después trans
aumentar. Este crecimiento del número de linfocitos CD8+ es relativamente locación bacteriana y activación inmunitaria sistémica, proceso que puede
mayor que el aumento de linfocitos CD4 +, y la proporción CD4+/CD8+ persistir durante toda la evolución de la infección170,171.
se invierte. En las semanas siguientes, la población de linfocitos CD8+ se El síndrome de LPG se define como la presencia de linfadenopatía en dos
incrementa de forma notable debido a los linfocitos T CD8+ específicos o más localizaciones extrainguinales durante un tiempo mínimo de 3-6 meses
de VIH. En general, la proporción CD4+/CD8+ permanece invertida has para la que no se pueda hallar otra explicación. Las muestras de biopsia de
ta la resolución de la enfermedad aguda (debido sobre todo al exceso de los ganglios linfáticos de estos pacientes presentan en general hiperplasia
linfocitos CD8+). En los pacientes con síntomas neurológicos, el líquido folicular sin patógenos específicos. La LPG aparece en el 50-70% de los enfer
cefalorraquídeo puede mostrar pleocitosis linfocítica con concentraciones mos infectados por el VIH. Los grupos de ganglios linfáticos afectados con
de proteínas y glucosa normales157. más frecuencia son las cadenas linfáticas cervicales anteriores y posteriores,
Algunas de las pruebas para detectar la infección aguda por el VIH submandibulares, occipitales y axilares; los ganglios linfáticos epitrocleares y
son la determinación del ARN del VIH en el plasma, que se positiviza femorales también pueden estar aumentados de tamaño. La exploración
unos 5 días después de la infección, y la del antígeno p24 del VIH, que física suele mostrar ganglios linfáticos simétricos, móviles y gomosos con un
puede detectarse después de 10 días; la reactividad de los anticuerpos en tamaño de 0,5-2 cm. La adenopatía localizada (asimétrica) y el aumento de ta
los inmunoanálisis enzimáticos no aparece hasta pasados 14-21 días158. maño rápido del ganglio no son característicos de esta alteración, y sugieren
Fiebig y cols.158 caracterizaron las fases de la infección aguda por el VIH en la presencia de otro proceso infeccioso o canceroso. La adenopatía medias
función del momento de aparición de los marcadores virales y las respuestas tínica e hiliar no es característica de este síndrome; sin embargo, la tomografía
inmunitarias en donantes de plasma que presentaron seroconversión. En el computarizada abdominal con frecuencia revela adenopatía mesentérica y
estadio I de Fiebig (3-8 días) se puede detectar el ARN del VIH-1, aunque retroperitoneal en las personas infectadas por el VIH. La historia natural de
no se pueden detectar el antígeno p24 ni los anticuerpos anti-VIH. El esta la infección por el VIH en las personas con LPG no se diferencia de forma
dio II (4-8 días) se caracteriza por la aparición del antígeno p24 en la sangre y considerable de la de las personas con infección por el VIH sin LPG86,172. A
el líquido cefalorraquídeo. El estadio III se caracteriza por la detección de menudo, la progresión de la infección por el VIH hacia enfermedad avanzada
anticuerpos anti-VIH mediante enzimoinmunoanálisis sensible, el esta se acompaña de involución de las adenopatías junto con degeneración de los
dio IV por la primera aparición de bandas en la inmunotransferencia de tipo centros germinales foliculares y la desaparición de la hiperplasia.
Western blot y el estadio V por la conversión del Western blot a positivo En los pacientes tratados con TAR, los ganglios linfáticos que habían
en múltiples bandas157,158. El tiempo acumulado hasta la seroconversión involucionado pueden volver a aumentar de tamaño debido a la reposición
de la prueba de Western blot va de 15 a 28 días. El uso de un enzimoin de las células específicas del VIH y de otras células T. Además, en enfermos
munoanálisis ultrasensible de cuarta generación acorta el tiempo hasta la con infecciones silentes 1-2 meses antes del inicio del TAR puede aparecer
detección de los anticuerpos. Por tanto, el ARN del VIH en el plasma es linfadenitis focal con síntomas sistémicos. Estas reacciones de «reversión
el marcador más sensible de la infección aguda por el VIH y es la prueba o desenmascaramiento» o síndromes de reconstitución inmunitaria son
preferida cuando se evalúa a pacientes en los que se sospecha síndrome reminiscencias de las reacciones de retroceso observadas en las formas
retroviral agudo160. Las concentraciones de ARN suelen estar comprendidas multibacilares de lepra, las cuales anuncian el retorno de respuestas de
entre 105 y más de 106 copias/ml de plasma, y se reducen a medida que la linfocitos T específicas del patógeno.
cifra de linfocitos T CD8+ citotóxicos y la respuesta humoral aumentan. El diagnóstico diferencial de la LPG se debe realizar con la infección por
Se pueden producir pruebas de ARN de VIH falsas positivas de bajo nivel el VIH y una amplia gama de otros procesos que se encuentran asociados
(número de copias inferior a 104), pero la viremia elevada es diagnóstica de a linfadenopatía generalizada; por ejemplo, sarcoidosis, sífilis secundaria y
infección aguda en ausencia de anticuerpos anti-VIH. enfermedad de Hodgkin. En pacientes con infección por el VIH, la linfade
El diagnóstico diferencial del SRA se debe realizar con otras enferme nopatía también puede estar provocada por infecciones micobacterianas,
dades, como mononucleosis infecciosa y otras infecciones virales como SK y linfoma173. La enfermedad de Castleman puede causar, con escasa
gripe, hepatitis viral, sarampión, rubéola, infección por el virus del herpes frecuencia, linfadenopatía en los pacientes con infección por el VIH 174,175.
simple (VHS), infección por CMV y sífilis secundaria. La evaluación de los La enfermedad de Castleman es un proceso angioproliferativo e hiperplásico
pacientes que presentan enfermedad compatible con infección retroviral de los ganglios linfáticos y otros tejidos linfáticos que presenta hallazgos
aguda debe incluir una historia clínica cuidadosa, con el fin de detectar los histológicos característicos, con una forma vascular hialina y otra de células
factores de riesgo de padecer infección por el VIH, pruebas de laboratorio plasmáticas. En los pacientes con el VIH, en particular, la enfermedad de
para descartar la presencia de infección por el CMV y sífilis, pruebas para Castleman multicéntrica es la forma de presentación más común, con afec
detectar anticuerpos anti-VIH y ARN en plasma y hemograma completo y tación de los ganglios linfáticos, el hígado, el bazo y otros órganos. Aunque
recuento diferencial. El tratamiento de la infección aguda por el VIH con un la patogenia de la enfermedad de Castleman no se conoce de forma precisa,
TAR puede tener utilidad debido a que existen indicios de que puede dis se piensa que la infección por el virus herpes asociado al SK (virus herpes
minuir la carga viral y estimular las respuestas de CD4+ y CD8+ específicas humano tipo 8) subyace en una elevada proporción de casos. Casi todos los
del VIH, reducir la gravedad de la enfermedad aguda161,162 y también los pacientes con infección por el VIH y enfermedad de Castleman también
niveles de activación inmunitaria y de inflamación163. El tratamiento precoz están infectados por el virus herpes humano tipo 8176,177. A diferencia de la
no parece prevenir el establecimiento de reservorios de linfocitos CD4+ en LPG, la enfermedad de Castleman multicéntrica se asocia a síntomas sistémi
reposo con infección latente, aunque puede disminuir el tamaño de los cos y afectación multiorgánica en la mayoría de los enfermos con infección
reservorios en los adultos164. En los lactantes, el tratamiento muy temprano por el VIH. El diagnóstico se establece por los datos anatomopatológicos.
puede llevar a remisiones de la viremia del VIH después de la finalización El tratamiento con el anticuerpo monoclonal anti-CD20, el rituximab, solo
del tratamiento, con varios años de duración, como se puso de manifiesto o combinado con quimioterápicos, como la doxorrubicina liposómica, ha
en el «niño de Misisipi» 165. Sin embargo, la remisión de la viremia no dado lugar a una supervivencia total mayor del 90% a los 5 años178,179.
es permanente166. Las directrices actuales recomiendan el TAR en todas las
personas infectadas por el VIH; por tanto, es adecuado iniciar el tratamiento Enfermedad sistémica y emaciación
en la infección temprana por el VIH (el mismo día del diagnóstico del VIH La infección por el VIH suele ser completamente asintomática; sin embargo,
si se dispone de recursos y apoyo) (v. cap. 128)167-169. algunos enfermos refieren síntomas sistémicos inespecíficos en los meses
o años siguientes a la infección primaria, pero antes de que se diagnos
Linfadenopatía persistente generalizada tique la enfermedad oportunista. A menudo, los pacientes señalan que se
La infección por el VIH se asocia a prevalencia elevada de linfadenopatía fatigan con facilidad y piden que se les reduzca su actividad normal. La fatiga
persistente generalizada (LPG), que suele comenzar con el síndrome retro debilitante es infrecuente en los primeros años de la infección. Asimismo,
viral agudo. A principios de la década de 1980, la LPG se reconoció como se ha notificado la presencia de fiebre de bajo grado (temperatura <38 °C),
un estado prodrómico del desarrollo de SIDA en HSH que, por lo demás, sudores nocturnos ocasionales y diarrea intermitente. La emaciación grave
estaban sanos15,17. La patogenia de la LPG se relaciona con la rápida infección de con pérdida ponderal superior al 10% del peso corporal es, en general, un
los linfocitos CD4+ en los ganglios linfáticos por el VIH tras la infección hallazgo de la enfermedad por el VIH avanzada. No se conoce la incidencia
1666
exacta de los síntomas sistémicos, la fatiga y la pérdida ponderal; la causa es pacientes que reciben el TAR pueden presentar alteraciones lipídicas como
variada y con frecuencia multifactorial. El diagnóstico diferencial de estos hipertrigliceridemia, concentraciones elevadas de colesterol asociado a lipo
hallazgos se debe realizar con enfermedades menores, alteraciones endo proteínas de baja densidad y concentraciones bajas de colesterol asociado
crinas, anemia y trastornos psicológicos o psiquiátricos. a lipoproteínas de alta densidad. También pueden presentar lipodistrofia,
En pacientes africanos con infección por el VIH se ha descrito una enfer obesidad y resistencia a la insulina76,203. Estos problemas son mucho más
medad consuntiva denominada enfermedad caquectizante180. Estos pacientes frecuentes en los pacientes tratados con inhibidores de la proteasa, aunque
tienen fatiga debilitante, fiebre, sudores, diarrea prolongada y adelgazamiento también se pueden observar en los que reciben inhibidores de la trans
grave. No se encuentran patógenos oportunistas ni convencionales, pero criptasa inversa no análogos de nucleósidos. Se ha descrito aumento de
los pacientes se consumen y mueren por desnutrición grave e infecciones peso significativo y diabetes mellitus en pacientes que cambian de efavirenz
secundarias en la fase terminal. Esta enfermedad también se ha encontrado a inhibidores de la transferencia de cadenas por la integrasa205,206. Las alte
en los países desarrollados, aunque con mucha menos frecuencia que en raciones en los lípidos y la glucosa pueden contribuir al incremento en el
África, patrón que sugiere un diagnóstico insuficiente de las enfermedades riesgo de enfermedad cardiovascular, como el infarto de miocardio207. El uso
oportunistas en este continente. Varios estudios de pacientes africanos reciente de abacavir se ha relacionado con un aumento del riesgo de infarto
con enfermedad caquectizante enteropática encontraron que la mayor de miocardio208. En el estudio Multicenter AIDS Cohort Study, los hombres
parte de los pacientes tenía patógenos entéricos o microsporidios cuando infectados por el VIH que recibían TAR con supresión de la viremia tenían
se realizaba una evaluación completa181,182. En Abiyán, en Costa de Marfil, en conjunto menos probabilidad de tener buena salud metabólica (un criterio
el 37% de los pacientes que murieron con un diagnóstico de enfermedad de valoración compuesto de presión arterial, triglicéridos séricos, colesterol
caquectizante tenía tuberculosis diseminada en la autopsia183, y la presencia sérico, glucemia basal y circunferencia de la cintura normales) que los hom
de tuberculosis en la autopsia se asoció claramente al grado de consunción184. bres seronegativos. Sin embargo, estas diferencias se observaron sobre todo
La definición de enfermedad caquectizante en Estados Unidos es la presencia en hombres no obesos, aunque la prevalencia de la obesidad fue ligeramente
de enfermedad constitucional de causa no explicada durante más de 1 mes menor en los hombres infectados por el VIH209.
con temperatura mayor de 38,3 °C, diarrea y pérdida de más del 10% del
peso corporal basal. Es esencial una exploración meticulosa para identificar Enfermedad oral
patógenos específicos que pudieran explicar los síntomas y que podrían ser Las alteraciones de la cavidad oral se presentan durante todo el curso de la
susceptibles de tratamiento antes de diagnosticar enfermedad caquectizante, infección por el VIH. La infección primaria por el VIH se ha asociado con
y habitualmente puede estar implicada una causa específica. estomatitis aftosa grave y candidiasis orofaríngea y esofágica. A medida
En los pacientes con enfermedad más avanzada por el VIH, con viremia que la infección progresa y el deterioro inmunológico aumenta, aparecen
elevada y reducción grave de los linfocitos CD4+, la enfermedad constitucional numerosas complicaciones orales. En los estadios finales de la infección, las
(fatiga, adelgazamiento, malestar y fiebre) habitualmente precede al inicio de las manifestaciones orales tienen una prevalencia muy elevada y a menudo son
infecciones o las neoplasias malignas oportunistas. En un estudio de pacientes graves210-212. Distintos estudios han demostrado que la aparición de lesiones
ambulatorios infectados por el VIH que tenían fiebre, se pudo identificar una orales como candidiasis y leucoplasia vellosa se asocia al aumento del riesgo
causa específica en el 83%185. Las causas habituales de fiebre en estos pacientes de progresión a SIDA213-215.
incluyeron neumonía por P. jirovecii, bacteriemia por el complejo M. avium,
bacteriemia relacionada con el catéter, neumonía bacteriana, sinusitis, linfoma Candidiasis oral
y reacciones medicamentosas. La fiebre de más de 2 semanas de duración se Las infecciones por Candida del paladar blando y duro, la mucosa bucal, la
asoció con más frecuencia a las enfermedades definitorias del SIDA. lengua, la faringe y la hipofaringe se observan con frecuencia. Candida albi
Los trastornos de ansiedad y la depresión son respuestas comunes en cans es la especie que más a menudo se identifica, pero también se producen
los pacientes en los que se establece el diagnóstico de la infección por el infecciones por Candida tropicalis, Candida glabrata y Candida krusei. A
VIH186-188, y los estudios sugieren un aumento de la incidencia de alteraciones diferencia de las infecciones sistémicas por Candida, debidas a alteraciones
afectivas entre las personas infectadas con el VIH. En particular, los usuarios de la función y al número de los fagocitos, las infecciones de la mucosa
de drogas por vía intravenosa tienen una elevada incidencia de trastor por Candida son consecuencia de la alteración de la inmunidad celular.
nos afectivos que pueden traducirse en trastornos somáticos. Además, los efectos La incidencia de candidiasis aumenta al progresar la inmunodeficiencia
de los opiáceos y del síndrome de abstinencia de los estimulantes como la celular, sobre todo cuando la cifra de linfocitos CD4+ disminuye por debajo
cocaína y las anfetaminas causan fatiga y otros síntomas sistémicos. de 200-300 células/mm3 216.
El muguet (candidiasis pseudomembranosa) es la forma más común de
Alteraciones metabólicas y endocrinas candidiasis. En el paladar blando, las amígdalas y la mucosa bucal se observa
En los pacientes con infección por el VIH se ha identificado una serie de la presencia de placas características de «requesón», que se pueden eliminar
alteraciones metabólicas y endocrinas189-191. Se cree que la patogenia de la con un depresor lingual (fig. 122.6). Con menos frecuencia, el muguet afecta
disfunción metabólica y endocrina en los pacientes infectados por el VIH a las áreas lateral y posterior de la lengua, el paladar blando y la hipofaringe.
es multifactorial y puede deberse a activación de citocinas proinflamatorias La infección por Candida puede producir placas planas y eritematosas, dis
y mediadores procoagulantes por la infección por el VIH, activación de tribuidas del mismo modo que en la forma pseudomembranosa pero sin el
linfocitos T por el VIH por mecanismos directos e indirectos, translocación característico exudado blanco. Esta forma atrófica de candidiasis se encuen
bacteriana por pérdida de la integridad de la mucosa intestinal y activación de tra infradiagnosticada porque muchos médicos no están familiarizados con
otros microorganismos infecciosos, como el CMV, por la inmunodefi su aspecto. Asimismo, se observa la presencia de candidiasis atrófica en la
ciencia inducida por el VIH192. El espectro de complicaciones que aparecen lengua. De forma menos usual, Candida puede causar una placa blanca
en pacientes no tratados nunca con TAR difiere del que se observa en los
pacientes tratados que tienen supresión viral, y en este último grupo el enve
jecimiento y el estilo de vida pueden contribuir a algunas manifestaciones.
Tanto en hombres como en mujeres con infección por el VIH y pérdida
ponderal o emaciación, se ha notificado la presencia de hipogonadismo, en
concreto disminución de las concentraciones de testosterona o dihidrotestos
terona193,194. En hombres con el VIH y emaciación se ha hallado la presencia
de concentraciones elevadas de la proteína miostatina inmunorreactiva,
que es una sustancia catabólica muscular195. Sin embargo, en casi todos
los estudios clínicos, el síndrome de emaciación se ha visto asociado a la
reducción de la ingesta de calorías, al elevado catabolismo causado por las
infecciones oportunistas y a la diarrea crónica196-199. En la enfermedad por el
VIH avanzada, la emaciación grave, cualquiera que sea su origen, se asocia de
forma marcada al riesgo de fallecimiento200. La pérdida ponderal sigue siendo
un factor predictivo notable de mortalidad, incluso en la época del TAR201.
La prevalencia de osteoporosis es más de tres veces mayor en las personas
infectadas por el VIH que en los controles no infectados202. Las personas in
fectadas por el VIH también tienen mayor riesgo de fracturas óseas203.
A diferencia del cuadro de emaciación que se observa en los pacientes
con infección avanzada por el VIH y que no han recibido tratamiento, los FIG. 122.6 Candidiasis oral. (Por cortesía del Dr. Stephen Raffanti.)
1667
Las infecciones tienden a ser crónicas, pero el desbridamiento, la irrigación y
los fármacos antisépticos tópicos o el tratamiento con metronidazol pueden
controlar algunos casos.
Úlceras orales
Los pacientes con infección por el VIH pueden presentar distintas lesiones
ulcerosas en su cavidad bucal. Los VHS tipos 1 y 2 pueden causar úlce
ras orales primarias o recidivantes. Estas lesiones suelen aparecer como úlceras
pequeñas y lisas sobre una base eritematosa en los labios, la mucosa bucal,
el paladar duro y las encías. Las úlceras pueden ser únicas o múltiples, y en
muchos casos resultan dolorosas. Los episodios pueden durar varias semanas;
el aciclovir puede ser beneficioso. El CMV causa en muy raras ocasiones
úlceras solitarias extensas en personas con infección por CMV diseminada.
La estomatitis aftosa se manifiesta por úlceras únicas o múltiples dolorosas, a
menudo con exudado o necrosis, que pueden aparecer sobre la mucosa bucal
y labial y en el borde lateral de la lengua (v. fig. 122.5). Estas úlceras no se
presentan con más frecuencia que en las personas VIH seronegativas, pero
los episodios son más graves y prolongados220. Si las úlceras son persistentes
pueden tratarse con corticoides tópicos o con talidomida221-223. La mejor forma
de determinar la causa de las úlceras orales es mediante biopsia y cultivo viral,
aunque las lesiones menores se pueden vigilar sin tratamiento específico en
muchos casos. Se ha notificado que distintos fármacos, como la zalcitabina,
FIG. 122.7 Queilitis angular. (Por cortesía del Dr. Stephen Raffanti.)
la zidovudina y la dapsona, pueden causar úlceras orales y gastrointestinales.
no eliminable similar a la de la leucoplasia vellosa (v. sección siguiente). Otras lesiones orales

A diferencia de las lesiones onduladas y protuberancias similares a pelos Las lesiones rojo púrpura del SK pueden presentarse en cualquier zona
presentes en la leucoplasia vellosa oral, las lesiones candidiásicas son lisas. de la boca, pero el paladar es el área que se afecta con más frecuencia. Las
Esta forma hipertrófica de la enfermedad puede afectar al borde lateral de lesiones pueden transformarse en lesiones extensas y nodulares. El linfoma
la lengua, el paladar y la mucosa bucal. La infección por Candida del área no Hodgkin puede aparecer en la boca en forma de inflamación o de úlceras;
lateral del labio (queilitis angular) es otra complicación frecuente. La queilitis es necesario realizar una biopsia para establecer el diagnóstico. Se puede
angular puede causar dolor, fisuras, eritema y dificultad para abrir la boca observar la presencia de verrugas orales causadas por la infección por el
(fig. 122.7). La exploración física, la preparación en fresco y la respuesta al virus del papiloma, pero no son precursores malignos. El ketoconazol y la
tratamiento antifúngico establecen el diagnóstico. zidovudina pueden causar pigmentación oral de color marrón. Las glándulas
En la mayoría de los casos, el diagnóstico de candidiasis se realiza salivales como la glándula parótida pueden estar aumentadas de tamaño por
mediante la exploración física. La preparación de hidróxido potásico del la infiltración de linfocitos CD8+ o quistes linfoepiteliales benignos. Estos
material raspado de una placa es diagnóstica y se puede realizar de manera quistes suelen responder al TAR224.
sencilla en la mayoría de las clínicas. En muy pocas ocasiones es preciso
realizar cultivos para diagnosticar la presencia de Candida, a menos que Complicaciones musculoesqueléticas
se sospeche resistencia a antimicrobianos en pacientes con candidiasis La polimiositis es una complicación de la infección por el VIH en un redu
refractaria al tratamiento con azoles. La muestra de la biopsia de las lesiones cido número de pacientes, y puede aparecer en cualquier estadio de la infec
orales se puede utilizar para efectuar el diagnóstico diferencial entre las ción por el VIH225. Entre las características clínicas se encuentran mialgias,
distintas formas de leucoplasia. El uso de fármacos antifúngicos en prueba debilidad de los músculos proximales, sensibilidad muscular, síndrome de
también puede ayudar a establecer el diagnóstico. emaciación y fatiga226. Las concentraciones de creatina cinasa y otras enzimas
musculares suelen hallarse elevadas, si bien no se correlacionan con el grado
Leucoplasia vellosa oral de gravedad de la enfermedad; los estudios electrofisiológicos son compati
La leucoplasia vellosa oral (LVO) es una lesión elevada de color blanco bles con miopatía227,228. Los inhibidores de la transcriptasa inversa análogos
de la mucosa oral que suele aparecer en el borde lateral de la lengua217. La de nucleósidos se han asociado a un cuadro clínico similar a la polimiositis
frecuencia de aparición de la LVO aumenta conforme disminuye la cifra de en una pequeña proporción de enfermos que toman estos fármacos. Este
CD4+ 216. La LVO parece estar causada por la replicación del virus de Epstein- problema, que inicialmente se describió con zidovudina, se debe a la inhibi
Barr en el epitelio de las células queratinizadas de la superficie de la lengua ción del ADN mitocondrial, que se distingue en la microscopia electrónica
y la mucosa bucal218. En los cultivos de las muestras obtenidas mediante como miofibrillas rasgadas229. Otros inhibidores de la transcriptasa inversa
biopsia de las lesiones, se han aislado otros virus herpes; sin embargo, todavía análogos de nucleósidos también pueden causar toxicidad mitocondrial, con
no está claro su papel en la patogenia de la LVO. El diagnóstico se establece la consiguiente aparición de neuropatía, insuficiencia hepática y acidosis
mediante inspección visual, imposibilidad de eliminar la lesión con un láctica230. Los fármacos de esta clase desarrollados más recientes, como el
depresor lingual, falta de respuesta al tratamiento antifúngico y biopsia de tenofovir, la emtricitabina y la lamivudina, tienen menos probabilidad de
la lesión o del raspado donde se puede identificar la presencia del virus causar lesión mitocondrial.
de Epstein-Barr. La LVO suele ser asintomática, aunque las lesiones extensas En pacientes con el VIH avanzado, se ha notificado la presencia de
pueden alterar el gusto, dificultar la masticación y causar malestar. El TAR piomiositis. La flora cutánea, en especial Staphylococcus aureus, se suele
induce generalmente una mejoría clínica. recuperar de cultivos de heridas, y las enfermedades cutáneas preexistentes
como el prurigo nodular constituyen un factor de riesgo231,232.
Gingivitis y periodontitis Aunque no resulta común hallar alteraciones reumatológicas en pacientes

En pacientes con enfermedad por el VIH, se ha observado la presencia de con enfermedad por el VIH, el grado de asociación entre la infección por
gingivitis grave (eritema gingival lineal) y periodontitis (periodontitis ulce el VIH y estas alteraciones no siempre está claro. No es fácil determinar
rosa necrosante)219. El inicio de los síntomas suele ser insidioso, pero puede una artropatía específica causada por el VIH, ya que muchos pacientes con
revelarse abrupto. El dolor a menudo es intenso; los pacientes pueden notar infección por el VIH ya tienen aumentado el riesgo de padecer enfermedad
halitosis, encías sangrantes y aflojamiento de los dientes. La exploración física inflamatoria articular. Por ejemplo, los usuarios de drogas por vía intravenosa
puede poner de manifiesto la presencia de una línea marginal de color rojo pueden desarrollar artritis séptica causada por bacterias piógenas, sobre todo
brillante en la encía, necrosis y ulceración de las papilas interdentales, erosión S. aureus. Los HSH pueden tener un aumento del riesgo de padecer artritis
gingival, exfoliación del esmalte y aflojamiento de los dientes. Aún no se gonocócica o artritis reactiva postinfecciosa (denominada antes síndrome
conoce con exactitud la causa de la gingivitis y la periodontitis. El hecho de Reiter) asociada a infecciones genitales y del tracto gastrointestinal. El
de ser fumador puede representar un cofactor significativo en la patogenia de depósito de complejos inmunitarios relacionados con la infección por el virus de
la periodontitis. A partir de las muestras obtenidas por biopsia de la encía, la hepatitis B (VHB) o el virus de la hepatitis C (VHC) puede relacionarse
se han conseguido cultivos mixtos de flora aerobia y anaerobia. La gingivitis también con artritis en pacientes con infección por el VIH. Aunque algunos
ulcerada, que es una forma más grave, puede deberse a infecciones por baci retrovirus animales están claramente asociados a artropatías, la situación con
los gramnegativos, sobre todo Klebsiella pneumoniae y Enterobacter cloacae. el VIH sigue siendo incierta.
1668
La osteopenia y la necrosis avascular del hueso se producen con mayor
frecuencia en las personas infectadas por el VIH que en las seronegativas
en la población general233-235, y la incidencia parece estar creciendo236. Entre
los factores de riesgo se encuentra el tratamiento con corticoides, fármacos
hipolipemiantes y testosterona235. Aunque la necrosis avascular se ha des

crito en personas que reciben TAR237, dicho tratamiento no parece afectar
al riesgo de necrosis avascular238. La densidad mineral ósea disminuye
ligeramente al poco tiempo del inicio del TAR, pero no parece reducirse en
mayor medida tras la continuación de este tratamiento e incluso en algunos
estudios ha aumentado233.
Manifestaciones cutáneas
Entre las consecuencias dermatológicas de la infección por el VIH se encuen
tran las infecciones oportunistas cutáneas primarias y las neoplasias, que
también pueden diseminarse a las vísceras, así como las enfermedades
oportunistas sistémicas con afectación cutánea239,240.
Infecciones virales de la piel y las mucosas FIG. 122.9 Herpes zóster con distribución dermatomérica. (Por
La piel de los pacientes inmunodeprimidos con infección por el VIH se ve cortesía del Dr. Stephen Raffanti.)
afectada por un amplio grupo de virus. El exantema de la infección aguda
por el VIH es una erupción morbiliforme eritematosa del tronco y las
extremidades superiores que aparece 2-4 semanas después de la infección El virus de la varicela-zóster se suele reactivar en las personas con
y que, en general, se asocia a fiebre, cefalea, artralgias, sudores nocturnos, infección por el VIH (v. cap. 136)244, sobre todo cuando la cifra de CD4+
faringitis y candidiasis136,214,242. El exantema se resuelve al cabo de 5-7 días. es de 200-500 células/mm3. Se han notificado casos de herpes zóster tras el
El VHS (v. cap. 135) causa a menudo morbilidad en los pacientes con inicio del TAR245, lo que sugiere que la respuesta inmunitaria del huésped
enfermedad por el VIH avanzada 243. La serología muestra que más del desempeña un papel en esta manifestación clínica. El herpes zóster puede
90% de los HSH con infección por el VIH había tenido infección previa aparecer de forma precoz en el curso de la infección por el VIH, pero la
con el VHS-2; es menos prevalente en otros grupos. Aunque el VHS-2 incidencia en la enfermedad por el VIH avanzada es del 5-10% al año238, 246-
249
suele recidivar incluso en huéspedes inmunocompetentes, lo hace con más . El brote en los dermatomas es la forma más frecuente de presentación,
frecuencia y durante periodos prolongados en los enfermos con infección y una proporción significativa de pacientes puede tener varios dermatomas
por el VIH. El VHS-2 es un patógeno frecuente de los dermatomas de la afectados (fig. 122.9). Con frecuencia se observa la presencia de episodios
raíz sacra, y suele brotar en las nalgas, perineo, escroto o vulva, y cuerpo y recidivantes en las mismas o en distintas localizaciones, así como zóster
glande del pene. Las lesiones características del VHS se presentan primero crónico (no remitente) y diseminación de la infección250. El herpes zóster se
como pápulas eritematosas dolorosas; más tarde se forman vesículas y suele caracterizar por dolor radicular y picor algunos días antes de la apari
se ulceran, con la posibilidad de formar pústulas. Las úlceras crónicas se ción de las pápulas eritematosas; se forman las vesículas varios días después.
pueden transformar en lesiones granulomatosas, verrugosas o sangrantes Las lesiones suelen ser muy pruriginosas, y a menudo se produce excoriación
(fig. 122.8). La proctitis por herpes simple se asocia a dolor rectal intenso, con infección bacteriana secundaria. En un periodo de 4-7 días, las lesiones
fiebre, tenesmo y estreñimiento difícil de tratar. Puede que no existan forman bullas y costras y empiezan a curar, aunque algunos pacientes tienen
lesiones externas, y en tal caso el diagnóstico se establece mediante anos herpes zóster crónico. Los dermatomas que se afectan con más frecuencia
copia o sigmoidoscopia y cultivos. En pacientes tratados con anterioridad son los craneales y los torácicos, seguidos de las raíces lumbares y sacras. El
con aciclovir pueden aparecer úlceras perirrectales gigantes y lesiones en brote a lo largo de la rama oftálmica del nervio trigémino puede producir
otras localizaciones, donde se observa la presencia de cepas de VHS-2 resis afectación corneal, y originar cicatrices y opacificaciones que alteran la
tentes a la timidina cinasa. Las infecciones por VHS se diagnostican por el visión. Una proporción considerable de pacientes puede padecer cicatrices
aspecto y la distribución típicos de las lesiones y mediante cultivo o análisis postherpéticas y dolor. En enfermos con infección por el VIH que contraen
de reacción en cadena de la polimerasa (PCR). La preparación de Tzanck varicela primaria, la infección aguda puede progresar hacia la forma crónica
puede mostrar la existencia de células gigantes que sugieren la presencia de en un periodo de tiempo que oscila entre semanas y meses.
infección por VHS, pero suele tener una sensibilidad baja. Algunos médicos A pesar de la frecuencia de la enfermedad por CMV diseminada en los
basan su diagnóstico en la respuesta de los pacientes al tratamiento empírico estadios finales del SIDA, las manifestaciones cutáneas son poco comunes.
con aciclovir. Las infecciones orolabiales por VHS en personas infecta No obstante, se ha descrito la aparición de vesículas, bullas y placas induradas
das con el VIH pueden estar causadas tanto por el VHS-1 como por el VHS-2. hiperpigmentadas. Las infecciones por el virus del papiloma humano, el
Aunque la infección primaria puede producirse después de que el enfermo agente causal de los condilomas acuminados, tienen mayor prevalencia
contraiga el VIH, las recidivas son las manifestaciones más comunes de la en las personas infectadas con el VIH que en la población general. Aparte
infección por VHS. Con frecuencia, la sensación de hormigueo y el dolor de las lesiones genitales (cap. 143), las verrugas se observan a menudo en
preceden a la aparición de las vesículas y las úlceras dolorosas. Las lesiones localizaciones periungueales, en el pie (verrugas plantares) y en el área de
se pueden encontrar en los labios, la mucosa bucal, las encías, el paladar la barba en la cara.
blando, la úvula y la lengua. La enfermedad por VHS puede recidivar de El molusco contagioso, infección cutánea por poxvirus, se observa con
forma crónica en pacientes con inmunosupresión avanzada. más frecuencia en las personas infectadas por el VIH que en otras pobla
ciones (v. cap. 133). La mayoría de los pacientes tiene un recuento de CD4+
menor de 200 linfocitos/mm3. El agente causal se transmite por contacto
sexual u otro tipo de contacto estrecho; la reactivación de la infección pasada
puede originar brotes en huéspedes inmunodeprimidos. Las lesiones son
pápulas pequeñas y firmes, con una superficie umbilicada de color blanco
nacarado, en cara, tronco o área genital. Las lesiones suelen ser indoloras, y
se distinguen de las lesiones herpéticas por la ausencia de eritema, su menor
tamaño y porque se resuelven sin formación de úlceras o costras (fig. 122.10).
Quizá resulte necesaria la práctica de una biopsia para excluir otras causas
más graves de lesiones cutáneas como criptococosis, granuloma piógeno y
carcinoma de células basales. El nitrógeno líquido es eficaz en el tratamiento
de esta enfermedad. Las lesiones también se pueden resolver tras el inicio de
TAR al aumentar la concentración de CD4+ 251.
Angiomatosis bacilar
La angiomatosis bacilar se asocia a afectación cutánea y visceral, que produce
FIG. 122.8 Queilitis por herpes simple. (Por cortesía del Dr. Stephen lesiones caracterizadas por proliferación vascular, hemorragia y necro
Raffanti.) sis252-256. La enfermedad se describió por vez primera en 1983 en un paciente
1669
FIG. 122.10 Molusco contagioso. (Por cortesía del Dr. Stephen Raffanti.) FIG. 122.11 Sarcoma de Kaposi. (Por cortesía del Dr. Stephen Raffanti.)
con SIDA que presentaba nódulos subcutáneos con proliferación vascular

e indicios de afectación bacteriana por microscopia electrónica255. Más
tarde, la causa de la angiomatosis bacilar se atribuyó a Bartonella henselae y
Bartonella quintana (v. cap. 234). La infección por B. henselae se relacionó
con la exposición a gatos y pulgas, y la infección por B. quintana se asoció al
estado socioeconómico bajo, vagabundos y exposición a piojos257. Bartone
lla se cultiva a partir de lesiones cutáneas, sangre, hígado, hueso y otras
localizaciones252-254,256.
Los pacientes con angiomatosis bacilar suelen presentar al principio una
o varias lesiones cutáneas, aunque la enfermedad diseminada es frecuente.
Las lesiones cutáneas típicas son nódulos o placas de color púrpura rojizo
que pueden ulcerarse y formar costras. Las lesiones se pueden confundir
con un SK cutáneo, verrugas cutáneas o un carcinoma de células basales.
La enfermedad visceral puede englobar hepatitis (peliosis bacilar), lesiones
esplénicas u óseas, bacilemia, neumonitis y, con menor frecuencia, afectación
de otros órganos258. La peliosis bacilar es una enfermedad característica en
la que los pacientes presentan fiebre, dolor en el cuadrante superior dere
cho, hepatomegalia y elevación de las enzimas hepáticas, sobre todo de la FIG. 122.12 Dermatitis seborreica. (Por cortesía del Dr. Stephen Raffanti.)
fosfatasa alcalina259,260. Las pruebas de diagnóstico por imagen del hígado
pueden revelar la presencia de alteraciones ecogénicas; desde el punto de
vista histológico, las lesiones tienen un aspecto quístico con proliferación es una complicación precoz (fig. 122.12). El eritema y la descamación de las
vascular, hemorragia y necrosis. áreas de la línea media de la frente, la cara y la ingle constituyen hallazgos
El diagnóstico de la angiomatosis bacilar se realiza mejor mediante típicos. La psoriasis se presenta en el 5% de las personas infectadas con el
biopsia de las áreas afectadas. Las tinciones de hematoxilina y eosina de las VIH, con placas escamosas rojizas, onicólisis, fositas ungueales e hiper
muestras de la biopsia de las lesiones cutáneas muestran proliferación de queratosis subungueal. La artritis psoriásica asociada se presenta con más
pequeños vasos sanguíneos en la dermis, aumento del tamaño de las células frecuencia que en las personas seronegativas con psoriasis. Las infecciones
endoteliales con abundante citoplasma y cambios necróticos y granuloma del cuero cabelludo, tronco, áreas inguinal y perineal, extremidades y pies
tosos. La tinción de Warthin-Starry muestra acumulaciones perivasculares por tiña son también comunes. Las onicomicosis o infecciones por hongos
de bacilos; estos hallazgos se pueden confirmar mediante microscopia elec de las uñas de los dedos de la mano y el pie son frecuentes pero a menudo
trónica, aunque no suele ser necesaria. El diagnóstico se puede establecer asintomáticas, y solo originan cambios estéticos. La foliculitis bacteriana
también mediante cultivo del organismo en distintos medios especiales, o por puede ser localizada o diseminada en pacientes con infección por el VIH, y
detección del ADN de Bartonella, mediante PCR261. Las pruebas serológicas se suelen producir recidivas. S. aureus es el patógeno causal más usual. Las
para detectar los anticuerpos anti-Bartonella están disponibles a través de la infecciones cutáneas por S. aureus resistente a la meticilina adquirido en el
Special Pathogens Branch de los CDC. La historia natural de la infección en medio extrahospitalario muestran una incidencia mayor en las personas
los pacientes con el VIH se desarrolla mediante recidivas que se producen infectadas por el VIH; entre los factores de riesgo para ello están las prác
en ausencia de tratamiento prolongado con eritromicina o doxiciclina. ticas sexuales de riesgo elevado, los comportamientos relacionados con
Las fluoroquinolonas, otros macrólidos y la trimetoprima-sulfametoxazol la drogadicción y la exposición al entorno, pero no el estado inmunitario267. La
también tienen actividad frente a Bartonella. foliculitis eosinofílica (fig. 122.13) es una alteración inflamatoria asociada a
nódulos elevados y pruriginosos con una cabeza pustulosa sobre una base
Sarcoma de Kaposi eritematosa, y es similar a la foliculitis bacteriana. Las muestras de la biopsia
El SK es una alteración neoplásica vascular que en Estados Unidos se observa de estas lesiones revelan una infiltración intensa de eosinófilos en ausencia de
sobre todo en los HSH infectados por el VIH. El virus herpes tipo 8 huma células polimorfonucleares y microorganismos. La xerosis y la ictiosis son
no, que se transmite por vía sexual, está implicado en la patogenia del SK también comunes en los pacientes con enfermedad por el VIH avanzada, y
(v. cap. 140)226-265. Aunque el SK también afecta a las vísceras, las lesiones pueden ser refractarias al tratamiento con emolientes y antiinflamatorios; los
características son las placas o los nódulos cutáneos de color rojo púrpura antihistamínicos pueden ofrecer un alivio sintomático. El prurigo nodular
(fig. 122.11). Las áreas más afectadas son las piernas, los pies, las membranas se presenta como nódulos y pápulas provocados por frotamiento y ras
mucosas, el paladar blando, la nariz, el tronco y el cuero cabelludo266. Las camiento crónicos. Esto se produce por una de las muchas causas de prurito
lesiones del SK suelen resultar difíciles de diferenciar de las lesiones de la en las personas infectadas con el VIH, como xerosis, foliculitis eosinofílica
angiomatosis bacilar, y se debe llevar a cabo una biopsia para establecer el y dermatitis atópica.
diagnóstico. La criptococosis y la histoplasmosis diseminadas pueden causar máculas
mucocutáneas, nódulos, pústulas y úlceras (figs. 122.14 y 122.15). La biop
Otras manifestaciones cutáneas sia y el cultivo establecen el diagnóstico. El molusco contagioso también
En los pacientes infectados por el VIH, se ha descrito la presencia de distintas puede producir pápulas pequeñas; el microorganismo causal es el virus del
alteraciones cutáneas. La dermatitis seborreica, alteración inflamatoria de las molusco contagioso, un poxvirus. T. marneffei es un hongo que produce
glándulas sebáceas que puede estar asociada a sobreinfección dermatofítica, infecciones oportunistas, frecuente en los enfermos con SIDA de Tailandia
Parte II Síndromes clínicos principales 1670
FIG. 122.13 Dermatitis eosinofílica. (Por cortesía del Dr. Stephen

Raffanti.)
FIG. 122.16 Sarna noruega (en un paciente con síndrome de ema-

ciación). (Por cortesía del Dr. Stephen Raffanti.)
sarna noruega (con costras) (fig. 122.16) es una manifestación grave y muy

contagiosa de esta enfermedad, y aparece sobre todo con la inmunosupresión
avanzada269. La crema de permetrina al 5% y la ivermectina constituyen
tratamientos eficaces270.
Enfermedad renal
En los pacientes con infección por el VIH se ha descrito una serie de alte
raciones renales, desde las primeras fases de la epidemia, y el espectro de
enfermedades reconocidas ha aumentado con el paso del tiempo, igual que
nuestro conocimiento de la patogenia de estos trastornos 247. De manera
similar a la enfermedad metabólica, la disfunción renal puede deberse a los
efectos directos del propio VIH, a respuestas de mecanismo inmunitario
FIG. 122.14 Criptococosis. (Por cortesía del Dr. Stephen Raffanti.) a la infección por el VIH, a infecciones oportunistas y a la inflamación
crónica en pacientes tratados con éxito mediante TAR. Además, la toxicidad
medicamentosa de los fármacos antirretrovirales y los fármacos utilizados
para tratar las enfermedades oportunistas y otras complicaciones es una
importante causa de problemas renales en los pacientes con infección por
el VIH. Diversos trastornos metabólicos, como la diabetes, y la enfermedad
cardiovascular incrementan el riesgo de presentar lesión renal, y los facto
res de riesgo de las enfermedades cardiovasculares y la insuficiencia renal
crónica son multiplicativos. Otros factores que intermedian en los procesos
patológicos renales, como el consumo de drogas inyectadas y la infección
por el VHB y el VHC, también pueden afectar a los riñones.
La pentamidina, el foscarnet y los aminoglucósidos pueden causar necro
sis tubular aguda, y el indinavir, la sulfadiazina y el aciclovir intravenoso
pueden producir obstrucción intratubular mediante la formación de cristales.
El tenofovir disoproxilo fumarato (TDF), un inhibidor de la transcriptasa
inversa análogo de nucleósido muy utilizado, se acumula en las células tubu
lares renales mediante transporte activo por aniones orgánicos y puede causar
disfunción tubular, con la consiguiente aparición de proteinuria, diabetes
insípida, necrosis tubular aguda y, con poca frecuencia, síndrome de Fanconi.
Los pacientes con una tasa de filtración glomerular normal al comienzo del
FIG. 122.15 Histoplasmosis. (Por cortesía del Dr. Stephen Raffanti.) tratamiento con TDF tienen disminuciones moderadas a lo largo del tiempo,
aunque raras veces llegan a tener insuficiencia renal crónica. Los pacientes
con deterioro renal previo o bajo peso corporal pueden tener una llamativa
y el sur de China268. Los pacientes pueden presentar pápulas umbilicadas, pérdida de función renal después del inicio del TDF, y no se recomienda
nódulos subcutáneos o erupciones morbiliformes. El diagnóstico se establece este fármaco en los pacientes que tengan insuficiencia renal crónica. Una
mediante la identificación del organismo elíptico con tabicamiento central y nueva formulación de un profármaco del tenofovir, el tenofovir alafenami
la producción característica de pigmento rojo cuando crece en cultivos. Las da (TAF), no experimenta transporte por aniones orgánicos y no se acumula
micobacterias no tuberculosas como el complejo de M. avium y M. haemo en las células tubulares renales, aunque sí alcanza mayores concentraciones
philum pueden causar pápulas, pústulas, abscesos, linfadenitis y ulceraciones intracelulares en las células mononucleares de la sangre periférica. El TAF
cutáneos. Es necesario realizar cultivos para establecer el diagnóstico. produjo menos nefrotoxicidad en ensayos clínicos, y mejoró la disfunción
renal en pacientes a los que se cambió de regímenes que contenían TDF.
Escabiosis Actualmente se recomienda el TAF para sustituir al TDF en las directrices de
Sarcoptes scabiei de la variedad humanus es el ácaro responsable de la sarna, tratamiento estadounidenses y de otros lugares162. En pacientes con infección
una infestación ectoparasitaria frecuente en las personas infectadas por el por el VIH se ha notificado la presencia de microangiopatía trombótica y
VIH. Las pápulas descamativas y pruriginosas y las placas hiperqueratósicas púrpura trombótica trombocitopénica/síndrome urémico hemolítico; estos
pueden aparecer en palmas, plantas o extremidades. No siempre se pueden trastornos se asocian a viremias del VIH-1 elevadas y a inmunodepresión
observar las características lesiones entre los dedos y en las muñecas. La avanzada. La hipertensión puede ser una característica significativa, y puede
1671
responder al TAR272. También se ha notificado la aparición de enfermedades cuando las defensas del huésped se hallan deterioradas. Aproximadamente,
glomerulares mediadas por inmunocomplejos, como la nefropatía asociada en el 35-50% de los pacientes con enfermedad por el VIH avanzada se puede
a la inmunoglobulina A (IgA)272 y a la infección por el VHC274. encontrar viruria y viremia asintomáticas por CMV. El riesgo de la retinitis
La predisposición de los pacientes de ascendencia africana a desarrollar por CMV está determinado sobre todo por la cifra de linfocitos CD4+ y por
nefropatía se ha relacionado con polimorfismos del gen de la apolipoproteína la concentración del ADN del CMV en sangre periférica. Para los pacientes
APOL1, que supuestamente ha proporcionado protección evolutiva frente con cifras de linfocitos CD4+ inferiores a 200/mm3, el riesgo anual es del
a las infecciones por tripanosomas en África275,276. Aunque se producen 4-12%. Las mediciones del ADN del CMV ayudan a estratificar el riesgo un
procesos patológicos renales en pacientes de todas las razas, y la insuficiencia poco más, y son los pacientes avirémicos los que tienen un riesgo inferior
renal crónica por diversas causas no es infrecuente, los pacientes negros al 1% por año, incluso con cifras de linfocitos CD4+ bajas296.
pueden presentar insuficiencia renal terminal (IRT) con una frecuencia El CMV muestra una predilección especial por la retina, de tal forma
mucho mayor que los pacientes blancos, como consecuencia de polimorfis que en pacientes con infección por el VIH la retinitis se observa en el 90%
mos de APOL1277. En un estudio se vio que más del 90% de los pacientes de los casos con afectación orgánica297. Otras áreas afectadas son colon,
con nefropatía asociada al VIH (NAVIH) confirmada mediante biopsia tenía esófago, estómago, suprarrenales, páncreas, cerebro y pulmones. El inicio de
alelos de riesgo de APOL1. No se conoce bien la patogenia de las nefropatías la retinitis por CMV puede ser insidioso o rápido. Los pacientes se quejan
asociadas a APOL1, aunque puede incluir cambios del flujo iónico, dis de pérdida de visión indolora y progresiva, imagen borrosa y «moscas volantes».
función mitocondrial y aumento de la inflamación278. La retinitis por CMV suele aparecer de forma unilateral, aunque luego puede
Entre las manifestaciones de la NAVIH se encuentran la proteinuria, progresar a la retina contralateral. La exploración del fondo del ojo afectado
las concentraciones séricas de creatinina moderadamente elevadas y la revela la presencia de exudados blancos coalescentes con un patrón vascular,
presencia de unos riñones ecogénicos de tamaño normal en la ecografía rodeados de hemorragia y edema. Al inicio, las lesiones suelen ser periféricas,
renal. En las muestras de biopsia se observa una glomeruloesclerosis focal y más tarde afectan a la fóvea, por lo que se produce pérdida de visión. El
y segmentaria en la histopatología, con lesión glomerular, proliferación desprendimiento de retina puede aparecer como una complicación tardía.
mesangial, degeneración tubular con formación de microquistes y colapso La aparición del TAR combinado ha provocado una disminución con
capilar279. Los pacientes suelen tener niveles detectables de ARN del VIH siderable de la retinitis por CMV. Algunos estudios basados en la población
en el plasma279,280. han notificado reducciones en la incidencia de esta enfermedad del 60-90%.
La disfunción renal en pacientes con enfermedad por el VIH se suele La mejoría de la inmunidad celular con el TAR se traduce en la supresión
diagnosticar de forma fortuita cuando estos presentan infecciones oportu del ADN del CMV en el plasma, con la reducción posterior del riesgo a
nistas y cifras de linfocitos CD4+ inferiores a 200/mm3 281. La proteinuria padecer la enfermedad. Parece que el paciente con retinitis tratada que recibe
asintomática, hasta 5 g/día, suele ser el hallazgo inicial, mientras que la el TAR puede suspender el tratamiento anti-CMV con seguridad si su cifra
concentración de creatinina sérica suele ser normal o moderadamente de CD4+ supera las 100 células/mm3 durante al menos 3-6 meses298,299. En
elevada. La concentración de albúmina es casi siempre baja (este es el caso los enfermos con cifras de CD4+ inferiores a 50 células/mm3 se recomienda
en la mayoría de los pacientes con SIDA con infecciones oportunistas) y la la educación sobre los síntomas de la retinitis y la exploración oftalmológica
presión arterial suele ser normal. La biopsia renal muestra más a menudo de forma regular. Los pacientes que se quejan de síntomas oculares deberían
glomeruloesclerosis focal y segmentaria (glomeruloesclerosis «colapsante») pasar una exploración oftalmológica completa. Entre los hallazgos retinianos
con enfermedad tubulointersticial grave y formación de microquistes proli se encuentran la presencia de manchas algodonosas lanosas y lesiones de
ferativos. Los estudios de inmunofluorescencia suelen revelar depósitos de retinitis infecciosa. Las infecciones retinianas menos frecuentes son la toxo
IgM y C3, y la microscopia electrónica muestra la presencia de cuerpos plasmosis, la neumocistosis, el virus de la varicela-zóster y la sífilis ocular,
de inclusión tubulorreticulares281, lo que subraya la relación de esta asociación que suele ser un proceso intraocular difuso. Las manchas algodonosas
genética, pero la presencia de NAVIH en el pequeño número de personas lanosas son prevalentes en los enfermos con SIDA, pero no parecen predecir
sin alelos de riesgo indica que también hay otros factores implicados282,283. el desarrollo de otras enfermedades retinianas. Las manchas algodonosas
El curso clínico de la NAVIH progresa con rapidez, por lo general debido lanosas se distribuyen siguiendo un patrón vascular similar al del CMV,
a otros muchos procesos oportunistas que están produciéndose al mismo aunque no tienen el patrón irregular de exudados y hemorragias en toda
tiempo284. El tratamiento óptimo de la NAVIH consiste en el comienzo la retina de la retinitis por CMV. Cualquier paciente con signos o síntomas
rápido del TAR285,286, ciclos cortos (8-12 semanas) de corticoides287 y el uso de retinitis deberá ser explorado pronto por el oftalmólogo o por personal
de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina en los pacientes muy cualificado, ya que un retraso en el tratamiento puede producir pérdida
que los puedan tolerar288. Se ha probado un tratamiento inmunosupresor visual irreversible. Los cultivos de sangre y orina muestran la presencia de
con ciclosporina, pero es probable que no sea mejor que los corticoides289. CMV en el 60 y el 80% de los casos, respectivamente, si bien en muy pocas
En un reciente estudio de cohortes observacional extenso se vio que el ocasiones el diagnóstico se basa de manera completa en tales resultados.
riesgo de IRT sigue siendo alto en las personas infectadas por el VIH, aunque Los enfermos con retinitis por CMV suelen padecer desprendimiento
está disminuyendo con las mejorías de la supresión del virus290. La IRT sigue agudo de retina. La erosión del borde retiniano en la zona de la lesión necró
siendo más frecuente en pacientes negros con infección por el VIH. Parece tica permite a la retina separarse de los tejidos subyacentes. Los pacientes
que es viable el trasplante renal en receptores infectados por el VIH, con se quejan de pérdida súbita de la visión («como un telón que cae» enfrente
órganos procedentes de donantes tanto no infectados como infectados por del ojo afectado). El tratamiento quirúrgico suele tener un éxito parcial en
el VIH, siempre que se mantenga la supresión viral291,292. cuanto a la restauración de la visión, aunque la pérdida progresiva de la visión
puede continuar. Entre las opciones terapéuticas están la administración oral
Complicaciones oculares de valganciclovir y la administración intravenosa de ganciclovir, foscarnet o
Las enfermedades oculares son manifestaciones muy frecuentes de la enfer cidofovir en combinación con TAR (v. cap. 137)298.
medad por el VIH, con una amplia variedad de causas que van desde la reti La retinitis por el virus de la varicela-zóster es una retinitis necrosante
nopatía benigna por el VIH hasta las infecciones oportunistas que ponen en grave (necrosis progresiva de la retina externa) que puede aparecer en pacien
peligro la visión del paciente293-295. A medida que la enfermedad por el VIH tes con enfermedad avanzada por el VIH y cifras de linfocitos CD4+ bajas, si
progresa, el riesgo de complicaciones oculares aumenta de modo sensible. bien algunos casos se presentan en los primeros estadios de la enfermedad
Antes de la difusión generalizada del TAR, la retinopatía por el VIH se por el VIH300. En general, los enfermos notan una pérdida rápida de la visión.
observaba en un tercio de todos los enfermos con el VIH y la prevalencia era La exploración del fondo del ojo muestra la presencia de necrosis periférica,
mayor en aquellos con cifras de CD4+ bajas. El hallazgo más común es una vasculopatía oclusiva, neuritis óptica, inflamación vítrea y conjuntivitis. El
lesión pálida pequeña, con aspecto de mancha algodonosa lanosa, que se cree síndrome se denomina necrosis retiniana aguda. La retinitis por el virus de la
que representa la isquemia retiniana focal transitoria. La retinopatía por el varicela-zóster suele producirse sin que el virus afecte a otras zonas, pero es
VIH también puede causar microaneurismas y hemorragias retinianas. Esta normal que existan antecedentes de enfermedad por este virus, y en algunos
alteración es en general benigna, si bien algunos pacientes han desarrollado pacientes el virus se puede aislar a partir de muestras tisulares301. A pesar
defectos visuales atribuidos a ella. del tratamiento, en la mayoría de los pacientes aparece ceguera, aunque se
La retinitis es la complicación ocular más común y más grave de la enfer han notificado respuestas a la administración intravenosa de ganciclovir y
medad por el VIH; el CMV es su causa más frecuente (v. también cap. 137). foscarnet, además de a las inyecciones intravítreas de ganciclovir o foscarnet
El CMV es ubicuo en los pacientes con infección por el VIH, y se asocia con (o ambos)298. También se ha recomendado optimizar el TAR.
morbilidad grave en pacientes con SIDA. El CMV se transmite por las mis La toxoplasmosis ocular se produce en pacientes con inmunodeficien
mas vías que el VIH, y casi todas las personas que contraen la infección por cia avanzada, y muchos, pero no todos, tienen toxoplasmosis cerebral. La
el VIH por vía sexual están también infectadas con CMV. Al igual que otros retinitis por Toxoplasma se caracteriza por exudados pálidos, discretos y
virus herpes, el CMV puede infectar las células de forma latente y reactivarse redondeados. Las lesiones son en general discretos focos de inflamación reti
1672
niana sin hemorragia ni vasculopatía. La inflamación vítrea es frecuente. El in situ, y en alrededor del 35-65% de los pacientes con miocarditis se com
diagnóstico se realiza mediante la observación por un oftalmólogo experto. probó que eran positivos. Además, en una inmensa proporción de enfermos
P. jirovecii puede causar coroiditis, que recuerda a la retinitis por CMV302. se ha hallado la presencia de infiltrado inflamatorio celular compuesto por las
Las lesiones son típicamente posteriores, de color amarillo anaranjado y no células de clase I del complejo mayor de histocompatibilidad que expresan
causan inflamación vítrea. La neumocistosis coroidea aparece más a menudo CD8+, lo que sugiere la presencia de un mecanismo autoinmunitario en
en pacientes con neumonía por P. jirovecii previa, sobre todo en aquellos que dicho proceso. Otros virus implicados también en la miocardiopatía dilatada
toman pentamidina en aerosol como profilaxis. en pacientes con infección por el VIH son el virus de Epstein-Barr, el virus
coxsackie y el CMV. El tratamiento de apoyo con digoxina, diuréticos y
Manifestaciones cardiacas reducción de la poscarga suele producir beneficio sintomático, y algunos
Las primeras observaciones clínicas sugirieron que la infección por el VIH enfermos con miocarditis inflamatoria responden al tratamiento con cor
respetaba el corazón, como se reflejaba en la galardonada obra de teatro del ticoides. Sin embargo, el pronóstico de los pacientes con estos hallazgos es
activista/dramaturgo Larry Kramer, The Normal Heart. La experiencia pos malo312, aunque el TAR combinado podría cambiar este hecho.
terior ha puesto de manifiesto que la afectación cardiaca en la infección por En distintos estudios se ha notificado la presencia de derrame pericárdico
el VIH y el SIDA no es infrecuente303,304. Las alteraciones cardiacas en los en diversas proporciones de pacientes, pero muchos de dichos estudios
enfermos con infección por el VIH pueden ser infecciones o enfermedades habían tenido sesgo de selección como limitación. El derrame pericárdico
oportunistas del miocardio (p. ej., Toxoplasma gondii, Trypanosoma cruzi) o puede ser frecuente en los pacientes con enfermedad avanzada en medio
del pericardio (p. ej., micobacterias y SK), disfunción ventricular izquierda y hospitalario. Por ejemplo, un estudio portugués encontró que el 41% de
miocardiopatía dilatada, alteraciones del sistema autónomo cardiaco y enfer las personas infectadas con el VIH tenía derrame pericárdico313. En este
medad cardiaca vascular, como la hipertensión pulmonar. En los pacientes contexto, casi todos los derrames son asintomáticos o aparecen con signos y
con infección por el VIH también puede aparecer endocarditis infecciosa, síntomas de enfermedad oportunista en otras localizaciones. Las causas de la
sobre todo en los adictos a drogas por vía intravenosa, pero existen pocas enfermedad pericárdica en pacientes con infección por el VIH son variadas,
pruebas que sugieran un aumento del riesgo tras haber tenido en cuenta los pero las infecciones y las neoplasias oportunistas son los factores implicados
hábitos de conducta. La endocarditis marasmática es una manifestación de más a menudo. En las áreas donde la coinfección con el VIH y M. tuberculosis
los últimos estadios de la enfermedad por el VIH, y en ocasiones se detecta es frecuente, las infecciones micobacterianas, sobre todo la tuberculosis,
en la autopsia. suelen asociarse a afectación pericárdica, y las micobacterias no tuberculosas
En los pacientes con infecciones de larga evolución por el VIH, pero que pueden invadir también el espacio pericárdico. Otras infecciones observadas
reciben tratamiento, la aterosclerosis acelerada con infarto de miocardio es en el pericardio son las infecciones bacterianas, las infecciones por hongos
cada vez más frecuente207. Los estudios poblacionales han demostrado que (p. ej., Cryptococcus) y las infecciones cardiopulmonares virales. El SK y el
las tasas de infarto de miocardio y muerte de causa cardiaca son mayores linfoma no Hodgkin pueden causar asimismo derrame pericárdico. En la
en personas con infección prolongada por el VIH en comparación con los mayor parte de las series, el taponamiento cardiaco o disfunción cardiaca
controles, y los hombres infectados por el VIH en el estudio Multicenter como resultado del derrame es poco frecuente, y en la mayoría de los casos
AIDS Cohort Study tienen una prevalencia mayor de calcificación coronaria no es necesario realizar pericardiocentesis. Sin embargo, en un estudio se
y placa arterial coronaria completa (pero no calcificada) que los hombres notificó que el 40% de los enfermos con derrame pericárdico relacionado
VIH negativos305,306. El riesgo de enfermedad coronaria se asocia con la con el VIH presentaba signos de taponamiento314.
edad, la duración de la infección por el VIH, el nadir del recuento de linfo
citos CD4+ y la duración del TAR, lo que sugiere, en parte, que la activación Manifestaciones hematológicas
inmunitaria crónica desempeña un papel mecanicista en el desarrollo de La infección por el VIH puede afectar a las tres líneas celulares hematológi
la cardiopatía. Esto concuerda con los resultados del estudio Strategies for cas: leucocitos, eritrocitos y plaquetas. Aunque la neutropenia y la anemia
Management of Antiretroviral Therapy (SMART)307, en el que los pacientes se observan sobre todo en la enfermedad avanzada, la trombocitopenia se
que fueron asignados al azar para interrumpir el TAR tenían tasas mayores puede producir en los primeros estadios de la enfermedad (p. ej., tromboci
de mortalidad de causa cardiaca, que se asociaba a elevaciones de citocinas topenia relacionada con el VIH) o en los finales (púrpura trombocitopénica
proinflamatorias y marcadores protrombóticos. trombótica [PTT]). La neutropenia puede deberse tanto a la infección del
La enfermedad miocárdica en personas infectadas con el VIH es, sor VIH en sí misma como a un efecto adverso del tratamiento. En un estudio,
prendentemente, muy común, en especial en el último estadio de esta. Se han la neutropenia fue un factor de riesgo independiente de infección bacteriana
observado casos de miocarditis infecciosa en relación a algunas infecciones una vez que se había controlado la cifra de CD4+ 315. En otro estudio, solo
oportunistas, especialmente T. gondii. Por ejemplo, en un estudio basado 6 de 71 pacientes (8%) con cifra absoluta de neutrófilos inferior a 1.000 célu
en autopsias realizado en Francia, el 12% de los pacientes con SIDA que las/mm3 durante una media de 13 días desarrollaron infección comprobada
fallecieron tenía toxoplasmosis cardiaca308. La mayoría de los pacientes con mediante cultivo316. El riesgo de infección aumentaba conforme disminuían
toxoplasmosis cardiaca también presentaban afectación cerebral, aunque las cifras de CD4+, pero casi todos los episodios fueron leves y autolimitados.
algunos tenían miocarditis toxoplásmica aislada. La miocarditis puede La anemia es frecuente en la infección por el VIH avanzada, y constituye un
observarse en la infección aguda por T. gondii, y la neumonitis toxoplásmica factor independiente de fallecimiento317,318. La trombocitopenia relacionada
concomitante puede presentar un cuadro clínico de infiltrados pulmonares con el VIH se debe tanto a la destrucción de las plaquetas mediada por el
difusos e insuficiencia cardiaca. Las micobacterias y los hongos son otros sistema inmunitario (como se observa en la púrpura trombocitopénica
organismos oportunistas que pueden afectar al miocardio. idiopática) como al deterioro de la formación de estas319. Los pacientes suelen
La miocardiopatía con disfunción ventricular izquierda es una alteración ser asintomáticos, incluso con trombocitopenia grave. Esta responde en
frecuente e infradiagnosticada en las personas infectadas por el VIH, que general al TAR; algo mejor estudiado con la zidovudina, pero que también se
puede traducirse en insuficiencia cardiaca congestiva309. En diversos estudios ha puesto de manifiesto con el TAR320.321. En 1987, Jokela y cols. describieron
realizados en amplias cohortes en la época previa a la introducción del por primera vez un caso de PTT en una persona infectada por el VIH322. La
TAR, se observó que el 8-12% de los pacientes con infección por el VIH péntada diagnóstica clásica engloba trombocitopenia, anemia hemolítica
tenía evidencia ecocardiográfica de disfunción ventricular izquierda, y la microangiopática, insuficiencia renal, fiebre y alteraciones neurológicas,
incidencia de miocardiopatía dilatada con insuficiencia cardiaca congestiva aunque no todos los pacientes tienen todos los hallazgos. Además, a causa
(clases III y IV de la New York Heart Association) era del 15-18% anual310,311. de la elevada frecuencia de muchos de estos hallazgos en las personas con
La evaluación clínica de los enfermos puede revelar solo fatiga y disnea con SIDA avanzado, no siempre se tiene en cuenta este diagnóstico. La incidencia
el ejercicio, y la exploración física puede mostrar la presencia de taquicardia de PTT parece estar disminuyendo en la época del TAR323.
sin estertores ni signos manifiestos de insuficiencia cardiaca izquierda. La
ecocardiografía muestra hipocinesia global y aumento del tamaño de las Cánceres no relacionados con el SIDA
cuatro cavidades con fracción de eyección ventricular reducida moderada Las neoplasias malignas denominadas relacionadas con el SIDA fueron las
o intensamente e incremento del índice de volumen telediastólico. La radio que originalmente se identificó que aparecían con un patrón epidémico en
grafía de tórax no suele ser útil. La causa de las miocardiopatías relacionadas poblaciones en las que habitualmente eran poco habituales (p. ej., SK y lin
con el VIH es multifactorial, con datos contradictorios sobre el papel de los foma no Hodgkin en HSH jóvenes). Estas enfermedades se incluyeron en la
virus cardiotrópicos, el déficit de vitaminas y los fármacos cardiotóxicos en la definición inicial de caso de SIDA de los CDC para garantizar la sensibilidad
causalidad de la enfermedad. Sin embargo, existe una evidencia convincente del proceso de vigilancia. Posteriormente se añadió el cáncer cervicouterino
de que el VIH, por sí mismo, se encuentra involucrado en la patogenia de la a la definición de caso, cuando aparecieron casos de forma desproporcionada
miocardiopatía en una elevada proporción de enfermos310,311. En distintos en mujeres infectadas por el VIH. En los últimos años, sin embargo, se han
estudios se ha identificado el VIH en tejido miocárdico mediante hibridación detectado diversos cánceres en poblaciones con infección por el VIH en una
1673
proporción mayor de lo que cabría esperar por las tasas en personas de la la presencia de osteomielitis focal en personas que suspendieron la profilaxis
población general seronegativas para el VIH. Tanto los cánceres relacionados primaria o secundaria frente al M. avium tras el aumento sostenido de las
con el SIDA como los cánceres no relacionados siguen siendo una causa cifras de CD4+ durante el TAR334,335. El tratamiento es el mismo que el usado
importante de enfermedad y muerte en los pacientes con infección por el para la infección por M. avium en ausencia de reconstitución inmunitaria.
VIH; en una extensa cohorte norteamericana entre 1995 y 2009, a medida
que aumentó de forma llamativa el uso de TAR y mejoró la esperanza de vida, Enfermedad por citomegalovirus
los cánceres supusieron el 10% de las muertes por SIDA324-326. El aumento En personas con o sin antecedentes de retinitis por CMV antes del inicio
de los cánceres no relacionados con el SIDA ha sido notable, en particular para del TAR, se ha descrito la presencia de retinitis por CMV en el marco de la
el cáncer hepático, el cáncer de pulmón, los tumores de cabeza y cuello y el reconstitución inmunitaria («uveítis por recuperación inmunitaria»)336-338.
cáncer anal. El uso de TAR ha reducido de manera considerable la incidencia También se ha descrito el desarrollo de enfermedad por CMV en locali
de los cánceres relacionados con el SIDA, aunque parece tener poco efecto zaciones extraoculares (p. ej., torrente circulatorio, colon y páncreas) en
sobre la incidencia de neoplasias malignas no relacionadas con el SIDA. A pacientes sin enfermedad por CMV previa339. El 18-63% de las personas
medida que aumenta la prevalencia de la infección por el SIDA debido a la con historia de retinitis por CMV que más tarde iniciaron el TAR y res
reducción de la mortalidad, y como también envejece la población infectada, pondieron a él desarrollaron uveítis por recuperación inmunitaria340,341. En
se puede prever que aparezcan más cánceres no relacionados con el SIDA. un estudio, la mediana del tiempo con TAR hasta el desarrollo de la uveítis
fue de 43 semanas340. Aún no se conoce con exactitud el tratamiento óptimo.
Síndromes de reconstitución inmunitaria Los corticoides por vía oral con o sin tratamiento anti-CMV concomitante
El TAR se asocia con una reducción significativa del ARN del VIH y un se usan con frecuencia.
importante incremento de las cifras de linfocitos CD4+. Además de la dis
minución marcada de la mortalidad relacionada con el VIH y de la incidencia Infección por el virus de la varicela-zóster
de infecciones oportunistas (como ya se ha comentado), la mejoría de la Se han descrito varios casos de desarrollo de herpes zóster en personas que
función inmunitaria puede relacionarse con el paradójico empeoramiento reciben TAR. En dos series, el herpes zóster se desarrolló en el 7-8% de las
de las infecciones oportunistas subyacentes327,328. La presentación clínica de personas que recibían TAR combinado, presentándose en las 17 primeras se
los síndromes inflamatorios de la reconstitución inmunitaria (SIRI) manas tras el inicio del tratamiento342,343. En una notificación, el herpes
varía en función del patógeno (v. más adelante). No todos los pacientes zóster se asoció al aumento de los linfocitos CD8+ 342. Las manifestaciones
que presentan mejoría inmunológica con el TAR experimentan un SIRI; clínicas no suelen ser graves y responden a aciclovir o a famciclovir.
todavía no se conocen con exactitud los factores de riesgo para el desarrollo
de estos síndromes. Hepatitis viral
Las personas infectadas con el VHC pueden desarrollar hepatitis aguda o
Tuberculosis cirrosis durante el TAR344,345. A menudo resulta complicado diferenciar si
El empeoramiento paradójico de la tuberculosis se describió en principio las elevaciones de las aminotransferasas hepáticas se deben a la toxicidad del
en enfermos VIH seronegativos con tuberculosis antes de la era del VIH, TAR o a la reconstitución inmunitaria; no hay ningún parámetro clínico ni
pero parece más común en pacientes infectados con el VIH74. Entre las analítico fiable que permita diferenciar ambas entidades. En un estudio de
manifestaciones clínicas aparecen fiebre, adenopatía (p. ej., cervical, torácica 60 pacientes coinfectados por el VIH y el VHC que completaron al menos
o intraabdominal) y empeoramiento de los infiltrados pulmonares. Asimis 16 semanas de TAR, la recuperación inmunitaria se asoció al incremento
mo, se ha descrito la presencia de tuberculomas en el sistema nervioso persistente del ARN del VHC, sobre todo en las personas con cifra inicial de
central (SNC), derrames pleurales y abscesos en el psoas73,74,329,330. Antes de CD4+ inferior a 350 células/mm3 346,347. En otros estudios se ha hallado que la
establecer el diagnóstico de SIRI se debe excluir la presencia de linfoma, hepatotoxicidad en los pacientes coinfectados que responden al TAR se rela
reacciones adversas a fármacos y fracaso del tratamiento de la tuberculosis ciona con el aumento de las respuestas inmunitarias específicas del VIH y la
relacionado con falta de adherencia, malabsorción o resistencia al fármaco. activación de las células T348. Esto sugiere que, al menos en algunos casos,
En algunos estudios, pero no en todos, se ha asociado el hecho de recibir la hepatotoxicidad se asocia a la reconstitución inmunitaria. Asimismo, existen
TAR con el aumento del riesgo de empeoramiento paradójico; la incidencia notificaciones de hepatitis aguda desarrollada durante el TAR en pacientes
es del 7-43%73,74,329-332. Las personas que han experimentado SIRI con el TAR, con infección previa por el VHB, en quienes se detectaron concentraciones
en general lo padecen entre la segunda y la tercera semana tras el inicio del aumentadas del ARN del VHB349. Los pacientes con infección crónica por el
tratamiento. La conducta clínica se basa en la continuación de los trata VHB muestran un aumento en el riesgo de hepatotoxicidad por el TAR y en
mientos tuberculostático y antirretroviral, y en el uso de antiinflamatorios ellos la interrupción de la administración de los medicamentos antirretrovi
no esteroideos para el alivio sintomático. En el caso de las manifestaciones rales frente al virus de la hepatitis B, como tenofovir o lamivudina, puede dar
graves, como el compromiso de las vías respiratorias o del retorno venoso lugar a un empeoramiento de la función hepática y a un incremento en las
al corazón, se pueden administrar corticoides (p. ej., prednisona, 1,5 mg/kg/ concentraciones de las aminotransferasas debido a mecanismos inmunitarios
día durante 2 semanas, seguida por 0,75 mg/kg/día durante 2 semanas)332a. o a la reducción de la supresión viral350. El tratamiento de los pacientes con
También se han publicado casos de desenmascaramiento de una tuberculosis hepatitis crónica se trata en el capítulo 117.
previamente no diagnosticada tras el inicio del TAR, aunque esto podría
representar la progresión de una tuberculosis no tratada en coincidencia Otras enfermedades
con el inicio del tratamiento frente al VIH125,126. El empeoramiento paradójico en el marco de la reconstitución inmunitaria
también se ha descrito tras el inicio del TAR con la infección por Crypto
Enfermedad por el complejo coccus neoformans351,352, neumonía por P. jirovecii353,354, leucoencefalopatía
Mycobacterium avium multifocal progresiva355 y SK356. También se ha visto en el linfoma de Hodg
En algunas personas con cifras iniciales bajas de linfocitos CD4+ se ha habla kin y no Hodgkin. Un aspecto especialmente preocupante es el SIRI que
do del desarrollo de linfadenitis focal o difusa al cabo de 2-3 meses tras el afecta al SNC, dadas las elevadas tasas de morbilidad y mortalidad asociadas.
inicio del TAR124,333. En general, no hay micobacteriemia, pero en los cultivos Se ha observado con la infección por C. neoformans y leucoencefalopatía
de los ganglios linfáticos suele crecer M. avium. Asimismo, se ha notificado multifocal progresiva, además de con la tuberculosis.
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Manifestaciones clínicas generales

de la infección por el virus

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La infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) se tra­ HISTORIA

1658 © 2021. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos

el VIH, las directrices para iniciar el TAR históricamente se han basado en

<500 >750 66 3 0 1,7 3,6

seroconversión asintomática 59. La concentración de ARN del VIH-1 es

TABLA 122.3 Sistemas de estadificación TABLA 122.4 Estadificación clínica

y redistribución de la grasa, elevación de las concentraciones séricas de tri­

TABLA 122.5 Clasificación inmunológica de la Organización Mundial de la Salud en la infección establecida

TABLA 122.7 Comparación de los sistemas de estadificación de la Organización Mundial de la Salud

FIG. 122.2 Mortalidad y uso de inhibidores de la proteasa en

e inmunológica satisfactorias frente al TAR es muy baja, incluso cuando se

Síndrome retroviral agudo

no eliminable similar a la de la leucoplasia vellosa (v. sección siguiente). Otras lesiones orales

Gingivitis y periodontitis Aunque no resulta común hallar alteraciones reumatológicas en pacientes

hipolipemiantes y testosterona235. Aunque la necrosis avascular se ha des­

con SIDA que presentaba nódulos subcutáneos con proliferación vascular

FIG. 122.13 Dermatitis eosinofílica. (Por cortesía del Dr. Stephen

FIG. 122.16 Sarna noruega (en un paciente con síndrome de ema-

sarna noruega (con costras) (fig. 122.16) es una manifestación grave y muy

Bibliografía seleccionada 10. Pape JW, Liautaud B, Thomas F, et al. Characteristics of

immunodeficiency syndrome (AIDS): experience in an 2002;31:230-236. 2003;49:172-178.

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