Libro de LELLIS - Cap6-Páginas-83-101

PERSPECTIVAS EN SALUD PUBLICA Y SALUD MENTAL
risk factors for PTSD in Vietnam veterans”. Paper presented at the 16th Annual
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Texas.
Stellman, J. M; Stellman, S. D; Koenen, K. C. & Sommer, J. F. (2000b). “Persisting
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CAPITULO 6
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Martín de Lellis
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Winslow, C.E.A. (1951). The cost of sikness and the price of health. Ginebra: Orga- INTRODUCCIÓN
nización Mundial de la Salud.
El presente trabajo se inicia con una referencia al carácter federal y a la di-

visión de poderes (propia del carácter republicano) que define la forma de go-
bierno establecida constitucionalmente en Argentina, dada la importancia que
ello reviste para la comprensión del sistema total de salud (Saforcada, 2000).
La descripción del carácter federal resulta necesaria tanto para comprender
la autonomía del poder ejecutivo en cada uno de los estados provinciales (in-
cluyendo la administración pública), el carácter regionalizado de la adminis-
tración de justicia y de los poderes legislativos y la dependencia jurisdiccional
de las instituciones que integran el subsistema de atención de salud de las
personas.
La división y el equilibrio de poderes nos permite avanzar en la caracteri-
zación de los roles que deben adoptar cada uno de los tres poderes del estado
(ejecutivo, legislativo y/o judicial) en un área tan relevante de la vida social
como es el campo de la salud.
Se realiza luego una caracterización del subsistema de atención de la salud
de las personas, incorporando al análisis los tres componentes que lo integran:
los subsectores público, privado y de la seguridad social, estableciéndose luego
una breve caracterización de las principales relaciones entre los mismos.
Finalmente, y a la luz de lo expuesto precedentemente, se realiza una sín-
tesis de los principales problemas y dificultades que afectan el desempeño del
sistema total de salud, y algunas propuestas básicas tendientes a su resolución.
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PERSPECTIVAS EN SALUD PUBLICA Y SALUD MENTAL CAPÍTULO VI - de Lellis, Martín
El concepto de lo público en salud: contexto histórico siglo XIX y durante el transcurso del siglo XX se configuró el denominado
De forma previa a la caracterización histórica, es necesario precisar el con- Estado de Bienestar. Por tal se entiende una forma de organización socioe-
cepto acerca de lo público, que sirve de fundamento para la comprensión de conómica de la sociedad, caracterizada porque el Estado aplica políticas que
las acciones adoptadas por los poderes de Estado y los distintos subsectores estimulan la generación de empleo y la prestación de un gran volumen de
que participan en el sistema total de salud. servicios (en salud, educación y otras áreas) cuyo objetivo es promover el bien-
estar social y elevar la calidad de vida del común de los ciudadanos. Mediante
De acuerdo a Rabotnikof (1993), lo público guarda relación con algunas
estas políticas se logró en las sociedades occidentales un crecimiento sostenido
dimensiones conceptuales básicas, articuladas con el tradicional concepto de
y una distribución más equitativa del ingreso, reduciéndose la pobreza y la
polis que proviene de la cultura helénica y que aún conserva centralidad para
marginalidad.
comprender la dimensión de lo político en las sociedades contemporáneas:
En este contexto histórico, el Estado asumió la responsabilidad de la pro-
a) Lo que atañe a la comunidad en contraposición con aquello que refiere
visión directa de servicios a la población (por ejemplo educación, transporte,
a la utilidad y el interés individual. Comprende este concepto la pres-
agua potable, luz, gas, petróleo), ya sea a través de entes públicos tales como
tación de servicios que conciernen al interés público y sobre los cuales,
hospitales, escuelas o bien a través de empresas productoras de servicios. Pre-
por lo tanto, debe limitarse la influencia que pueda ejercer la acción
cisamente uno de los sectores de la administración pública que más diferencia-
privada y/o sectorial. Por ejemplo el medio ambiente, la educación y la
ción ha alcanzado ha sido el sector de los servicios de salud, pues ha existido
salud son bienes públicos sobre los cuales los poderes del Estado deben
un extendido consenso en torno a que la vigilancia y protección de los riesgos
actuar con el fin de evitar que impere el interés exclusivamente privado,
(ej: desechos de residuos hospitalarios, otros riesgos ambientales) y el control
cuando ello amenaza afectar su disponibilidad, producción y/o distri-
de los prestadores de servicios o proveedores de tecnología sanitaria (ej: medi-
bución equitativa.
camentos) debían estar reservados fundamentalmente a la acción estatal.
b) Lo que es visible, manifiesto y ostensible en contraposición con aquello
Sin embargo, a partir de los nuevos marcos ideológicos dominantes en el
que es secreto, preservado, oculto. En tal sentido, una de las principales
mundo desde la década del 90, se plantearon un conjunto de amenazas a la
demandas que se plantean actualmente es dotar de la mayor transpa-
concepción en torno de lo público y, por ende, un cambio de visión respecto
rencia posible al gobierno y la administración en el ámbito público de los roles del Estado y la sociedad civil. En virtud de que uno de los supues-
con el objetivo de evitar las prácticas de corrupción y arbitrariedad que tos principales de esta concepción era que el mercado, regido por las leyes de
suelen asociarse a la opacidad y falta de control de los actos de decisión. la oferta y la demanda y por abiertos mecanismos de competencia, podía ser
c) Lo que es de uso común, abierto y sin barreras económicas que limiten más eficiente en la prestación de idénticos servicios, comenzó una década de
la accesibilidad del público en general. Así es cómo la provisión de políticas focalizadas, desregulaciones, privatizaciones y desmantelamiento de
bienes y/o servicios públicos se halla asociada con la idea de gratuidad la oferta pública que conformaban los cimientos del Estado de Bienestar.
y/o acceso universal, vinculándose estrechamente con el derecho (con- Un ejemplo del impacto que han tenido las políticas neoliberales en ma-
sagrado en las cartas constitucionales y/o en la jurisprudencia) de los teria de salud ha sido la adopción de políticas focalizadas en oposición a las
ciudadanos a recibir tales servicios y, por lo tanto, la exigibilidad de los políticas universales y las políticas de privatización como remedio a los pro-
mismos con un criterio de equidad social. blemas de ineficacia e ineficiencia en la administración pública de los recursos
Podemos añadir, a las dimensiones antes señaladas, el conjunto de poderes sociales.
e instituciones estatales cuyo objetivo es, entre otros aspectos, garantizar el Las políticas universales se hallan sustentadas en los derechos de segunda
respeto de lo público, “aquello que es de todos pero no es al mismo tiempo generación consagrados por diversos ordenamientos constitucionales y refleja-
de nadie”, en oposición a lo que es propio del ámbito privado, tales como las do en las conquistas del Estado de Bienestar, que se expresaron históricamente
instituciones pertenecientes a la sociedad civil, con o sin fines de lucro. en el acceso a protecciones básicas que remediaban la contingencia e incerti-
A fin de establecer una contextualización histórica del surgimiento y de- dumbre asociadas a la siniestralidad en el trabajo, la vejez, la enfermedad y la
sarrollo de las políticas públicas en salud, debemos señalar que hacia fines del muerte.
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Las políticas focalizadas impugnaron tales supuestos señalando que, detrás morbilidad, desocupación, subocupación, pobreza, indigencia y des-
de dicha prédica universalista se escondían realidades que incrementaban la igualdad treparon a niveles insospechados para una nación que, duran-
ineficacia y profundizaban la equidad y la desigualdad (Soldano & Andren- te toda su historia, fue identificada con la potencialidad de su capital
acci, 2005). humano, la feracidad de su vasto territorio y las ventajas comparativas
Fue así entonces que se diseñaron, como respuesta a tales presupuestos asociadas con la mayor disponibilidad de recursos naturales.
ideológicos, orientaciones de política pública que reconocían en la focaliza- d. El incremento en la desigualdad de acceso a los servicios de salud.
ción uno de los principios fundamentales para la organización de las acciones. e. La tendencia a culpabilizar al individuo en la determinación de los pro-
La focalización no sólo se concebía como estratégica a los fines operativos, blemas de salud (“blaming the victim”) ya que durante este proceso se
sino que resolvería los problemas que arrastraban las políticas públicas ante- ha ido conformando un criterio en el cual el cuidado y protección de
cedentes: si las capas medias, aun presentando menores necesidades relativas la salud pasa a considerarse más un deber individual que un derecho
eran quienes mayores capacidades demostraban para acceder a los recursos colectivo ligado a la exigibilidad de medidas para su aseguramiento.
y a los servicios públicos, había que segmentar con mayor rigor y precisión Las consecuencias de tales políticas han sido revisadas muy críticamente,
los destinatarios directos de las políticas sociales para que tuviera un impacto ya que profundizaron problemas estructurales que afectaron al sistema de sa-
efectivo en quienes manifestaban mayor grado de privación. En otros térmi- lud argentino.
nos, cuantos más recursos relativos dispusieran los subgrupos sociales, mayo-
Al alba de un nuevo milenio, y promediando el mandato de un gobierno
res chances existirían para acceder a los servicios y prestaciones requeridas,
que había despertado intensas expectativas en la ciudadanía pero que debió
independientemente del grado de urgencia o severidad asociada a la necesidad
abandonar anticipadamente el transcurso de la gestión, el país ha vivido una
que demandaba asistencia.
de las crisis políticas y económicas más devastadoras de las últimas décadas.
La privatización ha sido concebida como una respuesta de política pública La extensión de la crisis, que aparentaba no tener control, abarcó de manera
durante la década pasada, y se ha sustentado en la transferencia de funciones importante a las capas medias, protagonistas principales en la protesta y mo-
estatales a la gestión privada, o bien la transferencia de innovaciones adminis- vilización que precipitó la caída de la alianza gobernante.
trativas propias del ámbito privado a la gestión estatal.
En el orden de la política nacional, el Gobierno decretó la emergencia sa-
Si bien fue concebida como un remedio a los males de la administración nitaria (Decreto Nº 426/02). Allí se definieron medidas tales como la creación
pública y a todos los problemas del sistema de salud argentino, la privatización de un programa nacional de universalización del acceso a medicamentos, la
generó nuevos problemas asociados: definición de las prestaciones básicas comprendidas en la emergencia sanitaria
a. Se erosionó la concepción de titularidad de derechos con la cual se sus- y la reasignación de créditos e insumos para financiar la compra de medica-
tentaba el acceso a las prestaciones o beneficios sociales. Estos ya no mentos e insumos médicos.
se sustentaban en la idea de ciudadanía sino en la condición de pobres En este nuevo escenario se ha ubicado en primer plano la necesidad de
meritorios (y, en particular, de quien podía dar cuenta fehaciente de sus fortalecer el papel rector del Estado en todas las áreas clave de la vida social,
necesidades básicas) para obtener los beneficios sociales. De tal manera, incluyendo la salud. Por ejemplo, el Plan Federal de Salud refuerza el rol de
uno de los efectos de las políticas focalizadas ha sido reforzar el estigma coordinación, regulación y rectoría del Estado nacional y se fijan lineamientos
y la discriminación de los más carecientes, quienes se han visto obliga- políticos y programáticos a ser adoptados en todo el territorio del país.
dos a certificar su cualidad de pobres para recibir un beneficio que, his-
De allí que cobre tanta importancia la definición de un marco regulatorio
tóricamente, debía ser concedido por la condición misma de ciudadano.
que asegure reglas de juego claras para definir y garantizar el acceso a un bien
b. El debilitamiento de las capacidades del Estado para asegurar y reivin- de carácter público consagrado en la representación popular y en la Carta
dicar la defensa de lo público como un valor rector en las políticas de Fundamental como derecho a la salud.
salud (Abad & Cantarelli 2010).
Estos procesos concurrentes han obligado a redefinir los roles del Estado
c. La ineficacia en el logro de resultados sanitarios, ya que los índices de nacional y de la sociedad civil, dada la necesidad de proteger el derecho a la
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salud de los ciudadanos y al objetivo de lograr un adecuado cumplimiento de go, mientras que las provincias y/o municipios conservan responsabilidades
los roles de la administración sanitaria para asegurar la atención eficaz de la asociadas a la gestión y provisión de los servicios de atención sanitaria a través
salud de las personas. de la red asistencial y la implementación local de los programas sociales y sani-
tarios nacionales, entre otros roles diferenciados (ver cuadro nº 1).
1. EL CARÁCTER FEDERAL Cuadro Nº 1: Roles del nivel nacional y provincial en salud.

Nivel nacional Nivel provincial
El primer aspecto importante a destacar es la organización federal del sis- Planificación y diseño de programas Administración y gestión local de pro-
tema de gobierno argentino, establecida en el Art. N° 1 de la Constitución de promoción y prevención de la salud gramas de promoción y prevención de
Nacional. En virtud del carácter federal del sistema de gobierno adoptado nacionales la salud nacionales
constitucionalmente, Argentina presenta una división según jurisdicciones Financiamiento e implementación de Administración y gestión local de pro-
(nacional, provincial, municipal), que añade complejidad al necesario proceso programas nacionales de asistencia gramas nacionales de asistencia so-
de coordinación entre cada una de las unidades políticas territoriales y en su social cial
relación con el nivel central en el diseño y la implementación de las políticas
Regulación de Obras Sociales nacio- Administración de Obras Sociales pú-
de salud. nales blicas provinciales
En tal sentido, y de acuerdo a lo que señala el Art. Nº 14, cada una de las
Administración y gestión de hospitales
provincias que conforman el país conserva todo el poder no delegado por la Cobertura de patologías de baja inci-
y otros establecimientos públicos de
Constitución al Gobierno Nacional y el que expresamente se haya reservado dencia y alto costo
salud
en los pactos especiales al momento de su incorporación. En lo que refiere al
Estado argentino, comprende al Gobierno nacional, veinticuatro jurisdiccio- Regulación de productos farmacéuti- Regulación del poder de policía sanita-
cos y tecnología sanitaria ria y bromatológica
nes (veintitrés provincias y la Ciudad Autónoma de Buenos Aires) y alrededor
de unos dos mil doscientos municipios que ejercen la jurisdicción local en Administración y gestión de laborato-
Regulación de matriculación y habilita-
todo el territorio del país. rios de investigación y producción sa-
ción de servicios privados
nitaria
Mientras que en un gobierno unitario los roles del nivel central y local se
definen de una forma jerárquica en la que predominan relaciones de auto- En el caso de Argentina, el COFESA (Consejo Federal de Salud) es el ám-
ridad y subordinación, en un gobierno federal se establecen de modo hori- bito institucional para la generación de consensos y acuerdos federales entre la
zontal, y la autoridad central debe llevar adelante procesos de coordinación, Nación y las jurisdicciones, para la definición de metas en salud y la articula-
negociación e interacción que garanticen el logro de objetivos comunes (Vas- ción de estrategias, planes y programas desarrollados en todo el territorio nacio-
sallo, 2001). nal en las distintas áreas que intervienen en el proceso de atención de la salud.
Dado que los consensos federales permiten lograr un mayor compromiso
en torno al cumplimiento de los objetivos comunes, es oportuno diferenciar
los roles específicos que se espera adopten el nivel central y cada una de las
jurisdicciones en materia de salud. 2. LA DIVISION DE PODERES
La autoridad nacional o federal conserva responsabilidades asociadas con
la rectoría, la negociación intersectorial, el respeto de los Tratados Internacio- Dado su carácter republicano, el sistema de gobierno en Argentina pre-
nales que adquieren jerarquía constitucional (entre los cuales debe incluirse senta la división y control recíproco de los tres poderes del Estado: Ejecutivo,
el derecho a la preservación de la salud), la implementación de planes y pro- Legislativo, Judicial.
gramas con financiamiento nacional focalizados en poblaciones de alto ries- El equilibrio que debe fraguarse en la relación entre los tres poderes puede
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precisarse al discernir cuáles son los roles específicos que cada uno de ellos de- de las prestaciones en salud, y su propósito es identificar aquellas áreas que
tenta en el campo de la salud, lo que haremos en los apartados subsiguientes. requieren de un mayor fortalecimiento a través de los recursos y capacidades
Debe añadirse al análisis de los componentes estatales la relación de este institucionales necesarias.
con las organizaciones de la sociedad civil, las cuales persiguen objetivos muy Si bien el logro de metas en salud pública excede la responsabilidad que
diversos, ya que comprenden a empresas con fines de lucro (productores de debe asumir el estado y comprende también a organizaciones de la sociedad
insumos, tecnologías, medicamentos), asociaciones nucleadas para representar civil, dado que el actor estatal basa sus acciones en los fundamentos de uni-
a un sector social en particular (ej: sociedades profesionales, organizaciones versalidad y legitimidad para la representación del interés ciudadano, es quien
en defensa de los derechos de los pacientes) y entidades de la sociedad civil mayores responsabilidades debe asumir en el cumplimiento directo y/o en
(fundaciones, mutuales, Cooperadoras Hospitalarias) que han tenido históri- garantizar el ejercicio de tales funciones.
camente una presencia protagónica en asegurar la atención de la salud de la
La Organización Panamericana de la Salud coincide con esta perspectiva
población con mayores dificultades económicas.
cuando afirma:
Cada uno de los actores (estatales y/o de la sociedad civil) persigue ob- Las reformas del sector se enfrentan al desafío de fortalecer la fun-
jetivos e intereses muy diversos, y pugna por la consecución de los mismos ción de rectoría de las autoridades sanitarias y una parte importante
movilizando los recursos de que dispone. Por ello, la formulación e imple- de ese papel rector consiste en dar cumplimiento a las funciones
mentación de una política pública debe considerarse como resultado de las esenciales de la salud pública (FESP) que competen al Estado en sus
relaciones establecidas entre los distintos actores colectivos, en una situación niveles central, intermedio y local” (Muñoz, 2000).
de poder compartido y en un escenario de potencial acuerdo y/o conflicto de
intereses en el cual se plantea el juego de alianzas y negociaciones tejidas entre Las FESP comprenden las siguientes funciones esenciales: promoción y
los mismos. prevención, vigilancia y control de enfermedades, protección ambiental, regu-
Como ha sido señalado previamente, en la caracterización del sistema total lación, atención de salud para grupos vulnerables, mitigación del impacto de
de salud adoptaremos la clasificación propuesta por Saforcada (2000), que las emergencias y desastres, rectoría sobre otras jurisdicciones o bien sobre los
incluye los poderes Ejecutivo, Legislativo y Judicial y, como parte del compo- restantes actores institucionales que participan en el sistema.
nente formal, el subsistema de atención de la salud con sus tres subsectores
En el caso del sector salud, los organismos que cumplen el rol más impor-
intervinientes: público, privado y de la seguridad social.
tante en la toma de decisiones para lograr el cumplimiento de tales funciones
son: a) Ministerio y Secretarías de Salud de la Nación: b) Ministerios y secre-
2.1 Poder Ejecutivo: cumplimiento de las funciones esenciales de la salud tarías de Salud de las 24 jurisdicciones; c) Organismos descentralizados que
pública dependen del Ministerio de Salud de la Nación, tales como el ANMAT, el
Las amenazas al derecho a la salud han colocado en el centro del debate el INCUCAI, la Superintendencia de Servicios de Salud, el Servicio Nacional de
requerimiento de lograr una mayor capacidad institucional para implementar Rehabilitación, sólo para citar a los más importantes.
los roles fundamentales que le competen (principal pero no excluyentemente) El componente ejecutivo incluye también a las Universidades del Estado
a la autoridad sanitaria nacional (Muñoz y cols., 2000). que orientan los procesos formativos de los profesionales de la salud que inte-
A comienzos del milenio y en el marco de la iniciativa denominada “La gran los equipos interdisciplinarios de salud (ej: médicos, psicólogos, odontó-
salud pública en las Américas”, la OPS avanzó en la definición y medición de logos) quienes imparten los procesos de formación tanto en el nivel de grado
las funciones esenciales de la salud pública, definidas como aquellas destinadas a como de posgrado (ej: residencias, concurrencias, rotaciones, estudios de espe-
proteger y mejorar la salud de la población mediante la acción colectiva, tanto cialización) y a las agencias ocupadas de su certificación y control.
del estado como de la sociedad civil. Del conjunto de funciones esenciales, por su particular relevancia nos de-
Esta postulación se basa en un concepto de la salud pública como práctica tendremos específicamente en la rectoría, para caracterizar las principales ac-
de carácter interdisciplinario que incluye tanto a las intervenciones poblacio- ciones que se desprenden de esta importante función sanitaria.
nales o comunitarias como la responsabilidad de asegurar el acceso y calidad
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Rectoría organizados para la defensa de sus derechos, tales como las personas con disca-
La rectoría es definida como el proceso mediante el cual el Estado Na- pacidad, las víctimas de violencia o bien las personas con trastornos mentales.
cional, regional o local es capaz de proponer iniciativas u orientaciones que
permitan alinear a los distintos organismos públicos y al resto de las organiza- Financiamiento
ciones sociales en la definición de políticas y prioridades para la acción. Es definido como el proceso de obtención de recursos financieros para la
De acuerdo a los documentos publicados recientemente por la OPS ejecución de un gasto o inversión orientados a la obtención de un fin deter-
(2007), la rectoría comprende a su vez las siguientes acciones: minado.
Implica garantizar la asignación de los recursos de acuerdo a las prioridades
Conducción y metas establecidas por el nivel nacional y/o por las provincias, y también la
Como garante de la salud de la población y a través de sus organismos co- sustentabilidad de los mismos para el cumplimiento de las acciones programa-
rrespondientes, el rol de rectoría del Estado debe ejercerse en cada uno de los das. En tal sentido, una de las herramientas principales para cumplir con esta
ámbitos provinciales a fin de conducir eficazmente este complejo sistema que función es la asignación y ejecución presupuestaria, ya que es la vía económi-
comprende múltiples y heterogéneos actores públicos o privados. co-financiera de que disponen los organismos públicos para el cumplimiento
de las acciones y metas que enmarcan su accionar.
Implica la decisión de fijar metas y prioridades sectoriales, y supone el
ejercicio del liderazgo para el desarrollo de estrategias y acciones que permitan
la instalación de las cuestiones priorizadas en la agenda pública, el fortaleci- Coordinación de servicios
miento de programas y equipos de trabajo en cada una de las provincias y la Se trata del conjunto de criterios y procedimientos acordados por las ins-
convocatoria de las organizaciones de la sociedad civil para la formulación tituciones integrantes de una red de servicios y que orientan los procesos de
concertada de las políticas nacionales de salud. atención en salud.
De particular importancia para su concreción efectiva resulta la búsque- En un país tan extenso y con tal diversidad cultural como Argentina, para
da de los instrumentos jurídicos y/o normativos más adecuados para poder el ejercicio de las funciones esenciales de la salud pública el Estado nacio-
ofrecer un marco de desempeño institucional que fortalezca las propuestas de nal debe promover la conformación de una red de servicios en el ámbito
atención de la salud y promueva su adecuada institucionalización. territorial y establecer medidas que favorezcan su coordinación, tales como
definir qué servicios son necesarios en cada región; cuáles son los roles y obli-
Regulación gaciones de los prestadores que conforman una red asistencial y/o establecer
procedimientos para organizar racionalmente el proceso de atención entre
Supone definir reglas de juego básicas que orienten la prestación de servi- instituciones cuya capacidad resolutiva es diferente (por ej: entre hospitales
cios según parámetros técnicos y ético-normativos vigentes en la materia. especializados y hospitales generales, entre estos y los centros del primer nivel
Comprenden todas aquellas medidas estatales cuyo fin es imponer a otros de atención).
actores obligaciones y requerimientos, tales como la sanción y aplicación de
normas para la producción y comercialización de medicamentos, el manejo de
Planificación y evaluación de acciones sanitarias
datos personales de salud (ej: confidencialidad de datos de las historias clíni-
cas), la habilitación de establecimientos, y/o los lineamientos para la adopción Es definida como el proceso mediante el cual se definen y organizan ope-
de medidas de educación orientadas a la adopción de conductas saludables rativamente las decisiones adoptadas como parte de una política de salud, e
(Castro, Casal & de Lellis, 2007). incluye las funciones ligadas con la formulación y evaluación de políticas y
planes en salud, las que se resumen en los siguientes aspectos fundamentales:
En el área de la salud pública el rol regulador cobra importancia por la
necesidad de asegurar la protección de la población ante riesgos no suficien- a) Seguimiento, evaluación y análisis de la Situación de Salud y de sus
temente conocidos, o bien de ciertos grupos vulnerables insuficientemente determinantes.
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b) Identificación de las necesidades de salud. derechos y a la implementación de las acciones necesarias para incidir en la
c) Definición de los objetivos nacionales de salud pública. transformación del sistema.
d) Planificación estratégica a escala nacional y apoyo a la planificación en Existe también una instancia de debate y problematización de lo público,
niveles regionales y/o locales. pues durante el proceso de tratamiento y/o formulación de un proyecto de ley
e) Evaluación del cumplimiento de planes, y del desempeño del sistema y suele plantearse la discusión entre los actores más implicados, principalmente
de los servicios de salud. a través del trabajo en las comisiones específicas abocadas a su elaboración. En
ocasiones, la convocatoria a audiencias públicas permite conocer las perspecti-
vas e intereses de los múltiples actores que se hallan implicados en los aspectos
Desarrollo y formación de los recursos humanos que se tratan de legislar.
Comprende los procesos de planificación, gestión, capacitación básica y Dado el carácter federal anteriormente mencionado, y en la medida que
continua de los recursos humanos que aplicarán conocimientos y técnicas li- se reproduce la organización legislativa en cada una de las jurisdicciones del
gadas con la promoción, prevención y/o recuperación de la salud, y se concre- país, resulta a menudo necesario realizar adhesiones o armonizaciones cuando
ta en las siguientes acciones: se trata de cuestiones que no tienen un tratamiento análogo en cada jurisdic-
a. Educación, capacitación y evaluación de las necesidades de los servicios ción, siempre procurando que las provincias adopten como un piso básico de
de salud pública y atención de la salud. derechos aquello que está legislado a nivel nacional.
b. Definición de requerimientos para la formación de grado y para la Diversos instrumentos internacionales tales como la Declaración Univer-
adopción de programas de actualización y mejoramiento continuo de sal de Derechos Humanos, la Declaración Americana de los Derechos del
los recursos humanos ya integrados al sistema de atención. Hombre y el Pacto Internacional de Derechos económicos sociales y culturales
c. Desarrollo de competencias para el trabajo interdisciplinario en salud (PIDESC), reconocen derechos humanos universales e indivisibles entre los
pública. cuales queda comprendido el derecho a la salud de todas las personas.
d. Promoción de alianzas activas con universidades y/o programas de per- En la Convención Americana sobre Derechos Humanos -Pacto de San José
feccionamiento en la formación de posgrado que aseguren la capacita- de Costa Rica- se expresa que: “toda persona tiene derecho a que se respete su
ción y evaluación del personal de salud pública con el fin de identificar vida”, mientras que la Declaración Americana de los Derechos y Deberes del
las necesidades de los servicios de salud, enfrentar los problemas priori- Hombre señala en su Artículo 11 que “toda persona tiene derecho a que su
tarios y evaluar acciones en materia de salud pública. salud sea postergada”; y en el párrafo 1 del Artículo 12 del Pacto reconocen “el
e. Formación ética del personal de salud pública con especial atención a derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud física y
principios y valores tales como la solidaridad, la igualdad y el respeto a mental”, mientras que en su Artículo 12 se indica las “medidas que deberán
la dignidad de las personas. adoptar los Estados partes a fin de asegurar la plena efectividad de este dere-
cho”.
A partir de la reforma de la Constitución nacional en el año 1994 se in-
2.2. Poder Legislativo: derechos por la inclusión social y reivindicación
corporaron algunas importantes medidas normativas. Por un lado, en el Ar-
de lo público
tículo 41 se incluye expresamente el derecho “a un medio ambiente sano,
El poder legislativo tiene un rol esencial en el establecimiento de las leyes equilibrado, apto para el desarrollo humano (…) que satisfagan las necesida-
que rigen la convivencia social, y en el resguardo de los derechos que asisten a des presentes sin compromiso de las generaciones futuras, y tienen el deber de
las personas por imperio de las normas vigentes. preservarlo”, y en el Artículo 42 se incorpora a la salud como uno más de los
Al hallarse el campo de la salud tan fuertemente atravesado por dimensio- derechos de los/as consumidores/as. También en dicho artículo se establece
nes éticas, técnicas, administrativas y culturales, resulta un tema fundamental que los instrumentos internacionales de derechos humanos como los ante-
revisar el rol que juegan las normas más relevantes que han sido sanciona- riormente citados tienen jerarquía superior a las leyes, es decir que adquieren
das durante el período reciente en nuestro país, tendientes a la protección de jerarquía constitucional.
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Sólo a modo de ejemplo de la importancia que reviste el componente legis- ordenamiento jurídico nacional y en los tratados internacionales. Procura que
lativo, citaremos las principales leyes sancionadas en la última década, de alto la niñez no sea objeto de amenaza o daño de parte de terceros, sobre todo en
impacto y relevancia en el campo de la salud, con un brevísimo resumen de su aquellos casos en los que se advierte una asimetría de poder entre quien brinda
contenido, de acuerdo a la clasificación adoptada por relevantes especialistas la protección y quien la recibe, y hace mención a todos aquellos procesos o
en la materia (Castro, 2013). situaciones que resulten amenazas a la infancia (abuso sexual, explotación y
trata, falta de libertad), e incrementen su situación de vulnerabilidad. Señala
que las medidas excepcionales (por ejemplo, la internación en ámbitos sustitu-
GRUPO A: Leyes vinculadas a la incorporación del enfoque de derechos
tivos al familiar) deben ser limitadas en el tiempo y sólo se pueden prolongar
en el campo de la salud
mientras persistan las causas que les dieron origen (Art. 39).
Las leyes que se incluyen en este apartado han resultado relevantes en el
periodo bajo análisis porque constituyen una contribución relevante a la pro-
tección de la salud de la población basándose en la perspectiva de derechos Ley 26.529 (2009). Derechos del Paciente en su relación con los profe-
anteriormente señalada. sionales e instituciones de la Salud
Comprenden, entre otras, a las siguientes dimensiones: Plantea el acceso a la información sanitaria adecuada y la necesidad de
adoptar medidas básicas tales como el consentimiento informado o las direc-
a) El derecho a recibir atención equitativa y de calidad cuando la persona
trices anticipadas de tratamiento para resguardar los derechos de los pacientes
atraviesa una situación que implica algún grado de dolencia, malestar,
ante las instituciones y profesionales de la salud. El consentimiento informado
padecimiento o enfermedad.
es también un punto central de la ley en tanto garantiza que el paciente ha ac-
b) El derecho a disponer de condiciones y recursos para la promoción de cedido a la información y, con base en ello, da su conformidad a la realización
la salud y la prevención de la enfermedad, incluyendo la exposición a de ciertas prestaciones.
un medio ambiente libre de riesgos que amenace la condición de salud.
c) El derecho a recibir información para la adopción de decisiones relati-
Ley 26.657 (2010). Derecho a la protección de la Salud Mental
vas a la promoción, cuidado y recuperación de la salud.
La ley se constituye en un marco normativo que obliga a los poderes políti-
d) El derecho a participar en el proceso de toma de decisiones en cuestio-
cos y a las organizaciones sociales a emprender las reformas que son absoluta-
nes relativas a la salud propia y de la comunidad.
mente prioritarias en el campo de la Salud Mental, y que respecto del modelo
de atención se condensan sintéticamente en las siguientes: a) Modalidad de
Ley 25.929 (2004). Derecho de la madre y del recién nacido a un parto abordaje (Capítulo V): en la cual se define el carácter interdisciplinario del
humanizado equipo de salud, la orientación comunitaria, el trabajo intersectorial y el re-
Garantiza los derechos de la madre y el niño en las instancias vinculadas al querimiento del consentimiento informado para la atención de los pacientes y
nacimiento evitando su vulneración por la aplicación de métodos y técnicas de b) Internaciones (Capítulo VII): donde se establecen los requisitos que deben
tratamiento que privilegian al sistema médico y atentan contra la realización cumplir las mismas en materia de consentimiento expreso del paciente, condi-
de un parto humanizado. Estos derechos se aplican tanto al embarazo, trabajo ciones para el alta, dictámenes de los profesionales que deben participar en la
de parto, parto y posparto. decisión de internar, rol de la justicia, periodicidad de los informes a cargo de
las instituciones asistenciales, prohibición de creación de nuevos manicomios,
necesariedad de efectuar la internación en hospitales generales.
Ley 26.061 (2005). Protección integral de los derechos de los niños,
niñas y adolescentes
Esta ley protege de manera integral los derechos de las niñas, niños y ado- Ley 26.742 (2012). Protección de la dignidad de los/as enfermos/as en
lescentes que se encuentren en el territorio de la Argentina, para garantizar el situación terminal y de agonía.
ejercicio y disfrute pleno, efectivo y permanente de aquellos reconocidos en el De acuerdo a esta normativa, el paciente que presente una enfermedad
178 179
Sólo a modo de ejemplo de la importancia que reviste el componente legis- ordenamiento jurídico nacional y en los tratados internacionales. Procura que
lativo, citaremos las principales leyes sancionadas en la última década, de alto la niñez no sea objeto de amenaza o daño de parte de terceros, sobre todo en
impacto y relevancia en el campo de la salud, con un brevísimo resumen de su aquellos casos en los que se advierte una asimetría de poder entre quien brinda
contenido, de acuerdo a la clasificación adoptada por relevantes especialistas la protección y quien la recibe, y hace mención a todos aquellos procesos o
en la materia (Castro, 2013). situaciones que resulten amenazas a la infancia (abuso sexual, explotación y
trata, falta de libertad), e incrementen su situación de vulnerabilidad. Señala
que las medidas excepcionales (por ejemplo, la internación en ámbitos sustitu-
GRUPO A: Leyes vinculadas a la incorporación del enfoque de derechos
tivos al familiar) deben ser limitadas en el tiempo y sólo se pueden prolongar
en el campo de la salud
mientras persistan las causas que les dieron origen (Art. 39).
Las leyes que se incluyen en este apartado han resultado relevantes en el
periodo bajo análisis porque constituyen una contribución relevante a la pro-
tección de la salud de la población basándose en la perspectiva de derechos Ley 26.529 (2009). Derechos del Paciente en su relación con los profe-
anteriormente señalada. sionales e instituciones de la Salud
Comprenden, entre otras, a las siguientes dimensiones: Plantea el acceso a la información sanitaria adecuada y la necesidad de
adoptar medidas básicas tales como el consentimiento informado o las direc-
a) El derecho a recibir atención equitativa y de calidad cuando la persona
trices anticipadas de tratamiento para resguardar los derechos de los pacientes
atraviesa una situación que implica algún grado de dolencia, malestar,
ante las instituciones y profesionales de la salud. El consentimiento informado
padecimiento o enfermedad.
es también un punto central de la ley en tanto garantiza que el paciente ha ac-
b) El derecho a disponer de condiciones y recursos para la promoción de cedido a la información y, con base en ello, da su conformidad a la realización
la salud y la prevención de la enfermedad, incluyendo la exposición a de ciertas prestaciones.
un medio ambiente libre de riesgos que amenace la condición de salud.
c) El derecho a recibir información para la adopción de decisiones relati-
Ley 26.657 (2010). Derecho a la protección de la Salud Mental
vas a la promoción, cuidado y recuperación de la salud.
La ley se constituye en un marco normativo que obliga a los poderes políti-
d) El derecho a participar en el proceso de toma de decisiones en cuestio-
cos y a las organizaciones sociales a emprender las reformas que son absoluta-
nes relativas a la salud propia y de la comunidad.
mente prioritarias en el campo de la Salud Mental, y que respecto del modelo
de atención se condensan sintéticamente en las siguientes: a) Modalidad de
Ley 25.929 (2004). Derecho de la madre y del recién nacido a un parto abordaje (Capítulo V): en la cual se define el carácter interdisciplinario del
humanizado equipo de salud, la orientación comunitaria, el trabajo intersectorial y el re-
Garantiza los derechos de la madre y el niño en las instancias vinculadas al querimiento del consentimiento informado para la atención de los pacientes y
nacimiento evitando su vulneración por la aplicación de métodos y técnicas de b) Internaciones (Capítulo VII): donde se establecen los requisitos que deben
tratamiento que privilegian al sistema médico y atentan contra la realización cumplir las mismas en materia de consentimiento expreso del paciente, condi-
de un parto humanizado. Estos derechos se aplican tanto al embarazo, trabajo ciones para el alta, dictámenes de los profesionales que deben participar en la
de parto, parto y posparto. decisión de internar, rol de la justicia, periodicidad de los informes a cargo de
las instituciones asistenciales, prohibición de creación de nuevos manicomios,
necesariedad de efectuar la internación en hospitales generales.
Ley 26.061 (2005). Protección integral de los derechos de los niños,
niñas y adolescentes
Esta ley protege de manera integral los derechos de las niñas, niños y ado- Ley 26.742 (2012). Protección de la dignidad de los/as enfermos/as en
lescentes que se encuentren en el territorio de la Argentina, para garantizar el situación terminal y de agonía.
ejercicio y disfrute pleno, efectivo y permanente de aquellos reconocidos en el De acuerdo a esta normativa, el paciente que presente una enfermedad
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irreversible, incurable o se encuentre en estadio terminal, o haya sufrido lesio- forma farmacéutica y similar cantidad de unidades. Establece similares obliga-
nes que lo coloquen en igual situación, tiene el derecho a manifestar el rechazo ciones para los laboratorios respecto de prospectos y envases, así como también
de procedimientos quirúrgicos o de reanimación artificial cuando sean ex- respecto de los farmacéuticos en lo vinculado al expendio de medicamentos.
traordinarios o desproporcionados en relación con la perspectiva de mejoría,
o produzcan un sufrimiento desmesurado. En todos los casos la negativa o el
Ley 25.673 (2003). Creación del Programa Nacional de Salud Sexual
rechazo de los procedimientos mencionados no significarán la interrupción de
y Procreación Responsable
aquellas medidas y acciones para el adecuado control y alivio del sufrimiento
del paciente. Incluye también el derecho de las personas a disponer directivas Se inscribe en el ejercicio de los derechos y obligaciones que enmarcan la
anticipadas de tratamiento sobre su salud, y el derecho a recibir cuidados pa- cuestión de la patria potestad. En todos los casos se considera primordial la
liativos en el proceso de atención de su enfermedad o padecimiento. satisfacción del interés superior del niño en el pleno goce de sus derechos y
garantías consagrados en la Convención Internacional de los Derechos del
Niño en relación con la salud sexual y procreación responsable.
Ley 26.743 (2012). Derecho a la identidad de género.
Reconoce la identidad de género percibida como la vivencia interna e in-
Ley 26.586 (2009). Creación del Programa Nacional de Educación y
dividual del género de cada persona, coincidente o no con el sexo biológico
Prevención sobre las Adicciones y el Consumo Indebido de Drogas
otorgado oficialmente al momento del nacimiento. Incluye el acceso a servi-
cios de salud con una perspectiva de integralidad, comprendiendo interven- Esta ley constituye un claro ejemplo de articulación intersectorial en el
ciones quirúrgicas totales o parciales y tratamientos hormonales para adecuar campo de la salud, tan necesaria en el caso de problemáticas complejas y mul-
el cuerpo a la identidad de género autopercibida. ticausales como las adicciones y el consumo indebido de drogas. Tiene por
objeto orientar las prácticas educativas para trabajar en la educación y pre-
vención de las mismas a través de la creación de un programa que articula
GRUPO B: Leyes que enfatizan el carácter público de la salud distintos organismos públicos vinculados a esta problemática.
En consonancia con la revalorización de lo público por sobre lo privado
también puede identificarse un conjunto de leyes cuya orientación se basa en
Ley 26.682 (2011). Marco regulatorio de la medicina prepaga
medidas que impactan sobre la salud pública. La creación de institutos pú-
blicos, el apoyo a laboratorios públicos mediante subsidios, la obligación de Concebida como una norma sanitaria, estableció un marco de funciona-
expender el medicamento por su droga terapéutica y no por la marca comer- miento para las denominadas usualmente Empresas de Medicina Prepaga, con
cial, la regulación de entidades de medicina prepaga, la puesta del transporte el objeto de proteger los derechos de sus usuarios, quienes hasta la sanción
privado al servicio de operativos de trasplante, son ejemplos de esta clase de de la ley sólo tenían abierta la vía judicial frente al incumplimiento de los
normativas, que se han constituido como relevantes en el último período de contratos. En este sentido la regulación de las entidades es una instancia com-
gobierno. plementaria para garantizar que sus usuarios sean respetados en sus derechos,
y que tales establecimientos puedan integrarse más plenamente como presta-
dores al sistema de servicios de salud.
Ley 25.649 (2002). Promoción de la utilización de medicamentos por
su nombre genérico
Ley 26.688 (2014). Declárase de interés nacional la investigación y
Tiene por objeto la defensa del consumidor de medicamentos y drogas far-
producción pública de medicamentos
macéuticas obligando al profesional médico a prescribir los mismos mediante
su nombre genérico o denominación común internacional. Si bien también Establece que la programación de la producción pública se orientará a
está facultado a sugerir una marca comercial, en el momento de la adquisición elaborar medicamentos que respondan a las necesidades epidemiológicas de
el profesional farmacéutico está obligado a ofrecer otra especialidad medicinal nuestro país con base en el marco de referencia internacional. Se promueve
de menor precio que contenga los mismos principios activos, concentración, la accesibilidad de los medicamentos, vacunas y productos médicos mediante
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dispositivos de investigación y producción pública, plantea normas de buenas componentes son la autoridad sanitaria encargada de la formulación del pro-
prácticas de manufactura para los laboratorios, y señala que “Los recursos se grama, el control de alcoholemia a través de medidas adoptadas por la agencia
utilizarán para fomentar la especialización de los laboratorios de producción de seguridad vial y medidas de educación para la salud a desarrollar en el
pública y la diversificación de la misma de modo que, progresivamente, se ámbito de las instituciones educativas.
dé respuesta a la demanda federal”, e indica que “deberán establecerse meca-
nismos de articulación con los sectores científico-tecnológico y académico a
Ley 26.279 (2007). Régimen para la detección y posterior tratamiento
efectos de consolidar e incentivar la investigación, docencia y la capacitación,
de determinadas patologías en el recién nacido
la formación y la innovación”.
Contribuye a la prevención de patologías que, detectadas tempranamente
en el momento del nacimiento, permiten disminuir su potencial dañino a
Ley 26.934 (2014). Plan Integral para el Abordaje de Consumos Pro- futuro, así como detectar a las personas que las portan, las cuales quedan
blemáticos automáticamente incluidas dentro de la población sujeta a tratamiento y se-
La ley se sustenta en un nuevo paradigma, pues deja de considerar a los guimiento. La necesidad del diagnóstico abarca a todo niño recién nacido en
adictos como delincuentes y los considera sujetos de derechos a los cuales el el momento del parto, independientemente del tipo de establecimiento que
Estado debe garantizarles asistencia e inclusión social. El Estado incluirá me- se trate: público, privado o de la seguridad social. Las entidades financiadoras
diante centros comunitarios de prevención y tratamiento a las personas con de seguros de salud quedan obligadas a efectuar el diagnóstico, proveer los
consumos problemáticos cuya situación de vulnerabilidad social atenta contra abordajes terapéuticos para las mismas y disponer de los equipamientos y kits
el pleno desarrollo de sus capacidades y cuando tales circunstancias pongan en de tratamientos necesarios.
riesgo el éxito de su tratamiento. Incorpora el modelo de reducción de daños
para el tratamiento de adicciones, que implica poder suministrar al paciente
Ley 26.281 (2007). Declaración de interés nacional a la prevención y
una droga menos dañina que la que consume, con el objetivo de disminuir el
control de todas las formas de transmisión de la Enfermedad de Chagas
daño en su salud. Se crea un registro de efectores que brindan tratamientos
privados, que deberán respetar pautas regulatorias para poder prestar el servi- La ley prohíbe la realización de pruebas serológicas a todo aspirante a un
cio. A partir de esta norma, las obras sociales, las prepagas y demás prestadoras puesto laboral y la utilización de información en menoscabo de personas por-
de salud “deberán brindar gratuitamente las prestaciones para la cobertura tadoras de Chagas será considerada un acto de discriminación. Obliga a las
integral del tratamiento de las personas que padecen algún consumo proble- obras sociales y entidades de medicina prepaga a reconocer en su cobertura los
mático” que, a su vez, quedará incorporado al Programa Médico Obligatorio. test diagnósticos y el tratamiento de la enfermedad, y a los bancos de sangre y
tejidos humanos y servicios vinculados a trasplante de órganos a realizar todas
las pruebas serológicas necesarias para la detección del virus en las mismas.
GRUPO C: Leyes vinculadas a una problemática de salud específica
Las normativas que se incluyen en esta clasificación responden en su dicta-
Ley 26.396 (2008). Declárase de interés nacional la prevención y con-
do a fundamentos sanitarios, pero ejercen también influencia las asociaciones
trol de trastornos alimentarios
y grupos de pacientes y familiares que las padecen y que reclaman ser incor-
porados de pleno derecho a la cobertura obligatoria ya prevista para otras Establece que el tratamiento de los trastornos alimentarios forma parte
problemáticas de salud, e incluso trascienden a menudo la cuestión dicha pro- del programa médico obligatorio, y que en tal sentido se debe garantizar asis-
blemática, reclamando medidas más integrales de intervención. tencia médica, nutricional, clínica y psicológica, además de prácticas quirúr-
gicas. Se deben instrumentar campañas informativas y promover conductas
nutricionales saludables, incluyendo acciones que reviertan la discriminación
Ley 24.788 (1997). Ley nacional de lucha contra el alcoholismo a quienes padecen trastornos alimentarios. Se debe incorporar la educación
Propone la desnaturalización del consumo excesivo de alcohol y el consu- alimentaria al sistema educativo y fomentar la actividad física para prevenir el
mo responsable desde los 18 años. Formula un abordaje intersectorial cuyos sedentarismo entre los alumnos en todos sus niveles. Los quioscos ubicados
182 183
adentro de los establecimientos escolares deben ofrecer productos que inte- o de oficio) con la finalidad de garantizar el cumplimiento de derechos
gren una alimentación equilibrada y variada, exhibiendo con propiedad los cuyos estándares se hallan consagrados por normativas nacionales e in-
alimentos sanos. ternacionales.
c) Estableciendo protección ante situaciones en las cuales se vulnera po-
Ley 26.687 (2011). Regulación de la publicidad, promoción y consu- tencialmente un derecho y la perentoriedad del caso amerita una res-
mo de los productos elaborados con tabaco puesta resolutiva de carácter urgente a través de diferentes modalidades
de amparo que se tramitan en sede judicial (derecho a recibir un trata-
Tras varios años que Argentina no ratificó el Convenio Marco de lucha
miento en condiciones de seguridad y calidad, a recibir un transplante
contra el tabaquismo, y sustentado en un cúmulo de evidencias en las cuales
si se dan las condiciones de exigibilidad para ello, a ser provisto de la
quedan definitivamente demostrados los daños a la salud que produce el taba-
medicación necesaria en el proceso de tratamiento de una enfermedad
co, se sanciona una ley para la regulación tanto de la publicidad, como de la
terminal).
promoción y el consumo de los productos elaborados con tabaco. También se
regula la composición de los productos que integran el cigarrillo, el contenido
de los mensajes del paquete, la venta y distribución, los lugares habilitados Resulta además importante tomar en cuenta que la labor de los tribunales
para su consumo. Obliga además a las autoridades públicas a la realización de de justicia no sólo procuran resolver situaciones particulares a través de fallos
actividades educativas orientadas a evitar la iniciación al consumo. judiciales, sino que estas puede sentar jurisprudencia para otros fallos o bien
(como es el caso de la Corte Suprema de Justicia de la Nación) a través de re-
comendaciones que sientan un precedente y/o actúan como factor de presión
2.3. Poder Judicial: fallos emblemáticos
para obligar la adopción de decisiones en el ejercicio de los restantes poderes
La Administración de Justicia ha devenido una de las instancias funda- (fallo que obliga al saneamiento del Riachuelo, a suministrar los medicamen-
mentales para la resolución de conflictos entre personas jurídicas (privadas y/o tos o el tratamiento de una enfermedad por una entidad aseguradora).
públicas) en los que se ve afectado de hecho o potencialmente el derecho a la
salud de las personas. Mencionaremos a continuación y sólo a modo de ejemplo tres fallos re-
cientes de la Corte Suprema de Justicia de la Nación que han tenido influencia
En este marco, diversas son las herramientas de intervención que mediante en el campo de la atención en salud y/o en el derecho a un medio ambiente
fallos y/o sentencias puede movilizar la administración de justicia para prote- sano.
ger el derecho a la salud:
a) La actuación judicial sobre situaciones que vulneran derechos de los
particulares, ya sean originadas por demanda de parte o por oficio. Cu- 1. “Hospital Británico de Buenos Aires c/el Ministerio de Salud y Acción
bren temáticas tales como el acceso a la atención sanitaria, el resultado Social” del 13/3/2001
de tratamientos que producen daños lesivos para la persona (ej: casos Se trata de uno de los casos emblemáticos para analizar la obligatoriedad
de mala praxis) o aquellas situaciones en las que se identifica el impacto del/los seguros privados de salud ante los particulares de asegurar la cobertu-
injurioso de los determinantes de la salud (ej: incidencia de los agroquí- ra de prestaciones impuestas obligatoriamente por el Estado, y se origina en
micos sobre la salud de las personas expuestas). las siguientes argumentaciones planteadas por las entidades aseguradoras para
b) Brindando tutela ante situaciones de vulnerabilidad, y/o asegurando omitir su cumplimiento: a) Que la ley 24.754 (Marco regulatorio de la me-
formas de representación para aquellas personas que, en razón de su dicina prepaga) afectaba la libertad de contratación entre particulares al pro-
discapacidad, vean restringida su capacidad jurídica. En el ejercicio de vocarle un costo excesivo a la empresa de medicina prepaga y no le permitía
la tutela jurídica pone en práctica diferentes herramientas (por ejem- actuar en igualdad de competencia con las Obras Sociales; b) Que patologías
plo, el oficio, la sentencia, el amparo, el hábeas data, el fallo en dife- tales como la drogadependencia y el SIDA son provocadas por la “conducta
rentes instancias del aparato judicial) e inviste diferentes roles en el autolesiva del enfermo”; c) Que trasladaba a los particulares obligaciones y
funcionariado judicial (por ej: el curador, el defensor, el perito de parte competencias que históricamente había resuelto el Estado mediante el otor-
184 185
gamiento de prestaciones por intermedio de los hospitales públicos o de las del Plan de Saneamiento y del programa fijado en el presente; d) Encomendar
Obras Sociales. al Defensor del Pueblo de la Nación la coordinación de dicha participación,
La Corte falló basándose en leyes que se fundan en la potestad del Con- mediante la conformación de un cuerpo colegiado en el que participarán los
greso Nacional para legislar y promover medidas de acción positiva que ga- representantes de las organizaciones no gubernamentales que intervienen en
ranticen la igualdad de oportunidades y trato, particularmente para aquellos esta causa en condición de terceros interesados.
grupos vulnerables que han sido tradicionalmente postergados del goce pleno En el marco de la causa se creó la ACUMAR (Autoridad de la Cuenca
de los derechos humanos fundamentales (ej: leyes que declaran de interés na- Matanza Riachuelo), un organismo autárquico con rango de Secretaría que
cional la lucha contra el SIDA e imponen la cobertura médica obligatoria depende directamente de la Jefatura de Gabinete de la Nación. También re-
para quienes padecen dicha patología). Ante el argumento de que tales obli- serva lugar para la participación de los municipios abarcados por la Cuenca y
gaciones imponían restricciones a las actividades de los particulares, la Corte de la sociedad civil.
Suprema estableció que tales restricciones son constitucionalmente válidas, ya
que tienden a asegurar el orden y la salud colectiva, sin que adquieran preemi-
3. Caso “A. F. s/medida autosatisfactiva” (Aborto no punible)
nencia las normas contractuales frente a las leyes de orden público.
La Corte Suprema de la Nación confirmó por unanimidad la sentencia del
Tribunal Superior de Justicia de Chubut que, en marzo de 2010, autorizara
2. Mendoza, Beatriz Silvia y otros c/ Estado Nacional y otros s/ daños y la realización de la práctica de aborto respecto de la joven A. G, de 15 años
perjuicios (daños derivados de la contaminación ambiental del Río Ma- de edad, quien quedara embarazada como consecuencia de haber sido violada
tanza-Riachuelo) por su padrastro.
La causa comenzó en 2004 cuando vecinos afectados por la contaminación La Corte aclaró que, no obstante que el aborto ya se había realizado, se
ambiental se presentaron a la Justicia acompañados por ONGs. configuraba uno de los supuestos de excepción que, según su jurisprudencia,
En el año 2006, la Corte Suprema innovó con un histórico fallo en el que la autoriza a pronunciarse. Esto teniendo en cuenta: a) Que el tiempo que
obligó a los gobiernos nacional, porteño y de la provincia de Buenos Aires a implica el trámite judicial de cuestiones de esta naturaleza excede el que lleva
la realización de un “plan integral de saneamiento” del Riachuelo. El pedido su decurso natural; b) Que era necesario el dictado de un pronunciamiento
incluía políticas públicas para las familias que viven -muchas de ellas en po- que pudiera servir de guía para la solución de futuros casos análogos; c) Estaba
brísimas condiciones- sobre la ribera de la Cuenca que recorre CABA y 12 comprometida la responsabilidad internacional del Estado Argentino.
municipios de GBA. Entre otros aspectos, en la decisión se tuvieron en cuenta la posición de la
La Corte consagró a través de este fallo un nuevo paradigma en lo respec- Organización Mundial de la Salud en la materia y distintos pronunciamientos
tivo a las relaciones entre poderes del Estado, ya que le “exigió” al Ejecutivo del Comité de Derechos Humanos y del Comité de los Derechos del Niño,
acciones concretas, fijó plazos, estableció un procedimiento de control e inclu- ambos de Naciones Unidas que marcaron la necesidad de garantizar el ac-
yó a organizaciones para que fiscalizaran lo actuado. Básicamente, su línea de ceso seguro a los abortos no punibles en nuestro país y la eliminación de las
acción se puede dividir en cuatro ejes: urbanización o reubicación de asenta- barreras institucionales y judiciales que han impedido a las víctimas de una
mientos, control de las empresas (o traslado en algunos casos), infraestructura violación acceder a un derecho reconocido por la ley.
sanitaria (principalmente cloacas), limpieza del agua y los márgenes. El fallo sentó algunas reglas claras, entre las cuales sobresalen:
En el fallo se resolvió, entre otros aspectos, lo siguiente: a) Ordenar a la a) Que la Constitución y los tratados de derechos humanos no sólo no
Autoridad de Cuenca que contempla la ley 26.168 el cumplimiento del pro- prohíben la realización de esta clase de abortos sino que, por el contrario, im-
grama establecido en los considerandos; B) Disponer que el Estado Nacional, piden castigarlos respecto de toda víctima de una violación en atención a los
la Provincia de Buenos Aires y la Ciudad Autónoma de Buenos Aires son principios de igualdad, dignidad de las personas y de legalidad.
igualmente responsables en modo concurrente con la ejecución de dicho pro-
Los jueces exhortaron a las autoridades nacionales, provinciales y de la
grama; c) Habilitar la participación ciudadana en el control del cumplimiento
Ciudad Autónoma de Buenos Aires, a implementar y hacer operativos, me-
186 187
diante normas del más alto nivel, protocolos hospitalarios para la concreta tal manera que producen un efecto total o final que no es la simple suma de
atención de los abortos no punibles a los efectos de remover todas las barreras las partes que la componen. Si bien desde esta perspectiva se destaca la estre-
administrativas o fácticas al acceso a los servicios médicos y a disponer un ade- cha dependencia entre las partes, ello no implica necesariamente un adecuado
cuado sistema que permita al personal sanitario ejercer su derecho de objeción grado de coordinación para el cumplimiento de los fines que el mismo sistema
de conciencia sin que ello se traduzca en derivaciones o demoras que compro- se propone alcanzar.
metan la atención de la requirente del servicio. En tal sentido, los funcionarios En Argentina el subsistema de atención a la salud se ha organizado sobre
públicos (incluidos los psicólogos y/o médicos hospitalarios) son responsables la base de su financiamiento y el régimen de protección en salud de que dis-
civil, penal y administrativamente frente al incumplimiento de los derechos ponen los ciudadanos.
que asisten a una mujer víctima de una violación a la realización de un aborto. En tal sentido, tres son los subsectores sobre los cuales descansa la respon-
b) Que los médicos en ningún caso deben requerir autorización judicial sabilidad en la atención de la salud a través de una vasta y compleja red de
para realizar esta clase de abortos, debiendo practicarlos requiriendo exclusi- prestadores de servicios:
vamente la declaración jurada de la víctima, o de su representante legal, en la a) El subsector público, que comprende a las instituciones del gobierno
que manifieste que el embarazo es la consecuencia de una violación. nacional, los gobiernos provinciales y los gobiernos municipales;
Asimismo, atendiendo a la gravedad y trascendencia social que reviste la b) El subsector de la seguridad social que, diferenciado del régimen de
temática abordada en el caso, los mencionados jueces señalaron la necesidad jubilaciones y pensiones, financia servicios de salud a los beneficiarios
de que tanto en el ámbito nacional como en los provinciales se extremen los directos y sus familias de acuerdo a la rama laboral en la que efectúen
recaudos a los efectos de brindar a las víctimas de violencia sexual, en forma sus aportes;
inmediata y expeditiva, la asistencia adecuada para resguardar su salud e inte-
c) El subsector privado de atención que se orienta hacia el segmento po-
gridad física, psíquica, sexual y reproductiva y el asesoramiento legal del caso.
blacional de mayores ingresos. Este subsector presta servicios a los afi-
También sostuvieron que se consideraba indispensable que los distintos niveles
liados a las obras sociales, a los usuarios que abonan en forma particular
de gobierno de todas las jurisdicciones implementen campañas de información
y otras modalidades de seguro mediante instituciones que brindan ser-
pública, con especial foco en los sectores vulnerables, que hagan conocer los
vicios de salud (clínicas, sanatorios, institutos diagnósticos) distribui-
derechos que asisten a las víctimas de violación y que se capacite, en este senti-
dos en las distintas zonas del país.
do, a las autoridades sanitarias, policiales, educativas y de cualquier otra índole
para que brinden a toda víctima de violencia sexual la orientación del caso.
En síntesis, la Corte Suprema tuvo en cuenta que el artículo 86 inciso 2º 3.1. Subsector público
del Código Penal establece que: “El aborto practicado por un médico diplo- En primer lugar, detallaremos el rol del Estado en la prestación de servicios
mado con el consentimiento de la mujer encinta, no es punible (…) si el em- relacionados con la salud en la República Argentina.
barazo proviene de una violación o de un atentado al pudor cometido sobre El Subsector público provee los servicios financiados por el presupuesto
una mujer idiota o demente. En este caso, el consentimiento de su represen- estatal a través de la red de establecimientos de salud destinados a todas las
tante legal deberá ser requerido para el aborto”. De este modo, sentó las bases personas que habitan el suelo argentino, con un criterio de inclusión y uni-
para acceder a este derecho en el ámbito de los servicios públicos de salud. versalidad, independientemente de cualesquiera otro régimen de cobertura de
que tales personas dispongan (por ej: afiliación a una obra social o aseguradora
privada).
3. CONFIGURACIÓN DEL SUBSISTEMA DE ATENCIÓN EN SALUD Tal como se desarrollará más adelante, la prestación de servicios indivi-
duales en materia de salud se destaca como una de las principales áreas de
actividad estatal, asociado a la organización de sistemas de servicios tales como
El término sistema (Von Bertalanffy, 1968) designa una totalidad de ele- hospitales y centros del primer nivel de atención dotados de muy diferente
mentos en interacción unos con otros partes que operan con ciertas reglas, de nivel de complejidad y resolución.
188 189
En nuestro país ello está asociado a la vez con la trascendental inversión en oferta de servicios especializados disponibles para la población, resolviendo
obra pública que ha permitido la construcción de establecimientos de salud en situaciones de bajo y también de mediano riesgo por la mayor capacidad reso-
los más remotos confines del país, y en el aseguramiento de los medios necesa- lutiva de que dispone (recursos humanos, equipamiento tecnológico, servicio
rios para el funcionamiento operativo de dichos establecimientos. diagnóstico de apoyo) y, por lo tanto suele recibir derivaciones de aquellos
La red asistencial sanitaria que ofrece la prestación de servicios personales casos que por su grado de complejidad no pueden ser resueltos de acuerdo a la
está conformada por instituciones que se hallan emplazados de acuerdo a una capacidad disponible en establecimientos del primer nivel de atención.
distribución territorial cuyo objetivo es lograr una cobertura más adecuada Por último, y para aquellos casos de mediano o alto riesgo que excedan
de servicios y organizan el proceso de atención de acuerdo a los mencionados la capacidad resolutiva de los niveles restantes, existen instituciones con ma-
niveles de complejidad resolutiva, comprendiendo: yor nivel de especialización y/o calificación técnica (hospitales de referencia en
a) Instituciones del denominado primer nivel de atención (ej: Centros cada especialidad) que pueden abocarse más satisfactoriamente a su resolución.
de Atención Primaria de la Salud, Centros Integradores Comunitarios, Existe además un conjunto de instituciones que componen el sector pú-
Puestos sanitarios) que atienden a personas de bajo riesgo y se hallan blico tales como laboratorios, institutos diagnósticos, nodos de investigación,
emplazados en el nivel local más cercano a los ámbitos adonde la pobla- puestos sanitarios, servicios de emergencia; que contribuyen en tareas de apo-
ción vive, se recrea, se educa y/o trabaja. yo, diagnósticas y/o en el tratamiento y resolución de emergencias vinculadas
b) Los establecimientos del segundo nivel de atención, tales como los hos- con la salud.
pitales generales, que atienden a la población de mediano riesgo y que
constan de un conjunto articulado de servicios especializados, entre 3.2. Subsector de la seguridad social
los cuales deberían incluirse los servicios de salud mental; y se hallan
El Sistema de Seguridad Social se sustenta en los aportes obligatorios de
emplazados por lo general en las ciudades más importantes de cada una
empleados y empleadores cuyo objetivo es financiar los servicios de salud de
de las jurisdicciones.
los trabajadores en relación de dependencia y de sus grupos familiares in-
c) Las Instituciones del tercer nivel de atención, que tradicionalmente se mediatos. Comprende a las obras sociales enmarcadas en la ley 23.660 y la
ha configurado a través de servicios con alto nivel de especialización 23.661 que crea el Seguro Nacional de Salud, a las obras sociales nacionales
y calificación de sus recursos humanos para atender las situaciones de que no se hallan incluidas en el régimen que se establece para tales leyes (ej: de
más alto riesgo. las fuerzas armadas y/o de seguridad) y por las obras sociales de las provincias.
Los establecimientos correspondientes a cada uno de dichos niveles debe- Desde su origen y en el transcurso de su evolución se observa cómo el sis-
rían coordinar la atención mediante procedimientos de referencia de aquellos tema de la seguridad social se ha fundado en los principios de solidaridad que
casos que no pueden ser resueltos en los niveles más básicos (es decir, menos emergieron como respuesta espontánea de la sociedad civil y que ha sido sos-
especializados para su resolución) hacia los niveles que disponen de mayor ca- tenido luego por la acción continua del aparato estatal, conforme se consolida
pacidad resolutiva, así como procedimientos de contrarreferencia de los niveles el Estado de Bienestar (Welfare Estate) en los países de Occidente.
más especializados para que la supervisión y seguimiento de los casos se realice
En Argentina, las formas incipientes de protección social se vinculan con
en las instituciones del primer nivel de atención, más próximas a los lugares en
las oleadas inmigratorias de finales del siglo XIX e inicios del XX, a través de
los que transcurre la vida cotidiana de las personas.
la formación de múltiples asociaciones basadas en la ayuda mutua, lo que ha
Por ejemplo, un centro de atención primaria de la salud suele atender una dado lugar a la creación de instituciones tales como los hospitales de comu-
gran diversidad de problemas de bajo riesgo, que ameritan una capacidad bá- nidad nucleados de acuerdo al país de origen (Italiano, Francés, Sirio libanés,
sica de resolución, y se abocan a la realización de acciones de inmunización Británico) que se han emplazado en la ciudad de Buenos Aires y en las princi-
y/o educación para la salud cuyo objetivo es la promoción de la salud y la pales metrópolis del interior del país. Tales instituciones, que en un principio
prevención de la enfermedad. sólo ofrecían servicios a los miembros de la comunidad por pertenencia a una
Un hospital general se caracteriza porque amplía significativamente la misma etnia y/o nación, fue brindando progresivamente servicios al resto de
190 191
la comunidad, y comenzaron a actuar como prestadores de las obras sociales y base de las estructuras organizativas creadas y sostenidas por los sindicatos: por
demás formas de aseguramiento privado. ejemplo, la Dirección General de Asistencia Social para el personal ferroviario,
En forma progresiva se fue incorporando la protección social de manera las obras sociales que agrupan a personal del Estado -Ministerio del Interior y
coextensiva a la condición de trabajo, la cual introdujo formas de protección de Educación-, las obras sociales para bancarios, trabajadores del vidrio y segu-
solidaria basadas en la adscripción laboral, fundadas en los principios del so- ros. Con el dictado de la ley 18.610 se creó el Instituto Nacional de Obras So-
cialismo y/o del comunismo que regían para los colectivos de trabajadores en ciales, en el cual se amplía el régimen de obra social a todos los trabajadores en
Europa hacia fines del siglo XIX y principios del XX. relación de dependencia del ámbito nacional y se especifican las funciones de
asistencia financiera y contralor general del desempeño de las obras sociales.
Esta primera etapa de la protección social se nutrió de modalidades vo-
luntarias y espontáneas, pero a medida que se fue organizando la fuerza de En el año 1996 se crea la Superintendencia de servicios de Salud mediante
trabajo, los sindicatos comenzaron a ofrecer servicios sociales de diverso tipo la sanción del Decreto Nº 1.615, que fusiona el INOS, el ANSSAL y la DI-
(pensiones, recreación, turismo, prestaciones de salud) que incluyeron tam- NOS, constituyéndose como organismo descentralizado de la Administración
bién prestaciones de salud a través de la creación de establecimientos (ej: Hos- Pública nacional con un régimen de autarquía administrativa, económica y
pital Ferroviario, Bancario, Policlínico Metalúrgico, entre otros). financiera con un rol de supervisión, fiscalización y control de los agentes que
integran el Sistema Nacional del Seguro de Salud.
El financiamiento de tales servicios se basó en aportes compulsivos de los
En la actualidad, el subsector de la seguridad social, que se rige por las leyes
trabajadores y empleadores, de acuerdo a las negociaciones pautadas en los
23.660 y 23.661, está compuesto por un alto número de instituciones hetero-
convenios colectivos de trabajo.
géneas en término de la población que agrupan, el monto de la contribución
Los profundos cambios sociales, epidemiológicos, demográficos y tecnoló- financiera por afiliado y los servicios que brindan, incluyéndose trescientas
gicos que conllevaron las dos guerras mundiales produjeron un fuerte impacto obras sociales nacionales y aproximadamente veintitrés obras sociales provin-
sobre la sociedad, generando como consecuencia el aumento de la cobertura ciales, las obras sociales del personal de seguridad, mientras que la clase pasiva
por la Seguridad Social y el avance de formas de aseguramiento propiciadas o en situación jubilatoria está cubierta por el Instituto del Servicio Social para
desde el sector privado. jubilados y pensionados (PAMI), regido por la ley nacional 19.032.
De forma simultánea, durante las décadas que sucedieron a la posguerra
continúa la expansión del sistema de obras sociales como fruto de las políticas
3.3. Subsector privado
de pleno empleo y el fortalecimiento del aparato sindical que administra los
fondos provenientes de los aportes de trabajadores y empleadores. Se produce Este subsector comprende un gran número de profesionales y organizacio-
la creación, durante la década del 70, de las primeras obras sociales para el nes prestadoras de servicios, que pueden clasificarse en tres grupos:
personal de dirección, que compiten sobre un segmento poblacional similar al a) Las instituciones y/o establecimientos de salud que brindan asegura-
que se dirigían las primeras entidades de medicina prepaga, razón por la cual miento o prestación directa de servicios (ej: Clínicas, Sanatorios, insti-
estas comienzan a focalizarse sobre las capas medias no cubiertas o insatisfe- tutos diagnósticos, centros especializados) a las personas.
chas por los servicios brindados a través de la Obra Social. b) Los profesionales que desempeñan de manera independiente el ejerci-
En las décadas subsiguientes, el Estado comienza a tener un rol más defini- cio de la profesión en consultorios privados y/o clínicas y laboratorios
do en la organización y rectoría del sistema de seguridad social, desarrollando propios a personas particulares con capacidad de pago, a los asegurados
acciones de supervisión y fiscalización a través de organismos especializados. por obras sociales y/o a los afiliados a empresas de Medicina Prepaga.
En el año 1944 el Estado nacional instituye una Comisión de Servicio c) Los seguros privados de afiliación voluntaria (entidades de medicina
Social cuyo objetivo es promover la implementación de servicios sociales y prepaga) que son administradoras de recursos destinados a la atención
de salud en los establecimientos de cualquier rama de actividad humana en la de la salud. Su nombre se deriva de que los asociados contratan volun-
que presten tareas retributivas y, más adelante, adquiere protagonismo en la tariamente y sin barreras de salida un plan de cobertura médica con un
promoción e institucionalización de las denominadas “obras sociales” sobre la variado conjunto de servicios.
192 193
Nos detendremos específicamente en los seguros privados de afiliación vo- rísticas se presentan como altamente heterogéneas: mutuales, cooperativas,
luntaria por el importante peso poblacional de su cobertura y porque nos per- fundaciones, hospitales cuyos afiliados se incluyen en calidad de adherentes
mite comprender mejor las reglas que predominan en el mercado de servicios voluntarios y empresas con fines lucrativos, asociaciones de profesionales u
de salud. obras sociales que se focalizaron sobre las capas medias no cubiertas o insatis-
Tales formas de aseguramiento surgieron en Argentina a principios del si- fechas por los servicios brindados a través de las obras sociales.
glo XX, y sus antecedentes pueden situarse en las mutuales de comunidad que El acceso a la cobertura por un sistema privado de aseguramiento puede
atravesaron el período colonial y los albores de la constitución de la República. provenir de diferentes fuentes:
La financiación de las necesidades de salud de un grupo poblacional a cargo de a) A través de la contratación individual de personas que deciden lograr el
organizaciones aseguradoras a partir del pago de una cuota anticipada, perió- aseguramiento a través de una cuota dineraria fija que se abona antici-
dica y fija, representa uno de los primeros eslabones de lo que hoy se reconoce padamente;
bajo el término de prepagas, y que comenzaron cubriendo por entonces aten-
b) Colectiva, mediante acuerdos corporativos entre tales modalidades de
ción médica, atención fúnebre y consumo de medicamentos (Castro, Casal &
aseguramiento y la planta de recursos humanos de las empresas con las
de Lellis, 2007).
cuales se establecen convenios de cobertura;
En su consolidación y progresiva expansión tuvo destacada importancia la
Cada empresa de medicina prepaga establece su propio contrato de asegu-
iniciativa de grupos profesionales, quienes advirtieron la necesidad de mante-
ramiento que define las condiciones de la cobertura, la cuota y los requisitos
ner su clientela de pacientes frente a transformaciones tales como la extensión exigidos. Se caracterizan por establecer un período de carencia inmediatamen-
de cobertura pública o de la seguridad social y/o el incremento de los cos- te posterior a la afiliación, en el cual el usuario paga la cuota pero hay ciertos
tos por la incorporación de tecnología más sofisticada y compleja. Al mismo beneficios que no recibe (ej: restricción de atención para mujeres embara-
tiempo surge la iniciativa de parte de la conducción de sanatorios privados, zadas), no se otorga protección a las patologías preexistentes y las entidades
que ante la capacidad ociosa de sus instalaciones promueven la creación de que sí admiten cobran planes con primas de mayor valor que el resto de los
prepagos sanatoriales (Ahuad, Paganelli & Palmeyro, 1999) para asegurar un usuarios.
uso más intensivo del equipamiento disponible.
La expansión en las últimas décadas de la medicina prepaga queda clara-
La mayoría de las instituciones que allí se agruparon estaban organiza- mente de manifiesto al observar la cantidad existente de entidades a comien-
das por profesionales que incorporaron a su práctica específica los métodos zos de siglo y las que se registran en una fecha cercana como resultado de un
y procedimientos administrativos y organizativos de la actividad empresarial conjunto de fenómenos: precarización laboral y disminución de los niveles de
con la finalidad de lograr mayor eficiencia en la utilización de los recursos. Se cobertura provistos por el sistema de seguridad social, reducción en los aportes
consolida de esta manera la tendencia empresarial de estas organizaciones, las de empleadores y trabajadores formales, envejecimiento poblacional, aumento
que van logrando mayores niveles de integración y vinculación con el aparato del desempleo, desfinanciamiento del sector público.
estatal, lo cual queda reflejado a través de la participación de sus referentes en La cantidad de usuarios y los recursos movilizados por los sistemas de pre-
muchas de las cuestiones atinentes a las políticas públicas en salud. pagos con administración privada aumenta abruptamente, posicionándose
La competencia creciente y el angostamiento del mercado potencial lleva- como una competencia para las obras sociales del personal de dirección de
ron a procurar el acceso a una franja de población más extensa. Comienzan a empresas y los prepagos gremiales, ya que tal ampliación se produjo por los
advertirse entonces distintas modalidades de integración vertical: promovida esfuerzos de captación de los sectores con mayores ingresos.
por algún sanatorio u hospital de comunidad que ofrece modalidades de ase- Todo ello, sumado a factores tales como las mayores exigencias de los aso-
guramiento para mantener o expandir su clientela, o bien integrándose hacia ciados, la mayor capacidad de negociación que otorga el capital financiero
delante, adquiriendo capacidad instalada propia, tales como centros médicos, de las compañías frente a los prestadores y la caída del nivel de calidad de
laboratorios y sanatorios. los servicios en los hospitales públicos y obras sociales condujeron a que las
El subsector de aseguramiento privado está conformado en la actualidad entidades de medicina prepaga fueran incorporando nuevos servicios a sus
por un conjunto de organizaciones prestadoras y aseguradoras cuyas caracte- planes de cobertura, entre los cuales cabe citar los descuentos en la compra
194 195
A título de ejemplo, si bien la red asistencial pública ofrece servicios a d) Desigualdad en el acceso, ya que la selección de la población por los
todo aquel que lo demande, en los hechos atiende a población no cubierta métodos de aseguramiento privados y/o de la seguridad social se realiza
por las restantes formas de seguros (obras sociales y/o privados), y que está de acuerdo a su capacidad de pago, confirmándose aquello que Tudor
constituida en su gran parte por las personas más carecientes de la sociedad. Hart (1971) describía como la ley de cuidados inversos: quienes más
De hecho, actúa como un reaseguro para cubrir la atención de todas aquellas necesidades relativas padecen son quienes menos posibilidades tienen
patologías que son excluidas de las otras formas de seguro: enfermedades cró- de recibir una asistencia acorde con sus padecimientos.
nicas, tuberculosis, SIDA y muchas otras que, vinculadas con la pobreza o las e) Progresivo deterioro de las instituciones del sector público, por la
malas condiciones de vida, requieren de una respuesta sanitaria y social para desinversión de recursos, la escasa dotación de personal calificado y la
su resolución. baja disponibilidad de insumos.
Por regla general, las obras sociales cubren específicamente a la población f ) Predominio de políticas públicas de corte asistencial y escasos recursos
trabajadora y sus familias, pero la creación y expansión de las obras sociales no y actividades destinadas a la prevención y promoción de la salud, pese
eliminó el hecho de que la población asegurada continuara asistiendo al hos- al reconocido impacto que tienen sobre el bienestar poblacional las po-
pital público por diversas razones: prestigio institucional, costumbre, atención líticas públicas saludables.
de patologías no cubiertas por la seguridad social, en especial crónicos, ancia-
g) Disminución en la calidad y cantidad de los servicios ofrecidos por las
nos, infecciosos o de salud mental y en general la atención de emergencias.
obras sociales, como consecuencia de la caída del poder adquisitivo de
El subsistema privado cubre a las personas que se adhieren voluntariamen- la población empleada, la alta tasa de desempleo y la precariedad labo-
te por el pago de una cuota dineraria fija, pero presentan a menudo carencias ral, que afortunadamente se ha ido revirtiendo en el transcurso de la
de cobertura que obligan a sus adherentes o socios a demandar asistencia a es- última década (2000-2010).
tablecimientos pertenecientes a los restantes subsectores (público o de la obra
h) Escasa capacidad rectora de los Estados, en virtud del desplazamiento
social), lo cual plantea una inequidad en el acceso a los servicios.
en el eje de poder hacia las organizaciones y agencias multinacionales
de crédito que, alineadas con un enfoque de sesgo económico, han co-
brado mayor hegemonía en las decisiones políticas sobre los gobiernos
4. PROBLEMAS Y DIFICULTADES de la región.
i) Escaso seguimiento de las leyes adoptadas, ya que a menudo se carece
del apoyo presupuestario para que tales normas sean aplicadas como
Enunciamos a continuación, y a modo de síntesis, los principales proble-
política pública.
mas y dificultades que hoy se ciernen sobre el sistema total de salud.
j) Judicialización de numerosos problemas vinculados con la falta de co-
a) Alto grado de fragmentación institucional y territorial, que atenta con-
bertura de servicios de parte de los seguros privados o semipúblicos.
tra el uso eficiente de los recursos y el logro de aceptables niveles de
equidad en su cobertura. k) El campo de los recursos humanos en salud se destaca por su escaso
grado de planificación, manifestado en la sobreoferta de ciertas espe-
b) Concentración oligopólica cada vez mayor entre instituciones que res-
cialidades profesionales (ej: psicólogos, médicos), la escasez relativa de
ponden al complejo médico-industrial y al capital financiero, que ex-
otras (ej: enfermería profesional), la inadecuada distribución geográfica
cluye a grandes segmentos poblacionales del acceso a servicios de salud.
y la indefinición de los objetivos de formación que deben regir a las
c) Desarrollo de un sistema de aseguramiento orientado hacia el mercado profesiones que se incluyen en el campo de la salud (de Lellis, 2006).
de la enfermedad mediante acciones basadas en tecnologías biomédi-
cas, lo que condujo a incentivar prestaciones hacia la curación y/o reha-
bilitación, dado que plantean una mayor rentabilidad económica que
trabajar en la protección de lo sano.
198 199
PERSPECTIVAS EN SALUD PUBLICA Y SALUD MENTAL
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CAPITULO 7
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tal en el subsistema de atención de la salud.
200 201

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PERSPECTIVAS EN SALUD PUBLICA Y SALUD MENTAL

El presente trabajo se inicia con una referencia al carácter federal y a la di-

1. EL CARÁCTER FEDERAL Cuadro Nº 1: Roles del nivel nacional y provincial en salud.

Abad, S. & Cantarelli, M. (2010). Habitar el Estado. Buenos Aires: Hydra.

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