CUESTIONARIOS DE IDENTIFICACIÓN PARA NUEVOS INGRESOS

GENERALIDADES

Con la finalidad de contribuir a la mejora de los Sistemas de Salud en México, en Vitalmex hemos
implementado diversas políticas y buenas prácticas en materia de cumplimiento al Marco Regulatorio que se
describe más adelante, especialmente con lo establecido en la Ley General de Responsabilidades
Administrativas.

En este sentido, para prevenir que en el desempeño de las actividades de los colaboradores se generen
circunstancias en las que, las decisiones del colaborador o colaboradora se vean comprometidas por intereses
personales o intereses de terceros distintos a los de Vitalmex, las cuales pueden ser dañinas para la organización
y erosionar la confianza interna y pública, tales como: a) Conflicto de Interés, b) relaciones con Personas
Políticamente Expuestas y/o c) relaciones con Ex Servidores Públicos, se han implementado los presentes
Cuestionarios de Identificación para Nuevos Ingresos.

Conforme a lo anterior, y en cumplimiento con el Marco Regulatorio y las Políticas de Conflicto de Interés y la
Política de Atracción de Talento (en lo sucesivo las “Políticas”), se le solicita contestar los siguientes
cuestionarios con el objetivo principal de identificar situaciones potenciales o presentes que puedan
materializarse en un riesgo de incumplimiento a las Políticas.

MARCO REGULATORIO

● Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos

● Ley Federal de Austeridad Republicana
● Ley General de Responsabilidades Administrativas
● Guía para Identificar y Prevenir Conductas que puedan Constituir Conflictos de Interés de
Servidores Públicos
● Manual de Percepciones de los Servidores Públicos de las Dependencias y Entidades de la
Administración Pública Federal

GLOSARIO
Todos los términos definidos en este Contrato pueden ser aplicados en singular o plural, y el término
“incluyendo” significa “incluyendo sin limitación”.

Alta Dirección: Persona o grupo de personas que dirigen y controlan una organización al más alto nivel, es
decir, aquellos puestos de mayor jerarquía dentro de Vitalmex que son encargados de tutelar el seguimiento y
cumplimiento de su estrategia de negocios.

Conflicto de Interés: Posible afectación en el desempeño imparcial y objetivo de las funciones de los
colaboradore(a)s, en razón de intereses personales, familiares o de negocios. En otras palabras, es

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aquella situación que se genera bajo diversas circunstancias en la que la toma de decisiones de los
colaboradore(a)s, se ve comprometida a intereses personales o a intereses de terceros distintos a los de
Vitalmex.

Ente Público: Los Poderes Legislativo y Judicial, los Órganos Constitucionales Autónomos, las dependencias
y entidades de la Administración Pública Federal, y sus homólogos de las Entidades Federativas, los Municipios
y Alcaldías de la Ciudad de México, la Procuraduría General de la República y las Fiscalías o Procuradurías
Locales, los Órganos Jurisdiccionales que no formen parte de los Poderes Judiciales, las Empresas Productivas
del Estado, así como cualquier otro Ente sobre el que tenga control cualquiera de los poderes y órganos públicos
citados de los tres órdenes de gobierno.

La definición de Ente Público abarcará también a los Organismos Públicos Descentralizados, las Empresas de
Participación Estatal Mayoritaria y los Fideicomisos Públicos que tengan el carácter de Entidad Paraestatal.

Ex – Servidor Público: Aquellas personas que, en el año anterior al llenado del presente Cuestionario, hayan
tenido el carácter de Servidor Público.

Giro igual o similar: Para efectos del presente Cuestionario se entenderá a las empresas de bienes o servicios
dentro de la misma rama económica del Sector Salud.

Servidor Público: Aquellas personas que desempeñan un empleo, cargo o comisión en los Entes Públicos, en
el ámbito federal, estatal y/o municipal, conforme a lo dispuesto en el artículo 108 de la Constitución Política de
los Estados Unidos Mexicanos. Dicha definición incluye sin limitar, a los representantes de elección popular,
miembros del Poder Judicial de la Federación, del Congreso de la Unión, de los Organismos Constitucionales
Autónomos y las Empresas Productivas del Estado.

Información Confidencial: Es aquella información de aplicación industrial o comercial que brinda una
ventaja competitiva o económica frente a terceros en la realización de actividades económicas y respecto de la
cual se haya adoptado los medios o sistemas suficientes para preservar su confidencialidad y el acceso
restringido a la misma.

Persona Políticamente Expuesta: Individuo que desempeña o ha desempeñado funciones públicas

destacadas en el territorio nacional o en un país extranjero, considerando entre otros, a los jefes de estado o de
gobierno estatales y municipales, líderes políticos, Servidores Públicos, altos ejecutivos de empresas con
participación estatal, funcionarios importantes de partidos políticos y organizaciones internacionales; entendidas
como aquellas entidades establecidas mediante acuerdos políticos oficiales entre estados, los cuales tienen el
estatus de tratados internacionales; cuya existencia es reconocida por la ley en sus respectivos estados miembros
y no son tratadas como unidades institucionales residentes de los países en los que están ubicadas.

Se asimilan a Personas Políticamente Expuestas, el cónyuge, la concubina, el concubinario y las personas con
las que mantengan relaciones de parentesco por consanguinidad o afinidad hasta el segundo grado, así como las
personas morales con las que la Persona Políticamente Expuesta mantenga vínculos patrimoniales.

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Al respecto, se continuará considerando Personas Políticamente Expuestas nacionales a aquellas personas que
hubiesen sido catalogadas con tal carácter, durante el año siguiente a aquel en que hubiesen dejado su encargo.

Puestos relevantes: Para efectos del presente cuestionario, se entenderá como aquellos puestos jerárquicos
dentro de Vitalmex a nivel operativo y administrativo que por la naturaleza de sus funciones toman decisiones
vinculadas a la estrategia y que el resultado de dichas decisiones impacta la continuidad de la operación de
Vitalmex.

Terceros: Para efectos del cuestionario se define como aquella persona física o moral distinta de Vitalmex.

Vitalmex/Sociedad: De conformidad con las Políticas y para efectos del presente cuestionario se entenderá de
manera indistinta para referir específicamente a Grupo Vitalmex, S.A. de C.V., así como a sus filiales y
subsidiarias.

CONFLICTOS DE INTERÉS

CUESTIONARIO
Por favor, responda el siguiente cuestionario con honestidad y, en caso de ser necesario, detalle su respuesta (si
necesita espacio adicional al enmarcado para cada reactivo puede hacerlo al reverso de cada hoja).

I. DATOS PERSONALES

Nombre Completo: Osiel alejandro mendoza rodriguez

Puesto actual: AUXILIAR DE ANESTESIA
Registro Federal de Contribuyentes: MERO010702HNLNDSA8
Sede (en caso de técnicos de servicio, indicar hospital): ISSTE REGIONAL

II. CUESTIONARIO

1. ¿Sostienes alguna relación personal - sentimental (Amistad, Noviazgo, Compromiso,

Concubinato, Matrimonio o cualquier otra similar) con algún colaborador de Vitalmex?
Indique su respuesta con una “X”:
Sí ☐ No ☐X
Si la respuesta es “Sí”, indique:

Nombre completo del colaborador(a) con el que sostienes dicha relación:

Tipo de Relación (amistad, noviazgo, compromiso, concubinato, matrimonio o cualquier otra similar):

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 Sede u hospital donde labora dicho colaborador(a): ISSTE REGIONAL

Puesto laboral que desempeña dicho colaborador(a): AUXILIAR DE ENFERMERIA GENERAL

2. ¿Algún familiar de usted trabaja o trabajó para Vitalmex?

Indique su respuesta con una “X”:
Sí ☐ No ☐X
Si la respuesta es “Sí”, indique:

Parentesco del familiar: NO

Nombre completo del familiar:

Sede u hospital donde labora(ó) el familiar: NO

Puesto laboral que desempeña(ó) el familiar: NO

Detalle:

3. ¿Algún familiar de Usted trabaja de manera directa o indirecta en algún Hospital o

Instituto de Salud perteneciente al sector de salud pública de México (IMSS, ISSSTE,
SEDENA u Otros)?
Indique su respuesta con una “X”:

Sí ☐ No ☐X
Si la respuesta es “Sí”, indique :
IMSS ☐ ISSSTE ☐ SEDENA☐ OTRO ☐

Parentesco del familiar:

Nombre completo del familiar:

Hospital o instituto específico donde labora el familiar:

Puesto laboral que desempeña el familiar:

4. ¿Usted o algún familiar de Usted tiene algún negocio relacionado con la prestación de
servicios de salud o con el suministro o distribución de equipos o insumos médicos
relacionados con la prestación de servicios de salud?

Indique su respuesta con una “X”:

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 Sí ☐ No ☐X

Si la respuesta es “Sí”, indique: Usted ☐ Familiar ☐

Adicionalmente conteste lo siguiente:

Parentesco del familiar:

Nombre completo del familiar:

Describir el negocio relacionado con la prestación de salud o con el suministro o distribución de equipos
o insumos médicos relacionados con la prestación de servicios de salud:

Principales clientes:

Puesto laboral que desempeña(ó) usted o su familiar en dicho negocio:

Porcentaje de participación en el negocio, en su caso:

5. ¿Usted o un miembro de su familia mantiene o mantuvo una relación laboral,

accionaria, propietaria o de negocios con alguna empresa que suministre productos o
servicios a Vitalmex o, al sector salud?

Indique su respuesta con una “X”:

Sí ☐ No ☐X

Si la respuesta es “Sí”, indique: Usted ☐ Mantiene ☐ Mantuvo

Familiar ☐ Mantiene ☐ Mantuvo
Periodo en el que ha laborado o laboró:
Parentesco del familiar:

Nombre completo del familiar:

Nombre de la empresa:

Puesto laboral que desempeña(ó) en dicha empresa:

Describa la relación de que se trate:

Describa los servicios que presta o los productos que provee dicha empresa:

Porcentaje de participación, en su caso:

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6. ¿Usted o un miembro de su familia mantiene o mantuvo alguna relación laboral, de
prestación de servicios de consultoría, accionaria, propietaria o de negocios con
alguna empresa de “giro igual o similar” al de Vitalmex (o relacionada al sector salud)?

Indique su respuesta con una “X”:

Sí ☐ No ☐X

Si la respuesta es “Sí”, indique: Usted ☐ Mantiene ☐ Mantuvo

Familiar ☐ Mantiene ☐ Mantuvo
Periodo :
Parentesco del familiar:

Nombre completo del familiar:

Nombre de la empresa: NO

Descripción de los servicios o productos de la empresa:

NO

Puesto laboral que desempeña(ó) en dicha empresa:

Porcentaje de participación, en su caso:

7. ¿Usted o un miembro de su familia es parte de la Alta Dirección o Consejo de

Administración de alguna empresa relacionada con giro igual o similar, con algún
competidor directo de Vitalmex, con alguno de sus distribuidores o de cualquier otra
empresa que dentro de sus proyectos pudiera competir con Vitalmex?

Indique su respuesta con una “X”:

Sí ☐ No ☐X

Si la respuesta es “Sí”, indique: Usted ☐ Familiar ☐

Parentesco del familiar:

Nombre completo del familiar:

Nombre de la Empresa: NO

Descripción de los servicios que presta o productos que provee:NO

Puesto Directivo o en el Consejo que desempeña en dicha empresa:NO

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8. ¿Actualmente tiene un segundo empleo, negocio o actividades laborales que le
generen ingresos económicos fuera de sus funciones en Vitalmex?

Indique su respuesta con una “X”: Sí

☐ No ☐X

Si la respuesta es “Sí”, indique:

Nombre de la empresa o negocio:

Cargo:

Descripción de Funciones:

Horario Laboral:

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 PERSONAS POLÍTICAMENTE
EXPUESTAS

CUESTIONARIO
Por favor, responda el siguiente cuestionario con honestidad y, en caso de ser necesario, detalle su respuesta (si
necesita espacio adicional al enmarcado para cada reactivo puede hacerlo al reverso de cada hoja).

1. De acuerdo con la definición establecida en el Glosario, ¿Usted tiene la calidad de

Persona Políticamente Expuesta?
Indique su respuesta con una “X”:

Sí ☐ No ☐X

Si la respuesta es “Sí”, indique:

Ente Público al que pertenece o perteneció:

Puesto y actividades que desarrolla/desarrollaba:

Fecha desde la cual desarrolla/desarrolló dichas actividades:

Lugar en el que desarrolla/desarrolló dichas actividades:

2. ¿Es Usted cónyuge, concubina, concubinario o mantiene alguna relación de

parentesco por consanguinidad o afinidad hasta el segundo grado con alguna persona
considerada como Persona Políticamente Expuesta?

Indique su respuesta con una “X”:

Sí ☐ No ☐X

Si la respuesta es “Sí”, indique:

Nombre completo de la Persona Políticamente Expuesta:

Tipo de Relación (noviazgo, compromiso, concubinato, matrimonio o cualquier otra similar):

Ente Público a la que pertenece o perteneció: NO

Puesto y actividades que desarrolla/desarrollaba: NO

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 Fecha desde la cual desarrolla/desarrolló dichas actividades:

Lugar en el que desarrolla/desarrolló dichas actividades:

3. ¿Usted tiene un vínculo patrimonial (es socio o accionista) de alguna Persona Moral en
la que sea dueño o participe alguna persona identificada como Persona Políticamente
Expuesta?

Indique su respuesta con una “X”:

Sí ☐ No ☐X

Si la respuesta es “Sí”, indique:

Denominación o Razón Social de la Persona Moral:

Año de constitución de la Persona Moral:

RFC de la Persona Moral:NO

Giro de la Persona Moral:NO

Tipo de vínculo patrimonial (socio o accionista):NO

Porcentaje de participación: NO

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 EX - SERVIDORES PÚBLICOS

CUESTIONARIO
Por favor, responda el siguiente cuestionario con honestidad y, en caso de ser necesario, detalle su respuesta (si
necesita espacio adicional al enmarcado para cada reactivo puede hacerlo al reverso de cada hoja).

1. De acuerdo con la definición establecida en el Glosario ¿En el último año, Usted

desempeñó o ha desempeñado un empleo, cargo o comisión que le concediere el
carácter de Servidor Público?

Indique su respuesta con una “X”:

Sí ☐ No ☐X

Si la respuesta es “No”, pase al apartado de Declaración Si la

respuesta es “Sí”, indique:

Ente Público al que pertenece o perteneció:NO

Empleo, cargo y/o comisión que desarrolla/desarrollaba:NO

Función Pública que desarrolla/desarrollaba (descripción de actividades):NO

Fecha desde la cual desarrolla/desarrolló dichas actividades:

Lugar en el que desempeñó el empleo, cargo y/o comisión:

Fecha en la que terminó el empleo, cargo y/o comisión: NO

En la siguiente Tabla se hace referencia a las Categorías, Puestos y Percepciones para los Servidores
Públicos considerados como Mandos Superiores, de conformidad con la Ley Federal de Austeridad
Republicana y el Manual de Percepciones de los Servidores Públicos.

INDICADOR DE GRUPO JERÁRQUICO Y PUESTO DE REFERENCIA

TOTAL DE LA PERCEPCIÓN ORDINARIA BRUTA MENUSAL

CATEGORÍA PUESTO DE REFERENCIA
MÍNIMO MÁXIMO

G Secretaría de Estado NA $159,536.00

Subsecretaría de Estado, Oficialía Mayor

H NA $ 158,270.00
o equivalente

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 Jefatura de Unidad, Titular de
Unidad de Administración y
J $144,343.00 $ 154,472.00
Finanzas o Equivalente
Dirección General, Coordinación
K $ 120,448.00 $ 136,745.00
General o Equivalente

Conforme a la Tabla anterior, por favor conteste las siguientes preguntas:

2. ¿El empleo, cargo o comisión que Usted desempeña o desempeñó como Servidor
Público se encuentra dentro de las Categorías G, H, J o K?

Indique su respuesta con una “X”:

Sí ☐ No ☐X

Si la respuesta es “Sí”, indique:

Categoría del Puesto desempeñado:NO

Puesto de referencia:

Percepción Ordinaria Bruta Mensual que recibe/recibía como Servidor Público:

NO

Si la respuesta es “No”, pase al apartado de Declaración

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DECLARACIÓN

Yo, Osiel alejandro mendoza rodriguez , declaro bajo protesta de decir verdad,

que las respuestas que proporcioné en estos cuestionarios son veraces y objetivas y que

representan mi situación a la fecha en que se responde el mismo. En este sentido, reconozco y

acepto que, Vitalmex podrá realizar la comprobación de las mismas por sí o través de la

contratación de terceros que le brinden información relacionada, y que en caso de incumplimiento

a la Política de Conflictos de Interés y a la Política de Atracción de Talento seré sujeto a las

sanciones aplicables y de no declarar o informar con veracidad alguno de los supuestos

contenidos en los Cuestionarios, Vitalmex podrá dar por cancelado el proceso de Selección o, en

su caso, podrá dar por terminada la relación de trabajo, de conformidad con lo establecido en el

artículo 47, fracción I de la Ley Federal de Trabajo.

Asimismo, manifiesto que es de mi conocimiento que Vitalmex podrá ejercer cualquier otra

medida o acción legal que considere oportuna o procedente en caso de encontrarse que a la

fecha de contestar los Cuestionarios, me encontraba en alguno de los siguientes supuestos: (i)

Conflicto de Interés, (ii) Persona Políticamente Expuesta y/o, (iii) Servidor o Ex Servidor

Público, y que no fue declarada(s) o informada(s).

Nombre completo y firma

Osiel alejandro mendoza rodriguez

Ciudad de México a 13_ de03de 2022

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