FICHA FAMILIAR N °01 086861

I.DATOS GENERALES FAMILIA: JACINTO MEDINA

SRS. LCC Niñas y Adultos
IGSS/DIRESA/ Adolescentes Jóvenes Adultos TOTAL

de la familia
Integrantes
MR de Salud BELLAVISTA Niños mayores
GERESA

N°
01 01 - 2 - 04
SULLANA
RED E.E.S.S. C.S.N.S

II. LOCALIZACIÓN DE LA VIVIENDA Y DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS III.VISITA DE SALUD FAMILIAR

Resultado de la Próxima
Provincia: SULLANA Tiempo que demora en llegar al E.E.S.S: 5 MINUTOS Fecha Responsable de la visita
visita visita
Localidad: NUEVO SULLANA Medio de transporte de mayor uso: COLECTIVO 07/01/2023 LIC. ENF. EVELYN RIVERA AGUSTO EFECTIVA SEGÚN ROL
Distrito: SULLANA Tiempo de residencia en el domicilio actual: 7 AÑOS 07/02/2023 LIC EVELYN RIVERA AGURTO EFECTIVA SEGÚN ROL

Sector: 08 Residencias anteriores: LIC EVELYN RIVERA AGURTO EFECTIVA

Área de residencia: NUEVO SULLANA Disponibilidad para prox.visitas: LIC EVELYN RIVERA AGURTO EFECTIVA TA

Teléfono o celular: 962361056 Correo electrónico:

Dirección de la Vivienda: HEROES DEL CENEPA MZ V 1-2 SECTOR B. N.H
APELLIDOS Y NOMBRES DE LA(S) O LOS(S) INFORMANTE(S):
IV. CARACTERÍSTICAS DE LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA
Etnia / Raza: MESTIZA Idioma predominante de la familia: CASTELLANO Religión: CATOLICA
EDAD Y SEXO SEGURO DE SALUD

(c) GRADO DE INSTRUCIÓN

(d) CONDICION DE LA
(b) ESTADO CIVIL
(a) PARENTESCO

OCUPACIÓN

ESSALUD/ FFAA / PNP

NOMBRE(S) D.N.I./ Carnet de FECHA
N ° HC

Sin seguro
APELL OCUPACIÓN

Privado
extranjería NACIMIENTO

SIS
IDOS M F

1 SANTOS FENANDO JACINTO TINEO 45 43476840 04/08/1977 PADRE C SECUN CHOFER V X

DARIA
2 DANA ELIZABETH MEDINA PEÑA 47 03673460 22/09/1975 MADRE C PRIMAR AMA DE CASA SO X
IA
3 NICOL JACINTO MEDINA 14 61183050 24/09/2007 HIJA S SO X
4 FERNANDA JACINTO MEDINA 11 74799199 04/10/2010 HIJA S SO X
5
6
7
8
9
10
(a) PARENTESCO: Padre (P), Madre (M), Hija/o (H), Hija/o Adoptiva/o (HA), Abuela/o (A), Tía/o (T), Nieta/o (N), Padrastro (PA), Madrastra (MA), Sobrina/o (S), Prima/o (PR), Bis-abuela/o (BA), Amiga/o (AMG), Hermana/o (HM), Yerno (Y),
Nuera (Nr). Otros (O). (b) ESTADO CIVIL: Soltera/o (S), Conviviente (CO), Casada/o (C), Separada/a (SP), Divorciada/o (D), Viuda/o (V), (c) GRADO DE INSTRUCCIÓN: Sin Instrucción (SI), Inicial (I), Primaria Completa (PC), Primaria
Incompleta (PI), Secundaria Completa (SC), Secundaria Incompleta (SI) y Superior Completo (SUC), Superior Incompleto (SUI). (d) CONDICION DE LA OCUPACION: Trabajador/a Estable (S), Eventual (V), Sin ocupación (SO) Jubilada/o
(J), Estudiante (E).

CASO INDICE: 02 DIAGNOSTICO: DIABETES OBS.

 V.INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN FAMILIAR
CICLO VITAL FAMILIAR ECOMAPA FAMILIOGRAMA (estructural y de relaciones familiares)
Familia en formación FECHA(S) DE
ELABORACIÓN
Familia en expansión O2/23
Con nacimiento del primer
hijo/a
Con hija/o en edad pre - REALIZADO POR
escolar
Con hija/o en edad escolar EVELYN RIVERA

Con hija/o adolescente X

Con hija/o en edad adulta

Familia en dispersión Nuclear X Monoparental

TIPO DE
Extendida Reconstituida
Familia en contracción FAMILIA
Ampliada Equivalente familiar

VI. RIESGOS A IDENTIFICAR DE ACUERDO A LA ETAPA DE VIDA Y COMO FAMILIA

ETAPA NIÑO (0 – 11 años) ETAPA ADOLESCENTE (12 a 17 años) ETAPA JOVEN (18 a 29 años) ETAPA ADULTO (30 a 59 años) ETAPA ADULTO MAYOR (> de 60 años)
RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N°
Niña/o nacido prematuro. Sin evaluación nutricional. 3 Sin evaluación nutricional. Sin evaluación nutricional. 1,2 Sin evaluación nutricional.
Sin evaluación de riesgo Joven con vacunas Adulto con vacunas 1,2
Recién nacida/o (< 28 días). Sin evaluación mental.
cardiovascular. incompletas. incompletas.
Sin identificación de Sin identificación de factores Sin identificación de factores
Sin evaluación del desarrollo Sin evaluación del desarrollo
problemas visuales y de riesgo de enfermedades no de riesgo de enfermedades
psicosocial. psicosocial.
auditivos. transmisibles. no transmisibles.
Recién nacida/o sin 3 Sin identificación de factores Sin identificación de factores Sin identificación de factores
Sin evaluación de la
documento nacional de de riesgo de enfermedades de riesgo de enfermedades de riesgo de enfermedades
agudeza visual y auditiva.
identidad. no transmisibles. transmisibles. transmisibles.
Niña/o con vacunas 4 Mujer sexualmente activa sin
incompletas. Sin evaluación del desarrollo Sin identificación de factores Sin identificación de factores papanicolaou anual (hasta
Niña/o < 6 meses sin sexual. de riesgo de enfermedades de riesgo de enfermedades los 65 años).
transmisibles. ocupacionales.
lactancia materna exclusiva. Sin evaluación funcional.
Sin evaluación de la cavidad 4 Sin evaluación de la cavidad 3 Sin evaluación de la cavidad Sin evaluación de la cavidad 1,2 Sin evaluación de la cavidad
bucal. bucal. bucal. bucal. bucal.
Sin sesiones de Sin evaluación física Sin identificación de Mujer sexualmente activa sin
estimulación temprana. postural. problemas renales. papanicolaou anual. Déficit visual y/o auditivo.
Niña/o sin exámenes: Adolescente con vacunas Sin evaluación de riesgo Adulto con conducta sexual de Adulto mayor con vacunas
Parásitos, RPR, Hb, GyF, TSH. incompletas. cardiovascular riesgo. incompletas.
Niña/o ≤ de 36 meses sin Participación en Mujer sexualmente activa sin Mujer ≥ 45 /Hombre ≥ 35 sin Mujer sin mamografía
suplemento de pandillas/delincuencia. papanicolaou anual. examen de colesterol. bianual (hasta los 69 años).
multimicronutrientes y
hierro. Mujer/Hombre en edad Mujer/Hombre en edad
Problemas de conducta y/o Mujer/Hombre sin examen
Niña/o sin control de 4 reproductiva sin planificación reproductiva sin planificación
alimentación. de colesterol.
crecimiento y desarrollo. familiar. familiar.
Deserción escolar/bajo Deserción escolar/bajo Participación en Mamografía bianual a partir de Mujer/Hombre sin prueba
rendimiento escolar. rendimiento escolar. pandillas/delincuencia. los 50 años. sangre oculta en heces.
Recién nacida/o de parto Adolescente con conducta Joven con conducta sexual Hombre >50 sin evaluación de Hombre sin evaluación de
domiciliario. sexual de riesgo. de riesgo. próstata. próstata.
OBSERVACIONES:
 DISCAPACIDAD GESTANTE Colocar N° FAMILIA
En sus actividades diarias tiene Sin plan de parto RIESGOS SI NO RIESGOS SI NO
limitaciones de forma permanente Colocar N° Vacunas incompletas ¿Ud. y su pareja han recibido X ¿Las costumbres, relaciones, normas pueden modificarse X
para... Sin psicoprofilaxis información sobre cómo educar a sus hijos/as? ante determinadas situaciones?
Moverse o caminar, para usar brazos o Sin vigilancia nutricional ¿Su hijo/a le hace preguntas o pide ayuda cuando lo X ¿Se acostumbra en la familia que los varones ayuden enlas X
piernas Sin / Incompleto CPN necesita? labores de la casa?
Entender o aprender Sin evaluación de la cavidad bucal En los últimos 12 meses ¿Ud. o algún miembro de su familia X Alguna vez a Ud. o algún miembros de su familia le han hecho X
Ver, aun usando anteojos Sin administración de suplemento comió menos o dejo de comer porque no había suficiente sentir como quien no encaja por causa de su vestido,
Oír, aun usando audífonos (hierro, ácido fólico) dinero para la comida? lengua, etnicidad o cultura?
Hablar, o comunicarse, aun usando el PUERPERA Colocar N° ¿Ud. y su pareja han recibido consejería de X ¿En su familia se promueve la disciplina y el X
lenguaje de señas u otros Sangrado vaginal abundante suplementación con multimicronutrientes y hierro? cumplimiento de las tareas asignadas?
Relacionarse con los demás x sus Sangrado vaginal con mal olor ¿Su hijo/a tiene metas, objetivos claros y sabe cómo X X
pensamientos, sentimientos o conductas Fiebre, escalofríos lograrlos? ¿Su familia cuenta con espacios en la vivienda que
Molestias para orinar X garanticen la privacidad y la intimidad en las expresiones
¿Cuál es el origen de esta(s) Los intereses y necesidades de cada miembro son
Colocar N° sexuales?
limitación(es)? Dolor y calor en mamas respetados por la familia
Enfermedad laboral OTROS RIESGOS Colocar N° En su familia, ¿Se promueve la transmisión de X ¿En su familia se resuelven los conflictos con X
Genético / congénito / de nacimiento Riesgo de exposición solar experiencias y conocimientos en forma clara y directa? participación de sus miembros?
Enfermedad crónica Riesgos en el trabajo En su familia ¿Se hace difícil demostrar cariño los uno alos X ¿Algún miembro de su familia ha sido víctima de X
Accidente laboral Riesgo de consumo de tabaco otros? violencia (física, psicológica, de género)?
Accidente de tránsito Tos y flema más de 14 días ¿En su familia se promueve la unión entre sus miembros? X ¿Algún miembro de su familia ha intentado suicidarse? X
Violencia familiar o política Riesgo de sedentarismo Ante situaciones difíciles su familia busca ayuda en otras X En su familia, el padre o la madre hablan libremente dela X
Accidente común en el o fuera del hogar Alergia a medicamentos: personas o instituciones. sexualidad con los hijos(as)?
OBSERVACIONES:
VII. CARACTERÍSITICAS DE LA FAMILIA Y LA VIVIENDA
MATERIAL DEL Marcarcon MATERIAL DE LAS Marcar Marca ELIMINACIÓN DE Marcarcon DISPOSICIÓN DE Marcar SERVICIOS EN EL Marcar
INGRESO FAMILIAR PISO X PAREDES MATERIAL DE TECHO EXCRETAS X BASURA con X DOMICILIO con X
con X con X
800 Madera Madera, estera Calamina X Aire libre Carro recolector Teléfono
S/. Parquet Adobe o tapia Madera, tejas Acequia, canal ¿Frecuencia? Internet
(mensual) Losetas Cemento/ladrillo X Noble Red pública (*) A campo abierto X Cable
AGUA DE Marcarcon Cemento/ladrillo X Quincha (caña con barro), X Al río
Eternit o fibra de cemento Letrina Electricidad
CONSUMO X Tierra piedra con barro Se entierra, quema
Agua con Otros Otros Paja, hojas Pozo séptico En un pozo Agua, desagüe
tratamiento (*) Caña o esteras con barro Otros Otros Otros
X COMBUSTIBLE Marcarcon CONSERVACIÓN DE Marcar VIVIENDA CON SI DESCRIBIR:
Agua sin con X
Marcarcon
PARA COCINAR X ALIMENTOS INFRAESTRUCTURA ENRIESGO
NO VIII. RIESGO DEL ENTORNO
tratamiento (*) X
X
ABASTECIMIENTO Marcarcon Leña A temperatura ambiente SIX DESCRIBIR Lluvias, inundaciones
DE AGUA X PRESENCIA DE VECTORESEN LA
Carbón Refrigeradora X VIVIENDA Basural junto a la vivienda.
NO
Red pública Bosta En recipiente sin tapa Inservibles junto a la vivienda.
dentro de la Gas, electricidad En recipiente con tapa TENENCIA DE ANIMALES Humos o vapores de productos químicos de
vivienda Nº DE PERS X Marcarcon DISPONIBILIDAD DE Marcar Marcarcon fábricas, industrias o minería.
X TIPO DE ANIMAL VACUNAS
Red públicafuera HABITACIÓN X TRANSPORTE PROPIO con X X Riesgo de derrumbes, huaycos
de la vivienda (*) De 1 a 3 X Automóvil Mascota: perro, gato SI NO X Pandillaje, delincuencia. X
miembros Bicicleta De importancia económica: cabras, carneros, Alcoholismo, drogadicción.
SI NO X
Pozo, cisterna X De 4 miembros a Motocicleta cerdos, vaca, aves de corral Sin alumbrado público.
Rio, acequia mas Otro Convive con los animales dentro de la vivienda SI NO Pistas no asfaltadas.
X
Familia cuenta con mochila de emergencia SI NO Su vivienda ¿cuenta con espacios destinados al almacenamiento, conservación, manipulación y consumo de alimentos? SI NO Vectores (mosquitos, zancudo roedores,
X X
 PAQUETE DE ATENCION INTEGRAL DE LA FAMILIA (PAIFAM) – INTERVENCIONES
EJE DE INTERVENCIÓN I.- SALUD INDIVIDUAL (comprende los paquetes de atención integral por etapas de vida)
RIESGO/PROBLEMA IDENTIFICADO RESPONSABLE VISITA DE SALUD FAMILIAR
NOMBRES Y APELLIDOS ACUERDOS DE LA EJECUCIÓN
OBSERVACIO
EDAD PROBLEMA 07/02/23
SANTOS JACINTO MEDINA SIN EVAL NUTRI ACUDIR AL C.S MEDICO 02/02 CONSEJERIA
C MED INTEGRAL
DIANA MEDINA PEÑA SIN EVAL NUTR,SIN PPFF ACUDIR AL C.S MEDICO,OBSTETRA

NICOL JACINTO MEDINA SIN CRED ACUDIR AL C.S OBSTETRA

FERNANDA JACIENTO SIN CRED ACUDIR AL C.S ENFERMERA

MEDINA

II.- FUNCIONES DE LA FAMILIA (comprende las funciones básicas: cuidado, afecto, expresión de la sexualidad, socialización estatus social, y las funciones según sus relaciones internas: comuni
EJE DE INTERVENCIÓN cohesión, permeabilidad, rol, adaptabilidad y armonía)

FAMILIA NO HAN RECIBIDO ORIENTACION PSICOLOGICA ACUDIR AL C.S PSICOLOGIA

III.- CONDICIONES MATERIALES DE VIDA Y ENTORNOS (comprende las características de la vivienda, eliminación de excretas, tenencia de animales, aguas estancadas, vectores, pandillaje
EJE DE INTERVENCIÓN alrededor de la vivienda)
COMUNIDAD PRESENCIA DE VECTORES CONSEJERIA EN LAVADO DE SECTORISTA 07/02/23
MANOS
CONSEJERIA EN AGUA SEGURA
 FICHA FAMILIAR N °02 088371
I.DATOS GENERALES FAMILIA: RUIZ ZAPATA
SRS. LCC Niñas y Adultos
IGSS/DIRESA/ Adolescentes Jóvenes Adultos TOTAL

de la familia
Integrantes
MR de Salud: BELLAVISTA Niños mayores
GERESA

N°
- - 01 01
SULLANA
RED E.E.S.S. C.S.N.S

II. LOCALIZACIÓN DE LA VIVIENDA Y DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS III.VISITA DE SALUD FAMILIAR

Resultado de la Próxima
Provincia: SULLANA Tiempo que demora en llegar al E.E.S.S: 10 MINUTOS Fecha Responsable de la visita
visita visita
Localidad: NUEVO SULLANA Medio de transporte de mayor uso: COLECTIVO 07/01/2023 LIC. ENF. EVELYN RIVERA AGUSTO EFECTIVA SEGÚN ROL
Distrito: SULLANA Tiempo de residencia en el domicilio actual: 4 AÑOS 07/02/2023 LIC EVELYN RIVERA AGURTO EFECTIVA SEGÚN ROL

Sector: 08 Residencias anteriores: SANCHEZ CERRO LIC EVELYN RIVERA AGURTO EFECTIVA

Área de residencia: NUEVO SULLANA Disponibilidad para prox.visitas: SI LIC EVELYN RIVERA AGURTO EFECTIVA TA

Teléfono o celular: 988314545 Correo electrónico:

Dirección de la Vivienda: AMPL. NUEVO HORIZANTE MZ Ñ1-LT 05
APELLIDOS Y NOMBRES DE LA(S) O LOS(S) INFORMANTE(S): RUIZ ZAPATA FRANCISCA
IV. CARACTERÍSTICAS DE LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA
Etnia / Raza: MESTIZO Idioma predominante de la familia: CASTELLANO Religión: CATOLICA
EDAD Y SEXO SEGURO DE SALUD

(c) GRADO DE INSTRUCIÓN

(d) CONDICION DE LA
(b) ESTADO CIVIL
(a) PARENTESCO

OCUPACIÓN

ESSALUD/ FFAA / PNP

NOMBRE(S) D.N.I./ Carnet de FECHA
N ° HC

Sin seguro
APELL OCUPACIÓN

Privado
extranjería NACIMIENTO

SIS
IDOS M F

1 03613265 FRANCISCA RUIZ ZAPATA 60 03613265 03/03/1966 P S SI AMA DE CASA X

2
3
4
5
6
7
8
9
10
(a) PARENTESCO: Padre (P), Madre (M), Hija/o (H), Hija/o Adoptiva/o (HA), Abuela/o (A), Tía/o (T), Nieta/o (N), Padrastro (PA), Madrastra (MA), Sobrina/o (S), Prima/o (PR), Bis-abuela/o (BA), Amiga/o (AMG), Hermana/o (HM), Yerno (Y),
Nuera (Nr). Otros (O). (b) ESTADO CIVIL: Soltera/o (S), Conviviente (CO), Casada/o (C), Separada/a (SP), Divorciada/o (D), Viuda/o (V), (c) GRADO DE INSTRUCCIÓN: Sin Instrucción (SI), Inicial (I), Primaria Completa (PC), Primaria
Incompleta (PI), Secundaria Completa (SC), Secundaria Incompleta (SI) y Superior Completo (SUC), Superior Incompleto (SUI). (d) CONDICION DE LA OCUPACION: Trabajador/a Estable (S), Eventual (V), Sin ocupación (SO) Jubilada/o
(J), Estudiante (E).

CASO INDICE: 01 DIAGNOSTICO: DIABETES OBS.

 V.INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN FAMILIAR
CICLO VITAL FAMILIAR ECOMAPA FAMILIOGRAMA (estructural y de relaciones familiares)
Familia en formación FECHA(S) DE
ELABORACIÓN
Familia en expansión 02/23
Con nacimiento del primer
hijo/a
Con hija/o en edad pre - REALIZADO POR
escolar
Con hija/o en edad escolar EVELYN RIVERA

Con hija/o adolescente

X
Con hija/o en edad adulta

Familia en dispersión Nuclear X Monoparental

TIPO DE
Extendida Reconstituida
Familia en contracción FAMILIA
Ampliada Equivalente familiar

VI. RIESGOS A IDENTIFICAR DE ACUERDO A LA ETAPA DE VIDA Y COMO FAMILIA

ETAPA NIÑO (0 – 11 años) ETAPA ADOLESCENTE (12 a 17 años) ETAPA JOVEN (18 a 29 años) ETAPA ADULTO (30 a 59 años) ETAPA ADULTO MAYOR (> de 60 años)
RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N°
Niña/o nacido prematuro. Sin evaluación nutricional. Sin evaluación nutricional. Sin evaluación nutricional. Sin evaluación nutricional.
Sin evaluación de riesgo Joven con vacunas Adulto con vacunas
Recién nacida/o (< 28 días). Sin evaluación mental.
cardiovascular. incompletas. incompletas.
Sin identificación de Sin identificación de factores Sin identificación de factores
Sin evaluación del desarrollo Sin evaluación del desarrollo
problemas visuales y de riesgo de enfermedades no de riesgo de enfermedades
psicosocial. psicosocial.
auditivos. transmisibles. no transmisibles.
Recién nacida/o sin Sin identificación de factores Sin identificación de factores Sin identificación de factores
Sin evaluación de la
documento nacional de de riesgo de enfermedades de riesgo de enfermedades de riesgo de enfermedades
agudeza visual y auditiva.
identidad. no transmisibles. transmisibles. transmisibles.
Niña/o con vacunas Mujer sexualmente activa sin
incompletas. Sin evaluación del desarrollo Sin identificación de factores Sin identificación de factores papanicolaou anual (hasta
Niña/o < 6 meses sin sexual. de riesgo de enfermedades de riesgo de enfermedades los 65 años).
transmisibles. ocupacionales.
lactancia materna exclusiva. Sin evaluación funcional.
Sin evaluación de la cavidad Sin evaluación de la cavidad Sin evaluación de la cavidad Sin evaluación de la cavidad Sin evaluación de la cavidad
bucal. bucal. bucal. bucal. bucal.
Sin sesiones de Sin evaluación física Sin identificación de Mujer sexualmente activa sin
estimulación temprana. postural. problemas renales. papanicolaou anual. Déficit visual y/o auditivo.
Niña/o sin exámenes: Adolescente con vacunas Sin evaluación de riesgo Adulto con conducta sexual de Adulto mayor con vacunas
Parásitos, RPR, Hb, GyF, TSH. incompletas. cardiovascular riesgo. incompletas.
Niña/o ≤ de 36 meses sin Participación en Mujer sexualmente activa sin Mujer ≥ 45 /Hombre ≥ 35 sin Mujer sin mamografía
suplemento de pandillas/delincuencia. papanicolaou anual. examen de colesterol. bianual (hasta los 69 años).
multimicronutrientes y
hierro. Mujer/Hombre en edad Mujer/Hombre en edad
Problemas de conducta y/o Mujer/Hombre sin examen
Niña/o sin control de reproductiva sin planificación reproductiva sin planificación
alimentación. de colesterol.
crecimiento y desarrollo. familiar. familiar.
Deserción escolar/bajo Deserción escolar/bajo Participación en Mamografía bianual a partir de Mujer/Hombre sin prueba
rendimiento escolar. rendimiento escolar. pandillas/delincuencia. los 50 años. sangre oculta en heces.
Recién nacida/o de parto Adolescente con conducta Joven con conducta sexual Hombre >50 sin evaluación de Hombre sin evaluación de
domiciliario. sexual de riesgo. de riesgo. próstata. próstata.
OBSERVACIONES:
 DISCAPACIDAD GESTANTE Colocar N° FAMILIA
En sus actividades diarias tiene Sin plan de parto RIESGOS SI NO RIESGOS SI NO
limitaciones de forma permanente Colocar N° Vacunas incompletas ¿Ud. y su pareja han recibido X ¿Las costumbres, relaciones, normas pueden X
para... Sin psicoprofilaxis información sobre cómo educar a sus hijos/as? modificarse ante determinadas situaciones?
Moverse o caminar, para usar brazos o Sin vigilancia nutricional ¿Su hijo/a le hace preguntas o pide ayuda cuando lo X ¿Se acostumbra en la familia que los varones ayuden en X
piernas Sin / Incompleto CPN necesita? las labores de la casa?
Entender o aprender Sin evaluación de la cavidad bucal En los últimos 12 meses ¿Ud. o algún miembro de su X Alguna vez a Ud. o algún miembros de su familia le han X
Ver, aun usando anteojos Sin administración de suplemento familia comió menos o dejo de comer porque no había hecho sentir como quien no encaja por causa de su
Oír, aun usando audífonos (hierro, ácido fólico) suficiente dinero para la comida? vestido, lengua, etnicidad o cultura?
Hablar, o comunicarse, aun usando el PUERPERA Colocar N° ¿Ud. y su pareja han recibido consejería de X ¿En su familia se promueve la disciplina y el X
lenguaje de señas u otros Sangrado vaginal abundante suplementación con multimicronutrientes y hierro? cumplimiento de las tareas asignadas?
Relacionarse con los demás x sus Sangrado vaginal con mal olor ¿Su hijo/a tiene metas, objetivos claros y sabe cómo X X
pensamientos, sentimientos o conductas Fiebre, escalofríos lograrlos? ¿Su familia cuenta con espacios en la vivienda que
Molestias para orinar X
garanticen la privacidad y la intimidad en las expresiones
¿Cuál es el origen de esta(s) Colocar N°
Los intereses y necesidades de cada miembro son sexuales?
limitación(es)? Dolor y calor en mamas respetados por la familia
Enfermedad laboral OTROS RIESGOS Colocar N° En su familia, ¿Se promueve la transmisión de X
¿En su familia se resuelven los conflictos con X

Genético / congénito / de nacimiento Riesgo de exposición solar experiencias y conocimientos en forma clara y directa? participación de sus miembros?
Enfermedad crónica Riesgos en el trabajo En su familia ¿Se hace difícil demostrar cariño los uno a X ¿Algún miembro de su familia ha sido víctima de X
Accidente laboral Riesgo de consumo de tabaco los otros? violencia (física, psicológica, de género)?
Accidente de tránsito Tos y flema más de 14 días ¿En su familia se promueve la unión entre sus miembros? X ¿Algún miembro de su familia ha intentado suicidarse? X
Violencia familiar o política Riesgo de sedentarismo Ante situaciones difíciles su familia busca ayuda en otras X En su familia, el padre o la madre hablan libremente de X
Accidente común en el o fuera del hogar Alergia a medicamentos: personas o instituciones. la sexualidad con los hijos(as)?
OBSERVACIONES:

VII. CARACTERÍSITICAS DE LA FAMILIA Y LA VIVIENDA

MATERIAL DEL Marcar MATERIAL DE LAS Marcar Marca ELIMINACIÓN Marcar DISPOSICIÓN DE Marcar SERVICIOS EN EL Marcar
INGRESO FAMILIAR PISO con X PAREDES con X MATERIAL DE TECHO con X DE EXCRETAS con X BASURA con X DOMICILIO con X
1000 Madera Madera, estera Calamina X Aire libre Carro recolector X Teléfono
S/. Parquet Adobe o tapia Madera, tejas Acequia, canal ¿Frecuencia? Internet X
(mensual) X X
Losetas Cemento/ladrillo Noble Red pública (*) A campo abierto Cable
AGUA DE Marcar Cemento/ladrillo X Quincha (caña con barro), X Al río NO
con X Eternit o fibra de cemento Letrina Electricidad
CONSUMO Tierra piedra con barro Se entierra, quema
Agua con Otros Otros Paja, hojas Pozo séptico En un pozo Agua, desagüe X
tratamiento (*) Caña o esteras con barro Otros Otros Otros
X COMBUSTIBLE Marcar CONSERVACIÓN DE Marcar VIVIENDA CON SI DESCRIBIR:
Agua sin PARA COCINAR con X ALIMENTOS con X Marcar
INFRAESTRUCTURA EN VIII. RIESGO DEL ENTORNO
tratamiento (*) RIESGO NO con X
X
ABASTECIMIENTO Marcar Leña A temperatura ambiente SI DESCRIBIR Lluvias, inundaciones
DE AGUA con X PRESENCIA DE VECTORES
Carbón X Refrigeradora X Basural junto a la vivienda.
EN LA VIVIENDA NO X
Red pública Bosta En recipiente sin tapa Inservibles junto a la vivienda.
dentro de la Gas, electricidad X En recipiente con tapa TENENCIA DE ANIMALES Humos o vapores de productos químicos
vivienda Nº DE PERS X Marcar DISPONIBILIDAD DE Marcar Marcar de fábricas, industrias o minería.
con X TIPO DE ANIMAL VACUNAS
Red pública X HABITACIÓN con X TRANSPORTE PROPIO con X Riesgo de derrumbes, huaycos
fuera de la De 1 a 3 Automóvil Mascota: perro, gato SI NO Pandillaje, delincuencia. X
vivienda (*) miembros X
Bicicleta De importancia económica: cabras, carneros, Alcoholismo, drogadicción.
SI NO X
Pozo, cisterna X De 4 miembros a Motocicleta cerdos, vaca, aves de corral Sin alumbrado público.
Rio, acequia mas Otro Convive con los animales dentro de la vivienda SI NO Pistas no asfaltadas. X
X
Familia cuenta con mochila de emergencia SI NO Su vivienda ¿cuenta con espacios destinados al almacenamiento, conservación, manipulación y consumo de alimentos? SI NO Vectores (mosquitos, zancudo roedores,
X
 IX. PAQUETE DE ATENCION INTEGRAL DE LA FAMILIA (PAIFAM) – INTERVENCIONES
EJE DE INTERVENCIÓN I.- SALUD INDIVIDUAL (comprende los paquetes de atención integral por etapas de vida)
RIESGO/PROBLEMA IDENTIFICADO RESPONSABLE VISITA DE SALUD FAMILIAR
NOMBRES Y APELLIDOS ACUERDOS DE LA EJECUCIÓN
OBSERVACIO
EDAD PROBLEMA 07/02/23
FRANCISCA 60 SIN EVAL NUTRICIONAL ACUDIR AL C.S MEDICO,ODONTO 02/02 CONSEJERIA
C MED INTEGRAL

II.- FUNCIONES DE LA FAMILIA (comprende las funciones básicas: cuidado, afecto, expresión de la sexualidad, socialización estatus social, y las funciones según sus relaciones internas: comuni
EJE DE INTERVENCIÓN cohesión, permeabilidad, rol, adaptabilidad y armonía)
FAMILIA NO HAN RECIBIDO ORIENTACION PSICOLOGICA ACUDIR AL C.S PSICOLOGIA

III.- CONDICIONES MATERIALES DE VIDA Y ENTORNOS (comprende las características de la vivienda, eliminación de excretas, tenencia de animales, aguas estancadas, vectores, pandillaje
EJE DE INTERVENCIÓN alrededor de la vivienda)
COMUNIDAD PRESENCIA DE VECTORES CONSEJERIA EN LAVADO DE SECTORISTA 07/02/23
MANOS
CONSEJERIA EN AGUA SEGURA
 FICHA FAMILIAR N 03 ° 087301
I.DATOS GENERALES FAMILIA: RIVERA FIGUEROA
SRS. LCC Niñas y Adultos
IGSS/DIRESA/ Adolescentes Jóvenes Adultos TOTAL

de la familia
Integrantes
MR de Salud. BELLAVISTA Niños mayores
GERESA

N°
- - 02 02
SULLANA
RED E.E.S.S. C.S.N.S

II. LOCALIZACIÓN DE LA VIVIENDA Y DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS III.VISITA DE SALUD FAMILIAR

Resultado de la Próxima
Provincia: SULLANA Tiempo que demora en llegar al E.E.S.S: 5 MINUTOS Fecha Responsable de la visita
visita visita
Localidad: NUEVO SULLANA Medio de transporte de mayor uso: COLECTIVO 07/01/2023 LIC. ENF. EVELYN RIVERA AGUSTO EFECTIVA SEGÚN ROL
Distrito: SULLANA Tiempo de residencia en el domicilio actual: 10 AÑOS 07/02/2023 LIC EVELYN RIVERA AGURTO EFECTIVA SEGÚN ROL

Sector: 08 Residencias anteriores: BELLAVISTA LIC EVELYN RIVERA AGURTO EFECTIVA

Área de residencia: NUEVO SULLANA Disponibilidad para prox.visitas: SI LIC EVELYN RIVERA AGURTO EFECTIVA TA

Teléfono o celular: 916109029 Correo electrónico:

Dirección de la Vivienda:CALLE MIGUEL GRAU MZ Y1 LT
APELLIDOS Y NOMBRES DE LA(S) O LOS(S) INFORMANTE(S): R I V E R A O R T I Z A G U S T I N
IV. CARACTERÍSTICAS DE LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA
Etnia / Raza: MESTIZO Idioma predominante de la familia: CASTELLANO Religión: CATOLICA
EDAD Y SEXO SEGURO DE SALUD

(c) GRADO DE INSTRUCIÓN

(d) CONDICION DE LA
(b) ESTADO CIVIL
(a) PARENTESCO

OCUPACIÓN

ESSALUD/ FFAA / PNP

NOMBRE(S) D.N.I./ Carnet de FECHA
N ° HC

Sin seguro
APELL OCUPACIÓN

Privado
extranjería NACIMIENTO

SIS
IDOS M F

1 03610441 AGUSTIN RIVERA ORTIZ 83 03610441 14/03/1941 P S SC AGRICULTOR X

2 03598968 LUZ MARIA FIGUEROA AREVALO 63 03598968 M S SC AMA DE CASA X
3
4
5
6
7
8
9
10
(a) PARENTESCO: Padre (P), Madre (M), Hija/o (H), Hija/o Adoptiva/o (HA), Abuela/o (A), Tía/o (T), Nieta/o (N), Padrastro (PA), Madrastra (MA), Sobrina/o (S), Prima/o (PR), Bis-abuela/o (BA), Amiga/o (AMG), Hermana/o (HM), Yerno (Y),
Nuera (Nr). Otros (O). (b) ESTADO CIVIL: Soltera/o (S), Conviviente (CO), Casada/o (C), Separada/a (SP), Divorciada/o (D), Viuda/o (V), (c) GRADO DE INSTRUCCIÓN: Sin Instrucción (SI), Inicial (I), Primaria Completa (PC), Primaria
Incompleta (PI), Secundaria Completa (SC), Secundaria Incompleta (SI) y Superior Completo (SUC), Superior Incompleto (SUI). (d) CONDICION DE LA OCUPACION: Trabajador/a Estable (S), Eventual (V), Sin ocupación (SO) Jubilada/o
(J), Estudiante (E).

CASO INDICE: 01 DIAGNOSTICO: HIPERTENSION OBS.

 V.INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN FAMILIAR
CICLO VITAL FAMILIAR ECOMAPA FAMILIOGRAMA (estructural y de relaciones familiares)
Familia en formación FECHA(S) DE
ELABORACIÓN
Familia en expansión 02/23
Con nacimiento del primer
hijo/a
Con hija/o en edad pre - REALIZADO POR
escolar
Con hija/o en edad escolar X EVELYN RIVERA

Con hija/o adolescente

Con hija/o en edad adulta

Familia en dispersión Nuclear X Monoparental

TIPO DE
Extendida Reconstituida
Familia en contracción FAMILIA
Ampliada Equivalente familiar

VI. RIESGOS A IDENTIFICAR DE ACUERDO A LA ETAPA DE VIDA Y COMO FAMILIA

ETAPA NIÑO (0 – 11 años) ETAPA ADOLESCENTE (12 a 17 años) ETAPA JOVEN (18 a 29 años) ETAPA ADULTO (30 a 59 años) ETAPA ADULTO MAYOR (> de 60 años)
RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N°
Niña/o nacido prematuro. Sin evaluación nutricional. Sin evaluación nutricional. Sin evaluación nutricional. Sin evaluación nutricional. 1,2
Sin evaluación de riesgo Joven con vacunas Adulto con vacunas 1,2
Recién nacida/o (< 28 días). Sin evaluación mental.
cardiovascular. incompletas. incompletas.
Sin identificación de Sin identificación de factores Sin identificación de factores
Sin evaluación del desarrollo Sin evaluación del desarrollo
problemas visuales y de riesgo de enfermedades no de riesgo de enfermedades
auditivos. psicosocial. psicosocial. transmisibles. no transmisibles.
Recién nacida/o sin Sin identificación de factores Sin identificación de factores Sin identificación de factores
Sin evaluación de la
documento nacional de de riesgo de enfermedades de riesgo de enfermedades de riesgo de enfermedades
agudeza visual y auditiva.
identidad. no transmisibles. transmisibles. transmisibles.
Niña/o con vacunas Mujer sexualmente activa sin
incompletas. Sin evaluación del desarrollo Sin identificación de factores Sin identificación de factores papanicolaou anual (hasta
Niña/o < 6 meses sin sexual. de riesgo de enfermedades de riesgo de enfermedades los 65 años).
transmisibles. ocupacionales. 1,2
lactancia materna exclusiva. Sin evaluación funcional.
Sin evaluación de la cavidad Sin evaluación de la cavidad Sin evaluación de la cavidad Sin evaluación de la cavidad Sin evaluación de la cavidad 1,2
bucal. bucal. bucal. bucal. bucal.
Sin sesiones de Sin evaluación física Sin identificación de Mujer sexualmente activa sin
estimulación temprana. postural. problemas renales. papanicolaou anual. Déficit visual y/o auditivo.
Niña/o sin exámenes: Adolescente con vacunas Sin evaluación de riesgo Adulto con conducta sexual de Adulto mayor con vacunas 1,2
Parásitos, RPR, Hb, GyF, TSH. incompletas. cardiovascular riesgo. incompletas.
Niña/o ≤ de 36 meses sin Participación en Mujer sexualmente activa sin Mujer ≥ 45 /Hombre ≥ 35 sin Mujer sin mamografía
suplemento de pandillas/delincuencia. papanicolaou anual. examen de colesterol. bianual (hasta los 69 años).
multimicronutrientes y
hierro. Mujer/Hombre en edad Mujer/Hombre en edad
Problemas de conducta y/o Mujer/Hombre sin examen
Niña/o sin control de reproductiva sin planificación reproductiva sin planificación
alimentación. de colesterol.
crecimiento y desarrollo. familiar. familiar.
Deserción escolar/bajo Deserción escolar/bajo Participación en Mamografía bianual a partir de Mujer/Hombre sin prueba
rendimiento escolar. rendimiento escolar. pandillas/delincuencia. los 50 años. sangre oculta en heces.
Recién nacida/o de parto Adolescente con conducta Joven con conducta sexual Hombre >50 sin evaluación de Hombre sin evaluación de
domiciliario. sexual de riesgo. de riesgo. próstata. próstata.
OBSERVACIONES:
 DISCAPACIDAD GESTANTE Colocar N° FAMILIA
En sus actividades diarias tiene Sin plan de parto RIESGOS SI NO RIESGOS SI NO
limitaciones de forma permanente Colocar N° Vacunas incompletas ¿Ud. y su pareja han recibido X ¿Las costumbres, relaciones, normas pueden X
para... Sin psicoprofilaxis información sobre cómo educar a sus hijos/as? modificarse ante determinadas situaciones?
Moverse o caminar, para usar brazos o Sin vigilancia nutricional ¿Su hijo/a le hace preguntas o pide ayuda cuando lo X ¿Se acostumbra en la familia que los varones ayuden en X
piernas Sin / Incompleto CPN necesita? las labores de la casa?
Entender o aprender Sin evaluación de la cavidad bucal En los últimos 12 meses ¿Ud. o algún miembro de su X Alguna vez a Ud. o algún miembros de su familia le han X
Ver, aun usando anteojos Sin administración de suplemento familia comió menos o dejo de comer porque no había hecho sentir como quien no encaja por causa de su
Oír, aun usando audífonos (hierro, ácido fólico) suficiente dinero para la comida? vestido, lengua, etnicidad o cultura?
Hablar, o comunicarse, aun usando el PUERPERA Colocar N° ¿Ud. y su pareja han recibido consejería de X ¿En su familia se promueve la disciplina y el X
lenguaje de señas u otros Sangrado vaginal abundante suplementación con multimicronutrientes y hierro? cumplimiento de las tareas asignadas?
Relacionarse con los demás x sus Sangrado vaginal con mal olor ¿Su hijo/a tiene metas, objetivos claros y sabe cómo X X
pensamientos, sentimientos o conductas Fiebre, escalofríos lograrlos? ¿Su familia cuenta con espacios en la vivienda que
Molestias para orinar X
garanticen la privacidad y la intimidad en las expresiones
¿Cuál es el origen de esta(s) Colocar N°
Los intereses y necesidades de cada miembro son sexuales?
limitación(es)? Dolor y calor en mamas respetados por la familia
Enfermedad laboral OTROS RIESGOS Colocar N° En su familia, ¿Se promueve la transmisión de X
¿En su familia se resuelven los conflictos con X

Genético / congénito / de nacimiento Riesgo de exposición solar experiencias y conocimientos en forma clara y directa? participación de sus miembros?
Enfermedad crónica Riesgos en el trabajo En su familia ¿Se hace difícil demostrar cariño los uno a X ¿Algún miembro de su familia ha sido víctima de X
Accidente laboral Riesgo de consumo de tabaco los otros? violencia (física, psicológica, de género)?
Accidente de tránsito Tos y flema más de 14 días ¿En su familia se promueve la unión entre sus miembros? X ¿Algún miembro de su familia ha intentado suicidarse? X
Violencia familiar o política Riesgo de sedentarismo Ante situaciones difíciles su familia busca ayuda en otras X En su familia, el padre o la madre hablan libremente de X
Accidente común en el o fuera del hogar Alergia a medicamentos: personas o instituciones. la sexualidad con los hijos(as)?
OBSERVACIONES:

VII. CARACTERÍSITICAS DE LA FAMILIA Y LA VIVIENDA

MATERIAL DEL Marcar MATERIAL DE LAS Marcar Marca ELIMINACIÓN Marcar DISPOSICIÓN DE Marcar SERVICIOS EN EL Marcar
INGRESO FAMILIAR PISO con X PAREDES con X MATERIAL DE TECHO con X DE EXCRETAS con X BASURA con X DOMICILIO con X
1100 Madera Madera, estera Calamina X Aire libre Carro recolector Teléfono
S/. Parquet Adobe o tapia X Madera, tejas Acequia, canal ¿Frecuencia? Internet
(mensual) X X
Losetas Cemento/ladrillo Noble Red pública (*) A campo abierto Cable
AGUA DE Marcar Cemento/ladrillo X Quincha (caña con barro), Al río
con X Eternit o fibra de cemento Letrina Electricidad
CONSUMO Tierra piedra con barro Se entierra, quema
Agua con Otros Otros Paja, hojas Pozo séptico En un pozo Agua, desagüe
tratamiento (*) Caña o esteras con barro Otros Otros Otros
X COMBUSTIBLE Marcar CONSERVACIÓN DE Marcar VIVIENDA CON SI DESCRIBIR:
Agua sin PARA COCINAR con X ALIMENTOS con X Marcar
INFRAESTRUCTURA EN X VIII. RIESGO DEL ENTORNO
tratamiento (*) RIESGO con X
NO
ABASTECIMIENTO Marcar Leña A temperatura ambiente X SI DESCRIBIR Lluvias, inundaciones
DE AGUA con X PRESENCIA DE VECTORES X
EN LA VIVIENDA
Carbón X Refrigeradora Basural junto a la vivienda.
NO
Red pública Bosta En recipiente sin tapa Inservibles junto a la vivienda.
dentro de la Gas, electricidad En recipiente con tapa TENENCIA DE ANIMALES Humos o vapores de productos químicos
vivienda Nº DE PERS X Marcar DISPONIBILIDAD DE Marcar Marcar de fábricas, industrias o minería.
con X TIPO DE ANIMAL VACUNAS
Red pública X HABITACIÓN con X TRANSPORTE PROPIO con X Riesgo de derrumbes, huaycos
fuera de la De 1 a 3 Automóvil Mascota: perro, gato SI NO Pandillaje, delincuencia. X
vivienda (*) miembros X
Bicicleta De importancia económica: cabras, carneros, Alcoholismo, drogadicción. X
SI NO X
Pozo, cisterna X De 4 miembros a Motocicleta cerdos, vaca, aves de corral Sin alumbrado público.
Rio, acequia mas Otro Convive con los animales dentro de la vivienda SI NO X Pistas no asfaltadas.
Familia cuenta con mochila de emergencia SI NO Su vivienda ¿cuenta con espacios destinados al almacenamiento, conservación, manipulación y consumo de alimentos? SI NO Vectores (mosquitos, zancudo roedores,
X X
 IX. PAQUETE DE ATENCION INTEGRAL DE LA FAMILIA (PAIFAM) – INTERVENCIONES
EJE DE INTERVENCIÓN I.- SALUD INDIVIDUAL (comprende los paquetes de atención integral por etapas de vida)
RIESGO/PROBLEMA IDENTIFICADO RESPONSABLE VISITA DE SALUD FAMILIAR
NOMBRES Y APELLIDOS ACUERDOS DE LA EJECUCIÓN
OBSERVACIO
EDAD PROBLEMA 07/02/23
AGUSTIN 83 SIN EVAL NUTRIC ACUDIR AL C.S MEDICO 03/02 CONSEJERIA
C MED INTEGRAL
LUZ MARIA 63 SIN EVAL NUTRIC ACUDIR AL C.S MEDICO

II.- FUNCIONES DE LA FAMILIA (comprende las funciones básicas: cuidado, afecto, expresión de la sexualidad, socialización estatus social, y las funciones según sus relaciones internas: comuni
EJE DE INTERVENCIÓN cohesión, permeabilidad, rol, adaptabilidad y armonía)
FAMILIA NO HAN RECIBIDO ORIENTACION PSICOLOGICA ACUDIR AL C.S PSICOLOGIA

III.- CONDICIONES MATERIALES DE VIDA Y ENTORNOS (comprende las características de la vivienda, eliminación de excretas, tenencia de animales, aguas estancadas, vectores, pandillaje
EJE DE INTERVENCIÓN alrededor de la vivienda)
COMUNIDAD PRESENCIA DE VECTORES CONSEJERIA EN LAVADO DE SECTORISTA 07/02/23
MANOS
CONSEJERIA EN AGUA SEGURA
 FICHA FAMILIAR N °04 087091
I.DATOS GENERALES FAMILIA: BERRU RIVAS
SRS. LCC Niñas y Adultos
IGSS/DIRESA/ Adolescentes Jóvenes Adultos TOTAL

de la familia
Integrantes
MR de Salud BELLAVISTA Niños mayores
GERESA

N°
02 - 01 - 01 04
SULLANA
RED E.E.S.S. C.S.N.S

II. LOCALIZACIÓN DE LA VIVIENDA Y DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS III.VISITA DE SALUD FAMILIAR

Resultado de la Próxima
Provincia: SULLANA Tiempo que demora en llegar al E.E.S.S: Fecha Responsable de la visita
visita visita
Localidad: NUEVO SULLANA Medio de transporte de mayor uso: 07/01/2023 LIC. ENF. EVELYN RIVERA AGUSTO EFECTIVA SEGÚN ROL
Distrito: SULLANA Tiempo de residencia en el domicilio actual: 11 AÑOS 07/02/2023 LIC EVELYN RIVERA AGURTO EFECTIVA SEGÚN ROL

Sector: 08 Residencias anteriores:STA TERESITA LIC EVELYN RIVERA AGURTO EFECTIVA

Área de residencia: NUEVO SULLANA Disponibilidad para prox.visitas: LIC EVELYN RIVERA AGURTO EFECTIVA TA

Teléfono o celular: 948 581 793 Correo electrónico:

Dirección de la Vivienda: AMPL. NUEVO HORIZONTE.C A L L E T E R R U Ñ O M Z U 1 L T 2 5
APELLIDOS Y NOMBRES DE LA(S) O LOS(S) INFORMANTE(S):RIVAS ORTIZ DE BERRU FABIOLA
IV. CARACTERÍSTICAS DE LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA
Etnia / Raza: MESTIZA Idioma predominante de la familia: CASTELLANO Religión: CATOLICA
EDAD Y SEXO SEGURO DE SALUD

(c) GRADO DE INSTRUCIÓN

(d) CONDICION DE LA
(b) ESTADO CIVIL
(a) PARENTESCO

OCUPACIÓN

ESSALUD/ FFAA / PNP

NOMBRE(S) D.N.I./ Carnet de FECHA
N ° HC

Sin seguro
APELL OCUPACIÓN

Privado
extranjería NACIMIENTO

SIS
IDOS M F

1 03688664 VICTOR DENIS BERRU NAVARRO 45 03688664 28/03/1979 P C SUC PROFESOR V X

2 40466082 FABIOLA FIVAS DE ORTIZ DE BERRU 43 40466082 23/11/1980 M C SUC PROFESORA V X
3 73068902 DENIS BERRU RIVAS 18 73068902 22/06/2004 H ESTUDIANTE X
4 61262518 VICTOR ERISON BERRU RIVAS 15 61262518 09/12/2007 H ESTUDIANTE X
5 70452974 VICTOR YASEMI BERRU RIVAS 7 70452974 24/12/2017 H ESTUDIANTE X
6 93071943 YARELY KRISTEL BERRU RIVAS 4M 93071943 22/09/2022 H
7
8
9
10
(a) PARENTESCO: Padre (P), Madre (M), Hija/o (H), Hija/o Adoptiva/o (HA), Abuela/o (A), Tía/o (T), Nieta/o (N), Padrastro (PA), Madrastra (MA), Sobrina/o (S), Prima/o (PR), Bis-abuela/o (BA), Amiga/o (AMG), Hermana/o (HM), Yerno (Y),
Nuera (Nr). Otros (O). (b) ESTADO CIVIL: Soltera/o (S), Conviviente (CO), Casada/o (C), Separada/a (SP), Divorciada/o (D), Viuda/o (V), (c) GRADO DE INSTRUCCIÓN: Sin Instrucción (SI), Inicial (I), Primaria Completa (PC), Primaria
Incompleta (PI), Secundaria Completa (SC), Secundaria Incompleta (SI) y Superior Completo (SUC), Superior Incompleto (SUI). (d) CONDICION DE LA OCUPACION: Trabajador/a Estable (S), Eventual (V), Sin ocupación (SO) Jubilada/o
(J), Estudiante (E).

CASO INDICE: 06 DIAGNOSTICO: N I Ñ O < 1 A Ñ O OBS.

 V.INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN FAMILIAR
CICLO VITAL FAMILIAR ECOMAPA FAMILIOGRAMA (estructural y de relaciones familiares)
Familia en formación FECHA(S) DE
X ELABORACIÓN
Familia en expansión 02/23
Con nacimiento del primer
hijo/a
Con hija/o en edad pre - REALIZADO POR
escolar
Con hija/o en edad escolar EVELYN RIVERA

Con hija/o adolescente

Con hija/o en edad adulta

Familia en dispersión Nuclear Monoparental

TIPO DE
Extendida Reconstituida
Familia en contracción FAMILIA
Ampliada X Equivalente familiar

VI. RIESGOS A IDENTIFICAR DE ACUERDO A LA ETAPA DE VIDA Y COMO FAMILIA

ETAPA NIÑO (0 – 11 años) ETAPA ADOLESCENTE (12 a 17 años) ETAPA JOVEN (18 a 29 años) ETAPA ADULTO (30 a 59 años) ETAPA ADULTO MAYOR (> de 60 años)
RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N°
Niña/o nacido prematuro. Sin evaluación nutricional. 2 Sin evaluación nutricional. Sin evaluación nutricional. Sin evaluación nutricional. 1
Sin evaluación de riesgo Joven con vacunas Adulto con vacunas 1
Recién nacida/o (< 28 días). Sin evaluación mental.
cardiovascular. incompletas. incompletas.
Sin identificación de Sin identificación de factores Sin identificación de factores 1
Sin evaluación del desarrollo Sin evaluación del desarrollo
problemas visuales y de riesgo de enfermedades no de riesgo de enfermedades
psicosocial. psicosocial.
auditivos. transmisibles. no transmisibles.
Recién nacida/o sin Sin identificación de factores Sin identificación de factores Sin identificación de factores
Sin evaluación de la
documento nacional de de riesgo de enfermedades de riesgo de enfermedades de riesgo de enfermedades
agudeza visual y auditiva.
identidad. no transmisibles. transmisibles. transmisibles.
Niña/o con vacunas 3,4 Mujer sexualmente activa sin
incompletas. Sin evaluación del desarrollo Sin identificación de factores Sin identificación de factores papanicolaou anual (hasta
Niña/o < 6 meses sin sexual. de riesgo de enfermedades de riesgo de enfermedades los 65 años).
transmisibles. ocupacionales.
lactancia materna exclusiva. Sin evaluación funcional.
Sin evaluación de la cavidad 3,4 Sin evaluación de la cavidad Sin evaluación de la cavidad Sin evaluación de la cavidad Sin evaluación de la cavidad 1
bucal. bucal. bucal. bucal. bucal.
Sin sesiones de Sin evaluación física Sin identificación de Mujer sexualmente activa sin
estimulación temprana. postural. problemas renales. papanicolaou anual. Déficit visual y/o auditivo.
Niña/o sin exámenes: Adolescente con vacunas Sin evaluación de riesgo Adulto con conducta sexual de Adulto mayor con vacunas
Parásitos, RPR, Hb, GyF, TSH. incompletas. cardiovascular riesgo. incompletas.
Niña/o ≤ de 36 meses sin Participación en Mujer sexualmente activa sin Mujer ≥ 45 /Hombre ≥ 35 sin Mujer sin mamografía
suplemento de pandillas/delincuencia. papanicolaou anual. examen de colesterol. bianual (hasta los 69 años).
multimicronutrientes y
hierro. Mujer/Hombre en edad Mujer/Hombre en edad
Problemas de conducta y/o Mujer/Hombre sin examen
Niña/o sin control de 3,4 reproductiva sin planificación reproductiva sin planificación
alimentación. de colesterol.
crecimiento y desarrollo. familiar. familiar.
Deserción escolar/bajo Deserción escolar/bajo Participación en Mamografía bianual a partir de Mujer/Hombre sin prueba
rendimiento escolar. rendimiento escolar. pandillas/delincuencia. los 50 años. sangre oculta en heces.
Recién nacida/o de parto Adolescente con conducta Joven con conducta sexual Hombre >50 sin evaluación de Hombre sin evaluación de
domiciliario. sexual de riesgo. de riesgo. próstata. próstata.
OBSERVACIONES:
 DISCAPACIDAD GESTANTE Colocar N° FAMILIA
En sus actividades diarias tiene Sin plan de parto RIESGOS SI NO RIESGOS SI NO
limitaciones de forma permanente Colocar N° Vacunas incompletas ¿Ud. y su pareja han recibido X ¿Las costumbres, relaciones, normas pueden X
para... Sin psicoprofilaxis información sobre cómo educar a sus hijos/as? modificarse ante determinadas situaciones?
Moverse o caminar, para usar brazos o Sin vigilancia nutricional ¿Su hijo/a le hace preguntas o pide ayuda cuando lo X ¿Se acostumbra en la familia que los varones ayuden en X
piernas Sin / Incompleto CPN necesita? las labores de la casa?
Entender o aprender Sin evaluación de la cavidad bucal En los últimos 12 meses ¿Ud. o algún miembro de su X Alguna vez a Ud. o algún miembros de su familia le han X
Ver, aun usando anteojos Sin administración de suplemento familia comió menos o dejo de comer porque no había hecho sentir como quien no encaja por causa de su
Oír, aun usando audífonos (hierro, ácido fólico) suficiente dinero para la comida? vestido, lengua, etnicidad o cultura?
Hablar, o comunicarse, aun usando el PUERPERA Colocar N° ¿Ud. y su pareja han recibido consejería de X ¿En su familia se promueve la disciplina y el X
lenguaje de señas u otros Sangrado vaginal abundante suplementación con multimicronutrientes y hierro? cumplimiento de las tareas asignadas?
Relacionarse con los demás x sus Sangrado vaginal con mal olor ¿Su hijo/a tiene metas, objetivos claros y sabe cómo X X
pensamientos, sentimientos o conductas Fiebre, escalofríos lograrlos? ¿Su familia cuenta con espacios en la vivienda que
Molestias para orinar X
garanticen la privacidad y la intimidad en las expresiones
¿Cuál es el origen de esta(s) Colocar N°
Los intereses y necesidades de cada miembro son sexuales?
limitación(es)? Dolor y calor en mamas respetados por la familia
Enfermedad laboral OTROS RIESGOS Colocar N° En su familia, ¿Se promueve la transmisión de X
¿En su familia se resuelven los conflictos con X

Genético / congénito / de nacimiento Riesgo de exposición solar experiencias y conocimientos en forma clara y directa? participación de sus miembros?
Enfermedad crónica Riesgos en el trabajo En su familia ¿Se hace difícil demostrar cariño los uno a X ¿Algún miembro de su familia ha sido víctima de X
Accidente laboral Riesgo de consumo de tabaco los otros? violencia (física, psicológica, de género)?
Accidente de tránsito Tos y flema más de 14 días ¿En su familia se promueve la unión entre sus miembros? X ¿Algún miembro de su familia ha intentado suicidarse? X
Violencia familiar o política Riesgo de sedentarismo Ante situaciones difíciles su familia busca ayuda en otras X En su familia, el padre o la madre hablan libremente de X
Accidente común en el o fuera del hogar Alergia a medicamentos: personas o instituciones. la sexualidad con los hijos(as)?
OBSERVACIONES:

VII. CARACTERÍSITICAS DE LA FAMILIA Y LA VIVIENDA

MATERIAL DEL Marcar MATERIAL DE LAS Marcar Marca ELIMINACIÓN Marcar DISPOSICIÓN DE Marcar SERVICIOS EN EL Marcar
INGRESO FAMILIAR PISO con X PAREDES con X MATERIAL DE TECHO con X DE EXCRETAS con X BASURA con X DOMICILIO con X
1200 Madera Madera, estera X Calamina X Aire libre Carro recolector Teléfono
S/. Parquet Adobe o tapia Madera, tejas Acequia, canal ¿Frecuencia? Internet
(mensual) X
Losetas Cemento/ladrillo Noble Red pública (*) A campo abierto Cable
AGUA DE Marcar Cemento/ladrillo X Quincha (caña con barro), X Al río
con X Eternit o fibra de cemento Letrina Electricidad
CONSUMO Tierra piedra con barro Se entierra, quema
Agua con Otros Otros Paja, hojas Pozo séptico En un pozo Agua, desagüe
tratamiento (*) Caña o esteras con barro Otros Otros Otros
X COMBUSTIBLE Marcar CONSERVACIÓN DE Marcar VIVIENDA CON SI DESCRIBIR:
Agua sin PARA COCINAR con X ALIMENTOS con X Marcar
INFRAESTRUCTURA EN VIII. RIESGO DEL ENTORNO
tratamiento (*) RIESGO NO con X
X
ABASTECIMIENTO Marcar Leña A temperatura ambiente SI DESCRIBIR Lluvias, inundaciones
DE AGUA con X PRESENCIA DE VECTORES
Carbón Refrigeradora X Basural junto a la vivienda.
EN LA VIVIENDA NO X
Red pública Bosta En recipiente sin tapa Inservibles junto a la vivienda.
dentro de la Gas, electricidad En recipiente con tapa TENENCIA DE ANIMALES Humos o vapores de productos químicos
vivienda Nº DE PERS X Marcar DISPONIBILIDAD DE Marcar Marcar de fábricas, industrias o minería.
con X TIPO DE ANIMAL VACUNAS
Red pública X HABITACIÓN con X TRANSPORTE PROPIO con X Riesgo de derrumbes, huaycos
fuera de la De 1 a 3 X Automóvil Mascota: perro, gato SI NO Pandillaje, delincuencia. X
vivienda (*) miembros X
Bicicleta De importancia económica: cabras, carneros, Alcoholismo, drogadicción.
SI NO X
Pozo, cisterna X De 4 miembros a Motocicleta cerdos, vaca, aves de corral Sin alumbrado público.
Rio, acequia mas Otro Convive con los animales dentro de la vivienda SI NO Pistas no asfaltadas.
X
Familia cuenta con mochila de emergencia SI NO Su vivienda ¿cuenta con espacios destinados al almacenamiento, conservación, manipulación y consumo de alimentos? SI NO Vectores (mosquitos, zancudo roedores,
X
IX. PAQUETE DE ATENCION INTEGRAL DE LA FAMILIA (PAIFAM) – INTERVENCIONES
EJE DE INTERVENCIÓN I.- SALUD INDIVIDUAL (comprende los paquetes de atención integral por etapas de vida)
RIESGO/PROBLEMA IDENTIFICADO RESPONSABLE VISITA DE SALUD FAMILIAR
NOMBRES Y APELLIDOS ACUERDOS DE LA EJECUCIÓN
OBSERVACIO
EDAD PROBLEMA 07/02/23
VICTOR DENIS 45 SIN EVAL NUTRIC ACUDIR AL C.S MEDICO 04/02 CONSEJERIA
C MED INTEGRAL
FABIOLA 43 SIN EVAL NUTRIC ACUDIR AL C.S MEDICO

DENIS 18 SIN CRED ACUDIR AL C.S ENFERMERA

VICTOR ERISON 15 SIN CRED ACUDIR AL C.S ENFERMERA

VICTOR YASEMI 7 SIN CRED ACUDIR AL C.S ENFERMERA

YARELY KRISTEL 4M SIN CRED ACUDIR AL C.S ENFERMERA 04/02

CRED

II.- FUNCIONES DE LA FAMILIA (comprende las funciones básicas: cuidado, afecto, expresión de la sexualidad, socialización estatus social, y las funciones según sus relaciones internas: comuni
EJE DE INTERVENCIÓN cohesión, permeabilidad, rol, adaptabilidad y armonía)
FAMILIA NO HAN RECIBIDO ORIENTACION PSICOLOGICA ACUDIR AL C.S PSICOLOGIA

III.- CONDICIONES MATERIALES DE VIDA Y ENTORNOS (comprende las características de la vivienda, eliminación de excretas, tenencia de animales, aguas estancadas, vectores, pandillaje
EJE DE INTERVENCIÓN alrededor de la vivienda)
COMUNIDAD PRESENCIA DE VECTORES CONSEJERIA EN LAVADO DE SECTORISTA 07/02/23
MANOS
CONSEJERIA EN AGUA SEGURA
 FICHA FAMILIAR N °05 088681
I.DATOS GENERALES FAMILIA: ALBAN ADRIANZEN
SRS. LCC. Niñas y Adultos
IGSS/DIRESA/ Adolescentes Jóvenes Adultos TOTAL

de la familia
Integrantes
MR de Salud: BELLAVISTA Niños mayores
GERESA

N°
- - 01 01
SULLANA
RED E.E.S.S. C.SNS

II. LOCALIZACIÓN DE LA VIVIENDA Y DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS III.VISITA DE SALUD FAMILIAR

Resultado de la Próxima
Provincia: SULLANA Tiempo que demora en llegar al E.E.S.S: 5 MINUTOS Fecha Responsable de la visita
visita visita
Localidad: NUEVO SULLANA Medio de transporte de mayor uso: COLECTIVO 02/01/2023 LIC. ENF. EVELYN RIVERA AGUSTO EFECTIVA SEGÚN ROL
Distrito: SULLANA Tiempo de residencia en el domicilio actual: 04 AÑOS 07/02/2023 LIC EVELYN RIVERA AGURTO EFECTIVA SEGÚN ROL

Sector: 08 Residencias anteriores: 09 DE OCTUBRE LIC EVELYN RIVERA AGURTO EFECTIVA

Área de residencia: NUEVA SULLANA Disponibilidad para prox.visitas: SI LIC EVELYN RIVERA AGURTO EFECTIVA TA

Teléfono o celular: 936562745 Correo electrónico:

Dirección de la Vivienda: AVENIDA HEROES DEL CENEPA MZ T1 LT 02
APELLIDOS Y NOMBRES DE LA(S) O LOS(S) INFORMANTE(S):ALBAN ADRIANZEN MARTHA
IV. CARACTERÍSTICAS DE LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA
Etnia / Raza:MESTIZO Idioma predominante de la familia: CASTELLANO Religión: EVANGELICOS
EDAD Y SEXO SEGURO DE SALUD

(c) GRADO DE INSTRUCIÓN

(d) CONDICION DE LA
(b) ESTADO CIVIL
(a) PARENTESCO

OCUPACIÓN

ESSALUD/ FFAA / PNP

NOMBRE(S) D.N.I./ Carnet de FECHA
N ° HC

Sin seguro
APELL OCUPACIÓN

Privado
extranjería NACIMIENTO

SIS
IDOS M F

1 03568208 MARTHA ALBAN ADRIANZEN 64 03568208 22/02/1958 S S.I AMA DE CASA V X

2
3
4
5
6
7
8
9
10
(a) PARENTESCO: Padre (P), Madre (M), Hija/o (H), Hija/o Adoptiva/o (HA), Abuela/o (A), Tía/o (T), Nieta/o (N), Padrastro (PA), Madrastra (MA), Sobrina/o (S), Prima/o (PR), Bis-abuela/o (BA), Amiga/o (AMG), Hermana/o (HM), Yerno (Y),
Nuera (Nr). Otros (O). (b) ESTADO CIVIL: Soltera/o (S), Conviviente (CO), Casada/o (C), Separada/a (SP), Divorciada/o (D), Viuda/o (V), (c) GRADO DE INSTRUCCIÓN: Sin Instrucción (SI), Inicial (I), Primaria Completa (PC), Primaria
Incompleta (PI), Secundaria Completa (SC), Secundaria Incompleta (SI) y Superior Completo (SUC), Superior Incompleto (SUI). (d) CONDICION DE LA OCUPACION: Trabajador/a Estable (S), Eventual (V), Sin ocupación (SO) Jubilada/o
(J), Estudiante (E).

CASO INDICE: 01 DIAGNOSTICO: HTA OBS.

 V.INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN FAMILIAR
CICLO VITAL FAMILIAR ECOMAPA FAMILIOGRAMA (estructural y de relaciones familiares)
Familia en formación FECHA(S) DE
X ELABORACIÓN
Familia en expansión 02/23
Con nacimiento del primer
hijo/a
Con hija/o en edad pre - REALIZADO POR
escolar
Con hija/o en edad escolar EVELYN RIVERA

Con hija/o adolescente

Con hija/o en edad adulta

Familia en dispersión Nuclear Monoparental

TIPO DE
Extendida Reconstituida X
Familia en contracción FAMILIA
Ampliada Equivalente familiar

VI. RIESGOS A IDENTIFICAR DE ACUERDO A LA ETAPA DE VIDA Y COMO FAMILIA

ETAPA NIÑO (0 – 11 años) ETAPA ADOLESCENTE (12 a 17 años) ETAPA JOVEN (18 a 29 años) ETAPA ADULTO (30 a 59 años) ETAPA ADULTO MAYOR (> de 60 años)
RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N°
Niña/o nacido prematuro. Sin evaluación nutricional. Sin evaluación nutricional. 3 Sin evaluación nutricional. Sin evaluación nutricional. 1
Sin evaluación de riesgo Joven con vacunas Adulto con vacunas 1
Recién nacida/o (< 28 días). Sin evaluación mental.
cardiovascular. incompletas. incompletas.
Sin identificación de Sin identificación de factores Sin identificación de factores 1
Sin evaluación del desarrollo Sin evaluación del desarrollo
problemas visuales y de riesgo de enfermedades no de riesgo de enfermedades
auditivos. psicosocial. psicosocial. transmisibles. no transmisibles.
Recién nacida/o sin Sin identificación de factores 3 Sin identificación de factores Sin identificación de factores
Sin evaluación de la
documento nacional de de riesgo de enfermedades de riesgo de enfermedades de riesgo de enfermedades
agudeza visual y auditiva.
identidad. no transmisibles. transmisibles. transmisibles.
Niña/o con vacunas Mujer sexualmente activa sin
incompletas. Sin evaluación del desarrollo Sin identificación de factores Sin identificación de factores papanicolaou anual (hasta
Niña/o < 6 meses sin sexual. de riesgo de enfermedades de riesgo de enfermedades los 65 años).
transmisibles. ocupacionales.
lactancia materna exclusiva. Sin evaluación funcional.
Sin evaluación de la cavidad Sin evaluación de la cavidad Sin evaluación de la cavidad 3 Sin evaluación de la cavidad Sin evaluación de la cavidad 1
bucal. bucal. bucal. bucal. bucal.
Sin sesiones de Sin evaluación física Sin identificación de Mujer sexualmente activa sin 1
Déficit visual y/o auditivo.
estimulación temprana. postural. problemas renales. papanicolaou anual.
Niña/o sin exámenes: Adolescente con vacunas Sin evaluación de riesgo Adulto con conducta sexual de Adulto mayor con vacunas 1
Parásitos, RPR, Hb, GyF, TSH. incompletas. cardiovascular riesgo. incompletas.
Niña/o ≤ de 36 meses sin Participación en Mujer sexualmente activa sin Mujer ≥ 45 /Hombre ≥ 35 sin Mujer sin mamografía
suplemento de pandillas/delincuencia. papanicolaou anual. examen de colesterol. bianual (hasta los 69 años).
multimicronutrientes y
hierro. Mujer/Hombre en edad Mujer/Hombre en edad
Problemas de conducta y/o Mujer/Hombre sin examen
Niña/o sin control de reproductiva sin planificación reproductiva sin planificación
alimentación. de colesterol.
crecimiento y desarrollo. familiar. familiar.
Deserción escolar/bajo Deserción escolar/bajo Participación en Mamografía bianual a partir de Mujer/Hombre sin prueba
rendimiento escolar. rendimiento escolar. pandillas/delincuencia. los 50 años. sangre oculta en heces.
Recién nacida/o de parto Adolescente con conducta Joven con conducta sexual Hombre >50 sin evaluación de Hombre sin evaluación de
domiciliario. sexual de riesgo. de riesgo. próstata. próstata.
OBSERVACIONES:
 DISCAPACIDAD GESTANTE Colocar N° FAMILIA
En sus actividades diarias tiene Sin plan de parto RIESGOS SI NO RIESGOS SI NO
limitaciones de forma permanente Colocar N° Vacunas incompletas ¿Ud. y su pareja han recibido X ¿Las costumbres, relaciones, normas pueden X
para... Sin psicoprofilaxis información sobre cómo educar a sus hijos/as? modificarse ante determinadas situaciones?
Moverse o caminar, para usar brazos o Sin vigilancia nutricional ¿Su hijo/a le hace preguntas o pide ayuda cuando lo X ¿Se acostumbra en la familia que los varones ayuden en X
piernas Sin / Incompleto CPN necesita? las labores de la casa?
Entender o aprender Sin evaluación de la cavidad bucal En los últimos 12 meses ¿Ud. o algún miembro de su X Alguna vez a Ud. o algún miembros de su familia le han X
Ver, aun usando anteojos Sin administración de suplemento familia comió menos o dejo de comer porque no había hecho sentir como quien no encaja por causa de su
Oír, aun usando audífonos (hierro, ácido fólico) suficiente dinero para la comida? vestido, lengua, etnicidad o cultura?
Hablar, o comunicarse, aun usando el PUERPERA Colocar N° ¿Ud. y su pareja han recibido consejería de X ¿En su familia se promueve la disciplina y el X
lenguaje de señas u otros Sangrado vaginal abundante suplementación con multimicronutrientes y hierro? cumplimiento de las tareas asignadas?
Relacionarse con los demás x sus Sangrado vaginal con mal olor ¿Su hijo/a tiene metas, objetivos claros y sabe cómo X X
pensamientos, sentimientos o conductas Fiebre, escalofríos lograrlos? ¿Su familia cuenta con espacios en la vivienda que
Molestias para orinar X
garanticen la privacidad y la intimidad en las expresiones
¿Cuál es el origen de esta(s) Colocar N°
Los intereses y necesidades de cada miembro son sexuales?
limitación(es)? Dolor y calor en mamas respetados por la familia
Enfermedad laboral OTROS RIESGOS Colocar N° En su familia, ¿Se promueve la transmisión de X
¿En su familia se resuelven los conflictos con X

Genético / congénito / de nacimiento Riesgo de exposición solar experiencias y conocimientos en forma clara y directa? participación de sus miembros?
Enfermedad crónica Riesgos en el trabajo En su familia ¿Se hace difícil demostrar cariño los uno a X ¿Algún miembro de su familia ha sido víctima de X
Accidente laboral Riesgo de consumo de tabaco los otros? violencia (física, psicológica, de género)?
Accidente de tránsito Tos y flema más de 14 días ¿En su familia se promueve la unión entre sus miembros? X ¿Algún miembro de su familia ha intentado suicidarse? X
Violencia familiar o política Riesgo de sedentarismo Ante situaciones difíciles su familia busca ayuda en otras X En su familia, el padre o la madre hablan libremente de X
Accidente común en el o fuera del hogar Alergia a medicamentos: personas o instituciones. la sexualidad con los hijos(as)?
OBSERVACIONES:

VII. CARACTERÍSITICAS DE LA FAMILIA Y LA VIVIENDA

MATERIAL DEL Marcar MATERIAL DE LAS Marcar Marca ELIMINACIÓN Marcar DISPOSICIÓN DE Marcar SERVICIOS EN EL Marcar
INGRESO FAMILIAR PISO con X PAREDES con X MATERIAL DE TECHO con X DE EXCRETAS con X BASURA con X DOMICILIO con X
800 Madera Madera, estera Calamina X Aire libre Teléfono
Carro recolector
S/. Parquet Adobe o tapia Madera, tejas Acequia, canal ¿Frecuencia? Internet
(mensual) XX XX XX
Losetas Cemento/ladrillo Noble Red pública (*) A campo abierto Cable
AGUA DE Marcar Cemento/ladrillo X Quincha (caña con barro), X Al río X
con X Eternit o fibra de cemento Letrina Electricidad
CONSUMO Tierra piedra con barro Se entierra, quema
X Otros Otros Paja, hojas Pozo séptico En un pozo Agua, desagüe
Agua con
tratamiento (*) Caña o esteras con barro Otros Otros Otros
COMBUSTIBLE Marcar CONSERVACIÓN DE Marcar VIVIENDA CON SI DESCRIBIR:
Agua sin PARA COCINAR con X ALIMENTOS con X INFRAESTRUCTURA EN
Marcar
VIII. RIESGO DEL ENTORNO
tratamiento (*) RIESGO NO con X
ABASTECIMIENTO Marcar Leña A temperatura ambiente SI DESCRIBIR Lluvias, inundaciones
DE AGUA con X PRESENCIA DE VECTORES
Carbón Refrigeradora Basural junto a la vivienda.
EN LA VIVIENDA NO
Red pública Bosta En recipiente sin tapa Inservibles junto a la vivienda.
X
dentro de la Gas, electricidad En recipiente con tapa TENENCIA DE ANIMALES Humos o vapores de productos químicos
vivienda Nº DE PERS X Marcar DISPONIBILIDAD DE Marcar Marcar de fábricas, industrias o minería.
con X TIPO DE ANIMAL VACUNAS
Red pública HABITACIÓN con X TRANSPORTE PROPIO con X Riesgo de derrumbes, huaycos
fuera de la De 1 a 3 Automóvil Mascota: perro, gato SI NO Pandillaje, delincuencia.
vivienda (*) miembros Bicicleta De importancia económica: cabras, carneros, Alcoholismo, drogadicción.
SI NO
Pozo, cisterna X De 4 miembros a Motocicleta cerdos, vaca, aves de corral Sin alumbrado público.
Rio, acequia mas Otro Convive con los animales dentro de la vivienda SI NO Pistas no asfaltadas. X
Familia cuenta con mochila de emergencia SI NO Su vivienda ¿cuenta con espacios destinados al almacenamiento, conservación, manipulación y consumo de alimentos? SI NO Vectores (mosquitos, zancudo roedores, X
Familia cuenta con botiquín de emergencia SI NO Su cocina ¿cuenta con sistema de eliminación del humo de cocina o ventilación? SI NO etc).
 IX. PAQUETE DE ATENCION INTEGRAL DE LA FAMILIA (PAIFAM) – INTERVENCIONES
EJE DE INTERVENCIÓN I.- SALUD INDIVIDUAL (comprende los paquetes de atención integral por etapas de vida)
RIESGO/PROBLEMA IDENTIFICADO RESPONSABLE VISITA DE SALUD FAMILIAR
NOMBRES Y APELLIDOS ACUERDOS DE LA EJECUCIÓN
OBSERVACIO
EDAD PROBLEMA 07/02/23
MARTHA 64 SIN EVAL NUTRI ACUDIR AL C,S MEDICO 02/02 CONSEJERIA
C MED INTEGRAL

II.- FUNCIONES DE LA FAMILIA (comprende las funciones básicas: cuidado, afecto, expresión de la sexualidad, socialización estatus social, y las funciones según sus relaciones internas: comuni
EJE DE INTERVENCIÓN cohesión, permeabilidad, rol, adaptabilidad y armonía)

FAMILIA NO HAN RECIBIDO ORIENTACION PSICOLOGICA ACUDIR AL C.S PSICOLOGIA

III.- CONDICIONES MATERIALES DE VIDA Y ENTORNOS (comprende las características de la vivienda, eliminación de excretas, tenencia de animales, aguas estancadas, vectores, pandillaje
EJE DE INTERVENCIÓN alrededor de la vivienda)
COMUNIDAD PRESENCIA DE VECTORES CONSEJERIA EN LAVADO DE SECTORISTA 07/02/23
MANOS
CONSEJERIA EN AGUA SEGURA
 FICHA FAMILIAR N ° 06 086851
I.DATOS GENERALES FAMILIA: LUDEÑA CORDOVA
SRS. LCC Niñas y Adultos
IGSS/DIRESA/ Adolescentes Jóvenes Adultos TOTAL

de la familia
Integrantes
MR de Salud. BELLAVISTA Niños mayores
GERESA

N°
- - - - 1 1
SULLANA
RED E.E.S.S. C.S.N.S

II. LOCALIZACIÓN DE LA VIVIENDA Y DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS III.VISITA DE SALUD FAMILIAR

Resultado de la Próxima
Provincia: SULLANA Tiempo que demora en llegar al E.E.S.S: 5 MINUTOS Fecha Responsable de la visita
visita visita
Localidad: NUEVO SULLANA Medio de transporte de mayor uso: COLECTIVO 02/01/2023 LIC. ENF. EVELYN RIVERA AGURTO EFECTIVA SEGÚN ROL
Distrito: SULLANA Tiempo de residencia en el domicilio actual: 10 AÑO 07/02/2023 LIC EVELYN RIVERA AGURTO EFECTIVA SEGÚN ROL

Sector: 08 Residencias anteriores: BELLAVISTA LIC EVELYN RIVERA AGURTO EFECTIVA

Área de residencia: NUEVO SULLANA Disponibilidad para prox.visitas: SI LIC EVELYN RIVERA AGURTO EFECTIVA TA

Teléfono o celular: 938886487 Correo electrónico:

Dirección de la Vivienda: MZ U1 LT 1 CALLE LOS TERRUÑOS
APELLIDOS Y NOMBRES DE LA(S) O LOS(S) INFORMANTE(S):VILLEGAS AGUIRRE DORA
IV. CARACTERÍSTICAS DE LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA
Etnia / Raza: MESTIZA Idioma predominante de la familia: CATELLANO Religión: CATOLICA
EDAD Y SEXO SEGURO DE SALUD

(c) GRADO DE INSTRUCIÓN

(d) CONDICION DE LA
(b) ESTADO CIVIL
(a) PARENTESCO

OCUPACIÓN

ESSALUD/ FFAA / PNP

NOMBRE(S) D.N.I./ Carnet de FECHA
N ° HC

Sin seguro
APELL OCUPACIÓN

Privado
extranjería NACIMIENTO

SIS
IDOS M F

1 03608853 DORA VILLEGAS AGUIRRE 63 03608853 17/11/1960 S PI COMERCIANTE X

2
3
4
5
6
7
8
9
10
(a) PARENTESCO: Padre (P), Madre (M), Hija/o (H), Hija/o Adoptiva/o (HA), Abuela/o (A), Tía/o (T), Nieta/o (N), Padrastro (PA), Madrastra (MA), Sobrina/o (S), Prima/o (PR), Bis-abuela/o (BA), Amiga/o (AMG), Hermana/o (HM), Yerno (Y),
Nuera (Nr). Otros (O). (b) ESTADO CIVIL: Soltera/o (S), Conviviente (CO), Casada/o (C), Separada/a (SP), Divorciada/o (D), Viuda/o (V), (c) GRADO DE INSTRUCCIÓN: Sin Instrucción (SI), Inicial (I), Primaria Completa (PC), Primaria
Incompleta (PI), Secundaria Completa (SC), Secundaria Incompleta (SI) y Superior Completo (SUC), Superior Incompleto (SUI). (d) CONDICION DE LA OCUPACION: Trabajador/a Estable (S), Eventual (V), Sin ocupación (SO) Jubilada/o
(J), Estudiante (E).

CASO INDICE: 01 DIAGNOSTICO: HIPERTENSION OBS.

 V.INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN FAMILIAR
CICLO VITAL FAMILIAR ECOMAPA FAMILIOGRAMA (estructural y de relaciones familiares)
Familia en formación FECHA(S) DE
ELABORACIÓN
Familia en expansión 02/23
Con nacimiento del primer
hijo/a
Con hija/o en edad pre - REALIZADO POR
escolar
Con hija/o en edad escolar EVELYN RIVERA

Con hija/o adolescente

Con hija/o en edad adulta

Familia en dispersión X Nuclear X Monoparental

TIPO DE
Extendida Reconstituida
Familia en contracción FAMILIA
Ampliada Equivalente familiar

VI. RIESGOS A IDENTIFICAR DE ACUERDO A LA ETAPA DE VIDA Y COMO FAMILIA

ETAPA NIÑO (0 – 11 años) ETAPA ADOLESCENTE (12 a 17 años) ETAPA JOVEN (18 a 29 años) ETAPA ADULTO (30 a 59 años) ETAPA ADULTO MAYOR (> de 60 años)
RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N°
Niña/o nacido prematuro. Sin evaluación nutricional. Sin evaluación nutricional. Sin evaluación nutricional. Sin evaluación nutricional. 1,
Sin evaluación de riesgo Joven con vacunas Adulto con vacunas
Recién nacida/o (< 28 días). Sin evaluación mental.
cardiovascular. incompletas. incompletas.
Sin identificación de Sin identificación de factores Sin identificación de factores
Sin evaluación del desarrollo Sin evaluación del desarrollo
problemas visuales y de riesgo de enfermedades no de riesgo de enfermedades
psicosocial. psicosocial.
auditivos. transmisibles. no transmisibles.
Recién nacida/o sin Sin identificación de factores Sin identificación de factores Sin identificación de factores
Sin evaluación de la
documento nacional de de riesgo de enfermedades de riesgo de enfermedades de riesgo de enfermedades
agudeza visual y auditiva.
identidad. no transmisibles. transmisibles. transmisibles.
Niña/o con vacunas Mujer sexualmente activa sin
incompletas. Sin evaluación del desarrollo Sin identificación de factores Sin identificación de factores papanicolaou anual (hasta
Niña/o < 6 meses sin sexual. de riesgo de enfermedades de riesgo de enfermedades los 65 años).
transmisibles. ocupacionales.
lactancia materna exclusiva. Sin evaluación funcional.
Sin evaluación de la cavidad Sin evaluación de la cavidad Sin evaluación de la cavidad Sin evaluación de la cavidad Sin evaluación de la cavidad 1
bucal. bucal. bucal. bucal. bucal.
Sin sesiones de Sin evaluación física Sin identificación de Mujer sexualmente activa sin
estimulación temprana. postural. problemas renales. papanicolaou anual. Déficit visual y/o auditivo.
Niña/o sin exámenes: Adolescente con vacunas Sin evaluación de riesgo Adulto con conducta sexual de Adulto mayor con vacunas 1
Parásitos, RPR, Hb, GyF, TSH. incompletas. cardiovascular riesgo. incompletas.
Niña/o ≤ de 36 meses sin Participación en Mujer sexualmente activa sin Mujer ≥ 45 /Hombre ≥ 35 sin Mujer sin mamografía
suplemento de pandillas/delincuencia. papanicolaou anual. examen de colesterol. bianual (hasta los 69 años).
multimicronutrientes y
hierro. Mujer/Hombre en edad Mujer/Hombre en edad
Problemas de conducta y/o Mujer/Hombre sin examen
Niña/o sin control de reproductiva sin planificación reproductiva sin planificación
alimentación. de colesterol.
crecimiento y desarrollo. familiar. familiar.
Deserción escolar/bajo Deserción escolar/bajo Participación en Mamografía bianual a partir de Mujer/Hombre sin prueba
rendimiento escolar. rendimiento escolar. pandillas/delincuencia. los 50 años. sangre oculta en heces.
Recién nacida/o de parto Adolescente con conducta Joven con conducta sexual Hombre >50 sin evaluación de Hombre sin evaluación de
domiciliario. sexual de riesgo. de riesgo. próstata. próstata.
OBSERVACIONES:
 DISCAPACIDAD GESTANTE Colocar N° FAMILIA
En sus actividades diarias tiene Sin plan de parto RIESGOS SI NO RIESGOS SI NO
limitaciones de forma permanente Colocar N° Vacunas incompletas ¿Ud. y su pareja han recibido X ¿Las costumbres, relaciones, normas pueden X
para... Sin psicoprofilaxis información sobre cómo educar a sus hijos/as? modificarse ante determinadas situaciones?
Moverse o caminar, para usar brazos o Sin vigilancia nutricional ¿Su hijo/a le hace preguntas o pide ayuda cuando lo X ¿Se acostumbra en la familia que los varones ayuden en X
piernas Sin / Incompleto CPN necesita? las labores de la casa?
Entender o aprender Sin evaluación de la cavidad bucal En los últimos 12 meses ¿Ud. o algún miembro de su X Alguna vez a Ud. o algún miembros de su familia le han X
Ver, aun usando anteojos Sin administración de suplemento familia comió menos o dejo de comer porque no había hecho sentir como quien no encaja por causa de su
Oír, aun usando audífonos (hierro, ácido fólico) suficiente dinero para la comida? vestido, lengua, etnicidad o cultura?
Hablar, o comunicarse, aun usando el PUERPERA Colocar N° ¿Ud. y su pareja han recibido consejería de X ¿En su familia se promueve la disciplina y el X
lenguaje de señas u otros Sangrado vaginal abundante suplementación con multimicronutrientes y hierro? cumplimiento de las tareas asignadas?
Relacionarse con los demás x sus Sangrado vaginal con mal olor ¿Su hijo/a tiene metas, objetivos claros y sabe cómo X X
pensamientos, sentimientos o conductas Fiebre, escalofríos lograrlos? ¿Su familia cuenta con espacios en la vivienda que
Molestias para orinar X
garanticen la privacidad y la intimidad en las expresiones
¿Cuál es el origen de esta(s) Colocar N°
Los intereses y necesidades de cada miembro son sexuales?
limitación(es)? Dolor y calor en mamas respetados por la familia
Enfermedad laboral OTROS RIESGOS Colocar N° En su familia, ¿Se promueve la transmisión de X
¿En su familia se resuelven los conflictos con X

Genético / congénito / de nacimiento Riesgo de exposición solar experiencias y conocimientos en forma clara y directa? participación de sus miembros?
Enfermedad crónica Riesgos en el trabajo En su familia ¿Se hace difícil demostrar cariño los uno a X ¿Algún miembro de su familia ha sido víctima de X
Accidente laboral Riesgo de consumo de tabaco los otros? violencia (física, psicológica, de género)?
Accidente de tránsito Tos y flema más de 14 días ¿En su familia se promueve la unión entre sus miembros? X ¿Algún miembro de su familia ha intentado suicidarse? X
Violencia familiar o política Riesgo de sedentarismo Ante situaciones difíciles su familia busca ayuda en otras X En su familia, el padre o la madre hablan libremente de X
Accidente común en el o fuera del hogar Alergia a medicamentos: personas o instituciones. la sexualidad con los hijos(as)?
OBSERVACIONES:

VII. CARACTERÍSITICAS DE LA FAMILIA Y LA VIVIENDA

MATERIAL DEL Marcar MATERIAL DE LAS Marcar Marca ELIMINACIÓN Marcar DISPOSICIÓN DE Marcar SERVICIOS EN EL Marcar
INGRESO FAMILIAR PISO con X PAREDES con X MATERIAL DE TECHO con X DE EXCRETAS con X BASURA con X DOMICILIO con X
800 Madera Madera, estera Calamina X Aire libre Teléfono
Carro recolector
S/. Parquet Adobe o tapia Madera, tejas Acequia, canal ¿Frecuencia? Internet
(mensual) X X
Losetas Cemento/ladrillo Noble Red pública (*) A campo abierto Cable
AGUA DE Marcar Cemento/ladrillo Quincha (caña con barro), X X Al río X
con X Eternit o fibra de cemento Letrina Electricidad
CONSUMO Tierra X piedra con barro Se entierra, quema
X Otros Otros Paja, hojas Pozo séptico En un pozo Agua, desagüe
Agua con
tratamiento (*) Caña o esteras con barro Otros Otros Otros
COMBUSTIBLE Marcar CONSERVACIÓN DE Marcar VIVIENDA CON SI DESCRIBIR:
Agua sin PARA COCINAR con X ALIMENTOS con X INFRAESTRUCTURA EN
Marcar
VIII. RIESGO DEL ENTORNO
tratamiento (*) RIESGO NO con X
ABASTECIMIENTO Leña A temperatura ambiente X SI DESCRIBIR Lluvias, inundaciones
Marcar
DE AGUA con X PRESENCIA DE VECTORES
Carbón Refrigeradora Basural junto a la vivienda.
EN LA VIVIENDA NO
Red pública Bosta En recipiente sin tapa Inservibles junto a la vivienda.
X
dentro de la Gas, electricidad En recipiente con tapa TENENCIA DE ANIMALES Humos o vapores de productos químicos
vivienda Nº DE PERS X Marcar DISPONIBILIDAD DE Marcar Marcar de fábricas, industrias o minería.
con X TIPO DE ANIMAL VACUNAS
Red pública HABITACIÓN con X TRANSPORTE PROPIO con X Riesgo de derrumbes, huaycos
fuera de la X Automóvil X Mascota: perro, gato SI NO Pandillaje, delincuencia.
De 1 a 3
vivienda (*) miembros Bicicleta De importancia económica: cabras, carneros, Alcoholismo, drogadicción.
SI NO
Pozo, cisterna X De 4 miembros a Motocicleta cerdos, vaca, aves de corral Sin alumbrado público.
Rio, acequia mas Otro Convive con los animales dentro de la vivienda SI NO Pistas no asfaltadas. X
Familia cuenta con mochila de emergencia SI NO Su vivienda ¿cuenta con espacios destinados al almacenamiento, conservación, manipulación y consumo de alimentos? SI NO Vectores (mosquitos, zancudo roedores, X
Familia cuenta con botiquín de emergencia SI NO Su cocina ¿cuenta con sistema de eliminación del humo de cocina o ventilación? SI NO etc).
 IX. PAQUETE DE ATENCION INTEGRAL DE LA FAMILIA (PAIFAM) – INTERVENCIONES
EJE DE INTERVENCIÓN I.- SALUD INDIVIDUAL (comprende los paquetes de atención integral por etapas de vida)
RIESGO/PROBLEMA IDENTIFICADO RESPONSABLE VISITA DE SALUD FAMILIAR
NOMBRES Y APELLIDOS ACUERDOS DE LA EJECUCIÓN 07/02/23
OBSERVACIO
EDAD PROBLEMA
DORA 63 SIN EVAL NUTR ACUDIR AL C.S MEDICO 06/02
C MED

II.- FUNCIONES DE LA FAMILIA (comprende las funciones básicas: cuidado, afecto, expresión de la sexualidad, socialización estatus social, y las funciones según sus relaciones internas: comuni
EJE DE INTERVENCIÓN cohesión, permeabilidad, rol, adaptabilidad y armonía)
FAMILIA NO HAN RECIBIDO ORIENTACION PSICOLOGICA ACUDIR AL C.S PSICOLOGIA

III.- CONDICIONES MATERIALES DE VIDA Y ENTORNOS (comprende las características de la vivienda, eliminación de excretas, tenencia de animales, aguas estancadas, vectores, pandillaje
EJE DE INTERVENCIÓN alrededor de la vivienda)
COMUNIDAD PRESENCIA DE VECTORES CONSEJERIA EN LAVADO DE SECTORISTA 07/02/23
MANOS
CONSEJERIA EN AGUA SEGURA
 FICHA FAMILIAR N ° 07 087411
I.DATOS GENERALES FAMILIA:VIERA SANDOVAL
SRS LCC Niñas y Adultos
IGSS/DIRESA/ Adolescentes Jóvenes Adultos TOTAL

de la familia
Integrantes
MR de Salud BELLAVISTA Niños mayores
GERESA

N°
- - - 01 01
SULLANA
RED E.E.S.S. C.S.N.S

II. LOCALIZACIÓN DE LA VIVIENDA Y DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS III.VISITA DE SALUD FAMILIAR

Resultado de la Próxima
Provincia: SULLANA Tiempo que demora en llegar al E.E.S.S: 5 MINUTOS Fecha Responsable de la visita
visita visita
Localidad: NUEVA SULLANA Medio de transporte de mayor uso: COLECTIO 02/01/2023 LIC. ENF. EVELYN RIVERA AGURTO EFECTIVA SEGÚN ROL
Distrito: SULLANA Tiempo de residencia en el domicilio actual: 12 AÑOS 14/02/2023 LIC EVELYN RIVERA AGURTO EFECTIVA SEGÚN ROL

Sector: 08 Residencias anteriores: STA TERESITA LIC EVELYN RIVERA AGURTO EFECTIVA

Área de residencia: NUEVA SULLANA Disponibilidad para prox.visitas: SI LIC EVELYN RIVERA AGURTO EFECTIVA TA

Teléfono o celular: 965231 318 Correo electrónico:

Dirección de la Vivienda: AMPL. NUEVO HORIZONTE MZ N1 LT 01 CALLE CRUZ DE ACHA
APELLIDOS Y NOMBRES DE LA(S) O LOS(S) INFORMANTE(S):BRAULIO VIERA SANDOVAL
IV. CARACTERÍSTICAS DE LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA
Etnia / Raza:MESTIZO Idioma predominante de la familia: CASTELLANO Religión: CATOLICOS
EDAD Y SEXO SEGURO DE SALUD

(c) GRADO DE INSTRUCIÓN

(d) CONDICION DE LA
(b) ESTADO CIVIL
(a) PARENTESCO

OCUPACIÓN

ESSALUD/ FFAA / PNP

NOMBRE(S) D.N.I./ Carnet de FECHA
N ° HC

Sin seguro
APELL OCUPACIÓN

Privado
extranjería NACIMIENTO

SIS
IDOS M F

1 035712204 BRAULIO VIERA SANDOVAL 63 03571204 10/02/1960 S S.C CHOFER V X

2 S.C
3
4
5
6
7
8
9
10
(a) PARENTESCO: Padre (P), Madre (M), Hija/o (H), Hija/o Adoptiva/o (HA), Abuela/o (A), Tía/o (T), Nieta/o (N), Padrastro (PA), Madrastra (MA), Sobrina/o (S), Prima/o (PR), Bis-abuela/o (BA), Amiga/o (AMG), Hermana/o (HM), Yerno (Y),
Nuera (Nr). Otros (O). (b) ESTADO CIVIL: Soltera/o (S), Conviviente (CO), Casada/o (C), Separada/a (SP), Divorciada/o (D), Viuda/o (V), (c) GRADO DE INSTRUCCIÓN: Sin Instrucción (SI), Inicial (I), Primaria Completa (PC), Primaria
Incompleta (PI), Secundaria Completa (SC), Secundaria Incompleta (SI) y Superior Completo (SUC), Superior Incompleto (SUI). (d) CONDICION DE LA OCUPACION: Trabajador/a Estable (S), Eventual (V), Sin ocupación (SO) Jubilada/o
(J), Estudiante (E).

CASO INDICE: 01 DIAGNOSTICO: DIABETES OBS.

 V.INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN FAMILIAR
CICLO VITAL FAMILIAR ECOMAPA FAMILIOGRAMA (estructural y de relaciones familiares)
Familia en formación FECHA(S) DE
ELABORACIÓN
Familia en expansión 05/23
Con nacimiento del primer
hijo/a
Con hija/o en edad pre - REALIZADO POR
escolar
Con hija/o en edad escolar EVELYN RIVERA

Con hija/o adolescente

Con hija/o en edad adulta

Familia en dispersión X Nuclear X Monoparental

TIPO DE
Extendida Reconstituida
Familia en contracción FAMILIA
Ampliada Equivalente familiar

VI. RIESGOS A IDENTIFICAR DE ACUERDO A LA ETAPA DE VIDA Y COMO FAMILIA

ETAPA NIÑO (0 – 11 años) ETAPA ADOLESCENTE (12 a 17 años) ETAPA JOVEN (18 a 29 años) ETAPA ADULTO (30 a 59 años) ETAPA ADULTO MAYOR (> de 60 años)
RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N°
Niña/o nacido prematuro. Sin evaluación nutricional. Sin evaluación nutricional. Sin evaluación nutricional. Sin evaluación nutricional. 1
Sin evaluación de riesgo Joven con vacunas Adulto con vacunas 11
Recién nacida/o (< 28 días). Sin evaluación mental.
cardiovascular. incompletas. incompletas.
Sin identificación de Sin identificación de factores Sin identificación de factores
Sin evaluación del desarrollo Sin evaluación del desarrollo
problemas visuales y de riesgo de enfermedades no de riesgo de enfermedades
psicosocial. psicosocial.
auditivos. transmisibles. no transmisibles.
Recién nacida/o sin Sin identificación de factores Sin identificación de factores Sin identificación de factores
Sin evaluación de la
documento nacional de de riesgo de enfermedades de riesgo de enfermedades de riesgo de enfermedades
agudeza visual y auditiva.
identidad. no transmisibles. transmisibles. transmisibles.
Niña/o con vacunas Mujer sexualmente activa sin
incompletas. Sin evaluación del desarrollo Sin identificación de factores Sin identificación de factores papanicolaou anual (hasta
Niña/o < 6 meses sin sexual. de riesgo de enfermedades de riesgo de enfermedades los 65 años).
transmisibles. ocupacionales. 1
lactancia materna exclusiva. Sin evaluación funcional.
Sin evaluación de la cavidad Sin evaluación de la cavidad Sin evaluación de la cavidad Sin evaluación de la cavidad Sin evaluación de la cavidad 1
bucal. bucal. bucal. bucal. bucal.
Sin sesiones de Sin evaluación física Sin identificación de Mujer sexualmente activa sin
estimulación temprana. postural. problemas renales. papanicolaou anual. Déficit visual y/o auditivo.
Niña/o sin exámenes: Adolescente con vacunas Sin evaluación de riesgo Adulto con conducta sexual de Adulto mayor con vacunas 1
Parásitos, RPR, Hb, GyF, TSH. incompletas. cardiovascular riesgo. incompletas.
Niña/o ≤ de 36 meses sin Participación en Mujer sexualmente activa sin Mujer ≥ 45 /Hombre ≥ 35 sin Mujer sin mamografía
suplemento de pandillas/delincuencia. papanicolaou anual. examen de colesterol. bianual (hasta los 69 años).
multimicronutrientes y
hierro. Mujer/Hombre en edad Mujer/Hombre en edad
Problemas de conducta y/o Mujer/Hombre sin examen
Niña/o sin control de reproductiva sin planificación reproductiva sin planificación
alimentación. de colesterol.
crecimiento y desarrollo. familiar. familiar.
Deserción escolar/bajo Deserción escolar/bajo Participación en Mamografía bianual a partir de Mujer/Hombre sin prueba
rendimiento escolar. rendimiento escolar. pandillas/delincuencia. los 50 años. sangre oculta en heces.
Recién nacida/o de parto Adolescente con conducta Joven con conducta sexual Hombre >50 sin evaluación de Hombre sin evaluación de
domiciliario. sexual de riesgo. de riesgo. próstata. próstata.
OBSERVACIONES:
 DISCAPACIDAD GESTANTE Colocar N° FAMILIA
En sus actividades diarias tiene Sin plan de parto RIESGOS SI NO RIESGOS SI NO
limitaciones de forma permanente Colocar N° Vacunas incompletas ¿Ud. y su pareja han recibido X ¿Las costumbres, relaciones, normas pueden X
para... Sin psicoprofilaxis información sobre cómo educar a sus hijos/as? modificarse ante determinadas situaciones?
Moverse o caminar, para usar brazos o Sin vigilancia nutricional ¿Su hijo/a le hace preguntas o pide ayuda cuando lo X ¿Se acostumbra en la familia que los varones ayuden en X
piernas Sin / Incompleto CPN necesita? las labores de la casa?
Entender o aprender Sin evaluación de la cavidad bucal En los últimos 12 meses ¿Ud. o algún miembro de su X Alguna vez a Ud. o algún miembros de su familia le han X
Ver, aun usando anteojos Sin administración de suplemento familia comió menos o dejo de comer porque no había hecho sentir como quien no encaja por causa de su
Oír, aun usando audífonos (hierro, ácido fólico) suficiente dinero para la comida? vestido, lengua, etnicidad o cultura?
Hablar, o comunicarse, aun usando el PUERPERA Colocar N° ¿Ud. y su pareja han recibido consejería de X ¿En su familia se promueve la disciplina y el X
lenguaje de señas u otros Sangrado vaginal abundante suplementación con multimicronutrientes y hierro? cumplimiento de las tareas asignadas?
Relacionarse con los demás x sus Sangrado vaginal con mal olor ¿Su hijo/a tiene metas, objetivos claros y sabe cómo X X
pensamientos, sentimientos o conductas Fiebre, escalofríos lograrlos? ¿Su familia cuenta con espacios en la vivienda que
Molestias para orinar X
garanticen la privacidad y la intimidad en las expresiones
¿Cuál es el origen de esta(s) Colocar N°
Los intereses y necesidades de cada miembro son sexuales?
limitación(es)? Dolor y calor en mamas respetados por la familia
Enfermedad laboral OTROS RIESGOS Colocar N° En su familia, ¿Se promueve la transmisión de X
¿En su familia se resuelven los conflictos con X

Genético / congénito / de nacimiento Riesgo de exposición solar experiencias y conocimientos en forma clara y directa? participación de sus miembros?
Enfermedad crónica Riesgos en el trabajo En su familia ¿Se hace difícil demostrar cariño los uno a X ¿Algún miembro de su familia ha sido víctima de X
Accidente laboral Riesgo de consumo de tabaco los otros? violencia (física, psicológica, de género)?
Accidente de tránsito Tos y flema más de 14 días ¿En su familia se promueve la unión entre sus miembros? X ¿Algún miembro de su familia ha intentado suicidarse? X
Violencia familiar o política Riesgo de sedentarismo Ante situaciones difíciles su familia busca ayuda en otras X En su familia, el padre o la madre hablan libremente de X
Accidente común en el o fuera del hogar Alergia a medicamentos: personas o instituciones. la sexualidad con los hijos(as)?
OBSERVACIONES:

VII. CARACTERÍSITICAS DE LA FAMILIA Y LA VIVIENDA

MATERIAL DEL Marcar MATERIAL DE LAS Marcar Marca ELIMINACIÓN Marcar DISPOSICIÓN DE Marcar SERVICIOS EN EL Marcar
INGRESO FAMILIAR PISO con X PAREDES con X MATERIAL DE TECHO con X DE EXCRETAS con X BASURA con X DOMICILIO con X
650 Madera Madera, estera Calamina X Aire libre Teléfono
Carro recolector
S/. Parquet Adobe o tapia Madera, tejas Acequia, canal ¿Frecuencia? Internet
(mensual) X
Losetas Cemento/ladrillo Noble Red pública (*) A campo abierto Cable
AGUA DE Marcar Cemento/ladrillo Quincha (caña con barro), X X Al río X
con X Eternit o fibra de cemento Letrina Electricidad
CONSUMO Tierra X piedra con barro Se entierra, quema
X Otros Otros Paja, hojas Pozo séptico En un pozo Agua, desagüe
Agua con
tratamiento (*) Caña o esteras con barro Otros Otros Otros
COMBUSTIBLE Marcar CONSERVACIÓN DE Marcar VIVIENDA CON SI DESCRIBIR:
Agua sin PARA COCINAR con X ALIMENTOS con X INFRAESTRUCTURA EN
Marcar
VIII. RIESGO DEL ENTORNO
tratamiento (*) RIESGO NO con X
ABASTECIMIENTO Leña A temperatura ambiente X SI DESCRIBIR Lluvias, inundaciones
Marcar
DE AGUA con X PRESENCIA DE VECTORES
Carbón Refrigeradora Basural junto a la vivienda.
EN LA VIVIENDA NO
Red pública Bosta En recipiente sin tapa Inservibles junto a la vivienda.
X
dentro de la Gas, electricidad En recipiente con tapa TENENCIA DE ANIMALES Humos o vapores de productos químicos
vivienda Nº DE PERS X Marcar DISPONIBILIDAD DE Marcar Marcar de fábricas, industrias o minería.
con X TIPO DE ANIMAL VACUNAS
Red pública HABITACIÓN con X TRANSPORTE PROPIO con X Riesgo de derrumbes, huaycos
fuera de la X Automóvil X Mascota: perro, gato SI NO Pandillaje, delincuencia.
De 1 a 3
vivienda (*) miembros Bicicleta De importancia económica: cabras, carneros, Alcoholismo, drogadicción.
SI NO
Pozo, cisterna X De 4 miembros a Motocicleta cerdos, vaca, aves de corral Sin alumbrado público.
Rio, acequia mas Otro Convive con los animales dentro de la vivienda SI NO Pistas no asfaltadas. X
Familia cuenta con mochila de emergencia SI NO Su vivienda ¿cuenta con espacios destinados al almacenamiento, conservación, manipulación y consumo de alimentos? SI NO Vectores (mosquitos, zancudo roedores, X
Familia cuenta con botiquín de emergencia SI NO Su cocina ¿cuenta con sistema de eliminación del humo de cocina o ventilación? SI NO etc).
 IX. PAQUETE DE ATENCION INTEGRAL DE LA FAMILIA (PAIFAM) – INTERVENCIONES
EJE DE INTERVENCIÓN I.- SALUD INDIVIDUAL (comprende los paquetes de atención integral por etapas de vida)
RIESGO/PROBLEMA IDENTIFICADO RESPONSABLE VISITA DE SALUD FAMILIAR
NOMBRES Y APELLIDOS ACUERDOS DE LA EJECUCIÓN
OBSERVACIO
EDAD PROBLEMA 14/02/23
BRAULIO 63 SIN EVAL NUTRICIONAL ACUDIR AL C,S MEDICO 04/02 CONSEJERIA
C MED INTEGRAL
MEDICO

II.- FUNCIONES DE LA FAMILIA (comprende las funciones básicas: cuidado, afecto, expresión de la sexualidad, socialización estatus social, y las funciones según sus relaciones internas: comuni
EJE DE INTERVENCIÓN cohesión, permeabilidad, rol, adaptabilidad y armonía)

FAMILIA NO HAN RECIBIDO ORIENTACION PSICOLOGICA ACUDIR AL C.S PSICOLOGIA

III.- CONDICIONES MATERIALES DE VIDA Y ENTORNOS (comprende las características de la vivienda, eliminación de excretas, tenencia de animales, aguas estancadas, vectores, pandillaje
EJE DE INTERVENCIÓN alrededor de la vivienda)
COMUNIDAD PRESENCIA DE VECTORES CONSEJERIA EN LAVADO DE SECTORISTA 14/02/23
MANOS
CONSEJERIA EN AGUA SEGURA
 FICHA FAMILIAR N ° 08 087591
I.DATOS GENERALES FAMILIA:MAZA RUIZ
SRS LCC Niñas y Adultos
IGSS/DIRESA/ Adolescentes Jóvenes Adultos TOTAL

de la familia
Integrantes
MR de Salud: BELLAVISTA Niños mayores
GERESA

N°
01 - 02 03
SULLANA
RED E.E.S.S. C.S.N.S

II. LOCALIZACIÓN DE LA VIVIENDA Y DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS III.VISITA DE SALUD FAMILIAR

Resultado de la Próxima
Provincia: SULLANA Tiempo que demora en llegar al E.E.S.S: Fecha Responsable de la visita
visita visita
Localidad: NUEVO SULLANA Medio de transporte de mayor uso: 02/01/2023 LIC. ENF. EVELYN RIVERA AGURTO EFECTIVA SEGÚN ROL
Distrito: SULLANA Tiempo de residencia en el domicilio actual: 14/02/2023 LIC EVELYN RIVERA AGURTO EFECTIVA SEGÚN ROL

Sector: 08 Residencias anteriores: LIC EVELYN RIVERA AGURTO EFECTIVA

Área de residencia: SULLANA Disponibilidad para prox.visitas: LIC EVELYN RIVERA AGURTO EFECTIVA TA

Teléfono o celular:917883310 Correo electrónico:

Dirección de la Vivienda: AMPL. NUEVO HORIZONTE AV LOS TALLANES Mz U1 LT 14
APELLIDOS Y NOMBRES DE LA(S) O LOS(S) INFORMANTE(S):RUIZ VIERA MIRIAN ELIZALDE
IV. CARACTERÍSTICAS DE LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA
Etnia / Raza: MESTIZA Idioma predominante de la familia: CASTELLANO Religión: CATOLICA
EDAD Y SEXO SEGURO DE SALUD

(c) GRADO DE INSTRUCIÓN

(d) CONDICION DE LA
(b) ESTADO CIVIL
(a) PARENTESCO

OCUPACIÓN

ESSALUD/ FFAA / PNP

NOMBRE(S) D.N.I./ Carnet de FECHA
N ° HC

Sin seguro
APELL OCUPACIÓN

Privado
extranjería NACIMIENTO

SIS
IDOS M F

1 45317497 DENIS DARWIN MAZA CESPEDES 34 45317497 10/09/1988 P S SC SO X

2 47202522 MIRIAN ELIZABETH RUIZ VIERA 30 47202522 40/07/1992 M S SC AMA DE CASA SO X
3 78574567 EGIO VAÑENTINO MAZA RUIZ 8 78574567 28/04/2014 H S SC ESTUDIANTE E X
4
5
6
7
8
9
10
(a) PARENTESCO: Padre (P), Madre (M), Hija/o (H), Hija/o Adoptiva/o (HA), Abuela/o (A), Tía/o (T), Nieta/o (N), Padrastro (PA), Madrastra (MA), Sobrina/o (S), Prima/o (PR), Bis-abuela/o (BA), Amiga/o (AMG), Hermana/o (HM), Yerno (Y),
Nuera (Nr). Otros (O). (b) ESTADO CIVIL: Soltera/o (S), Conviviente (CO), Casada/o (C), Separada/a (SP), Divorciada/o (D), Viuda/o (V), (c) GRADO DE INSTRUCCIÓN: Sin Instrucción (SI), Inicial (I), Primaria Completa (PC), Primaria
Incompleta (PI), Secundaria Completa (SC), Secundaria Incompleta (SI) y Superior Completo (SUC), Superior Incompleto (SUI). (d) CONDICION DE LA OCUPACION: Trabajador/a Estable (S), Eventual (V), Sin ocupación (SO) Jubilada/o
(J), Estudiante (E).

CASO INDICE: 01 DIAGNOSTICO: GESTANTE OBS.

 V.INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN FAMILIAR
CICLO VITAL FAMILIAR ECOMAPA FAMILIOGRAMA (estructural y de relaciones familiares)
Familia en formación FECHA(S) DE
ELABORACIÓN
Familia en expansión 02/23
Con nacimiento del primer
hijo/a
Con hija/o en edad pre - REALIZADO POR
escolar
Con hija/o en edad escolar EVELYN RIVERA

Con hija/o adolescente

Con hija/o en edad adulta

Familia en dispersión X Nuclear X Monoparental

TIPO DE
Extendida Reconstituida
Familia en contracción FAMILIA
Ampliada Equivalente familiar

VI. RIESGOS A IDENTIFICAR DE ACUERDO A LA ETAPA DE VIDA Y COMO FAMILIA

ETAPA NIÑO (0 – 11 años) ETAPA ADOLESCENTE (12 a 17 años) ETAPA JOVEN (18 a 29 años) ETAPA ADULTO (30 a 59 años) ETAPA ADULTO MAYOR (> de 60 años)
RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N°
Niña/o nacido prematuro. Sin evaluación nutricional. Sin evaluación nutricional. Sin evaluación nutricional. 1 Sin evaluación nutricional.
Sin evaluación de riesgo Joven con vacunas Adulto con vacunas 1
Recién nacida/o (< 28 días). Sin evaluación mental.
cardiovascular. incompletas. incompletas.
Sin identificación de Sin identificación de factores Sin identificación de factores
Sin evaluación del desarrollo Sin evaluación del desarrollo
problemas visuales y de riesgo de enfermedades no de riesgo de enfermedades
psicosocial. psicosocial.
auditivos. transmisibles. no transmisibles.
Recién nacida/o sin Sin identificación de factores Sin identificación de factores Sin identificación de factores
Sin evaluación de la
documento nacional de de riesgo de enfermedades de riesgo de enfermedades de riesgo de enfermedades
agudeza visual y auditiva.
identidad. no transmisibles. transmisibles. transmisibles.
Niña/o con vacunas 3 Mujer sexualmente activa sin
incompletas. Sin evaluación del desarrollo Sin identificación de factores Sin identificación de factores papanicolaou anual (hasta
Niña/o < 6 meses sin sexual. de riesgo de enfermedades de riesgo de enfermedades los 65 años).
transmisibles. ocupacionales.
lactancia materna exclusiva. Sin evaluación funcional.
Sin evaluación de la cavidad 3 Sin evaluación de la cavidad Sin evaluación de la cavidad Sin evaluación de la cavidad 1 Sin evaluación de la cavidad
bucal. bucal. bucal. bucal. bucal.
Sin sesiones de Sin evaluación física Sin identificación de Mujer sexualmente activa sin
estimulación temprana. postural. problemas renales. papanicolaou anual. Déficit visual y/o auditivo.
Niña/o sin exámenes: Adolescente con vacunas Sin evaluación de riesgo Adulto con conducta sexual de Adulto mayor con vacunas
Parásitos, RPR, Hb, GyF, TSH. incompletas. cardiovascular riesgo. incompletas.
Niña/o ≤ de 36 meses sin Participación en Mujer sexualmente activa sin Mujer ≥ 45 /Hombre ≥ 35 sin Mujer sin mamografía
suplemento de pandillas/delincuencia. papanicolaou anual. examen de colesterol. bianual (hasta los 69 años).
multimicronutrientes y
hierro. Mujer/Hombre en edad Mujer/Hombre en edad
Problemas de conducta y/o Mujer/Hombre sin examen
Niña/o sin control de reproductiva sin planificación reproductiva sin planificación
alimentación. de colesterol.
crecimiento y desarrollo. familiar. familiar.
Deserción escolar/bajo Deserción escolar/bajo Participación en Mamografía bianual a partir de Mujer/Hombre sin prueba
rendimiento escolar. rendimiento escolar. pandillas/delincuencia. los 50 años. sangre oculta en heces.
Recién nacida/o de parto Adolescente con conducta Joven con conducta sexual Hombre >50 sin evaluación de Hombre sin evaluación de
domiciliario. sexual de riesgo. de riesgo. próstata. próstata.
OBSERVACIONES:
 DISCAPACIDAD GESTANTE Colocar N° FAMILIA
En sus actividades diarias tiene Sin plan de parto 2 RIESGOS SI NO RIESGOS SI NO
limitaciones de forma permanente Colocar N° Vacunas incompletas 2 ¿Ud. y su pareja han recibido X ¿Las costumbres, relaciones, normas pueden X
para... Sin psicoprofilaxis 22 información sobre cómo educar a sus hijos/as? modificarse ante determinadas situaciones?
Sin vigilancia nutricional 2 X X
Moverse o caminar, para usar brazos o ¿Su hijo/a le hace preguntas o pide ayuda cuando lo ¿Se acostumbra en la familia que los varones ayuden en
piernas Sin / Incompleto CPN 2 necesita? las labores de la casa?
Entender o aprender Sin evaluación de la cavidad bucal En los últimos 12 meses ¿Ud. o algún miembro de su X Alguna vez a Ud. o algún miembros de su familia le han X
Ver, aun usando anteojos Sin administración de suplemento familia comió menos o dejo de comer porque no había hecho sentir como quien no encaja por causa de su
Oír, aun usando audífonos (hierro, ácido fólico) suficiente dinero para la comida? vestido, lengua, etnicidad o cultura?
Hablar, o comunicarse, aun usando el PUERPERA Colocar N° ¿Ud. y su pareja han recibido consejería de X ¿En su familia se promueve la disciplina y el X
lenguaje de señas u otros Sangrado vaginal abundante suplementación con multimicronutrientes y hierro? cumplimiento de las tareas asignadas?
Relacionarse con los demás x sus Sangrado vaginal con mal olor ¿Su hijo/a tiene metas, objetivos claros y sabe cómo X X
pensamientos, sentimientos o conductas Fiebre, escalofríos lograrlos? ¿Su familia cuenta con espacios en la vivienda que
Molestias para orinar X
garanticen la privacidad y la intimidad en las expresiones
¿Cuál es el origen de esta(s) Colocar N°
Los intereses y necesidades de cada miembro son sexuales?
limitación(es)? Dolor y calor en mamas respetados por la familia
Enfermedad laboral OTROS RIESGOS Colocar N° En su familia, ¿Se promueve la transmisión de X
¿En su familia se resuelven los conflictos con X

Genético / congénito / de nacimiento Riesgo de exposición solar experiencias y conocimientos en forma clara y directa? participación de sus miembros?
Enfermedad crónica Riesgos en el trabajo En su familia ¿Se hace difícil demostrar cariño los uno a X ¿Algún miembro de su familia ha sido víctima de X
Accidente laboral Riesgo de consumo de tabaco los otros? violencia (física, psicológica, de género)?
Accidente de tránsito Tos y flema más de 14 días ¿En su familia se promueve la unión entre sus miembros? X ¿Algún miembro de su familia ha intentado suicidarse? X
Violencia familiar o política Riesgo de sedentarismo Ante situaciones difíciles su familia busca ayuda en otras X En su familia, el padre o la madre hablan libremente de X
Accidente común en el o fuera del hogar Alergia a medicamentos: personas o instituciones. la sexualidad con los hijos(as)?
OBSERVACIONES:

VII. CARACTERÍSITICAS DE LA FAMILIA Y LA VIVIENDA

MATERIAL DEL Marcar MATERIAL DE LAS Marcar Marca ELIMINACIÓN Marcar DISPOSICIÓN DE Marcar SERVICIOS EN EL Marcar
INGRESO FAMILIAR PISO con X PAREDES con X MATERIAL DE TECHO con X DE EXCRETAS con X BASURA con X DOMICILIO con X
800 Madera Madera, estera Calamina X Aire libre Teléfono
Carro recolector
S/. Parquet Adobe o tapia Madera, tejas Acequia, canal ¿Frecuencia? Internet
(mensual) X X
Losetas Cemento/ladrillo Noble Red pública (*) A campo abierto Cable
AGUA DE Marcar Cemento/ladrillo X Quincha (caña con barro), X Al río X
con X Eternit o fibra de cemento Letrina Electricidad
CONSUMO Tierra piedra con barro Se entierra, quema
X Otros Otros Paja, hojas Pozo séptico En un pozo Agua, desagüe X
Agua con
tratamiento (*) Caña o esteras con barro Otros Otros Otros
COMBUSTIBLE Marcar CONSERVACIÓN DE Marcar VIVIENDA CON SI DESCRIBIR:
Agua sin PARA COCINAR con X ALIMENTOS con X INFRAESTRUCTURA EN
Marcar
VIII. RIESGO DEL ENTORNO
tratamiento (*) RIESGO NO con X
ABASTECIMIENTO Leña A temperatura ambiente X SI DESCRIBIR Lluvias, inundaciones
Marcar
DE AGUA con X PRESENCIA DE VECTORES
Carbón Refrigeradora Basural junto a la vivienda.
EN LA VIVIENDA NO
Red pública Bosta En recipiente sin tapa Inservibles junto a la vivienda.
X
dentro de la Gas, electricidad En recipiente con tapa TENENCIA DE ANIMALES Humos o vapores de productos químicos
vivienda Nº DE PERS X Marcar DISPONIBILIDAD DE Marcar Marcar de fábricas, industrias o minería.
con X TIPO DE ANIMAL VACUNAS
Red pública HABITACIÓN con X TRANSPORTE PROPIO con X Riesgo de derrumbes, huaycos
fuera de la X Automóvil X Mascota: perro, gato SI NO Pandillaje, delincuencia.
De 1 a 3
vivienda (*) miembros Bicicleta De importancia económica: cabras, carneros, Alcoholismo, drogadicción.
SI NO
Pozo, cisterna X De 4 miembros a Motocicleta cerdos, vaca, aves de corral Sin alumbrado público.
Rio, acequia mas Otro Convive con los animales dentro de la vivienda SI NO Pistas no asfaltadas. X
Familia cuenta con mochila de emergencia SI NO Su vivienda ¿cuenta con espacios destinados al almacenamiento, conservación, manipulación y consumo de alimentos? SI NO Vectores (mosquitos, zancudo roedores, X
Familia cuenta con botiquín de emergencia SI NO Su cocina ¿cuenta con sistema de eliminación del humo de cocina o ventilación? SI NO etc).
 IX. PAQUETE DE ATENCION INTEGRAL DE LA FAMILIA (PAIFAM) – INTERVENCIONES
EJE DE INTERVENCIÓN I.- SALUD INDIVIDUAL (comprende los paquetes de atención integral por etapas de vida)
RIESGO/PROBLEMA IDENTIFICADO RESPONSABLE VISITA DE SALUD FAMILIAR
NOMBRES Y APELLIDOS ACUERDOS DE LA EJECUCIÓN 14/02/23
OBSERVACIO
EDAD PROBLEMA
DENIS DARWIN 34 SIN EVAL NUTRI ACUDIR AL C,S MEDICO CONSEJERIA
INTEGRAL
MIRIAN ELIZABETH 30 SIN EVAL NUTRI ACUDIR AL C,S MEDICO 04/02
CPN
EGIO VAÑENTINO 8 SIN CRED ACUDIR AL C,S MEDICO

II.- FUNCIONES DE LA FAMILIA (comprende las funciones básicas: cuidado, afecto, expresión de la sexualidad, socialización estatus social, y las funciones según sus relaciones internas: comuni
EJE DE INTERVENCIÓN cohesión, permeabilidad, rol, adaptabilidad y armonía)
FAMILIA NO HAN RECIBIDO ORIENTACION PSICOLOGICA ACUDIR AL C.S PSICOLOGIA

III.- CONDICIONES MATERIALES DE VIDA Y ENTORNOS (comprende las características de la vivienda, eliminación de excretas, tenencia de animales, aguas estancadas, vectores, pandillaje
EJE DE INTERVENCIÓN alrededor de la vivienda)
COMUNIDAD PRESENCIA DE VECTORES CONSEJERIA EN LAVADO DE SECTORISTA 14/02/23
MANOS
CONSEJERIA EN AGUA SEGURA
 FICHA FAMILIAR N ° 09 088721
I.DATOS GENERALES FAMILIA:PACHECO CEDANO
SRS. LCC Niñas y Adultos
IGSS/DIRESA/ Adolescentes Jóvenes Adultos TOTAL

de la familia
Integrantes
MR de Salud: BELLAVISTA Niños mayores
GERESA

N°
- - 02 - 02
SULLANA
RED E.E.S.S. C.S.N.S

II. LOCALIZACIÓN DE LA VIVIENDA Y DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS III.VISITA DE SALUD FAMILIAR

Resultado de la Próxima
Provincia: SULLANA Tiempo que demora en llegar al E.E.S.S: Fecha Responsable de la visita
visita visita
Localidad: NUEVO SULLANA Medio de transporte de mayor uso:COLECTIVO 02/01/2023 EVELYN RIVERA AGURTO EFECTIVA SEGÚN ROL
Distrito: SULLANA Tiempo de residencia en el domicilio actual:10 AÑOS 14/02/2023 LIC EVELYN RIVERA AGURTO EFECTIVA SEGÚN ROL

Sector: 08 Residencias anteriores:BELLAVISTA LIC EVELYN RIVERA AGURTO EFECTIVA

Área de residencia: NUEVO SULLANA Disponibilidad para prox.visitas: LIC EVELYN RIVERA AGURTO EFECTIVA TA

Teléfono o celular: 942897840 Correo electrónico:

Dirección de la Vivienda: CALLE LA CAPILLA T1 LT 06 AMPL. NUEVO HORIZONTE
APELLIDOS Y NOMBRES DE LA(S) O LOS(S) INFORMANTE(S): CEDANO UBILLUS MARIA DE LOURDES
IV. CARACTERÍSTICAS DE LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA
Etnia / Raza: Idioma predominante de la familia: Religión:
EDAD Y SEXO SEGURO DE SALUD

(c) GRADO DE INSTRUCIÓN

(d) CONDICION DE LA
(b) ESTADO CIVIL
(a) PARENTESCO

OCUPACIÓN

ESSALUD/ FFAA / PNP

NOMBRE(S) D.N.I./ Carnet de FECHA
N ° HC

Sin seguro
APELL OCUPACIÓN

Privado
extranjería NACIMIENTO

SIS
IDOS M F

1 03878613 CESAR AUGUSTO PACHECO MAURICIO 51 03878613 22/07/1971 PA S SC LLANTERO V X

2 03640013 MARIA DE LOURDES CEDANO UBILLUS 53 03640013 14/11/1964 M S PC AMA DE CASA SO X
3 E X
4
5
6
7
8
9
10
(a) PARENTESCO: Padre (P), Madre (M), Hija/o (H), Hija/o Adoptiva/o (HA), Abuela/o (A), Tía/o (T), Nieta/o (N), Padrastro (PA), Madrastra (MA), Sobrina/o (S), Prima/o (PR), Bis-abuela/o (BA), Amiga/o (AMG), Hermana/o (HM), Yerno (Y),
Nuera (Nr). Otros (O). (b) ESTADO CIVIL: Soltera/o (S), Conviviente (CO), Casada/o (C), Separada/a (SP), Divorciada/o (D), Viuda/o (V), (c) GRADO DE INSTRUCCIÓN: Sin Instrucción (SI), Inicial (I), Primaria Completa (PC), Primaria
Incompleta (PI), Secundaria Completa (SC), Secundaria Incompleta (SI) y Superior Completo (SUC), Superior Incompleto (SUI). (d) CONDICION DE LA OCUPACION: Trabajador/a Estable (S), Eventual (V), Sin ocupación (SO) Jubilada/o
(J), Estudiante (E).

CASO INDICE: 01 DIAGNOSTICO: DIABETES OBS.

 V.INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN FAMILIAR
CICLO VITAL FAMILIAR ECOMAPA FAMILIOGRAMA (estructural y de relaciones familiares)
X
Familia en formación FECHA(S) DE
ELABORACIÓN
Familia en expansión 02/23
Con nacimiento del primer
hijo/a
Con hija/o en edad pre - REALIZADO POR
escolar
Con hija/o en edad escolar EVELYN RIVERA

Con hija/o adolescente X

Con hija/o en edad adulta

Familia en dispersión Nuclear X Monoparental

TIPO DE
Extendida Reconstituida
Familia en contracción FAMILIA
Ampliada Equivalente familiar

VI. RIESGOS A IDENTIFICAR DE ACUERDO A LA ETAPA DE VIDA Y COMO FAMILIA

ETAPA NIÑO (0 – 11 años) ETAPA ADOLESCENTE (12 a 17 años) ETAPA JOVEN (18 a 29 años) ETAPA ADULTO (30 a 59 años) ETAPA ADULTO MAYOR (> de 60 años)
RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N°
Niña/o nacido prematuro. Sin evaluación nutricional. 3 Sin evaluación nutricional. Sin evaluación nutricional. 1,2 Sin evaluación nutricional.
Sin evaluación de riesgo Joven con vacunas Adulto con vacunas 1,2
Recién nacida/o (< 28 días). Sin evaluación mental.
cardiovascular. incompletas. incompletas.
Sin identificación de 3 Sin identificación de factores Sin identificación de factores
Sin evaluación del desarrollo Sin evaluación del desarrollo
problemas visuales y de riesgo de enfermedades no de riesgo de enfermedades
psicosocial. psicosocial.
auditivos. transmisibles. no transmisibles.
Recién nacida/o sin Sin identificación de factores Sin identificación de factores Sin identificación de factores
Sin evaluación de la
documento nacional de de riesgo de enfermedades de riesgo de enfermedades de riesgo de enfermedades
agudeza visual y auditiva.
identidad. no transmisibles. transmisibles. transmisibles.
Niña/o con vacunas Mujer sexualmente activa sin
incompletas. Sin evaluación del desarrollo Sin identificación de factores Sin identificación de factores papanicolaou anual (hasta
Niña/o < 6 meses sin sexual. de riesgo de enfermedades de riesgo de enfermedades los 65 años).
transmisibles. ocupacionales.
lactancia materna exclusiva. Sin evaluación funcional.
Sin evaluación de la cavidad Sin evaluación de la cavidad 3 Sin evaluación de la cavidad Sin evaluación de la cavidad 1,2 Sin evaluación de la cavidad
bucal. bucal. bucal. bucal. bucal.
Sin sesiones de Sin evaluación física Sin identificación de Mujer sexualmente activa sin
estimulación temprana. postural. problemas renales. papanicolaou anual. Déficit visual y/o auditivo.
Niña/o sin exámenes: Adolescente con vacunas 3 Sin evaluación de riesgo Adulto con conducta sexual de Adulto mayor con vacunas
Parásitos, RPR, Hb, GyF, TSH. incompletas. cardiovascular riesgo. incompletas.
Niña/o ≤ de 36 meses sin Participación en Mujer sexualmente activa sin Mujer ≥ 45 /Hombre ≥ 35 sin Mujer sin mamografía
suplemento de pandillas/delincuencia. papanicolaou anual. examen de colesterol. bianual (hasta los 69 años).
multimicronutrientes y
hierro. Mujer/Hombre en edad Mujer/Hombre en edad
Problemas de conducta y/o Mujer/Hombre sin examen
Niña/o sin control de reproductiva sin planificación reproductiva sin planificación
alimentación. de colesterol.
crecimiento y desarrollo. familiar. familiar.
Deserción escolar/bajo Deserción escolar/bajo Participación en Mamografía bianual a partir de Mujer/Hombre sin prueba
rendimiento escolar. rendimiento escolar. pandillas/delincuencia. los 50 años. sangre oculta en heces.
Recién nacida/o de parto Adolescente con conducta Joven con conducta sexual Hombre >50 sin evaluación de Hombre sin evaluación de
domiciliario. sexual de riesgo. de riesgo. próstata. próstata.
OBSERVACIONES:
 DISCAPACIDAD GESTANTE Colocar N° FAMILIA
En sus actividades diarias tiene Sin plan de parto RIESGOS SI NO RIESGOS SI NO
limitaciones de forma permanente Colocar N° Vacunas incompletas ¿Ud. y su pareja han recibido X ¿Las costumbres, relaciones, normas pueden X
para... Sin psicoprofilaxis información sobre cómo educar a sus hijos/as? modificarse ante determinadas situaciones?
Moverse o caminar, para usar brazos o Sin vigilancia nutricional ¿Su hijo/a le hace preguntas o pide ayuda cuando lo X ¿Se acostumbra en la familia que los varones ayuden en X
piernas Sin / Incompleto CPN necesita? las labores de la casa?
Entender o aprender Sin evaluación de la cavidad bucal En los últimos 12 meses ¿Ud. o algún miembro de su X Alguna vez a Ud. o algún miembros de su familia le han X
Ver, aun usando anteojos Sin administración de suplemento familia comió menos o dejo de comer porque no había hecho sentir como quien no encaja por causa de su
Oír, aun usando audífonos (hierro, ácido fólico) suficiente dinero para la comida? vestido, lengua, etnicidad o cultura?
Hablar, o comunicarse, aun usando el PUERPERA Colocar N° ¿Ud. y su pareja han recibido consejería de X ¿En su familia se promueve la disciplina y el X
lenguaje de señas u otros Sangrado vaginal abundante suplementación con multimicronutrientes y hierro? cumplimiento de las tareas asignadas?
Relacionarse con los demás x sus Sangrado vaginal con mal olor ¿Su hijo/a tiene metas, objetivos claros y sabe cómo X X
pensamientos, sentimientos o conductas Fiebre, escalofríos lograrlos? ¿Su familia cuenta con espacios en la vivienda que
Molestias para orinar X
garanticen la privacidad y la intimidad en las expresiones
¿Cuál es el origen de esta(s) Colocar N°
Los intereses y necesidades de cada miembro son sexuales?
limitación(es)? Dolor y calor en mamas respetados por la familia
Enfermedad laboral OTROS RIESGOS Colocar N° En su familia, ¿Se promueve la transmisión de X
¿En su familia se resuelven los conflictos con X

Genético / congénito / de nacimiento Riesgo de exposición solar experiencias y conocimientos en forma clara y directa? participación de sus miembros?
Enfermedad crónica Riesgos en el trabajo En su familia ¿Se hace difícil demostrar cariño los uno a X ¿Algún miembro de su familia ha sido víctima de X
Accidente laboral Riesgo de consumo de tabaco los otros? violencia (física, psicológica, de género)?
Accidente de tránsito Tos y flema más de 14 días ¿En su familia se promueve la unión entre sus miembros? X ¿Algún miembro de su familia ha intentado suicidarse? X
Violencia familiar o política Riesgo de sedentarismo Ante situaciones difíciles su familia busca ayuda en otras X En su familia, el padre o la madre hablan libremente de X
Accidente común en el o fuera del hogar Alergia a medicamentos: personas o instituciones. la sexualidad con los hijos(as)?
OBSERVACIONES:

VII. CARACTERÍSITICAS DE LA FAMILIA Y LA VIVIENDA

MATERIAL DEL Marcar MATERIAL DE LAS Marcar Marca ELIMINACIÓN Marcar DISPOSICIÓN DE Marcar SERVICIOS EN EL Marcar
INGRESO FAMILIAR PISO con X PAREDES con X MATERIAL DE TECHO con X DE EXCRETAS con X BASURA con X DOMICILIO con X
800 Madera Madera, estera Calamina X Aire libre Teléfono
Carro recolector
S/. Parquet Adobe o tapia Madera, tejas Acequia, canal ¿Frecuencia? Internet
(mensual) X
Losetas Cemento/ladrillo Noble Red pública (*) A campo abierto Cable
AGUA DE Marcar Cemento/ladrillo Quincha (caña con barro), X X Al río X
con X Eternit o fibra de cemento Letrina Electricidad
CONSUMO Tierra X piedra con barro Se entierra, quema
X Otros Otros Paja, hojas Pozo séptico En un pozo Agua, desagüe X
Agua con
tratamiento (*) Caña o esteras con barro Otros Otros Otros
COMBUSTIBLE Marcar CONSERVACIÓN DE Marcar VIVIENDA CON SI DESCRIBIR:
Agua sin PARA COCINAR con X ALIMENTOS con X INFRAESTRUCTURA EN
Marcar
VIII. RIESGO DEL ENTORNO
tratamiento (*) RIESGO NO con X
ABASTECIMIENTO Leña A temperatura ambiente X SI DESCRIBIR Lluvias, inundaciones
Marcar
DE AGUA con X PRESENCIA DE VECTORES
Carbón Refrigeradora Basural junto a la vivienda.
EN LA VIVIENDA NO
Red pública Bosta En recipiente sin tapa Inservibles junto a la vivienda.
X
dentro de la Gas, electricidad En recipiente con tapa TENENCIA DE ANIMALES Humos o vapores de productos químicos
vivienda Nº DE PERS X Marcar DISPONIBILIDAD DE Marcar Marcar de fábricas, industrias o minería.
con X TIPO DE ANIMAL VACUNAS
Red pública HABITACIÓN con X TRANSPORTE PROPIO con X Riesgo de derrumbes, huaycos
fuera de la X Automóvil X Mascota: perro, gato SI NO Pandillaje, delincuencia.
De 1 a 3
vivienda (*) miembros Bicicleta De importancia económica: cabras, carneros, Alcoholismo, drogadicción.
SI NO
Pozo, cisterna X De 4 miembros a Motocicleta cerdos, vaca, aves de corral Sin alumbrado público.
Rio, acequia mas Otro Convive con los animales dentro de la vivienda SI NO Pistas no asfaltadas.
Familia cuenta con mochila de emergencia SI NO Su vivienda ¿cuenta con espacios destinados al almacenamiento, conservación, manipulación y consumo de alimentos? SI NO Vectores (mosquitos, zancudo roedores,
Familia cuenta con botiquín de emergencia SI NO Su cocina ¿cuenta con sistema de eliminación del humo de cocina o ventilación? SI NO etc).
 IX. PAQUETE DE ATENCION INTEGRAL DE LA FAMILIA (PAIFAM) – INTERVENCIONES
EJE DE INTERVENCIÓN I.- SALUD INDIVIDUAL (comprende los paquetes de atención integral por etapas de vida)
RIESGO/PROBLEMA IDENTIFICADO RESPONSABLE VISITA DE SALUD FAMILIAR
NOMBRES Y APELLIDOS ACUERDOS DE LA EJECUCIÓN 14/02/23
OBSERVACIO
EDAD PROBLEMA
CESAR AUGUSTO 51 SIN EVAL NUTR,SIN BUCAL ACUDIR AL C.S MEDICO CONSEJERIA
INTEGRAL
MARIA DE LOURDES 53 SIN EVAL NUTR,SIN BUCAL ACUDIR AL C.S MEDICO 04/02
C MED

II.- FUNCIONES DE LA FAMILIA (comprende las funciones básicas: cuidado, afecto, expresión de la sexualidad, socialización estatus social, y las funciones según sus relaciones internas: comuni
EJE DE INTERVENCIÓN cohesión, permeabilidad, rol, adaptabilidad y armonía)
FAMILIA NO HAN RECIBIDO ORIENTACION PSICOLOGICA ACUDIR AL C.S PSICOLOGIA

III.- CONDICIONES MATERIALES DE VIDA Y ENTORNOS (comprende las características de la vivienda, eliminación de excretas, tenencia de animales, aguas estancadas, vectores, pandillaje
EJE DE INTERVENCIÓN alrededor de la vivienda)
COMUNIDAD PRESENCIA DE VECTORES CONSEJERIA EN LAVADO DE SECTORISTA 14/02/23
MANOS
CONSEJERIA EN AGUA SEGURA
 FICHA FAMILIAR N °10 087141
I.DATOS GENERALES FAMILIA:RUMICHE TIMANA
SRSLCC Niñas y Adultos
IGSS/DIRESA/ Adolescentes Jóvenes Adultos TOTAL

de la familia
Integrantes
MR de Salud BELLAVISTA Niños mayores
GERESA

N°
- - 01 01 - 02
SULLANA
RED E.E.S.S. C.S.N.S

II. LOCALIZACIÓN DE LA VIVIENDA Y DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS III.VISITA DE SALUD FAMILIAR

Resultado de la Próxima
Provincia: SULLANA Tiempo que demora en llegar al E.E.S.S: 10 INUTOS Fecha Responsable de la visita
visita visita
Localidad: NUEVO SULLANA Medio de transporte de mayor uso: COLECTIVO 07/01/2023 EVELYN RIVERA AGURTO EFECTIVA SEGÚN ROL
Distrito: SULLANA Tiempo de residencia en el domicilio actual: 5 AÑOS 14/02/2023 LIC EVELYN RIVERA AGURTO EFECTIVA SEGÚN ROL

Sector: 08 Residencias anteriores: SANCHEZ CERRO LIC EVELYN RIVERA AGURTO EFECTIVA

Área de residencia: NUEVO SULLANA Disponibilidad para prox.visitas: SI LIC EVELYN RIVERA AGURTO EFECTIVA TA

Teléfono o celular: 925802581 Correo electrónico:

Dirección de la Vivienda: AMPL. NUEVO HORIZONTE X1-22 AV. RUISEÑOR DEL CHIRA
APELLIDOS Y NOMBRES DE LA(S) O LOS(S) INFORMANTE(S): TIMANA CASTILLO JUANA
IV. CARACTERÍSTICAS DE LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA
Etnia / Raza: Idioma predominante de la familia: Religión:
EDAD Y SEXO SEGURO DE SALUD

(c) GRADO DE INSTRUCIÓN

(d) CONDICION DE LA
(b) ESTADO CIVIL
(a) PARENTESCO

OCUPACIÓN

ESSALUD/ FFAA / PNP

NOMBRE(S) D.N.I./ Carnet de FECHA
N ° HC

Sin seguro
APELL OCUPACIÓN

Privado
extranjería NACIMIENTO

SIS
IDOS M F

1 03829019 PEDRO RUMICHE DE LA CRUZ 61 03829019 01/08/1962 P C SC ALBAÑIL V X

2 JUANA TIMANA CASTILLO 59 M C SC AMA DE CASA SO X
3
4
5
6
7
8
9
10
(a) PARENTESCO: Padre (P), Madre (M), Hija/o (H), Hija/o Adoptiva/o (HA), Abuela/o (A), Tía/o (T), Nieta/o (N), Padrastro (PA), Madrastra (MA), Sobrina/o (S), Prima/o (PR), Bis-abuela/o (BA), Amiga/o (AMG), Hermana/o (HM), Yerno (Y),
Nuera (Nr). Otros (O). (b) ESTADO CIVIL: Soltera/o (S), Conviviente (CO), Casada/o (C), Separada/a (SP), Divorciada/o (D), Viuda/o (V), (c) GRADO DE INSTRUCCIÓN: Sin Instrucción (SI), Inicial (I), Primaria Completa (PC), Primaria
Incompleta (PI), Secundaria Completa (SC), Secundaria Incompleta (SI) y Superior Completo (SUC), Superior Incompleto (SUI). (d) CONDICION DE LA OCUPACION: Trabajador/a Estable (S), Eventual (V), Sin ocupación (SO) Jubilada/o
(J), Estudiante (E).

CASO INDICE: 01 DIAGNOSTICO: HTA OBS.

 V.INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN FAMILIAR
CICLO VITAL FAMILIAR ECOMAPA FAMILIOGRAMA (estructural y de relaciones familiares)
X
Familia en formación FECHA(S) DE
ELABORACIÓN
Familia en expansión 02/23
Con nacimiento del primer
hijo/a
Con hija/o en edad pre - REALIZADO POR
escolar
Con hija/o en edad escolar EVELYN RIVERA

Con hija/o adolescente

Con hija/o en edad adulta

Familia en dispersión Nuclear X Monoparental

TIPO DE
Extendida Reconstituida
Familia en contracción FAMILIA
Ampliada Equivalente familiar

VI. RIESGOS A IDENTIFICAR DE ACUERDO A LA ETAPA DE VIDA Y COMO FAMILIA

ETAPA NIÑO (0 – 11 años) ETAPA ADOLESCENTE (12 a 17 años) ETAPA JOVEN (18 a 29 años) ETAPA ADULTO (30 a 59 años) ETAPA ADULTO MAYOR (> de 60 años)
RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N°
Niña/o nacido prematuro. Sin evaluación nutricional. Sin evaluación nutricional. 1 Sin evaluación nutricional. Sin evaluación nutricional.
Sin evaluación de riesgo Joven con vacunas 1 Adulto con vacunas
Recién nacida/o (< 28 días). Sin evaluación mental.
cardiovascular. incompletas. incompletas.
Sin identificación de Sin identificación de factores Sin identificación de factores
Sin evaluación del desarrollo Sin evaluación del desarrollo
problemas visuales y de riesgo de enfermedades no de riesgo de enfermedades
psicosocial. psicosocial.
auditivos. transmisibles. no transmisibles.
Recién nacida/o sin Sin identificación de factores Sin identificación de factores Sin identificación de factores
Sin evaluación de la
documento nacional de de riesgo de enfermedades de riesgo de enfermedades de riesgo de enfermedades
agudeza visual y auditiva.
identidad. no transmisibles. transmisibles. transmisibles.
Niña/o con vacunas Mujer sexualmente activa sin
incompletas. Sin evaluación del desarrollo Sin identificación de factores Sin identificación de factores papanicolaou anual (hasta
Niña/o < 6 meses sin sexual. de riesgo de enfermedades de riesgo de enfermedades los 65 años).
transmisibles. ocupacionales.
lactancia materna exclusiva. Sin evaluación funcional.
Sin evaluación de la cavidad Sin evaluación de la cavidad Sin evaluación de la cavidad 1 Sin evaluación de la cavidad Sin evaluación de la cavidad
bucal. bucal. bucal. bucal. bucal.
Sin sesiones de Sin evaluación física Sin identificación de 1 Mujer sexualmente activa sin
estimulación temprana. postural. problemas renales. papanicolaou anual. Déficit visual y/o auditivo.
Niña/o sin exámenes: Adolescente con vacunas Sin evaluación de riesgo Adulto con conducta sexual de Adulto mayor con vacunas
Parásitos, RPR, Hb, GyF, TSH. incompletas. cardiovascular riesgo. incompletas.
Niña/o ≤ de 36 meses sin Participación en Mujer sexualmente activa sin Mujer ≥ 45 /Hombre ≥ 35 sin Mujer sin mamografía
suplemento de pandillas/delincuencia. papanicolaou anual. examen de colesterol. bianual (hasta los 69 años).
multimicronutrientes y
hierro. Mujer/Hombre en edad Mujer/Hombre en edad
Problemas de conducta y/o Mujer/Hombre sin examen
Niña/o sin control de reproductiva sin planificación reproductiva sin planificación
alimentación. de colesterol.
crecimiento y desarrollo. familiar. familiar.
Deserción escolar/bajo Deserción escolar/bajo Participación en Mamografía bianual a partir de Mujer/Hombre sin prueba
rendimiento escolar. rendimiento escolar. pandillas/delincuencia. los 50 años. sangre oculta en heces.
Recién nacida/o de parto Adolescente con conducta Joven con conducta sexual Hombre >50 sin evaluación de Hombre sin evaluación de
domiciliario. sexual de riesgo. de riesgo. próstata. próstata.
OBSERVACIONES:
 DISCAPACIDAD GESTANTE Colocar N° FAMILIA
En sus actividades diarias tiene Sin plan de parto 2 RIESGOS SI NO RIESGOS SI NO
limitaciones de forma permanente Colocar N° Vacunas incompletas 2 ¿Ud. y su pareja han recibido X ¿Las costumbres, relaciones, normas pueden X
para... Sin psicoprofilaxis 2 información sobre cómo educar a sus hijos/as? modificarse ante determinadas situaciones?
Sin vigilancia nutricional 2 X X
Moverse o caminar, para usar brazos o ¿Su hijo/a le hace preguntas o pide ayuda cuando lo ¿Se acostumbra en la familia que los varones ayuden en
piernas Sin / Incompleto CPN 2 necesita? las labores de la casa?
Entender o aprender Sin evaluación de la cavidad bucal 2 X X
En los últimos 12 meses ¿Ud. o algún miembro de su Alguna vez a Ud. o algún miembros de su familia le han
Ver, aun usando anteojos Sin administración de suplemento familia comió menos o dejo de comer porque no había hecho sentir como quien no encaja por causa de su
Oír, aun usando audífonos (hierro, ácido fólico) suficiente dinero para la comida? vestido, lengua, etnicidad o cultura?
Hablar, o comunicarse, aun usando el PUERPERA Colocar N° ¿Ud. y su pareja han recibido consejería de X ¿En su familia se promueve la disciplina y el X
lenguaje de señas u otros Sangrado vaginal abundante suplementación con multimicronutrientes y hierro? cumplimiento de las tareas asignadas?
Relacionarse con los demás x sus Sangrado vaginal con mal olor ¿Su hijo/a tiene metas, objetivos claros y sabe cómo X X
pensamientos, sentimientos o conductas Fiebre, escalofríos lograrlos? ¿Su familia cuenta con espacios en la vivienda que
Molestias para orinar X
garanticen la privacidad y la intimidad en las expresiones
¿Cuál es el origen de esta(s) Colocar N°
Los intereses y necesidades de cada miembro son sexuales?
limitación(es)? Dolor y calor en mamas respetados por la familia
Enfermedad laboral OTROS RIESGOS Colocar N° En su familia, ¿Se promueve la transmisión de X
¿En su familia se resuelven los conflictos con X

Genético / congénito / de nacimiento Riesgo de exposición solar experiencias y conocimientos en forma clara y directa? participación de sus miembros?
Enfermedad crónica Riesgos en el trabajo En su familia ¿Se hace difícil demostrar cariño los uno a X ¿Algún miembro de su familia ha sido víctima de X
Accidente laboral Riesgo de consumo de tabaco los otros? violencia (física, psicológica, de género)?
Accidente de tránsito Tos y flema más de 14 días ¿En su familia se promueve la unión entre sus miembros? X ¿Algún miembro de su familia ha intentado suicidarse? X
Violencia familiar o política Riesgo de sedentarismo Ante situaciones difíciles su familia busca ayuda en otras X En su familia, el padre o la madre hablan libremente de X
Accidente común en el o fuera del hogar Alergia a medicamentos: personas o instituciones. la sexualidad con los hijos(as)?
OBSERVACIONES:

VII. CARACTERÍSITICAS DE LA FAMILIA Y LA VIVIENDA

MATERIAL DEL Marcar MATERIAL DE LAS Marcar Marca ELIMINACIÓN Marcar DISPOSICIÓN DE Marcar SERVICIOS EN EL Marcar
INGRESO FAMILIAR PISO con X PAREDES con X MATERIAL DE TECHO con X DE EXCRETAS con X BASURA con X DOMICILIO con X
950 Madera Madera, estera Calamina XX Aire libre Teléfono
Carro recolector
S/. Parquet Adobe o tapia Madera, tejas Acequia, canal ¿Frecuencia? Internet
(mensual) X
Losetas Cemento/ladrillo Noble Red pública (*) A campo abierto Cable
AGUA DE Marcar Cemento/ladrillo X Quincha (caña con barro), X X Al río X
con X Eternit o fibra de cemento Letrina Electricidad
CONSUMO Tierra piedra con barro Se entierra, quema
X Otros Otros Paja, hojas Pozo séptico En un pozo Agua, desagüe
Agua con
tratamiento (*) Caña o esteras con barro Otros Otros Otros
COMBUSTIBLE Marcar CONSERVACIÓN DE Marcar VIVIENDA CON SI DESCRIBIR:
Agua sin PARA COCINAR con X ALIMENTOS con X INFRAESTRUCTURA EN
Marcar
VIII. RIESGO DEL ENTORNO
tratamiento (*) RIESGO NO con X
ABASTECIMIENTO Leña A temperatura ambiente X SI DESCRIBIR Lluvias, inundaciones
Marcar
DE AGUA con X PRESENCIA DE VECTORES
Carbón Refrigeradora Basural junto a la vivienda.
EN LA VIVIENDA NO
Red pública Bosta En recipiente sin tapa Inservibles junto a la vivienda.
X
dentro de la Gas, electricidad En recipiente con tapa TENENCIA DE ANIMALES Humos o vapores de productos químicos
vivienda Nº DE PERS X Marcar DISPONIBILIDAD DE Marcar Marcar de fábricas, industrias o minería.
con X TIPO DE ANIMAL VACUNAS
Red pública HABITACIÓN con X TRANSPORTE PROPIO con X Riesgo de derrumbes, huaycos
fuera de la X Automóvil Mascota: perro, gato SI NO Pandillaje, delincuencia.
De 1 a 3
vivienda (*) miembros Bicicleta De importancia económica: cabras, carneros, Alcoholismo, drogadicción.
SI NO
Pozo, cisterna X De 4 miembros a Motocicleta cerdos, vaca, aves de corral Sin alumbrado público.
Rio, acequia mas Otro Convive con los animales dentro de la vivienda SI NO Pistas no asfaltadas. XX
Familia cuenta con mochila de emergencia SI NO Su vivienda ¿cuenta con espacios destinados al almacenamiento, conservación, manipulación y consumo de alimentos? SI NO Vectores (mosquitos, zancudo roedores, X
Familia cuenta con botiquín de emergencia SI NO Su cocina ¿cuenta con sistema de eliminación del humo de cocina o ventilación? SI NO etc).
 IX. PAQUETE DE ATENCION INTEGRAL DE LA FAMILIA (PAIFAM) – INTERVENCIONES
EJE DE INTERVENCIÓN I.- SALUD INDIVIDUAL (comprende los paquetes de atención integral por etapas de vida)
RIESGO/PROBLEMA IDENTIFICADO RESPONSABLE VISITA DE SALUD FAMILIAR
NOMBRES Y APELLIDOS ACUERDOS DE LA EJECUCIÓN 14/02/23
OBSERVACIO
EDAD PROBLEMA
PEDRO 61 SIN EVAL MED ACUDIR AL C,S MEDICO CONSEJERIA
INTEGRAL
JUANA 59 SIN CPN,SIN BUCAL ACUDIR AL C,S OBSTETRA 04/02
C MED

II.- FUNCIONES DE LA FAMILIA (comprende las funciones básicas: cuidado, afecto, expresión de la sexualidad, socialización estatus social, y las funciones según sus relaciones internas: comuni
EJE DE INTERVENCIÓN cohesión, permeabilidad, rol, adaptabilidad y armonía)

FAMILIA NO HAN RECIBIDO ORIENTACION PSICOLOGICA ACUDIR AL C.S PSICOLOGIA

III.- CONDICIONES MATERIALES DE VIDA Y ENTORNOS (comprende las características de la vivienda, eliminación de excretas, tenencia de animales, aguas estancadas, vectores, pandillaje
EJE DE INTERVENCIÓN alrededor de la vivienda)
COMUNIDAD PRESENCIA DE VECTORES CONSEJERIA EN LAVADO DE SECTORISTA 14/02/23
MANOS
CONSEJERIA EN AGUA SEGURA
 FICHA FAMILIAR N ° 11 088041
I.DATOS GENERALES FAMILIA: KANAHIRO NOLE
SRS. LCC Niñas y Adultos
IGSS/DIRESA/ Adolescentes Jóvenes Adultos TOTAL

de la familia
Integrantes
MR de Salud: BELLAVISTA Niños mayores
GERESA

N°
1 1 - 2 - 4
SULLANA
RED E.E.S.S. C.S.N.S

II. LOCALIZACIÓN DE LA VIVIENDA Y DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS III.VISITA DE SALUD FAMILIAR

Resultado de la Próxima
Provincia: SULLANA Tiempo que demora en llegar al E.E.S.S: 10 MINUTOS Fecha Responsable de la visita
visita visita
Localidad: NUEVO SULLANA Medio de transporte de mayor uso: COLECTIVO 07/01/2023 LIC. ENF. EVELYN RIVERA AGURTO EFECTIVA DEGUN ROL
Distrito: SULLANA Tiempo de residencia en el domicilio actual: 15 AÑOS 14/02/2023 LIC EVELYN RIVERA AGURTO EFECTIVA SEGÚN ROL

Sector: 08 Residencias anteriores: OBRERO LIC EVELYN RIVERA AGURTO EFECTIVA

Área de residencia: NUEVA SULLANA Disponibilidad para prox.visitas: SI LIC EVELYN RIVERA AGURTO EFECTIVA TA

Teléfono o celular: 97924’0699 Correo electrónico:

Dirección de la Vivienda: MZ X1 LOTE 14 CARLOS AUGUSTO SALAVERRY
APELLIDOS Y NOMBRES DE LA(S) O LOS(S) INFORMANTE(S): KANASHIRO RUBIÑOS ROBERTO CESAR
IV. CARACTERÍSTICAS DE LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA
Etnia / Raza: MESTIZA Idioma predominante de la familia: CASTELLANO Religión: CATOLICA
EDAD Y SEXO SEGURO DE SALUD

(c) GRADO DE INSTRUCIÓN

(d) CONDICION DE LA
(b) ESTADO CIVIL
(a) PARENTESCO

OCUPACIÓN

ESSALUD/ FFAA / PNP

NOMBRE(S) D.N.I./ Carnet de FECHA
N ° HC

Sin seguro
APELL OCUPACIÓN

Privado
extranjería NACIMIENTO

SIS
IDOS M F

1 80001153 ROBERTO CESAR KANASHIRO RUBIÑOS 48 80001153 03/05/1975 P C SC OBRERO V X

2 41234253 GUISELA MAGALY NOLE MORE 41 41234253 10/05/1982 M C SC AMA DE CASA S0 X
3 00087761 JUAN JOSEB KANASHIRO NOLE 18 00087761 24/04/2005 H SC ESTUDIANTE E X
4 79168348 MARIANGEL KANASHIRO NOLE 5 79168348 26/05/2105 H I ESTUDIANTE X
5
6
7
8
9
10
(a) PARENTESCO: Padre (P), Madre (M), Hija/o (H), Hija/o Adoptiva/o (HA), Abuela/o (A), Tía/o (T), Nieta/o (N), Padrastro (PA), Madrastra (MA), Sobrina/o (S), Prima/o (PR), Bis-abuela/o (BA), Amiga/o (AMG), Hermana/o (HM), Yerno (Y),
Nuera (Nr). Otros (O). (b) ESTADO CIVIL: Soltera/o (S), Conviviente (CO), Casada/o (C), Separada/a (SP), Divorciada/o (D), Viuda/o (V), (c) GRADO DE INSTRUCCIÓN: Sin Instrucción (SI), Inicial (I), Primaria Completa (PC), Primaria
Incompleta (PI), Secundaria Completa (SC), Secundaria Incompleta (SI) y Superior Completo (SUC), Superior Incompleto (SUI). (d) CONDICION DE LA OCUPACION: Trabajador/a Estable (S), Eventual (V), Sin ocupación (SO) Jubilada/o
(J), Estudiante (E).

CASO INDICE: 01 DIAGNOSTICO: HTA OBS.

 V.INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN FAMILIAR
CICLO VITAL FAMILIAR ECOMAPA FAMILIOGRAMA (estructural y de relaciones familiares)
Familia en formación FECHA(S) DE
ELABORACIÓN
Familia en expansión 02/23
Con nacimiento del primer
hijo/a
Con hija/o en edad pre - REALIZADO POR
escolar
Con hija/o en edad escolar EVELYN RIVERA

Con hija/o adolescente

Con hija/o en edad adulta

Familia en dispersión X Nuclear X Monoparental

TIPO DE
Extendida Reconstituida
Familia en contracción FAMILIA
Ampliada Equivalente familiar

VI. RIESGOS A IDENTIFICAR DE ACUERDO A LA ETAPA DE VIDA Y COMO FAMILIA

ETAPA NIÑO (0 – 11 años) ETAPA ADOLESCENTE (12 a 17 años) ETAPA JOVEN (18 a 29 años) ETAPA ADULTO (30 a 59 años) ETAPA ADULTO MAYOR (> de 60 años)
RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N°
Niña/o nacido prematuro. Sin evaluación nutricional. Sin evaluación nutricional. Sin evaluación nutricional. 1 Sin evaluación nutricional.
Sin evaluación de riesgo Joven con vacunas Adulto con vacunas 1
Recién nacida/o (< 28 días). Sin evaluación mental.
cardiovascular. incompletas. incompletas.
Sin identificación de Sin identificación de factores Sin identificación de factores
Sin evaluación del desarrollo Sin evaluación del desarrollo
problemas visuales y de riesgo de enfermedades no de riesgo de enfermedades
psicosocial. psicosocial.
auditivos. transmisibles. no transmisibles.
Recién nacida/o sin Sin identificación de factores Sin identificación de factores Sin identificación de factores
Sin evaluación de la
documento nacional de de riesgo de enfermedades de riesgo de enfermedades de riesgo de enfermedades
agudeza visual y auditiva.
identidad. no transmisibles. transmisibles. transmisibles.
Niña/o con vacunas 2 Mujer sexualmente activa sin
incompletas. Sin evaluación del desarrollo Sin identificación de factores Sin identificación de factores papanicolaou anual (hasta
Niña/o < 6 meses sin sexual. de riesgo de enfermedades de riesgo de enfermedades los 65 años).
transmisibles. ocupacionales.
lactancia materna exclusiva. Sin evaluación funcional.
Sin evaluación de la cavidad 2 Sin evaluación de la cavidad Sin evaluación de la cavidad Sin evaluación de la cavidad 1 Sin evaluación de la cavidad
bucal. bucal. bucal. bucal. bucal.
Sin sesiones de Sin evaluación física Sin identificación de Mujer sexualmente activa sin 1
Déficit visual y/o auditivo.
estimulación temprana. postural. problemas renales. papanicolaou anual.
Niña/o sin exámenes: Adolescente con vacunas Sin evaluación de riesgo Adulto con conducta sexual de Adulto mayor con vacunas
Parásitos, RPR, Hb, GyF, TSH. incompletas. cardiovascular riesgo. incompletas.
Niña/o ≤ de 36 meses sin Participación en Mujer sexualmente activa sin Mujer ≥ 45 /Hombre ≥ 35 sin Mujer sin mamografía
suplemento de pandillas/delincuencia. papanicolaou anual. examen de colesterol. bianual (hasta los 69 años).
multimicronutrientes y 1
hierro. Mujer/Hombre en edad Mujer/Hombre en edad
Problemas de conducta y/o Mujer/Hombre sin examen
Niña/o sin control de 2 reproductiva sin planificación reproductiva sin planificación
alimentación. de colesterol.
crecimiento y desarrollo. familiar. familiar.
Deserción escolar/bajo Deserción escolar/bajo Participación en Mamografía bianual a partir de Mujer/Hombre sin prueba
rendimiento escolar. rendimiento escolar. pandillas/delincuencia. los 50 años. sangre oculta en heces.
Recién nacida/o de parto Adolescente con conducta Joven con conducta sexual Hombre >50 sin evaluación de Hombre sin evaluación de
domiciliario. sexual de riesgo. de riesgo. próstata. próstata.
OBSERVACIONES:
 DISCAPACIDAD GESTANTE Colocar N° FAMILIA
En sus actividades diarias tiene Sin plan de parto RIESGOS SI NO RIESGOS SI NO
limitaciones de forma permanente Colocar N° Vacunas incompletas ¿Ud. y su pareja han recibido X ¿Las costumbres, relaciones, normas pueden X
para... Sin psicoprofilaxis información sobre cómo educar a sus hijos/as? modificarse ante determinadas situaciones?
Moverse o caminar, para usar brazos o Sin vigilancia nutricional ¿Su hijo/a le hace preguntas o pide ayuda cuando lo X ¿Se acostumbra en la familia que los varones ayuden en X
piernas Sin / Incompleto CPN necesita? las labores de la casa?
Entender o aprender Sin evaluación de la cavidad bucal En los últimos 12 meses ¿Ud. o algún miembro de su X Alguna vez a Ud. o algún miembros de su familia le han X
Ver, aun usando anteojos Sin administración de suplemento familia comió menos o dejo de comer porque no había hecho sentir como quien no encaja por causa de su
Oír, aun usando audífonos (hierro, ácido fólico) suficiente dinero para la comida? vestido, lengua, etnicidad o cultura?
Hablar, o comunicarse, aun usando el PUERPERA Colocar N° ¿Ud. y su pareja han recibido consejería de X ¿En su familia se promueve la disciplina y el X
lenguaje de señas u otros Sangrado vaginal abundante suplementación con multimicronutrientes y hierro? cumplimiento de las tareas asignadas?
Relacionarse con los demás x sus Sangrado vaginal con mal olor ¿Su hijo/a tiene metas, objetivos claros y sabe cómo X X
pensamientos, sentimientos o conductas Fiebre, escalofríos lograrlos? ¿Su familia cuenta con espacios en la vivienda que
Molestias para orinar X
garanticen la privacidad y la intimidad en las expresiones
¿Cuál es el origen de esta(s) Colocar N°
Los intereses y necesidades de cada miembro son sexuales?
limitación(es)? Dolor y calor en mamas respetados por la familia
Enfermedad laboral OTROS RIESGOS Colocar N° En su familia, ¿Se promueve la transmisión de X
¿En su familia se resuelven los conflictos con X

Genético / congénito / de nacimiento Riesgo de exposición solar experiencias y conocimientos en forma clara y directa? participación de sus miembros?
Enfermedad crónica Riesgos en el trabajo En su familia ¿Se hace difícil demostrar cariño los uno a X ¿Algún miembro de su familia ha sido víctima de X
Accidente laboral Riesgo de consumo de tabaco los otros? violencia (física, psicológica, de género)?
Accidente de tránsito Tos y flema más de 14 días ¿En su familia se promueve la unión entre sus miembros? X ¿Algún miembro de su familia ha intentado suicidarse? X
Violencia familiar o política Riesgo de sedentarismo Ante situaciones difíciles su familia busca ayuda en otras X En su familia, el padre o la madre hablan libremente de X
Accidente común en el o fuera del hogar Alergia a medicamentos: personas o instituciones. la sexualidad con los hijos(as)?
OBSERVACIONES:

VII. CARACTERÍSITICAS DE LA FAMILIA Y LA VIVIENDA

MATERIAL DEL Marcar MATERIAL DE LAS Marcar Marca ELIMINACIÓN Marcar DISPOSICIÓN DE Marcar SERVICIOS EN EL Marcar
INGRESO FAMILIAR PISO con X PAREDES con X MATERIAL DE TECHO con X DE EXCRETAS con X BASURA con X DOMICILIO con X
700 Madera Madera, estera Calamina Aire libre Teléfono
Carro recolector
S/. Parquet Adobe o tapia Madera, tejas Acequia, canal ¿Frecuencia? Internet
(mensual)
Losetas Cemento/ladrillo Noble Red pública (*) A campo abierto Cable
AGUA DE Marcar Cemento/ladrillo Quincha (caña con barro), Al río
con X Eternit o fibra de cemento Letrina Electricidad
CONSUMO Tierra piedra con barro Se entierra, quema
Agua con Otros Otros Paja, hojas Pozo séptico En un pozo Agua, desagüe
tratamiento (*) Caña o esteras con barro Otros Otros Otros
COMBUSTIBLE Marcar CONSERVACIÓN DE Marcar VIVIENDA CON SI DESCRIBIR:
Agua sin PARA COCINAR con X ALIMENTOS con X INFRAESTRUCTURA EN
Marcar
VIII. RIESGO DEL ENTORNO
tratamiento (*) RIESGO NO con X
ABASTECIMIENTO Marcar Leña A temperatura ambiente SI DESCRIBIR Lluvias, inundaciones
DE AGUA con X PRESENCIA DE VECTORES
Carbón Refrigeradora Basural junto a la vivienda.
EN LA VIVIENDA NO
Red pública Bosta En recipiente sin tapa Inservibles junto a la vivienda.
dentro de la Gas, electricidad En recipiente con tapa TENENCIA DE ANIMALES Humos o vapores de productos químicos
vivienda Nº DE PERS X Marcar DISPONIBILIDAD DE Marcar Marcar de fábricas, industrias o minería.
con X TIPO DE ANIMAL VACUNAS
Red pública HABITACIÓN con X TRANSPORTE PROPIO con X Riesgo de derrumbes, huaycos
fuera de la De 1 a 3 Automóvil Mascota: perro, gato SI NO Pandillaje, delincuencia.
vivienda (*) miembros Bicicleta De importancia económica: cabras, carneros, Alcoholismo, drogadicción.
SI NO
Pozo, cisterna De 4 miembros a Motocicleta cerdos, vaca, aves de corral Sin alumbrado público.
Rio, acequia mas Otro Convive con los animales dentro de la vivienda SI NO Pistas no asfaltadas.
Familia cuenta con mochila de emergencia SI NO Su vivienda ¿cuenta con espacios destinados al almacenamiento, conservación, manipulación y consumo de alimentos? SI NO Vectores (mosquitos, zancudo roedores,
Familia cuenta con botiquín de emergencia SI NO Su cocina ¿cuenta con sistema de eliminación del humo de cocina o ventilación? SI NO etc).
 IX. PAQUETE DE ATENCION INTEGRAL DE LA FAMILIA (PAIFAM) – INTERVENCIONES
EJE DE INTERVENCIÓN I.- SALUD INDIVIDUAL (comprende los paquetes de atención integral por etapas de vida)
RIESGO/PROBLEMA IDENTIFICADO RESPONSABLE VISITA DE SALUD FAMILIAR
NOMBRES Y APELLIDOS ACUERDOS DE LA EJECUCIÓN 14/02/23
OBSERVACIO
EDAD PROBLEMA
ROBERTO CESAR 48 SIN EVAL NUTRIC ACUDIR AL C.S MEDICO CONSEJERIA
INTEGRAL
GUISELA MAGALY 41 SIN EVAL NUTRIC ACUDIR AL C.S ENFERMERA 03/02
C MED
JUAN JOSEB 18 SIN EVAL NUTRIC ACUDIR AL C.S MEDICO

MARIANGEL 5 SIN CRED ACUDIR AL C.S ENFERMERA

II.- FUNCIONES DE LA FAMILIA (comprende las funciones básicas: cuidado, afecto, expresión de la sexualidad, socialización estatus social, y las funciones según sus relaciones internas: comuni
EJE DE INTERVENCIÓN cohesión, permeabilidad, rol, adaptabilidad y armonía)
FAMILIA NO HAN RECIBIDO ORIENTACION PSICOLOGICA ACUDIR AL C.S PSICOLOGIA

III.- CONDICIONES MATERIALES DE VIDA Y ENTORNOS (comprende las características de la vivienda, eliminación de excretas, tenencia de animales, aguas estancadas, vectores, pandillaje
EJE DE INTERVENCIÓN alrededor de la vivienda)
COMUNIDAD PRESENCIA DE VECTORES CONSEJERIA EN LAVADO DE SECTORISTA 14/02/23
MANOS
CONSEJERIA EN AGUA SEGURA
 FICHA FAMILIAR N °12 087621
I.DATOS GENERALES FAMILIA:PALACIOS FARIAS
SRS. LCC Niñas y Adultos
IGSS/DIRESA/ Adolescentes Jóvenes Adultos TOTAL

de la familia
Integrantes
MR de Salud: BELLAVISTA Niños mayores
GERESA

N°
01 01
SULLANA
RED E.E.S.S. C.S.N.S

II. LOCALIZACIÓN DE LA VIVIENDA Y DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS III.VISITA DE SALUD FAMILIAR

Resultado de la Próxima
Provincia: SULLANA Tiempo que demora en llegar al E.E.S.S: 10 MINUTOS Fecha Responsable de la visita
visita visita
Localidad: NUEVO SULLANA Medio de transporte de mayor uso: COLECTIVO 07/01/2023 LIC. ENF. EVELYN RIVERA AGURTO EFECTIVA SEGÚN
ROL
Distrito: SULLANA Tiempo de residencia en el domicilio actual: 10 AÑOS 14/02/2023 LIC EVELYN RIVERA AGURTO EFECTIVA SEGÚN ROL

Sector: 08 Residencias anteriores: OBRERO LIC EVELYN RIVERA AGURTO EFECTIVA

Área de residencia: NUEVA SULLANA Disponibilidad para prox.visitas: SI LIC EVELYN RIVERA AGURTO EFECTIVA TA

Teléfono o celular: 946920145 Correo electrónico:

Dirección de la Vivienda:MZ Y1 LT 22 CALLE MIGUEL GRAU NUEVO HORIZONTE
APELLIDOS Y NOMBRES DE LA(S) O LOS(S) INFORMANTE(S): PALACIOS FARIAS CARLOS
IV. CARACTERÍSTICAS DE LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA
Etnia / Raza: Idioma predominante de la familia: Religión:
EDAD Y SEXO SEGURO DE SALUD

(c) GRADO DE INSTRUCIÓN

(d) CONDICION DE LA
(b) ESTADO CIVIL
(a) PARENTESCO

OCUPACIÓN

ESSALUD/ FFAA / PNP

NOMBRE(S) D.N.I./ Carnet de FECHA
N ° HC

Sin seguro
APELL OCUPACIÓN

Privado
extranjería NACIMIENTO

SIS
IDOS M F

1 03577074 CARLOS PALACIOS FARIAS 79 03577074 07/11(1941 S PI SIN OCUPACION X

2
3
4
5
6
7
8
9
10
(a) PARENTESCO: Padre (P), Madre (M), Hija/o (H), Hija/o Adoptiva/o (HA), Abuela/o (A), Tía/o (T), Nieta/o (N), Padrastro (PA), Madrastra (MA), Sobrina/o (S), Prima/o (PR), Bis-abuela/o (BA), Amiga/o (AMG), Hermana/o (HM), Yerno (Y),
Nuera (Nr). Otros (O). (b) ESTADO CIVIL: Soltera/o (S), Conviviente (CO), Casada/o (C), Separada/a (SP), Divorciada/o (D), Viuda/o (V), (c) GRADO DE INSTRUCCIÓN: Sin Instrucción (SI), Inicial (I), Primaria Completa (PC), Primaria
Incompleta (PI), Secundaria Completa (SC), Secundaria Incompleta (SI) y Superior Completo (SUC), Superior Incompleto (SUI). (d) CONDICION DE LA OCUPACION: Trabajador/a Estable (S), Eventual (V), Sin ocupación (SO) Jubilada/o
(J), Estudiante (E).

CASO INDICE: 01 DIAGNOSTICO: HIPERTENSION OBS.

 V.INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN FAMILIAR
CICLO VITAL FAMILIAR ECOMAPA FAMILIOGRAMA (estructural y de relaciones familiares)
X
Familia en formación FECHA(S) DE
ELABORACIÓN
Familia en expansión 02/23
Con nacimiento del primer
hijo/a
Con hija/o en edad pre - REALIZADO POR
escolar
Con hija/o en edad escolar EVELYN RIVERA
AGURTO
Con hija/o adolescente

Con hija/o en edad adulta

Familia en dispersión Nuclear Monoparental X

TIPO DE
Extendida Reconstituida
Familia en contracción FAMILIA
Ampliada Equivalente familiar

VI. RIESGOS A IDENTIFICAR DE ACUERDO A LA ETAPA DE VIDA Y COMO FAMILIA

ETAPA NIÑO (0 – 11 años) ETAPA ADOLESCENTE (12 a 17 años) ETAPA JOVEN (18 a 29 años) ETAPA ADULTO (30 a 59 años) ETAPA ADULTO MAYOR (> de 60 años)
RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N°
Niña/o nacido prematuro. Sin evaluación nutricional. Sin evaluación nutricional. Sin evaluación nutricional. Sin evaluación nutricional. 1
Sin evaluación de riesgo Joven con vacunas Adulto con vacunas 1
Recién nacida/o (< 28 días). Sin evaluación mental.
cardiovascular. incompletas. incompletas.
Sin identificación de Sin identificación de factores Sin identificación de factores
Sin evaluación del desarrollo Sin evaluación del desarrollo
problemas visuales y de riesgo de enfermedades no de riesgo de enfermedades
psicosocial. psicosocial.
auditivos. transmisibles. no transmisibles.
Recién nacida/o sin Sin identificación de factores Sin identificación de factores Sin identificación de factores
Sin evaluación de la
documento nacional de de riesgo de enfermedades de riesgo de enfermedades de riesgo de enfermedades
agudeza visual y auditiva.
identidad. no transmisibles. transmisibles. transmisibles.
Niña/o con vacunas Mujer sexualmente activa sin 1
incompletas. Sin evaluación del desarrollo Sin identificación de factores Sin identificación de factores papanicolaou anual (hasta
Niña/o < 6 meses sin 3,4 sexual. de riesgo de enfermedades de riesgo de enfermedades los 65 años).
transmisibles. ocupacionales.
lactancia materna exclusiva. Sin evaluación funcional.
Sin evaluación de la cavidad Sin evaluación de la cavidad Sin evaluación de la cavidad Sin evaluación de la cavidad Sin evaluación de la cavidad 1
bucal. bucal. bucal. bucal. bucal.
Sin sesiones de Sin evaluación física Sin identificación de Mujer sexualmente activa sin
estimulación temprana. postural. problemas renales. papanicolaou anual. Déficit visual y/o auditivo.
Niña/o sin exámenes: Adolescente con vacunas Sin evaluación de riesgo Adulto con conducta sexual de Adulto mayor con vacunas 1
Parásitos, RPR, Hb, GyF, TSH. incompletas. cardiovascular riesgo. incompletas.
Niña/o ≤ de 36 meses sin Participación en Mujer sexualmente activa sin Mujer ≥ 45 /Hombre ≥ 35 sin Mujer sin mamografía
suplemento de pandillas/delincuencia. papanicolaou anual. examen de colesterol. bianual (hasta los 69 años).
multimicronutrientes y
hierro. Mujer/Hombre en edad Mujer/Hombre en edad
Problemas de conducta y/o Mujer/Hombre sin examen
Niña/o sin control de 3,4 reproductiva sin planificación reproductiva sin planificación
alimentación. de colesterol.
crecimiento y desarrollo. familiar. familiar.
Deserción escolar/bajo Deserción escolar/bajo Participación en Mamografía bianual a partir de Mujer/Hombre sin prueba
rendimiento escolar. rendimiento escolar. pandillas/delincuencia. los 50 años. sangre oculta en heces.
Recién nacida/o de parto Adolescente con conducta Joven con conducta sexual Hombre >50 sin evaluación de Hombre sin evaluación de
domiciliario. sexual de riesgo. de riesgo. próstata. próstata.
OBSERVACIONES:
 DISCAPACIDAD GESTANTE Colocar N° FAMILIA
En sus actividades diarias tiene Sin plan de parto RIESGOS SI NO RIESGOS SI NO
limitaciones de forma permanente Colocar N° Vacunas incompletas ¿Ud. y su pareja han recibido X ¿Las costumbres, relaciones, normas pueden X
para... Sin psicoprofilaxis información sobre cómo educar a sus hijos/as? modificarse ante determinadas situaciones?
Moverse o caminar, para usar brazos o Sin vigilancia nutricional ¿Su hijo/a le hace preguntas o pide ayuda cuando lo X ¿Se acostumbra en la familia que los varones ayuden en X
piernas Sin / Incompleto CPN necesita? las labores de la casa?
Entender o aprender Sin evaluación de la cavidad bucal En los últimos 12 meses ¿Ud. o algún miembro de su X Alguna vez a Ud. o algún miembros de su familia le han X
Ver, aun usando anteojos Sin administración de suplemento familia comió menos o dejo de comer porque no había hecho sentir como quien no encaja por causa de su
Oír, aun usando audífonos (hierro, ácido fólico) suficiente dinero para la comida? vestido, lengua, etnicidad o cultura?
Hablar, o comunicarse, aun usando el PUERPERA Colocar N° ¿Ud. y su pareja han recibido consejería de X ¿En su familia se promueve la disciplina y el X
lenguaje de señas u otros Sangrado vaginal abundante suplementación con multimicronutrientes y hierro? cumplimiento de las tareas asignadas?
Relacionarse con los demás x sus Sangrado vaginal con mal olor ¿Su hijo/a tiene metas, objetivos claros y sabe cómo X X
pensamientos, sentimientos o conductas Fiebre, escalofríos lograrlos? ¿Su familia cuenta con espacios en la vivienda que
Molestias para orinar X
garanticen la privacidad y la intimidad en las expresiones
¿Cuál es el origen de esta(s) Colocar N°
Los intereses y necesidades de cada miembro son sexuales?
limitación(es)? Dolor y calor en mamas respetados por la familia
Enfermedad laboral OTROS RIESGOS Colocar N° En su familia, ¿Se promueve la transmisión de X
¿En su familia se resuelven los conflictos con X

Genético / congénito / de nacimiento Riesgo de exposición solar experiencias y conocimientos en forma clara y directa? participación de sus miembros?
Enfermedad crónica Riesgos en el trabajo En su familia ¿Se hace difícil demostrar cariño los uno a X ¿Algún miembro de su familia ha sido víctima de X
Accidente laboral Riesgo de consumo de tabaco los otros? violencia (física, psicológica, de género)?
Accidente de tránsito Tos y flema más de 14 días ¿En su familia se promueve la unión entre sus miembros? X ¿Algún miembro de su familia ha intentado suicidarse? X
Violencia familiar o política Riesgo de sedentarismo Ante situaciones difíciles su familia busca ayuda en otras X En su familia, el padre o la madre hablan libremente de X
Accidente común en el o fuera del hogar Alergia a medicamentos: personas o instituciones. la sexualidad con los hijos(as)?
OBSERVACIONES:

VII. CARACTERÍSITICAS DE LA FAMILIA Y LA VIVIENDA

MATERIAL DEL Marcar MATERIAL DE LAS Marcar Marca ELIMINACIÓN Marcar DISPOSICIÓN DE Marcar SERVICIOS EN EL Marcar
INGRESO FAMILIAR PISO con X PAREDES con X MATERIAL DE TECHO con X DE EXCRETAS con X BASURA con X DOMICILIO con X
780 Madera Madera, estera Calamina X Aire libre Teléfono
Carro recolector
S/. Parquet Adobe o tapia Madera, tejas Acequia, canal ¿Frecuencia? Internet
(mensual) X X
Losetas Cemento/ladrillo Noble Red pública (*) A campo abierto Cable
AGUA DE Marcar Cemento/ladrillo X Quincha (caña con barro), X X Al río X
con X Eternit o fibra de cemento Letrina Electricidad
CONSUMO Tierra piedra con barro Se entierra, quema
X Otros Otros Paja, hojas Pozo séptico En un pozo Agua, desagüe
Agua con
tratamiento (*) Caña o esteras con barro Otros Otros Otros
COMBUSTIBLE Marcar CONSERVACIÓN DE Marcar VIVIENDA CON SI DESCRIBIR:
Agua sin PARA COCINAR con X ALIMENTOS con X INFRAESTRUCTURA EN
Marcar
VIII. RIESGO DEL ENTORNO
tratamiento (*) RIESGO NO con X
ABASTECIMIENTO Leña A temperatura ambiente X SI DESCRIBIR Lluvias, inundaciones
Marcar
DE AGUA con X PRESENCIA DE VECTORES
Carbón Refrigeradora Basural junto a la vivienda.
EN LA VIVIENDA NO
Red pública Bosta En recipiente sin tapa Inservibles junto a la vivienda.
X
dentro de la Gas, electricidad En recipiente con tapa TENENCIA DE ANIMALES Humos o vapores de productos químicos
vivienda Nº DE PERS X Marcar DISPONIBILIDAD DE Marcar Marcar de fábricas, industrias o minería.
con X TIPO DE ANIMAL VACUNAS
Red pública HABITACIÓN con X TRANSPORTE PROPIO con X Riesgo de derrumbes, huaycos
fuera de la X Automóvil X Mascota: perro, gato SI NO Pandillaje, delincuencia.
De 1 a 3
vivienda (*) miembros Bicicleta De importancia económica: cabras, carneros, Alcoholismo, drogadicción.
SI NO
Pozo, cisterna X De 4 miembros a Motocicleta cerdos, vaca, aves de corral Sin alumbrado público.
Rio, acequia mas Otro Convive con los animales dentro de la vivienda SI NO Pistas no asfaltadas. X
Familia cuenta con mochila de emergencia SI NO Su vivienda ¿cuenta con espacios destinados al almacenamiento, conservación, manipulación y consumo de alimentos? SI NO Vectores (mosquitos, zancudo roedores, X
Familia cuenta con botiquín de emergencia SI NO Su cocina ¿cuenta con sistema de eliminación del humo de cocina o ventilación? SI NO etc).
 IX. PAQUETE DE ATENCION INTEGRAL DE LA FAMILIA (PAIFAM) – INTERVENCIONES
EJE DE INTERVENCIÓN I.- SALUD INDIVIDUAL (comprende los paquetes de atención integral por etapas de vida)
RIESGO/PROBLEMA IDENTIFICADO RESPONSABLE VISITA DE SALUD FAMILIAR
NOMBRES Y APELLIDOS ACUERDOS DE LA EJECUCIÓN 14/02/23
OBSERVACIO
EDAD PROBLEMA
CARLOS 74 SIN EVAL NUTR ACUDIR AL C.S MEDICO 04/02 CONSEJERIA
C MED INTEGRAL

II.- FUNCIONES DE LA FAMILIA (comprende las funciones básicas: cuidado, afecto, expresión de la sexualidad, socialización estatus social, y las funciones según sus relaciones internas: comuni
EJE DE INTERVENCIÓN cohesión, permeabilidad, rol, adaptabilidad y armonía)
FAMILIA NO HAN RECIBIDO ORIENTACION PSICOLOGICA ACUDIR AL C.S PSICOLOGIA

III.- CONDICIONES MATERIALES DE VIDA Y ENTORNOS (comprende las características de la vivienda, eliminación de excretas, tenencia de animales, aguas estancadas, vectores, pandillaje
EJE DE INTERVENCIÓN alrededor de la vivienda)
COMUNIDAD PRESENCIA DE VECTORES CONSEJERIA EN LAVADO DE SECTORISTA 14/02/23
MANOS
CONSEJERIA EN AGUA SEGURA