FICHA FAMILIAR N °1

I.DATOS FAMILIA: EXTENSIVA

GENERALES
Niñas y Adultos
IGSS/DIRESA/ Niños
Adolescentes Jóvenes Adultos
mayores
TOTAL

Integrante
LIMA SUR MR de Salud CENTRO MATERNO INFANTIL
GERESA

familia
s de la
N°
VILLA EL SALVADOR 2 1 2 2 7
RED E.E.S.S. CMI JUAN PABLO II

II. LOCALIZACIÓN DE LA VIVIENDA Y DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS III.VISITA DE SALUD FAMILIAR

Resultado de la Próxima
Provincia: LIMA Tiempo que demora en llegar al E.E.S.S: 10 MINS Fecha Responsable de la visita
visita visita
Localidad: VILLA EL SALVADOR Medio de transporte de mayor uso: A PIE 20/06/2023 Quispe Gutarra Dafne ADECUADOS 20/12/2023
Distrito: VILLA EL SALVADOR Tiempo de residencia en el domicilio actual: SIEMPRE
Sector: Residencias anteriores: -
Área de residencia: propia Disponibilidad para prox.visitas:
Teléfono o celular:903287518 Correo electrónico: lopezjuana@gmail.com
Dirección de la Vivienda: SAUCES N°345
APELLIDOS Y NOMBRES DE LA(S) O LOS(S) INFORMANTE(S):
IV. CARACTERÍSTICAS DE LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA
Etnia / Raza: Idioma predominante de la familia: Religión:
EDAD Y SEXO SEGURO DE SALUD

(c) GRADO DE INSTRUCIÓN

(d) CONDICION DE LA
(b) ESTADO CIVIL
(a) PARENTESCO

OCUPACIÓN

ESSALUD/ FFAA / PNP

D.N.I./ Carnet de FECHA

Sin seguro
N° NOMBRE(S) APELLIDO(S OCUPACIÓN

Privad
extranjería NACIMIENTO

SIS
) M F

o
1 LUIS CARDENAS RUIZ 40 69162845 23/08/82 P C SI OBRERO V X
2 JUANA MARTINEZ LOPEZ 32 36819247 12/01/91 M C SI COCINERA V X
3 MARIA CARDENAS MARTINEZ 3 57481534 01/03/22 H S I ESTUDIANTE E X
4 AURORA CARDENAS MARTINEZ 15 58147305 14/04/08 H S SI ESTUDIANTE E X
5 JUAN CARDENAS MARTINEZ 10 68153427 11/12/12 H S PI ESTUDIANTE E X
6 CRISTINA LOPEZ CENTURION 70 58112631 03/02/53 A C PI SIN OCUPACIÓN J X
7 JOSE MARTINEZ CAMARGO 80 58104375 19/11/42 A C PI SIN OCUPACION J X
8
9
10
11
12
13
(a) PARENTESCO: Padre (P), Madre (M), Hija/o (H), Hija/o Adoptiva/o (HA), Abuela/o (A), Tía/o (T), Nieta/o (N), Padrastro (PA), Madrastra (MA), Sobrina/o (S), Prima/o (PR), Bis-abuela/o (BA), Amiga/o (AMG), Hermana/o (HM), Yerno (Y), Nuera (N).
(b) ESTADO CIVIL: Soltera/o (S), Conviviente (CO), Casada/o (C), Separada/a (SP), Divorciada/o (D), Viuda/o (V), Otros (O). (c) GRADO DE INSTRUCCIÓN: Sin Instrucción (SI), Inicial (I), Primaria Completa (PC), Primaria Incompleta (PI),
Secundaria Completa (SC), Secundaria Incompleta (SI) y Superior Completo (SUC), Superior Incompleto (SUI). (d) CONDICION DE LA OCUPACION: Trabajador/a Estable (S), Eventual (V), Sin ocupación (SO) Jubilada/o (J), Estudiante (E).

P
 V.INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN FAMILIAR
CICLO VITAL FAMILIAR ECOMAPA FAMILIOGRAMA (estructural y de relaciones familiares)
Familia en formación FECHA(S) DE
x ELABORACIÓN
Familia en expansión
20/06/2023
Con nacimiento del primer
hijo/a
Con hija/o en edad pre - X REALIZADO POR
escolar
Con hija/o en edad escolar X Quispe Gutarra Dafne

Con hija/o adolescente X

Con hija/o en edad adulta

Familia en dispersión Nuclear Monoparental

TIPO DE
Extendida x Reconstituida
Familia en contracción FAMILIA
Ampliada Equivalente familiar

VI. RIESGOS A IDENTIFICAR DE ACUERDO A LA ETAPA DE VIDA Y COMO FAMILIA

ETAPA NIÑO (0 – 11 años) ETAPA ADOLESCENTE (12 a 17 años) ETAPA JOVEN (18 a 29 años) ETAPA ADULTO (30 a 59 años) ETAPA ADULTO MAYOR (> de 60 años)
RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N°
Niña/o nacido prematuro. - Sin evaluación nutricional. - Sin evaluación nutricional. - Sin evaluación nutricional. Sin evaluación nutricional. -
- Sin evaluación de riesgo - Joven con vacunas - Adulto con vacunas 1 7
Recién nacida/o (< 28 días). Sin evaluación mental.
cardiovascular. incompletas. incompletas.
Sin identificación de - - - Sin identificación de factores de 1,2 Sin identificación de factores -
Sin evaluación del desarrollo Sin evaluación del desarrollo
problemas visuales y riesgo de enfermedades no de riesgo de enfermedades
psicosocial. psicosocial.
auditivos. transmisibles. no transmisibles.
Recién nacida/o sin - - Sin identificación de factores - Sin identificación de factores de 1,2 Sin identificación de factores -
Sin evaluación de la agudeza
documento nacional de de riesgo de enfermedades riesgo de enfermedades de riesgo de enfermedades
visual y auditiva.
identidad. no transmisibles. transmisibles. transmisibles.
Niña/o con vacunas 3,5 - - - Mujer sexualmente activa sin -
incompletas. Sin identificación de factores Sin identificación de factores de papanicolaou anual (hasta
Sin evaluación del desarrollo
- de riesgo de enfermedades riesgo de enfermedades los 65 años).
Niña/o < 6 meses sin sexual.
transmisibles. ocupacionales. 6,7
lactancia materna exclusiva. Sin evaluación funcional.
Sin evaluación de la cavidad 3,5 Sin evaluación de la cavidad 4 Sin evaluación de la cavidad - Sin evaluación de la cavidad - Sin evaluación de la cavidad 6,7
bucal. bucal. bucal. bucal. bucal.
Sin sesiones de estimulación 3 Sin evaluación física 4 Sin identificación de - Mujer sexualmente activa sin 2 6,7
Déficit visual y/o auditivo.
temprana. postural. problemas renales. papanicolaou anual.
Niña/o sin exámenes: 3,5 Adolescente con vacunas 4 Sin evaluación de riesgo - Adulto con conducta sexual de 1 Adulto mayor con vacunas -
Parásitos, RPR, Hb, GyF, TSH. incompletas. cardiovascular riesgo. incompletas.
Niña/o ≤ de 36 meses sin - Participación en - Mujer sexualmente activa sin - Mujer ≥ 45 /Hombre ≥ 35 sin - Mujer sin mamografía -
suplemento de pandillas/delincuencia. papanicolaou anual. examen de colesterol. bianual (hasta los 69 años).
multimicronutrientes yhierro. - Mujer/Hombre en edad - Mujer/Hombre en edad 1,2 7
Problemas de conducta y/o Mujer/Hombre sin examen de
Niña/o sin control de - reproductiva sin planificación reproductiva sin planificación
alimentación. colesterol.
crecimiento y desarrollo. familiar. familiar.
Deserción escolar/bajo - Deserción escolar/bajo - Participación en - Mamografía bianual a partir de - Mujer/Hombre sin prueba -
rendimiento escolar. rendimiento escolar. pandillas/delincuencia. los 50 años. sangre oculta en heces.
Recién nacida/o de parto - Adolescente con conducta - Joven con conducta sexual - Hombre >50 sin evaluación de - Hombre sin evaluación de 7
domiciliario. sexual de riesgo. de riesgo. próstata. próstata.
OBSERVACIONES:
 DISCAPACIDAD GESTANTE Colocar N° FAMILIA
En sus actividades diarias tiene Sin plan de parto 2 RIESGOS SI NO RIESGOS SI NO
limitaciones de forma permanente Colocar N° Vacunas incompletas 2 ¿Ud. y su pareja han recibido X ¿Las costumbres, relaciones, normas pueden modificarse X
para... Sin psicoprofilaxis 2 información sobre cómo educar a sus hijos/as? ante determinadas situaciones?
Moverse o caminar, para usar brazos o - Sin vigilancia nutricional 2 ¿Su hijo/a le hace preguntas o pide ayuda cuando lo X ¿Se acostumbra en la familia que los varones ayuden en X
piernas Sin / Incompleto CPN 2 necesita? las labores de la casa?
Entender o aprender 5 Sin evaluación de la cavidad bucal 2 En los últimos 12 meses ¿Ud. o algún miembro de su familia X Alguna vez a Ud. o algún miembros de su familia le han X
Ver, aun usando anteojos 5 Sin administración de suplemento 2 comió menos o dejo de comer porque no había suficiente hecho sentir como quien no encaja por causa de su
Oír, aun usando audífonos - (hierro, ácido fólico) dinero para la comida? vestido, lengua, etnicidad o cultura?
Hablar, o comunicarse, aun usando el 7 PUERPERA Colocar N° ¿Ud. y su pareja han recibido consejería de suplementación X ¿En su familia se promueve la disciplina y el cumplimiento X
lenguaje de señas u otros Sangrado vaginal abundante con multimicronutrientes y hierro? de las tareas asignadas?
Relacionarse con los demás x sus 4 Sangrado vaginal con mal olor 4 ¿Su hijo/a tiene metas, objetivos claros y sabe cómo X X
pensamientos, sentimientos o conductas Fiebre, escalofríos 4 lograrlos? ¿Su familia cuenta con espacios en la vivienda que
garanticen la privacidad y la intimidad en las expresiones
¿Cuál es el origen de esta(s) Molestias para orinar 4 Los intereses y necesidades de cada miembro son X
Colocar N° sexuales?
limitación(es)? Dolor y calor en mamas 4 respetados por la familia
Enfermedad laboral - OTROS RIESGOS Colocar N° En su familia, ¿Se promueve la transmisión de experiencias X ¿En su familia se resuelven los conflictos con X
Genético / congénito / de nacimiento 5,7,4 Riesgo de exposición solar - y conocimientos en forma clara y directa? participación de sus miembros?
Enfermedad crónica - Riesgos en el trabajo 1 En su familia ¿Se hace difícil demostrar cariño los uno a los X ¿Algún miembro de su familia ha sido víctima de violencia X
Accidente laboral - Riesgo de consumo de tabaco 1 otros? (física, psicológica, de género)?
Accidente de tránsito - Tos y flema más de 14 días 3 ¿En su familia se promueve la unión entre sus miembros? X ¿Algún miembro de su familia ha intentado suicidarse? X
Violencia familiar o política - Riesgo de sedentarismo 4 Ante situaciones difíciles su familia busca ayuda en otras x En su familia, el padre o la madre hablan libremente de la x
Accidente común en el o fuera del hogar - Alergia a medicamentos: - personas o instituciones. sexualidad con los hijos(as)?
OBSERVACIONES:

VII. CARACTERÍSITICAS DE LA FAMILIA Y LA VIVIENDA

MATERIAL DEL Marcar MATERIAL DE LAS Marcar Marca ELIMINACIÓN Marcar DISPOSICIÓN DE Marcar SERVICIOS EN EL Marcar
INGRESO FAMILIAR con X
MATERIAL DE TECHO con X
PISO con X PAREDES DE EXCRETAS con X BASURA con X DOMICILIO con X
1200 Madera Madera, estera Calamina x Aire libre Carro recolector X Teléfono
S/. Parquet Adobe o tapia Madera, tejas Acequia, canal ¿Frecuencia? Una vez a Internet X
(mensual) la sem
Losetas Cemento/ladrillo x Noble Red pública (*) A campo abierto
x Cable
AGUA DE Marcar Cemento/ladrillo x Quincha (caña con barro), Al río X
con X
Eternit o fibra de cemento Letrina Electricidad
CONSUMO Tierra piedra con barro Se entierra, quema
Agua con X Otros Otros Paja, hojas Pozo séptico En un pozo Agua, desagüe x
tratamiento (*) Caña o esteras con barro Otros Otros Otros
COMBUSTIBLE Marcar CONSERVACIÓN DE Marcar VIVIENDA CON SI DESCRIBIR: paredes con grietas sin reparar
Agua sin PARA COCINAR con X ALIMENTOS con X Marcar
INFRAESTRUCTURA EN VIII. RIESGO DEL ENTORNO
tratamiento (*) RIESGO NO con X
ABASTECIMIENTO Marcar Leña A temperatura ambiente SI DESCRIBIR zancudos en aguas emposadas Lluvias, inundaciones
DE AGUA con X PRESENCIA DE VECTORES
Carbón Refrigeradora X Basural junto a la vivienda. x
EN LA VIVIENDA NO
Red pública X Bosta En recipiente sin tapa Inservibles junto a la vivienda.
dentro de la Gas x En recipiente con tapa TENENCIA DE ANIMALES Humos o vapores de productos químicos
vivienda Nº DE PERS X Marcar DISPONIBILIDAD DE Marcar de fábricas, industrias o minería.
Marcar
TIPO DE ANIMAL VACUNAS
Red pública HABITACIÓN con X TRANSPORTE PROPIO con X con X Riesgo de derrumbes, huaycos
fuera de la De 1 a 3 x Automóvil Mascota: perro, gato x SI NO Pandillaje, delincuencia. X
vivienda (*) miembros Bicicleta x De importancia económica: cabras, carneros, cerdos, x Alcoholismo, drogadicción. X
SI NO
Pozo, cisterna De 4 miembros a Motocicleta vaca, aves de corral Sin alumbrado público.
Rio, acequia mas Otro Convive con los animales dentro de la vivienda SI NO Pistas no asfaltadas.
Familia cuenta con mochila de emergencia SI NO Su vivienda ¿cuenta con espacios destinados al almacenamiento, conservación, manipulación y consumo de alimentos? SI NO Vectores (mosquitos, zancudo roedores, x
Familia cuenta con botiquín de emergencia SI NO Su cocina ¿cuenta con sistema de eliminación del humo de cocina o ventilación? SI NO etc).
 IX. PAQUETE DE ATENCION INTEGRAL DE LA FAMILIA (PAIFAM) – INTERVENCIONES
EJE DE INTERVENCIÓN I.- SALUD INDIVIDUAL (comprende los paquetes de atención integral por etapas de vida)
RIESGO/PROBLEMA IDENTIFICADO RESPONSABLE VISITA DE SALUD FAMILIAR
NOMBRES Y APELLIDOS ACUERDOS DE LA EJECUCIÓN OBSERVACIONES
EDAD PROBLEMA ../…../.. ../…../.. ../…../ ../…../…
Se realizará los siguientes Su hijo
Sin examen de colesterol, sin evaluación de próstata, déficit auditivo, exámenes/evaluaciones: colesterol,
MARTINEZ CAMARGO JOSE 80
sin evluacion funcional, sin evaluación bucal próstata, déficit auditivo, bucal y
funcional
Se realizará los siguientes Su hijo
LOPEZ CENTURION CRISTINA 70 déficit visual, sin evaluación bucal, sin evaluación funcional exámenes/evaluaciones: déficit visual,
bucal y funcional
Vacunas incompletas. sin exámenes de parásitos, RPR, Hb, GyF, TSH. Se realizará los siguientes Madre
exámenes/evaluaciones: cavidad bucal
CARDENAS MARTINEZ MARIA 3 Sin evaluacion de cavidad bucal, sin sesiones de estimulación y funcional, exámenes de parásitos,
temprana RPR, Hb, GyF, TSH
Vacunas incompletas, Sin identificación de factores de riesgo de Completar vacunas, identificar factores Usuario
CARDENAS RUIZ LUIS 40 enfermedades no transmisibles y transmitibles, conducta sexual en de riesgo de enfermedades
riesgo, sin planificación familiar transmisibles y no transmisibles.
Sin identificación de factores de riesgo de enfermedades no identificar factores de riesgo de Usuario
MARTINEZ LOPEZ JUANA 32 transmisibles y transmitibles, sexualmente activa sin papanicolaou enfermedades transmisibles y no
anual, sin planificación familiar transmisibles, realizarse el papanicolaou
Completar vacunas, se realizará los Madre
Vacunas incompletas, sin exámenes de parásitos, RPR, Hb, GyF, TSH. siguientes exámenes/evaluaciones: de
CARDENAS MARTINEZ JUAN 10
Sin evaluación de cavidad bucal parásitos, RPR, Hb, GyF, TSH y cavidad
bucal
Vacunas incompletas, sin evaluación bucal, sin evaluación física de Completar vacunas, se realizará las Madre
CARDENAS MARTINEZ AURORA 15 siguientes evaluaciones: cavidad bucal,
postura postura

EJE DE INTERVENCIÓN II.- FUNCIONES DE LA FAMILIA (comprende las funciones básicas: cuidado, afecto, expresión de la sexualidad, socialización estatus social, y las funciones según sus relaciones internas: comunicación,
cohesión, permeabilidad, rol, adaptabilidad y armonía)
No ha recibido información sobre cómo educar a sus hijos/as Acudir al CS/Asistencia social Usuario
CARDENAS RUIZ LUIS 40
En los últimos 12 meses, comió menos o dejo de comer porque no había suficiente DINERO Acudir al CS/Asistencia social Usuario
MARTINEZ LOPEZ JUANA 32
- - Madre
CARDENAS MARTINEZ MARIA 3
Intento de suicidio Acudir al CS/Asistencia social Madre
CARDENAS MARTINEZ AURORA 15
Ha sido víctima de violencia (física, psicológica, de genero) Acudir al CS/Asistencia social Madre
CARDENAS MARTINEZ JUAN 10
Ha sido víctima de violencia (física, psicológica, de genero) Acudir al CS/Asistencia social Su hijo
LOPEZ CENTURION CRISTINA 70
No ayuda en las labores de la casa Acudir al CS/Asistencia social Su hijo
MARTINEZ CAMARGO JOSE 80

EJE DE INTERVENCIÓN III.- CONDICIONES MATERIALES DE VIDA Y ENTORNOS (comprende las características de la vivienda, eliminación de excretas, tenencia de animales, aguas estancadas, vectores, pan dillaje y otros
alrededor de la vivienda)
Autoconstrucción y evidencia de grietas en paredes Asesoría sobre vivienda segura Municipio, Familia,
Dirigente vecinal
Presencia de zancudos en aguas empozadas Coordinar con municipio y EMS,Familia, municipio
dirigentes de fumigación
Pandillaje, delincuencia Coordinar con municipio y Municipio, comisaria,
comisaria junta vecinal, escuela
Alcoholismo y drogadicción Coordinar con municipio y Municipio, comisaria,
comisaria junta vecinal, escuela
Basura junto a la vivienda Coordinar con el municipio Municipio, junta vecinal
 FICHA FAMILIAR N °2
I.DATOS GENERALES FAMILIA: EXTENSIVA
Niñas y Adultos
IGSS/DIRESA/ Niños Adolescentes Jóvenes Adultos mayores TOTAL

Integrantes
de la familia
LIMA SUR MR de Salud CMI JUAN PABLO II
GERESA

N°
2 1 1 3 1
8
RED VILLA EL SALVADOR E.E.S.S. CMI JUAN PABLO II

II. LOCALIZACIÓN DE LA VIVIENDA Y DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS III.VISITA DE SALUD FAMILIAR

Resultado de la Próxima
Provincia: LIMA Tiempo que demora en llegar al E.E.S.S: 20 mins Fecha Responsable de la visita
visita visita
Localidad: VILLA EL SALVADOR Medio de transporte de mayor uso: A PIE 20/06/2023 Quispe Gutarra Dafne ADECUADOS 20/12/2023
Distrito: VILLA EL SALVADOR Tiempo de residencia en el domicilio actual: Siempre
Sector: Residencias anteriores: Ninguna
Área de residencia: Propia Disponibilidad para prox.visitas:
Teléfono o celular: 472 945 576 Correo electrónico:torezana@gmail.com
Dirección de la Vivienda: Jr. Sebastian 245
APELLIDOS Y NOMBRES DE LA(S) O LOS(S) INFORMANTE(S):
IV. CARACTERÍSTICAS DE LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA
Etnia / Raza: Idioma predominante de la familia: Religión:
EDAD Y SEXO SEGURO DE SALUD

(c) GRADO DE INSTRUCIÓN

(d) CONDICION DE LA
(b) ESTADO CIVIL
(a) PARENTESCO

OCUPACIÓN

ESSALUD/ FFAA / PNP

N° NOMBRE(S) APELLIDO(S) D.N.I./ Carnet de FECHA OCUPACIÓN

Privado

Sin seguro
extranjería NACIMIENTO

SIS
M F

1 Gabriel Alvarez Quilla 44 38625930 14/06/1978 P C SI PINTOR V X

2 Ana Torres Lopez 40 17529865 02/01/1983 M C SUI AMA DE CASA SO X
3 Lucero Alvarez Torres 20 36541890 12/04/2003 H S SUI ESTUDIANTE E X
4 Andrea Alvarez Torres 15 65487234 13/11/2007 H S SI ESTUDIANTE E X
5 Samuel Alvarez Torres 10 17535695 07/05/2013 H S PI ESTUDIANTE E X
6 Pedro Alvarez Torres 2 45672398 19/10/2021 H S SI SIN OCUPACIÓN SO X
7 Salomón Torres Salvador 72 47243659 15/03/1951 A V SC SIN OCUPACIÓN J X
8 Judas Torres Lopez 35 16472908 30/01/1988 T S SC VENDEDOR V X
9
10
11
12
13
(a) PARENTESCO: Padre (P), Madre (M), Hija/o (H), Hija/o Adoptiva/o (HA), Abuela/o (A), Tía/o (T), Nieta/o (N), Padrastro (PA), Madrastra (MA), Sobrina/o (S), Prima/o (PR), Bis-abuela/o (BA), Amiga/o (AMG), Hermana/o (HM), Yerno (Y), Nuera (N).
(b) ESTADO CIVIL: Soltera/o (S), Conviviente (CO), Casada/o (C), Separada/a (SP), Divorciada/o (D), Viuda/o (V), Otros (O). (c) GRADO DE INSTRUCCIÓN: Sin Instrucción (SI), Inicial (I), Primaria Completa (PC), Primaria Incompleta (PI),
Secundaria Completa (SC), Secundaria Incompleta (SI) y Superior Completo (SUC), Superior Incompleto (SUI). (d) CONDICION DE LA OCUPACION: Trabajador/a Estable (S), Eventual (V), Sin ocupación (SO) Jubilada/o (J), Estudiante (E).
 V.INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN FAMILIAR
CICLO VITAL FAMILIAR ECOMAPA FAMILIOGRAMA (estructural y de relaciones familiares)
Familia en formación FECHA(S) DE
X ELABORACIÓN
Familia en expansión
20/06/2023
Con nacimiento del primer
hijo/a
Con hija/o en edad pre -
REALIZADO POR
escolar
Con hija/o en edad escolar Quispe Gutarra Dafne

Con hija/o adolescente

Con hija/o en edad adulta

Familia en dispersión Nuclear Monoparental

TIPO DE
Extendida x Reconstituida
Familia en contracción FAMILIA
Ampliada Equivalente familiar

VI. RIESGOS A IDENTIFICAR DE ACUERDO A LA ETAPA DE VIDA Y COMO FAMILIA

ETAPA NIÑO (0 – 11 años) ETAPA ADOLESCENTE (12 a 17 años) ETAPA JOVEN (18 a 29 años) ETAPA ADULTO (30 a 59 años) ETAPA ADULTO MAYOR (> de 60 años)
RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N°
Niña/o nacido prematuro. - Sin evaluación nutricional. - Sin evaluación nutricional. - Sin evaluación nutricional. 8 Sin evaluación nutricional. -
- Sin evaluación de riesgo - Joven con vacunas - Adulto con vacunas - 7
Recién nacida/o (< 28 días). Sin evaluación mental.
cardiovascular. incompletas. incompletas.
Sin identificación de - 4 3 Sin identificación de factores de - Sin identificación de factores -
Sin evaluación del desarrollo Sin evaluación del desarrollo
problemas visuales y riesgo de enfermedades no de riesgo de enfermedades
psicosocial. psicosocial.
auditivos. transmisibles. no transmisibles.
Recién nacida/o sin - - Sin identificación de factores 3 Sin identificación de factores de - Sin identificación de factores -
Sin evaluación de la agudeza
documento nacional de de riesgo de enfermedades riesgo de enfermedades de riesgo de enfermedades
visual y auditiva.
identidad. no transmisibles. transmisibles. transmisibles.
Niña/o con vacunas 5,6 - 3 - Mujer sexualmente activa sin -
incompletas. Sin identificación de factores Sin identificación de factores de papanicolaou anual (hasta
Sin evaluación del desarrollo
- de riesgo de enfermedades riesgo de enfermedades los 65 años).
Niña/o < 6 meses sin sexual.
transmisibles. ocupacionales. -
lactancia materna exclusiva. Sin evaluación funcional.
Sin evaluación de la cavidad 5,6 Sin evaluación de la cavidad 4 Sin evaluación de la cavidad - Sin evaluación de la cavidad 1 Sin evaluación de la cavidad -
bucal. bucal. bucal. bucal. bucal.
Sin sesiones de estimulación - Sin evaluación física - Sin identificación de - Mujer sexualmente activa sin 2 7
Déficit visual y/o auditivo.
temprana. postural. problemas renales. papanicolaou anual.
Niña/o sin exámenes: - Adolescente con vacunas 4 Sin evaluación de riesgo Adulto con conducta sexual de 8 Adulto mayor con vacunas -
Parásitos, RPR, Hb, GyF, TSH. incompletas. cardiovascular riesgo. incompletas.
Niña/o ≤ de 36 meses sin - Participación en - Mujer sexualmente activa sin 3 Mujer ≥ 45 /Hombre ≥ 35 sin 1,8 Mujer sin mamografía -
suplemento de pandillas/delincuencia. papanicolaou anual. examen de colesterol. bianual (hasta los 69 años).
multimicronutrientes yhierro. 4 Mujer/Hombre en edad - Mujer/Hombre en edad 1,2,8 7
Problemas de conducta y/o Mujer/Hombre sin examen de
Niña/o sin control de 5,6 reproductiva sin planificación reproductiva sin planificación
alimentación. colesterol.
crecimiento y desarrollo. familiar. familiar.
Deserción escolar/bajo 5 Deserción escolar/bajo - Participación en - Mamografía bianual a partir de - Mujer/Hombre sin prueba -
rendimiento escolar. rendimiento escolar. pandillas/delincuencia. los 50 años. sangre oculta en heces.
Recién nacida/o de parto - Adolescente con conducta 4 Joven con conducta sexual 3 Hombre >50 sin evaluación de - Hombre sin evaluación de 7
domiciliario. sexual de riesgo. de riesgo. próstata. próstata.
OBSERVACIONES:
 DISCAPACIDAD GESTANTE Colocar N° FAMILIA
En sus actividades diarias tiene Sin plan de parto 1,3 RIESGOS SI NO RIESGOS SI NO
limitaciones de forma permanente Colocar N° Vacunas incompletas 2,3 ¿Ud. y su pareja han recibido X ¿Las costumbres, relaciones, normas pueden modificarse X
para... Sin psicoprofilaxis 2,3 información sobre cómo educar a sus hijos/as? ante determinadas situaciones?
Moverse o caminar, para usar brazos o - Sin vigilancia nutricional 2,3 ¿Su hijo/a le hace preguntas o pide ayuda cuando lo X ¿Se acostumbra en la familia que los varones ayuden en X
piernas Sin / Incompleto CPN 2,3 necesita? las labores de la casa?
Entender o aprender 5 Sin evaluación de la cavidad bucal 2,3 En los últimos 12 meses ¿Ud. o algún miembro de su familia X Alguna vez a Ud. o algún miembros de su familia le han X
Ver, aun usando anteojos 5 Sin administración de suplemento 2,3 comió menos o dejo de comer porque no había suficiente hecho sentir como quien no encaja por causa de su
Oír, aun usando audífonos 5 (hierro, ácido fólico) dinero para la comida? vestido, lengua, etnicidad o cultura?
Hablar, o comunicarse, aun usando el 5 PUERPERA Colocar N° ¿Ud. y su pareja han recibido consejería de suplementación X ¿En su familia se promueve la disciplina y el cumplimiento X
lenguaje de señas u otros Sangrado vaginal abundante - con multimicronutrientes y hierro? de las tareas asignadas?
Relacionarse con los demás x sus 5 Sangrado vaginal con mal olor - ¿Su hijo/a tiene metas, objetivos claros y sabe cómo X X
pensamientos, sentimientos o conductas Fiebre, escalofríos 3 lograrlos? ¿Su familia cuenta con espacios en la vivienda que
garanticen la privacidad y la intimidad en las expresiones
¿Cuál es el origen de esta(s) Molestias para orinar 3 Los intereses y necesidades de cada miembro son X
Colocar N° sexuales?
limitación(es)? Dolor y calor en mamas 3 respetados por la familia
Enfermedad laboral OTROS RIESGOS Colocar N° En su familia, ¿Se promueve la transmisión de experiencias X ¿En su familia se resuelven los conflictos con X
Genético / congénito / de nacimiento 5 Riesgo de exposición solar y conocimientos en forma clara y directa? participación de sus miembros?
Enfermedad crónica Riesgos en el trabajo En su familia ¿Se hace difícil demostrar cariño los uno a los X ¿Algún miembro de su familia ha sido víctima de violencia X
Accidente laboral Riesgo de consumo de tabaco otros? (física, psicológica, de género)?
Accidente de tránsito Tos y flema más de 14 días 4 ¿En su familia se promueve la unión entre sus miembros? X ¿Algún miembro de su familia ha intentado suicidarse? X
Violencia familiar o política Riesgo de sedentarismo 4 Ante situaciones difíciles su familia busca ayuda en otras x En su familia, el padre o la madre hablan libremente de la x
Accidente común en el o fuera del hogar Alergia a medicamentos: personas o instituciones. sexualidad con los hijos(as)?
OBSERVACIONES:

VII. CARACTERÍSITICAS DE LA FAMILIA Y LA VIVIENDA

MATERIAL DEL Marcar MATERIAL DE LAS Marcar Marca ELIMINACIÓN Marcar
DISPOSICIÓN DE Marcar SERVICIOS EN EL Marcar
INGRESO FAMILIAR con X
MATERIAL DE TECHO con X
PISO con X PAREDES DE EXCRETAS con X BASURA con X DOMICILIO con X
1500 Madera Madera, estera Calamina Aire libre Carro recolector x Teléfono
S/. Parquet Adobe o tapia Madera, tejas Acequia, canal ¿Frecuencia? Internet X
(mensual) 1vezsem
Losetas x Cemento/ladrillo x Noble x Red pública (*) x A campo abierto Cable X
AGUA DE Marcar Cemento/ladrillo Quincha (caña con barro), Al río x
con X
Eternit o fibra de cemento Letrina Electricidad
CONSUMO Tierra piedra con barro Se entierra, quema
Agua con X Otros Otros Paja, hojas Pozo séptico En un pozo Agua, desagüe x
tratamiento (*) Caña o esteras con barro Otros Otros Otros
COMBUSTIBLE Marcar CONSERVACIÓN DE Marcar VIVIENDA CON SI DESCRIBIR: paredes con grietas
Agua sin con X Marcar
PARA COCINAR con X ALIMENTOS INFRAESTRUCTURA EN VIII. RIESGO DEL ENTORNO
tratamiento (*) RIESGO NO con X
ABASTECIMIENTO Marcar Leña A temperatura ambiente SI DESCRIBIR zancudos en aguas emposadas Lluvias, inundaciones
DE AGUA con X PRESENCIA DE VECTORES
Carbón Refrigeradora x Basural junto a la vivienda.
EN LA VIVIENDA NO
Red pública X Bosta En recipiente sin tapa Inservibles junto a la vivienda.
dentro de la Gas x En recipiente con tapa TENENCIA DE ANIMALES Humos o vapores de productos químicos
vivienda Nº DE PERS X Marcar DISPONIBILIDAD DE Marcar de fábricas, industrias o minería.
Marcar TIPO DE ANIMAL VACUNAS
Red pública HABITACIÓN con X TRANSPORTE PROPIO con X con X Riesgo de derrumbes, huaycos X
fuera de la De 1 a 3 X Automóvil Mascota: perro, gato SI NO Pandillaje, delincuencia. X
vivienda (*) miembros Bicicleta De importancia económica: cabras, carneros, cerdos, Alcoholismo, drogadicción.
SI NO
Pozo, cisterna De 4 miembros a Motocicleta x vaca, aves de corral Sin alumbrado público.
Rio, acequia mas Otro Convive con los animales dentro de la vivienda SI NO Pistas no asfaltadas. X
Familia cuenta con mochila de emergencia SI NO Su vivienda ¿cuenta con espacios destinados al almacenamiento, conservación, manipulación y consumo de alimentos? SI NO Vectores (mosquitos, zancudo roedores, x
Familia cuenta con botiquín de emergencia SI NO Su cocina ¿cuenta con sistema de eliminación del humo de cocina o ventilación? SI NO etc).
 IX. PAQUETE DE ATENCION INTEGRAL DE LA FAMILIA (PAIFAM) – INTERVENCIONES
EJE DE INTERVENCIÓN I.- SALUD INDIVIDUAL (comprende los paquetes de atención integral por etapas de vida)
RIESGO/PROBLEMA IDENTIFICADO RESPONSABLE VISITA DE SALUD FAMILIAR
NOMBRES Y APELLIDOS ACUERDOS DE LA EJECUCIÓN OBSERVACIONES
EDAD PROBLEMA ../…../.. ../…../.. ../…../ ../…../…
Sin evaluación de próstata, sin examen metal, sin examen de Se realizará los siguientes Su hijo
Torres Salvador Salomón 72 exámenes/evaluaciones: colesterol,
colesterol, déficit auditivo próstata, déficit auditivo y estado mental
Se realizará los siguientes usuario
Alvarez Quilla Gabriel 44 Sin examen de colesterol, sin evaluación bucal, sin planificación familiar exámenes/evaluaciones: colesterol,
bucal
Se realizará los siguientes usuario
Torres Lopez Ana 40 Sin papanicolaou anual, sin planificación familiar exámenes/evaluaciones: Papanicolau
Sin examen de colesterol, con conducta sexual de riesgo, sin Se realizará los siguientes usuario
Torres Lopez Judas 35 exámenes/evaluaciones: colesterol
planificación familiar
Se realizará los siguientes usuario
Sin identificación de factores de riesgo de enfermedades no exámenes/evaluaciones: Papanicolau,
Alvarez Torres Lucero 20 transmisibles y transmitible, Sin papanicolaou anual, conducta sexual desarrollo psicosocial y se identificaran
en riesgo, sin evaluación del desarrollo psicosocial los factores de riesgo de enfermedades
transmisibles y no transmisibles
Completar vacunas, se realizará los Su madre
Sin vacunas completas, sin evaluación bucal, sin control de crecimiento siguientes exámenes/evaluaciones:
Alvarez Torres Pedro 2 cavidad bucal, control de crecimiento y
y desarrollo
desarrollo
Completar vacunas, se realizará los Su madre
Sin vacunas completas, sin evaluación bucal, sin control de crecimiento siguientes exámenes/evaluaciones:
Alvarez Torres Samuel 10 cavidad bucal y control de crecimiento y
y desarrollo, bajo rendimiento escolar
desarrollo
Sin vacunas completas, problemas con la alimentación, conducta Completar vacunas, se realizará los Su madre
Alvarez Torres Andrea 15 siguientes exámenes/evaluaciones:
sexual de riesgo, sin evaluación bucal, sin evaluación psicosocial cavidad bucal, psicosocial

EJE DE INTERVENCIÓN II.- FUNCIONES DE LA FAMILIA (comprende las funciones básicas: cuidado, afecto, expresión de la sexualidad, socialización estatus social, y las funciones según sus relaciones internas: comunicación,
cohesión, permeabilidad, rol, adaptabilidad y armonía)
No ayuda en las labores de la casa Acudir al CS/Asistencia social Su hijo
Torres Salvador Salomón 72
No ha recibido información sobre cómo educar a sus hijos/as Acudir al CS/Asistencia social usuario
Alvarez Quilla Gabriel 44
Ha sido víctima de violencia (física, psicológica, de genero) Acudir al CS/Asistencia social usuario
Torres Lopez Ana 40
No ayuda en las labores de la casa Acudir al CS/Asistencia social usuario
Torres Lopez Judas 35
Intento de suicidio Acudir al CS/Asistencia social usuario
Alvarez Torres Lucero 20
- - Su madre
Alvarez Torres Pedro 2
No ayuda en las labores de la casa Acudir al CS/Asistencia social Su madre
Alvarez Torres Samuel 10
Ha sido víctima de violencia (física, psicológica, de genero) Acudir al CS/Asistencia social Su madre
Alvarez Torres Andrea 15

EJE DE INTERVENCIÓN III.- CONDICIONES MATERIALES DE VIDA Y ENTORNOS (comprende las características de la vivienda, eliminación de excretas, tenencia de animales, aguas estancadas, vectores, pan dillaje y otros
alrededor de la vivienda)
Autoconstrucción y evidencia de grietas en paredes Asesoría sobre vivienda segura Municipio, Familia,
Dirigente vecinal
Presencia de zancudos en aguas empozadas Coordinar con municipio y EMS, Familia, municipio
dirigentes de fumigación
Pandillaje, delincuencia Coordinar con municipio y Municipio, comisaria,
comisaria junta vecinal, escuela
Riesgo de derrumbes, huaicos Coordinar con municipio y Municipio, junta vecinal
ministerio de ambiente
Pistas no asfaltadas Coordinar con el municipio Municipio, junta vecinal
 FICHA FAMILIAR N °3
I.DATOS GENERALES FAMILIA: EXTENSIVA
Niñas y Adultos
IGSS/DIRESA/ Niños
Adolescentes Jóvenes Adultos
mayores
TOTAL
LIMA SUR MR de Salud CMI JUAN PABLO II

de la familia
Integrantes
GERESA

N°
1 1 1 3 2 8
RED VILLA EL SALVADOR E.E.S.S. CMI JUAN PABLO II

II. LOCALIZACIÓN DE LA VIVIENDA Y DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS III.VISITA DE SALUD FAMILIAR

Resultado de la Próxima
Provincia: LIMA Tiempo que demora en llegar al E.E.S.S: 10 mins Fecha Responsable de la visita visita visita
Localidad: VILLA EL SALVADOR Medio de transporte de mayor uso: A PIE 20/06/2023 Quispe Gutarra Dafne ADECUADOS 20/12/2023
Distrito: VILLA EL SALVADOR Tiempo de residencia en el domicilio actual: SIEMPRE
Sector: Residencias anteriores: -
Área de residencia: propia Disponibilidad para prox.visitas:
Teléfono o celular: 576124765 Correo electrónico:susansuarez@gmail.com
Dirección de la Vivienda: Calle. Salvador 78
APELLIDOS Y NOMBRES DE LA(S) O LOS(S) INFORMANTE(S):
IV. CARACTERÍSTICAS DE LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA
Etnia / Raza: Idioma predominante de la familia: Religión:
EDAD Y SEXO SEGURO DE SALUD

(c) GRADO DE INSTRUCIÓN

(d) CONDICION DE LA
(b) ESTADO CIVIL
(a) PARENTESCO

OCUPACIÓN

ESSALUD/ FFAA / PNP

N° NOMBRE(S) APELLIDO(S) D.N.I./ Carnet de FECHA OCUPACIÓN
extranjería NACIMIENTO

Privado

Sin seguro
M F

SIS
1 Jeremias Pozo Quiroz 50 58295482 03/03/1973 P CO SI COMERCIANTE V X
2 Susan Suarez Flores 45 59742789 21/02/1978 M CO SI COMERCIANTE V X
3 Ginny Pozo Suarez 22 87690235 30/01/2001 H S E ESTUDIANTE E X
4 Harry Pozo Suarez 14 16534780 25/11/2008 H S E ESTUDIANTE E X
5 Samuel Pozo Suarez 2 76245632 30/03/2021 H S SI SIN OCUPACIÓN SO X
6 Antonella Quiroz Castillo 80 88316908 12/10/1942 A C PI SIN OCUPACIÓN J X
7 Alvaro Pozo Uyoque 82 43759023 06/09/1940 A C PC SIN OCUPACIÓN J X
8 Sara Pozo Quiroz 31 56417834 02/04/1992 T S SUI COMERCIANTE V X
9
10
11
12
13
(a) PARENTESCO: Padre (P), Madre (M), Hija/o (H), Hija/o Adoptiva/o (HA), Abuela/o (A), Tía/o (T), Nieta/o (N), Padrastro (PA), Madrastra (MA), Sobrina/o (S), Prima/o (PR), Bis-abuela/o (BA), Amiga/o (AMG), Hermana/o (HM), Yerno (Y), Nuera (N).
(b) ESTADO CIVIL: Soltera/o (S), Conviviente (CO), Casada/o (C), Separada/a (SP), Divorciada/o (D), Viuda/o (V), Otros (O). (c) GRADO DE INSTRUCCIÓN: Sin Instrucción (SI), Inicial (I), Primaria Completa (PC), Primaria Incompleta (PI),
Secundaria Completa (SC), Secundaria Incompleta (SI) y Superior Completo (SUC), Superior Incompleto (SUI). (d) CONDICION DE LA OCUPACION: Trabajador/a Estable (S), Eventual (V), Sin ocupación (SO) Jubilada/o (J), Estudiante (E).
 V.INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN FAMILIAR
CICLO VITAL FAMILIAR ECOMAPA FAMILIOGRAMA (estructural y de relaciones familiares)
Familia en formación FECHA(S) DE
X ELABORACIÓN
Familia en expansión
20/06/2023
Con nacimiento del primer
hijo/a
Con hija/o en edad pre -
REALIZADO POR
escolar
Con hija/o en edad escolar Quispe Gutarra Dafne

Con hija/o adolescente

Con hija/o en edad adulta

Familia en dispersión Nuclear Monoparental

TIPO DE
Extendida x Reconstituida
Familia en contracción FAMILIA
Ampliada Equivalente familiar

VI. RIESGOS A IDENTIFICAR DE ACUERDO A LA ETAPA DE VIDA Y COMO FAMILIA

ETAPA NIÑO (0 – 11 años) ETAPA ADOLESCENTE (12 a 17 años) ETAPA JOVEN (18 a 29 años) ETAPA ADULTO (30 a 59 años) ETAPA ADULTO MAYOR (> de 60 años)
RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N°
Niña/o nacido prematuro. - Sin evaluación nutricional. 4 Sin evaluación nutricional. - Sin evaluación nutricional. - Sin evaluación nutricional. -
- Sin evaluación de riesgo - Joven con vacunas - Adulto con vacunas - 7
Recién nacida/o (< 28 días). Sin evaluación mental.
cardiovascular. incompletas. incompletas.
Sin identificación de - - - Sin identificación de factores de 2,8 Sin identificación de factores -
Sin evaluación del desarrollo Sin evaluación del desarrollo
problemas visuales y riesgo de enfermedades no de riesgo de enfermedades
psicosocial. psicosocial.
auditivos. transmisibles. no transmisibles.
Recién nacida/o sin - - Sin identificación de factores - Sin identificación de factores de 1 Sin identificación de factores -
Sin evaluación de la agudeza
documento nacional de de riesgo de enfermedades riesgo de enfermedades de riesgo de enfermedades
visual y auditiva.
identidad. no transmisibles. transmisibles. transmisibles.
Niña/o con vacunas 5 - - - Mujer sexualmente activa sin -
incompletas. Sin identificación de factores Sin identificación de factores de papanicolaou anual (hasta
Sin evaluación del desarrollo
- de riesgo de enfermedades riesgo de enfermedades los 65 años).
Niña/o < 6 meses sin sexual.
transmisibles. ocupacionales. -
lactancia materna exclusiva. Sin evaluación funcional.
Sin evaluación de la cavidad 5 Sin evaluación de la cavidad 4 Sin evaluación de la cavidad - Sin evaluación de la cavidad Sin evaluación de la cavidad -
bucal. bucal. bucal. bucal. 1 bucal.
Sin sesiones de estimulación - Sin evaluación física - Sin identificación de 3 Mujer sexualmente activa sin 2 6,7
Déficit visual y/o auditivo.
temprana. postural. problemas renales. papanicolaou anual.
Niña/o sin exámenes: - Adolescente con vacunas 4 Sin evaluación de riesgo - Adulto con conducta sexual de 1 Adulto mayor con vacunas -
Parásitos, RPR, Hb, GyF, TSH. incompletas. cardiovascular riesgo. incompletas.
Niña/o ≤ de 36 meses sin - Participación en Mujer sexualmente activa sin 3 Mujer ≥ 45 /Hombre ≥ 35 sin - Mujer sin mamografía 6
suplemento de pandillas/delincuencia. papanicolaou anual. examen de colesterol. bianual (hasta los 69 años).
multimicronutrientes yhierro. - Mujer/Hombre en edad - Mujer/Hombre en edad 8 6,7
Problemas de conducta y/o Mujer/Hombre sin examen de
Niña/o sin control de 5 reproductiva sin planificación reproductiva sin planificación
alimentación. colesterol.
crecimiento y desarrollo. familiar. familiar.
Deserción escolar/bajo Deserción escolar/bajo 4 Participación en - Mamografía bianual a partir de - Mujer/Hombre sin prueba -
rendimiento escolar. rendimiento escolar. pandillas/delincuencia. los 50 años. sangre oculta en heces.
Recién nacida/o de parto - Adolescente con conducta - Joven con conducta sexual 3 Hombre >50 sin evaluación de 1 Hombre sin evaluación de 7
domiciliario. sexual de riesgo. de riesgo. próstata. próstata.
OBSERVACIONES:
 DISCAPACIDAD GESTANTE Colocar N° FAMILIA
En sus actividades diarias tiene Sin plan de parto 2,3 RIESGOS SI NO RIESGOS SI NO
limitaciones de forma permanente Colocar N° Vacunas incompletas 2,3 ¿Ud. y su pareja han recibido X ¿Las costumbres, relaciones, normas pueden modificarse X
para... Sin psicoprofilaxis 2,3 información sobre cómo educar a sus hijos/as? ante determinadas situaciones?
Moverse o caminar, para usar brazos o - Sin vigilancia nutricional 2,3 ¿Su hijo/a le hace preguntas o pide ayuda cuando lo X ¿Se acostumbra en la familia que los varones ayuden en X
piernas Sin / Incompleto CPN 2,3 necesita? las labores de la casa?
Entender o aprender 4 Sin evaluación de la cavidad bucal 2,3 En los últimos 12 meses ¿Ud. o algún miembro de su familia X Alguna vez a Ud. o algún miembros de su familia le han X
Ver, aun usando anteojos 7 Sin administración de suplemento 2,3 comió menos o dejo de comer porque no había suficiente hecho sentir como quien no encaja por causa de su
Oír, aun usando audífonos 7 (hierro, ácido fólico) dinero para la comida? vestido, lengua, etnicidad o cultura?
Hablar, o comunicarse, aun usando el - PUERPERA Colocar N° ¿Ud. y su pareja han recibido consejería de suplementación X ¿En su familia se promueve la disciplina y el cumplimiento X
lenguaje de señas u otros Sangrado vaginal abundante - con multimicronutrientes y hierro? de las tareas asignadas?
Relacionarse con los demás x sus 4 Sangrado vaginal con mal olor - ¿Su hijo/a tiene metas, objetivos claros y sabe cómo X X
pensamientos, sentimientos o conductas Fiebre, escalofríos - lograrlos? ¿Su familia cuenta con espacios en la vivienda que
garanticen la privacidad y la intimidad en las expresiones
¿Cuál es el origen de esta(s) Molestias para orinar - Los intereses y necesidades de cada miembro son X
Colocar N° sexuales?
limitación(es)? Dolor y calor en mamas - respetados por la familia
Enfermedad laboral OTROS RIESGOS Colocar N° En su familia, ¿Se promueve la transmisión de experiencias X ¿En su familia se resuelven los conflictos con X
Genético / congénito / de nacimiento 7 Riesgo de exposición solar 1,2 y conocimientos en forma clara y directa? participación de sus miembros?
Enfermedad crónica Riesgos en el trabajo En su familia ¿Se hace difícil demostrar cariño los uno a los X ¿Algún miembro de su familia ha sido víctima de violencia X
Accidente laboral Riesgo de consumo de tabaco 1,8,7 otros? (física, psicológica, de género)?
Accidente de tránsito Tos y flema más de 14 días ¿En su familia se promueve la unión entre sus miembros? X ¿Algún miembro de su familia ha intentado suicidarse? X
Violencia familiar o política 4 Riesgo de sedentarismo 8 Ante situaciones difíciles su familia busca ayuda en otras X En su familia, el padre o la madre hablan libremente de la X
Accidente común en el o fuera del hogar Alergia a medicamentos: personas o instituciones. sexualidad con los hijos(as)?
OBSERVACIONES:

VII. CARACTERÍSITICAS DE LA FAMILIA Y LA VIVIENDA

MATERIAL DEL Marcar MATERIAL DE LAS Marcar Marca ELIMINACIÓN Marcar DISPOSICIÓN DE Marcar SERVICIOS EN EL Marcar
INGRESO FAMILIAR con X
MATERIAL DE TECHO con X
PISO con X PAREDES DE EXCRETAS con X BASURA con X DOMICILIO con X
1,800 Madera Madera, estera Calamina Aire libre Carro recolector X Teléfono x
S/. Parquet Adobe o tapia Madera, tejas Acequia, canal ¿Frecuencia? 2 veces a la Internet x
(mensual) sem
Losetas X Cemento/ladrillo x Noble x Red pública (*) x A campo abierto Cable
AGUA DE Marcar Cemento/ladrillo Quincha (caña con barro), Al río x
con X
Eternit o fibra de cemento Letrina Electricidad
CONSUMO Tierra piedra con barro Se entierra, quema
Agua con X Otros Otros Paja, hojas Pozo séptico En un pozo Agua, desagüe x
tratamiento (*) Caña o esteras con barro Otros Otros Otros
COMBUSTIBLE Marcar CONSERVACIÓN DE Marcar VIVIENDA CON SI DESCRIBIR: goteo del techo
Agua sin PARA COCINAR con X ALIMENTOS con X Marcar
INFRAESTRUCTURA EN VIII. RIESGO DEL ENTORNO
tratamiento (*) RIESGO NO con X
ABASTECIMIENTO Marcar Leña A temperatura ambiente SI DESCRIBIR zancudos en aguas emposadas Lluvias, inundaciones
DE AGUA con X PRESENCIA DE VECTORES
Carbón Refrigeradora X Basural junto a la vivienda.
EN LA VIVIENDA NO
Red pública X Bosta En recipiente sin tapa Inservibles junto a la vivienda.
dentro de la Gas x En recipiente con tapa TENENCIA DE ANIMALES Humos o vapores de productos químicos
vivienda Nº DE PERS X Marcar DISPONIBILIDAD DE Marcar de fábricas, industrias o minería.
Marcar
TIPO DE ANIMAL VACUNAS
Red pública HABITACIÓN con X TRANSPORTE PROPIO con X con X Riesgo de derrumbes, huaycos x
fuera de la De 1 a 3 x Automóvil Mascota: perro, gato x SI NO Pandillaje, delincuencia. x
vivienda (*) miembros Bicicleta De importancia económica: cabras, carneros, cerdos, Alcoholismo, drogadicción. x
SI NO
Pozo, cisterna De 4 miembros a Motocicleta x vaca, aves de corral Sin alumbrado público.
Rio, acequia mas Otro Convive con los animales dentro de la vivienda SI NO Pistas no asfaltadas.
Familia cuenta con mochila de emergencia SI NO Su vivienda ¿cuenta con espacios destinados al almacenamiento, conservación, manipulación y consumo de alimentos? SI NO Vectores (mosquitos, zancudo roedores, x
Familia cuenta con botiquín de emergencia SI NO Su cocina ¿cuenta con sistema de eliminación del humo de cocina o ventilación? SI NO etc).
 IX. PAQUETE DE ATENCION INTEGRAL DE LA FAMILIA (PAIFAM) – INTERVENCIONES
EJE DE INTERVENCIÓN I.- SALUD INDIVIDUAL (comprende los paquetes de atención integral por etapas de vida)
RIESGO/PROBLEMA IDENTIFICADO RESPONSABLE VISITA DE SALUD FAMILIAR
NOMBRES Y APELLIDOS ACUERDOS DE LA EJECUCIÓN OBSERVACIONES
EDAD PROBLEMA ../…../.. ../…../.. ../…../ ../…../…
sin examen de colesterol, sin evaluación de próstata, déficit visual, sin Se realizará los siguientes Su hijo
Pozo Uyoque Alvaro 82 exámenes/evaluaciones: colesterol,
evaluación mental próstata, déficit visual, evaluación metal
Se realizará los siguientes Su hijo
Quiroz Castillo Antonella 80 sin examen de colesterol, sin mamografía, déficit auditivo exámenes/evaluaciones: colesterol,
mamografía, déficit auditivo
Se realizará los siguientes Usuario
sin papanicolaou anual, Sin identificación de factores de riesgo de exámenes/evaluaciones: papanicolaou,
Suarez Flores Susan 45 se identificará los factores de riesgo de
enfermedades no transmisibles
enfermedades no transmisibles
Sin identificación de factores de riesgo de enfermedades transmisibles, Se realizará los siguientes Usuario
exámenes/evaluaciones: bucal, próstata
Pozo Quiroz Jeremias 50 sin evaluación de próstata, sin evaluación bucal, conducta sexual de y se identificaran los factores de riesgo
riesgo de enfermedades transmisibles
sin papanicolaou, sin identificación de problemas renales, conducta Se realizará los siguientes Usuario
Pozo Suarez Ginny 22 exámenes/evaluaciones: papanicolaou,
sexual de riesgo se identificará problemas renales
Sin identificación de factores de riesgo de enfermedades no se identificará los factores de riesgo de Usuario
Pozo Quiroz Sara 31 enfermedades no transmisibles
transmisibles, sin planificación familiar
Completar vacunas, se realizará los Su madre
Pozo Suarez Samuel 2 vacunas incompletas, sin evaluación bucal, sin control de desarrollo, siguientes exámenes/evaluaciones:
cavidad bucal y control de desarrollo
evaluación de cavidad bucal, bajo Completar vacunas, se realizará los Su madre
vacunas incompletas, sin
Pozo Suarez Harry 14 siguientes exámenes/evaluaciones:
rendimiento escolar cavidad bucal
II.- FUNCIONES DE LA FAMILIA (comprende las funciones básicas: cuidado, afecto, expresión de la sexualidad, socialización estatus social, y las funciones según sus relaciones internas: comunicación,
EJE DE INTERVENCIÓN cohesión, permeabilidad, rol, adaptabilidad y armonía)
No ayuda en las labores de la casa Acudir al CS/Asistencia social Su hijo
Pozo Uyoque Alvaro 82
Ha sido víctima de violencia (física, psicológica, de genero) Acudir al CS/Asistencia social Su hijo
Quiroz Castillo Antonella 80
En los últimos 12 meses, comió menos o dejo de comer porque no había suficiente DINERO Acudir al CS/Asistencia social Usuario
Suarez Flores Susan 45
No ha recibido información sobre cómo educar a sus hijos/as Acudir al CS/Asistencia social Usuario
Pozo Quiroz Jeremias 50
Intento de suicidio Acudir al CS/Asistencia social Usuario
Pozo Suarez Ginny 22
Ha sido víctima de violencia (física, psicológica, de genero) Acudir al CS/Asistencia social Usuario
Pozo Quiroz Sara 31
- - Su madre
Pozo Suarez Samuel 2
Ha sido víctima de violencia (física, psicológica, de genero) Acudir al CS/Asistencia social Su madre
Pozo Suarez Harry 14

EJE DE INTERVENCIÓN III.- CONDICIONES MATERIALES DE VIDA Y ENTORNOS (comprende las características de la vivienda, eliminación de excretas, tenencia de animales, aguas estancadas, vectores, pan dillaje y otros
alrededor de la vivienda)
Autoconstrucción y evidencia de grietas en paredes Asesoría sobre vivienda segura Municipio, Familia,
Dirigente vecinal
Presencia de zancudos en aguas empozadas Coordinar con municipio y EMS, Familia, municipio
dirigentes de fumigación
Pandillaje, delincuencia Coordinar con municipio y Municipio, comisaria,
comisaria junta vecinal, escuela
Alcoholismo y drogadicción Coordinar con municipio y Municipio, comisaria,
comisaria junta vecinal, escuela
Riesgo de derrumbes, huaicos Coordinar con municipio y Municipio, junta vecinal
ministerio de ambiente