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SERIE DE REVISIÓN

¿Exacerbaciones de asma? 5: Evaluación y manejo del

asma grave en adultos en el hospital
Sarah AldingtonRichard Beasley
.................................................... .................................................... ...............................

Tórax 2007;62:447–458. doi: 10.1136/thx.2005.045203

paciente con mayor riesgo de morbilidad y mortalidad
Es difícil entender por qué existe una discrepancia tan grande graves por asma, y esto se puede lograr haciendo
entre el manejo del asma grave recomendado por las guías algunas preguntas para determinar la gravedad del
asma crónica de fondo y la gravedad del ataque agudo
basadas en la evidencia y el que se observa en la práctica clínica. (tabla 3). Entre los marcadores de un mayor riesgo
Las recomendaciones son relativamente sencillas y han sido inicial de muerte que se han identificado, un ingreso
ampliamente promovidas tanto en guías como en revisiones. Los hospitalario en los 12 meses anteriores es el más
confiable y fácil de determinar, y la ocurrencia de
médicos especialistas deben ser más proactivos en la
múltiples ingresos hospitalarios por asma significa un
implementación de dichas pautas mediante el uso de protocolos riesgo mucho mayor.7–9 La cantidad de agonista beta
y hojas de evaluación derivados localmente, reforzados por la auditoría.
que usa regularmente el paciente también es informativa,
La ocurrencia común de asma severa y su considerable carga según la evidencia epidemiológica de que el aumento
del uso se asocia con una probabilidad progresivamente
para la comunidad apoyaría tal enfoque.
mayor de ingreso hospitalario y/o riesgo de muerte.10
.................................................... .......................... Por ejemplo, el estudio de Saskatchewan informó que
el riesgo de muerte aumentó notablemente con el uso
las dos últimas décadas, las directrices británicas de más de dos inhaladores de agonistas beta por
sobre el manejo del asma han proporcionado mes.10 El factor que identifica a los pacientes con
Sobre recomendaciones basadas en la evidencia para mayor riesgo de muerte a largo plazo es un ataque
la evaluación y manejo del asma grave en previo que puso en peligro la vida (alguna vez), que se
hospitales.1–3 Se han proporcionado algoritmos documenta más fácilmente mediante obtener
prácticos de evaluación y manejo, respaldados por antecedentes de un ingreso previo en la unidad de
consejos claros sobre su implementación. cuidados intensivos (UCI) por asma.11 La cantidad de
agonista beta inhalado autoadministrado durante la
A pesar de su disponibilidad y promoción exacerbación es un buen marcador de la gravedad.
generalizada, repetidas auditorías han indicado que lidad del ataque agudo y el riesgo de un mal resultado.
existe una gran discrepancia entre el estándar de También le da al médico tratante una indicación de la
tratamiento médico actual del asma grave en los probabilidad de una respuesta a un tratamiento adicional
hospitales y el recomendado en las guías.4–6 Los con agonistas b inhalados y la necesidad de un
problemas comunes incluyen evaluación y tratamiento con esteroides sistémicos. En un estudio de
reconocimiento inadecuados de la gravedad, pacientes adultos ingresados en el hospital con asma
confusión sobre el uso y la interpretación de las grave,12 aproximadamente la mitad había usado al
investigaciones, uso insuficiente de esteroides menos 30 dosis de su inhalador de agonista b en las 24
sistémicos, dependencia excesiva de h antes de la presentación y aproximadamente el 20%
broncodilatadores, derivación tardía al especialista había usado más de 60 dosis. La mayoría de los
o intensivista y planes de seguimiento deficientes, pacientes que tenían acceso tanto a un inhalador como
incluida la comunicación
El reconocimiento con problemas
de estos el médico general (GP) (tabla
proporciona a un 1).
nebulizador habían usado el nebulizador más de
una buena base para determinar las prioridades para cuatro veces, así como al menos 20 dosis de su
la atención hospitalaria de los pacientes con asma inhalador durante el período de 24 horas antes del
grave (tabla 2). En esta revisión nos centramos en ingreso. La probable respuesta deficiente a
estos temas y en los enfoques clínicos que podrían broncodilatadores inhalados adicionales y la necesidad
usarse para mejorar el tratamiento del asma grave de ingreso hospitalario y tratamiento con esteroides sistémicos podrían pre
en adultos en el hospital. También destacamos el Para aquellos pacientes que han monitoreado su
Consulte el final del artículo para uso de hojas de evaluación y protocolos de flujo máximo durante el ataque, la marcada variabilidad
conocer las afiliaciones de los autores. tratamiento en el servicio de urgencias para ilustrar en el flujo máximo con caídas de .50% desde el inicio
........................
cómo se pueden implementar las pautas de una manera es un marcador
simple de riesgo de muerte súbita.13 14 La
y práctica.
Correspondencia a: La revisión también plantea cuestiones de incertidumbre velocidad percibida del inicio del ataque también es
Profesor Richard Beasley, clínica que deben tenerse en cuenta en las versiones informativa para reconocer pacientes asmáticos
Instituto de Investigación actualizadas de las guías y donde se requiere más
Médica de Nueva Zelanda,
investigación.
PO Box 10055, Wellington,
Nueva Zelanda; richard.beasley@ Abreviaturas: CPAP, presión positiva continua en las vías respiratorias;
mrinz.ac.nz FEV1, volumen espiratorio forzado en 1 s; HDU, unidad
HISTORIAL de alta dependencia; Unidad de cuidados intensivos; VNIPP,
Recibido el 4 de noviembre de 2005 ventilación con presión positiva no invasiva; PaO2, PaCO2, tensión
Aceptado Se puede obtener una breve historia mientras se arterial de oxígeno y dióxido de carbono; PEF: flujo espiratorio
14 de septiembre de 2006 examina inicialmente al paciente como parte de la máximo; PVCD, disfunción paradójica de las cuerdas vocales;
........................ evaluación clínica. La prioridad es identificar rápidamenteSpO2,
el saturación de oxígeno

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448 Aldington, Beasley

debería haber ocurrido. Esto brinda la oportunidad de discutir "lo que

Tabla 1 Manejo hospitalario del asma grave: los problemas
debería haber sucedido en este ataque" y recomendar qué pasos se
podrían tomar para garantizar un mejor resultado en el próximo ataque.
Evaluación pobre con N Historial y examen inadecuados que dan como Este consejo también puede servir como base para implementar un plan
resultado la falta de reconocimiento N Falta de mediciones de la función pulmonar del de autoevaluación y manejo antes del alta.
asma potencialmente mortal N Mal uso y mala interpretación de las mediciones de
gases en sangre arterial y radiografías de tórax
También se debe considerar otros trastornos que pueden
Gestión deficiente con N Uso insuficiente de esteroides sistémicos simular o coexistir con el asma. Se debe prestar especial atención
resultados subóptimos N Dependencia excesiva de broncodilatadores inhalados
a la disfunción paradójica de las cuerdas vocales (PVCD, por sus
N Mal uso de broncodilatadores intravenosos
mal seguimiento
siglas en inglés),19
pacientes
20 que
que acuden
normalmente
a la sala
es reconocida
de emergencias
por los
con
N Gestión a largo plazo no abordada
N Mala comunicación con el médico de cabecera frecuencia con mediciones de función pulmonar poco reproducibles
N Arreglos de seguimiento inadecuados y sibilancias predominantes durante la espiración y la inspiración
que se originan en la laringe en lugar del tórax. Otras características
distintivas incluyen un predominio en mujeres, antecedentes de
problemas psicológicos o psiquiátricos y falta de respuesta al
tratamiento estándar del asma. La obtención cuidadosa de
síntomas y signos de PVCD en la presentación puede ser útil en
Tabla 2 Manejo hospitalario del asma grave: las
su investigación posterior, que se basa en laringoscopia y bucles
prioridades
de flujo-volumen. Esto es importante no solo porque la PVCD es
Protocolos prácticos de evaluación y manejo susceptible de tratamiento, sino también porque puede reducir el
Medición objetiva de la gravedad e identificación del ataque que pone riesgo de una morbilidad sustancial con un tratamiento intensivo
en peligro la vida
que incluya corticosteroides orales a largo plazo.
Manejo determinado por nivel de severidad
Medición de la respuesta al tratamiento
Decisión sobre admisión/alta; general/respiratorio; sala/unidad de alta
dependencia (HDU)/unidad de cuidados intensivos (UCI)
admisión EXAMEN CLÍNICO La prioridad del
Seguimiento médico coordinado y tratamiento a largo plazo antes examen clínico es confirmar rápidamente el diagnóstico de asma y evaluar
del alta
su gravedad. La apariencia general del paciente, incluida la dificultad para
hablar, la frecuencia respiratoria y la frecuencia cardíaca forman la base de
la evaluación clínica de la gravedad . 21 22 El aumento de la frecuencia del
pulso tiene una estrecha correlación con el del
empeoramiento
asma y es incorrecto
de la gravedad
se debe
con "ataques precipitados" que probablemente se presenten con al tratamiento con agonistas b. Los estudios de la respuesta al tratamiento
asma más grave pero mejoren más con el tratamiento . de los con agonistas beta en dosis altas en el asma grave han demostrado que la
síntomas dentro de las 3 h de la presentación. La presentación frecuencia cardíaca cae en asociación con la respuesta al broncodilatador21.
más común es la de un deterioro gradual durante muchos días 23
antes de un empeoramiento más rápido justo antes de la
presentación. Si bien en general se reconoce que algunos pacientes pueden
tener una mala percepción de la gravedad de su asma,24 25 se
aprecia menos que dichos pacientes también pueden parecer
Se requerirán antecedentes adicionales, incluidos marcadores de mal engañosamente bien, a pesar de la presencia de obstrucción grave
control a largo plazo (como despertares nocturnos) y factores del flujo de aire.26 Estos factores contribuyen tanto retraso en la
precipitantes, de los cuales las infecciones virales del tracto respiratorio búsqueda de ayuda médica por parte del paciente y tendencia del
superior son las más comunes. En casos de asma precipitada, la médico a no apreciar la gravedad cuando el paciente se presenta.
exposición a alérgenos, el uso de medicamentos antiinflamatorios no
Esto subraya la importancia de las mediciones de la función
esteroideos y el estrés psicológico son factores importantes a
pulmonar en el asma grave, así como la obtención de otros signos
clínicos, como la dificultad que puede tener un paciente para
considerar.15–17 Además de la documentación de los medicamentos
hablar,21 la paradoja de la presión arterial, el uso de músculos
de rutina (incluido el cumplimiento de la terapia con corticosteroides
accesorios y el tirón traqueal. En el asma grave aguda, la marcada
inhalados), la consideración de otros temas como la continuidad de la
hiperinsuflación y el mayor esfuerzo de los músculos inspiratorios
atención primaria, problemas conductuales o psicosociales adversos y
asociado es responsable de que el paciente perciba que la dificultad
la presencia de condiciones comórbidas.18 También es informativo
para respirar es predominantemente inspiratoria más que
pedir al paciente que describa la secuencia de eventos en el período
espiratoria.27 El trabajo de los músculos inspiratorios puede
de 24 h antes de la admisión para establecer hubo un retraso significativo
aumentar hasta diez veces en pacientes con asma grave en los que el FEV1 es <50%
en el reconocimiento de la gravedad del ataque y si una revisión médica
En la práctica clínica, signos como el «tórax tranquilo» y la
anterior
paradoja de la presión arterial (0,15 mm Hg) deben alertar al médico
29
de la presencia de un ataque grave.21 interpretación
Aunque las ydificultades
la amplia en su
variabilidad del observador han llevado a una énfasis reducido en su
Tabla 3 Marcadores de riesgo de un desenlace adverso en asma
uso, estas características del examen clínico son informativas cuando
Gravedad de referencia Ingreso hospitalario reciente Tres
se obtienen cuidadosamente, y se alienta a los médicos a desarrollar
o más medicamentos regulares Visitas y mantener estas habilidades de examen clínico. Otros signos
frecuentes al médico de cabecera fuera del clínicos que indican asma potencialmente mortal incluyen pacientes
horario laboral Problemas psicosociales que adoptan una posición erguida (o la incapacidad de acostarse en
Ingreso previo a la UCI (alguna vez)
Gravedad aguda Uso intensivo de agonistas
decúbito supino), cianosis y sudoración.21 La confusión o un nivel
b2 Asma precipitada reducido de conciencia puede ser un signo premórbido, aunque
Reducción marcada (0,50 %) o variación en el flujo muchos pacientes permanecen completamente conscientes hasta
máximo
inmediatamente un paro cardíaco mortal.
Se describen los marcadores de gravedad clínica que deben alertar
al médico evaluador de la presencia de un ataque potencialmente mortal.

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Manejo del asma grave 449

Si bien se reconoce la escasa correlación entre los signos clínicos y las

Tabla 4 Niveles de gravedad de las exacerbaciones agudas del asma
medidas fisiológicas, es probable que un paciente que no puede hablar más
Exacerbación Síntomas en aumento que unas pocas palabras con una tensión de dióxido de carbono arterial
moderada del asma FEV1 0,50 % mejor o previsto Sin (PaCO2) de 0,5,3 kPa presente un FEV1 <30 % del valor previsto. (40 mm
características de asma grave aguda
Hg), un tórax tranquilo sin sibilancias audibles, frecuencia respiratoria de 0,30/
asma grave aguda Cualquiera de: FEV1 30–50 % mejor o
previsto Frecuencia respiratoria >25/min
min o pulso paradójico de 0,20 mm Hg.21 Es importante señalar que la
36 37
Frecuencia cardíaca >110/min magnitud de la mejora de la función pulmonar después del tratamiento
Incapacidad para completar frases en broncodilatador inicial representa la medida más de la gravedad del
una respiración Asma potencialmente mortal
episodio agudo y probable requisito de ingreso hospitalario.38 Como resultado,
Cualquiera de los siguientes en un paciente con
asma: la gravedad puede definirse mejor en términos de resultado en lugar de la
FEV1 , 30% mejor o previsto presentación inicial del paciente.26 Si se acepta que el FEV1 es el método
SpO2 , 92% "estándar de oro" de evaluar la obstrucción del flujo de aire en el asma, y que
PaO2 ,8 kPa (60 mmHg)
las mediciones de la función pulmonar son esenciales en la evaluación del
PaCO2 >6 kPa (45 mmHg)
cofre silencioso asma, se puede argumentar sólidamente a favor de la provisión de
Cianosis espirómetros en todos los departamentos de emergencia de los hospitales .
Esfuerzo respiratorio débil, agotamiento Este caso se fortalece aún más cuando se considera el uso de la espirometría
Confusión o coma
en la evaluación de otros trastornos respiratorios y los costos y beneficios
Hipotensión o bradicardia
Asma casi fatal relativos de otros equipos médicos utilizados en los departamentos de
PaCO2 elevada y/o necesidad de ventilación
mecánica con presiones de inflación elevadas emergencia. Se prefieren las mediciones de flujo máximo para monitorear la
función pulmonar luego de la admisión a la sala.
FEV1, volumen espiratorio forzado en 1 s; PaO2, PaCO2, tensión arterial de
oxígeno y dióxido de carbono; SpO2, saturación de oxígeno.
Modificado de la tabla 4 de la Guía británica sobre el manejo del asma.3

Si bien la medición de la magnitud de la hiperinflación no está indicada en

el entorno agudo, es informativo saber que, en el asma grave, el volumen
en la tabla 4. Si bien estos criterios parecen prácticos y simples de aplicar, residual puede acercarse al 400 % y el volumen residual funcional puede ser
tienen limitaciones inherentes.26 Primero, los síntomas y signos clínicos del el doble de los valores esperados.37
asma grave a menudo no se correlacionan con la gravedad del deterioro
fisiológico y, como resultado, su ausencia no es necesariamente tranquilizador.
Otra limitación es que los componentes no se desarrollan simultáneamente o Evaluación de oxígeno y otras pruebas La
en niveles únicos de deterioro. Se recomienda basar el manejo en la "peor" medición de la saturación de oxígeno mediante oximetría de pulso debe
anormalidad y no tranquilizarse porque otra característica no entra en la realizarse en todos los pacientes con asma grave que se presenten en el
definición de grave.18 De esta manera, algunos pacientes pueden ser hospital. En ausencia de oxigenoterapia, la desaturación arterial y la hipercarbia
admitidos innecesariamente o ser sobretratados, pero se pueden evitar
ocurren simultáneamente y normalmente solo se desarrollan en el asma
algunas muertes "prevenibles" por asma. potencialmente mortal.37 Como resultado, la oximetría de pulso es un medio
adecuado para la evaluación rutinaria del estado ventilatorio.
El análisis de gases en sangre arterial puede reservarse selectivamente
para aquellos pacientes con saturaciones de oxígeno en aire ambiente
EVALUACIÓN <92%39 o aquellos que no responden al tratamiento inicial, quedando
Pruebas de función el FEV1 <30%38.
pulmonar Las pruebas de función pulmonar son la base para la En la interpretación de los gases en sangre arterial, la atención se centra
evaluación de la gravedad del ataque asmático
22. Preferiblemente,
(tabla 4)3 , 18,
se principalmente en la PaCO2 , siendo un valor normal en un asmático sin
debe realizar mediante espirometría con medición del volumen aliento un signo de advertencia de hipoventilación inminente y valores
espiratorio forzado en 1 s (FEV1) expresado como un porcentaje superiores a 6 kPa (45 mm Hg) que indican un ataque que amenaza la vida y
de los valores normales predichos. Se deben utilizar las una probable necesidad de traslado a unidad de alta dependencia (UDU) o
ecuaciones de predicción de referencia de la Encuesta nacional unidad de cuidados intensivos (UCI, tabla 4). Afortunadamente, las tensiones
de examen de salud y nutrición (NHANES) en lugar de los arteriales de oxígeno < 6,7 kPa (50 mm Hg) o las tensiones de dióxido de
carbono > 6 kPa (45 mm Hg) ocurren con poca frecuencia y están presentes
valores normales europeos tradicionales del carbón y el acero,
en menos del 10 % de los pacientes que acuden al servicio de urgencias con
que ahora se reconoce que están desactualizados y subestiman
asma grave.26 36 Una radiografía de tórax no es necesario de forma rutinaria
los valores de referencia normales en aproximadamente un
en un asmático adulto que acude a urgencias, reservándose para aquellos
15 %.30 Medición del pico el flujo espiratorio (PEF), con valores
que no responden al tratamiento inicial o en los que se sospecha un diagnóstico
expresados como valores normales predichos, representa una
alternativo como neumotórax o neumonía40,41 . Se debe medir la
alternativa si no se dispone de espirometría. Se recomiendan
concentración sérica de potasio, especialmente en pacientes con tratamiento
los valores de referencia normales obtenidos del nomograma
previo con corticoides o diuréticos.
por La hipopotasemia
la terapia con agonistas beta causada
en dosis principalmente
altas no es
de Nunn y Gregg para el cálculo de los valores de PEF
infrecuente en el asma grave y puede requerir suplementos de potasio. Otras
"porcentuales previstos " . el FEV1 es en promedio de 5 a 10
investigaciones incluyen un conteo sanguíneo completo y electrocardiografía
puntos porcentuales más bajo que el PEF (es decir, el FEV1 del
en pacientes mayores. Rara vez se requieren investigaciones microbiológicas,
30 % previsto es equivalente al PEF del 35 al 40 % ) . intervalos
aunque el esputo purulento debe ser cultivado si está presente.
de confianza designifica
alrededor
que de
pueden
50 puntos
ocurrirporcentuales.
diferencias importantes
Esto
en la clasificación de la gravedad del asma (y el tratamiento
recomendado en base a esta clasificación), dependiendo de la
medición de la función pulmonar utilizada. Esta precaución se
aplica especialmente a la evaluación y el tratamiento del asma
potencialmente mortal en la que los valores de FEV1 son un MANEJO El pilar del
4-10 % más bajos que el PEF en el rango de FEV1 del 20-33 tratamiento durante el ataque agudo es oxígeno suplementario,
% previsto.34 35 broncodilatadores inhalados repetidos y corticosteroides sistémicos (tabla 5).

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450 Aldington, Beasley

Tabla 5 Tratamiento del asma grave mascara facial. Para aquellos pacientes que son capaces de tolerar las
presiones positivas, la NIPPV puede reducir el trabajo respiratorio y la
fatiga de los músculos respiratorios, lo que permite ganar tiempo para el
Oxígeno inicial (para mantener niveles de saturación .92%) traslado a una UCI/HDU y para que surta efecto la intervención farmacológica.
Salbutamol 2,5 mg (repetir 62 durante 60 min si es necesario)
También hay alguna evidencia que sugiere que podría disminuir la
Prednisona 40 mg por vía oral
resistencia de las vías respiratorias, volver a expandir las áreas
Mala respuesta/ataque potencialmente mortal atelectásicas del pulmón y disminuir los efectos hemodinámicos adversos
Salbutamol nebulización continua Bromuro de de las grandes presiones pleurales inspiratorias negativas.52 Aunque
ipratropio 500 mg cada hora a través de un nebulizador Magnesio
puede prevenir la ventilación invasiva en algunos pacientes, existe
intravenoso 2 g durante 30 min en 50 ml de solución salina Póngase en
contacto con UCI/HDU Considere: Hidrocortisona intravenosa 100 mg preocupación que puede retrasar la intubación oportuna en pacientes en
deterioro. Para aquellos en quienes está indicado y tolerado, la VPPNI
binivel debe comenzar con una presión positiva continua en las vías
BIPAP
respiratorias (CPAP) de 5 cm H2O y una presión de soporte de 10 cm
Corticoides inhalados en dosis altas
H2O (equivalente a una presión inspiratoria positiva en las vías respiratorias
Podría probarse como complemento del tratamiento recomendado:
salbutamol intravenoso de 15 cm H2O) con el oxígeno inspirado ajustado a lograr una saturación
teofilina intravenosa de oxígeno .92%. Se deben hacer ajustes para optimizar la comodidad del paciente.
heliox

Broncodilatadores inhalados
Modificado de la Guía británica sobre el manejo del asma.3
Los agonistas b inhalados son el pilar de la terapia broncodilatadora,
con la dosis y la frecuencia determinadas por la gravedad del
ataque de asma y la respuesta al tratamiento. Con respecto al
Terapia de oxígeno
tratamiento broncodilatador, los puntos clave son:
Aunque se recomienda que se administre oxígeno de alto flujo a todos
los pacientes que presentan asma grave, existe cierta evidencia que (1) Además de aumentar la dosis total de agonista beta administrado,
sugiere que este enfoque debe modificarse. En primer lugar, la mejor aumentar la frecuencia de administración también conduce a una
práctica indica que el oxígeno debe prescribirse en la dosis necesaria mayor eficacia broncodilatadora. Sin embargo, no hay ninguna
para aliviar la hipoxemia, guiado por las mediciones de saturación de ventaja en la administración repetida de dosis de salbutamol
oxígeno obtenidas por oximetría y/o gases en sangre arterial y no nebulizado de 0,2,5 mg cada 20 min53. Este régimen tiene una
prescrito a alto flujo a todos los pacientes con dificultades respiratorias eficacia broncodilatadora equivalente a 7,5 mg de salbutamol cada
independientemente de la necesidad. La administración de oxígeno 20 min en el asma aguda grave. Si hay una respuesta inadecuada a
excesivo no está exenta de riesgos potenciales, que incluyen atelectasia este régimen, la mejor opción es proceder a la nebulización continua
y aumento del cortocircuito intrapulmonar, y una reducción del gasto de agonistas ÿ23, 54 (2). asma.55–57 Este hallazgo incluye a
cardíaco y del flujo sanguíneo coronario.42 Aunque no se considera que
aquellos con asma potencialmente mortal, con un FEV1 < 30% previsto
la retención de dióxido de carbono asociada con la oxigenoterapia de alto
en la presentación. Como guía, 400 mg de salbutamol a través de
flujo ocurra en el asma, Un pequeño estudio planteó la posibilidad de que
un espaciador pueden considerarse equivalentes a una dosis de 2,5
la administración de oxígeno al 100 % a asmáticos con enfermedades
mg de salbutamol a través de un nebulizador. Se sugiere que el
agudas pueda inducir o empeorar la retención de dióxido de carbono,
agonista b debe actuar en un espaciador en bocanadas individuales,
particularmente en pacientes con obstrucción grave de las vías
inhalado por respiración corriente o respiraciones únicas. La
respiratorias . el potencial de conducir a un retraso en el reconocimiento
frecuencia de los tratamientos se ajusta a la respuesta individual del
del deterioro de la función respiratoria.44 45 Este retraso es causado por
paciente, como ocurre con la terapia con nebulizador. La
el paciente que mantiene saturaciones de oxígeno al 100% a pesar del
deterioro clínicooxígeno
progresivo, de modo que, cuando las saturaciones recomendación británica anterior de 50 inhalaciones de agonista ÿ a
comienzan a caer, el deterioro se reconoce de
tarde
través de un inhalador de dosis medida y espaciador en un ataque
y el la oportunidad de "ganar tiempo" aumentando la concentración de
de asma potencialmente mortal puede considerarse excesiva.1 (3)
oxígeno no está disponible.
La adición de bromuro de ipratropio a la terapia con agonista ÿ
inhalado proporciona un aumento en la respuesta broncodilatadora
en el asma grave58. Esta broncodilatación adicional se ha
Por lo tanto, el oxígeno suplementario solo debe prescribirse en
asma grave si el paciente está hipóxico con el flujo ajustado para demostrado ahora con regímenes de dosis múltiples (así como con la
alcanzar saturaciones superiores al 92%. administración de dosis únicas), lo que conduce tanto a una mejora
Heliox es una mezcla de helio y oxígeno que se ha utilizado en el de la función pulmonar como
59 ingreso
a unahospitalario.
reducción deEnlaausencia
necesidad
de de
una
tratamiento del asma grave. La razón es que su menor densidad da como relación dosis-respuesta establecida en el asma grave, se puede
resultado un mayor flujo de aire y una reducción del trabajo respiratorio. administrar una dosis de 500 mg por nebulización si hay una mala
Algunos estudios,46 47 pero no todos,48
pacienteshan
coninformado beneficios
asma grave. en
Sin embargo, respuesta inicial a la terapia con agonistas ÿ inhalados, repetir
las revisiones sistemáticas49 50 sugieren que aún no hay suficiente después de 60 minutos si hay una mejoría mínima en el intervalo. La
evidencia para recomendar el heliox como tratamiento de rutina para el dosis estándar de bromuro de ipratropio nebulizado es de 500 mg
asma grave en el servicio de urgencias, tal vez reservado para aquellos cada 6 horas. El beneficio absoluto del bromuro de ipratropio en
con ataques refractarios. combinación con un agonista ÿ se logra en pacientes con la
obstrucción más grave del flujo de aire. Una indicación importante
para el uso de broncodilatadores anticolinérgicos es como tratamiento
Ventilación con presión positiva no invasiva (NIPPV) de primera línea para los ataques inducidos por bloqueadores beta60.
Si bien la ventilación no invasiva tiene un papel bien establecido en
el tratamiento de las exacerbaciones de la enfermedad pulmonar
obstructiva crónica, su papel en el tratamiento del asma grave está
menos definido. Aunque los primeros informes son alentadores,5152
la NIPPV aún no tiene cabida en las pautas de manejo actuales. (4) Las soluciones broncodilatadoras para nebulización deben
Sin embargo, se ha sugerido que puede ser útil en aquellos administrarse en viales de dosis unitarias estériles sin
pacientes con insuficiencia respiratoria hipercápnica siempre que conservantes .
estén protegiendo sus propias vías respiratorias y sean capaces de tolerar la

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Manejo del asma grave 451

tienen el potencial de reducir la magnitud de la broncodilatación o causar administrarse a pacientes que ya están recibiendo teofilina oral. La tasa
una broncoconstricción paradójica.62 63 (5) Existe evidencia preliminar de infusión de mantenimiento se modifica de acuerdo con los niveles de
que sugiere que la solución salbutamol para nebulización administrada con teofilina en plasma, que deben medirse dentro de las 24 h. Para la infusión
sulfato de magnesio isotónico da como resultado una respuesta continua, se pueden requerir dosis más bajas en pacientes con enfermedad
broncodilatadora mayor que la solución isotónica estándar de salbutamol.64 hepática o insuficiencia cardíaca y en aquellos que toman cimetidina,
65 La mayor eficacia con la solución adyuvante de magnesio ocurrecon
aquellos en ciprofloxacino o eritromicina. Se pueden requerir dosis más altas en
asma potencialmente mortal, definida por un VEF1 inicial de < 30 % del fumadores.
valor teórico. Ahora se necesita más investigación para determinar si la (3) Ahora se puede recomendar el uso de magnesio intravenoso en pacientes
solución para nebulizador de salbutamol con magnesio adyuvante debe con ataques potencialmente mortales.72 Su uso conduce a una mejora
convertirse en el agente preferido para el tratamiento del asma grave. en la función pulmonar y a una reducción de los ingresos hospitalarios en
Lamentablemente, no existe una solución de salbutamol comercialmente aquellos que responden mal al tratamiento inicial, pero no en aquellos con
disponible que incorpore magnesio isotónico para su uso. asma menos grave que responde al tratamiento inicial. Actualmente, la
evidencia se refiere a una dosis única (2 g de MgSO4 diluidos en 50 ml
de solución salina normal al 0,9 % administrada durante 30 min) y aún no
(6) En el asma potencialmente mortal, la mayor respuesta broncodilatadora se ha determinado la eficacia de una infusión continua o una dosis
al agonista ÿ nebulizado se logra con la administración continua. repetida. Como resultado de estos estudios, si se va a administrar un
Por ejemplo, 2,5 mg a intervalos de 30 min durante 2 h dan como broncodilatador intravenoso, la evidencia actual favorece el uso de
resultado un menor grado de broncodilatación que la misma dosis magnesio intravenoso en lugar de aminofilina o agonista beta intravenoso.
(10 mg en 70 ml) administrada de forma continua durante un período
de 2 h en personas con asma potencialmente mortal.66 Parece
haber no hay beneficio en nebulizar concentraciones más altas de
forma continua.54 (7) En vista del riesgo teórico de desaturación de
Corticosteroides sistémicos
oxígeno al usar compresores accionados por aire para nebulizar
Los corticosteroides sistémicos administrados al presentarse en el
agonistas b, los nebulizadores accionados por oxígeno son el
servicio de urgencias reducen notablemente la necesidad de
método preferido de administración.
hospitalización en pacientes con asma grave.73 Los beneficios son
La ausencia de oxígeno suplementario no debe impedir la
mayores en pacientes con asma potencialmente mortal y en aquellos
administración de la terapia nebulizada67.
que actualmente no reciben esteroides. Se observa un beneficio
Un régimen que incorpora estas características es la administración significativo con la terapia con esteroides sistémicos dentro de las 4 h posteriores a la admin
de 2,5 mg de salbutamol por nebulización cada 20 min durante 1 h (o La principal cuestión que se ha aclarado en los últimos años es
400 mg de salbutamol por inhalador de dosis medida con espaciador) la dosis óptima y la vía de administración. Se ha demostrado que
como tratamiento broncodilatador inicial para el asma grave, con la no hay beneficio en el uso de dosis intravenosas muy altas en
frecuencia de administración adicional y la uso de bromuro de ipratropio asmáticos graves que necesitan ingreso hospitalario74 . En este
y/o magnesio intravenoso determinado por la respuesta al tratamiento. metanálisis, no se observó beneficio adicional con dosis de 0,50
En pacientes con asma potencialmente mortal, se debe administrar mg de prednisolona o 200 mg de hidrocortisona por día. En
salbutamol nebulizado continuo con la administración conjunta de términos de dosis más bajas, el estudio aleatorizado doble ciego
bromuro de ipratropio nebulizado cada 60 minutos. más informativo ha demostrado que la hidrocortisona intravenosa
50 mg cuatro veces al día durante dos días, seguida de prednisona
20 mg al día, es tan eficaz para resolver el asma aguda grave
Broncodilatadores intravenosos Es como la hidrocortisona 200 mg o 500 mg cuatro veces al día
con la administración intravenosa de broncodilatadores que se han seguido de prednisona 40 o 60 mg al día, respectivamente.75
producido los principales cambios en el tratamiento durante la última Estos hallazgos se aplican a la situación de asma potencialmente
década. mortal, ya que la presentación FEV1 fue del 19 % del valor previsto
y se observó una eficacia similar entre los tres grupos de
(1) La evidencia actual no respalda el uso de agonistas beta intravenosos en tratamiento en el subgrupo cuyo FEV1 después del tratamiento
pacientes con asma grave, ya que su uso no genera un mayor beneficio broncodilatador inicial se mantuvo por debajo del 30% del valor teórico.
que repetir el agonista beta nebulizado.68–70 El papel del agonista beta Varios estudios han demostrado una eficacia similar con esteroides
intravenoso además del beta inhalado -agonista no ha sido adecuadamente orales e intravenosos en el asma grave, lo que sugiere que el tratamiento
estudiado, ni su papel en pacientes ventilados. Como resultado, su uso intravenoso a menudo es innecesario.76 77 Esto absorción
se debe de
a lalarápida
debe restringirse a pacientes con asma refractaria potencialmente mortal prednisolona y su alta biodisponibilidad.
como complemento del tratamiento intensivo convencional. Cuando se consideran los costos adicionales y las posibles complicaciones
menores del tratamiento intravenoso, estos resultados respaldan el uso inicial
La dosis recomendada de salbutamol cuando se administra por infusión de esteroides orales, excepto en pacientes que vomitan o tienen demasiada
de dosis intravenosa es de 200 mg durante 10 min, seguido de una dificultad para tragar o en aquellos en quienes ya se ha colocado o se requiere
infusión de 0,1-0,2 mg/kg/min con la velocidad de la infusión ajustada de una vía intravenosa. . Por lo tanto, es probable que el tratamiento inicial con
acuerdo con la terapéutica. 100 mg de hidrocortisona intravenosa inmediata y/o 30 a 60 mg de prednisona
respuesta. sea adecuado y que el tratamiento subsiguiente esté determinado por la
(2) La adición de teofilina intravenosa a la administración repetida de respuesta.
un agonista ÿ mediante un nebulizador no aumenta la eficacia, pero
sí aumenta el riesgo de efectos secundarios.71 No se han Corticosteroides inhalados
identificado subgrupos en los que la aminofilina podría ser más Una cuestión que no se ha resuelto es el papel de los corticosteroides
eficaz. Al igual que con el uso de agonistas b intravenosos, su uso inhalados en dosis altas como complemento o en lugar de los
debe restringirse a pacientes con asma refractaria potencialmente corticosteroides sistémicos en el asma.78 Se ha demostrado que un
mortal como complemento del tratamiento intensivo convencional. curso de 2 semanas de corticosteroides inhalados en dosis altas ( ej.,
La aminofilina intravenosa se administra en una dosis de 6 mg/kg fluticasona 2000 mg/día) puede ser tan eficaz como un curso de
durante 30 min, luego se infunde en el rango de dosis de 0.5 a 0.9 esteroides orales (prednisolona comenzando con 40 mg y reduciendo
mg/kg/h. Una dosis de carga no debe en 5 mg en días alternos) en el tratamiento de leve a moderado

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452 Aldington, Beasley

exacerbaciones que no requirieron ingreso hospitalario (presentación Tabla 6 Criterios de admisión

PEF ÿ 60%)79. Sin embargo, recientemente se ha comunicado que,
en adultos con asma grave, el uso de dosis altas repetidas de Pacientes con cualquier característica de un ataque potencialmente mortal o casi
fatal
corticoides inhalados (propionato de fluticasona 3.000 mg/h
Pacientes con cualquier característica de un ataque severo que persiste después de la
administrados mediante inhalador dosificador y espaciador durante tratamiento
3 h) fue más eficaz que la hidrocortisona intravenosa (500 mg).80 Pacientes en quienes otras consideraciones sugieran la admisión puede ser apropiado:
Este beneficio terapéutico fue evidente dentro de los 90 minutos de
la presentación en el servicio de urgencias y fue particularmente Todavía tiene síntomas significativos
Preocupaciones sobre el cumplimiento
marcado en aquellos pacientes con obstrucción más grave de las
Vivir solo/aislado socialmente
vías respiratorias en los que hubo una significativa reducción de la Problemas psicológicos
tasa de hospitalización. Se propuso que el efecto beneficioso puede Discapacidad física o dificultades de aprendizaje.
estar relacionado con la vasoconstricción y posiblemente la Asma anterior casi fatal o frágil
descongestión de la mucosa más que con la modulación de la Exacerbación a pesar de la dosis adecuada de tabletas de esteroides antes
de la presentación
expresión génica debido al curso temporal del beneficio.
presentación de noche
El embarazo
Aún no se ha determinado si el tratamiento con corticosteroides
inhalados proporciona un beneficio adicional cuando se usa en combinación Modificado de la Guía británica sobre el manejo del asma.3

con esteroides sistémicos estándar para el asma grave.

Sin embargo, puede valer la pena seguir un enfoque pragmático de
administrar corticosteroides inhalados en dosis altas además de los
esteroides sistémicos en pacientes con asma potencialmente mortal que medición de la función pulmonar y la frecuencia cardíaca. La frecuencia de
responden mal al tratamiento convencional. estas mediciones estará dictada por la respuesta, al menos cada 15
minutos inicialmente. Una vez que se ha producido la mejoría, un régimen
RESPUESTA AL TRATAMIENTO adecuado sería controlar estas mediciones antes y después del tratamiento
La respuesta al tratamiento determina tanto los requisitos de con broncodilatadores. Los pacientes que están estables pueden ser
tratamiento posteriores como la necesidad de ingreso hospitalario.38 trasladados a una sala médica donde se puede continuar con el oxígeno si
81 La evaluación depruebas
repetidos, la respuesta se basa
de función en exámenes
pulmonar clínicos
y oximetría. De se administran agonistas beta hipóxicos y nebulizados cada 2 a 4 h. No
estos, la magnitud de las mejoras en FEV1 y FEV1 absoluto después existe una gran ventaja en continuar el tratamiento con bromuro de
del tratamiento con broncodilatadores son los mejores indicadores ipratropio inhalado más allá del período inicial de 12 a 24 h.85 Los
de la necesidad de ingreso y la probable recaída al alta. El FEV1 esteroides orales deben continuarse durante todo el ingreso.
inicial, los signos clínicos o los parámetros de laboratorio, como las
mediciones de gases en sangre arterial, son menos fiables como Es posible que una sola dosis matutina de esteroides no proteja
índices predictivos que el FEV1 posbroncodilatador. En parte, esto adecuadamente el estrechamiento circadiano de las vías respiratorias que
se debe a que las pequeñas mejoras en el grado de obstrucción del se experimenta durante la noche. El efecto máximo de los esteroides orales
flujo de aire en el asma grave pueden producir cambios sustanciales ocurre alrededor de las 9 h y luego disminuye y, como resultado, es posible
en los signos y síntomas clínicos, y la disnea normalmente se que no brinde un efecto suficiente durante el intervalo de dosificación de
resuelve una vez que el FEV1 alcanza solo el 50 % del valor normal 24 h . Se demostró que una pequeña dosis de prednisolona administrada
previsto.37 Como resultado, la gravedad puede medirse mejor como a las 15:00 horas es más eficaz para proteger contra la broncoconstricción
la respuesta de la función pulmonar al tratamiento con nocturna que un régimen de dosificación a las 08:00 o 20:00 horas.87 Para
broncodilatadores inhalados en dosis altas que en términos de la superar este problema, el régimen de dosificación preferido en el hospital
presentación inicial del paciente. es dos veces al día. , en contraste con el régimen de una vez por la mañana
utilizado de forma rutinaria como paciente ambulatorio. Como se ha
TRASLADO A LA comentado, la dosis diaria efectiva de prednisolona oral está entre 30 y 50
UCI Los pacientes con características de asma potencialmente mortal que mg88. En promedio, los síntomas y la función pulmonar tardan entre 7 y 10
no respondan al tratamiento, o aquellos con características que sugieran días en estabilizarse después de una exacerbación del asma y, por esta
que están en riesgo inminente de muerte, deben ser admitidos en una UCI razón, un curso de 10 a 14 días generalmente se recomienda. A menos
o HDU si las instalaciones adecuadas están disponibles (tabla 4). La que el paciente esté tomando esteroides orales de mantenimiento, no es
transferencia a tales unidades asegurará que estos pacientes sean necesario reducir la dosis al final del ciclo. Los estudios que compararon el
monitoreados intensamente y puedan ser ventilados sin demora si surge la cese abrupto con un régimen de reducción gradual no encontraron
necesidad. La derivación temprana, antes de que surja la necesidad de diferencias en la función pulmonar o la tasa de recaída entre los dos
ventilación, suele facilitar el proceso. El manejo de cuidados intensivos del grupos.89 90 La supresión del eje hipotálamo-pituitario no es clínicamente
asma potencialmente mortal, incluida la ventilación invasiva, está más allá significativa después de un curso corto en un paciente que no está tomando
del alcance de esta revisión, pero se revisó en otra parte.82 esteroides de mantenimiento.
83

INGRESO EN SALA Si el El tratamiento con corticoides inhalados debe continuarse durante todo
tratamiento repetido con broncodilatadores no aumenta el FEV1 a 0,50 a el ingreso ya que existe evidencia de que puede tener eficacia en esta
60% del valor teórico, o si persisten las características clínicas de asma situación79 80 y para reforzar la importancia de este tratamiento a largo
grave, se recomienda el ingreso. Los pacientes también pueden requerir plazo para los pacientes.
ingreso si, a pesar de lograr un FEV1 0,60 %, existen otras inquietudes, La prescripción de sedantes se ha asociado con la muerte súbita debido
como se describe en la tabla 6.3 . Según los recursos, es preferible el a su efecto en la reducción del impulso respiratorio y el estado de alerta,
ingreso en una sala de respiración, ya que es probable que conduzca a un por lo que están contraindicados fuera de la UCI.13 14 La fisioterapia de
estándar de atención más alto y una mejor atención. resultado que la percusión es probable que cause angustia
está contraindicada a un paciente
en las etapas asmático
iniciales. grave
, aunque las y
admisión a una sala de medicina general.84 técnicas de relajación para lograr el control de la frecuencia, la profundidad
Un médico y/o una enfermera deben permanecer con el paciente y el patrón de respiración pueden ser útiles en la fase de recuperación.
después de que haya comenzado el tratamiento inicial, o al menos hasta
que se observe una clara mejoría. El paciente debe ser evaluado regularmente, con

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Manejo del asma grave 453

Figura 1 Hoja de evaluación del asma actualmente en uso en el Departamento de Emergencias del Hospital Wellington, Wellington, Nueva Zelanda. FEV1, volumen espiratorio
forzado en 1 s; Unidad de cuidados intensivos; VC, capacidad vital; PaCO2, tensión de dióxido de carbono arterial; PaO2, tensión arterial de oxígeno; PEF, flujo espiratorio máximo.

No se deben prescribir antibióticos de forma rutinaria ya que las Debido a la escasez generalizada de recursos para las camas médicas
infecciones bacterianas rara vez provocan exacerbaciones (a diferencia para pacientes hospitalizados, a menudo existe una presión gerencial
de las infecciones virales del tracto respiratorio), y su prescripción de considerable para dar de alta a los pacientes de manera temprana. Sin
rutina no influye en el resultado de las exacerbaciones del asma.91 embargo, en el caso del asma, este enfoque no está exento de riesgos,
Puede ser necesario considerar el uso de un macrólido si Mycoplasma sobre todo porque existe un mayor riesgo de recaída temprana y
crónico o la infección por Chlamydia pneumoniae se sospecha en la reingreso en los dos o tres meses posteriores al ingreso.93 Quizás el
enfermedad crónica inestable; sin embargo, los datos que respaldan mejor predictor del resultado es la variabilidad del PEF en el 24 h antes
este enfoque aún no son concluyentes.92 del alta, por lo que se ha demostrado que una variación diurna del PEF
Es difícil determinar la duración óptima de la estancia > 20% se asocia con un mayor riesgo de nuevas crisis graves que
hospitalaria para un ingreso por asma grave. debido a la requieran un nuevo ingreso hospitalario94.

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454 Aldington, Beasley

Figura 2 (A) Protocolo de manejo del asma y (B) Hoja de información actualmente en uso en el Departamento de Emergencias del Hospital Wellington, Wellington, Nueva
Zelanda.

Un enfoque que facilita el alta temprana es el uso de asegurar que se mantiene la estabilidad clínica con esta dosis más baja de
tratamiento con agonistas b nebulizados de acuerdo con un "según sea necesario" b-agonista.
régimen en lugar de un régimen regular de 4 horas a partir de las 24 h después A medida que se logra la mejora, el énfasis cambia a la
ingreso hospitalario.95 Implementación de este ''según sea necesario'' investigación de las causas y circunstancias del ataque severo, y
El régimen tiene una eficacia similar pero da como resultado una reducción promedio se toman medidas para la gestión después del alta,
en la duración de la estancia hospitalaria de aproximadamente 1 día. Este resultado es tratamiento a largo plazo, la institución de un plan de autogestión
logrado con aproximadamente la mitad de la dosis total de agonista b administrado, y arreglos de seguimiento apropiados.
una incidencia reducida de efectos secundarios y un paciente fuerte
preferencia por este régimen. Al menos 24 h antes de lo previsto DISPOSICIONES DE DESCARGA
alta, se debe cambiar al paciente de nebulizado a Si el alta se produce desde el servicio de urgencias.
su inhalador habitual de dosis medida en aerosol o en polvo seco para o sala de hospital, es crucial que los médicos aborden los problemas

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Manejo del asma grave 455

que pudo haber motivado el ingreso hospitalario. Los pacientes ingresados debe considerarse en pacientes que han experimentado un ataque
en el hospital con asma y los que acuden con frecuencia al servicio de precipitado o potencialmente mortal. Se han demostrado las ventajas de
urgencias se reconocen como un grupo de pacientes de alto riesgo que dicho servicio, que puede requerir arreglo previo con el servicio de
tienen pocas habilidades de autocontrol y, a menudo, tienen un seguimiento ambulancia.97
médico inadecuado en la comunidad. Por este motivo, los médicos deben
asegurarse de que a los pacientes se les receten corticosteroides HOJAS DE EVALUACIÓN Y PROTOCOLOS DE TRATAMIENTO Un
inhalados regularmente y de que se controle su técnica de inhalación enfoque que se ha utilizado para facilitar la práctica clínica de acuerdo con
antes del alta. También vale la pena brindar consejos simples sobre qué las guías es la implementación de hojas de evaluación y protocolos de
hacer si el asma empeora nuevamente. Esto se puede lograr dando a los tratamiento . un resultado adverso, garantizar un alto estándar de manejo,
pacientes un medidor de flujo máximo con instrucciones sobre el nivel en facilitar la derivación adecuada a las salas de respiración y a la UCI médica y
el que buscar atención médica, ya sea de su médico de cabecera o, si es mejorar los resultados, como la duración de la estadía y el número de visitas
necesario, del departamento de emergencias. También se alienta a los posteriores.
médicos a recetar un ciclo de esteroides orales, en base a la evidencia de
que en esta situación mejora en gran medida el resultado con una
reducción de cuatro veces en la tasa de recaídas en la semana siguiente.96 Los protocolos de tratamiento se limitan tradicionalmente a
Esta revisión sistemática reciente informó que alrededor de 15 pacientes diagramas de flujo basados en algoritmos, pero la adición de una
necesitan tratamiento. para prevenir la recaída que requiere atención hoja de evaluación facilita su implementación. Este es
médica después del alta del servicio de urgencias con una exacerbación particularmente el caso del asma grave en el que el tratamiento
del asma.96 está determinado por la gravedad del asma y en el que los médicos
parecen tener grandes dificultades para seguir este enfoque.
La comunicación escrita con el médico de cabecera a través de una En las figuras 1 y 2 se muestra una evaluación del asma basada en
carta o correo electrónico sobre los detalles de la asistencia a urgencias y/ las guías y un algoritmo de tratamiento asociado. La hoja de evaluación
o el ingreso hospitalario es esencial para ayudar a abordar el problema de está diseñada para fomentar una historia enfocada rápida para identificar
la discontinuidad de la atención. Alternativamente, puede ser recomendable el riesgo inicial y agudo, una evaluación objetiva de la gravedad del asma
llamar por teléfono si hay un retraso en la escritura y el envío de las cartas, y repetir el examen y las medidas clínicas. de FEV1.
debido a la alta tasa de recaídas en la primera semana después del alta. Así se puede evaluar la respuesta al tratamiento y decidir si el paciente
Se deben hacer arreglos para el seguimiento médico tanto con el médico requiere ingreso o puede ser dado de alta. En este caso, se proporciona
de cabecera como con el especialista respiratorio en el caso de asma un enfoque estructurado para abordar cuestiones relacionadas con la
potencialmente mortal. Un servicio de autoadmisión de acceso abierto atención a largo plazo y asesoramiento sobre cuándo

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456 Aldington, Beasley

Figura 3 Manejo del asma grave aguda en adultos en urgencias (reproducida de la Guía británica sobre el manejo del asma).3

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Manejo del asma grave 457

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modificación de los protocolos y hojas de evaluación actuales para 20 Christopher KL, Wood RP, Eckert RC, et al. Disfunción de las cuerdas vocales que se presenta
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Las recomendaciones son relativamente sencillas y han sido
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revisiones. 18, 22, 26, 105 pacientes con asma médica
supervisión grave ysuperior
a una 59.
inadecuada. Los médicos especialistas deben ser más proactivos 27 Morris MJ. Asma: ¿disnea espiratoria? BMJ 1981;283:838–9.
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