BRECHAS Y SOLUCIONES RESPECTO

DE LA SALUD ÓSEA: UN MARCO GLOB-

AL PARA LOGRAR MEJORAS

www.iofbonehealth.org
¿QUÉ ES LA OSTEOPOROSIS?
La osteoporosis es una enfermedad que se caracteriza por la presencia de baja masa ósea y deterioro de la microarquitectura del tejido óseo, lo
cual trae aparejado un riesgo aumentado de fractura. La osteoporosis produce pérdida de la fuerza ósea; como consecuencia de ello, hasta un
pequeño golpe o una caída pueden terminar en un hueso roto (lo que se denomina fractura por fragilidad). La osteoporosis no presenta signos ni
síntomas antes de la fractura; por ello, a menudo, se la denomina una “enfermedad silenciosa”.

La osteoporosis afecta todos los huesos del cuerpo; sin embargo, las fracturas se producen, con mayor frecuencia, en las vértebras (columna),
muñeca y cadera. También son comunes las fracturas por osteoporosis de pelvis, parte superior del brazo y parte inferior de la pierna. La
osteoporosis, en sí, no es dolorosa, pero los huesos rotos pueden producir dolor intenso, importante discapacidad e, incluso, la muerte. Tanto las
fracturas de cadera como las de columna se asocian con un mayor riesgo de muerte: el 20% de quienes experimentan una fractura de cadera
mueren en el término de 6 meses de producida la fractura.

Una enfermedad común Un problema de salud pública

Se estima que cada tres segundos se produce, en el mundo, una fractura cada vez mayor
por osteoporosis. A partir de los 50 años de edad, una de cada tres El riesgo de sufrir una fractura aumenta, de manera exponencial,
mujeres y uno de cada cinco hombres sufrirán una fractura en el resto con la edad, debido no solo a la disminución de la masa ósea, sino
de sus vidas. En la mujer, el riesgo de fractura de cadera es mayor que el también a la tasa aumentada de caídas entre los adultos mayores.
riesgo de cáncer de mama, ovario y útero juntos. En el hombre, el riesgo Los adultos mayores representan la porción de la población que
crece más rápido, y, dado que la expectativa de vida aumenta
es mayor que el riesgo de cáncer de próstata. Cerca del 50% de los
en gran parte de la población mundial, los costos económicos y
sujetos que presentan una fractura por osteoporosis experimentarán otra, humanos asociados con las fracturas por osteoporosis aumentarán
y el riesgo de nuevas fracturas crece, de manera exponencial, con cada drásticamente si no se toman medidas preventivas.
fractura.

HUESO NORMAL HUESO CON OSTEOPOROSIS

ÍNDICE
Salud ósea en 2016: Brechas y soluciones................................................................................................................................. 1
Brecha 1: Prevención secundaria de las fracturas............................................................................................................ 2
Brecha 2: Osteoporosis inducida por medicamentos...................................................................................................... 7
Brecha 3: Enfermedades asociadas con la osteoporosis................................................................................................. 11
Brecha 4: Prevención primaria de fracturas para sujetos con riesgo alto de fracturas.............................................. 15
Brecha 5: La importancia de continuar el tratamiento................................................................................................... 18
Brecha 6: Conciencia pública de la osteoporosis y el riesgo de fractura..................................................................... 20
Brecha 7: Conciencia pública de beneficios versus riesgos del tratamiento contra la osteoporosis....................... 22
Brecha 8: Acceso y reintegro de estudios y tratamientos contra la osteoporosis....................................................... 24
Brecha 9: Priorizar la prevención de las fracturas por fragilidad en las políticas de Estado.................................... 26
Brecha 10: La carga de la osteoporosis para el mundo en desarrollo......................................................................... 28
Citas........................................................................................................................................................................................ 30
Llamado a la acción.............................................................................................................................................................. 40
PREÁMBULO Nicholas C Harvey
Salud ósea en 2016:
Profesor de Reumatología y Epidemiología Clínica
Epidemiology, MRC Lifecourse Epidemiology Unit,

Brechas y soluciones University of Southampton, Southampton,

Reino Unido
El presente reporte ofrece una descripción amplia y general del
estado en que se encuentra el cuidado de la osteoporosis en Eugene V McCloskey
individuos con riesgo elevado de sufrir fracturas por fragilidad.
Profesor de Enfermedades Óseas en el Adulto, director
Se han identificado diez “brechas” que pueden agruparse en
de Sheffield del Centro MRC ARUK de Investigación
cuatro temas principales:
Integrada sobre Envejecimiento Musculoesquelético,
1. DETECCIÓN Y MANEJO DEL CASO: Centro de Enfermedades Metabólicas de los Huesos,
ŸŸ Brecha1: Prevención secundaria de las fracturas Northern General Hospital, Sheffield, Reino Unido
ŸŸ Brecha 2: Osteoporosis inducida por medicamentos
ŸŸ Brecha 3: Enfermedades asociadas con la osteoporosis
ŸŸ Brecha 4: Prevención primaria de las fracturas para en el manejo de la enfermedad en cuestión. Por último, hoy se dispone de
individuos con riesgo elevado de fracturas herramientas para evaluar el riesgo de fractura, como por ejemplo, el FRAX®,
que permiten identificar a aquellos individuos con riesgo alto de sufrir su
2. CONCIENCIA PÚBLICA: primera fractura por fragilidad.
ŸŸ Brecha 5: La importancia de continuar el tratamiento
En muchos países, existe poca conciencia pública sobre la osteoporosis y las
ŸŸ Brecha 6: Conciencia pública sobre osteoporosis y riesgo fracturas por fragilidad que ocasiona. Se requiere un gran esfuerzo global, que
de fractura involucre a profesionales de la salud, sociedades de pacientes y legisladores,
ŸŸ Brecha 7: Conciencia pública sobre los beneficios versus para brindar al público mensajes claros, consistentes y comprometedores
riesgos del tratamiento contra la osteoporosis sobre la salud ósea. El primer grupo al que van dirigidos esos mensajes son los
individuos que han comenzado un tratamiento contra la osteoporosis, a fin de
3. TEMAS RELACIONADOS CON EL ESTADO Y EL asegurarse que continúen ese tratamiento. A muchas personas no les queda
SISTEMA DE SALUD: clara la asociación entre osteoporosis y riesgo de fractura. También existe una
ŸŸ Brecha 8: Acceso y reintegro de estudios y tratamientos necesidad imperante de generar comunicaciones basadas en la evidencia, que
contra la osteoporosis pongan de relieve el riesgo que representa la osteoporosis no tratada en la
ŸŸ Brecha 9: Priorizar la prevención de las fracturas por calidad y cantidad de vida de quienes la padecen.
fragilidad en las políticas de Estado
A diferencia de otras enfermedades crónicas no transmisibles y comunes,
4. FALTA DE INFORMACIÓN: la osteoporosis no se caracteriza por haber atraído demasiado la atención
ŸŸ Brecha 10: La carga de la osteoporosis para el mundo en de las prestadoras de salud ni los gobiernos. Dada la carga actual y futura
desarrollo impuesta por dicha enfermedad, ésa es una postura que los legisladores no
Durante 2016, la primera generación de “babyboomers” celebrará su pueden seguir tomando. El acceso al tratamiento no puede verse impedido
cumpleaños número 70. Como consecuencia directa, la carga cada vez por el acceso inadecuado al estudio de densidad mineral ósea, ni por políticas
mayor de fracturas por fragilidad colocará la gran tensión en la capacidad y inadecuadas de reintegro de tratamientos. Asimismo, la prevención de la
la economía de los sistemas de salud. Afortunadamente, es una catástrofe osteoporosis y de las fracturas por fragilidad debe constituir, para el Estado, una
que sería totalmente prevenible si se implementaran, en todo el mundo, las Prioridad en Salud en todos los países. Se necesitan medidas ahora, no en 10 ni
soluciones para cada una de las brechas identificadas en este reporte. en 20 años, cuando ya será demasiado tarde.

Con respecto a la detección y el manejo del caso, la vasta implementación Por último, dadas las proyecciones actuales, según las cuales la carga de las
de Servicios de Coordinación de Fracturas (FLS, por sus siglas en inglés) y fracturas por fragilidad recaerá sobre el mundo en desarrollo en las próximas
Servicios de Ortogeriatría garantizaría que los sistemas de salud siempre cuatro décadas, resulta imperante que los gobiernos, los líderes de opinión
pudieran responder a la primera fractura por fragilidad, a fin de prevenir determinantes y las sociedades locales de pacientes trabajen de forma aunada
la segunda. Los profesionales de la salud y los pacientes conocen los para garantizar que existan datos epidemiológicos, que permitan informar el
medicamentos que se le han prescripto al paciente. Por lo tanto, cuando desarrollo de las políticas en estos países.
para manejar otras enfermedades se emplean, necesariamente, drogas que
Hay mucho por hacer. Sin embargo, todos estas diez brechas se han logrado
poseen efectos adversos sobre la salud ósea, la norma debe ser la adherencia
cerrar en algún lugar del mundo. La tarea que ahora todos tenemos por delante
a las numerosas guías médicas disponibles para prevenir la pérdida ósea
es garantizar que estos ejemplos de mejor práctica, adaptados según las
y las fracturas. Entre los individuos que sufren enfermedades en las cuales
consideraciones locales, se difundan y adopten para enfrentar la carga, actual y
la osteoporosis constituye una comorbilidad común, los estudios para
futura, de las fracturas por fragilidad en el mundo.
determinar riesgo de osteoporosis y fractura deben ser un elemento estándar

1
1
 BRECHAS 1:
PREVENCIÓN SECUNDARIA
DE LAS FRACTURAS

2
2
 Durante veinte años se contó con
tratamientos contra la osteoporosis En muchos países, se han diseñado, con éxito, los
Una fractura conduce a otra, lo cual sumamente efectivos, que reducen de
significa que quienes sufren fracturas por modelos de atención de las Unidades de Coordina-
manera significativa el riesgo de fractura.
fragilidad hoy presentan un riesgo alto ción de Fracturas y los Servicios de Ortogeriatría, a
Sin embargo, no se los suele ofrecer como
de sufrir una segunda fractura o fractu- tratamiento de rutina a quienes sufren fin de cerrar la brecha asistencial relacionada con la
ras posteriores en el futuro. fracturas por fragilidad. prevención secundaria de las fracturas.

Las fracturas por fragilidad son esperable que aumente un 25% para 202510.
comunes y onerosas • ESTADOS UNIDOS DE AMÉRICA: Se estimó que el gasto
ocasionado por las fracturas por fragilidad en los Estados Unidos en
La consecuencia clínica más significativa de la osteoporosis es la fractura
2015 fue superior a los US$20 mil millones 18. El análisis sugiere que
por fragilidad. Las fracturas por fragilidad, también denominadas fracturas
Medicare (*) absorbe el 70% de los gastos ocasionados por fracturas
por traumatismo bajo o mínimo, suelen producirse como consecuencia
y atención médica relacionadas con la osteoporosis19.
de una caída desde la altura de parado, y comúnmente ocurren en la
columna, muñeca, cadera, húmero (parte superior del brazo) o pelvis. Entre CHINA: En 2010, el gasto ocasionado por las fracturas entre las personas
las personas mayores de 50 años, la mitad de las mujeres y un quinto de con osteoporosis en China se estimó en más de US$9 mil millones, cifra que
los hombres sufrirán una fractura por fragilidad durante el resto de sus aumentará a US$25 mil millones para 205011.
vidas1-3. Se podría decir que a quien más afectan las fracturas de cadera es Sin embargo, las fracturas por fragilidad no deben ser, necesariamente, una
a quienes las sufren y a sus familias: consecuencia inevitable del envejecimiento.
•
Las fracturas secundarias pueden
Menos de la mitad de las personas que sobreviven a una fractura
de cadera volverán a caminar sin ayuda4 y, en muchos casos, nunca
recuperarán su grado de movilidad previo5. prevenirse
• Al cabo de un año de sufrir una fractura de cadera, el 60% de
Desde los años 1990, ha habido, en todo el mundo, una amplia gama
quienes las sufren necesitan ayuda para comer, vestirse o ir al baño, y
de tratamientos efectivos contra la osteoporosis. Dichos tratamientos
el 80% necesita ayuda para ir de compras o manejar6.
incluyen comprimidos diarios, semanales o mensuales, o bien, inyecciones
• Entre el 10 y el 20% de quienes sufren estas fracturas deberán
diarias, trimestrales, semestrales o anuales. Se han publicado numerosas
permanecer internados en asilos durante el año posterior a la
revisiones sistemáticas llevadas a cabo por la Colaboración Cochrane, sobre
fractura7-9.
prevención secundaria de fracturas (es decir, reducción en las tasas de
• La mortalidad a 5 años de la fractura de cadera o vértebra es refractura), mediante el uso de alendronato20, etidronato21 y risedronato22.
alrededor del 20% mayor de lo esperado. La mayoría de estas Los hallazgos de las revisiones de Cochrane están resumidos más abajo, e
muertes se producen en los primeros 6 meses de producida la incluyen información sobre reducción del riesgo relativo (RRR: reducir a la
fractura de cadera6. mitad el riesgo de fractura durante el tratamiento representa una RRR del
50%) y reducción del riesgo absoluto (RRA: la diferencia porcentual absoluta
Figura 1. Cálculos recientes de incidencia de en las tasas de fractura entre quienes reciben tratamiento y quienes reciben
fractura de cadera para la UE2710 y países con placebo, lo cual depende del riesgo de fractura original de la población
mayor población11-17 estudiada):
• Alendronato: Se observaron reducciones clínicamente
EU27
importantes y estadísticamente significativas en las fracturas
China
vertebrales (RRR 45%, RRA 6%), no vertebrales (RRR 23%, RRA
India
2%), de cadera (RRR 53%, RRA 1%) y muñeca (RRR 50%, RRA
EE. UU.
2%), que se denominaron nivel de evidencia “de oro”.
Japón
Federación Rusa • Etidronato: Se observó una reducción estadísticamente
Brasil significativa solo para las fracturas de vértebra (RRR 47%, RRA 5%).
El nivel de evidencia para todos los resultados se denominó “de
0 100000 200000 300000 400000 500000 600000 plata”.
• Risedronato: Se observaron reducciones estadísticamente
Como lo muestra la figura 1, cálculos recientes de la incidencia significativas en las fracturas vertebrales (RRR 39%, RRA 5%), no
anual de fractura de cadera en la Unión Europea10 y en algunos vertebrales (RRR 20%, RRA 2%) y de cadera (RRR 26%, RRA 1%).
de los países más poblados11-17 ponen de manifiesto el peso de El nivel de evidencia fue “de oro” para las fracturas vertebrales y no
la carga actual, una carga que crecerá rápidamente a medida que vertebrales, y “de plata” para las fracturas de cadera y muñeca.
la población del mundo envejezca. Se planea realizar una revisión sistemática de Cochrane respecto del
La carga económica impuesta por las fracturas por fragilidad es zoledronato intravenoso, administrado como infusión anual, en casos de
preocupante: osteoporosis postmenopáusica. Sin embargo, dicha revisión no estaba
UNIÓN EUROPEA: En 2010, se estimó que los 27 países de la Unión disponible cuando se escribió el presente reporte23. El Ensayo sobre
Europea –los actuales países de la UE28 antes del ingreso de Croacia– Fractura Central (PFT, por sus siglas en inglés) HORIZON evaluó el uso
habían gastado €37 mil millones en fracturas por fragilidad, un gasto que es de zoledronato en el tratamiento de la osteoporosis postmenopáusica24.
Si bien la mayoría (>60%) de los participantes del estudio presentaban,
3
3
por lo menos, una fractura vertebral prevalente al reclutamiento, éste no estadísticamente significativo del tratamiento sobre la incidencia de las
fue específicamente un ensayo de prevención secundaria de fracturas. fracturas no vertebrales. Cerca del 55% de las mujeres reclutadas en el
Sin embargo, el Ensayo sobre Fractura Recurrente (RFT, por sus siglas en estudio TROPOS tenía antecedentes de fracturas vertebrales o no vertebrales.
inglés) HORIZON evaluó el zoledronato para el tratamiento de individuos Sin embargo, no se reportó el impacto que tuvo el tratamiento sobre este
con fractura de cadera, que no podían o no querían tomar bifosfonatos subgrupo de la población en estudio que presentaba fracturas prevalentes.
orales25. Se observaron reducciones estadísticamente significativas en
Así, está disponible una serie variada de tratamientos efectivos contra
todas las fracturas clínicas nuevas (RRR 35%, RRA 5,3%), fracturas
la osteoporosis, tendientes a reducir el riesgo de fracturas secundarias y
clínicas no vertebrales (RRR 27%, RRA 3,1%) y fracturas clínicas
posteriores entre los individuos que se presentan con su primera fractura por
vertebrales nuevas (RRR 46%, RRA 2,1%). Se observó una tendencia no
fragilidad.
significativa hacia la reducción de las fracturas de cadera (RRR 30%, RRA
1,5%). El análisis de seguridad reveló una reducción estadísticamente La brecha asistencial
significativa en las muertes por cualquier causa de los individuos tratados
con zoledronato (RRR 28%, RRA 3,7%). En 2012, la IOF emitió un informe para el Día Mundial de la Osteoporosis
que estuvo destinado a la Campaña Capture The Fracture® 35,36. Cerca de
También se está a la espera de una revisión sistemática de Cochrane la mitad de los pacientes con fractura de cadera sufren una fractura por
respecto del denosumab, administrado como inyección subcutánea
fragilidad previa meses o años antes de fracturarse la cadera37-40, lo cual
semestral contra la osteoporosis postmenopáusica26. El estudio
representa una clara oportunidad y resulta, en efecto, imperativo para
FREEDOM evaluó el denosumab para el tratamiento de la osteoporosis
que los estudios y la intervención prevengan futuras fracturas. El reporte
postmenopáusica27. Si bien cerca de la mitad (45%) de los participantes
del estudio presentaban, por lo menos, una fractura vertebral prevalente
al reclutamiento, éste no fue específicamente un ensayo de prevención ‘Cerca del 50% de las personas que presentan
secundaria de fracturas. Se realizó un análisis de este estudio, el cual
una fractura por osteoporosis experimentarán
confirmó el impacto del denosumab sobre la ocurrencia de fracturas
otra, y el riesgo de nuevas fracturas se eleva
secundarias por fragilidad28. Se observó una reducción estadísticamente
significativa en todas las fracturas secundarias por fragilidad (RRR 39%, RRA exponencialmente con cada fractura. La mayoría
6,8%). También se observaron reducciones significativas en los subgrupos de los pacientes con fracturas por fragilidad
de participantes con fracturas vertebrales (RRR 35%, RRA 6,6%) y fracturas nunca saben cuál fue la causa de su fractura,
no vertebrales (RRR 34%, RRA 6,1%) en la etapa inicial. ni reciben tratamiento para evitar que vuelva a
El raloxifeno es, en la actualidad, el único modulador selectivo de los suceder. Evidentemente, se pierde la posibilidad
receptores estrogénicos (SERM, por sus siglas en inglés) empleado en la de identificar y tratar a quienes tienen más riesgo
práctica clínica para prevenir fracturas. Dentro del subgrupo de mujeres
de sufrir fracturas secundarias inhabilitantes y
incluidas en el estudio MORE que presentaban una fractura vertebral
prevalente en la etapa inicial, las que recibieron la dosis autorizada de 60 onerosas.‘
mg de raloxifeno experimentaron muchas menos fracturas de vértebra
Profesor Cyrus Cooper, Presidente, Comité de
nuevas, en comparación con el grupo placebo (RRR 30%, RRA 6%).29 No
se observó ninguna diferencia significativa en las tasas de fracturas no Asesores Científicos de la IOF
vertebrales en mujeres tratadas con raloxifeno, en comparación con el grupo
placebo. Respecto de la terapia de reemplazo hormonal (HRT), no existe
también citó numerosas auditorías realizadas en el mundo, tendientes
evidencia específica en el ámbito de la prevención secundaria de fracturas.
a establecer qué porcentaje de pacientes con fracturas recibieron los
La teriparatida, análogo de la hormona paratiroidea (PTH), administrada por cuidados necesarios relacionados con la osteoporosis: ante la falta de
inyección subcutánea una vez al día, es un agente anabólico que estimula, un abordaje sistemático, menos de un quinto recibió dichos cuidados.
de forma directa, la formación ósea osteoblástica. Se evaluó la teriparatida Si bien hubo cierta evolución interesante en pos de cerrar esta brecha
para el tratamiento de la osteoporosis postmenopáusica en mujeres con, por asistencial, muchas publicaciones e iniciativas desde 2012 indican que
lo menos, una fractura vertebral al inicio30. Los participantes que recibieron la aún hay mucho trabajo por hacer en todo el mundo:
dosis autorizada de 20 ug por día experimentaron muchas menos fracturas
vertebrales nuevas (RRR 65%, RRA 9,3%) y fracturas por fragilidad no
ASIA: China41, Japón42-44, Corea del Sur45-47, Tailandia48
vertebrales (RRR 53%, RRA 2,9%) EUROPA: Austria49, 50, Francia51, 52, Alemania53, Italia54-56, Irlanda57,
Por último, un subanálisis preorganizado en mujeres postmenopáusicas
58
, Noruega59, 60, España47, Suecia61, Suiza62, Reino Unido63-69
con osteopenia y fractura vertebral prevalente, que fueron reclutadas en MEDIO ORIENTE: Arabia Saudita70
los estudios SOTI31 y TROPOS32 sobre ranelato de estroncio, reportó una
reducción significativa en la incidencia de fracturas vertebrales nuevas
AMÉRICA DEL NORTE: Canada71-74, EE. UU. 47, 62, 75-87
(RRR 37%, RRA 8,1%)33,34. El estudio SOTI evaluó el ranelato de estroncio OCEANÍA: Australia88-91, Nueva Zelanda91-93
específicamente en una población de prevención secundaria, porque
Con el cambio de siglo, se diseñaron, en muchos países, modelos
todos los participantes presentaban evidencia radiográfica de, por lo
asistenciales clínicamente efectivos, con el objeto de cerrar la brecha
menos, una fractura vertebral. Sin embargo, no se observó ningún efecto

4
4
 Figura 2. Servicios de Ortogeriatría y Unidades de Coordinación de Fracturas,
como eslabones de un abordaje sistemático97
brinden a estos pacientes prevención secundaria. Como las fracturas de
asistencial de la prevención secundaria de un modo sumamente costo cadera representan cerca del 20% de todas las fracturas por fragilidad
efectivo. clínicamente aparentes, en los sistemas de salud que han implementado
OGS, los FLS brindarán prevención secundaria al 80% restante que sufra
Modelos de asistencia: Servicios fracturas por fragilidad, que haya experimentado fracturas de muñeca,
de Ortogeriatría y Unidades de húmero, columna, pelvis y otros sitios. La pirámide de caídas y fracturas
Coordinación de Fracturas de la figura 2 ilustra esta “división de tareas”, y fue presentada por
primera vez en las políticas elaboradas por el Ministerio de Salud de
En respuesta a la bien documentada brecha asistencial en torno de la Inglaterra en 200997. Australia98, Canadá73, Nueva Zelanda93 y los Estados
prevención secundaria de fracturas, innovadores de todo el mundo han Unidos99,100 apoyaron un abordaje similar.
diseñado modelos de asistencia, a fin de garantizar que los sistemas
La prevención secundaria de fracturas –y los OGS y FLS como medio
de salud respondan a la primera fractura para prevenir segundas y
confiable para brindar este tipo de asistencia a los pacientes con
posteriores fracturas:
fracturas– ocupan un lugar importante en un número cada vez mayor
• Servicios de Ortogeriatría (OGS): En el ámbito del asesoramiento de guías médicas y políticas de Estado.
profesional, existe conciencia de la necesidad de una efectiva
atención combinada, ortopédica y geriátrica, de los pacientes Guías, políticas e iniciativas
que ingresan en el hospital con fracturas de cadera94-96. Dichos nacionales en torno de la prevención
modelos de asistencia se centran en acelerar las cirugías, asegurar
el manejo óptimo de la fase aguda, mediante la adhesión a un
secundaria de las fracturas
plan de asistencia supervisado por personal experto en ortopedia y Durante los últimos 15 años, ha aumentado considerablemente el
geriatría y en medicina interna, y trabajar en pos de la prevención número de guías médicas elaboradas por las sociedades y las políticas
secundaria de fracturas, a través del manejo de la osteoporosis y la de Estado, que ponen de relieve la importancia de la prevención
prevención de caídas. secundaria de las fracturas. Asimismo, se han puesto en marcha una
serie de campañas nacionales para impulsar la amplia adopción de los
• Unidades de Coordinación de Fracturas (FLS): El modelo asistencial
OGS y/o FLS. A continuación, se citan ejemplos de varios países:
del Unidades de Coordinación de Fracturas (FLS) también fue
adoptado por numerosos países. El objetivo de un FLS es garantizar AUSTRALIA Y NUEVA ZELANDA: Guías Médicas de la Comisión
que todos los pacientes de 50 años o más que concurran a los Australiana sobre Calidad y Seguridad en Salud101-103, Registro de
servicios de urgencia con una fractura por fragilidad se sometan a Fractura de Cadera de Australia y Nueva Zelanda (ANZ)95 y el Royal
estudios para determinar su riesgo de fractura y reciban tratamiento Australian College of General Practitioners104. En Australia, iniciativas
acorde con las guías clínicas nacionales para osteoporosis. Los FLS de políticas, por parte de los gobiernos estaduales de Nueva Gales del
también garantizan que, en los pacientes mayores, el riesgo de Sur98,105, Australia del Sur106 y Australia del Oeste107-109. Un informe y una
caídas se maneje mediante la derivación a los correspondientes convocatoria de la Sociedad de Huesos y Minerales de ANZ91. En 2016,
servicios locales de prevención de caídas. se está conformando una alianza nacional australiana centrada en la
prevención secundaria de fracturas110. Iniciativa para la implementación
Estos dos modelos de servicios son totalmente complementarios.
de FLS, desarrollada por la Sociedad de Huesos y Minerales de ANZ111.
Como los OGS destinados a quienes sufren fractura de cadera se
Iniciativa que involucra a múltiples sectores en Nueva Zelanda y se
vuelven más abarcativos, es cada vez más probable que estos OGS
centra en la implementación de OGS y FLS112,113. Estándar de Cuidado

5
5
elaborado por ANZ para fractura de cadera114. Conjunta elaboró medidas de calidad, que fueron apoyadas por el
CANADÁ: Guías Médicas de Osteoporosis Canada115. Iniciativa Foro Nacional de Calidad138. La NBHA y la NOF han diseñado un
de Osteoporosis Canada para la implementación de FLS73, que Registro Calificado de Datos Clínicos (QCDR), aprobado por los
incluye Estándares de Calidad para los FLS apoyados por numerosas Centros de Servicios de Seguridad Social (CMS)86. El QCDR tiene por
sociedades74. objeto medir, informar y mejorar los resultados de los pacientes con
relación a la osteoporosis y la asistencia posterior a las fracturas. La
JAPÓN: La Sociedad Japonesa de Osteoporosis diseñó un programa
NOF ha diseñado un programa de acreditación de FLS139.
de acreditación para los médicos y coordinadores que trabajan en los
Servicios Coordinados de Osteoporosis (que brindan FLS y un abordaje Programa Capture The Fracture® de la IOF
sistemático para la prevención primaria de fracturas)116. El Programa Capture The Fracture® de la IOF tiene por objeto promover la
implementación de FLS en todo el mundo. Durante los últimos 4 años, el
SINGAPUR: El Programa sobre el Manejo Integrado del Paciente con programa se ha fortalecido. Los elementos clave de Capture The Fracture® son:
Osteoporosis para una Vida Activa (OPTIMAL, por sus siglas en inglés)
fue financiado por el Ministerio de Salud de Singapur, con el objeto de • Sitio web: El sitio web de Capture The Fracture®, www.capture-the-
brindar prevención secundaria de fracturas en los 5 hospitales públicos fracture.org, ofrece amplios recursos para ayudar a los profesionales y
existentes en Singapur en 2008117. Posteriormente, el programa pasó a administradores de la salud a crear un nuevo FLS, o bien, a mejorar un
abarcar los 18 policlínicos de Singapur. FLS existente.

REINO UNIDO: Guías Médicas del Instituto Nacional para la • Webinars (seminarios vía web): Una serie de webinars
Excelencia en Salud y Asistencia Médica (NICE)118-123 y Grupo Nacional en curso ofrecen la posibilidad de aprender de expertos de todo el
de Guías en Osteoporosis (NOGG)124. Creación y Financiación Estatal mundo, que han creado FLS de alto rendimiento y han contribuido
de la Base de Datos Nacional sobre Fracturas de Cadera (NHFD)125. al desarrollo de guías y políticas sobre prevención secundaria de
Políticas del Ministerio de Salud97,126 e incentivos financieros para fracturas.
atención primaria127 y secundaria128. Estándares sobre Traumatismos • Estructura para la Mejor Práctica: La Estructura para la
de la Asociación Británica de Ortopedia (BOASTs) relacionados con el Mejor Práctica (BPF), actualmente disponible en 8 idiomas, le da un
cuidado de las fracturas de cadera129 y los FLS130. Estándares Clínicos marco internacional a los FLS al definir los elementos esenciales de
para los FLS de la Sociedad Nacional de Osteoporosis (NOS)131, además la provisión de servicios. La BPF sirve como herramienta de medición
de un Conjunto de Herramientas de la NOS para los FLS132 y un Equipo para que la IOF premie el “Reconocimiento de Mejor Práctica de
de Desarrollo de Servicios de la NOS para los FLS. Capture The Fracture®”, y celebre el éxito de los FLS en el mundo.
ESTADOS UNIDOS DE AMÉRICA: Guías Clínicas de la Sociedad Los 13 estándares de la BPF con apoyo internacional han sido
de Endocrinología133 y la Fundación Nacional de Osteoporosis (NOF)134. publicados en Osteoporosis International140. La herramienta BPF
De acuerdo con el Reporte de la Dirección General de Salud Pública ha sido probada en algunos ámbitos de salud en el mundo. Los
sobre Salud Ósea en 20042 y con publicaciones posteriores del Plan hallazgos iniciales durante los primeros 12 meses confirmaron una
de Acción Nacional sobre Salud Ósea en 2008135, a fines de 2010 se heterogeneidad significativa en la provisión de servicios y destacaron
conformó la Alianza Nacional de Salud Ósea (NBHA)85. La NBHA ha la importancia de un abordaje global para garantizar servicios de
llevado adelante una campaña de concientización, 2Million2Many, que alta calidad tendientes a prevenir fracturas secundarias141.
resultó premiada y estuvo relacionada con la prevención secundaria de El Mapa BPF de Mejor Práctica, que aparece en la figura 3, ha reconocido
las fracturas136. También se llevó adelante una iniciativa denominada los FLS de todo el mundo142. La IOF alienta a los líderes de los FLS a
Fracture Prevention CENTRAL para implementar FLS137. La Comisión compartir su experiencia, enviándola para Reconocimiento de la Mejor
Figura 3. Mapa de Mejor Práctica Práctica a http://www.capture-the-fracture.org/best-practice-framework.
correspondiente al Programa Capture
The Fracture®, junio de 2016 142

6
6
 BRECHAS 2:
OSTEOPOROSIS INDUCIDA
POR MEDICAMENTOS

7
7
Numerosos medicamentos de amplio uso han sido asociados con Prevención y tratamiento de la osteoporosis
disminución en la densidad mineral ósea y/o mayor incidencia de fractura. inducida por glucocorticoides
Sin embargo, no se ha probado que estas vinculaciones sean causales
Numerosos países, entre ellos, Austria148, Australia149, Bélgica150,
en todos los casos. Dicha evidencia se reportó en los siguientes tipos de
Brasil151, Francia152, Japón153, Países Bajos154, España155, Reino
agentes:
Unido124 y Estados Unidos156, cuentan con guías clínicas para la
• Glucocorticoides prevención y el tratamiento de la osteoporosis inducida por GC.
• Inhibidores de la bomba de protón Asimismo, la Liga de la Unión Europea contra el Reumatismo
• Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina
(EULAR)157 y un Grupo de Asesoramiento Conjunto integrado
• Tiazolidinedionas
por la IOF y la European Calcified Tissue Society (ECTS)158 han
• Anticonvulsivantes
• Acetato de medroxiprogesterona elaborado una guía de relevancia internacional. Mientras que el
• Terapia de deprivación hormonal asesoramiento individual varía en cierta forma, el tema es que los
• Inhibidores de la calcineurina sujetos que reciben tratamiento crónico con GC presentan mayor
• Quimioterapias riesgo de fractura y, en un porcentaje importante, el riesgo es lo
• Anticoagulantes suficientemente alto como para justificar la oferta de tratamiento
Una revisión de 2014 describió la posible patogénesis de la pérdida ósea preventivo.
asociada con toda esta clase de medicamentos143. Este reporte se centrará
en tres agentes comúnmente usados: glucocorticoides para una serie de
La brecha asistencial
patologías, tratamiento de deprivación androgénica para el tratamiento En 2014, una revisión sistemática de la literatura respecto del
del cáncer de próstata en el hombre, e inhibidores de la aromatasa para el manejo de la osteoporosis entre quienes reciben GC en todo el
tratamiento del receptor de hormona positivo para cáncer de mama en la mundo evaluó estudios realizados entre 1999 y 2013145. Entre los
mujer. numerosos estudios revisados159,160,161, el porcentaje de pacientes
que, según el reporte, se habían sometido a estudio de DMO osciló
Osteoporosis inducida por entre 0% y 60%, y el tratamiento contra la osteoporosis osciló
glucocorticoides entre 0% y 78%. La mayoría de los estudios (>80%) identificó que
menos del 40% de quienes recibían GC orales de forma crónica se
Patogénesis de la osteoporosis inducida por sometían a estudios de DMO o tratamiento contra la osteoporosis.
glucocorticoides Por lo tanto, a pesar de las guías ampliamente difundidas, existe,
Los glucocorticoides (GC) afectan el funcionamiento y el número de en el mundo, una brecha asistencial importante en términos de
las tres principales clases de células óseas143: prevención y tratamiento de la osteoporosis inducida por GC.

• Osteoclastos: El estímulo por parte de los GC produce una Iniciativas de mejora para la calidad
sobrevida prolongada de los osteoclastos, lo que genera una asistencial
excesiva resorción ósea, en especial, en el hueso trabecular de Está claro que hoy se deben realizar enormes esfuerzos por cerrar la
la columna. brecha asistencial en torno de la osteoporosis inducida por GC. Los
• Osteoblastos: Al disminuir el reclutamiento de los precursores profesionales de la salud, los administradores de salud y los legisladores
de los osteoblastos, se reduce la cantidad de osteoblastos deben auditar, en sus sistemas de salud, qué porcentaje de usuarios de GC
maduros, lo cual redunda en una menor formación ósea. a largo plazo reciben actualmente asistencia basada en el asesoramiento.
Las siguientes iniciativas en pos de una mejor calidad, originadas en
• Osteocitos: Los GC dan origen a la apoptosis (muerte celular)
de los osteocitos, lo cual puede contribuir a un mayor riesgo de
Por lo tanto, a pesar de las guías
fractura previo a una disminución de la densidad mineral ósea
(DMO). ampliamente difundidas, existe,
En 2014, Henneicke y colaboradores publicaron una revisión en el mundo, la brecha asistencial
detallada de los efectos directos e indirectos de los GC en el hueso144.
importante en términos de
Uso de glucocorticoides e incidencia de prevención y tratamiento de la
fracturas
osteoporosis inducida por GC
Los GC se utilizan, comúnmente, para controlar la inflamación en gran
cantidad de enfermedades, entre ellas, enfermedades autoinmunes, Australia y los Estados Unidos, pudieron dar a conocer los esfuerzos por
dermatológicas y respiratorias, neoplasias y trasplante de órganos. Los brindar, periódicamente, una mejor práctica en otros sitios:
cálculos sugieren que 1 de cada 13 adultos de 18 años o mayor ha AUSTRALIA: Un programa educativo multifacético entregado en
recibido GC orales en alguna etapa de su vida145. Tasmania, que incluyó un listado académico de médicos y farmacéuticos,
Entre el 30 y el 50% de los pacientes que reciben tratamiento crónico aumentó el uso de estrategias para prevenir la osteoporosis en sujetos
con glucocorticoides experimentan fracturas por fragilidad clínicamente que reciben GC orales a largo plazo162. El uso de tratamientos contra la
aparentes y/o fracturas de vértebra asintomáticas. De este modo, la osteoporosis fue del 31% antes de la intervención, y se elevó al 57%
osteoporosis inducida por GC es la principal causa de osteoporosis después de la intervención (altamente significativo, p<0,0001).
secundaria146. Un metaanálisis ha demostrado que el uso previo de ESTADOS UNIDOS DE AMÉRICA: El Sistema de Salud Geisinger
GC se asocia con un riesgo relativo de 2 para cualquier fractura a los de los Estados Unidos implementó un programa organizado de
50 años de edad, y 1,7 a los 85 años de edad147. Para las fracturas por asistencia médica – GIOP (Programa de Osteoporosis Inducida por
osteoporosis, el rango de riesgo relativo es 2,6 y 1,7; y para fractura de Glucocorticoides) para mejorar el cuidado preventivo de los miembros163.
cadera 4,4 y 2,5 para los mismos grupos etarios. Los objetivos del programa fueron identificar a los pacientes con

8
8
riesgo de fractura, brindar educación, rediseñar e implementar nuevos países, como Canadá165,176-178, India179 y los Estados Unidos180-183. Las
mecanismos de asistencia y controlar los resultados. Los resultados clave tasas de estudios de DMO y/o tratamiento contra la osteoporosis
a 12 meses incluyeron: variaron del 9% al 59% y, en promedio, menos de un cuarto de
• Mejora significativa del conocimiento de los pacientes, de los hombres tratados con TDA recibieron la atención adecuada.
ejercicios frecuentes y de los estudios de 25-hidroxi vitamina D. INICIATIVAS DE MEJORA PARA LA CALIDAD ASISTENCIAL
• Se observó una disminución significativa en la dosis de GC. Los expertos en el cuidado de la osteoporosis deben buscar la
• El 91% de los pacientes con riesgo elevado de fractura estaban oportunidad de trabajar en colaboración con colegas especializados
tomando bifosfonatos o teriparatida a un año, y el 96% de los en urología a fin de determinar el porcentaje de pacientes tratados
pacientes, en general, adherían a su régimen indicado de calcio, con TDA que han sido sometidos a estudios de osteoporosis y han
vitamina D y tratamiento prescripto, cuando correspondiera. recibido asesoramiento. Una iniciativa de los Estados Unidos para
mejorar la calidad pudo comunicar, a otros sitios, los esfuerzos
Osteoporosis inducida por el por brindar, periódicamente, la mejor práctica184. En 2002, Kaiser
Tratamiento de Deprivación Permanente Southern California (Kaiser SoCal) implementó el Modelo
de Asistencia Huesos Saludables (HBP, por sus siglas en inglés). Dicho
Androgénica programa identifica a los sujetos con riesgo alto de fractura y brinda
Patogénesis de la osteoporosis inducida por el asesoramiento de forma sistemática. Todos los pacientes de Kaiser
Tratamiento de Deprivación Androgénica SoCal que presentaron cáncer de próstata recién diagnosticado entre
El Tratamiento de Deprivación Androgénica (TDA), en la forma de 2003 y 2007 fueron identificados mediante un registro de cáncer.
agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH), limita Posteriormente, se crearon dos cohortes del estudio: todo paciente
la producción de testosterona y estradiol, y conduce a la castración que se hubiera realizado un estudio de densidad ósea, a más tardar,
química143. Los GnRH producen este efecto al reducir la secreción de 3 meses antes de la primera administración de TDA era asignado
la hormona luteinizante y la hormona folículoestimulante. Esto es al grupo HBP; y con todos los restantes, se conformaba un grupo
una consecuencia de los GnRH que se unen a los receptores de los control contemporáneo (el grupo no HBP). La incidencia de fractura
GnRH de la glándula pituitaria e inactivan las células productoras de de cadera fue 70% inferior en el grupo HBP, en comparación con el
gonadotropina. grupo no HBP.
Tratamiento de Deprivación Androgénica e incidencia
de fractura
Osteoporosis inducida por el
El cáncer de próstata es la neoplasia no cutánea más común en el inhibidor de Aromatasa
hombre, que se diagnostica en 1 de cada 6 hombres en el transcurso Patogénesis de la osteoporosis inducida por el
de su vida164. Cerca de la mitad de los hombres con diagnóstico inhibidor de la Aromatasa
de cáncer de próstata recibirán TDA en algún estadío luego del Los inhibidores de la Aromatasa (IA) reducen los niveles de estrógeno
diagnóstico165. En 2014, un metaanálisis de estudios relevantes mediante la inhibición de la conversión periférica de andrógenos en
reportó que entre el 9% y el 53% de los sobrevivientes presentaba
estrógenos. Esto redunda en niveles más bajos de estrógeno, con el
osteoporosis166. Durante el primer año del tratamiento con TDA,
consiguiente aumento en el recambio óseo y la pérdida ósea.
se observa una rápida disminución de la DMO167. Un estudio de
cohorte basado en datos sobre reclamos médicos de beneficiarios del Uso de inhibidores de Aromatasa e incidencia
Medicare, en los Estados Unidos, comparó las tasas de fractura de de fractura
los hombres con cáncer de próstata no metastásico que comenzaron
El cáncer de mama es el más común de los neoplasmas y la principal
tratamiento con agonistas de GnRH, con un grupo que no recibió
causa de mortalidad relacionada con cáncer en las mujeres, y afecta
tratamiento con agonistas de GnRH168. Los hombres tratados con
a 1 de cada 8 mujeres en el mundo 185. Los IA representan, en la
GnRH presentaron tasas estadística y significativamente más altas
actualidad, el tratamiento adyuvante de referencia para las mujeres
de cualquier fractura (riesgo relativo [RR]: 1,2), fracturas de vértebra
postmenopáusicas que presentan cáncer de mama con receptor de
(RR: 1,5) y fracturas de cadera/fémur (RR: 1,3). La mayor duración del
hormona positivo 186. La tasa anual de pérdida ósea observada para
tratamiento también representó mayor riesgo de fractura.
mujeres que toman IA, que oscila el 2,5%, es elevada en comparación
Prevención y tratamiento de osteoporosis inducida con mujeres postmenopáusicas sanas que pierden cerca del 1% al
por Tratamiento de Deprivación Androgénica 2% por año187. El análisis del Estudio Observacional sobre la Salud
Numerosos países, entre ellos, Australia169, Bélgica170, de las Mujeres comparó las tasas de fractura entre las sobrevivientes
Canadá171, Nueva Zelanda169, Reino Unido172 y Estados del cáncer de mama y mujeres sin antecedentes de cáncer de mama
Unidos173, 174, cuentan con guías clínicas relacionadas con la al inicio188. Luego de ajustar los factores relacionados con los niveles
prevención y el tratamiento de la osteoporosis inducida por TDA. de hormonas, riesgo de caídas, antecedentes de fracturas, consumo
Asimismo, la Sociedad Europea de Oncología Médica ha elaborado de medicamentos, comorbilidad y estilo de vida, el riesgo aumentado
una guía de relevancia internacional175. para todas las fracturas estudiadas en las sobrevivientes fue del 15%.
Los estudios que comparan dos IA comúnmente usados, anastrazol189
El vacío asistencial y letrozol190, con tamoxifeno han reportado aumentos significativos
El vacío asistencial en torno de la osteoporosis inducida por TDA en el riesgo de fractura para los pacientes tratados con IA. Un estudio
no ha sido documentado de forma tan exhaustiva como los vacíos comparativo de anastrazol con exemestano mostró tasas de fracturas
asistenciales que existen respecto de la prevención secundaria de similares191. Un informe de la Sociedad Europea sobre los Aspectos
fracturas y la osteoporosis inducida por GC, que se trataron más Clínico-Económicos de la Osteoporosis (ESCEO) documentó, en
arriba. Sin embargo, se han llevado a cabo estudios locales en varios extenso, estudios sobre los efectos de los inhibidores de aromatasa
en el esqueleto187.

9
9
Prevención y tratamiento de la pacientes con cáncer de mama derivadas para el tratamiento de la
osteoporosis inducida por los inhibidores osteoporosis.
de la aromatasa
Numerosos países, entre ellos, Bélgica170, China192, Alemania193,
Italia194, Lituania195, Reino Unido196 y Estados Unidos173, cuentan con
guías clínicas para la prevención y el tratamiento de la osteoporosis
inducida por IA. Asimismo, la ESCEO ha elaborado guías de relevancia
internacional187.
La brecha asistencial
No se ha documentado, en extenso, la brecha asistencial en torno de
la osteoporosis inducida por IA. Sin embargo, en varios países, como
el Reino Unido197 y los Estados Unidos198-200, se han llevado a cabo
estudios locales. Entre dichos estudios, los más grandes reportaron
que menos de la mitad (44%) de las mujeres se sometieron a estudio
de DMO en el transcurso de los 14 meses de uso continuado de
IA durante, al menos, 9 meses200 . Asimismo, el 75% y 66% de las
mujeres no se realizaron estudios de DMO durante el segundo y
tercer período del año después del uso continuado de IA durante casi
2 y 3 años, respectivamente.

Iniciativas de mejora para la calidad

asistencial
Los expertos en el cuidado de la osteoporosis deben buscar la
oportunidad de trabajar en colaboración con colegas especializados
en oncología, a fin de determinar el porcentaje de pacientes tratados
con IA que han sido sometidos a estudios de osteoporosis y han
recibido asesoramiento. Las siguientes iniciativas para mejorar la
calidad, originadas en Italia y el Reino Unido, podrían transmitir a
otros sitios los esfuerzos por brindar la mejor práctica:
ITALIA: En 2011, investigadores de Florencia elaboraron una base de
datos para monitorear la asistencia brindada a los pacientes tratados
con tamoxifeno y IA, y a aquellos tratados con IA como tratamiento
de primera línea201. Esto permitirá la evaluación de:

• La efectividad del tratamiento con bifosfonatos, en especial,

zoledronato intravenoso.

• El impacto del tratamiento sobre la DMO, los marcadores de

recambio óseo y las tasas de fractura.

REINO UNIDO: En 2007, investigadores de Londres reportaron

su experiencia con un sistema de software para cerrar la brecha
asistencial en torno de la osteoporosis inducida por IA197. La
instalación de un sistema de reconocimiento de texto en las
computadoras de la secretaría del departamento de oncología
permitió automatizar la provisión de asesoramiento para las
pacientes sometidas a tratamiento contra el cáncer de mama.
Las mujeres entre 50 y 80 años eran derivadas automáticamente
a un especialista en osteoporosis, quien se encargaría de
examinarlas y tratarlas. El sistema de software insertaba texto, de
forma automática, en las cartas del departamento de oncología,
dirigidas a los médicos de atención primaria de las pacientes,
comunicándoles que su paciente estaría recibiendo asistencia
para la osteoporosis. Se recomendó a los médicos de las pacientes
mayores de 80 años que comenzaran tratamiento contra la
osteoporosis sin realizar el estudio de DMO. Como resultado de la
implementación de este sistema, aumentó 10 veces el porcentaje de

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10
 BRECHAS 3:
ENFERMEDADES ASOCIADAS
CON LA OSTEOPOROSIS

11
11
El sitio web de la Fundación Nacional de Osteoporosis de los pérdida de peso, la inflamación crónica con niveles aumentados
EE. UU. resume los numerosos problemas de salud que pueden de citoquinas circulantes, y el uso frecuente de glucocorticoides.
aumentar el riesgo de un paciente de desarrollar osteoporosis Las principales causas de osteoporosis en los pacientes que
y sufrir fracturas por fragilidad202. Dichos problemas incluyen presentan malabsorción son baja ingesta de calcio, vitamina
un amplio grupo de enfermedades: autoinmunes, digestivas y D, proteína y otros nutrientes, con el consiguiente bajo peso.
gastrointestinales, endócrinas y hormonales, hematológicas, La incidencia de fracturas reportada en un estudio grande de
neurológicas, enfermedad mental, cáncer y VIH/SIDA. Este sujetos celíacos es elevada, en comparación con sujetos que no
reporte se centrará en seis trastornos comunes: enfermedad presentan dicha patología, y existen aumentos del 30% y casi el
pulmonar obstructiva crónica (EPOC), enfermedades de 80% para fracturas de cadera y muñeca, respectivamente216. Del
malabsorción, artritis reumatoidea (AR), hipogonadismo mismo modo, la incidencia de fractura entre quienes presentan
primario o secundario, demencia y diabetes. EII es un 40% mayor que en la población general217. Estudios
realizados en Austria218 y los Estados Unidos219 han reportado
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
que menos de un cuarto de los sujetos con EII se sometieron a
La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que 65 estudios de DMO.
millones de personas en el mundo presentan EPOC moderada a Canadá220, Alemania221, el Reino Unido222 y los Estados
severa203. Las 2 principales clases de EPOC son bronquitis crónica y Unidos223,224 disponen de guías clínicas relacionadas con la
enfisema. Fumar es la principal causa de EPOC, sin embargo, hasta prevención y el tratamiento de la osteoporosis en la enfermedad
un quinto de los casos de EPOC pueden atribuirse a exposición a
contaminantes industriales y polvo en el sitio de trabajo204.
Una revisión sistemática de la literatura estableció que la La incidencia de fracturas reportada
prevalencia promedio de osteoporosis entre los sujetos con EPOC en un estudio grande de sujetos
es del 35%205. Las fracturas de vértebra, la más común de las celíacos es elevada, en comparación
fracturas por fragilidad, es de particular importancia en los pacientes con sujetos que no presentan dicha
con EPOC. En dichos pacientes, que ya presentan compromiso patología, y existen aumentos del
pulmonar, se estima que la fractura de apenas una sola vértebra 30% y casi el 80% para fracturas de
reduce la capacidad vital en un 9%206. También preocupa el hecho cadera y muñeca, respectivamente216
de que, en aquellas personas con fractura de cadera que presentan
EPOC, el índice de mortalidad posterior a la fractura de cadera es celíaca. Existen guías relacionadas con la prevención y el
significativamente mayor. Un estudio realizado por el Sistema de tratamiento de la osteoporosis en la enfermedad inflamatoria
Salud de Asuntos de Veteranos (VA), de los Estados Unidos, reportó intestinal (EII), disponibles en el Reino Unido222, y en otras
que en los pacientes con EPOC severa, la mortalidad a 12 meses fue enfermedades gastrointestinales, disponibles en los Estados
del 40%, en comparación con 31% para EPOC moderada y 29% Unidos223-225.
en sujetos sin EPOC207. Lo llamativo de este estudio fue que solo el
3% de los participantes sabía que tenía osteoporosis antes de la Artritis Reumatoide
fractura de cadera, una brecha asistencial que también se reportó La artritis reumatoide (AR) afecta entre el 0,5% y 1% de los
en los Países Bajos208,209. adultos de los países desarrollados226 y ocasionó cerca de 49.000
En 2005, ante la falta de instrucciones específicas sobre el manejo muertes en el mundo en 2010227. En la mujer, la AR comúnmente
de la osteoporosis en pacientes con EPOC, un Grupo de Trabajo se manifiesta durante la cuarta década de vida, y en el hombre,
Holandés, integrado por expertos en el área de la EPOC y la esto se produce un poco más tarde.
prevención de fracturas, publicó un abordaje de 5 pasos que incluye Quienes presentan AR tienen menor DMO que los controles
hallazgo de casos, evaluación de riesgo, diagnóstico diferencial, sanos, y el grado de pérdida ósea observado se correlaciona con
tratamiento y seguimiento210. la gravedad de la enfermedad228. Se cree que la pérdida ósea
es ocasionada por las citoquinas proinflamatorias liberadas por
Enfermedades de malabsorción la sinovia inflamada. Un estudio llevado a cabo con la Base de
La enfermedad celíaca es uno de los trastornos genéticos más Datos de la Medicina General Británica evaluó la incidencia de
comunes en occidente, y se calcula que afecta al 1% de la fracturas en más de 30.000 sujetos con AR229. En comparación
población de los Estados Unidos211. En el mundo, 5 millones de con un grupo control, el riesgo de fractura de cadera y fractura
personas viven con enfermedad de Crohn y colitis ulcerativa, de vértebra de los sujetos con AR aumentó 2 veces y 2,4 veces,
patologías denominadas enfermedades inflamatorias intestinales respectivamente229. En la actualidad, la AR es la única causa
(EII)212. de osteoporosis secundaria en el algoritmo del FRAX®, que
La masa ósea baja es sumamente prevalente en los pacientes es considerada un predictor de fractura independiente de la
con enfermedad celíaca213 y enfermedad de Crohn214,215. Muchos densidad ósea230. Asimismo, los sujetos con AR suelen tomar GC.
factores contribuyen a esta asociación: en la enfermedad
de Crohn, estos factores son la resección del intestino y la
consiguiente malabsorción de la vitamina D y otros nutrientes, la

12
12
Investigadores del Sistema de Salud VA, en los Estados Unidos, Demencia
evaluaron, así, el tratamiento contra la osteoporosis entre una
En diciembre de 2013, tuvo lugar, en Londres, Reino Unido,
cohorte de 9.600 veteranos que presentaban AR231. Menos de la
la primera Cumbre de Demencia del G8. Alzheimer’s Disease
mitad había recibido tratamiento preventivo contra la osteoporosis.
International (ADI) emitió un documento para los representantes de
Estudios similares, llevados a cabo en Canadá232,233, Finlandia234,
gobierno que acudieron a la Cumbre247. Se calculó que el número
Alemania235, México236, Corea del Sur237 y los Estados Unidos238,239,
de personas con demencia en 2013 fue 44,4 millones, una cifra que,
también han reportado exámenes y/o tratamientos insuficientes
probablemente, aumentará a 75,6 millones y 135,5 millones para
contra la osteoporosis en sujetos con AR.
2030 y 2050, respectivamente. Los mayores aumentos en el número
Brasil240, Alemania235, Sudáfrica241 y España242 disponen de
proyectado de sujetos con demencia se darán en las regiones de
guías clínicas que incluyen la prevención y el tratamiento de la
Asia del Este y África subsahariana. Para 2050, el porcentaje que
osteoporosis en la AR. Asimismo, la EULAR ha elaborado guías de
vive en lo que actualmente son países de bajos y medianos ingresos
relevancia internacional157.
aumentará a 71%, en comparación con 62% en 2013. En 2010, el
Hipogonadismo costo global relacionado con la demencia fue US$604 mil millones,
El hipogonadismo representa una menor actividad funcional de lo cual representa el 1% del PBI mundial 248, y 486.000 personas
las gónadas, los testículos en el hombre y los ovarios en la mujer, murieron en el mundo, como resultado de la demencia227.
lo cual se traduce en menor biosíntesis de las hormonas sexuales. Existe una superposición importante entre quienes presentan
El hipogonadismo se presenta de dos formas: demencia y los adultos mayores con riesgo elevado de caídas y
• Hipogonadismo primario: Surge de defectos de las fracturas peligrosas; esto es más evidente en aquellos pacientes
gónadas, por ejemplo, síndrome de Klinefelter en el hombre que presentan fractura de cadera. Un estudio realizado en el Reino
y síndrome de Turner en la mujer. Unido y publicado en 2009 observó que en un período de 12
• Hipogonadismo secundario: Surge de defectos meses, el 66% de los participantes con demencia experimentaron
hipotálamo-hipófisis, por ejemplo, síndrome de Kallmann en una caída, en comparación con el 36% de los controles apareados
el hombre y la mujer, y anorexia en la mujer. por edad249. Asimismo la incidencia de caídas en la demencia
fue nueve veces mayor que la observada en un grupo control. Se
Se estima que la prevalencia del hipogonadismo ronda el 20% en reportó que la incidencia de fractura de cadera en los pacientes
hombres que cursan la sexta década de vida y 30% en hombres con enfermedad de Alzheimer fue cerca de tres veces mayor que
que cursan la séptima década243. En 2013, investigadores de entre pares cognitivamente sanos250. En un metaanálisis, se estimó
los Estados Unidos emplearon datos de Clinformatics DataMart que la prevalencia de demencia en pacientes mayores con fractura
(CDM), que es una de las mayores aseguradoras de salud, de cadera fue del 19%251. La prevalencia de deterioro cognitivo se
para analizar los patrones de prescripción de andrógenos en estimó en un 42%. En 2007, la Auditoría Escocesa sobre Fracturas
los Estados Unidos durante el periodo 2001-2011244. El uso de de Cadera reportó acerca de la prevalencia de la demencia en
terapia de reemplazo de testosterona (TRT) en el hombre había pacientes con fractura de cadera252. Más de un cuarto (28%) de
aumentado a cerca del 4% de los hombres que cursan la sexta pacientes presentaron antecedentes médicos documentados de
década de vida. Preocupó el hecho de que, entre los hombres demencia, lo cual, según indicaron los autores, probablemente
a los que se les había indicado TRT recientemente, solo tres
cuartos se hicieron medir el nivel de testosterona en sangre en
los 12 meses previos (desde 2001 hasta 2011). Esta brecha en
el examen físico aceleró la elaboración de una actualización Se reportó que la incidencia
clave de las guías de 2010 de la medicina general de la Sociedad de fractura de cadera en los
de Endocrinología, destinadas al hipogonadismo masculino245. pacientes con enfermedad de
En relación con la osteoporosis, la actualización de las guías
estableció: “...los ensayos publicados desde 2010 refuerzan los
Alzheimer fue cerca de tres
efectos positivos de la TRT sobre la DMO y la fuerza muscular, veces mayor que entre pares
pero aún no se han examinado los efectos sobre el riesgo de cognitivamente sanos250
fractura en el hombre con osteoporosis”.
En 2015, la Sociedad Italiana de Endocrinología publicó
guías sobre la terapia de reemplazo androgénico en el fuera una subestimación significativa de la prevalencia real, dadas
hipogonadismo del hombre adulto246. Esta guía estableció que las escasas tasas de diagnóstico de demencia registradas en ese
“...la suplementación con testosterona debe combinarse con momento.
tratamientos disponibles actualmente para sujetos con riesgo En 2011, una monografía sobre demencia, caídas y fracturas
alto de complicaciones, como los que presentan osteoporosis y/o resumió la evidencia actual253. Observó que las personas con
trastornos metabólicos”. demencia sufren más caídas, más fracturas y mayor mortalidad post
fractura que quienes no presentan demencia. Sin embargo, no se les

13
13
realizan estudios para determinar sus factores de riesgo de caídas y
están menos propensos a recibir tratamiento contra la osteoporosis.
Los pacientes que experimentan caídas y fracturas presentan una
prevalencia alta de demencia y deterioro cognitivo. Sin embargo,
no se les realizan, de forma periódica, estudios cognitivos y, por
lo tanto, suelen perder la oportunidad de que se les efectúe un
diagnóstico de demencia.
Estudios posteriores realizados en Canadá254, Finlandia255,
Reino Unido67 y los Estados Unidos256 aportaron evidencia que
sostiene que a las personas que viven con demencia rara vez se
les diagnostica osteoporosis o se los trata por dicha patología.
Como se ilustra aquí, se han elaborado guías para el manejo de la
osteoporosis en numerosas enfermedades donde la osteoporosis
constituye una comorbilidad común. Como es probable que en las
próximas décadas la población de sujetos con demencia aumente
drásticamente, se deben esbozar e implementar, lo antes posible,
En 2016, Bouxsein y colaboradores publicaron una amplia revisión
guías basadas en la evidencia para el manejo de la osteoporosis y el
sobre fragilidad esquelética en diabetes tipo 2, que aporta varios
riesgo de caídas en la demencia.
mensajes relevantes268:
Diabetes
• A pesar de que la DMO de sujetos con diabetes tipo 2 suele ser
En 2015, la Federación Internacional de Diabetes (IDF) estimó que entre normal y alta, estas personas presentan riesgo aumentado
había, en el mundo, 415 millones de adultos entre 20 y 79 años con de fractura, independientemente de sexo, etnia o etnicidad. Por
diabetes, y 193 millones subdiagnosticados257. No hubo datos para lo tanto, las mediciones de DMO pueden subestimar la fragilidad
reportar el porcentaje exacto de diabetes tipo 1 y tipo 2 en el mundo. esquelética de los diabéticos tipo 2.
Sin embargo, en países con altos ingresos, se calcula que cerca del
87% al 91% de todas las personas con diabetes presentan diabetes • Existen pocos datos sobre el manejo óptimo de la osteoporosis
tipo 2258-261. Se estima que la diabetes ha ocasionado 5 millones de en la diabetes tipo 2.
muertes y ha costado entre US$673 mil millones y US$1.197 mil
• Ante la falta de evidencia en contrario, el manejo debe adherir
millones en gastos de salud. Si bien resta revisar la información, la IDF
a los principios establecidos de manejo de osteoporosis
estima que para 2040, habrá 642 millones de personas que vivirán
postmenopausia.
con la enfermedad.
Existe cada vez más evidencia que sugiere que la diabetes y Dado el grado de amenaza que representa la diabetes para la salud
la osteoporosis comparten mecanismos fisiopatológicos. En pública, los esfuerzos por prevenir la enfermedad deben ser una
estudios en animales, la osteocalcina (OC), proteína secretada por prioridad para los sistemas de salud de todo el mundo. A la luz de
los osteoblastos, ha demostrado influir el metabolismo óseo, el la cantidad alarmante de sujetos ya afectados, es preciso esbozar e
metabolismo de la glucosa y la masa grasa262,263. Sin embargo, se implementar, lo antes posible, guías basadas en la evidencia para el
desconoce su función en humanos264. Los sujetos con diabetes tipo 2 manejo de la osteoporosis en la diabetes tipo 2.
presentan riesgo aumentado de fractura, hasta tres veces mayor que
el riesgo de no diabéticos para fracturas de cadera y otras fracturas no
vertebrales265,266. No se comprende del todo el motivo de esto, ya que
existen evidencias sólidas de DMO normal a alta en cadera y columna
en diabéticos tipo 2265,267.

A la luz de la cantidad alarmante

de sujetos ya afectados, es
preciso esbozar e implementar, lo
antes posible, guías basadas en
la evidencia para el manejo de la
osteoporosis en la diabetes tipo 2.

14
14
 BRECHAS 4:
PREVENCIÓN PRIMARIA DE
FRACTURAS PARA SUJETOS
CON RIESGO ALTO DE
FRACTURAS

15
15
Tal como se trató en la brecha 1 del presente reporte, aún hay mucho por encontrar, de forma proactiva, el porcentaje relativamente pequeño
trabajo por hacer para cerrar, en el mundo, la brecha asistencial en de sujetos propensos a sufrir una fractura de cadera como su primera
torno de la prevención secundaria de fracturas. La IOF está convencida fractura por fragilidad. También es importante advertir que las fracturas
de que la prevención secundaria es el único mecanismo inmediato más por fragilidad en sitios diferentes de la cadera constituyen una carga
importante para mejorar, de forma directa, el cuidado del paciente y significativa en los adultos mayores. Las fracturas vertebrales traen
reducir los crecientes gastos en salud relacionados con las fracturas. El aparejadas numerosas consecuencias adversas para quienes las padecen,
objetivo último, a largo plazo, es la prevención de la primera fractura, y entre ellas272:
los avances hechos, durante la última década, en los estudios tendientes
• Dolor de espalda, pérdida de altura, deformidad, inmovilidad y más
a determinar el riesgo de fractura constituyen la base para desarrollar
abordajes clínicamente efectivos y costo-efectivos. días de internación273,274.

A fin de garantizar que un programa de prevención primaria de fracturas • Menor calidad de vida, producto de la pérdida de la autoestima,
pueda ser costo-efectivo, se debe evaluar cuál es la primera fractura por imagen distorsionada del cuerpo y depresión275-278.
fragilidad que se debe prevenir. Es probable que la prevención primaria de • Un gran impacto negativo sobre las actividades de la vida
la fractura de cadera sea más costo-efectiva que la prevención primaria cotidiana279,280.
de la fractura de muñeca, dado que el manejo de las fracturas de cadera
es considerablemente más costoso que el de las fracturas de muñeca. Estudios llevados a cabo en Australia281, Canadá282 y el Estudio
En este sentido, se debe tener en cuenta qué porcentaje de todas las Internacional, Longitudinal, de Osteoporosis en la Mujer (GLOW)283, todos
fracturas de cadera se produce como la primera fractura por fragilidad en han reportado limitaciones significativas en la calidad de vida relacionada
cualquier parte del esqueleto, como se ilustra en el diagrama Venn, en la con la salud de los sujetos que han sufrido fracturas por fragilidad
figura 4. en todas las partes del esqueleto. Por lo tanto, existe un caso clínico
importante para la prevención primaria de todas las principales fracturas
Si bien no hay datos definitivos para poblar dicho análisis, la siguiente
por osteoporosis, a saber, cadera, vértebra, muñeca o fractura proximal
ilustración se corresponde con la base de evidencia actual:
de húmero. A continuación, se enuncian los abordajes pragmáticos para
• Cerca del 50% de los pacientes con fractura de cadera han detectar sujetos con riesgo alto de sufrir estas fracturas como su primera
experimentado una fractura(s) por fragilidad clínicamente aparente(s) fractura:
antes de quebrarse la cadera, la cual a menudo fue una fractura no • Brecha 2: Osteoporosis inducida por medicamentos: Detección
vertebral37-40. sistemática de casos de individuos con riesgo alto de fractura en este
• La interpretación conservadora de estudios realizados en España y grupo.
Japón sugiere que, entre el 10%269 y el 25%270 de los pacientes con • Brecha 3: Enfermedades asociadas con la osteoporosis: Detección
fractura de cadera pueden haber sufrido fracturas vertebrales previas, sistemática de casos de individuos con riesgo alto de fractura en este
que, en su mayoría, no han sido reconocidas ni diagnosticadas grupo.
como tales271, pero no han experimentado fracturas no vertebrales
• Estimación del riesgo absoluto de fracturas: Uso
clínicamente aparentes.
sistemático de herramientas, como el FRAX®, para estratificar el
• Por lo tanto, entre el 25% y el 40% de los sujetos con fractura de
riesgo de la población mayor.
cadera pueden haber sufrido la fractura de cadera como su primera
fractura por fragilidad visible en cualquier parte del esqueleto. El ensayo SCOOP, actualmente en curso en el Reino Unido, brindará una
valiosa oportunidad de comprender las estrategias de prevención primaria
Este análisis pone de relieve el desafío que enfrentan quienes se esfuerzan
de fracturas284. Este ensayo pragmático, randomizado y controlado (RCT,
por sus siglas en inglés) realiza, durante un período de cinco años, el
Figura 4. Distribución de antecedentes seguimiento de más de 12.000 mujeres de 70 a 85 años. El estudio
de fracturas en pacientes con fractura evaluará la efectividad y costo-efectividad de un programa de screening
de cadera basado en la comunidad, que utiliza el algoritmo FRAX® y las mediciones
Sujetos en los que la fractura de cadera fue su de DMO para analizar la probabilidad de fractura a 10 años.
primera fractura por fragilidad No se dispone de datos específicamente relacionados con el alcance de la
brecha asistencial en torno de la prevención primaria de fracturas. Dada
la brecha asistencial profunda y persistente en torno de la prevención
secundaria de fracturas, que se documentó en la brecha 1, sería razonable
Sujetos que asumir que la brecha asistencial en torno de la prevención primaria de
sufrieron Sujetos que
Sujetos que sufrieron fracturas entre los sujetos de alto riesgo es, por lo menos, tan grande como
una fractura de sufrieron una fractura de la otra. Si bien no es propia de la prevención primaria de las fracturas, la
cadera
una fractura de cadera información en torno del uso nacional del FRAX® y los niveles nacionales
cadera
después de después de de prescripción proporcionan una indicación sobre las tasas generales de
después de
fractura(s)
fractura(s) ambos tipos estudios y tratamientos dentro de un país. Cabe destacar que un reporte
de fractura previa no vertebral(es)
vertebral(es) relevante sobre osteoporosis en la Unión Europea (UE), publicado en
previa(s) 2013, reveló que, para el período de 12 meses entre noviembre de 2010 y
noviembre de 2011, la aceptación del FRAX® fue insuficiente en todos los
países de la UE, aun aquéllos en donde el FRAX® estaba disponible10. La

16
16
figura 5 ilustra información más reciente sobre el uso del FRAX®. Figura 5. FRAX® sesiones para 100.000 personas
El reporte de la UE de 2013 también documentó los niveles nacionales por país desde Abril 2015 hasta Marzo 2016
de prescripción10. Estos datos, junto con un algoritmo que calculó el
[Google Analytics]
número de pacientes que fueron elegibles para tratamiento en cada
uno de los 27 estados miembro de la UE, permitieron calcular calcular
la potencial brecha que existía en torno al tratamiento en cada país en
2010. Este abordaje asumió que todos aquellos que fueron tratados
eran, verdaderamente, elegibles para tratamiento, es decir, que su nivel
de riesgo no era bajo. Por lo tanto, es posible que se haya subestimado Eslovenia
la brecha de tratamiento entre los pacientes de alto riesgo. En la UE, Malta
Reino Unido
recibieron tratamiento 10,6 millones de 18,4 millones de mujeres que Suecia
Suiza
eran elegibles. Entre los hombres, recibieron tratamiento 1,7 millones Finlandia
Bélgica
de 2,9 millones que resultaron elegibles. La figura 6 ilustra las brechas Irlanda
Austria
de tratamiento que se infieren para cada estado miembro de la UE para Hungría
Grecia
mujeres y hombres. Portugal
España
La mayoría de las guías clínicas comprenden tanto la prevención Estonia
Islandia
secundaria de las fracturas, como la prevención primaria de las fracturas. Francia
Noruega
Las guías del NICE, en el Reino Unido, constituyen una notable Países Bajos
Italia
excepción, ya que en primer lugar publicaron, en 2008, guías específicas Luxemburgo
Polonia
sobre prevención primaria de fracturas285, para complementar las guías Eslovaquia
República Checa
preexistentes sobre prevención secundaria119,286. Rumania
Dinamarca
Numerosos sistemas de salud han implementado abordajes sistemáticos Lituania
Rusia
sobre prevención primaria de fracturas, que han estado dirigidos a sujetos Croacia
de alto riesgo, junto con esfuerzos por brindar prevención secundaria. Bosnia y Herzegovina
Alemania
El Kaiser Permanente Healthy Bones Program287 y el Geisinger Health Letonia
Serbia
System Hi-ROC Program288 son buenos ejemplos de este abordaje. Bulgaria
Bielorrusia
Ucrania

Figura 6. La brecha de tratamiento de la osteoporosis en la UE

en 201010
Reino Unido Reino Unido
Suecia Suecia
España España

Adaptado de Arch Osteoporos (2013)8:136 Hernlund E et al. Con permiso de Springer

Eslovenia Eslovenia
Eslovaquia Eslovaquia
Rumania Rumania
Portugal Portugal
Polonia Polonia
Países Bajos Países Bajos
Luxemburgo Luxemburgo
Hombres Mujeres
Lituania Lituania
Letonia Letonia
Italia Hombres no tratados Italia Mujeres no
tratadas
Irlanda Irlanda
Hungría Hungría
Grecia Grecia
Alemania Alemania
Francia Francia
Finlandia Finlandia
Estonia Estonia
Dinamarca Dinamarca
República Checa República Checa
Bulgaria Bulgaria
Bélgica Bélgica
Austria Austria

Número estimado (en miles) de hombres tratados (azul) y pacientes Número estimado (en miles) de mujeres tratadas (azul) y pacientes
elegibles para tratamiento que no son tratados (rojo) en 2010 elegibles para tratamiento que no son tratadas (rojo) en 2010

17
17
 BRECHAS 5:
LA IMPORTANCIA DE
CONTINUAR EL TRATAMIENTO

18
Hasta aquí, el presente reporte se ha centrado en las brechas Unidos evaluó la ayuda en la toma de decisiones del paciente, junto
asistenciales que dan como resultado sujetos con riesgo elevado con la práctica habitual de atención primaria, en comparación con
de fracturas por fragilidad, que no se someten a estudios ni la práctica habitual de atención primaria sola298. Mientras que la
reciben tratamiento contra la osteoporosis. Esta sección contempla adherencia a 6 meses fue similar para ambos grupos, el porcentaje
un desafío diferente, pero común en la arena de la enfermedad con más de 80% de adherencia fue significativamente mayor
crónica: garantizar que los sujetos que han comenzado el con la ayuda en la toma de decisión. Con respecto al impacto de
tratamiento efectivamente lo continúen. la educación del paciente, es de destacar que los estudios más
grandes y menos sesgados mostraron solo una leve mejora en la
En los estudios, comúnmente se emplean dos medidas de adhesión
adherencia299-302.
al tratamiento:
• Persistencia: Definida como el momento hasta la
interrupción del tratamiento, o el porcentaje de pacientes
que, en algún momento, aún completan prescripciones sin
interrupción que supere la brecha de tiempo permitada en un
periodo determinado (por ejemplo, 30, 60 o 90 días).
• Cumplimiento: Definido como la capacidad de un
paciente de adherir a la dosis, el tiempo y las condiciones
descriptas por quien realizó la indicación, o descriptas
en el folleto de información al paciente. Una medida de
cumplimiento es la tasa de posesión de medicamentos (MPR).
La MPR suele definirse como el número de días en que la
medicación está disponible para el paciente, dividido por el
número de días de cumplimiento.
En la práctica médica de rutina, tanto la persistencia como el
cumplimiento con el tratamiento de la osteoporosis son deficientes,
un fenómeno ya reportado para otras clases de medicamentos de
amplio uso, entre ellos, antihipertensivos289 y estatinas290. Cerca
de la mitad de los pacientes que han comenzado tratamiento
contra la osteoporosis no siguen el régimen de tratamiento
indicado y/o interrumpen el tratamiento antes del año291. Esto es
muy llamativo, dada la flexibilidad de las opciones de dosificación
de los tratamientos contra la osteoporosis, que están ampliamente
disponibles y permiten comprimidos diarios, semanales o En numerosos países, se evaluó el impacto de los FLS sobre la
mensuales, o bien, inyecciones diarias, trimestrales, semestrales adherencia303-307. De los pacientes a cargo de un FLS después de
o anuales. Las vías de administración intravenosa o subcutánea una fractura, entre el 74% y el 88% permanecieron en tratamiento
permiten garantizar un 100% de adherencia al tratamiento, por un término de 12 meses, y entre un 64% y 75% durante 24
siempre que se disponga de un sistema sólido que administre la meses. Estos datos refuerzan la idea de que existe un “momento
inyección inicial y organice, de forma confiable, las inyecciones de pedagógico” después de que un sujeto sufre una fractura por
seguimiento en los intervalos correspondientes. Se ha estimado fragilidad que puede ser capitalizado por un FLS para mejorar la
que, en los Estados Unidos, una mejor adherencia reduciría las adherencia al tratamiento. El equipo del FLS del Concord Hospital,
tasas de fractura un 25%, lo que equivaldría a cerca de 300.000 en Sydney, Australia, también comparó la adherencia entre los
menos fracturas por año y permitiría ahorrar US$3 mil millones292. pacientes que se iniciaron en el tratamiento a través del FLS, que,
En 2013, el Grupo de Interés en Adherencia y Persistencia en los posteriormente, fueron seguidos por el FLS o por médicos locales
Medicamentos de la Sociedad Internacional de Fármaco-Economía especializados en atención primaria305. Es de destacar que la
e Investigación de Resultados (ISPOR) realizó una revisión persistencia a 24 meses fue similar en ambos grupos, por lo cual
sistemática de la literatura respecto de las intervenciones para los investigadores concluyeron que la tarea más importante de un
mejorar la adherencia a la medicación para la osteoporosis293. A FLS es iniciar un plan de manejo de osteoporosis después de que
continuación, se enuncian las intervenciones que pueden mejorar la se producen las fracturas. Si se establece un canal de comunicación
adherencia: efectivo entre el FLS y los médicos locales, los médicos locales
están bien posicionados y ávidos de manejar el cuidado de la
• Simplificación de regímenes de dosis osteoporosis a largo plazo después de que el FLS ha efectuado las
• Prescripciones electrónicas recomendaciones iniciales.
• Ayuda en la toma de decisión del paciente
• Educación del paciente
Los pacientes fueron más persistentes con aquellos medicamentos
que implicaban regímenes de dosis menos frecuentes294-296. El
uso de prescripciones electrónicas, junto con asesoramiento verbal,
mejoró 2,6 veces el cumplimiento a corto plazo, en comparación
con el asesoramiento verbal solo297. Un estudio de los Estados 19
19
 BRECHAS 6:
CONCIENCIA PÚBLICA DE
LA OSTEOPOROSIS Y EL
RIESGO DE FRACTURA

20
20
En los últimos años, se han llevado adelante una serie de estudios • Entre las mujeres cuyo riesgo real estaba aumentado por la
para caracterizar la conciencia de la osteoporosis y el riesgo de fractura presencia de alguno de los siete factores de riesgo para fractura,
entre los adultos mayores. En 2008, investigadores de la Organización el porcentaje que reconoció su riesgo aumentado osciló entre el
Preservar la Salud (HMO, por sus siglas en inglés), entidad sin fines de 19% para las fumadoras y el 39% para quienes recibían, en ese
lucro, en el noroeste de los Estados Unidos, evaluaron las perspectivas momento, glucocorticoides.
clave de los interesados respecto del cuidado de la osteoporosis después
• Solo el 33% de aquéllas que presentaron, por lo menos, 2 factores
de una fractura308. Estos interesados eran pacientes con fracturas,
de riesgo se autopercibieron con un mayor riesgo.
administradores de calidad y asistencia médica, médicos especializados
en atención primaria y en ortopedia, y personal. Tanto los pacientes
Los presentes estudios son ilustrativos de la base de evidencia en
como los médicos de atención primaria comentaron que era común
torno de la toma de conciencia del riesgo de fractura entre los adultos
confundir osteoporosis con osteoartritis. Más aún, esta confusión llevó
mayores. Los hallazgos de algunos estudios se contraponen con otros.
a la percepción de que la osteoporosis es solo una consecuencia del
Las brechas en torno al conocimiento son evidentes en algunos grupos,
envejecimiento.
pero no, en otros. Los esfuerzos por mejorar la toma de conciencia deben
En 2010, investigadores canadienses evaluaron qué conocimiento tenían brindar mensajes claros, basados en la evidencia. Las campañas sobre
acerca de la osteoporosis los pacientes mayores con fracturas, que conciencia de la enfermedad (DAC, por sus siglas en inglés), como la
eran tratados por cirujanos ortopédicos en dos importantes hospitales 2Million2Many, de la NBHA, en los Estados Unidos, son un ejemplo
universitarios de Ontario309. Los pacientes con fracturas debieron innovador de la implementación de este abordaje136. Los mensajes clave
responder dos preguntas: 1) ¿Sabe qué es la osteoporosis? y 2) En para 2Million2Many son muy simples y convincentes:
caso afirmativo, ¿qué cree que es? La inmensa mayoría de quienes
• Cada año, se quiebran 2 millones de huesos, y no es a causa de
respondieron (91%, 115/127) dijo saber qué era la osteoporosis. Entre
accidentes (en los EE. UU.)
estos sujetos, el 75% dio respuestas que se consideraron correctas. Los
sujetos que habían reportado un diagnóstico de osteoporosis o un mayor • Es señal de la osteoporosis en personas de apenas 50 años.
nivel de educación eran más propensos a dar una definición correcta. Sin • Pero solo 2 de cada 10 se somete a un simple estudio de
embargo,las probabilidades disminuyeron con la edad. Cerca del 40% seguimiento.
de los participantes entrevistados completaron un “Cuestionario sobre
Verdades de la Osteoporosis”. Fue llamativo que menos de la mitad • Juntos podemos combatir la osteoporosis, antes de que ella nos
(41%) de los que respondieron el cuestionario sabía que alguien que combata a nosotros. Pero debemos hacernos oír. Recuerde:
había sufrido una fractura de columna presentaba mayor riesgo de sufrir --> Ante un hueso roto, solicite un estudio.
una fractura en el futuro, en comparación con alguien que no ha sufrido
fracturas. Tras la campaña 2Million2Many, en 2012, la NBHA y la NOF lanzaron,
El ámbito de la rehabilitación aguda podría brindar una oportunidad para en 2013, una gran iniciativa para implementar FLS137 y, en 2014, un
mejorar el tratamiento de la osteoporosis después de la fractura. En este Registro Calificado de Datos Clínicos centrado en los resultados del
ámbito, investigadores de Boston, en los Estados Unidos, analizaron, en cuidado de la osteoporosis y del cuidado posterior a las fracturas86. En
sujetos con fracturas, el deseo de participar, sin cargo, de un programa 2015, el Comité Nacional sobre Control de Calidad (NCQA) publicó un
de prevención secundaria de fracturas310. Menos de la mitad de los reporte sobre el cuidado de la osteoporosis después de la fractura en la
pacientes elegibles optó por participar, y adujeron, como motivo más mujer durante el período 2007-2014313. Estas iniciativas, en su conjunto,
frecuente para no participar, el rechazo a tomar otra medicación. dieron como resultado una mejora significativa en el cuidado posterior a
la fractura en los Estados Unidos.
En Nueva Zelanda, se realizó un sondeo acerca de las percepciones, de El punto de partida de las DAC debe ser crear conciencia en todo el
pacientes y médicos, de los umbrales adecuados de intervención frente mundo acerca de que una fractura conduce a otra. Si todos los sujetos
al riesgo de fractura311. Las diferencias fueron evidentes. Los pacientes de 50 años o más saben que sufrir una primera fractura por fragilidad
identificaron que un riesgo absoluto del 50% para fracturas serias aumenta, significativamente, su riesgo de sufrir segundas y posteriores
por osteoporosis y fracturas de cadera ameritaba el tratamiento con fracturas, hasta un 50% de todas las personas que sufrirán fracturas de
medicamentos, en comparación con un riesgo absoluto del 10% entre cadera en el futuro podrían ser conscientes de ese riesgo y tomar medidas
los médicos. Además, los pacientes determinaron que un medicamento proactivas para disminuirlo.
efectivo lograría una disminución del riesgo relativo del 50%. Sobre esta
base, los pacientes de Nueva Zelanda considerarían llevar adelante el
tratamiento contra la osteoporosis solo cuando la reducción en el riesgo
absoluto de fractura fuera del 25%.
El estudio internacional GLOW comparó la autopercepción del
riesgo de fractura con el riesgo real entre más de 60.000 mujeres
postmenopáusicas en 10 países de Europa, América del Norte y
Australia312. Los hallazgos clave incluyeron:

• Entre las mujeres que reportaron un diagnóstico de osteopenia u

osteoporosis, solo el 25% y 43%, respectivamente, pensaron que
su riesgo estaba aumentado.

21
21
 BRECHAS 7:
CONCIENCIA PÚBLICA
DE BENEFICIOS VERSUS
RIESGOS DEL TRATAMIENTO
CONTRA LA OSTEOPOROSIS

22
22
Numerosas revisiones sistemáticas de RCT y de la Colaboración Permanente, en los Estados Unidos, analizaron una gran población de
Cochrane han demostrado la eficacia y seguridad de los tratamientos usuarios de bifosfonatos, con el objeto de investigar la relación entre
contra la osteoporosis. Sin embargo, en la última década, el uso de duración del tratamiento y riesgo de FAF317. Las tasas de incidencia
estos tratamientos en sujetos con riesgo alto de fractura ha recibido el ajustadas por edad para una FAF fueron 1,78 por 100.000 personas por
gran impacto de reportes sobre efectos adversos inusuales, entre ellos, año (intervalo de confianza [IC] del 95%, 1,5-2,0), con una exposición
osteonecrosis de mandíbula (ONM), fibrilación atrial (FA) y fractura de 0,1 a 1,9 años, que aumentó a 113,1 por 100.000 personas por año
atípica de fémur (FAF). No se puede sobreestimar la importancia de un (IC 95%, 69,3-156,8), con una exposición de 8 a 9,9 años. Los autores
monitoreo minucioso de la ocurrencia de efectos adversos. Sin embargo, concluyeron que la incidencia de FAF aumenta con el mayor uso de
los beneficios de los tratamientos anti-osteoporosis para prevenir bifosfonato. Sin embargo, es preciso contrarrestar este riesgo con los
fracturas por fragilidad en sujetos con riesgo alto superan, de manera beneficios probados en términos de reducción de fractura:
significativa, el daño potencialmente atribuible a estos medicamentos.
En 2016, el impacto de los avisos de seguridad de la Administración de
Alimentos y Medicamentos (FDA) de los EE. UU., referidos al uso de
La ONM se ha observado, principalmente, en sujetos que toman dosis
bifosfonatos después de la fractura de cadera fue materia de un breve
altas de bifosfonatos para el tratamiento de metástasis de hueso,
reporte319. Se analizó una muestra grande de pacientes con fractura
más que para osteoporosis. Es muy poco frecuente en el contexto del
de cadera, con cobertura médica de United HealthCare. En general, el
tratamiento contra la osteoporosis. De hecho, investigadores suecos
porcentaje de pacientes con fractura de cadera tratados con bifosfonatos
estimaron que un consultorio odontológico promedio (de 1.234
después de producida su fractura de cadera, se redujo del 15% en
pacientes) en Suecia encontraría un paciente con osteoporosis con
2004 al 3% en el último trimestre de 2013. Se observó una reducción
ONM relacionada con bifosfonato oral cada 62 años314. En 2015, un
significativa en la prescripción de bifosfonatos luego del aviso de la FDA,
Equipo de Trabajo Internacional calculó que la incidencia de ONM en la
de 2007, con relación a la FA, que continuó luego del aviso de la FDA
población con osteoporosis era 0,001% a 0,01%, que era apenas mayor
de 2010 relacionado con las fracturas atípicas. Los autores del reporte
que la incidencia observada en la población general de <0,001%315.
concluyeron que, dada la importancia clínica de la prevención secundaria
de la fractura de cadera, estos resultados ponen de relieve la necesidad
Respecto de la fibrilación atrial, se observó un mayor riesgo para
de medir beneficios versus daños de los bifosfonatos, y mejorar la
infusiones de ácido zoledrónico, en comparación con placebo en el
comunicación médico-paciente sobre seguridad de la droga.
Ensayo HORIZON-PFT (1,3% vs. 0,5%, p<0,001)24. Sin embargo,
un metaanálisis de 26 RCT de bifosfonatos orales no reportó ningún Éste es el nudo de la cuestión, y demuestra un fracaso para contrarrestar
aumento en el riesgo de FA316. la cobertura adversa de los efectos secundarios raros de los tratamientos
contra la osteoporosis a través de plataformas de medios de
La ocurrencia de FAF también ha sido tema de amplio debate en comunicación. El cálculo riesgo-beneficio en el tratamiento contra la
el medio. Los cálculos actuales sugieren que las fracturas atípicas osteoporosis entre sujetos con riesgo alto de sufrir fracturas por fragilidad,
se producen en 3-50 casos por 100.000 personas por año entre entre ellas, fracturas de cadera, que modifican y ponen en peligro la vida,
los usuarios de bifosfonatos317,318. Los investigadores de Kaiser favorece significativamente el tratamiento320-323. Es preciso que médicos
y pacientes puedan debatir y evaluar, de manera objetiva, el cálculo
“No se debe desalentar a iniciar riesgo-beneficio, según las circunstancias particulares del paciente, en el
momento de tomar decisiones conjuntas acerca del tratamiento. Tener
tratamiento con bifosfonatos acceso directo a herramientas que permiten calcular el riesgo absoluto
a los pacientes con riesgo de de fractura, como el FRAX®, puede tornar dichos debates más propicios
fracturas por osteoporosis, y significativos para cada paciente en particular. Requiere que todos los

ya que los ensayos clínicos involucrados en la atención del paciente con osteoporosis garanticen
una comunicación clara y equilibrada de estos temas, con el paciente en
han documentado que estos particular y con otros actores cuando surja la oportunidad.
medicamentos pueden reducir,
significativamente, la incidencia
de fracturas de cadera típicas.
A la hora de continuar el
tratamiento con bifosfonatos
durante más de 5 años, se
deberá tener en cuenta el
riesgo aumentado de fracturas
atípicas”

23
 BRECHAS 8:
ACCESO Y REINTEGRO DE
ESTUDIOS Y TRATAMIENTOS
CONTRA LA OSTEOPOROSIS

24
24
Durante esta década, la IOF ha llevado adelante una serie de auditorías decir, para brindar servicio médico de rutina o para investigación), ni los
regionales en todo el mundo10, 324-329. Dichas auditorías han evaluado la niveles del personal en las unidades de DXA, es probable que la mayoría de
epidemiología, los costos y la carga de la osteoporosis en las regiones, y los países no tuvieran acceso adecuado a los estudios de DMO, como para
han incluido una descripción del acceso al tratamiento y su reintegro. Más poner en marcha guías médicas nacionales sobre la osteoporosis.
abajo, se ofrece un resumen para cada región. Respecto de la situación
AMÉRICA LATINA
actual de América del Norte, Osteoporosis Canada y la Fundación Nacional
de Osteoporosis de los EE. UU. han facilitado resúmenes. La Auditoría Regional de la IOF que comprendió América Latina se publicó
en 2012328. Había gran disponibilidad de bifosfonatos en la región y
ASIA Y EL PACÍFICO gran diversidad en la política de reintegro. También se contó con otros
La última Auditoría Regional de la IOF para Asia y el Pacífico se tratamientos contra la osteoporosis, como por ejemplo, los moduladores
publicó en 2013324. La auditoría advirtió que el reintegro variaba selectivos de los receptores estrogénicos (SERM), los análogos de la
considerablemente a lo largo de la región, y oscilaba entre cero y 100% hormona paratiroidea (PTH), la terapia de reemplazo hormonal (HRT) y el
para los medicamentes que se prescriben con más frecuencia. También ranelato de estroncio, pero el acceso fue, a menudo, restringido.
hubo diferencias entre servicios de salud públicos y privados, y solo se
ofreció reintegro parcial o se aplicaron criterios restrictivos, como edad o El acceso al estudio de DMO se limitó a las áreas urbanas de la región, y los
antecedentes de fractura. cálculos de disponibilidad oscilaron entre 1 y 10 dispositivos por 1 millón de
habitantes.
El acceso al estudio de DMO también puede tener un impacto considerable
MEDIO ORIENTE Y ÁFRICA
sobre el acceso al tratamiento contra la osteoporosis. En este sentido, la
auditoría advirtió que muchos países estaban seriamente desabastecidos La Auditoría Regional de la IOF que comprendió Medio Oriente y África
en términos de escáner para DXA. Asimismo, en muchos países no se se publicó en 2011329. La situación documentada en esta región fue muy
reintegra, en su totalidad, el estudio de DMO, lo cual constituye otro heterogénea. Algunos países contaban con una política de reintegro muy
obstáculo para el acceso al tratamiento. buena en términos de herramientas de diagnóstico y tratamientos, mientras
otros países no contaban con ningún reintegro, y los pacientes debían
EUROPA DEL ESTE Y ASIA CENTRAL costearse todos los estudios de diagnóstico y tratamientos.
La Auditoría Regional de la IOF para Europa del Este y Asia Central
se publicó en 2010325. En la región, la disponibilidad y el acceso al AMÉRICA DEL NORTE
tratamiento de la osteoporosis fue sumamente limitado. En la Federación Canadá no dispone de ningún sistema de salud nacional. La asistencia
Rusa, si bien el tratamiento era gratuito para los sujetos con osteoporosis médica está en manos de la jurisdicción independiente de cada una de las
severa, el único tratamiento disponible era la calcitonina de salmón. 10 provincias y 3 territorios. En todas las provincias de Canadá, los adultos
mayores con indicación de bifosfonatos orales cuentan con reintegro en
En la mayoría de los países, el estudio de DMO solo estaba disponible la mayoría de los casos. Sin embargo, la cobertura de otros medicamentos
en las principales ciudades, a pesar de que en un tercio de los países, contra la osteoporosis, como el denosumab y el ácido zoledrónico, varía
aproximadamente, más del 40% de la población reside en áreas rurales. considerablemente según la provincia/el territorio.
Asimismo en países que no cuentan con reintegro, la mayoría de la
En los EE. UU., el reintegro del tratamiento varía, notablemente, según el
población no puede costear estudios de DXA.
plan de salud de cada paciente. A partir de la reforma en salud, pasó de
UNIÓN EUROPEA pagarse honorarios a cambio de servicios, a promoverse una mejora en la
calidad, la prevención y la coordinación de asistencia, mediante incentivos
En 2013, la IOF y la Federación Europea de Asociaciones de la Industria económicos (o multas), a fin de que los profesionales de la salud y los
Farmacéutica (EFPIA) llevaron adelante una vasta auditoría de los estados sistemas de salud informen y mejoren los resultados de los pacientes. Hay
miembro que, en ese momento, conformaban la UE10,326,327. Si bien una serie de medidas de calidad basadas en el cuidado de la osteoporosis
gran parte de los tratamientos fueron reintegrados en la mayoría de los y las fracturas posteriores. Sin embargo, el rendimiento de dichas medidas
países, el reintegro total solo se efectuó en 7 estados miembro. En el resto es bajo, en comparación con otras enfermedades crónicas importantes.
de los países, el nivel de reintegro varió de cero, en Malta, a 100% para Asimismo, una caída considerable en el reintegro de DXA realizadas en el
tratamientos seleccionados en Luxemburgo y España. consultorio condujo a una caída en el número de prestadores y > 1 millón
menos de DXA.
Como lo ilustra la figura 7, el acceso al estudio de DMO varió
drásticamente en el continente. La encuesta detectó que cerca de la mitad
de los países de la UE contaba con la cantidad de escáneres de DXA
para servir, de forma adecuada, a su población. Sin embargo, como no se
disponía de información sobre el uso específico de dichos escáneres (es
Puede contar con

provisión adecuada
Figura 7. Acceso a
escáneres de DXA en la UE
50 Provisión regular
en 2010326
DXA unidades/millón

40

n.b. Unidades de DXA por millón en la población 30 Provisión muy

general en 2010, sobre la base de las ventas
20 inadecuada
de DXA en la UE, según lo proporcionado por
los fabricantes. La línea horizontal indica un 10
requerimiento mínimo de servicio330. Adaptada
Bulgaria
Luxemburgo
Rumania
Lituania
Polonia
Letonia
República Checa
Hungría
Reino Unido
España
Estonia
Malta
Irlanda
Suecia
Países Bajos
Eslovaquia
Dinamarca
Finlandia
Italia
Alemania
Chipre
Portugal
Eslovenia
Austria
Francia
Grecia
Bélgica

de Arch Osteoporos (2013) 18:144 Kanis JA et

al., con permiso de Springer.

25
25
 BRECHAS 9:
PRIORIZAR LA PREVENCIÓN
DE LAS FRACTURAS POR
FRAGILIDAD EN LAS POLÍTICAS
DE ESTADO

26
26
Las Auditorías regionales de la IOF brindan vasta información sobre la prioridad en salud en solo 3 de los 17 países incluidos en la auditoría:
prioridad que le dan los gobiernos de todo el mundo a la prevención Irán, Iraq y Jordania. Las guías sobre osteoporosis recibieron el apoyo
de las fracturas por fragilidad10,324-329. de los gobiernos de Egipto, Líbano y Sudáfrica, mientras que en Irán e
Iraq aún está pendiente la aprobación de las guías.
ASIA Y EL PACÍFICO
En la Auditoría Regional de la IOF de 2013, que comprendió Asia y el AMÉRICA DEL NORTE
Pacífico324, los gobiernos de solo 4 de los 16 países representados en En Canadá, la asistencia médica está en manos de la jurisdicción
la auditoría habían designado a la osteoporosis una prioridad nacional independiente de cada una de las 10 provincias y 3 territorios. Por lo
en términos de salud: Australia (2002), República de China (2005), tanto, no existe una política de Estado con relación a la prevención
Singapur (2009) y China (2011). Desde 2013, también ha habido de la osteoporosis o las fracturas. Sin embargo, Osteoporosis Canada
grandes avances en Nueva Zelanda112. (OC) promueve, de forma activa y prioritaria, la implementación de
FLS efectivos. OC lanzará, en breve, un registro de FLS con el objeto
EUROPA DEL ESTE Y ASIA CENTRAL
de mostrar los FLS canadienses que reúnen los 8 Elementos Esenciales
En la Auditoría Regional de la IOF de 2010, que comprendió para las Unidades de Coordinación de Fracturas331.
Europa del Este y Asia Central325, de los 21 países presentados en
la auditoría, solo dos –Bielorrusia y Bulgaria– consideraron a la En los Estados Unidos, la implementación ha sido escasa, a pesar
osteoporosis una prioridad en salud. de un reporte influyente de la autoridad sanitaria en 20042 y de las
recomendaciones específicas de reconocidas sociedades nacionales y
UNIÓN EUROPEA científicas132,133,134, cuyo objeto fue priorizar y mejorar la prevención
Como lo ilustra la Auditoría 2013 de IOF-EFPIA, que comprendió de la osteoporosis y las fracturas. Muchos pacientes no reciben la
UE2710,326,327, la mayoría de los estados miembro (18/27) no información necesaria acerca de la prevención, ni se les realizan los
reconoció a la osteoporosis ni a las enfermedades musculoesqueléticas estudios adecuados para diagnosticar la osteoporosis o determinar
como una prioridad nacional en salud (NHP). En aquellos estados el riesgo de osteoporosis. Más importante aún, a la mayoría de los
miembro que habían elaborado una NHP, la atención se puso en la pacientes que presentan fracturas relacionadas con osteoporosis
alimentación (6 países), prevención de caídas (4 países), actividad no se les diagnostica la enfermedad ni reciben alguno de los
física (4 países) e implementación de FLS (2 países). tratamientos efectivos, aprobados por la Administración de Alimentos y
AMÉRICA LATINA Medicamentos (FDA).

La Auditoría Regional de la IOF de 2012, que comprendió América

Latina328, reveló que la osteoporosis fue una NHP en solo 3 de los 14
países incluidos en la auditoría: Brasil, Cuba y México. Si bien 9 de los
14 países contaron con guías sobre osteoporosis, éstas solo recibieron
el apoyo de los gobiernos de Bolivia y Cuba.
MEDIO ORIENTE Y ÁFRICA
La Auditoría Regional de la IOF de 2011, que comprendió Medio
Oriente y África329, observó que la osteoporosis fue considerada una NHP y
Score: medidas

3
Figura 8. Prioridades
nacionales en salud
para osteoporosis NHP

y enfermedades 2
musculoesqueléticas
en la UE en 2013326
La osteoporosis no es una prioridad nacional en salud

(NHP)
1

Adaptada de Arch Osteoporos (2013) 18:144

Austria
Bélgica
Chipre
República Checa
Dinamarca
Estonia
Alemania
Grecia
Hungría
Irlanda
Letonia
Lituania
Malta
Países Bajos
Polonia
Eslovaquia
Eslovenia
España
Finlandia
Francia
Italia
Portugal
Suecia
Bulgaria
Luxemburgo
Rumania
Reino Unido

Kanis JA et al, con permiso de Springer

27
 BRECHAS 10 :
LA CARGA DE LA
OSTEOPOROSIS PARA EL
MUNDO EN DESARROLLO

28
28
 Es probable que el mundo en debe, en principio, a la falta de información contundente, tanto
epidemiológica como económica, sobre los costos y la carga de
desarrollo reciba la carga de la enfermedad”.
la osteoporosis a medida que En 2012, un trabajo realizado con el objeto de informar el
desarrollo de un modelo FRAX® para la Federación Rusa
la población del mundo vaya proporcionó cálculos de incidencia de fracturas en Rusia16.
envejeciendo rápidamente Se esperaba que el número total de fracturas de cadera que
se calcula se produjeron en 2010 (112.000) aumentara a
durante la primera mitad de 159.000 para 2035. Se esperaba que el número estimado de
este siglo. Por lo tanto, resulta fracturas importantes aumentara de 590.000 a 730.000 en el
mismo intervalo de tiempo. Los investigadores destacaron que
paradójico que en muchos dichos cálculos se basaron en la extrapolación de información
países en desarrollo haya poca sólida sobre fracturas, recabada en Yaroslavl y Pervouralsk,
a toda la población de la Federación Rusa. En Rusia y otros
información sobre las tasas países de la región, deben realizarse estudios epidemiológicos,
de fractura. Las auditorías multicéntricos, a gran escala, con el objeto de informar el
desarrollo de las políticas.
regionales de la IOF brindan
AMÉRICA LATINA
un enfoque valioso en este La Auditoría Regional de la IOF, que comprendió América
sentido324,325,328,329 Latina, identificó una gran falta de información sobre la
incidencia de fracturas en la región en 2012328. Solo 8 de los 14
ASIA Y EL PACÍFICO países incluidos en la auditoría habían publicado datos sobre
Existe una necesidad imperiosa, en el ámbito nacional, de incidencia de fracturas de cadera, y muchos de los estudios
cuantificar, con precisión, la prevalencia de osteoporosis estaban desactualizados y no poseían una base poblacional.
y fractura en muchos países de esta región. La India se Asimismo, en 8 de los 14 países auditados, tampoco se contaba
convertirá en el país más poblado del mundo en las próximas con datos sobre el estado de las fracturas vertebrales.
décadas, y es probable que la expectativa de vida de los En 2015, un trabajo realizado para informar el desarrollo de un
indios aumente considerablemente324. En 2013, un estudio modelo FRAX® para Brasil brindó estimaciones de la incidencia
de la incidencia de fractura de cadera en el distrito de de fractura de cadera en Brasil17. Se estimó que hubo 80.640
Rohtak, en el norte de la India, reveló que entre los sujetos fracturas de cadera en 2015, de las cuales 23.422 se produjeron
de 50 años y mayores, la cruda incidencia era de 159 por en hombres y 57.218 en mujeres. Se estimó que, para 2040,
100.000 en las mujeres y 105 por 100.000 en los hombres12. el número de fracturas de cadera aumentaría a 55.844 en el
La aplicación de estas tasas a la Proyección de la Población hombre y 141.925 en la mujer, un aumento del 238 y 248%,
de Naciones Unidas para la India para 201513 sugiere que respectivamente.
el número de fracturas de cadera en hombres y mujeres
en 2015 fue 121.000 y 185.000 casos, respectivamente. MEDIO ORIENTE Y ÁFRICA
Los esfuerzos de la Sociedad India para la Investigación en La Auditoría Regional de la IOF, que comprendió Medio Oriente
Huesos y Minerales (ISBMR) por llevar adelante estudios y África, identificó una gran falta de información sobre la
multicéntricos, a gran escala, de incidencia de fractura de incidencia de fracturas en la región en 2011329. Solo 6 de los
cadera, proporcionarán información epidemiológica sólida 17 países incluidos en la auditoría habían publicado datos
sobre las fracturas, que permitirá revelar el desarrollo de sobre incidencia de fracturas de cadera. Es más, sólo 3 países
las políticas. La Auditoría Regional de la IOF de 2013, que habían aportado datos sobre tasas de prevalencia de fracturas
comprendió Asia y el Pacífico, también reportó escasez de vertebrales.
información sobre fracturas para Malasia, Pakistán, Sri Lanka,
Tailandia y Vietnam324  

EUROPA DEL ESTE Y ASIA CENTRAL

En 2010, la Auditoría Regional de la IOF, que comprendió
Europa del Este y Asia Central, estableció325:

‘Cuando los gobiernos y profesionales de la salud de la

región no reconocen correctamente la osteoporosis, esto se

29
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 Llamado a la acción
Las diez brechas descriptas en este informe, junto con sus correspondientes
soluciones, ofrecen un nuevo Marco Global para tratar la carga catastrófica e
inminente que ocasionarán las fracturas por fragilidad en la población y en la
economía del mundo. En el ámbito nacional, los legisladores, las organizaciones
de profesionales de la salud y las sociedades nacionales de osteoporosis pueden
emplear este marco para identificar las brechas locales a la hora de brindar la
mejor práctica a las poblaciones para las que trabajan. En aquellos casos donde
no hubiera desarrollo de estrategias nacionales tendientes a cerrar estas brechas,
se pueden aportar los numerosos ejemplos internacionales de guías médicas
e iniciativas para mejorar la calidad, que han sido resaltados en este reporte.
Es importante destacar que este documento no es un fin en sí mismo, sino un
llamado a la acción. Las soluciones a muchos de los problemas que enfrentamos
han sido identificadas y, al menos en parte, implementadas. Sin embargo, esto
aún no alcanza para impactar en el tsunami de fracturas que se avecina.

En las palabras de Leonardo Da Vinci, “No basta con saber. Debemos llevar a la
práctica. No basta con anhelar. Debemos hacer” Por lo tanto, hacemos un llamado a
la acción a los gobiernos, los funcionarios de la salud, los profesionales de la salud
y los pacientes en todo el mundo a: el tiempo para una gestión óptima de la salud
ósea es ahora.
Prof. Cyrus Cooper, Chair of the IOF Committee of Scientific Advisors

 
AUTHORS Nicholas C Harvey MRC Lifecourse Epidemiology Unit, University of
Southampton, Southampton, UK
Eugene V McCloskey Sheffield Director of the MRC ARUK Centre
for Integrated Research in Musculoskeletal Ageing, Metabolic Bone
Centre, Northern General Hospital, Sheffield, UK
International Osteoporosis Foundation
WRITER Paul Mitchell Synthesis Medical Limited and University of Notre
rue Juste-Olivier, 9 •
Dame, Australia
CH-1260 Nyon - Switzerland
REVIEWER Cyrus Cooper MRC Lifecourse Epidemiology Unit, University of
T +41 22 994 01 00 F +41 22 994 01 01
Southampton, UK
info@iofbonehealth.org
EDITORS Laura Misteli IOF, Catherine Laverty IOF, Judy Stenmark IOF
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