Osteoporosis: A) Introducción

Osteoporosis
A) INTRODUCCIÓN
La osteoporosis es una entidad frecuente en los ancianos, particularmente, en las

mujeres. Constituye un problema importante de salud pública debido al alto impacto
económico y social que determina el manejo de su principal complicación: las fracturas
(de cadera, en primer lugar y seguida por la vertebral). Las fracturas producen dolor,
deformidad y discapacidad que, en muchos casos, se tornan crónicos. A su vez, esos
problemas pueden conducir al desarrollo de otras entidades frecuentes en los ancianos,
tales como depresión, ansiedad, pérdida de la independencia, disminución de la calidad
de vida y aumento de la mortalidad. En los últimos años se avanzó en el estudio de la
osteoporosis y se han logrado mejoras para prevenirla y tratarla en forma segura y eficaz.
La osteoporosis constituye una entidad cuya principal complicación, la

fractura, impacta seriamente en la salud del paciente individual y en el sistema
de salud. Se estima que, a los 90 años, una de cada tres mujeres y uno de cada
seis varones habrá sufrido una fractura de cadera. El médico de atención
primaria cumple un papel importante en la detección, prevención y manejo de
estos problemas.
B) OBJETIVOS
1) Conocer las características básicas de la osteoporosis.

2) Comprender la importancia de las tareas que posibilitan la prevención de las
fracturas.
3) Conocer y aplicar el tratamiento de la osteoporosis.
C) CONTENIDOS
1) Generalidades
2) Prevención de fracturas
3) Abordaje del paciente con osteoporosis
Modificado de “Osteoporosis” texto original de Claudia Dreyer, Vilda Discacciati, Karina Bakalar.
Actualización: Marcela Botargues. Supervisión editorial Paula Carrete y Esteban Rubinstein. Servicio de
Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires
GENERALIDADES
1
Definiciones
Durante toda la vida del individuo, el hueso se encuentra en permanente actividad de
remodelación debido a la interacción de dos procesos: la resorción ósea (a cargo de los
osteoclastos) y su subsecuente reemplazo por hueso nuevo (generado por la actividad
de los osteoblastos). Estos dos eventos, íntimamente acoplados, son los responsables de
la renovación del esqueleto, lo que permite mantener su integridad anatómica y
estructural.
En los primeros años de vida, el balance entre resorción y formación ósea está
notoriamente inclinado hacia una activa formación (se produce más hueso que el que se
reabsorbe). Alcanzada la madurez, el hueso llega a una situación de equilibrio metabólico
en el que los ciclos no resultan ni en ganancia ni en pérdida ósea (se produce la misma
cantidad de hueso que la que se reabsorbe). A partir de la cuarta década de la vida, el
balance va inclinándose paulatinamente a favor de una mayor resorción y, por
consiguiente, la masa ósea comienza un lento proceso de disminución.
La osteoporosis es una entidad definida por la disminución de la masa ósea y

que determina un mayor riesgo para la producción de fracturas. La fractura es
la manifestación clínica de la osteoporosis.
Se han establecido valores de densidad ósea a partir de los cuales aumenta el riesgo de
fractura en forma significativa. La fractura es una entidad clínica sintomática, mientras
que la osteoporosis es, en realidad, un factor de riesgo, que cursa en forma
asintomática y que los médicos podemos detectar mediante estrategias de rastreo tales
como el uso de la densitometría ósea. Por lo tanto, la definición de osteoporosis no va
a ser, entonces, clínica sino técnica, es decir, un valor de densidad ósea a partir del
cual decimos que una persona tiene osteoporosis. Por todo esto nosotros y muchos
autores preferimos evitar utilizar el término "enfermedad" para referirnos a la osteoporosis
y preferimos pensarla como un factor de riesgo o como un "hallazgo preventivo".
La osteoporosis es una entidad asintomática y no debe considerarse una

enfermedad sino un factor de riesgo (o un "hallazgo preventivo óseo"). Su
manifestación "clínica" (lo que "trae" el paciente) es, en rigor, la fractura, pero
esta no es otra cosa que su consecuencia. Es decir, no todos los pacientes que
tienen osteoporosis tendrán una fractura, del mismo modo que no todas las
personas con LDL elevada tendrán un infarto agudo de miocardio o un
accidente cerebrovascular. Por lo tanto, la definición de osteoporosis (salvo
cuando la persona debuta con una fractura osteoporótica) se realiza sobre la
base de un "valor" y no de una circunstancia clínica.
Se considera osteoporosis a toda disminución de la densidad ósea (medida por

densitometría ósea) de -2.5 desvíos estándares debajo de la densidad ósea de
una mujer normal premenopáusica (T score). Los valores entre -1 y -2.5 se
definen como osteopenia.
Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires

Es interesante destacar que en la osteoporosis disminuye la masa ósea pero el hueso
mantiene una mineralización normal (a diferencia de la osteomalacia, que se caracteriza
por una alteración en la mineralización ósea). El mayor determinante de la masa ósea
que tendrá una persona a medida que envejece es el nivel de masa que tenía a los 30
años, momento de la vida cuando se alcanza el pico máximo de masa ósea.
La osteoporosis es más prevalente en los ancianos porque con el envejecimiento:1) Disminuye la

acción de los osteoblastos y de los osteoclastos; 2) Se reduce la formación ósea (atribuida a una
menor absorción intestinal de calcio debido a la disminución de la síntesis de 1-25 dihidroxivitamina
D, la forma activa de la vitamina D); y 3) En las mujeres, luego de la menopausia aumenta la
resorción ósea debido a la deficiencia de estrógenos (estas hormonas inhiben la acción de los
osteoclastos). La pérdida ósea a causa del déficit estrogénico que ocurre en los diez primeros años
luego de la menopausia alcanza cifras del 20% al 30% de hueso trabecular (cuerpos vertebrales,
trocánter, radio ultradistal) y hasta del 5% al 10% de hueso cortical (cuello femoral, radio), con una
tasa de pérdida promedio anual del 2 al 4%. Si bien esta pérdida se produce especialmente durante
los primeros cinco años del climaterio, el efecto sobre el hueso se mantiene hasta veinte años
después.
Epidemiología
Aproximadamente, 75 millones de personas en Europa, los Estados Unidos y Japón
tienen osteoporosis. Se estima que, en la Argentina, la incidencia de este problema es de
alrededor de 17.000 casos por año (semejante a otros países occidentales). Algunos
estudios publicados en Gran Bretaña hallaron una prevalencia de osteoporosis del 3.5%
(en la columna vertebral) y del 2% (en el cuello femoral) en las mujeres de entre 50 y 54
años; estos valores ascienden al 15% y 20% en las mujeres de entre 70 y 75 años. La
prevalencia de osteopenia es del 15% en la posmenopausia inmediata y del 90% a los 80
años. Se desconoce el número exacto de varones afectados, pero se estima que el 4%
de los mayores de 65 años tiene osteoporosis y el 33%, osteopenia.
El grupo poblacional más afectado por la osteoporosis y sus consecuencias es

el compuesto por las mujeres posmenopáusicas.
En Argentina la tasa media anual de fractura de cadera es de 298/100000 mujeres

mayores de 50 años y de 118/100000 en varones. Se estima que la relación
hombre/mujer es de 2.5/1. La edad promedio de fractura es 82 años en las mujeres y 79
años en los hombres.
Diagnóstico
Existen tres herramientas para hacer el diagnóstico de osteoporosis:
1) La densitometría ósea (DMO)
La densitometría ósea (DMO) es un estudio radiológico en el que se emiten rayos X por

energía dual y se cuantifica la densidad mineral ósea en forma precisa. La DMO emite

una dosis muy baja de radiaciones ionizantes y es el procedimiento diagnóstico más
utilizado. Este estudio realiza mediciones lineales que se expresan en gramos o en
gramos por centímetro cuadrado (g/cm2), que se convierten en áreas de densidad mineral
ósea. La DMO mide la masa ósea pero no la estructura ósea; esto quiere decir que,
haciendo una analogía, es un estudio capaz de medir cuánta lana tiene un pulóver por
área de tejido, pero no puede determinar cómo son los puntos de ese tejido o si hay algún
punto suelto.
La DMO es el test más útil para el diagnóstico de la osteoporosis y, de hecho,

como se planteó antes, la definición de la entidad está basada en valores
densitométricos. Es un estudio sencillo, no invasivo, que dura poco tiempo y
que no tiene efectos adversos para el paciente. Sus principales limitaciones
son el costo y la disponibilidad.
Como ya se mencionó, el valor más utilizado para definir osteoporosis es el T score, que
representa el desvío estándar de la paciente estudiada comparándolo con el de una mujer
sana premenopáusica. Cuando el T score es menor de 2.5 (-2.5), se considera que esa
paciente tiene osteoporosis. Es decir, si una mujer tiene -2.5 de T score, su masa ósea es
menor de 2.5 desvíos estándares de la media de las mujeres premenopáusicas con masa
ósea normal. Si el valor se expresa en relación con la edad de la paciente, se llama Z score.
En el Z score, se compara el valor de la paciente estudiada con el de una mujer de su
misma edad, pero sin osteoporosis. Un Z score menor de -2 indica una osteoporosis muy
severa, una acelerada pérdida ósea y una mayor probabilidad de que la osteoporosis
responda a causas secundarias. De ahora en más, solo nos referiremos al T score.
Los sitios en los que se realiza de rutina la DMO son la columna vertebral y el
cuello del fémur, ya que en ellos se producen fracturas con impacto clínico y,
desde la perspectiva del sistema de salud, económico. La zona que más
rápidamente se compromete en la perimenopausia es la columna, mientras que
la que origina mayor impacto en la senectud es la del cuello del fémur. Después
de los 65 años, se recomienda solicitar DMO de la columna lumbar y del cuello
femoral (dos áreas).
Cabe mencionar que la DMO de la columna puede tener errores en pacientes con artrosis
severa, (si hay artrosis severa, el valor de la DMO de columna no es útil).
2) La radiografía (Rx)
La Rx de columna lumbar es un estudio muy poco sensible y específico para el

diagnóstico de osteoporosis. Es poco sensible porque entre el 70 y el 80% de los
pacientes con DMO patológica tienen Rx normal; y es muy poco específico porque
muchos pacientes con “rarefacción ósea” u osteopenia evidenciable en la Rx tienen DMO
normal. Sin embargo, el valor predictivo de la Rx alcanza al 80% si se encuentran
deformaciones vertebrales atribuibles a fracturas. En ese sentido, es más importante el
hallazgo de disminución de la altura del cuerpo vertebral a nivel de su parte media (en
más del 25% respecto de la altura posterior), que la presencia de los típicos
acuñamientos anteriores, que son más atribuibles a cambios del envejecimiento.
En la práctica, la Rx suele pedirse en los casos de pacientes que consultan por dolor
cuando se sospecha fractura vertebral (aunque en los ancianos las fracturas vertebrales
habitualmente son asintomáticas).

3) La clínica y el laboratorio
Ya hemos mencionado que la osteoporosis, tal como nos ocupamos de ella hoy en día,
es una entidad asintomática (un "hallazgo preventivo óseo") y, por lo tanto, no podemos
hablar de sus "características clínicas". Algunos autores consideran, no obstante, que la
osteoporosis sin fractura puede causar dolor, pero nosotros creemos que no y que la
única "clínica" de la osteoporosis es la fractura, que es su consecuencia. Esto es
importante porque muchas mujeres (y algunos médicos) creen que tienen dolores en el
cuerpo debido a la osteoporosis, cuando para nosotros (y para los autores que seguimos)
estos dolores son en realidad debidos generalmente a fibromialgia, osteoartritis o a
síndromes miofasciales. El diagnóstico de la osteoporosis se hace por su consecuencia:
la fractura. En el caso de la fractura de cadera, el cuadro es obvio. En cambio, las
fracturas vertebrales pueden provocar dolor o bien cursar en forma asintomática.
Algunos autores, muchas pacientes y algunos médicos creen que la

osteoporosis sin fractura puede causar dolor. Por el contrario, nosotros, y la
mayoría de los autores, creemos que la osteoporosis es una entidad
asintomática y que solamente se manifiesta clínicamente por medio de su
consecuencia: la fractura. Esto es importante dado que muchas pacientes con
osteoporosis diagnosticada por DMO y sin fracturas se quejan porque, pese a
recibir tratamiento para la osteoporosis, siguen teniendo dolores óseos. En
realidad estos son dolores cuya causa más habitual es la artrosis, el síndrome
miofascial o la fibromialgia, y no tienen nada que ver con la osteoporosis.
Los análisis de laboratorio de rutina (hemograma, hepatograma, creatinina, ionograma,

proteínas totales y albúmina) suelen ser normales en los pacientes con osteoporosis y no
son útiles para su diagnóstico. Pueden servir para conocer el estado general de salud del
paciente y pesquisar datos que sugieran causas secundarias de osteoporosis.
Por otro lado, todavía se discute cuál es la utilidad de los marcadores de resorción ósea
(por ejemplo, el telopéptido C-terminal del colágeno tipo 1 sérico -CTX- o el N- telopéptido
del colágeno tipo 1 -NTX- en orina) y de formación ósea (por ejemplo, el propéptido N-
terminal del procolágeno tipo 1 -P1NP-, la fosfatasa alcalina específica del hueso, y la
osteocalcina séricos, entre otros) en la detección, manejo y seguimiento de la
osteoporosis. Si bien en los estudios clínicos su dosaje ha permitido comprender el
mecanismo de acción de las diferentes drogas, su rol en el cuidado de los pacientes
individuales no ha sido bien establecido. Además, su dosaje es complejo ya que hay una
importante variabilidad biológica (por edad, género, ritmo circadiano, ciclo menstrual,
índice de masa corporal, etc.) y una pobre estandarización de las pruebas para dosarlos.
Finalmente, este tipo de mediciones son costosas, no están disponibles en todos los
centros de atención médica, y, como veremos más adelante, no son imprescindibles para
el manejo de la osteoporosis en la mayoría de los casos.
Clasificación
Normalmente, con el envejecimiento se pierde masa ósea. En las mujeres esto ocurre en
dos fases.

La primera fase se produce en forma acelerada en los diez años siguientes a la
menopausia. Se entiende por menopausia a la última menstruación, evaluada un año
después del último sangrado y, por climaterio, a la etapa en que la mujer pasa a la vida
no reproductiva. El climaterio incluye la época previa a la menopausia (premenopausia) y
la etapa posterior (posmenopausia). En la práctica, ambos términos son intercambiables.
La edad en la que las mujeres llegan a la menopausia ronda los 50 años. Hasta esa
etapa, el esqueleto femenino prácticamente no sufre descalcificación ya que el balance
entre la formación y la resorción ósea está en equilibrio. Al llegar a la menopausia, y en
relación directa con la declinación estrogénica, aumenta la actividad osteoclástica, lo que
conduce a que predomine la resorción sobre la formación ósea en cada uno de los sitios
de remodelado. Como consecuencia de esto, se produce una pérdida acelerada de masa
ósea que suele extenderse durante los diez años siguientes al inicio de la menopausia.
Esta primera fase se denomina fase de involución ósea posmenopáusica.
La segunda fase se desarrolla paralelamente a la primera, pero en forma lenta y continua.

Se produce por la disminución de la síntesis ósea como consecuencia de la declinación
en la génesis de osteoblastos y afecta, predominantemente, al hueso cortical. Otro factor
que contribuye al desarrollo de este tipo de osteoporosis es la alteración en la
homeostasis del calcio asociada con el envejecimiento ya que, con la edad, disminuye la
absorción intestinal de este mineral, aumentan sus pérdidas renales, se altera el
metabolismo de la vitamina D y aumenta la síntesis de parathormona en respuesta al
balance cálcico negativo. En este tipo de osteoporosis, la caída de estrógenos sigue
cumpliendo un rol fisiopatológico importante (incluso, en el sexo masculino). Esta
segunda fase, que se prolongará por el resto de la vida y dominará el cuadro óseo una
vez transcurrida la primera década posterior a la menopausia, se denomina fase de
involución ósea senil.
A diferencia de lo que ocurre en las mujeres, en los varones existe solamente la fase de
involución senil. A los factores mencionados, en los varones se agrega el hecho de que el
proceso de envejecimiento provoca, per se, cambios en el eje hipotálamo-hipófiso-
gonadal, con disminución de los niveles séricos de testosterona total y biodisponible,
cuyas acciones anabólicas sobre los diferentes tejidos, incluyendo el hueso, son bien
conocidas (el 50% de los varones de entre 50 y 70 años considerados sanos tiene algún
grado de deficiencia androgénica).
En ambos sexos, la involución ósea puede conducir al desarrollo de osteoporosis. Según

su mecanismo, es posible clasificar a la osteoporosis en tres tipos:
1) Osteoporosis tipo I o posmenopáusica: es secundaria al aumento de resorción ósea

que se produce con la deficiencia estrogénica. Es característica de las mujeres. Afecta
especialmente el hueso trabecular (los más afectados son los cuerpos vertebrales y el
cuello del fémur).
Se define como osteoporosis tipo I a la que se produce en la menopausia como

consecuencia del aumento en la resorción ósea secundaria a la deficiencia
estrogénica.
2) Osteoporosis tipo II o senil: resulta no solo del déficit estrogénico sino también de la
disminución de la síntesis ósea asociada a la edad. Este tipo de osteoporosis es la que
presentan los individuos añosos de sexo masculino como una única fase de pérdida

mineral ósea asociada con la senescencia y las mujeres que ya hayan tenido su
menopausia más de diez años antes. Aun en este tipo de osteoporosis hay
predominancia femenina (relación 6:1), ya que las mujeres tuvieron dos fases de pérdida
mientras que los varones, solo una.
Se define como osteoporosis tipo II a la que se produce en la senectud como

consecuencia de la disminución de la síntesis ósea.
3) Osteoporosis secundaria: se produce como consecuencia de la pérdida de masa

ósea asociada con algunas drogas o enfermedades. La lista de entidades que pueden
producirla es extensa. Solo mencionaremos las más relevantes: 1) Efecto adverso de
drogas como los anticoagulantes, los anticonvulsivantes, los diuréticos del asa, los
glucocorticoides y la adrenocorticotrofina; 2) Desórdenes endocrinológicos como la
enfermedad de Addison, la anorexia nerviosa y otros desórdenes nutricionales, el
síndrome de Cushing, el hipogonadismo (primario o secundario), el hiperparatiroidismo, la
hiperprolactinemia, el hipertiroidismo y la diabetes insulino dependiente; 3) Enfermedades
gastrointestinales como las hepatopatías crónicas (incluida la hepatopatía alcohólica), la
enfermedad celíaca, la insuficiencia pancreática, la enfermedad inflamatoria intestinal y la
gastrectomía; 4) Desórdenes de la médula ósea como la amiloidosis, la anemia
perniciosa y por sickle-cell, las enfermedades mielo y linfoproliferativas, el mieloma
múltiple y la talasemia; y 5) Otras enfermedades como la artritis reumatoidea, la
enfermedad pulmonar obstructiva crónica, la insuficiencia renal crónica, las enfermedades
neurológicas que llevan a la inmovilización y la espondilitis anquilosante.
La osteoporosis tipo I y II también se llama osteoporosis primaria. La

osteoporosis secundaria se produce como consecuencia de otras
enfermedades o del efecto deletéreo de alguna droga. Las causas más
comunes de osteoporosis secundaria en la mujer son el hiperparatiroidismo
primario y el uso de glucocorticoides. En los varones, las causas secundarias
de osteoporosis alcanzan casi el 50%, siendo las más frecuentes el abuso de
alcohol, el exceso de corticoides (endógenos o exógenos) y el hipogonadismo.
Factores de riesgo
Los siguientes antecedentes representan factores de riesgo para osteoporosis:

edad avanzada, fractura de la extremidad inferior del radio, de la columna o de
la cadera, tabaquismo severo (más de quince cigarrillos por día durante más de
diez años), fractura de la columna o de la cadera en un familiar de primer
grado, peso menor de 58 kg (algunos autores consideran un índice de masa
corporal menor de 20 kg/m2 y otros, un peso actual menor del que tenía la
mujer a los 25 años), consumo excesivo de alcohol, menopausia precoz (antes
de los 45 años), amenorrea secundaria prolongada, hipogonadismo primario,
terapia con corticoides (más de 5 mg de prednisolona por día –o dosis
equivalentes de otro glucocorticoide- por más de tres meses).

Consecuencias
La pérdida de masa ósea no tiene síntomas clínicos evidentes y solo se

manifiesta mediante su complicación más importante: la fractura.
La fractura por fragilidad es la resultante de una injuria cuya intensidad, normalmente, no

ocasionaría daño en un hueso sano. La fractura puede ocurrir en cualquier sitio del
esqueleto; no obstante, algunas áreas tienen mayor riesgo debido a que suelen ser las
más expuestas al trauma. Sin dudas, la fractura de cadera es la complicación más seria
de la osteoporosis y se asocia con discapacidad permanente en aproximadamente el 30%
de los casos, tasas de mortalidad del 12% al 20% dentro del año posterior a la fractura y
pérdida de la funcionalidad (más del 50% de los sobrevivientes son incapaces de
recuperar el nivel de funcionalidad previo a la caída). A su vez, la pérdida de la
funcionalidad puede conducir a la institucionalización y a otras complicaciones
secundarias como dolor, deformidad y desacondicionamiento físico por inactividad. Como
consecuencia de una fractura del cuerpo vertebral, puede producirse disminución de la
talla, pronunciación de la cifosis, alteración de la conformación anatómica de la caja
torácica con cambios cardiopulmonares secundarios, dolor agudo y crónico del raquis,
discapacidad prolongada y aumento de la mortalidad.
Aspectos particulares de la osteoporosis en los varones
Los varones tienen menos riesgo de desarrollar osteoporosis que las mujeres.
Esto es así porque los varones: 1) Alcanzan un mayor pico de masa ósea en la juventud; 2) No
sufren la fase de pérdida ósea rápida que se asocia con la menopausia; 3) Frecuentemente, su
expectativa de vida es menor; 4) Tienen mayor fuerza y masa muscular, lo que confiere mayor
masa y calidad ósea; y 5) Llegan más tardíamente al pico de masa ósea y lo hacen con algunas
diferencias en la morfología de su esqueleto en relación con las mujeres, ya que el esqueleto
masculino tiene un área de sección transversal del cuello femoral y del cuerpo vertebral mayor, un
radio más ancho y con mayor grosor cortical, un contenido mineral óseo total mayor (3100 -3500 g
en el varón vs. 2300-2700 g en la mujer), un tamaño óseo mayor (lo que le confiere más resistencia
ténsil a la fractura) y una mayor aposición perióstica con menor pérdida endocortical en los huesos
largos. Además, la pérdida absoluta de trabéculas es menor.
Ahora bien. Pese a que los varones sufren menos osteoporosis que las
mujeres, tienen mayor prevalencia de comorbilidades y, por lo tanto, la
mortalidad asociada con eventos fracturarios es notablemente mayor en los
varones ancianos que en las mujeres de la misma edad.
Un aspecto interesante para destacar en relación con la osteoporosis en los varones es

que si bien no tienen osteoporosis tipo I (fase acelerada posmenopáusica), los estrógenos
jugarían un rol importante en la fisiopatogenia de la osteoporosis masculina, ya que su

concentración en los varones ancianos tiene una relación positiva con la masa ósea (en
los hombres, los estrógenos se sintetizan a partir de la testosterona). Esta hipótesis
podría implicar un enfoque terapéutico diferente, dado que existen drogas como el
raloxifeno (ver el contenido 3) que son moduladoras selectivas de los receptores
estrogénicos y tienen propiedades agonistas sobre el tejido óseo pero no tienen efectos
feminizantes sobre los otros tejidos. En consecuencia, el tratamiento de la osteoporosis
senil masculina podría incluir, en el futuro, fármacos que actúan sobre uno de los
fenómenos fisiopatológicos más importantes de la pérdida de masa ósea.
Por último, es importante tener en cuenta que la DMO siempre toma como referencia los
valores de masa ósea de la mujer adulta joven. Aun así, en los varones, la osteoporosis
se define de la misma forma que en las mujeres (no hay tablas de T score para el sexo
masculino).
PREVENCIÓN DE FRACTURAS
2
La prevención de las fracturas debería encararse desde tres aspectos: 1) Prevención
primaria de la osteoporosis, 2) Prevención de las caídas y 3) Detección y tratamiento de
la osteoporosis (el tratamiento será desarrollado en el contenido que sigue.).
1) Prevención primaria de la osteoporosis

A continuación se mencionan algunas recomendaciones generales para prevenir la
osteoporosis, sin tener en cuenta si el individuo tiene o no la entidad. Es decir, estas
prácticas disminuyen el riesgo de osteoporosis en general, tanto en las mujeres como en
los varones, más allá del riesgo individual de cada persona.
Suspender el tabaquismo: fumar acelera la pérdida ósea mediante mecanismos que no

se conocen realmente. Se estima que las mujeres que fuman tienen un riesgo relativo de
1.4 (40% más que las no fumadoras) de sufrir una fractura de cadera y un riesgo relativo
de 3 de tener una fractura vertebral. El riesgo aumenta con el número de cigarrillos
consumidos.
Estimular la actividad física: está ampliamente demostrado que el ejercicio aumenta la

densidad ósea. Si bien no hay evidencia grado I que demuestre que el ejercicio disminuye
la incidencia de fracturas, se estima que su aumento en los últimos años se debe a la
mecanización de la vida diaria y a la disminución de la actividad física. El tipo de ejercicio
debe ser frecuente (tres a cinco veces por semana), debería durar alrededor de 30
minutos, hacerse con distintas cargas y ser variado (reforzar la actividad de los
cuádriceps, abdominales y músculos paravertebrales). El ejercicio también mejora el
equilibrio, lo que ayuda a disminuir el riesgo de caídas. El médico debería recomendar a
sus pacientes que realicen caminatas, ejercicios programados con carga o cualquier
actividad aeróbica que el paciente disfrute.
Las dos principales recomendaciones que se le pueden dar a una persona para
prevenir el desarrollo de osteoporosis son que no fume y que realice actividad
física.

Evitar el consumo excesivo de alcohol: los alcohólicos tienen menor densidad ósea. La
ingesta moderada de alcohol no afecta la densidad ósea.
Asegurar un aporte adecuado de calcio: aumentar la ingesta de calcio de la dieta (es la

mejor forma de que el calcio se absorba). Se considera adecuada una ingesta diaria de
calcio elemental de alrededor de 1200 mg/día. Un vaso de leche, un yogurt o una porción
de queso duro (50 g) aportan aproximadamente 300 mg de calcio cada uno. El yogurt
fortificado en calcio aporta 500 mg; una naranja, 60 mg; media taza de vegetales verdes
entre 50 y 135 mg, 24 almendras 76 mg.
Lo que sucede con el aporte farmacológico de calcio es diferente. Estudios prospectivos,

aleatorizados, controlados con placebo fundamentan el beneficio del calcio solo o con
vitamina D al mostrar beneficios sobre la DMO en mujeres posmenopáusicas y hombres
mayores, pero los datos sobre los beneficios en la reducción de las fracturas son más
controvertidos. Algunos hallaron reducción de la tasa de fracturas pero otros no han
podido demostrarla. En el más grande de estos estudios, el uso de calcio y vitamina D
demostró reducir la incidencia de fracturas solo en los pacientes más adherentes. Por
otro lado, algunos estudios de cohortes sugieren un aumento del riesgo de infarto agudo
de miocardio y de la incidencia de litiasis renal (30%) en los grupos suplementados con
calcio. Además, es común que estos suplementos generen intolerancia digestiva lo que
disminuye la adherencia al tratamiento.
Para prevenir la osteoporosis lo ideal es optimizar la ingesta de calcio con la

dieta. El aporte de calcio suplementario no está recomendado de rutina. Podría
considerarse en pacientes cuyo consumo de calcio con la dieta es deficiente.
Asegurar un aporte adecuado de vitamina D: esta vitamina actúa sobre los

osteoblastos y los osteoclastos e interviene en la absorción del calcio. Los gerontes no
suelen ingerir una suficiente cantidad de vitamina D en la dieta, se exponen menos al sol
(por lo que no hay conversión en la piel de la vitamina D a la forma 1 hidroxivitamina D,
proceso indispensable para la formación de la vitamina D activa) y no tienen conversión
en el riñón a la forma 1-25 dihidroxivitamina D. Todo esto determina un déficit de vitamina
D en forma metabólicamente activa y un aumento de la síntesis de parathormona (PTH),
lo que produce un hiperparatiroidismo secundario que lleva a una mayor pérdida ósea.
Por estas razones, se recomienda asegurar un aporte de 400 a 800 UI diarios de vitamina
D en los ancianos de ambos sexos. Esta recomendación debería realizarse básicamente
mediante el aporte de lácteos y la exposición al sol. Tal como ocurre con el calcio, la
evidencia también es insuficiente para recomendar la vitamina D como medicación
preventiva de osteoporosis y fracturas en la población general. La única excepción la
constituyen los pacientes muy ancianos, con alto riesgo de caídas, institucionalizados. En
este grupo se recomienda la suplementación con vitamina D en dosis 400 a 800 UI por
día aún sin dosaje de vitamina D.
Existen formas comerciales de vitamina D2 (ergocalciferol), de vitamina D3

(colecalciferol) y de calcitriol. Cuando se administran en forma diaria, las vitaminas D2 y
D3 tienen una potencia equivalente. Si dicha administración es intermitente (mensual,
bimestral o trimestral) se recomienda optar por la vitamina D3 ya que su vida media es
mayor. No se aconseja el uso de calcitriol para suplementación en osteoporosis debido a
que puede causar hipercalcemia e hipercalciuria y requiere de monitoreo para ajustar la
dosis (es útil en el tratamiento del hiperparatiroidismo secundario en enfermedades
renales crónicas).

Los efectos adversos de la vitamina D y sus derivados son constipación, náuseas,
vómitos, boca seca, cefalea y astenia. Contraindicaciones: hipervitaminosis D,
hipercalcemia, osteodostrofia renal.
Al igual que lo que ocurre con el calcio, el suplemento farmacológico de

vitamina D para prevenir la osteoporosis está cuestionado en la actualidad en la
mayoría de los pacientes excepto en los ancianos institucionalizados y con
elevado riesgo de caídas. Lo ideal es recomendar una dieta rica en lácteos y
una adecuada exposición al sol.
2) Prevención de las caídas

La incidencia anual de caídas en los ancianos es del 33%. Más de la mitad de los
ancianos que se caen lo hacen repetidamente y es frecuente que desarrollen temor a
sufrir nuevas caídas, lo que los suele llevar a limitar voluntariamente su movilidad y
funcionalidad. Esto genera un ciclo vicioso de mayor desmineralización ósea y mayor
fragilidad. Por lo tanto, la mejor manera de evitar las fracturas en los ancianos es
previniendo las caídas. En ese sentido, es importante tener en cuenta que las
intervenciones terapéuticas dirigidas solamente a recuperar masa ósea no logran
disminuir el riesgo de fracturas si, paralelamente, no se corrigen los trastornos de la
marcha ni se implementa un programa para prevenir las caídas. La disminución de la
visión, la alteración del balance y el uso de psicofármacos predisponen a las caídas
por lo que se recomienda indagar sobre estos aspectos y tratarlos. Además, considerar
la visita al hogar del paciente para mejorar la seguridad, incorporar fisioterapia para
mejorar el balance y verificar el uso correcto de los fármacos indicados.
La prevención de las fracturas nunca será suficiente si, además de prevenir la

osteoporosis, no se realiza una adecuada valoración del balance y del equilibrio
del anciano, con el objeto de prevenir las caídas.
3) Detección y tratamiento de la osteoporosis
La Fuerza de Tareas de los Servicios Preventivos de los Estados Unidos

(USPSTF, su sigla en inglés) propone rastrear osteoporosis con DMO en todas
las mujeres mayores de 65 años de edad y en las menores de 65 años cuyo
riesgo de fractura a diez años sea similar o mayor al de las mujeres mayores de
65 años sin otros factores de riesgo* (recomendación tipo B). La evidencia
disponible hasta ahora es insuficiente para recomendar el rastreo en hombres
(recomendación tipo I).
*El riesgo de fractura a diez años de una mujer de 65 años sin otros factores de riesgo es de 9.3%.
Existen diferentes dispositivos para calcular el riesgo de fractura. La USPSTF recomienda utilizar la
calculadora FRAX (se desarrolla más adelante).

Algunos expertos recomiendan rastrear también a hombres y mujeres con antecedentes de
fracturas de muñeca, cadera o columna ante traumatismos leves o con enfermedad
causante de osteoporosis secundaria. Incluso otros recomiendan rastrear a las mujeres
con evidencia radiológica de osteopenia, deformidad vertebral o ambas, encontradas como
hallazgo accidental en una radiografía y a las mujeres menores de 60 años con más de un
factor de riesgo para osteoporosis.
No existe consenso aún acerca de la frecuencia con la que debe realizarse el rastreo.
Después de los 65 años de edad se recomienda un intervalo mínimo de dos años en
aquellas pacientes con factores de riesgo y de tres a cinco años en personas sin factores
de riesgo. Los aspectos negativos del rastreo incluyen los resultados falsos positivos (con
los costos ocasionados por tratamientos y seguimientos innecesarios y la medicalización
que esto genera en los pacientes) y el riesgo de los efectos adversos a largo plazo de los
bisfosfonatos que son las drogas de primera elección para el tratamiento.
A modo de resumen, podríamos decir que según nuestra perspectiva y la de muchos

autores actuales, la osteoporosis es un factor de riesgo (o un "hallazgo preventivo óseo") y
no una enfermedad. Esto significa que los pacientes que están bajo tratamiento y
seguimiento por osteoporosis no son "enfermos verdaderos" (en el sentido de cómo
miramos a los enfermos sintomáticos) sino que forman parte de un grupo de personas que
podríamos denominar como “nuevos enfermos” (personas asintomáticas que realizan
tratamientos a partir de premisas que aporta la medicina preventiva). Por lo tanto, los
médicos debemos ser muy cautos para no "enfermar de más" a estas personas. Esta
conducta de evitar (prevenir) un daño ocasionado por la medicina se conoce como
"prevención cuaternaria". En este sentido, si bien la detección y el tratamiento de la
osteoporosis en las mujeres mayores de 65 años es una recomendación de tipo B (hay
cierta evidencia que indica que los beneficios son mayores que los daños), siempre es
preciso tener en cuenta (y compartir con la paciente de modo de llegar a decisiones
compartidas) que es preciso tratar a cien mujeres para evitar una fractura (véase más
adelante).
El rastreo de osteoporosis con DMO no debería "indicarse" en forma rutinaria a

las mujeres mayores de 65 años sino que debería "ofrecerse", describiendo las
ventajas del tratamiento (evitar una fractura cada cien pacientes tratadas) y sus
desventajas (medicalización de la vida cotidiana y sobretratamiento). Este
abordaje se conoce como "toma de decisiones compartidas" y consiste en que
el médico "informa" y el paciente decide, acompañado por el médico.
La calculadora FRAX
La calculadora FRAX es un dispositivo que permite calcular la probabilidad que tiene una
persona de sufrir una fractura relacionada con la osteoporosis en los diez años subsiguientes
a los que se realiza el cálculo. Fue desarrollada por la Organización Mundial de la Salud
(OMS) e integra los factores de riesgo y, si se cuenta con ella, la DMO. Esta calculadora está
disponible en: http://www.shef.ac.uk/FRAX/tool.aspx?country=17 (en esta dirección se accede
directamente a datos de población argentina). Es interesante destacar que con este
dispositivo se puede calcular el riesgo de fracturas aun sin contar con una DMO.
A continuación se presenta una captura de la página de la calculadora FRAX.

Referencias: Name: nombre, Clear: borrar los datos, Calculate: calcular, Print: imprimir.
Los factores de riesgo que utiliza la calculadora FRAX y que deben completarse para
hacer el cálculo son los siguientes:
1. Edad (age) o fecha de nacimiento (date of birth): el modelo acepta entre 40 y 90

años. Si se introduce una edad superior o inferior a los valores límites, el programa
calculará para 40 o 90 años (el valor más cercano al introducido).
2. Sexo (sex): masculino o femenino.
3. Peso (weight): medido en kilogramos.
4. Talla (height): medida en centímetros.
5. Fractura previa (previous fracture): se refiere al antecedente personal de fractura

espontánea en la edad adulta o una fractura resultante de un traumatismo leve. Se
debe indicar Sí o No.
6. Fractura de cadera en padres (parent fractured hip): se refiere al antecedente de

fractura de cadera en la madre o el padre. Se debe indicar Sí o No.
7. Tabaquismo actual (current smoking): se refiere a si el paciente fuma al momento

de la evaluación. Se debe indicar Sí o No.
8. Glucocoticoides (glucocorticoids): se refiere a si el paciente está expuesto a

glucocorticoides al momento de la evaluación o si ha estado expuesto por más de
tres meses a una dosis diaria de 5 mg o más de prednisolona (o dosis equivalentes
de otros glucocorticoides). Se debe indicar Sí o No.

9. Artritis reumatoidea (rheumatoid asthritis): indicar Sí en caso de que el paciente
padezca la enfermedad.
10. Osteoporosis secundaria (secondary osteoporosis): indicar Sí en caso de que el

paciente tenga alguna de las siguientes: diabetes insulino dependiente,
osteogénesis imperfecta, hipertiroidismo de larga data no tratado, hipogonadismo,
menopausia precoz (antes de los 45 años), desnutrición, malabsorción o
enfermedad hepática crónica.
11. Consumo de más de tres unidades de alcohol por día (alcohol 3 or more
units/day): una unidad varía entre 8 y 10 gramos de alcohol y equivale a un vaso de
cerveza (285 ml), medio vaso de vino (120 ml) o una medida de un aperitivo (60 ml)
aproximadamente. Se debe indicar Sí o No.
Además, en el punto 12 de la calculadora (femoral neck BMD) se puede incluir la densidad

mineral ósea (optando por el valor –T) si se dispone de este dato. El cálculo del riesgo de
fractura puede realizarse completando o no este dato.
Veamos dos ejemplos de lo expuesto hasta aquí sobre las indicaciones de rastreo, la DMO
y el uso de la calculadora FRAX.
Carmen es una paciente de 68 años con antecedentes de hipertensión arterial leve, que no
fuma ni consume ningún medicamento. Pesa 62 kilos, mide 1.56 m y tuvo su menopausia
hace catorce años. Tiene controles ginecológicos normales. El médico le comenta que
existe la posibilidad de hacer rastreo de osteoporosis, le describe las ventajas y
desventajas del tratamiento y la paciente acepta (toma de decisiones compartidas).
Entonces el médico pide una DMO de la columna lumbar y de la cadera derecha. En la
siguiente página se presenta la DMO de Carmen.
La conducta del médico es adecuada, ya que le ofrece rastreo de osteoporosis a una mujer
de 68 años. Recordemos que se pide una DMO de columna lumbar y de una de las dos
caderas. En este caso, vemos el resultado de la DMO lumbar. Lo que hay que evaluar es
el valor del T score en la segunda, tercera y cuarta vértebras lumbares (L2-L4). En este
caso, el T de esta paciente es de -1.56 (desatacado en la figura). Este valor corresponde a

osteopenia. Como se puede observar, donde dice “adulto joven”, dice “Z o T”. Es
importante aclarar esto porque muchas DMO en la Argentina están informadas con Z en
lugar de T. Lo importante es recordar que el valor al que se le debe dar importancia es el
del porcentaje comparativo con la mujer joven, que venimos denominando T score.
También se puede observar en la figura de la izquierda un circulito con una estrella. Si este
se encuentra dentro de la franja fucsia (generalmente, en los informes es azul), significa
que el valor está por encima del umbral de fractura. En este caso, está en el límite inferior,
pero dentro del margen de seguridad.
Victoria tiene 63 años, pesa 57 kg y mide 1.50 m (150 cm). Es hipotiroidea, fuma entre 20 y
30 cigarrillos diarios desde la adolescencia y tuvo su menopausia a los 50 años. Toma 100 mcg de
levotiroxina y tiene su tirotrofina (TSH) dentro de los límites normales. No consume alcohol
ni toma otros medicamentos. Hace dos meses se fracturó la extremidad distal del radio
luego de un traumatismo leve. No hay antecedentes de fracturas en su familia. Su médico
calculó el riesgo de una persona como Victoria de sufrir una fractura a diez años utilizando
la calculadora FRAX. A continuación vemos los datos de Victoria incluidos en la
calculadora y el resultado de la evaluación.
Con este resultado el médico le ofreció a Victoria realizar una DMO para rastrear osteoporosis.
Victoria aceptó. A continuación se presenta su DMO de columna lumbar.

La conducta del médico es correcta. Como se mencionó al inicio de este punto, en las mujeres
menores de 65 años puede calcularse el riesgo de fractura a diez años para definir la
conveniencia de rastrear osteoporosis. Según la calculadora FRAX Victoria tiene un riesgo de
alrededor del 11% de tener una fractura por osteoporosis. Este riesgo supera el de una mujer
de 65 años sin otros factores de riesgo (9.3%) por eso el médico ofrec ió el rastreo. Aquí vemos
la DMO de columna lumbar. En este caso, el T score de columna lumbar es de -3.48 (L2-L4). El
circulito con estrella muestra que el valor está muy por debajo del umbral de fractura. Esta
paciente tiene osteoporosis marcada.
El tratamiento de la osteoporosis será desarrollado en el contenido siguiente. Recordamos

aquí que el tratamiento de la osteoporosis tiene como principal objetivo la prevención de las
fracturas.
ABORDAJE DEL PACIENTE CON OSTEOPOROSIS

3
Evaluación
La mayoría de los diagnósticos de osteoporosis se realizan en mujeres

posmenopáusicas y corresponden a osteoporosis primaria. En esos casos, si
bien algunos especialistas solicitan habitualmente estudios de laboratorio para
evaluar el metabolismo fosfocálcico (ver más adelante) y descartar
osteoporosis secundaria, en principio no está recomendado solicitarlos de
rutina en atención primaria.
Hay algunas situaciones clínicas en las que el diagnóstico de osteoporosis nos debe
hacer pensar en una causa secundaria: a) En los varones; b) Cuando la osteoporosis es
severa (T menor que -3.5); c) Ante la falta de respuesta al tratamiento; y d) Ante la
sospecha, por el interrogatorio o el examen físico, de una enfermedad productora de
osteoporosis secundaria: síndrome de Cushing (solicitar ionograma y dosaje de cortisol
libre urinario), hipertiroidismo (dosar tirotrofina ultrasensible en sangre), hipogonadismo
(solo en varones; dosar testosterona biodisponible en sangre), mieloma múltiple
(hemograma y proteinograma electroforético en sangre y orina), osteomalacia (fosfatasa
alcalina y 25 hidroxivitamina D en sangre), enfermedad de Paget (fosfatasa alcalina en

sangre), hiperparatiroidismo primario (calcio sérico y parathormona si la calcemia está
elevada o en el límite superior); síndrome de malabsorción, insuficiencia renal crónica,
enfermedad hepática crónica; etc.
Es importante aclarar aquí que el manejo y la evaluación de la osteoporosis difieren

según se trate de un especialista o de un generalista. Algunos especialistas les solicitan a
todas las pacientes los siguientes estudios de laboratorio de rutina: dosaje de calcemia,
fosfatemia y fosfatasa alcalina sérica y calciuria de 24 horas con cálculo del índice
calcio/creatinina (en orina de 24 horas), porque consideran que la osteoporosis
secundaria es muy frecuente y que muchas pacientes manejadas como primarias tienen
en realidad osteoporosis secundaria oculta. Este concepto es controvertido y no hay
consenso claro en cuanto a su utilidad en el manejo práctico de las pacientes con
osteoporosis típica de la posmenopausia en el ámbito de la atención primaria de la salud.
A continuación describiremos las herramientas farmacológicas disponibles. Luego

desarrollaremos las indicaciones de tratamiento y el manejo práctico de la osteoporosis.
Herramientas farmacológicas
Calcio y vitamina D
Evaluar la ingesta diaria de calcio con los alimentos. A las personas que no ingieren
suficiente calcio y vitamina D con su dieta se les puede recomendar que aumenten el
consumo cotidiano de lácteos y la exposición al sol para llegar a los requerimientos
diarios.
No hay evidencia científica contundente que demuestre que el aporte

farmacológico de calcio a pacientes con osteoporosis disminuya el riesgo de
fractura. Por otro lado, los suplementos farmacológicos de calcio pueden
producir intolerancia digestiva a corto plazo (lo que condiciona la adherencia al
tratamiento) y podrían aumentar la incidencia de litiasis renal y de enfermedad
coronaria a largo plazo.
El uso de vitamina D exógena tampoco ha demostrado en forma contundente la

reducción de incidencia de fracturas. Su indicación se reserva exclusivamente para los
ancianos institucionalizados y con caídas frecuentes a una dosis de 400 a 800 UI diarias.
Si bien es muy común encontrar pacientes con osteoporosis tratados de rutina

con suplementos farmacológicos de calcio y vitamina D no hay evidencia
científica que respalde esta recomendación. Podría considerarse su indicación
en pacientes cuyo aporte con la dieta es insuficiente.
Bifosfonatos
Los bifosfonatos son análogos sintéticos del pirofosfato, una sustancia natural que inhibe
la normal mineralización del hueso, y ejercen su acción inhibiendo la resorción ósea.
Han sido utilizados en varias enfermedades, como el Paget y la hipercalcemia tumoral.

Los bifosfonatos son el tratamiento de primera elección para la osteoporosis.
Mantienen su concentración en el hueso durante muchos años. Se ha aprobado
el uso de los siguientes: alendronato, risedronato, pamidronato, ibandronato y
zoledronato. No hay estudios de buena calidad que hayan comparado las
diferentes drogas entre sí pero se asume que el efecto de todas es similar. Su
eficacia es mayor cuanto mayor es el riesgo basal de cada paciente (porque ya
ha tenido una fractura o porque tiene varios factores de riesgo para tenerlas). El
mayor beneficio de estas drogas se manifiesta en la reducción de fracturas
morfométricas (son aquellas fracturas vertebrales halladas en radiografías
hechas por otro motivo) y en menor medida, en las fracturas vertebrales
sintomáticas. El efecto beneficioso de los bifosfonatos para prevenir fracturas de
cadera es significativo en prevención secundaria (pacientes que ya han sufrido
una fractura previa) pero no en prevención primaria.
El bisfosfonato más utilizado es el alendronato. La forma de prescripción más cómoda es

mediante una única dosis semanal por vía oral (VO) de 70 mg (también se lo puede
prescribir en dosis diarias de 5 o 10 mg por día, VO, pero este esquema está cada vez más
en desuso por menor adherencia de los pacientes).
El principal efecto adverso inmediato del alendronato es el reflujo gastroesofágico

sintomático (pirosis, náuseas, vómitos y dolor abdominal) y, por lo tanto, es importante
explicarle al paciente que debe evitar recostarse por treinta minutos después de tomar el
medicamento. Por la baja biodisponibilidad de la droga, que empeora con los alimentos, es
importante ingerirlo en ayunas, acompañado de abundante agua (de la canilla, no agua
mineral porque interfiere en la absorción del fármaco), por lo menos treinta minutos antes de
ingerir cualquier alimento. Los síntomas aumentan con el uso concomitante con
antiinflamatorios no esteroideos. Otros efectos adversos son diarrea, constipación, cefalea,
hipocalcemia e hipofosfatemia (ambas leves y transitorias), dolores musculares, articulares y
óseos. Algunos estudios sugieren que los bifosfonatos podrían tener efectos adversos a largo
plazo. El más preocupante (y paradojal) es la fractura atípica de cadera (se presenta en la
diáfisis femoral y en la región subtrocantérea, a diferencia de la típica que suele localizarse
generalmente en la intertrocantérea). Otros son la osteonecrosis mandibular, el cáncer de
esófago y la fibrilación auricular. La magnitud (el impacto) de estas probables complicaciones
es baja; sin embargo, la Asociación Americana de Cirugía Oral y Maxilofacial recomienda
(con escasa evidencia) suspender la administración de bifosfonatos tres meses antes de
realizar extracciones dentales o implantes en los pacientes que los hayan recibido por
períodos mayores a tres años. Contraindicaciones: enfermedades activas del tracto
digestivo superior (reflujo, esofagitis, acalasia, esófago de Barrett, úlcera gastroduodenal
activa, etc.), hipersensibilidad al fármaco, hipocalcemia, deterioro de la función renal con
clearence de creatinina menor de 35 ml/minuto. Interacciones: el sucralfato y las sales
biliares pueden interferir con la absorción del alendronato.
El risedronato es otro bifosfonato. Se indica en dosis de 5 mg por día o 35 mg por semana

o 150 mg una vez al mes, VO, siempre por la mañana, en ayunas. Parece tener la misma
efectividad que el alendronato, con menor incidencia de esofagitis. Puede producir
hipertensión arterial y cefalea como principales efectos adversos. Esta droga constituye
una opción para los pacientes con intolerancia al alendronato. Su principal limitación es
que es más costosa.
El ibandronato se indica en dosis de 150 mg VO, una vez por mes o 3 mg IV cada tres
meses. Su ventaja radica en la posología.

El pamidronato se utiliza sobre todo en los pacientes con baja tolerancia al uso oral de
bifosfonatos, ya que se administra por vía intravenosa (IV) lenta, lo que implica una breve
internación para su administración (30 a 60 mg en 500 ml de dextrosa o solución fisiológica
a pasar en dos a cuatro horas); la gran ventaja de esta aplicación es que se administra
cada tres meses.
El zolendronato se administra en dosis de 4 mg vía IV lenta (quince a treinta minutos) una

vez por año. También hay esquemas de infusiones trimestrales para otras patologías cuyo
tratamiento es resorte del especialista. Puede producir un cuadro tipo gripe con fiebre,
artralgias y mialgias en los tres días siguientes a la infusión. Otros efectos adversos:
edemas en miembros inferiores, hipotensión, fatiga, anemia.
El etidronato ha mostrado algún beneficio para la prevención de fracturas por

osteoporosis pero no se lo usa en la actualidad porque podría producir osteomalacia.
Los bifosfonatos constituyen la primera línea en el tratamiento de la

osteoporosis. Los más utilizados en atención primaria son el alendronato, el
risendronato y el ibandronato.
Otras drogas de segunda línea disponibles
Su uso suele estar a cargo exclusivo del especialista.
a) Raloxifeno
Se utiliza en las mujeres. Es un derivado sintético modulador de los receptores de

estrógenos, de acción estrogénica parcial (efecto estrogénico sobre el hueso y los lípidos
y antiestrogénico sobre la mama y el endometrio). Incrementa la densidad ósea y reduce
el riesgo de fracturas sin aumentar el riesgo de cáncer de mama, por el contrario, parece
reducirlo. Además, no produce hiperplasia endometrial ni sangrado vaginal pero aumenta
el riesgo de tromboembolismo. Es menos eficaz que los bifosfonatos para el tratamiento
de la osteoporosis y, por lo tanto, debe utilizarse solo como tratamiento de segunda línea
en pacientes con intolerancia a las drogas de primera elección. Dosis: 60 mg por día, VO,
en una toma diaria. Efectos adversos: calores, sofocos y calambres.
El raloxifeno demostró ser efectivo para reducir las fracturas vertebrales y

aparece como una buena alternativa para mujeres posmenopáusicas con
osteoporosis y riesgo aumentado de fracturas que tienen intolerancia a los
bifosfonatos.
b) Ranelato de estroncio
Es un fármaco con acción antirresortiva y escaso efecto sobre la neoformación ósea.

Demostró reducir el riesgo de fracturas vertebrales; se administra VO. Efectos adversos:
se han descripto efectos cardiovasculares adversos y casos de síndromes de
hipersensibilidad graves, algunas veces mortales, que incluyen erupción cutánea con
eosinofilia, adenopatías, hepatitis, neuropatía, enfermedad pulmonar intersticial y
síndrome Stevens-Johnson. Estos problemas han generado dudas en cuanto a la
conveniencia del uso de la droga.

c) Calcitonina
Es otro fármaco antirresortivo que, en dosis de 100 UI/día, más el agregado de calcio,
demostró mejorar el calcio corporal total debido, probablemente, a una mejoría en el
recambio óseo; sin embargo, su efecto no persistió por más de un año y solo demostró
reducir las fracturas vertebrales. Por su efecto analgésico podría constituir una opción
terapéutica para pacientes con dolor por fractura vertebral. Los factores más importantes
en contra de esta droga son su elevado costo y su falta de eficacia a largo plazo. Efectos
adversos: náuseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal, vértigo, reacciones dermatológicas
y rinitis (cuando se utiliza por vía nasal).
d) Teriparatide
Es una PTH recombinante humana que actúa estimulando los osteoblastos y, por ende, la
formación ósea. Aumenta la masa ósea vertebral y femoral en mujeres posmenopáusicas
con antecedentes de fracturas vertebrales. Se administra por vía subcutánea. En los
Estados Unidos se aprobó su uso para el tratamiento de la osteoporosis en mujeres
posmenopáusicas y en varones. En la Argentina también se comercializa pero es muy
costosa y se indica en casos muy especiales con osteoporosis severa, en los que falló el
tratamiento con otros agentes. Efectos adversos: dolor abdominal, calambres, mareos,
debilidad, irritación en el sitio de aplicación. No hay datos sobre su seguridad a largo plazo.
e) Denosumab
Es un anticuerpo monoclonal humano para el receptor activador de un factor de

diferenciación de los osteoclastos. Al inhibir la diferenciación de los osteoclastos disminuye
la resorción ósea, aumentando la densidad del hueso y reduciendo el riesgo de fracturas.
Puede ser una alternativa en pacientes con alto riesgo de fractura y mala tolerancia o falta
de respuesta a los bifosfonatos por VO. Se puede utilizar en pacientes con deterioro de la
función renal. Se desconocen datos en cuanto a su seguridad a largo plazo. Es una droga
costosa. Efectos adversos: hipertensión arterial, fatiga, cefalea, naúseas, vómitos,
constipación o diarrea, anemia, síndrome gripal.
Tratamiento no recomendado
La terapia de reemplazo hormonal es eficaz para la prevención y hasta hace unos años era
una opción para el tratamiento de la osteoporosis en las mujeres. Actualmente no se
utiliza porque se ha demostrado que su uso a largo plazo aumenta el riesgo de
cáncer de mama.
Manejo práctico
Indicaciones de tratamiento
No hay consenso en cuanto a cuáles son las indicaciones de tratamiento de la

osteoporosis.
Por ejemplo, el Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y el Cuidado del Reino Unido
(NICE su sigla en inglés) recomienda tratar con alendronato a las mujeres: 1) de 70 años o
más con algún factor de riesgo clínico independiente para fractura (ver más adelante) o un

indicador de baja masa ósea que además tienen osteoporosis confirmada por DMO (T
score: menor o igual a -2.5 en cuello femoral o columna). En las mujeres de 75 años o más
que tienen dos o más factores de riesgo clínicos independientes de fractura o indicadores
de baja densidad ósea no es imprescindible confirmar osteoporosis por DMO si este
estudio no está disponible; 2) de 65 a 69 años que tienen un factor de riesgo clínico
independiente de fractura y, además, osteoporosis confirmada con DMO; 3)
posmenopáusicas menores de 65 años que tienen un factor de riesgo clínico para fractura
y al menos un indicador de baja densidad ósea y que tienen osteoporosis confirmada por
DMO y 4) mujeres posmenopáusicas con antecedentes de fractura por fragilidad ósea y
osteoporosis confirmada por DMO. En las mujeres mayores de 75 años la DMO no es
imprescindible si no está disponible.
Los factores de riesgo clínicos independientes para fractura son: historia parental de
fractura de cadera, consumo de 4 o más unidades de alcohol por día o antecedentes de
artritis reumatoidea.
Los indicadores de baja masa ósea son: índice de masa corporal menor de 22 kg/m2,
condiciones clínicas como espondilitis anquilosante o enfermedad de Crohn o que producen
inmovilidad prolongada y menopausia precoz no tratada.
En el otro extremo, con el que no coincidimos porque la mayoría de los organismos de

prevención de osteoporosis no recomiendan el rastreo antes de los 60-65 años, la
Fundación Nacional de Osteoporosis de EEUU recomienda tratar a los hombres y
mujeres mayores de 50 años con: 1) antecedentes de fractura vertebral o de cadera, 2) con
osteoporosis por DMO (T score: menor o igual a -2.5 en cuello femoral o columna) luego de
excluir causas secundarias y 3) con osteopenia (T score entre -1 y -2.5 en cuello femoral o
columna) y una probabilidad a diez años de tener una fractura de cadera mayor o igual al
3% o una probabilidad a diez años de tener cualquier fractura relacionada con osteoporosis
mayor o igual al 20% según la calculadora FRAX de la OMS). Vale aclarar que estos
criterios fueron elegidos en base a un análisis económico de EEUU y no han sido evaluados
en estudios clínicos randomizados.
En Argentina no contamos con estudios que hayan evaluado la costo-efectividad y el

riesgo-beneficio de implementar un tratamiento para la osteoporosis. En el Servicio de
Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano pensamos que lo más adecuado es
reservar el tratamiento para aquellos pacientes que más se beneficiarán con él. Para ello
apelamos al juicio clínico y no sólo tenemos en cuenta la DMO (y elegimos como
candidatos a aquellos pacientes con valores más negativos del score T) sino también, y
sobre todo, la presencia de otros factores de riesgo como mayor edad, tabaquismo,
menopausia precoz, caídas frecuentes, antecedentes de fracturas, alcoholismo,
enfermedades que producen osteoporosis secundaria, uso crónico de corticoides, etc.
Por ello optamos por considerar el tratamiento farmacológico en:
1) Pacientes con osteoporosis (DMO: T mayor que -2.5) y además: a) antecedentes de

fractura vertebral o de cadera ante traumatismos leves o b) una probabilidad a diez años
de tener una fractura de cadera mayor o igual al 3% o una probabilidad a diez años de
tener cualquier fractura relacionada con osteoporosis mayor o igual al 20% según la
calculadora FRAX disponible en: http://www.shef.ac.uk/FRAX/tool.aspx?country=17 (en
esta dirección se accede directamente a datos de población argentina). Cabe aclarar que
el riesgo de fracturas puede calcularse a través de la calculadora FRAX aun sin contar con
una DMO. Si bien realizar el cálculo del riesgo de fracturas con la calculadora FRAX
puede resultar engorroso, vale la pena hacerlo para objetivar el riesgo y evitar el
sobretatamiento.

2) Pacientes ancianas con salud muy precaria (múltiples comorbilidades, caídas
frecuentes, disminución de la funcionalidad) y con antecedentes de varias fracturas en
las que no es posible realizar DMO.
Como se desprende de las indicaciones, la DMO no es el único parámetro a

considerar para decidir el tratamiento antirresortivo. También deben tenerse en
cuenta los antecedentes personales (edad, fracturas previas, antecedentes
familiares), los factores de riesgo para fracturas y la presencia de
comorbilidades, datos que en muchos casos hacen necesario el tratamiento
incluso sin contar con una DMO.
El tratamiento de la osteoporosis consiste en reforzar las medidas preventivas que

enunciamos en el contenido anterior (suspender el tabaquismo, estimular la actividad
física, evitar el consumo excesivo de alcohol, prevenir las caídas y asegurar una ingesta
adecuada de calcio y vitamina D) y ofrecer un tratamiento farmacológico con una droga de
primera línea, es decir con un bifosfonato (lo más cómodo es un bifosfonato en una única
toma semanal o mensual). Es importante tomarse un tiempo para describir bien cómo se
toma el bifosfonato.
Si el paciente tiene intolerancia a un bifosfonato, puede probarse con otra droga de la

misma familia. Las demás drogas son de uso exclusivo del especialista. En cuanto al
calcio, es importante interrogar acerca de la dieta y recomendar el consumo de alimentos
con alto contenido de este mineral. La indicación de suplementos de calcio es
controvertida, pero cada vez hay mayor evidencia que indica que no es útil y que puede ser
perjudicial. El suplemento de vitamina D se reserva para ancianos institucionalizados.
El tratamiento de la osteoporosis consiste, en la mayoría de los casos, en el

refuerzo de las medidas preventivas, en el consumo de calcio con la dieta, la
exposición al sol y el uso de bifosfonatos.
En las mujeres, en caso de ser necesario, lo ideal es comenzar el tratamiento después de

los 65 años y extenderlo por no más de tres a cinco años. En pacientes con alto riesgo
de fracturas (por historia de fracturas previas, caídas frecuentes, edad avanzada), se
puede prolongar. En los hombres el tratamiento se inicia en el momento del diagnóstico. El
tratamiento corto (entre tres y cinco años) ha demostrado ser tan eficaz y más seguro que
los esquemas prolongados.
Algunos especialistas solicitan estudios de laboratorio (calciuria de 24 h oras, hidroxiprolina

urinaria, etc.) antes de comenzar el tratamiento y en el seguimiento, pero la evidencia en
cuanto a la necesidad de realizarlos es controvertida. Este tipo de mediciones son
costosas, no están disponibles en todos los centros de atención médica, no están muy
claras sus características operativas y no son imprescindibles para el manejo de la
osteoporosis en la mayoría de los casos.
Los pacientes con evidencia clínica (dolor) o radiográfica de fractura vertebral

deberían reforzar los tratamientos preventivos e iniciar un bifosfonato si no lo recibían aún.
Si hay dolor, debería indicarse reposo, antiinflamatorios no esteroideos y, eventualmente,
opiáceos; una opción es el uso de calcitonina (aunque es muy cara). Se recomienda la

terapia física (caminatas o natación). Los pacientes con fractura de cadera deben
operarse, indicando heparina profiláctica para evitar eventos tromboembólicos. Luego de la
cirugía, deberían recibir tratamiento para la osteoporosis si no venían recibiéndolo y
deberían reforzarse los consejos para prevenir las caídas. En pacientes inmovilizados, es
importante colocar protección en forma de almohadillas en la región de la cadera.
En los pacientes con osteoporosis secundaria debe tratarse la enfermedad de base y

también la osteoporosis.
Seguimiento
Se recomienda monitorizar el tratamiento con bifosfonatos a los dos años, con DMO. No se
aconseja indicar la DMO antes de los dos años debido a que, en algunos casos, puede
observarse una disminución de la densidad ósea en la DMO al año de comenzado el
tratamiento sin que esto implique que la terapéutica instaurada sea ineficaz (numerosos
estudios muestran que si se continúa el tratamiento con el mismo fármaco, se produce un
incremento de la densidad ósea y, por lo tanto, no se recomienda cambiar de droga ante
un resultado desfavorable en una DMO al año de comenzado el tratamiento). Solamente
debería plantearse cambiar de droga si la DMO no hubiera mejorado luego de por lo
menos dos a tres años de tratamiento.
El seguimiento de los pacientes tratados se realiza con DMO a los dos años.
El T score debería mejorar o, al menos, no bajar. Si es más bajo, debe
considerarse que el tratamiento está fracasando y es preciso consultar con el
especialista.
Reflexión acerca del tratamiento farmacológico de la

osteoporosis
Hemos dedicado este capítulo a desarrollar el tema osteoporosis. Hemos hablado
de su epidemiología, hemos hecho hincapié en que, en realidad, lo que el médico busca
al detectar y tratar la osteoporosis es reducir el riesgo de fracturas y, por último,
hemos desarrollado el tratamiento farmacológico de esta entidad. Muchas veces, lo que
vemos en la práctica, quizá debido al trajín del trabajo en el consultorio, es que
realizamos una DMO de rastreo a los 65 años en una señora sana, hacemos diagnóstico
de osteoporosis e indicamos el tratamiento farmacológico, sin poner mucho énfasis en las
demás medidas, como la actividad física o el abandono del tabaquismo. En este sentido,
es interesante destacar que los laboratorios que fabrican bifosfonatos han facilitado la
tarea del médico y del paciente al ofrecer esquemas cómodos con tomas semanales,
mensuales y anuales. Sin embargo, quisiéramos reflexionar aquí acerca del real “impacto
clínico” del tratamiento farmacológico. En las pacientes sin antecedentes de fracturas (la
mayoría de aquellas que vemos en los consultorios de atención primaria), el tratamiento
de la osteoporosis con bifosfonatos y calcio durante tres años, por ejemplo, disminuye a
la mitad el riesgo de fracturas (RR = 0.5). Este número impacta y nos estimula a tratar a
mucha gente; sin embargo, el impacto clínico (que es lo que realmente debería
importarnos) se determina por la reducción del riesgo absoluto. En este sentido podemos
observar que a lo largo de tres años se fracturaron el 1% de las pacientes que usaron
bifosfonatos y el 2% de las que no los usaron. Este dato es importante ya que el impacto

clínico del tratamiento farmacológico no es realmente muy alto. Con esto queremos decir
que si bien es adecuado tratar con fármacos, siempre hay que tener en cuenta el impacto
clínico y dedicar un tiempo para conversar sobre estas cuestiones con nuestros
pacientes. Una paciente que comprende que de cien pacientes como ella que reciben
medicación, solo una evitará tener una fractura al cabo de tres años va a poder decidir si
quiere realizar el tratamiento de una manera distinta que una mujer que cree que si no
toma la medicación sufrirá indefectiblemente una fractura.
Como en toda práctica clínica, y particularmente en medicina preventiva, el

médico debería tener siempre en cuenta el impacto clínico de su conducta e
incluir esta información al abordar el tema con sus pacientes. En el caso del
tratamiento farmacológico de la osteoporosis en las pacientes sin
antecedentes de fracturas, el impacto clínico parecería no ser muy alto. Estas
pacientes representan la mayoría de las que vemos habitualmente en los
consultorios del médico de familia, generalista, clínico y geriatra. Pensamos
que, al igual que en otras tareas preventivas, hay que abordar el tema de la
osteoporosis en un marco de decisiones compartidas, informar al paciente
sobre la evidencia disponible y compartir con él o ella los pasos a seguir.
En la Clínica Mayo (EEUU) han desarrollado una herramienta que permite a médicos y
pacientes visualizar de manera clara el riesgo de fracturas y el beneficio del tratamiento
con bifosfonatos. Este dispositivo estima el riesgo de fractura basándose en la calculadora
FRAX y constituye una excelente herramienta para la toma de decisiones compartidas.
Está disponible en: https://osteoporosisdecisionaid.mayoclinic.org/index.php/osteo/index.
Lo presentamos a continuación y ejemplificamos su utilización con el caso de Ana, de 72
años, tabaquista, con antecedentes de fractura ante traumatismo leve DMO de cadera T-3.
En las figura A, B y C presentamos el cálculo de riesgo de 100 pacientes similares a Ana

de acuerdo a su DMO de cadera (T – 3).
Figura A: se han introducido los datos de Ana
Referencias: age: edad, gender; género, population group: grupo poblacional, calulation using DMD/BMI:
calcular usando DMO o índice de masa corporal, femoral neck BMD: DMO del cuello femoral (se completa si se
usa la DMO para hacer el cálculo, no se completa si se usa el índice de masa corporal), previous fracture:
fractura previa, parents fracture hip: antecedentes de fractura de cadera en los padres, glucocorticoids:
glucocorticoides, current smoking: tabaquismo actual, alcohol 3 or more units/day: consumo de tres o más
unidades de alcohol por día (las unidades de alcohol se definen con el mismo criterio que en la calculadora
FRAX).

Figura B: riesgo de padecer una fractura osteoporótica (en un sitio diferente a la
cadera) a diez años de 100 personas similares a Ana
Referencias: Osteo: fractura osteoporótica (de un sitio diferente a la cadera), will not break a bone; no se
romperán un hueso, will break a bone: se romperán un hueso.
Figura C: riesgo de padecer una fractura de cadera a diez años de 100 personas
similares a Ana
Referencias: Hip: cadera, will not break a bone; no se romperán un hueso, will break a bone: se romperán un
hueso.

Figura D: comparación de riesgos (inicial vs. tratamiento) y cuestiones que atañen al
tratamiento
En esta pantalla se comparan los beneficios y los riesgos del tratamiento para que el
paciente los tenga en cuenta al momento de decidir.
Referencias: cost: costo (basado en datos norteamericanos, hay que adecuarlo a precio local
actualizado); Daily routine: rutina diaria: una vez a la semana, con el estómago vacío, con abundante
agua, 30 minutos antes de comer o tomar otros medicamentos, tomar la medicación por cinco años;
Side effects: efectos adversos: problemas abdominales, osteonecrosis mandibular, fracturas por la
medicación.
Vale decir que, de acuerdo a lo observado en la figura D, en lugar de tener 22 fracturas en

sitios diferentes a la cadera cada 100 pacientes como Ana (señaladas en color violeta), con
bifosfonatos, habrá 13. Es decir, se evitarán 9 fracturas cada 100 pacientes iguales a Ana
(señaladas en color naranja). Este tipo de presentación es muy gráfica y facilita la
comprensión del impacto del problema.

D) ALGORITMO
Realizar actividad física.

Prevención de la osteoporosis
Suspender el consumo
de tabaco. Evitar el
consumo de alcohol en
exceso. Incluir calcio y
1
vitamina D en la dieta .
Prevención de fracturas Prevención de caídas
Indicaciones de tratamiento
Detección de la osteoporosis
1) Pacientes con osteoporosis (DMO: T-2.5) y además:
a) antecedentes de fractura vertebral o de cadera ante
traumatismos leves; b) una probabilidad a diez años de
2 tener una fractura de cadera mayor o igual al 3% o una
Indicaciones de DMO
Mujeres mayores de 65 años de edad probabilidad a diez años de tener cualquier fractura
y mujeres de menos de 65 años cuyo relacionada con osteoporosis mayor o igual al 20%
3 5
riesgo de fractura a diez años sea según FRAX .
similar o mayor al de las mujeres 2) Ancianas con salud precaria (múltiples
mayores de 65 años sin otros factores comorbilidades, caídas frecuentes, disminución de la
de riesgo. Considerarla en hombres funcionalidad) y con antecedentes de varias fracturas en
y mujeres con antecedentes de las que no es posible el acceso a realizar DMO.
fractura de muñeca, cadera o
columna por traumatismo leve o con
enfermedad causante de osteoporosis
4
secundaria .
Indicar bifosfonatos y asegurar una

dieta con aporte adecuado de
6
DMO: T score entre -1 y -2.5 calcio y vitamina D .
Osteoporosis
DMO T: score < -2.5
Osteopenia Reforzar medidas preventivas (incluyendo caídas). Asegurar una dieta

6
con aporte adecuado de calcio y vitamina D .
Referencias. DMO: densitometría mineral ósea. 1. Se recomienda una dieta que contenga
aproximadamente 1200 mg diarios de calcio. La cantidad recomendada de vitamina D oscila entre 400
y 800 UI diarias. 2. Se pide DMO de columna lumbar y de cadera. 3. Puede estimarse con la
calculadora FRAX. El riesgo de fractura a diez años de una mujer de 65 años sin otros factores de
riesgo es de 9.3%. 4. Causas secundarias de osteoporosis: consumo excesivo de alcohol,
menopausia precoz (antes de los 45 años); amenorrea secundaria prolongada; hipogonadismo
primario; terapia con corticoides (más de 5 mg de prednisolona por día –o dosis equivalentes de otro
glucocorticoide- durante más de tres meses); anorexia nerviosa; síndrome de malabsorción;
hiperparatiroidismo; hiperprolactinemia; insuficiencia renal crónica; mieloma múltiple; hipertiroidismo;
inmovilización prolongada; artritis reumatoidea; trasplantes, tratamiento crónico con heparina,
enfermedad hepática crónica y enfermedad inflamatoria intestinal. 5. FRAX: calculadora de riesgo de
fractura FRAX, disponible en: http://www.shef.ac.uk/FRAX/. Esta calculadora cuenta con datos de
población argentina y de otros países de Latinoamérica y el mundo. 6. Evaluar suplemento de vitamina
D en ancianos institucionalizados.

E)
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
Carrete P, Deprati M, Rubinstein E, Zárate M. (editores). M Botargues (supervisión

terapêutica y actualización), Y. Mahumud (actualización). Manual PROFAM. Terapéutica
en Medicina Ambulatoria, 4ª.ed. Buenos Aires: Fundación MF Para el desarrollo de la
Medicina Familiar, 2016.
Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios. Recomendaciones para la

valoración y tratamiento de la osteoporosis primaria en mujeres de la Comunidad de
Madrid. Madrid: Comunidad de Madrid, Consejería de Sanidad; 2007.
Goroll AH, et al. Primary care medicine: office evaluation an d management of the
adult patient. 7 th ed. Philadelp hia: LippincottWilliams & Wilkins, 2014.
Hospital Italiano de Buenos Aires. Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria. Medicina

familiar y práctica ambulatoria. 3ª ed, Buenos Aires: Panamericana; 2016.
Modificado de “Osteoporosis” texto original de Claudia Dreyer, Vilda Discacciati, Karina Bakalar.
Actualización: Marcela Botargues. Supervisión editorial Paula Carrete y Esteban Rubinstein. Servicio de
Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires

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Osteoporosis

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1. Edad (age) o fecha de nacimiento (date of birth): el modelo acepta entre 40 y 90

2. Sexo (sex): masculino o femenino.

3. Peso (weight): medido en kilogramos.

4. Talla (height): medida en centímetros.