OSTEOPOROSIS

Laura Brescacín, Claudia Dreyer

• INTRODUCCIÓN

La osteoporosis es un problema de salud crónico muy prevalente en los ancianos, especialmente

en las mujeres postmenopáusicas. Su consecuencia más temida es la fractura, entre las cuales la
más catastrófica es la de cadera (cuello de fémur). Las fracturas vertebrales ocupan el segundo
lugar en importancia clínica produciendo dolor y deformidad del raquis. Pero a pesar de ser muy
frecuente en ancianos, la osteoporosis es una patología que permanece sub diagnosticada y sub
tratada en todo el mundo. En los últimos años se ha avanzado en el estudio de esta enfermedad,
lográndose mejoras importantes en su prevención y en su manejo terapéutico.

• GENERALIDADES

El esqueleto humano está compuesto por un 20% de hueso trabecular y un 80% de hueso cortical.
La formación y resorción del hueso son procesos continuos a lo largo de la vida que en
condiciones normales están equilibrados. Existen “unidades remodeladoras de hueso” formadas
por osteoclastos que inician la resorción ósea, y osteoblastos que forman nuevo tejido óseo. Cerca
del 10% del hueso se remodela cada año y se considera que este recambio permanente previene
el daño del hueso. Los estrógenos inhiben la acción de los osteoclastos y en el climaterio se
produce un aumento de la resorción ósea debido a la deficiencia de estrógenos. Posteriormente,
durante la senectud también disminuye la formación ósea por una menor tasa de absorción
intestinal de calcio debido a la disminución de la síntesis de 1-25-dihidroxivitamina D, la forma
activa de la vitamina D. Además, en la senectud disminuye la acción de los osteoblastos y de los
osteoclastos.

La pérdida ósea que ocurre luego de la menopausia a causa del déficit estrogénico es cercana al
50%. Se produce especialmente durante los primeros años del climaterio pero el efecto sobre el
hueso se mantiene aún 20 años después. Se calcula que el 33% de las mujeres podrá sufrir una
fractura vertebral a los 65 años y una fractura de cadera a los 90.

El hueso trabecular es el metabólicamente más activo y por eso las fracturas osteoporóticas son
más frecuentes donde hay gran cantidad de hueso trabecular (columna vertebral y cuello de
fémur). A lo largo de la etapa posmenopáusica, la mujer pierde hasta el 50% del hueso trabecular y
el 30% del hueso cortical mientras que un hombre añoso pierde el 30% del hueso trabecular y el
20% del hueso cortical.

La osteoporosis es una enfermedad definida por la disminución de la masa ósea que determina
que haya un mayor riesgo de que se produzcan fracturas (aun frente a traumas mínimos).
Actualmente se considera osteoporosis a toda disminución de la densidad ósea medida por
densitometría ósea de -2,5 desvíos estándares debajo de la densidad ósea de una mujer normal
premenopáusica (T score). Los valores entre -1 y -2,5 definen a la osteopenia.

Cabe destacar que en la osteoporosis lo que disminuye es la masa ósea, manteniéndose una
mineralización normal, a diferencia de la osteomalacia que se caracteriza por una alteración en la
mineralización ósea.

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Clasificación

La osteoporosis se clasifica en primaria (tipo 1 o tipo 2) y secundaria.

Primaria de tipo 1 o posmenopáusica: sucede en las mujeres por un aumento de la resorción

ósea provocado por la deficiencia estrogénica que acontece en la menopausia. Afecta en especial
al hueso trabecular siendo los cuerpos vertebrales y el cuello de fémur los más afectados.

Primaria de tipo 2 o senil: resulta no solamente del déficit estrogénico sino también de la
disminución de la síntesis ósea asociada al proceso mismo de senescencia. La más notoria es la
del cuello de fémur en los gerontes. Afecta tanto a las mujeres como a los hombres.

Secundaria: es consecuencia de otras entidades como el síndrome de Cushing, el

hiperparatiroidismo, el hipogonadismo, el alcoholismo, ciertas neoplasias, y el uso crónico de
algunos fármacos (en especial corticoides) o enfermedades reumáticas como la artritis
reumatoidea.

• EPIDEMIOLOGÍA

La osteoporosis afecta alrededor de 75 millones de individuos en los países desarrollados,

estimándose en Argentina una incidencia de 17.000 casos por año. Estudios publicados en Gran
Bretaña describen una prevalencia de osteoporosis en mujeres de 50 a 54 años del 3,5% en la
columna vertebral y del 2% en el cuello de fémur. En mujeres de entre 70 y 75 años es del 15% y
20% respectivamente. La prevalencia de osteopenia es del 15% en la postmenopausia inmediata y
del 90% a los 80 años. En los EE.UU. se calcula que hay 650.000 nuevas fracturas vertebrales y
150.000 fracturas de cuello de fémur por año. Estos números nos hablan de su alta prevalencia y
amplia distribución. Con el aumento de la expectativa de vida, probablemente el problema sea
mayor.

La osteoporosis es una condición muy prevalente cuya consecuencia más temida (la fractura)
genera una importante problema de salud, elevada morbimortalidad y un alto costo en los sistemas
de salud. Una consecuencia muy común luego de una fractura de cadera es la pérdida de la
independencia del paciente y un gran esfuerzo (económico y afectivo) para la familia. Se estima
que la mortalidad global aumenta un 20% en el primer año posterior a una fractura de cuello de
fémur. Las fracturas vertebrales son en su mayoría asintomáticas y provocan principalmente
pérdida de estatura y cifosis, con la consecuente deformidad de la caja torácica y protrusión
abdominal.

• PRESENTACIÓN CLÍNICA

La pérdida de masa ósea no tiene síntomas clínicos evidentes, y solo se manifiesta a través de su
complicación: la fractura. Este es el evento mórbido más significativo y si bien, potencialmente
puede ocurrir en cualquier sitio del esqueleto, algunas áreas tienen mayor riesgo debido a que
suelen ser las más expuestas al trauma (cadera, muñeca). La fractura por fragilidad (o a bajo
trauma) es la resultante de una injuria cuya intensidad normalmente no ocasionaría daño a un
hueso sano. En el caso de la fractura de cadera el cuadro es obvio, mientras que las fracturas
vertebrales pueden cursar en forma asintomática o provocar dolor y deformidad del raquis.

Existe gran controversia con respecto a si la osteoporosis sin fractura duele. La mayoría de los
autores opinan que si no existe fractura, no debería haber dolor óseo. Esto es importante porque
muchas pacientes que se quejan de dolores óseos inespecíficos son tratadas con fármacos para la
osteoporosis por presentar una densitometría ósea (DMO) patológica, pero no tienen fracturas
vertebrales evidenciadas por la radiografía. La mayoría de estas pacientes (salvo las que

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respondan al efecto placebo del tratamiento) no mejorarán sus dolores óseos con el tratamiento
para la osteoporosis ya que la causa de sus dolores es otra (síndromes miofasciales, patología
tendinosa o ligamentaria, fibromialgia, osteoartritis, etc.).

• DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de osteoporosis en un paciente que no ha sufrido fracturas a bajo trauma

clínicamente manifiestas se basa en la medición de la masa ósea realizada por densitometría
ósea. La radiología y el laboratorio aportan información complementaria, que puede resultar útil
para la toma de decisiones.

Los análisis de laboratorio son normales en la mayoría de los pacientes con osteoporosis. En
aquellos con fracturas recientes puede elevarse la fosfatasa alcalina. Se discute aún cuál es la
utilidad de los marcadores de resorción ósea (fosfatasa ácida tartrato resistente sérica,
hidroxiprolina y telopéptidos C y N del colágeno en orina) y los de formación ósea (fosfatasa
alcalina y osteocalcina) en la detección, manejo y seguimiento de la osteoporosis. Tienen gran
variabilidad como para ser confiables. Si bien muchos especialistas los utilizan en el manejo de los
pacientes tratados con fármacos antiosteoporóticos específicos (antirresortivos o formadores) y
algunos expertos consideran que sería de buena práctica contar con una valoración del
metabolismo fosfo-cálcico básico dos veces por año (calcemia, fosfatemia, calciuria de 24 horas,
índice calcio/creatinina, un marcador de formación y uno de resorción); por el momento no existe
clara evidencia que valide su uso en la mayoría de los casos.

Densitometría ósea

La densitometría ósea (DMO) es un estudio radiológico por emisión de rayos x por energía dual
que cuantifica la densidad mineral ósea en el sitio evaluado. Utiliza una dosis muy baja de
radiaciones ionizantes y es el procedimiento diagnóstico más utilizado y estandarizado. Realiza
mediciones lineares que se expresan en gramos por centímetro que se convierten en áreas de
2
densidad mineral ósea (g/cm ). La DMO mide masa ósea pero no citoarquitectura ósea..

La DMO es la prueba que define el diagnóstico de osteoporosis ya que, de hecho, este se basa en
los valores de la DMO. Sin embargo la DMO de la columna puede tener errores en los pacientes
con marcada espondiloartrosis por lo que se recomienda siempre descartar su presencia mediante
un par radiológico de columna de frente y perfil. Si hay artrosis el valor de la DMO de columna no
es útil ya que informará una masa ósea sobrevalorada (falso negativo).

El valor más utilizado es el “T score” que representa el desvío estándar de la paciente estudiada
comparándolo con el de una mujer sana premenopáusica. El “T score” define el diagnóstico de
osteoporosis. Como vimos, cuando el “T score” es menor a 2,5 (-2,5) se dice que esa paciente
tiene osteoporosis. Es decir, si una mujer tiene -2,5 de “T score”, eso significa que su masa ósea
es menor a 2,5 desvíos estándar (DS) de la media de las mujeres premenopáusicas con masa
ósea normal. Ver cuadro 1.

En cambio, si el valor se expresa en relación a la edad de la paciente se llama “Z score”. En el “Z

score” se compara el valor de la paciente estudiada con el de una mujer de su misma edad pero
sin osteoporosis. De ahora en más sólo nos referiremos al “T score” por ser el de mayor utilidad en
la práctica diaria.

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Cuadro 1: Definición de osteoporosis por densitometría ósea. Criterios de la Organización
Mundial de la Salud (OMS)

Categoría Definición por densitometría (T score)

Normal Valor de DMO hasta 1 DS por debajo del adulto joven normal

Osteopenia Valor de DMO entre 1 y 2,5 DS por debajo del adulto joven normal

Osteoporosis Valor de DMO mayor de 2,5 DS por debajo del adulto joven normal

Osteoporosis establecida o grave Valor de DMO mayor de 2,5 DS por debajo del adulto joven normal
en presencia de una o más fracturas por fragilidad.

Los sitios recomendados para valorar con densitometría son la columna vertebral lumbar y el cuello
de fémur, sitios en los que las fracturas tienen impacto clínico y económico. La zona que más
rápido se compromete en la perimenopausia es la columna, mientras que la que origina mayor
impacto en la senectud es la de cuello de fémur. Después de los 65 años se recomienda realizar
una DMO de la columna lumbar y el cuello de fémur (dos áreas). La DMO es un estudio sencillo, no
invasivo, que lleva poco tiempo y que no tiene efectos adversos para la paciente. Su principal
problema es el costo.

Radiografía

La radiografía de la columna lumbar es un estudio muy poco sensible (70 a 80% de las pacientes
con DMO patológica tienen radiografía normal) y muy poco específico (muchas pacientes con
“rarefacción ósea” u “osteopenia” radiológica tienen DMO normal) para el diagnóstico de
osteoporosis. Sin embargo, es el método que permite hacer el diagnóstico de fractura vertebral. Se
define fractura vertebral como la disminución de la altura anterior, media o posterior del cuerpo
vertebral en un 20% comparando con otra vértebra (acuñamiento). Como la mayor parte de las
fracturas vertebrales son asintomáticas, la radiografía de columna es muy útil para detectar
fracturas ya existentes.

• RASTREO

El rastreo de osteoporosis consiste en la aplicación de una prueba para medir la masa ósea en
individuos no seleccionados que no tienen síntomas o signos de osteoporosis. El propósito del
rastreo es el de definir categorías de riesgo, de tal manera que las pacientes con riesgo mediano o
alto reciban un tratamiento que reduzca la incidencia de fracturas. Existen numerosos factores que
hacen de la osteoporosis una enfermedad pasible de beneficiarse del diagnóstico por rastreo (en
mujeres).

La osteoporosis cumple con todos los criterios de rastreo enunciados por Frame y Carlson (ver
capítulo de “Prevención en la práctica clínica”). Es una enfermedad muy prevalente cuya
consecuencia, la fractura, genera una elevada morbimortalidad y un alto costo en salud, y tiene un
período asintomático prolongado, teniendo en cuenta que el síntoma es la fractura. Al mismo
tiempo, la DMO es un test preciso y aceptable para el paciente que puede medir correctamente la
densidad ósea y diagnosticar la enfermedad precozmente. La masa ósea medida y expresada con

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el T score es un buen predictor del riesgo de fractura. Ver cuadro 2. Por lo tanto, la DMO estratifica
a las mujeres según el riesgo de padecer una fractura. Existe una relación lineal entre la densidad
ósea y la fuerza mínima necesaria para que la fractura se produzca. Finalmente, existen
tratamientos que han demostrado ser efectivos para aumentar la masa ósea y para disminuir la
incidencia de fracturas vertebrales y de los huesos largos en pacientes con diagnóstico de
osteoporosis.

Cuadro 2: correlación entre T score de la densitometría ósea y riesgo de fractura. Por cada un desvío
estándar que disminuye la masa ósea se multiplica por dos el riesgo de fractura

T Score Riesgo de fractura

Mayor a -1 (normal) Riesgo "normal" o habitual

Entre-1,5 y -2,5 (osteopenia) El habitual × 2 (doble)

Entre -2,5 y -3,5 (osteoporosis) El habitual × 4

Entre -3,5 y -4,5 El habitual × 8

Entre -4,5 y -5,5 El habitual × 16

Entre los aspectos en contra del rastreo podemos mencionar que todavía no se ha determinado la
utilidad de realizar DMO en mujeres postmenopáusicas para prevenir un evento (la fractura) que
habitualmente ocurre 20 años después del cese de la menstruación. Es decir, se sabe que la DMO
estratifica el riesgo de fractura en el corto plazo pero no se sabe qué sucede en el mediano y largo
plazo. Todavía no hay estudios que evalúen si las personas sometidas a rastreo, diagnosticadas y
tratadas tienen una menor incidencia de fracturas. Estudios realizados en poblaciones de edad
avanzada que compararon pacientes fracturados con no fracturados (controles) muestran gran
superposición en los resultados de las DMO: hubo pacientes fracturados con DMO normal y
viceversa. Además, a la edad en la que se producen las fracturas, especialmente las de cuello de
fémur, casi toda la población tiene osteoporosis. Por otro lado, la DMO es un estudio costoso que
aún no está al alcance de toda la población, y tampoco hay ningún ensayo clínico controlado y
aleatorizado que haya evaluado los resultados en las mujeres que recibieron rastreo comparadas
con las mujeres que no lo recibieron.

El problema básico por el cual aún no se puede establecer si se debe o no hacer rastreo es que
para comprobar su eficacia se deberían realizar estudios con un seguimiento de 20 años para
demostrar que las personas sometidas al rastreo tuvieron menor incidencia de fracturas.
Actualmente, las recomendaciones de las principales guías internacionales para el diagnóstico y
tratamiento de la osteoporosis acuerdan en aconsejar el rastreo en todas las mujeres mayores de
65 años de edad, o a partir de los 60 años si tienen riesgo aumentado de osteoporosis
(recomendación tipo B). En las mujeres menores de 64 años sin factores de riesgo no existe
suficiente evidencia como para hacer una recomendación a favor o en contra del rastreo
(recomendación I). Las recomendaciones principales se resumen en el cuadro 3.

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Cuadro 3: recomendaciones de rastreo de osteoporosis

• Toda mujer mayor de 65 años.

• Todo hombre mayor de 70 años.
• Toda mujer adulta con historia de fractura a bajo trauma.
• Mujeres en perimenopausia o posmenopausia inmediata (entre el tercero y el quinto año) con
factores de riesgo, especialmente si hay historia familiar de osteoporosis o de fracturas a bajo
trauma.
• Individuos que inician tratamiento prolongado con corticoides.
• Firme sospecha de osteoporosis secundaria.
• Hombres con sospecha de osteoporosis por presencia de fractura a bajo trauma.

Fuentes: National Osteoporosis Foundation-NOF (2008), US Preventive Task Force –USPSTF (2011), International Society
for Clinical Densitometry-ISCD (2007), American Association of Clinical Endocrinologists ( 2003), American College of
Obstetricians and Gynecologists ( 2002), North American Menopause Society (2006).

Factores de riesgo para el desarrollo de osteoporosis

Predictores dependientes de la densidad mineral ósea: son aquellos que la afectan directamente
predisponiendo a la osteoporosis, ya por sea por déficit estrogénico, disminución de la absorción
de calcio o aumento de la resorción ósea. Por ejemplo, la menopausia temprana (antes de los 45
años) la amenorrea secundaria prolongada, el hipogonadismo primario, la terapia con corticoides
(más de 5 a 7,5 mg de prednisona por día durante más de tres meses), la anorexia nerviosa, el
síndrome de malabsorción, el hiperparatiroidismo, la insuficiencia renal crónica, el mieloma
múltiple, el hipertiroidismo, la inmovilización prolongada, la artritis reumatoidea, los transplantes, el
tratamiento crónico con heparina y la hiperprolactinemia.

Predictores independientes de la densidad mineral ósea: son aquellos factores de riesgo que se
asocian directamente a la osteoporosis, independientemente de la densidad mineral ósea Son el
tabaquismo, la pre-existencia de fracturas a bajo trauma de cualquier localización, el antecedente
de fracturas de columna o cadera en un familiar de primer grado, el peso menor a 52 kg o un índice
de masa corporal menor a 20.

• PREVENCIÓN

Independientemente de la densidad mineral ósea distintas intervenciones han demostrado (o

intentado demostrar) disminuir el riesgo en todas las mujeres más allá de su riesgo individual.
Estas intervenciones son:

Suspender el tabaquismo: fumar acelera la pérdida ósea mediante mecanismos que no se conocen
realmente. Se estima que el riesgo relativo de las tabaquistas para fractura de cadera es de 1,4 (un
40% más) y para fractura de columna tres veces más. El riesgo aumenta con el número de
cigarrillos consumidos.

Reducir el consumo de alcohol: la ingesta moderada de alcohol no afecta la densidad ósea. Sin
embargo la ingesta excesiva y sostenida en el tiempo (alcoholismo) la disminuye.

Estimular la actividad física: está ampliamente demostrado que el ejercicio aumenta la densidad
ósea. No hay evidencia grado I que demuestre que disminuya la incidencia de fracturas. Se estima
que una causa importante del aumento de fracturas en los últimos años es la mecanización de la
vida diaria y la disminución de la actividad física. El ejercicio debe ser frecuente (por lo menos 3
veces por semana), debería durar más de 30 minutos por día, incluir ejercicios con distintas cargas
y ser variado (reforzar la actividad de los cuádriceps, abdominales y músculos paravertebrales).
También actúa sobre el otro factor primordial de prevención de fracturas que es la disminución de

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las caídas, al mejorar el equilibrio. Deberían recomendarse caminatas, tenis y ejercicios
programados con carga. No se recomienda la natación para la prevención de la osteoporosis.

Garantizar un aporte adecuado de calcio: el valor del calcio en la dieta es muy debatido. Los
requerimientos de calcio aumentan durante la perimenopausia debido a la disminución de la
absorción fraccional de calcio en el intestino. Para preservar la masa ósea, la dosis diaria
necesaria en la premenopausia es de un gramo y en la postmenopausia, 1,5 gramos. Se
recomienda aumentar el calcio de la dieta durante la perimenopausia y la postmenopausia. Por
ejemplo, un vaso de leche o un yoghurt o una porción de queso (50g) aportan cada uno 300mg de
calcio. Si la paciente no consume en la dieta el equivalente a 1 gramo de calcio por día, se
recomienda utilizar calcio en tabletas como suplemento. El problema es el costo y la tolerancia
(produce sensación de pesadez, dolor abdominal, alteración del ritmo evacuatorio y generalmente
constipación). Las tabletas masticables son las mejor toleradas. El suplemento de calcio se
absorbe mejor si se indica entre las comidas pero es mejor tolerado si se consume con las mismas.
La recomendación es su administración con la cena ya que evitaría el incremento de la hormona
paratiroidea (PTH) asociado a la hipocalcemia relativa del ayuno nocturno.

Garantizar un aporte adecuado de vitamina D: esta vitamina actúa sobre los osteoblastos y los
osteoclastos e interviene en la absorción del calcio. En la vejez se produce un déficit de vitamina D
en su forma metabólicamente activa y, consecuentemente, un aumento de la síntesis de PTH que
lleva a mayor pérdida ósea (hiperparatiroidismo secundario). Esto se debe a que los ancianos no
ingieren la suficiente cantidad de calcio y vitamina D, se exponen menos al sol y no hay conversión
a la forma activa de la vitamina D a nivel cutáneo por acción de los rayos ultravioletas.
La mayoría de los estudios sobre prevención con vitamina D se realizaron en poblaciones nórdicas
o con pacientes institucionalizados, con poca exposición solar. Por este motivo se complica la
validez externa de estos resultados en nuestro medio, siendo difícil determinar si la vitamina D
debe indicarse a toda nuestra población en forma preventiva. En casi todos los estudios sobre
prevención de osteoporosis se incluye una dosis diaria de 400 a 800 UI (unidades internacionales)
de vitamina D más calcio. La posología de la misma puede ser diaria o semanal. Si bien la
evidencia a favor del uso de vitamina D en forma preventiva es contradictoria, debe ser una
indicación formal en los ancianos institucionalizados o en todos aquellos que tienen déficit de
aporte y de exposición a la luz solar.

Otros fármacos: la prevención de la osteoporosis con fármacos que se utilizan para el tratamiento
es uno de los temas más controvertidos. Existen estudios con bifosfonatos, pero la evidencia no es
concluyente. La terapia de reemplazo hormonal demostró disminuir el riesgo de fracturas
vertebrales y de cuello de fémur, sin embargo, su uso conlleva muchos riesgos (ver más adelante).

Es importante tener en cuenta que, además de prevenir o tratar la osteoporosis, el médico no debe
desatender la prevención de las fracturas. Para ello deberá recordar que la disminución de la visión
y la audición, la alteración del equilibrio y el uso de psicofármacos (especialmente
benzodiacepinas) predisponen a las caídas. Para evitarlas habrá que mejorar la seguridad del
hogar, recurrir a la actividad física o a la fisioterapia para mejorar el equilibrio, verificar el correcto
uso de fármacos y controlar el estado de la visión y la audición del paciente.

• TRATAMIENTO

En base a recomendaciones de expertos, existe bastante consenso de que las mujeres con
osteopenia (T score entre -1 y -2,5) reciban 1000 a 1500 mg/día de calcio más 400 a 800 UI/día de
vitamina D; y que las que tienen osteoporosis reciban, además, tratamiento con fármacos
específicos (antirresortivos o formadores).

Algunos expertos también recomiendan tratamiento específico en algunas situaciones especiales

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basadas en el riesgo individual de la mujer: dos factores de riesgo independientes y valores
densitométricos compatibles con osteopenia; o varios factores de riesgo, aún sin realizar la DMO.

Existe hoy una herramienta útil para predecir el riesgo de fractura a diez años. Se trata de una
calculadora desarrollada por la OMS (WHO Fracture Risk Assessment Tool) que está disponible
para su uso on-line en http://www.shef.ac.uk/FRAX/ en incluye un modelo para la población de
Argentina. Introduciendo algunos datos demográficos y clínicos, así como el valor del T score del
cuello femoral se obtiene una estimación del riesgo a diez años de desarrollar una fractura de
cadera u otra fractura mayor. Estimaciones mayores a 3% para cadera y/o 20% para otras
fracturas por fragilidad son hoy indicaciones de iniciar medidas terapéuticas.

Bifosfonatos

Los bifosfonatos son análogos sintéticos del pirofosfato que ejercen su acción inhibiendo la
resorción ósea. La potencia de su efecto antirresortivo varía entre los diferentes compuestos,
siendo su toxicidad baja. Aparentemente, la masa ósea recuperada se mantendría, al menos
durante algunos años. Lo que aún no está definido es el tiempo de tratamiento de los pacientes, no
conociéndose su toxicidad a largo plazo (más de diez años). Forman parte de un grupo de
fármacos sobre los que más se ha investigado en los últimos años y como su eficacia en la
prevención y el tratamiento de la osteoporosis ya ha sido demostrada, constituyen la primera línea
del tratamiento.

El alendronato es el bisfosfonato más utilizado y del que se cuenta con más experiencia. Ha
demostrado mejorar la densidad ósea de vértebras y huesos largos, así como disminuir el riesgo
de fractura de cuello de fémur, de muñeca y de vértebras en mujeres con DMO con T score
menores a -2. En el estudio FIT (Fracture Intevention Trial) el riesgo de fractura disminuyó en un
50%, observándose que en pacientes que recibían alendronato y no presentaban antecedentes de
fractura previa por osteoporosis, el número de fracturas se redujo del 1 al 2 %, con un NNT
(número necesario de pacientes a tratar durante tres años para reducir una fractura por
osteoporosis) de 100. Sin embargo, en los pacientes con antecedentes de fractura previa, la
reducción fue de 13,6 al 18,3 %, con un NNT de 22. Es decir, que a mayor riesgo de osteoporosis,
mayor impacto de la intervención.

Se recomienda indicar el alendronato conjuntamente con calcio y vitamina D, aunque en tomas

separadas. Existen dos posologías: se pueden indicar 10 mg diarios o 70 mg semanales (en una
sola dosis). Debe ingerirse en ayunas (media hora antes de cualquier otra comida) acompañado de
abundante líquido (se aconseja agua corriente) y evitar la posición horizontal luego de la toma. Los
efectos adversos son gastrointestinales (náuseas, vómitos, pirosis, dispepsia, dolor abdominal,
diarrea y constipación) y hasta el momento, podría indicárselo con buena seguridad durante un
período de 10 años.

El risedronato es otro análogo del pirofosfato con acción antirresortiva aprobado para los mismos
usos del alendronato. La dosis recomendada es de 5 mg/día o 35 mg/semana con las mismas
precauciones para la ingestión y los mismos efectos adversos, aunque su incidencia parecería
menor. Disminuye con similar grado eficacia el riesgo de fracturas (vertebrales y de huesos largos)
en pacientes con fracturas vertebrales no traumáticas previas.

El ibandronato es un bifosfonato de tercera generación disponible para su uso en dosis de 1 a 3

mg en bolo endovenoso (EV) cada tres meses ó de 150 mg en una sola toma oral mensual. Tiene
las mismas indicaciones y contraindicaciones del resto del grupo, presentándo efectos adversos
con más frecuencia cundo se lo utiliza por vía parenteral (hipocalcemia, hipofosfatemia y síntomas
pseudogripales) y pudiendo también por esta vía provocar intolerancia digestiva.

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Otro bifosfonato de uso endovenoso es el pamidronato, que mostró buenos resultados en
pacientes con osteoporosis inducida por corticoides, menopausia precoz o inmovilización
prolongada. Presenta como desventaja que su único medio de administración es endovenoso
lento, requiriendo de una breve internación para su administración (cuatro horas).

El último fármaco de esta familia desarrollado y aprobado es el zolendronato. Los estudios clínicos
han demostrado que la administración de 5 mg por año por vía EV (goteo en 15 minutos) sería tan
efectiva como los bifosfonatos orales de administración diaria o semanal en cuanto a ganancia de
masa ósea en mujeres con osteoporosis posmenopáusica. Se estima que a tres años se asocia a
una reducción de 70% de la incidencia de fracturas vertebrales; de 41% de las de cadera y de 25%
de otras no-vertebrales.

Raloxifeno

El raloxifeno es un modulador selectivo de los receptores estrogénicos que logra producir los
efectos beneficiosos de los estrógenos sobre los lípidos y sobre el hueso, evitando los efectos
adversos sobre el endometrio y la mama. Su uso sólo fue evaluado y aprobado para el tratamiento
de mujeres postmenopáusicas con osteoporosis, aunque se están realizando estudios para evaluar
su efecto sobre el riesgo cardiovascular.
Constituye una buena alternativa de tratamiento para mujeres postmenopáusicas con osteoporosis
y riesgo aumentado de fracturas que presentan intolerancia a los bifosfonatos. Demostró ser
efectivo para reducir la incidencia de fracturas vertebrales (no hay datos sobre la reducción de las
de fémur) con un incremento de la densidad ósea en la densitometría La dosis usual es de 60 mg
por día en una toma diaria (en cualquier momento) acompañada de calcio y vitamina D Los efectos
adversos más comunes son los calores o los sofocos y los calambres en los miembros inferiores.
Aunque es muy poco frecuente, su efecto adverso más importante es un pequeño incremento en la
tasa de eventos tromboembólicos.

Vitamina D

Como ya hemos mencionado, en los ancianos el déficit de vitamina D es el principal responsable

de la pérdida ósea debido al hiperparatiroidismo secundario. Hay evidencia de que la vitamina D3 a
una dosis de 0,25 a 0,50 ug/día acompañada de un suplemento de calcio puede ser utilizada para
el tratamiento de la osteoporosis en ancianos institucionalizados y en pacientes con osteoporosis
debido al uso de corticoides ya que disminuye el riesgo de fractura de cuello femoral. Pero
independientemente de su real eficacia para la prevención de fracturas cuando se lo administra
junto con calcio como terapia única (sin agentes específicos antirresortivos o formadores) todo
tratamiento para osteoporosis debe asegurar el aporte de 1,5 g/día de calcio y de 800 a 1000
UI/día de vitamina D (como ergocalciferol o calcitriol) con el objetivo de mantener un nivel de
calcemia normal y de 25-hidroxivitamina D sérica mayor a 30 ng/ mL para evitar el aumento
secundario de la (PTH).

Calcitonina

La calcitonina es otro fármaco antirresortivo que, en dosis de 100 UI/día y con el agregado de
calcio, demostró mejorar la densidad mineral ósea, probablemente por una mejoría en el recambio
óseo. Sin embargo, su efecto no persistió más allá de un año y sólo demostró reducir fracturas
vertebrales pero no de cuello de fémur. Es una buena opción terapéutica para pacientes con dolor
ya que tiene efecto analgésico, siendo su principal desventaja su elevado costo y su falta de
eficacia a largo plazo.

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Nuevos fármacos

El ranelato de estroncio es un fármaco de reciente aparición que no ofrece mayores beneficios

respecto a los bifosfonatos. Sólo se publicaron dos trabajos que lo compararon contra placebo y no
contra alendronato u otro bifosfonato conocido. Ha sido aprobado para su uso en algunos países
europeos pero no por la FDA (Food and Drug Administration) para el tratamiento de la osteoporosis
posmenopáusica. Es un inhibidor de la actividad osteoclástica y un estimulador de la diferenciación
de los pre-osteoblastos. La dosis recomendada es de 2 g/día vía oral y ha demostrado una eficacia
en la reducción de fracturas vertebrales del 41% y en las no vertebrales, del 19%. Hay evidencia
de seguridad y eficacia hasta el tercer año de uso.

Otro de los últimos fármacos desarrollados es el teriparatide. Es una PTH recombinante humana
que, administrada de manera intermitente, actúa estimulando los osteoblastos y por ende la
formación ósea. Se han realizado estudios utilizando dosis de 20 y 40 µg/día por vía subcutánea
en mujeres posmenopáusicas con historia de fracturas vertebrales. Luego de una media de
tratamiento de 18 meses y para dosis de 20 y 40 µg respectivamente; a nivel vertebral se verificó
un aumento de la masa ósea de 9,7 y 13,7% con una reducción de 65 y 69% de la incidencia de
fracturas; y a nivel del cuello femoral, un aumento de la masa ósea de 2,8 y 5,1% y una reducción
de 35 y 40% en la incidencia de fracturas. Sus efectos adversos son: hipercalcemia (3 a 11% de
incidencia en los ensayos clínicos) hipercalciuria, hipomagnesemia e hiperuricemia. También
pueden presentarse náuseas, cefalea, mareos y malestar en el sitio de aplicación, siendo estos
trastornos de carácter leve. La FDA aprobó su uso para el tratamiento de la osteoporosis
posmenopáusica y en hombres, con una dosis recomendada de 20µg/día por vía subcutánea,
aunque por su costo elevado debería reservarse a los pacientes con osteoporosis grave y/o falta
de respuesta a los tratamientos convencionales. No se recomienda su uso más allá de los dos
años, dado la falta de estudios de seguridad y eficacia a largo plazo. Se contraindica su uso en
pacientes con riesgo aumentado de osteosarcoma (pacientes con Paget) elevación inexplicable de
la fosfatasa alcalina o historia de radioterapia ósea previa.

Otro de los fármacos aprobados hace poco es el denosumab. Pertenece al grupo de

los anticuerpos monoclonales. Actúa uniéndose al RANKL e impidiendo su activación, lo que
ocasiona una inhibición en la formación de osteoclastos. Se encuentra aprobado por la FDA. Se
administra una dosis de 60 mg cada 6 meses por vía subcutánea. Loa efectos adversos son:
infección urinaria, infección respiratorias superiores, lumbalgias, cataratas, estreñimiento, erupción
cutánea y dolor en los brazos o las piernas.

• SEGUIMIENTO

La valoración densitométrica de la masa ósea es el método recomendado para controlar la eficacia

del tratamiento instituido. No se conoce cuál es el lapso más costo efectivo para controlar la
evolución del tratamiento. Por ejemplo, el hallazgo de niveles disminuidos de densidad ósea en la
DMO al año de comenzado el tratamiento no implica que el tratamiento sea ineficaz. En estos
casos se ha observado que si se continúa el tratamiento con el mismo fármaco se produce
posteriormente un incremento de la densidad ósea. En base a estos estudios, no se recomienda
cambiar de fármaco ante un resultado desfavorable en una DMO al año de comenzado el
tratamiento.

Se concluye entonces que el lapso más costo efectivo para monitorear con DMO es a los dos años
de iniciado el tratamiento. Si al cabo de ese lapso no se verifica ganancia de masa ósea, o la
pérdida ha continuado, se recomienda la búsqueda de causas secundarias de osteoporosis no
diagnosticadas en el momento de la evaluación inicial, así como la reformulación de la estrategia
terapéutica.

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 • REFLEXIÓN ACERCA DEL TRATAMIENTO

Como toda práctica clínica, especialmente en medicina preventiva, el médico debería tener
siempre en cuenta el impacto clínico de su conducta. En los pacientes con osteoporosis sin
antecedentes de fracturas (la mayoría de las que vemos en el consultorio de atención primaria) el
tratamiento de la osteoporosis con bifosfonatos y calcio durante, por ejemplo, tres años, disminuye
a la mitad el riesgo de fracturas (RR=0.5). Este número impacta y estimula a tratar a muchas de
mucha gente. Sin embargo, el impacto clínico viene determinado por la reducción del riesgo
absoluto y vemos que a tres años, con bifosfonatos, se fracturó el 1% de las pacientes y sin
bifosfonatos, el 2%. Este dato es importante ya que el impacto clínico del tratamiento
farmacológico no es realmente muy alto. Con esto queremos decir que es adecuado tratar con
fármacos pero siempre hay que pensar en el impacto clínico y conversar estas cuestiones con las
pacientes. Una paciente que comprende que de 100 pacientes como ella que reciben medicación,
solo una se beneficiará al cabo de tres años evitando una fractura va a aceptar un tratamiento y
continuarlo de manera distinta a otra paciente que piensa que si no toma la medicación se va a
fracturar indefectiblemente.

• RESUMEN FINAL

• La osteoporosis es un problema de salud prevalente y subdiagnosticado.

• Se desarrolla de manera asintomática durante años y solo se manifiesta clínicamente a

través de una fractura.

• La densitometría es un método sensible y específico para su diagnóstico, recomendándose

hoy el rastreo sistemático de toda mujer mayor de 65 años.

• Los tratamientos disponibles son eficaces para mejorar la masa ósea y reducir el riesgo de
fractura pero cualquier estrategia de prevención y tratamiento de esta patología nunca
estará completa si no se acompaña de un programa de prevención de caídas.

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