“INSTITUTO DE EDUCACIÓN

SUPERIOR TECNOLÓGICO PUBLICO

SAN LUCAS”

CASO CLÍNICO:

FIBROSIS PULMONAR

CURSO:

Asistencia básica hospitalaria

PRESENTADO POR:

Miraval Diaz Shirley Jasmín

López Saldívar Lucero

PROFESOR:

Lic. Emf. Milton Malca Hernández

SEGUNDA JERUSALEN- PERÚ

2022

1
 GLOSARIO
 PAE: Proceso de atención de enfermería
 SF: Suero Fisiológico.
 LPM: Latidos por minuto
 CFV: Control de Funciones Vitales.
 Dext: Dextrosa.
 OSA: Observar Signos de Alarma.
 r/c: relacionado con.
 m/p: manifestado por.
 e/p: evidenciado por.
 Gts: Gotas.
 IV: Intra Venoso.
 IM: Intra Muscular.
 SC: Subcutánea.
 Tab: Tableta.
 Jb: Jarabe.
 Sol: Solución.
 do: dosis.
 resp: respiraciones.

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 Índice
Introducción...............................................................................................................................

OBJETIVOS..............................................................................................................................

GENERALES........................................................................................................................

ESPECIFICOS.......................................................................................................................

MARCO TEORICO...................................................................................................................

VALORACIÓN.......................................................................................................................

SITUACIÓN PROBLEMA.................................................................................................

VALORACIÓN POR DOMINIOS......................................................................................

EXAMENES COMPLEMENTARIOS...............................................................................

DIAGNOSTICO......................................................................................................................

PLANIFICACIÓN...................................................................................................................

CUIDADOS DE ENFERMERÍA........................................................................................

EJECUSION............................................................................................................................

NOTAS DE ENFERMERIA................................................................................................

EVALUACIÓN........................................................................................................................

TEORÍAS QUE SE ADAPTAN AL CUIDADO....................................................................

3
 DOTOREA OREM..............................................................................................................

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICA.......................................................................................

4
 INTRODUCCIÓN
La enfermería es una profesión de mucha importancia en el área de la salud.
Su desempeño es absolutamente necesario, porque apoyan a los médicos en
sus actividades.
https://www.euroinnova.pe/blog/tipos-de-cuidados-de-enfermeria#:~:text=Y
%20EMERGENCIAS%20ENFERMER%C3%8DA-,%C2%BFQu
%C3%A9%20son%20los%20cuidados%20de%20enfermer%C3%ADa
%3F,salud%20o%20en%20su%20casa.
Es una parte fundamental del sistema de salud. Este personal cumple
importantes funciones en el proceso de apoyo y tratamiento de los pacientes,
así como en las actividades de promoción de la salud y prevención de las
distintas enfermedades. Todas estas actividades se conocen como cuidados de
enfermería.
[...] | vía Definición ABC https://www.definicionabc.com/ciencia/cuidado-de-
enfermeria.php

El proceso de atención de enfermería (PAE), es la aplicación del método

científico en la práctica asistencial enfermera, lo que nos permite prestar
cuidados de una forma racional, lógica y sistemática, lo que resulta de vital
importancia cuando se trabaja en el ámbito de las urgencias. El caso clínico es
el desarrollo de un proceso de atención de enfermería por dominios según las
etapas y/o fases del PAE (Proceso de Atención de Enfermería) y según las
principales teóricas de enfermería.
La primera fase es la Valoración, donde se realiza la recogida, organización,
validación y registro de los datos del paciente con fibrosis pulmonar, en este
caso a través de la observación, entrevista, valoración física y revisión
documental.
La segunda fase y/o etapa es el diagnóstico de enfermería que consiste en un
juicio clínico sobre las respuestas humanas a los problemas de salud reales o
potenciales que está presentando el paciente, que propician la base para las
intervenciones de enfermería, con el fin de alcanzar resultados de lo que la
enfermera es responsable.
La tercera fase consiste en la planificación que es el diseño de estrategias de
enfermería para prevenir, reducir o eliminar las respuestas humanas reales o
potenciales del paciente
La cuarta fase es la ejecución, que es la realización y/o aplicación de las
intervenciones de enfermería por parte del enfermero (a), donde supervisa los
cuidados delegados y registra todos los cuidados realizados en el paciente
La última etapa y/o fase del proceso de atención de enfermería es la
evaluación, donde se determina si los objetivos han sino cumplidos y si un
paciente mejora, permanece estable o se deteriora comparando la respuesta

5
de los pacientes a las intervenciones brindadas con la conducta propuesta en
el resultado esperado.
https://repositorio.uss.edu.pe/handle/20.500.12802/6985

6
OBJETIVOS

GENERAL
Describir las estrategias y actividades de enfermería en un paciente con fibrosis
pulmonar.
ESPECIFICOS
 Realizar plan de cuidados de enfermería a pacientes con fibrosis
pulmonar
 Identificar los problemas de salud del paciente con fibrosis pulmonar.
 Describir el proceso de atención de enfermería según protocolos.
 Establecer planes de cuidados enfatizando prioridades.

7
 MARCO TEORICO
Fibrosis pulmonar
Definición
La fibrosis pulmonar es una afección en donde el tejido profundo de sus
pulmones se va cicatrizando. Esto hace que el tejido se vuelva grueso y duro.
Esto dificulta recuperar el aliento y es posible que la sangre no reciba suficiente
oxígeno. La fibrosis pulmonar es una enfermedad de los pulmones. El nombre
significa "cicatriz pulmonar", que describe lo que les sucede a las personas que
la padecen. Cuanto más cicatrices tienen los pulmones, más difícil les resulta
funcionar correctamente. Esto conduce a dificultad para respirar. Los médicos
desconocen la causa.

https://revchilenfermrespir.cl/index.php/RChER/article/view/852

Antecedentes

Su prevalencia es controvertida, sin embargo, se estima que en el mundo más

de 5 millones de personas la padecen y, si inferimos a partir de datos de EEUU
y Europa, se calcula que en nuestro país la FPI puede afectar entre 7000 y
12000 pacientes.

La fibrosis pulmonar idiopática (FPI) es considerada una enfermedad

minoritaria, de las denominadas como enfermedad rara, ya que en España sólo
afecta a unas 7.500 personas, y hasta el 2011 en Europa no se disponía de un
tratamiento eficaz para intentar paliarla.

A nivel mundial, se estima que la incidencia de casos oscila entre 0.6 a 17.4
casos por cada 100,000 habitantes. No obstante, en el Perú, se desconoce la
prevalencia, cuál es el grupo más afectado y cuáles son las características
epidemiológicas de esta enfermedad.

Epidemiología y factores de riesgo

La incidencia anual está estimada entre 6-16 casos cada 100.000 habitantes y
la prevalencia es de 13-20 pacientes por 100.000. Esta enfermedad afecta

8
principalmente hombres, la relación hombre-mujer es entre 5-7 hombres por
cada mujer, y su frecuencia se incrementa con la edad22. La transmisión
genética ha sido descripta en unos pocos pacientes. Si bien una de las
variantes genéticas más conocidas está asociada a mutaciones en el promotor
de una mucina denominada MUC-517, recientemente se han descripto nuevas
mutaciones23. El factor de riesgo más importante es el cigarrillo, seguido por la
exposición a polvo de madera o metal24. Se ha descripto una alta proporción
de pacientes con reflujo gastroesofágico, las microaspiraciones crónicas
asociadas al reflujo estarían secundariamente asociadas al desarrollo de la FPI

http://adm.meducatium.com.ar/contenido/articulos/4800170020_312/pdf/
4800170020.pdf

Etiología

El daño pulmonar también puede producirse como resultado de varias

afecciones, incluidas las siguientes:

 Dermatomiositis

 Polimiositis

 Enfermedad mixta del tejido conjuntivo

 Lupus eritematoso diseminado

 Artritis reumatoide

 Sarcoidosis

 Esclerodermia

 Neumonía

Son muchas las sustancias y afecciones que pueden causar fibrosis pulmonar.
De todas maneras, en muchos casos, nunca se encuentra la causa. La fibrosis
pulmonar sin una causa conocida se llama fibrosis pulmonar idiopática.

Los investigadores tienen varias teorías sobre el posible desencadenante de la

fibrosis pulmonar idiopática, que incluyen los virus y la exposición al humo de

9
tabaco. Además, algunas formas de fibrosis pulmonar idiopática son
hereditarias, y la herencia puede incidir en la fibrosis pulmonar idiopática.

Es probable que muchas personas con fibrosis pulmonar idiopática también

tengan reflujo gastroesofágico, una enfermedad que se produce cuando el
ácido del estómago vuelve al esófago. Se está evaluando en investigaciones
en curso si el reflujo gastroesofágico puede ser un factor de riesgo para la
fibrosis pulmonar idiopática, o si el reflujo gastroesofágico puede causar una
progresión más rápida de la enfermedad. Sin embargo, deben realizarse más
investigaciones para determinar la relación entre la fibrosis pulmonar idiopática
y el reflujo gastroesofágico.

http://scielo.sld.cu/pdf/san/v20n1/san10201.pdf

Síntomas

Entre los signos y síntomas de la fibrosis pulmonar, pueden mencionarse los

siguientes:

 Dificultad para respirar (disnea)

 Tos seca

 Fatiga

 Pérdida de peso sin causa aparente

 Dolor en los músculos y en las articulaciones

 Ensanchamiento y redondeo de las puntas de los dedos de los pies o de

las manos (hipocratismo digital)

La evolución de la fibrosis pulmonar y la gravedad de los síntomas pueden

variar considerablemente de una persona a otra. Algunas se enferman
rápidamente y presentan un cuadro grave. Otras tienen síntomas moderados
que empeoran más lentamente, en el transcurso de meses o años.

En algunas personas, los síntomas pueden empeorar rápidamente

(exacerbación aguda), por ejemplo, dificultad grave para respirar, que puede

10
extenderse varios días o semanas. Posiblemente, se les colocará un respirador
artificial a estas personas. El médico también puede recetar antibióticos,
corticoesteroides u otros medicamentos para tratar la exacerbación aguda.

FACTORES DE RIESGO

Los factores que te hacen más propenso a la fibrosis pulmonar comprenden los
siguientes:

 Edad. Si bien se ha diagnosticado fibrosis pulmonar en niños y bebés,

es más probable que el trastorno afecte a adultos de mediana edad y
mayores.

 Sexo. La fibrosis pulmonar idiopática afecta con mayor frecuencia a los

hombres que a las mujeres.

 Tabaquismo. Muchos más fumadores y ex fumadores padecen fibrosis

pulmonar que personas que nunca fumaron. La fibrosis pulmonar puede
producirse en pacientes con enfisema.

 Determinadas ocupaciones. Las personas que trabajan en minería,

agricultura o construcción o que están expuestas a contaminantes que
se sabe dañan los pulmones tienen mayor riesgo de presentar fibrosis
pulmonar.

 Tratamientos oncológicos. Recibir tratamientos con radiación en el

tórax o determinados fármacos para quimioterapia puede aumentar el
riesgo de fibrosis pulmonar.

 Factores genéticos. Algunos tipos de fibrosis pulmonar son

hereditarios, y los factores genéticos podrían ser un componente.

Factores ocupacionales y ambientales

La exposición por un largo plazo a ciertas toxinas y contaminantes puede dañar

tus pulmones. Tales factores incluyen los siguientes:

 Harina de sílice

 Fibras de asbesto

11
  Polvo de metales duros

 Polvo de carbón

 Polvo de granos

 Excremento de pájaros y animales

Fisiopatología de la fibrosis pulmonar

Tratamientos con radiación

Algunas personas que reciben radioterapia para el cáncer de pulmón o de

mama presentan signos de daño pulmonar meses y, en ocasiones, años
después del tratamiento inicial. La gravedad del daño puede depender de lo
siguiente:

 La proporción del pulmón que estuvo expuesta a radiación

 La cantidad total de radiación administrada

12
  Si se recibió también quimioterapia

 La presencia de una enfermedad pulmonar no diagnosticada

Complicaciones

Entre las complicaciones de la fibrosis pulmonar, pueden mencionarse las

siguientes:

Presión arterial alta en los pulmones (hipertensión pulmonar). A diferencia de la

presión arterial alta sistémica, esta afección repercute solo en las arterias de
los pulmones. Se inicia cuando el tejido cicatricial comprime las arterias y los
capilares más pequeños, lo cual incrementa la resistencia al flujo sanguíneo en
los pulmones.

Esto, a su vez, eleva la presión dentro de las arterias pulmonares y en la

cámara cardíaca inferior derecha (ventrículo derecho). Algunas formas de
hipertensión pulmonar son enfermedades graves que se agravan
progresivamente y, a veces, provocan la muerte.

Insuficiencia cardíaca derecha (cor pulmonale). Esta afección grave se produce

cuando la cámara inferior derecha del corazón (ventrículo) debe bombear más
que lo normal para transportar la sangre por las arterias pulmonares que están
obstruidas parcialmente.

Insuficiencia respiratoria. A menudo, esta es la última etapa de la enfermedad

pulmonar crónica. Ocurre cuando los niveles de oxígeno en la sangre decaen
demasiado.

Cáncer de pulmón. La fibrosis pulmonar de larga data también aumenta el

riesgo de que se desarrolle cáncer de pulmón.

Complicaciones pulmonares. A medida que la fibrosis pulmonar avanza, puede

derivar en complicaciones como coágulos sanguíneos en los pulmones,
colapso pulmonar o infecciones pulmonares.

Medicamentos

Muchos medicamentos pueden dañar tus pulmones, sobre todo medicamentos

como los siguientes:

13
  Medicamentos para quimioterapia. Los medicamentos diseñados para
matar células cancerosas, tales como el metotrexato (Trexall, Otrexup y
otros) y la ciclofosfamida, también pueden dañar el tejido pulmonar.

 Medicamentos para el corazón. Algunos medicamentos que se utilizan

para tratar los latidos irregulares del corazón, tales como la amiodarona
(Cordarone, Nexterone, Pacerone), pueden dañar el tejido pulmonar.

 Algunos antibióticos. Algunos antibióticos, tales como la

nitrofurantoína (Macrobid, Macrodantin y otros) o el etambutol, pueden
causar daño pulmonar.

 Medicamentos antiinflamatorios. Algunos medicamentos

antiinflamatorios, tales como rituximab (Rituxan) o sulfasalazina
(Azulfidine), pueden causar daño pulmonar.

Prevención de la fibrosis pulmonar

La mejor manera de prevenir la fibrosis pulmonar es evitar sus posibles focos

de infección. Es decir, evitar entrar en contacto con sustancias químicas, los
tratamientos con radiación y los medicamentos, anteriormente mencionados.

Los puestos de trabajo que están en contacto con sustancias químicas o

peligrosas, deben prevenir a sus trabajadores de una futura fibrosis pulmonar.

14
VALORACIÓN

15
SITUACION PROBLEMA

Adulto mayor de 77 años de edad, de sexo masculino, con diagnóstico médico:

Fibrosis pulmonar.

Datos Subjetivos:

Paciente refiere “tengo tos todos los días, me falta el aire, siento que estoy
cansado”.

Datos Objetivos:

Paciente adulto mayor, sexo masculino de 77 años de edad se encuentra en su

unidad hospitalaria en el servicio de medicina con diagnostico medico de
fibrosis pulmonar, Al examen neurológico se encuentra despierto,
comunicativo, alerta, sistema locomotor activo, pupilas isocóricas, foto reactivas
y movimiento ocular normal. Al examen físico presenta piel tibia e hidratada, se
observó palidez en piel, adelgazado, recibiendo oxígeno por cánula binasal a 2
litros por minuto, con un FiO2 28%, Sat O2: 90%, con dificultad para
movilizarse en cama .Resultado de laboratorio: hemoglobina: 10.9 g/dl. Al
control de signos vitales: PA: 110/70 mm/Hg FC: 94 x’ FR: 20 x’ T°: 36.5°C Sat
O2: 90%.

Sistema respiratorio

Inspección: disnea en reposo que aumenta con la actividad física ligera.

Palpación: expansibilidad torácica disminuida, con vibraciones vocales

disminuidas en el hemitórax izquierdo

Auscultación: soplo tubárico en 1/3 medio pulmonar posterior izquierdo,

murmullo vesicular disminuido en ambos campos pulmonares, leves estertores
húmedos en ambas bases, con predominio del izquierdo

Frecuencia respiratoria: 30 respiraciones por minuto

Saturación de oxígeno: 90% %

16
EXAMEN FISICO

PARÁMETROS LO QUE PRESENTA

FC= 94 x min
CONTROL DE FR= 20 x min
FUNCIONES T°=36.5 °c
VIALES P/A= 110/70 mmhg
Spo2=90%
ASPECTO Paciente en LOTEP despierta, comunica con dificultad por
GENERAL el dolor, facie de preocupación y ansiedad.

Normó térmica, , turgente, con llenado capilar menor a los

PIEL Y MUCOSA
2 segundos. Mucosas semihidratadas.

Normocráneo, redonda, simétrica sin presencia de

tumoraciones y heridas.
CABEZA.
Tamaño normal, con buena distribución de cabello y buena
implantación.

CABELLO. Corto, canoso, buena implantación y adecuada higiene

CARA Simetría facial, no hay presencia de heridas o cicatrices.

Simétricos entre el parpado superior e inferior alineados

horizontalmente, redondos de regular tamaño de acorde
para su edad.

Pupilas. Fotorreactivas a la luz, movimientos oculares

OJOS
conservados.

Parpados.

Parpados normales, íntegros. Sin laceración o heridas y

conjuntivas sonrosadas.
CEJAS y De tamaño normal, buena implantación y canoso.
PESTAÑAS

Ubicación normal, Tabique nasal conservado, fosas

NARIZ
nasales permeables, inhala y exhala con normalidad, sin

17
 presencia de laceraciones o heridas

BOCA Simétrica, mucosa oral y labios semi húmedos, de tamaño

proporcional de acorde a su cara.

Presencia de prótesis dental.

DIENTE Y ENCÍAS Ausencia de inflamación en las encías, normales de una

buena coloración y ausencia de heridas

De tamaño conservado, presencia de pupilas gustativa,

LENGUA
ausencia de escoriaciones y heridas

CUERDAS Tono de voz débil por el dolor.

BUCALES

Simétricos, con buena dirección al Angulo externo del ojo,

PABELLÓN buena implantación, oído externo permeable sin presencia

AURÍCULAS de secreciones

Audición conservada

Inspección: Simétrico, cilíndrico, movilidad conservada,

con tamaño normal
CUELLO
Palpación: Ganglios linfáticos no dolorosos a la palpación,
Tiroides no palpable.

Simétrico, con movimientos respiratorios normales,

TÓRAX
presencia de dolo tipo opresivo.

SISTEMA Inspección: disnea en reposo que aumenta con la

PULMONAR actividad física ligera.

Palpación: expansibilidad torácica disminuida, con

vibraciones vocales disminuidas en el hemitórax izquierdo

Auscultación: soplo tubárico en 1/3 medio pulmonar

posterior izquierdo, murmullo vesicular disminuido en
ambos campos pulmonares, leves estertores húmedos en
ambas bases, con predominio del izquierdo

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 Frecuencia respiratoria: 30 respiraciones por minuto

Saturación de oxígeno: menos de 88 %

CARDIOVASCULAR No hay presencia de soplos

Inspección: globuloso, simétrico, no hay presencia de

lesión.
ABDOMEN. Palpación: Blando, no presenta dolor ante la palpación.
Percusión: Sonidos timpánicos conservados
Auscultación: Ruidos hidroaéreos presentes

SISTEMA Normal no hay alteración.

GENITOURINARIO.

MIEMBROS Normales, presencia de catéter y llave triple vía en

INFERIORES Y miembro superior izquierdo y adormecimiento en miembro
SUPERIORES superior izquierdo.

Fuerza muscular disminuida. Movilidad en la cama, con

SISTEMA
una puntuación en la escala de Norton de 15 no riesgo de
LOCOMOTOR
upp

Lucido, orientado en tiempo espacio y persona, buena

SISTEMA
articulación de palabras.
NERVIOSO

REFLEJOS Reflejos normales, responde a cualquier estimulo.

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VALORACION POR DOMINIOS

DOMINIOS ASPECTOS
Dominio 1: Adulto mayor presenta déficit en
Promoción de la Salud conocimientos de la enfermedad.
Se evidencia descuido en su estado
de higiene personal.
Dominio 2: En la valoración del examen físico, se
Nutrición identifica alteración en los valores de
hemoglobina 10.9 g/dl
Piel pálida, adelgazado, mucosa oral
semi secas ++/+++, ausencia de
piezas dentarias en maxilar inferior,
presenta abdomen blando y
depresible.
Dominio 3: Deposiciones de consistencia normal
Eliminación e Intercambio con frecuencia de 2 veces por día
Presenta diuresis y deposiciones.
Función respiratoria: 18 respiraciones
por minuto, recibiendo oxígeno por
cánula binasal a 2 litros por minuto,
con un FiO2 28%, Sat O2: 90%.
Dominio 4: Dificultad para poder conciliar el
Actividad y Reposo sueño
Dificultad para movilizarse en cama
por sí solo, utilizando como
dispositivo de ayuda un andador.
Actividad moderada, fuerza muscular
disminuida
Actividad circulatoria: Frecuencia
cardíaca de 82 por minuto.
Actividad respiratoria: 18
respiraciones por minuto, recibiendo
oxígeno por cánula binasal a 2 litros

20
 por minuto, con un FiO2 28%.
Dominio 5: No presenta ningún trastorno a nivel
Percepción – Cognición neurológico.
Adulto mayor lucido, orientado en
espacio y persona.
Dominio 6: La percepción del yo y de los
Autopercepción cambios, evidenciaron preocupación
y tristeza en el paciente.
Dominio 7: Núcleo familiar solido
Rol y Relaciones El tipo de familia es extensa, por lo
que recibe apoyo del soporte familiar,
esto se ve reflejado en sentimientos
de agradecimiento.
Problemas económicos
Dominio 9: Adulto mayor se muestra triste y
Afrontamiento y tolerancia al estrés. ansioso frente al diagnóstico
patológico.
Recibe soporte emocional por parte
de la familia.
Familiares refieren estar
preocupados por el estado de salud
de su abuelito.
Dominio 10: Paciente es de religión católico
Principios Vitales Apoyo espiritual.
Dominio 11: En la cara anterior del antebrazo
Seguridad y Protección izquierdo se observa catéter venoso
periférico
Cánula binasal
Edad avanzada
Dominio 12: No refiere tener algún dolor
Confort
Dominio 13: Adelgazado, piel pálida
Crecimiento y desarrollo Hemoglobina: 10.9g/dl

21
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

Radiografía de tórax: velamiento de la base pulmonar izquierda con reducción

de la expansibilidad. Condensación del hemitorax izquierdo

Presencia de infiltrados intersticiales y alveolares localizados en las regiones

hiliar y basal izquierda, microcavernas nodulares en la base pulmonar izquierda
e infiltrados intersticiales visibles en la región hiliar derecha

Área cardiaca normal. Grandes vasos sin alteración

Conclusión: infiltrados intersticiales y alveolares asociados a velamiento de la

base pulmonar izquierda, condensación de esta con reducción de la
expansibilidad y microcavernas. Impresión diagnóstica: tuberculosis pulmonar -
Exámenes de laboratorio realizados: negativos

Electrocardiograma: normal

Se realizó una segunda radiografía evolutiva con infiltrado intersticial apical

parahiliar derecho, retracción de las estructuras del mediastino. Acentuación de
la trama vascular pulmonar. Silueta cardiaca normal. Botón aórtico y cono de la
pulmonar normal.

Mediastino de calibre normal. Hilios de configuración, topografía y dimensiones

normales. Tejidos blandos de la pared torácica sin alteraciones. Se concluye
como tuberculosis pulmonar.

22
DIAGNOSTICO

23
PRIORIZACIÒN DE “DIAGNÒSTICOS DE ENFERMERÌA

Formulación del diagnóstico según NANDA

Diagnóstico 1: (00032) Patrón respiratorio ineficaz s/a fibrosis pulmonar r/c

fatiga de los músculos de la respiración e/p cánula binasal a 2 litros por minuto,
con un FiO2 28%, Sat O2: 90%.

Diagnóstico 2: (00002) Desequilibrio nutricional: Ingesta inferior a las

necesidades r/c factores biológicos s/a anemia leve m/p piel pálida,
hemoglobina: 10.9 gr/dl.

Diagnóstico 3: (00091) Deterioro de la movilidad en la cama r/c fuerza

muscular insuficiente e/p paciente tiene dificultad para movilizarse en cama y
por sí solo, adulto mayor de 77 años.

Diagnóstico 4: (00108) Déficit de autocuidado: Baño r/c debilidad s/a adulto

mayor e/p cabello grasoso, pies sucios y secos con descamación, uñas
engrosadas, quebradizas con restos de suciedad.

Diagnóstico 5: (00115) Riesgo de caídas r/c edad avanzada

24
PLANIFICACION

25
DIAGNÓSTICO OBJETIVO CRITERIO DE INTEVENCIONES/ACTIVIDADES FUNDAMENTO CIENTIFICO
DE RESULTADO (NIC)
ENFERMERÍA: (NOC)
(00032) Patrón Adulto mejorará ESTADO OXIGENOTERAPIA (3220) 1. El registro permanente de las funciones
respiratorio su función RESPIRATORIO: Definición: Administración de básicas del organismo, constituyen una
ineficaz s/a respiratoria, con VENTILACIÓN oxígeno y control de su eficacia herramienta esencial para detectar
Fibrosis suplemento (0403) Intervenciones: oportunamente cambios que indican el
Pulmonar R/C oxigenatorio Definición: 1. Monitorizar las funciones estado de salud del adulto mayor.
fatiga de los Movimiento de vitales, SaO2 en el paciente 2. La posición fowler va a permitir la expansión
músculos de la entrada y salida del 2. Ayudar al adulto mayor a torácica de una manera más sencilla, dando
respiración E/P aire en los adoptar una posición fowler. como resultado un buen intercambio
cánula binasal a pulmones. Escala 3. Administrar oxigeno gaseoso, a nivel alveolar
2 litros por de medición: suplementario 3. La oxigenoterapia es la administración de 02
minuto, con un 1. Grave 4. Asegurar la recolocación de la gaseoso, con la finalidad de restablecer la
FiO2 28%, Sat 2. Sustancial cánula binasal de oxigeno tasa normal en sangre y en los tejidos. Está
O2: 90%. 3. Moderado cada vez que se retire el indicado en las enfermedades que causan
4. Leve dispositivo. dificultad respiratoria cuyo cuadro clínico son
5. Ninguno 5. Comprobar periódicamente los la disnea, cianosis
Indicadores : dispositivos de aporte de 4. El objetivo es colocar adecuadamente la
(040314) Disnea de oxígeno. cánula sobre la cara del paciente, ajustando
esfuerzo ( 1-4) 6. Verificar si se originan las gafas en las fosas nasales y la banda,
Escala de lesiones de la piel por la para evitar el escape de oxígeno
saturación : > 95% fricción del dispositivo. 5. Abrir el oxígeno al flujo prescrito y

26
 normosaturación 91- 7. Administración de asegurarse del correcto funcionamiento del
94% hipoxia leve medicamentos (nebulización sistema: No hay fugas en las conexiones, no
86-90% hipoxia con fenoterol 3 gotas cada 4 hay sonidos (pitidos) extraños, el agua del
moderada < 86% horas, bromuro de Ipratropio, humidificador burbujea y en el extremo
hipoxia severa 4 puff cada 6 horas). proximal hay flujo.
8. Monitorización respiratoria. 6. Vigilar los puntos de apoyo de la cánula,
especialmente en pabellones auriculares y
mucosa nasal, con el fin de prevenir
irritaciones en la piel y ulceras por presión
7. Los broncodilatadores y las nebulizaciones
son administrados para combatir las
dificultades respiratorias, disminuyendo la
respuesta inflamatoria y permeabilizando las
vías respiratorias.
8. Una adecuada valoración respiratoria
continua es significativo para cuantificar el
grado de eficacia del tratamiento y orientar
las acciones del equipo de salud
9.

DIAGNÓSTICO OBJETIVO CRITERIO DE INTEVENCIONES/ACTIVIDADES FUNDAMENTO CIENTIFICO

DE RESULTADO (NIC)

27
ENFERMERÍA: (NOC)
(00002) Paciente adulto ESTADO MANEJO DE LA NUTRICIÓN (1100)
Desequilibrio mejorará su NUTRICIONAL Definición: Proporcionar y fomentar 1. Un estado nutricional adecuado mantiene la
Nutricional: equilibrio (1004) una ingesta equilibrada de nutrientes. salud, promueve el desarrollo y el
Ingesta inferior a nutricional Definición: Grado Intervenciones: crecimiento en una situación de normalidad,
las necesidades progresivamente en que los 1. Determinar el estado reduce el riesgo de complicaciones y acelera
R/C factores y alcanzará nutrientes son nutricional y su capacidad el tiempo de recuperación en una situación
Biológicos s/a niveles de ingeridos y para satisfacer las de enfermedad
Anemia Leve hemoglobina a absorbidos para necesidades nutricionales. 2. Los efectos de la fibra tienen una importancia
E/P piel pálida, 11 gr/dl durante satisfacer las 2. Cerciorar que en la dieta repercusión en el tracto gastrointestinal, la
adelgazado, su estancia necesidades incluya alimentos ricos en fibra insoluble aumenta el contenido de agua
hemoglobina: hospitalaria. metabólicas. fibra. de las heces y por lo ello, su volumen,
10.9 gr/dl. Escala de 3. Fomentar la ingesta de aumentando así la velocidad de tránsito por
medición: nutrientes en su alimentación estimulación mecánica de la mucosa,
1. Desviación grave 4. Control del peso del paciente incrementando la secreción y la perístasis y
del rango normal 5. Elevar el cabecero de la cama contribuyendo a mejorar el estreñimiento
2. Desviación de 30° a 45° durante la 3. Los nutrientes son unas sustancias
sustancial del rango alimentación (posición semi contenidas en los alimentos que favorecen al
normal fowler o fowler) crecimiento y funcionamiento del cuerpo
3. Desviación 6. Enseñar a los familiares humano, proporcionan energía y vitalidad,
moderada del rango acerca de las necesidades incluyen las proteínas, vitaminas y
normal dietéticas específicas en carbohidratos.
4. Desviación leve función a su edad del 4. El control del peso es útil para determinar las

28
 del rango normal 5. paciente. necesidades calóricas y ayuda a evaluar el
Sin desviación 7. Monitorizar la hemoglobina, plan nutricional
Indicadores hematocrito. 5. La posición semi fowler es importante para
(100402) evitar el reflujo y la aspiración de los
ingesta de alimentos alimentos
(3-4) (100405) 6. Una buena nutrición es un elemento principal
relación peso/talla de la buena salud. Una dieta incorrecta
(2-4) favorece el inicio de enfermedades crónicas
ESTADO como la desnutrición, anemia con su
NUTRICIONAL : consecuente deterioro en el bienestar
DETERMINACIONE 7. Un hematocrito inferior a los valores
S BIOQUÍMICAS normales dificulta el transporte de oxígeno
(1005) Definición: hacia los tejidos
Componentes del
líquido del
organismo e índices
bioquímicos.
Indicadores:
(100504)
Hemoglobina

DIAGNÓSTICO OBJETIVO CRITERIO DE INTEVENCIONES/ACTIVIDADES FUNDAMENTO CIENTIFICO

DE RESULTADO

29
ENFERMERÍA: (NOC) (NIC)
(00091) Paciente adulto POSICIÓN CUIDADOS DEL PACIENTE 1. La movilización ayuda a prevenir la
Deterioro de la mayor mejorará CORPORAL : ENCAMADO (0740) aparición ulceras por presión, se debe
movilidad en la su movilidad en Auto iniciada Definición: Fomento de la cambiar de postura apropiadamente cada
cama R/C fuerza
cama durante (0203) comodidad y la seguridad, así 2 horas, desde cubito supino hasta cubito
muscular
su estancia Definición: como prevención de lateral, alternando con posición fowler, se
insuficiente E/P
hospitalaria, Acciones complicaciones en el individuo completa con colocación de sabanas
paciente tiene
con ayuda del personales para que no puede levantarse de la extendidas sin arrugas, almohadas,
dificultad para
movilizarse en
personal de cambiar de cama. debajo de las articulaciones

cama y por sí enfermería y manera Actividades: 2. La utilización de dispositivos protectores

solo, adulto cuidador. independiente la 1. Cambiar de posición al como el uso de cama con colchón
mayor de 77 posición corporal adulto mayor cada 2 horas. terapéutico ayudan a prevenir ulceras por
años con o sin 2. Instalar al adulto mayor decúbito
dispositivo de sobre un colchón 3. Al valorar la integridad de la piel se puede
ayuda. terapéutico adecuado. evidenciar que hay pacientes que de
Escala de 3. Vigilar el estado de la piel acuerdo al estado en el que se
medición: 4. Realizar ejercicios de encuentran, presentan el riesgo de
1. Gravemente rango de movimientos desarrollar úlceras por presión. Esto se da
comprometido 5. Proteger las zonas de especialmente cuando el paciente está
2.Sustancialmente riesgo inmovilizado por un periodo de tiempo
comprometido 6. Subir las barandillas 4. La realización de ejercicio previene el

30
 3. Moderadamente inmovilismo y la instalación del síndrome
comprometido de inmovilidad, además ayuda a estimular
4. Levemente la circulación
comprometido 5. Hay que proteger las zonas de riesgo en
5. No donde se pueden provocas ulceras por
comprometido. presión, estas lesiones se presentan,
Indicadores: sobre todo, en las zonas de prominencias
(020302) Se óseas
mueve de 6. Proporcionan seguridad para el paciente,
tumbado a y su finalidad para evitar una caída
sentado
(2- 4)
(020311) Se
mueve de un
costado a otro
(2- 4)

DIAGNÓSTIC OBJETIVO CRITERIO DE INTEVENCIONES/ FUNDAMENTO CIENTIFICO

O DE RESULTADO ACTIVIDADES (NIC)
ENFERMERÍA: (NOC)
(00108) Déficit Paciente AUTOCUIDADOS (1801) Ayuda Con el 1. Permite saber el grado de limitación de la

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de adulto mayor HIGIENE (0305) Autocuidado: Baño /Higiene paciente.
autocuidado: mejorará su Definición: Definición: Ayudar al individuo a 2. Proporcionar intimidad al paciente colocando
Baño R/C higiene Acciones ejecutar la higiene personal. los biombos alrededor de la cama o cerrando
debilidad s/a personal individuales para Actividades: la puerta de la habitación, ya que proporciona
Adulto mayor durante su mantener la 1. Considerar la edad del seguridad hacia su intimidad.
E/P cabello estancia higiene corporal y individuo al promover 3. Proporcionar los implementos necesarios al
grasoso, pies hospitalaria un aspecto aseo cuidados de autocuidado. adulto mayor que no pueden movilizarse y
sucios y secos con ayuda independientement 2. Facilitar un ambiente necesitan ayuda para realizar su higiene
con del personal e con o sin terapéutico que certifique personal que implica el cuidado de la piel, el
descamación, de salud y dispositivo de una experiencia cálida, cabello, uñas, cavidad oral. El aseo de uñas
uñas cuidador. ayuda. relajante, privacidad y es un aspecto más de la higiene habitual que
engrosadas, Escala de personalidad hay que cuidar, sobre todo teniendo en
quebradizas medición: 3. Facilitar los objetos cuenta que debajo de ellas se almacena la
con restos de 1. Gravemente personales deseados suciedad y por tanto, los microorganismos
suciedad. comprometido 4. Comprobar la limpieza de con mayor facilidad.
2. Sustancialmente las uñas. Valorar el estado 4. Permite la valoración física de la piel,
comprometido de la piel coloración, turgencia, indicios de ulceras,
3. Moderadamente 5. Realizar el baño de lesiones cutáneas.
comprometido esponja al paciente. 5. Tiene como objetivo conservar limpia y en
4. Levemente buen estado la piel y sus anexos, así mismo
comprometido contribuye al bienestar físico y psíquico el

32
 5. No paciente
comprometido
Indicadores :
(030508) se lava el
pelo ( 2-5)
(030516) se cuida
las uñas de las
pies ( 2-5)

DIAGNÓSTIC OBJETIVO CRITERIO DE INTEVENCIONES/ACTIVIDADES FUNDAMENTO CIENTIFICO

O DE RESULTADO (NIC)
ENFERMERÍA: (NOC)

(00004) Riesgo Paciente adulto CONDUCTA DE PREVENCIÓN DE CAÍDAS 1. Es imprescindible para medir el grado de
de Caídas R/C mayor se PREVENCION DE (6490) dificultad que presenta el adulto mayor,

33
edad mantendrá CAÍDAS (1909) Definición: Establecer porque aumenta la posibilidad de caídas.
avanzada. fuera de riesgo Definición: precauciones especiales en La pluripatología, la polifarmacia
de caídas, Acciones pacientes con alto riesgo de contribuyen a las caídas. Por ello es
utilizando personales o del lesión por caídas. fundamental que se identifique qué
camas con cuidador para Actividades padecimiento sufre el individuo y si
barandas, con minimizar los 1. Identificar el déficit pueden suponer un riesgo de caídas, para
vigilancia por factores de riesgo cognoscitivo o físico del llevar un control frecuente de esas
parte del que podrían adulto mayor. patologías.
profesional de causar caídas en 2. Ubicar los objetos al 2. Esta acción facilita al adulto mayor
enfermería y el entorno alcance del adulto mayor cuando este solo y no sufra caídas.
familiar durante personal. sin que tenga que hacer 3. La colocación de medidas de seguridad
su estancia Escala de esfuerzos. como las barandillas son medios que
hospitalaria. medición: 3. Utilizar barandillas ayudan a prevenir caídas y que el
1.Nunca laterales de longitud y paciente sufra fracturas.
demostrado altura adecuada para 4. Las actividades basadas en la educación
2.raramente impedir caídas de la cama. del paciente y cuidador en la prevención,
demostrado 4. Informar a los integrantes se planifican de manera individualizada.
3.A veces de la familia sobre los Las medidas de prevención acerca de los
demostrado factores de riesgos que factores de riesgo extrínseco se deben
4.Frecuentemente originan las caídas y como planificar y aplicar durante su estancia
demostrado reducir dichos riesgos. hospitalaria y organizar medidas que

34
5. Siempre 5. Utilizar la técnica ayuden a impedir accidentes a partir del
demostrado/ adecuada para movilizar momento del alta hospitalaria.
Indicadores: adecuadamente al adulto 5. La mecánica corporal es el uso correcto
(190915) utiliza mayor. del sistema musculo esquelético con el
barandillas (1-5) objetivo de evitar lesiones al ejecutar las
actividades profesionales

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EJECUCIÓN

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 NOTAS DE ENFERMERIA
S Paciente refiere “tengo tos todos los días, me falta el aire, siento que
estoy cansado”.
O Paciente adulto mayor, sexo masculino de 77 años de edad se encuentra
en su unidad hospitalaria en el servicio de medicina con diagnostico
medico de fibrosis pulmonar, Al examen neurológico se encuentra
despierto, comunicativo, alerta, sistema locomotor activo, pupilas
isocóricas, foto reactivas y movimiento ocular normal. Al examen físico
presenta piel tibia e hidratada, se observó palidez en piel, adelgazado,
recibiendo oxígeno por cánula binasal a 2 litros por minuto, con un FiO2
28%, Sat O2: 90%, con dificultad para movilizarse en cama .Resultado
de laboratorio: hemoglobina: 10.9 g/dl. Al control de signos vitales: PA:
110/70 mm/Hg FC: 94 x’ FR: 20 x’ T°: 36.5°C Sat O2: 90%.

A Diagnóstico 1: (00032) Patrón respiratorio ineficaz s/a fibrosis pulmonar

r/c fatiga de los músculos de la respiración e/p cánula binasal a 2 litros
por minuto, con un FiO2 28%, Sat O2: 90%.
Diagnóstico 2: (00002) Desequilibrio nutricional: Ingesta inferior a las
necesidades r/c factores biológicos s/a anemia leve m/p piel pálida,
hemoglobina: 10.9 gr/dl.
Diagnóstico 3: (00091) Deterioro de la movilidad en la cama r/c fuerza
muscular insuficiente e/p paciente tiene dificultad para movilizarse en
cama y por sí solo, adulto mayor de 77 años.
Diagnóstico 4: (00108) Déficit de autocuidado: Baño r/c debilidad s/a
adulto mayor e/p cabello grasoso, pies sucios y secos con descamación,
uñas engrosadas, quebradizas con restos de suciedad.
Diagnóstico 5: (00115) Riesgo de caídas r/c edad avanzada
P Paciente mejora su hemoglobina.11g/dl
I Control de funciones vitales: PA: 110/70 mm/Hg FC: 94 x’ FR: 20 x’ T°:
36.5°C Sat O2: 90%.
E Paciente mantiene reposo y sueño adecuado para su edad.
Paciente no presenta riesgo de infección en ningún procedimiento
invasivo.

37
EVALUACION

38
 EVALUACION
Valoración Se realizó la recogida, organización, validación y registro de los
datos del adulto mayor de 77 años, a través de la observación,
entrevista, valoración física y revisión documental.
Diagnósticos A través de los problemas de salud reales o potenciales que
de está presentando el paciente, según los datos subjetivos y
Enfermería objetivos que propician la base para las intervenciones de
enfermería, y se encuentra resultados.
Planificación Se hizo mediante diseño de estrategias e intervenciones
basadas en los diagnósticos priorizados de enfermería para
disminuir el riesgo de complicación del estado de salud del
paciente.
Ejecución Las intervenciones de enfermería por parte del enfermero (a), fue
satisfactoriamente donde supervisa y registra todos los cuidados
realizados en el paciente.
Evaluación Los objetivos se cumplieron en un 75%, donde el paciente
permanece respondiendo bien a las intervenciones brindadas y
al resultado esperado.

39
 TEORIAS QUE SE ADAPTAN AL CUIDADO

DOROTHEA OREM “LA TEORÍA DÉFICIT DE AUTOCUIDADO”

La teoría del Autocuidado, tiene su origen en una de las más famosas teoristas
norteamericana, Dorothea Orem, nacida en Baltimore, Estados Unidos,
perteneciente a la época de los treinta. Su primer libro fue escrito 1971 y desde allí
en adelante desarrolla las teorías y subteorías que componen este modelo, de gran
difusión y aplicación en nuestra época.

http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1608-89212017000300009

Dorothea E. Orem presenta su teoría del déficit de autocuidado como una teoría
general compuesta por tres teorías relacionadas entre sí: Teoría de autocuidado,
teoría del déficit autocuidado y la teoría de los sistemas de Enfermería

El concepto básico desarrollado por Orem es que el autocuidado se define como el

conjunto de acciones intencionadas que realiza o realizaría la persona para
controlar los factores internos o externos, que pueden comprometer su vida y
desarrollo posterior. El concepto básico desarrollado por Orem es que el
autocuidado se define como el conjunto de acciones intencionadas que realiza o
realizaría la persona para controlar los factores internos o externos, que pueden
comprometer su vida y desarrollo posterior. El autocuidado por tanto, es una
conducta que realiza o debería realizar la persona para sí misma.

http://www7.uc.cl/sw_educ/enferm/ciclo/html/general/autocui.htm

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