Apendicitis 2

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APENDICITIS

HISTORIA
Todo comienza cuando Giacomo Berengario da Carpiel, describió en 1521 por
primera vez el apéndice cecal como elemento anatómico. Jean Fernel médico
francés en 1554 dio la primera descripción conocida de apendicitis como
hallazgo en una autopsia
Posteriormente, Fue en 1759 Mestiver quien describió el caso en uno de sus
pacientes que ameritó "cuidados", por dolencia en la fosa ilíaca derecha
Thomas Morton realiza la primera apendicectomía con la intención de curar la
enfermedad y el primer informe escrito de una apendicectomía se debe a
Kronlein en 1886
La difusión e imposición de los certeros conceptos de Fitz se debió a Charles
Mc Burney de Roxbury, Massachussets, el cual sostenía que el dolor en la
fosa ilíaca derecha era indicativo de cirugía, realizando su primera
apendicectomía por apendicitis no perforada el 21 de marzo de 1888,
publicando al año siguiente su experiencia en esta patología, describiendo la
incisión que lleva su nombre, éste procedimiento alcanzó mayor popularidad
con las enseñanzas de John Benjamin Murphy reconocido cirujano de su
época a quien Willian J. Mayo describió como el "genio quirúrgico de nuestra
generación", quien promulgó la resección radical del apéndice como
tratamiento único de la apendicitis aguda
En 1897 el médico francés profesor Dielafoy, llamó la atención sobre la
inutilidad del tratamiento médico de la apendicitis aguda y desde la Tribuna de
la Academia de Medicina de Paris, dijo:"el tratamiento médico de la
apendicitis es nulo o insuficiente; el único tratamiento racional es la
intervención quirúrgica practicada en tiempo oportuno"
ANATOMÍA DEL ABDOMEN
Primero que todo debemos de conocer que el abdomen es una cavidad
semicilíndrica que se extiende desde la cara inferior del tórax a la cara
superior de la pelvis.
Tiene las siguientes funciones: 1.Alberga y protege vísceras importantes
2.Cambios presión intraabdominal
IRRIGACIÓN
-Tronco celiaco
-Mesentérica Superior
-Mesentérica Inferior
Topografía
1. Hipocondrio Derecho: Lóbulo derecho del hígado
Vesícula y vía biliar
Glándula suprarrenal derecha
Polo superior riñon derecho
Flexura hepática del colon

2. Epigastrio: Estomago
Duodeno
Páncreas

3. Hipocondrio Izquierdo: Fundus gástrico


Bazo
Flexión esplénica del colón
Cola del páncreas
Glándula Suprarrenal izq.
Polo superior riñón izq.

4. Flanco Derecho: Colon ascendente


Asa del intestino delgado
Polo inferior riñón der.
5. Mesogastrio: Colon transverso
Asa del intestino delg
Yeyuno

6. Flanco Izq: Colon descendente


Polo inferior riñón izq
Asa intestino delgado

7. Fosa iliaca derecha: ciego


Apéndice
Ureter derecho
8. Hipogastrio: Vejiga
( útero)
9. Fosa Iliaca Izq: colon sigmoide
Uréter izq

QUE ES EL APENDICE?
El apéndice veriforme es derivado del intestino medio junto con el intestino
delgado, el ciego, el colon ascendente y la mitad derecha del colon transverso.
El apéndice en el adulto es de forma tubular ciega, de aproximadamente 9 cm
de longitud, variando desde formas cortas de 5 cm hasta formas largas de 35
cm. El apéndice posee un pequeño mesenterio que contiene la arteria
apendicular en su borde libre, en dicho mesenterio no aparecen las arcadas
típicas de la irrigación intestinal por lo que la arteria apendicular es terminal
La arteria apendicular en casos de apendicitis es incapaz de abastecer las
necesidades del tejido, generándose daño isquémico. La base del apéndice
recibe también aporte sanguíneo de las arterias cólicas anterior y posterior, de
allí la importancia de una ligadura adecuada del muñón apendicular, con el fin
de evitar sangrado de estos vasos
APENDICITIS
Es la inflamación del apéndice cecal o vermiforme, que inicia con obstrucción
de la luz apendicular, lo que trae como consecuencia un incremento de la
presión intraluminal por el acumulo de moco asociado con poca elasticidad de
la serosa.
La apendicitis es ahora la emergencia abdominal más común y la
apendicetomía es la cirugía no electiva más frecuentemente realizada por
cirujanos generales

EPIDEMIOLOGÍA
El riesgo de presentar apendicitis durante toda la vida es de 6-7%. El pico de
mayor incidencia es durante la segunda y tercera década de la vida y es poco
común en menore a 5 años y mayores de 50 años. Se presenta con mayor
frecuencia en el sexo siendo 1 por cada 35 afectados y de 1 por cada 50
pacientes femeninas

FISIOPATOLOGÍA

La fisiopatología de la apendicitis aguda continúa siendo enigmática, sin


embargo, existen varias teorías que intentan explicar esta patología. La más
aceptada por los cirujanos describe una fase inicial que se caracteriza por
obstrucción del lumen apendicular causada por hiperplasia linfoide, fecalitos,
tumores o cuerpos extraños como huesos de animales pequeños, o semillas;
esto favorece la secreción de moco y el crecimiento bacteriano, generándose
entonces distención luminal y aumento de presión intraluminal.
Posteriormente se produce obstrucción del flujo linfático y venoso,
favoreciendo aún más el crecimiento bacteriano y desencadenando la
producción de edema.
En este momento encontramos un apéndice edematoso e isquémico, causando
una respuesta inflamatoria. Esta isquemia a la que se somete al apéndice
puede generar necrosis de la pared con translocación bacteriana,
desarrollándose la apendicitis gangrenosa. Si este proceso se deja evolucionar
y el paciente no es intervenido el apéndice ya gangrenoso se perfora y puede
generar un absceso con peritonitis local siempre y cuando la respuesta
inflamatoria y el omento logren contener el proceso, pero si estos son
incapaces se producirá una peritonitis sistémica.

Otras teorías han sido descritas como el compromiso del suministro vascular
extrapendicular, la ulceración de la mucosa por infección viral y posterior
colonización bacteriana, así como una dieta pobre en fibra con
enlentecimiento del tránsito intestinal y retención de las heces en el apéndice

FASES
La literatura especializada señala que en función de los hallazgos
macroscópicos e histológicos se distinguen varios tipos de apendicitis que
guardan estrecha relación con el tiempo de evolución del proceso apendicular.
En la apendicitis simple o catarral (fase I) se observa edema y congestión de la
mucosa; en la apendicitis fibrinopurulenta (fase II) aparecen erosiones de
mucosa y exudados que provocan acumulación de fibrina en la serosa del
apéndice cecal; si el proceso inflamatorio continúa se presenta apendicitis
gangrenosa (fase III), caracterizada por áreas de necrosis y destrucción de la
pared, finalmente, al extenderse la necrosis se produce perforación
apendicular (fase IV) con formación de absceso local, o bien, por
diseminación del proceso, se desarrolla peritonitis generalizada con múltiples
abscesos intraperitoneales (pélvicos, subhepáticos y subdiafragmáticos

DIAGNÓSTICO
A pesar de los múltiples métodos diagnósticos con los que se cuenta en la
actualidad, la historia clínica enfocada en la evolución del dolor y los síntomas
asociados, así como los hallazgos obtenidos durante el examen físico son aún
las piedras angulares del diagnóstico de la apendicitis.
Históricamente el dolor es descrito de instauración aguda y localizado
inicialmente a nivel epigástrico o periumbilical, posteriormente con el paso de
las horas el dolor migra a la fosa iliaca derecha donde aumenta en intensidad,
sin embargo, esto solo ocurre en un 50-60% de los casos

Resulta importante tener en cuenta las consideraciones anatómicas y sus


variantes ya que influyen en gran parte en la presentación del dolor, por
ejemplo con un apéndice en localización retrocecal el dolor puede iniciar en
fosa iliaca derecha o en flanco derecho, de la misma forma un apéndice largo
que sobrepase la línea media puede producir dolor en el cuadrante inferior
izquierdo

Maniobras
• Mc Burney: Ubicado en la unión del tercio externo con el tercio medio
de una línea que une la espina iliaca anterosuperior derecha con el ombligo
• Blumberg: Ejercer presión en el punto apendicular de mc burney (dolor
al retirar el dedo). Compromiso del peritoneo parietal
• Obturador: coloque al paciente decúbito dorsal con la rodilla derecha en
alto y flexionada, luego lleve en rotación inter- na de la rodilla; si se
incrementa el dolor la maniobra es positiva.
• Psoas: colocar al paciente decúbito dorsal y pedir que levante la pierna
derecha
• Aaron: sensación de dolor en la región del epigastrio o en la región
precordial, al presionar continuamente sobre el punto de McBurney.
• Rovsing: presencia de dolor en el cuadrante abdominal inferior derecho
cuando se realiza presión sobre la fosa iliaca izquierda
• Ten Horn: Dolor al traccionar suavemente del testículo derecho
• Haussmann: Se presiona el punto de McBurney, se levanta el miembro
inferior extendido hasta que forme con el plano de la cama un ángulo de unos
60º; el dolor aumenta en la apendicitis.
Radiológico
La radiografía simple de abdomen no debe ser utilizada de rutina, pero puede
ser útil en casos de clínica atípica y duda diagnóstica, puede mostrar un
fecalito, un íleo localizado, pérdida del patrón graso del peritoneo o una
neumonía no sospechada. El neumoperitoneo solo se presenta en un 1-2% de
los casos de apendicitis
El ultrasonido (US) y la tomografía abdominal (TAC) han sido comparadas en
los últimos años con el fin de afinar el diagnóstico de la apendicitis aguda. El
TAC ha demostrado una sensibilidad y una especificidad de 94% y 95% en
niños respectivamente y de 94% y 94% en adultos.
Algunos autores han promovido el uso protocolario del TAC en los pacientes
que cumplen con criterios de sospecha de apendicitis aguda desde su
admisión, pues demostraron reducción en costos de hospitalización y mejores
resultados en dichos pacientes

Laboratorio

La mayoría de los pacientes cuentan con un hemograma previo a la realización


de la cirugía como parte de los estudios básicos, se observa muy
frecuentemente leucocitosis entre 12 000 y 18 000 mm3. El conteo de
leucocitos puede ser útil en el diagnóstico y en la exclusión de la apendicitis,
mas no tiene valor en la diferenciación entre apendicitis complicada y no
complicada.
Los análisis de orina son solicitados usualmente para excluir la posibilidad de
infección del tracto urinario cuando esta se sospecha, pudiéndose encontrar
piuria y/o hematuria sin bacteriuria en un tercio de los pacientes con
apendicitis debido a la proximidad del uréter y la vejiga
TRATAMIENTO
El tratamiento de la apendicitis aguda se basa en la resucitación inicial del
paciente y el tratamiento quirúrgico definitivo.
Al momento del diagnóstico el paciente usualmente se encuentra deshidratado
y puede estar febril, acidótico y séptico. Por ello el médico debe preocuparse
inicialmente por la administración de fluidos endovenosos y antibióticos
preoperatorios.
Debe elegirse un antibiótico que sea activo contra la flora encontrada en el
apéndice, correspondiente principalmente a microorganismos anaerobios, así
como bacterias gram negativas.
QUIRÚRGICO
Apendicectomía abierta. Se hace un corte (incisión) de unas 2 a 4 pulgadas de
largo en el extremo inferior derecho del abdomen. El apéndice se extrae a
través de la incisión.
• Le harán un corte o incisión en el extremo inferior derecho del
abdomen.

• Le separarán los músculos abdominales y le abrirán el área abdominal.

• Le atarán el apéndice con puntos (suturas) y se lo extirparán.

• Si el apéndice ha reventado o se ha roto, le lavarán el abdomen con agua


salada (solución salina).

• Le cerrarán el revestimiento y los músculos del abdomen con puntos.


Podrían colocarle un pequeño tubo en la incisión para drenar líquidos.
Apendicetomía laparoscópica. Este método es menos invasivo, lo que
significa que se realiza sin hacer una incisión grande. En cambio, se hacen
entre 1 y 3 cortes diminutos. A continuación, se introduce un tubo largo y
delgado (llamado laparoscopio) a través de una de las incisiones. El
laparoscopio tiene una cámara de video e instrumentos quirúrgicos. Mediante
un monitor de televisión, el cirujano podrá ver el interior del abdomen y
guiará los instrumentos para extirpar el apéndice por una de las incisiones.
Durante una cirugía laparoscópica, el cirujano pude decidir que es necesario
hacer una apendicectomía abierta.
Si el apéndice se ha reventado y la infección se ha diseminado, tal vez necesite
someterse a una apendicectomía abierta. Si se ha formado un área de infección
llamada absceso alrededor del apéndice, es posible que el cirujano use
antibióticos y drene el absceso antes de hacer la apendicectomía.
Es probable que la apendicectomía laparoscópica cause menos dolor y
cicatrices que la apendicectomía abierta.
• Le harán una incisión diminuta para colocar el laparoscopio y otros
cortes para poder usar otros instrumentos durante la cirugía.
• Se usará dióxido de carbono para inflar el abdomen para que el
apéndice y otros órganos puedan verse con claridad.
• Insertarán el laparoscopio y buscarán el apéndice.
• Le atarán el apéndice con puntos (suturas) y se lo extirparán a través de
una incisión.
• Cuando finalice la cirugía, se retirarán los instrumentos y el
laparoscopio. Dejarán salir el dióxido de carbono a través de los cortes.
Podrían colocarle una pequeña sonda en el corte para drenar líquidos.

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