De La Clinica A La Ecocardiografia

“DE LA
CLINICA A LA
ECOCARDIOGRAFÍA”
SOCIEDAD DOMINICANA DE CARDIOLOGIA

SANTO DOMINGO
REPUBLICA DOMINICANA
2011
2011
Título
“DE LA
CLÍNICA A LA
ECOCARDIOGRAFÍA”
ECOCARDIOGRAFÍA”
“Se realizaron todos los esfuerzos para ubicar a los poseedores del Copyright del material fuente. Si
inadvertidamente omitimos algunos, con mucho gusto se harán los arreglos de lugar.
Los cambios son frecuentes en las Ciencias Médicas; debido a nuevas investigaciones y experiencias que traen
modificaciones en el conocimiento. Los autores y el editor revisaron la literatura disponible, pero por error
humano o de cambio en las Ciencias Médicas no garantizan la totalidad de la información por lo que aconsejan y
recomiendan confirmar y ampliar las informaciones.
Co-Autores: Dr. Moisés Ramírez

Internacionales Dr. Fausto J. Warden
Dr. Mario García Dr. Federico Campos
Dr. Roberto Lang. Dr. Sergio Cabrera
Dr. Jesús Vargas Barrón Dr. José M. Matos
Dr. Francisco Javier Roldan Dr. Fracisco Belén Reynoso
Dr. Diego Cáceres
Dr. Angel Romero Cardenas Dr. Francisco Jiménez
Dra. Maria Eugenia Ruiz Dra. Ligia Estevez
Dr. Gustavo Restrepo Dra. Nelly Gómez
Dr. Jaime Luis López Dr. Joaquín M. Mendoza
Dr. Jorge Lowenstein Dra. Ana O. Castillo
Dr. César Herrera Dra. Yanet Toribio
Dr. Miguel Arias Ceballos
Nacionales Dr. Ernesto Díaz Alvarez
Dr. Claudio Almonte Germán Dr. José Delio Guzmán
Dr. Fernando A. Fernández Dr. Santiago Mena
Dr. Nelson Báez Noyer Dra. Yanina Gil
Dra. Wanda Peña
Dr. Donaldo Collado Dra. Claudia Almonte
Dr. Elpidio Peña A. Dra. Natividad Díaz
Dr. Osiris Valdez Dr. Agustín Iglesias
Dra. Noemí Cueto Dra. Katihurka Almonte
Dr. Gerardo De La Rosa Dr. Martín Suero Decena
Dra. Petronila Martínez Dr. Rafael Guillen
Dra. Oneida R. Ramírez Dr. Guillermo Alfau P.
Dr. Rafael Estevez Dr. Eduardo Tactuk
Dr. Branche E. Ortiz Dr. Feliciano Gómez
Institución:
Sociedad Dominicana de Cardiología, Inc.
Presidente:. Dr. Wilson Ramírez (2009-2011).
Editor:
Dr. Claudio Almonte Germán
Portada: Carlos Díaz
Impresión:
Editora Centenario, S. A.
Av. Monumental No. 6, Cristo Redentor
Santo Domingo, República Dominicana
“DE LA
CLINICA A LA
ECOCARDIOGRAFÍA”
ECOCARDIOGRAFÍA”
CO-AUTORES
INVITADOS INTERNACIONALES
Dr. Mario García

Dr. Roberto Lang.
Dr. Jesús Vargas Barrón
Dr. Francisco Javier Roldan
Dr. Angel Romero Cardenas
Dra. Maria Eugenia Ruiz
Dr. Gustavo Restrepo
Dr. Jaime Luis López
Dr. Jorge Lowenstein
Dr. César Herrera
INVITADOS NACIONALES
Dr. Claudio Almonte Germán Dra. Ligia Estevez
Dr. Fernando A. Fernández Dra. Nelly Gómez
Dr. Nelson Báez Noyer Dr. Joaquín M. Mendoza
Dr. Donaldo Collado Dra. Ana O. Castillo
Dr. Elpidio Peña A. Dra. Yanet Toribio
Dr. Osiris Valdez Dr. Miguel Arias Ceballos
Dra. Noemí Cueto Dr. Ernesto Díaz Alvarez
Dr. José Delio Guzmán
Dr. Gerardo De La Rosa Dr. Santiago Mena
Dra. Petronila Martínez Dra. Yanina Gil
Dra. Oneida R. Ramírez Dra. Wanda Peña
Dr. Rafael Estevez Dra. Claudia Almonte
Dr. Branche E. Ortiz Dra. Natividad Díaz
Dr. Moisés Ramírez Dr. Agustín Iglesias
Dr. Fausto J. Warden Dra. Katihurka Almonte
Dr. Federico Campos Dr. Martín Suero Decena
Dr. Sergio Cabrera Dr. Rafael Guillen
Dr. José M. Matos Dr. Guillermo Alfau P.
Dr. Fracisco Belén Reynoso Dr. Eduardo Tactuk
Dr. Diego Cáceres Dr. Feliciano Gómez
Dr. Francisco Jiménez
DEDICATORIA
A todos aquellos que quieren aprender, para ayudar...

Prólogo
La ecocardiografia es la técnica cardiovascular mas utilizada en el diagnóstico y seguimiento de las

enfermedades cardiovasculares. Múltiples especialidades médicas, entre ellas, el cardiólogo clínico, el
cirujano cardiovascular, el anestesiólogo cardiovascular, el intensivista, médico internista y el urgentólogo,
entre otros, utilizan de forma rutinaria la ecocardiografía para el diagnóstico, seguimiento y tratamiento de
los pacientes con afecciones cardiovasculares. Su utilidad es tan grande que hoy prácticamente no se
concibe una evaluación clínica cardiovascular sin el uso de la ecocardiografía. El hecho de su portabilidad,
facilidad de acceso y resolución permiten que el clínico utilice la ecocardiografía en una multitud de escenarios
y situaciones clínicas.
La ecocardiografía debe siempre evaluarse y correlacionarse con los hallazgos clínicos. Con frecuencia,
el ecocardiograma aporta información clínica valiosa sobre la función biventricular, estado valvular,
complicaciones mecánicas, fuentes embolígenas, enfermedades del pericardio, aorta, etc.
Este libro denominado De la Clínica a la Ecocardiografía describe de forma coherente y amena las
diferentes situaciones y patologías en las cuales el ecocardiograma es de gran utilidad clínica. Cada capítulo
es escrito por un experto en el área, enfatiza de que forma la ecocardiografía puede ser utilizada para la
toma de decisiones clínicas y como los hallazgos ecocardiográficos tienen un impacto en la modalidad de
tratamiento y pronóstico.
Este libro fue escrito gracias al esfuerzo y dedicación de muchos prestigiosos y reconocidos
ecocardiografistas internacionales y regionales, que haciendo uso de su experiencia y conocimiento, plasmaron
en esta obra, lo mas relevante de la practica de la ecocardiografía contemporánea. A todos ellos nuestro
reconocimiento por enriquecer más nuestro conocimiento en el área de la ecocardiografía clínica.
Las autoridades de la Sociedad Dominicana de Cardiología y del Consejo de Ecocardiografía,
representadas actualmente por su presidente, el Dr. Wilson Ramírez Dirocié y por el Dr. Claudio Almonte
Germán, presidente del Comité Organizador, nuevamente han demostrado su interés decidido en promover
la educación médica contínua a través de la realización del XXIII Congreso Dominicano de Cardiología y
el Simposio ECOSIAC “De la Clínica a la Ecocardiografía”, en la bella localidad de Punta Cana del 23 al
26 de junio de 2011, y dejan plasmada en este libro un testimonio de la historia trascendental y relevante
de la Sociedad Dominicana e Interamericana de Cardiología. El mismo viene a actualizar la primera
edición de hacen diez años cuando junto al departamento de Ecocardiografía del Instituto Nac. de Cardiología
Ignacio Chávez de México, en el año 2001 se publicó “Ecocardiografía Clínica”; con la meritoria colaboración
de su personal médico y sus directores de entonces Dr. Fause Attie y Dr. Jesús Vargas Barrón.
Para la Asociación de Ecocardiografía de la Sociedad Interamericana de Cardiología (ECOSIAC),
es un gran honor, participar en la edición de este texto y ser una de las sociedades participantes en la
organización del congreso. Reconocemos el enorme esfuerzo realizado por cada uno de los autores y
organizadores de ambos proyectos. Agradecemos enormemente todo el interés y tiempo dedicado a la
feliz culminación de esta obra.
Cordialmente,
Dr. Gustavo Restrepo Molina

Presidente ECOSIAC
Prefacio
Con grata satisfacción les presentamos “De la Clinica a la Ecocardiografia”, un libro que
resume las ponencias de unos 50 co-autores que brillantemente expusieron sus temas en diferentes
conferencias en varias ciudades de la Rep. Dominicana, en symposiums organizados por la Sociedad
Dominicana de Cardiología. El objetivo fue 100% cumplido, llevando informaciones académicas
actualizadas, en los temas básicos y avanzados de la cardiología moderna y abrazando conceptos
de la medicina clásica a la innovadora técnica del ultrasonido y sus aplicaciones en la valoración de
los pacientes. Este libro viene a actualizar, ampliar y profundizar su primera edición: “Ecocardiografia
Clínica, publicada en el año 2001, facilitando así el conocimiento de las virtudes y limitaciones de la
Ecocardiográfia en la aplicación práctica.
La colaboración y el apoyo de distinguidos profesores y maestros de La Asociación de
Ecocadiografía de la Sociedad Interamericana de Cardiología (ECOSIAC): Dr. Jorge Lowenstein,
Dr. Gustavo Restrepo, Dr. Roberto Lang, Dr. Jesús Vargas Barron, Dr. Mario García, Dr. Cesar
Herrera, se unen a brillantes ecocardiográfistas que trabajan día a día en el país brindándonos sus
valiosas experiencias en el conocimiento de la estructura y función del corazón y las formas mas
fáciles y sencillas de abordar sus enfermedades, facilitando así su mejor tratamiento.
Ellos nos llevan de la mano en los conceptos desde la clínica al soporte de las diferentes técnicas
del ultrasonido cardiovascular, demostrando las aplicaciones de la ecocardiografía en las
enfermedades valvulares, coronarias, miocardiopatías, enfermedades congénitas, enfermedades del
pericardio, en la hipertensión arterial, etc. y como el eco también es útil en las enfermedades
sistémicas que afectan al corazón. Se puede apreciar como el ecocardiograma es un procedimiento
no invasivo, es versátil, de bajo costo-beneficio, siendo como “una extensión del examen físico´´ en
la cabecera del enfermo.
Los capítulos están organizados de forma práctica desde los conceptos básicos hasta la moderna
técnica diagnóstica, cargados de gráficos y dibujos ilustrativos y con profundas revisiones
bibliográficas recomendadas.
Llegando a la quinta década de la Sociedad Dominicana de Cardiología, es un placer presentarles
esta obra siguiendo con su mística de ganar amigos mantenernos unidos y actualizados…
Dr. Claudio Almonte German.

Palabras de Agradecimientos
Para la Sociedad Dominicana de Cardiología es un alto honor poner en Circulación el libro

“De La Clínica a la Ecocardiografía” lo que representa un gran esfuerzos de todos los cardiólogos-
Ecocardiografistas y un logro de nuestra Sociedad.
Debemos agradecer el esfuerzo y los aportes de los colegas internacionales invitados, en especial
a los doctores: Dr. Mario García, Cesar Herrera, Gustavo Restrepo, Jorge Lowenstein, Jesus Vargas
Barron y Roberto Lang, con sus magistrales ponencias. También, al grupo de cardiólogos dominicanos
por sus valiosos aportes y compartir sus experiencias con los cardiólogos de República Dominicana
y Latinoamerica.
Este libro resume las ponencias actualizadas de cinco Symposium de Ecocardiografía Clínica,
celebrados en los cuatros puntos cardinales del país y en la ciudad de Santo Domingo, Primada de
América.
Creo importante resaltar la labor del Dr.Claudio Almonte German, presidente del Consejo/
Comité de Ecocardiografía en la realización de esta obra: Con su trabajo tesonero y su dedicación
fue posible esta publicación. Además agradecer la colaboración de la empresa SEMINSA, en la
persona de su gerente Marco Dionisio, por su apoyo a esta edición educativa institucional.
Nuestro esfuerzo común, la unidad en el trabajo y en las ideas, y nuestro interés permanente de
la busquedad del conocimiento, debe ser el norte de nuestra Sociedad.
“Rumbo a los 50 años de la Sociedad Dominicana de Cardiología”
Muchas a gracias a todos.
Dr.Wilson Ramirez Dirocie, FACC.

Presidente Sociedad Dominicana de
Cardiología. (2009-2011)
ECOCADIOGRAFIA DOPPLER ................................... 30
INDICE GENERAL DOPPLER PULSADO: ................................................. 31
DOPPLER CONTINUO: .............................................. 31
OPTIMIZACION DE LAS SEÑALES DOPPLER: ........ 31
CAPITULO I DOPPLER DE LA VALVULA MITRAL: ....................... 32
FLUJO DEL TRACTO SALIDA VI Y AORTA: ............ 33
ECOCARDIOGRAFIA: PASADO,
DOPPLER DE VENAS PULMONARES: ...................... 33
PRESENTE Y FUTURO DOPPLER VALVULA TRICUSPIDE: ............................ 33
Dr. Claudio Almonte Germán DOPPLER DEL TRACTO DE SALIDA DEL VD Y DE
ARTERIA PULMONAR: .............................................. 33
INTRODUCCION ........................................................... 1 DOPPLER VENA CAVA SUPERIOR: ............................ 34
USO CLÍNICO DEL ECO-CONTRASTE: ....................... 4 DOPPLER A COLOR: ................................................... 34
“IMAGEN ARMONICA” ............................................... 4 FLUJO A COLOR DE ENTRADA A VI: ....................... 35
EL ECOCARDIOGRAMA FETAL ................................ 6 DOPPLER COLOR DEL FLUJO AORTICO: ................. 36
INDICACIONES DEL ECOCARDIOGRAMA FETAL ... 6 DOPPLERACOLOR DE ENTRADAATRIO DERECHO: 36
INDICACIONES CLINICAS DEL ECO INTRACAR- DOPPLER DEL FLUJO DE TRACTO SALIDA VD Y DE
DIACO: .......................................................................... 6 ARTERIA PULMONAR. .............................................. 36
LA ECOCARDIOGRAFIA TRIDIMENSIONAL ............ 6 DOPPLER TISULAR .................................................... 36
EN LA TERAPIA DE RESINCRONIZACIÓN ................ 7
ECOCARDIOGRAMA DE CONTRASTE .................... 37
AL CONCLUIR EL ESTUDIO EL ECOCARDIOGRA-
ECOCARDIOGRAMA TRANSVASCULAR E
FISTA INFORMARA AL MEDICO CLINICO ............. 8
INTRACAVITARIO ..................................................... 38
EN LA HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA NOS
ECOCARDIOGRAFIA TRANSESOFAGICA ............... 38
PERMITIRA: ................................................................. 8
ECOCARDIOGRAFIA STRESS .................................. 38
BIBLIOGRAFIA ........................................................... 10
ECOCARDIOGRAMA TRIDIMENSIONAL ................ 39
BIBLIOGRAFIA ........................................................... 40
APITULO II
PROPIEDADES FISICAS DEL CAPITULO IV
ULTRASONIDO ECOCARDIOGRAFÍA
Dr. Fernando Fernández
TRANSESOFAGICA
Dr. Donaldo Antonio Collado Damirón
INTRODUCCIÓN ......................................................... 12
RANGOS DE FRECUENCIAS SONICAS .................... 12
INTRODUCCION ......................................................... 43
EL SONIDO .................................................................. 13
ASPECTOS HISTORICOS ........................................... 43
PRINCIPIOS GENERALES ........................................... 14
INSTRUMENTACION, TRANSDUCTOR O SONDA 44
APLICACIÓN DEL ULTRASONIDO ........................... 16
TIPOS DE MOVIMIENTOS DEL TRANSDUCTOR EN
BIBLIOGRAFIA ........................................................... 19
LA REALIZACIÓN DEL ETE ..................................... 45
RECOMENDACIONES DEL ENTRENAMIENTO Y
CAPITULO III MANTENIMIENTO DE LAS HABILIDADES
ECOCARDIOGRAFIA NORMAL TÉCNICAS PARA LA REALIZACIÓN DEL ETE ....... 46
Dr. Nelson Báez Noyer HABILIDADES NECESARIAS PARA PODER
REALIZAR ECOCARDIOGRAMA TRANSESOFÁGICO
INTRODUCCIÓN ......................................................... 20 (ETE) ............................................................................ 47
ASPECTOS BASICOS ................................................. 20 PREPARACIÓN DEL PACIENTE SOMETIDO A
EL TECNICO ECOCARDIOGRAFISTA ....................... 21 ECOCARDIOGRAFIA TRANSESOFAGICO ............... 47
VENTANAS ACUSTICAS ........................................... 22 TÉCNICAS DE INTUBACIONES ESOFÁGICAS:
NOMENCLATURA Y ESTANDARIZACION DE LAS ANATOMÍA ................................................................ 49
IMAGENES ECOCARDIOGRAFICAS ........................ 23 ANATOMÍA DEL ESOFAGO Y SU RELACIÓN CON
ECOCARDIOGRAFIA BIDIMENSIONAL (2D) ......... 24 ESTRUCTURA VECINAS ............................................ 50
EJE LARGO PARAESTERNAL: ................................. 24 SISTEMATIZACIÓN DE LOS CORTES
EJE CORTO PARAESTERNAL: ................................. 24 TOMOGRAFICOS DE LA ETE ................................. 51
EJE APICAL: ............................................................... 25 CORTES TOMOGRAFICOS DE ETE
SUBCOSTAL: .............................................................. 26 CONVENCIONALES INCLUYENDO LOS UTILIZADOS
SUPRAESTERNAL: ..................................................... 27 EN EL PERI-OPERATORIO CARDIOVASCULAR ...... 51
CORTES TOMOGRAFICOS EN ESÓFAGO MEDIO (30
A 40 CMS. DE LA ARCADA DENTARIA) ............... 52 RELACION DEL FLUJO VENOSO PULMONAR Y LA
CORTES TOMOGRAFICOS TRANSGASTRICOS (TG) 54 PRESION DIASTOLICA FINAL DEL VENTRICULO
VENTAJAS Y DESVENTAJAS DEL ETE PARA EL IZQUIERDO ................................................................. 84
DIAGNOSTICO DE LAS EMERGENCIAS EN LA VALORACION DE LA FUNCION VENTRICULAR ..... 85
CIRUGÍA DE LA AORTA ........................................... 58 DOPPLER CODIFICADO EN COLOR (DCC) ............... 85
CASOS ETE DE NUESTRA CASUÍSTICA Y OTRAS BIBLIOGRAFIA ........................................................... 86
IMÁGENES .................................................................. 59
BIBLIOGRAFIA ........................................................... 62 CAPITULO VII
VALORACION DE LA FUNCION
CAPITULO V VENTRICULAR SISTOLICA Y
ECOCARDIOGRAFIA DE CONTRASTE DIASTOLICA POR ECOCARDIOGRAFIA
Dr. Elpidio Peña Arroyo Dr. Gerardo de la Rosa Veras
INDICACIONES DE LA ECOCARDIOGRAFIA DE CICLO CARDIACO .................................................... 88
CONTRASTE ............................................................... 64 EVALUACION CUALITATIVA DE LA FUNCIÓN
MICROBURBUJAS COMERCIALES .......................... 65 SISTÓLICA DEL VENTRÍCULO IZQUIERDO ........... 88
MICROBURBUJAS DE PRIMERA GENERACIÓN EVALUACIÓN CUANTITATIVA DE LA FUNCIÓN
(ENCAPSULADAS, CONTENIDO DE AIRE) .............. 65 SISTÓLICA DEL VENTRÍCULO IZQUIERDO ............. 90
MICROBURBUJAS DE SEGUNDA GENERACIÓN FUNCIÓN SISTÓLICA GLOBAL ................................. 90
(ENCAPSULADAS, CONTENIDO DE GASES POCO EVALUACION DE LA FUNCION SISTOLICA
DIFUSIBLES, DE ALTO PESO MOLECULAR) ........... 65 MEDIANTE TECNICA DOPPLER ............................... 91
MICROBURBUJAS DE TERCERA GENERACIÓN DETERMINACIÓN DEL VOLUMEN MINUTO (GASTO
(BASE DE POLÍMERO, CON UN GAS POCO CARDÍACO E ÍNDICE CARDÍACO) ........................... 91
SOLUBLE) .................................................................... 66 FUNCIÓN SISTÓLICA SEGMENTARIA ..................... 92
ECOCARDIOGRAFIA DE CONTRASTE PARA ANÁLISIS COMPUTARIZADO DE LA FUNCIÓN
ESTUDIO DE PERFUSION MIOCARDICA ................ 69 SISTÓLICA DEL V ....................................................... 93
INDICACIONES DE CONTRASTE EN ESTUDIOS EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN SISTÓLICA DEL
ECOCARDIOGRAFICOS DE REPOSO ........................ 72 VENTRÍCULO IZQUIERDO MEDIANTE DOPPLER
INDICACIONES EN ECO STRESS .............................. 73 TISULAR ..................................................................... 94
BIBLIOGRAFIA ........................................................... 73 TISSUE TRACKING. ................................................... 94
ANÁLISIS DE LA SINCRONÍA MECÁNICA EN LA
CAPITULO VI CONTRACCIÓN VENTRICULAR ............................... 95
DISTENSIBILIDAD VENTRICULAR .......................... 96
INFORMACION HEMODINAMICA CONTRACTILIDAD AURICULAR ............................. 96
DERIVADA DE LA FASES DE LA DIÁSTOLE ........................................... 96
ECOCARDIOGRAFIA FLUJO VENOSO PULMONAR .................................... 98
Dr. Osiris Valdez T. ESTUDIO DOPPLER DE PROPAGACIÓN DE FLUJO
Dra. Rosa Noemí Cueto Payano VENTRICULAR ........................................................... 99
ESTUDIO DOPPLER TISULAR .................................. 100
CONSIDERACIONES BASICAS ................................. 76 PROGRESIÓN DE LOS PATRONES PATOLÓGICOS . 100
VOLUMEN DE REGURGITACIÓN Y FRACCIÓN BIBLIOGRAFIA ......................................................... 101
REGURGITANTE ......................................................... 77
MÉTODO DEL ÁREA DE SUPERFICIE PROXIMAL CAPITULO VIII
DE ISOVELOCIDAD (ASPI) ....................................... 78
GRADIENTES TRANSVALVULARES ........................ 79 EL ECO-ESTRES EN LA PRACTICA
VALORACION DE GRADIENTES Y PRESIONES ....... 80 CLINICA
TIEMPO DE HEMIPRESION ....................................... 80 Dra. Petronila Martínez Peguero
AREA VALVULAR (esténotica o insuficiente) ............ 81 INTRODUCCION ........................................................ 104
PRESIONES INTRACARDIACAS PRESION ECOCARDIOGRAFIA DE ESTRES ............................ 104
SISTOLICA DEL VENTRICULO DERECHO (VD) ...... 81 INDICACIONES ......................................................... 105
FUNCION DIASTOLICA DEL VENTRICULO METODOS .................................................................. 105
IZQUIERDO ................................................................. 83 ANÁLISIS DE LAS IMÁGENES ................................ 107
FLUJO VENOSO PULMONAR .................................... 83 RELACIÓN DE LOS SEGMENTOS
ECOCARDIOGRÁFICOS CON LA CIRCULACIÓN
CORONARIA ............................................................. 107 CAPITULO X
ECOCARDIOGRAFIA ESTRES CON EJERCICIO ...... 108
ECOCARDIOGRAFIA CON ESTRES
DOPPLER TISULAR
FARMACOLOGICO ................................................... 108 Dr. Mario Jorge García
ECOCARDIOGRAFIA CON ESTRES
FARMACOLOGICO ................................................... 109 DETERMINACIÓN DE VELOCIDADES DEL
CUANDO SUSPENDER EL PROCEDIMIENTO ......... 109 MIOCARDIO .............................................................. 125
DEFINICIONES O INTERPRETACIONES DE LOS DETERMINACIÓN DE DEFORMACIÓN (STRAIN)
CAMBIOS EN EL ENGROSAMIENTO DE LA PARED110 DEL MIOCARDIO ...................................................... 125
ECOCARDIOGRAFIA BAJO ESTRES POR TORSIÓN ANGULAR DEL VENTRÍCULO
DOBUTAMINA-ATROPINA ...................................... 110 IZQUIERDO ................................................................ 126
PROTOCOLO PARA LA ECOCARDIOGRAFÍA CON APLICACIONES CLÍNICAS DEL DOPPLER
DOBUTAMINA - ATROPINA .................................... 111 TISULAR .................................................................... 127
APLICACIONES DE LA ECOCARDIOGRAFÍA CON UTILIDAD PRONÓSTICA DEL DOPPLER TISULAR 130
DOBUTAMINA .......................................................... 111 CONCLUSIONES ........................................................ 130
EN LA ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO ................. 112 BIBLIOGRAFÍA ......................................................... 130
EN LA EVALUACIÓN DE LA VIABILIDAD
MIOCÁRDICA ............................................................. 112 CAPÍTULO XI
IMPORTANCIA DEL ECOCARDIOGRAMA DE VALVULOPATIAS ADQUIRIDAS:
ESTRES EN EL REGISTRO DE LA VIABILIDAD IMPORTANCIA CLINICA. ENFOQUE
MIOCARDICA ........................................................... 113
INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS .............. 113
ECOCARDIOGRAFICO
ECOCARDIORGRAFIA CON ADENOSINA ............ 113 Dra. Oneida Ramírez
PROTOCOLO .............................................................. 114
ECOCARDIOGRAFIA CON DIPIRIDAMOL ............ 114 INTRODUCCION ........................................................ 134
USO DEL ECOCARDIOGRAMA DE ESTRES EN LA ESTENOSIS VALVULARES ........................................ 135
CONCLUSION ............................................................ 115 DINAMICA DE LOS FLUIDOS EN LAS
BIBLIOGRAFIA ......................................................... 116 VALVULOPATIAS ESTENOTICAS. ........................... 136
PARAMETROS A EVALUAR EN UNA
VALVULOPATIA ESTENOTICA ................................ 137
CAPITULO IX ASPECTOS CLINICOS DE LA ESTENOSIS
ECOCARDIOGRAFIA MITRAL ...................................................................... 139
TRIDIMENSIONAL ENFOQUE ECOCARDIOGRÁFICO DE LA
Dr. Roberto M Lang, MD ESTENOSIS MITRAL ................................................. 142
LA TECNICA BIDIMENSIONAL ................................ 143
PERSPECTIVA HISTORICA ...................................... 118 EVALUACION POR DOPPLER ................................. 144
CONSIDERACIONES TECNICAS Y PARAMETROS DE SEVERIDAD DE UNA
LIMITACIONES ......................................................... 118 ESTENOSIS MITRAL ................................................. 145
APLICACIONES DE RT 3 DE ..................................... 119 GRADIENTE DIASTOLICO TRANSMITRAL ........... 146
OBTENCIÓN DE MASA VENTRICULAR AREA VALVULAR OBTENIDA POR PLANIMETRIA
IZQUIERDA ............................................................... 119 DIRECTA .................................................................... 147
FUNCIÓN VENTRICULAR REGIONAL ..................... 119 AREA VALVULAR OBTENIDA POR TIEMPO DE
ASINCRONÍA VENTRICULAR IZQUIERDA ............ 120 HEMIPRESION ........................................................... 148
VOLUMEN Y FUNCIÓN VENTRICULAR ECUACION DE CONTINUIDAD PARA EVALUAR
DERECHAS ................................................................. 120 AREA VALVULAR MITRAL ...................................... 149
EVALUACIÓN DE VOLÚMENES AURICULARES .... 120 METODO DE ISOCONVERGENCIA PROXIMAL ...... 149
MORFOLOGÍA Y FUNCIÓN VALVULAR ................. 121 ECOCARDIOGRAFÍA EN LA VALVULOPLASTÍA
ECOCARDIOGRAFÍA TRANSESOFÁGICA EN CON BALLON ............................................................ 150
TIEMPO REAL ........................................................... 121 ESTENOSIS AÓRTICA ............................................... 151
PERSPECTIVAS FUTURAS ........................................ 122 ENFOQUE ECOCARDIOGRÁFICO DE LA
BIBLIOGRAFÍA ......................................................... 123 ESTENOSIS AÓRTICA ............................................... 153
ECOCARDIOGRAFÍA TRANSESOFÁGICA EN LA
ESTENOSIS AORTICA ............................................... 155
EN RESUMEN ............................................................ 157
REGURGITACIONES VALVULARES ......................... 158
ASPECTOS CLINICOS DE LA INSUFICIENCIA ECUACION DE CONTINUIDAD EN LA EVALUACION
MITRAL ..................................................................... 158 DE LAS PVC ............................................................... 187
CAUSAS DE INSUFICIENCIA MITRAL AGUDA ..... 159 EVALUACION POR DOPPLER DE LA REGURGI-
ENFOQUE ECOCARDIOGRÁFICO DE LA TACION EN UNA PVC ............................................... 188
REGURGITACION MITRAL ...................................... 160 INSUFICIENCIA DE PVC EN POSICION MITRAL .... 188
CUANTIFICACIÓN VOLUMÉTRICA POR INSUFICIENCIA DE PVC EN POSICION AORTICA .. 189
ECOCARDIOGRAFÍA BIDIMENSIONAL Y EVALUACION ECOCARDIOGRAFICA DE LAS PVC
DOPPLER ESPECTRAL ............................................. 161 DURANTE LA CIRUGIA ............................................ 191
ANCHURA DE LA VENA CONTRACTA DEL ENDOCARDITIS INFECCIOSA EN PVC .................... 191
CHORRO DE REGURGITACIÓN .............................. 162 ANTICOAGULANTES, ANTIPLAQUETARIOS Y
CUANTIFICACIÓN BASADA EN EL MÉTODO TROMBOLITICOS ..................................................... 192
DEL ÁREA DE ISOCONVERGENCIA PROXIMAL SELECCIÓN DEL TIPO DE VALVULA .................... 192
(PISA) ......................................................................... 163 BIBLIOGRAFIA ......................................................... 192
FLUJO DE LAS VENAS PULMONARES ................... 164
INSUFICIENCIA MITRAL DIASTOLICA ................. 164 CAPITULO XIII
INSUFICIENCIA MITRAL POR PROLAPSO ............. 168 ENFERMEDAD CORONARIA Y
ASPECTOS CLINICOS DE LA INSUFICIENCIA ECOCARDIOGRAFIA
AORTICA ................................................................... 169
ENFOQUE ECOCARDIOGRAFICO ............................ 170
Dr. Moisés Ramírez
ENFERMEDAD DE LA VALVULA TRICUSPIDE ....... 174
ENFERMEDAD DE LA VALVULA PULMONAR ... 176
ANATOMÍA DE LA CIRCULACIÓN CORONARIA .. 194
BIBLIOGRAFÍA ......................................................... 176 EPIDEMIOLOGÍA ....................................................... 198
ECOCARDIOGRAFÍA ............................................... 199
CAPITULO XII DETECCION DEL MIOCARDIO ISQUÉMICO .......... 201
PRÓTESIS VALVULARES CARDIACAS ANALISIS DE LA FUNCION VENTRICULAR
Dr. Rafael Estévez Salcé IZQUIERDA ................................................................ 201
Dr. Branche Ortiz Poy FUNCION SISTOLICA GLOBAL .............................. 202
FUNCION DIASTOLICA ........................................... 203
ECOCARDIOGRAFÍA DE STRESS ........................... 204
CLASIFICACION DE LAS PROTESIS VALVULARES
BIBLIOGRAFÍA ......................................................... 205
CARDIACAS (PVC) ................................................... 178
1.- PROTESIS VALVULARES MECANICAS ............ 178
II.- PROTESIS VALVULARES BIOLOGICAS CAPITULO XIV
PROTESIS VALVULARES CARDIACAS ................... 179 EL ECOCARDIOGRAMA EN EL
EVALUACION CLINICA DE UN PACIENTE CON INFARTO DE MIOCARDIO Y SUS
PVC ............................................................................. 108
COMPLICACIONES
EVALUACION ECOCARDIOGRAFICA ..................... 181
Dr. Jesús Vargas Barrón
ECOCARDIOGRAFIA BIDIMENSIONAL ................. 182
Dr. Francisco Javier Roldán Gómez
DOPPLER EN LA EVALUACION DE LAS
PROTESIS VALVULARES CARDIACAS ................. 183
EL ECOCARDIOGRAMA EN LA SALA DE URGENCIAS
PROTESIS BIOLOGICAS Y MECANICAS EN POSICION
DURANTE UN INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO 208
AORTICA ................................................................... 183 QUE PACIENTES, QUE ESTUDIO ............................. 208
VALORACION DE PROTESIS BIOLOGICAS Y ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO Y TOMA DE
MECANICAS EN POSICION MITRA ........................ 183 DECISIONES .............................................................. 210
DOPPLER EN LAS LESIONES OBSTRUCTIVAS TROMBOSIS INTRACAVITARIA ............................. 213
DE LAS PVC ............................................................... 184 ECOCARDIOGRAFIA DE ESTRES ............................ 215
PROTESIS JAULA-BOLA (STARR-EDWARDS) ....... 185 RUPTURA MIOCARDICA ......................................... 219
PROTESIS JAULA-DISCO (MEDTRONIC-HALL, REMODELACION Y ESTUDIO DE LA FUNCION
BJORK-SHILEY) ......................................................... 185 VENTRICULAR .......................................................... 223
PROTESIS JAULA-DISCO BIVALVA (ST. JUDE AFECCION PERICARDICA EN EL INFARTO
MEDICAL; CARBOMEDIC) ...................................... 185 MIOCARDICO ........................................................... 227
PROTESIS BIOLOGICAS (HANCOCK , EL ECOCARDIOGRAMA POSTERIOR A LA TERAPIA
CARPENTIER-EDWARDS) ........................................ 185 DE REPERFUSION Y UNIDAD CORONARIA .......... 230
TIEMPO DE HEMIPRESION (THP) EN LA INFARTO DEL VENTRICULO DERECHO. ................. 237
EVALUACION DE UNA PVC ...................................... 186 BIBLIOGRAFIA ......................................................... 242
CAPITULO XV LOS TUMORES MALIGNOS ..................................... 286
METÁSTASIS AL CORAZÓN ................................... 286
MIOCARDIOPATIAS TROMBOS .................................................................. 286
GENERALIDADES CLINICAS Y VARIANTES NORMALES ......................................... 289
ECOCARDIOGRAFICAS BIBLIOGRAFÍA ......................................................... 290
Dr. Federico Campos
Dr. Fausto Warden T. CAPITULO XVIII
Dr. Sergio Cabrera Tejada
ECOCARDIOGRAFIA BIDIMENSIONAL
MIOCARDIOPATIA DILATADA ............................... 243 Y DOPPLER EN PEDIATRIA
MANIFESTACIONES CLINICAS ............................... 244 Dr. Joaquin Mendoza Estrada
DIAGNOSTICO CLINICO ........................................... 244 Dra. Ana Obdulia Castillo
MANIFESTACIONES ECOCARDIOGRAFICAS DE Dra. Janet A. Toribio Acosta.
LA MIOCARDIOPATIA DILATADA ......................... 244
EVALUACION DE LAS FUNCIONES SISTOLICA Y GENERALIDADES. ECOCARDIOGRAFIA EN LAS
DIASTOLICA MEDIANTE ECOCARDIOGRAMA LESIONES OBSTRUCTIVAS DERECHAS E
DOPPLER .................................................................... 248 IZQUIERDAS. HIPERTENSION PULMONAR.
EVALUACION DE LA FUNCION DIASTOLICA ....... 249
ENFERMEDAD DE KAWASAKI ............................... 291
INDICE DE FUNCION MIOCARDICA ....................... 253
PROYECCIONES ECOCARDIOGRAFICAS DEL
ETIOLOGIA DE LA MIOCARDIOPATIA DILATADA253
ESTIMACION DEL PRONÓSTICO DE LA CORAZON NORMAL ................................................ 292
MIOCARDIOPATIA DILATADA ............................... 254 LA POSICIÓN O PROYECCIÓN PARA ESTERNAL DE
DECISIONES TERAPEUTICAS .................................. 154 EJE LARGO ................................................................. 292
TERAPIA DE RESINCRONIZACION O MARCA POSICIÓN O PROYECCIÓN PARA ESTERNAL
PASEO VI-VENTRICULAR POR INSUFICIENCIA IZQUIERDA EJE CORTO ............................................ 293
CARDIACA CONGESTIVA ........................................ 254 POSICIONES APICALES ............................................ 293
TRASPLANTE CARDÍACO ....................................... 255 POSICIONES SUBCOSTALES O SUB XIFOIDEAS ... 293
DISPOSITIVO DE ASISTENCIA VENTRICULAR ...... 255 LESIONES OBSTRUCTIVAS DEL LADO DERECHO
BIBLIOGRAFÍA ......................................................... 256 ESTENOSIS PULMONAR VALVULAR ...................... 294
LESIONES OBSTRUCTIVAS DEL LADO IZQUIERDO
CAPITULO XVI ESTENOSIS AÓRTICA ............................................... 296
COARTACIÓN DE LA AORTA .................................. 297
ENFERMEDADES DEL PERICARDIO ENFERMEDAD DE KAWASAKI ............................... 301
Dr. José Diego Cáceres
CARDIOPATIAS CONGENITAS CON
Dr. Francisco Belen Reinoso
CORTOCIRCUITO DE IZQUIERDAA DERECHA Y
LESIONES CONGENITAS DE LA VALVULA
ANATOMIA DEL PERICARDIO .............................. 278
FUNCIONES DEL PERICARDIO ................................ 279 MITRAL .................................................................... 303
ENFERMEDADES DEL PERICARDIO ....................... 279 COMUNICACION INTERAURICULAR .................... 303
DERRAME PERICARDIO .......................................... 279 MANIFESTACIONES CLINICAS ............................. 303
ENFERMEDADES DEL PERICARDIO EN LOS CORTOCIRCUITOS IMPORTANTES LA
TAPONAMIENTO CARDIACO ................................. 281 RELACIÓN QP/ QS ES MAYOR DE 1.5 .................... 305
PERICARDITIS CONSTRICTIVA ............................... 282 FORAMEN OVAL PERMEABLE ................................ 307
AGENESIA DEL PERICARDIO ................................... 283 COMUNICACION INTERVENTRICULAR (C.I.V.) .... 307
TUMORES DEL PERICARDIO ................................... 283 DEFECTOS ATRIO-VENTRICULARES ..................... 310
BIBLIOGRAFIA ......................................................... 283 MANIFESTACIONES CLÍNICAS ................................ 30
ECOCARDIOGRAMA TRANSTORÁXICO ............... 311
CAPITULO XVII ECOCARDIOGRAMA EN DEFECTOS DEL CANAL
ATRIOVENTRICULAR OPERADOS .......................... 312
MASAS CARDIACAS PERSISTENCIA DEL CONDUCTO ARTERIOSO ....... 312
INTRACAVITARIAS MANIFESTACIONES CLÍNICAS ............................... 312
Dr. Francisco Jiménez Guilamo ELECTROCARDIOGRAMA ....................................... 312
Dra. Ligia Estevez Mena RADIOGRAFÍA DE TORAX ...................................... 312
Dra. Nelly Gómez LESIONES CONGENITAS DE LA VÁLVULA
MITRAL ..................................................................... 313
INTRODUCCIÓN ........................................................ 285 MANIFESTACIONES CLÍNICAS ............................... 313
TUMORES CARDÍACOS ........................................... 285
CARDIOPATIAS CONGENITAS CIANOGENAS ...... 316 PULMONAR (PCP) ..................................................... 358
TETRALOGIA DE FALLOT ...................................... 316 FLUJO DE VENAS PULMONARES ........................... 359
TRANSPOSICION DE GRANDES VASOS ................. 319 DOPPLER COLOR MODO M MITRAL ..................... 360
L-TRANSPOSICIÓN ................................................... 322 DOPPLER TISULAR ................................................... 361
DRENAJE VENOSO PULMONAR ANÓMALO EVALUACION HEMODINAMICAFUNCION
TOTAL ........................................................................ 326 SISTOLICA DEL VENTRICULO IZQUIERDO ............ 362
DEFINICION DE ANOMALIA DE EBSTEIN ............. 326 EVALUACION DE LA FUNCION SISTOLICA DEL
CONSIDERACIONES EMBRIOLOGICAS Y VENTRICULO DERECHO ........................................... 363
ANATOMICAS DE LA VALVULA TRICUSPIDE ... 326 CUANTIFICACIÓN DEL GASTO CARDÍACO ......... 364
FACTORES PRONÓSTICOS DURANTE LA VIDA ECOCARDIOGRAFÍA EN PACIENTES
FETAL ......................................................................... 327 HEMODINÁMICAMENTE INESTABLES ................ 365
BIBLIOGRAFIA ......................................................... 330 HIPOVOLÉMIA, HIDRATACIÓN Y RESPUESTAS AL
VOLUMEN .................................................................. 366
SIGNOS ECOCARDIOGRÁFICOS DE HIPOVOLEMIA
CAPITULO XIX SEVERA ...................................................................... 366
ECOCARDIOGRAMA EN LA SIGNOS DE MALA TOLERANCIA A CARGA DE
HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA VOLUMEN .................................................................. 367
Dr. Miguel Ángel Arias Ceballos SIGNOS DE LA EFICACIA DE LAS MANIOBRAS DE
SOBRECARGA DE VOLUMEN .................................. 367
ECOCARDIOGRAFÍA EN PACIENTE SÉPTICO ........ 368
INTRODUCCION ........................................................ 333
TAPONAMIENTO CARDÍACO ................................ 369
INDICACIONES DE LA ECOCARDIOGRAFIA EN LA
ECOCARDIOGRAFÍA DOPPLER ............................... 371
HIPERTENSION ARTERIAL ....................................... 335
TROMBOEMBOLIA PULMONAR (TEP) .................. 374
MODALIDADES DE ADQUISICION DE IMÁGENES ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO Y PRONÓSTICO ... 375
CARDIACAS EN LA HAS ......................................... 335 EL ECOTRANSESOFÁGICO EN EL MARCO DEL TEP
CALCULO DE LA MASA VENTRICULAR INDICACIONES PRINCIPALES ................................. 376
IZQUIERDA ............................................................... 337 DETERMINACIÓN DE LAS DIMENSIONES Y
INDICE DE MASA VENTRICULAR .......................... 339 PRESIONES EN CAVIDADES DERECHAS ................ 377
EVALUACION DE LOS PATRONES GEOMETRICOS CÁLCULO DE LA PRESIÓN SISTÓLICA DEL
ESTRUCTURALES DE LA CAVIDAD VENTRICULAR VENTRÍCULO DERECHO ........................................... 377
IZQUIERDA ............................................................... 340 VENA CAVA INFERIOR, DIÁMETRO Y
FORMAS ATIPICAS DE LA HAS .......................... 341 COLAPSIBILIDAD ..................................................... 379
FACTORES ASOCIADOS A LA CUANTIFICACION DE DISECCIÓN AÓRTICA ............................................... 379
LA MASA Y DEL INDICE DE MASA ........................ 342 COMPLICACIONES TRAS CIRUGÍA
EVALUACION DE LA FUNCION SISTOLICA Y CARDIOTORÁCICA .................................................. 381
ALTERACIONES DE LA FUNCION SUB-ENDOCAR- TRAUMATISMO CARDIACO .................................. 382
DICA EN LOS PACIENTES HIPERTENSOS ............... 343 BIBLIOGRAFIA ......................................................... 383
ALTERACIONES DE LA FUNCION DIASTOLICA ... 345
LAAURICULA IZQUIERDA EN LA HIPERTENSION 349 CAPITULO XXI
HIPERTROFIA VENTRICULAR DERECHA ............... 349
EFECTOS DE LA TERAPIA ANTIHIPERTENSIVA EN LA
EL ECOCARDIOGRAMA EN LA SALA
MASA DEL VENTRÍCULO IZQUIERDO ................... 349 DE CIRUGIA Y EL LABORATORIO DE
BIBLIOGRAFIA ......................................................... 350 HEMODINAMIA
Dr. Gerardo de la Rosa Veras
CAPITULO XX
INDICACIONES BÁSICAS DEL ECOCARDIOGRAMA
ECOCARDIOGRAFIA EN EL PACIENTE TRANSESOFÁGICO INTRAOPERATORIO .............. 386
CRITICAMENTE ENFERMO MONITORIZACIÓN DE LA FUNCIÓN CARDÍACA 386
Dr. Ernesto Díaz Álvarez M.P.H. FACC EVALUACION EN EL PREOPERATORIO Y
INTRODUCCION ........................................................ 355 POSTOPERATORIO INMEDIATO ............................. 387
ESTIMACIÓN DE LAS PRESIONES DEL LLENADO MIOCARDIOPATIA HIPERTROFICA ....................... 387
DEL VENTRÍCULO IZQUIERDO POR PRÓTESIS CARDÍACAS ............................................ 388
ECOCARDIOGRAFÍA DOPPLER ................................ 357 DISECCIÓN AÓRTICA ............................................... 388
LA COMBINACIÓN DE AMBOS PROCEDIMIENTOS CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS ................................ 388
OFRECE LA MÁS COMPLETA EVALUACIÓN ......... 358 EL ECOCARDIOGRAMA EN EL LABORATORIO DE
ESTIMACIÓN DE LA PRESIÓN CAPILAR CATETERISMO .......................................................... 389
INTERVENCION CORONARIA .................................. 389 PULMONAR ............................................................... 412
CIERRE PERCUTANEO DEL FORAMEN OVAL TIEMPO DE ACELERACION DEL FLUJO EN EL
PATENTE CIA Y LA CIV ......................................... 389 TRACTO DE SALIDA DEL VD .................................. 413
VALVULOPLASTIA ................................................... 390 TIEMPO DE ACELERACIÓN (TAC) PULMONAR ....... 413
IMPLANTACION PERCUTANEA DE VALVULA ANALISIS DE LA MORFOLOGIA DEL FLUJO
AORTICA ................................................................... 390 PULMONAR ............................................................... 413
IMPLANTACION PERCUTANEA DE VALVULA ECO TRANSESOFAGICO ........................................... 414
AORTICA ................................................................... 391 ECOCARDIOGRAFÍA TRIDIMENSIONAL .............. 414
LA ABLACION Y LA COLOCACION DE DOPPLER TISULAR ................................................... 416
MARCAPASOS BIVENTRICULAR .......................... 392 STRAIN Y STRAIN RATE ......................................... 416
EXPERIENCIA DEL OPERADOR ............................. 392 SPECKLE TRACKING ............................................... 417
BIBLIOGRAFIA ......................................................... 392 ECOCARDIOGRAFIA INTRACARDIACA .............. 417
BIBLIOGRAFIAS ....................................................... 417
CAPITULO XXII
ENFERMEDADES DE LA AORTA CAPITULO XXIV
Dr. José Delio Guzmán ROL DEL ECOCARDIOGRAMA EN EL
Dr. Santiago Mena MANEJO DE LA FIBRILACION
AURICULAR Y LA TROMBOEMBOLIA
ANATOMIA DE LA AORTA ..................................... 394 Dr. Gustavo Restrepo Molina
DILATACION AORTICA ............................................ 395 Dr. Jaime Luis López Torres
ANEURISMAS AORTICOS ........................................ 395
ANEURISMAS DE LOS SENOS DE VALSALVA ........ 96 INTRODUCCION ........................................................ 419
SINDROMES AORTICOS AGUDOS .......................... 397 ANALISIS ECOCARDIOGRAFICO DE LA
PAPEL DE LA ECOCARDIOGRAFIA ........................ 398 ANATOMIA Y FUNCION AURICULAR
DISECCIÓN AORTICAAGUDA ................................. 399 IZQUIERDA ............................................................... 419
DIFERENCIAS ENTRE LUMEN VERDADERO Y IDENTIFICACIÓN DE TROMBOS EN LA
LUMEN FALSO .......................................................... 401 AURÍCULA IZQUIERDA .......................................... 420
COMPLICACIONES DE LA DISECCION AORTICA .. 402 FUNCION MECANICA AURICULAR IZQUIERDA 420
RUPTURA DE PLACA DE ATEROMA O ULCERA FUNCION DEL APENDICE AURICULAR
PENETRANTE AORTICA .......................................... 402 IZQUIERDO ................................................................ 421
LOS ATEROMAS AÓRTICOS .................................... 402 ECOCARDIOGRAFIA Y FIBRILACIÓN
COARTACION DE LA AORTA ................................... 404 AURICULAR .............................................................. 421
BIBLIOGRAFIA ......................................................... 405 TAMAÑO AURICULAR Y FIBRILACION
AURICULAR .............................................................. 421
CAPITULO XXIII DETECCIÓN DE TROMBOS AURICULARES EN
HIPERTENSION ARTERIAL PULMONAR FIBRILACIÓN AURICULAR ..................................... 421
Dra Yanina Jacqueline Gil Guzmán DETECCIÓN DE TROMBOS AURICULARES EN
Dra. Wanda Elizabeth peña Infante. FIBRILACIÓN AURICULAR ..................................... 422
CARDIOVERSIÓN DIRIGIDA POR
CLASIFICACION CLINICA DE LA HIPERTENSION ECOCARDIOGRAFIA TRANSESOFÁGICA ............. 422
PULMONAR ............................................................... 407 MECANISMO DE TROMBOEMBOLISMO Y
IMPORTANCIA DEL ECOCARDIOGRAMA EN FUNCION MECANICA AURICULAR DESPUES DE
EL DIAGNOSTICO DE LA HIPERTENSION CARDIOVERSION ...................................................... 423
PULMONAR ............................................................... 408 EVALUACION ECOCARDIOGRAFICA DE
ECOCARDIOGRAFIA BIDIMENSIONAL ................. 409 PACIENTES CON EPISODIOS EMBOLICOS
DESPLAZAMIENTO DEL PLANO ANULAR SISTEMICOS .............................................................. 423
TRICUSPÍDEO DEL VENTRICULO DERECHO HACIA FORAMEN OVAL PERMEABLE .............................. 425
EL APEX CARDIACO (TAPSE) ................................ 410 MASAS CARDÍACAS Y EMBOLISMO
INDICE DE TEI O INDICE DE FUNCION SISTÉMICO ................................................................ 426
MIOCARDICA GLOBAL DEL VENTRICULO TUMORES CARDÍACOS .......................................... 426
DERECHO ................................................................... 410 MIXOMA CARDÍACO ............................................... 427
DP/DT DE VENTRÍCULO DERECHO ......................... 411 FIBROELASTOMA PAPILAR .................................. 428
VELOCIDAD DE LA REGURGITACIÓN ENDOCARDITIS COMO FUENTE DE
EMBOLISMO ............................................................. 428
ATEROMATOSIS AORTICA .................................... 429 SOBRE VÁLVULA NATIVA IZQUIERDA ................. 454
PROTESIS VALVULARES ......................................... 429 OTRAS COMPLICACIONES DE LA ENDOCARDITIS
DISPOSITIVOS INTRACARDIACOS ........................ 430 INFECCIOSA .............................................................. 456
BIBLIOGRAFIA ......................................................... 430 ENDOCARDITIS INFECCIOSA EN ENFERMEDADES
CARDIACAS CONGÉNITAS .................................... 460
CAPITULO XXV BIBLIGRAFÍA ............................................................ 460
VALORACIÓN ECOCARDIOGRÁFICA
DE LA CARDIOPATÍA CONGÉNITA EN CAPITULO XXVII
EL ADULTO PROLAPSO DE VALVULA MITRAL
Dra. Claudia Almonte Dra. Katihurka Almonte de Cabrera
Dr. Martín Suero Decena.
SITUS AURICULAR ................................................... 433
ORDENACIÓN SEGMENTARIA BÁSICA ................. 434 INTRODUCCIÓN ........................................................ 462
DEFECTOS EN EL SEPTUM INTERAURICULAR INCIDENCIA E HISTORIA NATURAL ...................... 463
(CIA) .......................................................................... 435 ANATOMÍA DEL APARATO MITRAL .................... 463
DEFECTOS EN EL TABIQUE INTERVEN- HISTOPATOLOGÍA .................................................... 464
TRICULAR (CIV) ........................................................ 436 MECANISMOS DE LA INSUFICIENCIA MITRAL
MEMBRANAS Y BAFLES INTRAAURICULARES 437 CLASIFICASIÓN DE CARPENTIER .......................... 464
ANOMALIAS DEL DRENAJE VENOSO ................... 437 MANIFESTACIONES CLÍNICAS ............................... 464
MALFORMACIÓN DE VÁLVULAS EXPLORACIÓN FÍSICA ............................................. 465
AURICULOVENTRICULARES ................................... 438 ELECTROCARDIOGRAMA Y HOLTER DE 24 H ... 465
CIRCULACION DE FONTAN .................................... 439 RADIOGRAFIA DE TORAX ...................................... 466
MORFOLOGIA Y FUNCION VENTRICULAR .......... 439 ETIOLOGÍA Y CLASIFICACIÓN ............................... 466
TRACTO DE SALIDA DEL VENTRICULO ECOCARDIOGRAMA DOPPLER ............................... 467
IZQUIERDO ................................................................ 439 DOPPLER PULSADO, CONTÍNUO Y COLOR .......... 468
TRACTO DE SALIDA DEL VENTRÍCULO DERECHO440 EFECTO COANDA ..................................................... 469
PATOLOGIA DE LA AORTA TORACICA ............. 440 EVALUACIÓN CUALITATIVA DE LA
FISTULAS AORTOPULMONARES .......................... 441 INSUFICIENCIA MITRAL ......................................... 470
ANOMALIAS CORONARIAS .................................. 441 CRITERIOS ECOCARDIOGRÁFICOS MODERNOS
BIBLIOGRAFÍA ......................................................... 442 DE EVALUACIÓN DE LA IM EVALUACIÓN
CUANTITA-TIVA DE LA IM .................................... 470
INDICACIONES ECOCARDIOGRÁFICAS EN EL
CAPITULO XXVI PROLAPSO VALVULAR MITRAL ............................ 471
ENDOCARDITIS INFECCIOSA: ROL DEL MECANISMOS COMPENSATORIOS ECOCARDIO-
ECOCARDIOGRAMA EN LA TOMA DE GRÁFICOS DE LA INSUFICIENCIA MITRAL ....... 471
DECISIONES CLINICAS CRITERIOS ECOCARDIOGRAFICOS DE
Dra. Natividad Díaz GRAVEDAD ................................................................ 472
Dr. Agustin Iglesias INTERES DEL ETE EN LA EVALUACION Y
DIAGNOSTICO DE PVM CON INSUFICIENCIA
PATOFISIOLOGIA ..................................................... 445 MITRAL ..................................................................... 472
MEDIDAS PREVENTIVAS ........................................ 445 APLICACIONES CLINICAS DE LA ECOCARDIO-
DIAGNOSTICO .......................................................... 446 GRAFIA TRIDIMENSIONAL EN VALVULA MITRAL
PAPEL DEL ECOCARDIOGRAMA EN EL Y PROLAPSO DE LA VALVUAL MITRAL ........... 473
DIAGNOSTICO DE ENDOCARDITIS ...................... 448 ANÁLISIS DEL PROLAPSO MITRAL ....................... 473
ECOCARDIOGRAFIA TRANSTORACICA VS. GEOMETRÍA DEL ORIFICIO DE REGURGITACIÓN . 473
ECOCARDIO-GRAFIA TRANSESOFAGICA ............ 450 ESTUDIO HEMODINAMICO Y ANGIOGRAFIA ...... 474
CRITERIOS DIAGNOSTICOS Y SUS DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ................................. 474
LIMITACIONES ......................................................... 451 TRATAMIENTO MEDICO EN CASO DE
VALORACIÓN PRONÓSTICA EN EL MOMENTO ARRITMIAS .............................................................. 475
DEL INGRESO ............................................................ 452 TRATAMIENTO QUIRÚGICO ................................... 475
TERAPIA ANTIMICROBIANA: PRINCIPIOS Y ARRITMIAS Y MUERTE SUBITA ............................. 476
MÉTODOS .................................................................. 452 CONCLUSIONES ........................................................ 476
COMPLICACIONES E INDICACIONES PARA LA BIBLIOGRAFIA ......................................................... 477
CIRUGÍA EN LA ENDOCARDITIS INFECCIOSA
APITULO XXVIII 12) ADDENDUM: VALORES ECOCARDIOGRÁFICOS
NORMALES DE LOS ÍNDICES MÁS UTILIZADOS
ECOCARDIOGRAFIA EN SITUACIONES PARA DETERMINAR SINCRONÍA ........................... 508
ESPECIALES BIBLIOGRAFÍA ......................................................... 508
Dr. Rafael Guillén M.
Dr. Guillermo Alfau P.
Dr. Eduardo Tactuk G..
Dr. Feliciano Gómez
CAPITULO XXX
CONTROVERSIAS EN LA
INTRODUCCION ........................................................ 480 ECOCARDIOGRAFIA
EVALUACION ECOCARDIOGRAFICA PRE- CONTEMPORANEA
OPERATORIA DE LA FUNCION DEL VENTRICULO Dr. César Herrera
IZQUIERDO ................................................................ 480
RIESGO QUIRURGICO ............................................... 481 ECOCARDIOGRAFIA DE ESTRES VS. ISOTOPOS EN
COMPLICACION CARDIOVASCULAR PERI- LA ENFERMEDAD CORONARIA ........................... 510
OPERATORIA ............................................................ 481 CONSIDERACIONES EN LA ELECCION E
ROL DE LA ECOCARDIOGRAFIA EN PACIENTES INTERPRETACION DE UNA PRUEBA DE
EMBARAZADAS ...................................................... 482 ESFUERZO ................................................................. 511
PAPEL DE LA ECOCARDIOGRAFIA EN EL PRUEBA DE ESFUERZO CON EKG .......................... 512
HIPOTIROIDISMO E HIPERTIROIDISMO ................ 483 ECOCARDIOGRAFIA DE ESTRES .......................... 512
HALLAZGOS ECOCARDIOGRÁFICOS EN ESTRES POR ISOTOPOS ............................................ 512
ENFERMEDADES POR ALTERACIONES ECO VERSUS NUCLEAR ........................................... 513
AUTOINMUNE .......................................................... 483 COLOFÓN ................................................................... 513
LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO ........................ 484 LA ECOCARDIOGRAFIA EN LOS EVENTOS
ARTRITIS REUMATOIDEA (AR) .............................. 484 CEREBRO VASCULARES EMBOLICOS ................... 514
ESPONDILITIS ANQUILOSANTE (EA) .................... 485 PAPEL DEL ECOCARDIOGRAMA EN EL ECV DE
ESCLERODERMIA ..................................................... 485 ORIGEN EMBOLIGO .................................................. 514
POLIMIOSITIS Y DERMATOMIOSITIS .................. 486 GUIAS Y DECISIONES CLINICAS .......................... 515
EL ECO EN OTRAS ENFERMEDADES CAUSAS DE EMBOLISMO CEREBRAL SEGUN
SISTÉMICAS .............................................................. 486 CATEGORÍAS DE RIESGO ......................................... 515
ECOCARDIOGRAFIA Y DIABETES MELLITUS II ... 487 ECOCARDIOGRAFIA EN LA ENDOCARDITIS
HALLAZGOS ECOCARDIOGRAFICOS EN LOS INFECCIOSA .............................................................. 516
PACIENTES CON VIH ................................................ 490 BIBLIOGRAFIA ......................................................... 518
BIBLIOGAFIA ............................................................ 492
CAPITULO XXIX
EL ECOCARDIOGRAMA EN LA
RESINCRONIZACION CARDIACA
Dr. Jorge A Lowenstein
1) INTRODUCCIÓN .................................................... 496

2) DEFINICIÓN ........................................................... 496
3) PACIENTES A CONSIDERAR; DEFINICION
SEGÚN GUÍAS ........................................................... 496
4) IMPORTANCIA DE ENCONTRAR A LOS
RESPONDEDORES ..................................................... 497
5) APROXIMACIÓN ECOCARDIOGRÁFICA. QUE
VALORAMOS ............................................................ 497
6) ANTES Y DESPUÉS DEL PROSPECT ................. 502
7) NUEVAS TECNICAS ECOCARDIOGRAFICAS ..... 503
8) OTROS CRITERIOS ECOCARDIOGRÁFICOS ....... 505
9) ULTIMAS REFLEXIONES Y PREGUNTAS ......... 507
10) ENFOQUE HOLÍSTICO ......................................... 507
11) CONCLUSIONES .................................................. 507
CAPITULO I
ECOCARDIOGRAFIA: PASADO, PRESENTE Y FUTURO

Cardiólogo-internista. Ecocardiografista. Post-grado Hospital Dr. Salvador B. Gautier e
Instituto Nacional de Cardiología “Ignacio Chávez”, México.
Coordinador Diplomado Ecocardiografía y Profesor Residencia de Cardiología
Hosp. Dr. Salvador B. Gautier, IDSS.
INTRODUCCIÓN Sus aplicaciones comenzando la década del 50

La Ecocardiografia es una técnica de diagnostico marcaron el inicio de este procedimiento diagnostico
que envuelve varias pruebas en las que se utiliza el “que llego para quedarse”, brindando amplio
ultrasonido para examinar el corazón y registrar las conocimientos sobre la patogénesis y fisiopatología
informaciones obtenidas en formas de ecos, que son de las enfermedades cardiovasculares. En el
ondas sonoras que reflejan y “retratan” la anatomía desarrollo de la técnica se han entrelazado las
y la dinámica cardiaca. Hoy por hoy es una contribuciones de ingenieros, físicos, técnicos y
herramienta fundamental y rutinaria en la valoración médicos, entre los que se destacan:
de los pacientes con cardiopatías, como elemento y 1950 Keidel, W: D.: Diagnostische
indispensable de apoyo a la historia clínica y Anwendungsmoeglichkeiten des Ultrashall in
exploración física, para juntos proporcionar las des phisiologischen Miethodik. Nuovo Ann.
informaciones más importantes que se requieren en Suppl. 2, 1950.1
las tomas de decisiones. Ella nos permite “ver” el y 1954 Edler/Hertz (Sweden), first to record
corazón, el análisis segmentario de su estructura y cardiac movement with ultrasound (MS).
contractilidad, chequear todo el aparato valvular Kunggliga. Fysiografiska Sallakapts I Lund
mitral, tricuspideo, aórtico y pulmonar, y además Forhandlingar 1954; 24:1-19. 3
establecer la función ventricular, gradar los gradientes y 1963 Joyner/Reid (U Penn), first image heart
y flujos cardiacos, así como establecer el estado de with ultrasound in USA. Prog. Cardiovasc
las hojas pericardicas, las dimensiones de las Dis 1963; 5:482.4
cavidades cardiacas y el grosor de sus paredes. Es y 1965 Feigenbaum reports M-mode
ahí donde radica su popularidad actual, porque detection of p. Effusionm introdiucing echo
además lo hace de una manera versátil “como una in clinical practice. JAMA 1965; 192: 7115.
extensión del examen físico” y como técnica no y 1976 Frazin (Chicago), first M-mode TEE
invasiva sin efectos secundarios, es de fácil aplicación, images. Circulation 54:102, 1976 6
puede repetirse, está ampliamente difundida y es de y 1977 first 2-D phass-array real Tim echo image.
bajo costo-beneficio. y 1977-78 Doppler of Ms, eco becomes a
La aplicación clínica de la Ecocardiografia es hemodynamic tool. Acta Med Scan 1976;
relativamente reciente. Los primeros estudios fueron 199: 455-5608.
hechos en Alemania por Keidel1 y por el cardiólogo y Aporte al desarrollo de la técnica Doppler:
Inge Edler y el físico Hallmuth Hertz2 en 1953. Sotomura (Japón, 1956), Baker (1967),
Peronneaw (1969), Dra. Hatler (Noruega)
2 DE LA CLÍNICA A LA ECOCARDIOGRAFÍA
En nuestro medio latinoamericano además de congresos por año, guías de entrenamiento y

los textos de los pioneros en Ecocardiografia aplicaciones, cientos de páginas Webs, miles de
(Faigenbaun, Nanda, Weyman, Kisslo, ect.), el publicaciones al año, certificado, acreditación y
conocimiento se ha expandido por las contribuciones sociedades de Ecocardiografia reconociéndola como
en libros, publicaciones, congresos y cursos de una verdadera sub-especialidad en cardiología.
destacados investigadores del área, son entre otros: Evidentemente que la técnica ha adquirido un amplio
Dr. M. A. García Fernández, Pablo Yuste, Dr. Jesús y consolidado crecimiento que la hace indispensable
Vargas Barrón, Dr. Miguel Quiñones, Dr. Julio E. en la cardiología asistencial. Un progreso que la ha
Pérez, Dr. Harry Aquatella, Dr. Cesar Herrera, Dr. llevado a todos los escenarios de la cardiología
Mario García, etc. Por supuesto ya se conocían los clínica, desde los consultorios, las actividades
inventos de “sonar” de Paul Languevin, las hospitalarias y extra hospitalarias hasta el laboratorio
contribuciones de F. Firestone al desarrollar el de investigación (pasando por la sala de emergencia,
“Refletoscopio” en la industria, los trabajos de: “de unidades de cuidados intensivos, sala de cirugía, sala
la luz coloreada de las estrellas del cielo y otros de cateterismo etc.). Sin lugar a dudas tiene múltiples
cuerpos celestes” de J. M. Doppler; y cómo en el limitaciones técnicas, en la que se destaca que en
año 1949 R. Uchida había presentado el primer gran medida depende del operador, por lo que es
equipo modo A. indispensable que la preparación y el entrenamiento
Además un factor muy importante en la del Ecocardiografista sea completo y adecuado.
expansión de la Ecocardiografia ha sido la Debiendo recibir enseñanzas sobre los principios
Asociación de Ecocardiografia de la Sociedad básicos de ultrasonido, tener entrenamiento y
Interamericana de Cardiología (ECOSIAC) que destreza en la realización de estudios y adquirir una
realiza symposium y congresos actualizados de la curva de aprendizaje en un laboratorio de
especialidad por todos nuestros países y en cuya Ecocardiografia con capacidad docente.
labor hay que destacar los esfuerzos del maestro y En la guía de práctica clínica de la sociedad
profesor Dr. Jorge Lowenstein. Española de Cardiologia11 se esbozan 3 niveles de
Un componente imprescindible del equipo de formación:
ultrasonido es el transductor, el cual utiliza el efecto
piezo-eléctrico descrito por los hermanos Currie en Nivel Básico (Nivel I)
18889; y por el cual se transforma la energía eléctrica El cardiólogo debe permanecer tres (3) meses
en mecánica y viceversa, empleando un cristal piezo- en el laboratorio, realizando e interpretando bajo
eléctrico ubicado entro dos electrodos metalicos10. supervisión por lo menos 150 estudios de
El sonido es una vibración mecánica en medios Ecocardiograma Modo M, Bidimensional y Doppler.
físicos y de acuerdo a la velocidad y frecuencia de la Con este nivel aun no está capacitado para la
misma tendremos con relación al oído humano: realización e interpretación no tutoriada en los
estudios de la clínica diaria.
Infrasonidos.
Sonidos audibles, hasta 20,000 ciclos/seg. Nivel Superior (Nivel II)
Ultrasonidos (aquellos que superan los
Este nivel se completa con la permanencia
20,000 ciclos/seg. (no audible al humano).
mínima de tres (3) meses adicionales (para un total
A la par al desarrollo de nuevos equipos y de seis (6) meses), y unos 150 estudiantes más (300
nuevas aplicaciones ha ido creciendo la educación acumulativos), donde se solidifica el programa de
médica y hoy existen más de 100 libros de textos, 5 entrenamiento, y al final les da experiencia suficiente
revistas internacionales, cientos de conferencias y para la realización e interpretación independiente.
ECOCARDIOGRAFIA: PASADO, PRESENTE Y FUTURO 3
Nivel Especializado (Nivel III)

Con la experiencia mínima de seis (6) meses
adicionales (12 meses en total), en el que realizan
unos 450 estudios mas (un total de 750) se completa
este periodo, en el cual ya debe incluirse también
experiencia documentada en investigación
ecocardiográfica, asistencia a cursos y reuniones
especializadas, incorporación de las nuevas
tecnologías y aplicaciones. Este nivel acredita al
cardiólogo a dirigir un laboratorio de Ecocardiografia
de un centro hospitalario.
En el presente los equipos vienen con módulos
Distribución de 3,245 pacientes adultos operados con
integrados: Modo M, Bidimensional, Tridimensional, Ecocardiografía transesofágica. RVA: Reemplazo
Doppler pulsado, Doppler continuo, Doppler a Valvular Aórtico; VM repar. Válvula Mitral reparación;
VM Repl:reemplazo; BAC: Bypass Arteria Coronaria.
color, Doppler tisular, con paquetes de cálculos y Mayo Clin Proc. March 2000.
formulas, colorizacion, imágenes de Segunda
Armónica, Cine Loop, el Eco-stress, etc., y varios
tipos y modelos de transductores (incluyendo transe- Monitorizar la función ventricular y la
sofágico), además cada laboratorio elegirá el tipo isquémica, e el pre, trans y post-cirugía.
de equipo y los módulos de acuerdo a su necesidad/ Seguimiento “Bypass” cardiopulmonar y
costo-beneficio. Recientemente12 está disponible aorto coronario.
comercialmente equipos de Ecocardiografia portá- Anatomía valvular pre y post reparación/
reemplazo.
tiles de bajo peso, incluso Eco de bolsillo en una
Guía de canalización aortica.
plataforma de teléfono Smartphone (Ecoscopio), e Detección de aire intracardiaco.
incluso hay ensayos con transmisión de las imágenes Colocacion de dispositivo tipo Amplatzer,
en tiempo real, trans-telefónica. Es un hecho el inter- Coil, etc.
cambio de opiniones y referimiento de casos de Eco-
cardiografia a través del internet y la telemedicina13. Se han desarrollado nuevas modalidades para
La limitación en la transmisión del ultrasonido en definir mejor el endocardio, las estructuras cardiacas
algunos pacientes (por ejemplo obesidad, enfer- y la función ventricular, tales como la color-Kinesis,
medad broncopulmonar obstructivas, cirugía la caracterización del tejido, imágenes con Segunda
reciente, deformidad o limitación en la parrilla costal, Armonica15, 16, el Doppler tisular17, strein, Specke
etc.), se ha logrado vencer al realizar el Ecocar- Tracke, etc. En ese mismo sentido son una realidad
diograma con una sonda transesofágica, la cual los medios de contraste con solución salina, dextrosa,
dá mayor resolución anatómica y funcional. Jugando la propia sangre del paciente, el verde de la indocia-
un rol importante en el quirófano,14 permitiendo tener nina (que solo nos permiten visualizar cavidades
además de la mejor visualización y definición de las derechas) materiales radiopacos y angiograficos y
estructuras cardíacas (aparato vlavular, cuerdas, los nuevos medios de contrastes que pasan las vías
anillo, músculos papilares, miocardio, vasos) pulmonares y Eco-realzan las imágenes de las
lograremos así: cavidades izquierdas. Entre estos últimos se destacan:
Agente Tipo Gas PRINCIPIOS DE SEGUNDO ARMONICO

1. Albunex Micriesfera Albumina Aire 1. Microburbujas son responsables de resonar
2. NC100,100 Proteína & Sulfactante Perfluoroc con transmisión de frecuencia múltiple (2f,
3. Levovist Galactosa, Acido Palmitico Aire
3f, 4f).
4. Definity Microbulbuja Lípido Perfluoroc
2. Estructuras subyacentes solamente emiten
5. Quantison Micriesfera Albumina Aire
6. Echogen Phase-Shift Dodecoflu frecuencia de la transmisión original (1f,
7. By 963 Phospho-Lipid Aire Fundamental), imágenes a doble frecuencia
8. Optison Micriesfera Albumina Octafluoroc de la original identificando las estructuras que
9. Br1 / Sonov Sulfactante Nitróg-Aire contienen microburbujas.
10. I /AT0150 Sulfactante Nitróg-Aire
11. Sonovist Partícula Cyanocriplate Aire
12. Echovist Galaptosa Aire
Uso clínico del Eco-contraste:

Define mejor los borde endocárdicos.
Realzar la imagen Doppler.
Visualización futura de Arteria coronaria.
Administración futura de medicamentos.
Evaluación de perfusión miocardica:
detección de isquemia, estratificada de riesgo del La compresión de fluido no es lineal. Consecuente cuando
la onda de sonido se propaga, la presión pico viaja
síndrome de dolor anginoso y post-infarto; así como ligeramente más rápida que los valles. Con tiempo y
en la repercusión y viabilidad miocardica. distancia esto distorsiona la forma de onda de su inicial
forma inusual, desarrollándose un aumento significativo
La Ecocardiografia de contraste fue de energía a la frecuencia armónico.
primeramente usada en 198018, cuando se aplico una
inyección de burbujas de CO2 en las coronarias de
un perro y cada vez aparecen nuevos aportes sobre Por supuesto tendremos imágenes más optimas
el tema hacia la perfusión miocardica. 19. y fehacientes si combinamos al Ecocardiograma de
imagen fundamental con la aplicación del Segundo
Armónico denominado Segundo Armónico Tisular
“IMAGENARMONICA” y desde luego mayor visualización de los bordes
PRINCIPIOS endocardicos si agregamos contraste, según lo
1. Al propagarse el ultrasonido, desarrolla demuestran los trabajos publicados por Kaspazak20,
energía espectral de alta frecuencia. Javier Fdez., M. A. García Fdez.21, de cómo estas
2. Esta conversión espectral resulta de técnicas salvan las limitaciones del modo Bidimen-
propagación no lineal con picos mas rápidos sional con mejoría global en todos los segmentos.
que los valles. En razón de necesidad, disponibilidad, costo,
3. Las ondas de ultrasonido moldean cambios, etc., se puede usar Segundo Armónico Tisular solo
generan múltiples energías de la frecuencia o bien con ecocontraste; consciente de que22:
original, Ej.: ARMONICOS. a) La imagen con Segundo Armónico Tisular
es fácilmente interpretable; de hecho, se trata
de una mejoría en la calidad de la imagen en
comparación con la escala de grises.
b) La utilización es muy simple: en los e) Al recibir una imagen similar al Bidimensional

transductores multifrecuencias consiste en podríamos utilizar los algoritmos de dete-
pulsar una tecla de la consola. cción autónoma de bordes y color cinesia,
c) Se precisa de personal auxiliar en aquellos mejorando su rendimiento al mejorar la
casos que utilicemos medio de contraste. visualización del borde endocardico.
Las Cardiopatías Congénitas son relativa-
d) Se puede utilizar siempre aunque no es
mente raras (alrededor de 8 de mil recién nacidos
recomendable en el caso de ventanas
vivos, la padecen). En la aproximación de su
excelentes ya que la imagen Bidimensional diagnostico el Ecocardiograma juega un papel
en estos casos suele ser de calidad. No fundamental al igual en detectar su posible presencia
olvidemos que la señal que recibimos del intrautero23.
Segundo Armónico Tisular es muy débil y Así determinamos:
precisa ser amplificada. a) Localización atrial o situs.
b) Numero, tamaño, orientación, identificación
ventricular.
Fig. 1 A. Eco Bidimensional, 4

cámaras, demostrando trombo
en apex V.I. de 2 cms. B, Trombo
visualizado con técnica
armónica después de la
inyección de contraste:
Optison. C, Trombo demos-
trado con colorización
Doppler armónica, post
Optison.
Fig. 2 A. Eco Bidimensional, 4

cámaras demostrando densidad
ecogénicas en apex V.I. sujestivo
de Trombo. B, No hay evidencia
de Trombo al aplicar Eco con
armónica y contraste Optison.
c) Conexión atrio-ventricular. 3. Actores Familiares:

d) Identificación y orientación de grandes vasos ¾ Enfermedad congénita del corazón.
(concordancia Ventriculo-Arterial). ¾ Síndrome genético.
e) Presencia y dirección de los flujos
intracardiacos, etc. Otras modalidades de aplicaciones Ecocardio-
gráficas son las intravasculares e intracavitarias,
pues definen bien vasos y cavidades, navegando en
EL ECOCARDIOGRAMA FETAL24: tiempo real, sirviendo de guía en estudios electro
Identificar las estructuras cardiacas desde las fisiológicos y procedimientos cardiacos de
16 semanas de gestación. intervención, utilizando catéteres / transductores muy
25, 26
Permite tener conocimiento científico del especializados de alta resolucion .
crecimiento fetal in vivo.
Afianza la seguridad en los consejos
INDICACIONES CLINICAS DEL
genéticos.
Orienta una mejor discusión en el dilema ECO-INTRACARDIACO:
ético. Ablación por radiofrecuencia.
Punción trans-septal.
Cierre percutado de comunicación
INDICACIONES DELECOCARDIOGRAMA FETAL interauricular y del conducto arterioso.
1. Factores Fetales: Biopsia cardiaca.
¾ Retardo del crecimiento intrauterino. Intervención vascular periférica.
¾ Arritmia cardiaca fetal.
¾ Anormalidades somáticas fetales (ultra- También se usa el Ecocardiograma
sonido): Hidrocefalia, microcefalia, intracardiaco en:
holoprocenfalia, agenesia del cuerpo Investigación sobre caracterización tisular.
calloso, síndrome de Meckel Gruber, Imágenes transvasculares.
atresia esofágica, atresia duodenal, hernia Viabilidad miocardica.
diafragmática, onfalocele, displasia renal.
La Ecocardiografia intravascular tiene un sitial
¾ Hidrops fetalis.
ganado en la realización de la Angioplastia Coronaria,
¾ Crecimiento genético anormal.
dando información para la colocación de los “Stents”
¾ Movimientos fetales disminuidos.
y la re-inflación o no del Balón dilatador así como
orientando el lugar anatómico mas optimo para hacer
2. Actores Maternales:
¾ Enfermedad congénita del corazón. el procedimiento26. Además en el diagnóstico y
¾ Polihindramnios. regresión de la placa coronaria (Estudio Reversar,
¾ Sensibilización del RH. Asteroides.
¾ Diabetes Mellitus, colágeno. LA ECOCARDIOGRAFIA TRIDIMENSIONAL:
¾ Exposición de las drogas (alcohol, también ha recibido crecimiento y a la fecha actual
anticonvulsantes, litio, etc.) con la miniaturización de los transductores tipo
¾ Pre-eclampsia. Matrixarray (incluyendo su aplicación transesofagica)
la facilidad de su realización en su tiempo real “online”
y su excelente resolución facilita su uso y su aplicación
en:
Uso del Eco Tridimensional:

1. Obtención de volúmenes instantáneos en
tiempo real.
2. Determinación de fracción de eyección y
volúmenes.
3. Cálculo de masa ventricular izquierda.
4. Funsión ventricular regional.
5. Asincronía ventricular izquierda.
6. Volúmenes y función ventricular derecha.
7. Definir volúmenes auriculares.
8. Estudio de la morfología y la función valvular
(mitral, aórtica) Fig. 3 Doppler Tisular valorando velocidad y deformación
9. Ecotransesofágico en tiempo real. ventricular izquierda.
10.Guía en intervenciones intracardíacas
(biopsia, cierre de comunicaciones, dispo- EN LA TERAPIA DE RESINCRONIZACIÓN
sitivos, valvuloplastía). cardíaca también la información ecocardiográfica es
En los últimos tiempos EL DOPPLER TISULAR útil porque cada día se incrementa más la necesidad
ha ido avanzando y ocupando un rol importante en de valorar pacientes con el síndrome de insuficiencia
la evaluación ecocardiográfica. El registro con la cardiaca que como sabemos va en aumento en la
incorporación de los filtros adecuados a la velocidad población siendo una de las principales causas de
del tejido, de la pared (no de flujos sanguíneos, no hospitalización y mortalidad en adulto por encima
de los eritricitos) y con la ventaja de dar una de 60 años de edad. Así a la terapia del uso de
información independiente de la imagen, sin tener diuréticos, digital, vasodilatadores, inhibidor de la
relación con la calidad de la ventana, aunque con enzima de conversión, bloqueador de los receptores
limitaciones en los segmentos apicales y en la curva de la angiotensina, espironolactona, betablo-
de aprendizaje para su buen uso. El volumen muestra queadores, etc, desde el año 2001 fue aprobada la
se coloca en el miocardio o en los anillos mitral o terapia de resincronizacion tendente a reducir esa
tricuspideo para determinar la dirección la velocidad morbimortalidad en pacientes con fracción de
del tejido en ese punto, y su variación dará una imagen eyección menor de 35% en clase funcional New York
de la motilidad combinándola con eco modo M, Heart Asociation III- IV (NYHA) y ritmo Sinusal,
Doppler color y Doppler cuantitativo. Así tenemos con QRS mayor de 120 mseg. Además de morbi-
entonces una técnica con alta resolución temporal y mortalidad disminuye el número de hospitalizaciones,
espacial que investiga la mecánica miocárdica mejora la capacidad funcional y la calidad de vida
longitudinal, radial, circunferencial determinando (actualmente se evalúa su indicación incluyendo
gradiente de velocidad entre los puntos cercano y pacientes en NYHA II). Sin embargo se destaca aún
evaluando la velocidad de su deformación. Se utiliza un alto porcentaje de aproximadamente 30% de
en: pacientes no respondedores a la terapia de
¾ Cuantificación de la contractilidad. resincronizacion por lo cual se profundizan los
¾ Relajación regional del miocardio. estudios para mejorar su aplicación. Entre las razones
¾ Evaluación de presiones de llenado. citadas para que no se obtengan buenas respuestas
¾ Patrón de disfunción diastólica. están: la mala selección del paciente o del lugar de
¾ Valoración de la deformación y de su estimulación, marcapaseo en segmento en ausencia
velocidad (Strein, Strein Rate) en los de reserva contráctil, descolocación de los
segmentos miocardicos. electrodos, retardo AV o VD no optimo y por
¾ Función ventricular (técnica Specke Strake supuesto no considerar parámetros ecocardio-
bidimensional)
gráficos. Las siguientes son mediciones de Eco AL CONCLUIR EL ESTUDIO EL

Doppler recomendadas por el Dr. Lowenstein para ECOCARDIOGRAFISTA INFORMARA AL MEDICO
la evaluación del disincronismo mecánico: CLINICO:
Modo M del VI 1. Como son los movimientos de aperturas y
2D volúmenes fin de sistóle y diástole, cierres valvulares y si tiene o no daño orgánico.
Fracción de eyección 2. Como son las dimensiones de las cavidades
Evaluación de disinergias regionales cardiacas.
Doppler con volumen latido 3. El grosor de sus paredes.
Función diastólica ( E/A,TD,TRIVI, E/é) 4. Como es la contractilidad, global y seg-
Tiempo desde apertura de válvula mitral mentaria: normal, hipocinesia, hipercinesia,
hasta Regurgitación mitral diastólica acinética, discinética, aneurisma.
(consecuencia de PR prolongados) 5. Como está la función ventricular sistólica y
Doppler color, severidad Insuficiencia mitral, diastólica: Fracción de acortamiento,
PISA, vena contracta, con volumen tiempo de relajación isovolumétrica.
regurgitante Relajación E/A, etc.
Índice de TEI ( performance sistodiastólica) 6. Por técnica Doppler como y donde están
DP/DT los flujos cardiacos, estableciendo
Periodos pre- eyectivos con Doppler velocidades, gradientes, presiones, grados
pulsado del VD y del VI ( Q hasta comienzo de estenosis, insuficiencia, etc.
del flujo pulmonar y aórtico) 7. Dirá el estado de las hojas pericárdicas, si
Doppler tisular : Imágenes de velocidades y hay o no derrame.
tiempos titulares, curvas de strain (retardo 8. Presencia o no de masas, rupturas.
tricuspideo, septal y lateral basal ) TSI. 9. Establece el estado de la unión hepato-
Strain 2D: deformación y tasa de cavo-atrial (situs), la concordancia atrio-
deformación longitudinal y radial ventricular y ventricular-arterial.
Índice de disincronía 3D Dado el flujo de información aportada entonces
Eco-estrés (viabilidad, isquemia, escara) por el Ecocardiograma, lo hace necesario en todos
los grupos de enfermedades cardiovasculares:
hipertensión arterial, enfermedad coronaria,
valvulopatías, miocardiopatías, enfermedades
pericárdicas, masas cardiacas, y paracardíacas,
cardiopatías congénitas, etc.
EN LA HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA

NOS PERMITIRA:
Valorar la hipertrofia, masa, índice de masa,
grosor relativo de la pared posterior, remo-
delación y geometría ventricular. Disfunción
diastólica y sistólica.
Doppler tisular a color. Calculando dos volúmenes de Identificar el corazón como órgano blanco,
muestra, analizan las velocidades de desplazamiento del diana, de la cardiopatía hipertensiva.
tejido hacia el transductor, en forma simultanea entre
ambas paredes. Los picos de velocidad sistólica presentan Descartar enfermedades asociadas; y
una diferencia de 70 mseg entre la activación septal Establecer pronósticos y estudios de la
(amarillo) y la pared lateral (verde), sugestivos de regresión de la masa ventricular izquierda.
asincronía intraventricular. (Caso presentado en la
página ECOSIAC, Dr. Victor Daru, el 4 de abril del 2011)
El Ecocardiograma tiene varias aplicaciones Para la valoración y el seguimiento de las

clínicas en el estudio y seguimiento de la ENFER- valvulopatías y prótesis, el Ecocardiograma es la
MEDAD CORONARIA31,32. técnica de elección, dando detalles tomográficos
planares de la anatomía y fisiología de las válvulas,
excluyendo otras causas y estableciendo grado de
severidad, dilatación de cámaras cardiacas, etc.; sin
necesidad de hacer estudios de cateterismo a la
mayoría de los pacientes.
Como vimos es de alto valor el uso de la
ecografía no solo en el recién nacido con cardiopatía
congénita sino la valoración intrauterina. Así mismo
también es de gran utilidad el estudio de las
enfermedades propias del miocardio (miocar-
diopatías), siendo la técnica que facilito su
Diagrama de varias modalidades de Stress y diferentes clasificación de: dilatada, hipertrófica y restrictiva.
manifestaciones y marcadores de la isquemia. Desde sus primeros días una aplicación que
resalto el uso del ultrasonido en cardiología fue la
facilidad con que aclara el dilema clínico de la
EL ECO –STRESS NOS PERMITE: presencia o no del derrame pericárdico, su grado
Evaluación del dolor de pecho. y posible tamponada cardiaca. También el
Requerimiento pre –operatorio. Ecocardiograma define la presencia o no de vegeta-
Evaluación post infarto al miocardio. ciones; ruptura de cuerdas, trombos, tumores,
Significado funcional de la enfermedad
dispositivos como implantación de marcapasos así
coronaria.
como también si hay masas intracardiacas o
Viabilidad miocardica.
Estudios de enfermedad valvular. paracárdiacas, y la forma que estas “comprimen”,
Hipertensión arterial pulmonar. modifican o alteran la anatomía del corazón y los
Examen del paciente disneico. grandes vasos.
Sensibilidad /especificidad Vs. Nuclear 85% Evidentemente la Ecocardiografia es hoy por
/ 88%. hoy una herramienta de diagnostico indispensable en
la valoración de los pacientes, siendo necesario
establecer “guías y consensos” que normatizan su
aplicación clínica elaboradas por prestigiosas
sociedades medicas: Asociación Americana de
Ecocardiografia (ASE), Sociedad Europea de
Ecocardiografia, Asociación de Ecocardiografia de
la Sociedad Interamericana de Cardiología
(ECOSIAC), etc. las cuales trazan las pautas
generales a seguir, por ejemplo:
Uso y criterios apropiados /Eco-stress /eco
intraoperatorio /eco transesofagico /eco en la
cardiopatía congénita y fetal / eco-guía en la
cuantificación de las cámaras cardiacas, /eco
Varias aplicaciones clínicas del Eco en pacientes con
enfermedad coronaria. tridimensional /función diastólica, medicina de
emergencia, eco en la Resincronizacion, etc.
Recientemente bajo las directrices del Dr. 8. Doppler of Ms, eco becomes a hemodynamic tool.
Gustavo Restrepo la Asociación de Ecocardiografia Acta med San 1976; 199: 455-560.
9. Vargas- Barron, J., “Ecocardifia de modo M,
de la Sociedad Interamericana de Cardiología Bidimensional y Doppler, Editora Salvat, México
(ECOSIAC) publicó las: “guías de acreditación en 1985.
Ecocardiografia del adulto y de laboratorio de 10. Mason, W.P.: Piezoelectric crystals an theris
Ecocardiografia” en la que se destacan la importancia application to ultrasonics. Van Nostrand, Nueva
York, 1950.
y los procesos de acreditación del Médico y del 11. Guía de practica clínica de la Sociedad Española
Laboratorio, los aspectos académicos, curriculum, de cardiología. Revista española de cardiología
niveles de entrenamiento, programas, seguimientos, 2000; 53: 663-683.
educación continuada, controles de calidad, etc. 12. Knopper, Melissa, “Novel Portable
Echocardiography Machine Tested”. Reuter
Sin lugar a dudas la Ecocardiografia ha tenido Medical News. Junio 2000. USA.
un progreso fascinante en la cardiología de los últimos 13. Trippi. Journal American Colleges of Cardiology,
58 años33 y aunque por sus continuo avances parece Abstr, Febrero, 1999.
ser la punta del iceberg, nunca debemos olvidar la 14. Maatin J., Journal American Colleges of
Cardiology: Mayo Clin. Proc. March 2000. Vol 75.
expresión de uno de sus pioneros el Dr. Harvey 15. SozziFB, Poldermans D. Boersman, y Cols.: Does
Feigenbaum: second harmonic imaging improve left ventricular
“Sinceramente yo creo que este examen ha endocardial bord at higher hear rates during
significado una mejoría considerable en la práctica dobutamine stree echocardiography? J Am Soc
Echocardiogr. 2000 Nov. 13(11): 1019-24.
de la cardiología. Sin embargo hay veces que yo me 16. Van Camp G. franken, y Cols.: Comparison of
siento como el Dr. Frankestein, como alguien que Transthoracic echocardiography in the detection
ha creado un monstruo….. of right to left shunts. Am J. Cardiol, 2000 Dec 1;
Nosotros no tratamos ecocardiogramas, 86(11):1284-1287.
17. Garcia Fdez.; M. A.: “doppler Tissue Imaging
nosotros no tratamos angiogramas, nosotros tratamos Echocardiography”. Editor McGraw-Hill, 2000,
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Localization of the ventricular preexcitation site
in Wolft-Parkinson-White syndrome With
CAPITULO II
PROPIEDADES FISICAS DEL ULTRASONIDO
Dr. Fernando Fernández

Cardiólogo. Internista. Ecocardiografista. Egresado Hospital
Dr. Salvador B. Gautier e Inst. Nac. de Cardiología “Ignacio Chávez” México.
Hospital Infantil Dr. Arturo Grullón; Unión Médica del Norte; Santiago, R. D.
Introducción
del siglo pasado cuando cerca al estallido de la
El ultrasonido, en la aplicación médica,
Primera Guerra Mundial, se intentaba identificar la
revolucionó el concepto de la utilización de medios
presencia de submarinos, y de conocer la topografía
diagnósticos, con el objetivo de reducir los efectos
de los océanos. (Ver figura 1 y 2)
nocivos de otras técnicas diagnósticas con exposición
a radiaciones ionizantes, permitiendo ampliar su uso
en diferentes áreas del diagnóstico médico, y repetir
a necesidad sin riesgo de producir daños.
El eco, principio básico del ultrasonido, es
utilizado por animales como el murciélago, el delfín,
y otros, posiblemente con menos desarrollo como
el gato, el perro y algunas aves. Como técnica se
empieza a utilizar de manera práctica a principios
Fig. 1
RANGOS DE FRECUENCIAS SONICAS

Fig.
ULTRASONIDOS
20,000 Hz Volcanes
18,000 Hz
Murcielagos
Delfines
AUDIBLES
Terremotos
Perros
30 Hz
20 Hz
Elefantes
INFRASONIDOS Ballenas
Fig. 2
RANGOS DE FRECUENCIAS SONICAS
PROPIEDADES FISICAS DEL ULTRASONIDO 13
Para la comprensión de las propiedades físicas Dispersión: es cuando la onda sufre descom-
del ultrasonido, es necesario definir su concepto; de posición de una radiación u onda sonora en
conocer cada una de sus características. diferentes radiaciones u ondas sonoras.
El sonido ha sido definido como todo aquello Divergencia alejamiento del trayecto
que sea audible al oído humano, sin embargo, para primitivo.
los físicos va más allá de este concepto, y lo definen Difracción desviación que sufre las ondas
como una vibración mecánica que se transmite a acústicas cuando se encuentra un obstáculo o una
través de la materia en forma de ondas, que es capaz abertura de dimensiones sensiblemente iguales a su
de producir variaciones en la presión, densidad, longitud de onda. (Ver figura 5)
posición, temperatura y velocidad de las partículas
que la componen. (Ver figura 3)
Fig. 5
Fig. 3 Onda de sonido es una serie de compresiones y
rarefacciones, representando un ciclo. La distancia entre Partiendo de esta definición habría que admitir
el comienzo de un cilo y el siguiente es la longitud de
otra. que el sonido no necesariamente tiene que ser audible
al oído humano, de aquí que se escuche con fre-
Para la base conceptual de este campo es cuencia, en el argot médico, la palabra: ultrasonido.
bueno conocer los siguientes comportamientos: Este vocablo discrimina en su contexto, condiciones
Reflexión: es el cambio de dirección que se especiales que dentro de la definición de sonido le
produce cuando una onda sonora incide sobre una confiere la cualidad de no audible al oído humano.
superficie. La característica que hace la diferencia discri-
Refracción: es el cambio de dirección de una minatoria de los sonidos es la frecuencia, tiene que
onda sonora cuando atraviesa una superficie. (Ver ver con la cantidad de ondas sinusoidales o
figura 4) vibraciones dobles que tengan lugar en un segundo
de tiempo, o al menor intervalo de tiempo en que se
produzca una vibración doble u onda sinusoidal (Ver
figura 6)
Mayor longitud y
menor cantidad de
ondas
Menor longitud y
mayor cantidad de
ondas
Fig.4 Fig.6
Las ondas sinusoidales tienen un espacio o de transmisión del sonido por la velocidad de la
distancia entre dos zonas de máxima o mínima energía sonora en ese espacio, determina la
presión, que determinan la longitud de onda, esta se IMPEDANCIA ACUSTICA. A medida que una
relaciona de manera inversa con la frecuencia, a onda sonora viaja en un medio homogéneo, continúa
menor longitud de onda, mayor frecuencia. esencialmente en línea recta, cuando alcanza una
Concepto básico para el entendimiento adecuado interfase entre dos medios se produce refracción y
de los generadores de ultrasonido y sus usos. reflexión. Estos conceptos básicos permiten un
Difracción desviación que sufre las ondas mejor entendimiento de la física del ultrasonido.
acústicas cuando se encuentra un obstáculo o una
abertura de dimensiones sensiblemente iguales a su PRINCIPIOS GENERALES
longitud de onda. (Ver figura 5) La frecuencia de las ondas sonoras da paso
De manera práctica percibimos que la intensidad para dividirlas en ondas infrasonoras con rango de 0
de un estímulo sonoro guarda relación con la a 20 Hertz, las ondas sonoras o audibles con un rango
distancia, será mayor cuanto más cercano de frecuencia de 20 a 20,000 Hertz, y ondas
escuchamos, y menor, cuanto más lejos nos ultrasónicas con frecuencias que exceden los 20,000
encontramos; esto quiere decir, que existe una Hertz. Hertz es la unidad empleada para medir la
pérdida del sonido a través del medio. frecuencia, y es igual a un ciclo por segundo. Los
Para el ultrasonido encontramos una cualidad estudios sonográficos se realizan con frecuencia
similar, se denomina atenuación. La transmisión de superior a los 2,000,000 Hertz (2 MHz). Ver fig. 8.
la energía es un proceso que se acompaña por una Una determinante importante en el conocimiento
progresiva reducción en su intensidad. de las propiedades físicas del sonido es el medio en
En el diagnóstico con ultrasonidos, se hace difícil
la detección de los ecos por la disminución de la
amplitud de los que se originan en las estructuras
profundas. Hay dos mecanismos que explican la
atenuación del ultrasonido; el primero es la desviación
de la onda de sonido, y el segundo, la pérdida de
energía o absorción. (Ver figura 7)
La desviación se explica por la divergencia, la
dispersión y la reflexión parcial que determinan los
Fig.7 Fig. 8
que se transmite la vibración mecánica. La velocidad

es dependiente del contenido elástico del medio en
que se propaga. A partir de esto tenemos que la
medios de transmisión, y la pérdida de energía o velocidad del sonido en el aire es de 340 mts/seg.,
absorción, lo determina la conversión en calor y las en un medio líquido 1400 mts/seg., y en un medio
vibraciones en masa que se producen en los sólido de 1900 a 5000 mts/seg. Vemos como a
contribuyentes biológicos de los tejidos. Las mayor densidad del medio, mayor velocidad de
diferencias que existen en la densidad de los medios propagación y viceversa.
En el caso especifico que nos ocupa, se ha cantidad de superficie reflejada o refractada,

determinado que la velocidad del sonido en tejido dependiendo de los órganos visualizados, ya que
humano blando tiene un promedio de 1540 mts/seg., cuando existe una interfase o tejidos con diferentes
si mantenemos presente que nuestros organismos capacidades de reflexión (ver tabla 2), esto
están conformados entre un 55 a 70% de agua, determina la capacidad de la técnica ultrasónica en
vemos que las velocidades en medio líquido son poder hacer la correcta visualización de los tejidos u
prácticamente similares a las de los tejidos blandos órganos en estudio.
en el ser humano. (Ver tabla 1) Los tejidos huecos y llenos de aire no pueden
La propagación de la onda de sonido se ser adecuadamente evaluados, dada la impedancia
produce por la perturbación inicial, que al corregirse acústica del aire. Si se trata de una interfase aire-
agua o aire- tejido, todo el sonido será reflejado,
creado por sus diferentes densidades, hacen que
exista una atenuación importante del haz ultrasónico,
por la gran absorción y dispersión creada por el aire,
es decir, la poca densidad y alta compresibilidad,
que comparado con los tejidos blandos, de por sí
Tabla 1 disminuye su capacidad de transmisión del sonido.
Al momento del estudio el transductor debe
a sí misma, perturba una región vecina, de forma estar en contacto directo con la superficie corporal,
semejante a la alteración que la originó, y se propaga acompañado de un gel que disminuya las perdidas
la onda. Cada partícula vibra de manera oscilatoria del ultrasonido en el espacio aéreo, ya que esto
con respecto a una posición de equilibrio, y transmite disminuye la capacidad de transmisión y recepción
su energía a una partícula vecina, de manera que la del haz ultrasónico, y deberá orientarse hacia el o
partícula no viaja, sino que solo vibra y vuelve a su los órganos que se desean visualizar, de la manera
posición original. más perpendicular posible a la superficie en estudio,
De esto tenemos, que el tipo de movimiento de para que el eco reflejado sea captado adecuada-
mayor interés por sus aplicaciones biológicas, el mente por el transductor. Cuando se presenta una
vibratorio, produce distorsiones que se denominan interfase aire-agua o aire=tejido todo el sonido será
ondas, que por su movimiento de vaivén, y por las reflejado, por tanto, es necesario reducir las interfa-
compresiones y rarificaciones alternas que genera el ces indeseables. Cuando el sonido llega a una
medio de propagación, se denomina longitudinal. interfase, una parte es transmitida, y otra es reflejada
Las ondas longitudinales del ultrasonido se hacia atrás. La proporción reflejada depende del
propagan en línea recta como si fuera un haz de luz, ángulo de incidencia y de la diferencia de impedancia
produciéndose reflexiones o refracciones, (ver figura de los medios. (ver fig.3)
2) esta acción del haz de sonido se debe a la La parte de la onda que se transmite a través
impedancia acústica, como señalamos anteriormente, de la interfase sufre un cambio de dirección: refrac-
sea por una proyección en un medio homogéneo o a ción. La transmisión ideal se obtiene cuando el haz
través de una interfase, sea un medio de menor es perpendicular como señalamos anteriormente. Si
densidad a mayor o viceversa. el ángulo de incidencia aumenta, disminuye la
Si evaluamos los medios de propagación en cantidad de sonido transmitido y aumenta la
cuanto a la capacidad de transmisión del ultrasonido, proporción de reflejado. Si la superficie reflectora
en los diferentes estudios sonográficos que se pueden es mayor a la longitud de onda, la reflexión es buena.
realizar en el cuerpo humano, vamos a tener que la Las interfaces tisulares amplias actúan como
impedancia acústica de los tejidos determina la reflectores especulares y producen los ecos más útiles
para el diagnóstico. Si la longitud de onda es menor receptor, y una unidad de visualización. Luego de la
a la interfase tisular, se produce dispersión, y cuando generación del haz ultrasónico, en un estudio eco
el haz sónico se aleja, se amplía su propagación gráfico, sabemos la velocidad de longitud de onda
produciéndose difracción. en tejido blando, que es de alrededor de 1500 mts/
seg., cuando en una transmisión de 1 MHz la longitud
APLICACIÓN DEL ULTRASONIDO de onda es de alrededor de 1.5mm, es proporcio-
Para generar ondas sonoras se requiere un nalmente más corta en una más alta frecuencia. La
instrumento capaz de convertir una forma de energía longitud de onda es uno de los factores que controla
en otra; los cristales como el cuarzo tienen la resolución espacial de la imagen ultrasónica. Si la
características piezo-eléctricas, funcionan como resolución de 1 mm o mejor es necesitada, la
emisores a partir de un estímulo eléctrico, y como frecuencia de 1.5 MHz o más alta es necesaria. La
reflectores a partir de un estímulo mecánico. En la atenuación del ultrasonido aumenta con la frecuencia,
actualidad se utilizan cristales de cerámica sintética esto significa que la penetración del ultrasonido
como el titanato-zirconato de plomo, que tienen un disminuye cuando aumenta la frecuencia y debe
fuerte efecto piezo-eléctrico, (ver fig. 9) cuando se permanecer suficiente ultrasonido para ser
aplica un voltaje se produce una deformación del detectado.; en la técnica ultrasónica, los pulsos de
cristal, que está en relación proporcional al voltaje ecos breves son transmitido dentro del cuerpo y los
aplicado; al revés, cuando se produce una ecos son reflejados y refractado por las estructuras.
deformación del material piezo-eléctrico, este genera La distancia promedio de registro de un eco a 1 MHz
un voltaje a través de él, en proporción directa con es de 30 mm. En la práctica, la frecuencia por encima
la magnitud de la fuente aplicada. de 5 MHz puede ser usada para exámenes de
El sistema básico de la ultrasonografía consiste profundidad de alrededor de 10 mm, la onda
en un transductor (ver fig. 10), un transmisor, un correspondiente de cerca de 0.3 mm con una
frecuencia más elevada, con proporcionalmente más
Comprime A medida que
aumenta el voltaje corta longitud de onda y aumento de la resolución;
produce la estos requerimientos se aprecian cuando se necesita
deformación por
compresión o menos penetración. La cantidad de ultrasonido
Reduce reducción de la reflejado en la interfase de sendos medios depende
pieza.
de las propiedades acústicas a cada lado de la
interfase, y aunque existe una velocidad promedio
para la transmisión del ultrasonido en el tejido blando,
Fig. 9
la verdad es que las pequeñas diferencias entre el
tejido graso, el muscular y los demás tejidos que
entran en el espacio a estudiar, son suficientes como
para crear diferentes interfases que ayudan a detectar
los ecos.
Siempre se debe individualizar la utilidad de
cada uno de los diferentes transductores, pues la
capacidad de penetración varia con la frecuencia del
mismo, por lo que debemos entender, que la
frecuencia es determinante en la penetración a los
tejidos, de manera inversa a la longitud de onda, es
decir, a mayor frecuencia mayor longitud de onda.
Fig. 10 Por esta razón, existen diversos transductores, para
la diversidad de estudios a realizar. En el Ecocar- profundos tendrán imperceptible retardo en el

diograma se emplean frecuencias de 2 a 2.5 MHz retorno, comparado con los ecos más superficiales.
en los adultos, y 3.5 MHz para niños mayores y Los requerimientos para la obtención de la imagen
recién nacidos. Haciendo razonamiento de esta son: la amplitud de la señal, la compensación de
necesidad, entendemos que, un adulto con una tiempo, la compresión, rectificación y filtro. Este
superficie corporal mayor, tendrá un corazón a mayor conglomerado permite la generación de la imagen
profundidad que un niño, entonces necesita una que se transforma de análoga a digital. Sobre la base
transductor de menor frecuencia para mayor de esta técnica se desarrolla la imagen armónica
penetración; como el niño tiene una menor superficie tisular, que no es más que la optimización de la
corporal, la distancia a recorrer por el haz ultrasónico obtención de los ecos que se generan de manera no
es menor, por lo que se necesita una mayor linear, que al sufrir la distorsión en las diferentes
frecuencia; esto nos viene a esclarecer el concepto interfaces, también crean fuertes ecos, que en su
de que existe una relación inversa de la longitud de retorno ayudan a mejorar la imagen primaria,
onda con la frecuencia. A mayor frecuencia existe permitiendo una mejor discriminación del endo-
menor diferencia del haz ultrasónico, por tanto, hay cardio. Tiene la desventaja de que, aunque mejora
mas posibilidades de discriminar dos puntos cercanos la resolución lateral, puedes desmejorar la resolución
entre si. Para fines diagnósticos se requiere de una axial. En la creación de la imagen tridimensional es
capacidad de resolución menor a 1.5mm, es decir, fundamental el elemento volumen, esta propiedad
que tenga la capacidad de visualizar o discriminar especifica se produce a través de transductores que
estructuras o distancias menores. Dado que a 1 MHz son manipulados para la obtención de imagen de
la longitud de onda promedio es de 1.5 mm, se interés en consonancia con los demás ecos y que
necesita una mayor frecuencia para discriminar permiten integrar las diferencias de profundidad de
estructuras de menor tamaño. Los transductores de los tejidos, otorgando la imagen volumétrica.
7.5 MHz se utilizan para estudiar las estructuras La resolución de la imagen ocurre para la tres
superficiales, ya que su alta frecuencia permite dimensiones, donde la axial es la más confiable,
visualizar los tendones, extremidades distales, tejido permitiendo las mejores mediciones de la región de
subcutáneo y el árbol vascular periférico, dada la interés. La resolución lateral y la resolución eleva-
poca profundidad de estos tejidos. cional, menos fiables, son las que ayudan a la inter-
En la diversidad de transductores debemos pretación en técnica bidimensional y tridimensional,
entender que las características que permiten que un respectivamente, aunque una y otra, no dejan de ser
dispositivo de este tipo pueda ofrecer imágenes importantes para la obtención de las imágenes.
ideales para la obtención de un diagnóstico confiable, El modo M es técnicamente antiguo, sin embar-
está en función de la tecnología creada y aplicada. go, hoy sigue siendo indispensable en la valoración
La imagen bidimensional se produce en base a la de medidas y movimiento de válvulas y músculos, y
emisión de señal que por la frecuencia a la que viaja con mucho mayor confiabilidad que en la anterioridad,
a través de los tejidos, en los pulsos intermitentes en dado que hoy en día la tecnología permite ajustar el
que se produce, permite recoger los ecos de retorno modo M de manera simultánea con el tiempo real,
y recrear, a través de una pantalla, imágenes mejorando el ángulo de interrogación y reduciendo
topográficas; esta particular condición se sucede por los errores de valoración.
la rapidez de la adquisición de los ecos a una Dentro de la tecnología del ultrasonido hay
velocidad de 30 frames por seg. que es suficiente en elementos que hoy en día, no son modificables al
tiempo para permitir la sobre posición de los momento de la obtención de las imágenes, sin
siguientes ecos para mantener la imagen en tiempo embargo, hay otros que sí. La potencia de salida
real, manteniendo en conocimiento que los ecos más puede ser modificada por el operador, así como la
ganancia, esto permite aumentar la amplitud de tejido con la desventaja de la no visualización del área
interrogado y mayor captación de los retornos; de interrogada. El registro espectral tiene como
igual manera son modificables la profundidad y el desnaturalización el aliasing, pero en el registro del
tiempo de compensación en la ganancia, lo que Doppler Continuo se reduce.
permite la integración de las diferencias de trans- Los principios de Doppler Color están basados
misión de los ecos en profundidad con respecto del en el Doppler Pulsado, y se corrige la interpretación
tiempo. Otro elemento modificable por el operador de los flujos en colores utilizando el verde como
es la compresión en rango dinámico, dado que la marcador de que las velocidades de flujo han supe-
amplitud de la señal reflejada es más amplia que su rado los rangos de registros del Doppler Pulsado, al
onda original, el sistema te permite gradar en escala igual que los otros Dopplers permite identificar la
de grises la recepción, para mejorar los ecos en las dirección de los flujos.
interfaces. Finalmente se puede contar con el control Tanto en las imágenes bidimensional, tridimen-
de la imagen preproceso y postproceso, reduciendo sional y los espectros de flujos se producen artefac-
la amplitud del campo a interrogar, conjugando las tos. Los mismos pueden estar dados por estructuras
imágenes se mejora el campo visual. con poco carácter ecogénico como por ejemplo los
El Doppler ecocardiográfico es basado en los huesos, las calcificaciones, los dispositivos intracar-
cambios de frecuencia de la señal retrodispersada diacos como válvulas mecánicas, materiales sintéticos
de pequeñas partículas en movimiento, interceptadas y catéteres.
por la foco ultrasónico. Por lo tanto, nos permite La aplicación del ultrasonido es amplia por la
registrar el movimiento de la sangre a través de las diversidad de abordajes que se realizan como
cámaras y de los vasos sanguíneos, dando consigo exámenes diagnósticos. En el campo obstétrico y
ginecológico es una herramienta de uso indiscutible,
las imágenes espectrales que utilizamos para la
así como también en la ecografía cardiaca en todas
dirección y cuantificación de las velocidades de flujos.
sus modalidades, transtorácica, transesofágica,
Su modalidad en pulsado tiene limitación de los
vascular periférico e intravascular. Este último está
registros para la cuantificación de altas velocidades,
muy limitado a los centros con grandes recursos y
por lo que, se desarrolla el continuo, que de manera
son una gran guía para el conocimiento de las lesiones
particular mantiene una emisión permanente de la intravaculares. El ultrasonido tiene aplicación en
senal transmisora como receptora. Los rangos abordaje neurológico, oftalmológico y estructuras
promedios en los que se emplea de manera fiable el blandas superficiales. Para cada condición se
Doppler Pulsado no debe superar las velocidades necesitan transductores de diferentes frecuencias que
de 2mts/seg. están en consonancia con la profundidad de los
Para la obtención de los espectro es fundamen- órganos y estructuras a investigar.
tal el conocimiento de que los ángulos de inclinación El ultrasonido también cuenta con aplicación
pueden alterar el resultado, por lo que la recomen- terapéutica que permite dar oportunidades a
dación de obtener un haz paralelo con el flujo pacientes para reducir abordajes quirúrgicos. Tiene
interrogado debe ser tomado en cuenta para que se gran espacio ganado en la litotricia.
reduzcan los errores cuantitativos y no obtengas Existe el conocimiento de que las exposiciones
valores sub-reales. Tanto para el Doppler Pulsado al ultrasonido pueden producir aumento de la
como el Continuo se produce una reducción temperatura en el área examinada, cavitaciones, así
importante del registro espectral si los ángulos de como micro flujo y fuerzas de torsión.
desviación son mayores de 6 grados. Con estos conceptos básicos del sonido se
En particular el Doppler Continuo es para las puede comprender la aplicación del ultrasonido en
altas velocidades, y sus registros se consideran materia médica.
óptimos en la modalidad de transductores sin imagen,
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5. Sutton, David. Tratado de Radiología e Imágenes
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CAPITULO III
ECOCARDIOGRAFIA NORMAL
Dr. Nelson Báez Noyer

Cardiologo-Ecocardiografista. Post-Grado Inst. Dom. De Cardiología e Inst. Nac. de
Cardiología “Ignacio Chávez”, México.
Medico ayudante y Ex Jefe de servicio cardiología, Ex Director Docencia y actual Director
General del Hosp. “Regional Universitario José María Cabral y Báez “, Santiago R.D.
INTRODUCCIÓN y Doppler/Color
Una vez, que al ultrasonido se le dio aplicación y Eco de Stress
clínica práctica para visualizar las cavidades y Eco de Contraste
cardíacas, y por ende, con el advenimiento de la y Doppler Tisular
ecocardiografía. La cardiología comenzó una etapa y Ultrasonido Intravascular e
de desarrollo extraordinario.1 De modo tal que la Intracavitario
ecocardiografía se ha constituido en el método de y Eco Transesofágico
diagnóstico cardiológico de mayor avance en los
últimos 40 años y el estudio que más se realiza ASPECTOS BASICOS
después del electrocardiograma para el diagnóstico, Cuando se va a realizar un estudio ecocar-
evaluación y seguimiento de los pacientes con diográfico, es conveniente que el técnico ecocardio-
valvulopatías (congénitas o adquiridas); en los grafista reciba un mínimo de información clínica con
trastornos de motilidad parietal, en la hipertrofia y datos de la historia, la exploración, el electrocar-
dilatación de cavidades cardíacas, las cardiopatías diograma y la radiografía. También, si tiene un
congénitas, las afectaciones del pericardio y de la ecocardiograma realizado previamente o cualquier
aorta torácica.2-3 otra información obtenida de otros estudios, (Prueba
La ecocardiografía tiene la gran ventaja de ser de Esfuerzos, Monitoreo Holter, Angiotomografía,
un método no invasivo realizable junto a la cama Resonancia Magnética). Esto nos permite una
del enfermo, fácilmente repetible, de muy bajo costo evaluación dentro de un contexto global y produce
y con un alto valor diagnóstico.4 Es un complemento en paciente una mayor confianza.
perfecto después de una buena historia clínica, de la A veces es importante informar de inmediato al
exploración física, del electrocardiograma y de la médico referidor sobre algún hallazgo que pueda ser
radiografía de tórax. de riesgo para el paciente. En fin, el estudio debe
Existen diversas modalidades de la ecocardio- realizarse con el mayor detenimiento sin hacer
grafía, tales como: comentarios. Los hallazgos y cálculos deben ser
y Modo M referidos de manera clara y siempre será de gran
y Bidimensional (2D) valor ético remitir al paciente a su médico referidor
y Tridimensional (3D) sin informaciones verbales que puedan crear
y Doppler Pulsado contradicciones.
y Doppler Continuo
ECOCARDIOGRAFIA NORMAL 21
CALIDAD DEL EQUIPO:

En la actualidad existen equipos muy
sofisticados para laboratorios digitalizados con
software que permiten manejar de factores de tipo
técnicos que nos proporcionan una excelente
resolución y calidad de las imágenes. Así como
equipos portátiles y hasta manuales. Sin embargo,
es imprescindible manejar adecuadamente los con-
troles que nos permiten obtener imágenes óptimas.
He aquí, las funciones técnicas y su importancia. Fig. 1
y Profundidad: Ajusta el campo de visión vertical
Fig. 1 Versatilidad de los Ecocardiografos. de la imagen, pues, a mayor profundidad peor
imagen y por el contrario a menor profundidad
mejor resolución. De modo que es conveniente
tener el menor campo de visión vertical que
ASPECTOS TECNICOS
permita examinar la región de interés que ha de
El examen de corazón mediante la visualizarse.
ecocardiografía permite evaluar la morfología, la y Ganancia: Esta función ajusta la amplitud de
todas las señales recibidas e incide en la calidad
patología y la función cardíaca. Para obtener un de ecos o “ruidos” en la imagen. Debe ajustarse
estudio adecuado debemos contar con: de modo tal no haya una hiperecogenicidad ni
1. La capacidad del Técnico u Operador perdida de ecos, para obtener señales de grises
2. La calidad del equipo ecocardiográfico más adecuadas.
y “Software” y Foco: Permite determinar en qué área el haz de
ultrasonido es más estrecho y por ende, tiene
3. Selección del Transductor mejor resolución.
4. Ventana acústica y Acercamiento: Denominado “Zoom”, permite
magnificar regiones de interés, muy útil para
ELTECNICO ECOCARDIOGRAFISTA: detectar pequeños trombos y vegetaciones.
y Compensación de ganancia profunda: nos permite
Lo ideal es que sea un cardiólogo o en su defecto manejar una serie de controles y crear una especie
un médico no cardiólogo, entrenado con de curva que hacen qué los ecos del campo
conocimientos de todos los aspectos del examen cercano al transductor tengan la misma amplitud
de aquellos en el campo profundo. Debe utilizarse
ecocardiográfico, para poder detectar y reconocer en combinación con el control de ganancia para
los errores y limitaciones propias de esta técnica; obtener imágenes adecuadas.
debe tener claros los aspectos sobre la “estandari- y Rango dinámico: se expresa en decibeles (Bob).
zación” con respecto a la orientación de la imagen y Compara un nivel de señal con otro en una escala
logarítmica. Es importante porque permite ajustar
la nomenclatura establecida para la anatomía del
los niveles de grises en la imagen, debe
corazón. Esto permite además, una buena disminuirse si la imagen es de baja calidad.
intercomunicación entre los diferentes laboratorios y Persistencia: Reduce los ruidos de la imagen y
de ecocardiografía.5-7 optimiza su calidad, lo deseable es tener máxima
Se considera un técnico apto para realizar e persistencia para evitar imágenes borrosas.
y Pre-procesado: se utiliza para lograr una mejor
interpretar estudios, cuando ha realizado un definición de los bordes de estructuras como el
entrenamiento de 6 meses a 1 año con al menos 300 endocardio.
casos y si conoce la anatomía normal y patológica y Pos-procesado: podemos manipular las imágenes
del corazón. Así como, los aspectos fisiopatológicos almacenadas de modo que nos permite disminuir
o aumentar las tonalidades de grises, en pos de
de las diferentes enfermedades cardíacas.8, 9 una mejor imagen.
y Brillantez del Color: Denominada B-color, se 3. Supraesternal

efectúa al utilizar la escala de color y permite 4. Subcostal
apreciar mejor, que con los grises, las estructuras
de tejido blando.
En algunas anomalías congénitas se utilizan
ventanas paraesternal y apical derecha.
LA SELECCION DEL TRANSDUCTOR
Al momento de realizar el estudio el paciente
O “SONDA”:
se coloca en decúbito lateral izquierdo con el brazo
La escogencia del transductor ideal para realizar izquierdo debajo de la cabeza, a una elevación de
el estudio es básica; los de más alta frecuencia 30°. Se realizan pequeños ajustes de posición hasta
tienen menor poder de penetración, pero mayor obtener imágenes óptimas en paraesternal y apical.
resolución, tal es el caso de los transductores de Gracias a que con esta posición se aleja el pulmón
3.5 a 7.5 MHz Son ideales para explorar niños y izquierdo de la línea media, el corazón se desplaza
para estudios intrauterinos. Los transductores de debajo del esternón y se amplían los espacios
baja frecuencia de 2 ó 2.5 MHz tienen mayor intercostales izquierdos para facilitar una mejor
poder de penetración pero menor capacidad de captación de imágenes.
resolución de la imagen. Son los que utilizamos para Una vez visualizadas, medidas y analizadas las
el pacientes adultos con contexturas físicas muy imágenes, se coloca al paciente en posición supina y
desarrolladas, obesos, fumadores crónicos, con el cuello extendido hacia atrás, o rodillas
neumópatas o ancianos con calcificación en los flexionadas para obtener las imágenes, sub-costal y
cartílagos costales. Los trazados del Doppler son supra esternal, respectivamente. En algunos casos
más adecuados con transductores de 2 a 3.5 MHz; es necesario que el paciente permanezca en apnea
en la actualidad contamos con transductores de pos-espiratoria para evitar que el aire del pulmón
frecuencia variable y con una cabeza más pequeña interfiera con la calidad de las imágenes. Fig. 2.
que facilita el estudio a través de la ventana acústica. En los niños irritables es conveniente realizar el
estudio mientras están dormidos bajo el efecto de
VENTANAS ACUSTICAS: Hidrato de Cloral.
Sabemos que el corazón
está cubierto de estructuras
óseas y rodeadas por una
parte del tejido pulmonar y,
puesto que, el haz del
ultrasonido tiene una pobre o
mala transmisión a través de
la interface Hueso-tejido
blando y aire-tejido blando.
Se han seleccionado 4
áreas o ventanas acústicas
desde donde es posible
visualizar adecuadamente el
corazón:
1. Paraesternal
2. Apical
Fig. 2 Las ventanas acústicas y posición del paciente.
NOMENCLATURA Y ESTANDARIZACION DE LAS

IMAGENES ECOCARDIOGRAFICAS
Las imágenes que rutinariamente se obtienen en
los estudios ecocardiográficos, normalmente son
denominados de acuerdo a: 1) La localización del
transductor, 2) La orientación espacial de la
imagen y, 3) Las estructuras identificadas.
El estudio ecocardiográfico se realiza bajo una
rutina técnica estandarizada, esto permite que con la
colocación del transductor en las diferentes ventanas
ecoacústicas se obtengan imágenes en 3 planos
ortogonales del corazón: Eje largo, Eje corto y Eje Fig. 3 Cortes y Vistas Ejes Ortogonales para Ecocar-
apical.10 diografía 2-D.
El eje largo determina un corte tomográfico en
En fin, con las diferentes colocaciones del
sentido longitudinal del corazón, el eje corto realiza
transductor en el tórax (en las cuatro ventanas acús-
cortes tomográficos al eje longitudinal y el eje apical
ticas), las angulaciones, inclinaciones y rotaciones
que corta las 4 cavidades a través de las válvulas
determinan la evaluación ecocardiográfica estándar
mitral y tricúspide. Fig. 3.
tal como se muestra en la siguiente grafica.11 Tabla I:
TABLA I
ECOCARDIOGRAFIA BIDIMENSIONAL (2D) desde la base hasta el ápex, se puede observar los
diferentes niveles en una especie de barrido donde
EJE LARGO PARAESTERNAL: se obtienen las siguientes estructuras. Fig.6.
Con el paciente en decúbito lateral izquierdo, y Al realizar el corte a nivel basal, se visualiza
se coloca el transductor en 3er. ó 4to. espacio el TSVD anterior, la aorta en corte
intercostal izquierdo en el borde esternal con el haz transversal en el centro y la arteria pulmonar
de ultrasonido dirigido perpendicularmente, se a la derecha. La rama pulmonar derecha
observan las siguientes estructuras fig. 4. se visualiza a la izquierda y la rama
izquierda a la derecha de la imagen.
Fig.4 Esquema e imagen 2-D paraesternal eje largo. Mitral abierta en diástole
y Ventrículo derecho
y Raíz aórtica
y Válvula aórtica
y Continuidad mitro-aórtica
y Atrio izquierdo
y Válvula mitral
y Septum interventricular
y Ventrículo izquierdo
y Pericardio
y Seno coronario
y Aórta torácica descendente
Con el transductor en la misma posición y con
una ligera inclinación hacia adentro, se puede
visualizar el tracto de entrada del VD con la válvula
tricúspide, parte del atrio derecho y la vena cava y Al cortar a nivel basal con una inclinación
inferior; con otra ligera inclinación interior se puede menor la aorta aparece en forma circular
visualizar el tracto de salida del VD con la válvula en el centro con las tres valvas en forma de
pulmonar y el tronco de la arteria pulmonar. Y, en diástole. El TSVD se sitúa anterior y
encima de la aorta, y el atrio izquierdo esta
EJE CORTO PARAESTERNAL: debajo de la aorta; también, puede
Al rotar el transductor 90° en el sentido horario, visualizarse el origen de las arterias
desde la posición de eje largo y si este se inclina coronarias izquierda y derecha emergiendo
de sus respectivas válvulas. Ocasionalmente

se visualiza un área en forma de dedo en
posición superior y lateral derecha que
corresponde a la orejuela izquierda. Fig. 7.
Fig.6 Esquema paraesternal eje corto
y Si inclinamos para hacer el corte a nivel de

la válvula mitral, se visualizan ambas
cúspides en el centro con apertura y cierre
que semeja la boca de un pez. El VD se
visualiza anterior y el VI posterior en forma
circular, la pared anterior a este círculo
corresponde a la posición basal del septum
anterior y la posterior a la posición ínfero-
basal. Fig.8 imagen 2-D paraesternal eje corto a nivel de
y A nivel de cuerdas tendinosas aparecen el músculos papilares.
VD, septum anterior, cavidad VI, pared
inferior y pericardio. En esta imagen se y En el corte apical se obtiene una pequeña
realizan las mediciones de las cavidades cavidad central rodeada de una gran masa
ventriculares en el modo M, que sirven para muscular en forma de “Dona”, el VD se
determinar la función ventricular. sitúa anterior y a la derecha de la imagen.
y Los músculos papilares se observan como Se observa el pericardio bordeando la
rodetes o engrosamientos internos de la posición exterior del musculo.12-15
pared ventricular en forma circular. También
EJE APICAL:
se visualizan el segmento medio del septum
anterior, de la pared anterior lateral e inferior Con el paciente en la misma posición supina
de VI. En el área más inferior se presenta lateral izquierda, a unos 60-80º de rotación, se palpa
el pericardio como una línea cóncava el impulso del ápex y se coloca el transductor en
híperecoica. Fig. 8. esa área, dirigido de abajo hacia arriba, de izquierda
a derecha, hacia la cabeza del paciente), con la
“muesca marcadora” del transductor hacia las 3 del
reloj. Se visualiza una imagen de 4 cavidades, los esta vista. La tricúspide tiene inserción más baja en
ventrículos en áreas superior y los atrios en la posición el septum a unos 5 a 10 mm.
inferior. Esta vista es ideal para valorar los flujos
Las cavidades izquierdas están a la derecha y transvalvulares y las regurgitaciones con el Doppler
las derechas a la izquierda; con los tabiques en forma continuo, pulsado y a color.
de una cruz central hiperecoica. El ápex se encuentra El septum interatrial se visualiza con una zona
en la posición superior y en la más inferior las venas de pérdida de ecos Dropout en la zona de la fosa
pulmonares que se conectan al atrio izquierdo y a la oval, esto hace que esta vista no sea adecuada al
derecha una porción de la aorta torácica evaluar defectos del tabique interatrial. El plano apical
descendente. de cinco cámaras se obtiene con una angulacion
En la zona apical de VD se visualiza una zona anterior del transductor hacia la aorta desde la vista
horizontal que lo atraviesa denominada banda de 4 cámaras. Se visualiza en el centro el TSVI, la
moderadora del VD. Ambas válvulas aurícula- válvula Ao, y la porción inicial de la AO ascendente;
ventriculares con sus respectivos aparatos sub- desde esta posición ideal, se valoran los flujos
valvulares pueden ser identificados y valorados en aórticos por la técnica Doppler. Fig. 9.
Fig.9 apical 4 cámaras. Obsérvese la banda modeladora en VD y las venas pulmonares en AI.
y Para el plano apical de 2 cámaras, se rota del reloj, y con el haz de ultrasonido dirigido hacia la
el transductor unos 90° anti horario y se clavícula derecha. Este plano es ideal para valorar
visualizan los cavidades izquierdas, útil para los pacientes con mala ventana acústica paraesternal
realizar mediciones de área y volúmenes y apical (neumopatas y obesos), pacientes en Unidad
con el método biplano. Además valora la de Cuidados Intensivos y niños con enfermedades
pared antero-lateral a la derecha de la cardíacas congénitas.
imagen y los segmentos inferiores, a la y 4 cámaras: Las estructuras anatómicas
izquierda.16,17 derechas se colocan en la posición superior de la
imagen (AD-VD), por debajo del hígado. Las
SUBCOSTAL: estructuras izquierdas se sitúan horizontalmente en
Las imágenes de la vista subcostal o subxifoidea la posición inferior de la imagen el ápex se sitúa a la
se obtienen con el paciente en decúbito supino y derecha. Se visualizan las 4 cámaras las válvulas mitral
piernas flexionadas con el transductor en el área del y tricúspide y los tabiques interatrial e interventricular.
apéndice xifoidea con la muestra marcadora a las 3 Fig. 10.
Fig.10 subcostal 4 cámaras. Nótese integridad del Septum e inserción más baja de la tricúspide.
y Eje corto: Con una rotación horaria de 90° SUPRAESTERNAL:

se pueden visualizar imágenes comparables y Eje largo: Con el paciente supino, la
a los del eje corto paraesternal, realizando almohada debajo de los hombros y el cuello
los diferentes cortes a nivel de grandes extendido hacia atrás, se coloca el
vasos, de la válvula y de la cavidad VI; transductor con la muesca marcadora
también, con diferentes angulaciones e apuntando a la una del reloj en el hueco
inclinaciones se pueden tomar vistas de las supraesternal se visualiza la aorta
vena cava inferior y superior y de la arteria ascendente el arco aórtico y la AO,
aorta abdominal, así como las venas descendente. También se presentan las
superior hepáticas que con la venas inferior arterias innominadas (tronco braquio-
dan una imagen en forma de conejito.18,19 cefálico), la carótida común izquierda y la
subclavia izquierda. Fig. 11.
Fig.11 Esquema e imagen en Supraesternal eje largo. Observa la emergencia de los vasos.
y Eje corto: En la misma posición se rota el mediciones de cavidades y grandes vasos, cálculos
transductor 90° en sentido del reloj hasta las cuatro. de la función ventricular izquierda y los movimientos
Es muy útil en niños con cardiopatías congénitas. El valvulares. También es útil al evaluar el tiempo en
arco aórtico aparece en el centro de forma redonda, que ocurren los eventos en el ciclo cardiaco.
la arteria pulmonar derecha debajo en sentido Si tomamos la imagen paraesternal eje largo
transversal; a la izquierda se ve la vena cava superior como referencia, se coloca el cursor en las diferentes
en posición vertical. Con ligera angulacion, posiciones y se obtienen los trazados correspon-
inclinación o colocando el transductor en el hueco dientes a las áreas por donde atraviesan el haz de
supra clavicular derecho en niños se puede visualizar ultrasonido.22 (Figura 13)
el atrio izquierdo con las cuatro venas pulmonares.
Examen de aorta y
atrio izquierdo
Cuando el cursor
se coloca en el área
correspondiente a la
los grandes vasos, el
haz atraviesa el tracto
de salida del ventrículo
derecho, la raíz aórtica
y la cavidad atrial
Fig.12 esquema e imagen supraesternal eje corto. Las 4 venas pulmonares conectadas en
AI. izquierda. La aorta
presenta una morfo-
En el envejeciente: El corazón muestra un logía rectangular con una imagen interior que se
aumento de 1 a 1.5 Gr por año y es frecuente representa por una línea central o rafe que se forma
observar pequeños depósitos de calcio y áreas de al adorarse las valvas coronariana derecha y no
fibrosis en las válvulas. No coronariana durante la diástole. Un aleteo sistólico
necesariamente son patológicos en
el estudio 2-D los siguientes
hallazgos: ligero crecimiento de AI,
AD, ligera calcificación del anillo
mitral, pequeñas calcificaciones o
fibrosis aórtica.20, 21
A
Ecocardiografía modo M.: B
Aunque muy utilizado durante
los años 60 y 70, actualmente casi
desplazado por las técnicas bidi-
mensional y Doppler, ha sobrevivido
gracias a su gran resolución temporal
que permite valorar adecuadamente
C D
los movimientos rápidos de las
estructuras cardíacas. Fig.13 Eco modo M. A) cortes en diferentes posiciones y estructuras
Se utiliza como un método visualizadas al angular el transductor. B) Tracto de salida del VD, Ao. Y
auxiliar del eco 2D, para realizar AI, C) VD, Válvula mitral y pared posterior. D) VD, Cavidad VI, pared
posterior y pericardio.
fino en la aorta es un hallazgo normal y un cierre excursión o apertura limitada a la válvula mitral en
precoz puede tener en algunos casos algún significado diástole puede sugerir una estenosis mitral, si está
patológico. El movimiento de apertura visualiza como aplanada; y si presenta una morfología en M pequeña,
líneas paralelas a las paredes anterior y posterior puede sugerir cardiopatía dilatada con aumento en
durante la sístole y al final el cierre con un movimiento la presión de fin de diástole, trastornos de llenado
que le confiere una imagen rectangular en forma de ventrículo izquierdo y disfunción diastólica, con
caja. trastorno de la distensibilidad y la relajación
La intensidad del movimiento de la raíz aórtica ventricular izquierda y aumento de la presión de atrio
refleja la dimensión de la aurícula izquierda, de izquierdo; en el prolapso mitral se forma una especie
manera que si existe un flujo atrial aumentado como de hamaca en la línea valvular sistólica.
en la insuficiencia mitral, esto provocara un
movimiento aumentado, el caso contrario de poco Examen del ventrículo izquierdo
movimiento aórtico por bajo flujo atrial ocurre en Si colocamos el cursor a nivel de las cuerdas
situaciones de bajo gasto cardíaco. La pared tendinosas, la imagen presentara ecos correspon-
posterior del atrio izquierdo se muestra como una dientes a pared y cavidad del ventrículo derecho,
línea con un ligero movimiento anterior en diástole. septum interventricular con un movimiento anterior
En este trazado se pueden detectar estrechez en sístoles y posterior en diástole, la cavidad de VI
del tracto de salida el ventrículo derecho, patologías y la pared posterior con movimiento anterior sistólico
aórticas (aorta bivalva, estenosis aortica), dilatación y posterior diastólico. También se observa un eco
y disección de la raíz aórtica. También se puede hiperlucente que bordea la imagen, que corresponde
valorar el tamaño del atrio izquierdo y detectar masa al pericardio. En esta toma ecocardiográfica se
intracavitaria. Las mediciones de la raíz aortica se realizan las mediciones de paredes y cavidades para
realizan en sístole en el pico de la pared anterior hasta hacer los cálculos de la función y de la masa
el borde interior de la pared posterior. Y el atrio ventricular izquierda. También, la dilatación e
izquierdo se mide en diástole. hipertrofia y motilidad del ventrículo derecho e
Se puede calcular el índice Ao/Al que izquierdo; así como del septum anterior y la pared
normalmente es 1 y cuando es mayor favorece posterior se detectan adecuadamente en esta imagen.
crecimiento de la raíz aorta y si es menor de 1 sugiere Para las mediciones se trazan las medidas en el pico
dilatación de la cavidad atrial izquierda. La de la R del QRS para el septum, cavidad VI y pared
visualización de excentricidad del rafe diastólico posterior, y al final de la onda T en diástole.
puede favorecer la existencia de una aorta bivalva. La posición con el corte a nivel de los músculos
papilares, muestra básicamente las mismas estruc-
Examen de válvula mitral turas que en la anterior pero en una zona más apical.
Al colocar el cursor en el área de la válvula mitral
se presentan las siguientes estructuras: pared y Examen de válvula tricúspide
cavidad de ventrículo derecho, tabique interven- Si en el eje largo para esternal se angula hacia
tricular en su posición basal, la cúspide posterior mitral la válvula tricúspide y se coloca el transductor sobre
con un movimiento diastólico en forma de M y la esta, se obtendrá la cúspide anterior, que presenta
cúspide posterior en forma de W. en sístole, cuando una estructura en M durante la diástole similar a la
las cúspides están adosadas, se forma una línea doble de la válvula mitral. Es de importancia al valorar
en un movimiento ascendente. anomalía de Ebstein, atresia tricúspide y afectación
La pared anterior del ventrículo derecho es infiltrativa valvular y, si la toma es en eje corto
delgada de unos 3-6 mm y se mueve en sentido paraesternal basal angulado hacia la válvula pulmonar,
posterior en sístole y anterior en diástole. Una la imagen de modo M es semejante a la válvula
posterior de la aorta, donde lo más importante es la

permite evaluar los flujos sanguíneos a través de las
pendiente E-F y la onda “A” para valorar hipertensión
válvulas, de las cavidades y vasos cardíacos. Esta
arterial pulmonar y estenosis valvular pulmonar. Tanto
técnica está basada en un fenómeno descrito en 1842
la mitral como la tricúspide y la arteria pulmonar por el físico-matemático austriaco, Johann Christian
tienen puntos denominados con letras, que en la Doppler, mientras estudiaba el movimiento de las
estrellas en el espacio. 25 Este principio está basado
actualidad no tienen un valor más la de lo nominativo.
A pesar de las limitaciones de la ecocardiografia
en el cambio de frecuencia en la transmisión del
modo M., podemos tener algunos aspectos que ultrasonido cuando el emisor y el objeto que lo
representan ventajas al usar en corazones sanos, refleja se mueven uno con respecto del otro.
mientras que, son múltiples las desventajas, sobre Cuando el haz de ultrasonido choca contra un objeto
todo en corazones patológicos. 23, 24 Tabla II. estacionario, la frecuencia de emisión (FE) será igual
a la Frecuencia de Recepción (FR) y se simboliza
ECOCADIOGRAFIA DOPPLER por la línea de base cero; en cambio si el objeto se
La técnica Doppler es parte fundamental de la acerca a la fuente emisora, (FE) es menor que (FR)
rutina del estudio ecocardiográfico ya que nos y la señal Doppler se representa por un espectro
ECO MODO M VS ECO 2-D

VENTAJAS DESVENTAJAS
MEJOR RESOLUCION TEMPORAL POCA INFORMACION ESPACIAL
MAYOR FRECUENCIA DE RE PETICION INFORMACION INCOMPLETA

PARA ESTRUCTURAS 3D
a) MODO M (1000 A 2000 IMAGENES/SEG)
b) MODO 2-D (30 A 100 IMAGENES/SEG)
MEJOR EN ESTRUCTURAS EN MAS FALSOS POSITIVOS

MOVIMIENTOS RAPIDOS.
VALVULAS (ALETEOS Y VEGETACIONES)
CIERRE O APERTURA TEMPRANA DE MAS FALSOS NEGATIVOS

LAS VALVULAS
BUENA DEFINICION INTERFACES PARA FRACCION DE EXPULSION POCO

VISUALIZAR BORDES DE CAVIDADES VALORABLE EN PATOLOGIAS
MEJOR VALORACION FLUJO A COLOR “SIGNOS PATOLOGICOS”

DE LOS EVENTOS CARDIOVASCULARES
NO SENSIBLES NI ESPEFICICOS
TABLAII
positivo, si se aleja, (FE) es mayor que (FR) y se la profundidad de donde se recoge la información
representa negativo.26-29 del estudio.30-32
En la vida diaria si estamos parados y En el envejeciente puede considerarse como
escuchamos el sonido de una sirena o un silbato de hallazgos no patológicos los siguientes: flujo
un vehículo en movimiento, la percepción de sonido mitral con tiempo de desaceleración prolongado,
es diferente cuando se acerca, se aleja o pasa frente pico E mayor que A y un flujograma pulmonar
a nosotros, esta percepción del sonido es lo que se con sus componentes aumentados.33
denominado Efecto Doppler.
Así, si examinamos el flujo de sangre en el DOPPLER CONTINUO:
sentido de que el movimiento de los glóbulos rojos En este sistema Doppler el mecanismo de
se acerquen al transductor, se determinara un emisión y recepción del ultra sonido se hace
aumento de la frecuencia de recepción, por lo que indistintamente por 2 cristales diferentes en el
se visualizara una señal o curva espectral positiva transductor. Esto le permite medir altas velocidades
sobre la línea de base. Si el flujo se aleja al transductor sin tener el fenómeno ALIASING. Tiene la limitante
o receptor, el cambio negativo de la frecuencia se que no es selectiva en la profundidad, o sea, que no
registrara debajo de la línea de base. informa el lugar exacto del flujo de sangre. Este
Si se estudia un flujo laminal normal este se método es ideal para cuantificar flujos de alta
caracterizan por la uniformidad de la señal espectral, velocidad como en las estenosis valvulares,
pero si el flujo es turbulento, entonces se obtiene comunicación interventricular y ductus arterioso
una señal de múltiples tonos producida por la persistente.
variación de la velocidad y dirección de los glóbulos
rojos. Este es el caso de los soplos cardíacos. EL DOPPLER A COLOR
Durante el examen ecocardiográfico se utilizaran Es una variante del Doppler pulsado que
estructuralmente tres tipos de Doppler; que se codifica en color y estudia los flujos intracardíacos o
complementan entre sí: vasculares, superpuesto a la imagen 2-D en tiempo
y Doppler Pulsado real. Esta basado en un esquema formado por tres
y Doppler Continuo colores básicos rojo, azul y verde, de modo que
y Doppler a color cuando el flujo se acerca al transductor el movimiento
de los glóbulos codifica en rojo, si la variación es
DOPPLER PULSADO:
negativa y el flujo se aleja del transductor, se
En esta modalidad el cristal del transductor
codificara en azul, si el flujo es turbulento se
emisor y receptor del ultra sonido es el mismo por lo
producirán varias tonalidades de los diferentes
que el máximo cambio de frecuencia que puede ser
colores, lo que se describe como “mosaico de
detectado es bajo y se puede pasar del límite
colores”. Este método es ideal para detectar corto
NYQUIST con facilidad por lo que se produciría un
circuitos de alta velocidades, valorar las regurgi-
fenómeno de sobre saturación de la señal que
taciones valvulares y cuantificar la estenosis mitral.34
aparecerá en la línea de base en un sentido opuesto
al real produciendo el fenómeno de ALIASING.
OPTIMIZACION DE LAS SEÑALES DOPPLER:
Esto hace de este método de poco valor para los
Las mediciones adecuadas de las velocidades
flujos de alta velocidad como estenosis aórtica y
de los flujos van a depender de una serie de factores
pulmonar, pero es de gran utilidad en flujo de venas
técnicos, que el operador debe manejar. He aquí,
pulmonares o defectos interatriales, que son de bajas
los más importantes:
velocidades. Una ventaja fundamental del Doppler
pulsado es que se puede determinar selectivamente
y Colocación señal de flujo: Cuando

el flujo sanguíneo se alinea paralelo
al haz de ultrasonido, la señal que
se obtiene es óptima sobre todo en
el Doppler pulsado. También si se
coloca más profundamente la
velocidad de flujo será menor.
y Angulo: Este control del equipo nos
permite una alineación paralela entre
el flujo de sangre y el haz de
ultrasonido para conseguir un
resultado más fiable.
y Escala de velocidad y línea basal:
Estos dos mecanismos nos
permiten: Ajustar la velocidad de
flujo que puede lograrse sin tener el
fenómeno de “ALIASING” y
representar en una línea horizontal
que equivalente a “CERO” para la Fig.14 Doppler pulsado Mitral. Apical 4 cámaras. La señal de flujo a
nivel de cúspides abiertas. El pico E representa la fase de llenado
velocidad en la imagen espectral
rápido y el pico A, la fase de llenado atrial presistólica.
negativa o positiva.
y Ganancia: Ajusta el grado en que se recibe la
señal doppler; se debe hacer el ajuste evitando
El flujo mitral nos ayuda a comprender los
ruidos que afecten la imagen. eventos hemodinámicas que ocurren durante la
y Filtros: Se ajustan para eliminar cambios de diástole, que son:
bajas frecuencias que provocan los movimientos y Tiempo de relajación isovolumetrica
de las paredes cardiacas o de las válvulas. (TRIVI).
y Amplitud de señal de flujo: El tamaño de la
y Fase de llenado rápido.
amplitud de la señal de flujo debe ser de 2 a 5
milímetros, para obtener una mejor señal y Diastasis.
espectral; ya que si esta es estrecha produce y Contracción atrial
una señal mas especifica y limpia y si es muy La caída de las presiones y, por ende, de las
ancha puede afectar el tamaño de la amplitud
velocidades Doppler después de la fase de llenado
espectral.
rápido se refleja en la pendiente de desaceleración
DOPPLER DE LAVALVULA MITRAL:
del flujo diastólico mitral. Fig.15
La posición apical 4 cámaras es la ideal, ya que
el flujo transmitral es paralelo al haz de ultrasonido
del transductor. Con el Doppler pulsado y con señal
de flujo colocada en las puntas de la cúspide mitral
abierta, con una apertura de 1 a 2 mm entre las dos
líneas paralelas de dicha señal; de modo tal que el
flujo que viene del atrio izquierdo hacia el VI, se
acerca al transductor por lo que la imagen espectral
se sitúa por encima de la línea cero; y muestra una
configuración en forma de “M”, como el movimiento
que hace la cúspide anterior mitral, en el eco modo Fig.15 Esquema ciclo
Cardíaco con curvas
“M”. Fig.14. de presión VI y Ao y su
relación con espectro
Doppler.
FLUJO DEL TRACTO SALIDA VI Y AORTA: DOPPLER DE VENAS PULMONARES:

El tracto de salida VI: Es mejor evaluado Se visualiza desde la vista apical 4 cámaras y
desde la vista apical 5 cámaras o apical eje largo. se coloca la señal de flujo, a 1 cm. en la vena
La señal de flujo se coloca por debajo de la válvula pulmonar superior derecha, que es casi paralela al
aórtica y se obtiene un flujo espectral negativo por haz de ultrasonido.
debajo de la línea cero. Este flujo tiene la El flujo normal se caracteriza por 3 ondas, las 2
característica de una fase de aceleración inicial primeras se sitúan sobre la línea cero y la otra se
visualiza por debajo de dicha línea basal: Un flujo
rápida, un pico de velocidad máxima temprano y
sistólico anterogrado, Un flujo diástolico
una pendiente de desaceleración más lenta. Además,
anterogrado y Un flujo atrial retrogrado. Fig.17.
se puede visualizar apertura y cierre al inicio y final
de la eyección. Si la válvula Ao es normal, el área de DOPPLER VALVULATRICUSPIDE:
la curva refleja el volumen sistólico. La velocidad en La válvula tricúspide y su flujo se evalúa mejor
el tracto de salida es de 0.8 -1.0 m/s y en la válvula en el eje paraesternal en la vista de VD y en apical
aortica 1.0-1.2 m/s. Fig.16.
eje largo 4 cámaras, con Doppler
pulsado con apertura en la señal
de flujo de 3 a 5 mm y colocada
entre los bordes abiertos de la
tricúspide. Se obtiene una imagen
espectral en M, igual que el flujo
mitral, pero con velocidades mas
bajas y puede variar ligeramente
con la respiración.
DOPPLER DEL TRACTO DE

SALIDA DELVD Y DE ARTERIA
PULMONAR:
Fig.16 flujograma Aórtico Normal. Doppler Pulsado. Apical 4 cámaras con
Se evalúa en paraesternal eje
Ao. Obsérvese la señal de flujo en la cara ventricular de la válvula AO. La corto con el Doppler pulsado
flecha señala el chasquido de cierre.
La Ao ascendente se evalúa
desde apical 5 cámaras, del
supraesternal y del borde para-
esternal derecho. El Doppler continuo
es el ideal y que la apertura de la señal
de flujo sea de 3 a 5 mm, se observa
una imagen espectral negativa,
semejante a la anterior.
La Ao descendente es mejor
cuando se evalúa desde el hueco
supraesternal con Doppler pulsado
a 1 cm distal al origen de la subclavia
izquierda. Se visualiza una señal
negativa ya que el flujo se aleja del Fig.17 Flujograma venas pulmonares. Apical 4 cámaras. Señal de flujo
transductor. en VPSD. Onda
colocado a nivel de 1 cm debajo de la válvula aquellas que son de difícil abordaje diagnóstico,
pulmonar en el tracto de salida. Este flujo es sistólico como insuficiencias, estenosis valvulares y defectos
y se aleja de transductor y produce una señal en de tabiques. Este método permite visualizar el flujo
forma de V por debajo de la línea de base. Este sanguíneo dentro del corazón y a través de sus
flujo es semejante al aórtico con un pico de velocidad válvulas y grandes vasos sobre impuesto a las
menor (0.8 a 1.0 m/s) Fig.18. imágenes de modo M y 2D.
Corresponde a la técnica de Doppler pulsado,
DOPPLER VENA CAVA SUPERIOR: por lo que los aspectos técnicos y de física básica
Se realiza con Doppler pulsado con la señal de han sido expuestos, en el Doppler a color tenemos
flujo separada de 3-5 mm, se coloca en el hueco un índice de NYQUIST bajo por lo que es muy
supraesternal o en la fosa supraclavicular derecha a frecuente observar el efecto ALIASING en los
unos 5-7cm en el interior de la VCS, es mejor si nos colores, donde puede cambiar de azul a rojo y
guiamos por el flujo azul que se desplaza por la VCS viceversa. Normalmente la codificación del color azul
hacia el atrio derecho; se caracteriza por un flujo se relaciona con flujos que se alejan del transductor,
continuo, (En sístole y diástole) con 3 ondas: En el rojo con flujos que se acercan y mezclas de
sístole que se aleja del transductor, en Diástole colores o mosaicos en los flujos turbulentos. Es bueno
que se aleja y atrial retrograda, que se acerca al saber que las diferentes vistas pueden mostrar
transductor. patrones distintos sin que esto signifique anomalías,
A veces existe otra onda pequeña por debajo por ejemplo, en el eje largo paraesternal, el flujo del
de la línea de base que corresponde al flujo tracto de salida del ventrículo izquierdo se presenta
retrogrado ventricular derecho. rojo; sin embargo, este tono es azul en la vista apical.
En el primero, el flujo se acerca al transductor y en
DOPPLER VENA CAVA SUPERIOR: el segundo, se aleja. Algo parecido ocurre en el arco
Se visualiza desde la vista del eje largo subcostal aórtico, al colocar el transductor en el hueco
de la VCI se observa cuando las venas hepáticas supraesternal: el flujo es rojo en la aorta ascendente
drenan en la VCI. Con Doppler pulsado y la señal y azul en la descendente porque se aleja y hay
de flujo con apertura de 2 mm en la vena hepática ausencia de color en la porción transversa del arco
proximal. Se observa una imagen con tres ondas; aórtico, ya que en esa zona el haz de ultrasonido es
Las 2 primeras se alejan del transductor y se sitúan perpendicular al flujo y provoca un vacio de ecos
por debajo de línea de base y la atrial pequeña se (Dropout). Sin embargo, a fin de optimizar las
acerca al transductor: Sistólica anterograda, imágenes, debemos revisar algunos factores técnicos
diastólica anterograda y atrial retrograda que disponemos en los equipos modernos de
Ocasionalmente puede aparecer una cuarta ecocardiografía y de cuyos ajustes adecuados
onda debida a un flujo sistólico retrogrado de dependerá obtener mejores imágenes y en
ventrículo derecho consecuencia valoraciones más acertadas: 35
y frecuencia de la imagen: Este es el más
DOPPLER A COLOR: importante factor técnico en el Doppler a color,
ya que el número de imágenes producidas por
Esta es una forma o variedad del Doppler segundo durante el examen, determina que a una
pulsado, en la cual los colores representan la dirección mayor frecuencia es mejor. Se obtienen mejores
y velocidad media del flujo sanguíneo y con un área imágenes con un cono trancado de colores mas
de desplazamiento en forma de cono truncado, estrecho a una profundidad que permita revisar
las regiones de interés.
equivalente a la señal de flujo. Es de gran importancia
en el diagnóstico y valoración de enfermedades
cardíacas congénitas y adquiridas, sobre todo,
y Escala de velocidad:
Ajusta el máximo de
velocidad media que
puede efectuarse. Esta
escala de velocidad esta
limitada por la frecuencia
de repetición del pulso o
limite de NYQUIST, de
modo que debemos utilizar
la más alta de la señal. Para
esto es ideal un
transductor de baja
frecuencia, aumentar la
frecuencia del pulso y
disminuir la profundidad. Fig.18 Flujo Mitral. Doppler a color. Apical 4 cámaras.
y Ganancia: Esta función sirve para ajustar el Nótese la tonalidad rojo-amarillenta que se acerca al
grado de amplificación de las señales recibidas. transductor.
Debe ajustarse hasta el punto en que se evite la
aparición de una imagen moteada.
y filtros de pared: Con estos podemos lograr la
rojo-amarillenta por la velocidad más alta y tiene una
eliminación de las velocidades Doppler de bajas apariencia bifásica con relación a las ondas E y A
frecuencias que pueden contaminar las del Doppler espectral. Fig.18.
imágenes.
y Angulo: Como ya sabemos, las mejores señales
FLUJO A COLOR DE ENTRADA A VI:
se obtienen cuando el haz de ultrasonido se
alinea paralelamente al flujo. Sin embargo, en el Se evalúa en la apical 5 cámaras y apical eje
Doppler a color lo que cuenta es el patrón largo. También desde el paraesternal eje largo, este
espectral del flujo de sangre y no las velocidades
flujo se visualiza en sístole y se codifica en azul, ya
absolutas.
que se aleja del transductor. Debido a la aceleración
sistólica casi siempre sobrepasa el límite Nyquist y
FLUJO A COLOR DE VENAS PULMONARES:
aparece el Aliasing que cambia de azul a rojo.
La sangre que retorna de los pulmones al atrio
Fig.19.
izquierdo lo hace a través de las 4 venas pulmonares
(superiores e inferiores; derechas e izquierdas). La
evaluación es mejor en la vista apical 4 cámaras
colocando la señal de flujo en la vena pulmonar
superior derecha, por su paralelismo entre el flujo
de sangre y el haz de ultrasonido. También se puede
evaluar desde los ejes largo y corto paraesternal. Se
observa un flujo continuo en sístole y diástole que
codifica en color rojo, por su dirección hacia el
transductor. Este flujo es laminal y de baja velocidad
por lo que tendrá tonalidades de colores más
profundas.
FLUJO A COLOR DE ENTRADA A VI:

El flujo desde la aurícula al VI ocurre en diástole
y la vista ideal es apical 4 cámaras, de modo que el Fig.19 Flujo Ao. Doppler a color. Apical 5 cámaras.
flujo de sangre se acerca al transductor y se codifica Nótese la tonalidad azul del flujo al alejarse del
en rojo. En el centro puede mostrar una coloración transductor.
DOPPLER COLOR DEL FLUJO AORTICO: regurgitación pulmonar considerada fisiológica o

Se obtiene más adecuadamente en las vistas trivial. 39,40
apical 5 cámaras, apical eje largo, paraesternal eje
largo y supraesternal eje largo; La aorta descendente DOPPLER TISULAR
se estudia en el supraesternal eje largo y la Ao En los últimos años se han logrado avances
abdominal en vista subcostal eje corto con el importantes en la ecocardiografía que aportan nuevas
transductor dirigido hacia la clavícula izquierda. experiencias en el área de diagnósticos
Como ya fue descrito el arco aórtico con cardiovasculares. Destacamos la colorquinesis,
relación al transductor presenta un flujo que se acerca, detección automática de bordes, digitalización de las
un flujo perpendicular y uno que se aleja del imágenes de Eco STRESS, Eco de contraste,
transductor. Doppler tisular.
El Doppler tisular o miocárdico proporciona
DOPPLERA COLOR DE ENTRADAATRIO DERECHO: una medida cuantitativa de la velocidad de
La sangre que retorna a AD llega vía vena cava contracción, en tiempo real y en el tejido muscular.
superior, vena cava inferior y seno coronario. Este El principio básico es similar al Doppler pulsado.
último no se pude evaluar por el reducido flujo de Los componentes del espectro de frecuencia del
sangre que transporta y por la dificultad de lograr un Doppler son:
haz paralelo al flujo. El de VCI y VCS es un flujo y Una banda de alta frecuencia y baja
continuo. El de VCI en paraesternal y apical se amplitud, dada por el flujo sanguíneo
acerca al transductor y se codifica rojo. En subcostal y Una banda de baja frecuencia y alta
se aleja y se muestra en color azul, lo mismo que el amplitud en el movimiento cardíaco
flujo continuo de las venas suprahepáticas hacia VCI. De modo que, el Doppler tisular resulta del
El flujo VCS hacia AD en vista subcostal eje corto, procesamiento del Doppler pulsado y codificado a
se dirige al transductor y produce un color rojo, y se color para hacer una evaluación del movimiento
observa desde el eje supraesternal corto o de miocárdico en sitios preseleccionados, lo que
supraclavicular derecha y se codifica azul. permite reconocer y cuantificar cualquier alteración
de la movilidad miocárdica. Puede representarse de
DOPPLERA COLOR DE ENTRADAATRIO DERECHO: diferentes formas: 41,42
Preferiblemente se evalúa en apical 4 cámaras, y Doppler tisular 2D a color
puede verse también en paraesternal eje largo para y Doppler tisular modo M
VD, paraesternal eje corto y subcostal a nivel de la y Doppler tisular pulsado
base. En todos los casos si el flujo se acerca se y Gradiente de velocidades intramio-
codifica rojo. Es muy similar al de entrada a VI o cardícas
transmitral. Las velocidades son menores que la del La señal de flujo se coloca en diferentes áreas
lado izquierdo, por lo que aparece una tonalidad de como: porción basal pared anterior y lateral, porción
rojo más intensa. 36-38 basal del septum y anillo mitral. Para el Doppler
tisular pulsado y la codificación de colores para el
DOPPLER DEL FLUJO DE TRACTO SALIDA VD Y DE modo M y el 2D a color, se rigen por el principio de
ARTERIA PULMONAR. que el rojo significa acercamiento y el azul alejamiento
Es un flujo sistólico mejor visualizando desde de las paredes cardíacas en sístole y diástole con
paraesternal eje corto basal. En este flujo se aleja relación al centro de gravedad, que en la mayoría de
del transductor y se visualiza azul con velocidades los casos se encuentra en una línea desde la valva
menores que en la aorta. Puede existir fenómeno antero lateral aórtica hasta el ápex. Finalmente, se
aliansing y es común observar una ligera puede evaluar el gradiente de velocidad entre
endocardio y epicardio, sabiendo que normalmente Tisular en: Modo M, 2-D a color y Pulsado Fig.
el endocardio tiene una velocidad de movimiento más 20.
rápida. Podemos sostener imágenes de Doppler
A B C
Fig.20 Doppler Tisular. A) Doppler pulsado Septal-basal. Apical 4 cámaras, b) Esquema velocidad de contracción
y relajación con cambios de colores en sístole o en diástole. C) el Septum se contrae hacia al centro de gravedad y
se torna azul. La pared inferior se acerca al transductor y se colorea rojo en sístole.
El Doppler tisular es extremadamente útil en la cardíacas derechas. También en las cavidades

valoración de la cardiopatía isquémica e hipertensiva, izquierdas, si son tan pequeñas que atraviesan los
miocardiopatía hipertrófica y de depósito y en la capilares pulmonares y perfunden hasta la masa
pericarditis constrictiva, gracias a la capacidad de: miocárdica a través de las arterias coronarias.45-47
Cuantificar la motilidad segmentaria, Valo- Fig.21.
ración de las funciones sistólica y diastólica y
motilidad del anillo mitral.43, 44
La evaluación
Doppler tisular no
agrega más de unos 5
minutos al estudio y
nos provee de una
gran ayuda en el
diagnostico y evalua-
ción de las cardio´-
patías mencionadas. Fig.21
ECOCARDIOGRAMA DE CONTRASTE El estudio de contraste ha mejorado mucho en

Este método auxiliar de la ecocardiografía los últimos años gracias a la técnica de 2da.
permite de una manera práctica, repetible y armónica que aumenta en gran medida la definición
mínimamente invasiva realizar valoración de flujo en de los bordes endocardicos en 2D, debido a que el
las valvulopatías y en defectos cardíacos congénitos, transductor emite una señal que es devuelta con el
sobre todo, los cortocircuitos arterio-venosos y hasta doble de frecuencia, o sea, de 3 MHz se convierte
en los trastornos de perfusión miocárdica.
a 6 MHz y aumenta la resolución con mayor nitidez
Se realiza con la inyección rápida fuertemente
de la imagen. Esto permite analizar adecuadamente
agitada de una solución salina, glucosada u otro tipo
de medio de contraste, a través de la vena basílica la contractilidad segmentaria, reconstrucción 3D,
del brazo derecho, lo que provoca una serie de bur- delinear bordes de trombos o masas y reconoci-
bujas o reverberancias, que producen una opacifica- miento de reperfusión en el infarto agudo al
ción hiperecoica en el interior de las cavidades miocárdico después de la trombolisis.
Durante 40 años se han producido diversos

tipos de medios de contraste desde el verde de
indocianina, la solución glucosada y salina, la propia
sangre de paciente, el dióxido de carbono, peróxido
de hidrogeno, y contraste iónico, hasta microburbujas
fabricadas de albuminas y otras tan pequeñas que
pueden pasar a través de los capilares pulmonares y
pasar a las cavidades izquierdas, y hasta perfundir el
miocardio, aunque se inyecten por una vena
periférica. También, puede ser valioso el contraste
para mejorar la calidad de la señal del Doppler en
situaciones como regurgitación tricuspidea.
Algunas patologías producen aumento
importante del tamaño atrial con hipomotilidad,
estasis sanguíneo provocan un flujo de baja velocidad Fig.22 Se observa el interior de una arteria coronaria.
que se visualiza como una especie de humo. Es el El transductor en el centro y una pequeña placa de
ateroma.
denominado contraste espontaneo de la anomalía de
Ebstein, de la estenosis mitral y cardiomiopatía
ECOCARDIOGRAFIATRANSESOFAGICA
dilatada. En fin, el estudio con medio de contraste
Esta técnica de diagnóstico se ha convertido en
es de alto valor diagnostico anatómico y funcional
el complemento ideal para el estudio transtoracico,
en las cardiopatías congénitas y en la enfermedad ya que permite visualizar desde el esófago estructuras
coronaria, por lo que será un aspecto muy importante cardíacas a una menor distancia y con mejor
a tratar en el Capítulo 22. resolución, ya que utiliza transductores de alta
frecuencia (5 a 7.5Mhhz), y con el uso de un
ECOCARDIOGRAMA TRANSVASCULAR E fibroscopio igual al endoscopio de vías digestivas.
INTRACAVITARIO Es ideal para evaluar estructuras cardíacas de
Consiste en una forma avanzada de la técnica localización posterior como: válvula mitral, atrio,
ecocardiográfica de gran utilidad en el diagnóstico y orejuela izquierda, venas pulmonares y aorta.50-53 Este
seguimiento de lesiones intracoronarias e tema es tratado “in extenso” en el capítulo 4.
intracavitarias. Se utiliza un transductor de muy alta
frecuencia 12.5 MHz en un catéter de 3 a 5 french. ECOCARDIOGRAFIA STRESS
Puesto que es un método invasivo, se debe realizar La prueba de esfuerzo es un pilar fundamental
en la sala de cateterismo cardíaco por cardiólogos en la valoración de cardiopatía isquémica en la
intervencionistas. ecocardiografía, ya que es infrecuente encontrar
Esta novedosa tecnología es de gran utilidad en trastornos de motilidad miocárdica en reposo, en
las lesiones ateromatosas coronarias, para valorar pacientes que no hayan tenido eventos coronarios
zonas de dilatación de aneurismas de las arterias previos, pero si realizamos un esfuerzo que aumente
coronarias, observar colocación de stents y en la el consumo de oxigeno por el miocardio, la isquemia
angioplastia; así como, en los trastornos de motilidad provocada por el esfuerzo puede dar origen a
parietal, los que serán mencionados a lo largo de trastornos en la motilidad parietal valorable en el
54, 55
este texto. Además, para valorar la regresión de estudio de stress.
placas de ateromas coronarias.48, 49 Fig.22. Los métodos más utilizados son: La banda sin
fin, la bicicleta ergometrica y los agentes
farmacológicos. La bicicleta ergometrica es más ordenamiento del computador se logran tomas en

popular en Europa. En pacientes con dificulta para las tres dimensiones del espacio. Este método es de
caminar se puede estimular el corazón con marca- mayor valor diagnostico con el transesofagico y en
pasos intracardíacos o transesofágicos; sin embargo, la actualidad se trabaja en algunos centros con un
la forma más frecuente para realizar Ecocardiografia sistema de transductor de imágenes tridimensionales
de esfuerzo son las pruebas farmacológicas. Se utiliza en tiempo real.El Capitulo 25 nos permitirá conocer
la estimulación â-Adrenérgica con Dobutamina y sobre los conceptos básicos, la aplicación clínica
también con vasodilatadores potentes como la presente y el futuro del ECO 3D. En los últimos
Adenosina y el Dipiridamol.56, 57 años se han desarrollado otras técnicas de imágenes
Para este estudio son fundamentales los excelentes para visualización 3D., del corazón y sus
registros ecocardiográficos digitales, ya que solo se vasos sanguíneos; tal es el caso de la tomografía axial
registran los latidos que no tengan el artefacto de la de 64, 128 ó 256 cortes y la Resonancia Magnética
respiración y donde se puedan Nuclear.60 Fig.24.
comparar las imágenes en sístole y
en diástole, tanto en reposo como
durante el ejercicio y valorar los
trastornos de motilidad que se
observen. Este método de valora-
ción puede ser utilizado en las enfer-
medades valvulares, pero su mayor
utilidad viene dada para la cardiopa-
tía isquémica, 58,59 por lo que será
tratado con mas detalles en el
capitulo 10. Fig. 23.
ECOCARDIOGRAMA Fig.24 Reconstrucción de imagen 3-D a partir de diferentes cortes

TRIDIMENSIONAL topográficos del corazón.
Este método sofisticado de
evaluación de las estructuras
Al concluir este capítulo, en el que hemos hecho
una breve revisión y descripción de la ecocardiografía
normal en las modalidades M, 2D y Doppler y se ha
enfatizado la importancia de otros métodos
ecocardiográficos de diagnósticos que serán
revisados con mayores detalles en los diferentes
capítulos de éste libro. Queremos destacar al final,
la importancia que tiene este método en el monitoreo
de algunos procedimientos invasivos como la
pericardio-centesis, durante el cateterismo coronario,
en la evaluación intraoperatoria de cirugía de
reparación o de remplazo valvular y de disección de
Fig.23 Eco stress. Apical 4 cámaras. Reposo y esfuerzo
aorta. Además, en cardiopatías congénitas como
cardíacas, se obtiene al reconstruir imágenes cierre del ductus arterioso y de la comunicación
topográficas tomadas en diferentes ángulos y con el interatrial o valvuloplastías.
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CAPITULO IV
ECOCARDIOGRAFÍA TRANSESOFAGICA
Dr. Donaldo Antonio Collado Damirón

Cardiólogo clínico- Ecocardiografista.
Post-Grado Instututo Dominicano de Cardiología
Miembro de Sociedad Americana de Ecocardiografia
INTRODUCCION: ASPECTOS HISTORICOS:

Con los métodos diagnósticos modernos, la El concepto de la ETE (BD) se inicia en la
cardiología se ha colocado en un sitial privilegiado, temprana década de los 70’s y culmina con su
no escapando de este gran avance la ecocardiografia aplicación clínica en los finales de los 80’s. El primer
en todas sus vertientes y aplicaciones. Entre un 5 a reporte conocido de eco doppler trans- esofágico
10% de los estudios de ecocardiografia trans- lo realizaron Side y Gosling en 1971 y Daigle en
toracica (ETT) culminan en un estudio trans-esofágico 1975 . En 1976 el Dr. Frazin reporto un ETE modo
(ETE), por alguna , que otras razones, entre las que M para evaluación de la función ventricular. En
se destacan : limitaciones técnicas (ventana acústica 1978 el dr. Hisinaga (JAPON) publica su primera
no adecuada por obesidad, deformidad torácica experiencia con su versión ETE BD, con un
hasta visualización de estructuras que son de transductor mecánico, lo cual creo impacto para los
excelencia en esta técnica, de soporte en el ecocardiografista de la época, por las sorprendentes
intervencionismo, etc.) (Ver Fig F). De esta manera imágenes obtenidas. Esta sonda tenía muchas
pretendemos en este capítulo dar unas pinceladas limitaciones por ser un endoscopio rígido, aunque
sobre la utilidad clínica, aplicaciones, ventajas y posteriormente fue modificado por un endoscopio
desventajas de ETE1-2-3-4-34. flexible, la cual resultaba de no adecuado manejo
debido al gran tamaño del motor que impulsaba el
transductor mecánico, de esta manera en 1980
surge una solución electrónica siendo pionero en ella
el Instituto de Investigaciones de Stanford (USA),
).
o
25000 donde montaron un transductor lineal en un
(n
e
r
20000
endoscopio estándar, que inicialmente fue utilizado
u 15000
d
e
c 10000
para evaluaciones en gastroenterología. El Dr.
o
r
P 5000 3
S2
TTE
Dimagio (de la Clínica Mayo) fue el pionero en
4.3 5.1
0
1988 1989
5.4 6 S1
TEE
publicar sobre este dispositivo, pero su utilización
1990 1991 1992 fue efímera, a pesar de utilizar un transductor de 10
# TTE y TEE
5,441 MC 5años MHZ de disposición rectangular linear, lo cual limitaba
su campo visual y pese a que en dicho momento
Fig. F.
histórico jugó un rol importante por las fantásticas
imágenes obtenidas. De tal manera que esto conllevo
a nuevos cambios e investigaciones para tratar de seguridad, menos trauma y más placentero para
solucionar estas limitantes. En 1982 Souquet et al. nuestros pacientes a tal punto, que la opinión de ellos
Asociado a Varian Corporation fueron los primeros en su gran mayoría es que prefieren ,y desean de
en montar en un endoscopio flexible un transductor volver a realizarse el estudio sea bajo anestesia
fasico BD con una frecuencia inicial de 2.25 MHZ, general con propofol. Sin embargo tenemos que
que posteriormente es modificado y culmina con el reconocer que esto encarece un poco más el costo
prototipo ETE multiplanar7-8-16. del estudio, pero al contraponer los beneficios
Tres investigadores el Dr. James Seward estamos seguros que el costo no es importante.
(Clínica Mayo), Dr. Peter Hanrath (universidad No se considera en la actualidad el uso rutinario
Eppendort, Hamburgo) y el Dr. Nelsen Schiller de profilaxis para endocarditis infecciosa, salvo en
(California) limitaron sus estudios al intraoperatorio. grupos de elevado riesgo (presencia de endocarditis
Aunque posteriormente el Dr. Seward se dedico al infecciosa) y en estos debemos tener como norma
modelo de investigación experimental en animales y desinfectarse la sonda de ETE por 24 horas,ya que
detalles de la técnica del ETE.; el Dr. Schiller se fuera de estas condiciones solo lo hacemos por 20
dedica a la evaluación de la FX VI y el Dr. Hanraht minutos5-6.
Es importante reconocer que ciertas entidades
a la evaluación de pacientes conscientes. En 1982 el
clínicas prácticamente son de evaluación exclusiva
Dr. Peter Hanraht organiza en Hamburgo la primera
de la ETE, entre ellas citamos: presencia o evaluación
reunión de ETE , donde se discuten aspectos
de Trombos, orejuela izquierda(OI), disección
variados sobre la técnica y las investigaciones en los
aortica aguda, prótesis valvulares, intraoperatorios,
próximos 5 años. Finalmente Hewlett-Packard
politraumatizados, pacientes en situaciones críticas
introdujo el endoscopio multiplanar de 5 MHZ que
o hermodinámicamente inestable, CIA tipo seno
estamos usando en la actualidad, y por su resolución venoso con drenaje venoso anómalo, y detección
ha tenido inmediata difusión y aceptación. En los de foramen oval permeable (es un gold standard).
siguientes años se establecieron pautas del apren- Existen nuevas aplicaciones para el ETE como son:
dizaje, inicialmente con ayuda de los gastroente- Precardioversion eléctrica, intervencionismo
rólogos y preparación del paciente, de manera tal (valvuloplastia mitral por balón, amplatzer, etc..),
que esta tecnología , llego para quedarse, alcanzando neurocirugía de fosa posterior, cirugías ortopédicas
auge y maduración en la cardiología mundial. sobretodo de cadera, etc…
Las complicaciones graves de la ETE son muy
PRESENTE: bajas y se han descrito en la literatura mundial por
La tecnología del ETE ha cambiado rápida- muerte el 0.01 % de las exploraciones13
mente del monoplano, al biplano, alcanzando su Podemos decir que es obligatorio tomar un nivel
última expresión en el multiplano, utilizando de formación especializado, experiencia y educación
transductores entre 3-5 a 7 MHZ, el cual se considera continuada, siendo la ETE un embajador de la
un estándar en la actua;idad11. Se ha comprendido Ecocardiografia por las múltiples disciplinas
mejor los errores, las limitaciones y complicaciones involucradas en su entorno con un futuro promisorio.
con las investigaciones en este ámbito. Existe
consenso en cuanto a la sedación y anestesia local, INSTRUMENTACION, TRANSDUCTOR O SONDA:
aunque es propicia la ocasión para señalar que en el Existen 3 tipos de sondas o transductores en la
momento actual y desde hace ya algunos años actualidad, monoplano, biplano y multiplano u
tenemos preferencia siempre usar anestésicos IV omniplano (ver fig. 1). La frecuencia varia entre 5 y
como el propofol (por su acción ultra-corta), 7 MHZ, lo cual se expresa en una mayor resolución
indiscutiblemente con asistencia de un anestesiólogo, de las imágenes del ETE.
lo cual nos brinda un margen de tranquilidad,
ECOCARDIOGRAFIA TRANSESOFAGICA 45
Monoplano: Esta formado por 64 cristales en TIPOS DE MOVIMIENTOS DEL TRANSDUCTOR EN

forma transversal u horizontal y solo puede obtener LA REALIZACIÓN DEL ETE:
imágenes en dos planos primarios, (ejes cortos y 4 1) Reposición: Definido como el movimiento
C ). (Ver Fig. 1). o desplazamiento de la sonda hacia arriba
Biplano: Dispone los cristales con orientación o hacia abajo.
longitudinal y la parte distal orientada en forma 2) Rotación: Consiste en rotar la imagen
horizontal, siendo ortogonal en relación a la porción desde un ángulo de 00 hasta 1800 , utilizando
proximal, es capaz de desplazar imágenes verticales los dispositivos para tales fines que se
y horizontales en secuencia rápidas o simultaneas, encuentran en el mango de la sonda.
obteniéndose imágenes en los tres planos primarios 3) Lateralización: Es un movimiento del
(ejes cortos, 4 C y longitudinal). Se debe señalar transductor en el esófago que muestra
que este transductor es capaz de sumar un 30% más cambios medio-lateral de la imagen del
de información al diagnostico que el monoplano. (Ver
plano observado23.
Fig. 1).
4) Angulacion: Se define como extensión y
Multiplano: Permite rotar en un solo plano
flexión de la sonda, en la que la imagen del
alrededor de un eje central, de tal manera que puede
plano observado es dirigida inferiormente
ser rotado mecánica o eléctricamente, obteniéndose
o superiormente al ángulo del plano original.
imágenes continuas en un arco de 180 o . (ver Fig. 2
). Tiene 64 cristales dispuestos de forma rectangular 5) Inclinación: Movimiento lateral de la punta
y diagonal. Con relación al monoplano y biplano, el del transductor hacia las diferentes estruc-
multiplanar tiene la gran ventaja sobre los anteriores, turas en el mismo plano de las imágenes,
que nos permite precisar mejor la posición de los aunque pueden ocurrir ligeros movimientos
planos, de tal manera que puede reconstruir de forma superiores también26.
tridimensional las estructuras cardiacas en estudio23. Componentes de la sonda de ETE: Consta de
Usualmente los transductores del ETE están 2 partes: 1) el mango, (plástico rígido o metálico)
montados en la punta del endoscopio modificado y donde existe 2 pequeños botones electrónicos
pueden ser maniobrados en diferentes posiciones en (plásticos) que al ser activados por digito-presión,
el esófago (alto medio y bajo) y estomago (vistas rotan los cristales del transductor, los cuales están
trans-gástricas). La anchura del transductor varia de en la punta, permitiendo giros en un arco de 00 a
10 a 14 mm en el adulto, siendo de menor diámetro 1800 y viceversa de 1800 a 00. Además en dicha
para la presentación pediátrica15-20-21. estructura existen 2 ruedas (plásticas) dentadas o en
forma de estrella con bordes romos, una más pequeña
EVOLUCION SONDAS ETE
para la lateralización derecha o izquierda y otra de
mayor tamaño o más grande para los movimientos
de ante-flexión y retro-flexión del transductor, ambas
ruedas tienen un punto plateado que cuando coinci-
den están en posición neutra (Nota: es importante
recordar estos puntos porque así estaremos seguros
de la posición neutra, no lateralización, no flexión
anterior, ni posterior de la sonda en la punta), lo cual
nos garantiza no efectos traumáticos o iatrogénicos
para los pacientes una vez están intubados con el
ETE. La otra parte de la sonda es semi-flexible, de
color negro, con cubierta de material plástico
Fig. 1. Vista de diferentes cristales transductual. resistente que reviste a un cableado fino que une el
transductor con el mango, pero de fácil deslizamiento; Haber realizado bajo supervisión con gastroen-
tiene una distancia de 100 cms. o 1 metro con marcas terólogo o alguien experto en la materia de 25
de 10 en 10 de 0 a 100 cms. para poder ubicar a intubaciones.
quien realiza el procedimiento a la altura que esta Haber realizado por lo menos 50 casos con su
desde la arcada dentaria (esófago alto, medio o trans- interpretación de lugar.
gástrico23. (ver Fig. 2 y 3 ). Para mantener el status de ecocardiografista de
trans-esogafico debe cumplir una cuota de 50 a 75
estudios por año.
Hoy en día fuera de las recomendaciones
básicas establecidas en las guías de 1997 por la AHA
y ACC, se creó una nueva guía por la sociedad
americana de ecocardiografia (SAE) y la sociedad
cardiovascular de anestesiología (SCA), que incluye
el entrenamiento peri-operatorio ecocardiografico
estableciéndose 2 niveles: básico y avanzado:
(nota: obtener en website www.scahq.org/sca3/
tee_guidelines.pdf.). El nivel básico requiere entender
y conocer los principios básicos de la eco y
Fig. 2. Sonda Ete. ultrasonografia, dominio de un examen completo,
habilidades para la evaluación hemodinámica de las
válvulas nativas, y las indicaciones de la ecocar-
diografia perioperatoria, habiendo obtenido 50 ETE
personalmente y por lo menos participar en 150
estudios.
El nivel avanzado incluye todos los compo-
nentes del nivel básico más un año de entrenamiento,
aunado al detalle y conocimiento del funcionamiento
de las válvulas nativas y protésicas, enfermedades
congénitas, y de grandes vasos, y evaluaciones en
el plano de sus cuantificaciones. Este nivel requiere
de 150 estudios personales y un total de 300 en
forma participativa. Estas guías establecen entrena-
Fig. 3. Sonda Ete.
miento practico y teórico, recomendando 20 horas
de educación médica continuada para el nivel básico
RECOMENDACIONES DEL ENTRENAMIENTO Y y 50 horas para el avanzado4. En la actualidad el
MANTENIMIENTO DE LAS HABILIDADES entrenamiento de ETE perioperatorio esta bajo la
TÉCNICAS PARA LA REALIZACIÓN DEL ETE: vigilancia, tutoría y administración de comité nacional
Es necesario poseer un adiestramiento básico de ecocardiografia, por lo cual para ser certificados
de Ecocardiografia de un nivel II (duración de 6 por ellos se incluye una evaluación o examen de
meses, por lo menos en un laboratorio de Eco y selección múltiple aunado a imágenes en videos sobre
11-14-17 -38-39
haber realizado aproximadamente 300 ecos diferentes tópicos de la ETE .
estándar).
HABILIDADES NECESARIAS PARA PODER -Obtener signos vitales, monitoreo electrocar-

REALIZAR ECOCARDIOGRAMA diográfico y oximetría digital asistencia continua por
TRANSESOFÁGICO (ETE): anestesiólogo y enfermera.
Conocer las indicaciones, contraindicaciones y -Línea venosa viable en el brazo derecho
riesgo de la ETE13. (siempre) y brazo izquierdo solo si se busca síndro-
Poder realizar diagnostico diferencial y consi- me vena cava superior a la izquierda, con catéter y
deraciones en cada caso clínico. dos llaves de tres vías para realización de eco
Tener una base general solida en ecocardio- contraste.
grafia (conocer los principios físicos, instrumentación, -Disponer de agentes resecantes de las secre-
cortes sectoriales, doppler, planos tomograficos y ciones esofágicas como el glicopirrolato, el cual no
anatómicos). interfiere mucho con la frecuencia cardiaca.
Conocimiento de otros métodos diagnósticos -Durante la realización del procedimiento
cardiológicos y su correlación con la ecocardiografia. reforzar las instrucciones médicas.
Habilidad de poder comunicar los resultados -Asistir el paciente durante la intubación esofá-
del estudio al record medico y a otros profesionales gica e insertar boquilla o protector de la sonda.
de la salud. -Luego de concluir el procedimiento se debe
mantener en observación el paciente por espacio de
PREPARACIÓN DELPACIENTE SOMETIDOA media hora o hasta que desaparezca efecto
ECOCARDIOGRAFIATRANSESOFAGICO: anestésico (propofol) .
Primero y antes de la preparación del paciente -Si fue utilizada sedación el paciente no debe
se debe revisar el equipo eco-cardiográfico y sumi- manejar por espacio de 12 horas.
nistro de materiales a utilizar (catéter, bajante, -No ingerir alimentos en las siguientes 2 horas
guantes, equipo de reanimación, O2, reservorio o luego del procedimiento 23.
envase de desinfección, soluciones, llaves de tres vías -:Limpiar la sonda y desinfección con solución
,monitor de signos vitales, etc..). (Nota: no podemos de glutaraldehido (sidex por espacio de 20 minutos
improvisar cuando un paciente va a ser sometido a y si en el paciente se detecto endocarditis infecciosa
anestesia general). se debe dejar la sonda reposar por espacio de 24
horas en dicha solución5-6.
PREPARACIÓN REALDELPACIENTE DEBE INCLUIR:
-Confirmar que el paciente no haya ingerido PRE-MEDICACIÓN:
alimentos 4 horas antes del procedimiento. Midazolan: usar a razón de 0.5 a 1 mg IV
-Obtener breve historia sobre medicamentos y ,pasar en 2 minutos; inicio de acción 3 a 5 minutos;
alergias (anestésicos previos, por ejemplo el pro- vida media de aproximadamente 1 a 4 horas ( Nota
pofol su excipiente es la clara de huevo, si existiese :en el momento actual no lo usamos por la duración
alergia al huevo estaría contraindicado dicho de su efecto, por lo cual la recuperación de los
anestésico), asma bronquial, glaucoma y dificultad pacientes es prolongada y de realizarse debe ser en
al deglutir. centros donde exista areas o espacios destinados a
- Se le debe explicar el procedimiento en si del esperar la incorporación de los pacientes a su
paciente, y pedir consentimiento con autorización por normalidad). su antídoto es el flumazenil; su dosis
escrito. 0.2mg IV revirtiendo los efectos negativos del
-Remover prótesis dentarias y espejuelos. midazolan rápidamente entre 1 y 2 minutos, nunca
-Colocar el paciente en posición lateral izquierda exceder la dosis de 1 mg en 5 minutos (antagonista
con cuello flexionado. competitivo de los receptores de las benzodiace-
-Tener pendiente profilaxis en pacientes de alto pinas), y su mayor efecto o reacción adversa es la
riesgo.(endocarditis). depresión del centro respiratorio e hipotensión9-19.
Glicopirrolato: agente que reduce las secre-

ciones orofaringeas, obviando la succión y minimi-
zando el riesgo de la aspiración, es un amonio
cuaternario anticolinergico, con una dosis IV de 0.2
mg unos pocos minutos antes del procedimiento
bloquea las secreciones y su efecto pico se logra de
1 a 3 minutos, ocasionalmente incrementa la FC en
reposo sin efectos deletéreos , por lo cual no debe
ser administrado a pacientes con FA rápida o
taquicardia sinusal y además en pacientes con
glaucoma de ángulo cerrado, asma bronquial
,uropatia obstructiva , íleo paralitico, etc. Su antídoto
es la neostigmina. Nota: (en el momento actual de
uso opcional.) APROX. DIGITAL
Lidocaína al 10% (aerosol o spray) se instila Fig. 4. Técnica de intubación esofágica.
en la orofaringe, porción posterior de la lengua y Aproximación no digital: Se introduce la
paladar, de preferencia sentado para minimizar la tos, sonda de ETE , aquí el ecocardiografista no utiliza
diplopía y parálisis transitoria de cuerdas vocales. los dedos para la depresión de la lengua del paciente,
Su acción se inicia en 2 a 3 minutos y puede persistir sino lo que hace es colocar la punta del transductor
por 30 a 45 minutos. Nota: (uso opcional). medio a medio del protector o boquilla, introducien-
Propofol: agente hipnótico con propiedades do la parte distal y luego con ligera flexión avanza y
farmacocinéticas muy rápidas, su mecanismo de se procede a las maniobras convencionales de la
acción es desconocido, pero se cree deprime el SNC aproximación digital23. (ver Fig. 5).
mediada por el GABA, después de un bolus su
acción a nivel cerebral se inicia en 2 a 3 minutos. En
perfusión continua la farmacocinética es lineal y la
meseta (plateau) de concentración medida es propor-
cional al debito. Se usa a razón de 1 a 3mg/kg peso
dependiendo de la edad del paciente18. Nota: actual-
mente lo usamos siempre en todos los pacientes
manejado por un anestesiólogo.
TÉCNICAS DE INTUBACIONES ESOFÁGICAS:

APROX. NO DIGITAL
EXISTEN DOS TÉCNICAS: DIGITALY NO DIGITAL:
Aproximación o intubación digital: El
ecocardiografista utiliza uno o dos dedos de sus
Fig. 5. Técnica de imyubación esofágica.
manos para deprimir la lengua y luego introduce el
transductor debajo de sus dedos, avanzando hacia
la orofaringe y a dicho nivel se le pide al paciente OBSERVACIONES DE RIGOR PREVIAA LA
que trague o si esta inconsciente, se empuja suave- REALIZACIÓN DE UN ETE:
mente, lo cual causa peristalxis espontanea y natural Explicar el procedimiento a realizar poniendo
en el esófago. Para evitar el daño de la sonda se al tanto al paciente como a sus familiares.
pone protector o boquilla y luego se procede a hacer Tomar historia clínica haciendo incapie en:
las maniobras convencionales23. (ver Fig. 4). odinofagia, disfagia, hematemesis, radiación
mediastinal, anormalidades de columna cervical, Artefactos: Uno de los mayores problemas

traumatismo torácico, cirugía gastro-intestinal, técnicos durante la realización del ETE es la presencia
examen endoscópico reciente, alergia a drogas, abuso de aire en el esófago, lo cual produce imágenes de
al alcohol, antecedentes de retención urinaria, mala calidad y para atenuar esta situación anormal
glaucoma de ángulo cerrado, antecedentes de asma se recomiendan movimientos de flexión anterior del
bronquial, tiempo de ultima ingesta, prótesis dentaria, transductor porque favorecen la aposición del lente
etc. con la pared esofágica, no sucediendo así cuando el
Chequeo hemodinámico: monitorización por movimiento es de retroflexión, ya que este ultimo
enfermera y anestesiólogo del monitor con oximetría permite el atrapamiento de aire enfrente del lente del
digital, tensiómetro, ekg y pulso. transductor12.
Revisar la sonda endoscópica en procura de Además con frecuencia los artefactos pueden
determinar anormalidades tales como ruptura o simular masas cardiacas producto del fenómeno de
tensión del cable. Verificar que el transductor este reverberación o uso inadecuado de las ganancias
en posición neutra23. (altas), un ejemplo típico es la calcificación aortica
Anestesia del paciente: Puede ser local, que puede producir por reverberación una imagen
aunque en el momento actual solo usamos la endo- ecogénica con el anillo tricúspideo que simula una
venosa con propofol, masa . También las prótesis y los parches quirúrgicos
Chequear el reflejo de la deglución con dedo o pueden producir fenómenos de reverberación.
baja lengua. Una causa muy frecuente de error diagnostico
Posición en decúbito lateral izquierda con flexión se presenta cuando no tenemos presente las variantes
del cuello del paciente. anatómicas normales que se pueden visualizar de
Asegurarse de que el paciente se encuentre forma preferencial en las aurículas y septum inter-
confortable. atrial. (ver Tabla 1).
Lubricación de la sonda endoscópica con gel.
Reglas de oro: Si hay historia de disfagia E s tr u c tu r a s C a r d ia c a s N o r m a le s : Va r ia n te s
An a tó m i c a s y E r ro r e s D x
significativa u odinofagia es preferible antes del
A u r icu la I z q u ier d a A u r icu l a D er e c h a S ep tu m I - A
procedimiento realizar evaluación gastrointestinal. M ú sc u l o s p ec ti n eo s e n O I R e d de C hia ri AS A
R e ce s o en tr e V P S I/O I V alv u l a d e E u s ta q u io H . l ip o m at o s a
Cualquier forcejeo esofágico durante la Va lv u l a d e T e b e sio
C r is ta te r m i n a l is
intubación debe evitarse. M u s c u l o s p ec tin e o s
G r a s a e n a n illo t ric ú s p id e o
Cuando se tenga duda sobre el avance del G r as a en o ri f ic i o v en as C a v as
G r as a en a n il lo Se n o C o r o n ar io
endoscopio se prefiere solicitar la ayuda de una
persona con mayor destreza sobre la técnica o
colaboración de un gastro-endoscopista o hasta
suspender el procedimiento. Tabla 1.
En pacientes inconscientes se debe realizar la
endoscopia en posición decúbito supino con cierto Aproximación ecocardiografica, anatómica y
grado de flexión del cuello y no debe utilizarse planos tomograficos:
premedicación y en caso de simultáneamente utilizar
sonda naso-gástrica para alimentación se recomienda ANATOMÍA
la de menor calibre posible para evitar interferencia Aorta y esófago: En su trayecto por el tórax
con el endoscopio, teniendo pendiente no realizar y abdomen la orientación de la relación topográfica
endoscopia forzada para evitar el riesgo de de la aorta y el esófago varían: a nivel superior
perforación esofágica23. (cefálico) del tórax el esófago es posterior al arco
aórtico; en la posición media del tórax se encuentra
lado a lado, estando la aorta a la izquierda de la ANATOMÍA DEL ESOFAGO Y SU RELACIÓN CON
columna dorsal. En posición inferior (caudal) del ESTRUCTURA VECINAS.
tórax y abdomen, el esófago y estomago son
anteriores a la aorta. Esta última posición de la aorta
justifica la rotación del endoscopio en giro de 1800
para obtener su visualización23-24-25. (ver Fig. 6A)
Al examinar la aorta torácica se debe tener
presente que dos hallazgos anatómicos pueden
interferir con el examen adecuado de la misma, en
primer lugar el aire del pulmón que rodea el corazón
y en segundo lugar las estructuras mediastinicas que
le rodean, las cuales pueden producir artefactos o
reverberaciones, particularmente en la porción media
de la aorta ascendente y descendente, teniendo
siempre en cuenta que con una angulacion longitdinal
del transductor se puede minimizar dicha situación.
El esófago del adulto tiene una longitud
aproximada de 23 a 28 cms., pasa por el mediastino Fig. 6a Anatomía del esofago.....................
y conecta con el estomago. El esófago comienza en
el cuello a nivel del cartílago cricoides a la altura del
6 ta vértebra cervical y se une al estomago a nivel
del la 11ava vertebra dorsal o torácica. Su longitud Ao
varía desde unos 10 cms. al nacer hasta 23 a 28 Ao

cms. en la adultez; su diámetro desde pared a pared
incrementa desde 0.5 cms. al nacer alcanzando en Ao
E = Esófago
el adulto unos 2.6 cms15. Normalmente el esófago Ao
L = Iz quierda
R = derecha
presenta tres estrechamientos o escotaduras en su Fig 6
P = posterior
A = anterior
Ao = aorta
trayecto: uno en su origen, otro a nivel del arco
aórtico o bronquio izquierdo principal y un tercero
que es producido por la constricción diafragmática, Fig. 6 b
también conocido como estrechamiento distal22
El esófago presenta mayor calibre en su porción
más inferior y es importante tener en cuenta que
durante el avance del endoscopio en pacientes con
importante dilatación de la raíz aortica se podría
presentar alguna que otra dificultad técnica al libre
paso de la sonda por la escotadura o constricción
aortica marcada .
Asumimos que desde la arcada dentaria a la
cámara gástrica existe una distancia de 40 a 43 cms.
dependiendo de la talla del paciente. Desde la arcada
dentaria al cartílago crico-faringeo existe una distancia
de 15-18 cms. y desde aquí hasta el cardias unos
25 cms. aproximadamente 23-24-25. (ver Fig. 6 y 6A). Fig. 6c Vista esofago alto
SISTEMATIZACIÓN DE LOS CORTES

TOMOGRAFICOS DE LA ETE:
El corazón por ser un órgano como todos los
objetos goza de visualizarse en tres dimensiones, por
lo cual todos sus cortes tomograficos son analizados
en los 3 planos primarios clásicos: 1ero) plano
horizontal (ejes cortos o transversos), 2do) plano
sagital (longitudinal o largo), y el 3ero) plano frontal
(4 cámaras). Las imágenes de los diferentes planos
son obtenidas por cambios en la orientación de la
punta del transductor y su distancia o altura en el
esófago con respecto a la arcada dentaria23-24-25.
(Fig. 7, 8 y 9 ).
Fig. 9 Rotación de los cristales del transductor en arco
EJE CORTO de 00 a 1800 (planos primarios: eje corto o transversal
= 45 0 eje largo = 135 0 y eje frontal o 4 C = 00 o su
imagen en espejo 180 0.).
CORTES TOMOGRAFICOS DE ETE CONVENCIO-

4C NALES INCLUYENDO LOS UTILIZADOS EN EL
PERI-OPERATORIO CARDIOVASCULAR:
EJE LARGO
TRANS-GASTRICO 40-45 CMS
PLANOS PRIMARIOS
Fig. 7 Diferentes cortes tomográficos.
ESOFAGO SUPERIOR 20-25 CMS
Fig. 10
J Am Soc Echocardiogr 1999;12:884-900
ESOFAGO MEDIO 30-40CMS.
Fig. 8 Posición de la sonda de ETE (color verde = esófago

muy alto ( 20 a 25 ); azul = esófago alto (25 a 30 cms); 80°-110°
morado = esófago medio (30 a 40 cms) y magenta =
esófago inferior o trans-gástrico (40 a 45 cms). trans-
gástrico profundo 45 a 50- cms ). Fig. 11
CORTES TOMOGRAFICOS EN ESÓFAGO MEDIO (30 transductor al esófago medio y luego girar los
A 40 CMS. DE LA ARCADA DENTARIA): cristales hasta alcanzar un ángulo entre 800 a 1000 y
Vista de 4 cámaras: Es la posición anatómica si retro flexionamos la punta del transductor y
real del corazón siendo las aurículas superiores y ajustamos su profundidad nos encontramos con el
los ventrículos inferiores. Esta vista es obtenida con ápex del VI. Esta vista es de importancia Esta vista
un posicionamiento del transductor detrás de la es de utilidad diagnostica para evaluación de masas
aurícula izquierda en 00, donde visualizamos las o trombos en orejuela izquierda (OI ),dimensión de
siguientes estructuras cardiacas: las 4 cámaras (AI, la aurícula izquierda (AI ), patologías de la válvula
AD, VI y VD), las válvulas A-V (la tricúspide con mitral y medición de su anillo. (Fig. 13).
sus valvas septal y anterior; y la válvula mitral con
los segmentos anterior (A2) y posterior ( P2 )),y
las paredes ínfero-septal y antero-lateral del VI. Para
obtener esta vista se avanza el transductor al esófago
medio y se optimiza el ápex del VI con ligera
retroflexión de la punta, asegurándose de no visualizar
el TSVI, ni la válvula aortica, ajustando la profun-
didad hasta lograr por completo la visualización del
VI y la válvula tricúspide. Esta vista es de importancia
diagnostica: tamaño de las 4 cámaras; función
ventricular, enfermedades que afecten las válvulas
tricúspidea y mitral, CIA y efusión pericardica27. ME NIVEL VALVULA MITRAL 2 C
Fig. 13
Vista comisural de la válvula mitral: Una

vez en esófago medio se rotan los cristales del
transductor hasta alcanzar un ángulo de 600,
visualizándose las siguientes estructuras: la aurícula
izquierda, la válvula mitral (a la izquierda su segmento
posterior (P3), a la derecha P1 y en el medio el
segmento anterior A2, que ha sido catalogado con
el término de “trap door” = trampilla.; ápex del VI,
los músculos papilares antero-lateral y postero-
medial, la arteria circumfleja izquierda y el seno
4 C ME
coronario. Esta vista es de importancia en la
Fig. 12 evaluación diagnostica: de la válvula mitral, función
VI y AI .
Vista de 2 cámaras: Por igual se obtiene Vista de eje largo: Esta vista es obtenida
posicionando el transductor en esófago medio y una desde el bicameral o 2C una vez en esófago medio
vez aquí debemos girar los cristales hasta un ángulo se giran los cristales hasta alcanzar un ángulo de
de 900 , esta vista es ortogonal al 4 C y se visualizan 1200 a 1300, visualizándose así las siguientes
las siguientes estructuras cardiacas: a la derecha la estructuras: el VI en sus paredes antero-septal e
pared anterior y a la izquierda la pared inferior del ínfero-lateral, los segmentos anterior (A2) y posterior
VI; la orejuela izquierda (OI); los segmentos (P2) de la válvula mitral, el tracto de salida del VI y
anteriores ( A1 y A2) y posterior (P3) de la válvula la válvula aortica, por lo cual es de importancia
mitral. Esta vista se obtiene por igual llevando el diagnostica en la función del VI, afectación de la
válvula mitral:, enfermedades de la válvula aortica y

raíz aortica, por igual en patología que afecten al
septum I-V. (Fig. 14).
EJE CORTO VALVULA AO
Fig. 15
EJE LARGO VALVULA O ME

izquierda el tracto de entrada del VD con la válvula
tricúspide (su valva septal o anterior y su valva
Fig. 14 posterior), la válvula aortica en posición central , la
aurícula derecha e izquierda. Este corte es de vital
Eje corto de la válvula aórtica: Una vez en importancia en patologías que afecten : la válvula
esófago medio se obtiene llevando los cristales en pulmonar, AP, el TSVD, válvula tricúspide y
un ángulo de 300 a 450, visualizándose centralmente valoración de CIV.
la válvula aortica con sus tres cúspides o valvas Vista eje largo de la válvula aórtica: Una
simétricas (imagen que recuerda la ‘y; o insignia carro vez en esófago medio deben girarse los cristales del
mercedes –benz”), donde la valva no coronariana y transductor hasta alcanzar un ángulo de 1200,
su respectivo seno de valsalva es adyacente al septum pudiendo visualizar las siguientes estructuras: la
inter-atrial; la valva coronariana derecha y su válvula aortica y su anillo, la aorta ascendente
respectivo seno es la más anterior y por último la proximal (observando a 1 cm por encima de la
valva coronariana izquierda y su respectivo seno de válvula aortica la unión sino-tubular), el tracto de
valsalva es adyacente al tronco de la arteria pulmonar. salida del VI, la válvula mitral, el tracto de salida del
Las estructuras cardiacas visualizadas son las VD, la arteria coronaria derecha y senos de valsalva
siguientes: la válvula aortica con sus tres cúspides y derecho y no coronariano. Esta vista es de interés
respectivos senos de valsalva, septum inter-atrial, en patologías de: la válvula mitral, válvula aortica,
aurícula izquierda y derecha, y el ostium de las raíz de aorta, TSVI y comunicación inter-ventricular.
coronarias (derecha y tronco principal izquierdo). Vista bi-caval: Es obtenida rotando los
Esta vista es de utilidad en el diagnostico de cristales del transductor aproximadamente entre 900
patologías: de la válvula aortica (Nota: ideal para a 1000 y las estructuras desplegadas son: la AD en
medir por planimetría área valvular aortica.), del relación inmediata cercana al transductor, con la
septum inter-atrial, dimensión de AI y arterias porción caudal de la vena cava inferior ( VCI ) hacia
coronarias. (Fig. 15 ). la izquierda y la porción cefálica de la vena cava
Vista del tracto de entrada del VD: Se superior (VCS) a la derecha. Además el apéndice
obtiene rotando los cristales entre 600 a 750 auricular derecho (estructura en forma de dedo
visualizándose: a la derecha el tracto de salida del pulgar a la derecha por delante y debajo de la entrada
VD, la válvula pulmonar y la arteria pulmonar; a la de la VCS); la válvula de Eustaquio en el borde de
entrada de la VCI; la crista terminalis en el borde

de la VCS y el septum inter-atrial. Esta vista es de
valor en : CIA OS y SINUS VENOSO, valoración
de amplatzer y eco contraste, patologías atriales,
valoración de cables de marcapasos y líneas venosas
y específicamente cánulas en las VCS y VCI. (Fig.
16).
TRANS-GASTRICO EJE CORTO NIVEL MUSC. PAPILARES
Fig. 17
las siguientes estructuras: la válvula mitral (sus valvas

anterior y posterior) y su aparato sub-valvular
(cuerdas tendineas del musculo papilar postero-
medial), y el VI (pared anterior e inferior). Esta vista
es de utilidad en la valoración de la función del VI, y
evaluación de la válvula mitral y su aparato sub-
valvular.
Fig. 16 BI-CAVAL Vista eje largo: Es similar al eje largo de la
válvula aortica en esófago medio y se obtiene a partir
CORTES TOMOGRAFICOS TRANSGASTRICOS (TG): del 2 C TG, girando los cristales hasta alcanzar un
Vista eje corto nivel medio: Una vez a unos ángulo de 1100 a 1200 y con lateralización derecha
30 a 40 cms. de la arcada dentaria, punta del podemos visualizar las siguientes estructuras: la
transductor en estomago, se rotan los cristales hasta válvula mitral y su aparato sub-valvular, el VI (sus
alcanzar 00, se procede a producir ante-flexión del paredes antero-septal e ínfero-septal) y el TSVI. Esta
transductor con la finalidad de estar más en contacto vista es de importancia en el diagnostico de
con la pared inferior y así podremos centralizar mejor patologías: de la válvula mitral, CIV, de la válvula
el VI auxiliándonos de la lateralización derecha o aortica y evaluación del TSVI. (Fig. 19).
izquierda. En esta vista visualizamos: el ventrículo EJE LARGO TG
izquierdo, sus seis segmentos medios y las paredes

opuestas ínfero-anterior e ínfero-septal, los músculos
papilares (antero-lateral y postero-medial) y el VD.
Este corte es de importancia en la valoración de:
dimensión y función del VI, contractilidad
segmentaria del septum I-V, comunicación inter-
ventricular y derrame pericardico. (ver Fig. 17).
Vista 2 cámaras: Se obtiene girando los
cristales hasta un ángulo de 900, luego ante-
flexionamos visualizando el VI horizontal y así vemos Fig. 18
Vista transgástrico profundo (45 a 50 cms identificación de fugas para valvulares regurgitantes,
de arcada dentaria): Es similar al 5C esófago gradiente medio en caso de estenosis, masas en anillo
medio y se obtiene en 00, flexión hacia al izquierda o valvas, suturas, áreas ecolucentes,etc.) Además
de la punta del transductor si es necesario para sabemos que el ETT para las prótesis en posición
centralizar mejor el TSVI y la válvula aortica. Es de mitral por la sombra acústica posterior emitida por
vital importancia para la medición de gradientes en el haz ultrasónico al pasar por dicha prótesis impide
el TSVI y la válvula aortica y podemos identificar evaluar disfunción de ella (Ver Fig. P). Además de
las siguientes estructuras: VI,VD, la válvula aortica, la valoración de las válvulas nativas.
TSVI y la válvula mitral . Esta vista es de importancia -Valoración de fuente emboligena directa o
para la evaluación de prótesis y válvula nativa aortica indirecta. (Ver Fig. E).
y TSVI (Fig. 19). -Detección y riesgo de foramen oval permeable
(FOP) para enfermedad embolica periférica. (Nota:
ETE gold-standard)33
-Detección de cardiopatía isquémica (Eco stress
dobutamina).
-De importante valor en la detección de masas
intracardiacas (tumores benignos y malignos y
trombos).
-Enfermedades congénitas (cor triatriatum,
anomalía de ebstein, CIA con drenaje venoso
anómalo, etc...)
- Facilitación de múltiples procedimientos de
intervencionismo (cateterizacion trans-septal,
TRANS GASTRICO PROFUNDO EVALUACION VALVULA AO
implantes de prótesis valvulares aórtica y mitral,
Fig. 19 oclusores en OI, valvuloplastia con balón o inserción
de anillos a nivel mitral, biopsia miocardica, y ablación
Indicaciones de ETE: Estas han sido
ampliadas conforme a la perfección de la técnica y por radiofrecuencia para corrección de arritmias con
a su mayor rentabilidad diagnostica en las patologías sustrato por vías anómalas).
evaluadas24. Sobre todo su crecimiento ha sido -Detección de aire y visualización de cánulas,
mayor donde existan limitaciones para el ETT como balón de contra pulsación aortica, cables y catéteres
serian la siguientes condiciones: -Pacientes intracardiacos.
hermodinámicamente inestables y en ventilación -Realización de ventanas pericárdicas.
mecánica (cuidados intensivos).
-Post-quirúrgico cardiovascular, donde
podemos evaluar de inmediato si la corrección o el Tumor
Protocolo
Miscelaneos
Masas
tipo de procedimiento quirúrgico implementado si Patologia
Ao
Critico
4% CI4% 3% 2%
fue satisfactorio o no. 7%
6%
Origen Embolia
-Cirugías torácicas y pacientes politraumati- Congenito 7% 36 %
zados31-32.
Protesis 7%
-Sospecha de disección, aterosclerosis o Valvular 1 1%
13%
Valvulares
traumatismo aórtico. Endocarditis
-Sospecha de endocarditis infecciosa. TEE clínica mayo

noviembre 1987-1992
5,441 indicaciones
-Valoración de prótesis mecánica (posición
anatómica o anti-anatómica, mecanismo oclusor, Fig. E. Inficaciones de ETE.
Complicaciones: En realidad aunque el ETE franco con rápido deterioro culminando con
se ha considerado como un procedimiento “semi- fibrilación ventricular y muerte, la autopsia revelo
invasivo”, generalmente es muy seguro y en estudios árbol coronario normal, dilatación moderada del VD,
reportados en la literatura las complicaciones hipertrofia moderada y ligera dilatación del VI. El
mayores son inusuales y apenas alcanzan menos del resultado final fue miocarditis linfocitica activa.
1 % (0.18 a 0.5 %)29. Las complicaciones podemos El otro caso esta descrito por el estudio
dividirlas en 2 : 1) relacionadas con el transductor: multicentrico Europeo en un paciente con tumor
No se han descrito hasta el momento daños térmicos maligno a nivel pulmonar que infiltro el esófago y al
ocasionados por la sonda y en pacientes con largas introducir el endoscopio se produjo laceración del
horas de intubación (Nota :porque lo amerite una tumor con hematemesis masiva y el subsecuente
cirugía cardiaca) y presenten de base gastro- fallecimiento.
esofagitis o que estén anticoagulados full, raramente En un estudio nacional realizado en el Instituto
se han descrito hemorragias o síndrome de Mallory- Dominicano de Cardiología 1999-2000, en el cual
Weiss. Se han descrito en la literatura 4 casos de participamos de 250 ETE los hallazgos revelaron una
torcedura o acodamiento del punta del transductor muerte en un paciente con disección aortica proximal
y en estos la única dificultad descrita fue la de poder y disfunción sistólica en un paciente con ruptura de
retirar la sonda, por lo cual se recomienda avanzar cuerda tendinea anterior de la válvula mitral como
hasta la cámara gástrica , una vez aquí retornar a la complicaciones mayores y como complicaciones
normalidad dicho acodamiento10. En ocasiones la menores laceraciones pequeñas con sangraditos sin
sonda puede provocar compresión de estructuras importancia. (Figuras A, B y C).
vecinas, sobretodo en niños entre 7 y 16 años con
transductores de 9mm de diámetro, sin embargo esto ETT + ETE 16 meses
no sucedió cuando la sonda en este mismo grupo 250 ETE, 5000 ETT
etario el transductor era más pequeño (5mm)
5% ETE
Además se puede producir parálisis transitoria de
cuerdas vocales en procedimientos de neurocirugía
de fosa posterior donde se usa por tiempo
prolongado la sonda de ETE.
95% ETT
2-) relacionadas al procedimiento en si:
Vomitos, nauseas, arritmias menores sin compromiso
Datos IDC marzo 1999, julio 2000 ETE
hemodinámica, bradiarritmias por reflejo al introducir
la sonda por orofaringe (nota: reflejo vagal) son Fig. A
escasas porque en gran parte de los casos se usa
glicopirrolato revirtiendo dicho efecto, sangrados
menores post-trauma intubación de sonda, y en
menor escala broncoespasmo, laringoespasmo, Congenito 8% Disección Ao
11%
hipotensión, hipertensión, etc.… (Ver figura D). En
la década de los 90’s fueron reportadas 2 muertes
en la serie de la Clínica Mayo (5,441 pacientes), el 25%
56%
Valvulares
primer caso fue de un paciente femenina de 64 a. Mi Sc
con diabetes mellitus y episodios recurrentes de

edema agudo pulmonar, donde un test de ejercicio Datos IDC marzo 1999, julio 2000 ETE
con talio no revelo cardiopatía isquémica y al realizar

el ETE, presento hipoxia severa, distress respiratorio Fig. B
la cirugía de la válvula mitral, pudiendo nosotros

COMPLICACIONES como técnico ser de mucha ayuda en la reparación
Muerte (diseccion proximal Ao )
de dicha válvula, siendo precisos hasta con el o los
MAYORES :
Disfuncion Sistolica (ruptura cuerda
segmentos afectados y mejor comprensión de su
tendinea valva septal mitral) aparato subvalvular para así dar un enfoque
adecuado del mecanismo de afectación. Por lo cual
MENORES : 6 Casos de laceraciones pequeñas sin en la actualidad existen 2 clasificaciones para evaluar
importancia.
10 intentos fallidos (imposibilidad de abordaje) los segmentos afectados o no de la válvula mitral18:
La de Carpentier para esta existen 3 segmen-
Datos IDC marzo 1999, julio 2000 ETE
tos anteriores (A1: cefálico y antero-medial; A2:
medio y A3: caudal y postero-lateral; con sus
Fig. C respectivos segmentos posteriores P1,P2 y P3.
La de Duran que se diferencia de la anterior en
Fallo Cardiaco
que solo incluye 2 segmentos anteriores: A1: antero-
Laringoespasmo
Taquicardia Sostenida Ventricular
medial y A2: postero-medial; 2 comisuras C1:
Muerte
112 9
TSV
Miscelaneos 21 6 NSTV
anterior; C2: posterior; y al segmento medio posterior
67 lo denomina PM . La comprensión por los cirujanos
1 Bradicardia
cardiovasculares del rol importantísimo que juegan
8
Esputo las cuerdas tendineas y los músculos papilares en la
Sanguinolento
geometría ventricular influencia la actitud de que gran
5 Inflamación de
21 Parótidas
parte de ellos practiquen y preconicen en su cotidia-
22 16 HTA transitoria
Hipoxia Transitoria Hipotension Transitoria nidad mantener el aparato subvalvular en cirugías de
Complicaciones de ETE 3,827
procedimientos, Clínica Mayo,
la válvula mitral18-27. (ver Fig. 20 y 21)
Fig. D. Complicaciones ETE.
CARA QUIRURGICA DE VM
Contraindicaciones del ETE: Podemos
clasificarlas en:
Absolutas: obstrucción esofágica por anillo o
neoplasia, fistula esofágica por laceración o
perforación, divertículo esofágico, inestabilidad de
espina cervical, esofagectomía y hemorragia
esofágica activa de magnitud importante.
Relativas: Reciente cirugía gastro-intestinal,
varices esofágicas, enfermedad atlanto-axial, artritis Fig. 20
cervical, síntomas que no expliquen odinofagia o CARA QUIRURGICA DE LA VALVULA MITRAL
VALORACION DE CARPENTIER
disfagia e irradiación esofágica. (Nota: indepen-

dientemente de las contraindicaciones debemos EJE CORTO
evaluar el procedimiento en el contexto riesgo-

beneficio). 2 C POST. 2 C MEDIO
Evaluación de la válvula mitral: Es de suma

importancia el impacto dramático del ETE con
respecto al ETT no solamente en el aspecto de la
obtención de mejores vistas, menos interferencia,
5C 2 C ANTERIOR
aspectos hemodinámicas, sino la relevancia 4C
fundamental, es el rol que representa esta técnica en Fig. 21
VENTAJAS Y DESVENTAJAS DEL ETE PARA EL

DIAGNOSTICO DE LAS EMERGENCIAS EN LA Resultados de European Cooperative Study
CIRUGÍA DE LA AORTA: Group, Resultados: TEE, TAC y
Ventajas: Angiografía en 182 pactes, condición
aortica
-Rápido, fácil y apropiado diagnostico con un TEE TC Angiografía
bajo costo.
-procedimiento mínimamente invasivo realizado Sensibilidad 99 83 88
Especificidad 98 100 94
a la cabecera del enfermo (portátil y no necesita de + Valor Predictivo 98 100 96
- Valor Predictivo 99 86 84
aparatajes).
Dat a from R. Erbe l, R. Engberdin g, W. Da niel, Et al,
-No interfiere, y por el contrario nos informa Echo cardio graph y in Diagn osis of aortic dessection
lanc et 1989; 1:457- 61
sobre la resucitación cardiopulmonar.

- Nos da información sobre patologías
cardiacas asociadas. Tabla 3
Desventajas: Se necesita experiencia por ser
una técnica operador dependiente; de limitado campo Conclusiones: Hemos comprendido en esta
visual en la porción distal de aorta ascendente y arco nueva reedición de este capítulo los nuevos avances
aórtico; procedimiento contraindicado en presencia de esta técnica en los últimos 10 años y sobretodo
de trauma severo facial y espina cervical inestable. el aporte de convertirse en gold estándar en algunas
Rentabilidad diagnostica: Uno de los situaciones, por lo cual creemos que de las bondades
parámetros de importancia de un procedimiento es que podemos disfrutar del ETE las enumeramos a
su capacidad de tener confiabilidad estadística como continuación: - Nos permite acortar el camino
tal y si es comparado con otras técnicas, por ello el diagnostico visualizando el corazón en la posición
ETE no escapa de ser un técnica alta sensibilidad y anatómica real.
especificidad, sobre todo por ser un procedimiento -No está interferido por el aire, ni deformidades
con excelente resolución en la interpretación diagnós- torácicas.
tica definitiva de las patologías cardiovasculares. - Es un procedimiento de bajo costo semi-inva-
(Tabla 2 y 3). sivo, sin efectos deletéreos para nuestros pacientes
en buenas manos, ni tampoco produce daños
biológicos, ni usa radiaciones. Las complicaciones
reportadas en todas las series en la literatura mundial
son menores al 0.5 %.
RENTABILIDAD DIAGNOSTICA
-Ideal por ser portátil, siendo de gran utilidad a
la cabecera del paciente o en cualquier lugar no
Angio TC TEE RNM usando aparatajes.
Sensibilidad 84% 90% 90% 90%
-Es un estándar en cirugía cardiaca y embajador
de otras especialidades.
-Su alta sensibilidad y especificidad , inclusive
Especificidad 90% 94% 78% * 94%
comparado con otras técnicas convierte el ETE en
una técnica de vigencia en un futuro mediato y por
* p<0.05 Nienaber 2000 largo tiempo.
Como todo en la vida todo tiene su parte
Tabla 2 negativa el ETE no escapa de ello, por ser un
procedimiento operador dependiente no le resta
meritos, ya que para tener credibilidad debe estar
en manos expertas, lo cual nos garantiza un diag-

nostico definitivo y depurado Finalmente espero que
mis compañeros cardiólogos y todos los que puedan
leer este capítulo sea de agrado e interés para su
práctica cotidiana y sobretodo que puedan indicar
dicho procedimiento siempre que sea de beneficioso
para el manejo adecuado de sus pacientes.
CASOS ETE DE NUESTRA CASUÍSTICA Y OTRAS

IMÁGENES:
Fig. 24 Ruptura de cuerda tendinea posterior VM en

masculino de 70 a.
S AI
AD ASA
VI
VD SEP
Fig. 22 Disección aortica aguda proximal (T= lumen

verdadero; F= falso lumen; I= intima disecada.
Fig. 25 ASA= aneurisma del septum inter-atrial femenina

35 a.
Fig. 23 Vegetación en valva septal de la VM con ruptura

de cuerda tendinea en femenina de 25 a.
Fig. 26 Válvula de Eustaquio redundante femenina 26 a.
Fig. 27 Válvula de Eustaquio redundante femenina 26 a. Fig. 30 Vista de amplatzer (lo más brillante) en septum
inter-atrial ya colocado por CIA OS.
VENAS PULMONARES IZQ.
ETE ME 4 C VALVULOPLASTIA CON BALON INFLADO EN EM
Fig. 28 Fig. 31 Imagen de Y griega invertida al lado de la orejuela

izquierda ambas en color rojo. S = superior; I = inferior.
Espesor, movilidad, perforación (textura)

se considera borde AUSENTE si su longitud es =
3 mm
Ausencia borde Anterosuperior Ausencia borde Posteroinferior
Fig. 29 Vista de los cavos o bordes en CIA OS (presencia

y ausencia). De importancia en la colocación de amplatzer Fig. 32 CVC= catéter venoso central anormalmente
inserto en la rama derecha de la AP.
Fig. 36 Caso tomado ETE de la literatura en PCTE. con

FA el cual se bnefició de un dispositivo oclusor de la OI
marcado con flecha roja y con flecha amarilla el seno
Fig. 33 Realizando eco contraste se observan transverso (repliegue pericárdico) que simulaba
microburbujas en el territorio de la inserción anómala cavidada ocesoria a OI y con contraste e evidenció camara
del CVC en la rama derecha de AP. accesoria no comunicada a OI. .
FOP
SE VISUALIZA CORTOCICUITO DE IZQUIERDA A DERECHA Y AMPLATZER DISLO-

Fig. 37( NOSeATADO
CADO visualiza cortocircuito
AL BORDE deENizquierda
O AORTICO) VISIBLE LA AD a derecha
y amplatzer o bloqueado (no atado al bordeo aortico)
visible en la AD..
Fig. 34 Foramen oval permeable (FOP).
DIAMETRO MAXIMO A-P DEL DEFECTO 0 GRADOS
D DIAMETRO SUPERO-INFERIOR 80 -85

GRADOS
CIA O S
CALCULO DE VOLUMEN POR PISA

Fig. SEÑALANDO
38AORTA
DE
CON FLECHA EN BLANCO GRAN TROMBO EN EL INTERIOR O LUZ
Señalando con flecha en blanco gran trombo en
TORACICA DESCENDENTE
Fig. 35 CIA OS valoración del diámetro máximo antero- el interior o luz de aorta toracixa descendente.
posterior (00) y supero-inferior (80 – 85 00 ) y volumen
por Pisa.
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CAPITULO V
ECOCARDIOGRAFIA DE CONTRASTE
Dr. Elpidio Peña Arroyo

Post-grado Hosp. Dr. Salvador B. Gautier e Inst. de Cardiología Ignacio Chávez, México.
Cardiólogo- Ecocardiografista. Hospital Dr. Salvador B. Gautier y
Hosp. Plaza de la Salud
La ecocardiografía se ha constituido en un INDICACIONES DE LA ECOCARDIOGRAFIA DE

metodo diagnóstico muy valioso en el estudio de la CONTRASTE
anatomía y función cardíacas, pero hay muchos casos Utiles en la identificación de:
en que las imágenes no son satisfactorias, y las y Cortocircuitos intracardíacos
técnicas de Armónica, Modo de Energía, y Cortocircuitos extracardíacos: Persistencia
Ecocardiografía de Contraste y Eco Transesofágico del conducto arterioso, fístula arterio-venosa
ayudan a superar estas limitaciones. pulmonar.
En el Ecocardiograma de Contraste se utilizan y Persistencia de vena cava superior izquierda:
sustancias hiperecogénicas con el fin de opacificar Visualización del contraste en seno coronario
las cavidades cardíacas. y aurícula derecha después de inyección en
Joyner, Gramiak y Shah fueron los precursores vena del brazo izquierdo.
de la Ecocardiografía de Contraste en 1968, al y Foramen oval permeable: Para su detección
se emplean maniobras de Valsalva. Las
lograr la opacificación de las cavidades derechas por
microburbujas aparecen tempranamente en
medio de burbujas de aire con solución salina,
cavidades izquierdas, mientras que en caso
dextrosa o verde de indocianina, lo que permitió la
de fístula AV pulmonar, después de 4-8
detección de cortocircuitos intra y extracardíacos;
latidos.
pero en en la década de los 80s hubo una disminución
y Identificación del flujo venoso en cardiopatías
en la realización de estudios de constraste, debido a
congénitas complejas.
la disponibilidad del Doppler a Color. y Incremento de la señal Doppler en corazón
En 1980 De María inyectó medio de contraste derecho (uso poco frecuente).
a nivel intracoronario, con lo que pudo resaltar el Inicialmente se utilizaron las microburbujas de
tejido miocárdico, abriendo la posibilidad de la aire libre, dispersas en solución salina o dextrosa
realización de estudios de perfusión, que luego (Generación 0). Estas burbujas no atraviesan el filtro
desarrollaron Quiñones y Kaul. pulmonar.
En 1984, Feinstein inyectó partículas pequeñas Para la aplicación de contraste con solución
de albúmina humana, que podían atravesar el filtro salina, se agitan 9.5cc de solución con 0.5cc de aire
pulmonar y alcanzar las cavidades izquierdas. entre 2 jeringuillas de 10cc, de modo que no queden
burbujas de aire visible (Fig. 1). Estos contrastes
opacifican el corazón derecho.
ECOCARDIOGRAFIA DE CONTRASTE 65
MICROBURBUJAS COMERCIALES: se va a usar, a dosis de 2.5-4gr. Se agita vigorosa-

La burbuja ideal debe ser de fácil administra- mente durante 10 segundos, dejando reposar 2
ción, sin toxicidad, con capacidad para responder minutos, tratando de inyectar inmediatamente, no
esperándose más de 10 minutos (a lo sumo 30
Fig. 1: Con-
traste con so-
minutos) para su administración. Se pueden usar
lución salina. como máximo 6 dosis (Fig. 3).
Fig. 3: LEVOVIST.
En blanco, galac-
tosa. En azul, ácido
al estímulo ultrasónico, lo suficientemente pequeña palmítico.
para pasar el filtro pulmonar y poderse mantener en
la circulación proporcionalmente a su concentración
sanguínea. Debe tener la reología de la sangre, o sea
que responda de igual forma en su deformación y
movimiento ante la aplicación de una energía (Fig.
2). Hay que tomar en cuenta que los capilares pul- MICROBURBUJAS DE SEGUNDA GENERACIÓN
monares tienen diámetro en su tramo más estrecho (ENCAPSULADAS, CONTENIDO DE GASES POCO
de 8µm. La duración de su efecto debe ser suficiente DIFUSIBLES, DE ALTO PESO MOLECULAR):
para permitir un examen ecocardiográfico completo. Son más estables, producen mayor realce y
Estos contrastes opacifican el corazón izquierdo y el permanecen más en circulación. Tienen un tamaño
miocardio. pequeño, lo que les permite atravesar el filtro
MICROBURBUJAS DE PRIMERA GENERACIÓN pulmonar, llegando a las cavidades izquierdas.
(ENCAPSULADAS, CONTENIDO DE AIRE): Optison: Fue el primer contraste de segunda
generación. Es una burbuja de perfluoroproprano
u octafluoropropano (perflutrén) en una cápsula de
albúmina humana. Tiene diámetro de 2.5-4 µm.
Viene en ampollas de 3cc, usándose 0.5-3cc por
paciente. Se mantiene en el refrigerador a
Fig. 2: La onda
presión hace
temperatura entre 2-8°C, pero antes de inyectarse
variar el tama- tiene que alcanzar la temperatura ambiente y
ño de la micro- balancear la ampolla con cuidado (para no destruir
burbuja.
las burbujas), hasta lograr una suspensión
homogénea. Se extrae inmediatamente con la jeringa,
La primera aprobada fue el Albunex, formada
evitándose que penetre aire dentro del vial.
de albúmina humana, con aire en su interior.
Debe usarse antes de 30 minutos. A seguidas
Echovist, microburbuja de galactosa, con
se inyectan 10cc de solución salina o dextrosa, para
núcleo de aire.
lavar la vía. Proporciona cerca de 5 minutos de
Levovist, compuesta por galactosa, en una
contraste satisfactorio. La dosis máxima es de 8.5
cubierta de ácido palmítico, que le confiere
ml. El gas se elimina casi por completo por vía
estabilidad; el contenido es de aire. Viene en polvo
pulmonar en menos de 10 minutos.
y se prepara con agua destilada en el momento que
Los efectos secundarios son

poco frecuentes, leves y
transitorios: alteración del gus-
to, náuseas, rubores, cefalea,
vómitos. Una limitación para el
uso de estos agentes es su
costo, pero un estudio costo-
efectividad con el uso de
optison tuvo un impacto
favorable (Fig. 4).
Fig. 4: Microburbuja de Optison, comparada con el glóbulo rojo.
Echogen: Es una emulsión con un contenido ó 20. Usar con precaucion en cortocircuitos de
líquido de dodecafluoropentano, que por tener un derecha a izquierda, bidireccionales o en cortocir-
punto de ebullición de 28.5°C (por debajo de la cuitos de derecha a izquierda transitorios, ventilación
temperatura corporal), se evapora, produciendo mecánica o en enfermedad pulmonar clínicamente
microburbujas de 2-5 µm. Se elimina por la significativa, casos éstos en los que su seguridad no
respiración sin metabolizarse (Fig. 5). ha sido demostrada.
Luminity: Es muy parecido al optison, utilizando
también el perflutrén, pero en lugar de estar formado
por albúmina, está constituido por fosfolípidos ligados
a un polímero. Mide apenas 1.1-2.5µm. Luego de
la administración se lava la vía con un poco de
solución salina.
Sonovue: Hexafluoruro de azufre. La cápsula
consta de un telómero de fosfolípidos. Tiene diámetro
de 2-3 µm. Se ha prohibido su uso en algunos países
porque han ocurrido reacciones anafilácticas.
Definity (año 2001). Doble capa de lípidos. El
gas es el perfluorocarbono. Tiene diámetro de 7-8
Fig. 5: Izquierda, vista de 4 cámaras con pobre definición µm.
de bordes endocárdicos. Derecha, luego de Echogen,
buena definición de bordes endocárdicos:
Imagent (año 2002). Cápsula de fosfato-
clorhidrato de sodio, con núcleo de perfluorohexano.
Imagify (previamente llamado AI-700). Son
MICROBURBUJAS DE TERCERA GENERACIÓN microesferas porosas de polímeros sintéticos
(BASE DE POLÍMERO, CON UN GAS POCO SOLUBLE): biodegradables, conteniendo decafluorobutano.
Tienen propiedades acústicas más estables y Tiene diámetro de 2 µm.
controladas. Son de tamaño muy pequeño, por lo Cardiosphere: Microesferas porosas, con
que debe evitarse el uso de agujas muy estrechas doble cubierta de polylactide. El gas utilizado es el
con estos agentes, porque pueden destruirse muchas nitrógeno. Tiene diámetro de 4 µm (Fig. 6).
microburbujas. Se aconseja el uso de catéteres 18
Se han desarrollado sistemas para la detección

selectiva de los ecos que generan las microburbujas,
como son:
- Segunda armónica: Cuando la burbuja duplica
la frecuencia original (Fig. 7).
- Armónicas de fusión: Recepción de un grupo
de frecuencias armónicas que se fusionan,
mejorando la calidad de las imágenes.
- Pulso invertido: Se suprime la respuesta lineal
y persiste la no lineal, lo que quiere decir que
destaca las microburbujas, eliminando el
Fig. 6: Perfusión miocárdica con Cardiosphere. tejido. Ofrece mejor resolución y sensibilidad
Izquierda: Perfusión normal del septum IV y ápex. que la Segunda Armónica.
Derecha: Perfusión anormal septum IV y ápex: - El Angio ó Color Power Angio (Modo de
Energía), sólo muestra dónde hay flujo, sin
La burbuja reacciona cuando se expone a la
determinar velocidad ni dirección. Tiene mayor
energía ultrasónica, con expansión y compresión a
sensibilidad que el Doppler convencional; no
una frecuencia que depende de la frecuencia del
hay aliasing y el ángulo no lo afecta.
ultrasonido. Esto provoca que la burbuja genere
ultrasonido. Cuando la energía que recibe la burbuja
es baja, responde con una señal lineal (igual
frecuencia a la recibida); pero a mayor grado de
energía (índice mecánico), no tan intensa como para
destruir la burbuja, responde con una emisión aún
mayor, vibrando a una frecuencia alta, o sea, que
resuenan, oscilan, lo que se corresponde con una
señal armónica. El ultrasonido actúa sobre la burbuja
del medio de contraste, haciendo que vibren a una Fig. 7: La Segunda Armónica de las microburbujas tiene
frecuencia alta (resonancia), produciendo una mayor amplitud que las ondas del tejido, que en la
frecuencia de base tenían mayor amplitud. Derecha, la
dispersión del ultrasonido varios millones de veces pared está oscura por la destrucción de microburbujas.
más efectiva que los glóbulos rojos.
Resulta conveniente la emisión intermitente de La forma en que se emita el ultrasonido puede
energía, para limitar la destrucción de las micro- influir en la población de microburbujas:
burbujas y asegurar una mayor concentración de las - Emisión continua: Provoca que se agoten
mismas. De este modo, además, la cantidad de rápidamente las microburbujas (Fig 8).
agente de contraste requerido es menor. - Emisión intermitente: Se destruyen menos
Las burbujas resuenan no sólo en la frecuencia microburbujas, las que son rapidamente
emitida, sino también en varias frecuencias armónicas. reemplazadas. Cuando se destruyen, produ-
Por ejemplo, si la frecuencia inicial es de 2MHz, las cen brevemente una señal de alta amplitud,
frecuencias armónicas pueden ser de 4, 6 y 8 MHz. con buena resolución, generando armónicas
La técnica de Armónica es de uso común en estudios de diferentes grados.
convencionales, pero se diseñó originalmente para - Emisión gatillada: Se sincronizan con el
la Ecocardiografía de Contraste. electrocardiograma.
- Emisión gatillada intermitente: Con cada ciclo
cardíaco o varios ciclos.
se pueden valorar adecuadamente 2 ó más de los 6

segmentos del ventrículo izquierdo estudiados en
cortes apicales de 2 ó 4 cámaras. Esto es sobre
todo válido en estudios de Eco-Stress, con lo que
se evitan los falsos positivos o negativos. En muchos
laboratorios, la mayoría de los estudios de Eco-Stress
utilizan un agente de contraste. La sensibilidad (78-
82%) y especificidad (82-86%) de esta técnica es
superior a la prueba de esfuerzo convencional
(sensibilidad 54-60% y especificidad de 72-75%).
Con el uso del contraste se disminuye la
Fig. 8: Apical de 4 cámaras. Izquierda, microburbujas variabilidad interobservador, pero se requiere
en la pared miocárdica. entrenamiento.
El contraste se ha usado para potenciar la señal
Uso Práctico del contraste en:
Doppler, aunque es digno señalar que esta aplicación
9 Definición de borde endocárdico del VI. cada vez es de menor uso, recomendándose en los
9 Evaluación del espesor y movimiento casos en que la señal Doppler es de difícil adquisición,
miocárdico. como ocurre muchas veces en la estenosis aórtica,
9 Ecocardiografía de estrés. en cortocircuitos y en presencia de flujos regurgi-
9 Estimación de la fracción de eyección. tantes (Fig. 9). Facilita el registro de la señal Doppler
de las venas pulmonares, para la valoración de la
9 Potenciación de la señal Doppler.
función diastólica del ventrículo izquierdo. Util
9 Perfusión miocárdica. también en el estudio Doppler de los vasos coro-
Las microburbujas son tan ecogénicas, debido
narios.
a que generan múltiples interfases de elementos de
densidad acústica tan diferentes, como son el gas y
el líquido. Esto permite delimitar los bordes endocár-
dicos, pudiéndose valorar la movilidad de la pared y
su engrosamiento, así como el cálculo de los
volúmenes ventriculares y fracción de eyección.
El contraste nos permite delinear la anatomía
del ventrículo izquierdo, donde resulta de particular
interés el ápex, para identificar los pseudoaneurismas,
hipertrofia apical, ventrículo no compactado,
presencia de masas y la displasia arritmogénica del
ventrículo derecho. El ecocardiograma convencional
puede fallar en identificar los trombos en un 15-45%
de los casos y no consigue una adecuada visualiza-
ción de los bordes endocárdicos en alrededor de
una cuarta parte de los casos. En ateromatosis aórtica,
con el contraste se define mejor la interfase íntima-
media con la luz aórtica, facilitándose identificar la
presencia de placas.
Fig. 9: Realce de la señal Doppler del flujo a través de la
La Ecocardiografía de Contraste está indicada válvula aórtica, mediante inyección de 0.5 ml de SonoVue.
en caso de estudios no satisfactorios, en los que no
EFECTOS SECUNDARIOS: El estudio de perfusión miocárdica con eco

Generalmente no se presentan efectos secun- contraste es de utilidad luego de la angioplastia en el
darios de importancia, pero se ha reportado embolis- IAM, para predecir los segmentos acinéticos que
mo gaseoso, cuando las microburbujas son mayores son recuperables y por lo tanto se beneficiarán de
de 100 µm, con obstrucción transitoria de la un procedimiento de revascularización tardía. El
microcirculación. También, ataques isquémicos parámetro más importante es la velocidad del flujo
transitorios en pacientes con cortocircuitos de sanguíneo. Aunque la ecocardiografía convencional,
derecha a izquierda. con o sin contraste, puede hacer una valoración
Un estudio de 199 pacientes cardiológicos a apropiada, no puede predecir la evolución de los
los que se administró dosis máxima de OPTISON segmentos acinéticos.
(8.7 ml) arrojó: La medicina nuclear ofrece datos sobre el flujo
coronario, pero la captación depende no sólo de la
Gusto alterado 2.5%
perfusión sino también de la actividad de la membrana
Dolor de cabeza 2.0%
celular, por lo que la tomografía con emisión de
Sensación de calor 2.0%
positrones es el método más confiable.
Disnea 1.0%
Se pueden hacer estudios de perfusión miocár-
Eosinofilia 0.5%
dica con agentes de contraste ecocar-diográficos,
Dolor torácico 0.5%
gracias a que estos agentes tienen un comporta-
Proporción de pacientes 6.5%
miento fisico parecido al de los glóbulos rojos y su
Con algunos agentes puede ocurrir dolor recorrido siempre es intravascular. Siempre deben
transitorio en el área de la inyección, fatiga, de realizarse con armónica (Fig 10).
alteraciones en el pulso o TA; náuseas y vómitos,
broncoespasmo, mareos o reacciones en la piel. Los
preparados con galactosa como Levovist están
contraindicados en caso de galactosemia.
El contraste de solución salina generalmente
no cursa con complicaciones. Raramente, de forma
transitoria puede ocurrir ansiedad, taquipnea,
jaqueca, bradicardia, extrasístoles, parestesias.
En estudios de perfusión miocárdica con con-
traste no se encontró aumento de riesgo de arritmia,
ni siquiera con el uso de adenosina en pacientes con
cardiopatía isquémica estable. Fig. 10: Perfusión normal. Apical de 4 cámaras.
El uso de contraste está contraindicado si se
sospecha hipersensibilidad o si existe cortocircuito No existen muchos estudios de costo-efec-
intracardíaco importante. tividad en ecocardiografía de contraste y perfusión
miocárdica con ecocardiografía.
ECOCARDIOGRAFIA DE CONTRASTE PARA Existe un estudio con el uso de Optison, que
ESTUDIO DE PERFUSION MIOCARDICA: encontró un impacto positivo para mejorar la
Puede ser útil en el departamento de emergencia definición de bordes endocárdicos y en eco stress.
o en cuidados intensivos, en caso de síndrome coro- Pero es precisamente el costo de los agentes
nario agudo o post-infarto de miocardio. También de contraste lo que ha limitado más el uso
en la enfermedad coronaria crónica. generalizado de los mismos, particularmente en
países subdesarrollados.
La Food Drug Administration (FDA) ha motilidad se verifican posteriormente a las anorma-

aprobado varios agentes de contraste para el realce lidades de perfusión, esto afecta su sensibilidad y
de los bordes endocárdicos, pero no lo ha hecho especificidad. Además, exigen la inducción de la
para estudios de perfusión miocárdica. isquemia, con aumento del riesgo por el stress.
En octubre de 2007, la FDA recomendó Hay dos estudios multicéntricos de perfusión
colocar una advertencia para los agentes Definity y miocárdica, comparándolo con la medicina nuclear
Optison y monitoreo de signos vitales, saturación y la coronariografía, que son Cardiosphere y
de oxígeno y EKG durante 30 minutos, luego de su Acusphere.
uso, basándose en el informe de 11 muertes secun- La ecocardiografía de contraste miocárdico
darias a complicaciones cardiopulmonares con el uso persigue identificar el tejido viable. En un estudio
de Definity o Sonovue, pero no se pudo demostrar normal hay aumento el brillo de todas las paredes
relación directa y precisamente en casos de insufi- del ventrículo izquierdo. Es anormal si algún segmento
ciencia cardíaca descompensada, síndrome coro- no presenta aumento del brillo o si disminuye y no se
nario agudo, arritmias ventriculares graves, consigue que aumente con el uso de adenosina.
insuficiencia respiratoria, enfisema severo, embolia Cuando existe ausencia de brillo sólo luego del uso
pulmonar, hipertensión pulmonar, son situaciones en del vasodilatador, se corresponde con una lesión
que el uso de contraste proporciona información coronaria de más de 75%.
valiosa para el manejo de estos pacientes. Por esta Pero aparte del brillo, para la cuantificación
razón, en julio de 2008, la FDA retiró las advertencias también se toma en cuenta el tiempo que tarda el
de las etiquetas de los medios de contraste, porque contraste en llegar a los diferentes segmentos miocár-
los beneficios de su uso superan significativamente dicos. Los estudios cuantitativos requieren la
el riesgo de complicaciones. Debe considerarse el disponibilidad de un software especializado, como
riesgo-beneficio, contar con un consentimiento el Q-Lab, que hace una selección de 20 latidos y
informado y hacer un seguimiento de 30 minutos proporciona mapas de color: verde para perfusión
posterior al examen. normal, amarillo, perfusión disminuida y rojo,
En 2008 se publicaron estudios con ecocardio- ausencia de perfusión (Fig. 11).
grafía de contraste, como el de Lipiec, que lo combinó Luego del estudio de la función regional, las
con stress con dipiridamol a altas dosis, con microburbujas son destruidas por ultrasonido de alta
capacidad cercana al SPECT en la detección de energía; si tardan 5 segundos en retornar al miocardio
defectos de perfusión. la perfusión es normal; si tardan más tiempo, la
En las lesiones de gravedad intermedia es que perfusión está disminuida.
resulta más útil el estudio de perfusión, porque las
alteraciones de la contractilidad pueden no destacarse
tanto en los estudios de stress.
Mor-Avi et al. encontraron utilidad del estudio
de perfusión miocárdica con ecocardiografía de
contraste, durante el stress con adenosina para
diferenciar la miocardiopatía dilatada isquémica de
la no isquémica. También es capaz de demostrar
alteración de la reserva de flujo miocárdico en casos
de obstrucción microvascular, como ocurre en la
anemia falciforme.
Los métodos diagnósticos que se basan en la
motilidad ventricular tienen como limitación que son
generalmente cualitativos y como los cambios en la Fig. 11: Estudio de perfusión con protocolo Q-Lab.
En estudios de Eco Stress el contraste se angiografía coronaria. El eco contraste demostró

administra tanto en reposo como al máximo stress. mayor efectividad en el departamento de emergencia
También puede administrarse de forma continua en el diagnóstico de síndrome coronario agudo. Se
durante todo el estudio en caso de stress farmaco- hace la inyección de Imagify en reposo y con
lógico, pero no en eco de esfuerzo, donde no tendría dipiridamol. El estudio fue significativo para
mucho valor práctico. protocolo de no inferioridad. Demostró ser efectivo
Para estudios de perfusión debe administrarse y bien tolerado.
en infusión para análisis cuantitativo, sea en reposo Los estudios de perfusión miocárdica con
o stress y para estudios de reserva coronaria. Se ecocardiografía se han desarrollado durante muchos
administra en bolus para estudios de perfusión años, pero no fueron satisfactorios antes de la
miocárdica para análisis cualitativo en reposo; para aparición de los nuevos contrastes y nuevas técnicas
definición de bordes endocárdicos, sea en reposo o de adquisición de imágenes. Todavía no es de uso
stress; para detección de trombo (fig. 12) y para en la práctica diaria y se requiere curva de ap-
aumentar la señal Doppler. portante contar con una buena ventana acústica.
La cuantifica-
ción de los defectos
de perfusión es un
punto determinante
para que la técnica
tenga la confiabilidad
de la medicina nu-
clear y la tomografía
con emisión de
positrones.
Fig. 12: Izquierda, Imagen armónica con pobre definición endocárdica. Derecha, Con
inyección de Optison se visualiza trombo apical de 2cm.
En la práctica habitual, los estudios no son Perflutrén debe usarse con cuidado en
cuantitativos, sino cualitativos y semicuantitativos. cortocircuitos, casos en los cuales no hay filtrado
Incluso en los estudios clínicos, son semicuantitativos. pulmonar. También en caso de ventilación mecánica,
Estudio cardiosphere: Estudio multicéntrico de enfermedades pulmonares, insuficiencia cardíaca
perfusión miocárdica, con una población de 884 descompensada, endocarditis, síndrome coronario
agudo, sepsis, prótesis valvulares. En estos pacientes
pacientes, en comparación con medicina nuclear.
pueden aparecer reacciones graves.
Microesferas porosas con doble cubierta de
Estudios con contraste en paciente con IAM
polilactide, con núcleo de nitrógeno. Tienen un podrá valorar la presencia o no de flujo colateral, y
diámetro de 4 micras. Se obtuvieron imágenes en establecer la viabilidad miocárdica en candidatos a
reposo y tras la inyección de dipiridamol durante 4 revascularización tardía. Hay muchos casos en los
minutos. Se comparó con medicina nuclear y la que luego de trombolisis o angioplastía, aún con flujo
referencia fue la angiografía coronaria. TIMI 3 puede no haber perfusión miocárdica, lo
Estudio acusphere: El Imafigy (AI-700) está for- que demostraría daño a nivel de la microcirculación
mado por polímeros sintéticos biodegradables que no (Figs. 13 y 14). La combinación con dobutamina
se rompen con facilidad. Son muy pequeñas (2 µm). mejora la especificidad y el valor predictivo positivo.
Población de más de 650 pacientes en 28 Kaul encontró sensibilidad en los estudios de
países. Se compara con la medicina nuclear y la perfusión de 92%, con especificidad de 84%,
comparable a la tomografía de emisión de fotón único Es útil en el diagnóstico temprano de IAM,

(SPECT). teniendo la ventaja de su seguridad, alta sensibilidad,
Los estudios de perfusión miocárdica pueden especificidad y valor predictivo negativo; es rápido,
diferenciar el miocardio hibernante y el que tiene un no invasivo, libre de radiación; permite imágenes
daño irreversible; es muy sensible para identificar satisfactorias en tiempo real, es portátil y menos
segmentos viables. Cuando se combinan las 2 costoso que otras técnicas de imagen.
técnicas el ecocardiograma de contraste mejora la Para el diagnóstico de cardiopatía isquémica
sensibilidad del eco stress. crónica, la combinación de Ecocardiografía de
contraste miocárdico con dobutamina se encontró
sensibilidad de 92%, especificidad de 61% y
exactitud de 85%.
En miocardiopatía hipertrófica, para la
miectomía por catéter es útil el uso de contraste
intracoronario para ubicar mejor dónde debe hacerse
la inyección de etanol.
INDICACIONES DE CONTRASTE EN ESTUDIOS

ECOCARDIOGRAFICOS DE REPOSO:
y No visualización de 4 ó más segmentos del
Fig. 13: Izquierda: perfusión parcial en territorio de la ventriculo izquierdo
descendente anterior. Derecha: ausencia de perfusión a Indicacion IIa, nivel de evidencia B.
nivel septal (defecto fijo); perfusión a nivel apical
(defecto reversible): y Valoración de la motilidad parietal en dolor
torácico agudo.
Indicación IIa, nivel de evidencia B.
y Para descartar presencia de masas o trombos
en ventrículo izquierdo.
Indicación IIa, nivel de evidencia B.
y Estudio de la vascularización de masas o tumores
del ventriculo izquierdo.
Indicación IIb Nivel de evidencia B-C.
y Complicaciones del infarto agudo de miocardio
Indicación IIb Nivel de evidencia C.
y En miocardiopatia hipertrófica apical
Fig. 14: Apical de 4 cámaras en reposo y stress con
Imagify, en tiempo real.Izquierda: defecto de perfusión Indicacion IIb, nivel de evidencia C.
apical-lateral. Derecha: Durante el stress persisten los
defectos y se agrega defecto del septum basal: y Para diferenciar la luz falsa, luz verdadera y
puertas de entrada en ecocardiografía transeso-
fágica en caso de disección aórtica.
Perfusión miocárdica con ecocardiografía de Indicación IIc, Nivel de Evidencia C.
contrate en reposo luego de inyección de adenosina
mostró sensibilidad de 97%, especificidad de y Para el programa de detección automática de
bordes.
98.6%. Exactitud de 98.1% Valor predictivo
Indicación IIb Nivel de evidencia C.
positivo 97.1%, valor predictivo negativo 98.6%.
y No hay datos para uso en ecocardiografia INDICACIÓN IIa Nivel de evidencia B.

tridimensional. y En insuficiencia mitral, cuando la aurícula
Indicación III. izquierda está muy dilatada o el chorro regur-
y Sin embargo, el desarrollo de técnicas para gitante no se registra adecuadamente.
estudios de perfusión con Ecocardiografía de INDICACIÓN IIb Nivel de evidencia B.
Contraste Tridimensional, podría mejorar la y En cortocircuitos intracardíacos: cuando son
reproducibilidad de la prueba y disminuir la de cámaras de baja presión se recomienda
atenuación y artefactos dependientes del ángulo. el uso de contraste de solución salina. En
cámaras de alta presión hay mayor riesgo
LOS NIVELES DE RECOMENDACION Y de embolia.
EVIDENCIAS SON: INDICACIÓN IIc Nivel de evidencia C.
Clase I: Su uso es indiscutible, de primera elección
en el escenario específico. y En casos de insuficiencia tricuspídea
Clase II: Situaciones en las que frecuentemente (especialmente en pacientes neumópatas) es
está indicado, pero hay discrepancia. preferible el uso de contrate de solución
Clase III: Hay acuerdo general en que no es salina.
necesario. INDICACIÓN III Nivel de evidencia B.
Evidencia A: Proviene de trabajos multicéntricos, La Ecocardiografía de Contraste ha tenido una

prospectivos, randomizados. lenta evolución, pero es una técnica con mucho futuro,
Evidencia B: Estudios no randomizados o con por las ventajas que ofrece. Cada vez se elaboran
pocos pacientes. nuevas microburbujas comerciales y mejores siste-
Evidencia C: Trabajos individuales, observacio- mas, con mejores propiedades, para proporcionar
nales o retrospectivos, o consenso de información cada vez más cuantitativa y con menos
expertos. efectos secundarios.
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miocardio, sometidos a angioplastia primaria.
Medicina: Cardiología. Equipo Médico del Centro Rev Esp Cardiol. 2005;58:649-56.
Cardiovascular Colombiano. Clínica Santa María. 34. García Tejada, Julio, y Cols., Utilidad de la ecocar-
Séptima Edición. 2010. diografía de contraste con segundo armónico en un
22. Ricardo E Ronderos (Coordinador)., y Cols., Guías y paciente con miocardiopatía hipertrófica y obstrucción
recomendaciones para el uso de ecocar-diografía de mesoventricular. Rev Esp Cardiol. 2000;53:1531-3.
CAPITULO VI
INFORMACION HEMODINAMICA DERIVADA DE LA
ECOCARDIOGRAFIA
Dr. Osiris Valdez T.
Cardiólogo-Internista- Ecocardiografísta
Egresado del Inst. Dom. de Cardiología e Inst. Nac. Cardiología Ignacio Chávez México.
Adscrito al Dpto. Cardiología y Ecocoardiografía del Hosp. Central Romana
Dra. Rosa Noemí Cueto Payano

Cardiólogo-Internista- Ecocardiografísta
Egresada del Inst. Dom. de Cardiología e Inst. Nac. Cardiología Ignacio Chávez, México.
Adscrita al Dpto. Cardiología del Hosp. Reg. Dr. Antonio Musa, San Pedro de Macoris.
El estudio eco Doppler es hoy en día el primer rápido, muy seguro, es relativamente barato, además
estudio solicitado en frecuencia dentro de la práctica ofrece la oportunidad de reevaluar las alteraciones
cardiológica. En la valoración de las enfermedades hemodinámicas del corazón tan frecuente como sea
valvulares es una herramienta invaluable que permite necesario, la cual puede ser usado para optimizar el
determinar su repercusión hemodinámica, el tipo de tratamiento médico y establecer el momento correcto
tratamiento adecuado y el momento más oportuno para la reparación quirúrgica si es necesario.
para llevarlo a cabo. La evaluación hemodinámica por ecocardio-
Hasta no hace mucho tiempo la valoración grafía Modo M y 2D sin técnica de evaluación
hemodinámica del corazón podría ser obtenido Doppler a menudo da solamente evidencia indirecta
solamente por método invasivo de cateterización. En de anormalidades, (Tabla 1) sin embargo los datos
los últimos años la ecocardiografía y especialmente obtenidos son útiles para determinar la duración de
el análisis del flujo Doppler ha demostrado que este un defecto existente al mostrar la presencia e
método no invasivo produce similares resultados al intensidad de daño orgánico en el corazón (el grado
cateterismo con muy buena correlación tan cercana de la hipertrofia y / o dilatación).
como 0.93, cuando se hacen en forma diferida, esta También ayuda a dilucidar la etiología de una
correlación puede bajar hasta 0.79. alteración hemodinámica (presencia de anomalía en
El estudio de ecocardiografía Doppler tiene la el movimiento de la pared, vegetaciones, y mixomas).
ventaja que puede hacerse al lado de la cama, es
Tabla 1-SIGNOS ECOCARDIOGRAFICOS EN MODO M/2D DE ALTERACIONES HEMODINAMICAS
Hallazgos modo M/2D Alteraciones Hemodinámicas
Flutterin de la válvula mitral Regurgitación Aortica
Cierre mesositolico de la válvula aortica Obstrucción dinámica del TSVI
Movimiento Ant. Sistólico de la valv. Mitral Obstrucción dinámica del TSVI
Cierre mesositolico del al válvula pulmonar Hipertensión pulmonar
Dilatación del VI + VD en forma de D Aumento de la presión sistólica del VD
Dilatación VCI con ausencia colapso inspiratorio Aumento de presión de la AD
Arqueamiento persistente del septo auricular
Hacia AD Aumento de presión en la AI
Hacia AI Aumento de presión en la AD
Inversión o colapso diastólico de la pared de AD/VD Taponamiento Cardiaco
Movimiento anormal del septo ventricular Pericarditis contrictiva
AD, aurícula derecha, AI, aurícula izquierda, TSVI, Tracto de salida del ventrículo izquierdo, VCI, Vena cava inferior
VD, ventrículo derecho, VI, Ventrículo Izquierdo, 2D bidimensional
En el momento actual con sólo medir los Como la velocidad que pasa al través de un
diámetros de las cavidades, sobre todo del ventrículo vaso no es necesariamente uniforme, es muy variable
izquierdo y el grosor de sus paredes, tanto en diástole durante la eyección en un sistema pulsátil, tal como
como en sístole, podríamos cuantificar volúmenes, un sistema cardiovascular, se necesita sumar las
masa ventricular, función ventricular, gasto cardiaco velocidades individuales del espectro Doppler. A la
etc. También se puede, con solo estos parámetros, suma de las velocidades se le denomina integrar
inferir condiciones de pre y post carga. tiempo velocidad (ITV) o integrar velocidad tiempo
Utilizando la técnica Doppler que consiste en (IVT), se realiza calculando el área bajo la curva de
analizar cambio de frecuencia y de velocidad en la velocidad originada por la técnica Doppler. A nivel
recepción de una onda sonora con relación a la fuente de la arteria aortica y pulmonar justamente sobre
que la emite, podemos calcular gradientes, presiones sus respectivas válvulas es donde se hace mas factible
intracavitarias, áreas valvulares, flujos, fracciones de obtener un buen espectro doppler e interrogar el ITV.
flujos regurgitantes. Cuando se combinan las dos Una vez determinada la ITV, se calcula el volumen
técnicas Eco y Doppler en todas sus modalidades la latido (VL) multiplicando la ITV por el ACS
herramienta se hace más poderosa. VL = ACS x ITV
Actualmente, la ecocardiografia es el método La alineación paralela al flujo al través del vaso
preferido para determinar varios datos hemodiná- nos dará una velocidad mas precisa.
micas de forma no invasiva. Ver Tabla 2. El conocimiento de esta dos ultimas variables
facilita saber el gasto cardiaco, tan solo con
Tabla 2 Datos hemodinámicos obtenidos con la multiplicarla por la frecuencia cardiaca.: GC=ACS
Ecocardiografia BD y Doppler
x ITV x FC.
Medidas Volumétricas El índice cardiaco (IC) lo obtenemos al
Volumen latido y gasto cardiaco dividir el GC por el área de superficie corporal
Volumen y fracción de regurgitación
Índice de flujo pulmonar-sistémicos (Qp/Qs (ASC): IC = GC/ASC.
Gradiente de Presión
Gradiente instantáneo máximo
Gradiente medio
Área Valvular
Área valvular estenotica
Área del orificio de regurgitación
Presiones intracardiacas
Presiones en la arteria Pulmonar
Presión aurícula izquierda
Presión diastólica final ventricular izquierda
CONSIDERACIONES BASICAS:
Volumen Latido y Gasto Cardíaco
Para conocer el flujo sanguíneo se debe saber
el área del vaso o área de corte sectorial (ACS),
Fig. 1- Eco 2D corte paraesternal largo. Como calcular
por donde fluye la sangre que es igual a PI(D/2)2, el volumen latido a partir del tracto de salida del
esto teniendo la idea de que el vaso es cilíndrico. Si ventrículo izquierdo (TSVI). Se mide el diámetro (D) del
el resultado lo multiplicamos por la velocidad conoci- TSVI la vista paraesternal del eje largo. Se mide a partir
del anillo aórtico durante la sístole. Se traza una línea
da previamente, obtendríamos el flujo sanguíneo desde la cúspide aortica anterior contacta con el septo
durante ese preciso momento. ventricular hasta donde la cúspide aortica posterior
FS=ACS x Velocidad del flujo. contacta con la valva mitral anterior, perpendicular a la
pared aortica anterior. Diámetro TSVI= 2.6 Cms
INFORMACIÓN HEMODINAMICA DERIVADA DE LA ECOCARDIOGRAFÍA 77
de regurgitación mitral severa. Además si el área

del orificio regurgitante es mayor de 35-40 mm ha
sido correlacionado con los hallazgos de una
regurgitación severa y es candidato a cirugía.
Debe hacerse hincapié sobre las mediciones ya
que podrían variar el resultado final, también se debe
estar seguro de que no exista cortocircuito de izquier-
da a derecha, porque estos cálculos no tendrían
importancia, ya que el volumen sistémico dado no
es el real.
MÉTODO VOLUMÉTRICO
Fig. 2.Doppler pulsado del tracto de salida del ventrículo El volumen anterogrado total a través de una
izquierdo que estima la integral de velocidades para el válvula insuficiente (Q total) es la suma del volumen
cálculo del volumen sistólico e índice cardiaco. Se midió
que la ITV es de 18 cms. latido sistémico (Qs) y el volumen regurgitado. Se
puede obtener, por tanto, el volumen regurgitado,
VOLUMEN DE REGURGITACIÓN Y FRACCIÓN
calculando la diferencia entre el volumen latido
anterogrado total y el volumen latido sistémico.
REGURGITANTE:
Q total = Volumen regurgitado + Qs
Se puede estimar el volumen regurgitante de
(volumen latido sistémico).
forma diferentes con la ecocardiografia: 1) el método
Volumen Regurgitado = Q total menos Qs
volumétrico, 2) el método del área de superficie En la insuficiencia mitral, el Q total es el volumen
proximal de isovelocidad (ASPI o PISA). En ambos del flujo de llenado mitral, calculado como el producto
método se utiliza la formula del concepto cilíndrico del área del anillo de la válvula mitral por la ITV del
dada anteriormente donde el flujo es igual al área de flujo de llenado mitral. La ITV del flujo de llenado
corte transversal por la velocidad: mitral se obtiene colocando el volumen muestra en
Flujo = ACS x Velocidad o Volumen = el centro del anillo mitral. El volumen latido sistémico
ACS x ITV. Qs se obtiene multiplicando el área TSV.I por la
El volumen de salida de una válvula insuficiente ITV del TSVI. El volumen regurgitado a través de
es incrementado por la cantidad de volumen la válvula mitral se estima como el volumen de llenado
regurgitante. Si el flujo anterogrado de una válvula mitral menos el volumen latido del TSVI. (6) En la
no regurgitante puede ser medido, la diferencia entre insuficiencia aortica el volumen regurgitante se obtiene
este y el flujo al través de la válvula regurgitante es sustrayendo el volumen latido del flujo de llenado
llamado precisamente volumen regurgitante. mitral (Qs) del volumen latido anterogrado del TSVI
La fracción regurgitante pues el porcentaje del (Q total)
volumen sistólico total que regurgita al través de una La Fracción de regurgitación es simplemente
válvula incompetente. el porcentaje de volumen regurgitado en compara-
El Doppler pulsado es la técnica que se utiliza ción con el flujo total a través de la válvula insuficiente.
Fracción de regurgitación = (Volumen
para conocer el volumen regurgitante, la fracción
regurgitado/Q total) x 100%
regurgitante, y el área del orificio regurgitante efectivo.
En síntesis: Volumen de regurgitación mitral
Para conocer estas variables debe establecerse el
= Llenado mitral – Flujo TSVI
área de corte sectorial del flujo que podría ser =(D2 x 0.785 x ITV)VM – (D2 x 0.785 x ITV)
calculado a nivel aórtico y mitral asumiendo que los TSVI
orificios tienen una geometría circular. Volumen Regurgitante mitral en % =
El volumen regurgitante que excede los 40 ml y Fraccion regurgitante x 100 %
una fracción regurgitante del 40% ha sido indicado Volumen de flujo de entrada mitral
MÉTODO DEL ÁREA DE SUPERFICIE PROXIMAL DE del orificio regurgitante puede ser determinado.
ISOVELOCIDAD (ASPI) (Alias V) (fig. 3)
La sangre que se acerca a un orificio se acelera El área del hemisferio de isovelocidad es
formando capas hemiesféricas de isovelocidad. Por calculado como 2 À x r²; subsecuentemente el flujo
el concepto de conservación de la masa, el flujo es es igual a 2pi x r2 x Alias V es = AOR x velocidad
el mismo en cualquiera de las capas de esta isovelo- regurgitante. Finalmente, el volumen regurgitante
cidad. Así es posible el cálculo de áreas y volúmenes. puede ser determinado, porque este es igual al área
El volumen regurgitado es calculado determi- del orificio regurgitante multiplicado por la integral
nando el área del orificio regurgitante efectivo (AOR), de velocidad de la regurgitación mitral. Ver sigte.
por lo que el volumen regurgitante es igual AOR por figura 3 a y b.
la integral de velocidad de la regurgitación (ITV). Donde se resume de la siguiente manera:
Volumen regurgitado = AOR x ITV AVM= 6.28 x r2 x veloc de aliasing x ao
velocidad pico EM 180 grado
regurgitante
Usando el limite Nyquist de la señal doppler
codificado a color la velocidad proximal del flujo
Bde regurgitación puede ser calculado con la fórmula descrita en la parte B.
Fig. 3b. Vista de 4

cavidades, apical focali-
zado en el tracto de
entrada del VI mediante
la utilización del zoom,
permite determinar en
forma apropiada el valor
del ángulo alfa, para el
cálculo del AVM mediante
la aceleración proximal
del flujo. El ángulo alfa,
cuyo vértice orientado a
nivel del orificio es obte-
nido mediante la delimi-
tación de ambas valvas.
MÉTODO DEL ÁREA DE SUPERFICIE PROXIMAL DE medida que la velocidad aumenta. Esto quedo
ISOVELOCIDAD (ASPI) expresado en la ecuación que lleva su nombre:
Este índice es sumamente importante en la P1-P2=1/2p (V2-V1) + P1 f2 dv ds + R (v)
valoración hemodinámica de las cardiopatías Aceleración convectiva Aceleración de flujo Fricción viscosa
Congénitas, sobre todo aquellas que cursan con
comunicación de izquierda a derecha o en presencia Esta ecuación consta de tres variables:
de algún tipo de derivación intracardiaca, suele 1) La aceleración de la sangre a través de
indicar la magnitud de tal derivación. El flujo un orificio es la llamada aceleración convectiva.
sistémico se mide a partir del tracto de salida del 2) La aceleración del flujo que es la fuerza
ventrículo izquierdo y el flujo pulmonar (Qp) se de la inercia y
calcula a partir del tracto de salida del VD. 3) La fricción viscosa es la resistencia al
La Relación Qp/Qs: flujo que ofrece la sangre y el orificio.
Normalmente el flujo pulmonar (Qp) es igual al Para lograr que la Ecuación de Bernoulli pueda
flujo sistémico (Qs), por lo que la relación normal usarse clínicamente, se logra eliminarse los factores
de ambos flujos es de 1 a 1. Si aumenta el flujo no considerable en los estados hemodinámicos
pulmonar el Qp/Qs sería mayor a 1 y el cortocircuito intracardiaco como son la aceleración del flujo y la
sería de izquierda a derecha, mientras que si el Qp/ fricción viscosa; desarrollando la ecuación a partir
Qs es menor a 1 nos hablaría de un cortocircuito de de la Aceleración convectiva, simplificándose a
derecha a izquierda. Como vemos el concepto de niveles máximo que se expresa por el calculo de un
Qp/Qs nos permite no solo conocer la dirección del gradiente de presión al considerar la velocidad final
flujo sino también la magnitud del cortocircuito. elevada al cuadrado y multiplicarla por cuatro. A
Con mucho los cortocircuitos de izquierda a partir de este concepto podemos calcular los gradien-
derecha son más frecuentes que los cortocircuitos tes de presiones en estenosis valvulares, lesiones con-
de derecha a izquierda, un Qp/Qs mayor en génitas, prótesis y flujos regurgitantes. Ver figura #4
problemas como CIV, PCA y CIA generalmente Esta dilucidación teórica sobre la Ecuación de
representa mayor problema que un Qp/Qs menor, Bernoulli nos permite conocer con más profundidad
también aumenta la posibilidad de desarrollo de la diferencia con los flujos sanguíneos normales.
hipertensión arterial pulmonar. Los tratamientos en
cardiología pediátrica están encaminados a
normalizar esta relación de flujos.
Qs = ACS TSVI x ITV TSVI

Qp = ACS TSVD x ITV TSVD
GRADIENTES TRANSVALVULARES:
Ecuación de Bernoulli
Dentro de los principios hidrodinámicos unos
de los conceptos mas importantes que debemos
conocer es el de la conservación de energía, que da
P1-P2=1/2p (V2-V1) + P1 f2 dv ds + R (v)
lugar a la Ecuación de Bernoulli, descrita por Daniel
Aceleración convectiva Aceleración de flujo Fricción viscosa
Bernoulli un matemático suizo en 1738 quien postulo
Diagrama del flujo sanguíneo a través de un orificio
que la presión de un liquido en movimiento depende estenosado para ilustrar la ecuación de Bernoulli que
de su velocidad y que esta presión disminuye a mide el gradiente de presión a través del orificio utilizando
las velocidades del flujo sanguíneo.
VALORACION DE GRADIENTES Y PRESIONES

Las correlaciones entre el Doppler y el
cateterismo cardiaco han permitido precisar la utilidad
en la determinación de los gradientes a través de las
válvulas o de orificios intracardiacos. En la estenosis
aortica las correlaciones entre los gradientes
máximos, medio y pico a pico, cuando se miden en
forma simultánea, se obtienen correlaciones
estadísticas muy adecuadas. Cuando las mediciones
no son simultáneas la correlación es menor. El
gradiente medio es un promedio de los gradientes Fig. 5. El gradiente medio obtenido mediante el registro
de presión durante todo el periodo del flujo, Doppler (DC) el cual resulta de la medición de la
habiéndose demostrado que el gradiente medio sumatoria de los gradientes instantáneos divididos por
el N° de muestra, gradiente que surge de la conversión
medido por Doppler muestra buena correlación con de la velocidad del Flujo a través de la ecuación
uno medido simultáneamente por cateterización modificada de Bernouille; el mismo se logra obtener en
cardiaca. Fig. 5. forma automática circuscribiendo la imagen espectral
del FM.
La velocidad sanguínea podría ser convertida
gradiente de presión usando la ecuación simplificada temprano máximo caiga a la mitad de su valor, índice
de Bernoulli de la que ya hemos hablados y consiste: relativamente independiente de la frecuencia cardíaca,
gradiente de presión es = la velocidad elevada al del gasto cardíaco, ó del grado de regurgitación.
cuadrado y multiplicarla por 4. P= (V)2 x 4. El THP posteriormente desarrollado por Hatle
Varios estudios han validados que los gradientes y col. en 1979, cuyo reconocimiento basado en la
de presión derivados del Doppler son muy precisos, ecuación de Bernoulli estableció que la velocidad
con una excelente correlación con los gradientes de instantánea del flujo transmitral es proporcional a la
presión obtenidos por catéter a través del VI o de raíz cuadrada del gradiente de presión.
una obstrucción del TSVD, estenosis mitral, banda
en la arteria pulmonar , y prótesis valvulares. (1,4 9
y11)
El gradiente de presión transmitral (normal,
estenotica, nativa o con prótesis valvular) puede ser
sobreestimado por la cateterización cardiaca si se
utiliza la presión en cuna capilar pulmonar (en lugar
que la presión directa en la AI) para calcular el
gradiente de presión (12), el registro de velocidad
por Doppler es el método optimo para determinar
el gradiente de presión transmitral.
TIEMPO DE HEMIPRESION
El tiempo de hemipresión (THP) es un índice
cuantitativo de caída del gradiente diastólico para
estimar el área valvular mitral que fuera descrito
Fig. 6. THP. Es el tiempo requerido para que la velocidad
primero por Libanoff y Rodbard en el laboratorio pico transmitral cayera a un valor igual a la raíz
de hemodinamia a fines de 1960, definido como el cuadrada de la mitad de la velocidad pico.
tiempo requerido para que el gradiente diastólico
En el estudio de la estenosis mitral la cuantifi- La aplicación más común de esta ecuación ha sido
cación del tiempo de hemipresión es fundamental. en el cálculo no invasivo del área valvular aortica.
En condiciones normales mide menos de 25 mseg, (Fig. 7).
su duración se va prolongando mientras menor sea El Método de PISA, como se expuso
el área valvular mitral. Por arriba de 200 mseg el anteriormente para la determinación del orificio
área mitral será menor de 1 cm2. La velocidad a la insuficiente y el volumen, se puede aplicar también
que disminuye la presión en la aurícula izquierda y al calculo del área de un orificio estenótico como es
aumenta en el ventrículo izquierdo se aproxima a un el caso de la estenosis mitral, pero se debe tener en
valor común, en función del área anatómica del cuenta que el PISA proximal a un orificio mitral estén
orificio mitral. Con diástoles cortas, en estenosis ótico puede no ser una hemiesfera completa, sino
mitrales ligeras o moderadas, el gradiente mas bien parte de una hemiesfera debido a la
transvalvular puede permanecer alto. Con diástoles geometría de las valvas mitrales en el lado auricular.
largas, en estenosis mitrales severas, puede disminuir Fig (3).
y hasta desaparecer. El tiempo de hemipresión es un
indicador confiable de la severidad de la estenosis
mitral, aun cuando se haga ejercicio o haya
insuficiencia mitral, tiene pocos cambios.
AREA VALVULAR (estenotica o insuficiente)

Ecuación de continuidad
La ecuación de continuidad (Fig. 7) es la
formula de Gorlin que se utiliza en ecocardiografia.
Para calcular el área de una válvula estenotica
o insuficiente (13). De acuerdo el concepto de la
conservación de la masa si no hay pérdida o escape
de flujo, todo lo que entra debe salir.
Como el índice de flujo es el producto del área Fig. 7. Ecuación de continuidad: método estándard para
el cálculo de la superficie de apertura. Para el mismo se
y de la velocidad del flujo, se puede calcular el área necesitan las velocidades en el tracto de salida del
de un orificio estenotico o insuficiente a partir de las ventrículo izquierdo (LVOT) y sobre la válvula aórtica,
medidas del flujo y de la velocidad del flujo. El flujo así como de la superficie del LVOT.
a través de un orificio estenotico o insuficiente es el
mismo que el flujo proximal a través de un área y PRESIONES INTRACARDIACAS PRESION
velocidad conocida. Por lo que SISTOLICA DEL VENTRICULO DERECHO (VD)
A1 x ITV1 = A2 x ITV2 La ecocardiografia Doppler ha sido usada para
A1 es un área conocida de localización proximal al valorar la presión sistólica del ventrículo derecho
área desconocida, A2. La ITV se mide con Doppler (PSVD), presión sistólica y diastólica de la arteria
de onda pulsada o continuo pulmonar.
Debido a que la presión sistólica de la arteria
A2 = A1 x ( ITV1) pulmonar y la presión sistólica del ventrículo derecho
(ITV2 son prácticamente iguales en la ausencia del
En aplicaciones clínicas, A2 es el área efectiva enfermedad que involucra las vías de salida del
de la estenosis valvular aortica y V2 es el flujo a través ventrículo derecho, la válvula pulmonar, o en la región
de la válvula estenosada, A1 y V1 son el área de corte supravalvular, la presión sistólica de la arteria
transversal y el flujo proximal al orificio estenótico. pulmonar es comúnmente estimada por técnicas que
miden la presión sistólica ventricular derecho. El sistólica es igual a la presión sistólica del v.i (PSVI),
método más comúnmente utilizado, el chorro de entonces:
insuficiencia tricuspídea es utilizado para calcular el PSVD = PAS- 4(DVS)2
gradiente de presión en la aurícula derecha y Si no existe obstrucción al tracto de salida del
ventrículo derecho. VD, la presión sistólica del ventrículo derecho
Las causas más frecuentes de error en la (PSVD) es prácticamente igual a la presión sistólica
estimación de la presión sistólica del ventrículo de la arteria pulmonar, Por consiguiente esta
derecho mediante el registro de la insuficiencia valoración permite la detección de la hipertensión
tricuspídea, son debidas a fallas técnicas en la arterial pulmonar en paciente con enfermedad
alineación del haz de ultrasonido Doppler y la cardiaca congénita y adquirida. Se ha demostrado
dirección del flujo regurgitante tricuspídeo, a excelente correlación entre el Doppler y la
variaciones en la frecuencia cardiaca y a variaciones cateterización derecha para medir la presión sistólica
entre diferentes observadores. Una de las mayores del VD (coeficiente de correlación = 0.93 a 0.97).
dificultades en el cálculo de la presión sistólica del La velocidad de regurgitación pulmonar (RP)
ventrículo derecho, está representada por la representa la diferencia de presión diastólica entre
estimación de la presión auricular derecha. En forma la arteria pulmonar y el VD. Se puede obtener, por
prácticamente “arbitraria” se suman cinco, 10 ó 15 tanto, la presión diastólica final en la arterial pulmonar
milímetros de mercurio al gradiente entre ventrículo (PDFAP) sumando la presión diastólica final del VD
y aurícula derechos. Un abordaje más racional indica (PDFVD) (que es igual a la presión en la AD) a
que, en la medida en que aumenta la presión sistólica (velocidad diastólica final de RP)2 x 4. La presión
del ventrículo derecho, se irá produciendo dilatación media en la arteria pulmonar se correlaciona bien
e hipertrofia de estas estructuras derechas con el con la diferencia de presión diastólica precoz entre
consecuente incremento en las presiones de llenado la arteria pulmonar y el VD; por tanto, (pico de
de las cavidades derechas. Al aumentar la presión velocidad de RP)2 x 4.
diastólica final del ventrículo derecho, aumenta la Por ejemplo, la velocidad diastólica final de RP
presión media en la aurícula derecha en una es aproximadamente de 1.0 m/s cuando la presión
proporción que puede ser del 23%. Con estas en arteria pulmonar es normal; PDFAP – PDFVD =
consideraciones, si al gradiente entre el ventrículo y 1.02 x 4 = 4 mmHg.
aurícula derecha lo multiplicamos por 1.23, nos La PDFAP = presión AD + 4 = 14 mmHg, si
aproximaremos mucho al valor real de la presión se supone que la presión en la AD es de 10 mmHg.
sistólica del ventrículo derecho y del tronco de la Cuando la presión en la arteria pulmonar esta
arteria pulmonar en ausencia de obstrucción al tracto elevada, la velocidad diastólica final de RP es de
de salida. 2.3 m/segs. PDFAP – PDFVD = 2.32 x 4 = 21
En los pacientes con defecto septal o ducto mmHg por tanto, La PDFAP es igual a 21 mas
arterioso persistente, la presión arterial sistólica del presión en AD. La presión en la AD se estima grosso
ventrículo derecho puede ser estimada valorando el modo inspeccionando a pie de cama la presión
gradiente máximo de velocidad al través del defecto. venosa yugular, o se puede utilizar un valor empírico
El gradiente de presión sistólica máximo entre el de 10 a 14 mmHg (por ej PDFAP = 21 + 14 = 35).
ventrículo izquierdo y derecho es calculado usando La velocidad de regurgitación mitral (VRM)
por supuesto la ecuación de Bernoulli. representa la diferencia de presiones sistólica entre
PSVI-PSVD= 4 (VDS)2. el VI y la AI. En pacientes sin obstrucción del tracto
Si no hay evidencia de obstrucción al tracto de de salida del V.I, la presión sistólica sanguínea es
salida del ventrículo izquierdo, la presión arterial prácticamente la misma que la presión sistólica del
V.I: por tanto,
Presión AI = PSS -4 x VRM2 aumento de la presión auricular y no representa un

Donde la PSS es la presión sistólica sanguínea. pronóstico ominoso (Figura 8a); sin embargo, la
La velocidad de regurgitación aortica (RA) presencia de un patrón de pseudonormalización o
refleja la diferencia de presiones diastólica entre la de un patrón restrictivo con gran aumento de la onda
aorta y el VI. Por tanto, E y onda A diminuta, acompañados de pendiente de
PDFVI = PDS – ( VDF RA)2 x 4 desaceleración rápida, implican mal pronóstico y
Donde la PDS es la presión diastólica sanguínea aumento importante de las presiones auriculares
y VDF la velocidad diastólica final. Ver tabla 2 (Figura8b).
ESTIMACION POR DOPPLER DE LAS PRESIONES

INTRACARDIACAS
Velocidad pico IT Presión sistólica AP y
VDVelocidad pico IP Presión media AP
Velocidad diastólica final IP Presión diastólica final AP
Velocidad pico IM Presión AI
Velocidad diastólica final IA Presión diastólica final VI
Patrón de llenado diastólico Presión AI
Llenado mitral Presión diastólica final VI
Venas pulmonares
Velocidad FOP Presión AI
Tabla 2 AI, aurícula izquierda, AP, arteria pulmonar, FOP,

foramen oval patente, IA, insuficiencia aortica, IM,
insuficiencia mitral, IP, insuficiencia pulmonar, IT,
insuficiencia tricuspidea, VD, ventrículo derecho, VI
ventrículo izquierdo.
FUNCION DIASTOLICA DEL VENTRICULO

IZQUIERDO:
Fig. 8a. Patrón de disfunción diastólica por alteración
La función diastólica del VI podría definirse en la relajación. Obsérvese el flujo de las venas
como la capacidad del VI para adaptarse a los pulmonares, sin aumento de presión auricular izquierda.
En la fig 8b se observa la duración A mitral de 120 ms y
volúmenes de llenado y mantener el gasto cardíaco es mucho mas corta que la duración de la inversión del
sin elevar las presiones intra-ventriculares. La diástole flujo vena pulmonar-aurícula (PVa)=120 ms debido a la
se compone de un período de relajación isovolu- mayor PDFVI
métrica, una fase de llenado precoz, diástasis y otra
de llenado tardío, la cual coincide con la sístole FLUJO VENOSO PULMONAR:
auricular. Al través de las venas pulmonares llega la sangre
Hay varios tipos de disfunción diastólica, los a la aurícula izquierda procedente de los pulmones
cuales van desde el leve o alteración en la relajación, el cual tiene influencia sobre la fisiología de la función
hasta el más severo o patrón restrictivo, el cual por y llenado ventricular.
lo general coexiste con función sistólica muy La función auricular y ventricular es determi-
deprimida. Por tanto, es importante no sólo detectar nante en el patrón del flujo.
la disfunción diastólica, sino definir su tipo. La Las velocidades del flujo puede ser obtenida
disfunción diastólica por relajación se define como por estudio de eco-transtoracico o transesofágico,
un aumento de la velocidad pico de la onda A, usando técnica Doppler pulsado sobre la vena
prolongación del tiempo de desaceleración y pulmonar superior izquierda o superior derecha en
disminución de la onda E; en este estadio no hay aún vista de cuatro cámara y con un ángulo de incidencia
aceptable, colocando el volumen muestra 1-2 cms detección de disfunción diastólica. El flujo de las
distal al flujo hacia la aurícula izquierda se interroga
venas pulmonares consiste de dos ondas positivas S
con precisión dicho flujo. y D, las cuales representan el flujo sistólico y
El flujo venoso pulmonar esta representado por
diastólico hacia la aurícula izquierda y, un tercer
tres ondas S, D y A cada una por separado represen-
componente negativo, que representa el flujo
tan un valor hemodinámica; así vemos que la onda S
retrógrado de la aurícula hacia las venas pulmonares
tiene una relación con la sístoles ventricular, la onda
que se produce durante la sístole auricular,
D con la diástoles ventricular y la onda A se relaciona
denominado Ar (Fig 9). La primera onda positiva S,
con la contracción auricular. corresponde al flujo durante la sístole ventricular, la
Se ha cuantificado la velocidad normal de cada
cual debe ser mayor, pues la aurícula izquierda se ha
una de las ondas, tenemos pues que la onda S debe
vaciado y la presión es baja, permitiendo un gradiente
tener una velocidad normal entre 0.48 +o- 0.09 ms,
favorable. El otro componente positivo es la onda
onda D de 0.50 +o- 0.10 m/s y la velocidad pico A
D, la cual representa el flujo durante la diástole
que es el flujo venoso reverso 0.19 +0- 0.04 m/s.
ventricular y es menor, dado que todavía la aurícula
El patrón venoso normal puede ser modificado
tiene volumen. Varios estudios han demostrado que
por varias enfermedades cardiacas que le establecen
el predominio de la onda D sobre la S se relaciona
condiciones de cargas tanto a la aurícula como en
con presiones auriculares elevadas. Se han descrito
los ventrículos, este patrón este patrón ha sido usado
algunos índices que relacionan los valores de S y D,
en conjunción con el flujo transmitral para definir
comparándolos con la presión auricular izquierda.
mejor las anormalidades de llenado ventricular. Fig.
8 y 9. El flujo venoso pulmonar reverso que excede
la duración de la onda A del flujo mitral, predice una
RELACION DEL FLUJO VENOSO PULMONAR Y LA presión diastólica final del ventrículo izquierdo mayor
PRESION DIASTOLICA FINAL DEL VENTRICULO de 15 mm Hg. La fracción sistólica del flujo venoso
IZQUIERDO: pulmonar menor o igual a 0.4 sugiere un incremento
El estudio del patrón de flujo de las venas de la presión diastólica final del ventrículo izquierdo
pulmonares ha representado una ayuda para la a más de 18 mm Hg.
Fig. 9a. Flujo de las venas pulmonares.

de la función miocárdica
global, tanto sistólica como
diastólica. El índice de Tei se
considera como un predi-
cador independiente de pobre
evolución clínica, si mide más
de 1.14. Este índice se calcula
sumando el tiempo de relaja-
ción isométrica a la duración
de la contracción isométrica
dividido entre la duración del
periodo expulsivo.
Existen algunos paráme-
tros morfológicos que tienen
Fig. 9b.
una traducción funcional, uno
de ellos es la distancia entre
VALORACION DE LA FUNCION VENTRICULAR: el punto E de la válvula mitral y el endocardio
Función Sistólica izquierdo del septum interventricular (E/S). Cuando
La determinación de la fracción de eyección del la distancia E/S mide menos de seis milímetros la
ventrículo izquierdo se ha convertido en la más fracción de expulsión del ventrículo izquierdo es
utilizada herramienta en la práctica clínica y en las mayor de 55%; si la distancia E/S es mayor de 10
investigaciones para valorar el rendimiento contráctil mm la fracción de expulsión estará disminuida y si es
del ventrículo izquierdo. La valoración de la FEVI mayor de 20 mm, la fracción de expulsión del VI
por ventriculografía por contraste y por ventricu- será menor del 30%. Otra forma de valorar la función
lografía por radionucleotido son considerado el “gold ventricular izquierda en pacientes con insuficiencia
standart”. Sin embargo la resolución 2D por de la válvula mitral es la determinación de la dP/ dt,
ecocardiografia transtoracica ha mejorado mucho en parámetro que evalúa la tasa de aumento de presión
los últimos años sobre todo al agregarse la técnica intraventricular y que en forma indirecta refleja el
de la harmónica. estado de la función contráctil del miocardio.
Utilizando diferentes técnicas de ecocardio- La Sociedad Americana de Ecocardiografia
grafia Doppler, es posible la valoración de la función recomienda determinar la FEVI por conocimiento
ventricular global y regional. de los volúmenes sistólico y diastólico al través del
Tradicionalmente la función ventricular sistólica método de Simpson y de área-longitud y en la
se ha evaluado a partir de la fracción de Eyección, actualidad la mayor parte de las maquinas traen este
es decir la fracción de volumen que expulsa el corazón software integrado.
en cada latido que se traduce en la relación entre el
volumen diastólico final, menos el volumen sistólico DOPPLER CODIFICADO EN COLOR (DCC)
final, dividido entre el volumen diastólico final. La El DCC es una variante de Doppler pulsado.
fracción de acortamiento representa una relación En esta modalidad se utiliza un gran número de
entre el diámetro diastólico final, menos el diámetro muestras de volumen repartidas en el abanico de
sistólico final, dividido entre el diámetro diastólico ultrasonido de las imágenes BD. Electrónicamente
final. La fracción de acortamiento circunferencial es se codifica en rojo el flujo que se acerca al transduc-
igual a la fracción de acortamiento entre el periodo tor, en azul al que se aleja y el flujo turbulento se
expulsivo. Se han descrito índices para la valoración convierte en un mosaico de colores.
Con el DCC es posible visualizar el movimiento 14. Laabouitz .J.: the Effect erf Sampling site on the two
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CAPITULO VII
VALORACION DE LA FUNCION VENTRICULAR SISTOLICA Y
DIASTOLICA POR ECOCARDIOGRAFIA
Cardiologo-Internista. Ecocardiografista. Post-grado Hosp. Salvador B. Gautier e
Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez, México.
Prof. Diplomado de Ecocardiografía y UASD
Jefe de servicio de Ecocardiografía Cedimat
FUNCION SISTÓLICA DEL VENTRÍCULO IZQUIERDO

La función sistólica ventricular constituye uno
de los indicadores principales en la estrategia de
manejo y seguimiento de los pacientes con
cardiopatía. Por este motivo la valoración de la
función sistólica ventricular representa una de las más
importantes aplicaciones de la ecocardiografía, la
cual provee medidas cualitativas y cuantitativas del
funcionamiento ventricular a través de numerosas
herramientas de evaluación.
CICLO CARDIACO.
La sístole es definida como el segmento del ciclo
cardiaco que se extiende desde el cierre de la mitral
al cierre de la valvular aórtica. En el electrocar-
diograma corresponde al inicio del QRS hasta el final
de la onda T. Desde el punto de vista hemodinámico
Fig. 1 Ciclo Cardíaco
la sístole comienza cuando la presión diastólica
ventricular izquierda sobrepasa la correspondiente
a la aurícula izquierda y se produce el cierre de la EVALUACION CUALITATIVA DE LA FUNCIÓN
mitral. Al cierre de la mitral le continúa la contracción SISTÓLICA DEL VENTRÍCULO IZQUIERDO.
isovolumétrica donde se produce un rápido aumento La función global y regional del ventrículo
de la presión intraventricular con un volumen izquierdo puede ser evaluada cualitativamente por
constante. Cuando la presión ventricular izquierda un experimentado observador mediante la adqui-
supera la aórtica la válvula aórtica se abre. sición de los distintos cortes tomográficos del modo
bidimensional (2D).
El ecocardiografista integra el grado de movi-
miento endocárdico y engrosamiento parietal a una
clasificación que la define como normal, levemente
VALORACION DE LA FUNCION VENTRICULAR SISTOLICAY DIASTOLICA POR ECOCARDIOGRAFIA 89
disminuida, moderada o severamente disminuida. Estos métodos cualitativos de evaluación de

Algunos experimentados ecocardiografistas son función sistólica necesitan de la confluencia de varios
capaces de estimar muy acertadamente la fracción factores como son el análisis de un observador
de eyección. experimentado, optima definición endocárdica e
Otros parámetros que proveen una medición integrar el análisis de varias vistas tomógraficas.
cualitativa de la función sistólica del ventrículo El índice de rendimiento miocárdico denomi-
izquierdo se obtienen mediante el estudio a partir nado también índice de Tei, definido como la suma
del Modo M. Uno de estos parámetros se conoce del tiempo de contracción isovolumétrica y el tiempo
como la distancia E-septum que se estima midiendo de relajación isovolumétrica dividido entre el tiempo
la separación entre el máximo movimiento anterior de eyección, es una valiosa herramienta para el
de la valva anterior mitral y el máximo movimiento estudio de la función sistólica y diastólica ventricular.
posterior del septum interventricular. Cuando la Su valor normal en promedio es menor de 0.45 pero
función sistólica es normal esta distancia oscila entre puede incrementarse levemente con la edad en
0-5 mm. En la disfunción sistólica del ventrículo personas normales. (Fig. 3).
izquierdo esta distancia aumenta debido a una Este índice se correlaciona con medidas inva-
combinación entre la dilatación del ventrículo sivas de función sistólica y diastólica y es indepen-
izquierdo y un movimiento reducido de la válvula diente de la geometría o cambios de la presión
mitral por el bajo volumen de flujo a través de la arterial, asÍ un valor >0.6 se relaciona con una presión
misma. Otro signo es la reducción en el movimiento de cuña pulmonar elevada. Luego de un infarto de
antero-posterior de la raíz aórtica debido a una miocardio un índice de Tei >0.55 se relaciona a un
disminución en el llenado de la aurícula izquierda y aumento en el riesgo de formación de trombos
en el gasto cardiaco. intramurales, aparición de fibrilación auricular o
A través del estudio en modo bidimensional insuficiencia cardiaca y en general es un signo de
del movimiento del anillo mitral hacia el apex mal pronóstico. En pacientes con insuficiencia
ventricular izquierdo en sístole podemos evaluar la cardiaca crónica, a mayor índice de Tei mayor riesgo
función sistólica del ventrículo izquierdo. Los sujetos de eventos cardiacos futuros como muerte súbita,
normales tienen un movimiento > 8 mm. Un indicación de transplante urgente u hospitalización
movimiento<de 8 mm identifica con alta especificidad por ICC descompensada.
y sensibilidad una FE < 50%.
Figura 3. Ecuación para obtener el índice de Tei.
Fig. 2. Movimiento del anillo mitral hacia el

apex en sístole.
EVALUACIÓN CUANTITATIVADE LAFUNCIÓN fracción de acortamiento, fracción de eyección y, el

SISTÓLICA DEL VENTRÍCULO IZQUIERDO seguimiento de pacientes con regurgitación valvular
La evaluación cuantitativa de la función sistólica y miocardiopatías o infarto agudo del miocardio.
global del ventrículo izquierdo se basa generalmente (Fig. 4).
en cambios en el tamaño y el volumen del ventrículo. El grosor del septum y la pared posterior del
Mientras que la determinación de la función sistólica ventrículo izquierdo también pueden ser medidos a
regional se fundamenta en los movimientos del borde partir de estas vistas y son utilizados para el cálculo
endocárdico y el engrosamiento miocárdico de las de la masa ventricular.
distintas paredes del ventrículo. Las dimensiones del eje largo y el eje corto
El análisis de la motilidad parietal regional es ventricular también pueden obtenerse a partir de las
fundamental en la evaluación de la enfermedad vistas apicales. (Fig. 5).
coronaria. La utilización de técnicas ecocardio-
gráficas modernas como es el Doppler tisular, permite
el análisis de la sincronía en la contracción miocárdica
que constituye un determinante de gran importancia
en la función sistólica ventricular.
FUNCIÓN SISTÓLICA GLOBAL

La función sistólica global del ventrículo
izquierdo se valora habitualmente mediante los
índices de la fase eyectiva. Las medidas cuantitativas
de la función sistólica del ventrículo izquierdo que
con mayor frecuencia se determinan incluyen la
Fig. 5. Medición de las dimensiones del ventrículo
evaluación de dimensiones y volúmenes ventriculares, izquierdo en la vista apical de 4 cámaras.
la fracción de eyección, fracción de acortamiento,
volumen latido, gasto cardiaco y masa ventricular. La fracción de acortamiento es el porcentaje
Las mediciones de las dimensiones del ventrículo de cambio en el diámetro de la cavidad ventricular
izquierdo usualmente se realizan en modo M o 2D, izquierda durante la sístole. Para su cálculo es
necesario conocer los diámetros telediastólico y
usando la vista del eje corto a nivel de los músculos
telesistólico del VI. Con los cuales se realiza la
papilares o largo paraesternal a nivel del borde libre
siguiente ecuación.
de las valvas de la válvula mitral. Cuando no hay
FAC = (DDVI - DSVI) / DDVI x 100
alteraciones regionales de la motilidad parietal, estas
La fracción de eyección es el porcentaje del
medidas pueden ser útiles para el cálculo de la
volumen telediastólico que es expulsado durante la
sístole. Se calcula a partir de la siguiente ecuación:
FE = (VDVI-VSVI) / VDVI x 100
Para el calculó de la fracción de eyección
pueden utilizarse varios métodos como son el
método del Cubo mediante el cual se elevan al cubo
los diámetros telesistólico y telediastólico del
ventrículo izquierdo para convertirlos en volúmenes.
Este método requiere la existencia de un ventrículo
Fig. 4. Mediciones en modo Bidimensional de las
dimensiones del ventrículo izquierdo en eje largo y eje de forma normal y sin trastornos segmentarios de la
corto paraesternal. motilidad parietal.
La fórmula más ampliamente usada para derivar tengamos buena definición de bordes endocárdicos.
los volúmenes a partir de los diámetros ecocardio- La principal ventaja de estos métodos es que al tener
gráficos es la propuesta por Teichholz según la cual: en cuenta más segmentos ventriculares, sus
Volumen = [7 / (2.4+Diámetro)] X Diametro3 estimaciones suelen ser más fiables que las derivadas
Este método tiene como limitación fundamental del modo M. Sin embargo, su realización es más
su falta de exactitud en caso de que existan laboriosa y no siempre se cuenta con buenas
alteraciones segmetarias de la contractilidad, ya que imágenes endocárdicas. El método según la regla de
solo toma en cuenta dos regiones para las medicio- Simpsom se basa en dividir la cavidad ventricular
nes, (septal y posterolateral) excluyendo las apicales en un número variable de secciones, calcular su
y medio-ventriculares. Así mismo, tampoco resulta volumen como cilindros aislados y posteriormente
de utilidad en los casos de alteración de la motilidad sumar todas las secciones realizadas (Fig. 6) Este
septal como ocurre en la isquemia, bloqueo de rama método precisa la asistencia del paquete informático
izquierda o sobrecarga ventricular derecha. del equipo de ultrasonografia, pero aporta las
Los métodos de Simpsom o el de área longitud estimaciones más confiables de los volúmenes
a partir de las imágenes 2D son más confiables al ventricular, especialmente si se usa el método biplano
momento de calcular volúmenes siempre que (apical de 4 y 2 cámaras).
Fig. 6 Método de Simpsom para el cálculo de la fracción de eyección del VI.
El método de área –longitud utiliza dos proye- EVALUACION DE LA FUNCION SISTOLICA

cciones ortogonales (apical de 4 y 2 cámaras). El MEDIANTE TECNICA DOPPLER
volumen se calcula obteniendo el área de la cavidad Los métodos disponibles para la evaluación de
ventricular por planimetría mediante el paquete de la función ventricular sistólica mediante el análisis
mediciones del equipo y midiendo la longitud desde Doppler son: Volumen latido, Gasto Cardiaco, índice
el plano valvular mitral hasta el apex ventricular (Fig.7) Cardiaco, Velocidad máxima Aórtica, dp/dt.
DETERMINACIÓN DEL VOLUMEN MINUTO (GASTO

CARDÍACO E ÍNDICE CARDÍACO)
El volumen minuto o gasto cardiaco es el pará-
metro más habitualmente empleado para la evalua-
ción de la función ventricular en las unidades de
pacientes agudos. Mediante Doppler se puede
obtener su valor de forma sencilla. El cálculo se
Fig. 7. Método de Area – Longitud para el calculó de la realiza en base a la fórmula de la hidrodinámica que
fracción de eyección del VI dice: Flujo = Velocidad x área. De esta forma
obtenemos el volumen en cada latido Volumen posición paraesternal en proyección longitudinal,

latido = VTI x area. El gasto cardiaco se obtiene inmediatamente por debajo de la implantación de
al multiplicar el volumen latido por la frecuencia las cúspides aórticas (hacia el ventrículo izquierdo)
cardiaca: GC = VTI x área x FC. y en la primera mitad de la sístole. El flujo se obtiene
Donde área es el área de sección al nivel en el desde posición apical, en proyección de 5 cámaras
que se mide la velocidad. El gasto cardiaco se puede (4 cámaras con aorta) y al mismo nivel al que se
evaluar a distintos niveles: Anillo aórtico, mitral, determinó el diámetro, mediante Doppler pulsado y
pulmonar y tricúspide. De ellos los valores más fiables asegurándose mediante la imagen bidimensional, el
se obtienen a nivel del anillo aórtico y esto en base a Doppler codificado en color y la señal de audio de
su forma circular. La mayor dificultad del una buena alineación con la dirección de flujo. En el
procedimiento radica en la determinación del flujo, se considera el área bajo la curva del mismo,
diámetro del anillo aórtico, que ha de ser sumamente integral velocidad tiempo (VTI) que viene medida
exacto dado que de el se obtiene el cálculo del área en cm / sg (Fig. 8). El producto de VTI por el área
de sección: Area =π x r2. de sección nos dará el volumen sistólico en ml que
Como se comprende al analizar la fórmula, un multiplicado por la frecuencia cardiaca nos da el
error en la determinación del diámetro supone un volumen minuto en ml/minuto. Los valores normales
importante error al calcular el área de sección. La del gasto cardiaco son de 4 a 8 L / min
medida del diámetro del anillo se realiza desde GC = VTI x Area x FC
GC = VTI x Area x FC
Fig. 8. Método para el cálculo del gasto cardiaco.
Para obtener datos fiables es preciso calcular FUNCIÓN SISTÓLICASEGMENTARIA

varios ciclos y hallar el valor medio. Cuando el Las alteraciones segmentarias de la contracti-
paciente presenta trastornos del ritmo, con lidad constituyen el hallazgo ecocardiográfico más
importantes variaciones en las velocidades de flujo significativo en la cardiopatía isquémica. Un breve
aórtico, el número de ciclos promediados debe de tiempo después del inicio de la isquemia miocárdica
ser mayor y de todas formas el método pierde se produce una disminución en la contractilidad de
fiabilidad. Los equipos ecocardiográficos actuales, los segmentos miocárdicos involucrados que se
aprecia ecocardiograficamente como una reducción
nos dan automáticamente el valor del volumen minuto
o abolición del engrosamiento sistólico de los mismos
a partir de la medida del diámetro y la planimetría
(hipocinesia o acinesia respectivamente). Si el
del flujo. El índice cardiaco se obtiene al dividir el
proceso isquémico es lo suficientemente intenso y
gasto cardiaco entre la superficie corporal del prolongado, el segmento afectado termina desarro-
paciente expresada en metros cuadrados llando una acinesia e incluso una discinesia. El aspecto
Indice cardiaco = GC / m2 Su valor normal es ecocardiográfico de acinesia segmentaria es indicativo
de 2.4 a 4.2 L / min / m2 de infarto pero no puede distinguirse por si solo de
un miocardio hibernado o aturdido. Una necrosis basal, seis a nivel medio y cuatro a nivel apical). Un
segmentaria se caracteriza por una disminución del modelo mas reciente propone 17 segmentos donde
grosor y aumento de la ecogenicidad de la pared se incluye el casquete apical (Fig 9) Cada segmento
afectada produciéndose la imagen que se conoce recibe una puntuación del 1 al 5 de la forma siguiente:
como cicatriz. 1, normal; 2, hipocinesia; 3, hipocinesia severa o
Para obtener una estimación semicuantitativa de acinesia; 4, discinesia 5, aneurisma. El índice final
la extensión de la anomalia de la motilidad parietal será la media aritmética de las puntuaciones de los
puede utilizarse un índice de puntuación de motilidad diferentes segmentos. De este modo, ventrículos sin
parietal propuesto por la Sociedad Americana de anomalías segmentarias tendrán un índice de 1.
Ecocardiografia. En este modelo el ventrículo Indices superiores a 2 - 2,5 suponen una alteración
izquierdo se divide en 16 segmentos (Seis a nivel segmentaria importante.
A B
Fig. 9 Modelos de los 16 (A) y 17 (B) segmentos para el análisis segmentarios de la función sistólica
ventricular izquierda.
ANÁLISIS COMPUTARIZADO DE LA FUNCIÓN SISTÓLICA

DELVI
Se han desarrollado méto-
dos computarizados para el
análisis cuantitativo de la función
mediante el estudio de la
motilidad segmentaria, todos
ellos se basan en mostrar la
imagen sistólica y diastólica
superpuesta, calculando el grado
de excursión del endocardio con Fig.10. Análisis computarizado de la fracción de eyección del VI.
respecto a un punto predeter-
minado (Fig. 10).
Se utilizan dos métodos para este fin: significativamente. Por tanto el cambio en la
Análisis con sistema de referencia fijo, en velocidad de la regurgitación mitral en este periodo
que se establece un punto central durante la diástole refleja el dp/dt. Para calcular este índice se mide el
y se analiza el movimiento del endocardio durante la intervalo de tiempo entre el 1 m/s de velocidad y el
telesistole con respecto a este punto. 3 m/s de velocidad. Se estima que el cambio de
Análisis con sistema de referencia flotante, presión entre 1-3 m/s de velocidad es de 32 mmHg.
en que el punto central se define independientemente Por tanto, se aplica la siguiente formula:
para la imagen en sístole y en diástole, superponién- dp/dt = 32 mmHg / tiempo en seg. (Fig. 11).
dose posteriormente ambos puntos de referencia, El valor normal es de 1200 mmHg / seg o mas.
evitando así, teóricamente, el efecto del movimiento Se considera anormal por debajo de 1000 mmHg /
de traslación del corazón durante la contracción. seg.
El sistema fijo no tiene en cuenta el movimiento
de traslación del corazón por lo que tiende a exagerar
las alteraciones de la motilidad.
El sistema flotante evita como dijimos este
problema, pero cuando existen alteraciones
segmentarias de la motilidad el punto de referencia
sistólico sufre un desplazamiento inadecuado hacia
la zona alterada, tanto más cuanto mayor sea la
alteración, minimizando de esta forma la alteración
segmentaria y creando cierta hipocinesia en el resto
de los segmentos, esto es: tiende ha homogeneizar Fig. 11. Cálculo del dp/dt a partir del jet de
la motilidad segmentaria. regurgitación mitral.
Estos métodos cuantitativos chocan con
múltiples inconvenientes, el principal de los cuales
es la dificultad para una adecuada delimitación del EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN SISTÓLICA DEL
endocardio. Este problema se puede obviar, siempre VENTRÍCULO IZQUIERDO MEDIANTE DOPPLER
TISULAR
que la imagen sea adecuada, mediante los sistemas
de detección de bordes. El Doppler Tisular registra la velocidad de
Actualmente el desarrollo de técnicas de acortamiento o elongación de la fibra miocárdica. El
detección automática de bordes, que utilizan el componente sistólico en el movimiento del anillo mitral
fenómeno de backscatter para trazar el contorno se correlaciona directamente proporcional con la
endocárdico en tiempo real, permiten no sólo una fracción de eyección del VI.
fiable detección del borde endocárdico sino además
TISSUE TRACKING.
una monitorización fiable de la función ventricular.
dp/dt El Tissue Tracking en una de las tantas
El grado de variación de la presión intraven- aplicaciones del Doppler tisular, que aplica distintos
tricular durante el periodo de contracción isovolu- colores a los diferentes segmentos basal, medio y
metrica, dp/dt, es otro índice de contracción ventri- apical de las paredes del ventriculo de acuerdo al
cular. desplazamiento sistólico del mismo. El desplaza-
El dp/dt puede ser calculado a partir de un flujo miento sistólico del anillo puede ser determinado
de insuficiencia mitral registrado por Doppler instantáneamente. Un desplazamiento apical del anillo
continuo. Durante la contracción isovolumétrica la mitral menor de 5 mm se correlaciona con una
presión dentro de la aurícula izquierda no cambia fracción de eyección menor de 30%
ANÁLISIS DE LA SINCRONÍA MECÁNICA EN LA determinar en forma precisa la función y volumen

CONTRACCIÓN VENTRICULAR. ventricular también en casos en los que la forma del
La contracción sistólica del ventrículo izquierdo ventrículo es irregular o asimétrica. La técnica permite
se realiza de forma normal cuando las distintas obtener mediciones adecuadas aún cuando el límite
paredes del mismo se contraen sincrónicamente. endocardico es difícil de visualizar con eco 2-D, o
Normalmente no debe haber un retardo mayor de en pacientes con anormalidades regionales en la
20 a 30 milisegundos entre la contracción de una función ventricular (Fig 13).
pared y otra. La eco 3-D ha demostrado una gran capacidad
Esta sincronía puede verse alterada por tras- para evaluar anormalidades regionales de la función
tornos en la conducción intraventricular, fibrilación ventricular en reposo y en pruebas de esfuerzo. La
auricular, disminución en la función cardiaca y la utilización de un medio de contraste permitiría
presencia de marcapasos. mejorar aun más la precisión y reproducibilidad de
Varias aplicaciones del Doppler Tisular color la eco 3-D.
(Tissue Strain Imaging. Tissue Tracking, etc) (Fig.12)
contribuyen junto a los parámetros clínicos y
electrocardiograficos a la identificación de los pa-
cientes con disincronía y que por tanto se beneficia-
rían de una terapia de resincronización.
Fig. 13. Análisis de la función sistolica del VI por

ecocardiografía 3D.
FUNCIÓN DIASTÓLICA DEL VENTRÍCULO

Fig. 12 Análisis de la sincronía ventricular izquierda IZQUIERDO
por TSI. La función diastólica del corazón es una com-
pleja secuencia de varios eventos interrelacionados.
ECOCARDIOGRAFIA TRIDIMENSIONAL El llenado ventricular durante la diástole es la suma
La ecocardiografía tridimensional surge como de diferentes factores, siendo los principales: la
una alternativa para solucionar algunas de las relajación, la distensibilidad ventricular y la
limitaciones de la ecocardiografía bidimensional en contracción auricular.
el cálculo de los volúmenes del ventrículo izquierdo.
Esta técnica ha evolucionado en la última década RELAJACIÓN
convirtiéndose, de una técnica extremadamente La relajación de las fibras musculares cardíacas
laboriosa, a una que permite la reconstrucción en es una propiedad activa que emplea energía en forma
tiempo real de imágenes en tres dimensiones. Su de adenosintrifosfato (ATP).
mayor ventaja radica en que no utiliza modelos El efecto de la relajación de las fibras muscu-
matemáticos (geométricos) para calcular los lares cardíacas resulta en un descenso súbito de la
volúmenes del VI. Esta característica permite presión en el ventrículo izquierdo. La velocidad a la
que disminuye la presión durante el período de La distensibilidad ventricular constituye la poscarga

relajación isovolumétrico refleja directamente la de la aurícula izquierda. La contracción auricular es
velocidad de relajación de las fibras musculares. inefectiva cuando la Cv está reducida, debido a que
parte del volumen de eyección auricular va en
DISTENSIBILIDAD VENTRICULAR dirección retrógrada al no existir válvulas en las venas
La distensibilidad depende de la relación entre pulmonares. Varios factores que afectan a la
el«estiramiento» de la fibra miocárdica y el «estrés» contractilidad ventricular, como la sobrecarga
(fuerza aplicada por superficie). Dicha relación resulta crónica de volumen y presión, pueden igualmente
afectada por la relajación activa de los sarcómeros afectar a la contractilidad auricular. Ésta también
y por el contenido relativo de fibras elásticas y suele disminuir, en las miocardiopatías infiltrativas y
colágenas en el tejido conectivo. Estas fibras en pacientes con fibrilación auricular, inmediatamente
determinan el tamaño y la forma anatómica del después de la cardioversión.
Todas estas propiedades combinadas permiten
ventrículo izquierdo, y forman la matriz que permite
mantener un volumen de eyección y un gasto cardíaco
convertir el acortamiento y alargamiento de las fibras
adecuados bajo una presión de llenado normal. Los
musculares en cambios de presión. La distensibilidad
pacientes con disfunción diastólica pueden presentar
del ventrículo izquierdo (Cv) puede disminuir: a) al
varios grados de alteraciones en una o varias de estas
reducirse la elasticidad (El) tisular debido al aumento
propiedades, así como manifestar síntomas que
en la densidad de las fibras colágenas en respuesta a oscilan entre una ligera disnea de esfuerzo y un edema
factores humorales (angiotensina, noradrenalina, etc.), pulmonar y periférico.
y/o b) al aumentar el grosor parietal, como ocurre
de manera habitual en respuesta a la elevación crónica FASES DE LA DIÁSTOLE
en la presión arterial o en los casos de miocardio- La diástole se puede dividir en 4 periodos:
patías hipertrófica y restrictiva 1- Periodo de relajación isovolumétrica, que se
. extiende desde el cierre de la válvula aórtica
CONTRACTILIDADAURICULAR hasta la apertura de la válvula mitral.
La función auricular izquierda depende de su 2- Periodo de llenado rápido, desde el comien-
precarga, poscarga y contractilidad. La precarga zo del flujo diastólico mitral hasta que el flujo
auricular (volumen auricular al final de la fase de se hace constante en velocidad.
llenado ventricular temprano) afecta directamente a 3- Diastasis. periodo que sigue al llenado rápido
la fuerza de contracción auricular, de acuerdo con la durante el cual la velocidad de flujo se man-
ley de Starling: el volumen determina el estiramiento tiene más o menos constante.
de las fibras musculares, el cual, a su vez, determina 4- Fase de contracción auricular en que el flujo
directamente el acortamiento y, por tanto, el volumen se incrementa de nuevo en relación con la
de eyección auricular. En pacientes con relajación contracción auricular.
ventricular anormal o incompleta debido a elevación Los factores ventriculares condicionantes
de la frecuencia cardíaca o a bloqueo de primer fundamentales en las distintas fases son:
grado, el volumen de precarga auricular se encuentra 1. Periodo de relajación isovolumétrica:
aumentado, lo que conlleva a un volumen de eyección Depende básicamente de la relajación
auricular mayor. Este mecanismo permite mantener ventricular.
el gasto cardíaco en pacientes con alteraciones de la 2. Periodo de llenado rápido: Depende de la
relajación ventricular, sobre todo durante el ejercicio. relajación ventricular, de la distensibilidad
ventricular la succión ventricular y las
Por tanto, el desarrollo de fibrilación auricular puede
propiedades viscoelásticas miocárdicas
conllevar una disminución del gasto cardíaco y la
intrínsecas.
aparición de síntomas congestivos en estos sujetos.
3. Periodo de diastasis: depende básicamente velocidad pico medida es indicativa de los cambios
de la distensibilidad ventricular. (Como instantáneos en la presión entre la aurícula izquierda
veremos esta fase puede desaparecer y el ventrículo izquierdo después de la apertura de la
cuando el llenado rápido se prolonga en válvula mitral.
situaciones de disfunción diastólica o cuando Las curvas de velocidades obtenidas a partir
la frecuencia cardiaca se eleva.) del flujo diastólico transmitral se caracterizan por una
4. Periodo de contracción auricular: Condicio- onda E que es el pico de velocidad del llenado rápido
nado básicamente por la distensibilidad ( Fig.14) y esta influenciado por la presión auricular
ventricular y por la “contención pericárdica”. izquierda en la apertura valvular, la presión diastólica
Estudio de la función diastólica del ventrículo ventricular mínima, la complianza de la aurícula
izquierdo. izquierda y la relajación ventricular.
Las alteraciones en la función diastólica juegan
un rol importante en la aparición de signos y síntomas
en los pacientes con fallo cardiaco. Una tercera parte
de los pacientes con diagnóstico de fallo cardiaco
tienen función sistólica normal lo cual involucra a la
disfunción diastólica como una mayor anormalidad
fisiopatológica en estos pacientes. Aun en pacientes
con fallo cardiaco crónico como resultado de Fig.14. Curvas de velocidades del flujo diastólico
disfunción sistólica, es el aumento de la presión de transmitral
llenado ventricular izquierda lo que se correlaciona
mas estrechamente con el grado de limitación al El grado de disminución en la velocidad en la
ejercicio, independientemente de la severidad de la onda E es conocido como el tiempo de
disfunción sistólica. desaceleración (TD) y se mide desde el pico de la
El análisis de la función diastólica y sus onda E hasta la línea de base. El tiempo de
alteraciones se realiza a través de diversos métodos desaceleración depende del aumento en la presión
que se inician con la historia clínica, el examen físico ventricular durante la diástole temprana y es una
y diversas técnicas invasivas y no invasivas. medida de la complianza del ventrículo izquierdo.
Actualmente, la ecocardiografía es la técnica más Posteriormente, aparece la onda A que es la
completa para establecer el diagnóstico y el velocidad del flujo durante la contracción auricular
mecanismo de la disfunción diastólica. A través de la (Fig.14). Dado que la contracción auricular
ecocardiografía bidimensional se detecta la dilatación usualmente ocurre después que la relajación es
de la aurícula izquierda y la función sistólica completada, el pico de velocidad depende de la
ventricular, contribuyendo a establecer la causa y la complianza del ventrículo izquierdo, así como el
cronicidad de la disfunción diastólica. volumen y contractilidad de la aurícula izquierda.
La validez de las medidas obtenidas por La curva de velocidad del flujo mitral normal
ecocardiografía ha sido corroborada en varios varía con las condiciones de carga, edad y frecuencia
estudios clínicos y patológicos. cardiaca. En un sujeto normal la velocidad de la onda
Para interpretar los índices Doppler de llenado E es ligeramente mayor que la velocidad de la onda
diastólico, se ha propuesto que la curva de velocidad A y el tiempo de desaceleración es 200 + 40 mseg.
del flujo mitral debe ser considerada como el reflejo Usualmente una anormalidad de relajación es
de las fuerzas que atraviesan la válvula mitral. Cuando la manifestación más temprana de un proceso
se coloca la muestra de volumen del Doppler patológico. Esto es común en la hipertensión y la
pulsado en el borde libre de la válvula mitral, la enfermedad de arterias coronarias y viene a ser más
prominente en los ancianos. Una anormalidad de Hay un concepto importante que debe ser
relajación produce cambios específicos en la curva reconocido para interpretar adecuadamente la curva
de flujo mitral; se produce una disminución en la de velocidad del flujo mitral. Cuando en un paciente
velocidad de la onda E con un aumento con trastornos en la relajación del ventrículo izquierdo
compensatorio en la velocidad de la onda A y un se produce un mayor deterioro de su función
tiempo de desaceleración prolongado (Fig. 15). diastólica, la presión auricular izquierda aumenta y
disminuye la complianza del ventrículo izquierdo. Este
fenómeno aumenta la velocidad de la onda E, acorta
el tiempo de desaceleración y produce un patrón en
la curva de velocidad del flujo mitral que simula una
curva normal. Este patrón es conocido como pseudo-
normalización. Por lo tanto la normalización de un
Fig. 15. Patrón de anormalidad de la relajación del VI.
patrón de relajación anormal puede representar un
En las últimas etapas de la enfermedad la deterioro de la función diastólica del corazón (Fig.
complianza de la cámara disminuye y causa aumento 17).
en la presión diastólica media. Pacientes con este
trastorno tienen anormalidades diastólicas severas
aisladas, como se ve en la cardiomiopatía restrictiva
o disfunción sistólica concomitante debido a
cardiomiopatía dilatada o cardiomiopatía isquémica
en estados finales.
Una disminución en la complianza del ventrículo
izquierdo afectará la curva de velocidad del flujo
transmitral en una forma específica. Una alta presión Fig.17. Patrón de pseudonormalización
auricular izquierda en el momento de apertura de la
válvula mitral y un alto gradiente entre la aurícula FLUJO VENOSO PULMONAR
izquierda y el ventrículo izquierdo en la diástole En un intento por superar las limitaciones de
temprana producirá una rápida desaceleración en la índices de flujo Doppler transmitral, varios
curva de velocidad del flujo transmitral. Habrá una investigadores han incorporado rutinariamente la
menor velocidad del flujo en la contracción auricular determinación del flujo venoso.
debido al aumento en la poscarga de la aurícula por La información obtenida de las curvas de flujo
la alta presión diastólica ventricular izquierda. de las venas pulmonares puede ser usada
Por tanto una anormalidad en la complianza del clínicamente junto con la del flujo mitral. Las curvas
ventrículo izquierdo conocida como restricción al de flujo de las venas pulmonares son obtenidas
llenado da como resultado una onda E alta, un tiempo colocando una muestra de volumen del Doppler
de desaceleración corto y una baja velocidad de la pulsado distal al sitio donde las venas pulmonares
onda A (Fig. 16). superiores entran a la aurícula izquierda. Una curva
de flujo normal consiste de un flujo sistólico
anterogrado, un flujo diastólico anterogrado y un flujo
retrogrado durante la contracción auricular.
El flujo sistólico anterogrado es influenciado por
la complianza de la aurícula izquierda, la relajación
auricular, la presión media auricular izquierda, la
Fig. 16. Patrón restrictivo. contracción ventricular derecha y otros factores tales
como la regurgitación mitral concomitante. En un D) <1. La restricción al llenado con una alta presión
paciente con una elevada presión auricular izquierda auricular izquierda produce una disminución en la
y pobre función sistólica ventricular izquierda, la relación velocidad sistólica/ velocidad diastólica (S/
velocidad del flujo sistólico anterogrado disminuye. D) <1
El flujo diastólico anterogrado ocurre en el tiempo La velocidad de flujo retrograda en la contra-
cuando hay una canal abierto entre las venas cción auricular dentro de las venas pulmonares
pulmonares, la aurícula izquierda y el ventrículo provee relevante información que complementa la
izquierdo. Por tanto, el contorno del flujo diastólico obtenida de la curva del flujo mitral. En el momento
es similar a la del periodo temprano de la curva de de la contracción auricular hay una comunicación
velocidad del flujo mitral. abierta entre las venas pulmonares, la aurícula
La mayoría de los adultos normales exhiben izquierda y el ventrículo izquierdo. Frente a un
una prominente onda sistólica (S), y una relación aumento en la presión de llenado del ventrículo
sístolo / diastólica (S/D) mayor de 1 (Fig. 18). izquierdo y disminución en la complianza del
Anomalías en la relajación produce un aumento en ventrículo izquierdo se produce una mayor resistencia
la relación velocidad sistólica / velocidad diastólica al flujo anterogrado durante la contracción auricular.
en la curva de flujo de las venas pulmonares Este Esto se traduce en menos flujo anterogrado hacia el
patrón en adición a un prominente flujo retrogrado ventrículo izquierdo y reflujo de una mayor cantidad
auricular han sido usados para distinguir un patrón de sangre dentro de las venas pulmonares en la
Doppler transmitral normal de uno pseudonormal (S/ contracción auricular.
Fig. 18. Flujo de venas pulmonares.
ESTUDIO DOPPLER DE PROPAGACIÓN DE FLUJO desplazándose con más lentitud hacia el ápex
VENTRICULAR ventricular. Esta información puede obtenerse
Varios estudios han demostrado que las fácilmente por medio del modo M Doppler color.
velocidades de llenado en el ventrículo izquierdo La velocidad de propagación (vp) de la onda de
varían dependiendo de la localización espacial. La llenado temprano del modo M Doppler color permite
velocidad máxima E cambia a medida que el flujo se estimar cualitativamente la relajación del ventrículo
desplaza desde el orificio mitral hacia el ápex. En izquierdo. (Fig. 19) A diferencia de la onda E del
ventrículos con función normal, E se desplaza con Doppler pulsado, vp es relativamente independiente
rapidez y alcanza una amplitud mayor cerca del ápex, de la presión auricular, permitiendo distinguir el
probablemente debido a que la fuerza de succión patrón de llenado normal del pseudonormal.
causada por la relajación apical acelera el flujo. En Los jóvenes sanos tienen un Vp por modo M-
sujetos con relajación anormal, E es mayor cerca Color > 45 cm/s. Pacientes viejos o aquellos con
del orificio mitral, disminuyendo en amplitud y hipertrofia ventricular izquierda, función sistólica
del Doppler pulsado transmitral para estimar la

presión auricular.
Fig. 21 Ondas de velocidad obtenidas por Doppler

Tisular a partir del anillo mitral.
Fig 19 Velocidad de propagación del flujo mitral.
PROGRESIÓN DE LOS PATRONES PATOLÓGICOS
normal y disminución en la relajación tienen un Vp Los patrones de las curvas de velocidad de flujo
más bajo y una relación E/A <1. Pacientes con mitral son influenciados por condiciones de carga
avanzada disfunción diastólica tienen un Vp bajo pero del ventrículo izquierdo. Diferentes patrones de flujo
una relación E/A >1 pueden ser vistos en tan solo horas o días diferentes
ESTUDIO DOPPLER TISULAR en una misma persona dependiendo de la precarga
Aplicando el mismo principio físico empleado o poscarga del ventrículo izquierdo. También ya
para analizar el flujo sanguíneo, el Doppler puede hemos señalado que los patrones de flujo varían a
adaptarse para obtener la velocidad del movimiento medida que la enfermedad cardiaca progresa
del miocardio. (Fig. 20) pasando de un patrón inicial caracterizado por
trastornos de relajación que al progresar se manifiesta
con un patrón pseudonormal y en su etapa final se
Fig. 20. Analisis por Doppler registra un trastorno de tipo restrictivo. Sobre esta
Tisular pulsado a nivel del
borde interno del anillo base se ha propuesto un sistema de gradación para
mitral la severidad de la disfunción diastólica evaluada por
ecocardiografía Doppler que además correlaciona
los síntomas clínicos.
Grado I: identifica a un paciente con un patrón
de relajación anormal y mínimo o ningún síntoma de
fallo cardiaco en reposo. Los pacientes con
En sujetos normales, el Doppler tisular permite disfunción diastólica grado I pueden desarrollar
obtener una velocidad sistólica (Sm) y diastólica disnea con esfuerzos moderados a severos si la
durante el llenado temprano (Em) y la contracción contribución de la contracción auricular se pierde
auricular (Am) (Fig.21) Varios estudios han como ocurre cuando se desarrolla fibrilación
demostrado una relación directa entre la relajación auricular. En estos pacientes la relación E/A <0.75,
ventricular y Em, que también parece estar menos el TD esta prolongado (>220 ms) y el TRIV > 100
influida por la presión auricular. Este método ha ms. El flujo venoso pulmonar muestra una S>D con
demostrado ser útil para diferenciar la cardiomiopatía prominente AR. Por Doppler Tisular la relación la E
restrictiva de la pericarditis constrictiva. De manera / E’ < 8 y y en Modo M color la Vp < 45 (Fig. 22)
similar al modo M color, la onda Em del Doppler Grado II: hay un patrón de pseudonorma-
tisular puede usarse en combinación con la onda E lización e incremento en la presión de llenado en
reposo, produciendo síntomas con leves a modera- se caracteriza por un TRIV < 60 ms, una relación E/
dos esfuerzos. El estudio Doppler revela disminución A > 1.5, un TD < 140 ms, disminución marcada de
en el TRIV (60-100 ms). La relación E/A de 0.75 a la onda S del flujo venoso pulmonar (S < D). Relación
1.5 , el TD entre 150-200 ms El flujo venoso E / E’ >15 y Vp < 45 (Fig. 22)
pulmonar revela una relación S < D. El AR es >35 Algunos pacientes con anormalidades severas
cm/s. La relación E / E’ > 15 y la Vp > 15 (Fig.22) de la complianza ventricular y enfermedades en
Grado III: patrón de llenado de tipo restrictivo estadios finales mantienen un severo patrón
representa un severo aumento en la presión de restrictivo aun después de una diuresis agresiva. Estos
llenado y síntomas en reposo o con mínimo esfuerzo. son pacientes con un pobre pronóstico; ellos tienen
El patrón de llenado ventricular en estos pacientes una disfunción diastólica (irreversible) grado IV.
Fig. 22. Patrones de alteración en la función diastólica al utilizar los diversos métodos para su estudio
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CAPITULO VIII
EL ECO-ESTRES EN LA PRACTICA CLINICA
Dra. Petronila Martínez Peguero

Medicina Interna, Hospital Central de las Fuerzas Armadas y P.N.
Cardiología, Instituto Dominicano de Cardiología
Ecocardiografía, Instituto Nacional de Cardiología, Ignacio Chávez, México, D.F.
Profesora de Medicina UASD
INTRODUCCION Posteriormente, Mason demostró que existe una

La ecocardiografía de estrés es un método disminución significativa en el engrosamiento
diagnóstico ampliamente utilizado, para evaluar miocárdico en pacientes con enfermedad coronaria
pacientes con enfermedad coronaria conocida o con documentada, mientras hacen ejercicio en bicicleta
sospecha de ella, dado la premisa de que la isquemia supina. Con la dificultad que imponía en modo M
inducida por el estrés produce un desequilibrio entre para evaluar varios segmentos ventriculares y con
el aporte y la demanda de oxigeno miocárdico, el el desarrollo del ecocardiograma bidimensional, se
cual puede ser detectado por alteraciones empezaron a utilizar las imágenes bidimensionales
segmentarias de la contractilidad de las paredes del con ejercicio y, en 1979, Wann et al. reportaron
ventrículo izquierdo, visibles en el ecocardiograma. los primeros trabajos. Varios estudios posteriores
La respuesta normal al ejercicio o al estrés describieron la respuesta ventricular normal al
farmacológico se caracteriza en ecocardiografía por ejercicio y los cambios de la función ventricular global
un aumento del engrosamiento de las paredes y por y regional observados en pacientes con enfermedad
su desplazamiento durante la diástole ventricular. La coronaria2, 3.
comparación entre las imágenes obtenidas durante Durante los años 80 se uso poco el ecocardio-
el reposo y el estrés en los diferentes planos eco grama durante el ejercicio o inmediatamente después
cardiográficos permite detectar la motilidad debido a las limitaciones en la interpretación
segmentaria del ventrículo izquierdo. 1,2 directamente desde un video. Además para esta
misma época la ventriculografía de esfuerzo con
ECOCARDIOGRAFIA DE ESTRES radionucleotidos se consideraba que tenía mejor
La ecocardiografía de estrés, para la evaluación sensibilidad y especificidad para la detección de
de isquemia se empezó a utilizar a partir de 1970. enfermedad coronaria. Sin embargo, para mediados
Los primeros trabajos con ecocardiografía modo y finales de esta década el uso del ecocardiograma
M evaluaban los cambios de la contractilidad durante de esfuerzo se propago en los Estados Unidos y en
el ejercicio. Krautz demostró que la respuesta otras partes del mundo, debido a la mejoría en la
normal al ejercicio era un aumento en la amplitud y calidad de las imágenes por avances importantes en
la velocidad de la contracción miocárdica, y la tecnología del ultrasonido, la versatilidad de las
Crawford mencionó que otra respuesta normal era modalidades del ejercicio, como la caminata en
una disminución del volumen sistólico ventricular banda sin fin, el desarrollo de la tecnología digital y
izquierdo. las técnicas de archivo para ecocardiografía1,3,4,5.
EL ECO-ESTRES EN LA PRÁCTICA CLINICA 105
En 1980, Rahimtoola describió lo que se INDICACIONES

conoce como “miocardio hibernante” el cual se Las indicaciones de la ecocardiografía de estrés
define como una alteración reversible de la son similares a las indicaciones de la prueba de
contractilidad del miocardio y de su función como esfuerzo en general, pero con una especificidad y
resultado de una reducción del flujo coronario. La sensibilidad mucho mayores que esta.
revascularización mediante una cirugía de derivación Las indicaciones incluyen el diagnostico de
(bypass) aorto-coronaria o de una angioplastia enfermedad coronaria, la detección de miocardio
coronaria percutánea, puede llevar a una mejoría de viable, estratificación de riesgo quirúrgico, evaluación
la función miocárdica alterada. Por esta razón, la posterior a revascularización quirúrgica o a la
identificación del miocardio viable juega un papel angioplastia temprana o tardía, El ecocardiograma
importante a la hora de tomar decisiones que de estrés es también útil para evaluar a los pacientes
permitan definir los riesgos y los beneficios de los con alto riesgo coronario en cirugía no cardiacas.
procedimientos de revascularización3, 4. El uso del ecocardiograma de estrés con
La detección temprana de la isquemia ejercicio está considerado como una modalidad
miocárdica, en este caso mediante ecocardiograma inicial en situaciones en que la prueba de esfuerzo
de estrés, se basa en la cascada de manifestaciones tiene un valor limitado, tales como el Bloqueo de
de isquemia del miocardio, en las cuales las anor- rama izquierda, el ritmo de marcapaso, las
malidades de perfusión se relacionan estrechamente alteraciones del segmento ST-T no diagnósticas, o
con las anormalidades diastólicas y sistólicas de las la presencia del efecto digitálico en mujeres, en las
respectivas regiones vasculares comprometidas, cuales el resultado de la prueba convencional puede
seguidas por alteraciones electrocardiográficas y por resultar en un falso positivo5,7-9.
último la aparición de síntomas5,6. El ecocardiograma de estrés es también factible
en la evaluación de valvulopatias, por ejemplo en la
medición del gradiente transvalvular de la aorta en
pacientes con función sistólica deprimida o medición
de la presión sistólica de la arteria pulmonar en
pacientes con estenosis mitral y síntomas que no se
correlacionan con los hallazgos eco cardiográficos
de gravedad encontrados en reposo 6,8.
METODOS
La ecocardiografía de estrés está basada en la
comparación de las imágenes en reposo con las
imágenes de estrés. En la práctica la medición es
cualitativa o semi cuantitativa, aunque es posible
realizar una medición cuantitativa por medio del
módulo de estrés integrado en el equipo eco
cardiógrafo, que asigna puntuación a los distintos
segmentos ventriculares.3, 10,11.
OBTENCIÓN DE IMÁGENES
Las imágenes se registran en cuatro cortes eco
Esquema de la cascada de eventos durante de isquemia cardiográficos: paraesternal largo, paraesternal corto,
miocárdica. apical 4 cámaras y apical 2 cámaras. En general, se
registran estos cuatro cortes en reposo, dosis (loops) digitalizadas (un mismo ciclo se puede repetir
mínimas, dosis máximas (cuando se obtiene, al en forma indefinida para evaluar visualmente las
menos, el 85% de la frecuencia máxima esperada distintas paredes y segmentos) y se coloca cada
para la edad del paciente), y en recuperación.11, 12. imagen en la misma ventana al lado de las otras
La obtención imágenes idealmente, debe ser para su comparación o en la misma dosis cuando el
inmediata, en tiempo real; sin embargo, con el método utilizado es el farmacológico, en diferentes
ecocardiograma de ejercicio esto es más difícil ventanas eco cardiográficas. Por ejemplo, se pueden
que con el farmacológico, ya que de alguna forma el colocar para su comparación todas las imágenes
paciente debe suspender el ejercicio para la obtenidas en diferentes planos. (eje largo, eje corto,
adquisición de imágenes. Este aspecto es más cuatro cámaras y dos cámaras ), en reposo.
acentuado con el uso de la banda sin fin (treadmill), También, durante la dosis máxima y durante la
con la cual la obtención de imágenes demora 1 a 2 recuperación, para comparar los diferentes
minutos, que con la bicicleta inclinada. Las imágenes segmentos ventriculares9, 11, 13,14.
se guardan en un solo ciclo cardíaco como asas
Ejemplo de la dispo-
sición en pantalla
cuádruple en esta-
do de reposo mos-
trando los cuatro
planos eco cardio-
gráficos general-
mente adquidiridos
durante la eco
cardiografía bajo
estrés.
Presentación del mismo corte eco

cardiográfico en las diferentes etapas
del eso estrés.
ANÁLISIS DE LAS IMÁGENES recuperable por ninguna técnica de revasculariza-

El análisis de la motilidad de las paredes delción 3, 6,7.
ventrículo izquierdo se hace usando los 16 segmentos La información adicional puede ayudar a
recomendados por la American Society of confirmar la isquemia miocárdica por ejemplo, el
Echocardiography. La motilidad de cada segmento aumento de la gravedad de una insuficiencia mitral
se compara en las distintas proyecciones obtenidas, presente o la dilatación del ventrículo izquierdo
clasificándolas mediante un puntaje que permite cuan-
durante la diástole. Las alteraciones del llenado
tificar la contractilidad regional o segmentaria13,15.
ventricular en frecuencias cardíacas muy altas, son
El índice del puntaje puede derivarse de la de difícil interpretación y, por lo tanto, las alteracio-
suma del puntaje de cada segmento individual (índicenes de la función diastólica no son de gran utilidad
de de contractilidad regional). en este examen16, 18.
El índice normal para un segmento es 1. A
medida que aumenta el puntaje para ese segmento, RELACIÓN DE LOS SEGMENTOS ECOCARDIO-
peor es la función del segmento. El uso de puntajes GRÁFICOS CON LA CIRCULACIÓN CORONARIA
estandariza el método, especialmente para publicar La división del ventrículo izquierdo en
los resultados y facilitar la comparación de los segmentos se ha realizado con base en la circulación
estudios secuenciales. Un estudio normal es aquel coronaria. (eje corto y largo, apical de cuatro cáma-
en el cual la motilidad del ventrículo izquierdo ras y apical dos cámaras y la distribución coronaria).
aumenta y no hay defectos segmentarios. La Este análisis es el resultado de los hallazgos
isquemia se identifica como un segmento o pared angiográficos y la correlación con la anatomía. 9,18.
del ventrículo izquierdo que en reposo es normal y
en ejercicio máximo o durante
estrés farmacológico se vuelve
hipocinético o de menor motili-
dad, normalizándose en la fase
de recuperación, o aquella pared
que teniendo una alteración de su
motilidad en el reposo, empeora
durante el máximo de ejercicio o
estrés farmacológico 11,16,17.
Una anormalidad fija de
contractilidad puede representar
una necrosis o una hibernación
miocárdica (isquemia crónica);
para distinguir las dos entidades,
se realiza la prueba de viabilidad
que se describe más adelante. La
progresión de la acinesia a dis-
cinesia (movimiento paradójico
de un segmento o pared necro-
sados) o aneurisma, tiene la misma
interpretación clínica; se trata de División del ventrículo izquierdo en 16 segmentes (ASE).
un tejido que no es viable ni
bicicleta ergométrica, y menos frecuentemente con,

la bicicleta inclinada, que es la de mejor alternativa,
ya que se acerca al optimo del tiempo de obtención
de imágenes. Las ventajas de la banda sin fin incluyen
su amplia disponibilidad y la facilidad de caminar de
la mayoría de los pacientes. Los protocolos usados
son los estándares con control de presión arterial en
cada etapa y monitoreo electrocardiográfico. Dado
que las alteraciones de la motilidad pueden ser de
breve duración, es indispensable la obtención de las
imágenes lo más rápidamente posible. (Inicio a los
2 minutos de la fase pico hasta final del primer minuto
de la fase pico). Esto se le debe enfatizar al paciente
e, incluso, incentivarlo a una carrera corta hacia la
camilla del ecocardigrafo para acortar los tiempos
de la obtención de las imágenes. Por otro lado, la
banda sin fin se puede detener en forma inmediata,
si es necesario1, 16, 19,20.
La bicicleta puede estar en posición horizontal
o inclinada, entre las cuales existen pequeñas
diferencias fisiológicas: La banda sin fin tiende a llevar
a frecuencias cardíacas un poco mayores que la
bicicleta, lo cual genera presiones sistólicas y diastó-
licas mayores. El doble producto alcanzado (presión
Territorios de Perfusión (ASE)
arterial por frecuencia cardíaca es comparable, pero
Distribución típica del territorio de irrigación de la el retorno venoso adicional con la bicicleta horizontal
arteria coronaria derecha (RCA), Descendente anterior puede provocar un aumento de la precarga y un
izquierda (LAD), y Arteria circunfleja (CX).
aumento en el consumo de oxigeno 19, 21,22.
La mayor ventaja de la bicicleta sobre la banda
RELACIÓN DE LOS SEGMENTOS ECOCARDIO- sin fin es que permite obtener imágenes durante el
GRÁFICOS CON LA CIRCULACIÓN CORONARIA ejercicio. Los pacientes en quienes el examen no es
La ecocardiografía de estrés se puede realizar concluyente, por ejemplo: electrocardiograma
en ejercicio (bicicleta o banda sin fin, con fármacos, (ECG) con mucho artefacto técnico por ejercicio
(inotrópicos o vasodilatadores) o técnicas miscelá- extremadamente largo sin alcanzar la frecuencia
neas, como son Hand Grip isométrico, estrés mental cardiaca máxima, fatiga por falta de entrenamiento,
y control con marcapasos) Usualmente el examen etc., pueden ser buenos candidatos para realizarles
se realiza mediante eocardiograma transtorácico, un ecocardiograma de estrés farmacológico. Hasta
pero en algunas situaciones, tales como una pobre el momento, no existen evidencias de que una técnica
ventana acústica o deformidades del tórax puede sea superior a la otra23, 24.
realizarse mediante ecocardiografía transesofá-
gica.19,20. ECOCARDIOGRAFIA CON ESTRES
FARMACOLOGICO
ECOCARDIOGRAFIA ESTRES CON EJERCICIO Los estudios con estrés producido por agentes
En la mayoría de los laboratorios el ejercicio farmacológicos en combinación con la obtención
se realiza con banda sin fin, y en una minoría con simultánea de imágenes ecocardiográficas, han
surgido como una modalidad de estrés en aquellos bloqueos cardíacos; por el contrario, la adenosina
pacientes que requieren una evaluación para puede causar bloqueo aurículoventricular transitorio,
enfermedad coronaria y que no pueden hacer lo cual también puede ocurrir, más raramente, con el
ejercicio. Además, si se requiere detectar isquemia dipiridamol. Además, se deben considerar factores
utilizando el ejercicio con obtención concomitante clínicos, por ejemplo, en pacientes asmáticos asinto-
de imágenes ecocardiográficas, es esencial que los máticos, sin roncus, se puede usar el dipiridamol,
pacientes alcancen niveles de esfuerzo adecuados pero en aquellos con historia de insuficiencia respira-
(>85% de la frecuencia cardíaca máxima esperada toria reciente o con bronco espasmo antes del
para la edad). La tolerancia al ejercicio, sin embargo, examen, debe usarse dobutamina. En pacientes con
puede estar limitada por varias condiciones como bloqueo de rama izquierda, se prefieren los
enfermedad vascular periférica, enfermedad vasodilatadores sobre las catecolaminas sintéticas
pulmonar obstructiva crónica o anormalidades o el ejercicio dinámico29-31.
músculo esquéleticas15, 23, 25,26. Con cualquiera de los fármacos usados debe
realizarse un ECG de base, monitoreo continuo con
ECOCARDIOGRAFIA CON ESTRES tres derivaciones durante todo el examen y un ECG
FARMACOLOGICO completo de 12 derivaciones en reposo, durante la
En cuanto a los agentes que se utilizan, se han fase pico, la recuperación y en cualquier otro
estudiado dos tipos: Fármacos Simpaticomiméticos, momento que lo considere el operador. Además,
como la dobutamina, y agentes vasodilatadores, debe tomarse la presión arterial antes de empezar
como el dipiridamol, la adenosina y el trifosfato de y cada tres minutos durante el examen. Todos los
adenosina. Los primeros producen vasodilatación estudios se inician después de un ecocardiograma
coronaria secundaria como resultado de un aumento en reposo, a partir del cual se toman las imágenes
en la demanda miocárdica de oxigeno y los segundos que se comparan con las de los diferentes estadios
producen vasodilatación primaria. Se cree que la del estré12, 32,33
inducción de isquemia con agentes vasodilatadores
se debe principalmente al robo coronario27,28. CUANDO SUSPENDER EL PROCEDIMIENTO
En la selección de un agente para estudios con Las razones para suspender el procedimiento
estrés farmacológico es pertinente hacer algunas son: Nueva alteraciones extensa en la motilidad,
consideraciones, tales como, en que situaciones una infradesnivel del segmento ST horizontal de 2 mm a
catecolamina o un vasodilatador es la mejor elección. un intervalo de 80 ms después de punto J, compa-
Aunque todos los agentes mencionados producen rado con la línea de base, elevación del segmento
similar exactitud diagnóstica en la enfermedad ST mayor de 1 mm en pacientes sin infarto previo,
coronaria, los vasodilatores tienen mayor captación angina de pecho, reducción de la presión arterial
cardíaca que las catecolaminas. Con respecto a las sistólica mayor de 40 mmHg con respecto a la de
comparaciones fsiológicas, el ejercicio y la dobuta- base y taquiarritmias significativas o simplemente
mina duplican la perfusión coronaria comparada con cuando el paciente no tolera el mismo.4,6.
el flujo de base, mientras que los vasodilatores lo
aumentan de 3 a 4 veces3, 9,10. También hay que TÉCNICAS ECOCARDIOGRÁFICAS DE
tener presente que la adenosina produce la hiperemia RECOLECCIÓN DE DATOS
de más corta duración, mientras que el dipiridamol Hoy en día las imágenes se toman directamente
tiene la duración más prolongada. En cuanto a digitalizadas con un formato que utiliza una pantalla
consideraciones electrofisiológicas, el ejercicio y las de cuatro cuadros, de los cuales, se utilizan una para
catecolaminas aceleran la conducción sino-auricular las imágenes de reposo y las otras para los diferentes
y aurículoventricular y tipicamente no se asocian con estadios del estrés. La calidad de las imágenes debe
ser la mejor, con visualización de todos los segmentos. sobre el pronóstico de los pacientes, con este test
Otro aspecto muy importante es que los planos eco es posible distinguir grupos con diferentes riesgos
cardiográficos que se utilicen durante el estrés, deben para eventos cardíacos futuros, de manera que un
ser comparables con los de reposo22, 34,35. test negativo presenta un alto valor predictivo
Cuando las imágenes ecocardiográficas sean negativo para eventos cardíacos, independientemente
de mala calidad, se puede utilizar un medio de de los factores clínicos. Estudios de metaanálisis han
contraste para mejorar la definición de los bordes demostrado que las informaciones diagnósticas y
endocárdicos. pronosticas de la eco cardiografía bajo estrés por
Una de las principales limitaciones de la eco dobutamina – atropina son comparables a las
cardiografía bajo estrés es la necesidad de una provistas por la escintilografía con Talio 201 y la
adecuada visualización y delineamiento de los bordes tomografía con emisión de positrones.
endocardios para la detección de alteraciones
transitorias y, algunas veces, bastante discretas de la PROPIEDADES DE LA DOBUTAMINA
motilidad cardíaca. Los nuevos avances tecnológicos La dobutamina es una catecolamina sintética que
como el Doppler tisular, la imagen en segunda se ha usado tradicionalmente en forma endovenosa
armónica y el uso de agentes de contraste, en en el manejo de la insuficiencia cardíaca congestiva,
conjunto con el desarrollo de la imagen digital, ha en el choque cardiogénico y en el choque séptico.
vuelto a la ecocardiografía bajo estrés un método Actúa en los receptores alfa 1, beta-1 y beta-2. A
con alta ejecutabilidad y reproducibilidad para la dosis bajas, su efecto predominante es aumentar la
evaluación de enfermedad arterial coronaria. contractilidad cardiaca. Este efecto es mediado por
los receptores miocárdicos beta-1 y alfa-1. Con
DEFINICIONES O INTERPRETACIONES DE LOS dosis más altas aparecen las propiedades cronotró-
CAMBIOS EN EL ENGROSAMIENTO DE LA PARED picas del fármaco. El efecto combinado de inotro-
1. Respuesta isquémica: desarrollo de una pismo y cronotropismo de la dobutamina a altas
nueva área de alteraciones en el engrosamiento de dosis, es la razón por la cual se utiliza para la indu-
la pared o empeoramiento de uno ya existente. cción de isquemia en pacientes con enfermedad
2. Alteración fija de la motilidad de pared: coronaria. El efecto de la dobutamina sobre el sistema
alteración en el estudio de reposo que no empeora coronario humano envuelve una amplia vasodila-
con la intervención. tación mediada por estimulo de los receptores beta-
3. Respuesta normal: contractilidad de base 2, siendo capaz de aumentar el flujo coronario al
normal que se mantiene normal o se aumenta con la máximo, así la resistencia vascular disminuye
intervención o el ejercicio. significativamente con la infusión de dobutamina.
La vida media plasmática es de 2 a 3 minutos y,
ECOCARDIOGRAFIA BAJO ESTRES POR por lo tanto, el máximo efecto ocurre en 10 minutos.
DOBUTAMINA-ATROPINA Las indicaciones son las mismas que para todas las
La Ecocardiografía de estrés por Dobutamina otras formas de estrés farmacológico, con la ventaja
– Atropina es un método ya establecido para la de que es una excelente opción para los pacientes
evaluación de los pacientes con enfermedad arterial con broncoespasmo, con insuficiencia cardíaca
coronaria (EAC) conocida o sospechada. La congestiva y en aquellos en los que está contrain-
evaluación de la isquemia se basa en la detección de dicada la adenosina o el dipiridamol. Las contrain-
la reducción del engrosamiento sistólico miocárdico dicaciones relativas son: Fbrilación auricular no
por la ecocardiografía. Además de presentar una gran controlada, arritmias ventriculares o supraventri-
precisión para la detección y extensión de la culares significativas, miocardiopatía hipertrófica
enfermedad arterial coronaria, aporta información obstructiva e hipertensión no controlada36-38-47.
PROTOCOLO PARA LA ECOCARDIOGRAFÍA CON APLICACIONES DE LA ECOCARDIOGRAFÍA CON

DOBUTAMINA - ATROPINA DOBUTAMINA
Después de obtener las imágenes ecocardio-
gráficas de reposo, se administra la dobutamina por En la detección de isquemia
vía endovenosa con bomba de infusión. La dosis En términos de exactitud, se compara
de inicio es de 5 mcg/k/m por minuto, aumentando favorablemente con otras modalidades de exámenes
10 mcg/k/m por minuto cada
tres minutos hasta un máximo
de 40 mcg/k/m por minuto.
En pacientes que no
alcanzan más del 85% de la
frecuen-cia cardiaca máxima
teórica, lo cual ocurre
frecuente-mente porque la
dobutamina tiene menos
efectos crono-trópicos que
otros agentes simpatico-
miméticos y que no tienen
signos ni síntomas de isque-
mia del miocardio, se admi-
nistra atropina endo-venosa,
además de la dosis máxima Protocolo convencional de Ecocardiogama estrés con Dobutamina-Atropina
de dobutamina, a dosis de
0,25 mg hasta alcanzar 2 mg en 4 minutos1, 17, 29,39. de esfuerzo con imágenes, en cuanto a detección de
Al finalizar la prueba puede utilizarse algún isquemia y en el diagnóstico de la enfermedad
fármaco Betabloqueante, para lograr una más rápida coronaria. Se ha demostrado que en los pacientes
reducción de la frecuencia cardíaca, sobre todo en con angina estable el resultado de esta prueba se
los pacientes sintomáticos o en los que no toleran relaciona con la gravedad de las lesiones38, 42.
adecuadamente el procedimiento, siempre tomando La sensibilidad del ecocardiograma de estrés
en cuenta los niveles de presión arterial del paciente. con dobutamina, sin atropina, para la detección de
En nuestra experiencia en la mayoría de los casos isquemia va de 75% a 100% para vasos múltiples,
no es imprescindible el uso de estos fármacos. y de 50% a 95% para vaso único. La especificidad
Las razones para suspender el procedimiento se ha encontrado entre 60% a 100%.
son: nueva alteración extensa en la motilidad de las En pacientes con EAC conocida, la evaluación
paredes del ventrículo izquierdo, infradesnivel del ecocardiográfica durante el estrés permite no
segmento ST horizontal o hacia abajo mayor de 2 solamente el diagnóstico, sino también la determi-
mm a un intervalo de 80 ms después del punto J nación de la gravedad y extensión de la isquemia
comparado con la línea de base, elevación del miocárdica, además la ecocardiografía es capaz de
segmento ST mayor de 1 mm en pacientes sin infarto identificar, por el análisis de los diversos segmentos
previo, angina de pecho, reducción sintomática de miocárdicos, la arteria relacionada con el área de
la presión arterial sistólica mayor de 40 mmHg con isquemia.
respecto a la de base, hipertensión (presión mayor La mayoría de los falsos positivos se han
de 230/120 mmHg), o taquiarritmias signifca- encontrado en mujeres y en la cara posteroinferior
tivas40,41. basal, esto como resultado de la pobre visualización,
la heterogeneidad normal en la contracción que se regiones cardíacas que no se contraen, no

exagera con el fármaco y las dificultades en la necesariamente son el equivalente a una cicatriz
interpretación por la gran reducción del volumen miocárdica y, por lo tanto, de daño irreversible, sino
ventricular que produce el medicamento43. que hay áreas potencialmente viables con una
contractilidad disminuida por hibernación y que
EN LAESTRATIFICACIÓN DELRIESGO pueden mejorar después de la una revascularización.
La utilidad más ambiciosa e importante del Se pueden utilizar varios métodos para buscar la
ecocardiograma con dobutamina está en la viabilidad. En términos generales, estos métodos
estratificación del riesgo. Se ha demostrado que los dependen de la demostración de perfusión miocár-
pacientes con dolor torácico y un estudio negativo, dica, metabolismo miocárdico o de la respuesta
tienen un excelente pronóstico. Sin embargo, los inotrópica a un estímulo18, 45.
pacientes que tienen alta probabilidad de tener El uso de la ecocardiografía con dobutamina
enfermedad coronaria, con angina típica inducida por en busca de viabilidad miocárdica se reconoció hace
el esfuerzo o con alteraciones electrocardiográficas alrededor de 10 años. En esta indicación, el estudio
en esfuerzo, además podrán tener un estudio negativo se utiliza para determinar la reserva miocárdica
en presencia de enfermedad coronaria significativa, contractil, después del infarto del miocardio, antes
especialmente si el estudio es inferior al máximo19,21. de la revascularización miocárdica y en el
Después del infarto de miocardio, se demostró preoperatorio de pacientes con cardiopatías y mala
que los pacientes con isquemia inducida por función ventricular. Los experimentos con animales
dobutamina y que no son revascularizados, tienen demostraron que el miocardio viable pero hipoper-
mayor incidencia de muerte en un seguimiento a dos fundido exhibe una reserva contráctil durante la
años, comparados con aquellos pacientes que son estimulación inotrópica con dobutamina. En la prác-
revascularizados44. tica, la reserva contráctil durante la estimulación con
Se utiliza, también, en la evaluación preopera- dobutamina se ha usado para predecir la recupera-
toria de pacientes con enfermedad cardíaca conocida ción de la función miocárdica regional en los pacien-
o sin ella, y en los que van a ser sometidos a una tes con enfermedad coronaria crónica conocida1, 9, 17,46.
cirugía vascular
mayor. La indu-
cción de isquemia
en un estudio con
dobutamina es un
factor de riesgo
mayor para el de-
sarrollo de compli-
caciones cardíacas
en este grupo de
pacientes32, 33.
ENLAEVALUACIÓN
DE LA VIABILIDAD
MIOCÁRDICA
Los investiga-
dores han descu- Indicaciones Generales de la Ecocardiografía estrés con Dobutamina – Atropina
bierto que las Contraindicaciones de la Ecocardiografía estrés por Dobutamina-Atropina
IMPORTANCIADELECOCARDIOGRAMADE con aquella a dosis altas. En la mayoría de los

ESTRES EN EL REGISTRO DE LA VIABILIDAD pacientes con enfermedad coronaria crónica en
MIOCARDICA quienes se detecta viabilidad, se observa, en primer
Los indicadores de viabilidad miocárdica lugar, un aumento en la contractilidad de los
abarcan la reserva contráctil con la estimulación segmentos comprometidos, a bajas dosis y empeo-
inotrópica y el engrosamiento contráctil conservado. ramiento a dosis altas; esta es la llamada respuesta
El desencadenamiento de alteraciones en la motilidad bifásica14,17.
con el incremento de la dosis predice la recuperación La prueba con dobutamina es segura y confiable
luego de la revascularización, tanto desde el punto en la detección de miocardio viable. La ventaja es
de vista de la mejoría de la función como del pro- su bajo costo y su amplia disponibilidad, razón por
nóstico. la que es la forma de estrés farmacológico más
Se reconocen cuatro tipos de respuestas ampliamente utilizada en los diferentes centros.
contráctiles a la dobutamina:
1) Curva bifásica, es decir, aumento de la ECOCARDIORGRAFIA CON ADENOSINA
contractilidad a bajas dosis seguido de La adenosina es un vasodilatador endógeno que
deterioro de la misma a altas dosis. fue identificado en el miocardio en 1929. Juega un
2) Mejoría sostenida, se evidencia a bajas papel importante en la regulación del flujo coronario.
dosis y se mantiene o continúa su mejoría Su producción endógena es intracelular y extracelular.
al incrementar la dosis. La adenosina actúa a través de los receptores -1
3) Deterioro de la función sin evidencia de del músculo liso y -2 de las células endoteliales. Por
reserva contráctil. medio de los receptores del músculo vascular liso,
4) Ningún cambio en la función y la adenosina aumenta el monofosfato cíclico de
contractilidad. guanosina intracelular, lo que resulta en relajación
La respuesta bifásica presenta el mayor poder del músculo liso. Además, activa la guanilato ciclasa,
pronóstico para la recuperación de la función luego con lo cual aumenta el monofosfato cíclico de
de la revascularización. Al comparar el método con guanosina intracelular que resulta en vasodilatación.
las técnicas con radioisótopos, se ha encontrado La principal ventaja que tiene es su corta vida media
mayor sensibilidad y menor especificidad para los (menos de 10 s), lo que permite un examen corto,
métodos que los usan. El engrosamiento parietal es un corto período de monitorización después de
otro indicador importante de viabilidad; el miocardio terminar la infusión y la poca necesidad de utilizar
con 6 mm o menos de espesor tiene muy pocas pro- antídotos como la aminofilina, porque los efectos
babilidades de recuperación con la revasculariza- colaterales desaparecen entre 1 y 3 minutos después
ción. El miocardio con disfunción pero viable y no
de terminada la infusión. La razón para usar los
revascularizado es un factor predictor de mayores
vasodilatadores en presencia de enfermedad
eventos isquémicos y de mayor mortalidad total 29, 33,37
coronaria significativa es que pueden causar mala
distribución del flujo con una disminución del flujo
INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS
subendocárdico de las áreas perfundidas por las
La respuesta normal del miocardio a la
arterias estenóticas y una disminución de la presión
dobutamina es un aumento en la contractilidad, el
de perfusión de las colaterales1, 43-45.
engrosamiento y el movimiento del endocardio. La
La sensibilidad de este estudio para la detección
isquemia se manifesta como hipocinesia, acinesia o
de enfermedad coronaria es de 50% a 80%, más
discinesia. Estos cambios se aprecian mejor cuando
alta en pacientes con enfermedad de múltiples vasos;
se compara la contracción miocárdica a dosis bajas
la especificidad es alta, entre 90% y 100%. La
sensibilidad mejora si se hace que el paciente haga lo cual es detectado por el talio. Mientras las arterias
ejercicio isométrico con la mano. coronarias normales se dilatan al máximo, aquellas
con estenosis coronarias epicárdicas tienen reserva
PROTOCOLO reducida y, por esta razón, ocurre la mala distribución
Se administra por una vena antecubital con un del flujo. La administración de vasodilatadores
goteo por bomba de infusión comenzando a 80 coronarios, como el dipiridamol, puede causar
mcg/kg por minuto con aumentos de 30 mcg/kg por isquemia que se manifestó como una anormalidad
minuto cada 20 minuto hasta una dosis máxima de metabólica, anormalidades de motilidad de pared,
170 mg/kg por minuto. Entre los efectos colaterales dolor torácico o infradesnivel del segmento ST37, 39,40.
más frecuentes se encuentran: el rubor se observa El dipiridamol causa una pequeña reducción
en alrededor del 48% de los pacientes, dolor de en la presión sistólica y diastólica, con un aumento
pecho en 28%, disnea en 17%, cefalea en 15%, reflejo en la frecuencia cardíaca y el gasto cardíaco.
náuseas en 9% y palpitaciones en 4%. En total, 87% El flujo en las arterias con serias estenosis se mantiene
presenta uno o más efectos colaterales. De los en reposo por la vasodilatación y la reducción de la
protocolos deben excluirse los pacientes con historia perfusión coronaria subendocárdica, conocida como
de enfermedad bronco constrictora, hipertensión robo coronario, lo cual se ha demostrado en la enfer´-
arterial sistémica mayor de 200 mm Hg y diastólica medad arterial coronaria de vaso único y múltiples
mayor de 110 mmHg, presión arterial sistólica menor vasos con colaterales y sin ellas. Las indicaciones
de 90 mmHg 20 e insuficiencia cardíaca congestiva de la ecocardiografía con dipiridamol son las mismas
con calificación de la New York Heart Association que para las otras formas de estudios con estrés.
de III 0 IV y bloqueos aurículo-ventriculares de La sensibilidad y la especificidad de este estudio son,
segundo o tercer grado. Lo ideal es suspender los en promedio, cercanas al 70% y 90%, respectiva-
medicamentos que contienen xantinas y las bebidas mente. La sensibilidad para único vaso ha sido
que contienen cafeína, por 12 horas antes del particularmente baja, menor de 50%22, 28,42.
exámen43, 44,46.
PROTOCOLO
ECOCARDIOGRAFIA CON DIPIRIDAMOL Actualmente, la dosis total recomendada de
El dipiridamol es un derivado lipofílico de la dipiridamol oscila entre 0,56 mg/kg y 1 mg/kg,
pirimidina. Inicialmente, se desarrolló para usarlo inyectado directamente con una jeringa. No requiere
como vasodilatador coronario en el tratamiento de bomba de infusión. Las contraindicaciones son:
la angina de pecho. Su sitio de acción son las enfermedad bronco constrictiva signifcativa, bloqueo
arteriolas de pequeñas resistencia. El mecanismo de aurículo-ventricular de segundo o tercer grado, o
acción es predominantemente por un aumento de la hipotensión arterial 1,6.
adenosina local al inhibir la captación de la adenosina
por las células endoteliales y sanguíneas. También, USO DEL ECOCARDIOGRAMA DE ESTRES EN LA
inhibe la enzima adenosina deaminasa. ESTRACTIFICACION DEL RIESGO
La duración del efecto en la circulación coro- Pacientes con enfermedad coronaria
naria es de 30 minutos, aproximadamente. conocida o sospechada. Los datos obtenidos de
El dipiridamol fue introducido por Gould en la función ventricular regional o global en el pico
combinación con imágenes con talio-201 para la máximo de ejercicio son factores predictores impor-
detección de enfermedad coronaria. La base para tantes de eventos cardíacos en el seguimiento y se
la prueba es que el dipiridamol induce heterogeneidad suman a las variables clínicas. Un índice de motilidad
en el flujo de reserva coronario entre las arterias parietal de esfuerzo mayor de 1,4 o una fracción de
coronarias normales y las que presentan estenosis, eyección de esfuerzo menor del 50%, conllevan un
pronóstico significativamente adverso. Este índice de Cuando solicitar ecocardiograma de estrés

motilidad parietal presenta la misma importancia con dobutamina?
pronóstica que un tamaño de defecto mayor del 1. Cuando el ejercicio submáximo no es
15%, establecido por las técnicas que utilizan factible o este contraindicado, po ejemplo,
radioisótopos. Los pacientes con un ecocardiograma edad avanzada, enfermedad neuromuscular,
de esfuerzo normal y buena tolerancia al esfuerzo, claudicación de miembros inferiores,
tienen un porcentaje de eventos cardíacos menores obesidad extrema o enfermedades
del 1%.9, 10,34 respiratorias.
Pronóstico luego de infarto agudo de 2. Para determinar el pronóstico de la
miocardio. Si bien, en principio, el pronóstico en enfermedad coronaria.
este grupo de pacientes se establece por las variables 3. Para evaluar la viabilidad miocárdica.
clínicas de riesgo (angina posterior al infarto, insufi- 4. Para el diagnóstico de gravedad de la
ciencia cardíaca, edad, etc.), la ausencia de las valvulopatía aórtica en pacientes con calci-
mismas no necesariamente predice un bajo riesgo ficación valvular y disfunción ventricular
posterior. Las variables obtenidas con este estudio izquierda.
incluyen la isquemia residual, la función del ventrículo 5. Para evaluar el riesgo peri operatorio en
izquierdo con el estrés y la ausencia de viabilidad12, 19. cirugía mayor no cardíaca.
Registro del riesgo preoperatorio. Debido a 6. Es preferible utilizar dobutamina si el
las características clínicas, en este grupo de pacientes paciente presenta bradiarritmias, es
se prefiere el estrés farmacológico. El factor asmático y requiere xantinas, en EPOC
predictor más potente de eventos cardíacos con la descompensada, o si tiene enfermedad
prueba de la dobutamina es un bajo umbral de vascular carotidea o cerebral importante.
isquemia, definido como la isquemia inducida con
una frecuencia cardíaca inferior al 70% de la máxima Cuándo solicitar ecocardiograma de estrés con
establecida para la edad del paciente3,9. dipiridamol?
1. Cuando el paciente no puede realizar un
CONCLUSION ejercicio submáximo, por ejemplo, edad
Cuando solicitar ecocardiograma de estrés con avanzada, enfermedad neuromuscular,
ejercicio? claudicación de miembros inferiores o
1. Cuando la capacidad de realizar ejercicio enfermedades respiratorias.
es buena. 2. Para determinar el pronóstico de la
2. Cuando la calidad de la ventana eco enfermedad coronaria.
cardiográfica es optima. 3. Para evaluar el riesgo peri operatorio en
3. Para diagnosticar y determinar el pronóstico cirugía mayor no cardíaca.
de la enfermedad coronaria. 4. Cuando se requiera valorar en forma
4. Cuando se necesite conocer la capacidad simultánea la reserva coronaria.
funcional del paciente. 5. Es preferible utilizar dipiridamol cuando el
5. Cuando se requiera valorar el compor- paciente es muy hipertenso, tiene
tamiento de la presión pulmonar durante el marcapaso VVI, arritmias cardíacas o
esfuerzo en pacientes con valvulopatías. bloqueo completo de rama izquierda o
cuando tiene antecedentes de espasmo
coronario.
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CAPITULO IX
ECOCARDIOGRAFIA TRIDIMENSIONAL
Dr. Roberto M Lang, MD Dr. Victor Mor-Avi, PhD

Dtor. Laboratorio Imégen cardíaca Hosp. Medical Center, Universidad
Hosp. Medical Center, Universidad de Chicago, USA.
de Chicago, USA.
Profesor de Medicina.
Dra. Lissa Sugeng, MD

Hosp. Medical Center, Universidad
de Chicago, USA.
(* Traducción Dr. César Herrera)

PERSPECTIVA HISTORICA plano único, que es la técnica tradicional. Dicho
Desde el momento en que el ultrasonido nos método permite la captura rápida durante un sólo
entregó las primeras vistas del corazón humano, la período de apnea eliminando así los artefactos,
capacidad diagnóstica de la Imagenología creció de además de que facilita la visualización de todo el
forma exponencial como resultado tanto del corazón en tiempo real y el enfoque en una estructura
desarrollo tecnológico como del conocimiento particular durante un sólo ciclo cardíaco.
científico. Aun así, las limitaciones de la Ecocardio- Aún más, avances recientes han logrado la
grafía convencional han sido siempre reconocidas, miniaturización de los transductores de tipo matrix-
ya que como bien sabemos, el corazón es realmente array y su incorporación en el extremo de sondas
una estructura tridimensional. transesofágicas donde la imagen es formada a través
Históricamente, la evaluación del volumen y masa de circuitos integrados que reducen la energía
ventriculares fueron las primeras aplicaciones de la necesaria y la longitud de la conexión entre el
Ecocardiografía Tridimensional, mas desde el inicio ecógrafo y el transductor. Esta tecnología ha
de esta tecnología se hicieron evidentes sus permitido que hoy podamos obtener estudios de
limitaciones: la presencia de aneurismas, la asimetría calidad superior durante la visualización
ventricular y la compresión de dicha cámara en cortes tridimensional del corazón en vivo por la vía
distorsionados, resultaron en mediciones volumétricas transesofágica.
incorrectas y poco fiables; por igual, el estudio de la
geometría y función valvular fue así mismo afectado CONSIDERACIONES TECNICAS Y LIMITACIONES
por la compleja naturaleza anatómica de dichas La resolución espacial de las imágenes en RT
estructuras. 3DE es menor que las obtenidas por el método bi-
Posteriormente, la obtención de volúmenes dimensional, ya que no hay manera de acelerar el
instantáneos en tiempo real (RT 3DE) eliminó la movimiento de las ondas de sonido en el cuerpo
adquisición en multiplano y su tediosa reconstrucción humano, por tal razón los equipos ecocardiográficos
off line; esto se logró con transductores dotados de eran incapaces de capturar imágenes durante todo
hileras de elementos pizoeléctricos que utilizan un el ciclo cardíaco en tiempo real. Dos métodos han
sistema conocido como “volumen completo” en una corregido estas limitaciones: la adquisición de
pirámide, en vez de sectores en forma de abanico en imágenes de ángulo limitado, que a pesar de reducir
ECOCARDIOGRAFÍA TRIDIMENSIONAL 119
el campo visual particular proveen excelente set de datos en formato piramidal en dos vistas
resolución temporal en tiempo real, y el uso de sub- anatómicamente correctas, a partir de las cuales se
volúmenes secuenciados con el EKG durante calcula el volumen usando una aproximación bi-
múltiples ciclos cardíacos, que son combinados dimensional. Sin embargo, este método no está libre
posteriormente en un paquete de “volumen único” de fallos ya que depende del modelo geométrico
capaz de visualizar todo el corazón en un sólo ciclo. ventricular, un parámetro comúnmente alterado en
No debe olvidarse que el RT 3DE es único el corazón enfermo. A fin de evitar dichos errores se
entre todas las técnicas de diagnóstico cardiovascular han diseñado softwares que obtienen las mediciones
ya que provee información tridimensional en vivo sin a través de la detección semiautomatizada de la
la necesidad de procesamiento posterior; dicha superficie endocárdica telediastólica, telesistólica o
naturaleza dinámica compensa su baja resolución durante el ciclo cardíaco completo. Aún más, incluso
espacial y temporal. la técnica de análisis volumétrico directo puede
infravalorar los volúmenes ventriculares dada la
APLICACIONES DE RT 3 DE incapacidad de RT 3DE de separar el tejido
miocárdico del borde trabecular endocárdico. Tal
Determinación de Fracción de Eyección y
como ha demostrado Lang, esta es una falla
Volúmenes Ventriculares Izquierdos.
intrínseca a la limitada resolución espacial de las
La ventaja de esta técnica en la obtención de
imágenes en 3D, a diferencia de la Resonancia Mag-
FE y volúmenes cardíacos está ampliamente demos-
nética que sí es capaz de diferenciar tejido endocár-
trada: al eliminar la necesidad del moldeamiento y
dico y trabecular; por tal razón, hoy se recomienda
de las asunciones geométricas, se evitan errores
incluír a las trabéculas en el proceso de medición.
cuantitativos aún en presencia de aneurismas,
asimetría ventricular, trastornos de la contractilidad
OBTENCIÓN DE MASA VENTRICULAR IZQUIERDA.
de carácter segmental e incluso en los ventrículos
Si la identificación correcta del borde endocár-
simétricos donde el falso acortamiento de las
dico ha sido difícil, aún más lo es la medición tri-
estructuras de interés podría conllevar a información
dimensional de la masa ventricular ya que ésta
errónea.
depende de de la visualización del epicardio. A pesar
En este contexto, múltiples estudios han
de ello, estudios preliminares han arrojado resultados
comparado RT 3DE con la Ventriculografía
superiores a los obtenidos con el Eco Bidimensional,
Radionuclear y la Resonancia Magnética; los
tanto en presencia de hipertrofia como en los
resultados demuestran una ventajosa reproduci-
trastornos en la contractilidad regional o deformación
bilidad y certeza diagnóstica superior a la
ventricular por cardiopatías congénitas. Se espera
Ecocardiografía Bidimensional. Como resultado de
que las nuevas guías de medición de masa y volumen
estos hallazgos la aplicación de RT 3DE en la
con RT 3DE contribuyan a su mejoría y posterior
determinación de FE y volúmenes ha sido expandida
aplicación clínica rutinaria.
a diversos escenarios clínicos tales como el
seguimiento de la función ventricular izquierda en
FUNCIÓN VENTRICULAR REGIONAL.
pacientes post-infarto, donde algunas publicaciones
han demostrado su superioridad y reproducibilidad. La habilidad de RT 3DE capturar imágenes casi
Otras series no han sido tan exitosas debido a una instantáneas y convertirlas en un archivo de
gran variabilidad, tanto en las técnicas utilizadas como información dinámica a partir del cual el ventrículo
en los métodos de análisis, que revelaron cifras de pueda verse desde cualquier plano arbitrario, sugiere
subestimación de FE y volúmenes de hasta un 30%. que esta técnica puede facilitar el análisis simultáneo
La cuantificación ventricular izquierda con RT de la función sistólica en múltiples segmentos. Varios
3DE puede obtenerse a través de la selección de un investigadores han validado esta afirmación utilizando
Resonancia Magnética, sugiriendo una utilidad Congénitas como de la Hipertensión Pulmonar

potencial del Eco 3D en el contexto del Eco-estrés Primaria; dada la compleja geometría del ventrículo
donde la rápida adquisición de cortes es esencial. El derecho, la obtención de estos parámetros se
estudio de imágenes off line puede además mejorar convierte en un reto si solamente se utilizan imágenes
la capacidad diagnóstica del Eco-estrés al eliminar bi-dimensionales. Teóricamente, la abilidad del RT
artefactos; tal fue la experiencia de Matsumara, quien 3DE obtener mediciones directas sin la necesidad
demostró recientemente una excelente correlación de moldeamiento geométrico deberá mejorar su
entre RT 3DE y SPECT nuclear en la detección de certeza y reproducibilidad mas allá de las imágenes
isquemia miocárdica regional. convencionales. En comparación con la Resonancia
Magnética, el Eco 3D ha demostrado altos niveles
ASINCRONÍA VENTRICULAR IZQUIERDA. de concordancia entre ambas modalidades, aunque
Gracias a su reconocida capacidad de detectar los resultados arrojados por otras series no han sido
asincronía intraventricular, el Doppler tisular es tan halagadores.
considerado hoy una de las metodologías funda-
mentales en la selección de aquellos pacientes con EVALUACIÓN DE VOLÚMENESAURICULARES.
disfunción sistólica avanzada candidatos para terapia Es de conocimiento de todos que la dilatación
de re-sincronización. El Doppler tisular, a pesar de auricular izquierda es un marcador de severidad y
poseer una excelente resolución temporal, está limita- duración en la elevación de presiones en esta cámara,
do por su incapacidad de analizar múltiples segmentos hecho que se asocia a condiciones tan comunes
miocárdicos de forma simultánea; además de que como la Fibrilación Auricular, el ACV Isquémico y
estudia solamente el plano de movimiento longitudinal la mortalidad post Infarto al Miocardio. Contrario a
y es incapaz de evaluar los segmentos apicales. las medidas de dimensión linear obtenidas por Eco
Debido a estas limitaciones y a las inconsis- bi-dimensional, las de índole tridimensional ofrecen
tencias encontradas en múltiples estudios y dada la una mayor certeza al poder evaluar el remodelado
rápida expansión de las indicaciones de la re- auricular asimétrico, por ser independientes de la
sincronización, la RT 3DE parecería ser una técnica localización y dirección del eje auricular menor y por
prometedora. Con su capacidad de detectar la su habilidad en detallar los bordes auriculares. En
dinámica tridimensional del movimiento ventricular consecuencia, al ser una técnica que no depende de
regional en su totalidad e independiente de su asunciones geométricas, el 3D RTE provee medi-
dirección, RT 3DE utiliza el intervalo entre la onda R ciones más certeras, ya que es más sensible a los
y el volumen sistólico ventricular izquierdo mínimo cambios de volumen.
como un fiable marcador de asincronía. Desde el punto de vista clínico, se sabe que el
Los resultados hasta ahora disponibles sugieren volumen auricular máximo es capaz de pronosticar
un rol beneficioso de RT 3DE en pacientes con eventos CV en presencia de disfunción ventricular
Insuficiencia Cardíaca candidatos a dicha terapia, severa, además de que su aumento se corelaciona
ya que el mapeo de la distribución de los tiempos de directamente con la edad, la masa VI y con la
contracción regionales identifica cuales son los seg- disfunción diastólica, e inversamente con la función
mentos miocárdicos de activación más tardía, hallaz- sistólica. Sin embargo, debe recordarse que las
go que facilitaría la posición correcta del marcapaso. mediciones de volúmenes auriculares con 3D RTE
aún no han sido validadas con el uso de técnicas
VOLUMEN Y FUNCIÓN VENTRICULAR DERECHAS. independientes, tales como la Resonancia Magnética;
Estas mediciones son de gran importancia en el estudios a largo plazo habrán de confirmar su utilidad
manejo y seguimiento tanto de las Cardiopatías y aplicación clínica.
MORFOLOGÍAY FUNCIÓN VALVULAR Contracta, así como del área del orificio regurgitante
efectivo, logrando de esta forma una mayor certeza
Válvula Mitral.
diagnóstica.
La evaluación de la Válvula Mitral utilizando las
pioneras metodologías de ultrasonido Tri-
Válvula Aórtica.
dimensional, redefinió la anatomía del anillo y la
Sea a través del abordaje Transtorácico o
válvula propiamente dicha al demostrar su
Transesofágico, la visualización de la Válvula Aórtica
complejidad, hecho que conllevó a la modificación
puede ser desafiante, sobre todo por el hecho de
de ciertos criterios diagnósticos como fue el caso
que el ángulo de incidencia del chorro de ultrasonido
del Prolapso Mitral. Por igual, gracias a la
es de orientación oblicua y porque las valvas aórticas
Ecocardiografía Transesofágica muchas otras
son de mucho menor grosor que las mitrales. Estudios
patologías mitrales han podido estudiarse en detalle
demuestran una excelente correlación entre medidas
hasta llegar hoy a la Imagenología volumétrica en
obtenidas por 3D, Eco bi-dimensional o Cateterismo.
vivo con 3D RTE, que prácticamente provee una
Por igual, gracias al 3D RTE, varios investigadores
“vista quirúrgica” de la anatomía mitral con el
han corroborado que la geometría del tracto de salida
abordaje transtóracico. En el caso de la estenosis
del VI es de forma elipsoide y no circunferencial,
reumática, esta técnica ha revolucionado la medición
hecho que podría afectar de forma importante las
del área valvular antes y durante la Valvulotomía
mediciones de área en la Estenosis Valvular Aórtica.
Percutánea por Balón, así como durante la guía del
procedimiento mismo.
ECOCARDIOGRAFÍA TRANSESOFÁGICA
Otras áreas donde 3D RTE ha contribuído
EN TIEMPO REAL
enormemente son en el análisis de segmentos
prolapsados en la degeneración mixomatosa, en Recientemente Lang y colaboradores reportaron
sujetos candidatos a reparo valvular y en la evalua- la experiencia inicial, la utilidad clínica y la factibilidad
ción de la Insuficiencia Mitral en la Cardiomiopatía de la Imagenología de las estructuras cardíacas con
Dilatada versus Isquémica. En la primera, el chorro el Eco Transesofágico Tridimensional matrix en
es típicamente de dirección central, ya que el tiempo real. Esta técnica, en manos del grupo de la
contacto de las valvas es anormal debido al despla- Universidad de Chicago fue capaz de proveer
zamiento simétrico de los músculos papilares, la excelente visualización del aparato valvular mitral,
dilatación del anillo valvular y la restricción progresiva las estructuras subvalvulares y el anillo, lo que
de las cuerdas tendinosas. En el paciente con parecería convertirla en la modalidad de elección a
Insuficiencia Mitral Isquémica, el chorro sigue una utilizar durante el planeamiento perioperatorio. Lo
trayectoria excéntrica ya que el remodelado ventri- que más se destaca de las imágenes matrix en tiempo
cular está desequilibrado; es decir, la contracción real es la consistencia en calidad y detalle, su
anormal de la pared inferior del ventrículo izquierdo reproducibilidad, la ausencia de artefactos tipo
desplaza los músculos papilares de forma asimétrica. rotacionales y la demostración en vivo de vistas
Las implicaciones clínicas en esta diferenciación son volumétricas sin necesidad de reconstrucción.
de obvia importancia en el manejo de dichos
pacientes. ECOCARDIOGRAFÍA TRANSESOFÁGICA
En lo referente a la gradación de la Insuficiencia EN TIEMPO REAL
Mitral, 3D RTE parece ser superior al examen bi- Como resultado de la proliferación de terapias
dimensional, ya que posee la ventaja de obtener percutáneas, ha surgido la necesidad de mejorar la
información volumétrica de la geometría de la obtención de imágenes durante dichos procedimien-
superficie de convegencia del flujo y la Vena tos más allá de la Fluoroscopía y el Eco Transe-
sofágico. Por tal razón, el Eco 3D se utiliza hoy PERSPECTIVAS FUTURAS

rutinariamente durante biopsias intracardíacas, como En la actualidad, la mayoría de los departa-
guía del bióptomo, durante el cierre percutáneo de mentos de Ecocardiografía utilizan las imágenes en
CIA y CIV, en la implantación de dispositivos 3D como suplemento del examen bi-dimensional
ocluyentes el la orejuela auricular izquierda, durante convencional en aquellos casos donde este nuevo
el Reparo Valvular Percutáneo y en la Valvuloplastía método posee una demostrada superioridad. Gracias
Mitral por Balón. Contrario a los costosos catéteres a los avances de software, se espera que la resolución
temporo-espacial de 3D RTE logre igualar a la del
intracardíacos de ICE, que sólo pueden ser utilizados
Eco bi-dimensional y permita además la fusión de
una vez, el 3D RTE transesofágico permite la imágenes tridimensionales a la Resonacia Magnética
visualización dinámica de la pared interauricular, la y el Angio TAC. Así mismo, la miniaturización de los
orejuela auricular izquierda, el aparato mitral valvular catéteres y transductores transesofágicos de 3D
y subvalvular completo, facilitando la selección del permitará su uso rutinario y costo-efectivo durante
tamaño y la posición correcta del dispositivo el manejo intervencionista y quirúrgico de múltiples
particular de que se trate. cardiopatías.
Fig. 1. Eco-tridimensional.
A B
Fig.2. eco-3D. a nivel valvular mitral.
comparison with magnetic resonance imaging.

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mass with real-time three-dimensional echo:
CAPITULO X
DOPPLER TISULAR
Dr. Mario Jorge García, MD, FACC
Jefe del Servicio de Cardiología, Montefiore-Einstein Medical Center
Profesor de Medicina y Radiología Albert Einstein School of Medicine
Bronx, New York
Uno de los papeles más importante que Más recientemente, el Doppler tisular se ha
desarrolla la ecocardiografía moderna es la evalua- convertido en uno de los métodos más útiles para la
ción de la función ventricular. A través de la historia, cuantificación de la contractilidad y la relajación
varios investigadores han reportado el uso de índices regional del miocardio. Tecnológicamente, el Doppler
basados en el modo-M, el eco bidimensional y más tisular se diferencia del Doppler convencional en que
recientemente el eco tridimensional para la cuantifi- éste elimina el uso del filtro de velocidad baja y reduce
cación de la función global y regional ventricular. Al la amplificación de señales de baja intensidad,
mismo tiempo, índices de función global diástolica eliminando las señales derivades del flujo sanguíneo
basados en velocidades del flujo transvalvular han y permitiendo desplazar las velocidades del
demostrado utilidad clínica para la evaluación de la movimiento del miocardio. Estas velocidades pueden
relajación y la distensibilidad ventricular y para la ser representadas tanto en modo espectral como en
estimación de la presión auricular1,2,3. mapas de velocidad en color superimpuestos sobre
2
imágenes de eco bidimensional (figuras 1, 2) 4. Los
principios y limitaciones técnicas del Doppler tisular
1
SM son similares a las del Doppler de flujo convencional.
S’
3
AM Fig. 1. Velocidades del miocardio obtenidas en el plano
EM longitudinal por medio al Doppler tisular. A’: contracción
auricular; E’: velocidad de relajación miocárdica; S’:
A’ velocidad de contracción miocárdica.
E’
A B
B
Fig. 2. Mapa de color bidimensional de

velocidades obtenidas por Doppler
tisular en la vista de 4 cámaras durante
la sístole (A) y la diástole (B).
DOPPLER TISULAR 125
DETERMINACIÓN DE VELOCIDADES DEL normales, el comienzo y el pico de la onda E’

MIOCARDIO preceden al comienzo y el pico de la onda E, lo cuál
Las velocidades del miocardio pueden obte- sugiere que la onda E’ representa la relajación activa
nerse desde cualquier ventana acústica, tomando en del ventrículo izquierdo generando una presión
cuenta que la magnitud de los componentes de negativa e iniciando el llenado ventricular.
velocidad pueden ser subestimados de la misma
forma en que velocidades de flujo son subestimadas S’
cuando la dirección del movimiento es oblicua o

perpendicular en relación al haz de ultrasonido. Por
lo tanto, la ventana paraesternal solo permite evaluar
el movimento radial de las paredes septal y posterior
del ventrículo izquierdo, mientras que la ventana apical
permite evaluar las velocidades de desplazamiento
longitudinal. Es importante tomar en cuenta que las E’
velocidades que aporta el Doppler tisular no solo A’
representan la contracción y la relajación del
miocardio, sino también el movimiento pasivo de
Fig. 4. Valores regionales derivados del mapa de color
traslación y rotación del corazon impuestos por los bidimensional obtenidos en varios segmentos en un
eventos del ciclo cardíaco y el ciclo respiratorio. paciente con disfunción diastólica y relajación anormal.
En una imagen espectral obtenida desde la A’: contracción auricular; E’: velocidad de relajación
ventana apical con el volumen de muestra en la pared miocárdica; S’: velocidad de contracción miocárdica.
basal septal o lateral del ventrículo izquierdo, el
Doppler tisular demuestra una onda de contracción DETERMINACIÓN DE DEFORMACIÓN (STRAIN) DEL
sistólica (S’) y dos ondas diastólicas correspon- MIOCARDIO
dientes a la relajación ventricular (E’) y a la El cambio en la longitud de la fibra miocárdica
contracción auricular (A’), en dirección opuesta a durante un latido cardíaco o deformación (Strain) =
las ondas de llenado ventricular que demuestra el longitud al final de diástole ÷ (longitud al final de
Doppler convencional (figuras 3, 4)5. En sujetos diástole - longitud al final de sístole). La arquitectura
en espiral de los fascículos musculares del miocardio
S’ en el ventrículo izquierdo determina que durante la
contracción y la relajación, la deformación se
produzca en sentido radial, circunferencial y
longitudinal (figura 5). La deformación del miocardio
εl
εr εl : Longitudinal Strain
A’
E’
εc εr : Radial Strain
Fig. 3. Valores regionales derivados del mapa de color
bidimensional en varias regiones del miocardio. En la
εc : Circumferential Strain
vista de cuatro cámaras, las velocidades son mayores en
la base que en los segmentos apicales debido el efecto
cumulativo de traslación. A’: contracción auricular; E’:
velocidad de relajación miocárdica; S’: velocidad de Fig. 5. Diagrama indicando los diferentes vectores de
contracción miocárdica. deformación (Strain, å) en el ventrículo izquierdo.
puede ser cuantificada de manera no invasiva por

time +
medio de la resonancia magnética, el Doppler tisular
o el rastreo de partículas (speckle tracking) usando AS
AL BL
eco bidimensional. El Dopler tisular permite calcular ML ML
MS AL
la deformación en base a gradientes de velocidad en BL
AS
BS
diferentes localidades. La velocidad de deformación MS
(Strain rate, SR) de un segmento de longitud (L0) = BS

_
SR I M C M
(V 1-V 2)/L 0, donde V 1 y V 2 representan las
velocidades de Doppler tisular en el segmento
Fig. 7. Representación del Modo-M en curva de la
proximal y distal de dicho segmento. La deformación velocidad de deformación (Strain Rate, SR) derivada de
(Strain, e) representa el % de cambio en longitud en los diferentes segmentos en la vista de 4 cámaras. El eje
relación a la longitud máxima al final de la diástole y vertical indica la localización especial, el eje horizontal
indica la localización temporal con respecto al
es obtenido al integrar SR sobre la duración del electrocardiograma y el color representa la magnitud de
período sistólico del ciclo cardíaco (figuras 6-7). velocidad de deformación (rojo: acortamiento sistólico;
Varios estudios han demostrado una relación directa azul: relajación diastólica; verde: ausencia de
deformación). BS: basal-septal; MS: medio-septal, AS:
entre SR y otros índices de contractilidad ventricular apico-septal; AL: apico-lateral; ML: medio-lateral; BL:
y entre el % de deformación (Strain, e) y el volumen baso-lateral.
de eyección del ventrículo izquierdo6,7. En teoría, el
análisis de Strain tiene la ventaja de que elimina el TORSIÓN ANGULAR DELVENTRÍCULO IZQUIERDO
efecto de la translación y representa de manera pura Durante el ciclo cardíaco, además de la defor-
la contractilidad y relajación intrínseca del miocardio. mación radial y longitudinal, existe un movimiento
En la práctica, sin embargo, la reproducibilidad de de torsión en el ventrículo izquierdo el cuál esta
este método tiende a ser inferior, ya que es más relacionado a la orientación helicoidal de las fibras
sensible a interferencia de ruido. Además, estos musculares8,9,10,11,12,13,14,15. Durante la sístole, los
métodos también son dependientes del ángulo de segmentos basales del ventrículo izquierdo rotan en
incidencia del haz de ultrasonido. dirección a favor de las manecillas del reloj, mientras
que los sementos apicales rotan en dirección contra-
Velocity
S-1
Strain Rate ria. Durante la diástole, la rotación ocurre en sentido
4
d 3
2
opuesto. La torsión sistólica representa la suma de
1
0
los ángulos de rotación basal y apical. La rotación
-1
V2 -2 apical es el componente principal de la torsión en
-3
V1 -4 sístole y en diástole. La deformación torsional puede
Time (s)
cuantificarse por medio a MRI, Doppler tisular o eco
Strain Rat e = (V 2 -V 1)/d
Strain Rate Strain bidimensional con rastreo de partículas (figura 8).
S-1 %
4 20
3 15
2 Sys tolic Str ain Rat e
10 Syst olic Stra n
i
1 5
0 0
-1 -5
Dias tolic Str ain Ra te Da
i sto lic St rain
-2 -10
-3 -15
-4 -20
Time (s) Time (s)

∫ (Strain Rate) δ time = Strain
Fig. 6. Diagrama indicando el proceso matemático usado

para derivar la velocidad de deformación (Strain Rate, Apical Basal
SR) y el porcentaje de deformación (Strain, å) a partir de
las velocidades del Doppler tisular. d: distancia; V: Fig. 8. Diagrama indicando los vectores de rotación
velocidad. apical y basal en la torsión durante la sístole.
DOPPLER TISULAR 127
La torsión sistólica tiende a ecualizar el acorta- aumento en la magnitud de los gradientes de presión
miento sarcomérico entre las fibras subendocárdicas intraventricular. La habilidad de aumentar estos
y subepicárdicas del ventrpiculo izquierdo, gradientes de presión está directamente relacionada
constituyendo un mecanismo mediante el cuál la a la capacidad aeróbica durante el ejercicio en sujetos
energía potencial adquirida durante la sístole puede normales y con fallo cardíaco23. El retraso en la
soltarse como un resorte para facilitar el fenómeno torsión diastólica también ha sido observado en
de succión diastólica16,17. Un estudio reciente demos- pacientes con estenosis aórtica y relajación ventricular
tró que la velocidad máxima de torsión diastólica anormal.
ocurre 60 ms antes que la relajación longitudinal y Otros estudios han demostrado la utilidad del
radial, y esta diferencia es aumentada por cateco- Doppler en la evaluación de las presiones de
laminas18. El ventrículo izquierdo completa un 40- llenado24,25,26,27. Los trabajos iniciales que demostra-
50% de la torsión diastólica antes de la apertura de ron una relación entre la presión auricular y la relación
la válvula mitral. S/D en el flujo de venas pulmonares, E/A en el flujo
de llenado mitral, el tiempo de relajación isovolu-
APLICACIONES CLÍNICAS DEL DOPPLER TISULAR métrica (IVRT) y el tiempo de deceleración durante
Las velocidades del miocardio tomadas por la proto-diástole (DT) fueron desarrollados en
Doppler tisular y el análisis de deformación (Strain) poblaciones homogéneas donde existía un impedi-
han sido utilizadas para evaluar la contracción y la mento en la relajación ventricular. Cuándo estos
relajación miocárdica en varias enfermades cardíacas métodos son aplicados en poblaciones heterogéneas,
asociadas con disfunción sistólica y diastólica. con sujetos con relajación normal y fracción de
Además, en combinación con el Doppler de flujo eyección normal, tiende a sobrestimarse las presiones
mitral, el Doppler tisular ha sido utilizado para evaluar de llenado ya que no se puede distinguir el efecto
las presiones de llenado ventricular. relativo del aumento en la presión auricular del efecto
Varios studios han demostrado una correlación de la relajación28. En cambio, la onda E’ del Doppler
inversa entre E’ y la constante de relajación tisular puede ser utilizado como un índice de
isovolumétrica del ventrículo izquierdo (t)19,20 tanto relajación y ser combinada con la onda E de llenado
en pacientes con presiones de llenado normal o mitral, la cuál depende tanto de la relación ventricular
elevada. La onda E’ del Doppler tisular es menos como de la presión auricular, permitiendo utilizar la
sensible a alteraciones en la precarga del ventrículo relación E/E’ como índice de presión auricular, el
izquierdo, en comparación a los índices de llenado cuál ha demostrado utilidad clínica y certeza
ventricular obtenidos por Doppler convencional, diagnóstica en poblaciones heterogénas29. En sujetos
sobre todo en pacientes con impedimento en la con relajación normal y presión auricular normal tanto
relajación ventricular21. Estudios clínicos han sugerido E como E’ tienen valor elevado. En sujetos con
que E’ es el mejor discriminante entre pacientes con relajación anormal y presión auricular normal, tanto
función diastólica normal y aquellos con función E como E’ tienen valor reducido. En sujetos con
diastólica anormal, en comparación a los índices de relajación anormal y presión auricular elevada, E tiene
llenado ventricular (E, E/A) y de flujo en las venas valor aumentado y E’ tiene valor reducido. Una
pulmonares (S, S/D)22. La velocidad de torsión relación E/E’ > 15 generalmente indica una presión
también tiene una correlación directa con t y con los auricular media > 15 mmHg.
gradientes de presión intraventricular durante el inicio El índice E/E’ también se ha relacionado a la
de la diástole (IVPG) responsables por el fenómeno tolerancia al ejercicio en pacientes con enfermedad
de succión que facilita el llenado del ventrículo cardiovascular. En un estudio de 121 pacientes la
izquierdo. Durante el ejercicio, el aumento en la capacidad de ejercicio fue similar en pacientes con
velocidad de torsión esta directamente asociado al relación E/A >1 y con relación E/A <1 cuando el
índice E/E’ <1030. Por otro lado, pacientes con E/E’ ineficiente e induce el remodelamiento del ventrículo
>10 y relajación anormal demostraron baja tolerancia izquierdo con disminución progresiva en la fracción
al esfuerzo. En comparación a otros índices y el volumen de eyección35. La terapia de resincroni-
ecocardiográficos y características clínicas, E/E’ tuvo zación cardíaca (CRT) puede mejorar la activación
la mejor correlación con la capacidad de ejercicio eléctrica y la contracción mecánica en muchos de
(r=0.684, P<0.001) y fue el mejor predictor de un estos pacientes. Estudio clínicos han demostrado que
nivel de actividad <7 METs por análisis multivariado la terapia de resincronización puede reducir los
en este estudio. síntomas, aumentar la capacidad de ejercicio, reducir
En la cardiomiopatía isquémica, es común la incidencia de rehospitalización, revertir el
manifestar anomalías de relajación. La isquemia remodelamiento y aumentar la sobrevida en pacientes
afecta la relajación ventricular al limitar el sustrato con fallo cardíaco 36,37,38,39. Sin embargo, un
energético en forma de ATP. La reabsorción de iones porcentaje importante de pacientes que cumplen
de Ca++ en el retículo sarcoplasmático requiere criterios de indicación (QRS > 120 ms) para esta
energía para la desactivación del complejo terapia no mejoran o incluso se deterioran40. En
troponina-tropomiosina. Los patrones de llenado pacientes con cardiopatía dilatada y fallo cardíaco
ventricular varían en pacientes de acuerdo a la la presencia de un retraso en la onda sistólica (S’)
severidad y la duración de la isquemia. Estos cambios de contracción ventricular en la pared lateral
que se observan en el Doppler tienen importancia detectada por medio al Doppler tisular puede
pronóstica en pacientes pos-infarto31 y en pacientes detectar pacientes que van a demostrar mejoría en
con cardiopatía isquémica crónica32. La presencia síntomas y en la tolerancia al esfuerzo con la terapia
de isquemia y viabilidad en la prueba de esfuerzo de resincronización41
farmacológica causa alteraciones en las velocidades Las cardiomiopatías restrictivas son un grupo
y la deformación (Strain) obtenidas por Doppler de enfermedades infiltrativas primarias y secundarias
tisular33. La isquemia puede causar una reducción que se caracterizan por tener un ventrículo izquierdo
en la magnitud o un retraso en la deformación de tamaño normal o reducido y un aumento en el
sistólica. La presencia de contracción pos-sistólica volumen de la aurícula izquierda, con evidencia de
es un marcador de isquemia de alta sensitividad. En disfunción diastólica. La fracción de eyección
estudios en modelos animales en los que se provocó usualmente es normal con excepción de la fase
isquemia mediante oclusión coronaria transitoria, se terminal. Los patrones Doppler de llenado ventricular
demostró una correlación directa entre la distribución varían de acuerdo al estadío de la enfermedad y al
espacial de contracción possistólica y el miocardio predominio entre las anomalías de relajación,
a riesgo34. En pacientes con cardiopatía isquémica, distensibilidad y aumento en las presiones de llenado.
un aumento mayor de -0.23 s-1 en la magnitud de la Varias cardiopatías restrictivas pueden responder al
velocidad de deformación (SR) durante la infusión tratamiento en su fase temprana, pero es difícil hacer
de dobutamina permite identificar segmentos el diagnóstico ecocardiográfico en este estadío. El
hipocinéticos viables con una sensitividad de 83% y Doppler tisular permite reconocer la presencia de
especificidad de 84% en comparación a la tomografía alteraciones tempranas en la velocidad de relajación
de emisión de positrones con 18-fluorodeoxyglucosa (onda E’ reducida) y en la deformación (Strain) antes
(PET-FDG). de la aparición de síntomas42. Pacientes con
En muchos pacientes con cardiopatía enfermedad de Fabry, una cardiopatía infiltrativa
dilatada, anomalías en la conducción electrica secundaria a la deficiencia de la enzima a-
resultan en una contracción retrasada en la cara Galactosidasa, presentan una reducción en E’ y un
inferolateral del ventrículo izquierdo. Esta dis- aumento en E/E’. Incluso sujetos portadores de la
sincronía ventricular resulta en una contracción mutación genética presentan estas anomalías antes
DOPPLER TISULAR 129
de manifestar aumento en el grosor de la pared En la pericarditis constrictiva, la causa de

ventricular o manifestar síntomas43. Estudios similares fallo cardíaco es la reducción en la distensibilidad
en pacientes con ataxia de Friedreich, un desorden ventricular que resulta como consecuencia al aumento
neurogenerativo asociado con fallo cardíaco e en la rigidez del pericardio. Pacientes con pericarditis
intolerancia a la glucosa, una sobre-expresión del constrictiva se presentan con síntomas de bajo gasto
trinucleótico GAA, el cual es responsable por la cardíaco y de congestión derecha y demuestran tener
reducción en los niveles de frataxina, resulta en ventrículos con tamaño y fracción de eyección nor-
anomalías en el transporte de hierro y en los males, por lo cuál pueden confundirse con pacientes
mecanismos antioxidantes en las mitocondrias. Un con cardiopatías restrictivas49. La ecocardiografía
estudio reciente demostró una correlación entre el bidimensional puede demostrar aumento en el grosor
grado de sobre-expresión de GAA y la reducción pericárdico y evidencia de rebote septal. El Doppler
en las velocidades del miocardio medidas por medio convencional puede demostrar aumento en la
al Doppler tisular44. variabilidad respiratoria. Sin embargo ninguno de
El descontrol de la glicemia en pacientes con estos signos tiene suficiente sensitividad o especifi-
Diabetes está asociado a la presencia de complica- cidad. Pacientes con insuficiencia respiratoria pueden
ciones microvasculares. La enfermedad microvas- presentar también aumento en la variabilidad
cular provoca isquemia y anomalías de la relajación. respiratoria. Por otro lado, un aumento excesivo en
El depósito de productos de Amadori conllevan al la precarga puede reducir la variabilidad respiratoria
desarrollo de la cardiomiopatía Diabética. en pacientes con pericarditis constrictiva. El Doppler
Pacientes con Diabetes typo I aún sin tener evidencia tisular puede diferenciar fácilmente las cardiomio-
clínica de enfermedad cardiovascular presentan patías restrictivas de la pericarditis constrictivas, ya
reducción en E’ en comparación con controles que en esta última patología, aunque existe anomalía
normales. En un estudio preliminar el nivel de de la distensibilidad, la relajación ventricular es
HgbA1C demostró una correlación directa con E/ normal. Pacientes con pericarditis constrictiva y
E’ (r = 0.68, p = 0.0002) en Diabéticos typo I y con función sistólica normal tienen velocidades E’ normal
el volumen de la aurícula izquierda45 o aumentada (>8 cm/sec). En un estudio que incluyó
El Doppler tisular se ha estudiado como método a 30 pacientes consecutivos que se presentaron con
para detectar el rechazo en corazones transplan- el diagnóstico diferencial, E’>8.0 cm/s fue capaz de
tados. El rechazo histológicamente se caracteriza por diferenciar entre pacientes con pericarditis constric-
infiltración linfocítica y edema los cuales resultan en tiva y cardiopatías restrictivas con 89% de sensiti-
disminución en la distensibilidad y la relajación. vidad y 100% de especificidad50.
Estudios preliminares sugieren que las velocidades Las cardiomiopatías hipertróficas se
el miocardio disminuye durante el rechazo y se caracterizan por un aumento segmentario o global
normalizan con la respuesta al tratamiento46,47. Es en la masa del ventrículo izquierdo con evidencia de
importante el no interpretar valores absolutos, sino desarreglo en las fibras musculares en el miocardio
cambios en estudios en serie, ya que las velocidades engrosado51. La función diastólica se caracteriza por
pueden estar reducidas normalmente en un corazón una reducción en la distensibilidad y la relajación
transplantado sobre todo cuando el donante es de ventricular la cual está relacionada a la desactivación
edad avanzada. En general, el diagnóstico de rechazo asincrónica de las fibras musculares y al aumento en
requiere la integración del cuadro clínico con la las fibras colágenas52,53. Los pacientes con cardio-
presencia de anomalías ecocardiográficas como son patía hipertrófica pueden tener síntomas aún sin tener
la presencia de efusión pericárdica, aumento en el evidencia de obstrucción del tracto de salida del
grosor de la pared ventricular y anomalías en la ventrículo izquierdo, aunque estudios recientes
función diastólica48. sugieren que el tratamiento de la obstrucción mejora
indirectamente la relajación54,55. El Doppler de CONCLUSIONES

llenado del ventrículo izquierdo usualmente demues- El Doppler tisular debe ser considerado como
tran patrones de relajación anormal o seudonormal un componente básico del estudio ecocardiográfico.
y raramente de llenado restrictivo. El eco bidimen- El uso del Doppler tisular no solo nos facilita
sional puede hacer el diagnóstico de cardiopatía establecer el diagnóstico de fallo cardíaco en
hipertrofica fácilmente en pacientes con hipertrofia pacientes con fracción de eyección normal, sino
septal asimétrica y en la presencia de obstrucción también obtener información fundamental para el
del tracto de salida. Sin embargo, en muchos manejo del paciente, como es la determinación de
pacientes con hipertrofia concéntrica el diagnóstico las presiones de llenado. El Doppler tisular también
es difícil de establecer, sobre todo cuando el nos permite establecer el pronóstico en pacientes
diagnóstico diferencial es hipertrofia compensadora con enfermedad cardiovascular y probablemente
en el atleta. El Doppler tisular es útil para diferenciar ayude a valorar la respuesta al tratamiento.
ambas condiciones, ya que las velocidades del
miocardio son normales en el atleta56. El Doppler BIBLIOGRAFÍA
tisular puede también demostrar anomalías en la 1
Klein AL, Hatle LK, Burstow DJ, Seward JB, Kyle RA,
deformación (Strain) regional en los segmentos Bailey KR, Luscher TF, Gertz MA, Tajik AJ. Doppler
hipertróficos57. De hecho, cuanto mayor es el grosor characterization of left ventricular diastolic function
de la pared, menor es la deformación en la hipertrofia in cardiac amyloidosis. J Am Coll Cardiol
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patológica. Estas anomalías pueden incluso 2
Rihal CS, Nishimura RA, Hatle LK, Bailey KR, Tajik AJ.
encontrarse en familiares de pacientes con cardiopatía Systolic and diastolic dysfunction in patients with
hipertrófica que tienen la misma mutación genética clinical diagnosis of dilated cardiomyopathy. Relation
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en la mortalidad en pacientes con enfermedades 4
Miyatake K, Yamagishi M, Tanaka N, Uematsu M,
cardiovasculares, independientemente de la causa. Yamazaki N, Mine Y, Sano A, Hirama M. New method
En un estudio donde se les dio seguimiento por 2 for evaluating left ventricular wall motion by color-
años a 353 pacientes con enfermedad vascular y a coded tissue Doppler imaging: In vitro and in vivo
studies. J Am Coll Cardiol 1995;25:717-24.
165 sujetos normales, la reducción en E’ fue un factor 5
Garcia MJ, Rodriguez L, Ares MA, Griffin BP, Thomas
predictivo independiente de mortalidad59. En otro JD, Klein AL. Differentiation of constrictive
estudio donde se le dio seguimiento a 225 pacientes pericarditis from restrictive cardiomyopathy:
Assessment of left ventricular diastolic velocities in
con fallo cardíaco, E/E’ estuvo asociado a un
the longitudinal axis by Tissue Doppler imaging. J Am
aumento en la probabilidad de muerte o necesitar Coll Cardiol 1996;27:108-14.
transplante cardíaco (p < 0.05) 60. En este estudio, 6
Greenberg NL, Firstenberg MS, Castro PL, Main M,
pacientes con E/E’ > 17 tuvieron mortalidad de 40% Travaglini A, Odabashian JA, Drinko JK, Rodriguez
LL, Thomas JD, Garcia MJ. Doppler-derived myocardial
al cabo de 36 meses, en comparación a un 5% de systolic strain rate is a strong index of left ventricular
mortalidad en aquellos con E/E’ menor de 17 (P < contractility. Circulation 2002;105(1):99-105.
7
0.001). En un estudio en que fueron incluídos 250 Weidemann F, Jamal F, Sutherland GR, Claus P,
pacientes que tuvieron un ecocardiograma 1.6 días Kowalski M, Hatle L, De Scheerder I, Bijnens B,
Rademakers FE. Myocardial function defined by strain
después de infarto, el mayor predictor de mortalidad rate and strain during alterations in inotropic states
al año fue la presencia de E/E’ >1561. and heart rate. Am J Physiol 2002;283(2):H792-9.
DOPPLER TISULAR 131
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CAPÍTULO XI
VALVULOPATIAS ADQUIRIDAS: IMPORTANCIA CLINICA
ENFOQUE ECOCARDIOGRAFICO
Dra. Oneida Ramírez

Cardióloga Internista-Ecocardiografista
Egresada de Ascardio, Hosp.Universitario Dr. Luis Gómez López, Barquísimeto, Venezuela
Adscrita Fundación Corazones Unidos y
Centro Médico Universidad Central del Este.
INTRODUCCION de los casos, seguido de la enfermedad de la válvula

Las Valvulopatías adquiridas representan un mitral con un 38% en sus diferentes modalidades:
problema de Salud Pública en los países del tercer Estenosis, doble lesión o insuficiencia.5.
mundo y sus proporciones son alarmantes debido a Éstos datos se contraponen con nuestra realidad
la alta incidencia de Fiebre Reumática, dadas las ya que según revisiones recientes del programa de
condiciones de hacinamiento y pobreza que campea cirugía cardiaca de la Fundación Corazones
en el subdesarrollo. Unidos33, de 1594 pacientes llevados a cirugía, la
La Faringo-Amigdalitis Estreptocócica no se Valvulopatía mitral reumática representó el 88.8%
de los casos, seguido de la enfermedad de la válvula
trata de manera adecuada por la falta de educación
aortica en un 11.3%. Datos similares reportan
sanitaria orientada a hacer profilaxis primaria de
revisiones del Instituto Dominicano de Cardiología..
Fiebre Reumática que generalmente afecta las
Resulta preocupante que la Fiebre Reumática,
articulaciones y el corazón, dejando como cicatriz
que tradicionalmente afecta a niños por encima de
letal, las valvulopatías. La Cardiopatía Reumática ha
los 6 años, en nuestro medio la hemos visto haciendo
desaparecido hace más de 40 años de los países
estragos en niños menores de 5 años. Una revisión
desarrollados, ya que sus comunidades integradas
del Departamento de Cardiología Pediátrica del
tienen mejores estándares de vida, disponibilidad de
Hospital Robert Reid Cabral, iniciada en la década
penicilina para tratar las infecciones de la Orofaringe,
del 80 hasta el 2009 demostró que hasta un 4% de
por ende la Fiebre Reumática es casi desconocida la población que asistió a la consulta de pediatría
por las presentes generaciones. Las valvulopatías sufrió Fiebre Reumática, y que un 10% de los
adquiridas en estas comunidades suelen ser de pacientes afectados eran niños menores de 5 años,
etiología senil por calcificación del anillo mitroaórtico algunos con su secuela letal: las valvulopatías, siendo
o bien de origen isquémico. En los Estados Unidos la válvula mitral la más afectada. Otra revisión32 del
de Norteamerica, al igual que otros países Hospital Infantil Arturo Grullón de Santiago reportó
desarrollados, las valvulopatías adquiridas es un 264 casos de Fiebre Reumática en un período de 7
problema a enfrentar, producto de la inmigración de años, afectando con mayor frecuencia a niños entre
países subdesarrollados. los 3-11 años. El 78% de estos niños presentó carditis
Un registro de la Sociedad Española de Cirugía de ligera a severa, siendo la válvula mitral la más
Cardiovascular reporto2 que de 7,074 llevados a afectada como lo describe la literatura.(41).
cirugía,la estenosis aórtica senil ocupó el primer lugar Partiendo de estas revisiones los servicios de
dentro de las valvulopatías adquiridas con un 62% cirugía cardiaca en nuestro país han estado solucio-
VALVULOPATÍAS ADQUIRIDAS: IMPORTANCIA CLÍNICA /ENFOQUE ECOCARDIOGRÁFICO 135
nando quirúrgicamente una gran cantidad de secundaria de F.R. Fue un caso típico y llevado a
valvulopatías adquiridas en la infancia,dado su largo discusión con 2 criterior mayores y varios menores,
período de latencia. En los próximos años, sin duda por lo que pensamos que la penicilina preventiva debe
tendremos una gran cantidad de valvulopatías porque prolongarse individualizando cada caso.
niños y adultos jóvenes aun son afectados, en Hemos avanzado de manera sorprendente, la
particular aquellos que viven en la línea inferior de comisurotomia cerrada con la que se inicio el
pobreza.Sin embargo, vale consignar según programa de cirugía cardiaca de la FCU, es solo un
revisiones recientes de la Dra. Lopez Mateo et al recuerdo. Hoy disponemos de equipos y personal
del Hospital infantil Dr.Robert Reid Cabral, que en entrenado para realizar todo tipo de cirugía abierta.
esta última década la incidencia de Fiebre Reumática La Valvuloplastia con ballon en la Estenosis mitral
ha disminuido de manera substancial, resaltando que pura es un procedimiento rutinario en la mayoría de
en los últimos 3 años no se ha registrado un solo los centros Cardioquirurgicos de nuestro país. En la
caso de esta enfermedad, obedeciendo esto, quizás Fundación Corazones Unidos (FCU) 260 pacientes
a cierto crecimiento económico del país, así como se han beneficiado de este procedimiento de bajo
el mayor acceso a la información, pero lo que sí costo y sin riesgos mayores.
La vavuloplastia por ballon es el procedimiento
seguimos viendo es la cardiopatía valvular como
que mayor satisfacción sin duda produce al medico
secuela de los afectados en años anteriores y la
tratante por los resultados inmediatos y mas aun
reactivación de ésta enfermedad en pacientes que
cuando se trata de pacientes de alto riesgo en
no cumplen profilaxis secundaria de Fiebre
particular con hipertensión arterial pulmonar severa
Reumática con Penicilina Benzatínica.
y en pacientes embarazadas. En nuestro servicio 3
El servicio de cirugía Cardiovascular de nuestra
pacientes han sido sometidas a este procedimiento,
institución, asi como otros servicios del país pudiendo asi llevar su embarazo a feliz término.
confirman que la mayoría de las valvulopatias Existen programas de cirugía cardíaca exitosos
adquiridas a solucionar son de etiología reumática en varias instituciones de nuestro país, y en todos se
.Algunos de estos pacientes son rechazados por esta dando solución quirúrgica a un gran numero de
hipertensión pulmonar severa irreversible aun usando valvulopatias adquiridas con un común denominador
altas dosis de Sildenafil,como es el caso lamentable etiológico: La fiebre reumatica. La morbimortalidad
un masculino de 28 años portador de una Estenosis ha disminuido ya que esa larga lista de espera es
mitral severa con area valvular de 0.5cms2, y una asunto del pasado debido a los avances de la cirugía
PSAP suprasistemica al cual se le ofreció el beneficio cardiovascular en nuestro medio. La ecocardio-
de una valvuloplastia por ballon hace 5 años,se logra grafía, de bajo costo, sin riesgos para el paciente se
duplicar el area valvular y su PSAP disminuye ha erijido como herramienta indiscutible para el
ligeramente,mejorando de manera substancial su diagnostico de cualquier valvulopatia. El Eco-
calidad de vida, con este procedi-miento. En la transesofagico y tridimensional le han dado mas
actualidad vuelve a re-estenosarse con los solidez a este procedimiento diagnostico, relegando
parámetros iniciales y marcada dilatación de el cateterismo solo en pacientes mayores de 40 años
cavidades derechas y datos clínicos de fallo del VD y en mas jovenes con sospecha de enfermedad
refractario. Este es un vivo ejemplo de situaciones coronaria o bien para evaluar refractariedad en la
que tenemos que enfrentar en cualquiera de nuestros Hipertension arterial pulmonar severa secundaria a
servicios.En nuestra experiencia hemos visto una valvulopatia mitral.
reactivación reumática en pacientes en edades no
usuales. El último caso que vimos fue una femenina ESTENOSIS VALVULARES
de 56 años, sometida a una comisurotomia mitral El concepto de estenosis valvular se define como
hacia 2 años, quien había abandonado la prevención una restricción del flujo que genera un gradiente de
presión elevado entre dos cavidades cardiacas.Esta pequeña que el area de orificio anatomico. La
restricción al flujo es debida a una estrechez que pude magnitud de diferencia entre el area fisiológica y
ser secundaria a una anomalía congénita, a un anatomica depende de la geometría del orificio y del
proceso post inflamatorio (reumático) o relacionado numero de Reynols quien fue el que descubrió las
con calcificación senil.. propiedades de inercia y stress de los fluidos. El
A medida que la apertura de la valvula disminuye radio y area de orificio anatomico y fisiológico es
,la obstruccion al flujo de la sangre, resulta en un conocida como el coeficiente de descarga.
incremento de la velocidad y gradiente de presión La longitud de la alta velocidad del yet depende
atravez de la valvula.En la Estenosis pura los de la geometría del orificio por lo que puede ser
síntomas clínicos ocurren cuando el orificio valvular variable dependiendo de la etiología de la
se reduce a una cuarta parte de su tamaño normal. valvulopatia, por ejemplo en una valvula aortica
En las valvulopatias mixtas los síntomas van a deformada y calcificada el yet será muy corto, por
depender de la lesión predominante. el contrario el yet será mas largo en una estenosis
La respuesta a la sobrecarga de presión va a aortica congénita no calcificada lo mismo en una
repercutir en la cavidad espesifica afectada. La estenosis mitral reumática.
respuesta en el ventrículo izquierdo será la hipertrofia, Los flujos entre 2 camaras necesitan un gradiente
en la auricula izquierda será la dilatación. La fisiológico debido a la naturaleza pulsatil de los flujos
sobrecarga crónica de presión causara daños intracardiacos, por lo que la existencia de un
irreversibles en otras cámaras cardiacas y en lecho gradiente de presión superior al normal es indispen-
vascular pulmonar como sucede en la estenosis sable para diagnosticar una estenosis valvular y la
mitral.La evaluación ecocardiografica completa de severidad de la misma va a depender de la magnitud
un paciente con estenosis valvular incluye: absoluta de este gradiente.
y Imagen de la valvula para definir la etiología La dependencia del gradiente de presión ha
de la estenosis. obligado a desarrollar índices de gravedad mas
y Cuantificación de la severidad de la elaborados, que tengan en consideración el flujo
estenosis. transvalvular. La cuantificación de una estenosis
y Evaluación de coexistencia de otras lesiones valvular en la practica clínica fue introducida por
valvulares. gorlin y gorlin en la década del 50 con el concepto
y Evalucion del tamaño de las cavidades y de area valvular anatomica y efectiva, ha sido el índice
función sistólica del VI. por años mas utilizado.En los últimos años se han
y La respuesta de la sobrecarga crónica de propuesto otros parámetros como lo es la velociadad
presión sobre otras cavidades y en máxima transvalvular aplicando la ecuación de
particular sobre el lecho vascular pulmonar. Bernoulli modificada con una excelente correlacion
con los parámetros de estudios invasivos. De fácil
DINAMICA DE LOS FLUIDOS EN LAS realización con el ETT al lado de la cama del enfermo,
VALVULOPATIAS ESTENOTICAS. de costo bajo y libre de riesgo hoy por hoy en manos
La dinámica de los fluidos en en una valvula experimentadas aplicando esta ecuación se puede
estenotica se caracteriza de un yet laminar de alta establecer la severidad y el pronostico a corto
velocidad en el orificio estrechado. El perfil de flujo mediano y largo plazo de una estenosis.Es importante
en el origen del yet es relativamente plano y mas realizar varias medidas v de cada parámetro y
estrecho, justamente por debajo del orificio promediar varios latidos consecutivos en particular
estenotico, esta area de máxima estrechez es en los pacientes con fibrilación auricular.
denominado vena contracta. Por lo tanto la sección En la dinámica de los fluidos es importante
mas estrecha de flujo (area fisiológica) es mas entender el concepto de los patrones de flujo distal
y proximal para la correcta aplicación de formulas patrón de velocidad proximal en una valvula auriculo-
para determinar el area valvular en una valvulopatia ventricular es por lo tanto hemieliptica, unlike el patrón
estenotica. de velocidad proximal es mas aplanado en una
valvula semilunar. El area de superficie proximal en
FLUJO DISTAL TURBULENTO orificio estrechado, evaluada por Eco 3D, en la cual
El yet distal de una estenosis es un flujo todas las velocidades de de flujo de la sangre son
desorganizado con multiples direcciones y veloci- iguales, son similares al area de superficie de
dades de flujo y auque la turbulencia desarrollada isoaceleracion proximal(PISA)
sea la máxima, como fue definido en la dinámica de La importancia clínica de estos patrones de flujo
los fluidos en determinadas situaciones esto no es que el volumen latido puede ser calculado proxi-
pudiera ocurrir. La distancia a que este disturbio de mal a la valvula estenotica,basado en el conocimiento
flujo se propaga es relacionada con la severidad de del area de sección transversa (CSA)de flujo. Este
la estenosis. En consecuencia la presencia de un concepto de patrón de flujo proximal es aplicado
demostrado disturbio de flujo es extremadamente para la evaluación del area valvular aortica usando
útil para ubicar el sitio anatomico exacto de la la ecuación de continuidad.tambien se aplica en la
obstruccion y diferenciar una obstruccion valvular estenosis mitral y el PISA aplicado en la insuficiencia
de una sub-valvular. mitral.
Patrones de flujo proximal. PARAMETROS A EVALUAR EN UNA

La estenosis proximal muestra un flujo suave y VALVULOPATIA ESTENOTICA.
organizado (laminar)con una velocidad de flujo
normal.El perfil de velocidad proximal a la estenosis Cálculo del gradiente de presión transvalvular:
valvular va a depender de la arquitectura del aparato la ecuación de Bernoulli
valvular y del grado de aceleración de del flujo.como En un sistema hidráulico, la diferencia de presión
explicamos con anterioridad en la estenosis aortica entre dos puntos se asocia a la velocidad del fluido
calcificada la aceleración del flujo inmediatamente siguiendo la ecuación de Navier-Stokes. Si se integra
adyacente al orificio valvular es de alta velocidad, entre dos puntos y se simplifica el componente
pero la región de aceleración proximal es espacial- gravitacional, esta ecuación se simplifica a la
mente pequeña. Este perfil de flujo difiere en la expresión3
estenosis aortica congénita en que la aceleración
proximal debajo del domo es mas largo que en la
estenosis calcificada.
En contraste el patrón proximal de flujo en la donde AP designa el gradiente de presión entre
estenosis es diferente. Aqui el gradiente de presión dos cámaras cardíacas (1 y 2), v la velocidad de la
entre auricula izquierda dilatada y ventrículo izquierdo sangre, t el tiempo, es la distancia lineal entre los
adquirido pasivamente, atraviesa abruptamente el puntos, ñ la densidad de la sangre, y R la constante,
orificio estenotico. La aceleración proximal del flujo que tiene en consideración las pérdidas fricciónales
es prominente sobre una larga región de la auricula y viscosas entre los puntos (Fig. 5-1). El primer
izquierda. El patrón de velocidad de flujo en el Eco término de la ecuación integra los cambios de
tridimensional es curvado, que no es mas que una velocidad en el tiempo a lo largo de los dos puntos
velocidad de flujo adyacente mas rápida y en le (aceleración local o inercial), mientras que el
centro de la línea continua con la dirección del yet segundo integra los cambios de velocidad a lo largo
de un orificio estrecho y mas lento en el que se del espacio entre las dos posiciones (aceleración
incrementa la distancia radial del orificio valvular. El convectiva). En situaciones de disminución brusca
de la sección que atraviesa el flujo, la aceleración

convectiva predomina en gran medida sobre la inercial
y sobre las pérdidas friccionales, de forma que la
ecuación puede simplificarse a:
siempre que v se exprese en m/s y ËP se calcule

en mmHg. Si í2 >> V1, entonces la ecuación (2) se
puede simplificar a la ecuación simplificada de
Bernoulli4:
Fig. 6-1b Diagrama ilustrando el principio de la
ecocardiografia Doppler en la ecuación de continuidad
para calcular el area del orificio en una Estenosis
Aortica.A1=area proximal a la estenosis .A2=area de la
estenosis,V1=velocidad proximal a la estenosis
Esta expresión ha sido ampliamente validada V2=velocidad atravez de la estenosis. Feigenbaum,
para la medida de gradientes de presión a través de H:Ecocardiografia y enfermedades de corazón,4th ed
1992
estenosis en todas las válvulas cardíacas y orificios
restrictivos, como comunicaciones interventriculares
o regurgitaciones valvulares. No obstante, en donde Q denota el flujo (instantáneo o medio)
determinados contextos las simplificaciones en un determinado punto, y A, el área de sección en
anteriormente descritas pueden quedar invalidadas ese punto. La parte de la derecha de la expresión
como se detallará más adelante. (4) permite determinar la sección en un punto si se
conoce la velocidad de la sangre a través de él, y el
Cálculo del área valvular efectiva: la ecuación área y la velocidad en un punto de referencia. La
de continuidad ecocardiografía Doppler constituye una técnica
El principio de conservación de la masa exige especialmente adecuada para la aplicación de este
que, en ausencia de un sistema de complianza, todo principio físico por su excelente resolución para
el flujo que entre en un punto del sistema deba salir derivar áreas de sección y calcular la velocidad de
por otro distal a él (Fig. 6-1a y b). En concreto, la sangre. Dado que puede haber imprecisión si v1 y
puesto que todo flujo puede calcularse como el v2 no se obtienen en el mismo momento del ciclo
producto de la sección atravesada por el fluido y la cardíaco, habitualmente se emplean las velocidades
velocidad: medias durante el ciclo o, más frecuentemente, las
integrales tiempo-velocidad (ITV) en los dos puntos:
Obsérvese que según las expresiones (4) y (5),
es decir, el gradiente de presión en las estenosis

valvulares es proporcional al cuadrado del flujo a
Fig. 6-1a Diagrama demostrando como el flujo de la
sangre en un orificio estrechado se acelera cerca de area través de ellas5.
mas estrecha. El registro del Doppler producira aliasing En resumen en las estenosis valvulares debe
según aumenta la velocidad y se aprecia un mosaico
multicolor a medida que aumenta la velocidad proximal
tenerse presente 2 parametros importantes para
al orificio. evaluación de su severidad: Calculo del gradiente
de presión transvalvular: ecuación de bernoulli, y el restricción orificial, el gradiente será mayor cuanto
calculo del area valvular efectiva:ecuación de más elevado sea el flujo absoluto (a lo largo de toda
continuidad, descritos con anterioridad y que serán la diástole, como en los estados hipercinéticos) o
enfatizados con cada valvulopatia estenotica. relativo (es decir, por unidad tiempo, como sucede
cuando hay taquicardia que acorta el período
ASPECTOS CLINICOS DE LA ESTENOSIS MITRAL diastólico). La elevación de la presión auricular se
La estenosis mitral suele ser de naturaleza post- transmite de forma retrograda a las venas, capilares
inflamatoria, debido a una afectación reumática que y arteriolas pulmonares.
termina por causar rigidez del tejido valvular, fusión Todo esto causa congestión y trastornos en el
comisural y acortamiento de las cuerdas, la rigidez intersticio pulmonar, además de hiperplasia e
del tejido valvular puede dar como resultado a) hipertrofia de las arteriolas pulmonares, en definitiva,
engrosamiento fibrótico intrínseco, b) calcificación hipertensión pulmonar. Esta hipertensión puede ser
secundaria de los velos fibróticos, y c) tensión en las meramente pasiva, paralela al grado obstrucción
valvas por las fuerzas opuestas de las cuerdas mitral, o tener un componente activo debido al
tendinosas acortadas. La Fig.6-2 muestra los aumento de las resistencias arteriolares pulmonares.
cambios valvulares de una Estenosis Mitral Se acepta clásicamente que el incremento de
Reumática. La calcificación del anillo mitral, afección las resistencias pulmonares, a diferencia de los que
prevalente en los ancianos, ocasionalmente puede ocurre en las cardiopatías congénitas que abocan a
producir estenosis mitral. un síndrome de Eissenmenger, es de carácter
funcional y, por tanto, reversible, una vez suprimido
el obstáculo mitral. En consecuencia, de manera
excepcional se contraindica un procedimiento
terapéutico por la existencia de hipertensión pulmonar
severa. Como hemos mencionado, las circunstancias
que acortan la diástole (taquicardia), sobre todo si
se acompañan de incremento del gasto cardiaco
(ejercicio, embarazo, anemia y otros), aumentan el
gradiente y, por ende, la congestión pulmonar y los
síntomas.
Los pacientes con estenosis mitral ligera pueden
permanecer asintomáticos siempre que cumplan la
Fig. 6-2. Cambios valvulares moderados incluyendo profilaxis secundaria de Fiebre Reumática. La
engrosamiento fibrosis difusa de de las valvas, fusión de progresión de la estenosis por reactivación reumática
comisuras y de las cuerdas en una Estenosis mitral
reumatica. o debida a los procesos degenerativos puede hacer
más severa la enfermedad. Se estima que cuando el
área valvular es menor de 2cm2, los pacientes se
El área del orificio valvular mitral es de 4- 6cm2 tornan sintomáticos. El síntoma cardinal es la disnea
y se precisa una reducción a valores inferiores a debido principalmente a disminución de la distensi-
2.5cm2 para que aparezcan consecuencias fisiopa- bilidad pulmonar, la tos y el estridor suelen ser
tológicas. Lo fundamental es el establecimiento de síntomas concomitantes. La sobrecarga hemodiná-
un gradiente de presión entre la aurícula izquierda y mica del embarazo, las infecciones respiratorias, la
el ventrículo izquierdo. La magnitud del gradiente fibrilación auricular con repuesta elevada, el estrés,
depende del área valvular mitral y el flujo diastólico el coito, entre otras pueden desencadenar la disnea.
por segundo, esto quiere decir que, para una misma En ocasiones puede presentarse edema pulmonar
especialmente cuando el área valvular es crítica. La El tratamiento de un paciente con estenosis

hemoptisis (por ruptura de las venas bronquiales) y mitral es solucionar quirúrgicamente la obstrucción;
la hipertensión del ventrículo derecho suelen ser sin embargo, esta decisión debe ser sopesada
síntomas frecuentes en la estenosis severa. La clasificando la severidad de la estenosis y evaluar
dilatación de la aurícula izquierda por encima de siempre la posibilidad de realizar una valvuloplastía
50mm pueden condicionar; a aparición de fibrilación con ballón.
auricular y fenómenos tromboembólicos en Los pacientes con estenosis mitral leve, con área
consecuencia. La mortalidad en los pacientes no valvular de 2 cm2, una aurícula izquierda sólo
tratado con cirugía aumenta de manera significativa ligeramente dilatada y en grado funcional 1, recibirán
(60-70%). profilaxis secundaria de fiebre reumática y
El gradiente transmitral elevado y el grado seguimiento semestral, a veces más periódico debido
funcional condicionan el pronóstico a corto y mediano a la exposición constante de reactivación reumática
plazo. dependiendo de la condición socioeconómica del
El diagnóstico de la enfermedad se basa en la paciente.
historia clínica, fundamental para establecer la Los pacientes con estenosis moderada con área
repercusión funcional de la enfermedad, y en la valvular menor de 2cms2, una aurícula izquierda
auscultación que, en los casos típicos, en ritmo sinusal dilatada, generalmente empiezan a tener síntomas,
y con buena movilidad valvular, pone de manifiesto por lo que se benefician con el uso de betablo-
los componentes habituales de la obstrucción mitral: queantes, porque al disminuir la frecuencia cardíaca
Primer ruido fuerte, sístole libre, chasquido de se prolonga la diástole facilitando así el llenado. El
apertura y retumbo diastólico. Estas características uso de diuréticos y nitratos resulta beneficioso para
auscultatorias se modifican y a veces se tornan aliviar la con-gestión pulmonar.
ausentes en numerosas circunstancias como Los pacientes con estenosis severa con área
fibrilación auricular, calcificación valvular, bajo gasto valvular crítica (menor de 1 cm2) con aurícula
cardiaco, hipertensión pulmonar, regurgitación izquierda mayor de 50 mm y generalmente con
tricúspide asociada, etc. hipertensión arterial pulmonar deben recibir solución
El ECG típico, en los primeros estadios de la quirúrgica de inmediato ante el riesgo de edema agudo
enfermedad, demuestra una onda Pancha y hendida, del pulmón con los esfuerzos y el riesgo de fenómenos
más tarde, conforme va aumentando el tamaño de la tromboembólicos secundarios a fibrilación auricular
aurícula izquierda aparece, casi inexorablemente, usual en la dilatación auricular importante.Antes de
fibrilación auricular. descidir una cirugía debe contemplarse la posibilidad
La radiografía de tórax puede presentar una de una valvuloplastía con ballón previo a la
semiología florida. Cabe destacar el crecimiento de realización de un Ecotransesofágico, que determinara
la aurícula izquierda manifestado como doble el Score real de la valvula, la presencia de trombos
contorno derecho, la presencia del arco de la orejuela o de insuficiencia significativa .
izquierda, la arteria pulmonar dilatada, inversión del Debemos recordar que la profilaxis secundaria
patrón vascular entre otros. Conviene recordar que de Fiebre Reumática debe prolongarse el mayor
la radiografía del tórax sigue siendo el mejor método tiempo posible ya que como comentamos con
para evaluar los cambios secundarios a la congestión anterioriad, hemos visto reactivación en pacientes
pulmonar. mayores de 40 años.
CUADRO NO. 1
INDICACIONES DE VALVULOPLASTÍA MITRAL PERCUTÁNEA CON BALLÓN5
CLASE
1. Pacientes sintomáticos (grados 1,11,111, o IV de la NYHA, estenosis mitral (EM) moderada o
severa (área < o = 1,5 cm2)* y morfología valvular favorable para el procedimiento, en ausencia
de trombo auricular izquierdo o insuficiencia mitral(IM) moderada o severa. I
2. Pacientes asintomáticos con EM moderada o severa (área < o = 1,5 cm2)* y morfología valvular
favorable para el procedimiento, que tiene hipertensión arterial pulmonar (presión arterial pulmonar
sistólica > 50 mmhg en reposo o > 60 mmhg tras esfuerzo), en ausencia de trombo auricular izquier
do o IM moderada o severa. IIA
Pacientes muy sintomáticos (grado III-IV de la NYHA), con EM moderada o severa (área < o = 1,5
cm2)*, y una válvula calcificada, poco móvil, que tiene un riesgo quirúrgico elevado en ausencia de
trombo auricular izquierdo o IM moderada severa. IIA
3. Pacientes asintomáticos con EM moderada severa (área < o = 1,5 cm2)* y morfología valvular
favorable para el procedimiento que presentan fibrilación auricular reciente en ausencia de trombo
auricular izquierdo o IM moderada o severa. IIB
4. Pacientes muy sintomáticos (grado III-IV de la NYHA), con EM moderada o severa (área < o = 1,5
cm2)*, y una válvula calcificada, poco móvil, que son candidatos de bajo riesgo para la cirugía. IIB
5. Pacientes con EM leve III
CUADRO NO. 2
INDICACIONES DE (REPARACIÓN) VALVULAR EN LA ESTENOSIS MITRAL (EM)5
CLASE
1. Paciente sintomáticos (grados II, III o IV de la NYHA, EM moderada o severa (área < o =
1,5 cm2)* y morfología valvular favorable para la (Reparación) si la valvuloplastía mitral
percutánea con balón no está accesible I
2. Pacientes sintomáticos (grado II, III o IV de la NYHA), EM moderada o severa (área < o
= 1,5 cm2) y morfología valvular favorable para la reparación si persiste un trombo auricular
izquierdo a pesar de la anticuagulación I
3. Pacientes muy sintomáticos (grado III-IV de la NYHA), con la EM moderada o severa (área <
o = 1,5 cm2)*, y una válvula calcificada, poco móvil, y en los-que la decisión del procedimien-
to —reparación o sustitución— será tomada en el quirófano I
4. Pacientes asintomáticos con EM moderada o severa (área < o = l,5cm2)* y morfología valvular
favorable para la reparación, que tiene episodios recurrentes de embolismo a pesar de una anti-
cuagulación correcta IIB
5. Pacientes con EM leve, independientemente de cuál sea su grado funcional III
* Ya que puede existir variabilidad en la medida del área mitral, el comité conjunto ACC/AH A aconseja que otros datos, como el
gradiente medio transmitral, la presión capilar pulmonar y la presión arterial pulmonar en reposo o durante ejercicio, sean también
tenidos en cuenta a la hora de tomar una decisión.
CUADRO NO. 3
INDICACIONES DE SUSTITUCIÓN VALVULAR EN LA ESTENOSIS MITRAL (EM)5
CLASE
1. Pacientes con EM moderada o severa (área < o = 1,5 cm2)* y grado III-IV de la NYHA, que
no son candidatos adecuados para la valvuloplastia mitral percutánea con balón ni para
reparación valvular I
2. Pacientes con EM severa (área < o = 1,5 cm2)* e hipertensión arterial pulmonar severa
(presión pulmonar sistólica > 60-80 mmhg en reposo) y grado I-II de la NYHA que no son
los candidatos adecuados para la valvuloplastía mitral percutánea con bailón ni para repara-
ción valvular IIA
* Ya que puede existir variabilidad en la medida del área mitral, el comité conjunto ACC/AH A aconseja que otros datos, como el gradiente
medio transmitral, la presión capilar pulmonar y la presión arterial pulmonar en reposo o durante ejercicio, sean también tenidos en
cuenta a la hora de tomar una decisión.
ENFOQUE ECOCARDIOGRÁFICO DE LA ESTENOSIS por lo que el tema se iniciará con el método Modo
MITRAL M por ser la técnica con que se inicia la Histo-ria de
La ecocardiografía es sin ninguna duda el la Ecocardiografía.
examen de elección para el diagnóstico de las El Eco Modo M fue usado inicialmente para
valvulopatías adquiridas siendo un procedimiento no evaluar la válvula mitral. En la estenosis mitral el dato
invasivo, poco costoso resulta halagador llevar más llamativo es la disminución de la pendiente EF
nuestros pacientes a cirugía con diagnósticos certeros (Figura 6-3a) debido a que el cierre protodiastólico
con este método libre de riesgos, por lo que hoy en se produce a una velocidad más lenta, en
día ocupa un lugar sólido para evaluar la anatomía consecuencia la velocidad de cierre mesodiastólica
de las válvulas afectadas, así como su repercusión está posteriormente disminuida, ya que la pendiente
hemodinámica. En la actualidad se prescinde del F es una función de la velocidad de vaciamiento de
cateterismo siempre que no se sospeche enfermedad la aurícula izquierda o del llenado del ventrículo
coronaria, en pacientes menores de 40 años o bien izquierdo. En la Fig.6-3a muestra un ecocardiograma
si no existe hipertensión pulmonar importante. de un paciente con estenosis mitral moderada, notese
La severidad se estima midiendo el área el movimiento anterior de valva posterior y una
valvular, aceptándose que estamos ante una estenosis pendiente EF plana. La figura 6-3b muestra una
severa cuando el orificio es <=1 cm2. valvula mitral normal con una pendiente
Un ecocardiograma realizado por un buen protodiastólica pronunciada. La figura 6-3c muestra
operador, técnicamente satisfactorio puede arrojar un ecocardiograma de paciente con Estenosis Mitral
toda la información necesaria para evaluar la severa calcificada de etiología reumática en fibrilación
severidad de una estenosis mitral. La evaluación no auricular.
invasiva de las válvulas cardiacas se inicia en la
década del ‘70 con el eco modo M, llega luego el
Bidimensional y en la década del ’80 el Doppler
codificado a color da un nuevo giro a la
ecocardiografía, final-mente el eco transesofágico,
la introducción de la armónica para realzar la
anatomía de las válvulas y cavidades y el eco
tridimensional afianzan aun más la ecocardiografía
como método diagnóstico seguro para cualquier
cardiopatía congénita o adquirida en particular las Fig. 6-3A. Muestra un ecocardiograma modo M de una
valvula mitral estenotica.Se puede apreciar la ausencia
estenóticas. Todas las técnicas resultan útiles para la de la pendiente E-F y el movimiento anterior de la valva
evaluación de la anatomía de las válvulas cardiacas, posterior.MA=moimiento v.
de fallo ventricular por una menor velocidad en el

llenado de ventrículo izquierdo. En estos casos se
aprecia una pendiente EF pobre; con una válvula
mitral completamente sana. Teniendo en cuenta estos
datos la pendiente EF resulta en cierto modo obsoleta
e inespecífica en estos momentos. La dimensión de
la aurícula izquierda puede ser evaluada con precisión
con Eco Modo M. La excursión DE fue usada
también en el pasado para evaluar movilidad y
engrosamiento de la válvula.
Fig. 6-3B. Muestra la imagen en modo M de una valvula Con la valoración de la pendiente EF, excursión
mitral normal,con una pendiente E-F pronunciada.. DE, el movimiento anterior de valva posterior y las
dimensiones aumentadas de la aurícula izquierda y
un ventrículo izquierdo pequeño se hacia el
diagnóstico de estenosis mitral en el pasado. En la
década de los ’80, los servicios de cirugía cardiaca
del Instituto Dominicano de Seguro Social (IDSS),
del Hospital Cabral y Báez de Santiago realizaron
decenas de comisurotomías cerradas diagnosticando
la estenosis mitral con la clíni-ca del paciente y Eco
modo M como procedi-miento diagnóstico definitivo.
La experiencia inicial en el programa de cirugía
cardiaca de la fundación Corazones Unidos fue con
comisurotomías cerradas en 1985, realizándose 30
procedimientos. El diagnóstico de estenosis mitral
pura fue determinado con Eco modo M, haciendo
medidas manuales y obviamente con la observacion
del bidimensional.
Fig. 6-3C muestra la la imagen en modo M de una LA TECNICA BIDIMENSIONAL:

valvula mitral con estenosis calcificada. Es sin lugar a dudas el método de elección para
evaluar las características de la válvula mitral
El ventrículo izquierdo se llena con rapi-dez en estenótica. Con la apreciación cotidiana realizando
condiciones normales, por lo que la vál-vula mitral cortes en eje largo, eje corto y cuatro cámaras, con
tiende a cerrarse en mesodiástole. En la estenosis la pericia del observador se puede determinar el
mitral el llenado del ventrículo izquierdo es lento y la grado de rigidez, calcificación, engrosamiento y
válvula se mantiene abierta por un gradiente de características del aparato sub-valvular; pudiendo
presión entre la aurícula izquierda y el ventrículo dar una puntuación o score que permita descidir la
izquierdo. La severidad de la estenosis fue evaluada posibilidad de una valvuloplastia por ballon lo cual
por esta pendiente y muchos estudios correlaciona- retrasaría la cirugía abierta de comisurotomia o
dos con cateterismo fueron realizados en el pasado. recambio valvular. El 1er dato para el diagnóstico es
La pendiente EF puede estar disminuida en el engrosamiento del tejido valvular y del aparato
trastornos de distensibilidad del ventrículo izquierdo, sub-valvular. El aparato sub-valvular fusionado por
secundarios a la sobrecarga de presión o situación un lado y el ancho mitral por otro constituyen dos
zonas de anclaje de la valva Septal. Esta valva en

diástole se abomba hacia el tracto de salida del
ventrículo izquierdo, estas características se aprecian
bien en la vista de eje largo. Este abomabamiento
diastólico se le denomina también Domo el cual indica
que la válvula no se puede adaptar a todo el volumen
que hay en la aurícula izquierda. La figura 6-4 a, b y
c muestran una estenosis mitral severa vista en eje
largo, una estenosis moderada y una estenosis severa
calcificada. En este mismo plano se observa la
aurícula izquierda.
Figura 6-4c Eco 2D. Muestra una estenosis mitral severa

calcificada de un paciente de 29 años con fiebre reumática
activa, observese la efusión pericardica usual en esta
entidad. AI = Auricula izquierda, AO = Aorta, VI =
Ventriculo Izquierdo, DP = Derrame Pericardico, VD =
Ventricula Derecha.
El estudio detallado de la morfología valvular -

motilidad de los velos, engrosamiento, calcificación,
estado de las comisuras y afectación del aparato sub-
valvular es de suma importancia cuando se planea
una valvuloplastía. De hecho, el índice que se elabora
a partir de estos datos tiene una estrecha correlación
con los resultados del procedimiento. Lógicamente,
Fig. 6-4A. Ecocardiograma bidimesional en vista de eje
largo de paciente con estenosis mitral reumática severa. cuando el estudio transtorácico sea de mala calidad
Notese el domo típico de ambas valvas.VP = Valva estará indicado realizar un Eco Transesofágieo
posterior. VA = Valva Anterior. AI = Auricula izquierda. (ETE), con el fin de recoger toda la información antes
PP = Pared posterior. VI = Ventriculo izquierdo, AO =
Aorta. VD = Ventriculo derecho. mencionada. Se ha recomendado el ETE, ade-más,
como paso previo a la realización de una valvulo-
plastía, con el fin de descartar trombos en la aurícula
y/o orejuela izquierda.
El calculo de un Score ideado por Wilkins44 es
mandatorio cada vez que se analice una estenosis
mitral pura .Un observador experimentado puede
calcular fácilmente una puntuación con escala de 1-
4 puntos para cada parámetro: movilidad, engrosa-
miento valvular y del aparato subvalvular asi como
el grado de calcificación.Un Score menor de 8 puntos
es ideal para una dilatación y predice buenos
resultados.
EVALUACION POR DOPPLER:

Resulta de importancia trascendente para
Figura 6-4B. Eco2D estenosis mitral moderada. evaluar la severidad de una estenosis mitral aunque
como mencionábamos con anterioridad la evaluación El gradiente a través de la válvula se eva-lúa

correcta requiere dos o más métodos. aplicando la ecuación de Bermouli modificada: (V2
La Exploración por Doppler a una válvula Mitral x 4), (Fig.6-7) al igual que el tiempo de hemipresión
Estenótica mostrará aumento de la ve-locidad de para calcular el área, valvular en el mismo registro,
flujo y disminución de la pendiente diastólica. Una cálculos bastantes simples a efectuarse con la
velocidad de flujo aumentada provocará el fenómeno computadora que tienen integradas todos los equipos
de Aliassing, por lo que debe utilizarse el Doppler modernos. En la estenosis mitral severa el gradiente
Continuo para la realización de cálculos. El Doppler medio puede ser tan alto como 20-30mmhg y a la
permite evaluar de manera correcta la severidad de vez tener niveles tan bajos como 5-15mmhg esto va
la Estenosis Mitral, mediante la evaluación del a depender de numerosas variables como la
gradiente máximo y medio y el área valvular por frecuencia cardiaca.Una frecuencia cardiaca elevada
tiempo de hemipresión. (Fig.6-5 a y b). La velocidad dara como resultado un gradiente medio elevado,
del llenado de una válvula mitral normal es de 1m/ por el contrario los pacientes con frecuencia cardiaca
seg. con una desaceleración rápida en la primera baja tendrán un gradiente mas bajo que el real,por
parte de la diástole. En la Estenosis Mitral sucede lo lo tanto la FC debe estar en rangos aceptables para
opuesto, la velocidad de esta aumenta con realizar un Ecocardiograma. En las situaciones de
desaceleración lenta, la contractilidad auricular volumen latido bajo el gradiente suele estar
conllevará a un nuevo incremento del gradiente entre subestimado. El gradiente puede estar sobre-
la AI y el VI. Esta onda desaparece a la Fibrilación estimado en estados hiperdinamicos como lo son las
Auricular. situaciones de anemia, embarazo u otra condición
que aumente el flujo atravez de la valvula mitral.Una
comunicación interaricular que desvia la sangre de
la auricula izquierda hacia la derecha ,dara un
gradiente inexacto. Se ha establecido que un
gradiente diastólico medio de 12mmhg corresponde
a una estenosis severa.
El mosoico multicolor en una valvula estenótica
resulta útil para colocar la muestra del Doppler
continuo para hacer los cálculos correctos. Figuras
6-6A, 6-6B y 6-6C.
PARAMETROS DE SEVERIDAD DE UNA ESTENOSIS

MITRAL:
Se utilizan varios métodos para estimar la
magnitud de la lesión de manera sencilla y fácil al
lado de la cama del enfermo se puede predecir el
pronostico a corto y mediano plazo evaluando los
Fig. 6-5A. Muestra ecocadiograma con doppler continuo siguientes parámetros: el, gradiente máximo y
de un paciente con estenosis mitral severa. Se aprecia medio,el area valvular , la presión sistólica de la arteria
una pendiente plana con un TPH = a 200ms para AVM de pulmonar asi como el tamaño de las cavidades y la
un cm2. AVM = Area Valvular Mitral. La Fig. 6-5B
muestra una Area mayor de 2 cm2. función sistólica del VI. Con estos parámetros y sin
Las figuras 6-6 A y B Muestran ecocardiogramas 2D en vista de cuatro cámaras mostrando mosaico
multicolor por estenosis mitral de diferentes grados. A estenosis mitral severa, B estenosis mitral moderada.
VD = Ventrículo Derecho. VI = Ventriculo Izquierdo. AD = Auricula Derecha. AI = Auricula Izquierda.
modificada: velocidad al cuadrado por 4.(V2x4)

(figura 6-7) Una velocidad de flujo mayor de 2 mts
por segundo dara un gradiente de 16 mmhg y se
considera como un criterio de estenosis.
Enfatizamos que si el gradiente medio transmitral
en condiciones basales es superior a 12mmhg,
estamos en frente a una estenosis severa.
La figura C muestra un eco transesofagico de un paciente

con estenosis mitral severa, observese el mosaico
multicolor en el area de la estenosis, dilatación marcada
de auricula izquierda e isoaceleracion proximal del flujo
(Pisa). LA = Auricula izquierda, LAA = Orejuela
izquierda.
ningún otro estudio invasivo se pude decidir sin

ninguna duda el momento quirúrgico o dilatación
percutánea de una valvulopatia estenotica. Fig-6-7 Registro de Doppler continuo a paciente de 20
Analizaremos por separado cada uno de estos años con Estenosis mitral severa.Observese el gradiente
diastólico maximo =38.6mmhg.
parámetros de severidad.
GRADIENTE DIASTOLICO TRANSMITRAL. AREAVALVULAR:

Es un parámetro hemodinamico importante a Aunque existen numerosos métodos admitidos
evaluar para determinar la severidad de una para el cálculo del orificio valvular (bidimensional,
valvulopatia. Se calcula como fue explicado con método de hemipresión, planimetría, ecuación de
anterioridad mediante la ecuación de Bernouli continuidad e isoconvergencia proximal que
dependiendo de determinadas circunstancias hacen una planimetría (Fig. 6-8A), esto va a depender de
que sea más adecuado utilizar uno u otro, en general la calidad del estudio, la presencia de la calcificación
es aconsejable utilizar siempre dos de los métodos y (Fig.6-8B y C) a su vez influenciado por el operador,
que el valor obtenido sea concordante. resolución-ganancia del equipo, y el tipo de corte
Los métodos de obtención del area valvular que se haga, un corte cerca de la base del corazón
mas usados por su simplicidad y rapidez son la dará la imagen falsa de un área valvular más grande.
planimetría directa y por tiempo de hemipresion. El area valvular pude ser subestimada si la ganancia
es muy alta y sobreestimada si el area más pequeña
AREAVALVULAR OBTENIDA POR PLANIMETRIA del orificio no es bien trazada.
DIRECTA:
La vista de eje corto paresternal resulta exce-
lente para evaluar el área valvular mitral haciendo
Figura 6-8A Figura 6-8B

Fig. 6-8A muestra una vista de eje corto,la planimetría de una estenosis mitral moderada.A la derecha fig 6-8B
planimetría a una estenosis mitral severa fibrocalcificada.
Figura 6-8C Vista en eje corto

muestra estenosis severa
ligeramente calcificada con area
valvular critica.
Es aceptado que una estenosis es leve cuando El diagrama 1ilustra el principio de medición del
el area valvular es de 1.5-2.0cms, de 1.0-1.5cms2 tiempo de hemipresion, propuesto por Hatle42
es moderada y menor de 1.0cms2 se considera una
estenosis severa.
Debe tenerse presente que durante la diástole
la válvula mitral estenótica adopta la forma de un
túnel. Existen otras limitantes para la correcta
eva-luación del área valvular por planimetría post-
valvuloplastía o post-comisurotomía debido a la
imprecisión de los bordes.
AREAVALVULAR OBTENIDA POR TIEMPO DE

HEMIPRESION. Fig 6-9 muestra Doppler continuo de un paciente con
estenosis mitral severa .TPH=200ms,para un area
Es uno de los métodos mas utilizados, para la valvular =1.0cm2.
evaluación del area valvular mitral por la facilidad
de su realización y resultados inmediatos con las
computadoras integradas a los equipos modernos.El
tiempo de hemipresion no es mas que el tiempo
requerido para que el gradiente sea reducido a la
mitad.
El area valvular obtenida por el TPH, nos dara
la severidad real de una estenosis junto con una
buena planimetría que debe ser concordante con este
método.
Para calcular el tiempo de hemipresión es preciso
determinar la velocidad máxima (Vmax) y dividirla
entre 1.4, obteniendo el valor. AVM: área valvular
mitral. T: tiempo en milésima de segundo en adquirir Diagrama 1 que ilustra el principio de medida del tiempo
de hemipresión con eco Doppler de un paciente con
la mitad del gradiente máximo (tiempo de estenosis mitral.
hemipresión). Se ha determinado con estudios
iniciales comparando el tiempo de Hemipresión con Otro método para calcular el área Valvular
la fórmula de Gorlin y Gorlin con una excelente Mitral es la ecuación de continuidad. El principio de
correlacion con este procedimiento invasivo.De la ecuación de continuidad se basa en calcular con
manera empirica la ecuación de Hatle42 permite la ecuación de Bermouli modificada, un gradiente
calcular de una forma simple el area valvular de presión y determinar el flujo sanguíneo,
mitral,estableciendo que un tiempo de hemipresion conociendo el área de sección transversa y la integral
de 220ms, corresponde a un area valvular de 1cm2. velocidad- tiempo.
AVM=220/TPT. (Fig:6-9) El orificio valvular es difícil de precisar en una
La determinación del tiempo de hemipresión válvula mitral calcificada en este caso el Doppler
está determinada por el gradiente mitral máximo. La continuo puede ayudar a evaluar el área valvular
Insuficiencia Mitral que aumenta el gradiente máximo calculando el tiempo de hemipresión.
inicial, anula la validez del tiempo de hemipresión, lo El examen debe acompañarse del cálculo del
mismo sucede cuando existe Insuficiencia Aórtica. gradiente sistólico tricúspide, que permite estimar la
presión sistólica de la arteria pulmonar.
ECUACION DE CONTINUIDAD PARAEVALUAR 3. Si la fórmula de la superficie de la esfera es

AREAVALVULAR MITRAL 4·?·r2, entonces, el flujo máximo medido en
Exige la medida del volumen latido en una esa hemiesfera será:
localización de referencia, así como la ausencia de
regurgitación tanto en esta localización como en la
válvula mitral. Generalmente se utiliza el volumen donde Valia-sing representa la velocidad de
latido aórtico, de forma que el área efectiva mitral alia-sing en la dirección del flujo seleccionada en la
puede calcularse conforme a la ecuación: escala de Doppler color.
1. El área de la válvula mitral se obtendrá
entonces, según el principio de continuidad,
como46, 47
Desde el punto de vista técnico, exige mayor
número de medidas que el método del PHT, pero
puede ser una alternativa útil en determinadas
situaciones. Los detalles técnicos para obtener el donde Vmáx designa la velocidad máxima
radio y la ITV a nivel del tracto de salida del transmitral.
ventrículo izquierdo son idénticos que para el área El principio de continuidad sólo es válido para
valvular aórtica. Ver figuras 6-1ª y B. estimaciones instantáneas si las medidas en el
numerador y en el denominador se realizan en el
METODO DE ISOCONVERGENCIA PROXIMAL mismo momento del ciclo cardíaco. Por tanto, hay
En la proximidad del orificio valvular se puede que cerciorarse de que el radio máximo de
aplicar la ecuación de continuidad y de este modo isoconvergencia se mide en protodiástole (durante
obtener la isoconvergencia proximal. El gradiente en la onda E de llenado ventricular), y que en ese
la proximidad de la valvula exige una aceleración con instante se mide la velocidad máxima transmitral (Fig.
apariencia de de semiesferas de isovelocidad, 6-11)
justamente en la zona donde el flujo conserva su
estado laminar, dando la apariencia de capas de
cebolla con la misma velocidad
El flujo de sangre pesente en una de estas capas
de isovelocidad se puede calcular si se conoce su
área y la velocidad de la sangre en esa zona. Para
ello, se aprovecha el fenómeno de aliasing del
Doppler color, que permite identificar la velocidad
exacta del flujo del punto que alcanza el límite
Nyquist. Así, los pasos que hay que seguir son los
siguientes:
1. Mover la línea de base del Doppler color en
la dirección del flujo, de forma que se
Fig. 6-11 Ecocardiograma transesofalgico. Imagen de la
produzca aliasing entre 25 y 50 cm/s, superficie de isoconvergencia proximal (PISA) del flujo
intentando que se visualice una «hemielipse» convergente de una valvula miral estenotica. El flujo de
en la cara auricular de la válvula mitral. la aceleración proximal con multiples areas de aliasing
se visualiza en la auricula izquierda al lado de una
2. Medir el radio máximo de la hemielipse en valvula mitral estenotica. RA = auricula derecha, RV =
dirección coaxial al cursor del Doppler (r). ventricula derecho, LA = auricula izquiera, LV = auricula
izquierda y MS = estenosis mitral..
La fórmula global del método se complica En términos practicos la sumatoria del gradiente
cuando el ángulo formado entre ambos velos mitrales máximo y medio en condiciones fisiológicas, el TPH,
se aleja de la horizontal e introduce una «barrera» la planimetría, la correcta evaluación del score
anatómica para la elaboración del área de ecocardiografico,sin duda ayudara a determinar el
isoconvergencia. En estos casos: momento quirúrgico o de solución percutánea de una
valvulopatia.
ECOCARDIOGRAFÍAEN LAVALVULOPLASTÍA
donde â representa el ángulo (en °) formado CON BALLON
entre los velos valvulares. “La Valvuloplastía con Ballon es el proce-
Aunque hemos analizado varios métodos utiles dimiento de elección en la Estenosis Mitral Pura,
para la evalucion del area valvular, sin embargo el siempre que las condiciones anatomicas de la valvula
tiempo de hemipresion sigue siendo el método mas lo permitan.
aceptado por la rapidez y sencillez siendo un buen Este procedimiento de bajo riesgo y poco
indicador de la severidad de una estenosis durante costoso permite mejorar la calidad de vida del
el seguimiento longitudinal de una valvulopatia paciente llevando su área valvular a rangos
aunado a una buena planimetría realizada con cortes aceptables. El procedimiento se considera exitoso
perfectos por manos experimentadas. cuando el area valvular se duplica. Los resultados
En resumen los parámetros hemodinámicos a son mas notorios en los pacientes con area critica.Es
evaluarse en una estenosis mitral son los siguientes: una alternativa en pacientes embarazadas Podriamos
Con Eco Modo M: Disminución de la Pendiente mencionar varios casos en nuestra experiencia,pero
F, y Movimiento anterior de valva posterior. Con nos referiremos a dos casos de relevancia
Modo B: en vista de Eje largo, engrosamiento trascendente.El primero una embarazada de 24 años
valvular, Domo diastólico, Aparato subvalvular y la quien debuta con edema pulmonar secundario a una
Aurícula Izquierda. En Eje corto se evaluará el área estenosis mitral severa con area valvular de 0.9cms2
v alvular por planimetría, considerando que un área pero con un score de Wilkins menor de 8 puntos, se
de 1.6 - 2 cm2 indica una estenosis leve de 1.1 - 1.5 le realiza una dilatación percutánea con ballon de
cm2 moderada y menor de 1cm2 severa. Con el inoue, logrando un area valvular de 2.2 cms 2,
Doppler se calcula el gradiente diastólico mejorando su calidad de vida de manera dramática
transmitral utilizando la ecuación de Bernouli y terminando su embarazo de manera exitosa.El
modificada: Velocidad al cuadrado por segundo caso fue un masculino de 23 años con
4.Enfatizamos que un gradiente diastólico en Estenosis mitral severa ,area critica o.5cms2,con un
condiciones basales mayor 12mmhg es indicativo scor ecocardiografico elevado (10 puntos) rechazado
de una estenosis severa. Área valvular por TPH en para cirugía por HAP severa refractaria a tratamiento
condiciones basales debe ser concordante con la convensional con silfenafil. Fue sometido a
planiemetria y se considera que la estenosis es leve valvuloplastia y despues de 2 dilataciones se logra
cuando el TPH está por encima del valor normal duplicar el area valvular, llevándola apenas 1.1cm2,
pero menos de 100 msg., moderada cuando es de sin embargo con estos resultados este paciente
100 - 200 y severa >200. El tiempo de mejora de manera substancial y logra integrarse a
desaceleración será mayor o igual a 750msg. Un una vida mas o menos normal durante 6
aumento de la velocidad de flujo mayor de 1.3mts x años.Obviamente el fallo derecho secundario a su
seg. y reducción de la pendiente diastólica son HAP y datos de re-estenosis contribuyen a que su
parámetros de severidad a tener presente cuando condición actual sea critica con una clase funcional
se evalúa una estenosis mitral. 11-111 NHYA.
El éxito de una valvuloplastia va a depender de ESTENOSIS AÓRTICA

cuatro variables anatómicas:
1. Movilidad de la válvula. Etiología, fisiopatología y aspectos clínicos de
2. Aparato Sub-Valvular la Estenosis Aórtica.
3. Calcificación La válvula aórtica desde el punto de vista
4. Engrasamiento anatomico se visualiza como un aparato valvular que
Se le ha asignado una puntuación del 1-4 a cada contiene: 1) el anillo fibroso de implantación en el
uno de estos parámetros. Wilkins-Gram y Col44, extremo distal del tracto de salida del ventrículo
sugirieron este score, considerando que una válvula izquierdo; 2) la raíz aórtica hasta la unión sinotubular;
con una puntuación de 8 puntos o < es factible para 3) los senos de Valsalva, y 4) las propias válvulas
dilatación con buenos resultados. sigmoideas.Cualquier alteración de uno de estos
El Eco bidimensional es de transcendental elementos puede ocasionar disfunción valvular,
importancia pero como este análisis se basa en la expresada como estenosis o insuficiencia o la
observación, la pericia del observador resulta combinación de ambas.
fundamental. Otra utilidad del Ecocardiograma antes Por su localización relativamente anterior en el
del procedimiento es la medición del anillo, lo que mediastino, la válvula aórtica es extraordinariamente
ayuda a la correcta selección del Ballon, a fin de fácil de estudiar mediante ecocardiografía, tanto en
evitar Insuficiencia post- inflado. la modalidad transtorácica como en la transeso-
El Eco-Transesofágico resulta mandatorio antes fágica. La sección circular de la válvula aórtica está
de descidir una dilatación ya que el eco transtoracico ocupada por tres senos de Valsalva y sus corres-
tiene limitaciones para valor la presencia de trombos pondientes velos valvulares, que por su disposición
pequeños en la auricula izquierda y en particular en y forma se denominan sigmoideos. La disposición
la auriculilla. La Valvuloplastía requiere manipuleo de los velos recibe su nombre del origen de las
constante de catéteres lo que puede movilizar arterias coronarias que de ellos nacen: 1) seno y velo
trombos no visualizados en Eco-transtorácico. coronarios izquierdos, situados detrás y a la
El Eco-Transesofágico también es útil para izquierda; 2) seno y velo coronarios derechos,
evaluar las características del tabique interauricular situados delante y a la derecha, y 3) seno y velo no
ya que es preciso hacer un abordaje transseptal para coronarios, situados detrás y a la derecha.
pasar a la Aurícula Izquierda. El Ecocardiograma La estenosis valvular aórtica (EA), es decir, sin
resulta imprescindible para evaluar los resultados de valvulopatía mitral acompañante, es más prevalente
una Valvuloplastía por Ballon, por lo que el en los varones y tanto la etiología congénita como la
procedimiento debe contar con un ecocardiografista degenerativa son más frecuentes que la afectación
al lado del enfermo. Después del 1er inflado deben reumática. Esto es más notorio en los países
hacerse las mediciones del gradiente, tiempo de desarrollados en que las estenosis aórticas
hemipresión, área valvular y determinar si existe degenerativas suelen verse en gran proporción por
insuficiencia. A veces es necesario varias insufla- la prolongación de las expectativas de vida del
ciones. hombre. En nuestro medio la estenosis aórtica suele
El tiempo de hemipresión tiene algunas limita- deberse a enfermedad reumática en igual proporción
ciones inmediatamente después de la Valvuloplastía, que la degenerativa y generalmente se acompaña de
por lo que es necesario realizar un Ecocardiograma, cierto grado de insuficiencia
cuando mejora su precisión. El Ecocardiograma Desde el punto de vista clínico los pacientes
permite visualizar cualquier complicación como una pueden cursar asintomáticos mientras el gradiente
Comunicación Interauricular o Insuficiencia Mitral. no sea importante. Cuando el gradiente aumenta de
manera significativa puede presentarse angina de se reserva para los pacientes que con el eco
pecho, síncope e insuficiencia cardíaca. transtorácico y/o transesófagico no se obtenga la
La estenosis aórtica progresiva producirá severidad con entera satisfacción, o bien en pacientes
hipertrofia concéntrica de las paredes del ventrículo mayores de 40 años o en los que se sospeche
izquierdo, lo que reduce o normaliza el estrés parietal, enfer-medad coronaria. La estenosis aórtica tiene
este mecanismo compensador impide que el un largo período de latencia en el que la morbimor-
ventrículo se dilate. Cuando el grado de hipertrofia talidad es muy baja.
no es adecuado para contrarrestar el estrés de la Los estudios seriados con cateterismo cardíaco
pared, la post carga será muy elevada lo que termina y, más recientemente, con eco Doppler han
disminuyendo la fracción de eyección, por tal razón demostrado que en algunos pacientes, el área valvular
una fracción de eyección disminuida en una estenosis se reduce 0.1-0.3cm2 por año, mientras que el
aórtica no significa necesariamente fallo contráctil, si gradiente transvalvular aumenta unos 10-15 mmHg4,
no simplemente puede deberse a una post-carga sin embargo más de la mitad de los enfermos no
elevada. La disminución de la distensibilidad demuestran cambios, o estos son muy ligeros. La
producirá aumento de la presión telediastólica, este progresión de la EA degenerativa es más rápida que
fenómeno se acompaña de una contracción enérgica la congénita o la reumática, pero en realidad no puede
de la aurícula izquierda, lo cual es indicativo de la predecirse la evolución en un determinado paciente.
contribución efectiva de/la aurícula izquierda al Los pacientes con estenosis aórtica mode-rada
llenado ventricular y por eso cuando esta contri- requieren seguimiento clínico y ecocardiográfico
bución está ausente como en los casos de fibrilación cercano ya que la enfermedad cursa de manera
auricular se produce deterioro de la situación clínica aparentemente benigna y después de un largo período
del paciente. de latencia, la aparición de síntomas pueden cambiar
Al examen físico se auscultará un soplo rudo completamente la historia natural de la enfermedad.
eyectivo en área aórtica que se puede irradiar a vasos Cuando aparece angor, síncope o insuficiencia
del cuello y a la región supraesternal en forma cardiaca cambia el pronóstico, pues la supervivencia
crecendo decrecendo un cuarto ruido izquierdo no alcanza más de 2 ó 3 años a partir de entonces.
puede estar presente. El componente aórtico del Por otra parte, en pacientes asintomáticos que tienen
segundo ruido suele estar ausente cuando la estenosis velocidades de flujo transvalvular aórtico >= 4 m/s,
es calcificada. El pulso arterial carotídeo tiene la mortalidad se cifra en < 1% anual. Tres estudios
características típicas parvus et tardus, suele palparse prospectivos recientes han confirmado la rareza de
un ápex sostenido. El electrocardiograma mostrará la muerte súbita en pacientes asintomáticos.5. En el
hipertrofia ventrículo izquierdo y sobrecarga sistólica. primero, con 51 pacientes asintomáticos seguidos
Estos mismos datos suelen verse en la radiografía durante 17 meses, sólo fallecieron 2 enfermos y en
de tórax, además de dilatación post-estenótica. ambos casos habían aparecido síntomas previamente.
La evaluación de la severidad de la estenosis En el segundo no se registró ningún episodio de
aórtica se realiza fundamentalmente por ecocar- muerte repentina, sin síntomas precedentes, en un
diografía Doppler color con toda la tecnología grupo de 113 pacientes seguidos durante 20 meses.
disponible en la actualidad, incluyendo el eco En el último, con 123 pacientes seguidos durante
tridimensional. El cateterismo cardiaco complemen- una media de 30 meses, tampoco se registraron
tará la graduación de la severidad. En nuestro medio muertes súbitas5.
Cuadro No. 5
Indicaciones de sustitución valvular en la estenosis aórtica (EA)5
Clase
1. Pacientes sintomáticos con EA severa I
2. Pacientes con EA severa sometidos a cirugía de revascularización miocáradica I
3. Pacientes con EA severa que son operados de la aorta o de otras válvulas I
4. Pacientes con EA moderada que se someten a cirugía de revascularización miocárdica o son
operados de la aorta o de otras válvulas IIa
5. Pacientes sintomáticos con EA severa y:
Disfunción sistólica ventricular izquierda
Respuesta hipotensiva con el ejercicio IIa
Taquicardia ventricular IIb
Hipertrofia parietal excesiva (>o = 15mm) IIb
Área valvular <0,6 cm2 IIb
6. Prevención de muerte súbita en pacientes asintomáticos sin ninguno de los hallazgos de la
indicación anterior. III
ENFOQUE ECOCARDIOGRÁFICO DE LA ESTENOSIS hacia el centro de la aorta y los ecos dejan de ser
AÓRTICA: paralelos. La (Figura 6-7C) muestra la alteración
El Ecocardiograma es sin lugar a dudas el anatómica de una estenosis calcificada cuando una
método más sensible y específico para evaluar las cúspide forma un domo, este dato dará la clave para
características anatómicas de la válvula aórtica. La el diagnóstico de estenosis aórtica. A veces solo se
ecocardiografía bidimensional con Doppler codifi- ve en sístole la sigmoidea anterior o coronaria
cado a color es capaz de dar toda la información derecha.
necesaria para conocer la re-percusión hemodi-
námica de una estenosis aórtica, superando a los
datos obtenidos por cateterismo. Hoy en día la
mayoría de los grupos quirúrgicos confían en este
método, reservando el cateterismo para los pacientes
con factores de riesgos para enfermedad coronaria.
Durante la sístole la válvula aórtica se visualiza
como dos líneas paralelas que descansan cerca de
las paredes de la aorta (figura 6-12).Una valvula
normal generalmente tiene 3 cuspides.Las anomalías
congénitas puede ser bicúspide y en raras ocasiones
tetracuspide. Los ecos de las valvas son rectos y
paralelos a la pared aórtica, durante la diástole las
valvas se juntan. La mayor parte de la válvula es
paralela al haz ultrasónico por los que no se obser-va,
o se aprecia de manera técnica. En el cen-tro de la
aorta se observará un eco lineal muy pequeño que Fig. 6-12 muestra ecocardiograma bidimensional en eje
corresponde al punto de coaptación. largo de una valvula aortica normal. Durante la sístole
las valvas aorticas abiertas son paralelas entre si y
La válvula aórtica estenótica se mostrará descansan cerca de las paredes de la aorta. Durante la
engrosada durante la diástole. En la estenosis valvular diástole el punto de coaptación de las valvas se visualiza
como un eco brillante dentro de la aorta. VI = ventriculo
el dato característico es el domo sistólico (Figura 6- izquierdo AI = auricula izquierda, AO = aorta y AV =
13a) los bordes engrosados de las valvas se incurvan valvas aorticas.
Fig. 6-13b Ecocar-

diograma transtoracico
en vista de eje largo (a y
b) y eje corto (c) de un
paciente con estenosis
aortica,severa
calcificada de etiologia
reumatica.
Fig. 6-13a vista de eje largo de un paciente con estenosis

aortica, es facil observar las valvas engrosadas durante
la diastole (A). Durante la sistole se puede observar el
domo de la cuspide anterior o coronaria derecha (B). LV
= ventriculo izquierdo, AO = aorta, LA = auricula
izquierda
La evaluación cuidadosa de la válvula aórtica

en eje largo, eje corto y 5 cámaras es fundamental Fig. 6-13c Ecocardiograma transesofagico en vista
para hacer un diagnóstico certero. El eje largo es la longitudinal de un paciente de 50 años con estenosis
aortica,de etiologia reumatica,..El mosaico muticolor en
vista ideal para evaluar el engrosamiento de las las sigmoideas es indicativo de una estenosis severa.
sigmoideas, el eje corto es útil para investigar la
movilidad valvular y para medir el área de sección
transversa, aunque este método no ha tenido suficiente El principal método para cuantificar la estenosis
aceptación. La figura 6-13b muestra una vista en aórtica es la ecocardiografía Doppler evaluando el
eje largo paresternal mostrando estenosis aortica gradiente de presión a través de la válvula estenótica
calcificada de diferentes grados en un paciente con con la ecuación de Bermouli modificada.
enferme-dad reumática. El mosaico multico-lor Se simplifica: AP= 4.V2 (velocidad máxima al
ayudara a ubicar el flujo de alta velocidad debido a cuadrado por 4)
una estenosis. El Eco-transesofagico que es Donde AP designa el gradiente de presión entre
mandatorio en pacientes con pobre ventana acústica dos cámaras.
con estenosis aortica calcificada. (Figura 6-13c).
La vista de 5 cámaras,(figura 6-14 a y b) es

ideal para la aplicación del Doppler el cual ha sido
de valor incalculable para cuantificar la severidad de
la estenosis valvular, con la determinación del
gradiente de presión, mediante la ecuación de
Bermouli modificada. La velocidad de flujo normal
es de 1.7 m/seg. en adultos y en niños 1.8 m/seg.
Velocidades superiores indican compro-miso
estenótico. Una velocidad de flujo de 3 m/seg.,
aplicando la ecuación Bermouli dará un gradiente
de 36mmHg., correspondiendo una estenosis leve. Fig. 6-14b muestra el registro Doppler continuo de un
Un gradiente < 40 es indicativo de estenosis ligera paciente con estenosis aórtica severa. La velocidad del
entre 40-70 la estenosis será moderada y un gradiente flujo sistólico es de 4.6 Mts/s con un gradiente de 86
superior a 70mmHg se considera severa. mmHg. Las figuras 22-B y 22-C muestran registros de
Doppler continuo en pacientes con estenosis aórtica
Al realizar un estudio aplicando de Doppler ligera y moderada respectivamente.
debe tenerse en cuenta que las velocidades a
registrarse son muy elevadas con fenómeno de ECOCARDIOGRAFÍA TRANSESOFÁGICA EN LA
“Aliassing”, por lo que siempre debe usarse el
ESTENOSIS AORTICA.
Doppler continuo para hacer cálculos. El operador
La principal utilidad de la via transesofagica
debe ser experimentado y capaz de colocar la
muestra en forma correcta, el haz ultrasónico debe para la valoración de una estenosis aortica es cuando
ser paralelo a un jet de alta velocidad. El mosaico la ventana acústica del paciente es muy pobre,y se
turbulento bien ubicado ayudará a identificar la precisa calcular el area valvular mediante una
dirección del jet pudiendo asegurar que el haz ultra- planimetría directa.Un mosaico multicolor
sónico sea lo más paralelo posible. Las angulaciones intenso(fig.6-15) es indicativo de una obstruccion
inapropiadas pueden infravalorar y supravalorar el importante .La vista ideal es, en eje corto a 30-35
jet, por lo que es importante asegurarse que el haz grados del plano horizontal con una buena
ultrasónico sea colocado de manera correcta. visualización del borde libre de las sigmoideas.La
El registro más confiable se obtiene con el evaluación del gradiente transaortico por Doppler
transductor en el apex. La escotadura supra-esternal
continuo resulta limitada con el ETE ya que la
también se usa donde el jet de alta velocidad se
incidencia del haz ultrasónico no es paralelo a un
mueve hacia el transductor.
flujo de alta velocidad, por lo que se puede infrava-
lorar el gradiente real.
La vía esofágica permitirá medir adecuada-
mente el tamaño del tracto de salida del ventrículo
izquierdo e, igualmente, el tamaño del anillo aórtico
y pulmonar cuando se plantea una cirugía tipo Ross.
La ecocardiografía transesofágica puede ser
especialmente útil para la valoración etiológica de la
obstrucción subvalvular. El estudio de la vía de
eyección podrá poner de manifiesto la presencia de
la membrana o rodete subaórtico, así como la
Fig. 6-14 a. Eco importancia de la hipertrofia acompañante del tracto
2D, cinco cáma- de salida en las formas mixtas.
ras.
En cateterismo se usa la formula de Gorlin y

Gorlin para calcular el área valvular usando el
gradiente de presión y el volumen minuto. Con el
AI advenimiento de la ecocardiografía Doppler se ha
obviado la necesidad de estudios invasivos más
AO costosos y no libre de riesgos.
VI El método más confiable para evaluar el área
VD valvular aórtica es la ecuación de continuidad. Debe
recordarse que el flujo sanguíneo o volumen sistólico
es igual a la velocidad por el área sección transversa
y el flujo sanguíneo a través de tracto de salida del
Fig. 6-15 Ecocardiograma transesofágico en vista ventrículo izquierdo debe igualar al flujo que atraviesa
longitudinal de una estenosis aortica severa, notese el
mosaico multicolor en la valvula estenotica. AI = auricula
la válvula. Utilizando la siguiente formula se puede
izquierda, VI = ventrículo izquierdo, AO = aorta, VD = evaluar el área valvular aórtica con la ecuación de
ventrículo derecho continuidad (figura 6-16a y b).
AVA(Cm2)=CSA(LVOT) x (Vmax LVOT) ÷
El flujo de la sangre a traves de una valvula (Vmax AOV) donde AVA es área valvular aórtica,
estenotica ocasiona tal aceleración que da lugar al CSA es área de sección transversal. LVOT tracto
paso a un estado turbulento de flujo laminar presente de salida del ventrículo izquierdo, Vmax. Velocidad
en el tracto de salida del ventrículo izquierdo. En máxima y AOV es válvula aórtica.
estas condiciones la velocidad máxima del chorro
que se mide se obtiene unos pocos milímetros distal
al plano valvular, donde la sección ocupada por el
chorro es la mínima de su trayectoria (vena
contracta)15
Donde obtener la velocidad máxima del
chorro en una estenosis aortica?
La posición ideal es en espacio denominado
vena contracta que no mas que la minima area
de yet que aparece justamente por debajo de la
estenosis,en otras palabras donde la sección
ocupada por el chorro es la minima de su
trayectoria.
Un jet estenótico correcto tiene un sonido
audible característico de alta velocidad y la
representación espectral muestra un aspecto firme y
Fig. 6-16a Diagrama ilustrando el principio de la
severo que suele ser menos denso que el de ecocardiografia Doppler en la ecuación de continuidad
velocidad de frecuencia más baja domi-nante en la para calcular el area del orificio en una Estenosis
periferia del jet. Aortica.A1=area proximal a la estenosis .A2=area de la
estenosis,V1=velocidad proximal a la estenosis
Es importante recordar que el gradiente de V2=velocidad atravez de la estenosis. Feigenbaum,
presión no siempre refleja la severidad de la estenosis H:Ecocardiografia y enfermedades de corazón,4th ed
aórtica, ya que en situaciones clínicas con volumen 1992
minuto bajo, el flujo a través de la válvula estará
reducido y a su vez el gradiente.
flujograma mitral como una onda A muy superior a

E y un tiempo de relajación isovolumétrica
prolongado.
El Ecocardiograma modo-M fue usado en el
pasado para evaluar la repercusión hemodinámica
de la estenosis aórtica tomando en cuenta el
engrosamiento de las paredes, ya que con el grado
de hipertrofia ventricular los investigadores predecían
a la presión sistólica del ventrículo izquierdo siempre
relacionada con el cateterismo. Se analizaba el
engrosamiento valvular, apertura de sigmoideas,
calcificación, ayudados con el fonomecanocardio-
grama se valoraba la repercusión de la estenosis.
Hoy en día el Ecocardiograma modo-M ha
perdido vigencia, sin embargo cuando existen dudas
resulta útil ya que se puede apreciar la rigidez e
inmovilidad de las valvas y el grado de calcificación
suele verse con bastante facilidad.
Fig. 6-16b Dinámica de fluidos a través de una estenosis En una estenosis aórtica que sea ligera el
plana y discreta, típica de una estenosis valvular seguimiento ecocardiográfico longitudinal debe
intracardiaca. En la posición (1), típica del TSVI, el flujo realizarse por lo menos anual tomando en cuenta que
es laminar, con un perfil plano, por lo que se detecta
como una banda discreta en el espectrograma Doppler el gradiente suele aumentar de 10 a 15 mmhg por
(panel inferior). A medida que el flujo se aproxima al año a la vez que el área valvular se reduce de 0.1 a
punto (2), se produce una progresiva ace-leración del 0.3 cm2. Debe tener presente que la reactivación
flujo, que es máxima inmediatamente distal a su salida
(vena contracta). El aumento de velocidad en éste reumática puede dar un giro a la historia natural de
ocasiona un gran aumento del número de Reynolds, la enfermedad.
pasando el fluido a un régimen turbulento. Por este
motivo, el espectrograma muestra, para cada instante,
un rango mucho mayor de valores de velocidad, por lo Tabla 5-2. CRITERIOS DE GRAVEDAD DE
que se ensancha enormemente el contenido espectral. ESTENOSIS VALVULAR AÓRTICA
En la localización (3), el flujo ya ha disminuido al
aumentar de sección el tubo, y vuelve a adoptar un y Velocidad maxima transvalvular > 4 m/s.
régimen laminar y un perfil relativamente plano. y Gradiente transvalvular sistólico medio > 40
Nuevamente la banda del espectrograma vuelve a mmHg.
estrecharse. Conforme a la ecuación de continuidad, el
producto de la velocidad de la sangre y el área de sección y Gradiente máximo instantáneo superior a
en cada una de las estaciones ha de ser constante. 64mmhg, sin estados hiperdinamicos
asociados.
y Área valvular efectiva < I cm2.
También utilizando la velocidad radio, o y Índice de perdida de trabajo mayor de 24%
velocidad pico pico, se infiere el área valvular aórtica,
expresado como sigue (Vmax. LVOT ÷ Vmax EN RESUMEN:
AOV) si la velocidad radio es menor de 0.25 el área El seguimiento ecocardiografico longitutinal de
valvular aórtica será menor de 1 Cm2. un paciente con estenosis aortica requiere:
Otro método para evaluar la repercusión de una 1. Evaluar la morfologia y degeneración de las
estenosis aórtica con Doppler es valorando la función sigmoideas, de los senos de valsalva, el gra-
diastólica del ventrículo izquierdo, expresado en el do de calcificación, indicativo de progresión
de la enfermedad, tener presente que el area cualquier regurgitación valvular asi como su
valvular puede disminuir de 0.1-0.3cms2 por repercusión hemodinámica.
año y que el gradiente puede aumentar de El dopler codificado a color, el ecotranse-
10-15mmhg por año. sofagico y tridimensional refuerzan la sensibilidad de
2. Medir las dimensiones del VI, fracción de este método.
eyeccion y porcentaje de acortamiento. Dada la extraordinaria sensibilidad del doppler
anomalia de la cotractilidad segmentaria y a color es frecuente encontrar en los ecocardio-
determinar la necesidad de coronariografia. gramas rutinarios grados de insuficiencia ligera en
3. Medir el gradiente medio y la velocidad particular en pacientes envegecientes y adultos
máxima transvalvular. una velocidad máxima jóvenes con estados hiperdinamicos.Generalmente
> 4 m/s, en ausencia de regurgitación valvular estas insuficiencias no son escuchadas en la auscul-
manifiesta, indica gravedad de la estenosis tación de rutina y su presencia en el eco no tiene
aórtica sin necesidad de más medidas. Los repercusión a corto ni a mediano plazo.
criterios de gravedad de la estenosis aórtica
se resumen en la Tabla 5-2. ASPECTOS CLINICOS DE LA INSUFICIENCIA
4. En caso de una Vmáx entre 3 y 4 m/s, calcular MITRAL
el área valvular. La regurgitación de la válvula mitral puede ser
5. Medir la presión arterial y calcular el índice debido a una cardiopatía congénita como es el
de perdida de trabajo latido ventricular síndrome del prolapso valvular mitral, que puede
izquierdo (IPTVI)con objeto de establecer afectar de un 3 a un 5% de la población manifestán-
establecer el pronóstico y clarificar el estado dose con diferentes grados de insuficiencia. En
sintomático de ser necesario. nuestro medio la causa más frecuente es la adquirida
por Afección Reumática, siendo más frecuente en
REGURGITACIONES VALVULARES varones que en mujeres.
La evaluación ecocardiografica del paciente con El aparato valvular comprende las valvas, las
regurgitación incluye la valoración de la anatomía, cuerdas tendinosas, los músculos papilares y el anillo.
valvular la severidad de la regurgitación, la dilatación La anomalía de cualquiera de estas estructuras puede
de las cavidades debido a la sobrecarga de volumen, causar insuficiencia.
la funcion sistolica del VI, y la repercusión sobre el La fiebre reumática con su secuela letal
lecho vascular pulmonar, manifestado con diferentes ocasionará en la válvula rigidez, acortamiento y
grados de hipertensión pulmonar. El significado retracción de una o ambas valvas, así como el
clínico y la descicion del momento quirúrgico va a acortamiento y fusión de las cuerdas tendinosas y
depender de la patología de base por ejemplo una los músculos papilares.
discccion aortica manifestada con angor e La endocarditis infecciosa, puede perforar la
válvula y producir insuficiencia, así como las
insuficiencia aortica obligara a un recambio valvular
vegetaciones pueden evitar la coaptación adecuada.
indiscutible, Un prolapso mitral con insuficiencia
En nuestros hospitales donde acuden adolescentes
severa asi como la ruptura de cuerdas tendinosas
y niños con fiebre reumática aguda es frecuente
son factores para decidir una cirugía de emergencia.
apreciar valvulitis reumática con insuficiencia
En la insuficiencia crónica debido a una enfermedad
ocasionada por dilatación del anillo, alargamiento de
valvular primaria la severidad de la regurgitación y la las cuerdas y por prolapso de la valva anterior. Esta
repercusión de la sobrecarga de volumen sobre las insuficiencia suele desaparecer con el tratamiento
cavidades izquierdas son los factores determinantes agresivo para la actividad reumá-tica. La insuficiencia
para descidir el momento quirúrgico. mitral puede ser aguda o crónica por lo que vale la
La ecocardiografia constituye una herramienta pena recordar la etiología de ambas, como se
altamente sensible y espesifica para diagnosticar clasifican a continuación:
CAUSAS DE INSUFICIENCIAMITRALAGUDA: Trastornos protésicos primarios de la válvula

mitral.
Trastornos del anillo Perforación de la cúspide porcina (Endocar-
Endocarditis Infecciosa (formación de ditis)
abscesos) Degeneración de la cúspide porcina
Traumatismo (cirugía cardiaca valvular) Falla mecánica (fractura puntales)
Derrame paravalvular por sutura Disco o esfera inmovilizada de la prótesis
interrumpida (problemas técnicos en cirugía mecánica.
o endocarditis infecciosa)
Causas de insuficiencia crónica
Trastornos de las Valvas Inflamatorias
Endocarditis Infecciosa (perforación o Cardiopatía reumática
interferencia con cierre de la válvula por Lupus eritematoso sistémico, esclerodémica
vegetación)
Traumatismo (desgarro durante la valvotomía Degenerativas:
mitral percutánea con globo o lesión torácica Degeneración mixomatosa de las valvas
penetrante) (Síndrome de Chasquido, soplo de Barlow,
Tumores (mixoma auricular) valva en prolapso, prolapso valvular)
Degeneración Mixomatosa Síndrome de Marfan
Lupus eritematoso sistémico (lesión de Síndrome de Ehlers-Danlos
Litman Sacks) Seudoxantoma Elástico
Calcificación de anillo valvular
Rotura de las cuerdas tendinosas
Idiopática; es decir, espontánea Infecciosa
Degeneración mixomatosa (prolapso de la Endocarditis infecciosa que afecta una
válvula mitral, Síndrome de Marfan, válvula normal, anormal o protésica
Síndrome de Ehlers-Danlos) Estructurales
Endocarditis infecciosa Dilatación del anillo mitral y cavidades del
Fiebre reumática aguda ventrículo izquierdo (micardiopatía conges-
Traumatismo (valvotomía percutánea con tivas, dilatación aneurismática del ventrículo
globo, traumatismo torácico penetrante) izquierdo)
Micardiopatía hipertrófica
Trastornos del músculo papilar Derrame protésico paravalvular
Arteriopatia coronaria (que ocasiona
Congénitas
insuficiencia y, rara vez, rotura)
Hendidura de fenestraciones de la válvula
Insuficiencia del ventrículo izquierdo global
Anormalidad en “paracaídas” de la válvula
aguda
relacionada con defectos de los cojines
Enfermedades por filtración (amiloidosis,
endocarditicos
sarcoidosis) Fiebre elastosis endocardica
Dilatación del Ventrículo izquierdo Transposición de los grandes vasos
(insuficiencia aguda) Traumatismo Origen anómalo de la coronaria izquierda
Desde el punto de vista clínico los pacientes y en menor proporción las congénitas - Prolapso
con insuficiencia mitral, permanecen asintomáticos Mitral-degenerativas, por disfunción del músculo
hasta más de dos décadas después del primer episo- papilar, ruptura de cuerdas tendenias, etc. Un
dio de fiebre reumática opuesto a lo que sucede en observador podrá distinguir una válvula afectada por
la Estenosis Mitral. Los pacientes con insuficiencia enfermedad reumática, por calcificación senil del
ligera pueden permanecer asintomáticos de por vida anillo, degeneración mixmatosa, (prolapso mitral) de
siempre que cumplan profilaxis secundaria de fiebre etiología congénita como lo es la válvula en paracaí-
reumática. La insuficiencia severa producirá das o hendidura de la mitral asociada a otro defecto
dilatación de cavidades izquierdas en particular de congénito
la aurícula izquierda lo que propiciará la aparición La sensibilidad del Doppler convencional es
de fibrilación auricular y fenómenos tromboembó- muy alta, situándose ente 88-93%. La codificación
licos en consecuencia. Estos eventos alterarán la a color permite hacer el diagnóstico por la detección
evolución natural de la enfermedad. de un chorro sistólico turbulento originado en la
El cuadro clínico se caracteriza por disnea, válvula mitral y que llena la aurícula en mayor o menor
fatiga debido a bajo gasto, ortopnea y palpitaciones. grado. El patrón característico es un mosaico domi-
Los casos más avanzados pueden dar manifesta- nado por el azul debido a que en las vistas convencio-
ciones de insuficiencia cardiaca congestiva. La nales la aurícula se encuentra situada detrás del
auscultación se caracteriza por un soplo holosistólico ventrículo por lo que el jet regurgitante se aleja del
irradiado a axila y un tercer ruido puede estar tranductor. Mediante la observación se ha podido
presente. El electrocardiograma suele ser normal en establecer que la mayoría de las regurgitaciones son
solo sistólicas.
los casos ligeros, en los casos moderados habrá
evidencias de crecimiento de cavidades izquierdas,
EVALUACION DE LASEVERIDAD
fibrilación auricular e hipertrofia del ventrículo
derecho cuando existe hipertensión pulmonar.
Planimetria de la regurgitación
La radiografía de tórax puede ser normal en los
El método consiste en medir el area máxima
casos ligeros y mostrará crecimiento de cavidades
formada por el chorro de regurgitación en la auricula
izquierdas y congestión pulmonar en los casos izquierda, durante la mesodiastole (fig.6-17).Se trata
avanzados. de un método sencillo y reproducible, pero sensible
a la presión auricular izquierda y aun mas importante
ENFOQUE ECOCARDIOGRÁFICO DE LA
a la dirección del chorro regurgitante.
REGURGITACION MITRAL Este determinante, conocido como efecto
El Ecocardiograma es el procedimirnto indiscu- Coanda, se debe a la disminución del área ocupada
tible para evaluar la morfología de una valvula por un chorro cuando se propaga adherido a una
insuficiente asi como la repercusión sobre las cavida- pared adyacente a su recorrido (Fig. 6-18a y b). La
des afectadas.El eco bidimensional reforzado con el consecuencia es una ausencia de correlación entre
ecotransesogico y tridimnesional constituyen las el área de regurgitación y la gravedad de la
herramientas para descidir el momento quirúrgico de regurgitación en presencia de insuficiencias mitrales
cualquier insuficiencia valvular sin necesidad de de dirección muy excéntrica y marcada subesti-
estudios invasivos, siempre que no se sospeche mación de la gravedad cuando se utiliza este método.
enfermedad coronaria y en menores de 40 años. El método también se ve influido por aspectos
Con el Doppler codificado a color se determi- instrumentales como la frecuencia del transductor,
nará la repercusión hemodinámica real de una su frecuencia de repetición de pulso y otros. Se
insuficiencia mediante la evaluación de los patrones consideran criterios de gravedad un área superior a
de flujo. La etiología de la insuficiencia puede 6 cm2 por estudio transtorácico, superior a 9 cm2
establecerse mediante la apreciación. En nuestro por estudio transesofágico, o superior al 40% del
medio el 1er lugar lo ocupa la Cardiopatía Reumática, área auricular izquierda.
CUANTIFICACIÓN VOLUMÉTRICA POR ECOCAR-

DIOGRAFÍA BIDIMENSIONAL Y DOPPLER
ESPECTRAL
El volumen total anterógrado que atraviesa una
válvula insuficiente se compone del volumen sistólico
sistémico y el volumen regurgitante (VR). Éste, por
tanto, puede obtenerse como la diferencia entre el
volumen anterógrado en la válvula y el volumen
sistólico sistémico. Siempre que no exista
regurgitación asociada de la válvula homolateral, ésta
se utiliza para el cálculo del volumen sistémico. Tanto
el volumen sistólico sistémico como el volumen
ante-rógrado total se calculan multiplicando el área
Fig 6-17. Vista apical 4 camaras de un paciente con
insuficiencia mitral severa de etiología reumática con de sección de la válvula por el integral tiempo-
mosaico central que ocupa techo de auricula izquierda. velocidad obtenida por Doppler espectral pulsado
Se puede apreciar isoconvergencia en la cara ventricular
de la valvula mitral. VI: ventrículo Izquierdo, AI: auricula colocando el volumen de muestra a nivel de su anillo.
izquierda, VD: ventrículo derecho, AD; auricula derecha, El cálculo del área de sección del anillo se realiza a
M: valvula mitral partir de la medida de su diámetro, asumiendo una
sección circular.
La fracción de regurgitación se define como la
relación entre el volumen regurgitante y el volumen
anterógrado que atraviesa la válvula mitral. El orificio
efectivo de regurgitación puede calcularse dividiendo
el volumen regurgitante por la integral tiempo-
velocidad del chorro de regurgitación. Este método
ha sido ampliamente validado para el estudio de la
insufi-ciencia mitral. En resumen, los pasos para
cal-cular el volumen son los siguientes (Fig. 6-19):
1. Calcular el volumen sanguíneo transmitral y

el volumen latido a nivel del TSVI:
2. El volumen regurgitante será:
3. La fracción regurgitante y el orificio efectivo

Fig 6-18a y b. Vista apical 4 camaras de un paciente con regurgitante (OER) serán:
insuficiencia mitral severa de etiología reumática con
mosaico excéntrico dirigido hacia el tabique
interauricular (Efecto Coanda) que ocupa casi el techo
de auricula izquierda. VI: ventrículo Izquierdo, AI:
auricula izquierda, VD: ventrículo derecho, AD; auricula
derecha, M: valvula mitral
Se consideran criterios de gravedad de una ANCHURA DE LA VENA CONTRACTA DEL

regurgitación mitral un volumen regurgitante mayor CHORRO DE REGURGITACIÓN
de 40 mL, una fracción regurgitante mayor de 50%, La vena contracta es la zona más estrecha del
2
y un OER superar de 0.35 cm . chorro regurgitante y se localiza en posición
inmediatamente auricular al orificio mitral. La anchura
de la vena contracta (AVC), medida mediante
ecocardiografía Doppler, se relaciona directamente
con el tamaño del OER. La AVC es independiente
del flujo y de la excentricidad del chorro, aunque
parcialmente dependiente de las condiciones
hemodinámicas, puesto que el OER puede ser
variable in vivo. El punto de corte que establece
una insuficiencia mitral como grave utilizando este
método es una AVC > 5.5 a 6 mm. Por tratarse de
un método sencillo, que sólo exige la realización de
una medida y que no requiere la aplicación de
fórmulas complejas, su utilización se va afianzando
cada vez más en la práctica clínica (Fig. 6-20a y b)
Fig 6-19 Medida necesaria para la evaluación del
orificio, volumen y fracción regurgitante utilizando el
método combinado de Doppler pulsado y ecocardiografia
bidimensional. A: medida del anillo mitral en
mesodiastole en plano aplicado de 4 camaras, B: Doppler
pulsado de flujo a nivel del anillo mitral, C: diámetro del
anillo del tracto de salida del VI, D: Doppler pulsado
obtenido en 5 camaras a nivel del anillo aórtico. El
producto del area de sección de cada uno de los anillos
por su integral velocidad tiempo permite calcular el
volumen de sangre por cada una de las válvulas. AM:
anillo mitral, TSVI: tracto de salida del ventrículo
izquierdo, VI: ventrículo Izquierdo y AI: auricula
izquierda. (Tomado Procedimietos en Ecocardiografia,
Garcia Fernandez, 5-114)
Fig 6-20a Ecocardiograma en vista de cuatro cámaras
mostrando una insuficiencia mitral severa con mosaico
excéntrico con un ancho de vena contracta de 1.2 cm.
como criterio de severidad. VI: ventrículo Izquierdo y AI:
auricula izquierda.
Fig.6-20b Ecocardiograma
transesofagico de paciente con
prolapso mitral con protrucion
del velo posterior hacia el atrio
izquierdo y ruptura de cuerda
tendinosa (A) La imagen a color
muestra un chorro ancho al
inicio de la regurgitación con
una vena contracta de 1.1cm de
ancho. AI: auricula izquier-
da,VM: valvula mitral, VI:
ventrículo izquierdo
CUANTIFICACIÓN BASADA EN EL MÉTODO DEL hasta un límite Nyquist entre 30 y 40 cm/s.

ÁREA DE ISOCONVERGENCIA PROXIMAL (PISA) El objetivo es visualizar un área de
Como ya se indicó al hablar de la estenosis isoconvergencia lo más hemiesférica posible
mitral, el análisis del área de isoconvergencia proximal (debido a la dependencia del ángulo del
del flujo (proximal isovelocity surface area, PISA) Doppler, ésta se verá siempre como una
(ver figura 6-21) para el cálculo del volumen hemielipse, achatada en la dirección del
regurgitante se basa en dos supuestos: 1) existe una flujo).
aceleración simétrica del flujo en todos los ángulos
hacia el orificio regurgitante, de manera que se forman 3. Medir el radio del área de isoconvergencia
capas hemiesféricas concéntricas, y 2) según el (r). El flujo máximo regurgitante (Qmáx)
principio de conservación de la masa, todo el volu- se estima como:
men que pase a través de la zona de isoconvergencia
proximal también pasa por el orificio regurgitante.
En estas circunstancias, a medida que el flujo se
acelera hacia el orificio regurgitante, se forman capas y se expresa en mL/s, donde Valiasing designa
concéntricas de velocidad creciente y área la velocidad de aliasing utilizada.
decreciente. 4. Obtener el espectograma de la regurgitación
mitral mediante Doppler continuo. El OER
se obtiene en cm2 como:
Donde Vmáx representa la velocidad máxima

de la regurgitación y se expresa en cm/s.
Fig. 6-21 Diagrama demostrando como el flujo de la
sangre en un orificio estrechado se acelera cerca de area
5. El volumen regurgitante (Volreg) se obtiene
mas estrecha. El registro del Doppler producira aliasing en mililitros y se calcula como:
según aumenta la velocidad y se aprecia un mosaico
multicolor a medida que aumenta la velocidad proximal
al orificio.
Siempre que la ITVmitral se exprese en

De acuerdo con el segundo principio, el centímetros.
producto de la velocidad de cada una de las capas
por su área debe permanecer constante (Figura 6- La ventaja del método radica en que es
22). Los pasos para obtener los parámetros independiente de la presión en la cámara receptora,
cuantitativos de regurgitación mitral mediante este de la excentricidad de la regurgitación y de los
método pueden resumirse así: cambios en la velocidad de la sangre. Se han
1. Activar el Doppler color, con ampliación propuesto numerosos métodos de simplificación de
máxima (zoom) en la zona de isoconver- estos cálculos. En general, proponemos los siguientes:
gencia del flujo en la cara ventricular de la 1. El Qmáx regurgitante ha demostrado la misma
válvula mitral. eficacia diagnóstica que el cálculo completo del OER
2. Mover la línea de base del color en la o del VolReg. Esto elimina la necesidad de obtener
dirección del flujo regurgitante (hacia el color el espectrograma de la regurgitación mitral. Un valor
azul en abordaje transtorácico; hacia el color de Qmáx > 190 mL/s permite identificar una
rojo en ecocardiografía transesofágica), regurgitación mitral grave.
2. En presencia de una presión arterial en

rangos normales, estableciendo una Valiasing fija en
30 cm/s, un radio del área de isoconvergencia
superior a 1 cm2 implica un OER > 0.38 cm2 y, por
tanto, la gravedad de la regurgitación.
Fig. 6-23 Estudio de Doppler de flujo de las venas

pulmonares con Ecotransesofagico de un paciente con
insuficiencia mitral severa. En el paneles A se aprecia
un insuficiencia severa, en el C una insuficiencia
moderada. La señal de Doppler pulsado en la vena
pulmonar superior izquierda, muestra un flujo sistólico
reverso en el panel B, y normalizado en el panel D
Tabla 5-4. CRITERIOS DE GRAVEDAD DE

LA REGURGITACION MITRAL5
y Área de color regurgitante > 6 cm2 (ETT) ó
>9 cm2 (ETE).
y Área de color regurgitante > 40% del área
Fig.6-22 Ecocardiograma Doppler codificado a color
muestra insuficiencia mitral severa con mosico excéntrico auricular izquierda.
pequeño el area de isoaceleración proximal de flujo es y Orificio efectivo regurgitante > 0.4 cm2.
amplia (ver flechas) se correlaciona con al severidad de
la insuficiencia. RA: auricula derecha. AI: auricula
y Volumen regurgitante > 60 mL
izquierda, RV: ventrículo derecho, LA: auricula izquierda y Flujo máximo regurgitante > 190 mL.
y LV: ventrículo izquierdo. y Fracción regurgitante > 55%.
y Inversión sistólica del flujo en venas
FLUJO DE LAS VENAS PULMONARES pulmonares.
Se basa en la obtención del espectrograma del y Velocidad protodiastólica anterógrada mitral
flujo de las venas pulmonares mediante Doppler (onda E) >1.5 cm/s, en ausencia de estenosis
pulsado, bien por ecocardiografía transtorácica o, mitral.
mejor, transesofágica (figura 6-23). Inicialmente se
demostró que el aplanamiento o bien una inversión INSUFICIENCIA MITRAL DIASTOLICA
de la onda sistólica en el flujo de las venas pulmonares En situaciones en las que existe una pérdida de
se asociaban a una insuficiencia mitral severa.Su valor la sincronía de la contracción AV asociada a diastasis
va a depender de multiples variables entre otras, la largas, y especialmente en presencia de regurgitación
correcta colocación del volumen muestra del Doppler aórtica, el equilibrio de presiones entre las cámaras
pulsado en el interior de la vena asi como de la izquierdas puede permitir el reflujo de sangre del
relación entre la vena pulmonar elegida para ser ventrículo izquierdo hacia la aurícula durante la
examinada y la dirección del chorro regurgitante.
diastasis. Debe ponerse especial cuidado en Existen diferentes métodos para cuantificar la
identificar este fenómeno, puesto que la ecualización regurgitación mitral, el más usado es el propuesto
de presiones entre el ventrículo y la aurícula izquier- por Helmcke y Nanda, en el que se evalúa el área
dos permite una gran propagación del flujo regurgi- del jet correlacionándola con el tamaño de la aurícula
tante, que puede ocupar una gran área de regurgita- izquierda (Figura 6-24). Un porcentaje inferior a
ción y puede ser erróneamente diagnosticada como 20% se relaciona con regurgitaciones grado 1, entre
una valvulopatía clínicamente relevante. 20-40% eran regurgitaciones grado II y superiores
a 40% se consideran grado III. Las figuras 6-25a, b
Cuadro No. 4 y c muestran insuficiencias de grado 1 a 3 de
INDICACIONES DE CIRUGIA EN LA pa-cientes evaluados en nuestro laboratorio con
INSUFICIENCIA MITRAL (IM) SEVERA valvulopatía reumática. Estas graduaciones son
NO ISQUEMICA 5 superponibles a los hallazgos de Cateterismo. La
INDICACION CLASE sensibilidad del diagnóstico a color es de un 80-100.
1 IM aguda y sintomática I Cuando la aurícula izquierda está muy dilatada se
2 Pacientes en grado funcional III o IV de la considera gigante (menor de 70 mm) o aneurismática
NYHA, con función ventricular normal,
definida como fracción de eyección > 60%y (mayor de 70 mm) (Figura 6-26) en esta situación el
dimensión telediastólica < 45mm. I flujo se aleja del transductor, lo cual hace difícil la
3 Pacientes en grado funcional II de la NYHA codificación de colores, manifestándose el fenómeno
con función ventricular normal. Cirugía
reparadora posible. Probable sustitución de atenuación, en consecuencia pérdida de las
valvular IIA IIB turbulencias o mosaico. En este caso y en otras
4 Pacientes sintomáticos o asintomáticos con circunstancias es que la Ecocardiografía transtorácica
disfunción ventricular moderada (fracción
de eyección entre el 30 y el 50% y/o un
resulta suboptima. El Eco-Transesofágico tiene vital
diámetro telediastólico entre 50 y 55 mm). I importancia, brindándonos una información
5 Pacientes asintomáticos con función completa, del grado de insuficiencia presencia de
ventricular preservada y fibrilación auricular. IIA
6 Pacientes asintomáticos con función ventri-
trombos, y en particular la evaluación del flujo de las
cular preservada e hipertensión pulmonar venas pulmonares pudiendo determinar signos
(PAP sistólica > 50mmHg en reposo o > 60 inductivos de Regurgitación Severa como es la
mmHg con esfuerzo). IIA
7 Pacientes asintomáticos con fracción eye-
Inversión Sistólica del flujo de las venas pulmonares.
cción entre el 50 y 60% y un diámetro telesis-
tólico <45 mm y pacientes asintomáticos con
fracción eyección > 60%y un diámetro tele-
sistólico entre 45 y 55 mm IIA
8 Pacientes con disfunción ventricular severa
(fracción de eyección < 30% y/o un diámetro
telediastólico > 50 y 55 mm) en los cuales es
posible realizar cirugía reparadora satisfacto-
ria o, al menos preservación del aparato sub-
valvular. IIA
9 Pacientes asintomáticos con regurgita-
ción mitral severa y función ventricular
conservada en los que existe una alta proba-
bilidad de reparación valvular satisfactoria IIB
10 Pacientes con prolapso valvular mitral que
tienen arritmias ventriculares recurrentes a
pesar del tratamiento médico IIB
11 Pacientes asintomáticos con función Fig. 6-24 La figura muestra un intento de cuantificar la
ventricular conservada en los que existe severidad de una insuficiencia mitral mediante Eco-
duda sobre la posibilidad de realizar cirugía Dopper color. El área de dispersión de la regurgitación
reparadora satisfactoria III (puntas de flechas) es comparada como una relación del
área total de la auricula izquierda (línea interrumpida).
La evaluación de la severidad de una insuficien-

cia mitral con el Doppler pulsado y continúo a color
tiene particular importancia, ya que esta técnica
permite evaluar el jet de regurgitación en la aurícula
izquierda, la dirección y localización del jet, pudiendo
el operador dar graduación de la insuficiencia,
apreciando el calibre del calibre del jet (figura 6-
27). La cuantificación de la severidad de una
insuficiencia mitral se puede evaluar dependiendo de
la profundidad alcanzada por la turbulencia en la
aurícula izquierda con Doppler pulsado. El grado 1
corresponde a turbulencias situadas a 1.5cms del
plano valvular, en el grado 2 la turbulencia alcanza
hasta 3 cms y el grado 3 la turbulencia alcanza las
zonas más profundas de la aurícula izquierda.
Fig. 6-27 Muestra el Doppler continuo de un paciente

con insuficiencia mitral moderada, notese el calibre del
Fig. 6-25a, b y c muestran insuficiencia mitral de diferentes Jet profundo y uniforme.
grados en vista de cuatro cámaras (a),en dos cámaras
(c) y en vista de eje largo (b). AI: auricula izquierda, VI:
ventrículo izquierdo, AD: auricula derecha, VD:
ventrículo derecho y RMI: regurgitación mitral. Este método tiene sus limitaciones debido a que
muchos factores puedan incidir en la calidad del jet,
como son la calidad del color que varía de un equipo
a otro, la frecuencia de transmisión y del transductor.
Con el Doppler pulsado se puede calcular la
fracción de regurgitación midiendo los flujos a través
de los diferentes orificios. Es posible combinar el
flujo mitral con el flujo aórtico para determinar la
fracción de regurgitación. El flujo aórtico es el
volumen minuto o el volumen sistólico efectivo. El
Fig. 6-26 Ecocardiograma transesofagico de un flujo mitral comprende el volumen sistólico efectivo
paciencia con insuficiencia mitral severa notese la
dilatación aneurismática de la auricula izquierda que más el volumen que vuelve a la aurícula izquierda así
muestra contraste espontaneo y presencia de trombos en que el flujo mitral superara el flujo aórtico. La
orejuela izquierda. AI: auricula izquierda, AD: auricula
derecha, OI: orejuela izquierda AO: aorta. diferencia entre ambos representa el volumen de
regurgitación. Una fracción de regurgitación menor El principio de aceleración del flujo proximal a
o igual a 30% es indicativo de insuficiencia leve, de un orificio estrechado o regurgitante, este flujo se
30-50 moderada y >55% severa. puede calcular conociendo el área de superficie de
Existen factores fisiológicos como son la post isovelocidad proximal o PISA.
carga. Un jet que fluye hacia el centro de una cavidad La figura 6-21 muestra como se puede apli-car
puede alcanzar su máximo desarrollo sin embargo el principio para calcular la Insuficiencia Mitral. La
cuando el jet tiene dirección excéntrica golpeará una velocidad a la que un instrumento genera “Aliasing”
de las paredes de la cavidad distorsionándose el flujo,
depende de la línea cero del aparato. En este
el /registro del jet será diferente aunque la severidad
ejemplo, si el Índice Nyquist se ajusta de modo tal
sea similar. Otro parámetro a tomar en cuenta es el
que la velocidad genera “Aliasing” a 75 cm/s,
area de regurgitación, evaluando la magnitud del
mosaico a color en cm2, considerando que la entonces se detectará un área relativamente pequeña
insuficiencia es leve cuando el área es menor de de convergencia proximal. En cambio, si el límite de
4cms2., moderada de 4-6 cms2., y severa cuando el “Aliasing” se modifica de manera que se pro-duzcan
área es mayor de 6cms2 (figura 6-28). Este a 38 cm/s, se registrará un área de convergencia más
procedimiento fue propuesto por Spain y Cols36, con grande.
una excelente correlación con los hallazgos de La velocidad a la que tiene lugar el “Aliasing”
cateterismo. Su se combina con el PISA para calcular el flujo de
sensibilidad es regurgitación. El área del jet que ingresa en la aurícula
alrededor de un izquierda es relativamente pequeña, en parte, porque
82% y su espe- golpea contra la pared lateral. Sin embargo, la
cificidad alrededor aceleración del flujo es grande, lo que revela la
de 94%. El área verdadera severidad de la regurgitación. Esta técnica
absoluta de regur- de usar convergencia de flujo para cuantificar la
gitación no corre-
insuficiencia mitral es atractiva porque no presenta
gida con el tamaño
las mismas limitaciones que la determinación del área
de la aurícula iz-
del jet de regurgitación.
quierda es el méto-
do que utilizamos en Algunos datos sugieren que la técnica de
nuestra institución convergencia también es más precisa. De todos
para evaluar la modos, la técnica debe ser meticulosa para optimizar
severidad de una las velocidades de convergencia proximales .Se
insuficiencia mitral. requiere mas experiencia para confirmar la validez y
exactitud de este enfoque.
Fig 6-28. Vista apical El Doppler espectral aún desempeña un papel
4 camaras de muestra
los diferentes grados importante en la evaluación de la insuficiencia mitral.
de severidad de una El registro espectral demuestra flujo holosistólico con
insuficiencia mitral, “Aliasing” de alta velocidad.
atravez de la medida
del area de regurgi- El Doppler continuo es útil para evaluar la
tación a color. A: severidad de la insuficiencia mitral midiendo la
insuficiencia mitral leve, B: Insuficiencia moderada, C: intensidad del registro espectral, este enfoque se basa
insuficiencia severa de etiología reumática, localizada
en le centro y de turbulencia marcada expresada por el en que el número de glóbulos rojos que atraviesan el
mosaico multicolor. Se puede apreciar en la figura c orificio insuficiente incidirá en la intensidad del
isoconvergencia en la cara ventricular de la valvula registro.
mitral. VI: ventrículo Izquierdo, AI: auricula izquierda,
VD: ventrículo derecho, AD; auricula derecha, M: El Ecocardiograma modo-M aunque de manera
valvula mitral. indirecta es capaz de detectar los diferentes grados
de insuficiencia, ya que la sobrecarga de volumen característica con una morfología de silla de montar
del ventrículo izquierdo producirá dilatación de la en sístole. Si bien es cierto inicialmente se
Aurícula izquierda y del ventrículo izquierdo, el establecieron diagnosticos de prolapso mitral
septum mostrará un movimiento hiperdinámico, este mediante el estudio del velo posterior en modo M
movimiento es inespecífico ya que la Insuficiencia (figura 6-29), en la actualidad se acepta que el
Aórtica también provoca un movimiento septal diagnostico de prolapso mitral debe hacerse mediante
exagerado, existiendo sólo una diferencia a tomar ecocardiografia bidimensional. No obstante el
en cuenta y es que la pendiente septal protodiastólica descenso telesistolico de los velos mitrales en modo
suele estar exagerada en la Insuficiencia Aórtica, en M es altamente espesifico para prolapso valvular
la In-suficiencia Mitral puede estar ausente. mitral. El prolapso de un velo valvular se demostrara
La Dilatación de la Aurícula Izquierda y del en posición de eje largo, apical de 2-3 y 4 camaras
Ventrículo Izquierdo es válida para evaluar la
severidad de la regurgitación, sólo cuando es crónica
ya que los casos agudos cursan con cavidades
normales. Los parámetros de función ventricular son
importantes para identificar los pacientes que se
beneficiaran con un reemplazo valvular, lo cual va a
depender del grado de deterioro del ventrículo
izquierdo.
La evaluación de la función del ventrículo
izquierdo puede determinarse de manera simple con
el Eco modo M optimizando los resultados con stress
eco en los casos de Insuficiencia Mitral severa en
que el modo M demuestra severo compromiso de Fig. 6-29 Ecocardiograma Modo M de una valvula mitral
la función ventricular. El Ecocardiograma de stress en vista de eje largo,donde se aprecia engrosamiento
valvular y un movimiento sistólico posterior de ambos
es vital para predecir los ventrículos que se normali- velos mitrales (flecha)que permite establecer el
zarán después del Reemplazo valvular y por ende el diagnostico de prolapso de ambas hojuelas de la mitral.
pronóstico a corto, mediano y largo plazo. La Fiebre
Reumática aguda muestra de modo característico un La válvula mitral puede presentar prolapso con
jet de regurgitación dirigido hacia la pared lateral insuficiencia en sus diferentes gradaciones, y se puede
posterior de la aurícula izquierda, este tipo de diferenciar su etiología reumática mediante la
insuficiencia es típico en la valvulitis causada por esta evaluación del aparato valvular y sub-valvular. Pude
entidad. deberse a alteración mixoide de los velos mitrales y
del tejido cordal. De manera característica la
INSUFICIENCIA MITRAL POR PROLAPSO insuficiencia mitral es máxima al final de la sístole,
Se define como prolapso valvular mitral,toda cuando el tamaño del Ventriculo izquierdo es menor
situación en que una porción o totalidad de uno o y el prolapso es mas extremo.El velo mas afectado
ambos velos mitrales se encuentran desplazados en suele ser el posterior (figura 6-30). la mayor parte
dirección auricular al plano valvular. Esto implica son primarios pero puede ser un hallazgo asociado
necesariamente un aumento de longitud de las al síndrome de marfan o al seudoxantoma elástico.
cuerdas o velos valvulares.Sin embargo esta Esta entidad tiene características clínicas y
definición debe ser manejada con precaucion debido pronosticas espesificas,y debe ser diferenciada del
a la configuración espacial del anillo valvular el cual simple prolapso ligero de un velo valvular con
no se dispone en un plano,sino de manera insuficiencia trivial o ligera, pero sin ninguna
repercusión sobre cavidades izquierdas.Este depósitos de calcio en el anillo valvular. Es más

prolapso discreto es mas frecuente en mujeres frecuente en mujeres que en hombres y usualmente
jóvenes con un pronostico que el de la población suele verse en pacientes con tendencia a sobrepeso.
general sin PVM.En cambio los pacientes con El anillo aórtico suele también comprometerse
síndrome de prolapso mitral desarrollan a largo plazo produciendo insuficiencia y/o estenosis. Esta entidad
regurgitación mitral severa y dilatación progresiva de puede producir trastornos del ritmo, fallo cardíaco
cavidades izquierdas ,entran en fibrilación auricular dependiendo de la magnitud de la calcificación y del
y experimentan un deterioro sintomático que hace compromiso estenótico o el grado de insuficiencia.
necesario el recambio valvular. De igual modo la Los principales estudios se realizaron con
in-suficiencia mitral por disfunción del músculo papilar Ecocardiografía modo-M, la principal observación
que se presenta en un infarto agudo del miocardio fue una banda de ecos densos inmediatamente detrás
mostrará una válvula mitral insuficiente pero sin las de la valva posterior de la mitral.
características típicas de la enfermedad reumática o Se plantea que si el diámetro de la calcificación
de la degeneración mixomatosa. es mayor de 5 mm la incidencia de dilatación en la
Fig. 6-30 Ecocardiograma transesofagico en cuatro cámaras mostrando prolaso de valva posterior de la
mitral con insuficiencia moderada y gran dilatación de auricula izquierda, el mosaico multicolor en
imagen de la derecha muestra una vena contracta mayor de un centímetro indicativo de un volumen
regurgitante mayor de 60 ML. AI: auricula izquierda, VM: valvula mitral y VI: ventrículo izquierdo.
Aunque hemos avanzado de manera extraor- aurícula izquierda de insuficiencia mitral y de

dinaria, los criterios antiguamente descritos de trastornos de la conducción eran mucho más altas.
prolapso mediante ecocardiografia por modo M, han La progresión de la calcificación puede tornar los
ocasionado un aumento excesivo de esta dolencia pacientes muy sintomáticos siendo necesario el
.El conocimiento de la historia natural de esta reemplazo valvular.
efermedad hace recomendable vigilancia de cerca y
exclusiva a los pacientes con prolapso clásico. ASPECTOS CLINICOS DE LA INSUFICIENCIA
Calcificación del anillo mitral: Es una AORTICA
valvulopatía adquirida que suele presentarse en la La Insuficiencia Aórtica suele ser de etiología
senitud, pero estudios han demostrados que el reumática, en nuestro medio al igual que las demás
proceso puede iniciarse después de los 40 años por valvulopatías adquiridas. Acompaña la enfermedad
de la válvula mitral alrededor de un 30% pero de mismo sucede con la endocarditis a la válvula aórtica.
manera ligera, aunque puede coexistir en forma Los datos más relevantes al examen físico son una
moderada severa, pero en menor porcentaje. Una presión sistólica elevada con una diferencial amplia
revisión de valvulopatías adquiridas con criterios a veces la diastólica ausente, un pulso saltón y a la
quirúrgicos en la Fundación Corazones Unidos auscultación un soplo diastólico precoz, a veces
demostró que de 818 sometidos a cirugía por largo, en ocasiones se auscultará endoapex, un soplo
valvulopatias el 13% correspondió a patología en la mesodiastólico de austin fling.
valvula aortica con insuficiencia predominante, el La radiografía de tórax mostrará dilatación del
87% lo ocupó la enfermedad de la válvula mitral en ventrículo izq. en los casos avanzados, pudiendo ser
sus diferentes presentaciones: estenosis pura,doble normal en la insuficiencia ligera. El Electrocar-
lesión o insuficiencia, diograma mostrará datos de crecimiento del
Otras causas de la Insuficiencia Aórtica son la ventrículo izq. y sobrecarga diastólica.
dilatación idiopática de la aorta o ectacia del anillo Lo opuesto ocurre en la sobrecarga aguda del
aórtico y la válvula bicúspide, la degenerativa por ventrículo izquierdo por insuficiencia aórtica debida
calcificación de los velos, la degeneración mixo- a disección de la aorta, endocarditis infecciosa o
matosa, la endocarditis infecciosa, síndrome de traumas torácicos. La insuficiencia aórtica aguda suele
Marfán, hipertensión arterial sistémica, disección de ser severa con desenlace fatal si no se trata agresi-
la aorta ascendente entre otras. vamente.
Las causas menos frecuentes son la sífilis que La Insuficiencia Aórtica aguda siempre cons-
antiguamente tenía una alta incidencia, los síndromes tituye una situación de emergencia a tomarse en
de Ehlers Danlor, Huler y Reter, la comunicación cuenta su etiología ya que su desconocimiento puede
interventricular. inducir a errores en el manejo y por ende un final
Insuficiencia Aórtica Crónica: La fiebre catastrófico para el paciente. Reconocer empíri-
reumática es la causa más frecuente de insuficiencia camente una disección de aorta y documentarla con
aórtica crónica, suele cursar de manera lenta y sin eco transesofágico es fundamental para tomar la
síntomas, varios años después de un 1er. Episodio. decisión correcta y oportuna. De igual modo debe
Las valvas se fibrosan y se retraen los que impide la procederse en los casos de endocarditis o por
captación en diástole de las valvas por lo que se traumatismo con desgarro de la pared ascendente,
produce reflujo hacia el ventrículo izquierdo. La con pérdida del aparato comisural.
fusión de las comisuras restringe la apertura de la
válvula lo que produce también estenosis. La ENFOQUE ECOCARDIOGRAFICO
insuficiencia aórtica crónica produce sobrecarga La Ecocardiografía Doppler con la codificación
combinada de volumen y presión, la reactivación a color constituye, el método de elección para
reumática puede dar al traste con este bienestar, así detectar insuficiencia aórtica. Con la introducción del
como los procesos infecciosos en particular, la ecotransesofágico la sensibilidad y especificalidad del
endocarditis en la válvula aórtica que puede motivar método ha aumentado. Cada día los grupos
deterioro importante de la función ventricular quirúrgicos llevan sus pacientes confiados a cirugía
motivando que el paciente deba ser llevado a cirugía sin necesidad de procedimientos invasivos.
antes de lo previsto. En la insuficiencia aórtica severa aguda existen
Desde el punto de vista clínico los paciente con datos ecocardiográficos importantes como es el cierre
insuficiencia aórtica ligera pueden cursar asinto- precoz de la válvula mitral. La válvula mitral puede
máticos de por vida. La reactivación reumática mostrarse cerrada por completo mucho antes de la
cambiará el curso de la enfermedad dilatando el sístole ventricular. Este signo indica una presión
ventrículo izq. y tornando al paciente sintomático, lo diastólica final del ventrículo izquierdo elevada, lo
que provoca un cierre precoz de la válvula durante

las primeras etapas de la diástole, a su vez la presión
diastólica del ventrículo izquierdo elevada por la
insuficiencia aórtica y puede provocar su apertura
prematura.
Todas las técnicas Doppler son sensibles y
confiables para hacer el diagnóstico cualitativo de la
insuficiencia aórtica. La cuantificación del grado de
regurgitación tiene sus limitaciones. La determinación
del calibre del jet de regurgitación estudiando la
magnitud del flujo a color, ha sido aceptada como la Fig. 6-32 Ecocardiograma bidimensional en posición de
forma más confiable. El chorro aórtico regurgitante 5 camaras de un paciente con insuficiencia aortica leve
suele ser excéntrico, golpea la válvula mitral o el moderada. IAO: insuficiencia aortica.
tabique interventricular choca con el flujo mitral La técnica de flujo color más confiable para
normal o estenótico e influenciado por la forma del evaluar la insuficiencia aórtica consiste en medir el
tabique interventricular y la cavidad ventricular ancho del jet de regurgitación con el oficio de la
izquierda. Estos factores han hecho que muchos válvula y compararse con el diámetro del tracto de
investigadores consideren que el calibre del chorro salida del VI. (figura 6-33). Se considera que una
sólo sea útil para distinguir la insuficiencia aórtica leve relación de 20% corresponde a una insuficiencia leve,
de la severa. El ecotransesofágico resulta útil para un 30% moderada, un 50% severa y mayor de 50%
evaluar de manera más objetiva la magnitud de la muy severa.
insuficiencia (figura 6-31). La figura 6-32 muestra
un Ecocardiograma bidimensional Doppler posición
5 cámaras, donde se aprecia un ventrículo izquierdo
ligeramente dilatado y un mosaico multicolor de
insuficiencia leve moderada.
Fig. 6-33 Ecocardiograma transtoracico en vista de eje

largo de un paciente de 20 años con insuficiencia aortica
moderada-severa y con jet profundo en el ventrículo
izquierdo. VI: ventrículo izquierdo, AO: aorta, AI:
auricula izquierda.
Con el Doppler codificado a color se eva-luará

la profundidad alcanzada por el jet en el VI cuando
Fig. 6-31 Ecocardiograma transesofagico en vista esta llega solo hasta el tracto de salida del VI se
longitudinal de un paciente de 50 años con insuficiencia
aortica severa documentada por mosaico que ocupa el
considerará la insuficiencia ligera, cuando alcanza la
100) del tracto de salida y dos tercera parte de la cavidad valva septal de la mitral se considera moderada,
del VI.Vena contracata de 1.2 cm.. AI: auricula izquierda, cuando ocupa la cavidad del VI severa.
VD: ventrículo derecho y VI: ventrículo izquierdo, AO:
aorta. Además de la apreciación a color el Doppler
continuo es útil para evaluar la pendiente diastólica
o desaceleración del jet aórtico de regurgitación. Esta izquierdo y la aorta durante la diástole. La rapidez
desaceleración representa el tiempo de hemipresión con que se iguala las presiones aórticas y ventricular
intra ventricular. Fig. 6-34 Valores de TPH inferiores izquierda es una función de la severidad de la
de 400mseg es indicativo de insuficiencia significativa. insuficiencia aórtica. Un orificio insuficiente más
grande permite una caída más pronunciada de la
presión aórtica, además un volumen de sangre
importante que entra al ventrículo izquierdo desde la
aorta produce un aumento importante de la presión
diastólica final del ventrículo izquierdo. En la
insuficiencia aórtica grave el gradiente disminuirá con
rapidez e incluso desaparecerá si el intervalo
diastólico es bastante prolongado para permitir la
igualación de la presión diastólica y ventricular
izquierda. Este gradiente descendente genera un
aumento de la pendiente de la velocidad de regur-
gitación.
La técnica por Doppler pulsado se utiliza para
cuantificar la fracción de regurgitación calculando el
flujo aórtico y mitral, restando los dos valores se
obtiene el volumen o fracción de regurgitación.
Un signo ecocardiográfico bidimensional
indirecto de insuficiencia aórtica es el domo inverso
de la válvula mitral. En la insuficiencia aórtica
moderada o severa de jet de regurgitación produce
indentación diastólica de la valva septal de la mitral.
El momento quirúrgico de una Insuficien-cia
Aórtica puede ser estimado por ecocardiografía,
evaluando los parámetros de función ventricular,
pudiendo predecir los resultados quirúrgicos y
rechazar los casos de insuficiencia aórtica severa con
deterioro importante de la fibra miocárdica.
Se han realizado muchos estudios; el más
aceptado indicó lo siguiente: Cuando la dimensión
Fig. 6-34 Registro de Doppler continuo en paciente con
insuficiencia aortica moderada (A) y severa (B), notese sistólica del ventrículo izquierdo superaba 55 mm o
características de pendientes en ambos casos. TPH. la fracción de acortamiento era menor de 25%, se
Tiempo de hemipresion podía predecir que el ventrículo izquierdo no podía
recuperarse después de una cirugía.
Se ha establecido que una pendiente de La función sistólica normal del ventrículo
declinación mayor de 3 m/seg. es indicativo de izquierdo en la Insuficiencia Aórtica Severa, en
insuficiencia aórtica moderada a severa. Este signo individuos asintomáticos es indicadora de buen
solo es útil para evaluar la insuficiencia aórtica severa pronóstico, no ameritando operación. Los pacientes
según las investigaciones. con dimensión tele sistólica < 40 mm permanecen
La velocidad de regurgitación aórtica es estables, mientras que los casos con diámetro tele
indicativa del gradiente de presión entre el ventrículo sistólico > 55 mm, volumen tele sistólico mayor de
55 ml/m2 y volumen tele diastólico de 200 ml/m2 o en medir la anchura de la señal a nivel del TSVI,
fracción de eyección < 50% tienen mayor riesgo de también puede verse interferido por -los ajustes del
muerte secundaria a disfunción del ventrículo Doppler color, pero evita el problema de la dispersión
izquierdo. del chorro durante su entrada en el tracto de salida
El seguimiento ecocardiográfico longitudinal es del ventrículo izquierdo.
importante en la insuficiencia aórtica moderada severa
ya que el incremento progresivo de los diámetros Área de ocupación del chorro en la cavidad del
del ventrículo izquierdo termina por desarrollar ventrículo izquierdo
disfunción ventricular debido al aumento de la post- Este parámetro se basa en medir, la longitud o
carga. el área de ocupación del chorro de regurgitación
En líneas generales, un diámetro diastólico del aórtica en el ventrículo izquierdo. Está sujeto a
VI > 75 mm, o diámetro sistólico > 55mm, con numerosas limitaciones, como la dependencia del
fracción de eyección normal, aun los pacientes estén ángulo, el efecto Coanda en chorros dirigidos al
asintomáticos, son candidatos a cirugía de reemplazo tabique interventricular, la coexistencia de
valvular. regurgitación mitral, y la dependencia de la presión
La evaluación rigurosa de una insuficiencia
telediastólica del ventrículo izquierdo, entre otras, por
aórtica debe ser realizada utilizando parámetros
lo que la mayor parte de los autores no acepta este
clínicos y ecocardiográficos ya que con la evaluación
criterio como un parámetro realmente cuantitativo
aislada se podría incurrir en diagnósticos y manejos
de magnitud de la regurgitación aórtica.
equivocados.
Anchura de la vena contracta: Varios estudios
Volumen, fracción y orificio efectivo
animales y clínicos han demostrado una excelente
regurgitantes
correlación entre la anchura de la vena contracta
del chorro regurgitante, medida en visualización El cálculo del volumen de la fracción y delsobre
paraesternal de eje largo, y la gravedad/intensidad idénticas bases que para la regurgitación mitral.
de la regurgitación. La anchura de la vena contracta Habitualmente se utiliza la válvula mitral como
predice la existencia de una insuficiencia aórtica grave referencia para calcular el volumen latido efectivo,
con un 95% de sensibilidad y un 90% de especificidad pero en presencia de doble regurgitación izquierda
(figura 6-35). Este método, similar al que consiste puede utilizar la válvula pulmonar.
Fig 6-35 Medida de la anchura de la vena contracta de una insuficiencia aortica en vista de ejee largo paresternal
por eco transtoracico(A) y en eje longitudinal en visualización trans-esofagico(B).La anchura debe medirse siempre
en la zona mas estrecha del chorro de insuficiencia,inmediatamente a la salida de la valvula .TSVI:tracto de salida
del Ventriculo izquierdo. AO: aorta
En breve, los pasos a seguir son los siguientes: ENFERMEDAD DE LAVALVULATRICUSPIDE

1. Calcular el volumen latido a nivel mitral y el La valvula tricúspide suele afectarse por
volumen transvalvular aórtico a nivel del TSVI: enfermedad reumática en muy raras ocasiones.La
causa mas frecuente de insuficiencia tricuspidea es
secundaria a la dilatación del ventrículo derecho,por
perdida de la arquitectura del aparato valvular.otras
causas menos frecuentes es la afectación carcinoide,
2. El volumen regurgitante será: la enfermedad de Ebstein, el infarto del ventrículo
derecho. En nuestra institucion hemos visto con
relativa frecuencia insuficiencia tricuspidea órgano-
3. La fracción regurgitante se obtendrá como: funcional por enfermedad reumática,y la reparación
ideada por De Vega con implantación de anillo es
realizada con relativa frecuencia a nuestros pacientes
con valvulopatia mitral.En los 100 ultimos casos
operados hemos visto 3 casos de doble lesión
Se consideran criterios de gravedad en la insufi- tricuspidea con estenosis predominante documentada
ciencia aórtica un volumen regurgitante > 60 mediante Eco transtoracico y transesofagico, a estos
mL, una fracción regurgitante >55% y un orificio
efectivo regurgitante superior a 0.3 cm2.
Cuadro No. 6
Indicaciones de sustitución valvular en la insuficiencia aórtica (IA) Crónica
Clase
1. Pacientes en clases funcional III o IV de la NYHA y la función ventricular sistólica preservada,
definida por una fracción de eyección (FE) en reposo, igual o superior al 50% I
2. Pacientes en clase funcional II de NYHA y función ventricular preservada (FE > o = 50% reposo)
pero con dilatación ventricular progresiva, disminución de la FE en reposo en estudios seriados o en
aumento de la intolerancia al ejercicio en la prueba de esfuerzo I
3. Pacientes en clase funcional II de la Asociación Canadiense de cardiología, o mayor grado de angina,
con o sin la enfermedad coronaria asociada I
4. Pacientes asintomáticos o sintomáticos con difución ventricular izquierda moderada o ligera (FE entre
24 y 49% I
5. Pacientes que van a ser sometidos a cirugía coronaria, de la aorta o de otras válvulas I
6. Pacientes con dilatación de la raíz aórtica (diámetro > o = 55mm), independientemente de la severidad de
la AI y su repercusión, o con diámetro >o = 50mm si hay antecedentes familiares de disección precoz o
progresión de la dilatación (>5 mm en menos de un año) I
7. Pacientes en clase funcional II de la NYHA y función ventricular preservada (FE en reposo >o =
50%), con estabilidad en el tamaño ventricular, la función sistólica y la tolerancia al ejercicio IIa
8. Pacientes asintomáticos con función sistólica del VI normal (FE en reposo >o = 50%) pero con dilatación
severa del ventrículo izquierdo (diámetro telediastólico >75mm o telesistólico > 55mm)* IIa
9. Pacientes con difución ventricular severa (FE <25%) Ilb
10. Pacientes asintomáticos con función ventricular en reposo normal (FE >50%) y dilatación progresiva,
cuando el grado de dilatación es moderadamente severo (diámetro telediastólico entre 70 y 75mm y/o
diámetro telesistólico entre 50 y 55mm) IIb
11. Pacientes asintomáticos con función ventricular en reposo normal (FE>50%) pero con disminución
de la fracción de eyección durante: La ventriculografía isotópica de esfuerzo Ilb
La ecocardiografía de estrés IIl
12. Pacientes asintomáticos con función ventricular en reposo normal (FE > 50%) y dilatación no es
severo (dimensión del diámetro telesistólico > 70mm o telesistólico < 50 mm). III
* algunos autores recomiendan corregir las dimensiones por la superficie corporal e indican la
intervención cuando el diámetro telesistólico es > 20 o = 25mm/m2
3 casos se le implanto un anillo de Vega. Podemos La valoración de la estenosis trcuspdea será

destacar un caso reciente de una femenina de 52 similar a los métodos usados para la estenosis
años con enfermedad plurivalvular reumática con mitral.La evaluación del gradiente máximo y medio,
estenosis tricuspidea severa. La Fig:6-36a.muestra el area valvular por tiempo de hemipresion y
el registro del Doppler continuo de de esta paciente, planimetría tiene la misma validez.
donde se aprecia un tiempo de hemipresion de
357ms, para un area valvular de 0.6cm2.
Figura 6-36b Ecocardiograma bidimensional en posición

de 4 camaras, muestra regurgitación tricuspidea
moderada en un paciente con estenosis mitral
severa.VD=Ventriculo derecho VI=ventrículo
izquierdo.AD=auricula derecha , AI=auricula izquierda.
Figura 6-36a Ecocardiograma doppler continuo en vista

de dos cámaras, de una paciente de 52 años con estenosis
triscupidea severa de etiología reumática. AD = Auricula
derecha, VD = Ventriculo Derecho
La evaluación de la severidad de una

insuficiencia tricuspidea se realiza siguiendo las
mismas normas usadas para la insuficiencia mitral
:area de regurgitación mayor de un 30% en
comparación con la auricula derecha,o mayor de
8cms figuras 6-36b 6-37a y b). Tambien la inversión
del flujo de las venas suprahepaticas.Este signo esta
limitado cuando existe fibrilación auricular o en el
fallo severo del VD,donde también se observa esta
inversión. Al igual que en la insuficiencia mitral se
utiliza el método del area de isoconvergencia
proximal (pisa). El doppler continuo que en los casos
graves mostrara un registro intenso y profundo
calculándose a este nivel la presión sistólica de la
arteria pulmonar es particular cuando se trata de
insuficiencia funcional por dilatación del anillo Figura 6-37a y b Vista apical de cuatro cámaras con
secundario a gran dialtacion del ventrículo derecho, doppler codificado a color de un paciente con
situación usual en la estenosis o insuficiencia mitral insuficiencia tricuspidea severa,se aprecia un mosaico
multicolor que ocupa el techo de la auricula derecha(A)
severa. En modo M (B) Se aprecia el mosaico holosistolico de
gran magnitud.VD=ventrículo derecho AD=auricula
derecha.AI=auricula izquierda.
ENFERMEDAD DE LA VALVULA PULMONAR BIBLIOGRAFÍA

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CAPITULO XII
PRÓTESIS VALVULARES CARDIACAS
Dr. Rafael Estévez Salcé
Cardiólogo-Hemodinamista-Ecocardiografista.
Post-grado Hosp. Italiano de Buernos Aires Argentina.
Encargado de Estudios no Invasivos del Inst. Dom. de Cardiología.
Prof. Universidad Autonoma de Santo Domingo.
Dr. Branche Ortiz Poy

Cardiólogo-Ecocardiografista. Post-grado Instituto Dominicano de Cardiología
Médico cardiólogo Centro de Diagnósticos Medicina Avanzada
y Telemedicinas. CEDIMAT.
En la década de los años 60 se estableció de 1.- PROTESIS VALVULARES MECANICAS

manera firme y exitosa el reemplazo valvular Están constituidas por un anillo de soporte
cardiaco. En todo el mundo se colocan anualmente generalmente metálico (titanio), cubierto por un tejido
alrededor de 75,000 prótesis valvulares cardiacas sintético (teflón o polyéster) que permite la sutura al
(PVC). En los estados Unidos se insertan mas de anillo valvular del paciente y además por un
60,000 por ano. Se han introducido mas de 80 tipos dispositivo de cierre-apertura cuyo objetivo es
diferentes de válvulas protésicas pero actualmente permitir el flujo libremente a través de la válvula y
se utilizan muy pocas de ellas. cerrar luego herméticamente para impedir la
Los médicos nos vemos cada vez con mayor regurgitación en una cantidad significativa. Esto se
frecuencia en la necesidad de evaluar pacientes logra a través de una bola plástica o de uno o dos
portadores de PVC. Es necesario que tengamos discos que hacen la función de las valvas naturales.
criterios bien definidos para poder establecer cuando No forma parte de ellas ningún tejido biológico. Las
una PVC no esta funcionando normalmente. La de Jaula Bola tipo Starr-Edwards no están en uso.
evaluación clínica es como siempre el gran marco
del cual debemos partir. La ecocardiografia con todas
sus modalidades Modo M, Bidimensional, Doppler
convencional pulsado y continuo, Doppler a color,
stress – eco y eco transesofágico, son auxiliares
valiosos al momento de evaluar las PVC y establecer
si su funcionamiento es normal o si hay una disfunción
protésica, el tipo de disfunción y sus repercusiones
hemodinámicas y por lo tanto el eco-Doppler es de
gran ayuda para las decisiones terapéuticas que
deben adoptarse.
CLASIFICACION DE LAS PROTESIS Fig. 1. Dos tipos de válvulas mecanicas A) ST Jude

Medical, B) Valvula de un disco (Medtronic Hall). A)
VALVULARES CARDIACAS (PVC)
Copyright St Jude Medical inc. . St Paul, Minnesota, B)
Los dispositivos protésicos diseñados para Copyright Medtronic. Minneapolis, Minesota
corregir afecciones valvulares son de cuatro tipos.
PRÓTESIS VALVULARES CARDIACAS 179
II.- PROTESIS VALVULARES diferentes (“xeno” o “hetero”) especies. El injerto

BIOLOGICAS: puede estar constituido por material sintético como
En estas las valvas son construidas de tejidos el Gore-Tex o Dacron y una valvula biológica o
humanos o de animales utilizándose para ello mecánica (Injertos Artificiales).
pericardio, duramadre o válvulas porcinas. Estas son
sostenidas por un anillo metálico con soportes o patas IV.- ANILLOS:
(“stent”) o sin ellos. Son de elección en posición Están constituidos por un anillo rígido o flexible
tricuspidea y pulmonar. cuyo objetivo es reducir el tamaño de un anillo
valvular aumentado de tamaño para permitir una
mejor coaptación de las valvas e impedir o reducir
significativamente la regurgitación. Como es el caso
de la valvula mitral mixomatosa con prolapso y
regurgitación importante.
PROTESIS VALVULARES CARDIACAS

I. BIOLOGICAS
Fig. 2. Ejemplos de Valvulas Biologicas. A) Medtronic
Mosaic Montada, B) Carpentier Edward, Perimount a. PORCINAS
aortic Valve, C) Mectronic Stentles Free Style. E. and C, Hancock
Copyright Medtronic, inc. Minneapolis, Minnesota B. Carpentier-Edwards
Copyright Edward Life Sciences. Irvine, California.
b. PERICARDICAS
Carpentier-Edwards
c. SIN SOPORTES (STENTLESS)
St. Jude Toronto SPV (porcina)
Medtronic Freestyle (porcina)
Corevalve válvulas implantadas por via
percutánea.
II. MECANICAS
Jaula-disco: Medtronic Hall
Fig. 3. Ejemplos de Valvulas para implantes Percutaneos Jaula-bivalva: St. Jude Medical
tipo Corevalve.
Carbomedic
Jaula-bola: Starr-Edwards
III.- INJERTOS:
Generalmente se utilizan cuando es necesario III. INJERTOS:
reemplazar parte de la aorta ascendente (aneurisma) Autoinjerto: De valvula pulmonar a
o del tronco de la arteria pulmonar (patologías posicion aortica (Ross).
congénitas) por lo que están constituidos por un gran Homoinjertos: De un cadáver humano
vaso y una válvula. Los Homoinjertos son de origen Xenoinjerto: Medtronic Freestyle
humano tomando la raíz de la aorta de un cadáver y (porcino)
conservándola adecuadamente. Los Autoinjertos son IV. ANILLOS (Anuloplastia)
válvulas que se trans-plantan desde una posición a Anillo flexible de Duran
la otra en el mismo paciente, como por ejemplo la Anillo rigido de Carpentier
válvula pulmonar a la posición aortica: procedimiento (Solo se incluyen los dispositivos protésicos
de Ross. Los Xenoinjertos (o Heteroinjertos) se mas usados).
refieren a válvulas hechas con tejidos biológicos de
PROTESIS VALVULARES CARDIACAS: se reserva para pacientes muy críticos que no

La disfunción de una PVC mecánica se produce soportan un procedimiento quirúrgico. La cirugía es
de una manera generalmente rápida y es una de elección en pacientes estables hemodinamica-
verdadera emergencia medico-quirúrgica ya que esta mente.
situación pone en peligro la vida del paciente y Otros factores que pueden provocar disfunción
requiere una evaluación y tratamieto urgentes. En protésica son la invasión por tejido conectivo
cambio las disfunciones de las PVC biológicas (pannus), las infecciones (encocarditis protésica) con
generalmente se producen de una manera gradual formación de abscesos del anillo valvular, el
por degeneración de las valvas con obstrucion o desprendimiento del anillo de sutura y el deterioro
regurgitación progresivas y permiten una evaluación de la prótesis o desprendimiento del dispositivo
y tratamientos menos urgentes, aunque debe tenerse oclusor.
en cuenta que en ocasiones se puede producir una En las PVC Biologicas puede haber fibrosis,
disfunción aguda por ruptura o dehiscencia de una o calcificación, ruptura, dehiscencias o prolapsos de
mas valvas. las valvas. Puede haber infección de las valvas o anillo
Los materiales sinteticos y dispositivos meca- o desprendimiento de este. Asi pues tenemos las
nicos son trombogenicos por lo que la causa mas siguientes posibilidades.
frecuente e importante de disfunción de una PVC 1. Ostruccion con Estenosis
mecánica es la formación de coagulos que pueden 2. Regurgitacion valvular o paravalvular
obstruir los orificios o impedir un cierre adecuado. 3. Tromboembolismo
Los coagulos se pueden formar de una manera 4. Endocarditis
progresiva o rápidamente. En los pacientes con PVC 5. Absceso del anillo
mecanicas es imprescindible una correcta y 6. Desprendimiento del anillo o del dispositivo
permanente anticoagulacion. oclusor.
TROMBOSIS: EVALUACION CLINICA DE UN PACIENTE CON PVC:

Los dos factores que mas importantemente Sin pretender ser exhaustivos en este aspecto,
predisponen a trombosis de una válvula mecánica debemos mencionar brevemente la trascendencia
van a ser: que tiene la evaluación clínica del paciente. Debemos
analizar en detalle sus síntomas y sobre todo los
1. Una anticoagulacion inadecuada
cambios recientes en su capacidad funcional. Se
2. Que la valvula este en posición mitral.
debe tomar una historia clínica completa y un ECG.
El Ecocardiograma transesofagico es de gran La auscultación es de suma importancia. En
utilidad no solo para hacer el diagnostico de cuanto a los ruidos tenemos que:
trombosis, sino que nos permite orientar el manejo. Las PVC Biologicas normofuncionantes
Si el diámetro del trombo es < a 5mm usualmente producen una auscultación cardiaca indistinguible de
no obstruye la valvula y este paciente lo podemos la de un paciente normal sobre todo en posición
manejar con anticoagulacion. Si el trombo mide > aortica. En posición mitral se puede producir un ruido
de 5 mm y obstruye la valvula debemos usar un de apertura.
manejo mas agresivo como es reemplazo valvular o Las PVC mecánicas producen modificaciones
terapia trombolitica. Esta ultima como sabemos características de la auscultacion con la presencia
predispone a embolizaciones, además es efectiva generalmente de un click de apertura y un click de
mayormente en pacientes con trombosis de la valvula cierre los cuales son de tono alto, chasqueantes, de
aortica o cuando los síntomas están presentes con localización variable, dependiente en parte de la
menos de dos semanas. Es por esto que la trombolisis posición en que se ha insertado la valvula. Mientras
que en posición aortica el mas intenso es el click que anormales. Un soplo protodiastolico de regurgitación
corresponde al R2 en posición mitral es el click que intenso en una prótesis valvular aortica o un soplo
corresponde al R1. Varian de intensidad como lo holosistolico apical en una prótesis en posición mitral,
hacen los ruidos normales con los diferentes estados deben ser considerados muy sugestivos de disfunción
hemodinamicos y otros factores, como por ejemplo protésica. Una regurgitacion mitral perivalvular severa
el tipo de conducción auriculoventricular (diversos puede ser inaudible al examen físico por lo que ante
grados de bloqueo A-V) o con arritmias como la el deterioro del paciente siempre procederá realizar
fibrilación auricular, pudiendo en ocasiones estar los estudios de lugar.
ausente alguno de ellos sin que, en estas circuns-
tancias, se pueda interpretar como disfunción EVALUACION ECOCARDIOGRAFICA
protésica. El Eco-Doppler permite la evaluacion estruc-
Una auscultación de referencia los días tural y funcional de las PVC de manera repetida, sin
posteriores a la cirugía es de suma importancia para riesgos para el paciente y con datos confiables. Los
fines de comparación posterior. Si los clicks se hacen pacientes a los que se le coloca una PVC deben ser
mas apagados, disminuyen significativamente de sometidos a un estudio ecocardiografico completo
intesidad o desaparecen en relación a auscultaciones los días subsiguientes a la cirugía.: indicación clase
previas, deben interpretarse como sugestivos de 1. El momento preciso no ha sido establecido de
disfunción protésica. Sin embargo, la valvula St. Jude manera uniforme. Las condiciones que deben
Medical, la cual tiene dos valvas semilunares, puede satisfacer son, primero que las condiciones generales
tener disfunción importante de una de ellas y la otra del paciente permitan un esudio completo, con el
producir los clicks normales. area cardiaca libre de apósitos y que el mismo pueda
ser colocado en decúbito lateral izquierdo para
SOPLOS. realizar todos los cortes habituales. Esto general-
Las válvulas mecanicas normofuncionantes en mente es posible entre las cuatro a seis primeras
posición mitral pueden no producir soplos sistólicos semanas del postoperatorio.
ni diastólicos. Tantos las de un solo disco como las En segundo lugar, es preferible realizar este
de dos producen con frecuencia un soplo mesodias- primer estudio que servirá para comparaciones
tólico por flujo turbulento. Cuando la prótesis es de
perfil alto, su introducción en el tracto de salida del
ventrículo izquierdo puede producir también un soplo
mesosistólico.
Las prótesis mecanicas normofuncionantes en
posición aortica tienen habitualmente un soplo
sistólico corto grado I-II/VI o de mayor importancia
cuando la prótesis es pequeña. Excepcionalmente
las válvulas normales pueden tener un soplo diastólico
Fig. 4. Imagen bidimensional de una valvula biológica
precoz (flujo de cierre). no montada en posición aortica prácticamente indistin-
Las Bioprotesis normales en posición aortica guible de una valvula nativa.
generalmente tienen un soplo sistólico eyectivo II/
IV y en posición mitral a veces tiene un soplo posteriores cuando el paciente este hemodina-
mesodiastolico de llenado. micamente estable pues sabemos que los factores
Los soplos sistólicos o diastólicos que se apartan determinantes del gasto cardiaco como son la
de lo descrito, deben ser interpretados como eficiencia contráctil de los ventrículos, la volemia, la
pre y postcarga, la presencia o no de anemia y la por imágenes de las PVC esta muy limitado por ecos
presión arterial, pueden alterar significativamente los dispersos, reverberaciones y sombras acústicas
gradientes transvavulares y las regurgitaciones. Por sobre todo en las prótesis mecánicas y en menor
estas consideraciones no seria conveniente realizar grado en las biológicas. Las sombras acústicas hacen
este estudio de referencia muy precozmente después que las estructuras situadas por detrás de una prótesis
de la cirugía. valvular no pueden ser adecuadamente visualizadas
En cuanto a los estudios control de seguimiento, ni estudiadas por el Doppler. Para tener acceso a
tampoco hay pautas establecidas. Los criterios a las mismas es necesario frecuentemente hacer un Eco
transesofagico que permite la visualización del
corazón desde la parte posterior. Debido a estas
limitaciones, el Doppler cardiaco es un aspecto
fundamental en la evaluación de las prótesis
valvulares, tanto el convencional como el Doppler a
color.
Hemos mencionado las dificultades en obtener
imágenes nítidas de la PVC sobre todo de las
mecanicas por las reverberaciones, ecos dispersos
Fig. 5. Flujo por Doppler Color de una valvula protésica y sombras acústicas producidas por los elementos
biológica en posición mitral, observar la dirección hacia
el septum interventricular. plásticos o metalicos de las mismas
En las PVC mecanicas es posible identificar el
tipo de valvula, es decir, si se trata del tipo jaula-
tener en cuenta son los siguientes: los hallazgos del bola, o jaula disco. Luego debemos tratar de evaluar
primer estudio como por ejemplo encontrar algún el movimiento del elemento oclusor lo cual se dificulta
grado de regurgitacion valvular o paravalvular que por las reverberaciones, ecos dispersos y sombras
amerite seguimiento o la presencia de un gradiente acústicas, las cuales impiden que se obtengan
elevado. Los síntomas que presente el paciente. Los imágenes nítidas, bien definidas, de las estructuras
hallazgos auscultatorios, fundamentalmente los en el interior de la valvula sobre todo cuando el haz
cambios en los ruidos o clicks de la prótesis o la ultrasónico incide de una manera perpendicular a las
presencia de nuevos soplos los que por si mismos mismas. Esto sucede desde los cortes paraesternales
indican disfunción. La sospecha de fenómenos para la PVC tanto en posición aortica como mitral.
embolicos o microembolicos y la necesidad de El movimiento de los discos puede ser mejor definido
evaluar y darle seguimiento a la remodelación de las desde las ventanas apicales o próximas a ella,
cavidades cardiacas, sobre todo la evaluación de la tratando de colocar el haz ultrasónico de frente a la
función ventricular izquierda y de la presión de la hoja u hojas valvulares en su posición de apertura
arteria pulmonar. (los pacientes que tienen cambios (perpendicular al anillo valvular). Como no sabemos
en sus signos y síntomas y en los que por lo tanto se exactamente en que posición fue colocada la valvula
sospecha una disfunción protésica, ya sea estenosis, debemos intentar su visualización desde diferentes
regurgitación o trombosis esta claramente indicada posiciones cercanas al ápex.
la reevaluacion ecocardiografica transtoracica y la El siguiente aspecto a definir es si existen masas
transesofagica: indicación clase 1. que indiquen la presencia de trombos o vegetaciones.
Debido a que las prótesis están constituidas por Por las dificultades técnicas mencionadas,
materiales solidos, plásticos o metalicos, el estudio frecuentemente no pueden ser definidas con
presicion. Si los datos clínicos hacen sospechar la DOPPLER EN LA EVALUACION DE LAS

presencia de los mismos, entonces de debe realizar PROTESIS VALVULARES CARDIACAS:
un ecocardiograma transesofagico el cual es el Las PVC tienen un orificio efectivo de menor
complemento del ETT pues permite ver la superficie tamaño que la valvula nativa para la misma posición
auricular de la valvula y la auricula izquierda. En las debido a que el anillo de la prótesis reduce el espacio
prótesis en posición aortica el ETE no mejora para la valvula y una vez insertada es cubierta por el
significativamente la visualización pues el anillo endotelio. El area efectiva del orificio es de 2.0 cm o
valvular enfocado desde atrás proyecta sobra menos para válvulas en posición mitral con gradientes
acústica también sobre la valvula. normales de hasta 8 mm Hg y de 1.3 cm2 o menos
Las PVC biológicas se observan con mejor para válvulas en posición aortica con gradientes en
detalle. Se pueden ver las tres valvas que las reposo de hasta 35 mm Hg o mayores.
constituyen y las patas o soportes cuando existe, El estudio con el Doppler cardiaco pulsado,
como tres estructuras gruesas en su interior hacia las continuo y a color por via transtoracica y cuando es
comisuras. El anillo es hiperreflectante. El eco necesario, por via transesofagica permite no solo la
bidimensional puede detectar engrosamiento o detección de las lesiones de las PVC sino también
calcificación de las valvas lo que puede producir su cuantificación. Estudiaremos las lesiones de las
estenosis; prolapso o dehiscencia de las mismas lo PVC en dos grandes grupos: las lesiones obstructivas
que produce insuficiencia valvular o dehiscencia del y las regurgitaciones o insuficiencias.
anillo con balanceo excesivo lo que producirá
regurgitación paravalvular. PROTESIS BIOLOGICAS Y MECANICAS EN
Los Homoinjertos tienen la ventaja desde el POSICION AORTICA
punto de vista ecocardiografico que producen - Un gradiente máximo >45 mm Hg es
imágenes similares a las de las válvulas nativas con anormal sobre todo para válvulas > 21 mm.
hiperreflectancia en las zonas donde se han colocado - Un área valvular < 1.0 cm2 por E.D.C. no
las suturas, pero que no impiden la visualización de es normal.
las valvas. - Un gradiente medio >25 mm Hg no es
El estudio ecocardiografico bidimensional debe normal.
incluir una evaluación completa de las otras válvulas - Una relación de velocidad (Velocity Ratio)
cardiacas nativas y de la función ventricular izquierda. < 0.2 o una reducción significativa de valores
Cuando un paciente con PVC desarrolla insuficiencia basales indica obstrucción.
cardiaca lo mas probable es que sea debida a una - Determinar severidad de insuficiencia aortica.
disfunción de la prótesis, pero otros factores deben - Regurgitación perivalvular es anormal.
ser considerados y estudiados con el eco bidimen-
VALORACION DE PROTESIS BIOLOGICAS Y
sional como son la presencia de cardiopatía
MECANICAS EN POSICION MITRAL
isquémica, arritmias, lesión de válvulas nativas,
- Ecocardiograma transtoracico útil en la
presencia de pericarditis constrictiva o derrame
mayoría de los casos.
pericardico y el tromboembolismo pulmonar. El
- 30-50% de los pacientes presentan
estado funcional de una prótesis valvular y la
regurgitación fisiológica.
cuantificación de sus lesiones cuando existen se
- Presencia de gradiente.
puede realizar con el Doppler cardíaco.
- Los gradientes dependen del diámetro de la
válvula.
- Tomar características basales.
- Una velocidad diastolica máxima > 2.0 m/s cando la ecuación de Bernoulli modificada mediante
indica estenosis. la cual:
- Gradiente medio > 10 mm Hg es anormal. Gradiente de presión (mm Hg) = V2 x 4
- Un THP >180 msec es anormal. Las válvulas protésicas normales producen un
- Un área valvular por THP < 1.8 m2 puede gradiente de presión variable el cual se debe a los
ser anormal. siguientes factores:
- Presencia y severidad de regurgitación. 1. Obstruccion parcial por el anillo valvular.
- Regurgitación perivalvular es anormal. 2. Obstruccion parcial por el dispositivo oclusor
3. Valvula muy pequeña en relación al flujo.
DOPPLER EN LAS LESIONES OBSTRUCTIVAS DE Los gradientes medios son muy pequeños en
LAS PVC. las prótesis biológicas: en general menores a 10 mm
La obstruccion de las PVC mecanicas Hg posición mitral y menores a 20 mmHg en posición
generalmente se producen por . aortica. Son mayores para las prótesis mecanicas
1.- Trombos o Fibrina en ambas posiciones sobre todo para las válvulas
2.- Vegetaciones por Endocarditis St. Jude Medical en posición aortica donde el
3.- Calcificacion de las valvas (en las prótesis gradiente medio puede ser hasta 33 mmHg.
biológicas) Una valvula pequeña implantada en un paciente
corpulento con un gasto cardiaco elevado, producirá
A. Medicion del Gradiente de Presion: un gradiente importante sin que haya una disfunción
Cuando una valvula obstruye la salida de una protésica. Cuando la valvula es muy pequeña puede
cámara cardiaca, esta debe aumentar su presión para limitar significativamente el flujo y tener repercusiones
vencer la resistencia representada por el orificio hemodinámicas importantes pudiendo ser necesario
estrecho, creándose una diferencia de presión o en casos extremos el reemplazo de la prótesis.
gradiente entre la cámara proximal y la distal a la Desigualdad:
valvula. La medición del mismo nos da una idea La desigualdad o mismatch se refiere cuando el
cuantitativa del grado de estenosis aplicando un diámetro de la valvula protésica en posición aortica
principio simple: a mayor gradiente, mayor estenosis no se corresponde con el area de superficie corporal
o viceversa. No obstante hay una serie de factores del pacientes haciendo que la valvula tenga mayor
que pueden actuar sobre dicho gradiente gradiente. Este fenómeno lo vemos en varios
aumentándolo o disminuyéndolo y que en el caso de escenarios.
las PVC son los siguientes. 1. Válvulas implantadas en niños que crecen ,
1. Tamaño de la prótesis se hacen adultos y la valvula incrementa su
2. Tamaño del anillo anatómico. gradiente
3. Gasto Cardiaco (flujo a través de la prótesis) 2. Pacientes con anillos valvulares pequeños
4. Superficie corporal del paciente sobretodos femeninas. Este fenómeno de
5. Presencia de regurgitación y grado de la desigualdad se puede evitar utilizando
misma válvulas que producen menor gradiente.
Por lo tanto, la correcta interpretación de un Cuando una prótesis tiene regurgitación
gradiente valvular debe tomar en cuenta todos esos hemodicamicamente importante, el flujo anterogrado
factores. a través de la misma aumenta y en consecuencia
El gradiente transvalvular se puede determinar también el gradiente por lo que el mismo no refleja
a partir de las velocidades transprotesicas obtenidas de manera exacta el grado de obstruccion.
con el Doppler convencional pulsado (bajas Al obtener el doppler es importante la posición
velocidades) o continuo (velocidades altas). Los del haz ultrasónico con relación al flujo, el cual en el
gradientes máximo o pico y el medio se calculan apli- caso de las válvulas protésicas es muy diferente al
que se produce en las válvulas nativas y difiere PROTESIS BIOLOGICAS (HANCOCK ,

también según el tipo de prótesis valvular. CARPENTIER-EDWARDS).
Producen un flujo de caracteristicas mas
PROTESIS JAULA-BOLA (STARR-EDWARDS): parecidas al flujo de una valvula nativa: flujo central
La mayor velocidad de flujo es de forma circun- de alta velocidad y flujo mas suave a los lados.
ferencial y en el centro es de baja velocidad. También El Laser-Doppler tiene aplicaciones experimen-
se detectan turbulencias proximales a la bola. tales solamente ya que requiere un medio translucido
(in-vitro). Para aplicaciones clínicas disponemos del
PROTESIS JAULA-DISCO (MEDTRONIC-HALL,
Doppler a color el cual es de mucha utilidad para
BJORK-SHILEY):
establecer las características del flujo, su dirección y
El disco al abrir deja un orificio grande y otro
orientar en que posición debemos colocar el haz
mas pequeño. Las turbulencias y velocidad que
ultrasónico del Doppler convencional. A diferencia
produce la sangre al fluir por el orificio mas pequeño
son mayores. de lo que ocurre con las válvulas nativas, en las
prótesis valvulares debemos primero identificar el
PROTESIS JAULA-DISCO BIVALVA (ST. JUDE tipo de valvula y luego teniendo en cuenta el tipo de
MEDICAL; CARBOMEDIC): flujo que se produce a través de la misma, colocar el
La valvula al abrir deja un orificio central haz ultrasónico del Doppler en diferentes posiciones
pequeño y en el cual el flujo es de mayor velocidad para poder detectar las diferentes velocidades a tra-
y dos orificios laterales de mayor tamaño, con mayor vés de la misma y sobre todo, la velocidad máxima.
volumen de flujo y menor velocidad. Las correlaciones de los gradientes determi-
nados por Doppler con lo determinados por catete-
rismo han sido buenas. Burstow y cols obtuvieron
una correlacion excelente con la determinación
simultanea (cateterismo y Doppler) de los gradientes
máximos (r=0.96) y medios (r=0.97) cuando el
gradiente del cateterismo se determino usando la
presión auricular izquierda directamente y no su
medición indirecta a través de la presión en cuña
con lo cual la medición del gradiente es mas exacta.
Cuando se utiliza la presión en cuña para la estimación
de los gradientes en el cateterismo, la correlacion
con los determinados por Doppler fueron 0.67 y
0.44 respectivamente.
Algunos factores que pueden determinar que
las correlaciones no sean exactas son los siguientes:
1. En la formula de Bernoulli para válvulas
nativas no se toman en cuenta las fuezas vis-
cosas y friccionales ni la velocidad proximal.
Las PVC tienen orificios irregulares por lo
que la friccion viscosa puede ser importante.
La velocidad proximal puede ser elevada
Fig. 6. Imagen de Valvula mecánica de doble disco en
posición mitral en la parte superior en sístole y en la por ejemplo en prótesis valvulares aorticas
parte inferior en diastole donde se ven los tres orificios por lo que se debe tener en cuenta la
de apertura, siendo el central mas estrecho velocidad proximal.
2. La recuperación de la presión: este fenómeno 80 mmHg. Si no determinamos este gradiente

consiste en que cuando la sangre atraviesa precozmente después de la cirugía de implantación
un orificio estrecho; la energía en forma de de la prótesis cuando lo encontremos 1 o 2 anos
presión de la cavidad proximal se transforma después tendremos grandes dudas de si no estare-
en energía cinetica (velocidad) para poder mos ante una prótesis obstruida y estenotica. El perfil
mantener el flujo. Una vez atravesado el de flujo espectral del Doppler continuo en una
orificio estrecho, la energía cinetica tiende a “aparente” estenosis valvular es triangular y de un
convertirse nuevamente en presión (o sea, area menor que el area que ocupa el flujo espectral
se recupera). Esto ocurre en un grado no de una valvula nativa estenotica, lo que determina un
significativo en las válvulas nativas y PVC gradiente medio menor por lo que este debe ser
biológicas, y en un grado mayor en las PVC medido siempre.
mecanicas, sobre todo la St. Jude Medical Debido a que los gradientes de presión varian
(bivalva) y en la Starr-Edwards (jaula-bola) con una serie de factores, sobre todo con el flujo
y las similares a ellas. Si el gradiente del transprotesico, y pueden no reflejar de manera
cateterismo se mide con la punta del catéter fidedigna el grado de obstruccion, es conveniente
a 3 cms o mas distal a la valvula el mismo determinar el Area Efectiva del Orificio (AEO) de la
será menor que el determinado con el prótesis para una mejor evaluación de la estenosis.
Doppler continuo el cual mide el gradiente Disponemos de dos métodos no invasivos para la
local máximo. determinación del AEO los cuales son iguales a los
3. Uso de la presión en cuña como sustituto de que se utilizan con las válvulas nativas.
la presión auricular izquierda. 1. Tiempo de hemipresion
4. El Gasto Cardiaco en el momento de la 2. Ecuación de continuidad
medición de los gradientes cuando estos no
se determinan de manera simultanea. TIEMPO DE HEMIPRESION (THP) EN LA
5. Tipo de valvula: La valvula St Jude Medical EVALUACION DE UNAPVC.
tiene dos orificios laterales de mayor tamaño Este Método se utiliza en las prótesis en posición
y con velocidades menores (y menor mitral o tricuspidea
gradiente) que el orificio central en forma de El tiempo de hemipresion (THP) es el tiempo
hendidura, estrecho, en el cual la velocidad que tarda el gradiente de presión máximo en caer a
de la sangre aumenta (y por lo tanto el la mitad de su valor inicial. Tambien se puede definir
gradiente determinado por la formula de como el tiempo que se requiere para que la velocidad
Bernoulli). El Doppler continuo al determinar pico inicial (V) se reduzca a un valor igual a V/V2.
este gradiente sobreestimara el mismo en Como V2=1.4 basta con dividir la velocidad pico
comparación con el determinado en el inicial entre 1.4 para determinar la velocidad hasta
cateterismo cardiaco el cual lo mide entre la la cual mediremos el TPH.
presión de la cámara proximal y distal En el caso de una PVC en posición mitral, estos
después de la recuperación de la presión en valores se obtienen en el flujograma diastólico de la
esta ultima. valvula protésica. Entonces se puede calcular el AEO
Es de suma importancia determinar los de la PVC en posición mitral de la siguiente manera.
gradientes máximo y medio poco después de la A.E.O. (Cm2) = 220
implantación de una PVC, como valores de THP
referencia para fines de comparaciones posteriores. La determinación del AEO no es influida por la
Una valvula pequeña normal puede tener velocidades presencia de insuficiencia en caso de que este
de hasta 3.2 m/seg y un gradiente máximo de hasta presente.
La insuficiencia aortica severa, la taquicardia ITV (Ao): Integral Tiempo-Velocidad del

auricular y el bloqueo auriculoventricular interfieren trazado espectral del flujo a través de la valvula
con la obtención de un flujograma diastólico aortica.
adecuado de la prótesis mitral por lo que en estos De la ecuación anterior podemos obtener el
casos el método no es aplicable. AEO (Ao) de la siguiente manera:
Cuando se compara el THP con el método de AEO (Ao) = AST (TSVI) x ITV (TSVI)
Gorlin utilizado en el cateterismo para la ITV (Ao)
determinación del area valvular, las correlaciones han Aunque desde el punto de vista teórico se puede
sido variable pero en general buenas con valores de argumentar que el perfil de flujo de una prótesis no
r de hasta 0.97. es plano, sobre todo en las PVC mecanicas, las
Las inserciones de PVC en posición tricuspidea correlaciones con el cateterismo son aceptables. Los
son mucho menos frecuentes que los de las válvulas factores de error parecen ser mayores en las prótesis
mitral y aortica. La experiencia con ellas es limitada, tipo jaula-bivalva debido a que su hendidura central
no obstante, se aplican los mismos principios que produce velocidades elevadas que conllevan una
para la evaluación de las PVC en posición mitral subestimación del orificio efectivo de la prótesis. En
determinando el THP para evaluar la posibilidad de las prótesis jaula-disco y jaula-bola las estimaciones
estenosis protésica. parecen ser mas exactas.
En el caso de una prótesis valvular aortica el
ECUACION DE CONTINUIDAD EN LAEVALUACION diámetro del TSVI se mide en el eje largo
DE LAS PVC: paraesternal. El flujo en el TSVI se toma colocando
El método de la ecuación de continuidad es la el volumen muestra del Doppler pulsado por debajo
aplicación del concepto de que el volumen de flujo de la valvula en la posición de cuatro cámaras apical
proximal y distal a una válvula son iguales (Flujo (ver fig. 20). Para la velocidad máxima del flujo
Proximal = Flujo distal) y por lo tanto lo es también aórtico generalmente se puede obtener un buen
el flujo a través de la misma. Se aplica al calculo de trazado desde la posición supraesternal o desde la
las areas valvulares nativas y protesicas. posición apical. Se utilizara el trazado con la mayor
El flujo sanguíneo en un punto determinado del velocidad registrada.
aparato cardiocirculatorio puede ser calculado de la Una alternativa simplificada ha sido propuesta
siguiente manera: por Maslow y cols quienes utilizaron la técnica de la
FLUJO = AST x ITV doble envoltura en 41 PVC en posición aortica (23
Donde, Carbomedic y 18 Carpentier-Edwards) por ETE,
AST: Area de Seccion Transversal. midiendo la velocidad del flujo proximal y distal a la
ITV: Integral Tiempo-Velocidad el cual se valvula en el mismo trazado espectral obtenido en la
obtiene realizando la planimetría del trazado espectral valvula aortica con el Doppler continuo en una vista
del Doppler. transgastrica. Se obtiene la velocidad proximal como
un doble contorno dentro del trazado
Para determinar el AEO de una prótesis valvular
correspondiente a la velocidad máxima, permitiendo
aortica debemos determinar el flujo en el tracto de
calcular el índice de velocidad Doppler (relación V1/
salida del ventrículo izquierdo (TSVI) y a través de
V2) y el area valvular aortica protésica aplicando la
la valvula protésica, aplicando los conceptos
ecuación de continuidad. Las correlaciones fueron
anteriores tenemos entonces que:
excelentes con valores de r2=0.91 para Carbomedic
AST (TSVI) x ITV (TSVI) =AEO(Ao) x ITV (Ao)
y 0.73 para Carpentier-Edwards.
AEO(Ao): Area efectiva del orificio de la
prótesis valvular aortica.
RELACION DE VELOCIDAD (velocity-ratio) por la sombra acústica de la prótesis sobre todo en

En la valoración de las válvulas mecánicas en posición mitral y que una regurgitación pequeña si
posición mitral al igual que las válvulas biológicas la es periprotésica es anormal. Es útil familiarizarse con
ecuación de continuidad nos permite establecer el los patrones de regurgitación normal de los diferentes
area valvular y la normalidad de la función de la tipos de prótesis los cuales habitualmente son
valvula. En algunas válvulas mecánicas como son las informados por los fabricantes.
de doble disco este parámetro pierde valor por las
características hemodinámicas de dichas válvulas INSUFICIENCIA DE PVC EN POSICION MITRAL
presentando un orificio central con mayor velocidad La insuficiencia de una prótesis valvular
y gradiente. mecánica en posición mitral es difícil de evaluar por
En estos casos específicos la relación de la vía transtorácica debido a la sombra acústica y
velocidad (Velocity –ratio) es un parámetro a reverberaciones de las prótesis que impide ver las
considerar para valorar si estas válvulas están estructuras y trastornos circulatorios con el doppler
funcionando normal o no. Una relación de velocidad que se producen por detrás de la misma sobre todo
< a 0.3 nos plantea disfunción valvular. cuando se utiliza la ventana apical. Se obtiene mejor
visualización desde la ventana paraesternal, siempre
EVALUACION POR DOPPLER DE LA que no este interpuesta una prótesis valvular aórtica.
REGURGITACION EN UNAPVC Por estas razones es necesario frecuentemente
Regurgitación Normal: realizar un ecocardiograma transesofágico para tener
Casi todas las PVC tienen normalmente un una evaluación más completa de la regurgitación, su
grado ligero de regurgitación. La ecocardiografía grado y probablemente de su mecanismo.
transtorácica detecta regurgitación en el 30% de los 1. Velocidad Máxima del flujo diastólico
PVC normales. mitral (pico E): Este aumenta con el grado
La ETE las detecta en un 44% de las prótesis de insuficiencia. Un pico E >2.5 m/seg con
aórticas mecánicas y en un 95% de las prótesis un THP normal o acortado (<150 ms), indica
mitrales. insuficiencia severa.
El flujo regurgitante normal tiene las siguientes
características: 2. THP: se utiliza para descartar obstrucción
1. Dimensiones: En las prótesis mitrales el jet en presencia de un pico E aumentado.
regurgitante de una válvula normal tiene un 3. Intensidad de la señal de regurgitación
área de menos de 2cm2 y una longitud en el Doppler de onda continua: a mayor
menor a 2.5 cm. En las prótesis aórticas el
intensidad, mayor grado de regurgitación.
área es menor de 1.0 cm2 y una longitud
menor de 1.5 cm, 4. Fracción de regurgitación: si es >55%
2. Localización del jet regurgitante: Las indica insuficiencia severa.
regurgitaciones normales siempre son a
5. Doppler a color: es la modalidad más útil
través de la válvula protésica.
para evaluar la presencia y el grado de
3. Doppler color: La regurgitación normal no
regurgitación. Los criterios de semicuanti-
muestra “aliasing” o masaico de colores.
ficación son los mismos que se utilizan para
4. Doppler continuo: La intensidad de la señal
registrada es débil y generalmente solo se las válvulas nativas. Aunque se ha utilizado
capta durante una parte del ciclo cardiaco. por mucho tiempo el criterio de la profun-
Debe tenerse en cuenta que una regurgitación didad a la que penetra el jet regurgitante en
importante, anormal, puede estar parcialmente oculta la aurícula izquierda creemos que el mismo
puede inducir a errores importantes y nítidas por la proximidad del corazón y la

preferimos utilizar con o sin cuantificación el utilización de transductores de alta frecuencia
área que ocupa el jet de regurgitación que permiten una mejor definición de las
(mosaico de colores) con relación al área estructuras. Se puede observar el jet
auricular izquierda de la siguiente manera: regurgitante y sus dimensiones. En este caso
es necesaria una correcta colocación de los
controles del color para no hacer una
a. AREADELJET REGURGITANTE
sobreestimación de su magnitud. También se
I (Ligera) < 20%
puede establecer el origen valvular o
II (Moderada) 20-40%
paravalvular de la regurgitación. El
III (Severa) > 40%
movimiento del o los dispositivos oclusores
(valvas, disco(s), bola) puede ser observado
Estos grados se aplican de manera similar para
con mayor precisión y establecer si el cierre
la regurgitación tricúspidea.
es defectuoso por la presencia de trombos,
6. El área de aceleración del flujo proxi-
pannus o vegetaciones.
mal: es la zona de convergencia de la sangre,
Un estudio del anillo valvular nos permitirá
proxima al orificio que permite la regurgita-
detectar absesos del mismo. En la aurícula izquierda
ción en la prótesis, donde la misma se acelera
se debe estar atento a la presencia de coágulos o
y en el Doppler a color cambia de color
contraste espontáneo.
(fenómeno de “aliasing”). Es muy útil para la
Con el acceso transesofágico la sombra acústica
localización del defecto (valvular o perival-
de las prótesis se proyecta sobre el ventrículo
vular) y, de acuerdo a su anchura, para la
izquierdo por lo cual no podemos evaluarlo desde
estimación del grado de regurgitación.
esta posición. En estos casos tendremos que hacerlo
Las PVC biológicas y los anillos valvulares
desde el estomago (corte transgastrico) en sus ejes
auriculoventriculares interfieren menos el haz
corto y largo pudiendo evaluar sus dimensiones y
ultrasónico y por lo tanto permiten una mejor
funcionamiento.
evaluación de la regurgitación mitral por vía
transtorácica. 8. Método de PISA nos determina el orificio
Los signos ecocardiográficos indirectos, como regurgitante efectivo y el volumen
el tamaño de las cavidades cardiacas y la hiperkinesia regurgitante.
de sus paredes, típica de las sobrecargas de volumen,
así como la presencia de hipertensión pulmonar INSUFICIENCIA DE PVC EN POSICION AORTICA
permiten un análisis global de las repercusiones Con las prótesis valvulares aórticas tenemos la
hemodinámicas del defecto y de su severidad. ventaja de tener acceso al tracto de salida del
7. Eco transesofágico (ETE): el ETE es ventrículo izquierdo por vía transtorácica desde las
imprescindible en la evaluación de la posiciones paraesternal izquierda y apical. Aunque
insuficiencia mitral protésica como estudio la prótesis puede proyectar alguna sombra acústica
complementario al eco transtorácico ya sea sobre el tracto de salida dependiendo de su posición,
de válvulas mecánicas o biológicas. Con el en general la misma es pequeña y no impide una
se puede obviar la sombra acústica que adecuada evaluación de la regurgitación.
impide la visualización de la aurícula izquierda Aplicamos los mismos criterios utilizados en la
y las imágenes que se obtienen son mas evaluación de las válvulas aórticas nativas para
6. Doopler a color: las prótesis valvulares

aórticas normalmente tienen un ligero grado
de regurgitación valvular. Por lo tanto una
regurgitación anormal se caracteriza por su
magnitud o por su ubicación. Las regurgita-
ciones periprotésicas son anormales (aunque
no necesariamente severas). En este caso,
como en la insuficiencia mitral, no utilizamos
preferentemente la longitud del jet regur-
gitante y su penetración al ventrículo
izquierdo, sino mas bien su diámetro o
Fig. 7. Dehiscencia secundaria a endocarditis de una
valvula mecánica en posición aortica. Observar
anchura lo mas cercano posible a su origen
regurgitación perivalvular. y el área que ocupa el mosaico de colores
asegurándonos de un ajuste adecuado de los
determinar el grado de severidad de la regurgitación. controles del equipo. Esta evaluación que
Los parámetros más importantes a evaluar son los puede realizarse visualmente, tiene una
siguientes: gradación cuantificada.
1. THP en el flujo regurgitante: cuando el GRADO AREA DEL JET REGURGITANTE

THP es menor a 200 ms la insuficiencia se
considera severa. El flujo se registra con el I (Ligera) 1-24%
II (Moderada) 25-46%
Doppler continuo. III (Moderada Severa) 47-65%
2. Intensidad de la señal de regurgitación IV (Severa) >65%
en el Doppler continuo: al igual que en los
casos de insuficiencia mitral, a mayor Esta clasificación se basa en una visualización
intensidad mayor severidad. del jet regurgitante en posición del eje largo
paraesternal izquierdo y midiendo el ancho del jet
3. Patrón de flujo mitral: la insuficiencia en su origen y relacionándolo con el area o ancho
aórtica aguda produce un patrón restrictivo del tracto de salida del ventrículo izquierdo.
(pico E alto con tiempo de desaceleración Los signos indirectos que se pueden observar
corto). en los casos de insuficiencia aórtica protésica
4. Flujo diastólico invertido en la aorta significativa incluyen un ventrículo izquierdo dilatado
torácica descendente: cuando la con evidencias de sobrecarga de volumen e
insuficiencia aórtica es significativa se puede hipertrófico en los casos crónicos. Pueden no estar
registrar en la aorta torácica descendente presentes en los casos agudos aunque la
con el transductor en posición supraesternal, regurgitación sea importante.
un flujo retrogrado durante la diástole. Si el 7. Eco transesofágico: en los casos de
mismo es holodiastolico la regurgitación debe insuficiencia aórtica protésica el ETE solo
ser considerada severa. debe usarse si se considera que puede
5. Fracción de regurgitación: cuando es aportar alguna información adicional a la del
>55% la insuficiencia es severa. eco transtorácico ya que este en general
permite una evaluación adecuada de la
regurgitación y su grado de severidad. El ETE
tiene algunas dificultades para la evaluación La evaluación de la presencia de insuficiencia

de la prótesis valvular aórtica por las tricúspidea y su grado es un aporte importante de la
sombras acústicas y reverberaciones que se ecocardiografía intraoperatoria, evitándose que un
producen y por la dificultad de obtener cortes grado moderado o severo de la misma pueda
que permitan una colocación adecuada del interferir con la evolución postoperatoria. El
haz ultrasónico en sentido paralelo al flujo cardiólogo ecocardiografista ha venido a formar parte
sanguíneo para obtener curvas optimas con de esta manera del equipo quirúrgico junto con el
el Doppler convencional. No obstante cirujano, el anestesiólogo y el perfusionista y su
puede dar información útil de la movilidad presencia durante la cirugía es cada vez mas necesaria
del dispositivo oclusor, de la presencia de (algunos la consideran imprescindible) contribuyendo
trombos o vegetaciones y de abscesos del de manera eficiente a mejores resultados.
anillo en posición posterior los cuales no En ocasiones se observa una anomalía en el
movimiento de la pared portero-basal después de la
pueden observarse por vía transtorácica.
inserción de una prótesis valvular mitral. Esto tiende
La magnitud del jet regurgitante puede ser mejor
a desaparecer con el tiempo.
evaluada con cortes del eje corto lo que permite
Con el eco se va evaluando el volumen de las
cuantificar su área con relación al tracto de salida
cavidades cardiacas y su funcionamiento sobre todo
del ventrículo izquierdo.
el ventrículo izquierdo. En el momento de la
evaluación, tanto la función ventricular como de la
EVALUACION ECOCARDIOGRAFICA DE LAS PVC
prótesis valvular, se deben tener en cuenta los valores
DURANTE LA CIRUGIA. de la presión arterial y el gasto cardiaco ya que estos
Durante la cirugía cardiaca la ecocardiografía influyen el grado de regurgitación y los gradientes
por vía transesofágica permite imágenes excelentes, existentes.
evita que el equipo quirúrgico distraiga su atención y Con el ETE podemos determinar las dimen-
tiempo y es muy sensible para detectar aun siones del anillo valvular aortico o mitral previo a la
regurgitaciones mínimas de prótesis mitrales y inserción de una prótesis valvular.
aórticas.
Se evalúa la presencia de microburbujas en las ENDOCARDITIS INFECCIOSA EN PVC
cavidades cardiacas durante el proceso de salida de El 3 a 6% de los pacientes con PVC en algún
la bomba de circulación extracorpórea y el momento desarrollaran endocarditis infecciosa. Se
funcionamiento del dispositivo oclusor: su movimiento considera temprana dentro de los 60 días de la
de cierre y apertura. Con el Doppler convencional, inserción y tardía después.
los gradientes sistólicos o diastólicos dependiendo
de la posición de la prótesis valvular en los grandes
vasos o en el plano aurículo-ventricular y con el
Doppler a color se evalúa la presencia de la regur-
gitación.
Si esta es mínima, con características normales
o si es a través de la prótesis o paraprotesica, a
través del anillo de sutura en cuyo caso es anormal.
Las regurgitaciones paraprotesicas o protésicas
mínimas o de grado ligero, no requieren que el
paciente sea colocado de nuevo en bomba para su
corrección. Fig. 8. Vegetaciones por endocarditis infecciosa en una
valvula mecánica doble disco en posición mitral
Debido a los artefactos que impiden una

visualización nítida de las prótesis, puede ser muy
difícil diagnosticar una endocarditis infecciosa, sobre
todo por ETT la cual puede detectar vegetaciones
en aproximadamente un 70% de los casos. La ETE
las puede detectar en mas del 90% de los casos por
lo cual se debe realizar ante la sospecha de
endocarditis.
En las bioprótesis las lesiones que se producen
afectan mayormente las valvas con adelgazamiento
y ruptura y en consecuencia insuficiencia protésica. Fig. 9. Valvula mecánica en posición mitral tipo doble
En las prótesis mecánicas en cambio, las lesiones disco trombosada producto de abandono de tratamiento
anticoagulante
son más bien perivalvulares: abscesos y dehiscencias
del anillo con regurgitación paravalvular. Los pacientes que han tenido tromboembolismo
Las vegetaciones grandes de más de 5mm, y en los que se ha detectado la presencia de coágulos
móviles, en la válvula mitral, indican una mayor o contraste espontáneo en aurícula izquierda o si esta
probabilidad de eventos tromboembolicos. es muy grande o si han presentado flebitis o tienen
El diagnostico de Endocarditis Infecciosa debe alguna condición que favorezca su desarrollo como
realizarse sobre bases clínicas. La ecocardiografía puede ser una insuficiencia cardiaca importante,
transtorácica o transesofágica lo puede confirmar, además del anticoagulante se recomienda el uso de
pero no lo descarta. Si la sospecha clínica se mantiene antiplaquetarios (aspirina 100mg/dia son adecuados)
con fundamentos, el tratamiento debe iniciarse sin con los cuales se reduce aun mas el riesgo de
retrasos aun ante hallazgos ecocardiográficos tronboembolismo. En estos casos la vigilancia debe
negativos. ser más cuidadosa ya que aumentan las posibilidades
de sangramiento.
ANTICOAGULANTES, ANTIPLAQUETARIOS Y
TROMBOLITICOS SELECCIÓN DEL TIPO DE VALVULA
El tromboembolismo es la complicación mas Las guias de la Asociacion Americana del

frecuente de las PVC mecánicas produciéndose con Corazon (AHA) y del Colegio Americano de
Cardiologia (ACC), plantean que en pacientes
una frecuencia de 15 a 20% por año, por lo que
menores de 65 años en posición aortica y menores
para evitarlo así como para evitar la disfunción
de 70 años en posición mitral, la valvula de elección
protésica, el paciente debe ser anticoagulado. Se
debe ser mecánica. En pacientes mayores de 65 años
utiliza la Warfarina sódica tratando de mantener el
en posición aortica y mayores de 70 anos en posición
INR entre 2.5 y 3.5. Con los anticoagulantes la tasa
mitral se prefiere una válvula biológica.
de eventos se reduce a 2 a 4% por año. El riesgo de
sangramiento es de 3 a 5% por año. Debe iniciarse BIBLIOGRAFIA
48 horas después de la inserción de la prótesis.
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CAPITULO XIII
ENFERMEDAD CORONARIA Y ECOCARDIOGRAFIA
Cardiólogo-internista. Ecocardiografista. Post-grado Hospital Dr. Salvador B. Gautier e
Instituto Nacional de Cardiología “Ignacio Chávez”, México.
Coordinador Diplomado Ecocardiografía y Profesor Residencia de Cardiología
Hosp. Dr. Salvador B. Gautier, IDSS.
Dr. Moisés Ramírez

Cardiólogo-Internista. Ecocardiografista. Post-grado Hosp, Dr. Salvador B. Gautier e
Inst. Nac. de Cardiología «Ignacio Chávez», México. Hosp. IDSS Unidad Médica Sur, y
Hosp. IDSS, Barahona,
La Enfermedad de las Arterial Coronaria es sin anterior, circunfleja y ramo intermedio. Este ramo
lugar a dudas la entidad nosológica más estudiada tiene un curso similar al primer ramo diagonal de la
en el siglo XX, constituyendo la causa número uno descendente anterior.
de muerte en los países desarrollado, y la quinta La arteria coronaria derecha, tras discurrir entre
causa de muerte a nivel mundial. En las próximas la arteria pulmonar y la aurícula derecha, pasa por el
dos décadas se espera que su incidencia se duplique surco AV derecho hacia atrás y suele descender,
y con ello se convierta en la causa principal de como rama interventricular posterior, por el surco
morbimortalidad global1. interventricular homónimo. En cerca del 10% de los
casos, la rama interventricular posterior procede de
ANATOMÍA DE LA CIRCULACIÓN CORONARIA. la rama circunfleja de la arteria coronaria izquierda.
La porción anterior del tabique interventricular, las
Normalmente suele haber dos arterias
paredes anteriores de ambos ventrículos y la punta
coronarias principales: la izquierda, que nace del seno
cardíaca están irrigadas por la rama descendente
de Valsalva próximo a la valva aórtica anterior
ante-rior. La mayor parte del ventrículo derecho, así
izquierda, y la derecha, que se origina en el seno de como la porción posterior del tabique interventricular
Valsalva colindante con la valva anterior derecha. y la parte vecina de la pared posterior del ventrículo
La primera porción de la arteria coronaria izquierda izquierdo reciben el flujo sanguíneo de la arteria
en un trayecto de 0,5-2 cm entre la arteria pulmonar coronaria derecha. Por último, todo el ventrículo
y la aurícula izquierda, es el tronco coronario izquierdo restante está irrigado por la rama
izquierdo que se bifurca en una rama descendente circunfleja. Esto aunado a un complejo sistema de
anterior y otra de-nominada circunfleja. La rama anastomosis entre las porciones de las diversas
descendente anterior (rama interventricular) ramas, conforman un circuito vascular privilegiado,
desciende por el surco interventricular anterior, suele que en casos de obstrucción, actúa como una
rodear la punta cardíaca y asciende por la cara cir-culación de respaldo importante.
posterior en un corto trecho. La rama circunfleja ENFERMEDAD CORONARIA. El metabolismo
recorre el surco AV izquierdo y dobla hacia la miocárdico es primordialmente aeróbico, encon-
izquierda y atrás. En algunos casos el tronco trándose en un fino equilibrio regulado por el FLUJO
coronario izquierdo se trifurca en descendente (aporte) y el CONSUMO (demanda), de oxigeno y
ENFERMEDAD CORONARIA Y ECOCARDIOGRAFÍA 195
nutrientes. De manera que ante un aumento del V. Arteritis:

consumo, el flujo debería aumentar para satisfacer - Takayasu.
el consumo. Cuando éste mecanismo se altera, - Poliarteritis Nudosa.
aparece la Isquemia. La causa en la mayoría de los - Lupus Eritematoso Sistémico.
casos es la aterosclerosis, enfermedad progresiva, - Síndrome de Kawasaki.
generalizada y difusa que afecta todo el sistema - Sífilis.
circulatorio, caracterizada por la formación de - Otras Infecciones (Endocarditis, Salmonella,
ateromas en la luz arterial. Otras etiologías menos Parásitos).
frecuentes de oclusión coronaria2 se ha demostrado, VI. Desórdenes Metabólicos:
como son: - Mucopolisacaridosis (Hurler, Hunter).
I. Anomalías Congénitas: - Homocisteinuria.
- Origen Anómalo desde la Aorta:
- Enfermedad de Fabry.
- Coronaria Derecha Naciendo del Seno de
- Amiloidosis.
Valsalva Izquierdo.
VII. Proliferación de la íntima:
- Coronaria Izquierda Naciendo del Seno de
Valsalva Derecho. - Terapia Irradiante.
- Coronaria Única. - Transplante Cardíaco.
- Atresia del Ostium. - Hiperplasia Fibromuscular (Terapia con
- Ostium “Alto”. Metisergida).
- Brida Ostial. - Canulación Ostial.
- Origen Ectópico desde el Tronco de la - Angioplastía Transluminal.
Pulmonar: - Calcificación Idiopática Infantil (Esclerosis
- Fístula. Juvenil).
- Puentes Musculares VIII. Compresión Externa.
II. Embolias: - Aneurisma Aórtico.
- Espontáneas: - Metástasis tumoral.
- Trombo. - Puente Muscular.
- Tumor. IX. Trombosis Sin Placa Aterosclerótica:
- Calcio - Policitemia.
- Vegetación (infectada o no). - Trombocitosis.
- Iatrogénicas: - Hipercoagulabilidad.
- Cirugía Cardíaca.
X. Desbalance Oferta/Demanda:
- Cateterismo.
- Estenosis Aórtica.
- Angioplastía.
- Hipotensión Sistémica.
- Prótesis Valvular.
- Paradójica. III. Disección: - Intoxicación por monóxido de Carbono.
- Coronaria. - Tirotoxicosis.(Incremento Metabolismo)
- Aórtica. XI. Enfermedad de Pequeños Vasos:
IV. Traumatismo: - Cardiomiopatía hipertrófica.
- No penetrante. - Amiloidosis.
- Penetrante. - Transplante Cardíaco.
- Quirúrgico. - Patología Neurosmuscular.
- Cateterismo. - Diabetes Mellitus.
De cualquier forma, el mecanismo más activación plaquetaria y la trombogénesis. Por otra

frecuente de isquemia es la reducción del flujo por parte, el endotelio también regula, como se ha
una disminución u obstrucción de la luz arterial mencionado con anterioridad, la producción de
producido por la aterosclerosis. La aterosclerosis factores trombóticos y antitrombóticos, fibrinolíticos
es un proceso inflamatorio crónico sistémico que y antifibrinolíticos, factores de crecimiento, proteínas
afecta a las arterias de diferentes lechos vasculares inmunogénicas y sustancias proinflamatorias. Los
y que se caracteriza por el engrosamiento de la capa múltiples factores que participan, esti-mulan o
íntima y media con pérdida de la elasticidad. Su lesión precipitan la Disfunción Endotelial, son conocidos
básica es la placa de ateroma. En la teoría de la hoy día como “Factores de Ries-go
‘’Respuesta a Lesión” se establece el origen de la Cardiovasculares”, entre ellos vale mencionar los
aterosclerosis en lesiones míni-mas en el endotelio Factores Clásicos: Hipertensión Arterial, tabaquismo,
que, aunque no afectan su morfología, pueden alterar Diabetes Mellitus, Obesidad (30 o más Kg/m2 de
su permeabilidad o su capacidad para liberar superficie corporal) y aumento de la hemoglobina,
sustancias antitrombóticas o vasoactivas3'4, (Óxido edad, historia familiar, hipertrofia ventricular izquierda,
Nítrico, endotelinas…), Anticoagulantes, (Activador vida sedentaria, Stress psíquico, menopausia, sexo
del Plasminógeno Tisular...), sustan-cias masculino, obesidad6, y los Factores Emergentes: la
quimiotácticas capaces de atraer monocitos lipoproteína(a) 7, la lipoproteína de baja densidad
circulantes y otras células inflamatorias, todo este oxidada (LDLox), modificaciones del inhibidor del
fenómeno en conjun-to llamado DISFUNCIÓN activador del plasminógeno-1 (PAI-1), aumento de
ENDOTELIAL5 . la homocisteína8, deficiencia de vitaminas complejo
La disfunción endotelial es un fenómeno B, niveles aumentados de fibrinógeno plasmático9,
sistémico, reversible, que se puede considerar como hiperagregabilidad plaquetaria, estrés oxidativo10,
el síntoma patológico inicial del proceso Proteína C Reactiva ultra sensible, Síndrome
aterosclerótico. El endotelio, cuando funciona Antifosfolipídico, cocaína, aumento en el espesor de
normalmente, es un órgano de un trillón de células las paredes carotídeas, disminución se la
que producen más de 60 moléculas, las cuales distensibilidad arterial, calcificación del arco aórtico,
contribuyen a la homeostasis y la hemostasis vascular índice de Calcio en Aorta por Tomografía, evidencia
mediante la regulación de la vasodilatación arterial, de infección por Clamidia Pneumoniae Helicobacter
la inflamación y proliferación celular, y la modulación pylori, citomegalovirus, Bacteroides gingivalis11,
de la trombosis-fibrinólisis. En estado disfuncionante microalbuminuria, bajos niveles de adiponectina, y
se caracteriza por la disminución de la biodisponi- los valores de la glucohemoglobina elevados, y cerca
bilidad de vasodilatadores antiaterogénicos, de 250 más factores en investigación.
representada por su molécula principal, el óxido La lesión mínima inicial puede potenciarse por
nítrico (NO), que permite la alteración del equilibrio la presencia de hipercolesterolemia, hipertensión o
homeostático a favor de los vasoconstrictores sustancias irritantes como las contenidas en el tabaco.
proaterogénicos y protrombóticos, como la angio- La lesión provoca un aumento de la permeabilidad
tensina II (A-II). Este desequilibrio conduce a una frente a los lípidos y la adherencia al endotelio de
reducción de la capacidad del endotelio de mantener monocitos que emigran al subendotelio donde se
la homeostasis del medio que se denomina disfunción transforman en macrófagos que acumulan lípidos en
endotelial. Esta situación facilita la permeabilidad su interior y adquieren aspecto de células espumosas.
endotelial para el paso de lípidos, favorece la Esta constituye la lesión inicial de la aterosclerosis,
oxidación de las lipoproteínas, la inflamación, la denominada estría grasa y puede observarse ya en
proliferación de células musculares lisas, la la primera década de la vida. La lesión contiene
deposición o lisis de la matriz extracelular, la además fibras musculares lisas con lípidos en su
interior y linfocitos T. Los macrófagos activados - Aumento de la fuerza contráctil: aumenta

infiltrados producen entre otros factores de importan- el stress.
cia, metaloproteínas: colágenasa, gelatinasa, elastasa - Aumento del fibrinógeno plasmático.
y estromalisina que propician la ruptura de la cápsula, - Aumento de la LP(a),
y por tanto de la placa, lo que favorece la adherencia - Lipoproteína de baja densidad oxidada
plaquetaria; macrófagos y plaquetas liberan además (LDLox)
factores de crecimiento, que promueven la - Hipoadiponectinemia
proliferación y migración de las células musculares - Niveles de glucohemoglobina elevados.
lisas desde la media y la formación de una lesión - Modificaciones el FAI-1.
más avanzada que se denomina placa fibrosa. - Aumento en el nivel de homocisteína en
La placa fibrosa es también una lesión suero.
ex-céntrica de la íntima que puede protruir hacia la - Niveles plasmáticos de citoquinas y
luz del vaso y reducirla. Está formada por dos
endotoxinas.
componentes:
- Aumento de la interleucina 6: aumenta el
1°- Un núcleo o centro que constituye tercera
fibrinógeno.
parte de la placa, es blando y rico en lípidos, material
- Enfermedad arterial coronaria
necrótico constituido por restos celulares, cristales
secundaria a infección.
de colesterol y calcio,
2°- Una cápsula fibrosa: porción periférica dura, - Erosión de placa: pérdida de la integridad
rica en colágeno y células musculares lisas, conforma con exposición de la membrana basal
los dos tercios restantes del volumen de la placa. En subendotelial. El colágeno expuesto activa las
las tres décadas después de su inicio, este proceso plaquetas y el factor Von Willebrand.
puede culminar con la ruptura de la placa ateromatosa - Ruptura de placa: caracterizada por
y la aparición de eventos coronarios agudos. El pérdida de la capa fibrosa y exposición del
accidente de ruptura de placa está condicionado núcleo trombogénico. Este factor del tejido
por múltiples factores, extrínsecos, intrínsecos, locales activa el factor Vil, iniciando la cascada de
y sistémicos, entre los que se destacan: coagulación hasta activar el factor X de
- Aumento del tono simpático: explica la trombina y consecuente formación de trombo.
mayor frecuencia de infarto miocárdico en las En el lugar de la ruptura hay un componente
primeras horas de las mañanas, los lunes, en inflamatorio con aumento en la concentración
invierno, durante los distintos tipos de stress de macrófagos y linfocitos T.
psico-físicos. El desencadenante del evento coronario agudo,
- Espesor de la capa fibrosa: en relación es sin lugar a dudas la erosión o ruptura de la placa
inversa, mientras menor sea, mayor será ateromatosa. Para poder predecir el riesgo de estos
el stress circunferencial de la pared y mayor eventos catastróficos es más importante determinar
el índice de ruptura. la composición de la placa que cuantificar el grado
- Tamaño del núcleo: directamente de estenosis. La placa que da origen a infartos fatales,
proporcional al stress circunferencial. A son más vulnerables y se caracterizan por tener una
mayor núcleo más vulnerable la placa. capa fibrosa más fina, menor contenido de colágeno,
- Aumento de la presión arterial: aumenta ser excéntricas, con mayor stress circunferencial
el stress tensional, circunferencial y próximo a los hombros, con stress de curvatura
consecuentemente la ruptura de la placa. Este circunferencial compresivo y por fuerzas de
es proporcional a la presión intraarterial
cizallamiento o “shear”, no calcificada, núcleo lipídico
multiplicado por el radio del vaso y dividido
grande (más de 40%) mayor contenido de esteres
por el radio de la pared.
de colesterol (la hace blanda y vulnerable), con
mayor infiltración de células inflamatorias (Muchos Contrariamente en el 85% de los infartos

macrófagos activados(liberan tromboxano A2), transmurales hay un trombo oclusivo, lo que indica
linfocitos y mastocitos), escasas células musculares que es necesario una rápida intervención con
lisas (que a través de su síntesis de colágeno tipo I- trombolíticos o angioplastía. Las placas complejas
III, estabilizan la capa fibrosa) 12. Esta despoblación tienen trombo, ulceración, irregularidad y dificultad
de células lisa puede obedecer al fenómeno de de flujo y son las que conducen en mayor proporción
muerte celular programa o apoptosis, desencadenado a infarto.
por la influencia de la citoquina- interferón gamma. Desde los trabajos de Ambrose(86), demostró
Tanto la citoquina- interferón gamma , la IL-I beta, que en la angina inestable predomina (71%) lesiones
como el Factor de Necrosis Tumoral alfa (TNF- excéntricas, asimétricas, cuello angosto y bordes
Alfa) pueden desencadenar apoptosis de la célula irregulares (tipo II).
lisa muscular. En la angina estable predomina el tipo lesiones
Un factor importante es el espasmo coronario concéntricas, simétricas y habitualmente de bordes
de las arterias epicárdicas, el cual raramente lleva a lisos.
infarto, pudiendo conducir a angina tipo Prinzmetal. En los casos más graves que conducen a infarto,
Se sabe que el 9% de personas sin cardiopatías tiene lesiones múltiples, severas, en serie difusas, con
placas rotas y un 22% si son diabéticos o hipertensos. dificultad extrema de flujo. Dependiendo de la
Las placas que causan infarto son aquellas que tienen magnitud de la circulación colateral surge infarto Q,
trombo que limite el flujo coronario. En conse- muerte súbita o infarto no Q.
cuencia, en la placa rota las consecuencias dependen
del tamaño del trombo, y este a su vez depende de: EPIDEMIOLOGÍA
- El balance de los factores trombóticos versus La enfermedad cardiovascular esteroclerótica
los factores trombolíticos en el momento de es la causa número 1 de muerte en los países
la ruptura. desarrollados, sin embargo hay un reciente descenso
- Extensión de la ruptura y contenido de la en la mortalidad ajustada por edad, la enfermedad
placa. cardiovascular constituye la principal causa de muerte
- Grado de estenosis. en todo el mundo: mueren mas personas de esta
- Grado de irregularidad de la superficie de la condición que por cualquier otra causa. Los países
placa. de bajos y medianos ingresos son despropor-
El tipo de Síndrome Isquémico Agudo después cionadamente afectados: 82% de las muertes
de la ruptura y trombosis depende de la velocidad ocurren en este mayoritario segmento de la
de oclusión, grado de la misma -si total o parcial-, población mundial, esto se erige como un gran reto
magnitud de la circulación co-lateral para el lecho de salud en este tercer milenio. La más prevenible
distal de la arteria ocluida e inestabilidad de la forma de afectación cardiovascular es la cardiopatía
oclusión -duradera o transitoria-. coronaria. En Estados Unidos es la responsable de
Angiográficamente los pacientes con cuadros 502,000 muertes cada año, de las cuales 185,000
de angina inestable tienen en un 5% a 10%, estenosis son debidas a infarto miocárdico, significando en
del tronco de la coronaria izquierda, 10% a 15%, términos de costos médicos anuales de unos $168
coronarias normales o estenosis no significativas y mil millones de dólares.1 La República Dominicana
consecuentemente el flujo coronario se interrumpe no es la excepción a esta realidad global, a pesar de
transitoriamente. El trombo se encuentra en menos nuestros limitados y escasos registros estadísticos,
del 10% en pacientes con dolor en los últimos 30 en los años de 1995 y 1998 el Registro Nacional
días antes de cateterismo y hasta más de 50% en de Infarto Agudo al Miocardio República Domini-
aquellos con dolor de reposo en las últimas 24 horas. cana (RENIRD)13, reportaba unos 1000 casos/año,
con una tasa de incidencia de IAM en la población en los que ya tienen un diagnostico establecido, es
de 34 a 65 años 60 casos/100,000 habitantes, identificar los pacientes en riesgo de eventos
siendo en el hombre 81.3/100,000 y de 40.5/ cardíacos, por lo que se requieren de métodos diag-
100,000 en la mujer. nósticos, que además de su rapidez y certeza
De acuerdo al Boletín de Indicadores Básicos diagnóstica, llenen los estándares de reproducibilidad
de Salud de la Organización Panamericana de la en y una relación costo/beneficio favorable. Es aquí
la República Dominicana las enfermedades donde el ECOCARDIOGRAMA juega un papel de
cardiovasculares en general son las responsables incuestionable valor.
numero uno, de muerte en la población, ocupando
el pri-mer lugar con 36.5% del total de defunciones ECOCARDIOGRAFÍA
en este grupo, según los datos de la publicación del El examen ecocardiográfico del paciente con
2010. En 2008 la principal causa de muerte fue la enfermedad coronaria es de alta utilidad y debemos
enfermedad cardiovascular. Según el Anuario considerarlo prácticamente como de rutina en la
Estadístico del Ministerio de Salud pública de la valoración de los pacientes. Esta técnica de fácil y
República Dominicana15. En 1998 la Sociedad rápida aplicación, de relación costo/beneficio
Dominicana de Cardiología dio a conocer el Estudio atractiva, nos da información imprescindible para
de los Factores de Riesgos Cardiovasculares seguir el curso evolutivo de ése mortal enemigo: “La
EFRICARD) 16, confirmando una alta prevalen- Isquemia”.
cia de Hipertensión Arterial Sistémica, Diabetes
Mellitus y entre otros factores en nuestro medio. En Es fundamental aclarar que:
los Estados Unidos de Norteamérica, The National lero. Con los equipos bidimensionales conven-
Heart, Lung, and Blood Institute 17, estableció que: cionales todavía no podemos visualizar rutinariamente
y La enfermedad coronaria causó 425,425 las arterias coronarias (aunque al presente continúan
muertes en 2006 (uno de cada tres muertos). las investigaciones tratando de superar esa limitante,
y 12,200,000 de personas tienen historia de por ejemplo con eco tridimensional, eco realsadores,
ataque cardíaco, angina de pecho o ambos. valoración de reserva coronaria, etc.
y Se estima en 1,255,000 los estado-unidenses 2do. Un estudio ecocardiográfico en reposo
que tendrán un ataque cardíaco nuevo o “Normal” NO descarta la existencia de enfermedad
recurrente, cada año. coronaria, sino que indica que al momento de la
y Aproximadamente cada 25 segundos un evaluación no existía alteración de la anatomía y flujos
norteamericano padece un evento coronario cardíacos, por lo que se justifica el uso de técnica
agudo y cada minuto uno muere de infarto. complementarias como el Eco con stress físico o
Visto esto la Enfermedad Cardiovascular farmacológico, Eco intravascular, Eco por perfusión,
Aterosclerótica constituye un desafío mayor de salud etc.
pública a nivel global, por lo que es de gran 3ro. El análisis de la movilidad de las paredes
importancia seguir profundizando en su conocimiento cardíacas es en la actualidad la “PIEDRA ANGU-
e investigación, por todos los medios posibles: LAR” para establecer los criterios diagnósticos,
estudios poblacionales, valoración clínica, Evolución de la Técnica. Desde el despuntar
electrocardiográfica, Holter, Prueba de esfuerzo, de la Ecocardiografía, aupado por sus pioneros y
Angiografía, Angioscopía, Tomografía de electrones desarrolladores, Inge Edler (1911–2001) and
ultrarápida. Ultrasonido intravascular, Resonancia Hellmuth Hertz (1920–1990) in 1953 en Suiza18,
Magnética Nuclear, Tomografía angiográfica Effert en Alemania, Satomura y Omoto en Japón,
coronaria etc. El objetivo primario de la evaluación Feigenbaum en los Estados Unidos de Norteamérica,
no invasiva de las personas bajo sospecha clínica, o y Hatle en Noruega, etc., la cardiología celebraba el
desarrollo de un medio diagnóstico de posibilidades expresada en función de la disminución o ausencia

extraordinarias. La Ecocardiografía ganó reputación del engrosamiento sistólico parietal un fenómeno
por su habilidad de “ver” el corazón desde un punto precoz 20 21. (Fig. 1) Es decir tendremos una secuencia
de vista jamás imaginado, pues ofrecía la posibilidad de eventos desde el reposo hacia la isquemia,
de obtener imágenes anatómicas en movimiento y alteraciones de perfusión, alteraciones metrabólicas
caracterizaba la fisiología del corazón de una forma y de la relajación, disfunsión diastólica, depresión
nunca anteriormente lograda.
de contractilidad, discinergia regional, aumento de
La limitación de visualizar de manera convin-
presiones, cambios electrocardiográficos y luego
cente el árbol coronario pareció, en algún momento,
una razón para negar la utilidad de la ecocardiografía,dolor torácico anginoso.
respecto del abordaje de las coronariopatías. Sin El ecocardiograma representa uno métodos
embargo, la adopción de protocolos complemen- diagnósticos más versátiles en la evaluación de las
tarios y de mejoras en la adquisición de imágenes, enfermedades cardiovasculares pues permite un
aunado a la implementación del Doppler en sus análisis morfológico y funcional detallado, no sólo
diversas técnicas, permitió el desarrollo de de la cardiopatía isquémica, sino también
modalidades ecocardiográficas como el Eco de prácticamente en la totalidad de las condiciones que
esfuerzo, el Eco Tridimensional de tiempo Real, abrió pueden dificultar el diagnóstico por otros medios no
el camino que ha permitido ubicar este medio invasivos de la coronariopatía, tales como miocar-
diagnóstico no invasivo como uno de los principales diopatías, pericardiopatías, valvulopatías, hipertrofia
utilizados en la actualidad para la evaluación de la miocárdica, entre otras.
insuficiencia coronaria19. Las alteraciones temporales La ecocardiografía bidimensional ha permitido
de la contractilidad del ventrículo izquierdo (VI)
el análisis de la función contráctil del miocardio de
fueron documentadas por primera vez 193520. Los
latido a latido y en tiempo real debido a su gran
investigadores publicaron sus experiencias en perros,
durante la oclusión de la arteria coronaria descen- potencial de adquisición de imágenes tomográficas
dente anterior izquierda (DAI). De acuerdo con los de los varios segmentos del ventrículo. Esto ha
eventos que ocurren durante los episodios de llegado validar la técnica como una poderosa
isquemia, basada en la teoría de la “cascada isqué- herramienta en el diagnóstico de la presencia de
mica”, se evidencia que la aparición de los fenómenos enfermedad coronaria y para definir sus compli-
clínicos y electrocardiográficos constituyen la fase caciones en pacientes con síndromes isquémicos
tardía en la secuencia de las alteraciones. agudos y aquellos con aterosclerosis coronaria
Secuencia Temporal crónica. Las imágenes Transtorácicas con técnica
de los Eventos Isquémicos Doppler, ayudan a evaluar a los pacientes con
sospecha de isquemia cardíaca documentada. Los
estudios Transesofágicos pueden ser necesarios en
Fig. 1- Cascada algunos pacientes particularmente en quienes existe
Isquémica compromiso hemodinámico importante con estudios
transtorácicos no diagnósticos25 26 27.
1. Isquemia 5. Aumento de Presiones
2. Alteraciones Metabólicas 6. Alteraciones ECG
3. Alteraciones de Relajación 7. Angina
4. Depresión de Contractilidad
En las dos últimas décadas, en la práctica clínica,
ha ganado vigor el uso de imágenes ecocardio-
gráficas para el monitoreo de la función contráctil
La afectación de la contractilidad miocárdica del ventrículo izquierdo bajo condición de esfuerzo,
o stress farmacológico, con el objetivo de detectar 2. Disminución del engrosamiento sistólico

cambios anormales del movimiento de las paredes endomiocárdico: más específico en caso de
del ventrículo, relacionadas a un segmento miocárdico alteraciones regionales no isquémicas
isquémico o mal perfundido. (bloqueo de rama izquierda, marcapasos,
La ecocardiografía es mas que sólo una septo quirúrgico...).
modalidad de estudio imagenológico. En contraste 3. Alteraciones cronológicas de la motilidad
con otras técnicas que están basadas en protocolos parietal, del tipo de tardocinesia.
y secuencias, y que generan imágenes al toque de un 4. Adelgazamiento mural, diastólico y regional,
botón, la ecocardiografía es interactiva y requiere tanto en el infarto como en la isquemia aguda.
una fuerte conexión “cerebro-manual”, y viceversa, La permanencia temporal de los cambios
al través de todo el examen. Requiere más destreza contráctiles depende de lo prolongado de la isquemia,
y conocimiento de la fisiología cardíaca que la de su severidad y de la efectividad de la perfusión.
demandada en otras modalidades, donde no se Así, los pacientes con angina estable, suelen tener
precisa con la misma intensidad, estas habilidades. una función contráctil normal en reposo, siendo
De allí que se requiere una “curva de aprendizaje” y necesario maniobras de estrés para detectarla
un entrenamiento. A1 (isquemia latente); la isquemia aguda suficientemente
importante y persistente, produce necrosis y las
DETECCION DEL MIOCARDIO ISQUÉMICO
alteraciones son irreversibles (infarto). Entre ambos
La isquemia miocárdica produce alteraciones estaría la disfunción contráctil, prolongada pero
de la contractilidad que pueden ser detectadas por
reversible, por isquemia crónica (miocardio hiber-
ecocardiografía. La ecocardiografía clásicamente
nado) o la disfunción sostenida transitoría tras la
hace dos tipos de valoraciones del paciente
reperfusión efectiva (miocardio aturdido). Por tanto,
isquémico: una valoración estática (morfológica) y
la existencia de un segmento disinérgico lleva a la
una valoración dinámica o funcional, En la primera
necesidad de diferenciar el viable del necrótico (no
se toma en cuenta las dimensiones internas de las
cavidades, el grosor de las paredes, la geometría recuperable), basado, desde el punto de vista
ventricular, y la extensión del miocardio afectado. ecocardiográfico, en que este último a diferencia del
Con la valoración dinámica se aprecia la motilidad viable, no mejora su contractilidad con algunas
parietal, la sincronía de la contracción, complem- maniobras, como el estímulo inotrópico con
entado con el análisis de la función sistólica y dobutamina.30
diastólica. La sistólica se aborda con estimaciones
globales y segmentarias, de volúmenes, fracción de ANALISIS DE LA FUNCION VENTRICULAR
acortamiento, engrosamiento porcentual de seg- IZQUIERDA
mentos, y cálculo del Gasto Cardíaco con Doppler. Función Sistólica Regional
La diastólica se estudia con las mediciones de
in-tervalos diastólicos (tiempo de relajación Los diámetros del ventrículo izquierdo se
isométrica), y el estudio del flujo aurículo-ventricular, obtienen, generalmente, a partir del registro en modo
en sus velocidades absolutas, relativas, y derivadas M guiado por la imagen bidimensional. Si bien el
temporales28,29. Los hallazgos ecocardiográficos Modo M puede ser útil para el análisis de la contrac-
principales del miocardio isquémico son: tilidad parietal, es la ecocardiografía bidimensional
1. Anormalidad de la motilidad parietal regional la técnica principal permite con múltiples planos una
(disinergia): de forma semicuantitativa se perspectiva tridimensional de la función del ventrículo
clasifica como hipocinesia (disminución de izquierdo (31]. Mediante las vistas longitudinales y los
la motilidad), acinesia (ausencia de movi- tres niveles del eje corto se emplea un enfoque
miento) o discinesia (expansión sistólica).
segmentario parietal regional que divide el ventrículo

izquierdo en 17 segmentos (Fig. 2). Este análisis
segmentario relaciona de forma razonable las
alteraciones regionales con la afectación de sus
correspondientes arterias, siempre teniendo claro la
existencia de variantes normales de la anatomía
coronaria, como el fenómeno de dominancia arterial.
También facilita la cuantificación del miocardio
isquémico, utilizando el índice de Motilidad Regional
(IMR) recomendado por la Sociedad Americana de
Ecocardiografía; este índice se obtiene un número
para cada segmento:
1 - NORMAL
2 - HIPOCINÉTICO
3 - ACINÉTICO
4 - DISCINÉTICO
5 - ANEURISMÁTICO
Se suman los puntos de los segmentos se divide

el total por el número de segmentos evaluados. Este
índice refleja la extensión y la severidad de la
isquemia (un valor de 1 sería normal y >=2
notablemente anormal)31. En la práctica diaria, los
métodos para evaluar la severidad de las alteraciones
de la motilidad parietal se basan en una valoración
visual, por lo cual dependen de la habilidad y FUNCION SISTOLICA GLOBAL
experiencia del observador; con el registro Se obtiene por el cálculo de la fracción de
digitalizado, el análisis secuencial cuadro por cuadro expulsión. Dado el carácter segmentario de la
y una imagen de cine reiterada, se facilita la labor. disfunción del ventrículo izquierdo en pacientes con
Métodos más recientes como el mapeo endocárdico enfermedad coronaria, se recurre a la ecocar-
computerizados, en 2D, y 3D, con análisis Doppler diografía bidimensional, usando las vistas apicales
tisular, colorcinesis, registros de deformabilidad, de dos y cuatro cámaras para delinear el contorno
prometen disminuir la variación producida por la endocárdico y aplicar el método de Simpson31 . Esto
apreciación subjetiva del operador, cuando se valora para evitar el uso de modelos geométricos, que
la motilidad regional, aportando información más aunque más sencillos en su cálculo del volumen, no
certera sobre la caracterización del daño isquémico, reflejan con exactitud la compleja forma de la cavidad
determinación de viabilidad miocárdica y la ventricular. En la actualidad la mayoría de los equipos
predicción de la recuperación funcional del segmento de la gama media tienen protocolos automatizados
afectado. A2 para el método de Simpson. Cualquier estimación
de volumen carecerá por sí sola de exactitud
matemática, dada la naturaleza fractal del propio
endocardio, pero en el cálculo de la fracción de
expulsión el error de estimación se cancela. En manos
de un personal experto, la cuantificación cualitativa 3. El tiempo de desaceleración (DT) de la

mediante la simple apreciación visual ha demostrado onda E.
buena correlación con las determinaciones 4. Flujo de venas pulmonares (eco 2D cuatro
cuantitativas. Evidentemente que la determinación de cámaras)
los volúmenes por eco tridimensional facilita una 5. Doppler tisular (relación E/E´)
mejor y mayor determinación de la fracción de La mayoría de los pacientes con cardiopatía
eyección global y regional. isquémica tienen una relajación anormal que se
caracteriza por TRIV > 100 mseg, relación E/A <
FUNCION DIASTOLICA 0,8 y DT < 250 mseg. En otros el patrón es normal
El llenado ventricular no es un fenómeno pasivo, o pseudonormal, y en algunos que han requerido
ocurre por la interacción de múltiples factores, entre cirugía y resección de tejido ventricular se observa
los que se encuentran: la relajación, la rigidez (cavita- un patrón restrictivo (TRIV < 60 mseg, relación E/A
ria y de pared), la distensibilidad, las propiedades >1,2 y DT < 100 mseg)32. Hay que considerar que
elásticas, las condiciones de carga en el ventrículo, existen múltiples factores que interaccionan y que
el estado contráctil, y la contención pericárdica27. pueden modificar estos parámetros, siendo el mismo
En la secuencia de eventos isquémicos la paciente en mediciones prospectivas, su propio
disfunción ventricular diastólica antecede a la control.
sistólica. La isquemia disminuye la velocidad
descenso de la presión ventricular izquierda (dp/dt), Indicación de Ecocardiografía
prolonga el periodo de relajación isovolumétrica y en disfunción diastólica”.
aumenta la rigidez ventricular. Estos cambios se Clase
reflejan en el patrón de llenado ventricular recogido 1. Confirmar la sospecha clínica de
con la muestra de Doppler pulsado a nivel de los disfunción diastólica en pacientes con
insuficiencia cardíaca y fracción de
extremos de las valvas de la válvula mitral. Las
eyección conservada. I
mediciones utilizadas con más frecuencia son: 2. Documentar el perfil hemocinemático en
1. El tiempo de relajación isovolumétrica pacientes con disfunción diastólica
(TRIV). conocida IIa
2. La relación entre las ondas E y A 3. Todos los pacientes asintomáticos con
cuadro clínico indicativo III
Rev Esp Cardiol Vol. 53, Núm. 5, Mayo 2000; 663-683
ECOCARDIOGRAFÍA EN LOS SÍNDROMES ISQUÉMICOS MIOCÁRDICOS AGUDOS3
Clase
INDICACIONES DE LA ECOCARDIOGRAFÍA EN LOS SÍNDROMES ISQUÉMICOS
MIOCÁRDICOS AGUDOS.
1. Sospecha Diagnóstica de Isquemia miocárdica aguda, no evidenciada por otros métodos usuales. I
2. Medición Basal de la Función Ventricular Izquierda. I
3. Pacientes con infarto miocárdico de cara inferior con sospecha clínica sugestiva de infarto
Ventrículo Derecho. I
4. Detección de complicaciones mecánicas y trombos murales. * I
5. Identificación de la localización /severidad de enfermedad en pacientes con isquemia persistente. II a
6. Diagnóstico de infarto agudo miocárdico ya evidenciado por otros métodos usuales. III
*Estudios transesofágicos están indicados citando el abordaje transtorácicos no logra el diagnóstico.

Indicaciones de la Ecocardiografía en la Determinación del Riesgo, Pronóstico, y el establecimiento de la Terapias en

los Síndromes Isquémicos miocárdicos Agudos36.
1. Determinación del tamaño del infarto y/o la extensión del área de miocardio afectado. I
2. Determinación intra hospitalaria de la Función Ventricular, para orientar por los resultados la
terapia a seguir. I
3. Detección intra hospitalaria temprana o en el egreso inmediato de la presencia y extensión de
isquemia inducible donde las anormalidades básales se esperan comprometen la interpretación del
Electrocardiograma. * I
4. Detección intra hospitalaria temprana o en el egreso inmediato de la presencia y extensión de
isquemia inducible en ausencia de anormalidades básales que comprometan la interpretación del
Electrocardiograma. * IIa
5. Determinación de Viabilidad Miocárdica cuando se requiera para definir la eficacia potencial de la
revascularización. + IIa
6. Reevaluación de la función ventricular durante la recuperación cuando los resultados sean usados
para orientar la terapia. IIa
7. Establecimiento de la función ventricular posterior a la revascularización. IIa
8. Determinación del pronóstico a largo tiempo (>2 años después del infarto agudo miocárdico. IIb
9. Evaluación Rutinaria en la ausencia de cambios en el status clínico. III
* Ecocardiograma de ejercicio o con stress farmacológico.

+ Eco-Dobutamina.
Infarto Miocardio. Las alteraciones de la ECOCARDIOGRAFÍA DE STRESS

contractilidad regional aparecen entre 10 a 45 Con el advenimiento de nuevos y más veloces
segundos de la instauración de la isquemia y mucho microprocesadores, y los avances en la tecnología
antes de que se presente cambios electrocardio- de adquisición de imágenes, se ha logrado hoy día
gráficos, normalmente son de suficiente magnitud para conseguir vistas de calidad suficiente y sistemas
ser detectados por ecocardiografía. De ahí, el papel razonablemente sencillos de almacenamiento digital,
importante que la ecocardiografía puede desempeñar y de procesado, que permiten la implementación de
en la evaluación y tratamiento de los pacientes con la ecocardiografía de estrés. Entre sus ventajas cabe
dolor torácico, sobretodo en el área de urgencias y destacar su amplia disponibilidad, baja agresividad,
en las primeras horas.33 Las complicaciones del información sobre anomalías estructurales y
infarto también pueden ser detectadas tempra- funcionales cardíacas diversas, rapidez de resultados,
namente con el método ecocardiográfico. Aneu- ausencia de radiación y buena relación costo-
rismas ventriculares, seudoaneurisma, ruptura del beneficio. Los protocolos transitan desde el eco de
tabique interventricular o de la pared libre, esfuerzo, hasta el uso de fármacos, como
insuficiencia mitral por disfunción de músculo papilar, dipiridamol, dobutamina, etc.22, 23,24.
formación de trombos intracavitarios, infarto de
ventrículo derecho, derrame pericárdico entre otras.
La ecocardiografía puede monitorizar la evolución
de la Remodelación Cardíaca, y lo que es muy
importante establecer inferencias pronosticas.
INDICACION DEL ECO DE ESTRES Indicaciones para Ecocardiografía en la determinación

Clase de intervención en Cardiopatía Isquémica Crónica35.
1. Pacientes sintomáticos con prueba de
ergometría no concluyente I 1. Determinación de la función Ventricular izquierda
2. Estratificación de riesgo después de un
cuando se necesita guiar la instauración y modifica-
infarto de miocardio I
ción de la terapia medicamentosa en pacientes con
3. Lesiones coronarias conocidas, para
conocer la repercusión funcional previa Disfunción ventricular izquierda conocida o
a revascularización I sospechada.
4. Para identificación de miocardio viable I 2. Detección de Reestenosis posterior a revasculariza-
5. Para estratificación de riesgo previo a la ción en pacientes con síntomas atípicos recurrentes.*
cirugía IIa 3. Detección de Reestenosis posterior a revasculariza-
6. Pacientes con prueba de ergometría ción en pacientes con síntomas típicos recurrentes. *
máxima negativa III 4. Chequeo rutinario de pacientes asintomáticos
7. Pacientes asintomáticos con baja proba-
pos-terior a revascularización.
bilidad de enfermedad isquémica III
8. Rutinariamente, en paciente asintomáticos *Ecocardiografía de esfuerzo o de estrés farmacológico.
post-revascularización III
9. Pacientes estables, en los que no se van a
realizar cambios Terapéuticos III Otras Modalidades Ecocardiográficas
Evangelista A, Gómez AM, et al. :Rev Esp Cardiol 2000; 53:
Se encuentran novedosas variantes de la
663-683
exploración cardíaca con ultrasonidos, que prometen
utilidad en la exploración de las distintas fases de la
evolución de la cardiopatía isquémica, por mencionar
Cardiopatía Isquémica Crónica. En los Eco 3D, el Doppler tisular, strein, speckle traking
pacientes con enfermedad isquémica cardíaca que permiten registrar velocidades del miocardio y
crónica, el ecocardiograma es útil para un amplio del anillo mitral tanto en sístole como en diástole,
espectro de indicaciones, que incluyen diagnóstico, con el objetivo de obtener un parámetro indepen-
estratificación de riesgo, y decisiones de manejo diente de las condiciones de carga ventricular en la
clínico. Los índices cuantitativos de función sistólica valoración de la función diastólica.21, 22, 23 Además
global o regional (incluyendo acortamiento Técnicas de caracterización tisular, potenciación con
fracciona!, cambio fraccional del área, fracción de medios de contrastes que opacifican las cavidades
eyección, y el índice de motilidad Regional) son de izquierdas administrados por vía venosa, y otros
incuestionable valor en describir la función sistólica medios de microburbujas con posibles aplicaciones
del Ventrículo Izquierdo, determinar el pronóstico, y terapéuticas por su propiedad de estallar con ciertas
evaluar los resultados de la terapia. La técnica frecuencias de ultrasonido,así como otras nuevas
Doppler es también extremadamente valiosa para aplicaciones en desarrollo conforman el futuro
valorar tanto la función ventricular sistólica como la promisorio de la ecocardiografía en el campo de la
diastólica en pacientes con enfermedad cardíaca cardiopatía isquémica coronaria.
isquémica miocárdica crónica.
BIBLIOGRAFÍA
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2011, OMS. www.who.int/mediacentre/factsheets/
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Tissue Imaging Of The Mitral Annulu In Patients With
CAPITULO XIV
EL ECOCARDIOGRAMA EN EL INFARTO DE
MIOCARDIO Y SUS COMPLICACIONES
Dr. Jesús Vargas Barrón Dra. Maria Eugenia Ruíz Esparza
Sub-Director de Investigaciones. Departamento de Ecocardiografía.
Ex-Jefe del Departamento de Ecocardiografía Instituto Nacional de Cardiología.
Instituto Nacional de Cardiología, Ignacio “Ignacio Chávez”, México
Chávez, México.
Dr. Francisco Javier Roldán Gómez Dr. Angel Romero Cárdenas

Departamento de Ecocardiografía. Instituto Departamento de Ecocardiografía.
Nacional de Cardiología. “Ignacio Chávez” Instituto Nacional de Cardiología.
México “Ignacio Chávez”, México
EL ECOCARDIOGRAMA EN LA SALA DE URGENCIAS

DURANTE UN INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO.
El ecocardiograma es una de las herramientas La valoración inicial tiene como objetivos

con mayor rentabilidad diagnóstica en el contexto principales:
de un infarto agudo de miocárdico. Permite una 1.- Corroborar el diagnóstico a través de la
valoración rápida y económica a la cabecera del movilidad regional.
paciente y una aproximación, en ocasiones definitiva, 2.- Definir la extensión del proceso isquémico
(miocardio afectado).
al diagnóstico diferencial. En conjunto con los
3.- Valorar el funcionamiento sistólico
parámetros tradicionales clínicos, eléctricos y
4.- Detectar el involucro de las diferentes
bioquímicos, facilita la toma de decisiones en una cavidades
condición en la que “el tiempo es miocardio”. En las 5.- Precisar el funcionamiento valvular.
siguientes líneas se abordarán su utilidad y los 6.- Descartar algunas entidades etiológicas
protocolos de estudio. (como una posible embolia coronaria o
disección aórtica)
QUE PACIENTES, QUE ESTUDIO. 7.- Detectar tempranamente complicaciones
Idealmente, pero sólo cuando esta conducta no relacionadas (hematomas intramiocárdicos,
retrase la terapia de reperfusión, todo paciente con derrame pericárdico y/o compromiso del
infarto de miocardio que acude a la sala de urgencias aparato subvalvular mitral).
debe ser estudiado con ecocardiografía. Una Para complementar todos estos puntos suele
ser suficiente con un estudio transtorácico conven-
valoración rápida con ultrasonido puede evitar que
cional, este ha demostrado tener una elevada
cuadros de pericarditis aguda sean tratados con
sensibilidad diagnóstica y un alto valor predictivo
trombolíticos (con el riesgo de taponamiento), negativo. En lo que respecta a su especificidad y a
estenosis aórticas con vasodilatadores (empeorando su valor predictivo positivo los resultados informados
la isquemia) o una disección aórtica con antiagre- han sido variables. Los pacientes con electrocar-
gantes (complicando una posible cirugía). Además diograma inicial normal o inespecífico constituyen el
permite estratificar el riesgo del paciente, piedra grupo con mayor rentabilidad del estudio. Para el
angular para la toma de decisiones. diagnóstico de enfermedad coronaria la sensibilidad
EL ECOCARDIOGRAMA EN EL INFARTO DE MIOCARDIO Y SUS COMPLICACIONES 209
y la especificidad son del 88% y 78% respectiva-

mente. Cuando el punto final es determinar la presen-
cia o no de infarto agudo, la sensibilidad se incrementa
hasta el 92% y la especificidad disminuye al 53%.
Su valor predictivo positivo en este contexto es del
85% y el negativo del 82%.1
Su alta sensibilidad se basa en la capacidad para
detectar alteraciones de la movilidad ventricular, sin
embargo, en pacientes con anomalías previas el
diagnóstico de nuevas alteraciones puede disminuir
su especificidad. Las características ecocardiográ-
ficas de las zonas discinéticas (el grosor parietal, el
grado de hiperreflectancia y los procesos de remode-
Figura 2: Curvas de tasa de deformación miocárdica
lación) suelen facilitar el diagnóstico diferencial entre (“strain rate”). Esta técnica ecocardiográfica está basada
un proceso isquémico agudo y lesiones miocárdicas en la detección de marcadores anatómicos (“speckle”) en
antiguas. Las técnicas avanzadas para el estudio de la imagen bidimensional y seguirlos en el tiempo con el
la movilidad ventricular basadas en técnicas Doppler objeto de determinar desplazamiento y deformación.
o bidimensionales (“speckle”), aportan información
respecto al desplazamiento regional, a la deformación suspensión, altamente resonantes, que al ser intro-
miocárdica (“strain”) y a la sincronía de cada ducidas al torrente circulatorio a través de una vena
segmento (Figuras 1 y 2). Se trata de técnicas con periférica, e interactuar con el ultrasonido, mejoran
una considerable variabilidad y su utilidad en las salas la definición de la interfase entre la sangre y el
de urgencias, así como su influencia en la toma de miocardio. Esto resalta los bordes endocárdicos y
decisiones están por definirse. permite detectar defectos de llenado correspondien-
Cuando la penetración acústica sea subóptima, tes a masas ocupativas (vg., trombosis intracavitaria)
y no permita una evaluación adecuada de la (figura 3). Si nuestros equipos cuentan con la capaci-
movilidad ventricular, contamos con los ecorrealza- dad, a través de filtros electrónicos, de discriminar
dores. Los ecorrealzadores son microesferas en entre las señales reflejadas en el tejido y de las refleja-
das por las microesferas, así como de la posibilidad
de emisión intermitente de impulsos con elevado
índice mecánico que destruyan las microbur-bujas,
tenemos los ingredientes necesarios para el estudio
de la microcirculación coronaria.2.3 Un uso racional
de estas herramientas puede incrementar la
Figura 3: Imagen trans-
torácica con ecorreal-
zador en sístole en un
paciente con un infarto
apical. En ella se muestra
su capacidad para real-zar
los bordes endocárdicos.
Las flechas señalan el
Figura 1: Diferentes técnicas para la valoración de la defecto de llenado que
movilidad ventricular basadas en técnicas de segui-miento provoca una trombosis
de puntos. Los mapas polares (A) marcan el desplazamiento laminar en la región septo-
de los bordes endocárdicos y su tempo-ralidad. Las apical. A: ápex del ventrí-
reconstrucciones tridimensionales (B) permiten una visión culo izquierdo; S: septum
global de la movilidad y las gráficas de desplazamiento interventricular; L: pared
segmentario (C) el análisis compa-rativo simultáneo da lateral del ventrículo
cada uno de los segmentos ventriculares. izquierdo.
210 DE LA CLÍNICA A LA ECOCARDIOGRAFIA
capacidad diagnóstica del método tras un adecuado de cavidades derechas obligaría a tener precaución
grado de entrenamiento del operador.4 con el uso de nitratos y a optimizar la precarga en
En el contexto de un infarto agudo de miocardio, todo momento. La información aportada sobre
la ecocardiografía transesofágica deberá limitarse a función miocárdica y valvular, puede orientar al uso
los casos en los que existan dudas razonables un balón de contrapulsación o de otros dispositivos
respecto a situaciones que, de demostrarse, harían de asistencia ventricular.
cambiar nuestra conducta terapéutica. Tal es el caso
La detección de datos de mal pronóstico es otra
de la sospecha de síndromes aórticos (principal-
de las ventajas de una valoración ecocardiográfica
mente la disección endotelial que involucran el origen
de las arteria coronarias) y de la insuficiencia mitral temprana. Los principales hallazgos que conllevan
aguda con repercusión hemodinámica significativa una peor evolución son la disfunción sistólica, la
para descartar ruptura o disfunción isquémica del presencia de complicaciones mecánicas, un derrame
aparato subvalvular. En estos contextos ha demos- pericárdico importante, la insuficiencia mitral aguda
trado ser un método seguro, sensible, específico, y el involucro en un proceso isquémico izquierdo de
accesible en momentos de urgencia y que permite el las cavidades derechas. Los hallazgos
diagnóstico sin necesidad de trasladar a un paciente ecocardiográficos que identifican al grupo de mayor
en estado crítico.5 riesgo son la disfunción sistólica con fracción de
El ecocardiograma de esfuerzo ha sido expulsión izquierda menor del 40%, un infarto
propuesto en las unidades de dolor torácico como extenso (índice de movilidad segmentaria ≥ 1.5), un
una prueba diagnóstica que ha demostrado ser muy patrón restrictivo de llenado ventricular (E/E’ ≥ 15),
sensible y específica para el estudio de enfermedad cavidades izquierdas dilatadas, la insuficiencia mitral
coronaria.6 Sin embargo, es importante señalar que
con un orificio regurgitante de 0.2 cm2 o mayor y un
durante un infarto agudo, en el contexto de la sala
ecocardiograma de estrés anormal. El índice de
de urgencias como es el que nos ocupa, esta prueba
está contraindicada y será tratada en el capítulo movilidad segmentaria del ventrículo izquierdo se
correspondiente a la estratificación de riesgo. calcula dividiendo el ventrículo izquierdo en 16
segmentos, cuantificando las zonas disinergicas según
ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO Y TOMA DE su severidad: hipocinesia 2, acinesia 3, disinesia 4, y
DECISIONES. movilidad normal 1. El valor guarda una relación
El tratamiento del síndrome isquémico agudo directa con la afectación isquémica del VI.7
es, en todos los casos, la reperfusión temprana. El Es un hecho controversial que los pacientes sin
contar con una valoración ecocardiográfica oportuna anomalías segmentarias en la contractilidad tengan
permite la estratificación del riesgo y evita complica- un mejor pronóstico. Sin embargo, el pequeño
ciones prevenibles relacionadas a procedimientos número de pacientes reclutados en los estudios que
intervencionistas o farmacológicos. Un claro ejemplo han intentado demostrar esta hipótesis hace muy difícil
sería la detección de trombosis intracavitaria relacio- cualquier conclusión definitiva y, por el momento,
nada a la lesión isquémica endocárdica, contrain-
no puede asegurarse que un ecocardiograma sin
dicando la realización de ventriculografía durante un
alteraciones detectables en la movilidad ventricular
eventual procedimiento intervencionista. La presencia
establezca un buen pronóstico intrahospitalario en
de derrame obligaría a ser cauteloso con los anticoa-
gulantes y la de una complicación mecánica que pacientes con infarto de miocardio.
requiera tratamiento quirúrgico contraindicaría la La insuficiencia mitral aguda secundaria a un
trombolisis y cuestionaría el uso de antiagregantes. infarto de menos de 6 horas de evolución, en la
Una afectación extensa del miocárdico exigiría utilizar mayoría de las ocasiones tendrá un componente
el método de reperfusión más efectivo con el que se dinámico y disminuirá si conseguimos reestablecer
cuente y un seguimiento más cercano. El compromiso el flujo en el territorio del músculo papilar. Es
importante realizar una valoración morfológica sospecha moderada a alta de síndrome isquémico
detallada tanto del aparato valvular y subvalvular, agudo, en 1% el ecocardiograma diagnosticó
así como de la dinámica de las valvas, para establecer patología aórtica aguda y en un 1% pericarditis
el pronóstico recordando siempre que, en el contexto aguda. El resto de los diagnósticos no ecocardio-
de cardiopatía isquémica, la insuficiencia mitral tiene gráficos fue embolismo pulmonar y neumotórax. A
un gran valor. En la actualidad, la ecocardiografía pesar de lo infrecuente de este tipo de diagnósticos,
transesofágica tridimensional es de gran utilidad a la la implicación en el pronóstico y en el tratamiento
hora de predecir los resultados de una corrección que conllevan estas patologías, hace que estas cifras,
quirúrgica conservadora en casos de prolapso por pequeñas que parezcan, no puedan ser
valvular mitral en base al comportamiento de los ignoradas.
diferentes segmentos de sus valvas (Figura 4).
Figura 5: Detalle de la región ápicolateral del ventrículo

izquierdo en un estudio transtorácico en el que se muestra
Figura 4: Imagen obtenida con ecocardiografía
la coexistencia de varios tipos de disección miocárdica
tridimensional transesofágica de la válvula mitral vista
en un paciente con infarto. Se aprecian una imagen
desde su cara auricular. En esta imagen se muestra la
compatible con una úlcera endocárdica (1), disecciones
capacidad de esta técnica para mostrar el mecanismo de
lineales intramiocárdicas (flechas discontinuas), la
un prolapso mitral (flecha) y la región valvular
presencia de un aneurisma subepicárdico (3) y la
comprometida (en este caso la porción P2).
presencia de derrame pericárdico que puede ser el paso
inicial de un pseudoaneurisma, por comunicación entre
los sitios de ruptura y la cavidad pericárdica (4).
El hallazgo de zonas hipoecoicas en el
miocardio8 e imágenes sugestivas de disección del
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endocardio y/o de las fibras miocárdicas son
marcadores tempranos de posibles complicaciones
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mecánicas que nos obligarán a tomar medidas Usefulness of two-dimensional echocardiography for
adicionales y a un seguimiento ecocardiográfico más immediate detection of myocardial ischemia in the
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estudios publicados al respecto se desprende que dobutamine on the coronary microcirculation:
este tipo de confusión es rara.. Kontos, et al.9 y comparison with adenosine using myocardial contrast
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TROMBOSIS INTRACAVITARIA
La trombosis dentro del ventrículo izquierdo, a las características tisulares del miocárdio y en
en el contexto de un infarto del miocardio, se observa etapas crónicas el trombo es más refractante e
con relativa frecuencia, particularmente en presencia inclusive puede llegar a estar calcificado. En la
de un infarto anterior en donde los trombos se evaluación ecocardiográfica del trombo, no solo es
localizan en el ápex. La incidencia de la trombosis importante definirlo para tener la certeza de su
del ventrículo izquierdo, disminuyo importantemente presencia que conlleva la necesidad de adicionar
después de la era de la reperfusión del infarto, previo anticoagulación al manejo del paciente, además de
a ésta llegaban a encontrarse trombos hasta en un otras características que son las que se mencionan
40% de los casos. en la Tabla 1.
Es prácticamente un requisito que la imagen
sospechosa de trombo se encuentre en estrecha Tabla 1. Características ecocardiográficas que
relación con un segmento miocárdico con deben describirse en la evaluación del paciente
anormalidad en su movilidad. El tiempo en el que se con sospecha o confirmación de trombosis
puede llegar a presentar un trombo en etapa intracavitaria
temprana es variable sin embargo puede hablarse ¾ Esta en relación con alguna anormalidad
segmentaria de la movilidad parietal
de que hay un pico alrededor de las 72 horas. En los
¾ Tamaño y características
trombos de presentación tardía depende en gran
¾ Heterogeneidad
medida de la presencia de dilatación y/o aneurisma
¾ Movilidad
del ventrículo izquierdo, ya que en está ultima se llega
a observar contraste espontaneo que es un predictor
Como ya lo habíamos mencionado anterior-
de riesgo para la formación de trombos.
mente, en el contexto del infarto, la presencia de una
En los primeros estudios clínicos se reporto una
imagen sospechosa de trombo, está relacionada a
sensibilidad y especificidad del ecocardiograma del uno o varios segmentos con anormalidades en la
90 y 85% respectivamente para la detección de movilidad (que va desde hipocinesia hasta la
trombos (Stratton JR, Lighty G Jr, Pearlman AS, et discinesia) siendo de mayor riesgo conforme es más
al. Detection of left ventricular thrombus by two- grave el trastorno de la movilidad.
dimensional echocardiography: sensivity, specifity El tamaño del trombo es sumamente variable
and causes of uncertainty. Circulation 1982;66:156- mientras que las características del mismo se refiere
166). Hay estructuras que pueden llegar a confun- a que si el trombo es laminar (generalmente crónico),
dirse con trombos (falsos positivos) como son los pedunculado (agudo y generalmente móvil) o una
falsos tendones, músculos papilares hipertróficos o combinación de ambas características.
con más de una cabeza y la más frecuente es la La heterogeneidad del trombo se refiere a las
sombra acústica de la costilla que crea una imagen diferentes características de ecogenicidad de mismo,
de muy difícil diferenciación. esto puede llegar a verse cuando una parte del
La apariencia ultrasónica de un trombo es el de trombo se ésta formando, mientras otra parte de éste
una masa de ecogenicidad diferente al endocardico mismo ya tiene tiempo de formado. Otra posibilidad
y que protruye hacia la cavidad ventricular en una es que el trombo se infecte, aunque ésta posibilidad
extensión muy variable. Hay que tomar en cuenta en los trombos apicales o del ventrículo izquierdo es
que dependiendo de la evolución del trombo pueden raro, mientras que se puede observan con una relativa
encontrarse diversas apariencias ecográficas; es decir mayor frecuencia en los trombos que están
en un trombo agudo su apariencia puede ser similar relacionados con catéteres.
La movilidad es la características del trombo sospecha se trata de un trombo por ejemplo:

que ésta más directamente relacionada con los utilizando un transductor de alta frecuencia,
eventos embólicos (Visser CA, Kan G, Meltzer RS, disminuyendo la zona focal a la profundidad de interés
et al. Embolic potential of left ventricular thrombus para aumentar la resolución lateral. (Stratton JR,
after myocardial infarction. A two-dimensional Lighty GWJr, Pearlman AS, et al.Detection of left
echocardiographic study of 119 patients. J Am Coll ventricular thrombus by two-dimensional
Cardiol 1985;5:1276-1280) y no el tamaño del echocardiography: sensitivity, specificity, and causes
mismo. of uncertainty. Circulation 1982;66:156–66)
La presencia de un trombo en el ventrículo El uso de algún tipo de contraste intravenoso
izquierdo detectado en la fase de hospitalización ha para opacificar la cavidad ventricular izquierda ha
mostrado una mortalidad significativamente mayor llegado a ser una herramienta muy útil, por la relativa
en comparación con aquellos que no mostraron disponibilidad en el mercado de éstos agentes
(25% contra 8% respectivamente). (excepto por el costo, que puede llegar a ser
Las implicaciones terapéuticos de anti importante en una institución pública). Sin embargo
coagulación en un paciente con trombosis resuelve de toda duda en pacientes que son de difícil
intracavitaria documentada son importantes ya que diagnóstico (pacientes obesos, con características
en muchos de éstos pacientes puede resolverse el anatómicas torácicas que dan una ventana
trombo en el primer mes de tratamiento y hasta un ecocardiográfica difícil, con ventilación mecánica o
12% de ellos pueden permanecer más tiempo, pacientes con imposibilidad para el decúbito lateral
llevando consigo un mayor riesgo de complicaciones izquierdo. Este tipo de complicación es una de esos
embólicas tardías (Mooe T, Teien D, Karp K, et al. pocos casos en donde el ecocardiograma
Long term follow up of patients with anterior transesofágico no ofrece una mejor opción ya que
myocardial infarction complicated by left ventricular al estar el ápex más alejado de ésta vista no ofrece
thrombus in the thrombolytic era. Heart 1996;75:252- mayor resolución a las imágenes.
256). Como ya se ha mencionado previamente, la
terapia de reperfusión (particularmente la
trombolisis) ha disminuido significativamente la
complicación de trombosis, y más aun, por el hecho
de que los pacientes que han recibido terapia de
reperfusión con un trombolítico, reciben después
terapia anticoagulante con algún tipo de heparina;
hecho que ha disminuido en forma más importante
esta complicación. Muchos pacientes manejados con
intervencionismo, también reciben conjuntamente
manejo anticoagulante con heparina e inhibidores de
glucoproteinas IIb/IIIa que solo o en combinación
Fig. 1. Trombo apical en un paciente con infarto
previenen de alguna manera la formación de los anteroseptal. Obsérvese las diferentes ecogenicidades del
trombos. trombo que implica diferentes etapas de formación.
USO DE AGENTES DE CONTRASTE

Hay algunas medidas técnicas que se pueden
adoptar cuando hay duda en la imagen que se
Fig. 2. Acercamiento del ápex del ventrículo izquierdo. Obsérvese la presencia

de un trombo apical en el ventrículo izquierdo y otro trombo en el ventrículo
derecho.
ECOCARDIOGRAFIA DE ESTRES
En las etapas iniciales de un infarto miocárdico ecocardiográficos de peor pronóstico posterior a un
el tratamiento de elección es la reperfusión temprana. infarto son la disfunción sistólica con fracción de
El mejor método para conseguirla será el que expulsión izquierda menor del 40%, un índice de
tengamos más a la mano y si contamos con una sala movilidad segmentaria de 1.5 o mayor, un patrón
de hemodinámica preparada, este será el camino. El restrictivo en el llenado ventricular (E/E’ e” 15),
objetivo es repermeabilizar la arteria responsable cavidades izquierdas dilatadas, insuficiencia mitral
obteniendo, además, una visión global del árbol con un orificio regurgitante de 0.2 cm2 o mayor y un
coronario. Si nuestro tratamiento inicial fue la ecocardiograma de estrés anormal.1 En estos
trombolisis, una vez superado el evento agudo pacientes se plantea una coronariografía temprana,
debemos de valorar la necesidad de realizar un pero en infartos no complicados y sin datos de mal
estudio coronariográfico invasivo. pronóstico la decisión puede tomarse a través de
En la actualidad la indicación de un manejo estudios provocadores de isquemia.
intervencionista se ha hecho más selectiva, debiendo El ecocardiograma con esfuerzo o durante
buscar siempre un equilibrio impecable entre el estimulación inotrópica antes del egreso hospitalario
riesgo, el costo y el beneficio. La piedra angular para juega un papel relevante en la estratificación de riesgo
la toma de decisiones en este contexto es la a través de la demostración de isquemia y en la
estratificación de riesgo y entre sus herramientas evaluación de la viabilidad miocárdica.2 Aunque se
principales se encuentran la prueba de esfuerzo y la han informado casos de ruptura miocárdica durante
ecocardiografía de estrés. el ecocardiograma de estrés con dobutamina a dosis
Como ya se revisó en el capítulo de la valoración altas durante la primera semana postinfarto,3 se le
en el servicio de urgencias, los indicadores sigue considerando un estudio con un amplio margen
de seguridad si se realiza a partir del tercer día de forma continua hasta que el estado hemodinámico
evolución de un infarto de miocardio no complicado. regresa a su situación basal grabando el último
Si el estudio es normal, la probabilidad de que se minuto de cada etapa. Las digitalización permite el
presente un evento cardiaco serio (reinfarto, muerte mostrar las imágenes de reposo, las de 5 mcg/Kg/
o necesidad de revascularización coronaria) es del min, las del pico máximo y las de recuperación lado
3% a 3 años, lo que justificaría una conducta a lado para su comparación. Se deben valorar
conservadora.4 durante cada etapa los flujos mediante estudio
Los objetivos de interés en un estudio de Doppler valorando tanto los de entrada como de
estratificación de riesgo son la búsqueda de isquemia salida. Hasta en un 20% de los pacientes se produce
residual y de viabilidad. En nuestro medio el método una obstrucción intracavitaria secundaria a la
más extendido es el ecocardiograma durante la hiperdinamia del ventrículo izquierdo con caída en la
estimulación con dobutamina. La dobutamina es una presión arterial y disnea en ausencia de isquemia. En
catecolamina sintética con vida media plasmática de nuestro gabinete hemos llegado a observar el
2 minutos, pico de acción a los 10 minutos y desarrollo de gradientes de hasta 182 mmHg en el
metabolismo hepático. Es un potente agonista beta1 tracto de salida del ventrículo izquierdo en ausencia
y en menor grado alfa1 y beta2. A dosis de hasta 10
de miocardiopatía hipertrófica.7 A pesar de esto, es
mcgKg/min tiene un marcado efecto inotrópico. A
rara la presencia de complicaciones mayores aún en
dosis entre 20 y 40 mcg/Kg/min predomina el efecto
presencia de protocolos más agresivos con tasas de
cronotrópico y si este no es suficiente para alcanzar
infusión de hasta 50 mcg/Kg/min y uso de atropina.8
la frecuencia máxima esperada se propone la adición
Las contraindicaciones para el estudio con
de atropina. Existen diferentes protocolos de infusión
dobutamina incluyen estenosis aórtica, miocardiopatía
según la institución en la que se realiza el estudio. El
hipertrófica, hipertensión incontrolada, fibrilación
más usado consta de diferentes etapas de 3 minutos
cada una, iniciando a dosis de mcg/Kg/min e auricular con frecuencia ventricular rápida, arritmia
incrementando progresivamente ésta a 10, 20, 30 y ventricular maligna conocida y alteraciones
40 mcg/Kg/min. Si a la dosis máxima de 40 mcg/ electrolíticas (principalmente la hipocalemia). El uso
Kg/min la frecuencia cardiaca no ha alcanzado el de atropina estará contraindicado en presencia de
85% de la máxima esperada (en forma aproximada glaucoma de ángulo cerrado, miastenia gravis, y
220 menos la edad en hombres y 200 menos la edad alteraciones obstructivas al nivel urológico o
en mujeres) se puede agrega atropina, con el objeto gastrointestinal.
de aumentar la sensibilidad del estudio, sin suspender El Miocardio aturdido es un tipo de miocardio
la infusión de dobutamina.5 La atropina se administra viable secundario a una oclusión coronaria transitoria
por vía intravenosa a razón de 0.25mg hasta un total que condiciona una alteración reversible de la
de 1mg. La infusión de dobutamina debe movilidad parietal. Posterior a la reperfusión, ya sea
interrumpirse si aparecen anormalidades de la espontánea, farmacológica o intervensionista,
movilidad, arritmias ventriculares, cambios podremos encontrar zonas aturdida varias semanas
significativos en el ST con dolor torácico, angina, después. En un ecocardiograma de reposo se suele
hipotensión u otros efectos adversos intolerables. Los considerar que si el grosor parietal es superior a 6
efectos secundarios más frecuentes son: dolor mm hay miocardio viable. Si la región está más
torácico (14%), palpitaciones (12%), temblor (10%), adelgazada y con datos sugestivos de fibrosis
cefalea, nausea, disnea y arritmias sintomáticas (hiperreflectancia a pesar de la optimización de
(19%).6 Se debe tener monitoreo electrocar- ganancias y frecuencias armónicas) se considera
diográfico continuo y de la presión arterial cada tres como cicatriz completa. Sin embargo los estudios
minutos. El registro ecocardiográfico se realiza en en reposo son limitados y, para la detección o la
exclusión de viabilidad se prefieren los estudios con

estimulación inotrópica.
La respuesta a la dobutamina será diferente en
base al estado basal del miocardio, la cantidad de
miocitos viables y la presencia, o no, de isquemia
residual. La mejoría en la movilidad de los segmentos
afectados por el infarto es diagnóstica de viabilidad
miocárdica con reserva contráctil. Este tipo de
viabilidad es diferente a la detectada a través del
metabolismo celular mediante estudios de medicina
nuclear, en la cual no necesariamente existe reserva
contráctil. Si además existe isquemia residual del
tejido viable con reserva contráctil, condicionara una Fig. 1.- Imagen volumétrica del ventrículo izquierdo en
respuesta bifásica con mejoría a dosis bajas con sístole y diástole. Se requieren para su obtención y
análisis equipos de ecocardiografía con detección
dobutamina (5-20 µg/kg por minuto) y automática de bordes y capacidad tridimensional. Cada
empeoramiento a dosis altas. Los segmentos no segmento es codificado en un color diferente, lo que
permite su comparación gráfica durante todo el ciclo
afectados por el proceso isquémico muestran cardiaco y una valoración cuantitativa de la movilidad
movilidad normal en reposo y respuesta hipercon- regional del ventrículo izquierdo. S- Septal, A.- anterior,
tráctil a la estimulación adrenérgica. Los infartos L- lateral, P- posterior.
transmurales sin miocitos viables, o en tan pequeña
cantidad que no logran tener reserva contráctil, No
encontraremos respuesta apreciable al estímulo
inotrópico.
Tanto la sensibilidad de este estudio como su
especificidad para la detección de isquemia son
similares a las de la tomografía computada por
emisión de positrones y a las de la Prueba de esfuerzo
con Talio. Sin embargo, la Dobutamina tiene una
menor sensibilidad para detectar viabilidad
miocárdica con reserva contráctil y predecir la
recuperación en la movilidad de un segmento
acinético post revascularización.9,10 Las técnicas Fig. 2.- Como se muestra en la imagen, las técnicas
avanzadas basadas en Doppler tisular y en el basadas en el seguimiento de puntos (·speckle tracking”)
seguimiento de puntos (figuras 1 y 2) sobre imágenes permiten un análisis de la velocidad de desplazamiento
de cada uno de los segmentos miocárdicos y de su relación
bidimensionales (“Speckle Tracking”) pueden aportar temporal con el resto. También permite el análisis tanto
nuevos datos a la interpretación de los estudios, sin del desplazamiento como el de la deformación
embargo la variabilidad del métodos es lo miocárdica (“strain”).
suficientemente alta como para requerir de mayor
investigación al respecto antes de basar nuestra toma
de decisiones en sus resultados.
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RUPTURA MIOCARDICA
La segunda causa de muerte por complica-

ciones del infarto del miocardio es la ruptura de la
pared libre del ventrículo izquierdo o del tabique
interventricular(1). También puede ocurrir ruptura de
la pared libre del ventrículo derecho y excepcio-
nalmente ruptura del miocardio auricular.
Desde el punto de vista anatomo-patológico se
han descrito dos tipos de ruptura postinfarto del
miocardio ventricular, las simples y las complejas;
los estudios postmortem(2) han mostrado que en las
simples se identifica un desgarro lineal (79% de las
rupturas) y en las complejas se observa infiltración
sanguínea, es decir hematomas disecantes
Figura 1. Ecocardiograma transesofágico de las 4
intramiocárdicos (9%); pueden existir ambos tipos cámaras; las flechas señalan la disección miocárdica del
de ruptura (12%). Estas formas de ruptura también tabique interventricular.
se han encontrado en necropsias de sujetos con
ruptura del tabique interventricular; en las formas
simples el desgarro lineal comunica ambos ventrículos
al mismo nivel y en las formas complejas la disección
hemorrágica sigue trayectos serpiginosos , por lo cual
la comunicación interventricular se realiza en
diferentes niveles(3).
Ruptura del tabique interventricular. Los
estudios ecocardiográficos transtorácicos muestran
que el sitio de la ruptura habitualmente se localiza en
un segmento septal adelagazado, acinético o
discinético; al completar el estudio con Doppler color
se identifica el trayecto de la ruptura, así como los Figura 2. Estudio transgástrico que muestra disección
del miocardio del tabique interventricular (flecha negra)
sitios de entrada en el ventrículo izquierdo y de salida y su comunicación con el ventrículo izquierdo (flecha
en el ventrículo derecho. blanca).
El diagnóstico ecocardiográfico de ruptura
septal simple se obtiene al registrar la comunicación Los ecocardiogramas de rupturas septales
interventricular como un trayecto lineal, con los sitios complejas, especialmente transesofágicos, tienen
de entrada y de salida al mismo nivel ventricular. En como hallazgos frecuentes la evidencia de extensión
cambio, en las complejas se observa un trayecto que de la disección intramiocárdica hacia la pared
comunica ambas cavidades con sitios de entrada y posteroinferior de alguno o ambos ventrículos.
salida septal a diferentes niveles en el plano horizontal. Además, los registrios transesofágicos y transgás-
Es muy frecuente que en las complejas, debido a la tricos facilitan la evaluación de la función global de
disección hemorrágica intramiocárdica, el trayecto los ventrículos, así como el estudio segmentario de
de la ruptura sea serpiginoso e incluya áreas su movilidad parietal. En un estudio de 17 pacientes
ecolucientes que corresponden a hematomas con ruptura del tabique interventricular se identificó
septales (figuras 1 y 2). que en estos pacientes es frecuente después de 72
hs de evolución del infarto la persistencia de la eleva- infartado, con alteración en la pared de los pequeños
ción del segmento ST; además la mortalidad es mayor vasos y hemorragia secundaria; se forma una “masa”
en presencia de rupturas complejas (78% vs 38%, de contenido hemático que debido a las fuerzas
P<0.001), así como en presencia de extensión hacia tensionales de la presión intracavitaria o endomio-
el ventrículo derecho (71% vs 29%, P<0.001) (4). cárdica, produce disección miocárdica(5). Este
mecanismo tiene similitud parcial con el que se
Ruptura de la pared libre del ventrículo presenta en la disección aórtica.
izquierdo. El HDI puede tener localización exclusivamente
Es frecuente calificar esta ruptura como como intramiocárdica, o puede comunicarse con una o
aguda o subaguda; la primera es habitualmente súbita ambas cavidades ventriculares; a parir de la pared
y fatal, cuando es posible evaluar al paciente, el libre del ventrículo izquierdo puede extenderse al
diagnóstico se confirma por la evidencia ecocar- tabique interventricular o viceversa; también puede
diográfica de taponamiento cardíaco; el pronóstico comunicar la pared inferior de los ventrículos sin que
es muy grave y casos aislados llegan a sobrevivir exista ruptura del tabique interventricular (6).
con tratamiento quirúrgico. La ruptura subaguda es Se han empleado en la literatura médica
parecida a la previa, es común que el paciente se múltiples términos que refieren diversas rupturas
recupere después de un episodio de dolor torácico postinfarto del miocardio, entre ellas se encuentran:
e hipotensión arterial; el ecocardiograma muestra que pseudoaneurisma; pseudopseudoaneurisma;
la ruptura cardíaca comunica la cavidad ventricular aneurisma subepicárdico; pseudofalsoaneurisma y
con el saco pericáridico a través de un orificio ruptura inminente, entre otros. A este respecto y con
estrecho. De hecho el flujo sanguíneo por la ruptura el sustento en estudios anatomopatológicos y de
está contenido por el pericardio; este dato se puede diagnóstico por imagen, que han mostrado el amplio
evidenciar con registro Doppler. espectro del HDI, pensamos que los términos
Creemos que tanto la forma aguda como la mencionados corresponden a diferentes aspectos del
subaguda son expresión del mismo tipo de ruptura y mismo proceso de ruptura cardíaca y que tienen un
que solamente la contensión del sangrado por el mecanismo fisiopatológico similar, relacionado con
pericardio determina laq sobrevida. El término fuerzas tensionales endomiocárdicas que producen
pseudoaneurisma ha sido empleado para designar ruptura ventricular. contenida por fibras miocárdicas
la ruptura que incluye todas las capas de la pared (pseudopseudo-aneurisma), por el epicardio (aneu-
ventricular, a diferencia del aneurisma verdadero que risma subepi-cárdico) (figura 3), o por el pericardio
no corresponde a una ruptura ya que existe
(pseudoa-neurisma)(7-8).
continuidade del miocardio ventricular.
En los años recientes, en pacientes con infarto
en evolución, ha sido posible identificar con técnicas
de diagnóstico no invasivo el desarrollo de
hematomas disecantes intramiocárdicos (HDI). En
el aspecto histopatológico, el HDI es una forma de
ruptura cardíaca que se caracteriza por disección
de los planos espirales del miocardio y que incluye
trombos laminados, miocitos y tejido fibroso (2-3).
Lunseth demostró en 17 necropsias con isquemia y
necrosis, que el HDI ocurría en el sitio del infarto y
se extendía al tejido intersticial entre fibras
miocárdicas intactas (5). Figura 3. Estudio transtorácico en el plano longitudinal.
Se ha propuesto que el mecanismo de ruptura Se observa un hematoma subepicárdico (flecha); también
ventricular es la pérdida de soporte del tejido se observa derrame pericárdico posterior.
El diagnóstico ecocardiográfico del HDI se

puede establecer con registros transtorácicos; en la
mayoría de ellos es aconsejable efectuar un estudio
transesofágico para precisar las características de la
ruptura miocárdica; su diagnóstico requiere la
identificación de por lo menos 3 de los siguientes
signos: a) Formación en el miocardio infartado de
neocavitaciones con su centro ecolúcido, aunque en
la fase inicial (primeras 6 horas ) se puede observar
de mayor densidad, simulando un trombo. b) El
borde endomiocárdico que rodea el defecto cavitario
es móvil y delgado. c) En las regiones externas a la Figuras 4A Y 4B). Ecocardiogramas apicales de las 4
neocavitación se identifica tejido miocárdico. d) La cámaras. En A la flecha señala la fase inicial de un
característica acústica de la neocavitación sugiere hematoma intramiocárdico. En B se identifica el contenido
hemático de la disección miocárdica.
contenido hemático. e) Es un proceso evolutivo con
reabsorción parcial o completa de la imagen cavitaria.
F) Puede registrarse con Doppler flujo en la disección
miocárdica. g) En ocasiones el trayecto de la
disección comunica el hematoma intramiocárdico
(neocavitación) con una de las cavidades ventri-
culares, también puede comunicar ambas cavidades
ventriculares.
De acuerdo al seguimiento de estos pacientes,
pensamos que el espectro ecocardiográfico del HDI
se relaciona con el tiempo de evolución de la ruptura
miocárdica y con la existencia o no de conexión con
las cavidades ventriculares. Cuando el hematoma
disecante se circunscribe al miocardio, como se ha Figura 5. Estudio apical que muestra como después de
semanas o meses de evolución, el hematoma disecante
mencionado,en las primeras horas de evolución del puede simular un trombo antiguo intracavitario.
infarto las imágenes muestran un área ecodensa,
similar a la observada en pacientes con un trombo plazo; sin embargo en la mayoría de los casos se
intracavitario (figura 4A); en las siguientes 24 hs su identifica dilatación progresiva de la cavidad
densidad cambia a ecolúcida (neocavitación), ventricular. Por el contrario cuando el HDI apical se
sugiriendo un contenido hemático (figura 4B). extiende al tabique interventricular, al ventrículo
Después de semanas o incluso meses en la gran derecho o a la cavidad pericárdica, el pronóstico es
mayoría de los casos se observa reabsorción espon- malo.
tánea del hematoma (figura 5), independientemente De igual manera, hay un espectro en las
de que la localización del infarto sea anterior (9-11) manifestaciones del HDI cuando se presenta en
o inferior (12); o incluso aún en presencia de una pacientes con infarto inferior. El HDI puede
pequeña comunicación con la cavidad del ventrículo permanecer limitado en la pared; también puede
izquierdo (11). extenderse a la porción posterobasal del tabique
Cuando el HDI se limita en los segmentos interventricular y a partir de ese sitio continuar la
apicales de la pared libre del ventrículo izquierdo, el disección hacia la porción media del septum o hacia
pronóstico es bueno en la fase hospitalaria y a corto la pared posteroinferior del ventrículo derecho. Esta
trayectoria de la disección eventualmente puede serpiginoso, el tratamiento quirúrgico debe ser

llegar a la cavidad del ventrículo derecho y/o al considerado, ya que la terapia médica invariable-
espacio pericárdico. Se ha reportado un paciente mente es infructuosa(14).
con infarto inferior y disección del hematoma
intramiocáridco hacia el seno coronario (13). BIBLIOGRAFIAS
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Figura 7. Ecocardiogrma efectuado 9 días después del hematoma: clinical presentation, pathophysiology,
descrito en la figura 6. Se identifica la reabsorción parcial outcomes and delineation by echocardiography.
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REMODELACION Y ESTUDIO DE LA FUNCION VENTRICULAR
Remodelación significa cambio. Los cambios progresar en días o semanas independientemente de

en las características morfológicas de las paredes que haya necrosis miocárdica adicional o extensión
ventriculares son constantes, la remodelación es un del infarto. Se asocia con mayor mortalidad
proceso dinámico, representa el conjunto de temprana y tardía, mayor incidencia de insuficiencia
modificaciones que ocurren en la forma, tamaño, cardíaca y aneurismas ventriculares.
masa y volumen del corazón, como respuesta a Extensión del infarto: se refiere a la cantidad
variaciones en las condiciones de carga. En la de masa miocárdica comprometida. Se diagnostica
cardiopatía isquémica estos cambios de remo- por Eco valorando las alteraciones de la movilidad
delación pueden presentarse en la etapa aguda de las paredes ventriculares. Resulta útil calificar la
durante las primeras 24 a 72 hs y en la fase crónica. extensión de las alteraciones de la movilidad
La isquemia aguda grave transmural, genera mediante un índice, en el que se les adjudican valores
alteraciones en el miocardio, el adelgazamiento y numéricos: 1 normal, 2 hipocinesia, 3 acinesia, 4
eventualmente la expansión sistólica de la pared, son discinesia y 5 aneurisma. El índice de movilidad
las más tempranos. El estudio de la remodelación parietal es el resultado de la suma de las puntuaciones
cardíaca es el análisis detallado de los cambios que del movimiento de la pared, dividido entre el número
se presentan en las zonas infartada y en el miocardio de segmentos analizados. El índice de movilidad
no infartado. parietal normal es de 1.
Aclaración de términos. A mayor calificación, mayor extensión del
Expansión del infarto: representa una infarto, mayor cantidad de masa miocárdica
dilatación cardiaca regional en la zona infartada. Se comprometida y peor el pronóstico. Con los
produce por el abombamiento, adelgazamiento y tratamientos actuales de reperfusión durante la etapa
dilatación de la zona afectada en el transcurso de aguda del infarto del miocardio, se ha modificado
las primeras 24 a 72 hs de necrosis transmural. La la historia natural de la cardiopatía isquémica.
expansión del infarto es causa de dilatación temprana Dependiendo de la rapidez con la que se inicie el
del corazón y condiciona la mayoría de la tratamiento, se abra la arteria responsable del infarto
reestructura inicial en los contornos internos del y se logre reperfusión útil, los cambios en la
ventrículo, se identifica facilmente por Ecocardio- movilidad y engrosamiento sistólico parietal en las
grafía. Los pacientes que presentan expansión paredes infartadas pueden tardar horas o días en
temprana, tendrán dilatación ventricular global recuperarse o en hacer evidente la magnitud del daño
posteriormente: la dilatación genera mayor dilatación. ocasionado por la isquemia. Es recomendable
El proceso de expansión puede ser consecuencia practicar un ecocardiograma de control en 5 a 10
de una forma de ruptura miocárdica intramural, en días.
la que se presenta disrupción de las células normales, Asinergia remota (AR): Se refiere a los trastor-
lo que produce adelgazamiento y dilatación de la zona nos de movilidad en zonas o paredes diferentes del
necrótica. Estos cambios suceden en el infarto infarto agudo. No sobra señalar que es indispensable
transmural y se ven frecuentemente en localización orientarse por el ECG, de preferencia con círculo
anteroseptal. La expansión presente en las primeras torácico. La AR se correlaciona con obstrucciones
72 hs de evolución del cuadro agudo, puede significativas de las arterias coronarias que irrigan
esas paredes. Muchos pacientes sin infartos previos Figura 1.- Ecocardiograma de
modo M y BD en paciente de
presentan AR, la mayoría de pacientes con infartos 68 años, diabético, con car-
previos pueden tener AR. Durante la fase aguda del diopatía isquémica crónica.
Se muestran cortes en tres
infarto del miocardio, la demanda aumentada de niveles: en A al nivel de mús-
oxígeno en zonas no infartadas, pero hipoper- culos papilares, en B al nivel
de cuerdas tendinosas de la
fundidas pueden producir isquemia a distancia. La válvula mitral y en C al nivel
AR se asocia con enfermedad coronaria plurivas- del borde libre de la mitral.
cular, reinfarto y angina postinfarto. Se aprecia septum interven-
tricular con grosor aumentado
Es indispensable tener en cuenta el proceso de y movilidad concéntrica. La
cicatrización del infarto, que se espera se presente pared posterior con acinesia
de los tercios apical y medial
si hubo interrupción permanente del flujo sanguíneo e hipocinesia muy acentuada
(necrosis coagulativa), si hubo un tiempo de al nivel basal. La distancia E
mitral- septum mide 23mm y se
isquemia letal, seguido de reperfusión (necrosis con aprecia onda B. La fracción de
bandas de contracción) o si se ha presentado angina expulsión por cálculos bipla-
nares fue de 35%.
sin infarto (miocitolisis). El 95% de los pacientes con
infarto del miocardio transmural en evolución, Actualmente vemos pacientes en etapas avan-
presentan alteraciones segmentarias de la movilidad zadas de la cardiopatía isquémica crónica (Figura
ventricular. Las características y propiedades 1), con varios cuadros de infarto, operados con la
acústicas de las paredes en la isquemia miocárdica colocación de varios puentes aortocoronarios, con
aguda, difieren del miocardio normal. En estas más de un procedimiento intervencionista y con
etapas tempranas, aún no se aprecia la hiperreflec- varios Stents. Casi siempre con múltiples
tancia miocárdica que se presenta con la cicatriza- enfermedades intercurrentes y frecuentemente en
ción. En su evolución natural, a un infarto transmural insuficiencia cardíaca debida a la remodelación
grande le lleva cuando menos seis semanas el progresiva, especialmente del ventrículo izquierdo,
cicatrizar. Un infarto pequeño no transmural, puede con cambios morfológicos, mecánicos, funcionales
cicatrizar en tres o cuatro semanas. Un infarto
cicatrizado se identifica en Ecocardiografía por:
hiperreflectancia de la pared, adelgazamiento (de
5mm o menor) y falta de engrosamiento sistólico.
Con el manejo actual de reperfusión miocárdica
oportuna, por trombolisis o angioplastia temprana,
los cambios que hemos aprendido a observar son
muy variables. Pueden ir desde la franca recupera-
ción de la movilidad parietal, grados diversos de
alteraciones segmentarias de la movilidad, infartos
de extensión limitada en el grosor de la pared (suben-
docárdicos o no transmurales) o infartos transmurales Figura 2.- Paciente con cuadro clínico de infarto agudo
anteroseptal. Se le practicó angioplastia de la coronaria
de extensión irregular (Figura 2). Con el tiempo y descendente anterior en las primeras horas de evolución.
sin isquemia, las paredes no infartadas se pueden Ecocardiograma transtorácico a las tres horas del
procedimiento. Muestra paredes con grosor diastólico
hipertrofiar. irregular, acinesia de la pared irrigada por la arteria
responsable del infarto. A en diástole, B en sístole, la
fracción de expulsión fue de 40%.
y por la regulación neurohumoral que acompaña a independiente de la poscarga, pero aún requiere
la dilatación de las cavidades cardíacas. Los de estudios clínicos amplios para validarlo.
cambios que sobresales en la remodelación del La relación E mitral con Doppler pulsado y
ventrículo izquierdo son: dilatación de la cavidad, E´ con DTI en el miocardio ventricular (septum del
con tendencia a la esfericidad, ocasionada por mayor TSVI o del anillo mitral), es un parámetro fácil de
incremento en el diámetro transversal; disminución obtener y útil para buscar pacientes con presiones
de la función sistólica global, valorada a través de la diastólicas del VI elevadas El contexto clínico en
fracción de expulsión; modificación de la relación cada caso, orientará mejor la valoración (Figura 3).
espacial de las valvas de la mitral y de sus músculos En la cardiopatía isquémica, durante el infarto
papilares (desplazados hacia el ápex) lo que ocasiona agudo del miocardio, el valor pronóstico del strain
insuficiencia valvular de grados variables. La y strain rate longitudinal inicial, superan a la fracción
consecuencia es insuficiencia cardíaca progresiva y de expulsión y al índice de movilidad parietal.
mayor mortalidad. Ahora tenemos más apoyo en Fig. 3. Paciente de 92 años con
lo que bien hemos sabido, que el remodelado cardiopatía isquémica crónica
y antecedente de infarto de la
ventricular dependerá de: flujo TIMI inicial, el tiempo cara posterior del ventrículo
transcurrido hasta la reperfusión, la presencia de izquierdo. Registros de Doppler
circulación colateral y el estado de la microcir- tisular septal y Doppler
pulsado del flujo mitral. La
culación. relación E/E´es de 18, lo que
se asocia con PDFVI mayor de
Función ventricular 15 a 20mmHg.
Seguimos utilizando la valoración de la función
sistólica global a través de la fracción de expulsión,
pero en la actualidad las técnicas de Ecocardiografía
tridimensional han logrado tener confiabilidad. La
Ecocardiografía 3D en tiempo real (Eco3DTR ) en En la cardiopatía isquémica crónica, para la
muchos laboratorios de Ecocardiografía es de uso búsqueda de viabilidad miocárdica, con valores
cotidiano. Las mediciones de volúmenes y gasto de strain longitud por encima de -4.5%, el segmento
cardiaco son confiables pero hasta el día de hoy no evaluado no sería viable, esto se compara con la
han desplazado a la Ecocardiografía BD. aparición de realce tardío en la resonancia magnética,
En la actualidad, tenemos al alcance nuevas con sensibilidad y especificidad de 81%.
tecnologías entre las que destacan Doppler Tisular
(DTI) y speckle –tracking (ST). Hay que aclarar que Conclusiones.
la deformación, no es igual a la contracción. El Strain La Ecocardiografía es una herramienta escencial
y Strain rate longitudinal varían en relación inversa al en todas las etapas evolutivas del paciente con
tamaño del ventrículo, dependiendo de las condi- cardiopatía isquémica. Aporta información útil para
ciones de carga. Hay que mencionar también que el manejo intervencionista o conservador, detalla los
existe variabilidad en la valoración del strain cambios de la remodelación; cuantifica dimensiones,
circunferencial y radial con diferentes equipos, esto volúmenes y función ventricular global y segmentaria,
es una limitante. La valoración de la función analiza los cambios de movilidad parietal regional,
ventricular con ST tridimensional supera a la técnica busca e identifica viabilidad miocárdica, valora la
2D. Los índices isovolumétricos de función sistólica, insuficiencia mitral, se aproxima con gran exactitud
especialmente la aceleración medida con DTI, se a la cuantificación de las presiones de llenado del
propone como un parámetro de “contractilidad”, ventrículo izquierdo y de la presión arterial pulmonar.
En cualquier modalidad de tratamiento: quirúrgico o 8. Bijnens BH, Cikes M, Claus P, et al. Velocity and
intervencionista, la Ecocardiografía facilita el deformation imaging for the assessment of myocardial
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AFECCION PERICARDICA EN EL INFARTO MIOCARDICO
La pericarditis que acontece en los días patológico. El diagnóstico requiere que dicha
siguientes a un infarto se denomina epistenocárdica separación se observe durante todo el ciclo cardíaco
y suele detectarse por la presencia de frote (figura 1). Por otro lado, la ausencia de derrame no
pericárdico, siendo infrecuentes los síntomas excluye el diagnóstico de pericarditis.
característicos y los cambios electrocardiográficos
típicos en este contexto. La etiología es la afección
inflamatoria del epicardio en infartos transmurales,
aunque también puede llegar a presentarse en infartos
subendocárdicos.
Se ha descrito una forma tardía de afección
pericárdica posterior a un infarto, muy sintomática,
a la que se denomina “síndrome de Dressler”. Este
síndrome puede presentarse semanas, o incluso
meses, después del evento agudo. Su etiología es
probablemente autoinmune y suele acompañarse de
afección pleural y un cuadro muy florido. Llama la
FIGURA 1: Se muestra el modo M (A) del eje paraesternal
atención la disminución en la prevalencia de este largo (B) de un paciente con derrame pericárdico
síndrome desde que fue descrito en 1959. Esto puede posterior ligero (flechas). En el Modo M se aprecia la
deberse tanto a las terapias de reperfusión temprana separación de las hojas pericárdicas durante todo el ciclo
cardiaco.
como al tratamiento farmacológico que han reducido
el tamaño de la zona de necrosis.1
Es importante contar con un diagnóstico No existe un consenso claro acerca de cuáles
temprano de pericarditis ya que requiere de ajustes deben ser los criterios para la cuantificación de un
en el manejo del paciente planteándose el riesgo/ derrame pericárdico y, debido a la variabilidad del
beneficio del tratamiento anticoagulante que, en método, se han extendido los métodos semicuan-
principio, se debe considerar contraindicado. La titativos que lo catalogan en ligero, moderado o
Ecocardiografía juega un papel relevante en el severo. El método de Weitzman2 propone la suma
diagnóstico, el seguimiento y la cuantificación del de la separación de los hojas pericárdicas en la región
derrame, así como en la gradación de su repercusión anterior y posterior con Modo M en telediástole. Si
hemodinámica. la suma es inferior a 1 cm se considerará ligero; si
ese encuentra entre 1 y 2 cm, moderado, y por encima
DIAGNOSTICO, CUANTIFICACIÓN Y de 2 cm severo. La separación de las hojas
REPERCUSIÓN pericárdicas de la región inferior superior a 1 cm, es
El dato ecocardiográfico característico de la importante si se considera la posibilidad de una
pericarditis es la presencia de derrame pericárdico, pericardiocentesis. Con la técnica bidimensional
producto de un disbalance entre los mecanismos de tenemos la posibilidad de trazar la planimetría de la
producción y drenaje. El espacio pericárdico periferia del derrame, siguiendo el pericardio parietal,
contiene en condiciones fisiológicas entre 15 y 50 y la superficie del corazón, siguiendo el pericardio
ml de líquido y se considera derrame pericárdico visceral. En forma similar al método de Simpson,
una cantidad mayor a ésta. Por tanto, el hallazgo de podemos inferir ambos volúmenes y la diferencia
una pequeña separación entre ambas hojas correspondería al volumen del líquido pericárdico.
pericárdicas durante la sístole no debe considerarse Este es el método más utilizado en nuestro medio,
sin embargo es importante señalar que cuenta con llenado, como es el caso del tamponamiento, esta
una importante limitación geométrica y, por variabilidad se incrementa a valores superiores al
consiguiente, una amplia variabilidad interobservador. 25%. En forma paralela se verá modificado el flujo
No necesariamente la cantidad del derrame va de las venas suprahepáticas cambiando su morfología
de la mano con su repercusión hemodinámica. Es bifásica (siempre que se conserve el ritmo sinusal)
muy importante que el ecocardiograma nos informe, por disminución del componente diastólico que puede
además del volumen aproximado de líquido, del llegar a desaparecer o incluso a invertirse durante la
compromiso hemodinámico que ocasiona. El espiración, predominando entonces el componente
incremento en la presión intrapericárdica puede sistólico.4,5,6
dificultar el llenado normal de las cavidades cardiacas
condicionando, en grados severos, su colapso y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
tamponamiento cardiaco. Por cuestiones de gradiente Cuando encontramos derrame pericárdico en
de presión las cavidades más susceptibles a compre- un paciente con infarto agudo, es de crucial impor-
sión son las cavidades derechas. En etapas iniciales tancia el diferenciar entre un derrame inflamatorio y
se comienza a observar colapso de aurícula derecha, un pseudoaneurisma, un tipo de ruptura miocárdica
el cual se produce en telediástole y se extiende con hemorragia contenida por el pericardio. La grasa
durante parte de la sístole. Se trata de un dato tem- epicárdica es relativamente frecuente y puede ser un
prano y sensible pero de baja especificidad, por lo confusor, sin embargo, esta se limita exclusivamente
que se deben extremar precauciones en su interpre- en saco anterior. El diagnóstico diferencial con
tación. El colapso de ventrículo derecho es un derrame pleural se basa en la posición de la aorta
movimiento paradójico de su pared libre durante la torácica descendente respecto del derrame, anterior
diástole ventricular y posee mayor especificidad. El en el pleural y posterior en el pericárdico (figura 2).
colapso simultáneo de aurícula y de ventrículo dere- Otro dato diferencial es que, aún en presencia de
chos es aún más específico de taponamiento que el derrame pleural muy abundante, no encontraremos
colapso aislado de una sola cavidad.3 Otros signos líquido en la región anterior. Situaciones menos
ecocardiográficos relacionados con repercusión frecuentes que plantean el diagnóstico diferencial son
hemodinámica significativa son las variaciones los tumores cardíacos y los quistes pericárdicos.
recíprocas del diámetro de ambos ventrículos en
relación con el ciclo respiratorio, la dilatación de la
vena cava inferior y la disminución en su colapso
inspiratorio.
Las variaciones hemodinámicas observadas a
través de los flujos de llenado ventricular con técnica
Doppler, son mediciones más directas y específicas
para la valoración de la repercusión hemodinámica
de un derrame y para el diagnóstico de tampona-
miento. Fisiológicamente se aprecian pequeñas
variaciones en la velocidad máxima de los flujos FIGURA 2: Dos imágenes en eje paraesternal largo en el
transvalvulares a lo largo del ciclo respiratorio por que se ejemplifica el diagnóstico diferencial entre el
cambios en la precarga. La velocidad de la onda E derrame pericárdico (1) y el derrame pleural (2). En la
figura A se aprecia como el derrame pericárdico se
del llenado ventricular derecho aumentará durante extiende por delante de la aorta (flecha), mientras que
la inspiración, mientras que ésta se verá disminuida el derrame pleural (figura B) lo hace por detrás de la
en el lado izquierdo. Cuando hay compromiso al misma.
PUNCION PERICARDICA BIBLIOGRAFIA

La decisión de drenar un derrame pericárdico
debe de ser evaluado teniendo en cuenta la situación 1.- Bendjelid K, Pugin J. Is Dressler syndrome dead?
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clínica del paciente y no sólo basándose en criterios 2.- Weitzman LB, Tinker WP, Kronzon I, Cohen ML,
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ecocardiográfica La conexión de una derivación 3.- Sagristá Sauleda J; Almenar Bonet L; Ferre JA; Bardají
precordial a la aguja de punción pericárdica permite Ruiz A, Bosch Genover X, Guindo Soldevila J, Mercé
Klein J, Permanyer Miralda C, Tello de Meneses
de una manera muy grosera evitar la punción Becerra R: Guías de práctica clínica de la Sociedad
miocárdica. El monitoreo con ultrasonido permite Española de Cardiología en patología pericárdica Rev
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En: Otto CM, Pearlman, editores. Textbook of clinical
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7.- Ainsworth CD, Salehian O: Echo-guided pericardio-
se planteará la posibilidad de un drenaje quirúrgico centesis: let the bubbles show the way. Circulation.
con toma de biopsia. 2011 Feb 1;123(4):e210-1.
EL ECOCARDIOGRAMA POSTERIOR A LA TERAPIA DE REPERFUSION Y

UNIDAD CORONARIA
El ecocardiograma ofrece una amplia g. Ofrece información pronóstica (a través del

información complementaria al cuadro clínico en el ecocardiograma de estrés)
proceso de atención del paciente en un servicio de Para hacer la evaluación más objetiva de las
urgencias y unidad coronaria, además de tratarse de alteraciones de la movilidad parietal hay que tomar
una herramienta de fácil acceso en muchos de los siempre en cuenta el movimiento pasivo de algunos
hospitales de América Latina y que ofrece información segmentos por aquellos que están cercanos; por
muy importante a la cabecera del paciente. En el tanto es mejor utilizar la definición de engrosamiento
servicio de urgencias esencialmente se obtienen datos sistólico de la pared en lugar del término movilidad,
que ayudan para establecer o apoyar el diagnóstico sin embargo emplearemos ésta denominación con
presuntivo, así como descartar u orientar hacia los tal fin debido a que es el más comúnmente usado.
diagnósticos diferenciales establecidos y con ello Para definir las diferentes alteraciones segmentarias
orientar el manejo y estudios complementarios se ha utilizado la siguiente denominación:
posteriores. En una unidad de cuidados coronarios ¾ Hipercinesia: movimiento de la pared au-
sus principales aportaciones están relacionadas a la mentado con engrosamiento sistólico 2 - 5 mm
cardiopatía isquémica sin dejar a un lado la utilidad ¾ Normocinesia: movimiento de la pared
que ofrece en otras patologías cardiovasculares como normal, engrosamiento sistólico > 5 mm
se mencionan en la Figura 1. En éste apartado del ¾ Hipocinesia: engrosamiento sistólico de la
capítulo se tratarán solo los aspectos relacionados a pared < 50%
la cardiopatía isquémica. ¾ Acinesia: Ausencia de movimiento o engro-
En la cardiopatía isquémica es de utilidad en la samiento sistólico < 2 mm
evaluación de los síndromes coronarios agudos como ¾ Discinesia: Adelgazamiento y expansión de
en la fase crónica de la enfermedad. la pared en sístole
En la fase aguda ofrece la siguiente información: Para el estudio de éstas alteraciones segmen-
a. Información rápida a la cabecera del paciente tarias se ha dividido al ventrículo izquierdo en 17
sobre las alteraciones en la movilidad parietal, segmentos, como se muestra en la figura 1.
función diastólica y sistólica de ambos
Tabla 1. Aportaciones generales de la ecocardiografía
ventrículos en la unidad de cuidados coronarios
b. Detectar complicaciones relacionadas Cardiop atía isquém ica ¾ Alteraciones de la movilida d
parietal
al infarto ¾ F unción sistólica y dia stólica del
ventrículo izquier do
c. En presencia de dolor precordial y ¾ Complica cione s mec ánica s del
infarto ag udo d el miocardio
electro-cardiograma de difícil ¾ Ev aluación pronóstica
¾ Ev aluación de isquemia o
diagnóstico, el identificar alteraciones viab ilidad ( ec oc ardiografía de
estrés)
en el engrosamiento sistólico parietal S índromes aórticos ag udos ¾ Rep ercusió n h emod inámica s obr e
el corazón en cas os de disec ció n
ayuda a establecer el diagnóstico aórtic a proxim al (insuficiencia
aórtic a ag uda , a lteració n en la
d. En un infarto establecido y m ovilidad p arietal seg mentaria por
invo luc ro de ostium co ron ario)
reperfundido, evalúa en forma precoz V alvulopatias ¾ G ra do de les ión valv ular (lesión
valvular única o múltip le )
la función ventricular y extensión del ¾ F unción ve ntricular
¾ Complica cione s valvu lares
infarto (endo carditis, p erforación,
tromb osis)
e. Ofrece información hemodinámica para M ioca rd iopatias ¾ Apoyo en la diferenciación del tip o
de mioca rd io patia (hipertrófica,
decisión de tratamiento res trictiva o dilatad a)
¾ Puede ser de apo yo para orientar
f. En un infarto con inestabilidad hemo- hacia la etiolog ía (valvula r,
infiltr ativ a, genética, etc)
dinámica, ayuda para determinar la Insu ficien cia Cardiaca Congestiva ¾ O rienta a la c au s a de la
insu ficien cia
causa ¾ Ev aluación funcional de ambos
ventrículos
Está bien reconocido que éstas anormalidades muestra en la Tabla 2). Se realiza la suma de todos
pueden observarse inclusive antes de las alteraciones los segmentos y se dividen entre los 16 segmentos.
electrocardiográficas sobre el segmento ST. La
sensibilidad del ecocardiograma para detectar estos Tabla 2. Denominación numérica de acuerdo al
trastorno de la movilidad por segmentos del
trastornos en la pared en un infarto transmural va ventrículo izquierdo
desde un 89% a cerca del 100%, sin embargo en
los infartos no transmurales la sensibilidad se reduce Normocinesia 1
en un 60 – 86%, por lo que no encontrar estas Hipercinesia 2
Acinesia 3
alteraciones no descarta el diagnóstico. Discinesia 4
La recuperación de las alteraciones sementarías
dependerán principalmente del tiempo y método de
Encontraron como resultados que este índice predice
reperfusión empleados, así como del éxito obtenido
resultados adversos mejor que la clasificación Killip-
en el mismo. En muchos casos, aun con reperfusión
Kimball y que un IMVI >2 predice una mayor
exitosa las alteraciones pueden permanecer entre
mortalidad a 7 y 90 días que aquellos con IMVI< 2.
24 horas hasta 3 meses.
La disfunción diastólica grave del ventrículo
  
izquierdo, particularmente cuando se trata de un
El papel del ecocardiograma en la estratificación patrón de llenado restrictivo está asociado con un
del riesgo es muy importante en los pacientes con peor pronóstico. La presencia de insuficiencia mitral
síndromes coronarios agudos. El pronóstico de los isquémica agrega un factor más de mal pronóstico
pacientes con infarto ésta directamente relacionado para éstos pacientes.
particularmente con la extensión del infarto.
En los pacientes a los que se les sometió a algún LOCALIZACION Y EXTENSION DEL INFARTO
método de reperfusión es básico conocer la función No se ha encontrado correlación entre el
ventricular, extensión del infarto y la presencia de tamaño del infarto y la extensión de los segmentos
otros territorios con isquemia no asociados a la arteria discinéticos evaluados por ecocardiografía
relacionada con el infarto ya que esto hablaría de un bidimensional, después de la terapia de reperfusión,
paciente de mayor riesgo. en estudios realizados dentro de los primeros 10 días,
Para identificar el miocardio aturdido posterior generalmente resultando en una sobreestimación del
a la terapia de reperfusión se ha realizado a través tamaño del infarto. Se ha encontrado una mejor
de múltiples protocolos de ecocardiograma de estrés correlación entre el tamaño del infarto y las altera-
con dobutamina; en éste estudio se puede observar ciones de la movilidad a las 2 semanas de realizado
un incremento en la contractilidad del miocardio el estudio. De igual manera cuando el infarto es no
reperfundido traducido por la mejoría en el transmural, la extensión del infarto puede ser
engrosamiento sistólico de la pared y en los cambios subestimado debido a que cuando la afección del
del área fraccional. Esta mejoría regional ésta grosor de la pared es menor del 25% la movilidad
asociada directamente a la mejoría del flujo de la pared, estimada por ecocardiografía, puede
miocárdico de dicha región. ser normal.
Los pacientes que han mostrado persis-tencia Es muy importante correlacionar los hallazgos
en las alteraciones de la movilidad tienen alto riesgo electrocardiográficos y ecocardiográficos con la
de muerte, reinfarto o insuficiencia cardiaca. distribución segmentaria y por territorios coronarios
El índice de movilidad parietal del ventrículo de acuerdo a los señalado por la figura 1, ya que de
izquierdo (IMVI), diseñado en un modelo anterior no haber correlación entre ellos puede hablar de
de 16 segmentos, al cual se le da una numeración de diversas posibilidades como el que se trate de una
acuerdo a la movilidad de cada segmento (como se enfermedad coronaria de más de un vaso, que oriente
a diagnósticos diferenciales como una miocarditis en encontrado expansión principalmente cuando se

la que se pueden encontrar alteraciones de la ocluye la descendente anterior más que la circunfleja.
movilidad múltiples segmentarias pero sin correlación En diversos estudios con ecocardiografía han
con territorios coronarios, la presencia de circulación mostrado que los fármacos vasodilatadores (IECA,
colateral y aquellos pacientes con cirugía previa de nitratos y carvedilol) al reducir el estrés de la pared,
puentes coronarios pueden presentar cambios en ésta han influido favorablemente sobre la remodelación
segmentación por territorios, también deberá ventricular y el pronóstico.
tomarse en cuenta la experiencia del operador como
un factor técnico que puede contribuir a la EVALUACION HEMODINAMICA DEL INFARTO POR
descripción de las anormalidades ya que se hace más ECOCARDIOGRAFIA
difícil su interpretación cuando se trata de más de Una de las informaciones más útiles que el
un territorio coronario y con diferentes grados de ecocardiograma puede ofrecer a la cabecera del
enfermedad en cada uno de ellos. La extensión del paciente infartado es la evaluación hemodinámica ya
infarto depende también de la isquemia e infarto en que ésta ayudara a decidir el tratamiento médico,
un territorio a distancia del sitio original del infarto. así como otros tipos de tratamientos no farmacológico
La angina post-nfarto y cambios electrocar- que deba ofrecerse al paciente como los dispositivos
diográficos en una zona diferente a la del infarto (la de asistencia ventricular, tratamiento intervencionista
denominada “isquemia a distancia”) tiene un peor coronario o la cirugía de revascularización.
pronóstico que la isquemia de la misma zona del Algunos de los parámetros hemodinámicos que
infarto. pueden estimarse por ecocardiografía convencional
En general la localización de los infartos en el se mencionan en el Tabla 3. Aunque en la
territorio de la descendente anterior son apicales, determinación de éstas variables siempre tiene que
mientras que los ocurridos por oclusión
tomarse en cuenta los factores que pueden
de la coronaria derecha o circunfleja son
modificarlas por ejemplo valvulopatias, prótesis
más basales.
Tabla 3. Parámetros hemodinámicos que pueden ser deter-
PROCESO DE REMODELACION minadas por ecocardiograma en la evaluación de un infarto.
El ecocardiograma ha dado impor- Parámetro Variables Método ecocardiográfico
tante información en el entendimiento del utilizado en la evaluación
Fracción de expulsión 2D por método biplanar
proceso de remodelación ventricular que 3D (el más recomendado)
Modo M (no recomendado
puede llegar a presentarse desde las por alteraciones
pocas horas a días posterior al infarto. segmentarias, poca
exactitud)
Es importante extender el concepto de Presión tele-diastólica del Em/Ea Doppler pulsado en la
expansión del infarto que se refiere al VI Una relación >15 traduce
una presión diastólica final
valvula mitral y Doppler
tisular en anillo mitral
adelgazamiento y dilatación, con > 15 mmHg
incremento en la extensión circunferencial Volumen latido (2π x r2/2) del TSVI x ITV Doppler pulsado en TSVI
del TSVI
de la zona del infarto, sucede a las pocas Gasto cardiaco Volumen latido x FC Doppler pulsado
Indice cardiaco GC / SC
horas o días y ésta asociada a una alta Resistencias vasculares [(PAM – presión AD) / GC] La presión de AD y GC
mortalidad temprana y tardía. sistémicas x 79.9 referidas en los otros
dinas /seg/cm-5 parámetros
Se requiere de cerca del 20% de Presión de la aurícula VCI con/sin colapso Modo M
involucro de la masa miocárdica para derecha inspiratorio
que haya expansión, en el endocardio Presión sistólica del VD Gradiente de IT + Presión Doppler continuo para el
de AD gradiente de IT
se puede llegar a presentar a los 10 Presión sistólica de la PSAP = PSVD en Doppler continuo
minutos del infarto y seguir arteria pulmonar ausencia de estenosis
pulmonar
evolucionando al paso de los primeros 2D= bidimension al; 3D=tridimensional; Em= onda E mitral; Ea= onda E anular
r= radio; TSVI= tracto de salida del ventrículo izquierdo; ITV = integral tiempo/velocidad; FC=
7 días, que posteriormente puede llevar frecuencia cardiaca; GC= gasto cardiaco; SC= area de superficie corp oral; PAM= presión arterial
media sistémica; AD= auricula derecha; VCI= vena cava inferior; VD= ventrículo derecho;
a la formación de un aneurisma. Se ha IT= insuficiencia tricuspidea; PSAP= presión sistólica de arteria pulmonar
PSVD= presión sistólica del ventrículo derecho
valvulares, cortos circuitos intracardiacos, etc, paraintracavitarias y recientemente se ha utilizado para

que con ellos se pueda tener la seguridad de que el valorar la perfusión miocárdica). La administración
perfil hemodinámico del paciente es confiable. intravenosa del medio de contraste es segura, algunos
A través de varios estudios clínicos que han de ellos inclusive autorizados para administración
utilizado diversas herramientas de evaluación intracoronaria.
ecocardiográfica como la fracción de expulsión de En el infarto del miocardio, el fenómeno de no
ambos ventrículos, la integral de la velocidad/tiempo reflujo es una entidad preocupante y que por ello ha
del tracto de salida del VI, la relación entre la ondasido ampliamente estudiada, ya que el grado de
E/A de la válvula mitral, el flujo de venas pulmonares,
recuperación del flujo tiene implicaciones en el
la presión sistólica de la arteria pulmonar y medida pronóstico del paciente. No debe tomarse solo en
con colapso de la vena cava inferior; se han cuenta el flujo de las coronarias epicárdicas sino el
establecido varios estados hemodinámicos en el flujo perfusorio que se da a través de los capilares y
paciente infartado, como se muestra en la tabla 4. que en algunos casos aunque la arteria epicárdica
En un estudio reciente se demostró que los pacientes este permeable la microvasculatura es anormal y el
con fracción de expulsión menor del 35%, un tiempo grado de recuperación miocárdica es deficiente. Es
de desaceleración de la onda E mitral menor de 120 por esto que hoy en día se le da cada vez más
mseg fue predictivo de una presión capilar pulmonar importancia al flujo de perfusión. A través de agentes
mayor de 20 mmHg. de contraste que son utilizados en ecocardiografía
Otro estudio demostro mayor incremento en se ha podido evaluar este aspecto. En un estudio se
eventos adversos a 2 años de seguimiento en demostró que el estudio de la integridad microvas-
pacientes con FEVI < 40% con relacion E/A cular corresponde estrechamente a la recuperación
aumentada y tiempo de desaceleracion corto. de la fracción del flujo de reserva coronario en
La sensibilidad y especificidad de un tiempo de pacientes que son sometidos a angioplastia primaria.
desaceleración de la onda diastólica de las venas Hay nuevas técnicas en ecocardiografía que
pulmonares menores de 160 mseg en predecir una están siendo utilizadas en la evaluación de la función
presión capilar pulmonar mayor de 18 mmHg fue ventricular, isquemia miocárdica o complicaciones
de 97% y 96% respectivamente. relacionadas al infarto (infarto del ventrículo derecho)
como el strain, strain rate, speckle tracking, tissue
ECOCARDIOGRAMA CON CONTRASTE tracking, etc; muchas aplicaciones de éstas se
El contraste más utilizado en ecocardiografía ha encuentran aun en etapa de investigación.
sido desde hace muchos años la solución salina
agitada, que se ha usado principalmente en la CHOQUE CARDIOGENICO
detección de cortos circuitos intracardíacos, sin El choque cardiogénico es la disfunción más
embargo ésta no logran opacificar el ventrículo grave del ventrículo izquierdo para mantener un gasto
izquierdo ya que las burbujas no logran pasar la cardíaco suficiente para mantener una perfusión
circulación pulmonar. Actualmente hay agentes de adecuada de los órganos. En el contexto del infarto
contraste de segunda generación que tiene la del miocardio, la aparición del choque puede deberse
propiedad de atravesar los pulmones y que las a un infarto extenso, complicaciones mecánicas del
microburbujas lleguen íntegras hacia las cavidades infarto como la insuficiencia mitral aguda, ruptura
izquierdas. En el uso de éstos agentes hay indica- miocárdica o comunicación interventricular; otra
ciones especificas (las principales con una mala causa del choque puede ser la presencia de
ventana acústica que impida valorar en forma enfermedad arterial coronaria previa con daño
adecuada la dimensión de las cavidades y la función miocárdico extenso aún en presencia de un infarto
ventricular, confirmar o descartar presencia de masas agudo no tan extenso. En todos estos casos la
evaluación ecocardiográfica es de suma relevancia La guía ecocardiográfica ofrece la posibilidad

ya sea transtorácico o transesofágico. La necesidad no sólo de hacer el diagnóstico de todas las posibles
de un estudio transesofágico en éste tipo de pacientes causas que contribuyan al choque, sino que además
no es raro ya que las condiciones de gravedad de ofrece parámetros hemodinámicos que ayudaran a
mismo con múltiples invasiones (ventilación mecánica, guiar el manejo durante toda la permanencia del
dispositivos de asistencia ventricular) no favorecen paciente en la unidad de cuidados coronarios u
las vistas convencionales transtorácicas. hospitalización general.
INSUFICIENCIA MITRAL
La insuficiencia mitral como complicación en estos músculos y a la continuidad entre la pared
la cardiopatía isquémica puede ser aguda (secundaria posterior del ventrículo y la aurícula izquierdos (Figura
a disfunción isquémica o a ruptura del músculo 1). La alteración en la forma y/o en la función de
papilar) o crónica (secundaria a remodelado este complejo aparato generan insuficiencia mitral.
ventricular). Si es buscada en forma intencionada
durante el infarto agudo del miocardio (IAM), puede Figura 1 Ecocardio-
grama Transtorácico. A:
identificarse, en grados variables y en forma Eje longitudinal para-
transitoria, en más de la mitad de pacientes. Dentro estenal, B eje corto
de los primeros 30 días del infarto, la mitad de los paraesternal. Se muestra
a los músculos papilares
casos tienen algún grado de insuficiencia mitral. Las de la válvula mitral. El
formas graves o hemodinámicamente importantes, grupo del músculo papi-
lar posterior formado por
se presentan en 12% de los casos (Circulation varias cabezas (flechas).
2005;111:295-301). Se consideran factores de El músculo papilar ante-
riesgo para la presencia de insuficiencia mitral durante rior en un solo grupo
(flecha gruesa)
el infarto del miocardio: edad avanzada, sexo AI= Aurícula izquierda,
femenino, diabetes e infartos previos. La insuficiencia VD= Ventrículo derecho,
mitral aguda (IMA), representa una complicación VI= Ventrículo izquierdo,
grave de los primeros días o de la primera semana
del infarto agudo del miocardio. En algunos pacientes
apenas puede auscultarse la presencia de un soplo. Un detalle anatómico importante es que ambos
En otros identificar insuficiencia mitral indica mal grupos de músculos papilares – que pueden estar
pronóstico. En un paciente chocado o en edema compuestos por varias cabezas-, aportan cuerdas
pulmonar, con infarto pequeño, ventrículo izquierdo tendinosas para ambas valvas de la mitral (anterior
hiperdinámico y velocidades de llenado mitral y posterior), en la porción más cercana a ellos. El
temprano aumentadas, hay que sospechar músculo papilar posterior (MPP) da soporte a las
insuficiencia mitral grave. La mayoría de las veces cuerdas que se insertan en la mitad posterior de
es la consecuencia de la disfunción isquémica del ambas valvas. El músculo papilar anterior (MPA) a
aparato mitral. Consideramos al aparato mitral como la otra mitad. Otro concepto anatómico y funcional
la compleja relación anatómica y funcional que existe básico está dado por la circulación coronaria. El MPP
entre el anillo valvular, valvas, cuerdas tendinosas, recibe circulación de la coronaria derecha, pero
grupos de músculos papilares, pared adyacente a también puede recibir circulación de la circunfleja.
El MPA recibe circulación de ramas de la va haciendo débil

descendente anterior y de la circunfleja. Con Eco/ y friable. En con-
Doppler, en la gran mayoría de los pacientes con diciones normales,
IAM es posible identificar grados variables de con la sístole ven-
insuficiencia mitral, especialmente si el infarto tricular se produ-
compromete regiones de la cara posterior, que ce la contracción
involucran al MPP. sincrónica de los
La valoración razonada de la insuficiencia mitral músculos papilares
requiere el uso orientado de la Ecocardiografía que tensan las
transtorácica (ETT), transesofágica (ETE) y en la Figura 2. Ecocardiograma Transesofágico: Corresponde
actualidad de Ecocardiografía 3D en tiempo real, a un paciente con infarto posterioinferior y ruptura
con la combinación de estas técnicas la exploración parcial del músculo papilar posterior . Se identifica un
“corte transversal” del papilar y prolapso parcial de la
de la válvula es completa y se precisan detalles que valva anterior durante la sístole (flecha). AI= Aurícula
permiten tomar decisiones de manejo. izquierda, MP= Músculo paipilar, VI= Ventrículo
La ruptura del MPP es entre 6 y 10 veces más izquierdo.
frecuente que la ruptura del MPA. La RMP puede cuerdas tendinosas y a su vez a las valvas de la
ser parcial o total, es una complicación potencial- mitral. Al estar sometidos a la tracción constante
mente fatal del infarto del miocardio. La disfunción que ocasiona la sístole, el músculo papilar necro-
isquémica del aparato mitral involucra las estructuras sado y friable, no tiene una contracción útil y ahora
perfundidas, es decir: paredes ventriculares y los es jalado o arrastrado por las valvas y cuerdas, que
músculos papilares propiamente dichos. La en circunstancias determinadas pueden terminar
participación de cuerdas tendinosas y valvas, en esta rompiéndolo. Dependiendo del tipo de ruptura del
complicación es pasiva. La ruptura parcial o total músculo papilar se producirán grados variables de
se identifica en la masa muscular del papilar o de insuficiencia mitral (Figura 3). Debido a que cada
alguna de sus cabezas. Durante el evento isquémico
agudo, la proximidad de la obstrucción coronaria y
su severidad condicionan la masa ventricular mal
perfundida, isquémica y en riesgo. Pacientes con
ruptura parcial y disfunción isquémica sin ruptura del
músculo papilar pueden tener enfermedad de más
de un vaso coronario. En los casos de ruptura
parcial del MP se encuentra enfermedad significativa
de la CD o de la CX.
Mecanismos responsables de la ruptura.

La ruptura del músculo o de algunos compo-
nentes del grupo del músculo papilar posterior es
más frecuente. La circulación coronaria representa
un factor determinante. La ruptura del músculo
papilar puede ser parcial o total. La ruptura parcial Figura 3Ecocardiograma transesofágico: Paciente con
se presenta en las modalidades en que existen varias infarto posteroinferior del ventrículo izquierdo y ruptura
total del músculo papilar posterior. En A y B, durante la
inserciones hacia la pared ventricular (Figura 2). sístole ventricular, en forma progresiva se ve al músculo
La ruptura total se presenta como un desgarro papilar posterior “cortado” en forma transversal por el
que produce el desprendimiento del tronco del haz de ultrasonido, desplazado en forma pasiva hacia el
anillo mitral (flechas). En C y D el cuerpo del músculo
músculo papilar cerca de su base. Usualmente no papilar, valvas y cuerdas tendinosas se identifican
son las cuerdas tendinosas, sino el músculo el que totalmente dentro de la aurícula izquierda (flechas).
se rompe. La necrosis reblandece el tejido que se AI= Aurícula izquierda, VI= Ventrículo izquierdo.
músculo papilar da cuerdas tendinosas para ambas en la contracción de las paredes ventriculares,
valvas, en la ruptura parcial o completa del músculo adyacentes a la inserción de estos músculos,
posterior, es posible ver el prolapso hacia la aurícula producen tirantez de cuerdas tendinosas. Las valvas
izquierda de ambas. El proceso de necrosis de las de la mitral adquieren forma de “tienda de campaña”.
estructuras involucradas en el infarto, producto de Mientras mayor sea el área bajo esta tienda y peor
la acción enzimática, implican cambios morfológicos el índice de movilidad parietal del ventrículo
dependientes de la intensidad de la isquemia. En izquierdo, mayor será la severidad de la insuficiencia
algunos casos, las imágenes ecocardiográficas en la valvular (Figura 5 ). (Circulation 2000;102:1400-
zona de ruptura del MP o en la pared adyacente 1406)
presentan zonas vacuoladas, con bordes anfrac-
tuosos y pérdida de la continuidad parietal (Figura
4 ). Estos hallazgos permiten sospechar un hemato-
ma intramural con disección hemorrágica de la
pared, factor que puede contribuir al reblandeci-
miento del músculo y a su eventual ruptura
(Echocardiography 2009;26:254-61).
Figura 5. Ecocardiograma Transtorácico: Paciente con

infarto transmural antiguo del septum interventricular.
Tiene dilatación del ventrículo izquierdo. El
desplazamiento de los músculos papilares hacia abajo y
atrás, ocasiona que el cierre mitral se realice lejos del
anillo valvular, creando una imagen de “tienda”.
Mientras mayor sea el área dentro de esta tienda, mayor
será la severidad de la insuficiencia mitral. AI= Aurícula
izquierda, VI= Ventrículo izquierdo
Figura 4. Ecocardiograma Transesofágico, vista Con las limitaciones que imponen las caracte-
transgástrica en eje longitudinal del ventrículo rísticas dinámicas de la coaptación de las valvas, son
izquierdo. Paciente con infarto posteroinferior y ruptura
indicadores de severidad de la insuficiencia mitral:
completa del músculo papilar. En la pared se identifican
zonas vacuoladas, con bordes anfractuosos y pérdida los cálculos de área del orificio regurgitante efectivo
de la continuidad parietal, datos que sugieren disección
de 20 mm2 o mayor, volumen regurgitante de 30
hemorrágica (flecha). AI= Aurícula izquierda, VI=
Ventrículo izquierdo.
ml o mayor, así como la medición de la vena contracta
mayor de 7mm. Son indicadores indirectos de la
Insuficiencia mitral isquémica severidad de la insuficiencia mitral: flujo sistólico
El término se refiere a la insuficiencia mitral reverso en venas pulmonares, hipertensión arterial
crónica secundaria a cardiopatía isquémica. Como pulmonar significativa.
sucede en la fase aguda, en la crónica la presencia
de insuficiencia mitral es un indicador pronóstico Conclusiones.
importante. A mayor severidad de la IM, mayor La Ecocardiografía razonada es un método de
mortalidad. Está asociada a los cambios en la elección para el estudio de pacientes con disfunción
geometría ventricular, generados por la remodela- isquémica del aparato mitral. Ayuda a precisar la
ción. El desplazamiento de los músculos papilares causa y los mecanismos de la insuficiencia mitral,
(apical y posterior), las alteraciones y deformación orienta hacia posibles cambios histológicos en el
espesor de la pared ventricular y ayuda a definir el delineation by echocardiography. Echocardiography.

manejo quirúrgico o conservador. 2009;26:254-61
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INFARTO DEL VENTRICULO DERECHO.
En 1930 Saunders describió la triada clínica de izquierdo de localización anterior , estudios postmor-
hipotensión arterial, presión venosa yugular elevada tem han mostrado que la extensión a la pared anterior
y campos pulmonares “limpios” en un paciente con del ventrículo derecho ocurre en el 13% (3). Existe
necrosis extensa del ventrículo derecho con mínimo un amplio espectro de infarto ventricular derecho,
involucro del ventrículo izquierdo (1). que abarca desde una mínima alteración miocárdica
El infarto del miocardio ventricular derecho hasta el paciente con grave deterioro hemodinámico,
durante varias décadas no se consideró una manifes- en el que se observa dilatación ventricular con signos
tación importante de los síndromes isquémicos de gasto cardíaco disminuído y de incremento en la
coronarios, debido en parte a que su reconocimiento presión de las cavidades cardíacas derechas. El
clínico y electrocardiográfico fue infravalorado; electrocardiograma es un método sencillo y práctico
para demostrar el infarto del ventrículo derecho, en
además de que con frecuencia se subestimaron sus
base a la presencia de un supradesnivel del segmento
implicaciones pronósticas y el requerimiento de un
S-T mayor de 1 mm en la derivación V4R. La
tratamiento específico. Otros aspectos relacionados
sensibilidad de este signo es de 73 a 88% y la
con la menor atención al infarto del ventrículo especificidad de 78 a 100%.
derecho se deben a que su masa miocárdica es Ecocardiografía transtorácica. El estudio
aproximadamente un sexto del miocardio ventricular ecocardiográfico de un paciente con sospecha de
izquierdo y sólo desarrolla un cuarto del trabajo por infarto del miocardio ventricular derecho, debe
latido del ventículo izquierdo, debido a que los valores incluir los registros parasternal en el eje corto; así
de la resistencia vascular pulmonar corresponden a como apical y subcostal de las 4 cámaras. En el
una décima de la resistencia vascular sistémica. Sin primero se observa al ventrículo derecho con
embargo, hay interdepencia entre los ventrículos morfología de luna creciente y en los dos restantes
debido a que comparten el tabique interventricular y tiende a adoptar una forma triangular, con estas
el pericardio que los envuelve; así mismo el gasto imágenes es posible evaluar las paredes ventriculares
cardíaco es similar entre ambos. anterior, septal, lateral y posteroinferior. En
La asociación o extensión del infarto inferior del presencia de infarto del ventrículo derecho, el estudio
ventrículo izquierdo hacia el ventrículo derecho se ecocardiográfico muestra disinergia parietal, desde
ha encontrado del 10 al 50% de los casos, según los una pequeña zona hipocinética hasta una extensa
criterios de diagnóstico no invasivo, hemodinámica zona de acinesia parietal con dilatación importante
o postmortem (2). En casos con infarto ventricular de la cavidad (figura1).
ción del aparato subvalvular y en ocasiones con

dilatación anular. En pacientes con infarto inferior del
VI se ha demostrado que en presencia de regurgi-
tación valvular pulmonar, el estudio con Doppler
puede identificar a los que tienen extensión del infarto
al VD.
Con ecocardiografía Doppler a través del índice
de Tei se puede evaluar de forma global la función
sistólica y diastólica ventricular. Este índice se obtiene
al sumar la duración de las fases de contracción (FCI)
y de relajación (FRI) isovolumétricas ventriculares;
Figura 1. Ecocardiograma transesofágico de las 4
cámaras, se observa dilatación de las cavidades derechas el valor obtenido se divide entre el período expulsivo.
y abombamiento de los tabiques intracardíacos hacia la Los diversos componentes de la fórmula se pueden
izquierda. cuantificar a través del registro con Doppler de los
flujos de llenado y de expulsión del VD. El valor
Los trastornos en la movilidad ventricular normal del índice de Tei o índice de función
habitualmente se localizan en la pared posteroinferior; miocárdica para el ventrículo derecho es de 0,25+
la alteración en el movimiento del tabique interven- 0,05; en pacientes con infarto inferior del VI, un índice
tricular puede ser en sístole (movimiento paradójico) de Tei > 0,30 indica la extensión del infarto al VD,
o en diástole; esta última es indicativa de aumento con una sensibilidad del 82% y una especificidad
en la presión ventricular derecha con inversión en el del 95% (6). La utilidad de este índice se anula en
gradiente de presión transeptal. presencia de cardiopatía pulmonar, arritmias o
La demostración ecocardiográfica de disinergia disfunción ventricular izquierda importante. De igual
parietal puede ser más sensible que los trastornos manera, el índice de Tei, generalmente aumentado
en la función hemodinámica para identificar el infarto en los pacientes con infarto del miocardio ventricular
ventricular derecho; sin embargo las anormalidades derecho, puede seudonormalizarse cuando el infarto
en la movilidad parietal tienen baja especificidad. es muy extenso y la presión auricular derecha es >
En teoría la repercusión hemodinámica del 15 mmHg. En estos pacientes con disfunción
infarto ventricular derecho podría reconocerse a ventricular severa, la duración de la fase de
través del cálculo de los volúmenes ventriculares y contracción isovolumétrica puede ser normal, o aun
de la fracción de eyección, por ahora esto sólo es muy breve, debido a que se igualan la presión
posible con programas complejos de ecocardiografía diastólica del VD y de la arteria pulmonar (12).
tridimensional. No obstante, se han descrito pará- La disfunción diastólica isquémica del VD
metros ecocardiográficos de práctica habitual, que infartado reduce la distensibilidad miocárdica, con
tienen correlación con disfunción ventricular derecha incremento en las presiones telediastólica ventricular
y mal pronóstico postinfarto del miocardio; entre ellos y auricular derecha. En estas condiciones, cuando
se encuentra el simple movimiento anular tricuspídeo coexiste permeabilidad del foramen oval, la presión
medido con ecocardiografía modo M (4); el cambio auricular derecha supera la presión auricular
de área fraccional del ventrículo derecho, obtenido izquierda y se desarrolla un cortocircuito de derecha
a través de la fórmula: área telediastólica (cm2)- área a izquierda arteriovenoso. La aparición de cianosis
telesistólica (cm2)/ área telediastólica (cm2) (5). y de hipoxemia refractaria en un paciente con infarto
En la gran mayoría de los pacientes con infarto del VD reciente obliga a considerar la presencia de
del VD, el estudio con Doppler demuestra regurgita- un cortocircuito interauricular. Laham et al (7)
ción tricuspídea, la cual está relacionada con disfun- informaron de una serie de 5 pacientes con
cortocircuito arteriovenoso interauricular e infarto del tisular es un predictor independiente asociado con
miocardio del VD, 4 de ellos asociados a infarto obstrucción proximal de la arteria coronaria derecha.
inferior del VI y el otro a un infarto aislado ventricular Con Doppler tisular y mediante el registro de la
derecho. En los 5 pacientes se confirmó la permea- velocidad del movimiento del miocardio lateral al
bilidad del foramen oval y en 2 casos el cortocircuito anillo tricuspídeo, es posible medir los intervalos
de derecha a izquierda se manifestó con un evento sistólicos y diastólicos. De esta manera se puede
oclusivo cerebral por embolismo paradójico. El cuantificar el índice de funcionamiento miocárdico o
tratamiento de este cortocircuito interauricular puede índice de Tei (descrito previamente), que valora la
ser farmacológico, a través de un dispositivo oclusor función ventricular global. En pacientes con infarto
percutáteo, o quirúrgico. inferior extendido el ventrículo derecho y con
Existen otras técnicas de fácil realización como obstrucción proximal de la arteria coronaria derecha,
el Doppler tisular que permite cuantificar las los valores del índice de Tei son > 0,70 (10).
velocidades miocárdicas y se ha utilizado para evaluar Ecocardiografía transesofágica En los
la función global de los ventrículos. La evaluación pacientes con infarto del ventrículo derecho, la ETE
de la pared libre del VD se puede efectuar a partir es útil cuando hay expresión clínica de grave deterioro
de la imagen apical de las 4 cámaras; se recomienda hemodinámico, o ante la sospecha de extensión del
que el miocardio en estudio se localice a 1 cm del proceso isquémico a la aurícula derecha. El ecocar-
anillo tricuspídeo, en dirección hacia el ápex diograma debe incluir registros transesofágicos y
ventricular. Con Doppler tisular, la velocidad transgástricos, con los primeros se debe evaluar la
miocárdica en sístole se registra como una curva movilidad parietal segmentaria de ambos ventrículos,
positiva, secundaria al desplazamiento anular en para lo que se utilizará la imagen de las 4 cámaras,
dirección al ápex ventricular; en diástole, cuando el así como del eje largo de cada ventrículo; a través
anillo tricuspídeo se desplaza del ápex hacia la base, de ellas es posible visualizar las diversas paredes
se registran 2 curvas negativas prodistólica y ventriculares, excepto los segmentos apicales del
telediastólica. VD. El estudio transesofágico también debe incluir
En sujetos sanos, los valores de la velocidad el análisis de la movilidad parietal de la AD, así como
del anillo tricuspídeo en sístole, prodiástole y las características anatomofuncionales de las válvulas
telediástole son cercanos a +14,5 -14 y -16,5 cm/s; auriculoventriculares. El estudio se complementa con
en pacientes con infarto inferior extendido al VD, el análisis Doppler del flujo de llenado de ambos
los valores han sido de +10,3 -8,2 y -13,6 cm/s (p ventrículos y con registros en color se investiga la
< 0,001) (8). En pacientes con infarto inferior presencia de cortocircuito interauricular o
extendido al VD, otros autores han registrado con regurgitación de las válvulas tricúspide y mitral.
Doppler tisular velocidades del anillo tricuspídeo aún A través de las imágenes transgástricas en
menores, especialmente de las velocidades sistólica diferentes planos se completa la evaluación de la
y prodiastólica (16,17). En un estudio, Dokainish et al movilidad parietal de los ventrículos; los segmentos
(9)
corroboraron que las velocidades sistólica y apicales del VD se pueden visualizar selectivamente
protodiastólica del miocardio de la pared libre del con el empleo de imágenes transgástricas a 110-130º
VD permiten, en pacientes con infarto inferior, (figura 2). Los registros transgástricos también
identificar la extensión al VD. Además, demostraron ofrecen información completa del estado del aparto
que la velocidad del miocardio en sístole < 8 cm/s subvalvular mitral.
puede predecir eventos adversos a un año En un estudio evaluamos con ETE a 38
(hopitalización o muerte) con una sensibilidad del pacientes con IAM extendido al VD. En este grupo
85% y una especificidad del 77% (área bajo la curva se cuantificó el índice de movilidad parietal de ambos
= 0,82; p < 0,001). Este parámetro de Doppler ventrículos; en los 38 pacientes se observaron
en dosis bajas de 5 y 10 µ/kg/min; los resultados se

compararon con los obtenidos en el estudio cardíaco
nuclear de perfusión miocárdica (sestambi-SPECT).
Sobre la base de los cambios producidos por la
dobutamina en el movimiento parietal y en su
engrosamiento sistólico, el estudio ecocardiográfico
proporcionó información comparable con la obtenida
en el estudio cardíaco nuclear, específicamente en la
identificación de viabilidad miocárdica de ambos
ventrículos después de un infarto de miocardio (12).
Infarto Auricular Derecho El primer informe
Figura 2. Ecocardiograma transgástrico a 113°. Se puede de infarto del miocardio de la aurícula derecha (AD)
evaluar la movilidad de todos los segmentos de la pared
posteroinferior del ventrículo derecho. detectado en una autopsia fue efectuado por Clerc
y Levy en 1925 (13). En 1939, Langendorf demostró
alteraciones en la movilidad de la pared posteroin- en un estudio necroscópico un infarto de la AD y de
ferior, y en algunos la disinergia se extendía a otras forma retrospectiva encontró alteraciones
paredes de los ventrículos. Al comparar la evolución electrocardigráficas compatibles con una isquemia
intrahospitalaria y extrahospitalaria (seguimiento de auricular. En 1942, Cushing(14) publicó los datos
6-60 meses) con el índice de movilidad parietal de clínicos y los hallazgos anatomopatológicos de 182
ambos ventrículos se observó que los 6 pacientes sujetos que fallecieron por infarto del miocardio
con clase funcional III-IV de la New York Heart ventricular. En el 17 % se demostró un infarto
Association (NYHA) tenían los peores índices de auricular, 27 de la aurícula derecha y 4 de la izquierda.
movilidad; 4 de ellos fallecieron. En cambio, de los La presencia de trombosis mural auricular se
32 pacientes en clase funcional I-II, 26 (81%) evidenció en 26 de los 31 casos con infarto auricular.
tuvieron mejores índices de movilidad; en este En 1948, Sôderstrom(15) analizó 192 autopsias
subgrupo no hubo muertes. Lo anterior es indicativo con trombosis auricular; en 47 casos (24%) encontró
de que, en presencia de infarto biventricular, el índice signos de infarto del miocardio auricular, que en casi
de movilidad parietal obtenido con ETE se relaciona la totalidad de la serie (46 casos) se localizó en la
con la extensión del daño miocárdico, con la AD. Describió 2 tipos de infarto auricular, el tipo 1
mortalidad hospitalaria y con la clase funcional al o ventral, usualmente aislado y localizado en la
egresar del hospital (11). orejuela o en sus porciones adyacentes, y el tipo 2 o
La ETE no sólo ayuda a la identificación del dorsal, que habitualmente involucra una extensa zona
proceso isquémico en la aurícula y el ventrículo auricular y se asocia con infartos biventriculares de
derechos; también permite evaluar los diversos localización posteroinferior.
tratamientos efectuados en la fase temprana del Del 81 al 98% de los infartos auriculares se
infarto y ayuda a diferenciar el miocardio con daño localizan en la AD, entre sus complicaciones están
irreversible del miocardio aturdido. las arritmias y la tromboembolia pulmonar, también
Hay indicios de que la ecocardiografía con puede aparecer deterioro hemodinámico por la
dobutamina puede mostrar la disfunción miocárdica pérdida de la contribución auricular y en casos
postisquémica reversible; sobre esta base, excepcionales puede producirse rotura parietal.
estudiamos a 9 pacientes con IAM de localización Recientemente se ha demostrado que, en
inferior extendido al VD. Con el propósito de pacientes con infarto del miocardio que involucra al
identificar el miocardio viable postisquémico, se les ventrículo derecho, el grado de deterioro hemodi-
efectuó una ETE durante la infusión de dobutamina námico, entre otros factores, está relacionado con
la pérdida de la contracción auricular derecha por restaura el ritmo sinusal y normaliza el movimiento
extensión del proceso isquémico. parietal auricular. Otros pacientes con trastornos en
Este diagnóstico es difícil de establecer con la la conducción aurículoventricular pueden tener
ecocardiografía transtorácica convencional, debido alteraciones en el movimiento parietal, sin que haya
a la dificultad para evaluar la movilidad de la paredes infarto auricular. Con ETE es posible estudiar con
auriculares. En los últimos años, de acuerdo con detalle la contracción normal de la pared auricular;
nuestra experiencia, la ETE se ha transformado en ésta se caracteriza por aumento del grosor y
el método diagnóstico de elección para confirmar su excursión de un endocardio hacia el centro de la
presencia. Los registros transesofágicos permiten cavidad. La estimulación farmacológica del miocardio
establecer el diagnóstico de infarto de miocardio auricular con dobutamina también aumenta la
auricular derecho según los siguientes datos: a) amplitud de la contracción de la pared.
acinesia de la pared auricular derecha, en presencia En los pacientes con infarto posterior del VD o
de contracción de la AI; b) efecto de contraste de ambos ventrículos, si la ETE muestra alteraciones
espontáneo en la cavidad auricular derecha; c) en el movimiento de la AD, se debe aclarar el origen
trombosis en el sitio de la acinesia parietal auricular; de la disinergia parietal; la alteración en la
d) ausencia de onda A en la curva de flujo mitral(16). contractilidad puede ser secundaria a isquemia
Cuando los signos mencionados se detectan en un transitoria en un miocardio auricular aturdido
paciente con infarto del miocardio ventricular, el (stunned), o puede ser expresión de un infarto sin
diagnóstico de isquemia o infarto auricular derecho miocardio viable; su diferenciación es posible con
es válido (figura 3). ecocardiografía y estimulación farmacológica con
dobutamina. El incremento de la movilidad auricular
con dobutamina en una zona previamente hipocinética
es indicativo de miocardio aturdido; en estos casos,
la angiografía coronaria demuestra que la circulación
auricular derecha no está completamente interrum-
pida. En cambio, en presencia de necrosis auricular,
la acinesia parietal no se modifica con dobutamina y
en la angiografía coronaria no se identifican ramas
auriculares derechas (17).
La utilidad de la ETE para evidenciar isquemia
y necrosis auricular derecha, así como el efecto
inotrópico positivo de la dobutamina sobre el
Figura 3. Estudio transesofágico a nivel auricular; se
miocardio auricular derecho, también ha sido
observa dilatación de la aurícula derecha y las flechas demostrada mediante modelos experimentales en
señalan la acinesia de su pared libre. perros (18).
La ETE es útil para evaluar las implicaciones
Es importante mencionar que, como ocurre con
pronósticas de la terapia de reperfusión (trombólisis
el miocardio ventricular, la evidencia ecocardiográfica
y/o angioplastia coronaria) en pacientes con infarto
de hipocinesia y acinesia no necesariamente significa
de la pared inferior de ambos ventrículos, con y sin
isquemia o necrosis miocárdica. En pacientes con
extensión del proceso isquémico a la AD (19). En este
infarto de miocardio en evolución y evidencia
estudio se demostró que la evidencia ecocardio-
electrocardiográfica de paros sinusales, hemos
gráfica de la isquemia auricular derecha se corre-
observado ausencia de movimiento en las paredes
laciona con índices mayores de anormalidad en el
de ambas aurículas; la administración de atropina
movimiento ventricular derecho, dilatación de la
cavidad vetricular derecha y obstrucción proximal 10) Ozdemir K, Altunkeser BB, Icli A y col. New parameters
in identification of right ventricular myocardical
de la arteria coronaria derecha, así como mayor infarction and proximal right coronary lesion. Chest
incidencia de arritmias, bloqueo auriculoventricular 2003; 124: 219.26.
y muerte. El tratamiento rápido con trombólisis o 11) Vargas–Barrón J, Espinola–Zavaleta N, Romero–
angioplastia se asoció con menor alteración en la Cardenas A y col. Clinical – echocardiographic
correlation of myocardial infarction with extensión to
movilidad parietal y menor dilatación del VD (19). right chambers. Echocardiography 1948; 15:171 - 80.
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1039 – 42.
CAPITULO XV
MIOCARDIOPATIAS
GENERALIDADES CLINICAS Y ECOCARDIOGRAFICAS
Dr. Federico Campos Dr. Sergio Cabrera Tejada

Cardiologo Int. Ecocardiografista. Cardiologo-Ecocardiografista
Jefe de Serv. Cardiología Hosp. Servicio de Cardiología.
Federico Lavandier (IDSS) S. F. N. Hosp. San Vicente de Paúl. S. F. M.
Dr. Fausto Warden T.

Cardiologo-Ecocardiografista.
Post-grado: Hosp. Salvador Gautier.
Inst. Nac. Cardiología Dr. Ignacio
Chávez, México.
MIOCARDIOPATIA DILATADA Miocardiopatía dilatada

Miocardiopatía idiopática
Dr. Federico Campos Miocardiopatía familiar
Ausencia de compactación del miocardio
De acuerdo a la Organización Mundial de la Miocardiopatía puerperal
Salud las miocardiopatías son trastornos primarios Hemocromatosis
Infecciosa
del miocardio, no relacionados con los efectos de Miocarditis posviral
otras enfermedades como valvulopatías, hipertensión Relacionada con el virus de la inmunodeficiencia
humana
o coronariopatías pre-existentes. Infección por Legionella
Actualmente en la práctica clínica continua Septicemia (por bacterias gramnegativas)
Miocardiopatía toráxica
empleándose el término tanto para los casos Por adriamicina
idiopáticos como los secundarios. Por alcohol
Por intoxicación de monóxido de carbono
Así pues la disfunción miocárdica grave Por otros fármacos antineoplásticos
secundaria a una miocardiopatía difusa y los efectos Miocardiopatía con gasto cardíaco elevado
Miocardiopatía secundaria a la taquicardia
de la isquemia crónica a menudo se considera una Tirotoxicosis
forma de miocardiopatía (miocardiopatía isquémica). Nutricional (beriberi, carencia de tiamina)
Comunicaciones arteriovenosas periféricas
Las miocardiopatías se dividen tradicionalmente en: Anemia
Miocardiopatía hipertrófica
1 Dilatados o congestivos Hipertrofia septal asimétrica (miocardiopatía hipertró-
2 No dilatados o restrictivos fica idiomática)
Obstructiva frente a no obstructiva
3 Miocardiopatía hipertrófica. Miocardiopatía hipertrófica concéntrica
Miocardiopatía apical aislada
Miocardiopatía hipertrófica atípica
En el siguiente cuadro No. 1 podemos observar Miocardiopatía restrictiva
la clasificación de las miocardiopatías y los tratornos Idiomática
Infiltrativa
que conducen a una disfunsión aguda o crónica del Amiloidosis - Glucogenosis - Hemocromatosis
ventículo izquierdo: Posradioterapia - Fibroelastosis endocárdica
Otras
Ataxia de Friedreich - Distrofia musculares
Cuadro 1.
Las expresiones características de la DIAGNOSTICO CLINICO

miocardiopatía dilatada son la dilatación del 1 Historial clínico
ventrículo izquierdo y la disfunción sistólica. Existen 2 Radiografía de tórax PA
pues otras manifestaciones frecuentes que 3 Electrocardiograma
contribuyen a cuadros sindrómicos global; estas 4 Ecocardiograma
manifestaciones incluyen la disfunción diastólica con 5 Ventriculografía isotópica
un incremento crónico en la presión auricular 6 Cateterismo cardíaco
izquierda, la insuficiencia mitral secundaria y la 7 Biopsia endomiocárdica
hipertensión pulmonar secundaria.
MANIFESTACIONES ECOCARDIOGRAFICAS DE LA
Dilatación ventricular izquierda MIOCARDIOPATIA DILATADA
Configuración esférica creciente del ventrículo izquierdo Las manifestaciones ecocardiográficas de la
Desplazamiento apical y lateral de los músculos papilares miocardiopatía dilatada se correlaciona con los
Insuficiencia mitral funcional
Trombosis ventricular izquierda hallazgos principales y secundarios mencionados en
Dilatación auricular izquierda el cuadro II. La dilatación del ventrículo izquierdo
Fibrilación auricular es el hallazgos universal y necesario para establecer
Trombosis/estasis sanguínea en la aurícula izquierda
Hipertensión pulmonar el diagnóstico, esta puede variar entre leve y grave;
Insuficiencia tricuspídea la distribución de la disfunción sistólica en las paredes
Dilatación ventricular derecha del ventrículo izquierdo depende del origen isquémico
Cuadro 2 –Anormalidades ecocardiográficas en la
y no isquémico de la miocardiopatía, se considera
miocardiopatía dilatada. que la variación regional de una miocardiopatía
isquémica es mayor que la de una miocárdica no
MANIFESTACIONES CLINICAS
isquémica. Cabe señalar que en casos confirmados
de miocardiopatía no isquémica se observan
Según la gravedad y duración del trastorno los variaciones regionales de la disfunción sistólica, por
pacientes con miocardiopatía dilatada pueden lo general con mayor preservación de la función en
presentarse con síntomas y signos de insuficiencia las porciones proximales de las paredes infero-
cardíaca congestiva clasificada dentro de las clases posteriores y póstero-lateral que en otros segmentos
1 a 4 por la Asociación Cardiológica de New York. del ventrículo izquierdo como consecuencia de la
Entre los síntomas y signos más frecuentes dilatación y la disfunción sistólica, el ventrículo
encontrados tenemos: izquierdo adquiere una configuración más esférica
1 Cansancio fácil que interfiere con la contracción eficiente de las fibras
2 Disnea a leves, moderados y grandes miocárdicas y contribuye a agravar la disfunción
esfuerzos sistólica. En condiciones normales el eje menor
3 Ortopnea (diámetro) en una proporción de 1.6 a 1 o mayor. A
4 Disnea paroxística nocturna medida que la dilatación progresa el eje menor del
5 Aumento de peso ventrículo izquierdo aumenta en forma despropor-
6 Disfagia cionada y el cociente entre el eje mayor y el eje
7 Edema periférico menor disminuye en general una proporción (índice
8 Anasarca de esfericidad) menor de 1.5 a 1 refleja una remode-
9 IVY lación patológica importante. La configura-ción cada
vez más esférica del ventrículo izquierdo conduce al
10 Hepatomegalía
desplazamiento apical y lateral de los músculos
11 Palpitaciones
papilares, provocando una insuficiencia mitral
12 Embolismo pulmonar y/o periférico
secundaria.
MIOCARDIOPATIAS GENERALIDADES CLÍNICAS Y ECOCARDIOGRÁFICAS 245
Las figuras 1 al 7 ilustran varias expresiones de

la miocardiopatía dilatada, en la figura 1 se pueden
observar la dilatación del ventrículo izquierdo
relativamente leve y la preservación relativa de la
configuración normal del ventrículo izquierdo. Al
analizar las imágenes sistólica y diastólica se puede
apreciar claramente una disfunción sistólica
ventricular, con una reducción de la fracción de
eyección de un 35 %. En la figura 3 y descripción,
representa un ejemplo más extremo de miocardio-
patía dilatada de larga data, en la que el ventrículo
izquierdo a adoptado una configuración más esférica,
observándose que la relación proporcional entre la
dimensión lateral máxima y el eje longitudinal es
mayor que la normal y que la asociada con la
miocardiopatía dilatada más leve de la figura 1.
La figura 4 ilustra una miocardiopatía isquémica
clásica. Obsérvese el adelgazamiento y la cicatrización
de las paredes inferior e inferoposterior y la
hipocinesia generalizada de las paredes restantes.
Esta imagen es compatible con un infarto de
miocardio inferior extenso establecido y asociado Fig. 1 Vistas paraesternales obtenidas en un paciente
con grados con Miocardiopatía .dilatada. A.: Vista del eje largo
La figura 5 ilustra una insuficiencia mitral paraesternal obtenida durante la telediástole. Obsérvese
la dilatación del ventrículo izquierdo y auricular
secundaria al desplazamiento apical y posterior de izquierda. B Vista del eje corto obtenida durante la
los músculos papilares que determinan la coaptación telediástoles. Se observa la configuración circular del
anormal de las valvas de la válvula mitral. ventrículo izquierdo.
La figura 4 ilustra una miocardiopatía isquémica
clásica. Obsérvese el adelgazamiento y la cicatrización
de las paredes inferior e inferoposterior y la
hipocinesia generalizada de las paredes restantes.
Esta imagen es compatible con un infarto de
miocardio inferior extenso establecido y asociado
con grados más leves de disfunción secundaria en
los segmentos restantes del ventrículo izquierdo, lo
que confiere la impresión de disfunción sistólica global
con disminución de la eficiencia ventricular.
Una vez que se establece el diagnóstico es útil
desde el punto de vista clínico determinar cuantitati- Fig. 2 Vista apical de cuatro cámaras obtenidas en el
mismo paciente de la figura 1. Obsérvese la configuración
vamente el grado de disfunción sistólica. Algunos ovalada del ventrículo izquierdo (VI) y el aumento
parámetros de importancia diagnóstica y pronóstica moderado de las cuatro cámaras. Esta imagen muestra la
incluyen las mediciones lineales o basadas en la preservación de la configuración normal del ventrículo
izquierdo con una dimensión del eje largo considera-
superficie del tamaño del ventrículo izquierdo, las blemente mayor que la del eje corto. AI, aurícula
cuales permiten estimar la fracción de acortamiento izquierda; RA, aurícula derecha; VD, ventrículo derecho.
Fig. 3 Vista parcial de cuatro cámaras obtenidas en un

paciente con miocardiopatía dilatada y una
configuración ventricular anormal. Obsérvese la
configuración relativamente esférica del ventrículo
izquierdo, cuyas dimensiones del eje largo y del eje corto
son esencialmente iguales. Este fenómeno condujo al
desplazamiento lateral de los músculos papilares y la Fig. 5 Vista apical de cuatro cámaras obtenida en un
retracción de la aparto mitral hacia la punta del corazón. paciente con miocardiopatía dilatada e insuficiencia
AI, aurícula izquierda; vi, ventrículo izquierdo;VD, mitral funcional secundaria al desplazamiento lateral
ventrículo derecho. de los músculos papilares. Observándose el yet de flujo
mitral con una señal Doppler color que ocupa alrededor
de 40 % del área de la aurícula izquierda. LV, ventrículo
izquierdo; RA, aurícula derecha, RV, ventrículo derecho.
Fig. 4. Vista apical del eje largo obtenida en un paciente

con Miocardiopatía dilatada y un desplazamiento
posterior y lateral de los músculos papilares(flecha). La Fig. 6 A .Vista del eje largo paraesternal obtenida en un
línea de puntos indica el plano del anilla mitral.
paciente con miocardiopatía isquémica clásica. A:
Obsérvese que las válva de la válvula mitral cerrada
protruyen en la cavidad del ventrículo izquierdo imagen obtenida al final de la diástole. Obsérvese la
(flechas). El acostamiento funcional del aparato mitral dilatación del ventrículo izquierdo (LV) y la preservación
en comparación con el diámetro ventricular determina relativa del tabique interventricular (flechas superiores)
que las valvas solo entren en contacto en sus extremos, lo en comparación con el adelgazamiento del segmento
que determina una insuficiencia mitral secundaria. El parietal posterior (flechas inferiores) (PW). B: imagen
esquema superior izquierdo muestra los patrones normal obtenida al final del sístole. Obsérvese la hipocinesia de
y anormal de c captación de las valvas. DAo, aorta la porción anterior del tabique y la acinesia de la pared
torácica descendente; LA. Aurícula izquierda; LV. posterior. Ao, aorta; IVS, tabique interventricular; LA,
Ventrículo izquierdo; PI, derrame pleural aurícula izquierda.
y el cambio fraccionar del área. Además, es posible

medir el volumen de la cavidad ventricular mediante
diversos métodos (el que se utiliza con mayor
frecuencia es el de la regla de Simpson), que permite
calcular el volumen sistólico y diastólico y con ello la
fracción de eyección. Otros parámetros de la función
sistólica pueden derivarse en las imágenes obtenidas
con ecocar-diografía doppler. Para caracterizar y
cuantificar la disfunción sistólica en la miocardiopatía
dilatada se puede recurrir a cualquiera de las
modalidades conocidas. Los parámetros de mayor
Fig. 6 B Imágenes ecocardiográficas en modo M obtenidas valor diagnóstico y pronóstico son los volúmenes tele-
en pacientes con miocardiopatía y disfunción sistólica.
En ambas imágenes se observa el incremento de la diastólico y tele-sistólicos y la fracción de eyección.
distancia entre el punto E y el tabique interventricular Existen varios hallazgos de la ecocardiografía
(EPSS), lo que indica una disminución de la fracción de
eyección. A: la distancia entre el punto E y el tabique modo M, que aportan información diagnóstica en
interventricular es de 1,2 cm, frente a 3 cmen B: esta paciente con una disfunción sistólica. Entre ellos se
observación sugiere que en el paciente representado en
B la fracción de eyección es considerablemente menor destacan la distancia entre el punto E y el tabique
que en la del paciente representado en A. El recuadro interventricular (EPSS), definido como la distancia
incluido en A muestra una comba en forma de B (B-bump)
clásica del cierre de la válvula mitral. Obsérvese que la
(en milímetros) entre endocardio septal anterior y el
continuidad regular ente el punto A y el punto de cierre punto de apertura máxima temprana (punto E) de la
(c) está interrumpida por la la reapertura transitoria de válvula mitral. Fig 6. A y B
la válvula mitral, la cual se refleja en la comba B.
Dado que la dimensión interna del ventrículo
izquierdo es directamente proporcionar el volumen
diastólico del ventrículo izquierdo y la excursión
máxima de la válvula mitral, el cociente entre ambas
dimensiones será directamente proporcional a la
fracción de eyección. En consecuencia, la limitación
de la apertura de la válvula mitral (expresada por
una mayor distancia entre el punto E y el tabique),
es un indicador indirecto de disminución en la fracción
de eyección. El valor normal del EPPS es de 6 mms.
y a medida que este aumenta disminuye la fracción
de eyección.
El movimiento de la válvula aórtica también es
Fig. 7 Ecocardiografía en modo M obtenida a través de un indicador de la función del ventrículo izquierdo.
la válvula aórtica en un paciente con miocardiopatía
dilatada y una disminución del volumen sistólico. La disminución del flujo anterógrado determina un
Obsérvese el cierre gradual de configuración curva de la cierre más gradual de la aorta, de manera que la
válvula aórtica durante telesístole Este hallazgo se debe configuración de la imagen de cierre valvular es más
a la disminución progresiva del flujo anterógrado como
consecuencia de una disminución sistólica marcada.; AI, esférica (lógicamente si bajo gasto cardíaco habrá
aurícula izquierda; VD, tracto de salida del ventrículo menor movilidad valvular. (Fig. 7)
derecho.
EVALUACION DE LAS FUNCIONES SISTOLICAY Existe una relación directa proporcional entre
DIASTOLICA MEDIANTE ECOCARDIOGRAMA la velocidad de desplazamiento del anillo y la fracción
DOPPLER de eyección del ventrículo izquierdo.
La utilización de técnica doppler para evaluar Otro método para evaluar la función sistólica
las funciones sistólica y diastólica de la miocar- ventricular es el cálculo del cociente dp/dt del
diopatía dilatada ha evolucionado en los últimos años, ventrículo izquierdo, con esta finalidad se puede
son múltiples los parámetros que mediante esta analizar las imágenes de la insuficiencia mitral
técnica pueden evaluar el grado de alteración obtenidas con doppler de onda continua. Para
funcional de los ventrículos. Como podemos ver en efectuar este cálculo de la velocidad de barrido debe
el cuadro 3. regularse a 100 mm/s y se debe adquirir una imagen
Así pues el volumen sistólico lo podemos doppler de alta calidad con el haz de onda continua
determinar por el registro de la integral velocidad- paralelo a la dirección del flujo está ilustrada el aspecto
tiempo en el tracto de salida. En la fig. No. 8 de valores dp/dt del ventrículo izquierdo
describimos la forma de realizarlo. documentados en pacientes con miocardiopatía
Un indicador indirecto de la función sistólica del dilatada. Los valores dp/dt determinados mediante
ventrículo izquierdo es el descenso de la base del este método no invasivo se correlacionan bien con
corazón, midiéndolo en ecocardiografía modo M, el los valores determinados mediante cateterismo
desplazamiento sistólico del anillo mitral, sin embargo cardíaco y resultaron ser de valor pronóstico en
este método ha sido recientemente sustituido pacientes con miocardiopatía dilatada. Un cociente
recientemente por la ecocardiografía con eco tisular, dp/dt menor de 600 mmHG/s se asoció con un
colocando el volumen de muestra en la parte lateral pronóstico más desfavorable.
del anillo o en la porción proximal del tabique
interventricular, (Figura 9 y 10).
PAPEL DE LA ECOCARDIOGRAFIA DOPPLER EN LA EVALUACION DE LA MIOCARDIOPATIA
Evaluación del flujo anterógrado

Estimación de la integral velocidad-tiempo mediante la exploración del tracto de salida ventricular izquierdo
con ecocardiografía Doppler
Estimación del volumen sistólico del ventrículo izquierdo sobre la base de mediciones volumétricas
Estimación del gasto cardíaco
Evaluación de las propiedades diastólicas del ventrículo izquierdo
Patrón de llenado mitral
Cociente Em/EA
Respuesta de la maniobra de Valsalva
Tiempo de desaceleración
Dispersión de la velocidad de la onda E
Tiempo de relajación isovolumétrico
Estimación de la velocidad de propagación (Vp) mediante Doppler color en modo M
Flujo venoso pulmonar
Cociente flujo sistólico/flujo diastólico
Duración de la onda A correspondiente a la vena pulmonar
Doppler tisular del anillo valvular
Cociente Ea/EA
Cociente Em/Ea
Evaluación de las propiedades diastólicas del ventrículo izquierdo
Exploración del flujo venoso hepático con ecocardiografía Doppler
Exploración del flujo en la vena cava superior con ecocardiografía Doppler
Fig.8-Esquema que ilustra la exploración del volumen B

sistólico en el tracto de salida del ventrículo izquierdo, a
partir del cual puede estimarse el gasto cardíaco. Se
utilizó Doppler pulsado para explorar el flujo sanguíneo
en un área determinada, tal como el tracto de salida del
ventrículo izquierdo. El área transversal (AT) puede
calcularse a partir del radio. Se utilizó Doppler pulsado
para determinar la integral velocidad-tiempo (IVT). El
gasto cardíaco (GC) se calcula multiplicando el VS por
la frecuencia cardíaca (FC). Este cálculo se puede llevar Fig. 10 Vista apical de cuatro cámaras de un paciente
a cabo para cualquier tipo de flujo laminar a través de con Miocardiopatía dilatada con disfuncion ventricular
una estructura relativamente tubular, como el tracto de sístolo-diastolica, con volumen de muestra colocado en
salida del ventrículo izquierdo. anillo mitral, es notorio el reducido componente sistólico,
S, y la onda Aa Mayor que Ea.
EVALUACION DE LA FUNCION DIASTOLICA

En la actualidad esta condición se lleva a cabo
mediante exploración con Doppler de los patrones
de llenado diastólico. Un hallazgo de ecocardiografía
Modo M que debemos de considerar de importancia
clínica es la comba B (B-bump) relacionada con el
cierre de la válvula mitral; este hallazgo se asocia
con un aumento de la presión auricular izquierda la
cual a su vez refleja la presión ventricular tele-
Fig. 9 Ilustración de la técnica utilizada para examinar diastólica (en general mayor de 20 mmHG).
las velocidades anulares mediante doppler tisular DTI.
La imagen superior represente una vista de cuatro En pacientes con miocardiopatía dilatada la
cámaras apical en la que el volumen de muestra pulsado exploración de la válvula mitral permite apreciar
se colocé en la porción lateral del anillo. La imagen
inferior ilustra la imagen especral del doppler tisular distintos patrones de flujo diastólico (ver figura 6-
obtenida desde esta proyección. El registro muestra tres B), debemos de integrar múltiples observaciones de
componentes: El primero de ellos es la velocidad sistólica
del anillo en dirección superior Sm . Los otros dos la función diastólica para poder determinar de forma
componentes consisten en el movimiento bifásico que fiable el estado de presión llevado de la aurícula
tiene lugar durante la diástoles Ea y Aa. En presencia de izquierda y la función global. El cuadro III enumera
un funcionamiento normal de los ventrículo Ea en general
es mayor que Aa. los parámetros derivados de los exámenes con
Fig. 11 Vista apical de 4 cámaras de un paciente con

Miocardiopatía dilatada con el volumen muestra a nivel
del anillo mitral y un patrón de disfunción diastolica A B
pseudo normal. Fig. 13 Flujo venoso pulmonar de un paciente con
Miocardiopatía dilatada y disfunción diastolica con
patrón pseudonormal, es notorio la prominencia de la
ecocardiografía y ecocardiografía doppler que onda Ar con relación E –A normal
consideran útiles para evaluar la disfunción diastólica
en pacientes con miocardiopatía dilatada.
La vista apical de cuatro cámaras permite
obtener trazado doppler de flujo venoso pulmonar
en la mayoría de los casos. El flujo venoso pulmonar
es normal durante la sístole y la diástole, y se observa
un flujo retrógrado de duración breve que
corresponde a la contracción auricular (inversión de
la onda A).
Fig. 14- Esquemas de diversos patrones trazados Doppler

documentados en sujetos normales y en pacientes con
grados variables de disfunción diastólica. Figura
superior: patrón de llenado mitral registrado desde la
punta del ventrículo izquierdo. Figura intermedia: flujo
venoso pulmonar. Figura inferior: Doppler tisular del
anillo de la válvula mitral. En general el aspecto
ecocardiográfico de la disfunción grado 4 es similar al
de la disfunción grado 3. Desde un punto de vista clínico,
Fig. 12 Dibujo que muestra de forma esquemática el flujo el grado se considera irreversible, mientras que el grado
de las venas pulmonares. S: onda sistólica, VIS: velocidad 3 puede revertir a un grado 2 con maniobras destinadas
integral de la sístole, D: onda diastólica, VID: velocidad a reducir en forma aguda el llenado VI o después de un
integral de la diástole, ARD: tiempo de duración de la tratamiento exitoso.
onda A. reversa. VIAR: velocidad integral de la onda AR
reversa.
La exploración del anillo mitral con doppler

tisular ha reemplazado el análisis del flujo venoso
pulmonar en la mayoría de los laboratorios de
ecocardiografía debido a la facilidad de adquisición
de imágenes y el hecho de que sea una técnica
cuantitativa.
En la evaluación de la función diastólica existe
un espectro de la gravedad de la disfunción diastólica
que abarca desde un retardo de la relajación hasta
una alteración “restrictiva” terminal y fisiológicamente
reversible, con un aumento marcado de presión
sistólica del ventrículo izquierdo. Muchos pacientes
con grado de disfunción diastólica intermedia
presentan un patrón seudo normal con cociente E/A
mitral normal en presencia de una disfunción
diastólica. Este patrón se puede apreciar a medida
que el cuadro evolutivo de una disfunción diastólica
leve a un trastorno más grave grado 1 a 3. En la
figura 13 vemos un caso de cuando el tratamiento
induce una reducción de la presión diastólica del
ventrículo izquierdo y una involución del grado 3 al
grado 1. Existen varios métodos auxiliares que
contribuyen a la identificación de un patrón seudo Fig. 15- Ejemplo de patrón de llenado mitral seudonormal
normal entre ella la evaluación del flujo venoso (disfunción diastólica de grado 2). Obsérvese que el
cociente valvular mitral E/A es de alrededor de 1,8 pero
pulmonar (Figura 12), las imágenes con doppler se asocia con una reducción sistólica de la velocidad del
tisular para evaluar el anillo de la válvula mitral durante flujo venoso pulmonar. D, diástole; S, sístole.
la maniobra de Valsalva la cual se asocia con una
disminución de flujo sanguíneo hacia las cámaras
izquierdas del corazón y la presión diastólica
ventricular la que determina una reducción de la
velocidad de la onda E y una inversión del cociente
E/A seudo normal que indica un patrón de relajación
anormal. Un patrón de llenado mitral, sumado a la
información derivada del examen del anillo mitral con
doppler tisular, permite tener un cociente entre la
velocidad E a través de la válvula mitral (Em) y la
velocidad E anular (Ea). Este índice Em dividido entre
Ea mantiene una correlación lineal con la presión de
llenado de la aurícula izquierda. Fig. 16a-
Fig. 18. Representación esquemática del cárculo del

índice de función miocárdica (IFM). En este esquema se
Fig- 16b. Flujo transvalvular mitral con relación Em Am muestran simultáneamente las velocidades del flujo de
invertida y en doppler tisular Ea < Aa entrada en las vávulas auriculoventricular (la misma
fórmula es válida para las válvulas mital o tricúspide) y
La mayoría de las personas con un cociente Em/ de flujo de salida ventricular. En la práctica estas
Ea = ó > 20, presentan elevación marcada de la velocidades se pueden registrar desde ángulos
ligeramente distintos y en forma independiente. El índice
presión de enclavamiento capilar pulmonar igual o de función miocárdica se calcula según lo indicado en el
mayor (= ó > 25 mmHG), mientras que la persona esquema. El IFN normal es de > 0,4, y a medida que
con un cociente Em/Ea menor de 10 en general aumenta el IFM disminuye la función del miocardio.
AVCO. intervalo entre el cierre y la apertura de la válvula
presenta presiones de llenado auricular izquierdo auriculoventricular: TVI, tiempo de contracción
reducidas. Un cociente Em/Ea se ha asociado con isovolumétrica; TRI, tiempo de relajación isovolumétrica;
una amplia gama de presiones de llenado. Este VD, ventículo derecho; VI, ventrículo izquierdo.
parámetro es independiente de la frecuencia cardíaca
y puesto que se basa exclusivamente en una facilidad
de llenado en una fase temprana, también es válida
en pacientes con fibrilación auricular.
Otra modalidad ecocardiográfica útil para
evaluar la función diastólica incluye la ecocardiografía
modo M color, del patrón de llenado mitral. Este
método en le actualidad es de muy poco uso, debido
al uso de nuevas técnicas ecocardio-gráficas más
precisas y de mejor manejo técnico.
Fig. 19. La figura de arriba muestra una vista apical de

cuatro cámaras registrando los flujos trasmitrales con
Doppler pulsado: la figura de abajo sostiene el Volumen.
Muestra sobre el plano valvular aórtico en la vista apical
con Doppler pulsado. IGT. Tiempo de contracción
Isovolumétrica. IRT, Tiempo de Relajación Isovolumétrica.
Et, es Tiempo de eyección ventricular aórtico. Puente:
Tei, 1997.
La disfunción diastolica del ventrículo derecho

se mide con doppler pulsado a nivel del anillo
tricuspídeo, venas hepáticas y vena cava infieror, Las
imágenes deben de ser obtenidas en expiración final
Fig. 17 Imagen de doppler tisular a nivel del anillo con promedio de > de 5 latidos consecutivos, no
tricuspídeo de un paciente Con miocardiopatía dilatada
y disfunción distólica del ventrículo derecho donde se
son validos las mediciones en presencia de
observa Em < Am insuficiencia tricuspídea (Tabla 1)
INDICE DE FUNCION MIOCARDICA de compresión o compactación, en algunos casos

Con el cálculo del índice de la función miocárdica este proceso se lleva a cabo produciendo una
evaluamos la función global del ventrículo izquierdo. deficiencia contráctil del músculo ventricular, lo cual
No es más que el cociente entre los tiempos y su se manifiesta durante la infancia la segunda o tercera
voluménes totales (contracción y relajación década de la vida con arritmias, dilatación del
volumétricas), y el tiempo de eyección. ventrículo izquierdo y una disfunción sistólica global.
Se calcula a partir de los espectrales doppler
del flujo de salida del ventrículo izquierdo y el patrón
de llenado mitral. Este índice normal = ó > a 40, y
según aumenta disminuye progresivamente la función
del ventrículo izquierdo, en el pronóstico de
miocardiopatía dilatada el índice de función
miocárdica es un factor independiente.
ETIOLOGIADE LAMIOCARDIOPATIADILATADA
En la etiología de la Miocardiopatía dilatada
idiopatía se plantea que es provocada por altera-
ciones en los genes que codifican la estructura
muscular del corazón. Predomina la trasmisión
autosómica dominante aunque puede también surgir
de forma recesiva o ligada al cromosoma X.
Los genes asociados son: LMN/AC-lamina AC Fig. 20- Vista apical de cuatro cámaras obtenidas en un
(frecuencia 10%). MYH7-cadena pesada de B paciente con miocardiopatía dilatada secundaria a la
falta de compactación del miocardio ventricular.
miosina (frecuencia <10%). TNNT2-troponina T Obsérvese la red relativamente densa de espacios
(frecuencia <10%) sinusoidales en la punta del ventrículo. Este aspecto
ecocardiográfico puede confundirse con el de un trombo,
Cerca del 35% de los casos de Miocardiopatía pero su distribución generalizada en casi toda la
dilatada idiopatía tienen relación con la herencia. extensión del miocardio ventricular es característica de
Los hallazgos ecocardiográficos de la la ausencia de compactación del miocardio. LA, aurícula
izquierda; LV, ventrículo izquierdo; RA, aurícula derecha;
miocardiopatía dilatada no permiten establecer con RV, ventrículo derecho.
certeza la etiología de la miocardiopatía dilatada. La
distinción que se lleva a cabo con mayor frecuencia Una miocarditis que pasa clínicamente
es la diferenciación entre miocardiopatía isquémica inadvertida puede ser la causa de una miocardiopatía
y no isquémica; los hallazgos asociados con una dilatada en la fase temprana de la miocarditis
miocardiopatía isquémica incluyen un mayor grado podemos observar en el ecocardiograma,
de variación regional de la función sistólica, a menudo preservación relativa del espesor parietal y el tamaño
asociado con una zona cicatricial franca. En otros global de las cámaras cardíacas asociadas a una
casos es frecuente la presentación de un ventrículo disfunción sistólica global. Si no se produce remisión
dilatado, globalmente hipocinético pero sin indicios expontánea de la miocarditis se produce dilatación
de infarto del miocardio. Una de las formas de la y adelgazamiento progresivo del miocardio con un
miocardiopatía dilatada que la ecocardiografía deterioro gradual de la función ventricular, en esta
permite determinar casi con certeza es la falta de fase es indescifrable de una miocardiopatía por
cualquier otra causa.
compactación del miocardio.(fig. 21) La formación
La hipertensión no controlada es una causa de
embriológica del miocardio comienza con una serie
miocardiopatía dilatada en la que persiste hipertrofia
de sinusoides que luego experimentan un proceso
ventricular izquierda en presencia de dilatación
Tamaño y funci ón del ventrículo izquierd o DECISIONES TERAPEUTICAS

Dimensión interna del ventrículo izquierdo
Volumen teledi astólico ventricular izquierdo > 75 ml/m2 Las decisiones que tienen que ver con el
Volumen telesistólico ventricular izquierdo > 55 ml/m2
tratamiento médico o quirúrgico deben de ejecutarse
Fracción de eyección ventricular izquierda > 0,4
Índice de Esfericid ad > 1,5 basada en los hallazgos clínicos y la integración de
Cociente dp/dt ven tricular izquierdo > 600 mmHg/s
Índice de fun ción miocárd ica > 0,4 todos los datos disponible, ya que aunque la
Propiedades diastólicas del ventrículo izquierdo ecocardiografía desempeña un papel importante para
Patrón de llenado mitral restrictivo
Patrón de llenado mitral seudonormal estratificar los pacientes en las distintas sub-categorías
para la terapéutica, no basta solo con las imágenes.
Cuadro 4- Indicadores ecocardiográficos de pronóstico
adverso en la miocardiopatía
TERAPIA DE RESINCRONIZACION O MARCAPASEO
ventricular y disfunción global, pero también estos VI-VENTRICULAR POR INSUFICIENCIA CARDIACA
hallazgos ecocardiográficos se pueden encontrar en CONGESTIVA
varias enfermedades infiltrativas; los pacientes con La terapia de resincronización también llamada
enfermedad renal de larga data sobre todo en marcapaseo biventricular ha demostrado un impacto
pacientes que requieren diálisis pueden presentar favorable en el cuidado de los pacientes con fallo
miocardiopatía dilatada, relativamente característica, cardiaco con disfunción sistólica y disincronía mecá-
las alteraciones metabólicas y la hipertensión nica(5). Recomendado para pacientes en clase
coexistente conducen a una calcificación anular con funcional NYHA111 y 1V QRS > 120msegundo
una hipertrofia marcada del ventrículo izquierdo, en
FE < 35%(6).
muchos de estos pacientes a veces se puede apreciar
La disincronía cardíaca en un paciente con
una mejoría de la función ventricular después de un
transplante renal o la instauración de un régimen de miocardiopatía dilatada, con bloqueo de rama
diálisis más agresivo. izquierda ha propiciado la incorporación
. recientemente a todo el arsenal terapéutico el uso
ESTIMACION DEL PRONÓSTICO DE de la instalación de sincronizadores cardíacos con o
LA MIOCARDIOPATIA DILATADA sin desfibriladores integrados, se ha demostrado que
La ecocardiografía permite calcular con con este dispositivo los pacientes mejoran la fracción
precisión diversos índices sistólicos relacionados con de eyección del ventrículo izquierdo, reduce la
el pronóstico como la fracción de eyección. El cuadro gravedad de la insuficiencia mitral secundaria, reduce
(4) contiene diversos hallazgos de la ecocardiografía los volúmenes del ventrículo izquierdo, alivia los
y la ecocardiografía doppler que pueden tener valor síntomas y mejora el estado funcional.
pronóstico en pacientes con miocardiopatía dilatada.
La ecocardiografía Doppler también permite
estimar índices pronóstico, el hallazgo de mayor valor
pronóstico en esta es el llamado patrón restrictivo el
cual se caracteriza por un cociente EA elevado (>
de 2.5) asociado a un tiempo de desacelacion breve
(en general < 130- 150Ms).
El cociente dp/dt estimado a partir de la
velocidad espectral del flujo mitral también ha sido Fig. 21. Se obtiene un registro de velocidad con doppler
pulsado en el septum y en la pared lateral de una paciente
de valor pronóstico. con miocardipatia dilatada post quimioterapia. Se mide
El grado de insuficiencia mitral y tricuspídea tiene el tiempo desde el inicio del QRS hasta la velocidad pico
un valor pronóstico en la miocardiopatía dilatada, sistólica. (Septum 163 mseg, lateral 299 mseg) La
diferencia entre las mediciones en paredes opuestas es
como regla general cuanto mayor sean estos peor es 136 mseg. Diferencias mayores a 65 mseg sugieren
el pronóstico. asincronía intraventricular.
es un hallazgo terminal, y por tanto no es adecuado

para detectar el rechazo en una fase temprana.
El fenómeno de valvulopatía por trasplante es
en el que se produce una aterosclerosis coronaria
con insuficiencia cardíaca congestiva en el receptor
del trasplante cardíaco, y se debe investigar la
posibilidad de un infarto de miocardio oculto
mediante ecocardiografía; aunque se ha recurrido ha
diversos formatos ecocardiográficos para la
detección del rechazo de un trasplante cardíaco, no
se cuenta con un marcador o una combinación de
Fig. 22. marcadores ecocardiográficos que pueden
considerarse indicadores fiables de la presencia o
El registro corresponde a una imagen de doppler ausencia de una forma leve de rechazo del trasplante.
tisular color. Sobre la misma se han colocado dos Debido a ello sigue siendo la biopsia endo-miocárdica
volúmenes de muestra que analizan las velocidades el método más útil para el diagnóstico del rechazo
de desplazamiento del tejido hacia el transductor, del corazón trasplantado.
esta vez en forma simultanea entre ambas paredes.
Los picos de velocidad sistólica presentan una DISPOSITIVO DE ASISTENCIA VENTRICULAR
diferencia de 70 mseg entre la activación septal Otra de las modalidades terapéuticas más
(amarillo) y la pared lateral (verde), sugestivos de novedosas y agresivas, consiste en la utilización de
asincronía intraventricular. dispositivo de asistencia ventricular izquierda
Otros parámetros de función del ventrículo temporario, algunos de los cuales son implantables
izquierdo incluyen el cociente dp/dt de las presiones y funcionan con fuentes de alimentación portátiles.
del ventrículo izquierdo, el cual puede estimularse a La evaluación ecocardiográfica nos ayuda a verificar
partir del registro de velocidad espectral del flujo los resultados de esta medida.
mitral, se ha demostrado que esta mejora con la
terapia de resincronización.
TRASPLANTE CARDÍACO
Dentro de las acciones terapéuticas para los
pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva u
otras formas de cardiopatía terminal, el trasplante
cardíaco continua siendo una acción viable para este
sub-grupo de pacientes. Uno de los mayores
inconvenientes del trasplante son la evaluación y
manejo de los pacientes especialmente en la detección
del rechazo cardíaco.
El derrame pericárdico y el aumento de espesor
de la pared del ventrículo izquierdo, son hallazgos
temprano del rechazo agudo, secundario a inflama-
ción y el edema miocárdico, asociados en casos
esporádicos a rechazo agudo, están ausentes en caso
de rechazo leve a moderado. En caso de rechazo
agudo grave o un rechazo menor duración, la evalua-
ción del ventrículo izquierdo y el deterioro de esta Fig 23. Dispositivo de asistencia ventricular
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MIOCARDIOPATIA HIPERTROFICA 257
MIOCARDIOPATIA HIPERTROFICA
Dr. Fausto Warden T. miocardiopatía hipertrófica(12-13. Desde entonces

La miocardiopatía hipertrófica ha sido definida más de 400 mutaciones en al menos 27 genes que
históricamente como una enfermedad que afecta codifican las proteínas del sarcómero, sobre todo,
particular y sustancialmente porciones de la pared pero también subgrupos no relacionados con los
ventricular izquierda con engrosamiento segmentario miofilamentos del sarcómero pero cercanos a ellos
o difuso de las mismas e incluso segmentos hiper- y clasificados como Z- disco mch-, manejadoras de
tróficos separados por áreas normales1-2-3-4-5-6-7. Rara calcio y mitocondriales así como alteraciones en el
vez envuelve al ventrículo derecho40. Dicha condición ácido ribonucléico y microribonucléico han sido
se presenta sin dilatación y con hiperdinamia identificadas como causantes de esta enfermedad12.
ventricular en ausencia de cualquier condición Aunque autosómica dominante, cerca de un
cardíaca o sistémica capaz de producir hipertrofia 50% de los casos no tienen relación familiar sugi-
por sobrecarga de presión, como la hipertensión riendo mutaciones esporádicas, genes no identifi-
arterial sistémica y la estenosis aórtica o la existencia cados o patrones de herencia muy complejos12-40.
de cardiopatías congénitas2-8-9-10. Resultados genéticos específicos y la edad han
Histopatológicamente además de la hipertrofia sido relacionados incluso a la posible morfología
del miocito ventricular existe desorganización de las septal de la miocardiopatía hipertrófica clasificada
miofibrillas, en la arquitectura miocárdica y como curvo reversa, sigmoidal, apical y
fibrosis2-9. neutral.19-20-21.
Hace más de 50 años de la primera descripción En general e independientemente de los
moderna de la miocardiopatía hipertrófica presentada resultados genéticos, una vez el diagnóstico de
por Brock11 en 1957, basado en la hemodinamia miocardiopatía hipertrófica es establecido, todos los
en el cateterismo cardíaco o por primera vez en familiares de primer grado y probablemente atletas
autopsia por Donald Teare10 en 1958, quien la de segundo grado, deberán ser investigados con
describió como un tumor del corazón basado en su electrocardiogramas, ecocardiogramas y pruebas
asimetría ventricular. genéticas. Evaluación anual deberá realizarse en
Afectando 1 en 500 personas (0.2%), la adolescentes y adultos jovenes (12-25 años) y
miocardiopatía hipertrófica es la más prevalente posteriormente cada 3 a 5 años2-9-12-22.
enfermedad cardíaca hereditaria caracterizada por Pacientes con genotipo positivo incluyendo
la heterogenicidad en su expresión clínica y fallecidos por muerte súbita, pudiesen tener paredes
morfológica8- 9-12. Esta enfermedad primaria del normales o discretamente engrosadas como los que
músculo cardíaco que se transmite genéticamente en presentan mutaciones en la troponina T cardiaca o
carácter autosómico dominante o que aparece de desarrollan la miocardiopatía en edad avanzada
manera esporádica no ligada a la herencia constituye como los de la miosina ligada a la proteina C104.
un modelo de relación entre la cardiología clínica y El curso clínico de la enfermedad varía extre-
las alteraciones de la biología molecular con sus madamente en un rango de períodos asintomáticos
diferentes expresiones fenotípicas12-13-14-15-16-17-18. o de poco síntomas en toda la vida hasta episodios
Jarcho y colaboradores en 1989 reportaron el de disnea (90%), angina refractaria a fármacos,
pedigree de una familia franco canadiense fibrilación atrial, accidente vásculo cerebral embólico,
demostrando las mutaciones en el cromosoma 14q1 presíncope y síncope por obstrucción dinámica al
como las responsables de las alteraciones en la tracto de salida de ventrículo izquierdo o arritmias,
cadena pesada beta-miosina -MYH7 – y de la muerte súbita, fallo cardíaco inicialmente por
disfuncion diastólica y luego deterioro sintomático, aunque no es poco común en los atletas de raza
progresivo y fatal. La miocardiopatía hipertrófica es negra 31-39
la única enfermedad cardiovascular que puede Históricamente la ecocardiografía en sus
presentarse a cualquier edad de la vida, desde el técnicas en modo-M, bidimensional y doppler ha sido
primer día de nacimiento hasta la vejez23-24-25-26-27-28- el procedimiento no invasivo principal en el
29-30
. Las manifestaciones clínicas antes de los 14 reconocimiento de la miocardiopatía hipertrófica no
anos son atípicas como la irritabilidad o pueden solo por su información en los aspectos y variables
pesentarse con dolor torácico y soplos cardiacos. anatómicas y funcionales sino también por sus
La miocardiopatía hipertrófica es la causa más implicaciones pronósticas y terapéuticas. Está
frecuente de muerte súbita en jóvenes sobre todo indicado en la evaluación inicial de una sospechada
menores de 25 años, atletas de alta competición y o conocida miocardiopatía hipertrófica49. La
es poco frecuente después de los 40 años a partir incorporación de nuevas técnicas como el Doppler
de cuando ocurren más eventos embólicos, fibrila- tisular, imágenes de strain, el speckle tracking basado
ción atrial y fallo cardíaco2-9-12-23-31-32-39. Aunque es en análisis de torsión del ventrículo izquierdo y la
la complicación más devastadora, la muerte súbita, ecocardiografía tridimensional han permitido pasar
es menos frecuente que la fibrilación auricular o el desde la simple evaluación de la fracción de eyección
fallo cardíaco2-33-34-39. a explorar más sofisticados mecanismos cardíacos
Los criterios de alto riesgo de muerte súbita regionales 42.
incluyen el antecedente de arresto cardíaco, ser miem- Los hallasgos principales a evaluar en esta
bro en primer grado de una familia con miocardiopatía patología incluyen:
hipertrófica relacionada con muerte súbita, múltiples y Localización y grado de hipertrofia
episodios de síncope especialmente durante y miocárdica.
después del ejercicio, taquicardia ventricular no y Movimiento anterior sistólico de la válvula
sostenida sobre todo antes de los 30 años, inade- mitral.
cuado aumento de la presión arterial (<20 mmhg) y Presencia de obstrucción dinámica al tracto
durante el ejercicio, specialmente en pacientes de salida del ventrículo izquierdo.
20-50 años, gradiente en tracto salida de ventrículo y Función sistólica ventricular izquierda.
izquierdo de 30 mmHg. o más y grado de hipertrófia y Función diastólica ventricular izquierda.
mayor o igual a 30mm.39-40.
El pronóstico de los pacientes con obstrucción La hipertrófia ventricular izquierda regularmente
dinámica en el tracto de salida de ventrículo izquierdo asimétrica constituye el hallazgo ecocardiográfico
es peor que los pacientes que no la tienen sobre todo principal en el diagnóstico de la miocardiopatía
si están sintomáticos39-40. hipertrófica siendo de entrada la técnica bidimen-
Los primeros reportes sobre la mortalidad sional la herramienta principal para determinar la
basados sobre todo en la muerte súbita y prematura presencia, localización y magnitud de la misma (fig.1).
de centros de atención terciaria la señalaban en un Inicialmente la hipertrofia septal asimétrica, una
3-6 % lo cual desvirtuaba lo que es el verdadero desproporcionada hipertrofia del septum interventri-
curso natural de la enfermedad no necesariamente cular en relación a la pared posterior, era tomada
fatal. Estudios más recientes no de centros terciarios, como característica o sinónimo de esta enfermedad.
menos seleccionados, regionales y basados en la Un septum interventricular mayor de 15 mm., una
comunidad reportan una mortalidad anual menor de relación de éste con la pared posterior en técnica
1 %29-35-36-37-39 no existiendo relación entre el riesgo modo-M de 1.3:1 o más22-41-42 y una relación 1.5: 1
de muerte súbita y el sexo38 como tampoco la raza o más en el paciente hipertenso 103-104 eran
Fig. 2. Ecocardiograma Modo M de un paciente con

Fig. 1. Ecocardiograma transtorácico bidimensional en Miocardiopatía Hipertrófica presentando despropor-
el eje largo paraesternal de un paciente con cionada hipertrofia del septum interventricular en
Miocardiopatía Hipertrófica que muestra marcada relación a la pared posterior.
hipertrofia del septum interventricular y normal
engrosamiento de la pared posterior.
tradicionalmente senalados como diagnóstico de esta hipertrofia importante del septum interven-tricular
patología (fig. 2). Sin embargo, otras patologías muy anterior extendida o no a la pared anterior o lateral
disímiles podrian tener esta condición o simularla o áreas de grandes o pequeñas, focalizadas o
como son el infarto de miocardio de cara inferior en intercaladas, hipertrófias en cualquier cara del
un ventrículo hipertrófico, la hipertensión arterial ventrículo. (fig. 3 ). La resonancia magnética nuclear
sistémica y pulmonar, hipertrofia ventrícular derecho y dada su alta resolución espacial ha permitido
por estenosis pulmonar, trabeculaciones importantes redefinir y delimitar las diferentes formas de
(1-22-44-45-47-48).
a lo largo del borde derecho del septum interven- presentación de esta patología
tricular, la estenosis aórtica, la membrana subaórtica, Particular interés ha presentado desde su primer
el cierre expontáneo y formación de aneurisma de reporte procedente desde Japón en 1976 la
un defecto septal perimembranoso, sarcomas miocardiopatía hipertrófica que afecta la porción
septales, enfermedad de fabry, la ataxia de apical del ventrículo izquierdo, típicamente no
obstructiva y que se asocia a la presencia de ondas
friedreich”s, muco-polisacaridosis, enfermedades por
t gigantes negativas en derivaciones precordiales del
depósito de glucógeno, amiloidosis, mixedema y
electrocardiograma y a la deformidad en forma de
atletas altamente entrenados22-41-42-43-44-45-46.
“pala” de la cavidad ventricular por ecardiografía
La ecocardiografía bidimensional y tridimen-
bidimensional y contraste angiográfico consistente en
sional nos ha permitido determinar que lo que
regularmente ocurre
es una variabilidad
en los patrones,
grados y extensión
de la hipertrofia. En
efecto, podemos
encontrar patrones
desde una marcada
y uniforme hiper-
trofia ventricular Fig. 3. Imagen en el eje largo paraesternal y apical de cuatro cámaras que muestra
izquierda hasta Miocardiopatía Hipertrófica con hipertrofia uniforme del ventrículo izquierdo.
Fig. 4. Registro bidimensional en eje largo

paraesternal de una gran hipertrofia del septum
interventricular.
Fig. 5. Ecocardiograma en el eje largo y corto

paraesternal y apical de cuatro cámaras de un
paciente con Miocardiopatía Hipertrófica. Note
el acentuado engrosamiento del septum
interventricular en relación a la pared
posterior y como en el eje corto se observa
hipertrofia, aunque en menor grado, de las
paredes anterior y lateral.
Fig. 6. Eco 2D. Eje largo apical mostrando

hipertrofia porción basal de la pared anterior.
una cavidad ventricular muy reducida apicalmente y Existen otras condiciones que producen hiper-
amplia basal (fig. 7). Esta forma especial de trofia ventricular o imágenes de engrosamiento de
presentación de la miocardiopatía hipertrófica puede las paredes cardíacas no relacionadas a miocar-
pasar desapercibida sobre todo si se utilizan diopatía hipertrófica y que deben diferenciarse. Estas
transductores de baja frecuencia que penetran incluyen la hipertensión arterial sistémica, estenosis
pobremente el miocardio y solo el epicardio es subaórtica fija, invasión tumoral, enfermedades por
visualizado y confundido como endocardio. depósito de glucógeno, mucopolisacaridosis,
Otra presentación especial de la miocardiopatía amiloidosis, trombos y ciertas condiciones como la
hipertrófica es la medio ventricular izquierda en la hemodiálisis, hijos de madre diabética y atletas.
que la hipertrofia y el gradiente obstructivo se presenta En la evaluación cualitativa, dentro de las áreas
a nivel de la porción media del ventrículo izquierdo. hipertróficas pueden observarse ecos multiformes
El empleo de transductores de alta frecuencia, brillantes que se han relacionado con fibrosis y
en ecocardiografía tridimensional, el Doppler spectral desorganización de las fibras miocárdicas22. Esta
confirmando un gradiente aumentado, tisular y el condición ha sido ratificada por la ecocardiografía
contraste ecocardiográfico para opacificar la cavidad tridimensional y la resonancia magnética nuclear22-
50-51-52-53-54
ventricular pueden ser utilizados para confirmar la . La presencia de fibrosis en los estudios
presencia de miocardiopatía hipertrófica apical o de resonancia ha implicado peor pronóstico para
medio ventricular22. muerte súbita, progresión a fallo cardíaco y de taqui-
En pacientes con edad avanzada y sobre todo cardia ventricular no sostenida50-51-55-56-57-58-59-60.
si cursan con hipertensión arterial sistémica la
tortuosidad de la arteria aorta provoca una angulación MIOCARDIOPATIAHIPERTROFICAOBSTRUCTIVA
más aguda con el septum basal y el anillo aórtico lo Cuando la miocardiopatía hipertrófica se
que conlleva a que la porción basal del septum presenta con obstrucción dinámica en el tracto de
interventricular protruya hacia el tracto de salida del salida del ventrículo izquierdo se denomina
ventrículo izquierdo llegando incluso a producir miocardiopatía hipertrófica obstructiva. Las técnicas
aceleración del flujo sistólico a dicho nivel. Esta en ecocardiografía modo M, bidimensional,
alteración conocida como septum sigmoideo o en tridimensional transtorácicas y transesofágicas
nudillo podría ser mal interpretada como miocardio- pueden mostrar el desplazamiento anterior del
patía hipertrófica basal22-45. aparato valvular mitral y el Movimiento Anterior
Fig. 7. Ecocardiograma bidimensional en el eje largo paraesternal y apical de 4 cámaras de un paciente con
Miocardiopatía Hipertrófica apical mostrando hipertrofia de los 2/3 apicales del ventrículo izquierdo, grosor basal
normal y deformidad en forma de pala de la cavidad. También existe derrame pericárdico posterior.
Sistólico (MAS) de la válvula mitral (figs. 8-9 ), un una anormal relación geométrica de los músculos
hallazgo característico de la miocardiopatía papilares y el aparato mitral de soporte (22-42-61-62-63).
hipertrófica, no pagtonomónico, pero con una También son determinantes del MAS la elongación
especificidad de 97- 98 % (42-61-62-63). Esta dinámica de las valvas mitrales, la inusual geometría y
de la válvula mitral hacia el septum interventricular morfología del ventrículo, el reducido diámetro del
en su porción de salida y que ocurre al final de la tracto de salida del ventrículo izquierdo al cual
sístole puede ser tan importante que coloque la valva contribuye la misma hipertrofia y la contracción
anterior mitral con o sin las cuerdas tendinosas en vigorosa.
aposición con el septum interventricular y producir En la mayoría de los casos, tanto como un 95
por contacto una lesión o placa mural fácilmente %, el movimiento sistólico anterior es debido al
observable por ecografía bidimensional. Anterior- desplazamiento de la valva mitral anterior65 pero en
mente atribuido a un efecto “Venturi”, ha sido algunos pacientes se ha observado el movimiento
demostrado que el movimiento anterior sistólico de sistólico anterior de la valva posterior, incluso de
la válvula mitral es un proceso dinámico en el que manera aislada64. Así también, puede observarse en
intervienen fuerzas hidrodinámicas que por acción ausencia del MAS, obstrucción en la porción media
del flujo dentro del ventrículo empujan y arrastran el de la cavidad ventricular izquierda por aposición de
aparato valvular mitral hacia el septum interventricular las paredes ventriculares o por inserción del músculo
y para lo cual, también tiene un papel importante papilar anterolateral directamente en la valva mitral
Fig. 8. Miocardiopatía Hipertrófica con movimiento anterior sistólico de la válvula mitral en el eje
largo apical y de 5 cámaras . Se observa la válvula mitral en el tracto de salida de ventrículo
izquierdo durante la sístole.
Fig. 9. Ecocardiograma modo M de un

paciente con Miocardiopatía Hipertrófica
obstructiva que muestra el movimiento
anterior sistólico de la válvula mitral. Se
observa la valva anterior en contacto con el
septum interventricular.
anterior66-67-68. Esta variante, que ha sido asociada a endovenosos que provocan aumento de la contrac-
aneurisma apical, arritmias ventriculares y embolismo tilidad; con maniobra de valsalva o nitroglicerina que
sistémico105, al igual que la miocardiopatía ocasionan reducción de la precarga o inhalando
hipertrófica apical pudiese pasar desapercibida e nitrito de amilo para reducir la pre y postcarga ponen
incluso ser apreciada como una manifestación de de manifiesto o elevan el gradiente en el tracto de
hipertrófia en la cardiopatía hipertensiva aún sin salida del ventrículo izquierdo. Por el contrario las
dilatación. La utilización del Doppler color, Doppler maniobras que aumenten la precarga, el volumen
continuo mostrando un gradiente aumentado, ventricular y reduzcan la contractilidad disminuyen
Doppler tisular y el contraste intravenoso para definir el grado de obstrucción y el gradiente69-70-71-72-73-74-75.
la cavidad ventricular son de ayuda en la Con excepción de la disopiramida ninguna droga
identificación y valoración del área de estrechamiento parece reducir los síntomas y el gradiente intraven-
de la cavidad. tricular en reposo2-69-76. Los betabloqueadores
El movimiento anterior sistólico de la válvula mejoran los síntomas y el gradiente en ejercicio pero
mitral puede encontrarse también en la transposición no en reposo2-69-71.
de los grandes vasos, en patologías que cursan con El grado de obstrucción puede ser evaluado
hipertrófias importantes de las paredes del ventrículo cualitativamente con la técnica modo M. Cuando la
izquierdo42-44- 61-62-63, en el movimiento exagerado de distancia entre el tabique interventricular y la valva
la pared posterior del ventrículo izquierdo como anterior mitral es mayor de 10 mm. el MAS es ligero;
efecto compensatorio al movimiento paradójico del distancias menores de 10 mm. corresponden a un
septum interventricular en la sobrecarga de volumen MAS moderado. El contacto y la aposición prolon-
del ventrículo derecho o en los aneurismas o gada de la válvula mitral con el septum interventricular
disquinesias del septum interventricular y la pared de 40% o más de la sístole ventricular es un signo de
anterior del ventrículo izquierdo que podrían severidad de la obstrucción22-77-78-79-104
desplazar anteriormente la válvula mitral, en la efusión La ecocardiografía Doppler proporciona una
pericárdica, la anemia, hipovolemia y el prolapso información más directa sobre la presencia,
mitral98-99. localización y severidad de la obstrucción dinámica
La obstrucción dinámica y el gradiente corres- subaórtica. Con Doppler pulsado y color se puede
pondiente que se produce en la miocardiopatía observar y determinar la aceleración del flujo en el
hipertrófica obstructiva fueron reconocidos desde las área de la obstrucción y la turbulencia y mosaico de
primeras descripciones de esta patología. Incluso en colores post-estenótica. En los ejes apicales largo y
la época previa al desarrollo de la ecocardiografía 5 cámaras con doppler pulsado y con el volumen
constituían prácticamente un elemento prerequisito muestra descendido desde el apex podemos ver el
para su diagnóstico69-70. El gradiente de presión incremento de la velocidad del flujo a su paso por la
intraventricular varía en su forma de presentación osbtrucción. Posteriormente y en los mismos ejes
desde estar ausente o no en condiciones de reposo, con Doppler continuo podemos cuantificar el
modificarse con la ingesta de alimentos pesados, gradiente máximo obstructivo mediante la fórmula
alcohol, tener variaciones expontáneas en cualquier de Bernoulli.
momento del día hasta manifestarse en diferentes El Doppler continuo puede tener varias morfolo-
grados ante maniobras fisiológicas o farmacológicas. gías en el paciente con miocardiopatía hipertrófica
Todas las situaciones que reduzcan la precarga, el las cuales van a estar sujetas a la presencia o no de
volumen ventricular, la postcarga o aumenten la obstrucción dinámica y al grado de la misma. En
contractilidad elevan el gradiente. El examen despúes reposo un paciente sin obstrucción tendrá un patrón
del ejercicio, latidos ventriculares prematuros, uso de flujo normal mientras que en presencia de
de simpaticomiméticos (isoproterenol o dobutamina) obstrucción importante además de un gradiente
aumentado encontraremos en la morfología del la contracción atrial en una cavidad ventricular

Doppler continuo una ligera aceleración de la izquierda de pobre complianza22.
velocidad inicial para luego presentar un relativamente La mayor parte de los pacientes con miocar-
tardio pico máximo del gradiente (fig. 10). Esta diopatía hipertrófica presentan un gradiente
morfología es la que ha sido llamada en “daga” o obstructivo definido como aquel mayor de 30 mmHg
“punal” la cual es característica de la miocardiopatía en reposo o con maniobras fisiológicas o farmaco-
lógicas74. Esto tiene capital importancia en los
hipertrófica y que es diferente a las de la insuficiencia
mitral y la estenosis aórtica que son más simétricas22-aspectos pronósticos de los pacientes ya que dichos
42-80-81
. El espectro del Doppler continuo con pico gradientes se asocian con elevaciones de la presión
tardio no es más que la expresión del pro-ceso intracavitaria ventricular izquierda reflejando un
dinámico que se produce donde la obstrucción se verdadero mecanismo de impedancia, stress de la
presenta al final de la sístole, donde la mayor parte pared, isquemia miocárdica, muerte celular y fibrosis.
del volumen sanguíneo ha sido expulsado, diferente La obstrucción al tracto de salida es un fuerte e
a la obstrucción fija donde el gradiente ocurre independiente factor de riesgo para muerte, fallo
tempranamente y de manera sostenida hasta el pico cardíaco o accidente vásculo cerebral2-28-42-69-84-85-
86-87-88
máximo. .
Una disminución de la velocidad del flujo La presencia única de un gradiente aumentado
mesosistólico de más de un 50% puede observarse no justifica la prevención primaria para muerte súbita
en pacientes con obstrucción severa dando la imagen y la colocación de un desfibrilador implantable sino
característica en espectro del Doppler continuo de que es necesario la presencia de otros factores de
“tenazas de langosta”42-82. Esta condición ha sido riesgo69-89. Por otro lado la terapia invasiva para
relacionada con una reducción en el acortamiento reducción septal con cirugía por miectomía o la
segmentario y de la contracción y función ventricular alteranativa y selectiva ablación septal con alcohol
sistólica42-83. está reservada para pacientes en fallo cardíaco
A menudo podemos encontrar un flujo presis- avanzado clase functional III- IV NYHA refractario
tólico en el tracto de salida del ventrículo izquierdo a terapia farmacológica máxima con gradientes de
como consecuencia de la aceleración del flujo durante 50 mmHg o más en reposo o con provocación
fisiológica (ejercicio)2-69-90-97. Tras una exitosa
miectomía ecocardiográficamente se puede observar
una reducción inmediata de la masa miocárdica a
nivel de la porción proximal del septum inter-
ventricular anterior y una disminución del gradiente
en el tracto de salida del ventrículo izquierdo. La
ablación septal con alcohol (provocación infarto
químico) lleva a una reducción inmediata del gradiente
la cual aumenta a largo plazo, siendo la reducción
de la hipertrófia más paulatina. La implantación de
un marcapaso atrioventricular y la disincronía que
ocasiona producto de su estimulación en el apex del
ventrículo derecho puede reducir el gradiente en el
tracto de salida del ventrículo izquierdo, sin embargo
Fig. 10. Doppler continúo en un paciente con sus beneficios son cuestionables por lo que este
Miocardiopatía Hipertrófica obstructiva que muestra el procedimiento es ofrecido cuando otras opciones
pico máximo de velocidad al final de la sístole. no son viables.
Una deficiente coaptación de las valvas mitrales pacientes con miocardiopatía hipertrófica (10-15%)
y la aparición de insuficiencia mitral ligera a severa condición que tiene una mortalidad anual mayor de
puede ser observada por el desplazamiento anterior 11%. Dichos pacientes aún con hipertrofia , incluso
sistólico de la válvula (MAS). Esta regurgitación a la importante, con o sin dilatación tienen hipocinesia
cual pueden contribuir anormalidades intrínsecas de generalizada y carecen de obstrucción al tracto de
la válvula, aparece a mitad de sístole y con dirección salida del ventrículo izquierdo. Esta transformación
inicialmente central para luego dirigirse postero es producto de un proceso de cambios fibróticos en la
lateral en relación a la aurícula izquierda. Dentro de matrix celular, isquemia e infarto por compresión y
las anormalidades de la válvula mitral se incluyen el enfermedad de los vasos intramiocárdicos10-42-102-104.
prolapso mitral, tejido valvular excesivo, elongación
de cuerdas tendinosas con coaptación de las valvas FUNCION DIASTOLICA VENTRICULAR IZQUIERDA
más en el cuerpo que en los extremos. La función ventricular diastólica en el paciente
En la válvula aórtica también pueden observarse con miocardiopatía hipertrófica obstructiva o no,
las repercusiones de la obstrucción dinámica al tracto sintomático o asintomático esta fuertemente compro-
de salida del ventrículo izquierdo. Antes de ésta metida . Una reducción en la complianza (incremento
producirse ocurre una apertura normal de la válvula masa ventricular izquierda) y el incremento en la
aórtica y al momento que ocurre, a mitad y final de rigidez miocárdica (fibrosis miocárdica) junto a una
sístole, se produce un cierre parcial de la misma disminución del volumen y de la succión ventricular
producto de la reducción del volumen que fluye juegan un papel importante en la disfunción diastólica
através de la válvula, la cual finalmente se reabre del paciente con miocardiopatía hipertrófica.
antes de iniciar la diástole. Con la técnica modo M Además, la asincronía regional, el acortamiento post-
en el eje largo paraesternal a nivel de la válvula aórtica sistólico y la heterogenicidad de la relajación son
puede detectarse el cierre o muesca mesosistólica mecanismos que también contribuyen de manera
de las valvas que luego se reabren antes de iniciarse relevante42-104. El deterioro de la relajación, del
la diástole ventricular. llenado y la complianza ventricular son los
responsables del aumento de la presión venosa
FUNCION SISTOLICA VENTRICULAR IZQUIERDA pulmonar y la sintomatología de estos pacientes ,
La función ventricular sistólica es normal o sobre todo de la disnea.
supernormal cuando la fracción de eyección y Los parámetros convencionales de la evaluación
acortamiento son evaluadas por los métodos tradi- de la función diastólica por Doppler como el tiempo
cionales. Por lo regular es adecuada con una relativa de desaceleración de la onda E y la relación de la
disminución de la contractilidad de las áreas velocidad pico E/A del flujo transmitral no han
hipertróficas y movimiento compensatorio del resto demostrado correlacionar bien con la presión
de las paredes. Nuevas técnicas como el strain y telediastólica ventricular izquierda en el paciente con
strain rate basado en imágenes del Doppler tisular miocardiopatía hipertrófica42-104-106. La velocidad en
pueden evaluar de manera cuantitativa la movilidad las venas pulmonares parece ser menos útil. La
segmentaria de las paredes del miocardio y precisar relación E/E”, midiendo la velocidad con el Doppler
la heterogenicidad de la mismas. Las técnicas de tisular en el anillo mitral lateral, la velocidad de
strain y strain rate han sido utilizadas en la evaluación propagación de flujo con modo – M color y la
tanto de la función sistólica como diastólica y en la relación E/ velocidad de propagación de flujo parecen
evaluación etiológica de las hipertrófias 42-100-101. correlacionar con las presiones pre-A al final de
Deteriorada función ventricular sistólica diástole medidas de manera invasiva107. La velocidad
importante se presenta en los estadios finales de los de propagación de flujo con modo-M color a través
de la válvula mitral se estima ajustando el límite de se mueve hacia el apex, que permanence relativa-
Nyquist hasta que un color distinto del borde es mente inmóvil, y se aleja de este durante la diástole.
obtenido y se mide la pendiente de más linear Las velocidades de este desplazamiento pueden ser
componente. registradas con Doppler tisular en forma pulsada
La relación E/E” evaluada en pacientes no con situando el volumen muestra en el miocardio adya-
miocardiopatía hipertrófica tiene correlacinón con cente al anillo mitral medial y lateral. Así mismo
medidas invasivas, una relación E/E” < 8 se identificó pueden ser presentadas y codificadas en color las
con presiones de llenado bajas y > de 15 con presio- diferentes velocidades del tejido miocárdico sobre
nes elevadas108. Recientemente esta evaluación en una imagen bidimensional en escala de grises o en
pacientes con miocardiopatía hipertrófica modo M mostrando una mayor resolución espacial
sintomáticos en clase functional III- IV NYHA en y visualizándose en tiempo real las diferentes
su mayoría (82%) correlacionó solo modestamente estructuras y segmentos del corazón.
y no fue objetiva en precisar y predecir de manera Las velocidades sistólicas están atenuadas en
individual las presiones de llenado ventricular. Un 25 los pacientes con miocardiopatía hipertrófica, incluso
% de los pacientes con relación E/E” > 15 tenian en los segmentos no hipertróficos, a pesar de que la
presiones en la aurícula izquierda < de 15 mmhg lo función ventricular sistólica por métodos conven-
que refleja una falta de especifidad de esta relación cionales es normal o supernormal42-104-113.
en los pacientes con miocardiopatía hipertrófica109. La función diastólica también puede ser
La aurícula izquierda es altamente sensible a las evaluada con Doppler tisular. Las velocidades
sobrecargas respondiendo con remodelación protodiastólicas en el anillo mitral, un marcador
volumétrica de la misma. La dilatación y aumento independiente de la precarga, están reducidas y
del volumen de la aurícula izquierda han sido tomados relacionadas con el grado de hipertrofia114.
como parámetros de elevación y cronicidad de las Estas alteraciones en las velocidades pueden
presiones y disfunción diastólica. A esta también ser encontradas en pacientes genotipo positivos
contribuyen la insuficiencia mitral y la miopatía atrial independientemente si han desarrollado o no hipertró-
42-104
. El aumento del diámetro de la aurícula izquierda fia cuando se comparan con controles normales115 y
en el eje largo paraesternal en pacientes con podría predecir la aparición de manifestaciones de
miocardiopatía hipertrófica (>48mm.) y pre- la enfermedad en sujetos genotipo positivos con
miectomía (>_46mm.) ha sido reportado como enfermedad subclínica116.
factor de mal pronóstico110-111. Producto de su El doppler tisular también permite diferenciar
remodelación asimétrica, las mediciones del volumen en base a las velocidades y al grado heterogenicidad
de la aurícula izquierda son más representativas de si una determinada hipertrofia es fisiológica (atletas)
su crecimiento que las mediciones de su diámetro. o resultado de un proceso patológico como
En tal sentido el volumen aumentado de la aurícula miocardiopatía hipertrófica (bajas velocidades – alta
izquierda ha sido relacionado con mayor grado de heterogenicidad) o hipertensión arterial sistémica
hipertrófia, disfunción diastólica y mal pronóstico 112. (bajas velocidades – baja heterogenicidad)117.
Implicaciones pronósticas pueden establecerse
NUEVAS APLICACIONES ECOCARDIOGRAFICAS , velocidades sistólicas en el anillo mitral < 4 cm/s
DOPPLER TISULAR son un predictor de muerte y hospitalización por fallo
Las imágenes del Doppler tisular basadas en la cardiaco118.
medición de senales del alta amplitud y baja velocidad El doppler tisular tiene las limitaciones de que
del movimiento del tejido miocárdico permiten la solo permite la evaluación de las velocidades
cuantificación en tiempo real de la función miocárdica miocárdicas paralelas al haz ultrasónico por lo que
axial y longitudinal. El anillo mitral durante la sístole
se limita a los cortes apicales, además de que es la geometría y obstrucción del tracto de salida de
incapaz de diferenciar la contracción miocárdica del ventrículo izquierdo127 y la función sistólica. Facilita
movimiento pasivo de las paredes. la evaluación del tracto de salida del ventrículo
izquierdo luego de la intervenvión septal128 y la cirugía
STRAIN Y STRAIN RATE por miectomía129. El índice de dispersion de masa
El doppler tisular evalúa el movimiento del tejido derivado de la ecocardiografía tridimen-sional ayuda
miocárdico en relación al transductor; el strain a diferenciar la miocardiopatía hipertrófica de otras
examina el movimiento miocárdico en relación al formas de hipertrofia130. Dada las limitaciones en su
miocardio adyacente 119. El strain es entonce una resolución espacial y temporal el obtener imagenes
medida de deformación del miocardio mientras que de alta calidad podría representar un problema de
el strain rate es una medición de la frecuencia esta técnica sobre todo en pacientes adultos.
deformación 120. Cuando el miocardio se contrae
ocurre un acortamiento longitudinal y circunferencial ECOCARDIOGRAFIA DE CONTRASTE
(strain negativo) y estiramiento y engrosamiento en La ecocardiografía de contraste es de gran
dirección radial104. Los pacientes con miocar- utilidad en la deficinición de los bordes endocárdicos,
diopatia hipertrófica tienen strain reducido y dado de la senal Doppler y en la evaluación de la perfusion
que las deformaciones longitudinales pueden ser miocárdica. Ayuda a definir los segmentos hiper-
focales y subsegmentales la utilización de técnicas tróficos incluso evitando la necesidad de realizar
de mapeo lineal avanzado como el strain rate, que estudios angiográficos y de resonancia magnética
tienen una mayor espacial y temporal resolución, nuclear. La inyección selectiva de medio de contraste
pueden demostrar con mayor capacidad disfunción en las ramas coronarias septales perforantes permite
mioicárdica121-122-123. preevaluar el área de infarto septal provocada por
la ablación septal con alcohol.
STRAIN BIDIMENSIONAL / SPECKLE TRACKING
Utilizando imágenes en escala de grises, esta DISINCRONIA INTRAVENTRICULAR
técnica permite una localización espacial y temporal La disincronía intraventricular e interventricular
de marcadores acústicos (speckle) de la deformación está presente en los pacientes con miocardiopatía
miocárdica y el cálculo del strain tanto longitudinal , hipertrófica independientemente de la presencia de
circunferencial (acortamiento sistólico) como radial trastornos de la conducción y está relacionada con
(engrosamiento sistólico). Constituye una de sus el grado de hipertrofia y la obstrucción al tracto de
ventajas su abilidad para mediciones del strain salida de ventrículo izquierdo131. Un significativo
ventricular de deformaciones no paralelas al haz incremento en la disincronía ventricular es observado
ultrasónico ángulo independientes. Se ha podido en los pacientes con miocardiopatía hipertrófica
demostrar en pacientes con miocardiopatía hipertró- relacionados con pacientes normales y con hiper-
fica con función sistólica normal una reducción del trofia hipertensiva no así cuando se compara la
strain longitudinal, incremento en strain circunfe- miocardiopatía hipertrófica septal asimétrica con la
rencial, normal torsión o enrrollamiento sistólico124 apical132.
pero reducción en el desenrrollamiento diastólico125.
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MIOCARDIOPATIA RESTRICTIVA 273
MIOCARDIOPATIA RESTRICTIVA
Dr. Sergio Cabrera Tejada. Miocardiopatías restrictivas
La cardiomiopatía restrictiva comprende

Miocardiopatía restrictiva primaria Miocardiopatía restrictiva secundaria
algunos estados patológicos diferentes que tienen en
común un cuadro clínico de insuficiencia cardíaca Fibrosis endomiocárdica Enfermedades infirltrativas Enfermedades por depósito
congestiva causada por una disfunción ventricular
Enfermedad de Loetter
diastólica con fisiología restrictiva. Está causada por Amiodosis Hemocromatosis
Miocardiopatía restrictiva
diferentes enfermedades infiltrativas del miocardio idocardica
Sarcoidosis
Enfermedad por depósito
de glucógeno
por ejemplo (Amiloidosis), miocarditis,
Posradiación Enfermedadde Fabry
enfermedades de depósito, fibrosis endomiocardica.
La Miocardiopatía restrictiva puede ser Fig. 1 Clasificación operativa de las cardiomiopatías
hereditaria, y en este caso puede encontrarse restrictivas
relacionada a una miopatía estriada. En la figura 1 se
presenta la clasificación operativa de las Causa Miocárdica
cardiomiopatías restrictivas propuesta por M. No infiltrativas
Thamilarasan y A. L. Klein, y en la fig. 2, mostramos Idiopática
Familiar
la clasificación etiológica.
Miocardiopatía hipertrófica o diabética
La alteración fisiológica fundamental está dada Esclerodermia
por la excesiva rigidez de las paredes ventriculares, Pseudoxatoma elástico
lo cual es responsable de la dificultad para el llenado Infirtrativas
ventricular, permaneciendo la función sistólica normal Amiloidosis
Infirtración grasa
o próxima a la normalidad hasta los estadios
Enf. Gaucher
avanzados, en los que se produce deterioro de esta. Enf. Hurler
La mayoría de los síntomas asociados con la miocar- Enf. Depósito
diopatía restrictiva son consecuencia del compromiso Hemocromatosis
del ventrículo izquierdo y la congestión pulmonar Enfermedad de Fabry
resultante, aunque en estadios avanzados el proceso Enfermedad por almaceniamiento
de glucógeno
es global y se acompaña de hallazgos patológicos
similares del ventrículo derecho. Dado que la Causa Endomiocárdica
pericarditis constrictiva tiene estas mismas caracte- Fibrosis endomiocárdica
rísticas, resulta necesaria, aunque difícil, la diferen- Sd. Hipereosinofílico
ciación diagnóstica con esta entidad. Uno de los Enf. Carcinoide cardíaca
Tumores metastásicos
hallazgos más certeros para distinguir una pericarditis
Radiación
constrictiva de una miocardiopatía restrictiva es la Efecto tóxico de antraciclinas
variación respiratoria de la amplitud de la onda E Fármacos que provocan
del flujo transmitral. La fibrilación auricular endocarditis fibrosa (serotonina,
frecuentemente encontrada es secundaria al aumento Metisergida, ergotamina, agentes
mercuriales y busulfan)
de tamaño de la aurícula izquierda, que aparece
como compensación al aumento de presión. Fig.2. Clasificación Etiológica. (Kushwaha S S et al
NEJM 1997:336:267 - 76)
ANALISIS ECOCARDIOGRAFICO
Modo M y Bidimensional
Al ser las Miocardiopatías restrictivas una
variedad de entidades, los datos encontrados pueden
variar en relación con las características de la etiología
en sí.
En la modalidad M y 2D se destacan:
A) Cavidades ventriculares pequeñas o
normales
B) Espesor aumentado, especialmente del tabi-
que ventricular, y con frecuencia hiperreflec-
tancia del mismo, si la causa es amiloide (Fig.
3 y 5).
C) Dilatación bi auricular sin causa aparente (fig.
Fig.4. Cardiomiopatía restrictiva idiopática. Nótese: a)
4). Dilatación de ambas aurículas, b) engrosamiento del
D) Función sistólica de ambos ventrículos, tabique IV y septo IA. Hay que notar además prolapso de
conservada. valva tricuspidea anterior. El estudio doppler demostró
E) Simultáneamente se pueden encontrar regurgitación moderada de ambas válvulas auriculoven-
triculares. Imagen eco 2D, apical cuatro cámaras.
dilatación de las venas cavas y las venas
suprahepaticas sin pulsación sistolica como
ocurre cuando la causa es una insuficiencia Si la etiología es amiloide (fig.3 y 5), se presen-
tricuspidea severa. tan de manera casi constante, el aumento de espesor
F) Hay aumento del grosor valvular atrioven- de ambos ventrículos, del tabique interauricular, así
tricular y del septo interauricular. como la ausencia de contractilidad auricular. Estos
G) Distintos grados de insuficiencia delas datos son más notorios en la forma familiar que en la
válvulas auriculo ventriculares, originadas por primaria, y pueden estar presentes hasta en 50% de
múltiples causas. los individuos de más de 70 años.
H) Derrame pericardico de pequeña cuantía, sin
consecuencias hemodinámicas, y que Fig. 5. Vista del
eje largo para-
habitualmente es secundario a la congestión esternal de un
venosa que dificulta el drenaje linfático de la paciente con
cavidad pericárdica. Amiloidosis. Se
observa el espe-
sor aumentado y
uniforme del
miocardio ven-
tricular con una
textura anor-
mal. Además
d e r r a m e
pericárdico.
En los pacientes portadores de una cardio-

miopatía restrictiva cuyo origen sea una enfermedad
de Loeffler (Síndrome Hipereosinofílico) o en una
fibrosis endomiocardica, los hallazgos mas
Fig. 3. Eco 2D, Corte Apical. Muestra aspecto de vidrio característicos son: aumento de la ecogenicidad y
esmerilado producido por la infiltración amiloide. engrosamiento endocardico en la pared postero
lateral del ventrículo izquierdo, englobando además cateterismo cardíaco, sin embargo, en la actualidad,
la hojuela posterior mitral y sus respectivas cuerdas los datos son obtenidos por técnica Doppler, que ha
tendinosas, las cuales imitan el movimiento de esta resultado ser una incruenta y excelente alternativa.
valva. Esta fibrosis puede afectar la punta de los dos Esta fisiología se caracteriza por los siguientes
ventrículos, los mismos pueden aparecer comple- hallazgos:
tamente obliterados por las fibras y el engrosamiento a) Relajación miocárdica normal o próximo a
endomiocardico, dando la impresión de tratarse de lo normal.
trombos murales. b) Presión auricular protodiastolica elevada.
Por su parte, la fibroelastosis endocardica se c) Llenado ventricular protodiastolico abrupto.
caracteriza por engrosamiento fibroelastico del d) Elevación de forma rápida de la presión
endocardio, preferencialmente del lado izquierdo. En diastólica ventricular.
aproximadamente 1/3 de los casos coexiste una e) Brusca interrupción del flujo de llenado.
f) Meseta de la presión mesotelediastólica
anomalía congénita, por ej. Foramen oval permeable,
ventricular.
ductus, arteria coronaria izquierda anómala,
g) Escaso o nulo llenado con la contracción
estenosis valvular aórtica. Cuando la fibrosis
auricular.
endocárdica es producida por síndrome carcinoide,
El patrón del espectro Doppler que corres-
la afección cardíaca es típicamente derecha, siendo
ponde a la patología de llenado restrictivo (fig. 6)
las lesiones valvulares de mayor importancia que las obtenido mediante una aproximación de 4 cavidades,
lesiones endocardicas, produciendo engrosamiento, con el volumen muestra colocado a la altura de los
rigidez, e incluso estenosis de las valvulas tricúspide bordes de las valvas septal y posterior de la válvula
y pulmonar. mitral o su contraparte derecha (tricúspide), muestra
En aquellos pacientes con restricción miocár- típicamente una imagen en la que se destaca una onda
dica secundaria a intoxicación (por alcohol, cobalto, E prominente, generada por las altas presiones
monóxido de carbono, litio, catecolaminas, etc. o protodiastólicas de la aurícula izquierda, así como
en aquellos casos idiopáticos, la observación eco también un tiempo de relajación isovolumetrica
cardiográfica no aporta hallazgos anatómicos (TRIV) de menos de 60 miliseg.
distintivos y en estos casos el diagnostico, solo es
posible por la demostración de una alteración
hemodinámica característica, la cual se ha denomi-
nado fisiología restrictiva, también encontrada en los
pacientes con rechazo a trasplante cardíaco.
B.- DOPPLER CARDIACO

La exploración con técnica Doppler es esencial
para confirmar el diagnostico de cardiomiopatía
restrictiva. Cuando existe una gran disminución de la
distensibilidad ventricular, se produce la llamada
fisiología restrictiva, en la que se ponen de manifiesto
los componentes de la forma de disfunción diastólica
ventricular característica de las entidades objeto de Fig. 6. Espectro Doppler transmitral distintivo de la
cardiomiopatía restrictiva. Obsérvese la escasa o nula
esta revisión y los cuales se basaron originalmente presencia de la onda A de contracción auricular.
en parámetros hemodinámicos obtenidos mediante
Debido a la gran rigidez de las paredes miocár- C.- FLUJO VENOSO PULMONAR Y SISTEMICO
dicas, la presión diastólica ventricular aumenta Por medio de diversas aproximaciones en un
rápidamente y termina prematuramente el llenado estudio transtoracico convencional, puede ser
temprano, originando un tiempo de desaceleración obtenido el espectro del flujo venoso sistémico, y
muy corto (menor de 150 miliseg.); de su lado, la así, por vía supra esternal se ubica el flujo de la vena
contribución de la aurícula al llenado ventricular es cava superior, por vía subcostal el de la vena cava
casi nula, debido a estas presiones diastólicas inferior y las venas supra hepáticas, especialmente si
aumentadas que limitan o impiden su vaciamiento, están distendidas, y en la aproximación de 4
dando como consecuencia una relación E/A cavidades, el flujo de las venas pulmonares, en
incrementada, frecuentemente mayor de 2. especial de la superior derecha. Este último es
El síndrome restrictivo puede ser tan severo que recogido con mayor facilidad mediante un estudio
se invierte el gradiente transmitral o tricuspideo, por transesofagico, debido a la mayor proximidad de las
lo que puede aparecer insuficiencia diastólica de la venas, con respecto al transductor y a la mejor
válvula correspondiente. alineación del cursor en relación con el flujo.
Independientemente de la patología de base, Se pueden observar alteraciones en el patrón
del flujo pulmonar que sugieren la fisiología restrictiva
este patrón lo presentan pacientes que están
o una complianza disminuida:
sintomáticos, habitualmente en un grado de falla
a) Disminución marcada o ausencia del seno
cardíaca clase III o IV, y también pueden presentar
X (onda sistólica), con predominio del seno
un patrón similar los pacientes con regurgitación
Y (onda diastólica), dependiendo del estadio
mitral severa, o disfunción sistólica de igual magnitud.
en que se encuentre la patología restrictiva.
En el corazón juvenil se pueden encontrar los mismos
b) Amplitud aumentada y mayor duración de
hallazgos, debido al vaciamiento auricular completo,
la onda del flujo inverso producida por la
al inicio de la diástole, en un ventrículo muy contracción auricular. Mas especifica de la
distensible. En esta patología se puede observar, en fisiología restrictiva, es la presencia de una
relación a la evolución, un cambio del patrón de onda de llenado diastólico prominente y con
relajación alterado en los estadios iniciales, una desaceleración muy rápida, seguida de
caracterizados por una onda E baja y una onda A una inversión del flujo que puede estar o no
alta, a la morfología restrictiva, cuando el grosor relacionado con la contracción auricular.
parietal derecho se incrementa a 7 mm y el izquierdo Las presiones diastólicas del ventrículo derecho
hasta 15 mm (fig. 7). y la contractilidad auricular determinaran cuando el
llenado diastólico predominara sobre el llenado
sistólico. Cuando se deteriora la función auricular,
suele predominar el llenado diastolico.
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CAPITULO XVI
ENFERMEDADES DEL PERICARDIO
Dr. José Diego Cáceres
Cardiólogo-Internista. Post-Grado Hosp. Salvador B. Gautier e
Instituto de Seguro Social Siglo XXI, Mexico.
Hospital I. D. S. S., Bonao.
Dr. Francisco Belen Reinoso

Cardiólogo- Internista. Post-grado Hosp. Salvador B. Gautier e
Instituto Nac. De Cardiología Ignacio Chavez, México.
Hosp. I. D. S. S., Cotuí.
Para ir de la clinica a la ecocardiografia es las capas adventicias de las grandes arterias, ademas
notorio mantener la nocion de que el pericardio no el pericardio tiene adherencia ligamentosa hacia
es una simple vaina o caparazon que envuelve al delante con el esternon, hacia atrás con la columna
corazon, sino que es una fascia fibrosa y serosa vertebral y hacia abajo con el diafragma. (Fig.16.1)
formada por fibras elasticas onduladas en la infancia La irrigacion arterial del pericardio humano esta
y que se vuelven mas rectas en la vejez, lo que limita dada por ramas pequenas de la aorta, arteria mamaria
su estiramiento. Debemos tomar en cuenta que interna y arterias de los musculos diafragmaticos. La
contiene: fosfolipidos, electrolitos, albuminas, entre inervacion la obtiene del nervio vago, del nervio
otros y que esta en relacion con estructuras nerviosas laringeo recurrente y del plexo esofagico; ademas
vasculares y linfaticas. Al observar una cantidad de cuenta con gran inervacion simpatica del ganglio
liquido superior a lo normal (50 cc) la interpretacion estrellado y del primer ganglio dorsal, asi como de
objetiva debe suponer si ese acumulo es de forma los plexos cardiacos aortico y diafragmaticos. Los
aguda o cronica, si estamos en presencia de uremia, nervios frénicos en su camino al diafragma tambien
enfermedad viral, tuberculosis, neoplasias o infarto. pasan por el pericardio, asi mismo los nervios
Para dar una interpretacion lógica que valla a corde aferentes a los que se le atribuye la percepción del
de la clinica a la ecocardiografia, con lo cual dolor se transmiten por el nervio frénico entrando a
aportaremos al clinico un diagnóstico de imagen en la medula espinal a traves de C4 Y C5.
consonancia con la ecocardiografia y la aplicación El pericardio tiene dos capas: parietal o externa
terapeutica. integradas por celulas fibrosas que separan la pleura
del pericardio y una capa interna formada por células
ANATOMIA DEL PERICARDIO mesoteliales y serosas que esta internamente
El pericardio forma una cavidad resistente en adherida a la superficie del corazon y a la grasa
forma de matraz con extensiones cortas en forma de pericardica. El pericardio puede contener de forma
tubos, que abarcan los origenes de la aorta y la union normal hasta 50 cc de liquido el cual proviene del
con el cayado de la aorta, la arteria pulmonar donde pericardio visceral, este liquido es un ultrafiltrado del
se ramifica la porcion proximal de las venas plasma que contiene electrolitos, proteinas y
pulmonares y las cavas. El tejido fibroso del concentraciones de 1/3 parte de la del plasma, siendo
pericardio forma fuertes adherencias al mezclarse con la albumina la de mayor concentracion, contiene
ademas fosfolipidos que sirven de lubricantes para
ENFERMEDADES DEL PERICARDIO 279
CAPAS DEL PERICARDIO

CORAZON
VISCERAL: constituida por una capa de células
mesoteliales, adherida a la grasa epicárdica y epicardio y
por otro lado en contacto con el líquido pericárdico.
PARIETAL: capa más fibrosa, formada interiormente por

células mesoteliales.
Pero además dispone de otra capa más estrecha fibrosa
formada por capas de fibrilas colágenas dentro de una
matriz de tejido conectivo.
pericardio
RG 16.1 pericardio pericardio

inflamado normal
evitar la friccion entre ambas hojas del pericardio. neoplasicos, radiactivos, medicamentosos e insultos
El drenaje pericárdico se realiza por los conductos idiopaticos. Todas la lesiones ocurrentes en el
linfáticos derecho y conducto torácico. pericardio son capaces de producir una de estas
entidades:
FUNCIONES DEL PERICARDIO
a) derrame pericardico,
b) taponamiento cardiaco,
El pericardio como membrana protectora del
c) pericarditis aguda,
corazón tiene diversas funciones:
d) pericarditis constrictiva,
a) Función de fijacion mediante la cual se crean
e) quiste pericardico y
adherencias ligamentosas que sostienen el
f) agenesia pericardica.
corazón anatomicamente evitando asi
cambios excesivos de posición con respecto
DERRAME PERICARDIO
al movimiento del cuerpo.
b) Función reductora: amortigua la fricción entre Cuando el espacio virtual existente entre las dos
el corazón y los órganos que lo rodean. Pre- capas pericardicas se llena de liquido o de sangre
viene la dilatación cardíaca aguda, facilitando superando los 50 cc se presenta un espacio
el acoplamiento diastólico de los ventrículos anecogenico que constituye el derrame pericardico.
con lo cual se distribuyen las fuerzas hidros- La detección del derrame pericérdico fue una de las
táticas de las cavidades del corazón. aplicaciones clínicas iniciales mas exitantes de las
ecocardiografías cardíacas.
ENFERMEDADES DEL PERICARDIO Los derrames pericárdicos pueden tener varias
El pericardio como membrana protectora del ubicaciones:
corazon puede ser objedo de multiples afectaciones, y posterior que son los mas fáciles de identificar
desde insultos infecciosos: (Virus, hongos, bacterias), por cualquiera de las tecnicas ecocardiográ-
ficas, se presentan en el 84 por ciento de los severo cuando la cantidad de liquido mayor de
pacientes de cirugias cardiacas y 37 por 300 cc con un grosor de la zona de derrame mayor
ciento de los pacientes con infartos de un 1 cm. En estos casos el movimiento de la pared
complicados; anterior del tabique y de la pared posterior siguen
y anteriores que suelen confundirse con una misma dirección, lo cual es un dato distintivo en
almohadillas grasas paracardiacas el diagnostico diferencial con una masa ocupante de
y los derrames laterales. espacio.
y global. La técnica bidimensional suele ser muy útil
Desde el punto de vista ecocardiografico es determinando la magnitud del derrame no su
dificil determinar el origen del derrame, sin embargo cantidad, asi tendremos: a) derrame leve si solo
se sabe que los grandes derrames pericardicos de encontramos liquido en la union auriculo-ventricular,
contenido sanguinolentos se producen por rotura del b) moderado cuando el liquido predomina en la
ventriculo durante un infarto, rotura de la aorta en region posterior extendiendose tanto a la region
una diseccion y otros derrames que pueden anterior, lateral y apical, c) severo o muy importante
establecerse cronicamente que se deben a procesos cuando rodea al corazon extendiendose por detrás
tuberculosos, insuficiencia cardíaca, insuficiencia de la auricula izquierda.
renal o bien a pericarditis. Hay otras condiciones en la que puede
La medicion del contenido del derrame puede observarse espacios libres de ecos por modo M de
hacerce por varias tecnicas ecocardiograficas. Se la pared posterior del ventriculo izquierdo: derrames
han establecido formulas geometricas cuasi exactas pleurales, dilatacion de la auricula izquierrda, hernias
con variabilidad minima siguiendo la geometria eliptica de morgagni, pseudo aneurismas ventriculares,
del corazon y la distribucion poco uniforme del tumores del mediastino, dilatacion del seno coronario
derrame. Asi para obtener la cantidad de liquido de y vena cava superior izquierda persistente.
un derrame que rodee el corazón un método para El diagnostico diferencial debe hacerce por
determinar el volumen del corazón (elevando al cubo técnica 2 D cuando el derrame pericardico coexiste
la distancia entre la pared anterior y posterior en con el derrame pleural, la técnica modo M y 2 D
diastole) y restarla al volumen del derrame (elevar al
cubo la distancia entre pericardio posterior y anterior
en diastole). Fig.16.2
Como se puede ver esta cuantificacion no
incluye la cantidad de derrame situado en ápex y
porciones laterales del corazon, ya que el modo M
no abarca esas regiones. En todo caso, podemos
clasificar el derrame pericárdico de acuerdo a su
contenido usando el modo M como sigue: a) derrame
minimo cuando la cantidad de líquido es menor de
100 cc., se localiza posteriormente y es visible en
diastole, b) derrame ligero cuando la cantidad de
liquido esta entre 100 y 200 cc, generalmente rodea
al corazon y su diametro es de 0.5 cm o menos, c) FIG. 16.2. Eco-2D, paraeternal. Distancia entre pericardio
derrame moderado cuando la cantidad de liquido anterior y posterior al cubo, menos distancia entre pared
excede los 200 cc rodeando el corazón con un anterior y posterior al cubo = derrame pericárdico.
diametro mayor de 0.5 cm, d) derrame moderado a
Fig 16.3 derrame pericardico con auricula dilatada en la vista paraesternal del eje largo y modo M.
son indispensables para su diferenciacion. Se postula por lo que se infiere que la rapidez de instalacion es
que el derrame pericardico en la vista paraesternal más importante que la cantidad del derrame.
en el plano transversal se sitúa por detrás de la El conocimiento de la fisiología que rige el
auricula izquierda y anterior a la aorta descendente. llenado cardíaco nos permite analizar con más
En cambio el derrame pleural es posterior a la aorta detalles los acontecimientos que se suscitan al
descendente. Asi mismo la movilidad de la pared aumentar las presiones pericárdicas. La inspiración
auricular en el derrame pericardico esta aumentada, permite un aumento de los volumenes de retorno en
por el contrario en el pleural es casi inmovil. ventrículo y la auricula derecha, disminuyendo asi el
Una zona libre de ecos en modo M anterior es llenado ventricular izquierdo. En el taponamiento
dificil de catalogar como derrame pericárdico pues cardíaco estos fenomenos estan exacerbados.
el tejido graso paracardíaco puede dar esta misma La aproximación en la técnica de modo M
imagen, por tanto para esos casos debemos mostrará por tanto: a) aumeto del diámetro diastólico
auxiliarnos de otras técnicas ecocardiográficas. del ventriculo derecho en inspiración y disminución
En los derrames moderados o muy importantes del diámetro sistólico del ventrículo izquierdo en
se toma en cuenta la movilidad del ventriculo izquier- espiración, b) disminución en el movimiento de
do, valvulas auriculo-ventriculares y sigmoideas pues apertura de la valvula mitral con aplanamiento de la
el aumento de la presion intrapericardica puede pendiente EF, c) disminución de la apertura aórtica
alterar su funcionamiento. durante la inspiración con disminución del diámetro
diastólico del ventrículo derecho al final de la
espiración, d) movimiento posterior de la pared
ENFERMEDADES DEL
anterior del ventrículo derecho en los grandes
PERICARDIO
derrames. Es notorio señalar que estos signos
ecocardiográficos pueden presentarse en otras
TAPONAMIENTO CARDIACO
entidades patologicas como son pericarditis
El taponamiento cardiaco se produce cuando constrictiva, embolia pulmonar y EPOC.
las presiones intrapericardicas superan las presiones La técnica 2 D mostrara compresion de la pared
de las cavidades derechas evitando asi el llenado libre de la auricula derecha en telediastole o en la
diastólico del corazón. El aumento brusco del fase de contracción isovolumétrica del ventriculo.
derrame puede desencadenar la taponada cardiaca Asimismo observaremos colapso diastólico de la
pared anterior del ventriculo derecho y un indice de
tiempo de inversion auricular mayor de 0.34 Modo M:

segundos. Es oportuno precisar que el colapso a) Movimiento hipocinetico o paradógico del
diastolico selectivo de la pared anterior de la auricula septo interventricular con desplazamiento
derecha puede presentarse en los casos de coagulos hacia el ventriculo izquierdo.
o hematomas posquirurgicos. Las presiones b) Disminución del grosor sistólico del septum
intracavitarias muy bajas pueden dar lugar al interventricular.
diagnostico de falsos positivos. c) Movimiento retrogrado de la pared posterior
al inicio de la diastole.
d) Profundidad de la onda a pulmonar con gran
variabilidad respiratoria por aumento de las
presiones del ventriculo derecho con
respecto a la arteria pulmonar.
e) Aumento del grosor pericardico cuya imagen
se observa como dos ecos paralelos.
Modo 2 D:
a) Dilatacion de las auriculas y reduccion de
los diametros ventriculares.
b) Depresion de la funcion sistolica del
ventriculo izquierdo o normalidad de la
Fig 16.4 vista apical de cuatro camaras en 2D, presencia misma.
de un derrame importante. Notese la disminucion del c) Abombamiento hacia la izquierda de los
diametro diatolico del ventriculo derecho. tabiques interauriculares e interventriculares.
d) Amplia movilidad de las válvulas cardiacas.
PERICARDITIS CONSTRICTIVA e) El pericardio se aprecia como un
“caparazón” rígido rodeando al corazón.
Las pericarditis agudas sin derrames, tambien
conocida como pericarditis seca pudiera pasar por f) Dilatación de las vena cava inferior y
desapercibida desde el punto de vista ecocardio- suprahepaticas.
gráfico ya que a veces las alteraciones del pericardio La técnica de registro doppler nos permite
no se hacen presentes, sin embargo las constantes tambien corroborar el diagnostico de pericarditis
inflamaciones pueden producir engrosamiento y constrictiva por la velocidad de llenado proto-
calcificacion de ambas hojas presentandose entonces diastólica y de desaceleración mesodiastólica, es
la pericarditis constrictiva. En esta situación el decir un aumento de la pendiente de desaceleracion.
pericardio engrosado actua como una membrana de La angiografia nos permite precisar el diagnostico
contencion frente al corazon impidiedole su adecuado de acuerdo a los porcentajes de llenado ventricular
fucionamiento, en consecuencia las presiones que estaran alterado en un 85 por ciento para la
auriculares intracavitarias aumentaran empujando la pericarditis constrictiva y un 50 por ciento en las
sangre hacia el ventriculo con mas rapidez. pericarditis restrictiva y un 65 por ciento en los
En cada técnica ecocardiográfica encontra- pacientes normales. (Figura 16.5)
remos signos caracteristicos de esta enfermedad:
Fig.16.5 vista paraesternal, eje largo, modo M de un

pasciente con pericarditis constrictiva. Observese el
adelgasamiento del septo y su movimiento discinetico,
como el engrosamiento pericárdico.
AGENESIA DEL PERICARDIO

Puede ser de tipo congenita o simplemente el Figura 16.6. RMN. Agenesia pericárdica
resultado de una cirugía. En todo caso las carac-
teristicas ecocardiograficas son muy impresisas. TUMORES DEL PERICARDIO
Pudieramos tener en modo M dilatación del El pericardio puede ser asiento de multiples
ventrículo derecho con movimientos paradógicos del tumores metastasicos y aun más de tumores
septum interventricular, es decir una sobre carga primarios que son excesivamente raros entre los que
diastólica que bien pudiese presentarse tanto en la se encuentra el mesotelioma.
comunicación interventricular, como el la insuficiencia Su detección ecocardiográfica en modo M
tricuspidea y pulmonar con la diferencia de que la puede ser confusa pues se presenta con una zona
ausencia del pericardio no permitiria la dilatación del libre de ecos, al igual que el derrame pericardico,
tracto de salida del ventriculo derecho. debiendoles diferenciar de la bridas pericardicas.
Un acercamiento con eco bidimensional en los
pacientes pericardiectomizados, se podra observar
dilatación del ventriculo izquierdo por la falta del
efecto de contensión del pericárdio.
Fig. 16.7 vista paraesternal del eje largo y modo M con

una zona libre de eco que semeja un derrame pericardico
versus tumor pericardico.
Fig.16.6 vista anatomica de una pericardiectomia en un
paciente con pericarditis constrictiva.
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CAPITULO XVII
MASAS CARDIACAS INTRACAVITARIAS
Dr. Francisco Jiménez Guilamo Dra. Nelly Gómez
Post.grado Hosp. Regional José Post-grado Hosp. Regional José
María Cabral y Baéz e Inst. Nac. María Cabral y Baéz e Inst. Nac.
de Cardiología “Ignacio Chávez”. de Cardiología “Ignacio Chávez”
Santiago Rep. Dom. Santiago Rep. Dom.
Dra. Ligia Estevez Mena

Post-grado Hosp. Regional José
María Cabral y Baéz e Inst. Nac.
de Cardiología “Ignacio Chávez”.
Santiago Rep. Dom.
INTRODUCCIÓN
Las masas cardíacas en ecocardiografía son
estructuras dentro o cercana al corazón que pueden
ser variantes normales o pueden ser estructuras
anormales.
Ellas pueden ser: trombos, tumores, vegeta-
ciones, implantes o variantes normales.
Los tumores cardíacos pueden ser: primarios y
secundarios o metastásicos.
Los tumores cardíacos usualmente son
Fig. 1. Eco 2D. Eje Largo Paraesternal. Mixoma en vía de
secundarios. Los tumores primarios habitualmente entrada al ventículo izquierdo.
son benignos con una relación de tres a uno, ver
Cuadro No. 1, (1). El Fibroelastoma aparece en 10% de los
tumores primarios, de 2 a 5 milímetros de diámetro,
relacionado con la válvula mitral ó la válvula aórtica,
no produce insuficiencia valvular importante,
asociado a embolismo sistémico, hay que
diferenciarlo de excrecencia de Lamb’s y con quiste
sanguíneo, (1).
Los rhabdomiomas pueden aparecer en la
cavidad y ser pedunculado ó metidos dentro del
miocardio, son los tumores benignos más frecuentes
en niños.
El tumor benigno más frecuente es el mixoma, Los fibromas son infrecuentes y hay que
usualmente único pero puede ser múltiple y en diferenciarlo de trombos. El engrosamiento del
cualquiera de las cavidades cardíacas. Es más endocardio como respuesta inflamatoria no específica
frecuente en el atrio izquierdo. (Figura 1), (2). Su es otra de las condiciones vista en niño, (1).
superficie suave, irregular, aspecto gelatinoso, Otros tumores benignos en adultos incluyen
mixoide, o tener apariencia de paquete de uva, zonas hemangiomas, mesoteliomas del nodo atrio ventricu-
hipoecoicas y en ocasiones calcificaciones. lar, hipertrofia lipomatosa de septum inter-atrial (3).
286 DE LA CLÍNICA A LA ECOCARDIOLOGÍA
Los tumores malignos del corazón son raros Trombos.-

e incluyen angiosarcomas, rhabdomiosarcomas, En los Cuadros 2 y 3 se presentan las
fibrosarcomas. Tales tumores invaden y envuelven condiciones que hacen más propensas la aparición
el miocardio alterando la apariencia y función de de trombos en las cavidades derechas o en las
corazón (1) Los tumores malignos pueden ser del cavidades izquierdas. Los trombos se asocian a la
pericardio como lo es el mesotelioma maligno (ver acinesia, hipocinesia o discinesia secundarias a
Figura 2, y reporte Patología 1.) infartos del miocardio, y en miocardiopatía dilatada.
Los trombos son frecuentes en atrio izquierdo en
presencia de estenosis mitral con fibrilación atrial.,
(fig. 3 y 4).
Figura 2. Imagen bidimensional. Mesotilioma Maligno

en Pericardio .
Reporte Patología 1
Metástasis al corazón.-
La invasión puede ser por tumores adyacentes,
por vía venosa y hemática. Entre esos tumores se
destacan: Melanoma, leucemia, mama, pulmón,
linfoma, renal, carcinoide; estos dos últimos afectan Figura 3. Eco 2D. Paraesternal eje corto a nivel de
sobre todo el corazón derecho. grandes vasos. Trombo en tronco de la arteria pulmonar.
MASAS CARDIACAS INTRACAVITARIAS 287
Figura 6. Eco 2D eje corto. Trombo orejuela izquierda.

Figura 4. Caso anterior, imagen a la izquierda de eco
modo M, a la derecha 2D.
En la siguiente fig. 7 de un eco 2D con aproxi-
En la figura 5 se aprecian múltiples trombos en mación transesofáfica en una paciente femenina de
el ventrículo izquierdo en un paciente joven 68 años se observa una masa coliflor adherente al
diagnósticado de miocardiopatía dilatada en el septum inter-atrial, heterogénea que hace pensar en
Hospital Regional Universitario José María Cabral malignidad.
y Báez. En la figura 6 se observa un trombo en la
orejuela izquierda de otro paciente masculino de 29
años con prótesis mecánica en posición mitral.
Figura 7 (ver texto)
El estudio de las prótesis valvulares es un

Figura 5. Eco 2D. Paraesternal largo. VI dilatado con capítulo aparte; sin embargo, pueden disfuncionar y
Imágenes de Trombos. presentar trombosis. Mostramos algunos ejemplos:
En la Figura 8, el atrio izquierdo lleno de material
mal definido en paciente con prótesis mecánica en
posición mitral, en el mismo paciente el Doppler
Continuo mostró gradiente que excedió 36mmHG
(Fig. 9). En caso de no poder ver el trombo en pró-
tesis mitral, si se encuentra gradiente de trascen-
dencia, la probabilidad de trombosis de la prótesis
es alta.
Fig. 8. Eco 2D. Apical cuatro cámaras. Trombosis prótesis

mecánica mitral. Figura 10. Eco 2D. Eje largo paesternal. Verrugas en
Mitral y Aorta.
Las imágenes 11, 12, y 13 corresponden a

paciente de 53 años, no conocido con soplo
cardiaco, que llega por mal estado general, fiebre
de tres días y disnea, pero había tenido infección
urinaria hacia tres meses y tratamiento dental
aproximadamente 45 días y probablemente tenía
fiebre de 3 meses con intermitencia, y tres
hemocultivos positivo a estreptococo beta hemolítico
grupo A y resistente a penicilina. Nótese las verrugas
de mitral y válvula aórtica.
Fig. 9. Imager Doppler contínuo, paciente con prótesis
mecánica mitral.
Otras masas patológicas que se pueden ver son:

las endocarditis y los abscesos secundarios, zonas
hipoecoicas usualmente cerca de anillos valvulares,
pero que pueden ser híperecoicas.
Con historia de soplo cardíaco, o uso de drogas
ilegales y fiebre el ecocadiografista estará buscando
verrugas; estas son hipoecoicas, cilíndricas y
adheridas a la cara valvular que corresponde a la
cavidad de menor presión; pero se han visto verrugas
híper ecoicas y grandes con hemocultivos positivos,
usualmente en paciente con insuficiencia renal crónica Figura 11. Eco 2D. Apical cuatro cámaras. Masa/
endocarditis en válvula mitral.
como lo fue el paciente de la figura 10.
MASAS CARDIACAS INTRACAVITARIAS 289
Fig. 14. ver texto): “Miocardio esponjoso”

Fig. 12. Eco 2D. Transesofágico. caso anterior.
Endocarditis. VARIANTES NORMALES
Son ecos que pueden simular masas como lo
es el filamento largo y móvil que parece una enre-
dadera, y al seguirlo se pude ver su origen en paredes
de vena cava inferior y corresponde a valva de
Eustaquio (Fig. 15). Otra bastante similar y también
en atrio derecho, se llama Red de Chiari (fig. 16).
Fig.13. Ver texto.
Un paciente con imagen de prolapso mitral hizo

tres episodios compatibles con endocarditis, pero,
no se obtenía resolución definitiva de su
sintomatología, ver Reporte de Patología 2. En la
figura 14 mostramos un ecocardiograma Fig.15. 2D eje corto ecos en aurícula derecha. Valvula
bidimensional de un paciente masculino de 42 años de Eustaquio elongada.
de edad donde se aprecia un ventrículo izquierdo
dilatado, trabeculado, correspondiente a un caso de
“miocardio esponjoso”.4
Fig. 16 Bidiensional transesofagica. Ecos móviles en

Patología 2 auricula derecha: Red de Chari.
El septum inter atrial puede aumentar su grosor En la figura 19 se puede ver un eco cardiograma
por grasa y dar lugar a lipoma o hipertrofia lipoma- bidimensional transesofágico, mostrando músculo
tosa de septum. Otra situación es cuando se han peptíneo en la orejuela izquierda. En atrio izquierdo
colocado dispositivo con fines de cierre de comunica- se puede ver un eco longitudinal estrecho debido a
ción inter atrial. Otros ecos pueden deberse a la sutura en trasplante cardiaco.
catéteres en atrio derecho, ventrículo derecho como
son los catéteres de presión central o cables de
marcapaso. La figura 18 corresponde a partículas
de solución salina 0.9% agitada que pasan de atrio
derecho al izquierdo, y definen la comunicación inter
atrial (CIA, o el foramen oval permeable).
Fig. 19. Eco 2D transesofágico. Músculo Peptineo en

orejuela izquierda.
Fig. 17. Eco transesofágico con contraste, microburbujas BIBLIOGRAFÍA

demostrando C.I.A..
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Fig. 18. Bidimensional transesofágico. Cierre de C.I.A. Universitario José María Cabral y Báez. 2008 - 2010.
con Amplatzer. Santiago, Rep. Dominicana.
La variantes normales más frecuente en el 6. Archivo Eco cardiografía Hospital Metropolitano de
Santiago (HOMS). 2008 - 2010. Santiago, Rep.
ventrículo izquierdo son la banda muscular Dominicana.
transversal, también puede estar longitudinal, y
recordar músculo papilar apical.(2). Otras variantes
normales en ventrículo derecho son las trabecula-
ciones y la banda moderadora,(1).
CAPITULO XVIII
Y DOPPLER EN PEDIATRIA
Dr. Joaquin Mendoza Estrada Dra. Janet A. Toribio Acosta.

Pedriatra cardiólogo: Post-grado Cardiólogo- Pediatra- Intervencio-
Hosp. Universitario, P. Rico y Hosp. nista-ecocardiografista. Post-grado
U. de Cornel, N. Y. Hosp. Robert Reid Cabral y Carlos
Dpto. Cardiología Hosp. Robert Reid Alvelo. Directora del Servicio de
Cabral. Rep. Dom. Cardiología Pediátrica Cedimat.
Dra. Ana Obdulia Castillo

Pedriatra cardiólogo: Post-grado
Hosp. Robert Reid Cabral
Kosair Children Hosp. Louisville. USA.
GENERALIDADES. ECOCARDIOGRAFIA El cateterismo cardiaco y la resonancia magné-

EN LAS LESIONES OBSTRUCTIVAS tica nuclear se reservan hoy día para los casos
DERECHAS E IZQUIERDAS. complejos o para los que falta alguna información
HIPERTENSION PULMONAR. indispensable para el tratamiento.
ENFERMEDAD DE KAWASAKI El examen ecocardiográfico del niño tiene
muchas diferencias con respecto al que se realiza en
Dr. Joaquín Mendoza Estrada el adulto, principalmente por la gran complejidad de
La Ecocardiografía fue introducida para el algunas de las patologías congénitas del corazón, lo
estudio de las cardiopatías congénitas en la década que hace necesario un conocimiento detallado y
de los años sesenta. Inicialmente solo disponíamos profundo, no solo de la anatomía cardiaca normal,
de la Ecocardiografía modo M y más tarde se inició también de las cardiopatías congénitas y su
la técnica del contraste, con ellas se hicieron las hemodinámica.
primeras evaluaciones de estas lesiones y se dió inicio Muchos recién nacidos con cardiopatía y casi
al diagnóstico no invasivo de las Cardiopatías todos los que son prematuros están en la unidad de
Congénitas. cuidados intensivos. Por tanto es necesario el uso
Posteriormente vino la Eco cardiografía del eco cardiógrafos transportables. La limpieza y
bidimensional y hacia la década de los años 80 se desinfección de transductores, cables y de las manos
introdujo el uso del Doppler. El Doppler color de examinador debe ser muy cuidadosa. Proveer un
simultaneo con la imagen ecocardiográfica y otros ambiente adecuado y mantener la temperatura mas
muchos avances producidos en las ultimas décadas apropiada al recién nacido es importante. Debido al
ha hecho que dispongamos de equipos mas avan- amplio rango de edades y pesos de los pacientes se
zados, de sofisticada tecnología, que nos permitan requeriría tener los transductores apropiados con
hoy día hacer una evaluación detallada y cuidadosa frecuencias entre 7.5 y 10 MHZ. Para prematuros y
de las cardiopatías congénitas con tal exactitud que neonatos, 5 MHZ. para lactantes y hasta 3.5 MHZ
para muchas cardiopatías no es necesario llegar al para adolescentes y adultos que tengan una
cateterismo cardiaco y basta con la clínica y la eco cardiopatía congénita.
cardiografía Doppler a color para que estos niños Algunos niños de pequeña edad necesitan
sean sometidos a procedimientos de cirugía sedación y usamos el hidrato de cloral a dosis de
reparadora o de cateterismo intervencionista. 50-100 mgs/Kg.
El informe de un eco cardiograma pediátrico cardiopatías congénitas. Las posiciones o proye-

normal debe basarse en el análisis segmentario cciones apicales y subcostales se deben obtener en
completo de todas las estructuras intra y extracar- situación anatómica real, es decir, la más aproximada
diacas, que ha probado ser el de mayor utilidad y a la anatomía del corazón, con el ápex en la parte
precisión en el estudio de las cardiopatías congénitas, inferior de la pantalla, las aurículas en la parte superior
especialmente las mas complejas. y las estructuras derechas e izquierdas en su
Se deberá definir el situs, la ubicación de la vena respectivo lado de la pantalla. Las posiciones supra
cava inferior y la aorta en relación a la columna esternales son también importantes en niños, pues
vertebral por debajo del diafragma. Así mismo ubicar algunas estructuras extracardiacas solo son visibles
el hígado, el estomago y el corazón dentro del tórax, desde allá.
todo ello desde la posición subcostal. Definir los
drenajes o retornos venosos sistémicos y pulmonares LA IMAGEN PRECORDIAL.
hacia su respectiva aurícula, definir la morfología de LA POSICIÓN O PROYECCIÓN PARA ESTERNAL DE
las aurículas con sus orejuelas y el tabique o septo EJE LARGO.
interventricular desde diferentes posiciones, cada Esta posición se alinea en un plano que va desde
ventrículo debe ser identificado por su morfología y la aorta ascendente hasta el ventrículo izquierdo.
localización; anterior, superior y a la derecha con Toda la longitud del tracto de salida del ventrículo
forma triangular y musculatura mas marcada en el izquierdo es apreciada. Se identifica la aurícula
caso del ventrículo derecho. El ventrículo izquierdo izquierda, la válvula mitral con sus dos valvas, la
es posterior, inferior a la izquierda de forma elipsoidal cavidad del ventrículo izquierdo y su músculo papilar
y superficie septal lisa; definir sus músculos papilares postero medial, el tracto de salida, la raíz aortica y la
que sirven de soporte a la válvula mitral. aorta ascendente proximal. En la válvula aortica se
Las válvulas atrioventriculares y las semilunares identifican solo dos valvas. La anterior o superior en
deben ser localizadas e identificar sus respectivas continuidad con el tabique interventricular
características, tales como el origen de las arterias (coronariana derecha) y la posterior o inferior en
coronarias en el caso de la aorta. Las relaciones entre continuidad con la valva anteroseptal mitral es la no
los ventrículos y las grandes arterias serán igualmente coronariana.
definidas en todo examen eco cardiográfico de un Angulando el transductor hacia arriba o hacia
niño. abajo identificamos el tracto de salida del ventrículo
derecho y la válvula y arteria pulmonar; tracto de
PROYECCIONES ECOCARDIOGRAFICAS DEL entrada al ventrículo derecho, válvula tricúspide y la
CORAZON NORMAL orejuela de aurícula derecha respectivamente.
En la eco cardiografía pediátrica empleamos las El examen se inicia con el paciente en decúbito
siguientes posiciones: lateral izquierdo y el transductor colocado en el
1. Paraesternal izquierda. segundo, tercer o cuarto espacio intercostal izquier-
2. Apical do, cuando el corazón está a la izquierda. Cuando
3. Subxifoidea o subcostal está a la derecha usaríamos las posiciones habituales
4. Subclavicular pero con el paciente colocado en decúbito lateral
5. Supraesternal. derecho.
En los niños no se puede ser rígido en el uso de Se puede a veces observar una estructura cir-
estas posiciones porque muchas patologías requieren cular dentro del surco atrioventricular que
posiciones poco usuales o variaciones de las ya corresponde al seno coronario, especialmente visible
descritas. La posición subcostal proporciona de cuando está dilatado por el drenaje de una vena cava
inicio la mejor ventana para el estudio de las superior izquierda (VCSI) o por un drenaje venoso
ECOCARDIOGRAFIA BIDIMENSIONAL Y DOPPLER EN PEDIATRIA 293
pulmonar anómalo a este seno coronario. También POSICIONES SUBCOSTALES O SUB XIFOIDEAS.
se visualiza la aorta descendente por detrás de la Es quizás la proyección más importante en
aurícula izquierda. Los llamados falsos tendones- pediatría. Es la proyección ideal en las cardiopatías
bandas fibromusculares - pueden observarse en la congénitas complejas. El paciente está acostado en
cavidad del ventrículo izquierdo. decúbito dorsal y las piernas dobladas para disminuir
la defensa de los músculos abdominales.
POSICIÓN O PROYECCIÓN PARA ESTERNAL El transductor se coloca por debajo del
IZQUIERDA EJE CORTO. apéndice xifoide, se obtiene así un corte transversal
Se obtiene girando el transductor 90 ° en sentido para definir el situ y las vistas de eje largo.
horario. En esta vista identificamos los ventrículos El transductor se va angulando hasta obtener
en sección transversal desde la base hasta el ápex. diferentes vistas de las dos aurículas, las cuatro
En el barrido de arriba abajo observamos las grandes cámaras, el septo atrioventricular, las válvulas
arterias, las válvulas tricúspide y mitral y los atrioventriculares y las conexiones ventrículo
ventrículos. El origen de las coronarias y sus arteriales. Desde la región subxifoidea se obtienen
segmentos proximales lo podemos visualizar en esta también proyecciones de eje corto o sagital.
posición. La derecha en su recorrido por el surco Podríamos ver así la imagen de las dos venas cavas
atrioventricular derecho (las once en el reloj) y la en su drenaje en la aurícula derecha. El tabique
izquierda hasta su bifurcación y porción proximal de interauricular, el eje largo del ventrículo derecho, la
la descendente anterior (las cinco en el reloj). arteria pulmonar y la aorta y sus segmentos hasta la
Las posiciones subclaviculares utilizan una aorta descendente. La válvula y el anillo pulmonar
ventana mas alta por debajo de la clavícula izquierda pueden ser visualizados en esta posición subcostal
y se obtiene la mejor imagen del tronco de la arteria de eje corto o sagital.
pulmonar (TAP) y su bifurcación en dos ramas.
Podemos ver la zona de inserción de una persistencia POSICIONES SUBCOSTALES O SUB XIFOIDEAS.
del conducto arterioso, su forma, tamaño y longitud, Con el niño en decúbito supino y levantados
también el istmo aórtico a veces. En la región los hombros con una almohada, la cabeza cae hacia
subclavicular derecha recogemos la vena cava atrás y podemos poner el transductor en el hueco
superior al desembocar en la aurícula derecha y la supraesternal o la región supraclavicular derecha y
orejuela de ésta. También la desembocadura de la alinear de manera paralela o perpendicular al arco
aórtico o la aorta transversa. El arco aórtico izquierdo
vena ácigos en la vena cava superior. También la
se ve mejor desde la base derecha del cuello y el
aorta en todos sus segmentos.
arco aórtico derecho desde la base izquierda (área
supraclavicular).
POSICIONES APICALES.
Desde la proyección o posición supraesternal
Con el paciente en decúbito lateral izquierdo y
podemos visualizar el eje largo de la aorta y el eje
el transductor en el ápex cardíaco visualizamos una
corto de la arteria pulmonar derecha. La proyección
imagen de cuatro cámara al barrer posteriormente
supraesternal es excelente para visualizar la anatomía
el transductor desaparece la aurícula izquierda y se
venosa de la parte alta del mediastino y muy útil para
muestra el seno coronario en su recorrido hasta
definir las conexiones venosas pulmonares. También
desembocar en la aurícula derecha. También el septo
puede apreciarse una persistencia del conducto
muscular del tracto de entrada o posterior. Podemos
arterioso desde esta proyección.
visualizar también el tracto de salida del ventrículo
La Ecocardiografía modo M se emplea
izquierdo y la aorta, la proyección de cinco cámaras
esencialmente de forma complementaria a la imagen
apical.
bidimensional para la medición de las cavidades y la
estimación de la función sistólica. Las cavidades se la válvula pulmonar se presenta con fusión de las
miden en eje corto ventricular a nivel de los músculos comisuras. Las valvas están engrosadas. En las
papilares. Los valores obtenidos se comparan con formas más severas de displasia valvular la
los establecidos para edad y peso. obstrucción se crea porque las hojuelas están muy
La Ecocardiografía Doppler utiliza los engrosadas e inmóviles, no así por la fusión de las
principios físicos del efecto Doppler para la comisuras. La válvula no presenta en este caso
realización del estudio hemodinámico de los flujos movimiento en domo durante la sístole.
sanguíneos, las presiones y gradientes intra y El ventrículo derecho se hipertrofia proporcio-
extracardiacos. Además para la realización de nalmente al grado de obstrucción. El volumen del
importantes cálculos hemodinámicos. ventrículo derecho está disminuido solamente en los
Una vez colocada correctamente la muestra, casos de estenosis crítica del lactante. La arteria
alineada con la dirección del flujo sanguíneo en la pulmonar principal y sus ramas proximales
imagen bidimensional, obtendremos la mejor curva especialmente la izquierda de dilatan.
de flujo posible. La principal desventaja del Doppler La estenosis congénita de la válvula pul-
pulsado es que cuando la velocidad de flujo pasa la monar está caracterizada eco cardiográficamente
máxima frecuencia detectable (limite de Nyquist) la
por un patrón de movimiento en domo de las hojuelas
curva que se recoge es ambigua y no se puede medir,
de la válvula en sístole. En lugar de moverse hacia
fenómeno denominado “aliasing”. El uso del Doppler
las paredes de la arteria en sístole, la válvula
continuo permite obviar esta dificultad, ya que no
estenótica se mueve en forma de cúpula, las hojuelas
tiene límite para medir altas velocidades de flujo, pero
se mueven hacia arriba y hacia abajo en el ciclo
con la desventaja de que recoge todas las
cardiaco en vez de apartarse y acercarse.
velocidades de las estructuras que atraviesa.
El Doppler color permite analizar la dirección En muchos pacientes se puede apreciar el
de los flujos, sus velocidades y características, si es engrosamiento de las valvas pulmonares (Fig. 1). En
laminar o turbulento, las diferentes frecuencias de niños mayores el tronco y la rama izquierda de la
Doppler se han codificado por colores dependiendo arteria pulmonar se dilatan. Cuando la obstrucción
de su dirección y cantidad. En azul si los flujos se es severa el ventrículo derecho se hipertrofia y está
alejan, en rojo si se acercan al transductor. Si hay muy trabeculado. El septo interventricular abomba
turbulencias los colores son múltiples amarillo o hacia el ventrículo izquierdo durante la sístole si la
verde, y se presenta un mosaico de colores cuando presión en el ventrículo derecho se hace supra
se mezclan con los flujos normales. sistémica.
Las velocidades normales encontradas en niños
dependen de su edad. La forma correcta de
obtenerlas es colocando la muestra de Doppler en
el centro del vaso sanguíneo que se va a estudiar y
por delante en el caso de las válvulas. Si se trata por
ejemplo de una válvula AV la muestra se coloca a
nivel de la inserción de las cuerdas tendinosas con
las valvas. La velocidad máxima se mide en el punto
más alto y se expresa en cm/seg o en m/seg.
LESIONES OBSTRUCTIVAS DEL LADO DERECHO

ESTENOSIS PULMONAR VALVULAR.
Fig. 1 Eje corto a nivel de Grandes Arterias muestra una
Es una lesión frecuente, 8-12 % de todas las Valvula Pulmonar gruesa , con apertura en domo en un
cardiopatías congénitas. La estenosis congénita de paciente con una Estenosis Valvular Pulmonar.
La posición o proyección de eje corto alta izquierdo). Un gradiente mayor de 70 mmHg (presión
permite ver la salida del ventrículo derecho, la válvula en ventrículo derecho = 75 % presión en ventrículo
pulmonar y la arteria pulmonar, es ideal para estudiar izquierdo) es considerado severo. El gradiente
esta patología. Una vista similar puede obtenerse en instantáneo determinado por eco cardiografía
el eje corto subcostal particularmente en lactantes y Doppler es ligeramente superior al gradiente de
niños pequeños. El tamaño del ventrículo derecho y presión estimado por cateterismo cardiaco. En
su grosor se aprecian en las vistas precordiales y neonatos, la severidad de una estenosis pulmonar
apical de cuatro cámaras. puede se subestimada porque la presión de arteria
Es importante medir el anillo de la válvula pulmonar puede ser mas alta que lo normal,
pulmonar (Fig. 2), de gran valor para cuando se especialmente en aquellas con una persistencia del
piensa dilatar la válvula por medio del cateterismo conducto arterioso y corto circuito de izquierda a
intervencionista. derecha.
Fig . 2 Muestra las medidas del Anillo Pulmonar, Tronco Fig. 3 Muestra un gradiente de 91.8 mm Hg en una
de la Arteria Pulmonar y Ramas Pulmonares en un Estenosis Valvular Pulmonar Severa.
paciente con Estenosis Valvular Pulmonar.
El ecocardiograma Doppler a color permite La estenosis pulmonar puede ser también

evidenciar la estenosis, el flujo turbulento que se subvalvular (infundibular) y como lesión aislada
produce, determinar el gradiente de presión que se es rara; se asocia más frecuentemente con una CIV
origina y por tanto valorar la severidad de la como en el caso de la Tetralogía de Fallot.
estenosis Puede haber una estenosis pulmonar mas abajo,
La estimación del gradiente de presión a través ya en plena cavidad ventricular derecha producida
de la válvula estenosada se hace por medio de la por bandas musculares hipertróficas aberrantes, entre
ecuación simplificada de Bernoulli.(Fig. 3). el septo interventricular y la pared del ventrículo
Se requieren múltiples posiciones del derecho, que dividen la cavidad del ventrículo
transductor para obtener el máximo de velocidad derecho en dos cámaras, una proximal de alta
del flujo sanguíneo y estar posicionado lo mas presión y una distal de baja presión; esta condición
paralelo al flujo. Un gradiente de presión menor de se conoce como “Doble cámara ventricular
35-40 mmHg es considerado ligero (presión de derecha”.
ventrículo derecho < 50 % presión de ventrículo La estenosis pulmonar supravalvular (del
izquierdo). Un gradiente de 40-70 mmHg es tronco y las ramas pulmonares) aisladas o en
considerado moderado (presión de ventrículo combinación con otros defectos cardiacos ocurre
derecho es 50-75 % de la presión en el ventrículo en el 2 a 3% de todos los pacientes con una
cardiopatía congénita. La estenosis pulmonar tracto de salida como una unidad fusionada. En
periférica EPP a menudo la encontramos asociada a diástole la válvula puede prolapsar hacia el tracto de
síndromes congénitos como: el síndrome rubeólico, salida del ventrículo izquierdo debido a un pobre
síndrome de Williams, síndrome de Noonan, etc. soporte comisural, y con cierta frecuencia esto se
acompaña de regurgitación aortica.
LESIONES OBSTRUCTIVAS DEL LADO IZQUIERDO El número de comisuras de la válvula aortica se
ESTENOSIS AÓRTICA. determina mejor desde la posición o vista de eje corto
La obstrucción del tracto de salida del ventrículo para esternal. El movimiento de las hojuelas debe
izquierdo, que puede ser valvular, subvalvular o observarse en sístole. En la válvula con tres valvas
supravalvular, representa cerca del 10 % de todas se pueden apreciar tres puntos en el anillo valvular y
las cardiopatías congénitas. La estenosis de la válvula las valvas se separan siguiendo una línea entre los
aortica es la más frecuente (71 % de los casos) puntos. Las hojuelas o valvas son de aproximada-
seguida de la subvalvular (23%) y la supravalvular mente igual tamaño y en diástole toman el patrón de
(6%). La estenosis aortica tiene predilección por el una Y o el signo del Mercedes Benz invertido. En la
sexo masculino en proporción de 4:1. válvula bicúspide de solo dos comisuras se observan
La estenosis aortica valvular puede estar únicamente dos puntos en el anillo y las hojuelas al
causada por una válvula aortica bicúspide, por una abrir forman una elipse o una figura ovalada, no
válvula con una sola cúspide o por estenosis en una triangular como en la trivalva. El rafe de fusión puede
válvula tricúspide o trivalva. En el 75 % de los casos verse en la hojuela más grande en mayor frecuencia,
se trata de una válvula bicúspide con fusión de una yendo en sentido perpendicular al plano de
comisura y un orificio excéntrico. Con mucha separación. En la válvula bicúspide las hojuelas
frecuencia se trata de una válvula con una sola forman un orificio no circular en sístole parecido al
cúspide con una sola implantación central. La válvula de un balón de fútbol americano. La estenosis de la
que se estrecha y tiene un orificio central estenosado válvula trivalva aparece como un patrón de Y
es la forma menos común. Muchas válvulas engrosado en diástole y como un pequeño orificio
bicúspides no están obstruidas en la niñez y empiezan central en sístole con tres comisuras engrosadas
a obstruirse en la vida adulta por calcificación de la claramente visibles. En la válvula con una sola
válvula. comisura, unicúspide, que la vemos a menudo en
Los recién nacidos y lactantes con una estenosis lactantes con estenosis aortica critica, vemos un
critica tienen frecuentemente una válvula engrosada, orificio de posición excéntrica en la raíz aortica sin
mixomatosa, con una sola comisura y un orificio distinguir hojuela alguna. El orificio aparece excéntrico
pequeño excéntrico tipo cabeza de un alfiler. simulando la forma de una lágrima que cae.
La aorta ascendente proximal se dilata En el eje largo paraesternal podemos apreciar
frecuentemente en niños y adultos pero puede mostrar el movimiento en domo de la válvula engrosada con
hipoplasia en los lactantes con estenosis aórtica movimiento de apertura restringido durante la sístole.
crítica. En la diástole se observa una reversión de este
Los hallazgos al ecocardiograma Doppler son movimiento en la válvula unicúspide; ocurre menos
muy importantes para el diagnostico de la lesión y frecuente en la bicúspide y no ocurre en la válvula
para establecer su severidad. El abombamiento con tres cúspides. En el eco modo M podemos
sistólico de la válvula aortica es el hallazgo más apreciar que la línea de coaptación de una válvula
sensible a favor de la presencia de una estenosis aortica normal esta en el centro de la raíz aortica. En
aortica. Es un movimiento de las hojuelas aorticas una válvula bicúspide puede verse una línea excéntrica
llamado en domo, por el cual en vez de separarse en o múltiples líneas en la diástole. El cierre y la apertura
sístole se mueven hacia arriba y hacia abajo en el de la válvula pueden ser excéntricos.
El grado de hipertrofia del ventrículo izquierdo La estenosis aortica subvalvular puede ser
se determinará por el estudio ecocardiográfico y en forma de un diafragma simple (membrana discreta)
generalmente corre paralelo con la severidad de la o en forma de un estrechamiento fibromuscular en
sobrecarga de presión ventricular izquierda. El grosor forma de túnel del tracto de salida del ventrículo
de la pared del ventrículo izquierdo y su dimensión izquierdo.
transversa, medidos al final de sístole en el eco modo La estenosis subvalvular aortica en membrana
M se correlacionan bien con la presión del ventrículo discreta cuenta para un 10 % de todas las estenosis
izquierdo en los pacientes con una estenosis valvular de la aorta y ocurre con mas frecuencia que la
aortica. estenosis tipo túnel. Se cree que se produce como
Los lactantes con una estenosis crítica pueden resultado de turbulencia en un tracto de salida de
tener un ventrículo delgado y dilatado, de pobre forma anormal que causa daño endocardico,
movilidad. En otros es un ventrículo pequeño y proliferación subsiguiente y fibrosis. Las dos terceras
grueso. Encontrar ecos brillantes en la superficie partes de los pacientes tienen anomalías asociadas
endocardica y músculos papilares puede indicar una CIV, PCA, Coartación de aorta). Se ha reportado
Fibroelastosis Endocardica. Este fenómeno ocurre una incidencia familiar. En una tercera parte de los
porque la superficie endocardica es lisa debido a la pacientes la estenosis es aislada.
ausencia de las trabeculaciones finas que tiene La estenosis subvalvular en túnel se asocia con
usualmente. frecuencia a hipoplasia de la aorta ascendente y del
La dilatación fusiforme de la raíz aortica esta anillo valvular, así como a engrosamiento de las
presente con frecuencia en niños mayores y adultos hojuelas de la válvula aortica, generalmente se asocia
con estenosis congénita de la válvula aortica. Este con otras anomalías del ventrículo izquierdo
hallazgo no esta relacionado con la severidad de la incluyendo el complejo Shone (que incluye anillo
obstrucción. La aorta ascendente en lactantes con supravalvular mitral, válvula mitral en paracaída,
estenosis crítica puede estar hipoplásica. estenosis subaortica y coartación).
El estudio Doppler estima la severidad de la La estenosis idiopática hipertrófica subaortica
estenosis de la válvula aortica por el método de la (hipertrofia asimétrica del septum) es un trastorno
ecuación simplificada de Bernoulli. El gradiente primario del musculo cardiaco que se conoce hoy
estimado por Doppler es aproximadamente un 20 como Miocardiopatía Hipertrófica.
% mayor que el gradiente pico sistólico de presión La eco cardiografía Doppler a color es muy útil
obtenido en el cateterismo cardiaco. La medición del en el diagnóstico de la estenosis subvalvular aortica.
anillo aórtico debe ser extremadamente cuidadosa El eje largo paraesternal, el eje largo apical y la vista
cuando se contempla dilatar la válvula por catéter balón. de 5 cámaras apical pueden evidenciar una
La estenosis aórtica supravalvular es una membrana discreta como un delgado eco que
constricción en anillo encima de los senos de estrecha la salida del ventrículo izquierdo justo por
valsalva. De manera ocasional la aorta ascendente debajo del plano valvular. La estenosis tipo
esta difusamente hipoplásica. Muy a menudo se fibromuscular tipo túnel afecta un área mas extensa
asocia con el Síndrome de Williams que incluye del tracto de salida del ventrículo izquierdo.
retardo mental, facie característica de delfín,
estenosis múltiples de la arteria pulmonar e COARTACIÓN DE LAAORTA
hipocalcemia. En el ecocardiograma se aprecia como La coartación de la aorta se presenta en el 8-
un estrechamiento en la aorta ascendente en el eje 10 % de todas las cardiopatías congénitas. Es una
largo apical. La vista supraesternal es la que permite lesión que ocurre con más frecuencia en el sexo
ver mejor la hipoplasia difusa de la aorta ascendente. masculino con una proporción de 2:1. De los
pacientes con síndrome de Turner un 30 % tiene
coartación de aorta. Tanto como 85 % de los cateterismo y la resonancia magnética. El istmo de

pacientes con coartación tienen una válvula aortica la aorta puede estar hipoplásico o estar casi normal.
bicúspide.
La coartación simple, discreta, es una
constricción de un segmento corto de la aorta,
inmediatamente por debajo de la arteria subclavia
izquierda, seguido por una dilatación después de la
estenosis. La curva externa de la aorta se indenta en
el punto de la coartación. Esta curva junto con la
dilatación post-estenótica de la aorta descendente,
crea el característico “signo del tres” que podemos
ver en la radiografía simple de tórax. Esta forma
simple, discreta, de coartación se asocia con
frecuencia a una válvula aortica bicúspide. Fig. 4 Vista Supraesternal Bidimensional y Doppler
La coartación de segmento largo incluye la Color de una Coartacion de Aorta ligera.
hipoplasia tubular del arco aórtico transverso además
del estrechamiento discreto en el sitio de unión en el En la vista supraesternal se puede apreciar una
ductus arterioso o divertículo ductal. fina membrana en cuña en el aspecto postero lateral
El ductus arterioso puede estar patente o de la parte alta de la aorta descendente, distal a la
cerrado. Si esta patente abre en el área de mayor arteria subclavia izquierda. El istmo de la aorta puede
constricción. La coartación de segmento largo se presentar grados variables de hipoplasia. El arco
asocia con mayor frecuencia a ciertas anomalías aórtico transverso puede estar hipoplásico. Es
intracardiacas como: comunicación interventricular frecuente encontrar una válvula aortica bicúspide.
mal alineada, estenosis subaortica, ventrículo único, Pueden encontrarse otros defectos asociados como
doble salida ventricular derecha y otras anomalías una CIV, deformidad de la válvula mitral, etc. En
conotruncales. recién nacidos y lactantes pequeños se puede
La presentación clínica de los pacientes con detectar una persistencia del conducto arterioso o
coartación suele hacerse de dos maneras. Hay un el divertículo ductal.
grupo que se presenta en las primeras semanas de El estudio Doppler a color permite evaluar el
la vida con síntomas circulatorios que requieren un flujo sanguíneo, el gradiente transcoartación y su
diagnostico a tiempo y un manejo adecuado. El otro severidad ( Fig. 5).
grupo consiste de niños menores y mayores con
coartación que están esencialmente asintomáticos.
La eco cardiografía Doppler a color muestra
generalmente el lugar y la extensión de la coartación.
El segmento coartado de la aorta debe visualizarse
directamente (Figs. 5 y 6) Tanto en la forma discreta
como en la forma de segmento largo se puede
apreciar una indentación a lo largo de la curvatura
externa de la aorta. En los pacientes con la forma
discreta de coartación esta indentación posterior
seguida por la dilatación post-estenótica de la aorta
descendente crea el signo del 3 muy similar al que Fig. 5 Muestra por Doppler Continuo , un gradiente de
vemos en la radiografía de tórax, aortografía, 103.2 mmHg en una Coartacion de Aorta Severa.
Por el estudio Doppler podemos demostrar un 2.- Hipoplasia broncopulmonar (hernia

patrón de robo diastólico, especialmente en pacientes diafragmática).
con una robusta red de circulación colateral o 3.- Displasia broncopulmonar.
estenosis muy estrecha. El perfil del Doppler distal a 4.- Enfermedad intersticial pulmonar ( Hamman-
la coartación esta compuesto de dos señales súper Rich).
impuestas representando un flujo de baja velocidad 5.- Síndrome Wilson-Mikity.
en la parte proximal y otro de alta velocidad a través
de la coartación. En los casos severos de coartación b) Obstrucción vía aérea.
con colaterales extensas, el gradiente estimado por 1. Alta: Amígdalas hipertróficas, macroglosia,
Doppler puede subestimar la severidad de la micrognatia, laringotraqueomalasia, tras-
coartación porque el flujo sanguíneo a través de la torno respiratorio del sueño.
coartación esta disminuido. 2. Baja: Asma bronquial, fibrosis quística.
Las vistas subcostales permiten también evaluar
en recién nacidos y lactantes una coartación de la c) Pobre impulso ventilatorio: enfermedades del
aorta, su severidad y las lesiones asociadas. Puede SNC, síndrome obesidad hipoventilatoria
haber hipertrofia ventricular izquierda en niños (Pickwikian).
mayores y reducción de la función ventricular d) Trastornos de la pared torácica o de los
izquierda puede estar presente. músculos respiratorios.
Cifoescoliosis.
COARTACIÓN DE LAAORTA Parálisis muscular esquelética.
La definición de hipertensión arterial pulmonar e) Grandes Alturas (en algunos hiperreactivos).
en niños es la misma que para los adultos: la presencia
de una presión pulmonar media mayor de 25 mmHg. 1. Hipertensión venosa pulmonar:
en reposo o mayor de 30 mmHg. durante el ejercicio. Estenosis mitral, cor triatriatum, retornos
La hipertensión arterial pulmonar puede se venosos pulmonares totales obstruidos, fallo cardiaco
primaria o secundaria; en el caso de la hipertensión izquierdo crónico, obstrucciones izquierdas como
arterial primaria además del aumento de la presión estenosis y coartación aortica, raramente por
pulmonar media, debemos tener una presión capilar estenosis congénita de rama pulmonar.
pulmonar normal y total ausencia de cualquier causa
capaz de producir aumento de la presión arterial 2. Enfermedad pulmonar vascular primaria
pulmonar. Por tanto el diagnostico de HAP primaria a) Hipertensión pulmonar persistente del recién
es de exclusión de causas secundarias de HAP. nacido.
Las causas de hipertensión arterial pulmonar b) Hipertensión pulmonar primaria.
secundaria pueden ser agrupadas de manera simple,
en cinco grupos o categorías. 3. Otras causas que envuelven el parénquima
1. Aumento del flujo sanguíneo pulmonar o la vascularidad pulmonar.
(FSP) como en las cardiopatías congénitas a) Trombo embolismo pulmonar por Shunts en
con grandes cortocircuitos de izquierda a hidrocefalia, anemia de células falciformes,
derecha (la llamada hipertensión pulmonar tromboflebitis.
hiperquinetica). b) Enfermedades del tejido conectivo:
2. Hipoxia alveolar causada por: escleroderma, lupus, enfermedad mixta,
a) Por enfermedad del parénquima pulmonar. dermatomiositis, artritis reumatoide.
1.- Pulmonía extensa
c) Trastornos que afectan la vasculatura mente es el primer estudio que sugiere o confirma la
pulmonar: shistosomiasis, sarcoidosis, existencia de HAP.
histiocitosis x, infección por HIV. Los hallazgos ecocardiográficos característicos
d) Hipertensión portal. de hipertensión arterial pulmonar son:
1. Dilatación de cavidades derechas AD y VD,
Una gran parte de los pacientes con HAP llegan con un ventrículo izquierdo de tamaño
al diagnostico en una etapa relativamente avanzada normal o pequeño.
de la enfermedad, muy sintomáticos y con limitación 2. Engrosamiento del septum interventricular
funcional importante. Antes del tratamiento con movimiento septal anormal (como
vasodilatador, el pronóstico de la HAP especialmente consecuencia de la sobrecarga de presión
en niños, era fatal a corto plazo. Desde hace más de del ventrículo derecho).
una década el manejo de los pacientes con HAP ha 3. Engrosamiento de la pared libre del ventrí-
mejorado sustancialmente. culo derecho y disfunción ventricular
La presión sistólica de arteria pulmonar (PSAP) derecha (de difícil demostración y cuantifi-
que se considera normal, al medirla directamente en cación).
el cateterismo cardiaco, es de menos de 30 mmHg. Con la técnica Doppler puede estimarse de
en niños y adultos y la presión media es de 25 mmHg manera confiable el nivel de la PSAP (presión sistólica
a nivel del mar. El diagnóstico de HAP se puede de la arteria pulmonar) y ello permite el seguimiento
hacer cuando la presión media de arteria pulmonar no invasivo de la respuesta a intervenciones
es mayor de 25 mmHg en reposo. A grandes alturas terapéuticas.
la presión pulmonar es más alta. La estimación de la presión pulmonar puede
La estimación no invasiva por el método hacerse usando varios métodos, recordando que la
Doppler, muy a menudo sobreestima la presión valoración por medio del Doppler puede
pulmonar y puede a veces sugerir HAP en gente que sobreestimar el encontrado en la medición invasiva
es normal. Usando la velocidad del jet de por cateterismo cardiaco.
regurgitación tricúspide y la ecuación modificada de Estos métodos no invasivos de estimar la
Bernoulli asumiendo que la presión de aurícula severidad de la hipertensión arterial pulmonar son:
derecha es de 10 mmHg. la presión media sistólica 1-Eco modo M:
de arteria pulmonar PMSAP se encontró ser 28 Movimiento anormal de la válvula pulmonar
mmHg (+-4.9 mmHg.) en infantes y adultos. Estos Con ausencia o disminución de la onda a,
valores fueran más altos que los determinados por disminución de la pendiente EF y una mueca
método invasivos. mesosistólica por cierre indican hipertensión
El límite máximo (95%) estimado para la pulmonar. Sin embargo no siempre estos hallazgos
presión sistólica de arteria pulmonar (PSAP) fue de están presenten y a veces se presentan falsos
37 mmHg. (Esto resulta de una velocidad máxima positivos.
de 2.7 m/segundo en el jet de regurgitación 2-Eco Bi dimensional :
tricúspide). Por tanto una estimación por Doppler -Cuando se eleva la presión en el ventrículo
de la PSAP de 36-40 mmHg se ha asumido como el derecho el septo interventricular se mueve hacia el
límite máximo, antes de entrar a una hipertensión ventrículo izquierdo y aparece aplanado hacia el final
pulmonar ligera. de la sístole. Una inspección de la curvatura septal
El eco cardiograma Doppler a color es un al final de sístole permite estimar la presión sistólica
estudio fundamental para el diagnostico y seguimiento de ventrículo derecho.
clínico de los pacientes con HAP. Muy frecuente- La vista paraesternal de eje corto a nivel de
los ventrículos es la que usamos para valorar esta
situación. En un niño normal se mantiene la típica ENFERMEDAD DE KAWASAKI

configuración redondeada del septum interventricular La enfermedad de Kawasaki es una vasculitis
durante todo el ciclo cardiaco. En la HAP moderada aguda, que afecta múltiples sistemas con compro-
el septum interventricular se aplana progresivamente miso linfo muco-cutáneo y que afecta con más
desde final de diástole hasta final de sístole. Cuando frecuencia a lactantes y niños pequeños. Esta enfer-
la presión de ventrículo derecho se hace supra medad aparece en niños de todas las razas y grupos
sistémica el septo interventricular se aplana al final étnicos aunque es mas frecuente en asiáticos. La
de diástole; hacia el final de la sístole revierte su mayoría de los autores opinan que la enferme-
curvatura y se hace convexo hacia el ventrículo dad esta relacionada o tiene un origen infeccioso.
izquierdo. Es de curso auto limitado con características clínicas
3-Eco Doppler: definidas y su pronóstico depende del compromiso
La PSAP puede ser estimada mediante la coronario.
determinación de la velocidad pico del jet de
Durante los primeros diez días después del
regurgitación tricúspide medido por Doppler
comienzo de la fiebre se produce una micro vasculitis
continuo. Se usa la ecuación de Bernoulli para estimar
generalizada con predilección por las arterias
la caída de presión a través de la válvula tricúspide;
coronarias sobre otras que se afectan con menor
se añade una presión venosa central normal de 10
frecuencia (iliaca, femoral y arterias renales). Se
mmHg al resultado y se obtiene así la presión sistólica
de arteria pulmonar Los límites normales de la PSAP desarrollan aneurismas coronarios en el 15-20
normal estimada por método Doppler son de 36-40 % de los casos durante la fase aguda. Estos
mmHg. En ausencia de una estenosis pulmonar la aneurismas persisten por una a tres semanas y se
presión sistólica de ventrículo derecho es igual a la localizan con mayor frecuencia en los segmentos
arteria pulmonar. proximales de las arterias coronarias principales
En situaciones donde hay lesiones con asumiendo una apariencia fusiforme, sacular, cilíndrica
cortocircuito de izquierda a derecha (CIV, PCA), o de nudos de una cuerda.
anastomosis sistémico-pulmonares, el pico de Durante la fase aguda se produce una pan-
velocidad sistólica a través del cortocircuito puede carditis con inflamación del sistema de conducción
ser utilizado para estimar la presión sistólica del (que puede producir bloqueo AV), el miocardio
ventrículo derecho o la arteria pulmonar. La presión (disfunción miocárdica, fallo cardiaco) el pericardio
sistólica en el ventrículo izquierdo (que es igual a la (derrame pericardico), y el endocardio (con
presión aortica) estimada por la presión sistólica en afectación de las válvulas mitral y aortica).
el brazo, menos la caída de presión a través de una Los cambios tardíos (después de 40 días)
CIV o una PCA, estiman la presión sistólica de consisten en curación y fibrosis en las arterias
ventrículo derecho y arteria pulmonar coronarias, con formación de trombos y estenosis
respectivamente. Hay que notar quela presión en el segmento post-aneurisma. También se produce
sistólica en el brazo es ligeramente superior (5-10 fibrosis miocárdica por infartos miocardicos viejos.
mmHg) que la presión en ventrículo izquierdo debido La elevación del conteo de plaquetas típico de esta
a la ampliación periférica que sufre la presión sistólica. enfermedad contribuye a la trombosis coronaria.
La velocidad al final de diástole de la Los estudios ecocardiográficos en la
regurgitación pulmonar se usa para estimar la presión enfermedad de Kawasaki deben ser seriados,
diastólica en la arteria pulmonar. La velocidad al final especialmente en lactantes cuya curva febril se
de diástole (no la velocidad diastólica temprana) se prolongue más de siete días. La definición de las
mide y se entra en la ecuación de Bernoulli se añade anormalidades en las arterias coronarias ha cambiado
luego la presión venosa central normal de 10 mmHg. desde la original basada en los criterios del Ministerio
de Salud de Japón que definía como anormal (1)
una arteria coronaria cuyo diámetro interno fuera Los aneurismas coronarios (Fig. 6) se desa-
mayor de 3 mms en niños menores de 5 años o 4 rrollan en el 15-20 % de los pacientes sin tratamiento
mms en niños mayores de 5 años (2) si el diámetro y son responsables de infartos al miocardio (menos
interno de su segmento midiera 1.5 veces mas que del 5 %) y de mortalidad (1-5 %).
el de un segmento adyacente o (3) si la luz de una
arteria coronaria fuera irregular. Estos criterios se
consideran hoy que subestiman las anomalías
coronarias.
En los nuevos criterios se expresa la anorma-
lidad en base al área de superficie corporal, lo que
hace la medición de los segmentos proximales de
las arterias coronarias más exacta y confiable. Una
disminución coronaria mayor de + 3 desviaciones
estándar en uno de tres segmentos coronarios
principales (tronco izquierdo, descendente anterior
y coronaria derecha) o una disminución coronaria
que sea mayor de +2.5 desviación estándar en dos
segmentos proximales es algo muy poco frecuente
en una población normal. Fig. 6 Eco 2D. Muestra aneurismas coronarios en ambos
troncos coronarios y en la rama descendente anterior.
El criterio de una arteria coronaria que sea 1.5
veces mayor que la del segmento adyacente es
todavía útil. Es importante medir el tronco coronario La inmunoglobulina G intravenosa es el
izquierdo entre el ostium y la bifurcación. tratamiento de elección y por su eficacia es capaz
El score de Harada se aconseja para predecir de reducir significativamente la prevalencia de las
el riesgo de desarrollar aneurisma coronario. De anormalidades coronarias. La aspirina ayuda solo a
acuerdo a este criterio evaluado en los primeros diez reducir la formación de trombos, no reduce los
días de la enfermedad la presencia de cuatro de los aneurismas coronarios.
siguientes criterios indica alto riesgo de desarrollo El seguimiento ecocardiográfico en las primeras
futuro de aneurisma coronario: 6-8 semanas de la enfermedad es de suma impor-
a) Conteo de glóbulos blancos mayor de tancia. En aquellos que no tuvieron anormalidades
12,000/mm3. coronarias el seguimiento posterior no es necesario.
b) Conteo de plaquetas mayor de 350,000/ En aquellos con anormalidades coronarias,
mm3 disfunción ventricular izquierda o afectación valvular
c) PCR mayor de 3+. el estudio ecocardiográfico se repetirá a intervalos
d) Hematocrito menor de 35 % de 6 meses.
e) Albumina sérica menor de 3.5 g/dl
f) Edad de 12 meses o menor y el sexo
masculino.
Estos criterios han sido adoptados por el comité
de la American Heart Association.
CARDIOPATIAS CONGENITAS CON Derecha. Puede estar asociado a Vena Cava

CORTOCIRCUITO DE IZQUIERDA A superior Izquierda Persistente.
DERECHA Y LESIONES CONGENITAS Aurícula común: en ese caso existe una ausencia
DE LA VALVULA MITRAL total o casi total del septum Interatrial.
El defecto de los cojinetes Endocárdicos o
Dra. Ana Obdulia Castillo canal Atrioventricular será tratado más adelante por
sus implicaciones hemodinámicas más complejas.
COMUNICACION INTERAURICULAR
La comunicación interauricular (C.I.A.) ocupa
MANIFESTACIONES CLINICAS
el segundo lugar en frecuencia, en jóvenes y adultos
jóvenes; después de la Aorta Bicúspide. Es más Los pacientes con comunicaciones interauri-
frecuente en el sexo femenino. culares suelen mantenerse asintomáticos, tanto los
Tipos de defectos dependiendo de su localiza- lactantes como los niños. Se descompensan solo
ción: aquellos pacientes con defectos muy grandes, tipo
1. El más común es el defecto tipo Ostium aurícula común, o aquellos con otro cortocircuito de
Secundum (que representa 70% de los izquierda a derecha asociado.
casos) localizado en el área de la fosa oval
o parte media del septum ( Fig. 7). Examen Físico
2. Ostium Primum: representa el 20% de los Son pacientes delgados. Es característico hallar
defectos y está localizado en la parte inferior un R2 desdoblado amplio y fijo y un soplo sistólico
del septum interatrial. Se asocia a hendidura eyectivo de grado 2 a 3/6 en foco pulmonar.
de la Válvula Mitral, debido a que es un
defecto del septum atrioventricular, será Electrocardiograma
tratado en los defectos de los cojinetes Los hallazgos típicos son de desviación del eje
endocárdicos. de QRS a la derecha de +900 a 1800. Hipertrofia
3. Seno Venoso: representa 10% de los defec- de ventrículo derecho o bloqueo incompleto de Rama
tos interatriales; localizado en la porción
Derecha.
superior y posterior del septum; próximo a
la desembocadura de la Vena Cava Supe-
Radiografía de Tórax
rior, se asocia a conexión venosa anómala
Puede existir Cardiomegalia con aumento de
parcial.
tamaño de la aurícula derecha y del ventrículo
4. Tipo Seno Coronario: es un defecto raro,
derecho. Cuando el cortocircuito es importante se
se caracteriza por ausencia total o parcial
visualiza un aumento del cono pulmonar y aumento
del techo del seno coronario, produciéndose
del flujo.
un cortocircuito desde la Aurícula Izquierda
al seno coronario y de ahí a la Aurícula
El Ecocardiograma Modo M puede detec-
tar la sobrecarga de volumen de las cavidades
derechas, manifestada por dilatación del Ventrí-
culo derecho (movimiento septal paradójico o
aplanamiento del septum IV).
Ecocardiograma Bidimensional: Si el defecto
es moderado a grande el eje largo paraesternal
muestra sobrecarga de volumen de cavidades
derechas (Fig. 8), manifestado por cavidades
Fig. 7 Muestra las diferentes localizaciones de los defectos
derechas dilatadas y movimiento paradójico del
interatriales. septum; esto dependerá además del tamaño del
defecto, de las presiones pulmonares y de si hay o

no, una anomalía asociada como Estenosis Pulmonar.
Fig. 11.Vista Subxifoidea de Doppler Color muestra el

cortocircuito de Izquierda a Derecha en una
Fig. 8 de un eje largo paraesternal en una paciente con Comunicacion Interauricular Tipo Ostium Secundum.
un Defecto Interatrial Tipo Ostium Secundum grande
que muestra la dilatación del Ventrículo Derecho. La vista de 4 cámaras tiene sus limitaciones ya
que el haz de ultrasonido es paralelo al septum por
La vista subcostal y la vista eje corto lo que pueden dar resultados falsos positivos; con
paraesternal son de gran utilidad permiten la las vistas subcostal de eje corto paraesternal y con
visualización directa del defecto, estableciendo así el doppler color confirmamos que no existe tal
su localización y tamaño (Figs. 9 y 10); determinando defecto. Por supuesto grandes defectos tipo Ostium
además si hay o no repercusión hemodinámica y de Secundum y Ostium Primum pueden visualizarse sin
existir, la magnitud de la misma. ninguna duda desde esa posición (Figura. 12 ); pero
siempre deben confirmarse .Por otro lado esta vista
es de utilidad para ver las dimensiones de las
cavidades derechas en comparacion con las
izquierdas (Figs. 12 y 13).
Fig. 9 Vista subcostal la cual muestra un defecto del

septum interatrial tipo Ostium Secundum ( flecha ) de
moderado tamaño.
Fig. 10. Vista
subxi-foidea
donde se
visualiza una
Comuni-
cación Inter-
auricular tipo
Ostium Secun-
dum. Fig. 12. Vista de 4 cámaras apical que muestra un defecto
interatrial grande.
interatrial, que no es más que la dilatación sacular

del septum interatrial de más de 10 mm que se
proyecta hacia la derecha o la izquierda o se mueve
a ambos lados y que puede acompañarse de comuni-
cación interauricular o foramen oval; relacionándose
en adultos con accidentes cerebrovasculares
embolígenos.
El doppler pulsado demuestra un flujo de baja
velocidad debido a que la diferencia de presión entre
las aurículas es baja, el doppler color y el Eco de
Contraste (con solución salina agitada) permiten
Fig. de 13. Vista de 4 Cámaras en un Recien nacido ,que visualizar el cortocircuito izquierda a derecha y
muestra las cavidades derechas dilatadas por sobrecarga
de volumen en un paciente con un defecto interatrial tipo determinar la magnitud del mismo. Se visualiza
Ostium Secundum grande. además una turbulencia a nivel de la arteria pulmonar
por el aumento del flujo en la misma.
El eje corto paraesternal permite visualizar la Cálculos Hemodinámicos: Utilizando técnicas
hendidura de la Válvula Mitral en los casos de Doppler se puede cuantificar la magnitud del
Comunicación Interauricular tipo Ostium Primum. cortocircuito, basándose en la relación entre el gasto
En defectos grandes con cortocircuitos derecho e izquierdo. Es posible determinar el QP/
importantes existe además dilatación del tronco de QS mediante la medida en el Bidimensional del TSVI
la Arteria Pulmonar. y el TSVD. Desde la proyección paraesternal eje
La comunicación interauricular puede ser corto en sístole se mide el diámetro del TSVD a
aislada; pero también se asocia a otras anomalías nivel del anillo pulmonar, y en eje largo paraesternal
congénitas siendo el Ecocardiograma Bidimensional se mide el diámetro del TSVI a nivel del anillo
de gran utilidad, para diagnosticar esas anomalías y Aórtico.
la severidad de las mismas. Con frecuencia se asocia Se determinan las curvas de flujo pulmonar y
a comunicación interventricular; Estenosis Valvular sistémico, para el cálculo del VTI (Time Velocity
Pulmonar, Cardiopatías Cianógenas Complejas Integral) desde las proyecciones de eje corto para
como Transposición Completa de Grandes Arterias, el flujo pulmonar y de 5 cámaras apicales para el
Anomalías Congénitas de la Válvula Tricúspide como flujo aórtico.
Anomalía de Ebstein, Atresia Tricuspídea; Atresia QP (ml) = área del TSVD (cm 2) x TVI (cm)=
Pulmonar, Tetralogía de Fallot y conexión venosa (diámetro TSVD/ 2)2 x ð x TVI
anómala parcial de las venas pulmonares. QP (ml) = (diámetro de TSVD X O.785 X TVI
El defecto tipo Seno Venoso es el de mas QS (ml) = (diámetro de TSVI) 2 X O.785 X
difícil visualización, siendo la vista subcostal la ideal, TVI
se recomienda una visualización sistemática y
persistente de la parte posterior y superior del septum EN LOS CORTOCIRCUITOS IMPORTANTES LA
para poder identificar los pequeños defectos; esta RELACIÓN QP/ QS ES MAYOR DE 1.5
vista por supuesto tiene sus limitaciones en pacientes El QP/QS calculado por este método se
muy obesos o en aquellos recién nacidos con correlaciona bien con el obtenido por cateterismo.
anomalías abdominales como onfaloceles y en En caso de Ductus Arterioso Persistente el QP
postquirúrgicos abdominales. debe calcularse en el TSVI, mientras que el QS debe
Las vistas subcostal y 4 cámaras apical son de calcularse en el TSVD próximo a la conexión del
utilidad para detectar aneurismas del septum Ductus.
El doppler color permite determinar si existe coronario (Figs. 14, 15 y 16) el contraste pasa luego
Regurgitación Tricuspídea o Hipertensión Pulmonar. a la aurícula izquierda a través del seno coronario
Además permite identificar en los casos de destechado y luego a la aurícula derecha.
comunicación Interauricular Ostium Primum si hay
regurgitación Mitral y la magnitud de la misma.
Ecocardiograma Transesofágico es la técnica
más segura para evaluar la integridad del septum
interatrial por la cercanía del esófago con las
aurículas. Se utiliza para determinar el tamaño, la
localización y la forma de los defectos cuando se
planifica un cierre por dispositivo ya que los mismos
no son necesariamente redondos. Aunque ya se están
desarrollando técnicas con el ECO Bidimensional
que permiten determinar con exactitud la forma y el
Fig. 14. Eco contraste mediante inyección de solución
tamaño del defecto. EL Ecocardiograma Transe- salina en una vena del brazo izquierdo ,que muestra
sofágico es de utilidad para visualizar defectos opacificación del seno coronario dilatado, por la
pequeños tipo Foramen Oval Permeable. Además existencia de una vena Cava Superior Izquierda
Persistente.
se usa para determinar la localización exacta, el
tamaño, la forma del defecto antes de un cierre con
dispositivo, siendo de gran utilidad para monitorizar
el procedimiento. La vista subcostal es óptima para
visualizar los bordes del defecto, la posición del
dispositivo, la relación del dispositivo con las válvulas
auriculoventricular, tratando de usar el dispositivo de
menor tamaño posible. E n grandes centros prefieren
para este procedimiento el ecocardiograma
intracardiaco, con el transductor localizado en la
aurícula derecha.
Otro uso es en el transquirúrgico de cierre de Fig. 15. Muestra dilatación de cavidades derechas en
defectos ostium secundum ,para evaluar los una paciente con una Comunicación Interauricular tipo
resultados inmediatos. Seno Coronario .
Ecocardiograma de Contraste: Mediante la
inyección de solución salina (agitada) por una vena
periférica, se opacifica el lado derecho del corazón
rápidamente; la demostración de ecos de contraste
en el lado izquierdo sugiere un cortocircuito derecha-
izquierda, a nivel atrial. Tiene sus indicaciones en
pacientes donde se sospecha un defecto pequeño o
un Foramen Oval Permeable, siendo la solución
salina el medio de contraste por excelencia debido a
lo inocuo que resulta. En caso de defecto tipo Seno
Coronario con persistencia de la Vena Cava Superior Fig. 16.Muestra la aurícula derecha con contraste y
dilatada, posterior a haberse llenado el seno coronario
Izquierda al inyectar medio de contraste en una vena en una paciente con una comunicación interauricular
del brazo izquierdo,se opacifica primero el seno tipo seno coronario.
Los defectos Interatriales pueden presentar ostium secundum. En adultos por el contrario su
cierre espontáneo, o cursar de forma asintomática presencia se ha asociado a cortocircuito a ese nivel
hasta la segunda o tercera década de la vida. En y se ha relacionado con accidentes cerebrovas-
caso de defectos moderados o grandes se recomien- culares, de tal forma que en ecocardiogramas
da su cierre mediante dispositivo en los casos de transesofágicos se han detectado trombos, por lo
Comunicación interatrial ostium secundum o cierre que en adultos se recomienda el uso de antiagregantes
quirúrgico en defectos donde no aplique el cierre y en casos extremos anticoagulación.
mediante dispositivo, como serian los defectos tipo
Ostium Secundum, que no tengan buenos bordes,
los tipo seno venoso; defectos muy grandes o
relacionados con las válvulas AV.
Importancia del Ecocardiograma Bidimensional

y Doppler Color en la evaluación Postquirúrgica
o Posterior a cierre con dispositivo del Paciente
con Comunicación Interatrial.
En este caso las vistas subxifoidea y de eje
corto paraesternal son de gran valor para determinar
si el dispositivo o el parche se encuentra en su lugar;
determinar además si existe o no cortocircuito
residual y de existir la magnitud del mismo. Fig. 17. Vista Subxifoidea que muestra un aneurisma
septal atrial grande tipo 1R (Según la clasificación de
Determinar las presiones pulmonares y en caso de Olivares-Reyes).
Comunicación Interatrial Ostium Primum si existe o
no Regurgitación Mitral residual.
Foramen Oval Permeable: Se caracteriza
por ser un defecto pequeño del septum interatrial,
puede estar presente en 15-35 % de la población
general; en ocasiones en forma de túnel que se puede
detectar en las vistas subxifoidea y en eje corto
paraesternal; detectándose con el color un ligero
cortocircuito de izquierda a derecha; el cual se puede
invertir en ciertas circunstancias. Puede ser
responsable de accidentes cerebrovasculares en
adultos; en ocasiones es necesario usar el Ecocar-
diograma de contraste o el Ecocardiograma
transesofágico. Fig. 18 .Vista 4 Cámaras que muestra un aneurisma septal
En algunos pacientes sobre todo en recién atrial tipo 2L ( Según la clasificación de Olivares-Reyes).
nacidos o en lactantes menores se puede visualizar
un aneurisma del septum Interatrial (Figs. 17 y COMUNICACION INTERVENTRICULAR (C.I.V.)
18) que no es más que una dilatación sacular de 10 Es la cardiopatía congénita más frecuente. De
mm o más que puede estar desviada a la derecha, a los niños 50% tiene una comunicación interventricular
la izquierda o moverse hacia ambos lados y que en asociada a otros defectos y en 20% existe aislada.
niños no parece tener repercusión alguna, si se ha Los defectos del septum interventricular pueden ser:
asociado a cierre espontáneo de los defectos tipo
Tipos de C.I.V.: En ocasiones existe cierto grado de acabalga-

Perimembranoso miento de la válvula AV, esta está posicionada encima
Subarterial del septum y se relaciona con ambos ventrículos (fig.
De entrada 19).
Muscular
Perimembranoso: Es el tipo más común;
representa un 80%, este incluye el septum próximo
a las válvulas aortica y tricúspide
Puede visualizarse en 5 cámaras apical, paraes-
ternal eje largo, o en la vista subxifoidea cuando es
proximal a la aorta. Cuando está próximo a la válvula
tricúspide se le llama perimembranoso de entrada y
puede cerrarse con tejido de la valva tricúspide.
En la Tetralogía de Fallot existe una desviación
anterior del septum conal resultando en un defecto
septal mal alineado.
Puede visualizarse un defecto que comunique
Fig. 19. Vista 4 Cámaras muestra un defecto
el ventrículo izquierdo con la aurícula derecha, debido interventricular de entrada, donde existe acabal-
a que la válvula tricúspide tiene un inserción mas baja gamiento de la Válvula Tricúspide.
que la válvula mitral, identificándose con el doppler
color un flujo de alta velocidad., este defecto recibe Defecto Muscular: Puede estar localizado
el nombre de Gerbode. anterior en la parte media, posterior o apical. Estos
El 10% de los defectos perimembranosos puede defectos se visualizan en 4 cámaras apical, en eje
existir un prolapso valvular aórtico y 6 a 8 % puede largo y eje corto paraesternal.
tener regurgitación aortica. Esto se visualiza el eje El defecto septal interventricular puede existir
largo y eje corto paraesternal y en 5 cámara apical. aislado o asociado a otros defectos congénitos,
En caso de que exista prolapso valvular aórtico es como Estenosis Valvular Pulmonar, Comunicación
necesario reportarlo por el riesgo de regurgitación interauricular, Coartación de Aorta,, Persistencia del
aortica. Conducto Arterioso, Doble Salida de Ventrículo
Defecto Subarterial; son defectos que se Derecho, Tronco Arterial Común entre otras.
visualizan inmediatamente por debajo de la válvula
aortica o de la válvula pulmonar. E l prolapso de la Manifestaciones Clínicas
cúspide coronaria derecha, con distorsión de la Varían dependiendo del tamaño del defecto; los
válvula está presente en un 70% . Estos defectos se pacientes con defectos pequeños se mantienen
visualizan en el eje largo paraesternal. Debido al asintomáticos, muestran un crecimiento y un
riesgo de regurgitación aortica, muchos cardiólogos desarrollo normal. Cuando el defecto es moderado
recomiendan la reparación de todos los defectos o grande los pacientes pueden tener retraso del
subarteriales. crecimiento y desarrollo, disminución de la tolerancia
Defecto interventricular de entrada: Esta al ejercicio, reiteradas infecciones de vías
localizado adyacente a ambas válvulas auriculoven- respiratorias e Insuficiencia Cardiaca Conges-
triculares. Se visualiza mejor en 4 cámaras apical o tiva.Pueden desarrollar hipertensión Pulmonar, que
en eje corto paraesternal .Ocurren como parte de de ser severa puede presentar cianosis.
los defectos de los cojinetes endocárdicos., pero Exploración Física Buen desarrollo pondo
puede existir aislado. estatural cuando los defectos son pequeños; no así
en defectos moderados a grandes que presentan

signos evidentes de Insuficiencia Cardiaca que en
los lactantes pequeños se manifiesta con cansancio
al alimentarse, se mantienen taquicárdicos y
disneicos.
Pueden presentar un frémito sistólico en el borde
paraesternal izquierdo, un soplo holosistólico de
regurgitación grado 3 a 5/6. Otras veces no hay
frémito y el soplo es de menor intensidad. En los
cortocircuitos importantes puede escucharse un
soplo mitral diastólico de llenado.
El P2 puede estar acentuado en los defectos Fig. 20. Vista paraesternal de eje largo que muestra un
defecto interventricular perimembranoso mal alineado
grandes. de moderado tamaño.
Electrocardiograma producen dilatación de las cavidades izquierdas e

Los defectos interventriculares pequeños hipertensión Pulmonar.
presentan electrocardiograma normal. Los defectos
moderados tienen hipertrofia de ventrículo izquierdo.
Los defectos grandes presentan hipertrofia biventri-
cular y en casos de Hipertensión Pulmonar impor-
tante solo habrá hipertrofia de ventrículo derecho.
Radiografía de Tórax
Habrá Cardiomegalia y aumento de flujo
pulmonar en mayor o menor grado dependiendo del
tamaño del defecto. En casos de Hipertensión
Pulmonar se visualiza un cono pulmonar aumentado
de tamaño. Fig. 21.Vista 5 Cámaras Apical muestra mediante el
Doppler Color el cortocircuito Izquierda – Derecha en
un defecto del septum Interventricular Perimembranoso
Ecocardiograma Transtoráxico Pequeño.
E n cuanto a la localización y al tamaño del
defecto el mismo puede ser determinado con el
Ecocardiograma bidimensional.La vista paraesternal Magnitud del Cortocircuito: El cortocircuito
eje largo permite identificar los defectos perimem- de izquierda a derecha está determinado por el
branosos (Fig. 20). Los defectos de entrada se tamaño del defecto y por las resistencias vasculares
visualizan en la vista 4 cámara apical. pulmonares. Si las cavidades izquierdas están
EL Ecocardiograma transesofágico y el dilatadas la relación QP/ QS será mayor de 1.5 lo
tridimensional darán una información más completa que significa que el cortocircuito es importante (ver
sobre la dimensión y forma del defecto. determinación de QP/ QS en defectos del septum
Mediante el Doppler continuo y el doppler color interatrial).
se puede establecer la magnitud del cortocircuito Es posible además determinar la presión de
(Fig. 21). Es bien sabido que además de la infor- Ventrículo derecho (Fig. 22), en ausencia de
mación anatómica, se puede obtener información obstrucción a la salida del mismo; la diferencia de
hemodinámica, los defectos moderados a grandes presión entre el ventrículo izquierdo y el derecho
puede determinarse a partir de la velocidad máxima las cardiopatías congénitas. De los niños con Síndro-
del jet a través del defecto interventricular, utilizando me de Down el 40% tiene cardiopatía congénita y
la ecuación simplificada de Bernoulli: de esos 50% son Defectos de los Cojinetes Endo-
Gradiente de Presión = 4 (velocidad cárdicos.
máxima)2 Se caracterizan por incluir defectos del Septum
Presión Sistólica de VD = Presión Arterial Interauricular Tipo Ostium Primum; del septum
en Brazo –Gradiente de presión Interventricular de entrada y defectos de las Válvulas
Ejemplo Una velocidad de flujo de 4 mt / seg. Auriculoventriculares.Resultan de un defecto de los
Mediante la fórmula de Bernoulli modificada el cojinetes endocárdicos.
gradiente seria 64mmHg. Si la presión arterial es de Pueden ser completos o parciales. El defecto
90/ 50mmHg.La presión sistólica de VD será de completo incluye un defecto interatrial tipo Ostium
26mmHG. Primum, un defecto Interventricular de Entrada y la
presencia de un Válvula AV Común, que está
compuesta por 5 valvas (Figs. 23 y 24).
El defecto Parcial se distingue de la forma
completa en que no tiene comunicación interven-
tricular. Se caracteriza por una comunicación
interatrial tipo Ostium Primum y una hendidura de la
Válvula Mitral. En este caso las válvulas auriculo-
ventriculares están separadas, cada una con su anillo
propio.
Se han descrito además las formas intermedia
y transicional. En la intermedia la válvula Auriculo-
Fig. 22. Doppler continuo muestra una velocidad de ventricular tiene un anillo común, dividida por tejido
flujo en un defecto del septum interventricular de 4.9 m/ en un orificio izquierdo y un orificio derecho.
seg; mediante la fórmula de Bernoulli modificada se La forma transicional tiene dos orificios
obtiene un gradiente transdefecto de 96 mmHG.Si la
presión arterial es de 120/ 70mmHg, la presión sistólica valvulares separados y es más una variante de la
de VD es de 24 mmHg. forma parcial.
Ecocardiograma Transesofágico es de gran MANIFESTACIONES CLÍNICAS

utilidad para servir de guía en la colocación de Con frecuencia presentan retraso del creci-
dispositivos para cerrar defectos Perimembranosos miento. Infecciones de vías respiratorias frecuentes,
y Musculares. y signos de insuficiencia cardiaca.
El Ecocardiograma Transtoráxico es a menudo
usado para el seguimiento de los pacientes operados EXAMEN FISICO
de Comunicación Interventricular, permitiendo Suelen estar mal nutridos, taquicardicos y
identificar cortocircuitos residuales, Regur-gitación
taquipneicos. Area precordial hiperactiva, en ocasio-
Aortica o Tricuspídea cuando al suturar se lesiona nes con frémito sistólico en el borde paraesternal
una de estas válvulas. izquierdo y soplo holosistólico 3-4/6. Otras veces el
soplo apenas es audible. Cuando presenta hendidura
DEFECTOSATRIO-VENTRICULARES mitral (clef) puede auscultarse un soplo sistólico en
El defecto completo de los cojinetes endocár- ápex, irradiado a axila por insuficiencia mitral.
dicos, también denominado defecto completo del El P2 puede estar acentuado en caso de existir
Canal Atrio-ventricular, está presente en el 2% de Hipertensión Pulmonar secundaria.
EL Electrocardiograma se caracteriza por tener

un eje de QRS extremo izquierdo de -40 a-150.
La Radiografia de Torax Postero-Anterior
muestra Cardiomegalia que afecta las 4 cámaras
cardiacas.
ECOCARDIOGRAMA TRANSTORÁXICO
Nivel de inserción de las válvulas auriculo-
ventriculares en corazones normales la válvula
Tricúspide se inserta más baja que la Válvula
Mitral. En este caso las válvulas auriculoven- Fig. 23. Vista 4 cámaras apical donde se visualiza un
triculares se insertan al mismo nivel, esto se defecto de los cojinetes Endocardicos completo con una
visualiza bien en 4 cámaras apical. valvula AV común.
Es posible visualizar además la elongación del

tracto de salida de Ventrículo Izquierdo por el
desplazamiento anterior de la válvula aortica, lo que
en el angiograma se describe como el cuello de ganso,
en ocasiones existe obstrucción a este nivel que se
pone de manifiesto con el Doppler color.
En el defecto Parcial de los cojinetes endocár-
dicos con el Ecocardiograma Bidimensional en eje
corto paraesternal y la vista subcostal, se puede
visualizar una hendidura de la Válvula Mitral
dirigida hacia la porción media del septum interven- Fig. 24. Vista 4 cámaras apical donde se visualiza un
tricular, con el Doppler color y el continuo se puede defecto de los cojinetes Endocárdicos completo con una
demostrar una regurgitación Mitral que puede ser válvula AV común.
desde leve hasta severa.
El defecto interatrial Ostium Primum se Clasificación de Rastelli de los defectos de
identifica mejor en la vista subxifoidea que es donde los cojinetes endocárdicos con anillo único. Esta
el haz de ultrasonido esta perpendicular al septum clasificación está basada en el grado de cabalga-
miento y en las inserciones cordales de la valva
interatrial; son de utilidad también las vistas 4 cámara
anterior.
subcostal y la bicaval.
Tipo A La valva puente anterior esta unida al
Los defectos de los cojinetes endocárdicos músculo papilar medial situado normalmente, así
tanto los parciales como los completos pueden estar como a la cresta del septum interventricular por
balanceados o no. En caso de que estén desbalan- medio de cuerdas tendinosas entre las cuales existen
ceados, típicamente un ventrículo estará mas espacios que se consideran comunicaciones inter-
desarrollado que el otro. Puede existir por ejemplo ventriculares.
un defecto tipo canal desbalanceado con dominancia Tipo B El grado de cabalgamiento de la valva
derecha, donde existe un ventrículo izquierdo anterior es mayor y se inserta en un musculo papilar
hipoplásico que en ocasiones se asocia a Coartación medial desplazado del ventrículo derecho.
de Aorta. Tipo C :El grado de cabalgamiento de la valva
anterior es máximo y se inserta en el musculo papilar
anterior del ventrículo derecho.
ECOCARDIOGRAMA EN DEFECTOS DEL CANAL ELECTROCARDIOGRAMA

ATRIOVENTRICULAR OPERADOS. Los ductus pequeños tienen un electrocardio-
Es de gran utilidad para determinar si existe grama normal. Los defectos moderados a grandes
regurgitación valvular residual, cortocircuitos tienen Hipertrofia de ventrículo Izquierdo, si el ductus
residuales, obstrucción del tracto de salida del es muy grande y tiene Hipertensión Pulmonar habrá
ventrículo izquierdo, hipertensión pulmonar o hipertrofia biventricular. Si se desarrolla Síndrome
disfunción ventricular. de Eisenmeyer habrá solo hipertrofia de ventrículo
derecho.
PERSISTENCIA DEL CONDUCTO ARTERIOSO
El ductus Arterioso es una estructura fetal RADIOGRAFÍA DE TORAX
normal que comunica la Arteria Pulmonar y la Aorta Los ductus pequeños tienen estudios radiográ-
descendente, que cierra en los primeros días de vida ficos normales. Los ductus moderados a grandes
extrauterina, cuando ese cierre no se produce recibe presentan cardiomegalia por aumento de la aurícula
el nombre de Persistencia del Conducto Arterioso. y el ventrículo izquierdos además hay aumento del
El ductus puede ser corto o largo, rectilíneo o flujo pulmonar.
tortuoso.
Los pacientes con Eisenmeyer tienen un corazón
El Ductus permeable puede existir aislado o
de tamaño normal, con un segmento de la arteria
asociado a otras anomalías. Representa el 5 al 10 %
pulmonar y unos vasos hiliares acentuados.
de las cardiopatías congénitas excluyendo a los
Ecocardiograma Bidimensional: Permite
prematuros y a los pacientes con Rubeola Congénita
visualizar el ductus en su unión con la bifurcación de
Es la cardiopatía congénita más frecuente en países
la Arteria Pulmonar, próximo a la rama pulmonar
localizados a gran altura por encima del nivel del mar.
izquierda. En la vista eje corto paraesternal se puede
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
apreciar la conexión del ductus en la Aorta descen-
Historia dente, en ocasiones es necesario un ligero movi-
Cuando el conducto es pequeño los pacientes miento superior del transductor (entre el eje corto
se mantienen asintomáticos. Los pacientes con tradicional y la vista supraesternal. En la vista
ductus moderados a grandes pueden presentar supraesternal el ductus se visualiza conectando la
infecciones de vías respiratorias frecuentes, e arteria pulmonar y la Aorta descendente por encima
insuficiencia Cardiaca manifestada por taquipnea y del origen de la subclavia. Es importante reportar el
escaso desarrollo ponderal. diámetro del extremo pulmonar del ductus, esto
servirá de guía para determinar el tamaño del
Exploración Física dispositivo en caso de cierre por intervencionismo.
Cuando están en fallo cardíaco pueden pre- El Ecocardiograma Bidimensional es de gran ayuda
sentar taquicardia y taquipnea.Los hallazgos en recién nacidos prematuros con ductus permeable
característicos son pulsos saltones, con amplia que requieren ventilación mecánica como seguimiento
presión diferencial del pulso. Esto no se presenta en diario para determinar el momento de cierre del
los defectos pequeños. mismo. Es necesario diferenciar el flujo de un ductus
El área precordial esta hiperactiva. Puede tener permeable del flujo de un fistula coronario-pulmonar
un frémito sistólico en borde paraesternal alto o en y de la regurgitación pulmonar
la horquilla. Se ausculta un soplo continuo (en El Doppler Color nos permite determinar la
maquinaria) de grado 1 a 4/6 en borde paraesternal magnitud del cortocircuito y la dirección del mismo
izquierdo alto o en la zona supraclavicular. El P2 (Fig . 25). Es de gran ayuda para diagnosticar ductus
suele estar normal; pero si existe Hipertensión pequeños. Desde la vista paraesternal eje corto es
Pulmonar su intensidad estará acentuada. posible alinearse con el doppler continuo y deter-
minar el gradiente, los ductos grandes con presiones se manifiesta con dilatación de dichas cavidades,
pulmonares normales darán un gradiente elevado, apreciable en vista de eje largo paraesternal y de 4
Lo contrario ocurre cuando las resistencias cámaras apical.
pulmonares están elevadas. Es posible determinar el QP/QS para establecer
la magnitud del cortocircuito (ver capítulo de
comunicación interauricular).
El Ecocardiograma Transesofágico permite
visualizar mejor el ductus en adultos o adolescentes
obesos con mala ventana transtoráxica.
La Ventana Aorto Pulmonar se visualiza
como un defecto entre la Aorta ascendente y la arteria
Pulmonar en el eje corto paraesternal, subcostal y
vista supraesternal. A diferencia del ductus en este
caso el flujo entra desde la aorta a la pulmonar de
forma perpendicular.
Fig. 25. Muestra por Doppler color un flujo desde la El Ecocardiograma transtoráxico es útil para
Aorta Descendente al tronco de la Arteria Pulmonar por evaluar pacientes sometidos a cierre del conducto
la presencia de un Ductus Arterioso Permeable.
tanto por cirugía como cierre con cateterismo
intervencionista. Este permite determinar si existe
Cálculos Hemodinámicos: Mediante la cortocircuito residual y visualizar el dispositivo.
fórmula de Bernoulli modificada se puede determinar
el gradiente pico sistólico (Fig. 26); si se resta este a
la presión sistólica sistémica obtendremos la presión
LESIONES CONGENITAS DE
sistólica pulmonar. Es importante recordar que la LA VÁLVULA MITRAL
muestra del Doppler debe ser colocada en el extremo
pulmonar del ductus. Dra Ana Obdulia Castillo
Las anomalías congénitas de la válvula mitral

son poco frecuentes (1-2%) y presentan razgos
anatómicos variables. La estenosis mitral congénita
puede encontrarse aislada o asociada a otras malfor-
maciones congénitas, como comunicación interven-
tricular, coartación de aorta, comunicación intera-
uricular. El Síndrome de Shone no es más que la
asociación de estenosis mitral congénita, anillo
supravalvular mitral y Coartación de Aorta.Otras
anomalías son Válvula Mitral en paracaídas, Prolapso
Fig. 26. Muestra el doppler continuo de un Ductus
de Válvula Mitral, Hendidura Mitral, estas ultimas
Arterioso Persistente. El gradiente elevado ( 106 mm Hg), pueden presentar insuficiencia Mitral desde leve hasta
confirma los niveles de presión Pulmonar normal. severa
Un ductus Arterioso grande, con un gran MANIFESTACIONES CLÍNICAS

cortocircuito de izquierda a derecha produce una Cuando la Insuficiencia Mitral es ligera se tolera
sobrecarga de volumen de cavidades izquierdas, que bien durante muchos años; no así cuando es
moderada o severa que puede presentar cansancio, en paracaídas o en arcada. En la primera la

fatiga o disnea por Insuficiencia Cardiaca Congestiva insuficiencia se debe a hendidura mitral , acortamiento
.En etapas avanzadas tanto de la insuficiencia mitral, de las cuerdas o desarrollo anormal de las valvas.
como de la estenosis puede presentarse Hipertensión La válvula mitral en paracaídas consiste en la
Arterial Pulmonar. Otra complicación posible es la convergencia de las cuerdas tendinosas en un único
fibrilación auricular agravada por la presencia de músculo papilar situado en la base del ventrículo
trombos, en aquellos pacientes con dilatación izquierdo. Aunque habitualmente este músculo resulta
importante de la aurícula izquierda. de la fusión de los dos músculos papilares, en
La Ecocardiografía Transtoráxica es el ocasiones existe un segundo músculo papilar acce-
procedimiento de elección tanto para el diagnóstico sorio rudimentario sobre el que no se insertan cuerdas
anatómico como para la valoración funcional de la tendinosas
válvula mitral en paracaídas. El eje corto paraesternal La hendidura mitral aislada es una causa poco
es el más adecuado para un estudio detallado de los frecuente de insuficiencia mitral (Fig. 29); habitual-
músculos papilares. Normalmente están situados a mente afecta a la valva anterior de la válvula mitral y
las 3 y a las 8 en punto. En la válvula mitral en
paracaídas ambos músculos se fusionan en uno.
Desde esta misma proyección pueden estudiarse las
características anatómicas de las valvas y las
comisuras. El estudio ecocardiográfico debe
completarse para descartar patologías asociadas.
Las lesiones congénitas de la válvula mitral son
generalmente complejas, presentando razgos
anatómicos variables. Se clasifican en aquellas que
producen obstrucción al vaciado de la aurícula
izquierda (Figs. 27 y 28 ) y las que se manifiestan
con insuficiencia valvular. La anatomía de las valvas,
cuerdas tendinosas y músculos papilares separan
unas de otras. Las insuficiencias mitrales congénitas
son menos comunes que las estenosis. Si tomamos Fig. 27. Eje largo paraesternal donde se visualiza una
en cuenta la movilidad del aparato valvular se Válvula Mitral deforme con apertura en domo.
clasifican en tres grupos; el primero es aquel en que
existe movilidad normal de la válvula mitral y la
regurgitación se debe a dilatación del anillo, a la
deformidad del mismo, a la hendidura valvular o a
un defecto primario en la estructura valvular. El
segundo es aquel relacionado con el prolapso de la
válvula mitral. Este prolapso puede deberse a la
ausencia de cuerdas tendinosas o de los músculos
papilares Finalmente la insuficiencia mitral debida a
movimiento limitado del aparato valvular debido a
fusión de comisuras o acortamiento de las cuerdas
tendinosas.
Otras veces la anomalía se produce por restri-
cción del aparato valvular o anomalías de los
músculos papilares; este es el caso de la válvula mitral Fig. 28. Imagen de 4 cámaras donde se visualiza la
Válvula Mitral ( flecha ) abovedada en diástole.
la divide completamente. La hendidura mitral cuando existiera.. Para esto son útiles el eje largo paraester-
es aislada apunta hacia el tracto de salida del ventrí- nal, el eje corto a nivel del aparato valvular mitral, es
culo izquierdo a diferencia de la hendidura del canal necesario ir deslizando el transductor para visualizar
auriculoventricular que mira hacia el septo inter- los músculos papilares y la inserción de las cuerdas.
ventricular. Es útil además la vista 4 cámaras apical desde ahí se
La Ecocardiografía Transtoráxica Bidimen- puede visualizar con el doppler color el jet regurgtante
sional, Doppler y Color es un método eficaz,
(Fig. 31) y determinar con el doppler continuo el
confiable en el diagnostico de la Valvulopatia Mitral
gradiente transvalvular. Por otra parte permite
detectar otros defectos asociados cuya presencia
aumenta la morbimortalidad. En los casos de
reemplazo valvular permite valorar la funcionabilidad
de la prótesis y detectar la presencia de trombos.
Finalmente el Ecocardiograma Transtoráxico es
un método no invasivo de gran ayuda para diferenciar
la Valvulopatia Mitral Congénita de la Valvulopatia
Mitral Adquirida por Fiebre Reumática, basándose
en las características anatómicas del aparato valvular.
Fig. 29. Eje corto paraesternal a nivel de la válvula

mitral, donde se visualiza una hendidura de la valva
anterior mitral.
congénita, permitiendo visualizar las características

anatómicas y la movilidad del aparato valvular y
subvalvular (Fig. 30), además de que nos permite
cuantificar el grado de insuficiencia o estenosis
valvular existente y por consiguiente la magnitud de
la repercusión hemodinámica en caso de que
Fig. 31. Imagen de 4 cámaras de Doppler Color que

muestra regurgitación moderada a severa en una paciente
con Valvulopatia Mitral Congénita (Hendidura de la
valva anterior).
Fig. 30. Imagen de 4 cámaras que muestra una Válvula

Mitral deforme con tejido redundante en un paciente con
doble lesión mitral congénita. Obsérvese la dilatación
de las cavidades izquierdas, sobre todo de la aurícula.
CARDIOPATIAS CONGENITAS Cardiopatías congénitas cianogenas con falta

de mezcla.
CIANOGENAS y Transposición de Grandes Arterias.
Dra Janet Toribio
TETRALOGIA DE FALLOT
La eco cardiografía bidimensional ha tenido un La Tetralogía de Fallot es la cardiopatía
mayor impacto en la habilidad para el diagnostico
congénita cianogena más común y es una de las pocas
de defectos congénitos complejos. lesiones que puede escapar al diagnostico hasta llegar
Este es un grupo de Cardiopatías Congénitas
a la edad adulta. Esta condición se distingue por
(CC) muy heterogéneo, cuya característica comúncuatro anomalías anatómicas:(1) desplazamiento
es la presencia de cortocircuito derecha a izquierda
anterior y hacia la derecha de la raíz aortica, (2)
a nivel cardiaco, con la consiguiente hipoxemiacomunicación interventricular, (3) obstrucción del
manifestada clínicamente por: Cianosis marcada de
tracto de salida del ventrículo derecho y (4)
piel y mucosas. hipertrofia del ventrículo derecho.
La cianosis es la coloración azulada de la piel La evaluación ecocardiografica incluye el
mucosa y uñas como resultado de la desaturaciondiagnostico de la lesión y una determinación de las
opciones de intervención quirúrgica, además del
de más de 3 gramos de Hb/dl en la sangre arterial.
Este fenómeno depende entonces no solo de la asesoramiento postoperatorio de la adecuada
reparación quirúrgica.
oxemia arterial sino de la concentración de Hb en la
sangre. Para un mismo nivel de oxemia con menor El defecto crítico de desarrollo en la Tetralogía
hemoglobina se presentará menor cianosis. de Fallot es el mal alineamiento del septum infundi-
bular, que resulta en un defecto del septum interven-
Cardiopatías Cianóticas mas frecuentes tricular infundibular (y a veces perimem-branoso) no
y Tetralogía de Fallot restrictivo y acabalgamiento de la aorta. Ambos
y Atresia pulmonar hallazgos se evalúan óptimamente usando la vista de
y Atresia tricúspidea. eje largo paraesternal, que permite la determinación
y Ventrículo Único. de la presencia de la comunicación interventricular
y Tronco Arterioso y el grado de acabalgamiento de la aorta. En infantes
y Drenaje venoso anómalo pulmonar total. la vista paracoronal subcostal muestra la estenosis
y Transposición de los Grandes Arterias subvalvular del tracto de salida de ventrículo
y Anomalía de Ebstein derecho, y el desplazamiento anterior del septum
Por razones prácticas podemos agrupar estas muscular-infundibular.
Cardiopatías Congénitas en tres grupos:
Cardiopatías congénitas cianogenas con

obstrucción en el corazón derecho
y Tetralogía de Fallot
y Atresia pulmonar
y Ventrículo único o atresia tricúspide con
estenosis pulmonar.
Cardiopatías congénitas cianogenas con

mezcla total.
y Ventrículo único o atresia tricúspide sin Fig. 32. Vista subcostal de tetralogía de Fallot VD =
estenosis pulmonar Ventriculo Dereccho. *Comunicación interventricular,
BM = bandas musculares infundibulares. Flecha =
y Tronco Arterioso comun, desplazamiento del sectum infundibular anterior. PV =
y Drenaje venoso anómalo total. valvula pulmonar engrosada. AP = arteria pulmonar
principal.
La falta de continuidad entre el septum estenosis subpulmonar. Pueden presentarse varias

infundibular y la porción anterior de la raíz aortica combinaciones de hipoplasia infundibular e hipertrofia
anterior es observada a primera vista. La colocación muscular. La estenosis también puede involucrar el
y angulacion apropiada del transductor son anillo pulmonar y/o la válvula. Con menos
necesarias para estimar el grado de acabalgamiento frecuencia, las arterias pulmonares proximales están
aórtico. Esta presentación es variable, y puede ser hipoplasicas, resultando en estenosis supravalvular.
mínima o extrema. En casos extremos la válvula En los casos más extremos hay atresia pulmonar y
aortica puede parecer que sale exclusivamente del la perfusión de los pulmones depende de flujo de las
ventrículo derecho y asemeja un ventrículo derecho arterias colaterales sistémicas hacia las pulmonares
de doble salida. La mayoría de los investigadores (colaterales aórtico-pulmonares) y una persistencia
siguen “La Regla del 50%” para hacer esta distinción. del conducto arterioso.
Si más del 50% de la aorta acabalga el ventrículo Usando la vista de eje corto paraesternal y
izquierdo, la designación apropiada debe ser
subcostal coronal (este último mejor visualizado en
Tetralogía de Fallot. Si mas del 50% de la aorta
niños), cada uno de estos niveles potenciales de
acabalga el ventrículo derecho, la designación
obstrucción debe ser evaluado cuidadosamente. La
apropiada es doble salida del ventrículo derecho.
imagen Doppler a color puede valorar la localización
del flujo estrecho y turbulento. Imágenes de Doppler
continuo son utilizadas para determinar el gradiente
de presión a través de los variados niveles de
obstrucción. Es importante determinar el tamaño de
las arterias pulmonares al momento de planificar
cualquier intervención quirúrgica, y esto se logra con
las vistas de eje corto y supraesternales. El tamaño
relativo de las arterias pulmonares derechas e
izquierdas puede ser comparado. En los infantes se
debe evitar confundir la arteria pulmonar izquierda
con el conducto arterioso persistente. El diámetro
de la arteria pulmonar derecha se evalua mejor al
pasar debajo del arco aórtico (en la vista de eje largo
Fig. 33. Eje largo paraesternal de un paciente con
tetralogía de Fallot demostrando Aorta cabalgada, un supraesternal).
defecto septal ventricular subaortico grande. Hipertrofia El eje corto paraesternal además permite
de Ventriculo derecho está además presente. Al =
Auricula izquierda, VI = Ventriculo izquierdo, VD. examinar la anatomía de las arterias coronarias antes
Ventriculo derecho *Comunicación interventricular. de una operación y esto generalmente implica utilizar
técnicas ecocardiograficas bidimensionales. Así
La vista de eje corto permite al ecocardio- podríamos detectar una rama de la arteria coronaria
grafista determinar la extensión y el tamaño del que cruza el tracto de salida del ventrículo derecho
defecto septal, y además podemos observar desde (debido a una arteria descendente anterior izquierda
esta vista el tracto de salida de ventrículo derecho. aberrante o una rama del cono).
Puede ocurrir estrechamiento en múltiples niveles. Después de la reparación de la Tetralogía de
En la mayoría de los casos, es el desplazamiento del Fallot, la ecocardiografia juega un papel vital en el
septum infundibular que produce el estrechamiento asesoramiento de los resultados quirúrgicos. Desde
subvalvular característico de la Tetralogía de Fallot. la vista de eje largo paraesternal, el parche de la
En general, mientras mayor sea el acabalga- comunicación interventricular se puede ver como una
miento de la aorta, mayor será la severidad de la estructura lineal que pasa oblicuamente desde el
septum hasta la raíz aortica anterior. El curso oblicuo ambos grandes vasos ascienden a la derecha del
es consecuencia del acabalgamiento de la aorta. Se septum interventricular. El origen de los grandes
podría detectar además cortocircuito residual, dopler vasos en relación al septum se visualiza óptimamente
y color usualmente en los márgenes del parche de con las vistas de eje corto paraesternal y coronaria
cierre de la comunicación interventricular. Después subcostal. Estas vistas también ayudan a determinar
se debe valorar el tamaño y la contractilidad del la falta de continuidad fibrosa entre la valva semilunar
posterior y la valva mitral anterior. Este hallazgo no
ventrículo derecho. Estos parámetros son impor-
es mandatorio para el diagnostico, sin embargo
tantes para el pronóstico a largo plazo del postope-
debido a la absorción completa del cono por debajo
ratorio. Finalmente, es evaluado el tracto de salida de la valva semilunar posterior va a permitir que se
del ventrículo derecho. Se puede registrar evidencia establezca la continuidad fibrosa con la válvula
de estenosis residual con Doppler. Debe ser auriculoventricular.
examinada además la localización y severidad de Una vez se realice el diagnostico, la relación de
cualquier obstrucción residual. En la mayoría de los los grandes vasos debe ser determinada.Existen
casos se puede presentar regurgitación pulmonar. La cuatro posibles relaciones espaciales (1) normal
magnitud varía considerablemente pero puede ser (arteria pulmonar anterior a la izquierda de la aorta),
severa. Las implicaciones clínicas de la regurgitación (2) lado a lado (aorta a la derecha, pero en el mismo
pulmonar severa crónica después de la reparación plano transverso), (3) dextromalposicion (aorta
de la Tetralogía de Fallot ya están establecidas, por anterior y hacia la derecha), y (4) levomalposicion
lo que se recomienda un seguimiento y asesoramiento (aorta anterior y hacia la izquierda. Esta
continuo con ecocardiografia. determinación se hace utilizando las vistas de eje
corto y eje largo paraesternales, además de la vista
Doble Salida de Ventrículo Derecho
de cuatro cámaras subcostal. El abordaje es similar
En la doble salida de ventrículo derecho ambos
a la valoración de la transposición. Una relación
grandes vasos ascienden predominantemente del normal de los grandes vasos es rara y puede
ventrículo derecho. Existe una comunicación confundirse con una Tetralogía de Fallot. Cuando
interventricular y esta es el único tracto de salida los grandes vasos aparecen lado a lado en la vista
para el ventrículo izquierdo. Puede ocurrir de eje corto, se debe usar angulacion superior para
acabalgamiento septal parcial del vaso que sale en determinar la identidad respectiva de cada gran vaso,
posición posterior, no obstante la misma está fijándose en la bifurcación de la arteria pulmonar.
relacionada mayor que el 50% al ventrículo derecho.
En muchos casos, el infundíbulo muscular o cono
aguanta ambos grandes vasos y esto resulta en la
separación (o falta de continuación fibrosa) entre la
valva semilunar posterior y la valva mitral anterior
(este hallazgo es conocido como discontinuidad
mitro- aortica o mitro-pulmonar). La evaluación
ecocardiografica de pacientes con una doble salida
de ventrículo derecho incluye la valoración de las
relaciones de los grandes vasos, la determinación
del tamaño y tipo de la comunicación interventricular,
y la detección de la presencia de cualquier lesión Fig. 34. Vista subcostal cinco cámaras. Doble salida de
asociada (especialmente la estenosis pulmonar y la ventrículo derecho con transposición de grandes arterias
comunicación interauricular). El diagnostico por (tipo Taussing-Bing) con BAP = Banding de la arteria
pulmonar. Ao = Aorta, AP = arteria pulmonar, VD =
ecocardiografia de una doble salida de ventrículo ventrículo derecho, VI = ventrículo izquierdo, CIV =
derecho está basada en la demonstración de que comunicación interventricular subpulmonar.
La comunicación interventricular suele ser gico y la arteria pulmonar sale del ventrículo
grande y puede ser de tipo subaortica (la más común), izquierdo. La transposición puede existir con situs
subpulmonar (la forma Taussig-Bing), doblemente solitus o situs inversus. Por cuestiones de simplicidad,
comprometida, o no comprometida. El defecto se esta sección solo se concentrara en la transposición
puede apreciar fácilmente desde múltiples vistas en situs solitus. La distinción entre D-Transposicion
ecocardiograficas.Luego debe ser valorada la y L-Transposición es importante y puede ser una
posibilidad de estenosis pulmonar (valvular o . Esta
fuente de confusión. En la D-Transposicion hay una
condición está presente en aproximadamente 50%
concordancia auriculoventricular y el ventrículo
de la los pacientes y se puede detectar con la vista
de eje largo paraesternal. Se deben utilizar técnicas derecho morfológico se encuentra a la derecha del
de Doppler para valorar los gradientes de presión y ventrículo izquierdo morfológico. En la L-
cualquier regurgitación asociada a esto. Otras Transposicion hay una inversión y una discordancia
anomalías que pueden ser detectadas con la auriculoventricular. Entonces, el ventrículo derecho
ecocardiografia incluyen la comunicación morfológico esta a la izquierda del ventrículo
interauricular, estenosis subaortica, persistencia del izquierdo morfológico. En ambos casos, los grandes
conducto arterioso, y anomalías de la válvula mitral. vasos salen del ventrículo “equivocado”. Con un
La reparación quirúrgica de una doble salida de desarrollo normal del tronco conal, la arteria
ventrículo derecho es compleja y depende en parte pulmonar sale anterior y hacia la izquierda de la aorta.
de una buena relación de los grandes vasos. La Su curso inicial es posterior y luego se bifurca en
valoración postquirúrgica por ecocardiografia debe ramas derecha e izquierda. La válvula aortica es
concentrarse en la evaluación del parche sobre la mas posterior y hacia la derecha, y el curso de la
comunicación interventricular, la presencia de
aorta es oblicuo con referencia a la arteria pulmonar.
obstrucción en el tracto de salida, y en la posibilidad
La aorta no se bifurca pero forma un arco que pasa
de regurgitación de las válvulas semilunares.
posterior e inferior. Debido a esto, los tractos de
salida y los grandes vasos de los lados derechos e
izquierdos del corazón parecen envolverse alrededor
de sí mismos de forma espiral. El resultado de la
transposición es un alineamiento mas paralelo de los
grandes vasos. Con la ecocardiografia bidimensional,
este posicionamiento se ha descrito como apariencia
de “doble barril” en vez de la orientación “circulo y
salchicha” normal.
Ecocardiograma D-Transposicion
El diagnostico ecocardiografico en la D-
Transposición requiere la demonstración de un
Fig. 35. Un ejemplo de doble salida de ventrículo derecho
en la vista subcostal eje largo paraesternal que muestra
ventrículo derecho de lado derecho que da lugar a
* = comunicación interventricular subpulmonar grande una aorta y un ventrículo izquierdo de lado izquierdo
y ambos grandes vasos saliendo desde el ventrículo que da lugar a una arteria pulmonar. En los niños,
derecho = VD. La aorta (Ao) es anterior y a la derecha
de la arteria pulmonar (AP), existe una dextro mal esta estructura anatómica se evalua mejor con la vista
posición. VI = ventrículo izquierdo. de cuatro cámaras subcostal, que permite ver todas
estas características de la D-Transposicion. Sin
TRANSPOSICION DE GRANDES VASOS embargo, en los adultos esta técnica puede presentar
El termino transposición se utiliza para describir un reto. Más a menudo, la vista de eje corto paraes-
una discordancia la conexión ventrículo-arterial en ternal y de cuatro cámaras apical provee la mayoría
el cual la aorta sale del ventrículo derecho morfoló- de la información diagnostica. En la vista de eje corto,
la válvula aortica usualmente se encuentra anterior y la mezcla de sangre venosa y arterial es un pre-
a la derecha de la válvula pulmonar y los grandes requisito para la supervivencia y puede ocurrir a
vasos ascienden paralelamente. Se debe tomar en cualquier nivel. Una comunicación interauricular,
cuenta que la relación espacial entre los grandes usualmente de la variedad ostium secundum, se puede
vasos no es esencial para el diagnostico y la aorta se encontrar en la mayoría de los pacientes. El tamaño
puede encontrar directamente anterior o levemente y la dirección del cortocircuito se pueden evaluar
a la izquierda de la válvula pulmonar. Esta ordenación con técnicas de Doppler. Cuando la mezcla venosa
se discierne fácilmente con la vista de eje corto en es inadecuada, se realiza una septostomia atrial como
la base. Debido a que las válvulas semilunares ocupan una medida paliativa. Esta intervención puede
niveles distintos (la válvula aortica se encuentra más realizarse bajo guía de una ecocardiografia. La
craneal), usualmente no son visibles en el mismo plano ecocardiografia también juega un papel vital en
de eje corto. En la vista de eje largo, esta relación candidatos elegidos para este procedimiento.
paralela de los grandes vasos puede ser grabada en Aproximadamente un tercio de los pacientes
el plano longitudinal. Al demonstrar que el vaso con D-Transposicion tienen una comunicación
anterior se arquea posteriormente y el vaso posterior interventricular. La localización de estos defectos es
se bifurca, ya se establece el diagnostico de D- variable. La mayoría de estos defectos involucra el
Transposicion. Se puede utilizar una ecocardiografia septum de salida y se puede asociar a un
transesofagica para identificar los grandes vasos, pero acabalgamiento de la arteria pulmonar. Se debe tener
Fig. 37. Vista paraesternal eje largo de O-transposición

de grandes arterias mostrando arteria pulmonar (AP) en
Fig. 36. Vista subcostal de cinco cámaras de O- posición posterior partiendo desde el ventriculo izquierdo
transposición de grandes arterias mostrando la arteria (VI) y aorta (AO) en posición anterior partiendo desde
pulmonar (AP) partiendo en posisión posterior desde el el ventículo derecho (VD).
ventrículo izquierdo (VI).
esto no es siempre necesario. Visualización del cuidado de no confundir esta condición con la
ostium de las arterias coronarias y los vasos del tronco Tetralogía de Fallot o una doble salida de ventrículo
braquiocefálico también son útiles para identificar la derecho. En la D-Transposicion, más del 50% de la
aorta. arteria pulmonar está comprometida al ventrículo
La presencia de la discordancia ventriculoar- izquierdo y hay una continuidad mitro-pulmonar.
terial va a resultar en la creación de dos circuitos Esto se puede visualizar con la vista de eje largo
paralelos que es incompatible con la vida. Por esto, paraesternal.
Las lesiones adicionales asociadas incluyen la (entiéndase sistémica). La presencia y severidad de

estenosis subaortica (del tracto de salida de regurgitación tricuspidea también debe ser
ventrículo derecho) y anomalía de la válvula tricúspide determinada con Doppler.
(valvula atrioventricular sistémica). La obstrucción En la vista de eje largo paraesternal, este baffle
subpulmonar (tracto de salida del ventrículo (conducto) es visto como un eco linear oblicuo dentro
izquierdo) también se puede presentar, y se han de la aurícula izquierda anatómica. La aurícula venosa
descrito varias formas anatómicas. En la mayoría de pulmonar es superior y posterior mientras que la
los casos, esta forma de obstrucción es dinámica aurícula venosa sistémica se comunica con la válvula
por el desplazamiento del septum hacia el ventrículo mitral. La angulacion derecha o medial puede permitir
izquierdo. La técnica de Doppler también se utiliza la visualización de la unión de la aurícula venosa
para evaluar el gradiente de presión a través de las pulmonar con el ventrículo derecho. Con las vistas
estenosis. La función ventricular y el tamaño son de cuatro cámaras apical y subcostal se pueden
parámetros importantes que deben ser examinados evaluar la mayoría de las regiones del baffle. La
en la ecocardiografia. Debido a que el ventrículo angulacion suave o superficial del transductor permite
derecho debe bombear sangre en contra de la estudiar la aurícula venosa pulmonar y es de gran
resistencia vascular sistémica, este se hipertrofia y uso para detectar obstrucciones dentro de esta
dilata. Por otro lado, el ventrículo izquierdo a menudo región. Al inclinar el transductor posteriormente se
es pequeño con una pared relativamente delgada. visualiza la unión entre la vena cava inferior y la
La curvatura normal del septum es invertida, y el aurícula venosa sistémica (donde es poco común
ventrículo derecho asume una configuración redonda una obstrucción ). La obstrucción dentro del extremo
mientras que el ventrículo izquierdo se torna más vena caval superior del baffle es más común, pero
cóncavo. También se encuentran anomalías de las puede ser difícil de visualizar, particularmente en los
arterias coronarias en más de un tercio de los adultos. Las vistas de eje corto subcostal y supraes-
pacientes. La detección requiere una evaluación de ternal se pueden usar para este propósito.
los ostium y del curso inicial de los vasos que Se pueden detectar fugas dentro del baffle
ascienden de la raíz aortica. (conducto) con una ecocardiografia de contraste
La evaluación de los pacientes postquirúrgicos utilizando la vista de cuatro cámaras. Esta técnica es
necesariamente requiere de las técnicas de altamente sensible para las fugas de derecha-
ecocardiografia. Para corregir esta condición se izquierda. El Doppler a color también permite que
pueden realizar uno de dos procedimientos estas fugas sean identificadas y ubicadas. Ambas
quirúrgicos. Anteriormente la técnica paliativa más técnicas también son útiles para detectar obstru-
común para la D-Transposición era un procedimiento cciones dentro del baffle. Las obstrucciones dentro
de baffle interatrial (también conocido como de la vena cava superior se evalua desde la horquilla
Mustard, Sennning o switch interatrial). Un baffle supraesternal. En un baffle con función adecuada se
(conducto) conecta la vena cava a la válvula mitral puede usar el Doppler a color para seguir el flujo
(y por ende a la circulación pulmonar) para dirigir el ininterrumpido de baja velocidad desde la vena cava
flujo sanguíneo a través del septum interatrial; hasta la aurícula venosa sistémica. Las imágenes de
mientras tanto, esto permite que la sangre venosa Doppler pulsado identifican las obstrucciones como
pulmonar sea redirigida sobre el baffle hacia la válvula un flujo turbulento continuo excesivo de 1m/seg.
tricúspide (y hacia la circulación sistémica). La Primero se utiliza Doppler a color para buscar
evaluación ecocardiografica requiere de la turbulencias dentro del conducto. Después se utiliza
visualización directa de los recién-creados aurículas Doppler pulsado para medir la velocidad aumentada
venosas sistémicas y pulmonares y un examen dentro del conducto. Una velocidad de flujo
cuidadoso de la función ventricular derecha diastólico mayor de 2m/seg sugiere una obstrucción
significativa. Sin embargo, el flujo turbulento a baja teriales anómalas. La determinación de la morfología
velocidad no excluye la posibilidad de una ventricular y el establecimiento de las relaciones
obstrucción. Se usa la ecocardiografia transesofagica espaciales de ambas cámaras se consiguen a través
para evaluar adecuadamente los baffles (conductos) del método descrito anteriormente. Las conexiones
interatriales. discordantes son detectadas simplemente utilizando
Actualmente, el procedimiento de switch arterial múltiples ventanas ecocardiograficas. Usualmente, se
es el abordaje estándar para la corrección anatómica puede detectar la inversión ventricular en la vista de
de la D-Transposicion. Este método tiene varias cuatro cámaras. El desplazamiento apical de la válvula
ventajas practicas y teóricas sobre el procedimiento tricúspide del lado izquierdo también puede ser
de baffle (conducto) interatrial y se ha convertido demostrado. En la vista de eje largo,es claramente
en el método de elección en la mayoría de estas visible la continuidad directa entre la válvula pulmo-
situaciones. El procedimiento involucra la transeccion nar y la valva mitral anterior. En la mayoría de los
de ambos grandes vasos y la reanastomosis de la casos, los ventrículos están orientados de lado a lado,
arteria pulmonar al ventrículo derecho y de la aorta lo cual crea vistas ecocardiograficas confusas. Por
al ventrículo izquierdo. Por esto, la relación estructural ejemplo, la vista de eje largo paraesternal puede verse
y funcional de los ventrículos es restaurada. La vertical. En la vista de eje corto el septum también
selección de pacientes infantiles para este procedi- aparenta ser mas vertical (entiéndase perpendicular
miento depende en parte de la anatomía de las arterias al plano frontal). Los grandes vasos también ascien-
coronarias, y se puede utilizar la ecocardiografia para den paralelamente; la aorta usualmente colocada a
esta determinación. La evaluación ecocardiografica la izquierda, anterior y superior a la válvula pulmonar.
después del switch arterial debe enfocarse en la Esto se puede apreciar fácilmente a través de la vista
evaluación de las funciones ventriculares derecha e de eje corto basal. Esta relación va en contraste con
izquierda y en la detección de problemas estruc- la D-Transposicion, en la cual la válvula aortica es
turales nuevos (que involucren cualquiera de los anterior y usualmente a la derecha de la válvula
ventrículos, las anastomosis de los grandes vasos, o pulmonar.
el origen de las arterias coronarias). Se han reportado
estrechamientos pulmonares y aórticos supraval-
vulares. Puede ocurrir cierto grado de de distorsión
estructural en los orígenes de los grandes vasos sin
estenosis significativa. Para esto se debe utilizar
Doppler para determinar la severidad de cualquier
estrechamiento aparente que haya sido visto con
modo bidimensional. El ostium de las arterias
coronarias también debe ser visto. Este estudio se
realiza mejor con la vista de eje corto paraesternal.
La habilidad de demonstrar las arterias coronarias
proximales con ecocardiografia sugiere que esta
técnica puede ser muy útil para detectar estrecha-
miento o dobleces de los vasos reimplantados.
Fig. 38. Vista de cuatro cámaras apical invertida
mostrando L-transposición. Se puede observar la
L-TRANSPOSICIÓN
presencia la inversión de ambos ventrículos. El ventrículo
En términos simples, la L-Transposicion puede morfológicamente derecho (VD), en posición posterior
verse como una inversión ventricular aislada en la está relacionado a la aurícula izquierda (AI). Notese la
cual el ventrículo derecho morfológico esta a la valvula AV izquierda que corresponde la valvula
tricúspide (VT) El ventrículo morfológicamente izquierdo
izquierda del ventrículo izquierdo morfológico. El (VI) en posición anterior y relacionado a la aurícula
diagnostico por ecocardiografia consiste en demons- derecha (AA), Nótese la valvula AV derecha insertada
trar las conexiones atrioventriculares y ventriculoar- más alta que corresponde a la valvula mitral (VM).
Las anomalías asociadas son comunes e comunicación interventricular. En la vista de eje largo
importantes en la L-Transposiciones. Las anomalías paraesternal se puede valorar el tamaño de la gran
estructurales de la tricúspide de lado izquierdo ocurren arteria, el defecto septal y el grado de acabalga-
en la mayoría de estos pacientes. Pueden ocurrir el miento. La pared posterior del tronco se ve en conti-
desplazamiento apical de la inserción de las valvas nuidad fibrosa con la valva mitral anterior. Debido a
(una anormalidad tipo Ebstein) y la regurgitación que estas lesiones se encuentran en otras lesiones
tricuspidea. Una comunicación interventricular conotroncales, no se puede hacer el diagnostico con
perimembranosa está presente en aproximadamente solamente la vista de eje largo paraesternal. El
en 70% de los casos. Menos frecuentemente, existe ecocardiografista debe evaluar las arterias pulmo-
obstrucción del tracto de salida del ventrículo nares en lo que se ramifican desde el tronco, lo cual
izquierdo (estenosis pulmonar valvular o subvalvular) se consigue mejor con la vista de eje corto paraes-
y este puede ser estudiado con Doppler. Finalmente, ternal desde la base. Aquí, la ausencia de la válvula
la función ventricular puede ser anormal y debe ser pulmonar y el origen de las arterias pulmonares desde
examinada cuidadosamente. El deterioro gradual de la pared del tronco posterior son claves en el diagnos-
tico de esta entidad. Ambas arterias pulmonares
la función del lado derecho del corazón puede ocurrir
deben ser valoradas para excluir la posibilidad de la
con el tiempo. La ecocardiografia juega un papel
ausencia unilateral de una arteria. La clasificación de
importante en la detección de este problema y en la
los tipos anatómicos suele ser posible, y el número
valoración de cualquier regurgitación tricuspidea
de valvas de la válvula truncal puede ser determi-
asociada.
nado. Puede haber hasta seis cúspides presentes.
Tronco Arterial Común
La magnitud de la regurgitación de la válvula truncal
El tronco arterial comun se caracteriza por la y el tamaño relativo de ambos ventrículos son
presencia de un gran vaso único ascendiendo de la determinados en la vista de cuatro cámaras apical.
base del corazón y dividiéndose en arterias sistémicas En la vista supraesternal, se puede identificar la
y pulmonares. Otros factores esenciales incluyen una presencia de un arco aórtico derecho. La estenosis
comunicación interventricular del tracto de salida y de las ramas de la arteria pulmonar, a veces asociada
una valva semilunar única. La lesión es el resultado al tronco, pueden ser detectadas también. Otra
de la falla en la partición que involucra el cono, tronco posible anomalía en pacientes con Tronco Arterioso
arterioso y el saco aórtico. La valva troncal suele incluye atresia del ductus arterioso y anomalías del
ser muy grande y estructuralmente anormal, a veces origen de las arterias coronarias.
con una regurgitación importante. Se posiciona
directamente sobre la comunicación interventricular
y usualmente se origina de ambos ventrículos de igual
manera. El origen de las arterias pulmonares a partir
de del tronco es variable y se utiliza para clasificar
los varios tipos de Troncos Arteriosos. El tipo I es
el más común, en el cual una arteria pulmonar
principal corta, asciende del tronco antes de dividirse
en ramas izquierda y derecha. En el tipo II, no existe
una arteria pulmonar principal y las ramas izquierda
y derecha ascienden por separado a partir de la
pared posterior del tronco. Estas dos formas
componen el 90% de los casos.
El diagnostico por ecocardiografia cuenta con
la demonstración de una gran arteria única que Fig. 39. Eje corto mostrando una valvula truncal de
asciende desde la base del corazón y acabalga la cuatro valvas o cúspides.
pueden variar. En el tipo ventricular izquierdo las

vistas de eje corto y eje largo paraesternal suelen
proveer la mejor oportunidad de visualizar la cámara
rudimentaria y el septum trabecular que está
comprometido. Para el tipo ventricular derecho, la
vista de cuatro cámaras es la óptima. En cualquiera
de los dos casos, la vista de eje coto y cuatro cáma-
ras son críticas para demostrar dos tractos de entrada
lado a lado sin septum de entrada que intervenga.
Este hallazgo establece el diagnostico y distingue el
ventrículo único de otras condiciones en las cuales
no existen dos cámaras ventriculares funcionales,
incluyendo corazón izquierdo o derecho hipoplasico,
atresia tricuspidea, y una comunicación ventricular
grande. Una vez que la cámara rudimentaria se ha
Fig. 40. Vista de eje largo paesternal mostrando tronco
arterial común, y la flecha señala la arteria pulmonar definido, debe buscarse la comunicación interven-
principal partiendo del vaso truncal. tricular o al foramen bulboventricular. Se puede
valorar con técnica Doppler la restricción de flujo a
Ventrículo Único través del foramen.
El ventrículo único es una condición en la cual
una cámara ventricular única recibe flujo de ambas
aurículas. Una segunda cámara, o cámara rudimen-
taria, puede estar presente pero no tiene tracto de
entrada, por lo tanto no es un ventrículo. La cámara
rudimentaria a veces se le llama cámara de salida o
bolsa rudimentaria. Basándose en la morfología,
ubicación y patrón trabecular de la cámara
rudimentaria y de la bombeadora, al corazón se le
refiere como univentricular de morfología izquierda
o derecha, o tipo ventricular indeterminado. La forma
más común de ventrículo único es el tipo ventricular
izquierdo, también llamado Doble Entrada de
Ventrículo Izquierdo. Las conexiones ventriculoar-
teriales también son variables. Desafortunadamente,
el diagnostico y clasificación de corazón univentricular Fig. 41. Vista de cuatro cámaras apical de un paciente
es complejo e existe controversia considerable acerca con ventículo único de morfología izquierda. No
observamos evidencia de septum interventricular, existen
de su nomenclatura y definiciones. dos válvulas auriculoventriculares, y el septum
En la ecocardiografia, el tipo de ventrículo único interauricular está integro. AD = auricula derecha, AI =
auricula izquierda.
puede ser determinado. En el tipo ventricular único
izquierdo, la cámara rudimentaria es anterior y
superior a la cámara bombeadora o funcional. En el Una vez que el diagnostico de ventrículo único
tipo ventricular derecho, está ubicada más posterior- esta hecho, la evaluación ecocardiografica debe
mente. Debido a que la ubicación de la cámara enfocarse en dos problemas relacionados que tienen
rudimentaria varia, las vistas ecocardiograficas implicaciones importantes en la reparación. Primero
utilizadas para valorar estas estructuras también debe ser establecido el tipo de conexión atrioven-
tricular específica. En la mayoría de los casos, están de una membrana, puede haber movimiento
presentes dos conexiones diferentes de tracto de considerable en el área del anillo. El Doppler es útil
entrada a través de válvulas atrioventriculares. De para confirmar la ausencia de flujo de entrada. El
manera alterna, en la configuración del ventrículo tamaño y función del ventrículo derecho hipoplasico
único tipo indeterminado, una válvula atrioventricular puede ser determinado; y la presencia de
regurgitación mitral también puede ser valorada. La
común, grande y única puede estar presente. Una
vista de eje largo paraesternal es utilizada para
conexión atrioventricular puede estar ausente, una examinar los defectos del septum y para determinar
condición que puede ser difícil de diferenciar de la la relación de los grandes vasos. Debido a que
atresia tricuspidea o del corazón izquierdo hipopl- cualquier forma de conexión de grandes vasos es
sico. Finalmente, las dos válvulas atrioventriculares posible, la posición exacta del gran vaso posterior
en si deben ser valoradas cuidadosamente para la relativo al septum debe ser notada. Desplazando el
presencia de acabalgamiento. Como se ha transductor hacia la porción superior se puede
mencionado anteriormente, la relación de la inserción detectar la presencia o ausencia de transposición .En
de las cuerdas con el septum trabecular tiene la vista de eje corto, el tracto de salida de ventrículo
implicaciones para la clasificación y reparación derecho y la válvula pulmonar pueden ser evaluadas
quirúrgica apropiada. Además, las conexiones para determinar si existe obstrucción del flujo de
salida. Sin embargo para confirmar el diagnostico
ventriculoarteriales deben ser determinadas.
de atresia de la arteria pulmonar, requiere el uso de
distintos planos. Las vistas subcostales pueden ser
Atresia Tricuspidea útiles para valorar el tamaño de la comunicación
La atresia tricuspidea está caracterizada por una interatrial. La dilatación de la aurícula derecha y
válvula tricúspide no perforada, e hipoplasia desplazamiento del septum hacia la aurícula izquierda
morfológica del ventrículo derecho, comunicación sugieren una comunicación pequeña y restrictiva.
interatrial y un ventrículo izquierdo y válvula mitral Desde la horquilla supraesternal el tamaño y
con desarrollo normal. En contraste al ventrículo continuidad de las arterias pulmonares puede ser
único, en esta patología la cámara hipoplasica tiene valorada.
un tracto de entrada (aunque este atresico), y por lo
tanto si puede ser llamado ventrículo. La
comunicación interatrial patente más frecuente es el
foramen oval y por lo tanto es restrictiva. Un defecto
secundum grande está presente en aproximadamente
25% de los pacientes. Esta variable de atresia
tricuspidea incluye la comunicación ventriculoarterial
(concordante o transpuesta), la presencia y el tamaño
de una comunicación interventricular, y la presencia
y magnitud de una obstrucción del flujo sanguíneo
pulmonar.
El diagnostico ecocardiografico de atresia
tricuspidea se realiza con la vista de cuatro cámaras,
desde la cual se puede visualizar directamente la
válvula tricúspide no perforada. La presencia de Fig. 42. Vista de cuatro cámaras apical de atresia
hipoplasia valvular severa (en lugar de atresia) es tricuspidea. Observamos señañada con las flechas la
establecida al detectar remanentes del aparato de la valvula tricúspide atresica. El asterisco muestra un
defecto septar interventricular de entrada. Un ventrículo
válvula tricuspidea. De todos modos, la entrada no derecho (VD) hipoplasico. AI = auricula izquierda AD =
está perforada. Cuando la atresia es consecuencia auricula derecha, VI = ventrículo izquierdo.
DRENAJE VENOSO PULMONAR ANÓMALO TOTAL pulmonar anómalo. Usualmente, el Doppler es útil
El retorno venoso pulmonar anómalo total se para determinar la dirección del flujo dentro de los
caracteriza por el drenaje de las cuatro venas canales venosos. La dirección del flujo venoso
pulmonares a una vena sistémica tributaria de la permite la diferenciación entre una vena sistémica
aurícula derecha o a la misma aurícula derecha. Las normal y una vena pulmonar anómala.
conexiones puedes ser superiores o inferiores al
diafragma y pueden involucrar un elemento
obstructivo. Los pacientes con retorno venoso
anómalo total son usualmente cianóticos y presentan
severo distress respiratorio, fácilmente este cuadro
puede ser confundido con hipertensión pulmonar del
recién nacido también llamado patrón de ciculacion
fetal persistente .Cierto grado de mezcla interatrial
es obligatorio y provee el único acceso de sangre
pulmonar venosa al corazón izquierdo. Los ni El
grado y dirección del cortocircuito depende del
tamaño de la comunicación interauricular y de la
complianza relativa de ambos ventrículos. En más
de un tercio de estos pacientes existen anomalías
cardiacas asociadas. Sobrevivencia más allá de la Fig. 43. Vista de eje corto de caso de drenaje anómalo
venoso total mostrando el conducto colector común
infancia sin paliación o reparación quirúrgica es poco detrás de la auricula izquierda.
probable, así que esta entidad es raramente
encontrada en la población adulta.
DEFINICION DE ANOMALIA DE EBSTEIN:
El diagnostico por ecocardiografia de esta
entidad se basa en la visualización de la finalización Es un espectro de anomalías congénitas que
de las cuatro venas pulmonares y en la detección de afectan al aparato valvular tricuspídeo. Consiste
una confluencia venosa con conexión a la aurícula en el adosamiento anormal de las valvas
derecha, seno coronario o vena cava. En el retorno tricuspídeas posterior y frecuentemente la septal,
venoso pulmonar anómalo total la confluencia venosa con redundancia y fenestración de la valva
puede estar ubicada posterior, inferior, o superior a anterior y un anillo aurículo-ventricular (AV)
la aurícula izquierda. Las vistas subcostales, tricuspídeo descendido y dilatado, hacia el
paraesternales, apical, y supraesternal juegan todas miocardio subyacente ventricular derecho (VD).
un papel en el diagnostico debido a que la confluencia Como consecuencia de esta inserción anormal
es pequeña y difícil de visualizar. El simple detalle de parte de la porción de entrada del VD pertenece
ver las venas pulmonares por detrás o cerca de la a la aurícula derecha.
aurícula izquierda no prueba que estas se conectan
CONSIDERACIONES EMBRIOLOGICAS Y
al mismo. Debe ser realizada una búsqueda
ANATOMICAS DE LA VALVULA TRICUSPIDE:
cuidadosa de la entrada de las venas pulmonares a
la aurícula izquierda . Si las conexiones normales no En el estadío posasa temprana los cojines lateral
son visibles, se debe buscar una confluencia venosa izquierdo, derecho, inferior y superior del canal AV
pulmonar y una conexión anormal a la aurícula aparecen dentro de sus orificios. Simultáneamente
derecha. A veces, un seno coronario dilatado es el aparecen las crestas conales sinistro-ventral y dex-
primer defecto detectado por ecocardiografia, y este tro-dorsal y las paredes ventriculares, todas partici-
hallazgo debe incitar a la búsqueda de drenaje venoso pan en el desarrollo embriológico de las valvas AV.
Las valvas tricuspídeas son tres: Anterior, septal tente, debido a una comunicación interau-
e inferior. La valva posterior se origina del cojín lateral ricular (CIA) o un foramen oval permeable
derecho, la valva septal del cojín inferior. La valva (FOP), que puede agravarse por la presencia
anterolateral tiene origen dual: la porcion medial frecuente de un síndrome de Wolff-
(septal) se origina de la cresta conal dextro dorsal y Parkinson-White (WPW)
la porción lateral del cojín lateral derecho. El tejido 2. Tamaño de la porción atrializada del VD: La
valvular inicialmente es muscular y por diferenciación porción atrializada actúa como un aneurisma
celular se transforma en tejido conectivo, mientras con comportamiento paradojico (fenómeno
que las cuerdas tendinosas y los músculos papilares de vaivén), que se distiende en sístole atrial
se desarrollan a través de un proceso de haciendo disminuir el gasto VD.
diverticulización y debilitamiento de las paredes 3. Capacidad de bomba de cámaras ventri-
ventriculares. Cualquier anormalidad en el proceso culares: LA Anomalía de Ebstein presenta
de desarrollo los cojines inferior y lateral derecho un peor pronóstico con menores índices
del canal AV y de la cresta conal dextro dorsal, así sistólicos.
como cualquier falla en el proceso de diverticulización 4. Anatomía del tabique interatrial: Peor
y debilitamiento de las paredes ventriculares, resultará pronóstico cuando la relación entre la CIA
en un desarrollo anormal del aparato valvular y la longitud del septum interauricular (SIA)
tricuspídeo. es > 0.16 (CIA/SIA > 0.16).
FACTORES PRONÓSTICOS DURANTE LA VIDA

FETAL: Clínica de la Anomalía de Ebstein en el adulto
Durante el período perinatal la Anomalía de Fisiopatología clínica:
Ebstein tiene un pronóstico muy pobre, presentando El primer ruido cardíaco está disminuido: Podría
una tasa de mortalidad total del 85%. Los criterios ser por un BAV, bajo flujo izquierdo y ocultamiento
ecocardiográficos utilizados para evaluar la severidad del componente mitral por agrandamiento de la AD
de la Anomalía de Ebstein durante la vida intrauterina y rotación cardíaca por alteración valvular. También
son los mismos que los utilizados después del puede presentase aumentado y retardado por
nacimiento. alteración valvular, con intenso ruido en valva
La Anomalía de Ebstein puede ser fácilmente anterior, semejante a un click eyectivo (valva
reconocida en el período intrauterino, pero las deformada y móvil).
características hemodinámicas de la Anomalía de Soplo sistólico: La Insuficiencia Tricuspidea da
Ebstein deben definirse para ayudar a predecir las un soplo proto-mesosistólico, decreciente en región
alteraciones fisiopatológicas en el feto. paraesternal izquierda baja, que puede ser
Fisiopatología en Anomalía de Ebstein: holosistólico. La Insuficiencia Tricuspidea no está
Las alteraciones fisiopatológicas dependen de: acompañada de HP con lo que el gradiente ventrículo
1. Grado de disfunción valvular tricuspídea: En arterial se agota rápidamente. Tampoco aumenta con
el neonato la hipertensión pulmonar (HP) la inspiración debido a que el VD no admite llenados
debe involucionar en las primeras horas pero importantes. Podría ser que el soplo de Insuficiencia
mientras persista algún grado de HP, agrava Tricuspidea se origine por turbulencia impuesta por
la Insuficiencia Tricuspidea con desarrollo de la contracción en la zona atrializada del VD.
insuficiencia cardíaca (IC) derecha, a menos El segundo ruido presenta variaciones: normal
que normalice las resistencias pulmonares. o desdoblado fisiológico, indica flujo pulmonar
Puede haber cianosis, persistente o intermi- aceptable.
R2 único y formado por el componente aórtico: valva septal tricúspide elongada, largamente
Flujo pulmonar disminuido con desaparición del adosada al SIV con desplazamiento de > 8 mm/
componente pulmonar. m2 (> 20 mm desde su origen).
Desdoblado ampliamente con variación La valva anterior aparece como navegando
respiratoria o no: Retardo del componente pulmonar adosada al anillo tricuspídeo y unida a la pared
del R2 por presencia de BCRD. ventricular por cuerdas tendinosas y músculo papilar
Desdoblamiento inverso del R2 con anormales. Puede estar fenestrada y causar diferentes
comportamiento respiratorio paradójico: se produce grados de obstrucción al tracto de entrada de VD o
por un WPW. TSVD, inclusive unirse a las valvas septal o posterior
Ruidos diastólicos: Es común en la Anomalía simulando una estructura en hamaca (Hammock).
de Ebstein, semejante a la existencia de múltiples El desplazamiento valvular alcanza la unión del tracto
frotes pericárdicos. Puede ser protodiastólico de entrada con la porción trabecular del VD.
atribuible a un chasquido de apertura tricuspídea
debido a un llenado VD rápido con mala distensi- La porción proximal del VD atrializada (tracto
bilidad o cierre retardado de la válvula pulmonar. de entrada del VD) está dilatada o aneurismática,
También es audible un R3 por un VD poco compla- con paredes adelgazadas y fibras musculares
ciente que recibe un flujo aumentado para su poca reducidas o aún ausentes. El endocardio está
capacidad. Se puede auscultar un R4 derecho por engrosado, fibroso y es suave. La porción distal o
contracción enérgica de la AD por hiperflujo contra funcional del VD es delgada y está dilatada en el 66
la resistencia de un VD pequeño. Si hay BAV el R4 % de los casos de Anomalía de Ebstein. Un 10% de
continúa y se suma al R3, esta suma origina soplo las Anomalías de Ebstein son imperforadas con una
meso y telediastólicos. división muscular entre el tracto de entrada y la
En casi todos los casos la Anomalía de porción trabeculada del VD y un orificio tricuspídeo
Ebstein el Ecocardiograma presenta: situs solitus, con tejido valvular remanente o ausente. Existe entre
concordancia AV y concordancia VA con los grandes un 65% y 93% de casos asociado a CIA tipo
vasos normalmente relacionados. El aparato valvular foramen oval o CIA tipo OS.
entero es displásico, considerado por algunos como El principal criterio ecocardiográfico para
parte de la anomalía. El anillo valvular tricuspídeo evaluación de la válvula tricúspide con vista a
casi siempre dilatado y el grado de desplazamiento reparación o reemplazo valvular, es la presencia de
valvular, variable, siempre es mínimo en la valva una valva anterior móvil, de buen tamaño que puede
posterior. La valva antero-superior es normal. ser modificada en una válvula unicúspide. De ser
En la forma severa, que más frecuente, la necesario se puede realizar plicatura del anillo y de
posterior está aplicada a la pared ventricular y existe la cámara atrializada. El estiramiento de la valva
una valva septal rudimentaria. Ambas pueden anterior hacia las paredes ventriculares y hacia la
presentar diferentes grados de displasia con porción atrializada, no contráctil dilatada del VD son
características desfavorables para reparación y
engrosamiento y bordes enrollados
sugieren reemplazo valvular tricuspídeo.
En una vista eje largo paraesternal izquierdo con
Cuando el ETT no es satisfactorio se debe
inclinación al tracto de entrada de VD, eje corto
recurrir al ETE para obtener los detalles anatómicos
transversal, apical coronal de 4 cámaras apical y
más críticos.
subcostal, evalúa claramente la anatomía de la
El Doppler color evalúa la severidad de la
Anomalía de Ebstein.
Insuficiencia Tricuspidea y la presencia de defecto
Se observa una mega aurícula derecha, que
septal inter-auricular tipo (Ostium secundum o FOP).
en realidad se trata de un VD atrializado y la
Fig. 44. Vista de cuatro cámaras de un paciente con

anomalía de Ebstein. La flecha indica de grado de
desplazamiento apical de la valvula tricúspide (VT), la
cual tiene movimiento limitado. Se nota que la porción
funcional del ventrículo derecho (VD) está bien Fig. 45. Se observa una forma extrema de anomalía de
preservado, VI = ventrículo izquierdo, AD = auricula Ebstein. La valvula tricúspide (flechas) es marcadamente
derecha. anormal y la implantación de las valvas no permirten
una coaptación resultando en una regurgitación
Debido a la presencia de fenestraciones en la valva tricuspidea significativa. La auricula derecha (AD) esta
severamente dilatada. VI = ventrículo izquierdo.
anterior se puede observar más de un jet tricuspídeo
regurgitante
Se pueden calcular las velocidades y gradientes 3. Presión sistólica del VD con defecto septal:
de AD, CIA, VD y en arteria pulmonar. Con el color Presión sanguínea sistólica sistémica - 4xV2
se evalúa la presencia de defectos interauriculares (velocidad máxima del defecto septal)
con cortocircuito derecha a izquierda, aunque puede 4. Presión sistólica de arteria pulmonar = [14
existir un canal AV parcial, ductus, estenosis + 145 (TRI VD/TRI VD + TA)2 ]
pulmonar, atresia pulmonar, estenosis aortica, atresia 5. Presión media de arteria pulmonar = [6 +
tricuspídea, bicúspide aórtica o bicúspide pulmonar, 89 (TRI VD/TRIVD + TA)2 ]
vena cava superior izquierda persistente, coartación 6. Presión diastólica de arteria pulmonar =
de aorta, cor triatriatum derecho o conexión venosa Presión AD + 4xV2 (de la velocidad pico
pulmonar anómala parcial. de la insuficiencia pulmonar al final de la
Para las mediciones Doppler de las presiones diástole).
en cavidades derechas se debe tener una vista apical 7. Qp / Qs = volumen minuto pulmonar /
volumen minuto sistémico.
de cuatro cámaras o subcostal: 9
8. Insuficiencia tricuspídea = Área jet IT / Área
1. Estimación de la presión AD = Diámetro
AD = Leve < 20%, moderada 20-40%,
máximo y mínimo de la vena cava inferior.
severa > 40%. Dilatación del anillo
Si en inspiración es < 50%, significa tricuspídeo = 4 cm, llenado derecho con
aumentada 6-10 mmHg. onda E = 1m/seg., inversión del flujo sistólico
2. Presión sistólica del VD = Presión en AD + en vena hepática.
(se asume 5 mmHg. en niños y 10 mmHg, Diagnóstico ecocardiográfico diferencial de la
en adultos) 4x V2 (de la velocidad pico de Anomalía de Ebstein:
la Insuficiencia Tricuspidea).
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CAPITULO XIX
ECOCARDIOGRAMA EN LA HIPERTENSION
ARTERIAL SISTEMICA
Dr. Miguel Ángel Arias Ceballos

Cardiologo-Ecocardiografista. Post-grado Inst. Dom. Cardiología.
Entrenamiento en el Inst. Nac. de Cardiología Ignacio Chávez. México
Ayudante de Cardiología Hosp. Dr. Francisco Mocoso Puello
y Prof. de Medicina UASD.
INTRODUCCION órganos y sistemas del cuerpo humano, principal-

La hipertensión arterial es una entidad clínica mente el corazón, los riñones, el cerebro y los vasos
de elevada prevalencia en la población mundial. Se sanguíneos.
calcula que aproximadamente 10 al 15% de la Los estudios clínicos y epidemiológicos han
población adulta padece de hipertensión.1 En los demostrado, el valor predictivo independiente de la
Estados Unidos de América se reporta que aproxi- hipertrofia miocárdica del ventrículo izquierdo (HVI)
madamente 64 millones de personas tienen presión en la morbilidad y mortalidad, a través del empleo
arterial alta. En la República Dominicana la de la ecocardiografía. La hipertrofia miocárdica
Hipertensión Arterial afecta el 24% de la población puede ser considerada como una respuesta
adulta mayor de 18 años, de acuerdo a los resultados adaptativa muchas veces inadecuada que ocurre en
del Estudio de los Factores de Riesgo Cadiovas- la Hipertensión Arterial Sistémica (HAS), diabetes
culares (EFRICARD) y probablemente este porcen- y obesidad, cuyo proceso causal puede ser debido
taje aumente cuando se tengan disponibles los resul- a la sobrecarga de presión y/o volumen.
tados de la segunda versión actualmente en curso.2 Sabemos que el aumento del retorno venoso
Más del 90% de los pacientes hipertensos significa un aumento de la pre-carga con un
presentan una etiología primaria o esencial. En un consecuente aumento del estrés diastólico de la
número menor de casos se puede establecer la pared. La elevación de este tipo de estrés hace que
etiología secundaria de la enfermedad. La única forma haya un aumento de los sarcómeros en serie,
de establecer el diagnostico de hipertensión es aumentando el radio de la cavidad ventricular
mediante la toma de los niveles de presión arterial izquierda.3 El volumen amentado del VI que
sistemática mediante los métodos convencionales. acompaña a este cambio genera un aumento del
Debido a la ausencia de síntomas clínicos estrés sistólico de la pared y el grosor del VI aumenta
específicos, un número importante de pacientes (ley de Laplace). Esa hipertrofia es definida como
hipertensos desconocen su enfermedad. De los que excéntrica. En algunos otros pacientes hipertensos,
la conocen una cifra elevada no sigue tratamiento el aumento de las catecolaminas induce el aumento
regular y de los que siguen el tratamiento un muy del débito cardíaco y de la presión arterial lo cual
alto porcentaje no están correctamente controlados. hace que haya una elevación de la post-carga. El
La evolución natural de la hipertensión arterial aumento del estrés de la pared en ese caso induce al
cuando no es conocida o controlada adecuadamente aumento de los sarcómeros en paralelo, resultando
produce complicaciones que afectan diferentes en un consecuente aumento del grosor de las
paredes. Ese aumento es mucho más significativo complejas, que pueden significar un posible factor
que el observado en la sobrecarga de volumen y el precursor de muerte súbita en pacientes hipertensos,
cuadro es referido como hipertrofia concéntrica. aun sin evidencias de enfermedad coronaria
Los hallazgos anatomo patológicos en la HAS angiográfica.9
de forma general incluyen el aumento del grosor de Aunque la ecocardiografía Doppler provea
las paredes del ventrículo izquierdo, aumento del informaciones especiales respecto a la función
peso del corazón, fibrosis perivascular y miocárdica miocárdica y de la geometría estructural que sólo
y aumento del diámetro de los miocitos. En muchas están disponibles en esa técnica, existen problemas
ocasiones el crecimiento de la Aurícula Izquierda en la obtención de los datos y su interpretación. Para
sigue a los cambios ventriculares por razones que la precisión y reproducibilidad sean optimizadas,
hemodinámicas y en otras ocasiones los precede. deben ser aplicados métodos precisos en el
La prevalencia de la HVI depende de los tratamiento, adquisición e interpretación de los datos
criterios de clasificación y de las características ecocardiográficos. La medida del grosor de las
especificas de la población, ocurriendo desde un 3% paredes del VI requiere el reconocimiento de la
de la población de normotensos hasta un 75% en interfaz entre el reservorio sanguíneo y el endocardio
casos de pacientes hipertensos.4 Un metanálisis y entre el epicardio y el pericardio. Tal medida es
reciente demostró que los pacientes que se obtenida generalmente a través del modo M
encuentran en el límite superior de la masa ventricular orientado por la imagen bidimensional. Las
izquierda presentan un riesgo por lo menos duplicado dimensiones lineales obtenidas por el modo M
para un evento cardiovascular y muerte, pueden fallar en la obtención del verdadero volumen
independientemente de otros factores de riesgo.5 Tal ventricular, especialmente cuando hay distorsiones
hecho fue inicialmente demostrado por el estudio de en la geometría ventricular.
Framingham,6 donde por cada 50g/m de aumento Existen diferentes métodos para establecer la
de masa miocárdica (corregida por la altura) existía existencia de daño sobre el corazón y su magnitud
un riesgo relativo para mortalidad de 1,73, aun en producto de la Hipertensión Arterial como la
individuos libres de enfermedad cardiovascular electrocardiografía y la radiografía del torax ,pero la
aparente. Se demostró también que este riesgo era ecocardiografía bidimensional, modo M y las técnicas
independiente de la presión arterial, del tratamiento de Doppler son los procedimientos mas importantes
antihipertensivo instituido y de otros factores de y de más alta especificidad y sensibilidad para el
riesgo cardiovascular. diagnóstico de las alteraciones cardíacas provocadas
Los estudios epidemiológicos también han por la hipertensión, superiores al electrocardiograma
demostrado que aquellos individuos que presenten y a la radiografía de tórax. En lo referente a la
un engrosamiento relativo de la pared miocárdica, hipertrofia ventricular izquierda (HIV) una alteración
con valores de masa dentro de los límites normales altamente frecuente en los hipertensos solo la
(por ejemplo, remodelamiento concéntrico), están Resonancia Magnética Nuclear (RMN) ha mostrado
sujetos a un riesgo mayor de eventos cardiovas- ser superior para estos fines, habiéndose demostrado
culares.7 Un seguimiento sistemático por 10 años8 una mayor correlación de sus resultados con la masa
demostró una incidencia de eventos cardiovasculares cardiaca real en sujetos normales e hipertensos. Su
del 30% en pacientes con hipertrofia concéntrica del costo elevado y su no muy fácil accesibilidad dificultan
VI, 25% en aquellos con hipertrofia excéntrica, 15% su utilización rutinaria en la práctica clínica.10
en aquellos con remodelamiento concéntrico y 9% Las causas de las alteraciones cardíacas
en aquellos individuos con masa y geometría producidas por la hipertensión pueden ser de dos
ventricular izquierda normal. Existe una importante tipos: 1) Mecánicas resultado de las alteraciones
asociación entre HVI y arritmias ventriculares hemodinámicas. 2) Neurohumorales producto de los
ECOCARDIOGRAMA EN LA HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA 335
cambios a nivel de los sistemas endocrino y nervioso de forma instantánea y detectar rápidamente
que suceden durante el desarrollo de la enfermedad. anormalidades regionales de contracción, presenta
Ambas alteraciones pueden manifestarse con una menor resolución lateral.
cambios en la estructura geométrica del corazón, en La evolución tecnológica permitió, desde los
el grosor de sus paredes, en el diámetro de sus años 80, el empleo de dos modalidades de forma
cavidades así como en alteraciones de la función instantánea, y actualmente la masa miocárdica sólo
sistólica y diastólica.11 Para todo ellos la ecocardio- puede ser medida en el modo M si se orienta por el
grafía aporta importantes datos en la valoración de examen bidimensional. Tal hecho se aplica preferi-
las repercusiones de la hipertensión, permitiendo blemente a los pacientes hipertensos, que general-
conocer tempranamente las mismas. mente no presentan distorsiones significativas de la
geometría ventricular. La gran mayoría de las
INDICACIONES DE LA ECOCARDIOGRAFIA EN LA publicaciones epidemiológicas emplea este modo de
HIPERTENSIONARTERIAL imagen. A pesar de la correlación significativa con
las medidas obtenidas a través del examen
(Tabla No. I) bidimensional,10 el modo M parece subestimar la
1. Cuando la valoración de la hipertrofia, remodelación masa ventricular en cerca de 20 g.13
concéntrica o función ventricular izquierda es El llamado modo M anatómico (formación de
importante para una decisión clínica. (I)
2. Detección y valoración funcional de enfermedad imágenes digitales de diversos planos del bidimen-
coronaria o valvular asociada.(I) sional) tiene la ventaja de una mejor orientación de
3. Seguimiento del tamaño y función ventricular las imágenes, para una medida más fiel. Sin embargo,
izquierda en pacientes con difusión ventricular las imágenes presentan una misma resolución
cuando se ha observado algún cambio en la situación
clínica o para ayuda en la terapia medica. (I) obtenida a través del modo bidimensional14 (por lo
4. Identificación de anomalías en la función diastólica tanto inferior al modo M convencional) y no fue
con o sin disfunción sistólica asociada. (IIa) todavía validada en estudios clínicos. La imagen
5. Valoración de hipertrofia ventricular izquierda en un bidimensional también viene presentando una mejoría
paciente con cifras limítrofes de presión arterial sin
hipertrofia ventricular en el electrocardiograma con progresiva, principalmente después del empleo del
objeto de decidir inicio de tratamiento médico. (IIa) segundo armónico con transductores multifrecuen-
6. Estratificación de riesgo pronostico mediante el ciales. La evolución tecnológica hace que haya una
cálculo de la función ventricular izquierda, la confiabilidad mucho mayor en las imágenes
hipertrófica y la geometría ventricular. (IIb)
7. Valoración de la terapia medica según la regresión de digitalizadas tanto para el análisis on como offline 15
la masa ventricular izquierda. (III) El modo M, por su simplicidad, alta resolución y
8. Revaluación en pacientes asintomáticos para valorar relativa precisión fue y ha sido usado en los estudios
la función ventricular izquierda. (III) epidemiológicos en todo el mundo, a pesar de que
algunos autores han comprobado que el parece
MODALIDADES DE ADQUISICION DE IMÁGENES subestimar la masa miocárdica cuando el cálculo es
CARDIACAS EN LA HAS. realizado a través de la fórmula del elipsoide truncado
Podemos utilizar la modalidad bidimensional y al examen bidimensional. La correlación entre los
el modo M para el cálculo de la masa ventricular dos métodos varía de 0,75 a 0,81.13
izquierda. El modo M permite definir mejor los bordes
endocárdicos debido a la mejor resolución .11 Sin FORMULAS DE MEDICION.
embargo, debemos verificar si el haz está orientado La ultrasonografía demuestra las imágenes en
correctamente y si el formato del VI presenta una los ecos reflejados que son los resultados de los
conformación diastólica preservada. La modalidad cambios de densidad, delimitando de manera mejor
bidimensional, a pesar de definir la forma ventricular las capas del corazón. Existe diferencia cuando se
incluye una u otra interfaz en la medida de la masa La Sociedad Americana de Ecocardiografía

miocárdica y en el tiempo específico de los eventos propone otra convención (Convención de ASE) en
cardíacos en que las medidas son obtenidas. Las que los bordes endocárdicos son incluidos en las
recomendaciones iniciales, también denominadas medidas (borde a borde). Esa convención utiliza las
standard o patrón,16 se miden en el inicio del medidas al inicio del complejo QRS y viene siendo
complejo QRS o pico de la onda R, incluyendo los la convención más aceptada y empleada (Cuadro 1
bordes del septo interventricular y excluyendo el y Fig. 2). La literatura demostró una diferencia de
borde epicárdico de la pared posterior. 15% en hombres y de hasta 18% en mujeres en el
Investigadores de la Universidad de Pensilvania cálculo de la masa miocárdica por las convenciones
desarrollaron un criterio (la llamada convención de de Penn y ASE, con variabilidad intra-observador
de 5%. 18 Algunos autores sugieren que la
Penn) donde ningún borde endocárdico es incluido
reproducibilidad es discretamente superior con el
en la medida de los grosores parietales, quedando
empleo de la convención ASE en relación a la
consideradas como parte de la cavidad ventricular
convención de Penn.19
izquierda.17 Las medidas son obtenidas en el pico
de la onda R (Fig. 1).
Patron Penn ASE
Figura 1.- Comparación entre las convenciones para la medida de los bordes utilizándose el modo M. La
convención padrá o determina que los grosores de las paredes sean delimitados por el borde inicial hasta el borde
final del septo interventricular (SIV) y el borde inicial hasta el borde final de la pared posterior del ventrículo
izquierdo (PsVI). La convención de Penn establece a medida del borde final hasta el borde inicial en la PpVI. La
convención ASE establece la medida apenas por el borde inicial. DdVI = Diámetro diastólico del ventrículo izquierdo.
Cuadro 1. Convenciones de las medidas para el cálculo en consideración para establecer la

de la masa ventricular izquierda existencia de HVI y definir sus
diferentes patrones. La masa ventri-
Patrón Penn ASE
Marcaje del tiempo Inicio del QRS o Pico de la onda R Inicio del QRS
cular se determina mediante las
pico de la R formulas que más adelante señalare-
Medida del SIV Endocardio y Miocardio Endocardio anterior mos y el IMVI se establece mediante
miocardio y miocardio
Medida del VI Solamente la cámara Cámara y bordes Cámara y endocardio la relación de la masa con la estatura
Medida de la pared endocárdicos posterior del SIV en metros al cuadrado o con el área
posterior del VI Endocardio y Miocardio Endocardio
Miocardio y miocardio de la superficie corporal.20
La ecocardiografía en modo M es el método

utilizado para medir la masa del VI. La imagen debe
obtenerse dirigida por eco bidimensional y desde el
plano del eje corto para esternal lo más alto posible.21
Para medir adecuadamente las paredes evitar
la inclusión de ecos cordales a los lados derechos e
izquierdo de las paredes septal y posterior en gran
ayuda seguir ciertas pautas:
a) El registro de la imagen modo M debe
realizarse simultáneamente con la
proyección de la imagen bidimensional
b) La medida de las interfaces que muestren
movimiento continuo durante un ciclo
cardiaco.
c) La eliminación de las imágenes que
muestran movimiento posterior brusco del
tabique durante la sístole (esto refleja un
ángulo incorrecto del haz ultrasónico).
Fig. 2. La convención de ASE recomienda medir en
el inicio del complejo QRS usando la técnica de borde a La llamada fórmula de Troy16 fue la primera a
borde. /. Endocardio anterior del septo interventricular ser utilizada multiplicándose los valores obtenidos
(SIV). 2. SIV. 3. Endocardio posterior del VIV. 4. Cavidad
ventricular izquierda en diástole. 5. Endocardio de la
por la gravedad específica del músculo (aproxima-
pared posterior (Pp). 6. Pp del ventrículo izquierdo. 7. damente 1,05).
Epicardio y pericardio. La convención de la ASE incluye Masa VI (g) = 1,05 {(Dd + Pp + SIV)3} -
medidas de los segmentos 1 y 2 para la medida del SIV, la
cavidad del ventrículo izquierdo incluye 3 y 4 y la Pp (Dd)3}
incluye 5 y 6. La convención de Penn, medida en la onda Dd = Diámetro diastólico del ventrículo izquierdo.
R del complejo QRS, establece que la medida del SIV SIV = Espesor diastólico del septo interventricular. Pp =
incluye solamente el número 2, la cavidad del ventrículo Espesor de la pared posterior en diástole del VI. g =
izquierdo incluye 3,4 y 5 y la medida del ventrículo Gramos.
izquierdo apenas el número 6. DdVI = Diámetro del
ventrículo izquierdo. Posteriormente la nueva fórmula, en la cual se
empleó la Convención de Penn con ciertos ajustes,
CALCULO DE LA MASA VENTRICULAR fue probada y el resultado publicado en 1981, con
IZQUIERDA. comprobación en una necropsia en 34 pacientes y
22
La valoración de la masa ventricular y el índice en diferentes grupos involucrando 128 individuos.
de la masa VI son los otros parámetros que tenemos Tal fórmula quedo también conocida como fórmula
de Penn. En esa fórmula, el factor corrector para la ciones para la cuantificación del VI de la Sociedad
gravedad específica del músculo cardíaco fue Americana de Ecocardiografia.24 Los métodos
considerado 1,04, sustrayéndose 13,6 g de la fueron validados a inicios de los años 80 en modelos
fórmula previamente utilizada. animales y también comparando los ecocardiogramas
Masa VI (g) = 1,04 {[(Dd + Pp + SIV)3]} - obtenidos bien próximos al óbito con el peso medido
(Dd)3} - 13,6 g en necropsia en el caso de seres humanos;
Dd = Diámetro diastólico del ventrículo izquierdo. El ecocardiografista debe estar atento para
SIV = Espesor diastólico del septo interventricular. Pp = reducir la traslación del corazón al máximo, obte-
Espesor de la pared posterior en diástole del VI g =
niendo las imágenes con el paciente al final de la espi-
Gramos
ración; colocando la imagen en la profundidad
La fórmula propuesta por la Sociedad
mínima necesaria, utilizar la frecuencia más alta del
Americana de Ecocardiografía considera la gravedad
transductor, utilizar el segundo armónico y el coloreo
específica del músculo cardíaco como 1,04 y no
de la imagen, evitando acortar la región del ápice y
sustrae el valor de 13,6 estando descrita abajo:
favorecer la visualización de los bordes endocár-
Masa VI (g) = 1,04 {[(Dd + Pp + SIV)3]} -
dicos.24
[(Dd)3]}
Ambos métodos consideran al área miocárdica
Esa misma fórmula puede ser corregida con los
como siendo aquella que se encuentra a nivel de los
volúmenes de Teichholz en lugar de volúmenes
músculos papilares. El epicardio es trazado para
cúbicos en caso de ventrículo con morfología distor-
obtener el área total (A ) y el endocardio es trazado
sionada, aunque en la práctica tal procedimiento sea
para obtener el área de la cavidad (A). El área
raramente utilizado.
miocárdica (Am) es computada como la diferencia:
Devereux et al. En un estudio involucrando
Am = \-Ar Asumiendo el área como siendo circular,
hallazgos de necropsia de 52 pacientes, 23
el radio es computado como b = VA2/TT, y el espesor
propusieron una nueva ecuación, en la cual fue
medio de la pared (t) obtenido por t = VAJ/TT - b
empleada la convención de la ASE en la tentativa de
(Fig. 3).
reducir las discrepancias verificadas. La fórmula,
Las dos fórmulas que son utilizadas para el
también llamada anatómica o de Devereux, paso a
cálculo de la masa al examen bidimensional son las
ser recomendada para el cálculo de la masa
que siguen:
miocárdica, y la validación con hallazgos de necropsia
Área-longitud
alcanzó una buena correlación (r = 0,90).
AC = 1,05 x {[5/6 A, (a+d+t)] - [5/6 A2 (a+d)]}
Masa VI (g) = 0,8 {1,04 {[(Dd + Pp + SIV)3]
Elipsoide truncado
- [(Dd)3]} + 0,6g
ET = 1,05 x {(b + t)2 [2/3 (a + 1) + d - d3/3 (a + t)2]
Es importante resaltar que prácticamente todos
- b2 [2/3 (a + d) - d3/3a2]}
los estudios de validación con necropsias tiene un
Cuando existen anormalidades regionales
número limitado de muestras. Además de eso, en
extensas de las paredes del VI, como, por ejemplo,
los ventrículos que presentan cierto grado de
áreas fibróticas debido a múltiples infartos, el método
distorsión, el empleo de estas fórmulas es aún más
biplanar de Simpson puede ser utilizado, aunque él
restringido y debe ser analizado de forma crítica.
sea dependiente de la definición adecuada del
endocardio y el epicardio del ventrículo izquierdo,
CALCULO DE LA MASA VENTRICULAR IZQUIERDA
el cual puede ser considerado factor limitante. La
Los métodos más utilizados para la medida de
mayoría de los servicios de ecocardiografia obtiene
la masa miocárdica a través del examen bidimen-
esa medida al final de la diástole y excluye los
sional están basados en la fórmula área-longitud y
músculos papilares del trazado del área miocárdica.24
en el modelo de elipsoide truncado, y fueron recien-
temente revalidados en el documento de recomenda-
Fig.3. Los dos métodos utilizados para el cálculo de la masa miocárdica en la modalidad bidimensional están
basados en las fórmulas de área-longitud (AC) y elipsoide truncado (ET), derivados de los cortes paraesternal en eje
corto de los ventrículos (A) y apical de 4 cámaras (B). Asumiendo como un área circular, el radio (b) es computado
y el grosor medio de la pared (t) derivada del epicardio y de la cavidad en eje corto. A] = Área total del ventrículo
izquierdo (VI); A2= área de cavidad del VI; Am = área del miocardio; a = eje mayor o semimayor del mayor radio en
eje corto hasta el ápice del VI; b = radio de eje corto; d: semimayor eje truncado del diámetro mayor al eje corto en
el plano de la válvula mitral. VD = Ventrículo derecho; AD = aurícula derecha; Al = aurícula izquierda.
INDICE DE MASA VENTRICULAR epidemiológicos de prevalencia del HVI en la hiper-

La corrección de la superficie corporal, tensión han utilizado parámetros de acuerdo al sexo.
empleando la fórmula de Dubois,25 consigue reducir Así como un intervalo de confianza de 95% se pueden
la variabilidad tanto para el tamaño corporal como utilizar valores de 134gr/m² para el hombre y 110 gr/
para el sexo, sin embargo, este índice subestima la m² para la mujer como criterios de norma-lidad.30
masa del VI en la porción superior de la distribución Pese a todas las recomendaciones que se deben
de la superficie corporal. Levy et al. propusieron tomar para una mayor exactitud siguen existiendo
correcciones basadas aisladamente en la altura,18 grandes variaciones al medir la masa en sujetos y
permitiendo evaluar más correctamente a los obesos grupos de sujetos. En el estudio TOMHS la amplitud
hipertensos. Simone et al.26 propusieron ajustes del intervalo de confianza del 95% para una
basados en la altura y (altura2') permitiendo evaluar determinación repetida única de la masa VI sea
más correctamente a los obesos. Teóricamente, los mayor de 152 grs/m² en un varón o mayor de 128
métodos que miden la masa no adiposa como la grs/m² en una mujer no debe llegarse a un diagnostico
densitometría de doble absorción y la impedancia definitivo de hipertrofia ventricular izquierda.31 A la
bioeléctrica estarían más fuertemente asociados a la inversa a menos que el índice de masa del VI sea
masa del VI que los índices basados apenas en la menor de116 grs/m² en un varón y 92 grs/m2
altura.27 Sin embargo, estas técnicas presentan una
utilidad limitada en la práctica clínica. Convención ASE (Fórmula de Penn) valores
El índice de masa se puede clasificar por el área normales Convención de ASE (fórmula de
de superficie corporal (ASC) del sujeto y se expresa Deveraux) Valores Normales
en grs/m². la clasificación de la masa del VI por la Sexo MVI IMVI MVI IMVI
altura a las 2.7 potencia evita la subestimación de la Masculino <294g < 134 g/m2 <184,9g < 103 g/m2
HIV en sujetos obesos. En la actualidad se Femenino <198g < 110 g/m2 <130,2g < 84,2 g/m2
recomienda su clasificación de acuerdo a la altura Cuadro 2 Límites de referencia de masa miocárdica
elevada a la segunda potencia la cual es más exacta por los métodos linearesen una mujer no se puede
y utilizada de forma más rutinaria.28,29 confirmar de forma definitiva la ausencia de HVI. Por lo
Los valores normales de la masa VI y del índice tanto valores colocados dentro del margen de error de la
prueba no deben utilizarse como referencia a la práctica
de masa varían mucho de acuerdo a las diferentes clínica cotidiana.
series reportadas. Las mayorías de los estudios
EVALUACION DE LOS PATRONES El punto de corte para considerar que la GRP

GEOMETRICOS ESTRUCTURALES DE está aumentada es 0,44 o 0,45 de forma
LA CAVIDAD VENTRICULAR independiente de la fórmula empleada para su
IZQUIERDA cálculo.34 Sabemos que puede ocurrir patrón de
El grosor de las paredes y su relación con el hipertrofia sin alteraciones significativas de la GRP
tamaño de la cámara ventricular es reconocido como cuando sobrecargas de presión y volumen ocurren
medida de hipertrofia desde hace muchos años. Son de forma simultánea. Ganau et al. utilizaron la medida
utilizados varios índices para la evaluación del patrón de la GRP para tener acceso a los patrones de
de las hipertrofias, pues, aunque la medida aislada adaptación geométrica ventricular y sus relaciones
de la masa del VI sea un predictor importante de con la hemodinámica sistémica, carga del VI y
eventos sub-secuentes cardiovasculares, la performance contráctil. Ellos estudiaron 165
geometría y el tipo de hipertrofia pueden dar pacientes hipertensos comparados con 125
informaciones directas respecto a la fisiopatología normales, calculando la resistencia periférica total,
de la enfermedad hipertensiva y conferir información grado de esfericidad del VI, volúmenes y función
pronostica que parece ser independiente de la sistólica. En los hipertensos se verifico que había
medida absoluta de la masa miocárdica.19 cuatro grupos diferentes: 87 (52%) tenían una masa
El índice de Grosor Relativo de las Paredes es normal y GRP normal, 21 (13%) masa normal y GRP
el más utilizado y diferentes investigadores32 demos- aumentada, (remodelación concéntrica) 13 (8%)
traron que en el ventrículo normal o compensado el masa aumentada y GRP aumentada (hipertrofia
espesor relativo de la pared aumenta en proporción concéntrica) y 44 (27%) tenían masa aumentada y
directa a la elevación de la presión sistólica, GRP normal (hipertrofia excéntrica). (Fig. 4).
constituyendo lo que se llama hipertrofia apropiada El grupo con masa miocárdica normal y GRP
o adaptada. El índice de Grosor Relativo de la Pared aumentada se denomina como remodelamiento
(GRP) puede ser medido principalmente por 2 veces concéntrico y presentó la resistencia periférica total
la pared posterior del VI dividido por el diámetro más alta que los otros, y el espesor de la pared
diastólico del VI, o septo interventricular + pared aumentado en relación a los normales e hipertensos
posterior del VI dividido por el diámetro diastólico con geometría ventricular izquierda normal. Las
del VI. Es recomendable utilizar la medida de la pared dimensiones diastólicas estuvieron reducidas
posterior del VI, ya que la asimetría septal puede sugiriendo que la sobrecarga de presión estaba
ocurrir en un número relativamente alto de balanceada con la reducción de volumen. La cavidad
pacientes.33 Considerando que no hay un cambio del VI se volvió más elíptica y el índice cardíaco fue
sustancial del formato a medida que el ventrículo se reducido. Recientemente, los comités de la ASE y
dilata, la relación es relativamente independiente del de la Sociedad Europea de Ecocardiografia24
tamaño absoluto de la cámara. Se considera todavía sugirieron el punto de corte con 0,42, siendo
que la magnitud y distribución transmural de estrés considerada una masa miocárdica normal como <
son las mismas en los ventrículos normales de 95 g/m2 para mujeres y < 115 g/m2 para hombres.
tamaños diferentes. Así, la disfunción sistólica está Un nomograma simple para la determinación
asociada con un menor valor de engrosamiento de la geometría del VI fue propuesto por Heesen et
relativo de la pared, mientras que la sobrecarga cró- al., basados en las medidas hechas por la convención
nica de presión produce un aumento en el espesor de Penn y de la ASE, permite un estimado del riesgo
de la pared con poca alteración en el radio de la cardiovascular rápido en pacientes hipertensos.35
cámara presentando por lo tanto, mayor espesor La relación entre la masa y la geometría del VI
relativo de la pared. en la mortalidad y morbilidad de los casos de HAS
no complicada fue demostrado por Koren et al.
empleando un plano de corte de 125 g/m2 para HVI

y 0,45 para GRP.8 Doscientos ochenta pacientes
fueron contactados 10,2 años luego del primer estudio
ecocardiográfico. Los eventos cardiovasculares
ocurrieron en mayor proporción en pacientes con
Masa Normal y GPR aumentado. Masa y GRP Aumentado.
remodelamiento concéntrico del VI en relación a los Patrón de Remodelacion Patrón de Hipertrofia
normales (26% / 12%), muerte cardiovascular (14% Concentrica Concéntrica
/ 0,5%). Los pacientes con HCVI tuvieron más

eventos cardiovasculares (31%) y muertes (21%).
En este mismo estudio los autores demostraron en
un análisis multivariado que solamente la edad y la
masa ventricular izquierda fueron predictores de la Masa Normal y GRP normal Masa Aume ntada y GRP
evolución. Otros factores incluyendo la medida de Normal. Patrón de Hipertrofia
Excentrica
la presión arterial, sexo y niveles de colesterol no
tuvieron importancia como predictores en la Fig. 4. Perfil hemodinámico y geométrico en
pacientes hipertensos con los 4 patrones de geometría
evolución de esos pacientes del ventrículo izquierdo.
FORMAS ATIPICAS DE LA HAS tensiva, es posible incluso de estructuras musculares

Existen formas atípicas de daño cardíaco del VD que contribuyen al espesamiento de la
provocado por la Hipertensión arterial que no se porción media del septo interventricular.39. La
ajustan a las descripciones anteriores. Hay estudios hipertrofia despropor-cional del septo interventricular
ecocardiográficos que han demostrado un puede estar presente en grupos con hipertensión
engrosamiento septal desproporcional en 6% a 18% limítrofe. Un estudio demostró40 que en pacientes
de los pacientes hipertensos.36,37 Estudios aislados con hipertensión limítrofe el índice cardíaco estaba
verificaron esta ocurrencia en hasta 50% de los aumentado, así como la relación SlV/pared posterior
casos, generalmente asociados con hipertensión del VI.
grave e insuficiencia renal.38 A pesar de que en estos
casos la relación septo interventricular/
pared posterior del VI sea > 1:3, los
hallazgo ecocardiográficos son
diferentes de aquellos presentados por
portadores de cardiomiopatía hiper-
trófica. La mayoría de los pacientes
portadores de engrosamiento despro-
porcional del septo interventricular no
presentan un espesamiento de las
demás paredes o distribución extensa
de la hipertrofia asimétrica de las
paredes del VI, que es característica de
la cardiomiopatía hipertrófica (Fig 5). Fig. 5. Corte apical de 4 cámaras de paciente portador de HAS
grave, demostrando hipertrofia concéntrica del ventrículo izquierdo (VI)
Como la musculatura del ventrículo desproporcional, con predominio del septo interventricular
derecho puede estar engrosada en caracterizando la hipertrofia asimétrica. Observe que existe todavía
portadores de cardiomiopatía hiper- hipertrofia de las paredes del ventrículo derecho (VD). El cuadro debe
ser diferenciado de la cardiomiopatía hipertrófica. AD = Aurícula
derecha; Al = aurícula izquierda
FACTORES ASOCIADOS A LA CUANTIFICACION DE La prevalencia de la gravedad de la HAS son

LA MASA Y DEL INDICE DE MASA. mayores en sujetos de raza negra que en blancos,
Algunos factores pueden influenciar en los así como la presencia de HVI.52,53 Diversos estudios
valores de la masa y en índice de masa en individuos demostraron que el riesgo cardiovascular asociado
con condiciones particulares que se asocian en a la hipertrofia ventricular izquierda es mayor en
ocasiones a la existencia de la HAS. negros. La respuesta adaptativa a la HAS puede
En cuanto a la edad algunos estudios presen- diferir en diferentes grupos étnicos, siendo que el
tan datos diferentes en relación a su influencia en el grupo de los afroamericanos comparativamente a los
paciente hipertenso.41,42 Conforme algunos estudios blancos muestra un GRP mayor, indicando una
la masa ventricular aumenta progresivamente durante frecuencia mayor de ocurrencia de remodelación
el avance de la edad, principalmente a expensas del concéntrica para masas equivalentes.54
Grosor parietal.43 Durante la infancia y adolescencia, Pese a todas las recomendaciones que se deben
el tamaño del corazón aumenta siguiendo el aumento tomar para una mayor exactitud siguen existiendo
corporal y en este punto, las diferencias entre los grandes variaciones al medir la masa en sujetos y
sexos se vuelven más acentuadas.44 En un gran grupos de sujetos. En el estudio TOMHS la amplitud
estudio comunitario45 involucrando 6.000 hombres del intervalo de confianza del 95% para una
y mujeres por encima de los 65 años, Gardin eí al. determinación repetida única de la masa VI a menos
verificaron que luego de ajustes con otras variables, que sea mayor de 152 grs/m² en un varón o mayor
la edad fue franca-mente asociada con la masa de 128 grs/m² en una mujer no debe llegarse a un
ventricular izquierda. diagnostico definitivo de hipertrofia ventricular
Aunque los hombres estén asociados a una masa izquierda. A la inversa a menos que el índice de masa
miocárdica superior a aquella medida en las del VI sea menor 116 grs/m² en un varón y menor
mujeres,46 éstas han demostrado respuestas hiper- 92 grs/m² en una mujer no se puede confirmar de
tróficas más acentuadas que ellos en sobrecargas forma definitiva la ausencia de HVI. Por lo tanto
de presión, como, por ejemplo, en casos de valores colocados dentro del margen de error de la
estenosis aórtica.47 El efecto del factor sexual parece prueba no deben utilizarse como referencia a la
no existir cuando se utiliza la indexación de la masa práctica clínica cotidiana.55
del VI en relación a la masa magra. La aplicación juiciosa de la ecocardiografía para
La obesidad ha sido relacionada a hipertrofia determinar la masa VI es razonable en las siguientes
excéntrica del VI secundaria a dilatación de la situaciones:
cavidad.48 Tal hallazgo fue corroborado por otros a) En los pacientes de edad avanzada con
autores que comprobaron que el aumento de masa HAS resistente e importantes efectos secun-
del VI asociado a obesidad era consecuencia de la darios farmacológicos en los cuales la
dilatación del VI, mas no del aumento del espesor presencia de masa VI normal se podría
de las paredes.49 En el estudio de Framingham, la utilizar para justificar un tratamiento menos
obesidad medida por el índice de masa corporal o agresivo.
pliegue cutáneo fue asociado al aumento sustancial b) El hipertenso joven menor de 40 años con
de la hipertrofia miocárdica en hombres.50,51 A pesar HAS leve en el cual la detección del HVI
de la acción aparentemente sinérgica de ..—’’ la aceleraría el inicio y la aceptación del
hipertrofia miocárdica y obesidad, se verirficó51 que tratamiento.
la obesidad no complicada fue identificada como un c) El paciente en el cual la monitorización
factor de riesgo para la hipertrofia ventricular ambulatoria (MAPA) o las determinaciones
izquierda cuando se indexaba por la superficie de presión arterial en la casa demuestren
corporal o la altura26,7 un efecto de bata blanca importante y en
los cuales una conformación de más VI Es importante resaltar, que tanto la fracción de
normal reforzaría los argumentos en contra eyección como el porcentaje de acortamiento
del tratamiento. sistólico del VI son afectadas por las condiciones
Factores de riesgo adicionales contribuyen al de carga del ventrículo. Así, de acuerdo con la ley
desarrollo de alteraciones estructurales y del de Laplace, en la cual la tensión de la pared se
funcionamiento del ventrículo izquierdo en la relaciona a la post-carga, la reducción de la cavidad
hipertensión, traduciéndose en mayor aumento de la ventricular izquierda, al aumento en el grosor de las
masa VI. Debe tenerse particular cuidado al paredes o la reducción en la presión sistólica pueden
interpretar los valores de la masa VI en pacientes inducir a una función normal o supra-normal a pesar
hipertensos con factores y entidades muy frecuen- de la presencia de disfunción miocárdica. Vale
temente asociadas a la hipertensión porque estas resaltar que estos índices son indicativos apenas de
pueden afectarla de diferentes maneras. Además de función radial del ventrículo por lo tanto otros méto-
las anteriormente citadas como la edad, el sexo, la dos más precisos para el estudio de la función del
raza y la obesidad existen otros factores responsables VI son necesarios para verificar la función subendo-
de alteraciones en los valores de la masa VI como, cárdica.
el consumo de sodio en la dieta, la resistencia a la El miocardio presenta aspectos especiales
insulina y factores neurohumorales incluyendo relacionados a la arquitectura y orientación de las
factores adrenérgicos y el Sistema Renina– fibras. Él está constituido por fibras circunferenciales
Angiotensina-Aldosterona. y longitudinales.56,57 La contracción de las fibras
longitudinales precede a la contracción de las
EVALUACION DE LA FUNCION SISTOLICAY circunferenciales durante la fase inicial de la sístole,
ALTERACIONES DE LA FUNCION SUB- resultando en un formato esférico del ventrículo
ENDOCARDICA EN LOS PACIENTES
izquierdo.58 La tensión ocurre inicialmente en las fibras
HIPERTENSOS.
longitudinales durante la activación ventricular inicial,
En la HAS la hipertrófia ventricular es desde el
demostrando que la contracción a nivel del eje largo
punto de vista hemodinámico una respuesta adapta-
ocurre antes que la de las fibras orientadas
tiva a la sobrecarga de volumen y de presión. La
circunferencialmente en la región media del miocardio
hipertrofia ventricular pude ir acompañada de
sean alcanzadas. De esa forma, la fase inicial de la
alteraciones en la perfusión miocardíca aun antes de
sístole está asociada a una contracción asincrónica
la insuficiencia sistólica. Estas alteraciones incluyen
entre el eje largo y el eje corto del ventrículo izquierdo.
isquemia subendocardica, disminución del flujo
La relajación del miocardio está más relacionada a
coronario de reserva y aumento de la resistencia
las fibras circunferenciales en comparación a las fibras
vascular coronaria.
longitudinales, siendo tal hecho atribuido a la tensión
Estudios realizados en pacientes con HTA
previa almacenada que comenzó a ser liberada en el
reportan generalmente una fracción eyección normal
periodo de relajación diastólica isovolumétrica.
o elevada aun en presencia de HVI. Se ha sugerido
La disfunción sistólica subendocárdica puede
un aumento exagerado de la función ventricular
permanecer silenciosa por muchos años si la función
izquierda en algunos pacientes con un vaciamiento
sistólica global estuviese preservada. Los cambios
del VI, mediado por disminución marcada del estrés
funcionales iniciales en la HVI afectan a la
sistólico final debido aumento excesivo del grosor
contracción y la relajación en el eje largo y pueden
de la pared ventricular. Es decir, que siendo un
ser enmascaradas si en el mismo estadio de la historia
hallazgo de aparente pronóstico favorable, una FE
natural existe un aumento compensatorio de la
aumentada está asociada a mayor daño al órgano
blanco. función radial. En dos estudios recientes con
disfunción sub-endocárdica sub-clínica en pacientes obtenidos con Doppler pulsátil regional en tiempo
asintomáticos portadores de diabetes tipo II, las real están basados en los picos de velocidades,
velocidades longitudinales sistólicas del Doppler mientras que en aquellas velocidades medidas off
tisular estaban reducidas cuando se comparan con line de cuadros salvados digitalmente del Doppler
controles de la misma edad, sin embargo, las tisular representan la velocidad media, pudiendo ser
velocidades radiales estaban aumentadas.59,60 En unohasta 25% menores a aquellas medidas en tiempo
de los trabajos tal hecho también ocurrió con los real.62,63
índices de deformación miocárdica (strain/strain Aunque el Doppler tisular pulsátil a nivel del
raté). anillo fue utilizado en los estudios diagnósticos
Diversos métodos ecocardiográficos han sido iniciales, informaciones mucho más precisas pueden
aplicados en el estudio de la función sub- ser obtenidas a partir del miocardio.
endocárdica. El análisis de la excursión del anillo Los métodos de deformación miocárdica, que
mitral a través del modo M fue el primero en representan el gradiente de velocidad miocárdica
utilizarse,61 a través de los cortes apicales, con el
post-procesado, parecen ser la técnica ideal para
cursor alineado en el anillo mitral, excluyendo los esta función, pues no están sujetos al efecto de
ecos de las cúspides. Actualmente con el avance y desplazamiento de los tejidos adyacentes. El strain
la mayor aplicabilidad de las técnicas de Doppler es definido como al deformación de un objeto en
tisular podemos medir las velocidades en el eje relación a su forma original y esa cantidad relativa
longitudinal y los índices de deformación miocárdicade deformación está expresada en porcentaje. El
(strain/strain raté) en diferentes paredes y strain rate (SR) es la velocidad (tasa) en la cual la
segmentos. deformación ocurre. En otras palabras, constituye
Las velocidades de movimiento del anillo mitralla deformación strain por unidad de tiempo.11
pueden ser medidas utilizándose el Doppler tisular En un trabajo reciente, Baltabaeva verificó en
pulsátil con el volumen de la muestra sobre el anillo
32 pacientes hipertensos que había reducido del SR
mitral en sístole. Podemos obtener fácilmente las sistólico de pico y del S en el segmento basal del
velocidades en cuatro lugares en los cortes apicalessepto interventricular cuando se comparan al grupo
normal.64 La pared anterior también presentó una
de 4 y 2 cámaras (septal, S; lateral, L; inferior, I;
anterior, A). La velocidad media de los cuatro diferencia significativa. La reducción del S/SR en el
lugares puede ser calculada, como un índice global segmento basal de la pared septal se correlacionó
de función subendocárdica, de acuerdo con la de forma significativa con la presión arterial media.
siguiente fórmula: El SR del segmento basal de la pared lateral mostró
un aumento de sus valores, que puede indicar un
Media = S + L + 1 +A papel compensatorio con el que fue previamente
4 interpretado como un corazón hipertenso hiperdiná-
La medida de estas velocidades está influen- mico. En la práctica estos hallazgos que pueden ser
ciada por la función de la aurícula izquierda y por importantes en la diferenciación de la hipertrofia
segmentos miocárdicos adyacentes, debido a las secundaria a la hipertensión. (Fig. 6).
interconexiones a través de la porción fibrosa del
anillo. Debemos siempre recordar que los resultados
Fig.6. (A) Corte paraesternal eje corto de los ventrículos demostrando hipertrofia significativa de las paredes
del ventrículo izquierdo (VI), con mayor predominio en las paredes anterior, septal y lateral. (B) Curvas de esfuerzo
con muestras de volumen colocadas en los segmentos: basal, medio y apical de la pared septal en el corte apical de
4 cámaras para el estudio de la función longitudinal. Hay reducción del esfuerzo sistólico en los segmentos basal y
medio de la pared septal. La fracción de eyección del paciente midió 75% (Teichholz).
ALTERACIONES DE LA FUNCION DIASTOLICA El flujograma de la válvula mitral por ecocar-

La ecocardiografía bidimensional y las diferentes diografía Doppler permite conocer las características
modalidades de la técnica del Doppler son los del llenado precoz y tardío. Colocando el volumen
métodos más utilizados para establecer de forma no muestra inmediatamente por encima del plano
invasiva las alteraciones de la función diastólica valvular en el eje apical de cuatros cámaras podemos
asintomática, mucho antes de aparecer HVI.63,64 Su evaluar la relación entre las ondas E y A.
prevalencia en adultos hipertensos puede llegar desde Inmediatamente después de la apertura de la
el 33% hasta el 82% de los casos. Una vez válvula mitral la presión del VI es menor que de la
desarrollada la HVI estas anomalías puedes aurícula Izquierda. Esto da lugar a un pico alto de la
provocar disminución de la fracción de eyección velocidad del llenado precoz (onda E) con un
durante el ejercicio, al impedir el aumento del gasto vaciamiento importante de la sangre de la AI. Como
cardiaco. Este hallazgo probablemente sea el resultado el pico de llenado tardío es bajo (onda A).
responsable de la disnea de esfuerzo y la fatiga El tiempo de la relajación isovolumetrica medido
asociados a hipertensión y función sistólica normal. desde el cierre de la válvula aortica hasta la apertura
La forma de presentación de los diferentes de la válvula mitral se mantiene dentro de los límites
patrones de alteración de la distensibilidad del VI en normales. El tiempo de desaceleración de la onda
la HTA va desde sus formas más sencillas con del llenado precoz (E) es también normal.
cambios en el flujograma de la válvula mitral hasta Cuando el proceso de la relajación se prolonga
las más severas alteraciones con disfunción diastólica con una función ventricular sistólica normal el registro
franca e insuficiencia cardiaca clínica en presencia Doppler de la onda E es reducido con una relación
de función sistólica normal.65,69 E/A es menor de la unidad y el tiempo de
La función diastólica puede ser evaluada por desaceleración de la onda de llenado precoz (E) esta
diferentes técnicas no invasivas como la ecocar- prolongada en ambos casos a la vez.
diografía, el Doppler y la cuantificación acústica. La La edad es un factor a tener en consideración a
ecocardiografia Doppler del flujo de entrada del VI la hora de interpretar el flujograma de la válvula mitral
es la determinante no invasiva de la función diastólica por ecocardiografía Doppler. Se considera que una
mayormente utilizada.70 relación A/E menor 0.67 + 0.16 es normal en
individuos menores de 50 años.63 Una relación igual
Fig.7 Imágenes de Doppler Tisular en la evaluación de la Función Sistólica y Diastólica

en Pacientes Hipertensos.
a 1 estaría fuera de la normalidad. A parte de la edad diastólica. En contraste un aumento de la presión

debe tenerse en consideración que algunos cambios del llenado del VI va aumentar la onda E y a disminuir
en la postcarga, el funcionamiento sistólico, la la onda A, en un patrón que se define como de
fracción de eyección y las presiones de llenado seudonormalización con acortamiento de tiempo de
pueden alterar el patrón normal. Por ejemplo en relajación isovolumetrica.71
presencia de aumento de la FE aumenta el pico A y Existen diferentes factores que pueden afectar
esto podría interpretarse como afectada la función la función diastólica en sujetos hipertensos. Entre
ellos podemos citar factores genéticos, estructurales, pulmonar en la contracción auricular junto al
metabólicos y hemodinámicos. Los adultos jóvenes acortamiento de la duración de la onda A mitral,
hijos de padres hipertensos presentan cierta indican un aumento de la PTDVI. A la inversa una
tendencia hacia trastornos de la relajación del VI duración de velocidad venosa más corta, junto a un
aun antes de desarrollar hiperten-sión franca, lo que alargamiento de la onda A transmitral en la
sugiere que estas anomalías pueden ser contracción auricular señala un descenso de la
hereditarias.72 PTDVI.
Por lo general la función diastólica esta Otras novedades técnicas para evaluar la
inversamente relacionada con la masa VI en función diastólica del VI se han ensayado en los
pacientes hipertensos.73,74,75 El hallazgo de una últimos años. Mediante técnica Doppler se puede
anomalía diastólica en ausencia de hipertrófia puede observar que el flujo diastólico inicialmente se dirige
indicar que el corazón está comenzando a hipertro- hacia la punta del VI (onda A transmitral) sigue luego
fiarse en respuesta a estímulos hemodinámicos o no una trayectoria envolvente entra en el tracto de salida
hemodinámicos. del VI inmediatamente antes de la eyección.84,85 Esta
El envejecimiento provoca cambios estruc- onda de pre-eyeccion denominada AR, se puede
turales pasivos que dan lugar a aumento de la rigidez identificar en los registros del tracto de salida del
de la cámara ventricular,76,77,78 y tiene importantes VI. El tiempo desde el pico de la onda A transmitral
efectos sobre la función diastólica en sujetos hasta el pico de la onda Ar (A-Ar) esta inversamente
normales. En el estudio de Framinghan la edad era relacionado con la rigidez del VI y la PTDVI, es
el factor predominante que afectaba los parámetros decir, que cuanto más rígido sea el ventrículo o más
de la función diastólica mediante técnica del Doppler elevado la PTDVI más corto será el intervalo A-Ar.
expresándose como una inversión en la relación E/A Otro método, es la valoración en modo M en
con aumento en el tiempo de relajación isovolu- color del llenado del VI. Este se basa en la medición
metrica. La hipertensión incluida la hipertensión del intervalo desde el pico de la velocidad del modo
sistólica aislada deprime aun más la función diastólica M en color en la punta mitral hasta el pico de la
en personas de edad avanzada.79,80,81 velocidad en la región apical del VI. Este intervalo
Otros parámetros de ecocardiograföía Doppler está directamente relacionado con la constante del
se han utilizado para evaluar la función diastólica. tiempo de relajación isovolumetrica. La prolongación
Ellos han permitido correlacionarlos con el flujograma de la constante que indica un retraso de la relajación
de la válvula mitral y lograr una mejor interpretación del VI, va asociada a la prolongación del tiempo
y validación de sus resultados. del intervalo del llenado del modo M en color. Este
La determinación del flujo venoso de entrada intervalo pude ser independiente de la FC y de la
pulmonar ha sido uno de ellos.82,83 Su utilidad está PTDVI.86,87
fundamentada en el hecho de que durante la contra- Finalmente otras dos técnicas utilizando el
cción auricular, el flujo hacia las venas pulmonares Doppler color y Doppler tisular se han ensayado más
se invierten en un “estanque de presión” para que la recientemente. Mediante la utilización de Doppler
aurícula que se contrae. El aumento de la presión tisular, se ha intentado validar los hallazgos del
telediastólica del ventrículo izquierdo (PTDVI) crea Doppler pulsado sobre el flujo mitral y la función
mayor post-carga para la aurícula lo que aumenta la diastólica.
profundidad y duración de la onda de flujo inverso. El estudio de estos parámetros permite distribuir
Además la diferencia entre la duración de la onda a los pacientes en cuatro grupos:
flujo venoso pulmonar y mitral está relacionada con 1. Patrón de llenado normal.
la contracción auricular.84 En resumen una prolon- Se caracteriza por una onda E prominente, con
gación de la duración de la velocidad venosa aceleración rápida con desaceleración gradual. La
amplitud de la onda E la determina la relajación presencia de patología estructural (hipertrófia,

rápida. La onda A es menor por el bajo volumen disfunción sistólica, dilatación auricular, etc.). El flujo
auricular al igual de la fase de llenado temprano y, en las venas pulmonar suele demostrar una duración
por tanto, E/A es < 1. El modo M Doppler color en la onda AR >35 cm/seg con una ARdur>Adur. El
demuestra una velocidad de propagación (Vp) >45 modo M Doppler color demuestra una Vp < 45 cm/
cm/seg, y en el Doppler tisular Em >8 cm/seg. seg y el Doppler tisular un Em<8 cm/seg.
2. Patrón de relajación lenta (trastorno de 4. Patrón de llenado restrictivo.
relajación). El incremento excesivo de la presión auricular
Debido a la disminución de la velocidad de acaba produciendo un acortamiento muy importante
relajación de las fibras miocárdicas, la amplitud de del tiempo de relajación isovolumétrica. Además, el
la onda E se reduce. Por otro lado, la contracción tiempo de desaceleración del llenado precoz (EDT)
auricular empieza antes de que se complete la también se acorta por la reducida distensibilidad del
relajación ventricular y, en consecuencia, el volumen ventrículo. Junto con todo ello, la amplitud y duración
en la aurícula al igual que el llenado temprano es de la onda A se reducen. Este patrón de relaciona
mayor de lo normal, lo cual, a su vez, incrementa el con la presencia de signos y síntomas congestivos y,
volumen de eyección auricular originando una onda en la auscultación, con el galope por tercer ruido.
A de mayor amplitud. Las mediciones muestran una Tiene un valor pronóstico importante, asociándose
relación E/A <1 y EDT>240 mseg. Este patrón se a una mayor mortalidad. Este patrón se caracteriza
observa con frecuencia en sujetos ancianos y en por una relación E/A >2 y un EDT <150 mseg. La
enfermos con cardiomiopatía hipertensiva, onda reversa de la contracción auricular (AR) es
prominente, a menos que la función auricular esté
hipertrófica e isquémica. El modo M Doppler color
deteriorada. El modo M Doppler color demuestra
demuestra una Vp < 45 cm/seg y el Doppler tisular
una velocidad de propagación (Vp) <45 cm/seg y el
una velocidad Em < 8 cm/seg.
3. Patrón de llenado Pseudonormal. Doppler tisular un Em <8 cm/seg.
Conforme aumenta la
disfunción diastólica, disminuye
el gasto y aumenta la retención
de sodio y agua, lo que conduce
al aumento de la presión
auricular izquierda e induce
cambios en sentido opuesto a
los del patrón de relajación
lenta. La elevación de la presión
auricular acorta el tiempo de
relajación isovolumétrica ya que
se adelanta la apertura mitral.
Aumenta la amplitud de la onda
E y disminuye la A por la
reducción en la distensibilidad
ventricular. Todo ello conduce
a un patrón parecido al del
llenado normal y se puede Figura 5. Presiones de VI y AI durante diástole, Doppler transmitral,
velocidad de vena pulmonar y velocidad de Doppler tisular. TRIV: Tiempo de
observar en la miocardiopatía relajación isovolumétrica; E: velocidad del llenado precoz; A = Velocidad de
dilatada, la hipertrófica y en la la contracción auricular; PV:Velocidad en vena pulmonar; S/D: sistólico/
restrictiva. Existen, no obstante, diastólico; a: velocidad en vena pulmonar por la contracción auricular; Sm:
velocidad miocárdica durante la sístole; Em: velocidad miocárdica durante
algunos datos que ayudan a el llenado precoz; Am: velocidad del miocardio durante el llenado por la
distinguir el patrón normal del contracción auricular. Los número 1 a 4 reflejan los distintos patrones descritos
pseudo-normal, como son la en el texto.
LAAURICULAIZQUIERDAEN LAHIPERTENSION promedio del grosor de la pared VD fue de 7+ 2mm

La mayoría de los estudios de ecocardiografía en pacientes con HTA y 6+ 2mm en pacientes con
en pacientes hipertensos se concentran en el estudio estenosis aortica, significativamente mayor al que
de la función y la estructura del VI, pero los efectos presentaban sujetos normales y pacientes con
sobre la aurícula izquierda han sido obviados siendo miocardiopatía dilatada. Estos no estaban asociados
estos de mucha importancia. El diámetro de la AI es con Hipertensión Arterial Pulmonar. Estos datos
relevante para la ocurrencia de Fibrilación Auricular, sugieren que la respuesta hipertrófica del músculo
Stroke e Insuficiencia Cardiaca. En estudios de ventricular no está asociada necesaria y obligato-
ecocardiografía realizados en paciente con HAS riamente a la sobrecarga de presión del ventrículo
reciente se encontró aumento del diámetro de la AI hipertrofiado.
en el 5% de los casos en comparación con 51% que
tenían incremento en el índice de masa.88 EFECTOS DE LATERAPIAANTIHIPERTENSIVAEN
En el estudio de hipertensión sistólica en LA MASA DEL VENTRÍCULO IZQUIERDO
ancianos se encontró un incremento de la AI en el La hipertrofia miocárdica es un factor de riesgo
51% de los pacientes hipertensos encontraste con cardiovascular independiente, volviendo permanente
el 30%en los normotensos. Esto corrobora la la necesidad de reversión de la hipertrofia ya instalada
relación entre el diámetro de la AI y la edad tanto en o impedir su probable surgimiento.92 La norma-
sujetos normotensos como hipertensos. En el lización de la masa ventricular se volvió un objetivo
programa de estudio de hipertensión sistólica del de la terapia cardiovascular sea ella farmacológica o
anciano se encontró una pobre pero significativa no farmacológica.93
correlación entre el diámetro de la AI y el índice de El advenimiento de innumerables medicamentos
masa VI y el grosor relativo de la pared ventricular capaces de reducir de forma eficiente la presión
posterior. En el estudio de Framinghan la presión arterial llevó a la expectativa de que la masa
arterial y la masa VI fueron correlacionados con el ventricular también podría ser normalizada.
aumento de la AI y en un análisis multivariable el La ecocardiografía es el mejor método para
diámetro de la AI fue explicado por la masa VI.89 demostrar la regresión de la hipertrofia ventricular
izquierda en pacientes hipertensos, pasando a asumir
HIPERTROFIA VENTRICULAR DERECHA el papel ocupado por al electrocardiografía en la
La respuesta del ventrículo derecho a la década de 1970.
hipertensión arterial sistemática no ha sido hasta Aunque varios trabajos hayan demostrado los
ahora ampliamente estudiada pese a que sus medidas efectos deletéreos de la hipertrofia miocárdica en
son fáciles de lograr y de fácil correlación con los cuanto a la morbilidad y mortalidad, hasta reciente-
estudios de autopsia.90 mente no se tenía conocimiento de los beneficios de
La hipertrófia del VD no está ordinariamente la reversión de esa hipertrofia.94 La ecocardiografía,
asociada a la HTA, pero la presencia de HVD en a partir de la época de 1970, a través de sus
pacientes con hipertensión arterial puede soportar modalidades en constante mejoría, han sido el
la hipótesis de que la hipertrofia ventricular puede principal test diagnóstico para el registro de esa
estar disociada del aumento de la presión y la condición. Una revisión de tres metanálisis involucró
sobrecarga del ventrículo correspondiente.91 pacientes con hipertensión leve o moderada tratados
En estudios de ecocardiografía bidimensional y con inhibidores de la ECA, inhibidores de los canales
modo M realizados en pacientes con sobrecarga de de calcio, betabloqueantes y diuréticos tiazídi-
presión sistemática del VI, (HAS y Estenosis cos.95,96,97
Aórtica) para determinar incremento del grosor de La masa ventricular fue reducida, en promedio,
la pared ventricular izquierda, se encontró que el en 10% con el tratamiento, mientras que la presión
arterial media fue reducida en 15%. La reducción en la decisión terapéutica involucrando hipertensos
de la masa ventricular se correlacionó con la caída graves y de alto riesgo, ya que esos estarían siendo
de la presión arterial, con la duración del tratamiento tratados de manera agresiva y optimizados.
y con el grado de hipertrofia antes del tratamiento. De esa manera, es aconsejable el estudio
En los tres metanálisis, el grupo de drogas que causó ecocardiográfico en pacientes hipertensos para el
una mayor reducción de la masa del ventrículo cálculo de la masa miocárdica ventricular a fin de
izquierdo fueron los inhibidores de la ECA (12 a volver más eficiente la terapéutica instituida y alcanzar
15%) siguiéndose los tiazídicos y bloqueantes de los los efectos benéficos de la reducción de la morbilidad
canales de calcio (8% a 11%) y betablo-queantes y mortalidad.
(5% a 8%). Los inhibidores de la ECA, los inhibi-
dores de los canales de calcio y los betabloqueantes
redujeron la masa ventricular, sobre todo por la BIBLIOGRAFIA
disminución del grosor de la pared posterior y del
1. Sexto Reporte del Comité Nacional conjunto para la
septo interventricular; los tiazídicos redujeron
prevención Detección, evaluación y tratamiento de la
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ventricular normal, acompañados por 12 meses.98 prevalence of left ventricular hypertrophy in essential
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metanálisis permiten concluir que aun pacientes de
5. Vakili BA, Okin PM, Devereux RB. Prognostic
bajo riesgo también se pueden beneficiar de la implications of left ventricular hypertrophy. AmHeart
evaluación ecocardiográfica. Verdecchia et al. en un J 2001;141:334-41.
extenso estudio de casos, demostraron que en 715 6. Levy D, Garrison RJ, Savage DD, ef ai. Prognostic
implications of echocardiographically determined left
hipertensos de bajo riesgo, sin diabetes, ausencia ventricular mass in the Framingham Heart Study. N
de criterios ecocardiográficos de hipertrofia ventri- EngIJMed 1990;322:1551 -1566.
cular, sin proteinuria, creatinina < 1,2 mg/dl y no más 7. Verdecchia P, Schillaci G, Borgioni C, et al. Adverse
de 2 factores de riesgo, el odds-ratio para eventos prognosis significanceof concentric remodeling of the
left ventricle in hypertensive patients with normal left
cardiovasculares en un seguimiento superior a 13 ventricular mass. J Am Coll 1995:25:871
años fue de 1,70 (intervalo de confianza de 95%; 8. Koren MJ, Devereux RB, Cásale PN, Savage D, Laragh
1,23 - 2,36; p < 0,01) para cada incremento de 11 JH. Relation of left ventricular mass and geometry to
g/m2 en la masa ventricular.99 De ese modo, el morbidity and mortality in uncomplicated essential
hypertension. Ann Intern Med 1991;114:345-52.
ecocardiograma debe ser realizado incluso en 9. Ghali JK, Kadakia S, Cooper RS, Liao YL Impact of left
pacientes tratados con medidas no farmacológicas ventricular hypertrophy on ventricular arrhythmias in
y que todavía no requieren intervención medica- the absence of coronary artery disease. JAm
CollCardiol 1991;17:1277-82.
mentosa. En esa población, con el acompañamiento 10. Guillen Pons Liado, Francesc Carreras, Xavier Borras,
ecocardiográfico, el aumento de la masa miocárdica Jaume Llauguer y Jaume Palmer. Estudio comparativo
determinaría la necesidad de la introducción de anti- entre métodos ecocardiográficos y de Resonancia
hipertensivos. Ese mismo trabajo sugiere que el Magnética en el cálculo de la masa Ventricular
Izquierda. Rev. Esp. Cardiol. 2001; 54 , 22-28.
estudio ecocardiográfico ya no sería tan determinante
11. Devereux RB, Koren MJ, de Simone G, Okin PM, Society of Echocardiography’s guidelines and
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CAPITULO XX
ECOCARDIOGRAFIA EN EL PACIENTE
CRITICAMENTE ENFERMO
Dr. Ernesto Díaz Álvarez M.P.H. FACC
Director Instituto Dominicano de Cardiología
Director de la Escuela de Ecocardiografia
Instituto Dominicano de Cardiología
INTRODUCCION
Es en la unidad de
cuidados intensivos
donde el ecocardio-
grafista pone a prueba su
destreza en la técnica, ya
que el paciente crítico
plantea un desafío, pues
en este se requiere de un
diagnóstico preciso y
rápido.
La ecocardiografía
puede proporcionar
información relevante e
importante en un esce-
nario de rapidez, cambios fisiológicos e inter- Cuadro No. 1
venciones terapéuticas, procedimientos realizados en Indicaciones Generales para la Realización de un
condiciones muy desfavorables para la adquisición Ecocardiograma en la Unidad de Cuidados Intensivos.
y Confirmar o descartar una enfermedad cardiaca
de imágenes adecuadas. oculta
La ecocardiografía nos informa acerca de la y Origen de un soplo
mecánica y estructuras cardíacas, en ocasiones, y y Inestabilidad hemodinámica
y Fallo ventricular, regional y global
de forma no invasiva, la causa de una hipotensión y Hipovolemia
refractaria al soporte inotrópico o la perfusión de y Hipotensión
vasopresores1, además del diagnóstico de un amplio y Fallo ventricular transitorio (sepsis, aturdimiento)
y Embolismo pulmonar
espectro de múltiples anomalías cardiovas-culares y y Disfunción valvular aguda
su manejo. La ecocardiografía desempeña un papel y Taponamiento cardiaco
muy valioso en el manejo de enfermos en unidades y Complicaciones tras cirugía cardiotorácica
y Endocarditis infecciosa
de cuidados intensivos médicos y quirúrgicos. (ver y Disección aórtica y ruptura
cuadro No.1) y Hipoxemia Inexplicada
y Fuentes embolígenas
y Dolor torácico
El ecocardiograma transtorácico (ETT) se ha muerte, el estudio se realiza durante las primeras 6

utilizado desde hace varios años, y con una tendencia horas luego de solicitarse, y se considera malo si el
cada vez mayor, en las unidades de cuidados estudio se realiza después de esas 6 horas.
intensivos2. El advenimiento del Doppler en sus Una de las principales solicitudes en la Unidad
modalidades pulsado, contínuo y color aportan de Cuidados Intensivos es la enfermedad o sospecha
información hemodinámica con la evaluación de los de una enfermedad coronaria.(ver cuadro No.2)
flujos intracardíacos. Las sondas transesofágicas han Múltiples estudios han validado que pacientes
ampliado el número de pacientes con imágenes con dolor torácico secundario a una enfermedad
óptimas, al obviar las dificultades de la ventana coronaria, presentan tempranamente alteraciones de
transtorácica en pacientes con ventilación mecánica la motilidad, demostrada por eco, lo que evita egresar
y en el post-quirúrgico inmediato3. erróneamente a pacientes portadores de síndrome
En nuestro servicio del Instituto Dominicano de coronario agudo; situación que ocurre en un 9% de
Cardiología (IDC) las solicitudes de ecotranstorácico los infartados. Por otra parte encontramos un alto
son mayores que las del ecotransesofágico, tanto número de casos de ingresados con infarto al
en intensivo clínico como en intensivo post- miocardio que finalmente son dados de alta al ser
quirúrgico, mientras que en sala de cirugía el 100% descartada esta posibilidad.
de los estudios solicitados son
transesofágicos, así como en los Cuadro No.2
pacientes con inestabilidad
hemodinámica y ventilación Objetivos del ecocardiograma en pacientes con dolor torácico agudo
asistida. A.- Diagnóstico de síndrome coronario agudo
Debemos señalar que es un • Determinación del territorio vascular coronario comprometido
hecho indiscutible que en una • Evaluación del área de miocardio en riesgo
ecocardiografía realizada de • Evaluación de la función ventricular global
• Evaluación de las asinergias
urgencia a un paciente en • Sugerir otros medios diagnósticos
situaciones críticas, la calidad de
las imágenes o resultados finales B.- Exclusión de otras causas no isquémicas de dolor precordial
del estudio tendrán marcadas • Disección aórtica
diferencias con el ecocardiograma • Pericarditis (con derrame)
realizado en el laboratorio en • Estenosis aórtica
• Prolapso valvular mitral
condiciones satisfactorias y • Miocardiopatía hipertrófica
sofisticadas.
Muestra los objetivos en pacientes con dolor torácico agudo.
Es importante que exista una
buena relación entre el personal
de laboratorio de ecocardiografía Ya hemos comentado con anterioridad la gran
y el personal médico de la unidad de cuidados críticos, utilidad y rentabilidad del ecocardiograma transto-
para que exista una pronta y adecuada fuente de rácico realizado al pie de la cama del paciente, tanto
información. en servicio intensivo clínico como quirúrgico, pero
Un servicio de ecocardiografía con certificación no siempre se consiguen imágenes de optima calidad
de excelencia es aquel en el cual se realiza el interpretativa, ya sea por mala ventana o por gran
procedimiento de inmediato frente a una real urgencia. inestabilidad hemodinámica del paciente donde es
Se considera bueno si frente a pacientes en mandatario realizar el ecocardiograma transeso-
situaciones hemodinámicas estables y sin peligro de fágico. (ver cuadro No.3)
ECOCARDIOGRAFIA EN EL PACIENTE CRITICAMENTE ENFERMO 357
Cuadro No. 3
Indicaciones mayores de la ecocardiografía transesofágica
A- Diagnóstico de situaciones en las que la calidad de la imagen es vital
y Disección aórtica
y Endocarditis
y Trombos intracardíacos
B- Visualización de estructuras que no pueden verse adecuadamente por ecocardiograma
transtorácico
y Aorta torácica
y Orejuela de la aurícula izquierda
y Prótesis valvulares
y Situaciones de mala ventana por vía transtorácica
y Obesidad severa
y Enfisema
y Ventilación mecánica con niveles elevados de presión positiva telespiratoria
y Presencia de drenajes, vendajes o heridas quirúrgicas en la superficie del paciente
C- Monitorización hemodinámica peri/intraoperatoria
ESTIMACIÓN DE LAS PRESIONES DEL LLENADO DEL grama doppler, información de la función ventricular
VENTRÍCULO IZQUIERDO POR ECOCARDIOGRAFÍA en pacientes críticos, debido, entre otras razones, a
DOPPLER la gran preocupación acerca de la seguridad del
Recientemente se ha planteado la necesidad de catéter de Swan-Ganz. (ver tabla No. 1)
poder obtener de forma no invasiva, por ecocardio-
Tabla No. 1
Comparación entre la Ecocardiografía (ETE) y el catéter de arteria pulmonar (CAP).
CAP
y Pobre interpretación de datos que proporciona limitaciones para evaluar la función
ventricular global.
y No permite al clínico distinguir entre cambios sistólicos y diastólicos agudos de la función
ventricular izquierda.
y Complicaciones que incluyen: neumotórax, hemotórax, bacteriemia, sepsis, arritmia cardiaca,
rotura arterial pulmonar, perforaciones cardiacas, etc.
y La gran ventaja es la monitorización contínua para valorar respuesta al tratamiento.
(ETE)
y Plantea que la presión de oclusión de la arteria pulmonar no permite una valoración adecuada
de la pre-carga.
y En pacientes críticos la eco puede discernir los cambios sistólicos o diastólicos. Además
clarifica diagnósticos.
y Mejor perfil de seguridad (0.18 -0.5 %)
y Rapidez de realización (19 minutos Vs. 60 minutos).
y Produjo cambio en el infarto en un tercio de los pacientes independientes, de CAP o no
CAP.
LA COMBINACIÓN DE AMBOS PROCEDIMIENTOS izquierda. La PCP se puede estimar de manera

OFRECE LA MÁS COMPLETAEVALUACIÓN. segura mediante el uso de parámetros de función
Existen diferentes técnicas para poder estimar diastólica obtenida con ecocardiografía doppler.
la presión de llenado ventricular izquierdo
(Flujograma Mitral Diastólico, Flujo Venoso Flujo de Llenado Diastólico Mitral
Pulmonar, Doppler Color Modo M-mitral y Doppler En pacientes en ritmo sinusal con doppler
Tisular). pulsado se obtienen dos ondas: Onda E (llenado
El rol de la ecocardiografía en pacientes críticos rápido proto-diastólico) y onda A (dependiente de
está claramente establecido4. La estimación de la la contracción auricular).
presión de llenado del ventrículo izquierdo se Típicamente, el modelo en persona de mediana
considera un nuevo aporte de la ecocardiografia edad normal presenta una onda E mayor que la onda
doppler de reciente introducción, la cual utiliza A, con una relación E/A>1.
técnicas consideradas como complejas. También se estiman otros parámetros como el
TRIV (tiempo de relajación iso volumétrica del
ESTIMACIÓN DE LA PRESIÓN CAPILAR PULMONAR ventrículo izquierdo), el cual se estima desde el cierre
(PCP) de la válvula aórtica hasta la apertura de la válvula
La presión pulmonar de enclavamiento es un mitral con valor normal de 90 ms. También se calcula
indicador de la pre-carga del ventrículo izquierdo. el DT (tiempo de desaceleración de la onda E), con
Actualmente se afirma que la presión capilar pulmonar una duración de aproximadamente 180 ms. Ver fig.1
(PCP) es imagen de la presión de la aurícula
Fig. 1. Registro con Doppler pulsado del patrón de llenado diastólico flujo mitral.
1. Se observa patrón normal onda E>que onda A (relación E/A> 1 y un TRVI < de
90 ms
2. Patrón de relajación inadecuada onda E < onda A (relación E/A < 1 y TRIV
prolongado.
3. Patrón de tipo restrictivo una onda E muy aumentada, onda A disminuida y el
DT y el TRIV acortado.
E=Llenado ventricular rápido, onda A=determinada por la contracción auricular,
DT = tiempo de desaceleración de la onda E , TRIV= período de relajación
isovolumétrica
El patrón de flujo mitral nos aporta información del contexto clínico donde se tenga en cuenta: la
global e inespecífica de la función diastólica, edad del paciente, alteraciones del ritmo cardiaco,
dependiente de la interacción de la relajación, de la frecuencia cardiaca y la etiología de la enfermedad6,7.
elasticidad del ventrículo izquierdo y del valor de la Finalmente, la ecocardiografía bidimensional
presión auricular izquierda; condicionado a la vez aporta otras informaciones tales como: tamaño del
por diferentes situaciones como: condiciones ventrículo y de la aurícula izquierda, fracción de
hemodinámicas, frecuencia cardiaca y la edad del eyección, integridad valvular y desplazamiento del
paciente. (ver fig 2.) anillo mitral para realizar una evaluación integral.
En pacientes con disfunción sistólica avanzada
y en ritmo sinusal se encontró una PCP > 20 mmhg FLUJO DE VENAS PULMONARES
cuando el tiempo de desaceleración de la onda E En vista ecocardiográfica de 4 cámaras apical
mitral (DT) es > 180 ms con una sensibilidad y una colocando el volumen muestra con doppler pulsado
especificidad de 100%. Una relación E/A> 2 tiene en la vena pulmonar superior derecha y ayudado
baja sensibilidad (52%) y alta especificidad (100%)5. por el doppler color, podemos obtener el patrón de
Hay que hacer notar que estos datos carecen venas pulmonares. (Ver fig.3)
de utilidad si se analizan de forma aislada y no dentro
DIFERENTES PATRONES DEL FLUJO DE LLENADO MITRAL DIASTÓLICO
Normal Relajación Pseudonormal Restrictivo

Fig. 2.
FLUJO DE VENAS PULMONARES
Fig.3. Patrón de doppler pulsado de flujos de venas pulmonares (FVP) y su relación con el llenado diastólico mitral.
S= onda sistólica, D= onda diastólica, Ar= reverso auricular o retrógrada de contracción auricular.
Consta de 2 ondas anterógradas (sistólica y Recordemos que la estimación de la presión

diastólica) y un flujo inverso dependiente de la capilar pulmonar (PCP) por parámetros obtenidos
contracción auricular. del doppler de llenado mitral, se ve limitada porque
Disminución de la velocidad de la onda sistólica los mismos dependen de la relajación ventricular y
(S) con aumento de la onda diastólica (D) se asocia solo tiene aplicación y confiabilidad con función
con aumento de la PCP, salvo en caso de fibrilación sistólica deprimida, así como su utilidad es limitada
auricular o de fallo ventricular izquierdo severo,
en caso de fibrilación auricular, segmento PR
donde puede encontrarse este hallazgo con una PCP
prologado y taquicardia.
normal8,9.
En personas sanas la duración de la onda A Recientemente se han propuesto otros dos nuevos
mitral ha sido comparada con la duración del reverso parámetros menos dependientes de la pre-carga:
de la onda A’ venas pulmonares, siendo la duración
de ambas prácticamente iguales; una mayor duración Velocidad de Propagación (VP) del Doppler color
del reverso auricular (30 ms) se asoció con una modo M mitral y el Doppler Tisular.
presión telediastólica > 15mmhg.
También una fracción sistólica de FVP (velo- DOPPLER COLOR MODO M MITRAL
cidad onda sistólica/ velocidad onda diastólica ÷ Para su obtención utilizamos el plano apical 4
velocidad onda diastólica) < 40%, se comporta como
cámaras. Se analiza la señal doppler color ajustando
un índice fiable de presiones elevadas.
la profundidad para incluir todo el ventrículo
Otro parámetro valorado es la relación del DT
de la onda diastólica del FVP y el DT de la onda E izquierdo, desde la válvula mitral hasta apex (4.5
mitral, siendo el DT diastólico el parámetro con cms.), tras hacer un zoom de la zona se alinea el
mayor correlación con la PCP. Un valor > 160 ms cursor del modo M en el centro de la señal de color,
predice una PCP > 18 mmhg (sensibilidad y con la imagen congelada, la velocidad de
especificidad de un 100%) y prácticamente no se propagación VP se mide como la pendiente de la
afecta con el estado de la función ventricular línea que separa el primer alising del flujo diastólico
izquierda. En contrario, un DT de onda E mitral >130 precoz (transición azul/rojo) desde el anillo mitral
ms presenta una pobre correlación (sensibilidad hasta el apex (normal > 60 cms/s). (ver Fig.4).
86% y baja especificidad 59%).
Fig. 4. Patrón del doppler color en modo M mitral y su velocidad de propagación (VP) y su
relación con el llenado diastólico mitral normal. VP=velocidad de propagación, VM= válvula
mitral.
Se ha demostrado que la VP es independiente >5.5 discrimina entre una PCP mayor o menor de 15
de la presión auricular media y está relacionada con mmhg en el 96% de los casos. Un TRIV < 80 ms en
la Tau (10), por lo tanto, puede utilizarse para estimar presencia de FE baja indica descompensación.
la relajación ventricular.
Una VP deprimida (<40 a 50 cms/s) se asocia DOPPLER TISULAR
a un retraso de la relajación y si se acompaña de un Al igual como ocurre con los glóbulos rojos, el
patrón flujograma mitral diastólico normal, miocardio refleja señales doppler de baja velocidad
corresponde a un patrón de tipo pseudonormalizado que pueden registrarse, conocido como Doppler
(11). Ver fig 5. Tisular.
Normal Relajación Restrictivo

Fig 5. Medición de la velocidad de la propagación (VP) Doppler color modo M
Se ha estimado el cociente entre la velocidad Colocamos el volumen muestra doppler pulsado

pico de la onda E del flujo mitral y la VP (E/VP) generalmente en la porción lateral del anillo mitral,
para estimar la PCP (12). Se encontró que un valor en el plano apical de 4 cámaras, para cuantificar la
de E/VP> 2.5, predice, con un aceptable valor velocidad de esta zona del miocardio, así como
predictivo, una PCP mayor de 15 mmhg, y su valor también podemos colocar nuestro volumen muestra
puede estimarse mediante PCP= 5.27 x[E/VP +] + en el septum cuando hay alteraciones regionales de
4.6 (SEE 3.1 mmhg) (R=0.80, P< 0.001), con utilidad la contractilidad por isquemia o necrosis. (Ver fig,
disminuida en presencia de fibrilación auricular y 6A y B)
función sistólica ventricular izquierda normal. El registro presenta una onda sistólica anteró-
También se estudió la utilidad de la (E/VP) como grada, seguida de dos ondas diastólicas E’ y A; la
predictor de insuficiencia cardiaca y mortalidad imagen en espejo del llenado mitral diastólico.
intrahospitalaria en pacientes con IAM. Una E/VP La onda E tisular (E´) se correlaciona con la
>15 se asoció a mayores grados de insuficiencia relajación ventricular y es independiente de la
cardiaca y un DT de la onda E mitral < de 140 ms, a precarga14. El cociente entre la onda E mitral y la E´
mayor mortalidad.13. del anillo lateral mitral (E/ E´) se correlaciona
Se ha estimado el parámetro combinado 1,000/ claramente con la PCP. Valores mayores de 15
([2 +TRIV]+ VP) el cual se correlaciona fuertemente predicen una PCP > 15 mmhg; valores< 8 se asocian
con la PCP, independiente de la función sistólica con valores normales de la PCP. No obstante, los
ventricular izquierda. Según la ecuación de regresión valores (E/ E´) entre 8 y 15 tienen valores predictivos
PCP = 4.5 X 1000/ ([2 x TRIV])+ VP – 9, un valor bajos.
Fig. 6-A Patrón de registro del doppler tisular normal y su relación con el patrón de llenado diastólico
mitral.
S=onda sistólica, E´=onda E diastólica tisular y A´= onda A diastólica tisular.
Fig. 6- B Doppler Tisular Normal Trastorno de Relajación
En la tabla No 2. se presentan los índices que EVALUACION HEMODINAMICA

sugieren presión pulmonar elevada.
Creemos que mientras más parámetros FUNCION SISTOLICA DEL VENTRICULO IZQUIERDO
podemos asociar mayor será la veracidad de la Es imprescindible conocer la función sistólica
información adquirida. del VI para poder realizar un adecuado manejo
Actualmente todas estas informaciones terapéutico de los pacientes críticos, hemodinámi-
hemodinámicas obtenidas por eco-doppler de forma camente inestables.
no invasiva se utilizan en el Tabla 2.
correcto tratamiento de los Índices que sugieren presión capilar pulmonar elevada
pacientes críticos. y Relación E/A > 2
y TD de la onda E < 180 ms
y Fracción sistólica FVP< 40%
y TD de la onda diastólica del FVP d” 160 ms
y Duración reverso onda FVP – duración onda A mitral > 20 ms
y E/VP > 2.5
y 1,000/([2 x TRIV] + VP) > 5.5
y E/E‘> 15
FVP: Flujo de venas pulmonares; TD: tiempo de desaceleración; TRIV;
tiempo de relajación isovolumétrica; VP; velocidad de propagación.
Sigue teniendo validez la evaluación de la 1. La disfunción VI sistólica es común en

función ventricular global de forma cualitativa con la pacientes críticos.
inspección visual, sólo se requiere disponer de un 2. La función ventricular se debe evaluar en
ecocardiografista experimentado15. todos los pacientes con inestabilidad
Hoy día las nuevas técnicas de armónicas y de hemodinámica, debido a su importancia para
contraste pueden ayudar a la mejoría de la tomar decisiones terapéuticas.
3. Actualmente, con el ecotranstorácico es
visualización del endocardio durante el examen
posible obtener información adecuada sobre
transtorácico16.
la función ventricular en la mayoría de los
Para los casos con imágenes sub-óptimas se pacientes críticos, incluyendo áquellos con
dispone del ETE, el cual permite una mejor administración de presión positiva
evaluación por mejor calidad de la imagen. telerespiratoria (PEEP), pero siempre que
Tradicionalmente, la función sistólica se ha tengamos imágenes sub-óptimas recurrimos
evaluado a partir de la fracción de eyección (volumen al ecotransesofágico.
que expulsa el corazón en cada latido) (DDVI-DSVI/
DDVI), la cual ha demostrado ser útil tanto en lo EVALUACION DE LA FUNCION SISTOLICA DEL
que respecta al diagnóstico como al pronóstico. VENTRICULO DERECHO:
Los equipos modernos disponen de un software La función sistólica normal del VD consiste en
con los métodos de Simpson y de área longitud17. la eyección del volumen que recibe del sistema
Se debe tener presente que la fracción de eyección venoso sistémico hacia el sistema pulmonar, siendo
está influenciada por múltiples variantes, entre ellas características normales de esta cámara un modelo
la pre-carga y la post-carga, las cuales son muy de grandes volúmenes, bajas presiones y bajas
inestables en pacientes críticos. Ver fig.7 y 8. resistencias.18
El área se determina por planimetría y la
longitud es la distancia entre el vértice al plano
del anillo de la válvula mitral.
El estudio de la función bi-ventricular es una de
las indicaciones más importantes en pacientes
críticos.
A la hora de valorar la función ventricular
izquierda deben enfatizarse algunos puntos
relevantes:
Fig. 8 Método de Simpson para calcular el volumen

ventricular izquierdo
Fig.7 Método área longitud para calcular el volumen

ventricular
Varios parámetros han sido utilizados para

evaluar la función sistólica del VD, tal y como se
muestra en la tabla 3.19
TABLA 3. Mediciones de referencias para

la evaluación de la función sistólica del VD.
Variable Valor normal
TAPSE > 1.6 cm
Velocidad pico del anillo
tricuspideo por doppler tisular > 10cm/s
FCA > 35%
IFM por doppler pulsado < 0,40
IFM por doppler tisular < 0,55
IFM: Indice de Funcionamiento Miocardico.( índice de TEI) Fig. 10. Velocidad de la onda S del anillo tricuspideo
FCA: Fraccion de cambio de Areas. lateral por doppler tisular.
Los dos parámetros más utilizados son el CUANTIFICACIÓN DEL GASTO CARDÍACO
movimiento de excursión del anillo tricúspideo En las unidades de cuidados intensivos todo el
(TAPSE), que se registra en modo M como la personal está familiarizado con la medición del gasto
amplitud del movimiento del anillo tricúspideo lateral cardiaco por el método de termodilución, sin
desde la vista apical de 4 cámaras. Figura 9. Y la
embargo, esta técnica tiene algunas limitaciones,
velocidad de la onda S del anillo tricúspideo lateral
por doppler tisular. Figura 10. Estas dos han especialmente en pacientes críticos con insuficiencia
mostrado buena correlación con otras técnicas de tricúspidea.
evaluación de la función sistólica global del VD. Con la Ecocardiografía Doppler es posible
medir con excelente precisión el gasto cardiaco
utilizando la fórmula: Flujo = Velocidad x Área20, en
donde área es la sección del corazón por la cual
está pasando el flujo obtenido por eco.
La velocidad de desplazamiento se relaciona
con el tiempo, utilizándose la integral de la curva que
forman las dos variables. Por esta fórmula o método
podemos estimar el volumen de eyección y el gasto
cardiaco.
De todos los métodos el más usado y confiable
es el que utiliza el tracto de salida del ventrículo
Fig. 9 Apical 4 Camaras, registro de modo M amplitud
del movimiento del anillo tricuspideo lateral (TAPSE) izquierdo (TSVI) y la válvula aórtica, existiendo buena
concordancia con la termodilusión21. Cuando existe
limitación para obtener flujo y medidas en el TSVI y
aórtico, podemos utilizar para estimar la integral de
la curva, la válvula mitral y la arteria pulmonar. ( Ver
Fig. 11).
Fig 11. Cálculo del volumen latido y del gasto cardiaco

(Tomado de: Ecocardiografia Clínica, Luís Rodríguez Padial)
Actualmente, otra técnica que se utiliza en el La ecocardiografía como herramienta

adulto para estimar el gasto cardiaco de forma diagnóstica nos ayuda a precisar las causas de shock,
contínua, es con el uso de un pequeño transductor como el taponamiento cardiaco, hipovolemia,
transesofágico doppler para medir las ondas de embolismo pulmonar, neumotórax a tensión y shock
velocidad de flujo sanguíneo en la aorta descendente, cardiogénico.
combinándolo con un monograma (basado en la Estado de hipotensión prolongada nos puede
altura, la edad y el peso) para estimar el área llevar a isquemia y disfunción orgánica.
transversal aórtica. Se mide el área aórtica, se coloca La ecocardiografía se considera actualmente
el volumen muestra a este nivel, se mide la integral indicación clase I en los pacientes con inestabilidad
de velocidad – tiempo; así se calcula el flujo por hemodinámica.
latido o volumen latido y al multiplicarse por la Muchas preguntas debemos hacernos a la hora
frecuencia cardiaca obtendremos el gasto cardiaco de realizar un ecocardiograma en pacientes
(gasto cardíaco = volumen latido x frecuencia hemodinámicamente inestables.
cardiaca). ¿Hay líquido pericárdico?
¿Existen signos de taponamiento cardiaco?
ECOCARDIOGRAFÍAEN PACIENTES ¿Habrá, y de qué ventrículo, disfunción?
HEMODINÁMICAMENTE INESTABLES ¿La disfunción ventricular es global o
segmentaria?
HIPOVOLEMIA ¿Están elevadas las presiones de llenado?
El estado de shock conlleva una inadecuada ¿El ventrículo está hipercinético?
perfusión y oxigenación tisular. ¿Esta vacío o sobrecargado de volumen?
El estado de shock se clasifica en: Cardiogénico, ¿Existe distensión de la vena cava inferior (VCI)?
Hipovolémico, Distributivo, Obstructivo y ¿Estamos frente a una patología torácica o
Disociativo. abdominal)?
Algoritmo del Triage ecocardiográfico en pacientes hemodinámicamente inestables no explicable.
HIPOVOLÉMIA, HIDRATACIÓN Y RESPUESTAS AL hipertrofia ventricular izquierda, regurgitación valvular

VOLUMEN severa o tratamiento vasotrópico. (Ver fig. 12).
Es característica habitual la presencia de
volumen circulante inadecuado en pacientes críticos
en la unidad de cuidados intensivos, por lo tanto, las
acciones dirigidas a determinar y corregir esta
situación es la norma en UCI.
La ecocardiografía permite una evaluación del
estado de hidratación del paciente incluso mejor
que la determinada por técnicas invasivas.
SIGNOS ECOCARDIOGRÁFICOS DE HIPOVOLEMIA

SEVERA
Primero: Ventrículo izquierdo pequeño e
hipercinético, en presencia de un ventrículo derecho
Fig.12. Eco 2D. Corte paraesternal. Paciente en shock
normal, con colapso sistólico de la cavidad con hipotensión ingresó con neumonía. Ventrículo
ventricular izquierda, hay que tener presente si existe izquierdo pequeño con función ventricular normal
sugiere hipovolemia.
Segundo: DDVI<5.5 cm²/m² superficie

corporal.
Tercero: Vena cava inferior pequeña con
colapso inspiratorio en pacientes con respiración
espontánea o vena cava inferior pequeña al final de
la espirasión, en pacientes con ventilación mecánica
con cambios respiratorios variables.
SIGNOS DE MALA TOLERANCIA A CARGA DE

VOLUMEN
y Disfunción severa del Ventrículo Derecho,
con diámetro diastólico final/ diámetro Fig.13. Aproximación paraesternal eje corto ventrículo
izquierdo nivel músculos papilares.
diastólico final del ventrículo izquierdo >1.
y Signos de congestión venosa sistémica, como
Basándose en la presunción de que los cambios
la presencia de una vena cava superior
(VCS) o vena cava inferior (VCI) dilatada del área telediastólica se suceden por los cambios
y sin cambio respirofásico, en ausencia de en el volumen del ventrículo izquierdo, la
taponamiento cardiaco. determinación de esta área y sus subsecuentes
y Presiones de llenado ventricular izquierdo grados de variación, tras el aporte de volumen podría
elevada en ausencia de patología ventricular ayudarnos a una mejor valoración de la respuesta
restrictiva. de la pre-carga.
Para una mayor precisión del volumen de forma Otra manera de valorar la volemia de un
cuantitativa es preciso delimitar el contorno interior paciente se puede realizar de forma indirecta
del endocardio del ventrículo izquierdo. mediante la estimación de la presión de la aurícula
El eje telediastólico del ventrículo izquierdo derecha (AD), calculando el diámetro y el cambio
medido en el plano paraesternal corto a nivel de los en el calibre de la vena cava inferior en la inspiración.
músculos papilares, se usa habitualmente para estimar Se presume que este método puede discriminar de
el estado de volemia. Sea por ecotranstorácico o forma fidedigna entre presiones auriculares derechas
preferiblemente por ecotransesofágico, este corte se inferiores o superiores a 10 mmhg.
utiliza por la gran reproductividad de la ventana y Una vena cava dilatada (> 2.0 cms) sin una
porque los cambios en volumen del ventrículo disminución en el calibre, con una inspiración normal
izquierdo afectan a la morfología del eje corto (superior al 50% con inspiración suave), usualmente
ventricular en mayor medida que el eje largo. (Ver indica una presión en aurícula derecha elevada. Una
fig. 13). Un área telediastólica reducida se considera vena cava de pequeño tamaño excluye la presencia
un signo de hipovolemia severa, un área telediastólica de dilatación de vena cava inferior.22
amplia no necesariamente indica una pre-carga La variación del diámetro de la vena cava
adecuada en pacientes con disfunción del ventrículo inferior con la respiración ha mostrado recientemente
izquierdo. ser una guía confiable para la terapia de fluidos23.
Además, cuando las resistencias vasculares son
bajas, como los estados precoces de la sepsis, el SIGNOS DE LA EFICACIA DE LAS MANIOBRAS DE
vaciado del ventrículo izquierdo mejora debido a la SOBRECARGA DE VOLUMEN
reducción de la post-carga, lo que plantearía dificul- Podemos valorarla mediante:
tad para diferenciar por ecocardiografía la hipovo- y Medición del gasto a nivel del tracto de salida
lemia del descenso de las resistencias vasculares del ventrículo izquierdo o mitral. Un incre-
sistémicas.
mento demuestra la efectividad de la sobre- diastólica del VI, técnica que está menos afectada
carga de fluídos. con la edad o con la patología cardiaca por la
y Aumento del diámetro telediastólico del VI precarga.
de forma paralela al incremento conseguido La onda E´ está menos afectada por la pre-
de la pre-carga, dando lugar a un aumento carga que la onda E pico mitral.
del volumen sistólico. En pacientes con respiración espontánea y ritmo
sinusal, el cociente E/E’ se correlaciona con la presión
y Estimación por doppler de las presiones de
de enclavamiento pulmonar. La presión de llenado
llenado del VI para determinar la tolerancia
del VI también se ha correlacionado con la relación
a la sobrecarga de volumen.
del tiempo de aparición de la E y E’. Cuando la
relajación ventricular está conservada o normal, el
Doppler Tisular para la medición de la volemia inicio de la onda E es ligeramente anterior o
El doppler tisular es una técnica de ultrasonido simultánea al de la onda E’, cuando las presiones de
que muestra la velocidad del tejido miocárdico, es llenado del VI están elevadas se producirá un
un reflejo de la capacidad de relajación o función aumento del intervalo E-E’.
ECOCARDIOGRAFÍAEN PACIENTE SÉPTICO vasodilatación periférica o disfunción del ventrículo

El shock séptico es una de las principales causas izquierdo y/o derecho.
de muerte en la Unidad de Cuidados Intensivos; Es La ecocardiografía nos permite reconocer, y
uno de los síndromes más complejos de disfunción así poder corregir, causas de inestabilidad
hemodinámica, ocasionando deterioro en la hemodinámica de forma temprana o precoz.
homeostasis cardiovascular por reducción relativa o El shock séptico se ha considerado como un
absoluta del volumen intravascular, aumento de la estado hiperdinámico caracterizado por un gasto
cardiaco normal o alto, sin embargo, el seguimiento CAUSAS MÉDICAS DE TAPONAMIENTO CARDÍACO
ecocardiográfico indica que el funcionamiento Taponamiento cardíaco agudo
ventricular izquierdo va empeorando en pacientes y Hemopericardio
con sepsis. y Ruptura de la pared libre del ventrículo
Parker et al. fué de los primeros en documentar postinfarto de miocardio
hipocinesia del ventrículo izquierdo en el shock y Aneurisma aórtico roto a cavidad
séptico, con fracción de eyección severamente pericárdica
deprimida, pero con un volumen de eyección y Disección aórtica al pericardio
adecuado como consecuencia de la dilatación aguda y Neoplasias
del ventrículo izquierdo. y Tratamiento anticoagulante
Una fracción de eyección normal o supranormal y Postoperatorio cirugía cardíaca
en la sepsis precoz puede llevar a conclusiones y Pericarditis aguda
erróneas sobre la reserva cardiaca, porque la y Pericarditis bacteriana
fracción de eyección del ventrículo izquierdo puede y Pericarditis tuberculosa
disminuir si la post-carga se aumenta por la y Pericarditis urémica
administración de agentes vasoactivos. y Enfermedades del tejido conectivo
La ecocardiografía transesofágica nos permite
una valoración más completa, detallando las Taponamiento cardíaco crónico
interacciones cardiopulmonares y una mejor y y Causas infecciosas
completa valoración de las respuestas a la y Tuberculosis
administración de volumen. y Algunas parasitosis
Deben hacerse estudios seriados transtorácicos y Causa no infecciosa
para obtener suficiente información de manera menos y Urémico
invasiva. y Neoplásico
y Mixedematoso
Principales hallazgos ecocardiográficos en y Pos-tirradiación
paciente séptico y Síndrome de Dressler
y Situación clínica de bajo gasto cardiaco y Síndrome postpericardiectomía
y Volumen intravascular inadecuado y Quilopericardio
y Disfunción sistólica del ventrículo izquierdo
relacionado con la sepsis
y Disfunción sistólica del ventrículo derecho
relacionado con la sepsis
y Vasodilatación periférica
y Foco cardiaco de la sepsis
TAPONAMIENTO CARDÍACO
Es una de las causas más frecuentes de hipoten-
sión e inestabilidad hemodinámica en pacientes
críticos, muy especialmente en el postoperatorio
inmediato de cirugía cardiaca.24
Dentro de las causas más comunes de tapona- Dentro de estas, las causas más comunes de
miento cardiaco en la unidad de cuidados intensivos Taponamiento Cardiaco en la Unidad de Cuidados
tenemos: Intensivos son mostradas en la cuadro 4.
Cuadro 4. El derrame pericárdico al ecocardiograma se

Causas más frecuentes de taponamiento observa como un espacio libre de eco, detectándose
cardiaco en UCI fácilmente con el ETT, en aproximaciones
parasternales largos y cortos y en ventanas de cuatro
y Perforación miocárdica o coronaria a intervenciones cámaras apical. En pacientes críticos con imagen sub
por catéter (marcapasos transitorios, vías centrales,
óptimas deben utilizarse las ventanas sub-costales.
cateterismo coronario)
y Hematoma compresivo tras cirugía cardiaca En ocasiones, en pacientes con pocas ventanas
y Disección de aorta proximal acústicas y en el ámbito de una unidad de cuidados
y Traumatismo penetrante o contuso de tórax intensivos post-quirúrgica cardiaca, el ETE puede
y Complicaciones del Infarto del Miocardio (Rotura
ventricular)
necesitarse para evaluar de forma adecuada el
y Afectación pericárdica por enfermedad metastásica espacio pericárdico.
u otros procesos sistémicos. Además del diagnóstico de derrame pericár-
dico y taponamiento cardiaco, la ecocardiografia
El pericardio es un espacio potencial que puede puede utilizarse para dirigir el drenaje del mismo, lo
llenarse de líquido, sangre, pus o más raramente de que se conoce como pericardiocéntesis dirigida por
aire. Eco-bidimensional25. Ver fig. 14
Fig.14. Derrame pericárdico sometido a pericardiocéntesis dirigida por eco bi-dimensional.
Es importante señalar que el

diagnóstico de taponamiento
cardiaco es eminentemente
clínico. El buen juicio clínico
basado en la historia, la explora-
ción física meticulosa, las
nociones epidemiológicas y la
interpretación de las pruebas
analíticas e instrumentales
básicas de un buen diagnóstico
(radiografía de tórax y electro-
cardiograma), son elementos
claves para el diagnóstico correc-
to. La ecocardiografía como Fig.15. Eco bidimensional. Derrame pericárdico severo. Cortesía Dr. Mario
técnica de imagen sería el soporte García.USA.
comprobatorio del diagnóstico y
no el sustituto. (Ver Fig. 15)
En función del concepto de que el marcha de mecanismos de adaptación hemodi-

taponamiento se consideraba una situación del todo námica, de manera que los signos del taponamiento
o nada, es decir que el paciente estaba taponado o cardiaco aparecen de forma más insidiosa y
no lo estaba, desde el punto de vista clínico esto progresiva aunque el aumento de la presión intraperi-
sería correcto en los casos de taponamiento agudo cárdica es el factor determinante del taponamiento,
como el observado en caso de rotura cardiaca o tanto manifestaciones clínicas y hemodinámicas no
taponamiento traumático, donde la presión dependen exclusivamente de esta.
intrapericárdica sufriría una brusca inflexión y El estado de volemia, las presiones intracar-
aumentaba de forma brusca, pero en la gran mayoría díacas previas, el grosor y la rigidez de las paredes
de los taponamientos, debido a diferentes causas cardiacas, pueden modificar la aparición de signos
médicas, el líquido pericárdico se acumula de una de taponamiento cardiaco en uno u otro sentido. (Ver
forma mucho más progresiva y permite la puesta en Fig.16)
Fig 16. Imagen bidimensional, paraesternal. Depósito ecocárdico grueso sobre la pared posterior de ambos
ventrículos y derrame pericárdico severo.
ECOCARDIOGRAFÍA DOPPLER
Los signos más característicos en el eco doppler
son mostrados en el Cuadro No.5:
Cuadro. 5 Taponamiento Cardiaco: Signos Ecocardiográficos
y Cambios respiratorios recíprocos anormales en las dimensiones ventriculares durante el ciclo respiratorio.
y Colapso de aurícula y ventrículo derecho.
y Colapso de cavidades izquierdas.
y Dilatación de la vena cava inferior con ausencia de variaciones respiratorias.
y Variaciones respiratorias exageradas en los flujos mitral, aórtico y tricúspideo.
Los cambios respiratorios recíprocos en las Generalmente, el colapso de la pared libre del
dimensiones ventriculares en el sentido de un VD se aprecia en protodiástole y el colapso de la
aumento exagerado del diámetro del ventrículo aurícula derecha en telediástole (buena sensibilidad
derecho (<4.2cm basal) con disminución del y pobre especificidad). Si el colapso de la aurícula
diámetro de VI durante la inspiración, con cambios derecha dura más de un tercio del intervalo R-R27,
inversos durante la espiración. Este signo se puede es dato que corresponde a un derrame pericárdico
valorar por modo M; como con eco 2D, es quizás hemodinámicamente significativo.
uno de los signos más específicos de taponamiento El colapso de la aurícula derecha se ha conside-
cardiaco26. rado como uno de los signos presentes prácticamente
El colapso diastólico de una o más cavidades en el 100% de los pacientes con taponamiento
cardiacas, predominantemente las derechas y en cardiaco en algunas series28, ya que traduce la
especial la aurícula. (Ver fig. 17) presencia de un aumento de presión por encima de
la presión en aurícula derecha en la telediástole,
momento en que el volumen del ventrículo derecho
es mayor. Se dan situaciones donde el colapso de la
aurícula derecha está disminuido o ausente, ya que
el mismo no siempre guarda relación estrecha con la
presión intrapericárdica, como por ejemplo en
pacientes con aumento de la presión en aurícula dere-
cha de otras causas, como en los casos de insuficien-
cia tricúspidea, hipertensión arterial pulmonar29.
Finalmente, en áquellos pacientes con alta
probabilidad clínica de tener taponamiento cardiaco
(ingurgitación yugular y pulso paradójico) la
presencia de colapsos en el ecocardiograma prácti-
Fig.17. Ecocardiograma 2-D (plano apical de cuatro camente asegura el diagnóstico de taponamiento; por
cámaras) en el que se aprecia un importante colapso de el contrario, en pacientes sin sospecha clínica de
la aurícula (flechas pequeñas) y del ventrículo (flechas
grandes) derecho. El paciente estaba clínicamente taponamiento, la presencia de colapsos tiene un valor
taponado. El colapso de ambas cavidades tiene una alta predictivo muy bajo de taponamiento, mientras que
especificidad y un alto valor predictivo positivo de su ausencia lo descarta.
taponamiento. AD: aurícula derecha; DP: derrame
pericárdico; VD: ventrículo derecho; VI: ventrículo En presencia de derrame pericárdico masivo el
izquierdo. corazón presenta un movimiento de bamboleo en la
cavidad pericárdica. (Ver fig. 18)
Tabla 4. Sensibilidad, especificidad, valor predictivo
positivo y valor predictivo negativo de los colapsos de las
cavidades derechas en relación con el taponamiento clínico.
Sensibilidad Especificidad VPP VPN

%) (%) (%) (%)
Cualquier colapso 90 65 58 92
Colapso de AD 68 66 52 80
Colapso de VD 60 90 77 81
Colapso de AD + VD 45 92 74 76
AD: aurícula derecha; VD: ventrículo derecho; VPP: Fig. 18. Derrame pericárdico masivo apical 4 cámaras y
valor predictivo positivo; VPN: valor predictivo negativo. signo de bamboleo Cortesía Dr. Mario García.USA
Dentro de los signos aportados por el eco el diagnóstico de taponamiento cardiaco sigue siendo
doppler, el más útil para el diagnóstico de tapona- clínico y que los aportes de la ecocardiografía deben
miento es la disminución exagerada de los flujos mitral ser vistos en conjunto en la clínica del paciente.
y aórtico con la respiración, mientras que las Otros signos indirectos de derrame pericárdico
anomalías en los flujos de la vena cava inferior y venas hemodinámicamente significativo en la imagen bi-
suprahepáticas son más difíciles de obtener y también dimensional, es la plétora de la vena cava inferior
más difíciles de interpretar. (Ver fig. 19) con los cambios respiratorios30 (ver Fig. 20)
Flujo aórtico Flujo Mitral

Fig. 19. Variación de los flujos aórtico y mitral con clara disminución de los mismos durante la inspiración en
taponamiento cardiaco.
Puede existir también una variación importante En pacientes ventilados mecánicamente es un

en la velocidad de los flujos transmitral y tricúspideo. signo menos valorable, ya que suelen tener una vena
En persona normal, durante la inspiración las cava inferior firmemente dilatada, incluso en ausencia
velocidades transmitrales disminuirán un 3% mientras de derrame pericárdico.
que las tricúspides aumentarán un 17%. En casos Finalmente, hay un grupo de pacientes en los
de taponamiento, esta variación aumentará un 40% cuales el ecocardiograma no resulta ser la técnica
en la mitral y 80% en la tricúspidea. También se de imagen ideal para llegar al diagnóstico y debemos
observa una disminución dramática del componente recurrir a la tomografía computarizada (TC) y la
diastólico del flujo de las venas pulmonares. resonancia magnética (RM); dos técnicas que tienen
En algunos casos los signos ecocardiográficos una alta precisión para el diagnóstico, cuantificación
de taponamiento pueden ser muy sutiles e incluso y distribución del derrame pericárdico.31,32 (Ver
encontrarse ausentes. Hay que tener bien claro que cuadro 6)
Cuadro 6. Indicaciones de TC o RM* en los pacientes con derrame pericardico o taponamiento
y Enfermos con mala ventana ecocardiográfica

y Derrame pericardico localizado poco definido en el ecocardiograma
y Taponamiento cardiaco sin clínica inflamatoria
y Pericarditis neoplásica
* La elección entre TC y RM depende fundamentalmente de la disponibilidad de las técnicas.

Fig. 20. VCI dilatada con contraste espontáneo en un paciente con derrame pericárdico severo y taponamiento
clínico. VCI con ausencia completa de colapso inspiratorio fisiológico
TROMBOEMBOLIA PULMONAR (TEP) 3- Estado de Hipercoagubilidad Sanguínea

El embolismo pulmonar constituye uno de los y Puerperio
problemas más importantes en la patología cardiopul- y Cirugía Mayor
33
monar y en general en medicina . Es un problema y Cáncer
de salud muy frecuente pero poco diagnósticado y Anticonceptivos orales
teniendo en más de un 90% de los casos origen en y Insuficiencia Hepática
trombos de las venas de miembros inferiores; aunque y Síndrome de Hipercoagubilidad
se conocen otras fuentes de origen como el aire, y Post-Parto
líquido amniótico, tumores, grasas y otros. y Quimioterapia
Partiendo de la importancia del tromboembo- y Insuficiencia Renal Crónica
lismo venosos como causa de embolia pulmonar, y Síndrome Mieloproliferativo
vamos a enunciar los 3 factores descritos por Recordemos que tanto el tromboembolismo
Virchow para el enfoque diagnóstico del mismo. pulmonar como los trombos venosos profundos de
las extremidades, forman lo que se conoce como
1- Ectasia Venosa: enfermedad tromboembólica venosa 34,35. El
y Insuficiencia Cardiaca diagnóstico clínico, o mejor dicho la sospecha
y Insuficiencia Venosa Crónica diagnóstica, es un elemento de importancia capital
y Inmovilización de Extremidades al momento de tomar una decisión que pueda
y Reposo Prolongado en Cama modificar el pronóstico en beneficio del paciente.
y Obesidad El diagnóstico por imágenes y otras técnicas,
y Embarazo la integran: la radiografía de tórax, la angiografía
pulmonar, la gammagrafía ventilación perfusión,
2- Alteraciones de la Pared Venosa: tomografía computarizada multicortes, la angiografía
y Traumatismos por resonancia magnética, la flebografía y eco-
y Cirugía doppler color.
y Infecciones El diagnóstico cardiovascular comprende la
y Quemaduras ecocardiografia y el electrocardiograma.
El ecocardiograma en el tromboembolismo y Vena cava inferior dilatada sin colapso

pulmonar es una técnica no invasiva de alta inspiratorio.
disponibilidad y rentabilidad; rápida, sensible y y Signos de Mc Connell (sensibilidad 71%,
confiable. especificidad 94%, valor predictivo positivo
Los hallazgos ecocardiográficos en el TEP más 71%, valor predictivo negativo 96%).
frecuentes son: El signo de Mc Connell nos ayuda a distinguir
y Dilatación e hipocinesia del ventrículo entre la disfunción de VD por TEP y la disfunción de
derecho (VD). VD por otras causas, como la hipertensión arterial
y La relación área de fin de diástole del VD/ pulmonar.
área de fin de diástole del VI excede el límite Se caracteriza porque a pesar de la moderada
superior normal (0.6), acompañado de o severa hipocinesia de la pared libre del ventrículo
dilatación de aurícula derecha e insuficiencia derecho, la contracción del apex es normal.
tricúspidea. Una relación VD/VI mayor de 0.6 cms. junto
y Aplanamiento y movimiento paradojar del a la presencia de insuficiencia tricúspidea con una
septum, lo que indica sobrecarga de volumen velocidad máxima entre 3 y 3.5 m/s, tiene una
y presión del ventrículo derecho (VD.) El
sensibilidad del 93% y una especificidad de 81%
Ventrículo izquierdo toma la forma de la letra
para TEP.
D, indicando falla de la relajación.
La hipocinesia de la pared libre del VD se
y Falla diastólica del VI, debido al desplaza-
observa en el 92% de los pacientes con defectos de
miento septal y la reducción de la distensi-
bilidad durante la diástole. Hay aumento de perfusión.
la onda A del doppler mitral y disminución
de la relación E/A.
y Visualización directa del émbolo pulmonar
(EP), solo se evidencia si el TEP es grande
y de localización central por ecotranseso-
fágico. (ver Fig 21).
y Hipertensión Arterial Pulmonar determinada
por el gradiente transtricúspideo, en presen-
cia de insuficiencia tricúspidea, además el
tiempo de aceleración está acortado con
velocidad pico ocurriendo al inicio de la
eyección.
Fig.21.Trombo en el tronco de la arteria pulmonar
y Hipertrofia del VD. El limite superior normal (flecha). Corte transversal a 0° en la raíz aórtica y la
del espersor de la pared es de 0.4 cms., un arteria pulmonar
aumento del mismo de cerca de 0.6 cms.
indica TEP subagudo. Espesores mayores La sensibilidad del ecocardiograma para el
de 0.6 cms. sugieren una condición cardio- diagnóstico de TEP tiene un amplio rango que va de
pulmonar previa. 17% a 74%, la especificidad es de un 90 % con un
valor predictivo positivo 19% y un valor predictivo
OTROS ENCUENTROS TENEMOS negativo 59%.
y Foramen oval permeable
y Arteria pulmonar proximal dilatada ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO Y PRONÓSTICO
y Insuficiencia tricúspidea con una velocidad y La disfunción del ventrículo derecho (VD)
máxima entre 3 y 3.5 m/s con HAP aguda es el parámetro más importante de muerte
intrahospitalaria.
y El ECOPER (Registro Internacional Corpo- y Pacientes en paro cardiaco inexplicable sin

rativo de Embolismo Pulmonar) señala que actividad eléctrica.
la hipocinesia del ventrículo derecho (VD)
es el predictor independiente más poderoso El ETE nos permite:
de muerte. y Poder visualizar de forma directa un trombo
proximal, con una sensibilidad de 80% y una
Otros indicadores: especificidad 100% para trombo de arteria
y Mayor de 70 años de edad pulmonar.
y Cáncer y La extensión del tromboembolismo.
y Insuficiencia Cardiaca y Su accesibilidad quirúrgica.
y EPOC
y Insuficiencia Renal Otras Indicaciones son:
y Hipotensión Arterial y Si la angiografía pulmonar está contrain-
y Niveles de Troponina Elevada dicada
y Un BNP (Péptido Natriurético Cerebral) y Si la angiografía no está disponible para
bajo es predictor de un curso intrahospi- completar la información suministrada por
talario libre de eventos agudos. el ETT.
y Severa hipocinesia del VD e hipertensión y Posible tratamiento quirúrgico en el
pulmonar persistente mayor de 50 mmhg, embolismo pulmonar crónico.
se asocia a la disminución de la sobrevida Se ha planteado que un grupo significativo de
a 5 años. pacientes, a pesar de una adecuada terapia con
y Foramen oval permeable mayor de 0.4 heparina y anticoagulantes, entre un 0.5 y el 1%
cms. aumenta el riesgo de eventos desarrollan hipertensión arterial pulmonar
embólicos cerebro vasculares. tromboembólica crónica (más de 100,000 / año
persona en USA). De ahí la importancia de
EL ECOTRANSESOFÁGICO EN EL MARCO DEL TEP diferenciar la hipertensión pulmonar arterial aguda
INDICACIONES PRINCIPALES (HTPA) de la crónica (HTPC). (Ver tabla 5).
y Pacientes Críticos, inestables hemodinámi-
camente de causas desconocidas.
Tabla 5. Tabla comparativa de los hallazgos ecocardiográficos entre hipertensión pulmonar

arterial aguda (HTPA) y la crónica (HTPC)
HTPA HTPC
Insuficiencia Tricúspidea V.M = 2.8 – 3.8 m/s V >3.8 m/s
Ventrículo Derecho VD Dilatado Hipocinético Dilatado e hipertrófico
Relación VD/VI Aumentada Aumentada
Movimiento anormal de TIV Si Si
Arteria Pulmonar Dilatada Dilatada
Vena Cava inferior Dilatada sin colapso Dilatada con colapso de 40%
Recordemos finalmente que el hallazgo de Americana de Ecocardiología (ASE) 2010,19 la

dilatación y disfunción del VD no es específico de dimensión del ventrículo derecho (VD) en fin de
TEP, por lo que estos pueden observarse en una diástole debemos valorarla en vista apical de 4
amplia variedad de situaciones que se acompañan cámaras, obteniendo un diámetro basal ( > 4.2 cms.)
de sobrecarga del VD. (Ver Fig22). y un diámetro medio (> 3.5) indican dilatación .
La inestabilidad hemodinámica en un cor- Similarmente, en diámetro longitudinal > 4.6 cms
pulmonar agudo como consecuencia de un TEP indica crecimiento ventricular derecho. (Ver fig 23)
masivo, es un suceso relativamente común en el
La presión sistólica del ventrículo derecho
paciente critico, y su diagnóstico al pié de cama con
(PSVD) se determina a través del cálculo del
el ecotranstorácico ETT tiene un buen valor
gradiente de presión entre ventrículo derecho y la
predictivo positivo.
aurícula derecha, mediante el uso de la ecuación de
Bernoulli modificada y la posterior adición de la
DETERMINACIÓN DE LAS DIMENSIONES Y
PRESIONES EN CAVIDADES DERECHAS presión de la aurícula derecha (PAD).
Según las nuevas guías de cuantificación de las
cavidades cardiacas derechas de la Sociedad CÁLCULO DE LA PRESIÓN SISTÓLICA DEL
VENTRÍCULO DERECHO
P1 – P2 = 4 V²
P1 = 4 x V² + P2
PSVD = 4 V² + PAD
También podemos diferenciar si estamos frente
a una hipertrofia del ventrículo derecho mediante la
estimación del grosor de la pared, medida en diástole
en vista sub-costal, utilizando eco modo M o eco 2-
D.19 Un grosor > 0.5 cms. indica hipertrofia del VD
y puede sugerir sobrecarga de presión en ausencia
de otras patologías. (Ver fig 24).
Fig. 22. Ecotransesofagico que muestra gran dilatación

de cavidades derechas por ETP.
Fig. 23. Aproximación 4 cámaras apical muestra la obtención de los diámetros transverso y longitudinal
del ventrículo derecho.
Las dimensiones de la aurícula derecha obtenida transversal (pared antero lateral- septum) > 4.5 cms,
en vista apical de 4 cámaras. indican crecimiento de aurícula derecha al final de la
Un área > 18 cms² y una longitud vertical (anillo diástole. (Ver fig 25)
tricúspideo – pared superior) > 5.3 cms y una longitud
Fig. 24. Aproximación sub-costal para estimar grosor de pared del ventrículo derecho
Fig. 25. Aproximación 4 cámaras apical para estimar el diámetro de la aurícula derecha.
Cálculo de la presión en aurícula derecha

PAD(mmhg) Tamaño auricular ET Vmaxima Vmax IT VCI
Derecho
5 Normal d”/ leve d” 2.5 m/s normal
10 Ç moderada 2.5- 4 m/s dilatada
15 Ç Ç severa e” 4 m/s dilatada*
* (Sin variaciones respiratorias)
VENA CAVAINFERIOR, DIÁMETRO Y Esta entidad constituye una verdadera

COLAPSIBILIDAD catástrofe. Si no se diagnostica tempranamente, tiene
El diámetro de la vena cava inferior (VCI) debe una mortalidad aproximadamente de 100%. Se ha
medirse en aproximación sub-costal justo a nivel planteado que en las primeras 24 horas, 4 de cada
proximal de la entrada de las venas hepáticas. (Ver 10 pacientes mueren, y 8 de cada 10 antes del
fig 26) primer mes de diagnosticada la situación. Por lo tanto,
Un diámetro de (VCI) < 2.1 cms que colapsa todo paciente con sospecha de disección aórtica
> 50% con una inhalación sugiere una presión normal necesita diagnóstico y tratamiento de emergencia y
de aurícula derecha del 3 mmhg (rango de 0-5 muy especialmente cuando se trata de disecciones
mmhg), en cambio un diámetro de (VCI) > 2.1 cms. tipo A (comprometen la aorta ascendente solamente
que colapsa < 50% con una inhalación, sugiere o ascendente y descendente simultáneamente).
aumento de la presión auricular derecha de 15 mmhg El ecotransesofágico y diferentes procedi-
(rango de 10-20 mmhg,). mientos diagnósticos no invasivos se han preconizado
para la evaluación ante la sospecha de disección
aórtica, como la TAC y la resonancia magnética
(RMN)36.
El ecotransesofágico (ETE) ha permitido una
evaluación rápida frente a la sospecha de disección
aórtica, reportando algunas series sensibilidad y
especificidad promedio de 98%.37
También el ETE ha sido comparado con la TAC
y la aortografía.38, y se demostró que el ETE fué
superior a ambas modalidades de cara al diagnóstico
de disección aórtica (sensibilidad del 99%).
En conclusión, la RM, la TAC, la angiografía y
Fig. 26. Vista sub-costal vena cava inferior el ETE tienen una sensibilidad y especificidad para
el diagnóstico de disección aórtica muy similar.
Presiones normales El ETE nos permite de forma adicional evaluar
otras características de la patología aórtica, como:
Arteria pulmonar Sístole 18-25 mmhg la extensión de disección en las arterias coronarias
Diástole 0.8-10 mmhg
proximales; la presencia, severidad, y mecanismo de
Ventrículo derecho Sístole 15-30 mmhg regurgitación de la insuficiencia aórtica asociada (ver
Diástole 2-8 mmhg fig 27); punto de conexión entre la luz falsa y la
Aurícula derecha 2-8 mmhg verdadera; la presencia de trombos y fenómeno de
humo en la falsa luz, así como a evaluar la función
ventricular izquierda.39,40, además, el ETE tiene la
DISECCIÓN AÓRTICA ventaja de poder realizarse a la cabecera del
En nuestro laboratorio, la valoración de enfermo, sin tener que trasladarlo a los laboratorios
patologías aórticas representa una gran demanda de de hemodinámica o resonancia magnética, situación
solicitud de ETE (8%) y de esta, la disección o muy favorable en pacientes críticos y hemodinámi-
sospecha de la misma ocupa un lugar muy relevante. camente inestables.
Fig. 27. Ecotransesofagico que muestra dilatación y diseccion aortica y una severa regurgitación. Flecha peq.
Muestra el colgajo o flat mio-intimal.
En resumen, por medio del ETE podemos Finalmente, el diagnóstico de disección aórtica
obtener la siguiente información: por ETE se basa en dos hallazgos principales:
y Identificar el Flat mio-intimal, distinguiendo y Presencia de una luz verdadera (LV) y una
el falso del verdadero lumen.(ver fig28) falsa luz (LF), separadas por un Flat móvil.
y Identificar la puerta de entrada y salida de y Presencia del sitio de ruptura con
la disección (ver fig29), penetraciones comunicación de flujo entre las dos luces.
múltiples a través de desgarros de la
íntima.41
y Clasificación y extensión de la misma.
y Complicaciones tales como: derrame peri-
cárdico, insuficiencia aórtica, taponamiento
cardíaco, ruptura a cavidad y derrame
pleural.
y Hacer diagnóstico diferencial con el
hematoma y hemorragia intramurales.42 (ver
fig 30).
Fig. 29. Ecocardiografía transesofágica. Puerta de
entrada (Flecha) de la disecciónen aorta ascendente
Fig. 30. Eco-

cardiograma
transesofagico
mostrando un
Fig. 28. Ecotransesofagico de aorta descendente hematoma
mostrando la falsa y verdadera luz. aórtico.
COMPLICACIONES TRAS CIRUGÍA Los diagnósticos ecocardiográficos más

CARDIOTORÁCICA comunes encontrados luego de una cirugía
En el post operatorio de cirugía cardiovascular, cardiotorácica son: disfunción del ventrículo
la solicitudes más frecuentes de ecocardiograma son izquierdo, disfunción del ventrículo derecho o de
aquellos pacientes con grandes cuadros de ambos, derrame pericárdico, ya que el taponamiento
inestabilidad hemodinámica y la sospecha de cardíaco es una situación poco frecuente tanto en la
taponamiento. literatura revisada44, como en nuestra experiencia del
El eco al pie de cama ha probado ser de parti- Instituto Dominicano de Cardiología; hipovolemia y
cular valor en el manejo de estos pacientes críticos disfunción valvular, muy especialmente si se sospecha
tras intervenciones cardiotorácicas.43 trombosis de la misma.
A pesar de que cada vez es mayor la solicitud Además, con el ecocardiograma en el período
de ecotranstorácicos (ETT) en estos pacientes, muy post operatorio inmediato podemos obtener
especialmente en nuestro servicio del Instituto información en relación a: diagnóstico de IAM peri
Dominicano de Cardiología (IDC) se considera que operatorio, endocarditis infecciosa, valorar el
su utilidad es muy limitada en este tipo de enfermos. funcionamiento del balón de contra pulsación aórtica,
Es evidente que el ETE es la modalidad de resultados del acto quirúrgico, lesiones residuales y
elección y de mayor rentabilidad y muy especialmente también como guía para el manejo terapéutico.
cuando nos encontramos con una situación de hipo- En un estudio de Schmidlin et al.45 se estudiaron
tensión refractaria. Es poco frecuente la solicitud de 136 pacientes tras cirugía cardíaca, y se demostró
con ETE que en el 45% de los pacientes se estableció
ecocardiograma en las primeras horas de operado.
un nuevo diagnóstico o se había excluído una
En pacientes sometidos a revascularización
patología importante. En un 75% de los casos se
coronaria podemos observar grandes zonas de encontró un efecto terapéutico.
miocardio aturdido que van despertando en la medida Cost Al Hescu et al 46 demostró la superio-ridad
en que pasan las primeras 24 a 72 horas. En del ETE, comparándolo con la monitorización con
ocasiones este aturdimiento puede perdurar por más catéter de arteria pulmonar en pacientes tras cirugías
tiempo. (Ver fig 31) cardíacas.
TRAUMATISMO CARDIACO:
Las lesiones cardiacas
pos-trauma se están
presentando con una
frecuencia exorbitante,
debido entre otras causas a
una mayor accesibilidad a los
medios de transporte de alta
velocidad y al aumento de la
tasa de violencia que se
registran en nuestros países.
El trauma de tórax es
responsable directo de
aproximadamente el 25% de
todas las muertes por trauma
que ocurren en el mundo y
Fig. 31. Aproximación eje corto paraesternar, aturdimiento septal post-cirugia en no menos de otro 25%
de by-pass
es factor asociado que contribuye a las disfunciones necesariamente necrosis 52. Un infarto post-
de los paciente poli-traumatizados. traumático como tal es infrecuente y cuando se
Los traumas cerrados de tórax representan la presenta por lo general existen lesiones coronarias
causa de casi un cuarto de las muertes accidentales, significativas53. Muchas veces la contusión pasa
encontrándose lesión cardiaca en un 20% de desapercibida y las arritmias cardiacas son su forma
ellos47,48. de expresarse.
Además de los accidentes de tránsitos, se inclu-
yen los golpes torácicos directos, causados por
objetos romo, como un puéo, patadas de animales,
caídas de alturas y aplastamiento,49 así como las
heridas penetrantes de armas blancas y armas de
fuego.Dentro de las lesiones cardiacas más frecuentes
tenemos:
Contusión cardiaca con y sin insuficiencia
cardiaca, ruptura septal, insuficiencia pulmonar y
tricúspide, disfunción de músculos papilares, oclusión
de arterias coronarias distalmente, laceración del
pericardio, rotura de ventrículo derecho, aurícula
derecha o ventrículo izquierdo, rotura de arteria aorta
y válvulas cardiacas (ver fig 32), perforación del
Fig. 33. Ecotranstorácico paciente con taponamiento
ventrículo izquierdo.50 cardiaco post-trauma cerrado de torax.
La rotura de las válvulas cardiacas o su aparato

de sostén se reportan en un 5% de autopsias por
trauma, (ver fig 34-35), siendo las válvulas izquierdas
(mitral y aórtica) las de mayor riesgo por manejar
mayores presiones54.
Cuando se sucede un trauma cerrado del tórax,
especialmente cuando el impacto se produce sobre
el esternón, se produce daño en el miocardio que
puede ir desde una simple hemorragia intramural
hasta una laceración miocárdica o coronaria.
Fig 32 Aproximación eje corto nivel grandes vasos, El ventrículo derecho, por su posición anató-
insuficiencia pulmonar post-traumatismo cerrado de mica contra el esternón, es la región más susceptible
torax. de sufrir este tipo de lesión.
Recordemos que el pericardio no está exento
Las dos causas fatales inmediatas al trauma de laceración y que puede llevarnos a una herniación
cardiaco son la hemorragia masiva y el taponamiento cardiaca, lo que potencialmente produciría
cardiaco.51 (ver fig 33). inestabilidad hemodinámica y muerte.
Todo trauma torácico cerrado de alto impacto La ecocardiografía es el método de elección
es un factor de riesgo para lesiones cardiacas para hacer el diagnóstico de lesión pericárdica o para
importantes. determinar si existen lesiones intracavitarias.
Es oportuno señalar que la contusión al miocar-
dio representa diferentes grados de hemorragia y no
6. Vamoverschelde JLJ , Robert AR, Hamet C, Wijms W.

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CAPITULO XXI
EL ECOCARDIOGRAMA EN LA SALA DE CIRUGIA Y EL
LABORATORIO DE HEMODINAMIA
Cardiologo-Internista. Ecocardiografista. Post-grado Hosp. Salvador B. Gautier e
Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez, México.
Prof. Diplomado de Ecocardiografía y UASD
Jefe del servicio de Ecocardiografía Cedimat
El ecocardiograma en sus diferentes aplica- La aplicación de esta técnica en la sala de cirugía

ciones como son el Transesofágico y el intracardíaco o el laboratorio de hemodinamia, requiere de una
ha dejado de ser un procedimiento tan solo de uso estrecha colaboración entre cardiólogos, hemodi-
diagnóstico para convertirse en una herramienta namistas, anestesiólogos y cirujanos
imprescindible para el cirujano cardiovascular y para
el hemodinamista en los distintos procedimientos INDICACIONES BÁSICAS DEL ECOCARDIOGRAMA
terapéuticos realizados en la sala de cirugía y en el TRANSESOFÁGICO INTRAOPERATORIO
laboratorio de hemodinámica. Las indicaciones de la ETE intraoperatoria
La primera aplicación de la ecocardiografía en pueden clasificarse en cuatro grandes apartados:
el quirófano de cirugía cardiaca fue para evaluar el 1. Monitorización de la función cardíaca: ayuda
resultado de la comisurotomía mitral. al anestesiólogo y cirujano a detectar
La información proporcionada por la ecocar- precozmente alteraciones de la función
diografía transesofágica (ETE) es única, ya que cardíaca, con lo que se pueden evitar
permite integrar el análisis de las alteraciones posteriores complicaciones.
fisiopatologicas y anatómicas del sistema 2. Obtención de información adicional:
cardiovascular, así como monitorizar la respuesta a información desconocida hasta la realización
las intervenciones farmacológicas. De igual forma el del estudio, que ayuda o puede modificar la
ecocardiograma intraoperatorio permite evaluar los cirugía.
resultados inmediatos de las distintitas intervenciones 3. Detección de defectos residuales tras cirugía
quirúrgicas sobre el corazón. reconstructiva: permite realizar su corrección
En el laboratorio de hemodinamia el ecocardio- intraoperatoria.
grama transesofágico contribuye guiando al 4. Detección de complicaciones: ayuda a su
hemodinamista en la colocación de dispositivos para rápida corrección intraoperatoria y
la corrección de defectos congénitos o en el manejo reduce la tasa de complicaciones, en ocasiones
de lesiones valvulares mediante el implante de con graves consecuencias para el paciente.
válvulas protésicas, colocaciones de clips valvulares
o valvuloplastia, entre otros procedimientos. Este MONITORIZACIÓN DE LA FUNCIÓN CARDÍACA
aporte garantiza que el resultado final de estas La función global y segmentaria del ventrículo
intervenciones esté garantizado izquierdo puede ser evaluada de forma continua en
el intraoperatorio de cirugía no cardiaca mediante el
EL ECOCARDIOGRAMA EN LA SALA DE CIRUGIA Y EL LABORATORIO DE HEMODIMIA 387
uso de la ecocardiografía transesofágica. Esta nos Cirugía Valvular

permite, la detección de anomalías de la contracción La ecocardiografía intraoperatoria ha sido
como dato de isquemia miocárdica. utilizada para planificar las intervenciones sobre
La ecocardiografía transesofágica intraope- válvulas cardiacas y para monitorizar los efectos
ratoria permite evaluar la función del ventrículo quirúrgicos y hemodinámicos que se producen
izquierdo de una manera directa y sencilla, después de la intervención.
visualizando el tamaño de la cavidad ventricular .
izquierda y permitiendo una toma rápida de VALORACION DE LA REPARACION MITRAL
decisiones (Ej., hipovolemia frente a disfunción La reconstrucción de una válvula mitral
ventricular) con importantes implicaciones
insuficiente es un método que va a depender de la
terapéuticas para la práctica anestésica.
variante anatómica de la regurgitación: perforación
El ecocardiograma transesofágico intraope-
valvular, cleft mitral, dilatación del anillo, endocarditis,
ratorio es un excelente método para analizar la
características de la precarga del ventrículo izquierdo. degeneración mixomatosa con distinta afectación de
Es conocida la relación directa entre la precarga y el los velos y cuerdas. En tanto que un recambio proté-
volumen telediastólico del ventrículo izquierdo. sico sobre una válvula mitral exige una metodología
En la cirugía cardiaca, el ecocardiograma quirúrgica de rutina.
permite valorar las condiciones hemodinámicas El ecocardiograma transesofágico permite
durante el postoperatorio de la cirugía de analizar las características anatómicas prequirúrgicas
revascularización coronaria. y, lo que es más importante, obtener información
inmediata de los resultados del procedimiento
EVALUACION EN ELPREOPERATORIO Y reconstructor y de la necesidad de una reintervención
POSTOPERATORIO INMEDIATO inmediata.
La ETE permite valorar, antes de la intervención La ecocardiografía transesofágica ha
quirúrgica y durante la cirugía o en la supresión de la demostrado ser capaz de identificar cualquier
circulación extracorpórea, una serie de parámetros complicación de la reparación de la válvula mitral tal
necesarios para plantear una correcta estrategia y como la regurgitación mitral residual, el movimiento
intraoperatoria. Antes de la retirada definitiva del sistólico anterior, y la estenosis mitral.
paciente de la circulación extracorpórea, el ETE Por otra parte, la valoración exacta del grado
revelará la presencia y cantidad de aire existente en de insuficiencia valvular intraoperatoria ha
cavidades izquierdas y la necesidad de su extracción
demostrado ser predictora de mal pronóstico. De
(Fig 1).
hecho, una insuficiencia valvular mitral residual está
relacionada con muerte súbita o la necesidad de
reintervención.
MIOCARDIOPATIAHIPERTROFICA
El ecocardiograma permite determinar las
características y extensión de la hipertrofia del septum
interventricular antes de la intervención, lo cual
permitirá al cirujano establecer su estrategia
quirúrgica. La ocurrencia de insuficiencia mitral pos-
miectomia, así como su severidad es determinada
inmediatamente postcirugía a través del ecocardio-
Fig 1. Presencia de aire en cavidades izquierdas luego grama transesofágico. También es posible establecer,
de corrección de comunicación interauricular la ocurrencia de complicaciones como la
regurgitación aórtica o defectos septales residuales importante, el resultado inmediato de la intervención

con cortocircuito a ventrículo izquierdo (Fig.3)
PRÓTESIS CARDÍACAS
El eco transesofágico es básico para detectar
complicaciones inmediatas luego de la implantación
de una prótesis valvular. Ej., presencia de regurgi-
tación perivalvular o adecuada movilidad de los hemi-
discos).( Fig 2)
La ecocardiografía transesofágica intraopera-
toria se utiliza también para confirmar el funciona-
miento de la prótesis biológica o mecánica implan-
tada. Confirma al cirujano la exacta colocación de Fig 3. Imagen transesofagica de una Disección aórtica.
la prótesis y excluye la presencia de puntos de sutura
pasados a través de las estructuras cercanas. Tam- CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS
bién puede visualizar lesiones provocadas durante La valoración por eco transesofágico intraope-
el acto quirúrgico a otras válvulas o a paredes de las ratorio de la anatomía compleja de las cardiopatías
cámaras cardíacas. congénitas permite detectar hallazgos no
sospechados, hasta en un 20% de los pacientes.
Igualmente el eco transesofágico intraoperatorio
permite evaluar las características de los cortocir-
cuitos residuales, el resultado de la cirugía correctora,
así como la evaluación de los procedimientos de
Mustard, Sening o Fontan, registrando obstrucciones
o dehiscencias de los parches correctores u
obstrucción de las venas pulmonares (Fig 4)
Fig.2 Regurgitación paravalvular en una prótesis

mecánica aórtica recién implantada.
DISECCIÓN AÓRTICA
La ecocardiografía transesofágica permite
evaluar las características de la disección aórtica,
sobre todo, en aquellos casos en los que la situación
crítica de los pacientes dificulta un estudio detallado
Fig. 4 Ecocardograma intraoperatorio de un canal A-V
preoperatorio, y teniendo en cuenta que la disección parcial.
aórtica es una afección dinámica rápidamente
evolutiva. En los casos con disección aórtica proximal REDUCCIÓN DE LAS COMPLICACIONES
podemos evaluar la afectación aórtica acompañante, El eco transesofágico en el acto quirúrgico
la localización de la puerta de entrada, así como la permite reducir las incidencias de complicaciones
afectación de las arterias coronarias y, lo que es más durante la cirugía cardíaca y no cardíaca en pacientes
de alto riesgo. Así, además de la monitorización de ETT es inferior a la ETE, se asocia con menos
la posible aparición de isquemia cardíaca, hay molestias para el paciente y no requiere anestesia.
situaciones específicas en la que el eco transesofágico
puede ayudar a disminuir las complicaciones INTERVENCION CORONARIA
intraoperatorias, como la reducción del riesgo Cuando un paciente presenta signos de shock
embólico. Efectivamente, el ultrasonido es una cardiogénico y taponamiento pericárdico durante la
técnica muy sensible para identificar el embolismo intervención coronaria, el diagnóstico rápido es
aéreo, aunque no ofrece información cuantitativa de primordial y la ecocardiografía es útil para ayudar
la cantidad del mismo. Más interesante es el estudio al diagnóstico y tratamiento.
en el paciente con severos cambios arterioscleróticos Por otra parte, la función del ventrículo izquier-
de aorta en los que los clamp de circulación do y el movimiento regional de la pared se puede
extracorpórea podrían producir desplazamiento de evaluar rápidamente en especial durante los
las placas con riesgo embólico de las mismas. procedimientos de reanimación,
EL ECOCARDIOGRAMA EN EL LABORATORIO CIERRE PERCUTANEO DEL FORAMEN OVAL

DE CATETERISMO PATENTE CIA Y LA CIV
Las indicaciones de la ecocardiografía en el El análisis cuidadoso del defecto interauricular
laboratorio de cateterismo incluyen cierre percutáneo permite adecuada selección de pacientes para el
de comunicación interauricular (CIA) y el foramen cierre percutáneo del mismo. La ETE es fundamental
oval permeable (FOP), la ablación septal en la para la evaluación previa de su morfología, su
miocardiopatía hipertrófica obstructiva, valvuloplastia
diámetro, la existencia de aneurisma del septum
mitral, implantación percutánea de válvula aórtica,
interauricular y presencia de múltiples defectos.
colocación de los electrodos de marcapaso biventri-
Durante el procedimiento, la ETE se utiliza para
cular y la detección de complicaciones durante la
la medición del diámetro del defecto durante su
intervención coronaria.
estiramiento con el balón, para la selección del
tamaño apropiado del oclusor (Fig.5). El ETE
PROCEDIMIENTOS A ESCOGER
permite guiar con precisión el posicionamiento y,
El ecocardiograma transesofágico es seguro
finalmente, la liberación del oclusor septal. (Fig.6)
cuando se realiza correctamente y, las complicaciones
son muy raras. El mayor inconveniente de la ETE
durante los procedimientos en el laboratorio de
cateterismo es la incomodidad del paciente y la
necesidad de utilizar anestesia general. En los últimos
años el ecocardiograma intracardiaco ha surgido
como un método adicional para la visualización de
las estructuras intracardíacas. Este método representa
un enfoque más invasivo que la ETE y requiere que
se tomen medidas adicionales de asepsia.
La ecocardiografía transtorácica (ETT) puede
utilizarse en el laboratorio de cateterismo en algunos
casos para la evaluación de procedimientos como la
Fig. 5 Medición del tamaño del defecto interauricular
valvuloplastia mitral con balón o en la detección de durante la dilatación del mismo con el balón de
complicaciones durante la intervención coronaria estiramiento.
entre otros. A pesar de que la calidad de imagen de
Al igual que en el establecimiento de cierres de seguimiento para el cierre de una foramen oval
comunicación interauricular, la ETE también puede persistente. Sin embargo este procedimiento puede
ser utilizada como una herramienta de orientación y ser guiado perfectamente por ETT.
Fig. 6. Defecto interauricular y colocación de Amplatzer para su oclusión.
A pesar de que el cierre percutáneo del defecto La ecocardiografía juega un importante papel,
interventricular se realiza con menos frecuencia, el no sólo en la evaluación de los resultados posterior
ETE es obligatorio para el cierre del mismo con a la intervención inmediata, sino también en el largo
seguridad, ya que permite evaluar la morfología, el plazo mediante el seguimiento de estos pacientes.
diámetro, la relación de la CIV a las válvulas, así Mas recientemente se ha desarrollado un
como guiar el procedimiento. abordaje percutáneo para el manejo de pacientes
En todos los procedimientos anteriores ETE con insuficiencia mitral no reumática, mediante la
permite la evaluación inmediata del resultado de la colocación de un clip de metal en las porciones
intervención y de un cortocircuito residual. regurgitantes de la válvula mitral. El MitraClip se
El cierre percutáneo de la CIA y el FOP guiado introduce de forma transvenosa y transeptal a la
por ecocardiografía intracardíaca es una alternativa válvula mitral. El uso de la fluoroscopia en el
excelente a la ETE ya que elimina la necesidad de laboratorio de cateterismo para la realización de este
anestesia general. procedimiento es limitado, ya que no puede visualizar
las valvas de la mitral. Por lo tanto, el procedimiento
VALVULOPLASTIA es guiado por imágenes transesofágicas tanto bi
La valvuloplastia percutánea con balón es una como tridimensionales
alternativa a la cirugía en algunos casos de estenosis
mitral. La Ecocardiografía permite la cuantificación IMPLANTACION PERCUTANEA DE VALVULA
de la estenosis mitral y la evaluación de las AORTICA
condiciones del aparato valvular y subvalvular para El ecocardiograma en sus modalidades transto-
este procedimiento. El ETE también se utiliza para rácico y transesofágico juega un papel fundamental
excluir la presencia de un trombo auricular izquierdo en la selección de los pacientes para implante percu-
antes de la intervención. táneo de válvula aórtica y en el establecimiento de
Durante el procedimiento el ETE facilita la morbilidades asociadas que puedan afectar el
realización del cateterismo transeptal, ayuda al procedimiento.
posicionamiento apropiado del balón de dilatación El ecocardiograma transtorácico es usado para
y permite la detección precoz de las complicaciones. el escrutinio inicial de los pacientes confirmando el
El ecocardiograma en esta situación ayuda a tomar diagnostico y severidad de la estenosis de la válvula
la decisión de realizar o no nuevas dilataciones y aórtica y la presencia de otras patologías cardiacas.
contribuye a reducir la tasa de complicaciones En este contexto, el ecocardiograma transtorácico
derivadas de cateterismo y tiempo de fluoroscopia. es superior al transesofágico porque permite alinear
mejor el cursor de forma paralela al flujo a través de no de trombos intracavitarios que de existir contrain-
la válvula aórtica y, la velocidad obtenida es utilizada dican el procedimiento.
para calcular el área valvular mediante la ecuación La ecocardiografía transesofágica en la vista de
de continuidad. Sin embargo el ETE es mas preciso eje largo es útil para guiar la colocación de la prótesis
para definir el diámetro del tracto de salida del VI, y las complicaciones que puedan surgir durante el
medida también necesaria para el calculó del área mismo.
valvular aórtica (Fig.7),
IMPLANTACION PERCUTANEA DE VALVULA
El ecocardiograma transtorácico es utilizado
AORTICA
para definir la anatomía de la raíz aórtica que incluye
En pacientes con miocardiopatía hipertrófica
medir el diámetro del tracto de salida del VI y el
obstructiva refractarios al tratamiento médico, la
anillo valvular, la anchura de la aorta a nivel de los
ablación septal percutánea es una alternativa eficaz
senos de Valsalva y la altura de los senos de Valsalva.
a la cirugía. Se reducen tanto, los síntomas como los
También se debe medir el diámetro de la aorta gradientes en el tracto de salida del ventricular
ascendente 4 cm por encima de la válvula. izquierdo. La orientación ecocardiográfica aumenta
sustancialmente la seguridad y la eficacia del proce-
dimiento y debe por tanto, considerarse de rutina.
Para realizar este procedimiento debe inyectarse
medio de contraste a través de las arterias perforantes
septales con la finalidad de identificar su territorio
de irrigación y por tanto predecir el tamaño del infarto
que se producirá al inyectar etanol en las mismas
(Fig. 8)
La estimación del tamaño del territorio vascular
miocárdico septal con ecocardiografía de contraste
es preciso y, ayuda a evitar las complicaciones
Fig.7 Medidas del anillo aórtico, de la anchura de los potencialmente mortales causada por la necrosis del
senos de Valsalva y la unión Seno tubular.
miocardio distante de la zona-objetivo del tabique.
Además ETT permite la evaluación inmediata de los
Estas medidas son importantes porque permiten gradientes del tracto de salida y el movimiento
elegir el tamaño adecuado de las prótesis especial- regional anormal de la pared después de la ablación.
mente en el caso de la Core-Valve. Una prótesis Por lo tanto, la ecocardiografía es capaz de detectar
muy pequeña para las dimensiones de la raíz aórtica los efectos inmediatos de la terapia de ablación.
puede ocasionar embolización de la prótesis y
regurgitaciones paravalvulares. Mientras que una
prótesis demasiado grande puede ocasionar traumas
aórticos, oclusión de los orificios coronarios y
afección de la válvula mitral.
El ecocardiograma es útil para evaluar la presen-
cia de insuficiencia mitral, hipertrofia ventricular
izquierda, estenosis subaórtica y calcular la fracción
de eyección del ventrículo izquierdo, porque la
presencia y/o gravedad de cualquiera de estas
condiciones pueden contraindicar el procedimiento.
El ecocardiograma transesofágico (ETE) debe Fig.8 Inyección de medio de contraste a través de las
arterias septales para estimar el tamaño del territorio
confirmar estos hallazgos y establecer la presencia o vascular del septum interventricular.
LA ABLACION Y LA COLOCACION DE 3. Grimm RA, Stewart WJ. The role of intraoperative

MARCAPASOS BIVENTRICULAR echocardiography in valve surgery. Cardiol Clin
1998;16:477-89.
Los pacientes sometidos a ablación por radiofre- 4. Raquel Adorisio, Miguel Á. García Fernández, P.
cuencia por la presencia de vías accesorias en el lado Avanzas, Papel de la ecocardiografía en la cirugía
izquierdo requieren punción transeptal. El ETE facilita cardíaca Anales de Cirugía Cardíaca y Vascular 2002;
la punción y puede reducir el riesgo de perforación 5. Derek Chin Echocardiography for transcatheter aortic
valve implantation. Eur J Echocardiogr (2009)
cardiaca especialmente en pacientes con una aurícula 6. Lerakis S, Robert Taylor W, Lynch M, Litman CM,
izquierda de tamaño normal. Clements SD, Thompson TD, Martin RP. The role of
El ETE puede ser valioso para la identificación transesophageal echocardiography in the diagnosis
de un trombo en la aurícula durante la punción and management of patients with aortic perivalvular
abscesses. Am J Med 2001;
transeptal y en la colocación del catéter de ablación 7. Moss R, Ivens E, Pasupati S, et al. Role of
en el ostium de la vena pulmonar. La medición del echocardiography in percutaneous aortic valve
tamaño de la vena pulmonar permite escoger el implantation. J Am Coll Cardiol Imaging 2008;
tamaño del catéter de ablación. El ETE también se 8. Karalis DG, Bansal RC, Hauck AJ, Ross JJ Jr, Applegate
PM, Jutzy KR, Mintz GS, Chandrasekaran K.
utiliza para detectar las complicaciones relacionadas Transesophageal echocardiographic recognition of
con el procedimiento tales como la detección de subaortic complications in aortic valve endocarditis.
trombos o estenosis de las venas pulmonares. Clinical and surgical implications. Circulation 1992;
El ecocardiograma intracardiaco también ha 9. Guarracino F, Zussa C, Polesel E, Rigo F, Penzo D, De
Cosmo D. Influence of transesophageal
demostrado ser útil para guiar los procedimientos echocardiography on intraoperative decision making
de ablación. for Toronto stentless prosthetic valve implantation. J
Heart Valve Dis 2001;
EXPERIENCIA DEL OPERADOR 10. Andrade A, Vargas-Barron J, Romero-Cardenas A,
Urrea M, Rijlaarsdam M,Keirns C, Molina J.
La utilidad de la ecocardiografía peri-operatoria Transthoracic and transesophageal echocardiographic
o en los procedimientos a realizarse en el laboratorio study of pulmonary autograft valve in aortic position.
de cateterismo, es directamente proporcional a la Echocardiography 1994;
experiencia del operador. Amplia experiencia en la 11. Maurer G, Czer LS. Intraoperative color Doppler
assessment in valve repair surgery. Echocardiography
realización e interpretación de los estudios es obliga- 1991;
toria. El operador debe poseer una amplia compren- 12. Secknus MA, Asher CR, Scalia GM, Cosgrove 3rd DM,
sión de los procedimientos, que han de realizarse. Stewart WJ. Intraoperative transesophageal
La evaluación de la lesiones valvulares, fugas echocardiography in minimally invasive cardiac valve
surgery. J Am Soc Echocardiogr 1999;
paravalvular, y otras complicaciones de la cirugía es 13. Abascal VM, Chen C, Palacios IF. Echocardiography
aún más difícil en el quirófano, donde el estado in percutaneous balloon mitral valvuloplasty. Echocard
hemodinámico se altera y las consecuencia de la mala 1997;
interpretación o la no identificación de un hallazgo 14. Park SH, Kim MA, Hyon MS. The advantages of on-
line transesophageal echocardiography guide during
relevante puede conducir a un resultado catastrófico. percutaneous balloon mitral valvuloplasty. J Am Soc
Echocardiogr 2000;
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18. Tucker KJ, Curtis AB, Murphy J, Conti JB, Kazakis DJ,
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Geiser EA, Conti CR.Transesophageal
CAPITULO XXII
ENFERMEDADES DE LA AORTA
Dr. José Delio Guzmán

Cardiologo-Internista. Post-grado Hosp. Salvador B. Gautier
e Instituto Nac. de Cardiología Ignacio Chávez, México.
Fundación/Clínica Corazones Unidos y Las Mercedes.
Dr. Santiago Mena

Cardiologo-Internista. Post-grado Hosp. Salvador B. Gautier
e Instituto Nac. de Cardiología Ignacio Chávez, México.
Centro Médico UCE/IDC/Cedimat.
ANATOMIA DE LA AORTA de la aorta, solo fijada por los recesos pleurales. En

La aorta se divide en cinco segmentos el istmo aórtico también es donde se localiza por lo
anatómicos (fig 1). general la coartación aortica.
La raíz aortica es la parte inicial de la aorta, se La aorta abdominal (quinto segmento) se
inicia a nivel del anillo valvular aórtico, se ensancha extiende desde el diafragma hasta la bifurcación de
para formar los senos de valsalva y luego se las arterias iliacas (cuarta vértebra lumbar), de ella
extrecha hasta lo que se llama la unión sino-tubular. nacen las arterias mesentéricas y renales. Se subdi-
De los senos de valsalva (porción más ancha de la vide en dos segmentos el suprarrenal y el infra renal.
raíz aortica) nacen las arterias coronarias. La aorta cons-
La aorta ascendente es el segundo segmento, ta de tres capas, la
este se extiende desde la porción terminal de la raíz más interna o íntima
aortica (unión sino-tubular) hasta el origen de la que es delgada al
arteria innominada, esta porción se caracteriza igual que la capa
porque todavía está contenida en el saco pericardio externa o adven-
y tiene aproximadamente 5 cms de longitud. ticia y la capa me-
El arco aórtico es la tercera porción, es curva dia que es de grue-
y se localiza en la parte superior de la aorta, de ella so calibre y está
surgen las arterias braquiocefálicas que suplen de compuesta por dife-
sangre la parte superior del cuerpo. El arco aórtico rentes capas de
esta fuera del saco pericardio. La bifurcación de la células musculares
arteria pulmonar y la arteria pulmonar derecha se lisas y diversas ca-
encuentran por debajo de ella. pas de láminas elás-
La aorta descendente (cuarto segmento) inicia ticas dispuestas en
después del origen de la arteria subclavia izquierda espiral. En ellas
y termina a nivel del diafragma. El punto en que el reside la gran resis- Figura 1. Anatomía de la aorta.
cayado aórtico se une a la aorta descendente se llama tencia de esta arteria.
istmo aórtico. Esta es la parte más vulnerable a los
traumatismos aórticos ya que es la porción más móvil
ENFERMEDADES DE LA AORTA 395
DILATACION AORTICA Además la aorta descendente puede ser visualizada

Es el aumento en el diámetro transverso de la en eje paraesternal largo en vista transversa por
aorta por encima del promedio establecido para la detrás de la aurícula izquierda (fig 3)
edad y la superficie corporal. Es una condición muy
frecuente asociada a la hipertensión arterial,
aterosclerosis y a necrosis quística de la media.
Además se observa en varias enfermedades del
tejido conectivo como artritis reumatoide, lupus
eritematoso sistémico y síndrome de Marfan
(enfermedad hereditaria del tejido conjuntivo, que
mas frecuentemente afecta la aorta y produce
complicaciones cardiovasculares).
Para su correcto diagnóstico utilizando la
Ecocardiografía Transtoráxica (ETT), el diámetro de
la aorta debe ser medido en diferentes segmentos y Figura 3. ETT en eje paraesternal largo que muestra
aneurisma de aorta descendente (fechas).
en diferentes cortes tomográficos.
En el eje paraesternal largo se debe medir el
anillo aórtico, los senos de valsalva, la unión sino- La importancia de detectar la dilatación aortica
tubular y el primer segmento de la aorta ascendente es que puede ser una manifestación de una aortopatia
generalizada, lo cual hace necesario evaluar la aorta
en toda su extensión.
ANEURISMAS AORTICOS
Se denomina aneurisma aórtico a la dilatación
localizada y permanente mayor de 1.5 veces o mayor
de 50% de la dimensión normal para ese segmento
aórtico, envuelve las tres capas de la arteria (intima-
media y adventicia).
El 90% de los aneurismas aórticos son de origen
aterosclerotico y el 10% a todas las otras causas
mencionadas más adelante. La prevalencia aumenta
Figura 2.Diagrama de ETT de raíz aórtica mostrando con la edad y se estima entre 2% a 5% en varones
anillo aórtico, seno de valsalva, unión sinotubular y aorta mayores de 60 años. Es más común en varones en
ascendente. proporción de 2:1.
En el eje corto se debe analizar las cúspides Pueden ser primarios cuando se originan por
aorticas e identificar la presencia de valvula aortica necrosis quística de la media como es el caso del
bicúspide, la cual está asociada a dilatación de la síndrome de Marfan y otros trastornos de los tejidos
aorta ascendente proximal. conectivos o congénitos (Ehlers-danlos y necrosis
El arco aórtico es visualizado usando la vista tuberosa). Los asociados al síndrome de Marfan
supraesternal y supraclavicular con el paciente en afectan la aorta ascendente y los senos de valsalva
posición supina. con pérdida de la unión sino tubular (fig 4).
La vista paraesternal derecha (con el paciente Los secundarios se originan a partir de estados
en decúbito lateral derecho) en eje largo permite de sobrecarga de volumen o de presión tales como
observar más extensamente la aorta descendente. insuficiencia aortica, hipertensión o dilatación post
Figura 4. ETT que muestra dilatación del seno de valsalva izquierdo y aorta ascendente proximal,
esténótica debido a estenosis aortica. Otras causas tienen mayores complicaciones peri operatorias, la
que pueden originar aneurismas son los traumas cirugía es recomendada cuando el diámetro es mayor
localizados en el istmo aórtico, los cuales tienen de 6.5 cm
tendencia a romperse en el transcurso de meses o En otros casos la cirugía puede realizarse con
años después del diagnostico. Además existen diámetros mas pequeños en los aneurismas de aorta
aneurisma de origen inflamatorio (enfermedad de ascendente (5 cm), cuando en los seguimientos
Takayasu) o secundarios a infecciones localizadas diagnósticos se nota una velocidad rápida de
de la pared aortica. expansión, cuando hay síntomas relacionados con
Morfológicamente pueden clasificarse en el aneurisma o existe una insuficiencia aortica
aneurismas fusiformes, cuando afectan todo el lumen significativa.
del vaso con extensión longitudinal y aneurismas También la cirugía puede considerarse antes (4.5
saculares cuando afectan una porción limitada de la cm) en los casos de síndrome de Marfan e historia
circunferencia aortica con expansión excentrica. familiar de rotura de aneurisma.
Por su localización pueden afectar la raíz aortica, En los casos de sustitución valvular aortica por
aorta ascendente, arco aórtico, aorta descendente, valvula aortica bicúspide, se recomienda sustituir la
y aorta abdominal (suprarrenal o infra renal). aorta ascendente con diámetro de 4 cm debido al
En la mayoría de las series los aneurismas de alto riesgo de rotura post operatoria.
aorta ascendente son los más frecuentes (60%), los Finalmente, en los pacientes de alto riesgo
de aorta descendente (40%), entre ellos los del arco operatorio por otras causas de comorbilidad o si el
aórtico (10%) y los toracoabdominales (10%). aneurisma se localiza en el cayado aórtico se
La ecocardiografía es fundamental para recomienda un tratamiento más conservador sobre
establecer el tiempo de la cirugía de los aneurismas todo si los aneurismas son de aorta descendente.
aórticos (tabla 1). Un diámetro mayor de 5.5 cm es En definitiva la cirugía debe realizarse cuando
considerado aceptable para la resección electiva de el riesgo de complicación de un aneurisma sobrepasa
los aneurismas de la aorta ascendente., los cuales el riesgo propio del procedimiento de corrección.
tienen una tasa de mortalidad quirúrgica baja. En el
caso de los aneurismas de la aorta descendente, que
(TABLA 1) INDICACIONES DE CIRUGIA DE LOS ANEURISMAS AORTICOS
Aorta toraxica ascendente =5.5 a 6 cm

Aorta ascendente en situaciones de =5 cm
alto riesgo
Aorta ascendente al tiempo de =4 cm
reemplazo de válvula aórtica por
válvula aortica bicúspide.
Aorta descendente =6.5-7 cm
Aorta descendente con disección o =6 cm

síndrome de Marfan
Aneurismas toracoabdominales =5.5-6 (variable)
Aneurismas de aorta abdominal =5.5 o expansión > 1 cm/año

Aneurismas de aorta abdominal considerar referimiento a los 4.5-6 cm
(mujeres)
Situaciones de alto riesgo: síndrome de mayoría de las veces la ruptura es hacia aurícula y
Marfan, válvula aortica bicúspide, historia familiar ventrículo derecho o raramente hacia el tabique
de disección aortica, aneurismas de expansión rápida interventricular y auricula izquierda. El diagnostico
y reemplazo valvular aórtico. diferencial se realiza con el aneurisma del septum
membranoso. Sus síntomas pueden estar asociados
ANEURISMAS DE LOS SENOS DE VALSALVA a la compresión de estructuras adyacentes, a las
Otra entidad detectada tanto por ETT y ETE complicaciones de la fistula (shunt), a endocarditis y
son los aneurismas del seno de valsalva, que se a fenómenos embolicos.
producen por ausencia o deficiencia estructural
congénita localizada de la capa media o adquiridos SINDROMES AORTICOS AGUDOS
como consecuencia de un proceso infeccioso o Como se menciono anteriormente,la edad, la
inflamatorio. Puede ser un hallazgo casual que en aterosclerosis y la hipertensión son las principales
causas de las enfermedades aorticas. Otras causas
ocasiones llegue a producir ruptura hacia las
menos frecuentes son los trastornos genéticos
cavidades adyacentes o insuficiencia aortica. La
(Síndrome de Marfan-valvula aortica bicúspide),
enfermedades infecciosas (aneurismas micoticos y
sifilíticos), enfermedades inflamatorias, colagenosis,
y en algunas ocasiones los traumas toraxicos.
Los síndromes aórticos agudos comprenden la
disección aortica, el hematoma intramural (disección
aortica atípica), la ruptura de una placa ateros-
clerótica (ulcera penetrante) y la ruptura de un
aneurisma. La gran mayoría de los síndromes aórticos
agudos se producen en el contexto de dilataciones
aorticas generalmente mayores de 50 mm.
Todas pueden ser condiciones que representen
una alta mortalidad en las primeras 24 a 48 horas
Figura 5. ETT paraesternal en el eje largo demostrando
aneurisma del seno del valsalva (fechas) (50% de mortalidad), sobre todo las disecciones de
la aorta ascendente, por lo cual el diagnostico y PAPEL DE LA ECOCARDIOGRAFIA

tratamiento temprano son vitales para garantizar la La ecocardiografía transtoraxica permite
supervivencia de los pacientes afectados por esta visualizar en el eje paraestaernal largo la raíz aortica
patología. a nivel de los senos de valsalva, unión sinotubular y
La manifestación clínica común es el inicio los segmentos proximales de la aorta ascendente,
súbito de dolor toraxico severo o dolor de espalda además una vista transversal de la aorta toraxica
interescapular en los síndromes aórticos que afectan descendente localizada posterior a la aurícula
la aorta descendente. izquierda. En los cortes supraesternal y supracla-
La ecocardiografia, la angiotomografia y la viculares se obtienen vistas de algunas porciones del
resonancia magnética son los medios diagnósticos arco aórtico, aorta ascendente y descendente (figuras
necesarios para distinguir las diferentes presen- 6 a y b) y (7 a y b). Ocasionalmente se puede visua-
taciones clínicas de las afecciones aorticas. lizar una pequeña porción de la aorta descendente
en el plano longitudinal en los cortes subcostales.
Figura 6 a y b. ETT supraesternal del arco aortico mostrando disección tipo b, colgado intimal de aorta descendente
(flechas)
Figura 7 a. ETT paraesternal en eje corto mostrando Figura 7 b. ETT eje largo mostrando dilatación
disección aortica topo A (aorta ascendente), se observa aneurismatica de aorta proximal ascendente..
el lumen falso y el verdadero.
La ecocardiografia transesofagica (tabla 2)

ofrece en cambio vistas de alta resolución de la aorta
toraxica desde la válvula aortica hasta el diafragma
y tiene además la ventaja comparativa de que se
puede realizar en la cabecera del paciente sea en
emergencia, UCI o quirófano. La dificultad técnica
principal de la ETE es la falta de visualización de la
porción distal de la aorta ascendente y la porción
proximal del arco aórtico, principalmente en el plano
horizontal, debido a la interposición de la tráquea.
Figuras 8 y 9. Mecanismos de producción de la disección,

desde la intima hacia la media y desde la media hacia la
intima.
(figura 8 y 9 ). La disección se extiende a partir de la

zona de ruptura intimal de manera anterograda
siguiendo el flujo sanguíneo, aunque en ocasiones lo
puede hacer de manera retrograda.
Condiciones que permiten reconocer las

características ecocardiograficas de la disección:
1. Luz verdadera y luz falsa (fig 10 a y b)
2. Colgajo de la intima (único o múltiple), que
Tabla 2. ETT para visualizar los diferentes segmentos de consiste en un eco lineal móvil dentro del
la aorta toraxica.. lumen vascular (fig 11)
3. Flujo color entre en lumen verdadero hacia
DISECCIÓN AORTICAAGUDA.
el lumen falso ó bidireccional. (fig 12)
Es una enfermedad poco frecuente pero
4. El engrosamiento de más de 15 mm de la
catastrófica, su incidencia es de 2.9/100 mil/año. La
pared aortica es considerado un signo de
mortalidad en las primeras 24 horas es de 24% si
disección, que sugiere trombosis del falso
no se diagnostica y se trata de manera precoz. El
lumen, con flap intimal difícil de reconocer.
evento inicial es el desgarro de la intima aortica, que
(fig 13).
expone la media a la fuerza impulsora de la sangre
intraluminal separando esta
capa de manera longitudinal y
circunferencial. Otro meca-
nismo menos frecuente de
disección es la rotura de la vasa
vasorun dentro de la capa
media formando primero el
hematoma intramural hasta Figura 10 a y b. ETT de aorta descendente en eje corto y longitudinal mostrando
llegar a la ruptura de la intima luz verdadera y luz falsa. La luz falsa con mayor tamaño y con imagen en
remolino.
Figura 11. ETT de eje largo mostrando aorta ascendente dilatada y el movimiento oscilante del
colgajo intimal en diastole y en sistole.
Figura 12. ETT de de aorta descendente mostrando el paso

de flujo color desde la luz verdadera hacia la luz falsa en
sistole.
Figura 13. ETT de aorta desdecente mostrando hematoma intramural

con trombosis del falso lumen.
DIFERENCIAS ENTRE LUMEN VERDADERO Y CLASIFICACION CLINICA DE LA DISECCIÓN

LUMEN FALSO: (fig 14) AORTICA:
Aguda: detectada dentro de los primeros 14
días del inicio de los síntomas.
Crónica: detectada después de 14 días del
inicio de los síntomas.
CLASIFICACION ANATOMICA DE LA DISECCIÓN

AORTICA:
Las más utilizadas son las de De Bakey y la de
Stanford
1. De Bakey tipo I: se extiende desde aorta
Figura 14. ETT de aorta ascendente proximal con
disección, mostrando con flujo color las dos luces
proximal-arco aórtico y aorta
diferentes. La luz verdadera se llena por completo y la descendente.
falsa parcialmente de manera retrogada.
La luz falsa es de De Bakey I II III

Stanford A A A
mayor tamaño, su lumen
disminuye en sístole,
puede presentar signos de
trombosis o autocontraste,
su pared es más delgada y
el flujo es lento o en
remolino. También el
colgajo se desplaza hacia
la luz falsa durante la sístole
y hacia la luz verdadera
durante la diástole (la
técnica de modo m
permite estudiar el Clasificación anatómica de la disección aortica.
movimiento del colgajo). En las disecciones crónicas 2. De Bakey tipo II: solo afecta la aorta
la oscilación del colgajo no existe o es menor. ascendente.
ETT es de 77 - 83% y la especificidad de 63 - 3. De Bakey tipo III: solo envuelve la aorta
93% con capacidad mejorada si se cuenta con eco descendente.
3 D en tiempo real. Stanford tipo A: que corresponde a la aorta
El ETE en cambio ofrece una sensibilidad de ascendente (tipo I y II de De Bakey)
98-100% y especificidad de 68 -97%. Stanford tipo B: que se limita a la aorta
Las localizaciones más frecuentes de la disección descendente (De Bakey tipo III).
aortica son aorta ascendente 65% (1 - 5 cms) por Más recientemente se ha descrito la disección
encima del seno de valsalva derecho, aorta aislada del arco aórtico.
ascendente proximal antes del origen de la subclavia
20%, arco aórtico 10% y aorta descendente toraco-
abdominal en 5%.
COMPLICACIONES DE LA DISECCION AORTICA: rara la reabsorción de los mismos (34%). Es por

1. Insuficiencia aortica (fig 15). esto que algunas escuelas lo tratan con tratamiento
2. Ruptura aortica: con efusión pericardica, medico conservador y seguimientos frecuentes.
tamponada cardiaca o formación de El diagnostico diferencial se establece con los
seudoaneurisma. Hematomas mediastinicos ateromas aórticos, los cuales son de superficie
y pleurales. rugosa, muestran engrosamiento intimal y pueden
3. Afectación de coronarias o de ramas de la presentar calcificación de la placa.
aorta (datos de infarto de miocardio o
síntomas y signos neurológicos (por RUPTURADE PLACA DE ATEROMA O ULCERA
extensión a los vasos braquiocefálicos). PENETRANTEAORTICA:
Son lesiones ateroscleróticas que inicialmente
penetran la lamina elástica interna hasta la capa media,
pudiendo convertirse en hematomas intramurales o
producir una ruptura aortica. En otros casos
evolucionan a dilatación aortica, seudoaneurismas y
raramente pueden transformarse en disección
aortica.
La ecocardiografia transesofagica revela una
lesión en cráter, con bordes irregulares que se inicia
a partir de la luz de la aorta. (figura 16 ).
Figura 15. ETT de disección de aorta proximal con
insuficiencia aórtica.
HEMATOMA INTRAMURAL: (DISECCION AORTICA

ATIPICA)
Representa el 10% al 15% de ls sindromes
aórticos agudos.
Es más frecuente en ancianos hipertensos por
ruptura de la vasa vasorum.
Es una variante de la disección aortica aguda
en la que la hemorragia ocurre dentro de la capa
media extendiéndose hasta la adventicia. Puede
propagarse de manera circunferencial o longitudinal.
De manera característica no hay comunicación con
Figura 16. Mostrando ateroma ulcerado roto.
el lumen verdadero. Se define como hematoma
intramural cuando el engrosamiento de la pared es
mayor de 7 mm y no hay flujo activo dentro del lumen, LOS ATEROMAS AÓRTICOS.
ni ruptura hacia la luz del vaso. Los síntomas, signos Son componentes integrales de de los aneuris-
y manejo son virtualmente iguales a la disección mas ateroscleróticos. También es frecuente encontrar
aortica. ateromas aórticos en pacientes que han presentado
Al hematoma intramural se le considera un émbolos cardiovasculares. Son más frecuentes en la
precursor de la disección aortica aguda debido a aorta toraxica descendente y en el arco aórtico, y
que el 16% a 45% de los mismos progresan a menos frecuente en la aorta ascendente. Los atero-
disección o ruptura según algunos estudios, siendo mas aórticos pueden ser simétricos o excentricos.
Los primeros pueden confundirse con hematomas

intramurales. Mientras que los eccentricos suelen
tener áreas de calcificación. Se describen además
los ateromas complejos, los cuales suelen tener
lesiones pedunculadas o componentes móviles. El
umbral de las lesiones complejas es de 4 mm de
protrusión hacia la luz aortica y están asociados a
enfermedad cardioembolica.
RUPTURA AORTICA
Es una complicación de la disección aortica y Figura 17. ETE que muestra ateroma biblobulado en aorta
descendente.
del aneurisma aórtico. También de un trauma,
infección, o de una lesión iatrogénica (aortografia y
balón de contrapulsacion) Puede ser parcial o
completa.
Es generalmente una complicación que produce
colapso cardiovascular agudo, a menos que se
localice en forma de seudoaneurisma (ruptura
contenida) el cual se comunica con la luz del vaso a
través de un cuello estrecho.
Los seudoaneurismas son de difícil visualización
por la ETE debido a su contorno extraluminal, siendo
la angiotomografia el método diagnostico de elección.
Figura 18. ETE que muestra ateroma laminar en aorta
descendente.
ATEROMAS AORTICOS
Los ateromas aórticos son, junto a la fibrilación
auricular y la enfermedad carotidea, una causa
importante de embolismo sistémico, especialmente
en pacientes con aterosclerosis avanzada y ancianos.
La ecocardiografia transesofagica es la modalidad
diagnostica de elección para la detección de estas
lesiones. Las placas de ateroma mayores de 4 mm,
pedunculadas, rotas o móviles son un factor de riesgo
de embolismo sistémico. Ademas son causas de
accidentes cerebrovasculares durante la cirugía
cardiaca (figuras 17-18 y 19).
AORTITIS Figura 19. ETE que muestra protrusión de ateroma

pedunculado.
Es una inflamación de la pared aortica que se
produce por causas infecciosas (aortitis sifilítica o
micotica), o pueden obedecer a enfermedades Usualmente es una expresión de un trastorno
inflamatorias (arteritis de células gigantes, enfermedad sistémico. El engrosamiento de la pared aortica es
de Takayasu, espondilitis anquilosante, artritis la característica principal, siendo en ocasiones
reumatoide y policondritis). difíciles de diferenciar de los hematomas
intramurales. En la enfermedad de Takayasu puede evaluar la circulación colateral que se haya

ocurrir estenosis de la aorta toraxica o abdominal. desarrollado.
La aortitis sifilítica es poco común y afecta por La coartación puede estar asociada al síndrome
lo general la aorta ascendente. de Turner, y a otras anormalidades congénitas como
En la espondilitis anquilosanse se afectan la raíz válvula aortica bicúspide, persistencia del conducto
aortica y la válvula aortica, con presencia de arterioso, defecto del septum interventricular y
dilatación y engrosamiento de la raíz aortica y aneurisma del Círculo de Willis.
presencia de nódulos en los velos valvulares.
COARTACION DE LAAORTA
La coartación aortica ocurre en 6% a 8% de
los pacientes con cardiopatía congénita. La fisiología
de la coartación aortica depende de la edad de
presentación, de la severidad y localización de la
estenosis y de la presencia de otras lesiones
asociadas.
La presentación clínica puede variar desde fallo
cardiaco severo y shock en infantes jóvenes o la
presencia de hipertensión sistémica con disminución
de los pulsos femorales en los niños mayores y
adultos jóvenes.
Ecocardiograficamente la coartación aortica se
Figura 20. Coartación de aorta mostrando flujo color
diagnostica observando el estrechamiento de la aorta turbulento en el lugar de la obstrucción.
toraxica descendente inmediatamente distal al origen
de la subclavia izquierda y por el aumento de la
velocidad del flujo doppler a través del
mismo. Se debe descartar la coartación
en los pacientes hipertensos jóvenes ya
que la misma es quirúrgicamente
tratable.
Por esta razón se debe explorar
de manera rutinaria la aorta
descendente a través de la vista supra-
esternal con ecografía bidimensional y
examen doppler continuo. (figuras 19
y 20 ) Son importantes las vistas en eje
paraesternal izquierdo altos con
angulacion del transductor hacia el
hombro izquierdo. Sin embargo la
ecocardiografía no vasta por sí sola para
delimitar y cuantificar la coartación,
siendo necesario realizar resonancia
Figura 21. Doppler continuo mostrando aumento del gradiente en el
magnética, la cual también permite lugar de la obstrucción de la coartación aórtica..
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CAPITULO XXIII
HIPERTENSION ARTERIAL PULMONAR
Dra Yanina Jacqueline Gil Guzmán Dra. Wanda Elizabeth peña Infante.
Cardiólogo Ecocardiografista. Cardiólogo Ecocardiografista.
Post-grado Hosp. Salvador B. Gautier. Post-grado Hosp. Salvador B. Gautier.
e Inst. de Cardiología Ignacio Chávez, e Inst. de Cardiología Ignacio Chávez,
México. Hosp. Plaza de la Salud. México. Hosp. Plaza de la Salud.
La Hipertensión Pulmonar se define como un Grupo I: Hipertensión Arterial Pulmonar (HAP).

aumento de la Presión Arterial Pulmonar Media Grupo 2: Hipertensión Pulmonar asociada a
mayor de 25 mmhg en reposo, ó 30 mmhg durante Enfermedad Cardiaca Izquierda
el ejercicio. (HPCI).
Se define clínicamente como un grupo de Grupo 3: Hipertensión Pulmonar asociada a
enfermedades caracterizadas por el aumento Enfermedad Respiratoria y/o Hipoxe-
progresivo de la resistencia vascular pulmonar, que mia.
conduce a insuficiencia ventricular derecha y la muerte Grupo 4: Hipertensión Pulmonar Trombo embo-
precoz. lica Crónica (HPTC).
Actualmente no se conoce exactamente el Grupo 5: Por mecanismos poco claros o Multi-
comportamiento normal de la presión pulmonar en factoriales.
el ejercicio, que muestra una amplia variabilidad
según la edad y el grado de entrenamiento físico en
el individuo sano.
La Hipertensión Pulmonar primaria
es una enfermedad de carácter progre-
sivo, mas frecuente en mujeres jóvenes y
de mediana edad. Su etiología se desco-
noce, aunque existe una predisposición
familiar hasta en un 6 % de los casos.
Las teorías patogénicas actuales se
centran en la existencia de disfunción
endotelial y fallo en los canales iónicos
de las fibras musculares lisas del vaso.
CLASIFICACION CLINICA DE LA
HIPERTENSION PULMONAR
La Hipertensión Pulmonar puede
presentarse en distintos procesos clínicos.
Distribuidos en cinco grupos: Tabla 1. Clasificación diagnóstica hipertención pulmonar.
Esta clasificación está basada en datos clínicos, y en La Modalidad ideal de diagnostico por imagen
ella se reúnen los procesos y las enfermedades de debe permitir evaluar no solo la circulación pulmonar
diferentes grupos que comparten mecanismos y las cámaras cardiacas derechas, sino también el
fisiopatológicos, presentación clínica, y opciones corazón izquierdo, y de ser posible la ventilación
terapéuticas. pulmonar.
De entre las distintas clases de HP, las que Lamentablemente, ninguna de las técnicas
tienen peor pronóstico, y por consiguiente requieren existentes cumple con todas las exigencias, y todas
un proceso diagnóstico y un tratamiento más tienen puntos fuertes, y limitaciones especificas.
intensivos, son la hipertensión arterial pulmonar La Ecocardiografía es la técnica de imagen mas
(HAP) y la HP trombo embolica crónica (HPTEC) frecuentemente utilizada para la evaluación sistémica
Fig. 1. En estas 2 categorías, a la definición del ventrículo derecho, por su amplia disponibilidad,
hemodinámica de HP se añade la especificación de su seguridad extrema y su coste relativamente bajo.
que la presión de oclusión de la arteria pulmonar La combinación de la ecocardiografia 2D, 3D,
(POAP) debe ser inferior a 16 mmHg y la resistencia Modo M y Doppler, permite evaluar de manera
vascular pulmonar superior a 3 mmHg. simultánea las funciones ventricular y valvular.
Proporciona información hemodinámica de inesti-
IMPORTANCIA DEL ECOCARDIOGRAMA EN EL mable valor con una característica de flujos tanto
DIAGNOSTICO DE LA HIPERTENSION PULMONAR: derecho como izquierdo. La ecocardiografía Transe-
Durante mucho tiempo el cateterismo derecho sofagica (ETE) proporciona una insuperable
y la angiografía de contraste han sido los métodos visualización del tronco pulmonar principal, la arteria
de referencia para el estudio de la anatomía del pulmonar derecha y la porción proximal de la arteria
corazón derecho y la circulación pulmonar; asi como pulmonar izquierda y, por tanto resulta útil a la hora
sus repercusiones hemodinámicas, en diferentes de detectar un tromboembolismo pulmonar.
enfermedades. En las ultimas tres décadas, se ha Ademas, las técnicas estándar tienen limita-
producido un desplazamiento hacia métodos no ciones debidas a la geometría compleja del ventrículo
invasivos, especialmente debido a mejoras derecho y su posición retroesternal, asi como a la
conseguidas en Ecocardiografía, Tomografia marcada dependencia hemodinámica de los índices
Computarizada (TC) y Resonancia Magnetica (RM). de funcionamiento del ventrículo derecho, por lo que
esta cuantificación frecuentemente solo es estimativa.
Tabla 2. Criterios ecocardiográficos para evaluar la posibilidad del diagnóstico de hipertensión pulmonar
Clase* Nivel*
Diagnóstico ecocardiográfico: HP improbable
Velocidad de regurgitación tricuspidea < 2,8 m/s, presión en AP < 36 mmHg. Y sin variables ecocardiográficas I B
Adicionales que parecen indicar una HP
Diagnóstico ecocardiográfico: HP posible
Velocidad de regurgitación tricuspidea < 2,8 m/s, presión sistólica en AP < 36 mmHg, pero con variables ecocardiográficas IIa C
Adicionales que parecen indicar una HP
Velocidad de regurgitación de 2,9-3,4 m/s, presión sistólica AP de 37-50 mmHg con/sin variables IIa C
Ecocardiográficas adicionales que parecen indicar una HP
Diagnóstico ecocardiográfico: HP probable
Velocidad de regurgitación triscuspidea >3,4 m/s, presión sistólica en AP > 50 mmHg, con/sin variables ecocardiográficas I B
Adicionales que parecen indicar un HP
La ecocardiografía Doppler durante el ejercicio no es recomendable para explorar la HP III C
*Clase de recomendación.
*Nivel de evidencia.
Presion auricular derecha estimada de 5 mmHg. Variables ecocardiográficas adicionales que indican el diagnótico de hipertensión pulmonar (HP).
Adaptado de Galié N, et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hipertensión. Eur Heart J. 2009;30:2493-537, con permiso del
autor, la editorial, y la Sociedad Europea de Cardiología.
HIPERTENSION ARTERIAL PULMONAR 409
En la Valoración de la Hipertensión Pulmo- Estos rasgos, sin embargo, no son sensibles para
nar por Ecocardiografía, Las Guías Actuales Hipertensión pulmonar. Son cualitativas y no propor-
Recomiendan los siguientes parametros: cionan datos datos hemodinámicas reales4.
1. Velocidad Pico de la Insuficiencia
tricuspidea. Evaluación del ventrículo derecho
2. Tiempo de Aceleración del Flujo Pulmonar. Los volúmenes del ventrículo derecho son
3. Periodo Eyectivo del VD. difíciles de cuantificar, dada su compleja geometría
4. Dimensiones y Volúmenes del VD. y la dificultad para trazar la superficie endocárdica
5. Tiempo de desaceleración meso sistólica del internamente trabeculada. Así pues los métodos
periodo Eyectivo del VD. bidimensionales que se basan en la formula de
Simpson carecen de estandarización y tienen
Hipertensión pulmonar y valoración de tendencia a infravalorar los volúmenes. En su lugar a
ventrículo derecho
menudo se utiliza la estimación visual del tamaño
La circulación pulmonar esta interpuesta entre
del ventrículo derecho en comparación con el
el ventrículo derecho y el izquierdo, lo que determina
ventrículo izquierdo o las medidas de los diámetros
la interdependencia de las funciones cardiaca y
transversal y longitudinal5. La aurícula derecha se
pulmonar en la salud y la enfermedad. La enfermedad
considera dilatada si su área es mayor a 18 cm2, si
pulmonar se manifiesta de forma preponderante,
aunque no exclusiva, en el corazón derecho; por su diámetro longitudinal es superior a 53 mm, y su
ese motivo la función de la ecocardiografía en la diámetro horizontal mayor de 44 mm. (Fig. 1). El
enfermedad pulmonar consiste en el examen de la ventrículo derecho se considera dilatado si su
función del corazón derecho.3 diámetro en la base es mayor de 44 mm, y mayor
El ventrículo derecho tiene una geometría de 35 mm a nivel medio, con diámetro longitudinal
compleja. Su forma es piramidal y puede dividirse mayor de 86 mm. (Fig. 1)6.Un patrón anormal del
en un tracto de entrada y un tracto de salida. El movimiento del tabique interventricular refleja una
tracto de entrada esta formado por la valvula hemodinámica anormal del ventrículo derecho. La
tricúspide, los músculos papilares, cuerdas tendinosas convexidad del septum interventricular hacia el lado
y el miocardio travecular. El tracto de salida consiste izquierdo, conduce a un llenado ventricular ineficiente
en el infundíbulo.3 y una reducción del volumen de eyección, incluso
con función sistólica normal.5
Se reconoce fácilmente la hiperten-
sión pulmonar cuando se encuentran
presentes los siguientes hallazgos
ecocardiográficos en Modo M y 2D,:
1. Onda a (AURICULAR) de la
válvula pulmonar disminuida o
ausente.
2. Cierre mesosistólico o muesca en
la válvula pulmonar
3. Crecimiento de las cavidades
derechas.
4. Cavidad del ventrículo izquierdo Fig. 1: Izquierda: Vista apical de 4 cámaras, que ilustra la forma
correcta de medir la aurícula derecha. Derecha: Vista apical de 4
en forma de D debido al aplana- cámaras, que muestra el diámetro en la porción media y basal.
miento del septum ventricular.
EL DESPLAZAMIENTO LONGITUDINAL DEL PLANO

ANULAR TRICUSPÍDEO DEL VENTRICULO
DERECHO HACIA EL APEX CARDIACO (TAPSE)
Se calcula en modo M utilizando la proyección
de 4 cámaras, un valor inferior a 16 MM (1.6 CM)6
traduce disfunción del ventrículo derecho. Su
limitante es que toma como referencia un único
segmento del ventrículo derecho. (Imagen 1.2). Se
ha demostrado que predice supervivencia en Fig. 3 Ejemplos de cambios en el área fraccional de
hipertensión pulmonar. Muestra una fuerte ventrículo derecho. Porcentaje FAC = 100 – área al final
correlación con la fracción de eyección del ventrículo de la diástole – área al final de la sístole / área al final de
la diástole.
derecho en la angiografía angioisotópica, aunque tiene
pobre correlación con la resonancia magnética.5
INDICE DE TEI O INDICE DE FUNCION
MIOCARDICA GLOBAL DEL VENTRICULO
DERECHO
Es una evaluación conjunta de la función
sistólica y diastólica del ventrículo derecho. Se define
como el cociente del tiempo isovolumétrico total
del ventrículo derecho (tiempo de contracción
isovolumétrica mas el tiempo de de relajación
isovolumétrica dividido por el tiempo de eyección
del ventrículo derecho.
El valor normal es 0.28 +- 0.4, y un índice
elevado (mayor de 0.83) se asocia a un aumento de
Fig. 2 Medida de de la excursión sistólica del plano la mortalidad cardiaca y necesidad de trasplante de
anular tricuspideo. (TAPSE).
pulmón en pacientes con HAP. El índice de Tei ha
mostrado una correlación significativa con la
fracción de eyección del ventrículo derecho en la
Acortamiento Fraccional del área del ventrículo ventriculografía radioisotópica y es mas indepen-
derecho diente de las funciones de carga y la frecuencia
El acortamiento fraccional del área del ventrículo cardíaca. (Fig. 4)5
derecho se define como un porcentaje de cambio
en el área del ventrículo derecho en una proyección
de 4 cámaras apical durante el ciclo cardíaco y flujo
triscuspide
parece ser el parámetro que mejor guarda correlación
con la resonancia magnética. Se calcula con el
Diámetro telediastólico menos diámetro telisistólico flujo pulmonar
dividido entre el diámetro telediastólico multiplicado Contracción Relajación
5 Isovolumétrica Isovolumetrica
por cien. . FAC: DFD-DFS /DFD X 100
INDICE DE TEL DEL VD= a-b
b
Fig. 4: Indice de Tei.

DP/DT DE VENTRÍCULO DERECHO EVALUACIÓN HEMODINÁMICADE LA

Ha sido desarrollada y validada como un índice CIRCULACIÓN PULMONAR:
de contractilidad ventricular o función sistólica. Fue Permite la estimación de la Presión de la Arteria
descrito inicialmente por Gleason y Braunwald en Pulmonar al medir la velocidad de la regurgitación
1962, en ventrículo izquierdo y ventrículo derecho.6 tricuspídea y, en raras ocasiones, el tiempo de
El Dp/Dt del ventrículo derecho es comúnmente aceleración del flujo en el tracto de salida del
calculado por la medida del tiempo requerido por ventrículo derecho (VD). Las ventajas de esta técnica
el jet de regurgitación tricuspidea para aumentar en son la facilidad de obtención de las imágenes, su
velocidad desde 1 hasta 2 m/seg. Usando a ecuación confiabilidad y su reproducibilidad.
modificada de Bernoulli, esta representa un aumento
en la presión de 12 mmhg. El Dp/ Dt es calculado VELOCIDAD DE REGURGITACIÓN TRICUSPÍDEA:
dividiendo 12 mmhg entre este tiempo (en segun-
dos), resultando un valor en milímetros de mercurio
por segundo. Aunque el tiempo desde 1 hasta 2 m/
seg es el mas comúnmente utilizado, la mejor
correlación entre la ecocardiografía y las medidas
invasivas fue encontrada usando el tiempo en que
la regurgitación tricuspídea aumenta desde 0.5 hasta
2 m/segundo. En este caso, el numerador para el
calculo nes 15 mmhg calculado por la ecuación
modificada de Bernoulli entre 2 y 0.5 m/ s.6
Es una técnica simple, pero dependiente de
carga. Debe ser utilizado en sujetos en los que se
sospeche disfunción del ventrículo derecho.
El Dp/Dt de ventrículo derecho inferior o igual
a 400 mmhg es considerado anormal.6
Fig. 6 a y b. Eco 2D a color. doppler continuo. Apical

cuatro cámaras. Valorando gradiente transtricuspideo.
El Calculo de la Presión sistólica Pulmonar se

Fig. 5 El punto 1 representa el punto en el cual la señal
regurgitación tricuspidea alcanza la velocidad de 1m/ basa en la ecuación simplificada de Bernoulli. La
seg, el punto 2 representa la señal de regurgitación velocidad de regurgitación tricuspidea suele
tricuspidea alcanza 2 m/seg. El punto 3 representa el obtenerse por el Doppler continuo, del flujo de
tiempo requerido para que el jet de regurgitación
tricuspidea aumente de 1 a 2 m/seg. En este ejemplo , entrada del ventrículo derecho o de la posición de
este tiempo es de 30 mseg, o 0.03 mseg. El Dp/Dt es 12 la vista apical de cuatro cámaras. La velocidad de la
mmhg dividido entre 0.03 segundos. valvula tricuspidea refleja la diferencia de presión
durante la sístole entre el VD y la auricula derecha REQUISITOS:

(AD) . Por tanto se puede estimar la presión sistólica 1. Existencia de regurgitación tri-cúspide,
del VD añadiendo la presión de la AD al gradiente habitual en los casos de hipertensión
transtricuspideo derivado de la velocidad de pulmonar, aunque también es muy frecuente
regurgitación tricuspide. en individuos normales, si se busca
cuidadosamente.
Gradiente de presión transtricuspideo: 2. Dificultad de vi-
4 X velocidad de regurgitación tricuspidea 2 sualizar y obtener la
velocidad máxima
del jet de regurgita-
ción, para lo que es
de gran utilidad el
uso conjunto del
Doppler color que
ayudará a establecer
rápidamente el vec-
tor direccional de la
regurgitación, fre-
cuentemente excén-
trico.
3. Debido a que la Velo-
cidad maxima supera
los 2m/s es preciso el
uso del Doppler conti-
Fig. 7. La velocidad de la valvula tricuspidea refleja la diferencia de presión durante nuo para evitar la satu-
la sístole entre el VD y la auricula derecha. ración de la muestra.
La Presión de la auricula derecha se puede VELOCIDAD DE LAREGURGITACIÓN PULMONAR:

estimar por el colapso y/o el diámetro de la vena La velocidad diastólica final de la insuficiencia
cava inferior: pulmonar refleja el gradiente de presión diastólico
Cuando el diámetro de la vena cava inferior es final de la arteria pulmonar y el VD. Al final de la
de 1.5 a 2 cms y el colapso inspiratorio es de 50 Diastole, la presión en el VD debe ser igual a la
% o mas durante la inspiración, la presión de la presión en la AD (PAD), por tanto,
auricula derecha suele encontrarse por debajo de PDFAP= 4 X VDFRP 2 + PAD
10 mmhg, en aquellos cuyo diámetro es de 2 a 2.5 PDAF: presión diastólica final en la arteria
cms y un colapso inspiratorio inferior al 50 % tienden pulmonar, y VDFRP es la velocidad diastólica final
a presentar presiones en la AD de 10 a 20 mmhg. de la regurgitación pulmonar.
Diametro mayor a 2.5 cms, vena cava dilatada, sin La velocidad pico diastólica precoz de
cambios, las presiones auriculares derechas suelen regurgitación pulmonar (RP) es útil a la hora de
estar por encima de 20 mmhg. estimar la presión media en la arteria pulmonar.
En ausencia de estenosis pulmonar o de una El gradiente pico de presión diastólica entre la
obstruccion en el Tracto de salida del VD, la presión arteria pulmonar y el VD, según Masuyama y
sistólica del VD es igual es a la presión sistólica de la colaboradores, se aproxima a la presión media en la
arteria pulmonar. La velocidad de la regurgitación arteria pulmonar (PAP), entonces:
tricuspidea normal es de 2.0 a 2.5 m/s PAP media = 4 X velocidad pico de RP2
TIEMPO DE ACELERACIÓN (TAC)

PULMONAR
Es el intervalo comprendido entre el
inicio del flujo pulmonar y la velocidad
máxima alcanzada. Mantiene una relación
inversa con el grado de hipertensión
pulmonar. Es normal > 120 ms. Así, un
TAc > 100 ms se asocia a una presión
normal y un TA <80 ms a hipertensión
severa. El estudio se efectúa en plano
paraesternal de eje corto a nivel de gran-
des vasos con el volumen de muestra lo mas
centrado en arteria pulmonar. (Fig. 10)
Fig. .8 (ver texto)
ANALISIS DE LA MORFOLOGIA DEL
FLUJO PULMONAR.
En condiciones normales se acelera
gradualmente con un pico en el centro de
la sístole, seguido de un lento descenso
que termina justo antes del cierre valvular
(Tipo I). En presencia de hipertensión
pulmonar el flujo manifiesta un aumento
inmediato de velocidad tras apertura de
la válvula, con pico precoz y rápida dismi-
nución de velocidad, frecuentemente sin
flujo en la sístole tardía (Tipo II). La
presencia de una incisura mesosistólica es
un signo de hipertensión pulmonar severa
(Tipo III). (Fig. 11)
Fig. 9. (ver texto)
TIEMPO DE ACELERACION DEL FLUJO EN EL

TRACTO DE SALIDA DEL VD:
La velocidad máxima de la señal de Doppler
pulsado y el tiempo hasta alcanzar la aceleración
máxima del flujo (tiempo de aceleración) en la AP
principal se reducen en la HP. Presentando un patrón
característico. Un tiempo de aceleración corto (menor
a 100 ms) indica HP, y un tiempo menor de 62 ms
se ha correlacionado con reducción en la
supervivencia en la HP idiopática. Sin embargo el
tiempo de aceleración depende de la frecuencia y Fig. 1.10. Obtencion de la muestra de la velocidad
máxima alcanzada de la valvula pulmonar,
del gasto cardiaco por lo que debe interpretarse con tomada desde un eje corto a nivel de los grandes
cautela. vasos.
Estas técnicas no cuantifican la presión arterial diografía transtorácica es incapaz de caracterizar

pulmonar, pero permiten separar grupos de enfermos una masa intracardiaca en el lado derecho, hay que
con presión elevada y normal. considerar la ETE.
Cuando la presión de la aurícula derecha esta
aumentada, puede existir una derivación derecha –
izquierda significativa a través de un foramen oval
persistente, lo que produce una hipoxemia grave
Como se ve claramente todo el septo interauricular
con el ETE, los pacientes con hipoxia refractaria en
el contexto de un aumento de la presión de la auricula
derecha deben ser sometidos a ETE y obtención
de imágenes de flujo de color.7
ECOCARDIOGRAFÍA TRIDIMENSIONAL
En los últimos años, la introducción de trans-
ductores con nuevas matrices y avances en las
técnicas de adquisición y análisis de imágenes han
Fig. 11. Tipos de morfología del flujo de la arteria permitido utilizar la ecocardiografía 3D en tiempo
pulmonar, según sea normal o con Hipertension
Pulmonar. real en el contexto clínico.
La visualización directa de la globalidad del
ventrículo derecho mediante la eco cardiografía 3D
es factible con el método de adquisición de imágenes
de volumen completo. Esta capacidad es especial-
mente atractiva para el ventrículo derecho ya que
aporta la posible ventaja de cuantificar los volúmenes
ventriculares sin asunciones geométricas previas.
Tanto técnicas iniciales, como métodos mas recientes
de 3D en tiempo real han sido validados para la
cuantificación del volumen del ventrículo derecho, y
esta información puede aportar datos de gran impor-
tancia pronostica en diversos escenarios clínicos,
Fig. 12. Flujo de la arteria pulmonar. como las cardiopatía congénitas. El análisis de
reconstrucciones multiplanares permite una evalua-
ECO TRANSESOFAGICO ción precisa de la geometría y función segmentarias
El tronco pulmonar principal y su bifurcación del ventrículo derecho. En la hipertensión pulmonar
en las arteria pulmonares derecha e izquierda resulta crónica secundaria a cardiopatías izquierdas se ha
bien visible en la ecocardiografía transesofágica. Se descrito que la dilatación del ventrículo derecho es
pueden detectar fácilmente los trombos en la parte mas acentuada en los segmentos mas próximos al
proximal de la arteria pulmonar. Cuando la ecocar- infundíbulo (niveles basal y medio)5
Fig. 13 Ecocardiografía tridimensional en tiempo real (adquisición en modo de volumen

completo) del ventrículo derecho (VD) reformateado en proyecciones coronal(A, derecha), sagital
(A, izquierda) y múltiples proyecciones de eje corto que muestran la geometría segmentaria del
VD (B y C: vértice; D y E: segmentos medios; F y G: segmentos basales). Rev Esp Cardiol.
2010;63(2):209-23
Fig. 14 a y b: Ecocardiograma 3D: Izquierda: Imagen tridimensional de las cavidades cardiacas

captadas mediante volumen completo desde el plano apical. AD: aurícula derecha; AI: aurícula
izquierda; VD: ventrículo derecho; VI: ventrículo izquierdo. Rev Esp Cardiol. 2009;62:188-98. Derecha:
cortocircuito izquierda a derecha a nivel del septum interventricular:Revista de la federación Argentina
de cardiología, 2008
DOPPLER TISULAR Permite la evaluación simultánea de los

El Doppler tisular a nivel del anillo tricúspideo segmentos anular, basal, medio y apical en un mismo
puede utilizarse para medir las velocidades de baja ciclo cardiaco, de una manera reproducible. Además
frecuencia en sístole y en diástole, que reflejan el de cuantificar la velocidad miocárdica, el DTI color
movimiento miocárdico longitudinal del ventrículo permite también medir el Strain y el Strain rate.
derecho. El DTI espectral cuantifica las velocidades
máximas. Hay buena correlacion entre el DTI del
anillo tricuspídeo y la fracción de eyección del
ventrículo derecho cuantificada mediante angiografía
radioisotópica.5.Un valor de S” menor de 10 cm/
seg, principalmente en adultos jóvenes, indica una
contractilidad anormal del ventrículo derecho6. Por
lo que respecta a la función diastólica del ventrículo
derecho, el DTI puede ser una modalidad diagnostica
útil en combinación con el análisis de Doppler
pulsado del flujo de llenado tricuspídeo, y permite
cuantificación de los cocientes E/A, E/E, E”/A”..
El tiempo de relajación isovolumétrica puede
considerarse una técnica sencilla para estimar la
Fig. 16: Doppler tisular del anillo tricuspideo en un
presión sistólica de la arteria pulmonar cuanto se paciente con function sistolica de ventriculo derecho
corrige con la frecuencia cardiaca y se ha normal (izquierda) y codificación con color (derecha).
demostrado que aumenta de forma progresiva en
presencia de hipertensión pulmonar.. Sin embargo, STRAIN Y STRAIN RATE
debe interpretarse con cautela cuando la función El Strain se define como el porcentaje de
del ventrículo derecho esta deteriorada. deformación miocárdica, y el Strain rate es la tasa
de deformación miocárdica en el tiempo. Valores
normales de la deformación miocárdica ventricular
izquierda en la diástole se encuentran entre los
1-1,5/s o por encima de estos valores.
Ambos métodos mejoran la evaluación funcio-
nal en segmentos acinéticos adyacentes al miocardio
normal que pueden tener velocidades miocárdicas
normales. En el ventrículo derecho, el estudio de
imagen de Strain ha estado limitado a la proyección
apical de cuatro cámaras (Strain longitudinal). El
acortamiento circular se evalúa en la proyección de
eje corto y continúa siendo un método de investi-
Fig. 15: Doppler tisular (ver texto). gación.
Las velocidades y la deformación miocárdicas
del ventrículo derecho sufren un deterioro en los
El DTI color codifica las velocidades miocár- pacientes con hipertensión pulmonar, sobre todo en
dicas medias en una región de interés especifica del el ápex. En comparación con el DTI espectral, el
ventrículo derecho en una escala de color. DTI en color mejora la resolución espacial del
movimiento de la pared del ventrículo derecho.5
Fig. 17: Doppler tisular del anillo tricuspideo en un paciente con function sistolica de ventriculo derecho normal
(izquierda) y codificación con color (derecha).
SPECKLE TRACKING males ponen de relieve la factibilidad y la exactitud

Esta técnica analiza el movimiento de puntos de esta técnica para cuantificar los volúmenes y la
ecorefringentes situados en el miocardio, utilizando función sistólica del ventrículo derecho.5
un algoritmo que identifica la localización de estos La utilizamos principalmente para el control con
en fotogramas secuenciales (imagen de vector de imágenes ecocardiográficas en procedimientos inter-
velocidad), y obtiene con ello los valores de Strain. vencionistas como el cierre de defectos intracar-
Este método depende en menor medida de la calidad diacos (comunicación interauricular, interventricular
de la imagen en 2D, de la frecuencia de adquisición y foramen oval permeable), dilatación de válvulas
de imágenes y del angulo, y permite medir el Strain valvuloplastía mitral), perforación del tabique
en el ventrículo derecho tanto en el plano longitudinal interauricular en procedimientos que requieren
como el axial. Varios estudios han puesto de cateterismo transeptal y en electrofisiología.
manifiesto que es un método factible y exacto para
valorar la función global y regional del ventrículo BIBLIOGRAFIAS
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CAPITULO XXIV
ROL DEL ECOCARDIOGRAMA EN EL MANEJO DE LA
FIBRILACION AURICULAR Y LA TROMBOEMBOLIA
Dr. Gustavo Restrepo Molina
Presidente ECOSIAC
Primer Vicepresidente Sociedad Colombiana de Cardiología
Coordinador del Programa de Postgrado en Ecocardiografia
Universidad CES Medellín Director Servicio de Ecocardiografía
Clínica Medellín, Colombia
Dr. Jaime Luis López Torres

Internista, Cardiólogo, Ecocardiografista Clínica Medellín,
Colombia
INTRODUCCION aportan información anatómica, funcional y

La fibrilación auricular (FA) es la alteración del pronóstica.
ritmo sostenida mas común en la practica clínica,
representa aproximadamente una tercera parte de ANALISIS ECOCARDIOGRAFICO DE LA ANATOMIA
las hospitalizaciones por alteraciones del ritmo Y FUNCION AURICULAR IZQUIERDA.
cardiaco y la prevalencia aumenta con la edad. Las Inicialmente se utilizó la ecocardiografía modo
alteraciones hemodinámicas y los eventos M en la evaluación del diámetro de la aurícula
tromboembólicos relacionados con la FA resultan izquierda (AI). Posteriormente la ecocardiografía
en morbilidad, mortalidad y costo significativo. La bidimensional (2D) permitió la evaluación de las
FA esta asociada con riesgo a largo término de dimensiones, áreas y volúmenes en diferentes
enfermedad cerebrovascular (ECV) isquémica, falla ventanas ecocardiográficas. Recientemente la
cardiaca, y mortalidad global. La tasa de mortalidad ecocardiografía tridimensional (3D) permite un
de los pacientes con FA es alrededor del doble análisis más preciso del volumen de la AI. Las
cuando se compara con pacientes en ritmo sinusal y técnicas que evalúan el porcentaje de deformación
esta relacionada con la severidad de la enfermedad (strain) y la velocidad de deformaciónn (strain rate)
cardiaca subyacente. La fibrilación auricular puede de la fibra miocárdica aportan un análisis más
ocurrir en forma aislada o asociada con otras avanzado de la función mecánica auricular izquierda.
arritmias, mas frecuentemente el flutter auricular y la La dilatación de la AI usualmente no es uniforme
taquicardia auricular. La FA esta frecuentemente y la severidad de la dilatación debe tener en cuenta
asociada con enfermedad cardiaca estructural, sin la superficie corporal del sujeto. El volumen de la AI
embargo, una proporción sustancial de pacientes con indexado por la superficie corporal (IVAI, ml/m2)
FA no tiene enfermedad cardiaca detectable1. es el método actualmente recomendado por las guías
El ecocardiograma transtorácico (ETT) y americanas y europeas para la evaluación de la
transesofágico (ETE) son los métodos de elección dilatación de la AI2.
para la evaluación del paciente con fibrilación Varios estudios de correlación han demostrado
auricular y con sospecha de embolismo de origen una mayor precisión y correlación del IVAI con las
cardiaco. Ambos métodos se complementan y mediciones del volumenAI utilizando tomografía axial
computarizada (TAC), resonancia nuclear magnética IDENTIFICACIÓN DE TROMBOS EN LA

(RNM) y ecocardiografía 3D. Con el método AURÍCULA IZQUIERDA.
biplano, el volumen de la AI se obtiene con La ecocardiografía transtorácica (ETT) puede
mediciones de las áreas y de la longitud en 4 y 2 ser de utilidad para la evaluación de trombos en la
cámaras. También puede utilizarse el método de aurícula izquierda, sin embargo, los trombos
Simpson, promediando los volúmenes en 4 y 2 localizados en el apéndice auricular izquierdo con
cámaras2. Ambos métodos correlacionan bien. frecuencia pasan desapercibidos por este método y
Método área- longitud biplano: solo es posible detectarlos con ecocardiografía
Volumen AI= 0.85 (A4c ) (A2c) /L transesofágica (ETE).
A4c : Area de la AI en 4 cámaras El apéndice auricular izquierdo es fácilmente
evaluable con ETE, es importante, hacer una
A2c : Area de la AI en 2 cámaras
evaluación del apéndice en múltiples planos y grados,
L : Longitud de la AI
de 0 grados a 140 grados. Con frecuencia es bilo-
Normal: 22 ± 6 mL/m2
bulado y con trabeculaciones en forma de dientes
Dilatación leve: 29-33 mL/m2
de sierra (músculos pectíneos), que en ocasiones
Dilatación moderada: 34-39 mL/m2
simulan trombos. En situaciones normales no hay
Dilatación severa: ³ 40 mL/m2 contraste espontáneo y la velocidad Doppler de la
El IVAI es un marcador más robusto de eventos contracción auricular es mayor de 40 cm/s. La
cardiovasculares que el diámetro o el área de la AI sensibilidad y especificidad del ETE para la detección
en pacientes con ritmo sinusal. El incremento del de trombos en la AI es cercana al 100%.
IVAI esta asociado con una mayor incidencia de
fibrilación auricular, enfermedad cerebrovascular, FUNCION MECANICA AURICULAR IZQUIERDA
falla cardiaca, fibrilación auricular recurrente, infarto La evaluación de la deformación de la pared
del miocardio y mortalidad cardiovascular durante auricular izquierda con ecocardiografía bidimensional
el seguimiento3,4. Es un factor pronóstico de (two dimensional speckle tracking echocar-
morbilidad y mortalidad cardiovascular en pacientes diography) ha demostrado que el porcentaje de la
con miocardiopatía dilatada5, hipertrófica6 y por deformación (strain) y la velocidad de deformación
enfermedad de Chagas7. El volumen de la AI expresa (strain rate) de la AI están asociados con FA
la severidad de la disfunción diastólica8 y es un paroxística, FA crónica y fibrosis de la pared AI
marcador de riesgo cardiovascular en pacientes documentada por resonancia magnética.
sometidos a ecocardiografía de estrés9. La FA esta asociada con reducción del strain
La evaluación del volumen AI por ecocar- longitudinal regional y global. El strain global AI esta
diografía 3D es mas exacta que la determinada por reducido proporcionalmente con la escala de riesgo
los métodos de ecocardiografía 2D previamente de enfermedad cerebrovascular isquémica
descritos. La ventaja de la ecocardiografia 3D es denominado CHADS2. El strain global demuestra
que no depende de modelos geométricos. Varios valor incremental cuando se combina con la escala
de riesgo CHADS2 y con el índice de volumen de la
estudios han demostrado una mejor correlación de
AI para la predicción de muerte y hospitalizaciones
los volúmenes AI obtenidos por eco 3D con los
futuras por causas cardiacas11.
volumenes obtenidos por resonancia magnética o
Un estudio reciente demostró asociación del
tomografia computarizada multidetector . Aunque
strain longitudinal positivo pico (SLPP) y del strain
ambos métodos subestiman el volumen AI, el
rate pico AI en la fase de reservorio con la presencia
porcentaje de subestimación es menor con de enfermedad cerebrovascular en pacientes con FA
ecocardiografia 3D que con ecocardiografía 2D10. crónica. Pacientes con SLPP < 13.5% tuvieron
ROL DEL ECOCARDIOGRAMA EN EL MANEJO DE LA FIBRILACIÓN AURICULAR Y LA TROMBOEMBOLIA 421
mayor incidencia de enfermedad cerebrovascular promueve mayor remodelación estructural, eléctrica

isquémica que aquellos con un valor ³ 13.512. y contráctil, con persistencia o recurrencia de la FA,
La disminución del strain y del strain rate AI la cardioversión no deberá ser negada sobre un nivel
en pacientes con FA puede estar relacionado con la absoluto de tamaño AI. Sin embargo, pacientes con
remodelación de la AI, que incluye dilatación de la FA crónica (> 1 año), enfermedad valvular reumática
AI y fibrosis intersticial. Estos cambios estructurales y dilatación muy severa de la AI (diámetro > 60 mm),
conducen a rigidez de la AI e impedimento de la demuestran menor probabilidad de mantener el ritmo
función de reservorio. El strain AI es mas bajo sinusal después de la cardioversión18.
inmediatamente postcardioversión eléctrica, aumenta
después y alcanza un valor máximo 4 semanas DETECCIÓN DE TROMBOS AURICULARES EN
después de la cardioversión, esta mejoría esta FIBRILACIÓN AURICULAR.
asociada con remodelación inversa de la AI. La Entre los pacientes con FA de origen no valvular,
presencia de strain AI con valores altos predice la inmensa mayoría de los trombos auriculares
mantenimiento de ritmo sinusal en pacientes con FA (>90%) residen en el apéndice AI. La presencia de
paroxística. trombos en el apéndice AI está relacionado con
variables clínicas y ecocardiográficas. Aunque el ETE
FUNCION DEL APENDICE AURICULAR IZQUIERDO es el test definitivo para la detección de trombos en
En población adulta sana, las velocidades de la AI, algunos hallazgos en la ETT pueden ser de
eyección y de llenado pico del apéndice AI son 46 utilidad para predecir un mayor riesgo. Un CHADS2
± 18 cm/s y 46 ± 17 cm/s. Se han descrito 4 patrones elevado, un aumento del índice de volumen AI y la
de flujo. Tipo I, sinusal; tipo II, flutter (en dientes de disminución de la FE del VI son predictores de
sierra regular); tipo III, fibrilatorio (en dientes de sierra trombos en la AI. Es poco probable la presencia de
irregular); tipo IV, flujo de muy baja velocidad o trombos en la AI en pacientes con CHADS2 £ 1,
ausente, con velocidad pico < 20 cm/s. Contraste FE del VI ³ 55% y un índice de volumen AI < 28
espontáneo es usualmente observado con patrones mL/m2 19 .
tipo III y IV y la presencia de trombos con flujo tipo El CHADS2 con un rango de 0 a 6 puntos, es
IV13,15. una medida del riesgo de enfermedad cerebro-
vascular (ECV) isquémica en pacientes con FA, con
ECOCARDIOGRAFIA Y FIBRILACIÓN AURICULAR un punto agregado para falla cardiaca congestiva,
La fibrilación auricular (FA) es una arritmia hipertensión, edad > 75 años, o diabetes mellitus y
común que aumenta el riesgo de enfermedad 2 puntos agregados para cualquier historia de EVC
cerebrovascular (ECV) isquémica, la mortalidad por isquémica o ataque isquémico transitorio. Un
infarto del miocardio y falla cardiaca. Los parámetros CHADS2³ 2 esta asociado con falla cardiaca y mayor
ecocardiográficos asociados con un riesgo elevado incidencia de ECV isquémica.
de embolismo son incremento de la dimensión de la Los pacientes con mayor riesgo de desarrollar
AI, disminución de la velocidad de eyección del trombos auriculares son aquellos con enfermedad
apéndice AI y la presencia de trombos o contraste valvular reumática, disminución de la función sistólica
espontáneo por ETE16,17. VI, tromboembolismo reciente, evidencia por ETE
de contraste espontáneo severo AI y placas de
TAMAÑO AURICULAR Y FIBRILACION AURICULAR ateroma aórtico17.
La dilatación de la AI es común en pacientes La duración de la FA y la dimensón AI no son
con FA y disminuye la probabilidad de conversión a predictores de trombos AI20. La insuficiencia mitral
ritmo sinusal y el mantenimiento del ritmo sinusal no protege contra los trombos AI entre aquellos con
postcardioversión. Aunque la dilatación de la AI FA de inicio reciente20 Los trombos auriculares son
mas comunes entre los pacientes con FA con Ausencia de necesidad de retornar a cardioversión
tromboembolismo agudo, trombos residuales se electiva después de un mes de anticoagulación con
encuentran en mas del 40% de estos pacientes21. warfarina, 3. Duración total mas corta de la FA, lo
cual se refleja en un tiempo menor de exposición a
DETECCIÓN DE TROMBOS AURICULARES EN complicaciones hemorrágicas y en un costo menor
FIBRILACIÓN AURICULAR de monitoreo y terapia con warfarina y 4. Inter-
La fibrosis de la pared AI es la principal carac- vención mas costo-efectiva que la terapia conven-
terística de la remodelación estructural arritmogénica cional. Los posibles riesgos: son 1. La ETE podría
presente en la FA22 .Un estudio reciente sugiere que no detectar trombos pequeños clínicamente rele-
el grado de fibrosis de la AI evaluada por realce vantes que posteriormente migren con tromboem-
tardío con resonancia magnética (RM) está asociada bolismo y ECV Isquémica resultante, 2. Morbilidad
con historia previa de ECV isquémica. La cantidad asociada con el ETE y 3. costo del ETE.
de fibrosis determinada por realce tardío con RM La cardioversión guiada por ETE esta asociada
podría representar un marcador de riesgo futuro de con menor recurrencia de FA y con mayor
ECV isquémica23. prevalencia de ritmo sinusal a los 6 meses
Los predictores independientes mas importantes postcardioversión. Varios estudios prospectivos han
de tromboembolismo en pacientes con FA crónica demostrado la conveniencia y seguridad de la
son tromboembolismo previo y disfunción sistólica cardioversión guiada por ETE20,24-28.
VI. Los estudios con ETE han demostrado otros Todos los pacientes deberán ser adecuada-
factores fuertemente asociados con mente anticoagulados con heparina intravenosa o
tromboembolismo: contraste espontáneo denso, warfarina al tiempo del ETE, mantener la
velocidad de eyección del apéndice AI disminuida anticoagulación durante la cardioversión y continuar
(< 20 cm/s), trombos AI y placas aórticas anticoagulación terapéutica con warfarina (INR 2 a
complejas17. 3) por al menos 1 mes después de la cardioversión.
La ETE deberá ser realizada inmediatamente antes
CARDIOVERSIÓN DIRIGIDA POR de la cardioversión para visualizar las aurículas, los
ECOCARDIOGRAFIA TRANSESOFÁGICA apéndices auriculares y excluir la presencia de
La cardioversión eléctrica de los pacientes con trombos. Tener especial cuidado en los pacientes
FA a ritmo sinusal normal es frecuentemente realizada con contraste espontáneo denso y con velocidades
para aliviar los síntomas, mejorar la función cardíaca de eyección del apéndice AI < 20 cm/s. El apéndice
y disminuir el riesgo cardioembólico. La cardio- AI debe ser evaluado en múltiples ángulos ( 0 a 140
versión eléctrica tiene un riesgo inherente de ECV grados), con frecuencia el apéndice AI es bilobulado.
isquémica por posible embolismo de trombos pre- Si un trombo es observado en el ETE, la
existentes en el apéndice AI. Los pacientes llevados cardioversión deberá diferirse y el paciente continuar
a cardioversión eléctrica son convencionalmente anticoagulado con warfarina por 4 semanas, seguido
tratados con anticoagulación terapéutica por tres a por un nuevo ETE, para documentar resolución del
cuatro semanas antes y cuatro semanas después de trombo antes de la cardioversión. Si el trombo
la cardioversión para disminuir el riesgo. persiste deberá continuarse anticoagulación con
La cardioversión dirigida por ETE con warfarina por otras 4 semanas y repetir el ETE previo
anticoagulación de corto término es actualmente la a la cardioversión. Una practica prudente es continuar
estrategia mas utilizada, presenta las siguientes anticoagulación crónica con warfarina (INR 2 a 3)
ventajas: 1. Duración inicial mas corta de la FA, en pacientes a los cuales se les ha documentado
recuperación mas rápida de la función mecánica trombos en el apéndice AI, incluso después de
auricular y de los síntomas de falla cardíaca 2. resolución del trombo y de cardioversión a ritmo
sinusal. La tasa de recurrencia de FA es alta y es diferencias en las dimensiones de la AI, edad de los
posible que se vuelvan a formar trombos en este pacientes, modo de cardioversión, velocidad pico
grupo de pacientes. Adicionalmente, un estudio de la onda A, o porcentaje de llenado de la onda A
prospectivo con resonancia magnética cerebral entre los pacientes que revirtieron a FA comparado
demostró que hasta la mitad de los pacientes con con aquellos con persistencia de ritmo sinusal33.
trombos en el apéndice AI por eco ETE sufrieron
embolismo cerebral o muerte en los 3 años EVALUACION ECOCARDIOGRAFICA DE PACIENTES
siguientes29. CON EPISODIOS EMBOLICOS SISTEMICOS
MECANISMO DE TROMBOEMBOLISMO Y Introducción

FUNCION MECANICA AURICULAR DESPUES DE La ecocardiografía es uno de los métodos
CARDIOVERSION diagnósticos más utilizados dentro del estudio de
El tromboembolismo postcardioversión pacientes con eventos cerebrovasculares agudos,
usualmente ocurre dentro de las 72 horas, pero isquemia cerebral transitoria y embolismo periférico.
puede ocurrir hasta 10 días después de cardioversión El estudio de un episodio embolico consta de una
exitosa en pacientes que persisten en ritmo sinusal30. anamnesis completa, un examen físico exhaustivo y
de múltiples ayudas diagnosticas de imágenes, dentro
Después de la cardioversión eléctrica se ha
de las cuales la ecocardiografía, tanto transtorácica
documentado la aparición o empeoramiento del
(ETT) y/o transesofagica (ETE), sigue siendo piedra
contraste espontáneo, mayor disminución de la
angular en el estudio de estos pacientes.
velocidad de eyección del apéndice AI, alteración
El accidente cerebrovascular es la tercera causa
de la función mecánica auricular y formación de
de muerte en países industrializados, genera muchas
trombos auriculares31. Puede presentarse falta de
hospitalizaciones y un costo económico alto, que solo
continuidad eléctrica entre el cuerpo de la aurícula y
en EE.UU alcanzó los 57.900 millones de dólares
el apéndice AI evidenciado por un patrón sinusal en en 2006.
el ECG de superficie y en el flujo Doppler transmitral Alrededor del 10% de todos los accidentes
pero un patrón fibrilatorio en el apéndice AI32. Estos cerebrovasculares diagnosticados ocurren en
datos enfatizan la importancia de mantener pacientes menores de 45 años. A pesar de todos los
anticoagulación terapéutica (INR 2 a 3) durante el esfuerzos cerca del 40% de los pacientes con ECV
período postcardioversión. isquémico permanecen sin diagnostico etiológico
La función mecánica AI también se encuentra (ECV criptogenico), y una fuente cardioembolica se
alterada postcardioversión y depende de la duración ha encontrado en aproximadamente 15-30%34.
de la FA previa a la cardioversión eléctrica. Los criterios más utilizados para la determinación
Inmediatamente después de la cardioversión, la de los diferentes subtipos de ECV isquémico son
velocidad pico de la onda A y el porcentaje de los del TOAST (Trial of ORG 10172 in Acute Stroke
llenado dependiente de la onda A son significativa- Treatment), que estableció 5 categorías así: Tipo (I)
mente menores en los grupos de FA de duración aterosclerosis de arteria grande, incluyendo
moderada o prolongada con relación al grupo de trombosis de arteria grande, y embolismo arterio-
FA de corta duración (2 semanas). La recuperación arterial, Tipo (II) cardioembolico; Tipo (III) oclusión
completa de la función mecánica de la AI fue de arteria pequeña; Tipo (IV) ECV de otra causa
alcanzada dentro de las 24 horas en el grupo de determinada; Tipo (V) ECV de causa no
pacientes con FA de corta duración y dentro del determinada o criptogénico. La ecocardiografía juega
primer mes, para el grupo de pacientes con duración un rol importante en las categorías II y V35,36.
moderada o prolongada de la FA (2 a 6 semanas y Existen condiciones cardiacas que predisponen
mayor de 6 semanas respectivamente). No hubo a la aparición de eventos cerebrovasculares, las
cuales se han clasificado según el riesgo en mayores, de cardioembolismo en pacientes con ECV
menores y de riesgo incierto (Tabla 1). Sin embargo isquémico o isquemia cerebral transitoria (ICT). De
desde el punto de vista patológico las fuentes Bruijn SF y col 35 evaluaron 231 pacientes con ECV
cardioembólicas se clasifican en tres grandes isquémico o ICT reciente sometidos a ETT y ETE.
categorías: lesiones cardiacas que predisponen a la Una fuente cardíaca potencial de embolismo fue
formación de trombos (trombos en la orejuela encontrada en el 55% (127/231) de los pacientes, y
izquierda en pacientes con fibrilación auricular), el 39% (90/231) fue identificado en ETE. Factores
masas cardiacas (tumores cardiacos, vegetaciones, de riesgo mayores con indicación de anticoagulación
placas de ateromas de aorta, trombos) y oral fueron detectados en el 20% (46/231) de los
cortocircuitos intracardiacos que puedan asociarse pacientes, y el 16% (38/231) de estos fueron
a embolismo paradójico (foramen oval permeable)34. detectados solo con ETE. Otro dato interesante de
La presencia de enfermedad estructural este estudio fue que en pacientes con ETT normal
cardiaca o de algunos hallazgos clínicos sugestivos una fuente cardiaca de embolismo fue detectada en
(soplos cardiacos, arritmias, galope) podría sugerir un 40% con ETE.
una fuente de cardioembolismo, sin embargo no lo Recientemente Zhang y colaboradores36 del
confirma ya que la enfermedad ateroesclerótica Duke University Medical Center, evaluaron
cerebral y la enfermedad cardiaca a menudo retrospectivamente una serie de pacientes con ECV
coexisten. Es de anotar sin embargo que la sola isquémico agudo a quienes se le realizó rutinariamente
presencia de signos o síntomas de falla cardiaca ecocardiografía transtorácica (ETT) a unos y ETE a
incrementa 2 a 3 veces el riesgo de sufrir un ECV. otros. El ETT identificó una fuente potencial de
Las causa más frecuentes de ECV cardioem- cardioembolismo en 35 de 186 (18.8%) pacientes,
bólico es la fibrilación auricular (FA), tanto lo cual produjo cambios en el manejo en el 10.8%,
paroxística como crónica, y episodios intermitentes incluyendo anticoagulación o cirugía en 5.4%. De
de taquicardia y/o palpitaciones deben hacer pensar los 186 pacientes, a 30 (16%) se les realizó ETE,
en este diagnostico. Otras causas son la disfunción identificando fuentes de cardioembolismo en 18
ventricular izquierda, enfermedad valvular nativa, (60%) pacientes, y en el 33.3% se realizaron cambios
presencia de válvulas protésicas, shunts intracar- en el tratamiento.
díacos (FOP asociado o no a aneurismas del septum La ecocardiografía transtorácica (ETT) evalúa
atrial) y la enfermedad ateromatosa de la aorta la función ventricular izquierda, trastornos
torácica34.
segmentarios de la contractilidad, la presencia de
En pacientes con ECV isquémico y FA la
trombos intracavitarios y algunas masas. Tiene
ecocardiografía permite la estratificación del riesgo
limitaciones en pacientes con ventanas acústicas
de recurrencia del ECV según las dimensiones de la
inapropiadas.
aurícula izquierda. El riesgo anual de ECV es de 1.5%
La ecocardiografía transesofagica (ETE) tiene
en pacientes con diámetros de la aurícula izquierda
mayor sensibilidad que la ETT en el diagnostico de
normal, y aumenta significativamente en aurículas
dilatadas. ciertas patologías como la enfermedad ateromatosa
En la práctica clínica actual la ecocardiografía aórtica, trombos en el apéndice auricular izquierdo
es utilizada en más del 80% de los pacientes con y el foramen oval permeable asociado o no a
ECV isquémico agudo con una relación 1:3 de ETT aneurisma del septum interauricular.
sola vs. ETE.
Hay estudios que han mostrado la superioridad
de la ETE sobre la ETT en la identificación de fuentes
Tabla 1. Fuentes Potenciales de FORAMEN OVAL PERMEABLE

Cardioembolismo El foramen oval es un componente normal y muy
Mayores Menores o de importante de la circulación fetal, por medio del cual
riesgo incierto se produce el paso de sangre oxigenada de la aurícula
Fibrilación atrial Prolapso valvular mitral derecha a la izquierda en la vida fetal. Los dos
IAMreciente Calcificación del anillo mitral componentes del septum interatrial, el septum primum
Infarto antiguo (aneurisma
ventricular) y secundum, se fusionan después del nacimiento en
Cardiomiopatías Estenosis aortica calcificada la mayoría de las personas. Sin embargo en algunas
Masascardiacas personas una pequeña comunicación puede persistir
Trombos Aneurisma del septum atrial en la región de la fosa oval, dando origen al foramen
Tumores Foramenovalpermeable
Fibroelastoma oval permeable (FOP). Durante la mayoría del
Endocarditis no infecciosa Excrecencia de Lambl´s gigante tiempo el FOP se mantiene cerrado por un gradiente
Enfermedad valvular reumática de presión positivo de izquierda a derecha que
(estenosis Mitral) mantiene las dos membranas juntas. La frecuencia
Placas de ateroma del arco aórtico
Endocarditis en la población general ha sido estimada entre un
Prótesis valvular mecánica 15% y 35% en estudios de autopsia37.
El tamaño de un FOP se expresa como la
La localización y el tamaño del territorio máxima apertura de la comunicación interatrial, y
isquémico por neuroimagen (RMN o TAC cerebral) puede variar de 1 mm a 10 mm. Una condición a
pueden orientar hacia el origen de una fuente embolica menudo asociada al FOP es el aneurisma del septum
cardiaca, tal es el caso de los infartos que muestran atrial (ASA), en donde se observa redundancia
extensión cortical, infartos múltiples o bilaterales. La anormal de las membranas del septum, con excursión
Tabla 2 muestra los hallazgos clínicos y de imágenes septal fasica en cualquiera de las cámaras durante el
que indican un mecanismo cardioembólico del ECV. ciclo cardiaco. El ASA está asociado con FOP en >
60% de los pacientes38.
Tabla 2. Hallazgos clínicos e imagenológicos El diagnóstico de aneurisma del septum atrial
sugestivos de ECV cardioembólico se hace si hay un desplazamiento fijo o excursión
Inicio súbito de los síntomas, particularmente en móvil de la región de la fosa oval por lo menos 10
FA sin ICT previa ni ECV severo primer episodio mm de la línea media. La asociación de FOP y evento
ECV de marcada severidad en el anciano (NIH – cerebrovascular isquémico ha sido intensamente
Stroke Scale > 10; edad > 70 años)
Infartos previos en múltiples territorios estudiada y debatida en las últimas décadas. Desde
vasculares 1988 los primeros reportes de Lechat y col39
Multiplicidad en espacio (infarto de circulación mostraron la asociación de FOP con ECV
anterior y posterior, o bilateral) criptogénico en pacientes jóvenes. El embolismo
Multiplicidad en tiempo (infarto de diferentes
edades) paradójico a través de un FOP ha sido documentado
Otros signos de tromboembolismo sistémico en pacientes con embolia pulmonar aguda. Mientras
(infartos renales o esplénicos, nódulos de Osler) que en pacientes jóvenes la causalidad no ha sido
Infartos corticales o subcorticales “infarto demostrada en forma conclusiva.
lenticuloestriado grande”
Signo de arteria cerebral media (ACM) hiperdensa Los métodos diagnósticos más comúnmente
(siempre y cuando no tenga estenosis severa de usados para el diagnostico de FOP son la ETT, ETE
la carótida interna ipsilateral) y el Doppler transcraneal, todos realizados con
Recanalización rápida de una arteria cerebral solución salina agitada. Una pequeña cantidad de
mayor ocluida (evaluada con ultrasonido
sangre del paciente puede adicionarse a la mezcla
neurovascular)
para aumentar el efecto contraste. Un estudio
contraste se considera positivo para shunt derecha

a izquierda cuando las microburbujas se observan
en las cavidades izquierdas posterior a la inyección
del contraste en cavidades derechas. Algunos autores
han propuesto que se requiere para el diagnostico
de FOP la presencia de por lo menos 3 microbur-
bujas en las cavidades izquierdas, y más de 20
microburbujas sugiere “FOP amplio”.
Se debe realizar una buena maniobra de
Valsalva debido a que el incremento transitorio de la
presión en la aurícula derecha puede desenmascarar
la presencia de un FOP no detectado en reposo.
Fig. 2. Ecocardiograma transesofágico tridimensional
Deben realizarse varias inyecciones, debido a que la de aneurisma del septum interauricular con paso de
tasa de detección de FOP puede incrementar con microburbujas hacia la aurícula izquierda a través de
inyecciones repetidas. Se ha recomendado realizar un formanen ovale permeable.
5 inyecciones bajo diferentes condiciones (reposo,
Valsalva y tos). MASAS CARDÍACAS Y EMBOLISMO SISTÉMICO
El ecocardiograma TE se ha considerado el La ecocardiografía por su excelente resolución
gold standard para el diagnóstico de FOP, con temporal y espacial aporta una información
sensibilidad y especificidad cercanas al 100% anatómica y funcional muy completa, de mucha
cuando el Doppler color y el contraste se combinan40. utilidad en la detección de masas intracardiacas, y
es usualmente la única modalidad de imagen
requerida preoperatoriamente, aunque en casos
seleccionados se complementa con RMN y TAC
cardiaco.
Las masas cardiacas pueden corresponder a
lesiones neoplásicas (primarias y secundarias),
lesiones no neoplásicas (hamartomas, excrecencias
de Lambl´s), otras estructuras dentro de las cuales
se encuentran trombos, vegetaciones, estructuras
normales o artefactos. Ver Tabla 3.
TUMORES CARDÍACOS
Usualmente los pacientes con tumores cardiacos
Fig. 1. Ecocardiograma transesofágico demuestra
pueden presentarse con síntomas constitucionales o
aneurisma del septum interauricular con foramen ovale cardiovasculares, pero lo más frecuente es que las
permeable. masas cardiacas se descubran en forma incidental
durante estudios realizados por otra indicación. Los
tumores cardiacos son raros, con una incidencia del
0,001% al 0,3% en series de autopsias41 aunque el
accidente cerebrovascular no es una complicación
rara en los pacientes con tumores malignos, la embolia
tumoral como causa del ECV es excepcionalmente
rara en ellos. Entre el 2% y el 20% de los pacientes Usualmente los mixomas son compactos y
con neoplasias malignas, sobre todo los de mama, excepcionalmente sufren fragmentación espontánea.
pulmón o el melanoma maligno desarrollan metástasis Usualmente el ETT es suficiente, aunque en
cardiacas. Los tumores cardiacos malignos primarios caso de tumores pequeños del lado derecho pueden
son extremadamente raros y representan solo una requerir ETE. Esta última permite localizar mejor el
cuarta parte del total de los tumores primarios. El pediculo, define con mayor claridad su aspecto
resto (75%-80%) corresponden a tumores benignos, heterogéneo, e identifica cualquier daño asociado de
dentro de los cuales el mixoma es el más común (30% la válvula mitral. La ecocardiografía 3D también se
- 50%). ha utilizado para caracterizar mejor los mixoma
atriales.
Tabla 3. Masas cardíacas Neoplásicas La mayoría de los pacientes se presentan con
una o más características de la triada de embolismo,
Primarias Secundarias No neoplásicas Otras
Benignos Extensión directa Hamartomas
obstrucción intracardiaca y síntomas constitucionales.
Mixoma Seno Rabdomioma Trombos Cerca del 50% de los pacientes con mixoma
FEP* Pulmón Fibroma Vegetación de la aurícula izquierda causan síntomas de estenosis
Lipoma Esófago FEP* Normales valvular mitral (disnea, ortopnea, edema pulmonar o
Malignos Hematógena Relacionado con edad Artefacto falla cardiaca). Los fenómenos embólicos ocurren
Sarcoma Melanomas Hipertrofia lipomatosa
Linfoma Pulmón Proliferación reactiva
en un 30-40%.
Seno ExcrecenciadeLambl´s Los tumores de superficie lisa se asocian más a
Genitourinario FEP obstrucción valvular, mientras que las lesiones
Gastrointestinal polipoides o mixoides embolizan más.
Venosa
Renal
Adrenal
Tiroides
Pulmón
Hepatoma
Linfática
Linfoma
Leucemia
MIXOMA CARDÍACO
Los mixoma cardiacos son usualmente solitarios,
entre el 75% al 90% se desarrollan en la aurícula
izquierda, el 15%-20% en la aurícula derecha, el 5%
en el ventrículo derecho y el 5% se presentan como
lesiones múltiples. Ocurren en todos los grupos de
Fig. 3. Mixoma dentro de la aurícula izquierda (AI) que
edad, siendo más frecuentes entre la tercera y sexta
obstruye parcialmente el tracto de entrada del ventrículo
década de la vida. Las mujeres son más frecuen- izquierdo (VI) a nivel del anillo mitral.
temente afectadas. Su tamaño varía entre 1 a 15 cm
de diámetro.
A la evaluación ecocardiográfica los mixomas Los mixoma a menudo son confundidos con
se ven como lesiones polipoides unidas al septum trombos, aunque su localización característica es
interatrial a nivel de la fosa oval, con una superficie generalmente útil en el diagnostico diferencial.
lisa o ligeramente lobulada, a menudo pediculada, y
que característicamente sale de un tallo estrecho.
FIBROELASTOMA PAPILAR Lambl´s carecen de la matriz rica en mucopolisa-

Son pequeños papilomas endocárdicos cáridos y de las células musculares lisas que se
benignos que predominantemente afectan las válvulas encuentran en los fibroelastomas papilares. Además
cardiacas, principalmente las del lado izquierdo, se encuentran a lo largo de la línea de cierre de la
aunque también se han encontrado en las cuerdas válvula, en los puntos de coaptación y es más
tendinosas, músculos papilares y el lado izquierdo frecuente que sean múltiples.
del septum interventricular, aurícula izquierda, tracto
de salida y pared libre del VI. Los fibroelastomas ENDOCARDITIS COMO FUENTE DE EMBOLISMO
papilares son raros, y su prevalencia real es Los eventos embólicos representan una de las
desconocida, ya que a menudo son asintomáticos. complicaciones más severas de la endocarditis
En una serie quirúrgica de la Mayo Clinic43, ellos infecciosa (EI)45 particularmente en los casos de
encontraron que los fibroelastomas representaron embolismo cerebral, lo cual está asociado con incre-
el 10% de los tumores cardiacos benignos, y después mento de morbimortalidad46. La mayoría de los
de los mixoma los segundos en frecuencia. eventos embólicos se producen durante las dos
En la literatura se han propuesto sinónimos como primeras semanas de tratamiento, incluso antes del
papiloma cardiaco, fibroma papilar, excrecencia de inicio de la terapia antibiótica47, y en ocasiones el
Lambl´s gigante y tumor endocárdico papilar. evento embólico es la primera manifestación clínica
Cerca del 50% son diagnosticados incidental-
de EI.
mente, o durante la evaluación de fuente cardiaca
La ecocardiografía tiene un rol fundamental en
de embolismo.(10) Hombres y mujeres son afectados
en igual frecuencia. Existe una fuerte asociación con el diagnóstico, seguimiento, detección de complica-
cardiomiopatía hipertrófica obstructiva. Usualmente ciones y predicción del riesgo embolico en pacientes
son solitarios y < a 1 cm de diámetro (0.5 a 2 cm), y con endocarditis infecciosa.
son frecuentemente confundidos con vegetaciones. De hecho en 1994 Durack propuso una nueva
Un diagnostico correcto en ocasiones es difícil y clasificación de la EI (criterios de Duke), incluyendo
depende del escenario clínico y la presencia y el documento ecocardiográfico de vegetaciones,
ausencia de signos de infección. abscesos o dehiscencia de una válvula protésica,
Los fibroelastomas papilares tienen múltiples como criterio mayor para el diagnostico de
proyecciones papilares y pueden recordar a una endocarditis infecciosa48.
“anémona” de mar adherida a la superficie endocár- La vegetación es la lesión característica de la
dica de las valvas por un pequeño pedículo. EI, y típicamente se observa como una masa oscilante
El diagnóstico diferencial con las excrecencias adherida a una estructura valvular, con un movimiento
de Lambl´s es difícil y controversial.
independiente al de la válvula. Sin embargo las
Hay autores que los diferencian por su localiza-
vegetaciones también pueden presentarse como
ción y composición histológica. Las excrecencias de
masas no oscilantes de localización atípica. Menos
frecuente las vegetaciones pueden localizarse en el
endocardio mural o músculos papilares.
La sensibilidad de la ETT para el diagnóstico
de vegetaciones es cercana al 75%, pero puede ser
menor en casos de vegetaciones muy pequeñas o
de baja ecogenicidad. La sensibilidad de la ETE es
del 85% al 90%, y la especificidad es > al 90% para
ambas modalidades49.
La ecocardiografía transesofagica (ETE) es
Fig. 4. ETE F ibroelastoma papilar a nivel de la válvula mitral mandatoria en casos de ETT dudosa, cuando se
sospecha absceso o extensión perivalvular, en engrosamiento intimal difuso > 4 mm; Grado III:
prótesis valvulares y en pacientes con dispositivos placa de ateroma < 5 mm; Grado IV: placa de
intracardiacos. Con frecuencia puede ser difícil ateroma > 5 mm; Grado V: cualquier ateroma
diferenciar una vegetación de un trombo, un móvil51.
fibroelastoma o de endocarditis no infecciosa. La La placa aórtica no solo es un factor de riesgo
localización de la vegetación en la válvula mitral y el aparente para el primer evento cerebrovascular, sino
incremento de tamaño a pesar del tratamiento que además predice la recidiva de nuevos eventos.
antibiótico se han asociado con mayor riesgo de En el estudio SPAF52 los autores reportaron que el
embolismo. 35% de los pacientes con FA no valvular de alto
riesgo tenían placas aórticas complejas (> 4 mm,
móviles o ulceradas). En los 13 meses de seguimiento
los pacientes con placas complejas tenían 4 veces
más riesgo de sufrir un ECV, comparado con
pacientes libres de placa (RR 4.0). De acuerdo a su
morfología la ateromatosis aórtica es clasificada
como simple o compleja.
La ETE es la modalidad de imagen de elección
para el diagnostico de ateromatosis aórtica. En este
estudio se debe caracterizar la placa midiendo el
grosor, describir si existe ulceración, calcificación e
imágenes de trombos superimpuestas. Una de las
ventajas de la ETE sobre otros estudios no invasivos
Fig. 5. ETE Vegetación sobre el lado auricular izquierdo
de una prótesis biológica en posición mitral. (RMN y TAC) es la evaluación de la movilidad de
la placa en tiempo real.
Pacientes con vegetaciones muy grandes (> 15
mm) y móviles tienen alto riesgo, especialmente en PROTESIS VALVULARES
endocarditis de la válvula mitral por estafilococo. Dos complicaciones de las prótesis valvulares
deben sospecharse cuando un evento embolico
ATEROMATOSIS AORTICA ocurre en un paciente portador de una prótesis
Hoy se sabe que las alteraciones ateromatosas valvular: endocarditis infecciosa (EI) y trombosis
de la aorta torácica son un factor de riesgo protésica. La trombosis protésica es una de las
importante para el desarrollo de eventos embolicos. complicaciones más severas de las prótesis
Se asocia con factores de riesgo conocidos como mecánicas, aunque menos frecuente también puede
Hipertensión Arterial (HTA), dislipidemia, diabetes ver en prótesis biológicas.
mellitus y tabaquismo, así como también con el Siempre que se sospeche trombosis de una
incremento de la edad. Varios estudios han mostrado prótesis valvular debe realizarse ETT y ETE. Con el
la asociación entre ateromatosis aórtica con ECV y estudio transtorácico se demuestra elevación de los
embolismo periférico50. gradientes transprotésicos y reducción del área del
La aterosclerosis del arco aórtico se ha orificio efectiva. Mientras que el ETE es el método
encontrado en el 60% de los pacientes > 60 años de elección para diagnosticar los principales signos
con diagnósticos de infarto cerebral51. de trombosis protésica.(53) que son movimiento
Una de las clasificaciones propuestas de la restrictivo de las valvas o discos de la prótesis,
enfermedad ateromatosa de la aorta es la siguiente: regurgitación central anormal, pérdida de los jet
Grado I: engrosamiento intimal < 4 mm; Grado II: regurgitantes fisiológicos en las válvulas mecánicas,
y visualización directa de trombos o pannus.
El riesgo de embolismo y complicaciones en 4. Abhayaratna WP. Left atrial size: physiologic

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CAPITULO XXV
VALORACION ECOCARDIOGRAFICA DE LA CARDIOPATIA
CONGENITA EN EL ADULTO
Dra. Claudia Almonte

Cardiologo-Int.- Ecocardiografista
Post-grado Hosp. Salvador B. Gautier e
Inst. Ignacio Chávez, México
Cedimat.
Hoy día, se estima que 85% de los niños nacidos SITUS AURICULAR
con cardiopatías congénitas (CC) sobreviven hasta La inmensa mayoría de pacientes adultos
la vida adulta. presentan situs solitus y unos pocos presentan situs
La presentación inicial de las cardiopatías inversus, por lo que la necesidad de establecer el
congénitas en la edad adulta es ahora poco común. situs auricular habitualmente se obvia. No se puede
La especialidad de la enfermedad cardíaca congénita realizar un diagnóstico anatómico si desconocemos
adulta es en gran medida en cuestión con seguimiento la disposición primaria del corazón. Básicamente, el
a largo plazo de pacientes con lesiones diagnosti- situs auricular puede ser solitus,inversus o ambiguo.
cadas previamente, muchos de los cuales han sido En el situs solitus, el hígado y la vena cava inferior
sometidos a un procedimiento de corrección paliativa están situados a la derecha y la aorta abdominal, el
o teóricamente, y que están mejor atendidas por un estómago y el bazo a la izquierda. En el situs
especialista apropiado en un hospital de tercer nivel. inversus, la imagen es especular, pero cuando el
La ecocardiografía es un buen método situs es ambiguo, el hígado, la aorta abdominal y la
diagnóstico para evaluar los pacientes con patologías vena cava adoptan una disposición central, mientras
congénitas cardiovasculares y da una información que el estómago puede estar situado a la izquierda o
morfológica muy acertada. Con el Doppler se pueden a la derecha y el bazo habitualmente está ausente
calcular gradientes y presiones, con el color se (asplenia) o es múltiple (poliesplenia).
valoran los cortocircuitos y con el ecocardiograma
transesofágico se evalúan todos aquellos casos
dudosos en los que hay que decidir qué tipo de
patología tiene el paciente, y brinda detalles
morfológicos más precisos por tener una mejor
calidad de imagen.
En este capítulo se revisa la utilidad de la técnica
ecocardiográfica en la evaluación del adulto con
Cardiopatía Congénita.
Fig. 1. Clasificación situs auricular.
El dato morfológico más destacado de las En una minoría de pacientes adultos con Car-
aurículas es la estructura de las orejuelas. La orejuela diopatía Congénita compleja no es posible definir
derecha tiene una morfología triangular de base ancha bien la ordenación segmentaria básica con ecocar-
y punta roma. La orejuela izquierda es mucho más diografía convencional. En esos casos, la Ecocar-
larga y puntiaguda, con disposición en dedo de guante diografía transesofágica (ETE) multiplana
y base estrecha. En adultos no es fácil definir bien proporciona una información muy precisa del tipo y
las orejuelas por Eco transtoracico, pero su modo de conexión AV y ventrículo-arterial, así como
morfología se puede visualizar muy bien por Eco de la morfología respectiva de cada ventrículo.
Transesofagico.(Ver siguientes Figs. 2 y 3).
Fig. 2. Ver texto.

Fig. 3. Ver texto.
ORDENACIÓN SEGMENTARIA BÁSICA
En condiciones normales, la conexión auriculo- La ETT desde la posición apical permite en la
ventricular (AV) es concordante (la aurícula derecha gran mayoría de los casos determinar con precisión
conecta con el ventrículo derecho y la aurícula el tipo de conexión AV, la relación entre los
izquierda con el ventrículo izquierdo), los ventrículos ventrículos y el tipo de conexión ventrículo-arterial.
están en asa D (ventrículo derecho anterior y a la La relación entre las grandes arterias es más
derecha), la conexión ventrículo-arterial también es fácil de determinar utilizando los planos transversales
concordante (el ventrículo izquierdo conecta con la obtenidos desde la posición paraesternal o subcostal.
aorta y el ventrículo derecho con la pulmonar) y la En la siguiente figura No. 4 se analiza Ecocar-
relación arterial es válvula aórtica posterior y diograma transesofágico en paciente con situs
derecha). inversus y discordancia atrio-ventricular. A y B
En Cardiopatías congenitas complejas, la (plano de cuatro cámaras en sístole y diástole): el
ordenación segmentaria básica puede ser muy tabique interauricular (flechas) forma un ángulo de
diferente. La conexión AV puede ser concordante, casi 90° con el tabique interventricular; el ventrículo
discordante, ambigua (indeterminada), doble entrada derecho (VD), situado a la derecha, se reconoce
oausencia de una conexión. La relación entre los por la morfología de la válvula tricúspide (T), y el
ventrículos es en asa D, asa L o indeterminada ventrículo izquierdo (VI), situado a la izquierda, por
(ventrículocomún). La conexión ventrículo-arterial la morfología de la válvula mitral (M). C (plano
puede ser concordante, discordante, salida arterial transversal): la aurícula izquierda (AI), situada a la
única o doble salida de un ventrículo. La derecha, se reconoce por la morfología de la orejuela
Ecocardiografía transtoráxica (ETT) desde la (OI). D: con la inyección de contraste se rellenan la
posición apical permite en la gran mayoría de los aurícula derecha (AD) y el ventrículo izquierdo, pero
casos determinar con precisión el tipo de conexión no hay paso de contraste a las cámaras del lado
AV, la relación entre los ventrículos y el tipo de derecho.
conexión ventrículo-arterial.
VALORACIÓN ECOCARDIOGRÁFICA DE LA CARDIOPATÍA CONGÉNITA EN EL ADULTO 435
Las principales indicaciones de ETE son:

1. En todos los pacientes con sospecha o con-
firmación de CIA seno-venosa, ya que
habitualmente se asocia a anomalías en el
drenaje de venas cavas (acabalgamiento) y
de venas pulmonares que no pueden ser bien
analizadas por ETT.
2. Siempre que la actitud terapéutica exija
Fig. 4. Ver texto. determinar con precisión el tamaño, número,
morfología o localización exacta del o los
DEFECTOS EN EL SEPTUM INTERAURICULAR (CIA) defectos.
La CIA está producida habitualmente por un 3. Siempre que se contemple el cierre percutá-
defecto del tabique interauricular dentro de los neo de la CIA, para determinar los márgenes
márgenes de la fosa oval (ostium secundum). En el del defecto y las posibilidades de éxito de
15% de los casos, el defecto forma parte de una esta técnica.
anomalía en el desarrollo de los cojines endocárdicos
que afecta al septo interauricular inmediatamente
adyacente al plano valvular AV
(ostium primum). En menos del
10% de los casos, el defecto tiene
una localización posterior, fuera de
los confines de la fosa oval (seno
venoso), y habitualmente se asocia
a una anomalía en el drenaje venoso
de la vena pulmonar superior
derecha.
Con menos frecuencia, la CIA puede
estar localizada en el seno coronario Fig. 6 a y b.Imagen de ETE evidenciando defecto septalinteratrial
(ausencia de techo delseno corona-
rio) o afectar a la totalidad del septo
interauricular (aurícula única).
La mayoría de los
pacientes con CIA pueden
ser inicialmente evaluados
con ETT. La sensi-bilidad
diagnóstica en cualquier
tipo de CIA es muy alta,
Fig. 5. Localización de
aunque la CIA seno-
tipos de CIA. venosa ofrece a veces
algunas dificultades al examen transtorácico, sobre

todo si la ventana subcostal no es adecuada. La ETE
es superior al ecocardiograma convencional para Fig. 7. CIA tipo Seno Venoso
determinar el tamaño, número, morfología y
localización de los defectos.
izquierda a derecha y presión pulmonar normal.

Ocasionalmente, un paciente con una CIV grande
e hipertensión arterial llega a la vida adulta en
situación Eisenmenger, pero hoy día es bastante
excepcional
Tipos de CIV: perimembranosas, infundibu-
lares, trabeculares o musculares anteriores y
trabeculares centrales.
Fig. 8. CIA Ostium Primun
En los últimos años se ha puesto de manifiesto

que la persistencia de un foramen oval permeable,
sobretodo si va asociado a un aneurisma de la fosa
oval, puede ser la causa de muchos infartos
cerebrales criptogénicos en pacientes jóvenes. La
ETE es latécnica más utilizada para el diagnóstico
de un foramen oval permeable, pero se considera
que la ecocardiografía de contraste con suero agitado
cuando se realiza con imagen armónica es tan sensible
como el ETE para detectar un foramen oval
permeable.
Se realiza ETE cuando se contempla el cierre
percutáneo de la comunicación atrial.
Fig. 9. ETE mostrando cierre con dispositivo Amplatzer
DEFECTOS EN EL TABIQUE
INTERVENTRICULAR (CIV)
Figs. 10 a, Fig. 10 b. CIV muscular vista eje paraesternal
La comunicación interventricular es la CC más largo y apical 4 cámaras.
frecuente en el recién nacido. Los pacientes que
llegan a la vida adulta con una CIV abierta suelen
tener un defecto restrictivo, con escaso cortocircuito
MEMBRANAS Y BAFLES INTRAAURICULARES detecta la dilatación del seno coronario en el primer

El cortriatriatum es una cardiopatía caso y la ausencia de conexión entre la cava inferior
infrecuente que se manifiesta por una membrana que y la aurícula derecha en el segundo.
divide la aurícula izquierda en dos cámaras.
La cámara proximal recibe el drenaje de las
cuatro venas pulmonaresy la distal incorpora la
orejuela izquierda y el tabique interauricular. Cuando
esta membrana deja un orificio de comunicación
restrictivo, se produce un cuadro clínico similar al
de la estenosis mitral, pero mucho más difícil de
diagnosticar por ETT. El diagnóstico y la valoración
por ETE son mucho másfáciles, por lo que esta
técnica está indicada siempreque se sospeche esta
anomalía.
Fig. 12. Ecocardiograma transesofágico correspondiente

al plano de venas cavas, donde se observa una red de
Chiari prominente
Fig. 11 a y 11 b. Vista Apical 4 cámaras. Cor Triatriatum
Las membranas intraauriculares en la

aurícula derecha son más frecuentes, aunque a
menudo son hallazgos incidentales. Pueden ser fibras
elongadas o bien tomar forma “ensortijada o de
bucle” denominadas Red de Chiari o válvula de
Eustaquio elongada, restos embrionario. Fig. 13. La imagen supraesternal muestra el flujo
Los bafles intraauriculares son realizados por descendente (en color azul) por una cava a la izquierda
los cirujanos cardíacos para compartimentar las de la aorta. La imagen transversal muestra la llegada de
la vena cava izquierda a la aurícula derecha.
aurículas y redirigir el flujo auricular, su principal
aplicación es la corrección fisiológica auricular de la -Venas pulmonares derechas a VCS: (vena cava
Transposición de Grandes Vasos. En la mayoría de superior) generalmente son las venas del lóbulo
los casos, la evaluación ecocardiográfica es suficiente; superior las que drenan en la VCS; se suele
sin embargo, cuando se sospecha dehiscencia o acompañar de una Comunicación Interauricular
estenosis de los bafles es necesario recurrir a -Venas pulmonares derechas a VCI: (vena cava
ecocardiografíat ransesofágica.
inferior) todas las venas derechas o sólo las de lóbulo
medio e inferior entran en la VCI justo por encima o
ANOMALIAS DEL DRENAJE VENOSO
debajo del diafragma.
Las anomalías más comunes son: persistencia
de una vena cava superior izquierda drenando * Generalmente el septum inter-auricular está intacto. Esta
en el seno coronario 0.5% y la interrupción de la malformación se conoce como Síndrome de la Cimitarra .
vena cava inferior. La ecocardiografía transtorácica
MALFORMACIÓN DE VÁLVULAS La estenosis congénita de la válvula tricúspide

AURICULOVENTRICULARES es un hallazgo poco frecuente. La atresia tricúspide
Una válvula puede estar ausente, imperforada, no corregida es una cardiopatía infrecuente en el
hipoplásica, estenótica o insuficiente. Puede cabalgar adulto. Ocasionalmente hemos visto casos con
sobre el tabique con aparato subvalvular en un solo implantación baja tricuspide (con adosamiento
ventrículo o en los dos ventrículos. valvular) en la llamada anomalía de Ebstein.
El anillo supravalvular mitral o la fusión En general, la ETT con Doppler color y Doppler
congénita de comisuras son causas muy infrecuentes continuo permite una valoración anatómica y funcional
de estenosis mitral en el adulto. La causa más habitual adecuada de las malformaciones de las válvulas
de insuficiencia mitral congénita es el cleft aislado AV.La ETE permite una valoración más precisa de
de la valva mitral anterior. estas malformaciones.
.
Fig. 14 a. Doble orificio valvular Mitral. Fig. 14 b. ETE mostrando Implantación baja de válvula tricúspide.
Fig. 15. ETE. Válvula Aortica bicúspide

CIRCULACION DE FONTAN MORFOLOGIA Y FUNCION VENTRICULAR

En 1958, Glenn sentó las bases del bypass En las cardiopatías congénitas como en cardio-
parcial del corazón derecho comouna alternativa patías adquiridas, la función ventricular es el principal
terapéutica, conectando directamente la vena cava determinante pronóstico, pero en cardiopatías
superior a la arteria pulmonar derecha. En 1971, congénitas, la función ventrículo pulmonar es tan
Fontan revalorizó la intervención de Glenn y llevó a importante como la del ventrículo sistémico.
cabo el primer bypass completo del ventrículo El ventrículo sistémico puede tener morfología
derecho, conectando la aurícula derecha a la arteria izquierda, derecha o indeterminada, lo que añade
pulmonar.Durante los años ochenta y noventa, la mayor dificultad a la valoración de la función ventri-
cirugía de Fontan sufrió muchas modificaciones y, cular. El ventrículo izquierdo se reconoce por su
actualmente, la mayoría de los cirujanos prefieren la estructura de pared lisa y el derecho por su estructura
conexión directa de ambas venas cavas a la arteria trabeculada, pero el principal determinante es la
pulmonar .Los pacientes que llegan a la vida adulta morfología de la válvula AV.Cuando existen dos
con una circulación de Fontan están expuestos a ventrículos, el derecho está siempre conectado a la
numerosas complicaciones. La información válvula tricúspide y el izquierdo a la válvula mitral.
anatómica y funcional de la ETT en el seguimiento La valoración ecocardiografía de la función
de estos pacientes es bastante limitada. La ventricular izquierda es igual en CC o adquiridas,
información proporcionada por la ETE para detectar pero la valoración ecocardiográfica de la función del
trombosisauricular y estenosis de la conexión del ventrículo derecho (pulmonar o sistémico) ofrece
Fontan o de venas pulmonares es muy superior. muchas más dificultades.
Fig. 16. Ecocardiograma transesofágico en un paciente Fig. 18. Morfología del ventrículo derecho y del izquierdo
con cirugía de Fontan. A: imagen bidimensional que
revela la conexión atrio-pulmonar (F). B: Doppler
pulsado del flujo atriopulmonar con dos ondas diastó- TRACTO DE SALIDA DEL VENTRICULO
licas (flechas cortas). AD: aurícula derecha; AO: aorta; IZQUIERDO
TO: tronco La obstrucción del tracto de salida del ventrículo
izquierdo puede ser de localización valvular,
subvalvular o supravalvular.
La ETT es suficiente en la mayoría de los casos
para localizar la zona y morfología de la obstrucción,
y el Doppler continuo permite determinar el gradiente
Fig. 17. Cirugía de máximo instantáneo y el gradiente medio a través de
Fontan. la obstrucción.
En pacientes a los que se va a realizar una PATOLOGIA DE LA AORTA TORACICA

intervención quirúrgica preservando la válvula, la ETE La Cardiopatía congénita que afecta con
proporciona mayor información sobre la anatomía mayor frecuencia a la aorta torácica es la coartación.
funcional de la raíz aórtica y el mecanismo de la La ecocardiografía supraesternal permite determinar
insuficiencia: dilatación de la unión sinotubular, las características del flujo a través de la zona
asimetría de los senos, tenting valvular y prolapso, coartada y estimar el gradiente.
retracción o perforación de los velos. Los aneurismas de senos de Valsalva son
invaginaciones saculares en forma de dedo de guante
que pueden perforarse en el ventrículo o aurícula
derechos. Pueden ser diagnosticados por ETT, pero
el diagnóstico diferencial con una CIV más
insuficiencia aórtica es difícil con esta técnica. La ETE
proporciona una definición más exacta de la
morfología, localización y cámara de drenaje, y
permite la diferenciación con una CIV (que puede
coexistir).
Fig. 19. ETE. Se observa Membrana Subaortica.
TRACTO DE SALIDA DEL VENTRÍCULO DERECHO

La obstrucción del tracto de salida derecho
puede tener una localización valvular, subvalvular o
supravalvular.
Habitualmente, la estenosis valvular pulmonar
se puede valorar bien con ETT y Doppler continuo,
aunque la valoración de la obstrucción subvalvular
o supravalvular puede ser más difícil.
La ecocardiografía subcostal es mucho más
adecuada para la localización de la obstrucción y Fig. 21. Eco 2D Vista supraesternal coartación de aorta.
valoración del gradiente medio-ventricular, pero los
planos subcostales no siempre son adecuados en el
adulto.
Fig. 20. Eco 2D Eje corto de los vasos y dopplercontinuo Fig. 22. Eco 2D. Mostrando aneurisma del seno de
en paciente con estenosis valvular pulmonar. valsalva roto a ventrículo derecho.
FISTULAS AORTOPULMONARES ANOMALIAS CORONARIAS

La persistencia de un conducto arterioso En la mayoría de los casos son simples varia-
permeable provoca una fístula aortopulmonar ciones en el origen de las ramas principales, siendo
congénita fácilmente detectable por ETT con Doppler la más habitual el nacimiento de la arteria circunfleja
color. En la actualidad, esta Cardiopatía Congénita en la coronaria derecha o en el seno coronario dere-
es poco frecuente en el adulto. La ecocardiografía cho como un tronco independiente. Las anomalías
de contraste con suero agitado es muy sensibleen la coronarias mayores son el origen del tronco
detección de las fístulas arteriovenosas pulmonares, coronario izquierdo de la arteria pulmonar, las fístulas
aunque no permite su localización. coronarias o los aneurismas coronarios.
Aunque el diagnóstico de esta patología pueden
orientarse por ecocardiografía en realidad su
diagnóstico definitivo se establece por coronario-
grafía selectiva.
Fig. 24. Eco 2D eje corto. Se observa el abocamiento de

la coronaria izquierda en el tronco de la arteria
pulmonar.
En fin el Eco Transtorácico con Doppler

pulsado, continuo y color es la técnica de imagen
principal y en muchos casos, suficiente en la
evaluación de la cardiopatía congénita del adulto.
Pero en los casos no concluyente el eco transe-
sofágico nos proporciona una valoración más
completa anatómica y funcional; como se puede
Fig. 23 a. 23 b. Ecocardiograma Doppler color apreciar en las siguientes situaciones especiales:
transtorácica (A) y transesofágico (B) y Doppler continuo y Pre quirúrgicos o pre procedimientos.
(C) en un paciente con conducto arterioso persistente.
TP: tronco pulmonar; AoD: aorta descendente; AoA: y Pacientes con ventana transtorácica muy
aorta ascendente; RPD: rama pulmonar derecha; D: limitada
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CAPITULO XXVI
ENDOCARDITIS INFECCIOSA: ROL DEL ECOCARDIOGRAMA
EN LA TOMA DE DECISIONES CLINICAS
Dra. Natividad Díaz
Cardiologo-Ecocardiografista. Post-grado Inst.
Dominicano de Cardiología y Hosp. San Carlos, España
Prof. Residencia Cardiología
Dr. Agustin Iglesias

Cardiologo-Ecocardiografista. Post-grado Hosp.
Clínico, Argentina
Hosp. Central Fuerzas Armadas e Inst. Diabetes
El perfil epidemiológico de la Endocarditis la asistencia sanitaria; tanto en pacientes sin

Infecciosa (EI) ha cambiado considerablemente en enfermedad valvular previa como en los pacientes
los últimos años, especialmente en los países con válvulas protésicas han surgido nuevos factores
industrializados. La EI, que una vez fue una pre disponentes (válvulas protésicas, esclerosis
enfermedad que afectaba a los Adultos jóvenes con degenerativa de una válvula, abuso de drogas
enfermedades valvulares bien identificadas (en su intravenosas) asociadas a un mayor uso de
mayoría reumáticas), ahora también afecta a procedimientos invasivos riesgo de bacteriemia, lo
pacientes mayores que más a menudo sufren de EI que resulta en EI asociada a la asistencia sanitaria
como resultado de procedimientos relacionados con En un análisis en conjunto de 3.784,(1) episodios de
Tabla 1.
EI, se demostró que los
estreptococos orales
han bajado a un segun-
do lugar y han dejado a
los estafilococos como
causa principal de la
EI(1). Sin embargo, este
aparente cambio tem-
poral de la EI causada
en su mayoría por
estreptococos por la
causada en su mayo-ría
por estafilococos puede
deberse en parte al
sesgo de recluta-
miento/remisión en
centros especializados,
ya que esta tendencia
no es evidente en los
sondeos epidemio-
lógicos de EI basados en población general . Los microorganismos de este grupo casi siempre
Además, también se han demostrado significativas son susceptibles a la penicilina G. Los miembros del
variaciones geográficas. El aumento más alto en el grupo S. milleri o S. anginosus (S. anginosus,S.
índice de EI por estafilococos se ha dado en Estados intermedius y S. constellatus) deben distinguirse,
Unidos, donde la hemodiálisis crónica(2), la diabetes ya que tienden a formar abscesos y causar infección
mellitus y los dispositivos intravasculares son los tres diseminada por vía hemática, requiriendo a menudo
factores principales asociados al desarrollo de mayor duración de la terapia antibiótica
endocarditis por Staphylococcus aureus(2).
En otros países, el principal factor predisponente b. Endocarditis infecciosa por
para la EI por S aureus puede ser el abuso de drogas estafilococo.
intravenosas(2) unas de otras. Tradicionalmente, la EI por estafilococo en
En un intento de evitar la superposición, las válvula nativa se debe a S. aureus, que la mayor
siguientes cuatro categorías de EI deben separarse, parte de las veces es susceptible a la oxacilina, al
según la ubicación de la infección y la presencia o menos en la EI adquirida en la comunidad. En cam-
ausencia de material extraño intracardiaco: bio, la EI por estafilococo en válvula protésica se
a) EI sobre válvula nativa izquierda, debe con mayor de las veces es susceptible a la
b) EI sobre válvula protésica izquierda oxacilina, al menos en la EI adquirida en la
c) EI derecha y comunidad.
d) EI relacionada con los dispositivos (ésta
incluye la EI que se desarrolla sobre los Endocarditis infecciosa frecuentemente
cables de marcapasos o desfibriladores, esté asociada a hemocultivos negativos
afectada la válvula o no. Organismos exigentes, como los estreptococos
En relación al tipo de adquisición, se pueden nutricionalmente variantes, los bacilos gramnegativos
identificar las siguientes situaciones: EI adquirida en exigentes del grupo HACEK (Haemophilus
la comunidad, EI asociada a la asistencia sanitaria parainfluenzae, H. aphrophilus, H. para-
(nosocomial y no nosocomial) y EI en los adictos a phrophilus,
drogas por vía parenteral (ADVP). H. influenzae, Actinobacilluactinomycetem-
Según los resultados microbiológicos, se comitans,
proponen las siguientes categorías: Cardiobacterium hominis, Eikenella
corrodens,Kingella kingae y K. denitificans),
1. Endocarditis infecciosa con hemocultivos Brucella y hongos, suelen ser la causa.
positivos
Ésta es la categoría más importante, pues Endocarditis infecciosa asociada a
representa un 85% de toda la EI. Los microorga- hemocultivos constantemente negativos
nismos causales suelen ser los estafilococos, los La causan bacterias intracelulares como
estreptococos y los enterococos Coxiella burnetii, Bartonella, Clamydia y, como
a. Endocarditis infecciosa por se ha demostrado recientemente, Tropheryma
estreptococos y enterococos. whipplei, el agente de la enfermedad de Whipple.
Los estreptococos orales (antiguamente En general, suponen hasta el 5% de toda la EI. El
viridans) forman un grupo variado de microorga- diagnóstico en estos casos depende de la prueba
nismos que incluye especies como S. sanguis, S. serológica, el cultivo celular y la amplificación del
mitis, S. salivarius, S. mutans y Gemella gen.
morbillorum.
ENDOCARDITIS INFECCIOSA 445
PATOFISIOLOGIA se basa en el supuesto de que la bacteriemia

El endotelio valvular normal es resistente a la posterior a los procedimientos médicos puede causar
colonización e infección por bacterias circulantes. Sin EI(3), especialmente en pacientes con factores
embargo, la alteración mecánica del endotelio resulta predisponentes, y que los antibióticos profilácticos
en la exposición de las proteínas de la matriz pueden prevenir la EI en esos pacientes minimizando
extracelular subyacente, la producción de factor o previniendo la bacteriemia o alterando las
tisular y la deposición de fibrina y plaquetas como propiedades bacterianas para reducir la adherencia
un proceso de curación normal. Esta endocarditis bacteriana en la superficie endotelial(3)
trombótica no bacteriana (ETNB) facilita la Tabla 2. Recomendaciones de la AHA para profilaxis
adherenciabacteriana y la infección. El daño antiobiotica. Categorización de riesgo de las cardiopatías
endotelial puede ser origen de las lesiones mecánicas para endocarditis infecciosa.
causadas por flujo sanguíneo turbulento, electrodos Riesgo
o catéteres, inflamación, como en la carditis
RIESGO ELEVADO
reumática, o cambios degenerativos en ancianos, que y Prótesis valvulares.
están asociados a inflamación, microúlceras y y Endocarditis previa.
y Cardiopatías congénitas cianóticas complejas
microtrombos(3). (ventrículo único, tetralogía de Fallot etc.).
El principio de la profilaxis para la EI se y Shunts sistémico-pulmonares construidos
quirúrgicamente. Riesgo
desarrolló con base en los estudios observacionales
a principios del siglo xx39. La hipótesis fundamental RIESGO MODERADO
y Cardiopatías congénitas no mencionadas en las otras
se basa en el supuesto de que la bacteriemia categorías.
posterior a los procedimientos médicos puede causar y Disfunción valvular adquirida.
EI(3), especialmente en pacientes con factores y Miocardiopatía hipertrófica.
y Prolapso de válvula mitral con insuficiencia.
predisponentes, y que los antibióticos profilácticos Riesgo
pueden prevenir la EI en esos pacientes minimizando RIESGO BAJO
y Defectos auriculares septales aislados (comunicación
o previniendo la bacteriemia o alterando las interauricular).
propiedades bacterianas para reducir la adherencia y Reparaciones quirúrgicas de lesiones intra-cardíacas
con nulas o mínimas anomalías hemodinámicas tras
bacteriana en la superficie endotelial(3) seis meses de intervención.
y Antecedentes de cirugía de derivación coronaria.
y Prolapso de válvula mitral sin insuficiencia.
MEDIDAS PREVENTIVAS y Soplos fisiológicos, funcionales o inocentes.
El principio de la profilaxis para la EI se y Fiebre reumática previa sin disfunción valvular.
desarrolló con base en los estudios observacionales y Antecedentes de enfermedad de kawasaki sin
disfunción valvular.
a principios del siglo xx39. La hipótesis fundamental y Marcapasos definitivos y cardiodesfibriladores
implantables
Tabla 3.
Pacientes con el riesgo más elevado de Procedimientos del tracto respiratorio. Los
endocarditis infecciosa pacientes que se sometan a un procedimiento invasivo
Incluyen tres categorías de pacientes: del tracto respiratorio para tratar una infección
a. Los pacientes con una válvula protésica o confirmada (p. ej., drenaje de un absceso) deben
un material protésico utilizado para la recibir un régimen antibiótico que contenga penicilina
reparación de la válvula cardiaca: estos antiestafilocócica o cefalosporina(6,7)
pacientes tienen mayor riesgo de EI y mayor
mortalidad por EI y sufren complicaciones Procedimientos gastrointestinales o
de la enfermedad más a menudo que los genitourinarios.
pacientes con válvulas nativas y un patógeno En el caso de una infección confirmada o si la
idéntico terapia antibiótica está indicada para prevenir las
b. Pacientes con EI previa: también tienen infecciones de la incisión quirúrgica o la sepsis
mayor riesgo de sufrir una EI nueva y mayor asociada al procedimiento del tracto gastrointestinal
mortalidad e incidencia de complicaciones o genitourinario en pacientes es razonable que el
que los pacientes con un primer episodio de régimen antibiótico incluya un agente activo contra
EI los enterococos (p. ej., ampicilina, amoxicilina o van-
c. Los pacientes con cardiopatía congénita comicina). La vancomicina sólo debe administrarse
(CC), en concreto aquellos con cardiopatía en pacientes que no toleren los betalactámicos.
cianótica compleja y los que tienen
cortocircuitos paliativos postoperatorios, Procedimientos dermatológicos o traumato-
conductos u otras prótesis lógicos.
Para los pacientes que se someten a procedi-
Procedimientos de mayor riesgo mientos que involucran la piel infectada (que incluye
Incidencia de la bacteriemia después de abscesos orales), la estructura de la piel o el tejido
procedimientos dentales y durante las actividades osteomuscular, es razonable que el régimen
de la vida diaria terapéutico contenga un agente activo contra los
La incidencia conocida de la bacteriemia estafilococos y los estreptococos betahemolíticos (p.
transitoria después de un procedimiento dental varía ej., penicilina antiestafilocócica o cefalosporina).
mucho y oscila entre el 10 y el 100%(5). Esto puede Cirugía cardiaca o vascular. En los pacientes
ser el resultado de diferentes métodos analíticos y que se someten a un implante de una válvula protésica
procedimientos de muestreo, y estos resultados
o material protésico intravascular u otro tipo de
deben interpretarse con cuidado. La incidencia
material extraño, la profilaxis antibiótica periopera-
después de otros tipos de procedimientos Médicos
toria debe considerarse debido al elevado riesgo y
está incluso menos confirmada. En cambio, se sabe
al resultado adverso de una infección.(7) Los
que la bacteriemia transitoria ocurre frecuentemente
microorganismos más frecuentes subyacentes a las
en el contexto de las actividades de la vida diaria
infecciones precoces (antes de 1 año tras la cirugía)
como lavarse los dientes, utilizar hilo dental o
de la válvula protésica son los ECN y S. aureus.
masticar. Por lo tanto, parece plausible que una gran
proporción de la bacteriemia que causa EI provenga
Diagnóstico microbiológico
de estas actividades de la vida diaria. Los proce-
1. Hemocultivos
dimientos de alto riesgo implican la manipulación de
Los hemocultivos positivos siguen siendo la
la región gingival o periapical de los dientes o la per-
piedra angular del diagnóstico y proporcionan
foración de la mucosa oral (como los procedimientos
bacterias vivas para la prueba de susceptibilidad.
de raspado dental y de endodoncia)(5).
Tres series (al menos una aeróbica y una anaeró- DIAGNOSTICO

bica entre ellas), cada una con 10 ml de sangre obte- Características clínicas
nida de una vena periférica utilizando una meticulosa La naturaleza diversa y el perfil epidemiológico
técnica de esterilización, casi siempre bastan para de la evolución de la EI aseguran que su diagnóstico
identificar los microorganismos habituales(8) siga siendo un desafío(9). La historia clínica de la EI
es sumamente variable según el microorganismo
Endocarditis infecciosa con cultivo negativo causal, la presencia o ausencia de cardiopatía
(EICN) y organismos atípicos
preexistente y el modo de presentación. De esta
La EICN surge de manera más común como
manera, la EI debería sospecharse en una variedad
consecuencia de una administración de antibióticos (10)
previa, lo que sustenta la necesidad de retirar los de situaciones clínicas muy diferentes . Puede
antibióticos y repetir los hemocultivos en tal situación. presentarse como una infección aguda rápidamente
La EI con hemocultivo negativo (EICN) ocurre progresiva, pero también como una enfermedad
en un 2,5-31% de todos los casos de EI(9), y a crónica subcutánea con febrícula y sin síntomas
menudo retrasa el diagnóstico y el comienzo del específicos, lo que puede llegar a desbaratar o
tratamiento, lo que tiene un profundo impacto en el confundirla valoración inicial.
resultado clínico.
Tabla 4.
Tabla 5.
PAPEL DEL ECOCARDIOGRAMA EN EL impacto significativo en la conducta de prevención,

DIAGNOSTICO DE ENDOCARDITIS no debemos olvidar otras consideraciones que
La American Heart Association en sus pueden contribuir a reforzar las medidas de
recomendaciones para la prevención de endocarditis prevención.
estratifica las condiciones de
Tabla 6.
riesgo de las lesiones cardía-
cas basada en datos clínicos
(endocarditis previa) y
ecocardiográficos (cardio-
patía estructural, prótesis,
etc). Según estas recomen-
daciones, la profilaxis sólo
estaría indicada en pacientes
con riesgo alto y moderado
aún sabiendo que esta
conducta solo puede evitar un
número limitado de casos. Por
ese motivo, si bien el estudio
ecocardiográfico tiene un
Tabla 7. Complicaciones de la endocarditis. aplicación adecuada en el contexto de simples

y Absceso peri-valvular (imagen hipo o criterios clínicos mejora el rendimiento diagnóstico .
hiperecoica perivalvular). El paciente con bacteriemia por S. aureus es una
y Perforación, aneurisma o pseudoaneurisma excepción, y la ecocardiografía sistemática queda
de una valva. justificada a la vista de la frecuencia de la EI en este
y Fístula intracardíaca o perivalvular. marco, la virulencia del organismo y sus efectos
y Ruptura de cuerda. devastadores una vez que la infección intracardiaca
y Ruptura de músculo papilar. se ha confirmado
Tres hallazgos ecocardiográficos son
La ecocardiografía transtorácica (ETT) y criterios importantes en el diagnóstico de la EI:
transesofágica(ETE) son actualmente ubicuas y vegetación, absceso y nueva dehiscencia de una
fundamentales en el diagnóstico, el manejo y el válvula prótesis.
seguimiento de la EI(9,10) La sensibilidad de la ETT oscila entre el 40 y el
La ecocardiografía debe practicarse tan pronto 63% y la de la ETE, entre el 90 y el 100%(10) Sin
como se sospeche la EI. Sin embargo, la utilidad de embargo, el diagnóstico puede resultar un especial
ambos modos de investigación se ve disminuida desafío en la EI que afecta a los dispositivos
cuando se aplican de manera indiscriminada, y la cardiacos incluso utilizando la ETE.
La identificación de las vegetaciones puede Tabla 9. Complicaciones de la endocarditis.

resultar difícil en presencia de lesiones graves ya y Absceso peri-valvular (imagen hipo o
existentes (prolapso de la válvula mitral, lesiones hiperecoica perivalvular).
calcificadas degenerativas, válvulas protésicas), si las Perforación, aneurisma o pseudoaneurisma
vegetaciones son muy pequeñas (< 2 mm), si aún no de una valva.
se han producido (o ya se han embolizado) y en la y Fístula intracardíaca o perivalvular.
EI no vegetante. y Ruptura de cuerda.
En la enfermedad valvular degenerativa o y Ruptura de músculo papilar.
mixomatosa, el lupus sistémico (lesiones inflamatorias
de Libman-Sacks), la enfermedad reumatoide, el
síndrome antifosfolipídico primario, el trombo Tabla 10.
valvular, la malignidad avanzada (endocarditis
marántica), la ruptura de cuerdas y junto a pequeños
tumores intracardiacos (normalmente el fibroelas-
toma), pueden verse aspectos que recuerden a las
vegetaciones.
En caso de que inicialmente no se reconozca,
debe repetirse la ETT/ETE de 7 a 10 días después
si el grado de sospecha clínica todavía es alto, o
incluso antes en caso de infección por S. aureus(11).
Casi nunca resulta de ayuda un estudio ecocar-
diográfico adicional, pues aporta poca información
después del a segunda o la tercera valoración. Sin
embargo, la ecocardiografía de seguimiento con el
fin de supervisar las complicaciones y la respuesta al
tratamiento es obligatoria
Tabla 8. Evidencia de lesión endocárdica.

Criterios de Durack.
y Masa intracardíaca oscilante en los velos
valvulares, estructuras de soporte valvular,
en las zonas de impacto de chorros
regurgitantes o en el material implantado
intracardíaco, en ausencia de una alternativa
ECOCARDIOGRAFIA TRANSTORACICA VS.
anatómica razonable, o
ECOCARDIO-GRAFIA TRANSESOFAGICA.
y Absceso, o
CUANDO UTLIZARLOS:
y Dehiscencia protésica parcial de nueva
- Endocarditis derecha.
aparición, o
La endocarditis del lado derecho es mas
y Insuficiencia valvular de nueva aparición (el
frecuente en el subgrupo de pacientes inmunode-
aumento o cambio de un soplo preexistente
primidos y en los adictos a drogas endovenosas
no es suficiente).
(ADE). La rentabilidad diagnóstica del ETE no
supera la del ETT fundamentalmente en endocarditis
de la válvula tricúspide Esto puede explicarse por el determinar una conducta expectante con seguimiento
tamaño de las vegetaciones (de mayor tamaño que clínico y repetición del estudio.
en el lado izquierdo), la localización anterior de la Otros avances en la tecnología de imagen han
válvula tricúspide (mejor abordada por el ETT), la tenido un impacto mínimo en la práctica clínica diaria.
calidad de la ventana acústica es en general buena, El uso del diagnóstico por imagen armónica ha
ya que en el caso de los ADE son pacientes jóvenes mejorado la calidad del estudio(12), mientras que los
y de complexión delgada. Una mención especial papeles de la ecocardiografía tridimensional y otros
merecen los pacientes portadores de marcapasos, modos de imagen (tomografía computarizada [TC],
donde el ETE es superior en la detección de imagen por resonancia magnética [RM], tomografía
vegetaciones ancladas al cable de MCP o al aparato por emisión de positrones [PET](13) y la exploración
valvular tricúspide. con radionúclidos) aún deben ser evaluados en la
EI(13).
- Endocarditis izquierda. Recientemente se ha probado que la TC multi-
Conviene tener en cuenta que a pesar de los corte(14) aporta buenos resultados en la evaluación
avances tecnológicos, la ETT continúa siendo menos de las anomalías valvulares asociadas a la EI,
sensible que la ETE, lo que se hace más evidente en comparada con la ETE, especialmente para la
la afectación de la válvula aórtica. Sin embargo, la valoración del alcance perivalvular de abscesos y
decisión de realizar un ETE, debería estar precedida seudoaneurismas
por un ETT negativo o no concluyente y una alta
sospecha clínica de la enfermedad o un ETT positivo CRITERIOS DIAGNOSTICOS Y SUS LIMITACIONES
con sospecha de complicaciones. Los criterios de Duke basados en resultados
clínicos ecocardiográficos y microbiológicos, ofrecen
- Endocarditis protésica.
La sensibilidad del ETT en la detección de
endocarditis protésica es baja, por lo tanto ante una
sospecha clínica de endocarditis protésica obliga a
la utilización del ETE y un resultado negativo debe
Tabla 11.
Tabla 10. Sospecha clínica de endo-

carditis. Indicaciones del ETE.
y Estudio transtorácico no concluyen-
te por deficiente ventana acústica.
y Estudio transtorácico negativo en un
paciente con alta sospecha clínica.
y Prótesis valvular.
y Sospecha o evidencia de complica-
ciones.
y Bacteriemia por estafilococos.
y Sospecha de infección de marcapa-
sos.
y Evolución clínica desfavorable.
y Ancianos con valvulopatía dege-
nerativa.
altas sensibilidad y precisión (un 80% total) para el En resumen, la valoración pronostica en el
diagnóstico de la EI. ingreso puede llevarse a cabo utilizando simples
En resumen, la ecocardiografía y los hemo- parámetros clínicos, microbiológicos y ecocar-
cultivos son la piedra angular del diagnóstico diográficos y debería emplearse para elegir la
de la EI. La ETT debe practicarse primero, pero mejor opción terapéutica.
tanto la ETT como la ETE deben practicarse
en última instancia en la mayoría de los casos TERAPIA ANTIMICROBIANA: PRINCIPIOS Y
de EI sospechada o definitiva. Los criterios de
MÉTODOS
Duke resultan útiles para la clasificación de la
EI, pero no reemplazan al juicio clínico
Principios generales
VALORACIÓN PRONÓSTICA EN EL MOMENTO DEL Un tratamiento eficaz de la EI depende de que
INGRESO los fármacos antimicrobianos eliminen el microbio.
La tasa de mortalidad hospitalaria de pacientes La cirugía contribuye eliminando el material infectado
con EI oscila entre el 9,6 y el 26%(16) pero difiere de y drenando los abscesos. Los mecanismos de
manera considerable de un paciente a otro. defensa del huésped son de poca ayuda. Esto explica
El pronóstico en la EI(16) se ve influido por cuatro que los regímenes bactericidas sean más eficaces que
factores principales: la terapia bacteriostática en los experimentos tanto
1. Las características del paciente, con animales como con humanos
2. La presencia o ausencia de complicaciones Los aminoglucósidos actúan en sinergia con los
cardiacas y no cardiacas, inhibidores de la pared celular (p. ej., los betalactá-
3. El organismo infeccioso
micos y los glucopéptidos) contra la actividad
4. Los resultados ecocardiográficos.
bactericida y son útiles para acortar la duración de
El riesgo de los pacientes con EI izquierda se la terapia (p. ej., con estreptococos orales) y eliminar
ha valorado oficialmente según estas variables. Los los microorganismos problemáticos(18).
pacientes con insuficiencia cardiaca, complicaciones Un importante impedimento para la muerte
perianulares y/o infección por S. aureusn tienen el inducida por medicamento es la tolerancia al
mayor riesgo de muerte y precisan de cirugía en la antibiótico bacteriano. Los microbios tolerantes no
fase activa de la enfermedad(16). son resistentes, esto es, todavía son susceptibles al
Cuando se dan tres de estos factores, el riesgo aumento de la inhibición por el fármaco, pero escapan
alcanza el 79%(17). Por lo tanto, estos pacientes a la muerte inducida por medicamento y pueden
deben tener un seguimiento muy estrecho y deben reanudar el crecimiento después del abandono del
ser remitidos a centros de referencia de tercer nivel tratamiento. El crecimiento lento y los microbios
con servicio quirúrgico. Un alto grado de durmientes manifiestan tolerancia fenotípica hacia la
comorbilidad, diabetes insulinodependiente, función
mayoría de los antimicrobianos
ventricular izquierda reducida y el ictus también son
El tratamiento con fármacos para la EVP
indicadores de un mal pronóstico hospitalario
En la actualidad, un 50% de los pacientes se debería durar más (al menos 6 semanas) que el de
someten a cirugía durante su hospitalización(17) La la endocarditis sobre válvula nativa (EVN)(2-6
infección persistente y la insuficiencia renal son semanas)(18), pero por lo demás son similares,
indicadores de mortalidad en pacientes que necesitan excepto para la EVP por estafilococo, en cuyo caso
cirugía de urgencia. Como se puede prever, los el régimen debería incluir rifampicina donde la cepa
pacientes con indicación de cirugía en los que no se sea susceptible.
puede proceder debido al prohibitivo riesgo de ésta
tienen peor pronóstico
Tabla 12.
Tabla 13.
COMPLICACIONES E INDICACIONES PARA LA cuerdas mitral, rotura de la valva (valva flotante),

CIRUGÍA EN LA ENDOCARDITIS INFECCIOSA perforación de la valva o interferencia de la
SOBRE VÁLVULA NATIVA IZQUIERDA concentración de vegetación con el cierre de la valva.
El tratamiento quirúrgico se utiliza en aproxima- La presentación clínica de la insuficiencia
damente la mitad de los pacientes con EI debida a cardiaca puede incluir disnea grave, edema pulmonar
complicaciones graves. Las razones para considerar y shock cardiaco.
una cirugía precoz en la fase activa, es decir, mientras
La ecocardiografía también tiene una utilidad
el paciente todavía está recibiendo el tratamiento
más general para la valoración hemodinámica de la
antibiótico, se basan en evitar la insuficiencia cardiaca
disfunción valvular, la medición de la presión de la
progresiva y el daño estructural irreversible causado
arteria pulmonar y la valoración y la observación de
por una infección grave y prevenir a embolia sistémica
la función sistólica ventricular izquierda y de las
Por otro lado, el tratamiento quirúrgico durante
presiones de llenado cardiaco izquierda y derecha.
la fase activa de la enfermedad está asociada a un
La insuficiencia cardiaca puede evolucionar de
riesgo importante(18).
leve a moderada durante el tratamiento, y dos tercios
La cirugía se justifica en los pacientes con
de estos casos ocurren durante la fase activa de la
características de alto riesgo que hacen que la
posibilidad de cura con tratamiento antibiótico sea enfermedad(19) La insuficiencia cardiaca moderada-
poco probable y que carecen de co-morbilidades o grave es el indicador más importante de la mortalidad
complicaciones que hagan que la perspectiva de hospitalaria en los primeros 6 meses.
recuperación sea remota. La edad per se no es una
contraindicación para la cirugía. Indicaciones y momento de cirugía en presencia
Las tres indicaciones principales para la cirugía de insuficiencia cardiaca en la endocarditis
precoz en la EI son: la insuficiencia cardiaca, la infecciosa
infección incontrolada y la prevención de La insuficiencia cardiaca indica la necesidad de
eventos embólico. cirugía en la mayoría de los pacientes con EI y es el
principal indicador de cirugía de urgencia.
Insuficiencia cardiaca en la endocarditis La cirugía es aconsejable en los pacientes con
infecciosa insuficiencia cardiaca causada por insuficiencia
La insuficiencia cardiaca es la más frecuente aórtica y mitral grave, fístulas intracardiacas o por
complicación de la EI y la indicación más común obstrucción valvular causada por vegetaciones. La
para la cirugía en la EI. Se observa insuficiencia cirugía también es aconsejable en los pacientes con
cardiaca en un 50-60% de todos los casos y más a regurgitación aórtica o mitral aguda grave sin
menudo cuando la EI afecta a la válvula aórtica (29%) insuficiencia cardiaca clínica pero con signos
que a la mitral (20%)(19). ecocardiográficos de presión diastólica final
La insuficiencia cardiaca puede ser la conse-
ventricular izquierda elevada (cierre precoz de la
cuencia de insuficiencia aórtica o mitral severa,
válvula mitral), presión auricular izquierda alta o
fístulas cardiacas o, rara vez, obstrucción valvular,
hipertensión pulmonar moderada o grave.
cuando una vegetación grande obstruye parcialmente
La cirugía debe realizarse con base en una
el orificio valvular.
La lesión más característica que produce emergencia, sin tomar en cuenta el estado de la
insuficiencia cardiaca en la EVN es la destrucción infección, cuando los pacientes tienen un edema
valvular, que causa una regurgitación aguda que pulmonar persistente o un shock cardiogénico a pesar
puede ocurrir como resultado de una ruptura de de la terapia médica.
Tabla 14.
Infección incontrolada la fiebre y los cultivos sanguíneos positivos persisten

La infección incontrolada es la segunda causa durante varios días (> 7-10 días) a pesar del régimen
más frecuente de cirugía e incluye la infección antibiótico apropiado y cuando se han excluido los
persistente (> 7-10 días), la infección causada por abscesos extracardiacos (esplénicos, vertebrales,
organismos resistentes y la infección incontrolada cerebrales o renales) y otras causas de fiebre.
localmente.
Signos de infección localmente incontrolada.
1. Infección persistente Incluyen aumento del tamaño de la vegetación,
La fiebre persistente es un problema frecuente formación de absceso, seudoaneurisma o creación
observado durante el tratamiento de la EI. de fístulas . La fiebre persistente también se presenta
Normalmente, la temperatura se normaliza a los 5- a menudo, y se recomienda la cirugía tan pronto
10 días con terapia antibiótica específica. La fiebre como sea posible. En raras ocasiones, cuando no
persistente puede estar relacionada con varios existen otros motivos para la cirugía y la fiebre se
motivos, como terapia antibiótica inadecuada, controla fácilmente con antibióticos, los abscesos
organismos resistentes, líneas infectadas, infección pequeños o los seudoaneurismas pueden tratarse de
Localmente incontrolada, complicaciones manera conservadora con estrecho seguimiento
embolicas o ubicación extracardiaca de la infección clínico y ecocardiográfico.
y reacción adversa a los antibióticos.
Infección por microorganismos rara vez curados
Indicaciones y momento de cirugía en presencia con terapia antimicrobiana.
de infección incontrolada en la endocarditis La cirugía está indicada aparecen en los
infecciosa pacientes con vegetaciones grandes (> 10 mm) que
Infección persistente. En algunos casos de EI, ya hayan sufrido uno o más eventos embólicos
los antibióticos solos resultan insuficientes para clínicos o silentes a pesar de la terapia antibiótica
eliminar la infección. La cirugía es aconsejable cuando adecuada. En ausencia de embolia, la cirugía está
indicada en pacientes con vegetaciones grandes (> cambio, los eventos embólicos pueden ser totalmente
10 mm) y otros indicadores de una evolución asintomáticos en un 20% de los pacientes con EI,
complicada (insuficiencia cardiaca, infección sobre todo los émbolos que afectan a la circulación
persistente a pesar de la terapia antibiótica adecuada, esplénica o cerebral y pueden diagnos-ticarse con
absceso), especialmente si la vegetación está situada técnicas de imagen no invasivas.
en la válvula mitral. El riesgo embólico general es muy alto en la EI,
En estas situaciones, una vegetación grande y se producen eventos en un 20-50% de los pacien-
favorece la cirugía precoz. Hay que considerar la tes. No obstante, el riesgo de nuevos eventos(que
cirugía en pacientes con vegetaciones aisladasnmuy se presenten después de haber iniciado la terapia
grandes (> 15 mm) en la válvula aórtica o mitral, antibiótica) es sólo de un 6-21%.
aunque esta decisión es más difícil de tomar y debe En resumen, la embolia es muy frecuente
ser individualizada con mucho cuidado, conforme a en la EI: la complica en un 20-50% de los casos,
la probabilidad de cirugía conservadora. pero disminuye la incidencia a un 6-21%
después del comienzo de la terapia antibiótica.
Extensión perivalvular en la endocarditis El mayor riesgo de embolia tiene lugar durante
infecciosa las primeras 2 semanas de terapia antibiótica y
La extensión perivalvular de la EI es la causa está claramente relacionado con el tamaño y la
más frecuente de infección incontrolada y está movilidad de la vegetación. El riesgo aumenta
asociada a mal pronóstico y una alta probabilidad con vegetaciones grandes (> 10 mm) y es
de necesidad de cirugía(20). Las complicaciones especialmente alto con vegetaciones muy
perivalvulares incluyen formación de abscesos, grandes (> 15 mm) y con mucha movilidad. La
seudoaneurismas y fístulas decisión de operar con rapidez para prevenir la
El absceso perivalvular es más común en la EI embolia siempre es complicada y concreta para
aórtica (un 10-40% en la EI sobre válvula nativa) y cada paciente individual.
muy frecuente en la EVP (56- Los factores rectores incluyen el tamaño y
100%).(20) En la EI mitral, los abscesos peri- la movilidad de la vegetación, embolia previa,
valvulares suelen ser laterales o posteriores En la tipo de microorganismo y duración de la terapia
EI aórtica, la extensión perivalvular ocurre con mayor antibiótica.
frecuencia en la fibrosa intervalvular mitral-aórtica.
En resumen, la infección incontrolada se OTRAS COMPLICACIONES DE LA ENDOCARDITIS
relaciona más frecuentemente con la extensión
INFECCIOSA
perivalvular u organismos «difíciles de tratar».
A menos que haya comorbilidades, la infección Complicaciones neurológicas, terapia
localmente incontrolada indica cirugía precoz en antitrombótica
los pacientes con EVN.
Complicaciones neurológicas
Aparecen eventos neurológicos en un 20-40%
Prevención de la embolia sistémica embólicos
de todos los pacientes con EI y son consecuencia
en la endocarditis infecciosa.
principalmente de la embolización de vegetaciones
Los eventos embólicos son una complicación
El espectro clínico de estas complicaciones es
de la EI relacionada con la frecuente migración de
amplio e incluye ictus isquémico o hemorrágico,
las vegetaciones cardiacas, que supone riesgo vital.
El cerebro y el bazo son las ubicaciones más ataques isquémicos transitorios, embolia cerebral
comunes de embolia en la EI izquierda, mientras que asintomática, aneurisma infeccioso sintomático o
la embolia pulmonar es frecuente en la EI sobre asintomático, abscesos cerebrales, meningitis,
válvula nativa derecha y sobre cable de marcapasos. encefalopatía tóxica y accidente cerebrovascular.
El ictus es una complicación grave y está Staphylococcus aureus causa índices totales de
asociada a elevadas morbilidad y mortalidad(20). En complicaciones neurálgicas.
Tabla 15.
En resumen, aparecen eventos neurológicos Los factores asociados a un índice de recaída

en un 20-40% de todos los pacientes con EI y más elevado son la duración insuficiente del trata-
principalmente son consecuencia de una embolia. miento original, la elección subóptima de los antibió-
El ictus está asociado a un exceso de mortalidad. ticos iniciales y un foco persistente de infección(p.
Un diagnóstico rápido y comenzar con los ej., absceso periprotésico). Cuando la duración de
antibióticos apropiados son de vital importancia la terapia ha sido insuficiente o la elección de los
para prevenir una complicación neurológica inicial antibióticos es incorrecta, la recaída debe tratarse
o recurrente. Después de un primer evento durante 4-6 semanas más dependiendo del microor-
neurológico, la mayor parte de los pacientes ganismo causal y su susceptibilidad (recordando que
todavía tienen una indicación de cirugía, que por la resistencia puede desarrollarse en el ínterin).
lo general no está contraindicada.
Tabla 16.
Terapia antitrombótica
No hay ninguna indicación para el comienzo con
fármacos antitrombóticos (fármacos trombolíticos,
anticoagulantes o terapia antiplaquetaria) durante la
fase activa de la EI(20)
Recurrencias: recaídas y reinfecciones

El riesgo de recurrencia entre los supervivientes
de EI oscila entre el 2,7 y el22.5%. En una reciente
y amplia serie, con una media de seguimiento de 5
años, la tasa de recurrencia en los ADVP fue del
1,3% por paciente-año(20)
Aunque no han sido diferen-ciadas de manera Mortalidad a largo plazo
sistemática en la literatura, existen dos tipos de recu-
La supervivencia a largo plazo es de un 60-
rrencia: la recaída y la reinfección. El término
90% a los 10 años Después de la fase hospitalaria,
«recaída » hace referencia a un episodio repetido
de EI causado por el mismo microorganismo que el los principales factores que determinan la mortalidad
episodio anterior. En cambio, «reinfección» se utiliza a largo plazo son: la edad, la comorbilidad y la
principalmente para describir una infección por un insuficiencia cardiaca, especialmente cuando no
microorganismo diferente. se ha practicado cirugía, lo que indica que la mortali-
dad a largo plazo está relacionada con las enferme- De manera similar, los hemocultivos son negati-
dades subyacentes, más que con la propia EI. vos con mayor frecuencia en la EVP que en la EVN.
En la EVP, las infecciones estafilocócicas y
Endocarditis sobre válvula protésica micóticas son más frecuentes que en la EVN, al
La EVP es la forma más grave de EI y ocurre contrario que las infecciones por estreptococos. Los
en un 1-6% de los pacientes con prótesis valvulares estafilococos, los hongos y los bacilos gramnegativos
con una incidencia de un 0,3-1,2% por paciente- son las principales causas de EVP precoz, mientras
año. Equivale a un 10-30% de todos los casos de que la microbiología de la EVP tardía refleja la de la
EI y afecta a las válvulas mecánicas y bioprotésicas EVN, con estafilococos, estreptococos orales,
por igual. Streptococcus bovis y enterococos como los
La EVP precoz ocurre dentro del primer año organismos más frecuentes, más probablemente
de cirugía, y la EVP tardía después del primer año, debidos a infecciones adquiridas en la comunidad.
debido a las significativas diferencias entre los perfiles
microbiológicos observados antes y después de ese Pronóstico y tratamiento
momento Sin embargo, se trata de una distinción Se ha informado de un elevado índice de
artificial. Lo importante no es el tiempo que transcurre mortalidad hospitalaria en la EVP, del 20-40%.(20)
desde el procedimiento quirúrgico hasta la aparición Al igual que en la EVN, la valoración pronóstica es
de la EI, sino si la EI se adquiere perioperatoriamente de crucial importancia en la EVP, ya que permite la
o no y qué organismo está implicado. identificación de subgrupos de pacientes con alto
La patogenia de la EVP difiere según el tipo de riesgo en los que una estrategia agresiva puede llegar
contaminación y el tipo de válvula protésica. En casos a ser necesaria.
de contaminación operatoria, la infección Se han asociado varios factores a mal pronós-
normalmente afecta al absceso perivalvular, la tico en la EVP como edad, infección por estafilo-
dehiscencia, los seudoaneurismas y la fístula. cocos, EVP precoz, insuficiencia cardiaca, ictus
En la EVP tardía, se dan el mismo mecanis- y absceso intracardiaco.
mo y otros. Por ejemplo, en la EVP bioprotésica Entre ellos, la EVP complicada y la infección
tardía, con frecuencia la infección se aloja en las por estafilococos son los marcadores más
valvas de la prótesis y causa vegetaciones, rotura poderosos, y estos pacientes precisan un manejo
de la cúspide y perforación. agresivo.
El diagnóstico es más complicado en la EVP Aunque no hay datos basados en la evidencia,
que en la EVN. La presentación clínica suele ser se recomienda una estrategia quirúrgica para la EVP
atípica, especialmente en el primer periodo en los subgrupos de alto riesgo identificados por
postoperatorio, en el que son comunes la fiebre y valoración pronostica, esto es, la EVP complicada
los síndromes inflamatorios en ausencia de EI. Al por insuficiencia cardiaca, disfunción protésica
igual que en la EVN, el diagnóstico de la EVP se severa, absceso o fiebre persistente.
basa principalmente en los resultados de la De modo similar, la cirugía precoz frecuente-
ecocardiografía y de los hemocultivos. mente es necesaria en la EVP precoz por estafilo-
Sin embargo, ambos son negativos con mayor cocos o en la EVP causada por hongos u otros
frecuencia en la EVP organismos altamente resistentes
Aunque la ETE es obligatoria cuando se En resumen, la EVP representa el 20% de
sospecha una EVP ,su valor diagnóstico es más bajo todos los casos de EI, con una incidencia
que en una EVN. En la EVP se observa frecuente- creciente. El diagnóstico es más difícil que en
mente un ecocardiograma negativo que no excluye la EVN. La EVP complicada, la EVP por estafi-
el diagnóstico. lococos y la EVP precoz están asociadas a un
peor pronóstico si se tratan sin cirugía, y deben manifestarse junto con dolor torácico, tos o
manejarse de manera agresiva. Los pacientes hemoptisis. Cuando el émbolo sistémico se presenta,
con EVP tardía no complicada y no causada por debe considerarse la embolia paradójica o la EI
estafilococos pueden manejarse de manera izquierda asociada. Los émbolos pulmonares
conservadora con un seguimiento estrecho. sépticos pueden complicarse por infarto pulmonar,
absceso, neumotórax y efusión pulmonar purulenta.
Endocarditis infecciosa derecha La insuficiencia cardiaca derecha es rara, pero puede
Epidemiología ser causa del aumento de las presiones pulmonares
La EI derecha causa un 5-10% de los casos de o de la regurgitación u obstrucción valvular derecha
EI Aunque puede presentarse en pacientes con MPP, severa.
DCI, catéter venoso central o CC, esta situación se El pronóstico de la EVN derecha es relativa-
observa más frecuentemente en ADVP. Se descono- mente bueno, con una tasa de mortalidad en hospital
ce la incidencia exacta de la EI en ADVP(21), pero < 10%. La longitud de la vegetación > 2 mm y la
algunos datos recientes muestran un aumento en el etiología fueron los principales indicadores de muerte
número dehospitalizaciones por EI relacionada con en una reciente y extensa cohorte retrospectiva de
el abuso de drogas intravenosas EI derecha en ADVP. En los pacientes infectados
Esta enfermedad ocurre de manera más fre- por el VIH, un recuento de CD4 < 200 células/ ¼l
cuente en los ADVP seropositivos al VIH, sobre todo tiene un alto valor pronóstico.
en aquellos con una inmunodeficiencia avanzada.
Tabla 17.
Mientras la válvula tricúspide es el lugar de Terapia antimicrobiana.

infección más común en los ADVP, también se puede En la EVN derecha, siempre hay que ocuparse
observar la infección de la válvula pulmonar y de lade S. aureus, especialmente en ADVP o en caso de
válvula de Eustaquio, y la EI izquierda no es inusual
infección relacionada con el catéter venoso. El
en este grupo tratamiento incluirá penicilinas resistentes a la
Los organismos dominantes son Staphyloco- penicilinasa o vancomicina, dependiendo de la
ccus aureus(60-90%) y Pseudomonas aeruginosa, prevalencia local del MRSA. Si el paciente es adicto
aunque otros organismos gramnegativos, hongos, a la pentazozina, es necesario añadir un agente contra
enterococos y estreptococos, así como infecciones Pseudomonas. Si un ADV utiliza heroína marrón
polimicrobianas, también ocurren con menos disuelta en zumo de limón, habría que pensar en
frecuencia. Candida spp. (distinta de C. albicans) y añadir un
tratamiento antifúngico.
Diagnóstico y complicaciones De manera más convencional, en los ADVP con
Las manifestaciones habituales de la EI derecha lesiones valvulares subyacentes y/o afección
son fiebre persistente, bacteriemia y múltiples izquierda, el tratamiento antibiótico debe incluir
émbolos pulmonares sépticos, que pueden cobertura contra estreptococos y enterococos(21).
Una vez que se han aislado los organismos causales, ENDOCARDITIS INFECCIOSA EN ENFERMEDADES
es necesario ajustar la terapia. CARDIACAS CONGÉNITAS.
La EI derecha por S. aureus en los ADVP La incidencia conocida de la EI en CC es 15-
también puede tratarse de manera eficaz con 140 veces más elevada que en población general
ciprofloxacino oral (750 mg b.i.d.) más rifampicina (la estimación más elevada de una unidad altamente
(300 mg b.i.d.) a condición de que la cepa sea por especializada. La proporción declarada de CC en
completo susceptible a ambos fármacos y la pacientes con EI oscila, probablemente debido al
adherencia del paciente se supervise cuidadosa- sesgo de selección, entre el 2 y el 18%,(21) con
mente(21). Para otros organismos que no sean menor predominio masculino uniforme Algunas
MSSA, la terapia en los ADVP no difiere de la de lesiones simples, como el defecto septalauricular
los no adictos. secundum o la enfermedad valvular pulmonar,
conllevan bajo riesgo de EI. Sin
embargo, la CC a menudo
consta de lesiones cardíacas
múltiples, y cada una de ellas
contribuye al riesgo total de EI.
Por ejemplo, la incidencia de la
EI es considerablemente más
alta en pacientes con un defec-
to septal ventricular cuando hay
regurgitación aórtica.
No se ha estudiado siste-
máticamente la superioridad de
la ETE sobre la ETT en este
marco. Sin embargo, la anato-
mía compleja y la presencia de
Fig.1. Eco 2D eje corto se observa vegetación sobre la Válvula Tricúspide. material artificial pueden reducir
el índice de detección de
vegetaciones y otras características de la EI,
favoreciendo así la adición de la ETE, sobre todo en
el grupo adulto. Sin embargo, un estudio negativo
no excluye el diagnóstico.
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CAPITULO XXVII
PROLAPSO DE VALVULA MITRAL
Dra. Katihurka Almonte de Cabrera
Cardiología-Ecocardiografía-Angiología.
Universidad de Aix-Marseille II, Francia
Centro CardioNeurOftalmológico y Trasplante
(CECANOT.)
Dr. Martín Suero Decena.

Cardiólogo-Ecocardiografista.
Post-grado: en Cardiología y Ecocardiografía
Instituto Dominicano de Cardiología
INTRODUCCIÓN
La primera descripción del prolapso valvular
mitral fué realizada por John Brereton Barlow en
1963, de ahí que muchas veces esta entidad suele
denominarse Sindrome de Barlow.(1)
Barlow la describió como “una enfermedad
congénita en la cual una o ambas valvas de la mitral
protruyen hacia la aurícula izquierda y atribuyó los
hallazgos auscultatorios a una expresión del
Fig 1.
prolapso de la válvula mitral.(2,3)
En abril de 1964 John Michael Criley, introdujo Cinco décadas después podemos afirmar que
por primera vez el término prolapso de válvula esta entidad, tanto su etiología, epidemiología,
mitral, (4, 5) e interpretó los hallazgos angiográficos manifestaciones clínicas, repercusiones y complica-
que fueron aceptados por Barlow. (6) ciones no están aún bien definidas.
Una vez que el prolapso valvular mitral fue Basados en los estudios de Fragmingham en
reconocido y aceptado como una entidad indepen- 100 familias afectadas durante 3 generaciones, se
diente, se convirtió en la alteración valvular más acepta que la enfermedad es transmitida en muchos
frecuente debido a los criterios utilizados para su casos con una herencia autosómica dominante a
diagnósstico. Con el advenimiento de la penetración variable. (7)
Ecocardiografía bidimensional y la reconstrucción Su diagnostico está basado en hallazgos
tridimensional de la válvula mitral, se redefinieron los auscultatorios y sobre todo ecocardiográficos, por
criterios para el diagnóstico y su frecuencia real lo que es muy frecuentemente subdiagnosticada y
disminuyó. por tanto mal manejada. Es más predominante en la
Durante muchos años se le asoció con mujer que en el hombre con relación 3:1 y es una
palpitaciones y soplo sistólico mitral, sin embargo, enfermedad sin expresión clínica al nacimiento.
su presentación clínica es muy variable. La Todavía en la actualidad existe una gran
prevalencia del prolapso valvular mitral se estima controversia en cuanto a su significado clínico y su
en un 2.5% .Se consideran afectados 150 millones, pronóstico, entre otros aspectos.
de los cuales la mayoría cursan sin síntomas y con Aunque el prolapso valvular mitral es
un bajo riesgo de complicaciones. considerado una condición benigna, puede presentar
PROLAPSO DE VÁLVULA MITRAL 463
complicaciones con severidad variable, como la El prolapso de la válvula mitral puede presen-
endocarditis bacteriana y la insuficiencia mitral. tarse de manera aislada o como parte de Síndromes
La complicación grave más frecuente es la como el Sindrome de Marfan, el de Ehlers-Danlos,
Insuficiencia cardíaca progresiva, por sobrecarga de la osteogénesis imperfecta, la enfermedad
volumen del ventriculo izquierdo, primero diastólica poliquística renal, el pseudoxantoma elástico, la
y luego sistólica. Secundariamente se observa periarteritis nodosa, la enfermedad de Von
afección de cavidades derechas con hipertensión Willebrand, hipertiroidismo, enfermedad de Ebstein,
arterial pulmonar. y el pecho excavado (9,10,11).
Le siguen la insuficiencia mitral aguda por En todos estos casos se ha descrito un compo-
ruptura de cuerda tendinosa y las arritmias cardíacas nente hereditario con herencia autosómica
como la fibrilación auricular y las arritmias dominante.
ventriculares con muerte súbita. Además su
implicación etiológica en los Accidentes Cerebro- DEFINICIÓN
vasculares Isquémicos (mecanismo cardioémbolico) El prolapso valvular mitral puede definirse como
criptogenéticos en sujetos jóvenes, es hoy aceptada la eversión del cuerpo o borde libre de una o ambas
sólo cuando está asociaciada con un shunt izquierda- valvas mitrales por debajo del plano del anillo
derecha y/o fibrilación auricular auriculo-ventricular, responsable de diversos grados
Palabras Claves: Prolapso valvular Mitral de insuficiencia.
(PVM), Insuficiencia mitral, Soplo sistólico, La anomalía básica es consecuencia de un
Arritmias. defecto del tejido conectivo con exceso de tejido
mixomatoso de las valvas, observado también en
INCIDENCIAE HISTORIANATURAL diversos grados. Como consecuencia se produce
Antes de que existieran criterios estrictos para regurgitación mitral, cuya importancia determina la
el diagnóstico del prolapso de la válvula mitral, la clínica, el pronóstico y las complicaciones.
incidencia en la población géneral era muy variada. Una eversión completa de la válvula con
Algunos estudios estimaban una incidencia entre 5 importante insuficiencia mitral se observa como
al 15% o aún mayor. resultado de la ruptura de cuerdas tendinosas una
Como parte de los estudios de Framingham, la de las complicaciónes más temidas.
prevalencia del prolapso de la válvula mitral en esta El PVM se conoce también con otros nombres
ciudad de Massachusetts, se estimó en un 2,4%. (8) como:
Actualmente ha disminuido de forma 1. Síndrome de la válvula mitral expandida
considerable, a 1-2%, con la aplicación de los (ballooning mitral cusp syndrome o
nuevos criterios diagnósticos y los aportes de equipos ballooning of the mitral valve syndrome),
de alta definición en Ecocardiografía, notablemente 2. Válvula mitral en oleaje (billowing mitral
el Eco 3D. valve syndrome),
La historia natural del PVM no está bien 3. Síndrome del clic-soplo (click-murmur
establecida aunque se conoce como un proceso syndrome),
generalmente benigno, de evolución lenta en edades 4. Síndrome de la valva redundante (floppy
tempranas y de mayor rapidez en las más avanzadas. valve syndrome),(14)
Su presentación clínica es muy variable, nume-
rosos pacientes (más del 50 %) son asintomáticos, ANATOMÍADELAPARATO MITRAL
con una exploración física normal y son En el Aparato Valvular Mitral podemos
diagnosticados exclusivamente por Ecocardiografía. distinguir 4 elementos:
1. Valvas: a) Anterior o grande ha detectado una separación de los haces de

b) Posterior o pequeña colágeno en la fibrosa, con exceso de dermatán
2. Cuerdas tendinosas: sulfato, un glicosaminoglicano.
Se insertan desde los músculos papilares La degeneración de la colágena en el núcleo de
hasta los bordes libres ventriculares de las las cuerdas tendinosas podría ser la responsable de
valvas. la ruptura de las mismas, que ocurre en este
3. Músculos Papilares: antéro- lateral y síndrome. Sin embargo, es aceptada la idea que el
postéro-mediano aumento de la tensión en las cuerdas puede traer
4. Comisuras: antéro- lateral y postéro-mediana: como consecuencia elongamiento de las mismas y
fig 1a. contribuir tanto al prolapso como a la ruptura.
Por otro lado, los cambios mixomatosos en el
anillo pueden dar como resultado dilatación y
calcificación.
La severidad de la insuficiencia mitral depende
del grado de compromiso de las valvas, la duración
del prolapso, la afectación de las cuerdas tendinosas
y el anillo valvular por la proliferación mixomatosa.
MECANISMOS DE LA INSUFICIENCIA MITRAL

CLASIFICASIÓN DE CARPENTIER:
Fig 1.a) Aparato valvular y subvalvular mitral b)
segmentación anatómica de la valvula mitral en tres Tres Tipos de mecanismos son descritos en
segmentos cada una. la insuficiencia mitral:
Tipo I: Movimiento normal de válvulas. Obser-
Segmentación de valvula mitral: cada velo vado por dilatación del anillo, como ocurre
o válvula está dividido en 3 segmentos: A1, A2 y A3 en las miocardiopatías dilatadas o perfo-
para la valva anterior y P1, P2 y P3 para la valva ración de valvas como en las endocarditis
posterior. (15) bacterianas.
Entre A1 y P1 observamos la comisura anterior Tipo II: Insuficiencia mitral por prolapso
y entre A3 y P3 la comisura posterior. Fif 1b. valvular.
El seno no coronario aórtico está en contacto Tipo III: Restricción o limitación en los movi-
con la comisura posterior y el seno coronario mientos valvulares que impiden el retorno
izquierdo con la comisura anterior. de las valvas al plano del anillo.
En el prolapso valvular mitral (PVM), uno o Clásicamente observado en las lesiones
varios de estos segmentos pueden estar afectados. por Reumatismo Articular.
La precisión de esta información constituye un
aporte muy importante del ecocardiografista para MANIFESTACIONES CLÍNICAS:
el cirujano en caso que la decisión terapéutica sea La presentación clínica del prolapso de la
la reparación valvular quirúrgica. válvula mitral es muy variada.
La mayoría de los pacientes son asintomáticos,
HISTOPATOLOGÍA aunque muchos presentan manifestaciones de
En el PVM se observa una degeneración ansiedad, algunos particularmente como conse-
mixomatosa de la válvula mitral, con gran cantidad cuencia del conocimiento de su enfermedad.
de mucopolisacáridos, como consecuencia de Los síntomas descritos incluyen fatiga,
alteraciones en el metabolismo de la colágena. Se palpitaciones, precordialgias atípicas, síncope o
presíncope e incluso síntomas neuropsiquiátricos contra la pared auricular. Posiblemente en

como consecuencia de la asociación a una disfunción su génesis también intervengan vibraciones
neuroendocrina o autonómica que se conoce como de las cuerdas tendinosas y de las valvas.
Síndrome del Prolapso Valvular Mitral (Síndrome La duración del soplo está en relación al
de Barlow) : disautonomía del PVM de los momento en que aparece el prolapso. El soplo
americanos; Espasmofilia de los franceses. aparece más temprano y tiene mayor duración con
El dolor precordial atípico es el síntoma más la progresión de la insuficiencia mitral.
frecuente, pero no se conoce la causa aunque se ha Cuando el soplo se restringe a la mesosístole o
atribuido a la tensión ejercida sobre las cuerdas la telesístole, la insuficiencia mitral no es severa; sin
tendinosas de la válvula mitral, entre otros embargo, conforme la insuficiencia mitral se
mecanismos. intensifica, el soplo es más largo y llega a ser incluso
holosistólico.
EXPLORACIÓN FÍSICA Es importante auscultar el paciente tanto en
La mayoría de los pacientes con prolapso de la posición de pie, como en posición de decúbito, pues
válvula mitral tienen una morfología típicamente tanto el click como el soplo pueden ser modificados
longilínea o leptosómica con un bajo indice de masa por maniobras que modifiquen el volumen. En
corporal, aunque esto no es un axioma. (16) posición de pie, al disminuir el volumen del ventriculo
Pueden presentar hipotensión ortostática entre izquierdo, el soplo puede aumentar igual que como
los hallazgos fisicos no específicos (17). sucede durante una Maniobra de Valsalva.
Los hallazgos auscultatorios más importantes
son: ELECTROCARDIOGRAMA Y HOLTER DE 24 H.
1. Primer ruido reforzado y sobretodo un clic Se han señalado diversas alteraciones electro-
sistólico, generalmente mesosistólico, cardiográficas, dentro de las que se mencionan
claramente separado del primer ruido. Es el trastornos del ritmo y de la conducción.
hallazgo patognomónico de la enfermedad Dentro de las alteraciones pueden observarse
seguido frecuentemente por: ondas T invertidas, bifásicas, que pueden estar
2. Soplo meso o telesistólico que puede relacionados con algun grado de isquémia de los
enmascarar el segundo ruido, soplo en músculos papilares o con trastornos hidroeléc-
relación con el choque del jet regurgitante troliticos. Fig 3a.
Fig 3 a) EKG de paciente con PVM de ambas valvas donde se observan ondas T
negativas en todas las derivaciones profundas y simétricas en precordiales izquierdas.
Estos cambios puedes ser transitorios. hemodinámicas con dilatación de cavidades

Entre las arritmias se destacan la extrasistolia izquierdas: dilatación de aurícula izquierda (desborde
supraventricular y ventricular así como taquicardia del arco inferior derecho) y del ventriculo izquierdo
paroxística supraventricular y la fibrilación auri- (borde inferior izquierdo) en la proyección PA. Datos
cular,(18,19) que explican en la mayoría de los casos de cardiomegalia con aumento del indice
los síntomas de palpitaciones que experimentan estos cardiotorácico.
pacientes y en cuyo caso el Holter de 24 o 48 horas
juega un papel predominante en su identificación. ETIOLOGÍA Y CLASIFICACIÓN
En caso de existir insuficiencia mitral, los Señalaremos básicamente 2 clasificaciones:
cambios electrocardiográficos serán los propios de A. El prolapso de la válvula mitral se ha
insuficiencia mitral, independientemente de la clasificado frecuentemente como primario y
etiología: crecimiento de aurícula izquierda y secundario.
crecimiento de ventrículo izquierdo por sobrecarga I. El PVM primario o verdadero cursa con
diastólica inicialmente y luego sistolo-diastólica; degeneración mixomatosa de la válvula mitral. Se
cambios que pueden progresar con la severidad de caracteriza por el engrosamiento de una o ambas
la insuficiencia mitral hasta dilatación importante del valvas o velos de la válvula. Puede observarse otras
ventriculo izquierdo con alteración de la función anomalías como fibrosis o adelgazamiento de las
sistólica que inicialmente está conservada. cuerdas tendinosas.
II. PVM secundario, no existe engrosamiento
ELECTROCARDIOGRAMA Y HOLTER DE 24 H de las valvas. El prolapso puede deberse a un daño
Dentro de los exámenes de laboratorio no isquémico de los músculos papilares u otros cambios
existen datos caracteristicos de la enfermedad, funcionales en el miocardio, como una enfermedad
excepto que se han reportado niveles bajos de cardíaca reumática o una miocardiopatía hipertrófica.
magnesio como hallazgo frecuente sin correlación B. El PVM también se ha clasificado según
aparente con la ingesta del ion. los hallazgos Ecocardiográficos en:
Una actividad hiperadrenérgica y deficiencia de 1. PVM Clásico: Amplitud de desplazamiento
magnesio se han sugerido en la patogénesis de la de las valvas, mayor de 2 mm y máximo
enfermedad. engrosamiento de las valvas igual o mayor de 5 mm.
Un estudio revela una alta incidencia (60%) de 2. PVM No Clásico: Amplitud de
hipomagnesemia en 141 pacientes con prolapso de desplazamiento de las valvas, mayor de 2 mm y
la válvula mitral sintomática. Después de la máximo engrosamiento de las valvas menor de 5 mm.
suplementación oral de magnesio controlada durante El prolapso clásico puede ser subclasificado
5 semanas, 70 pacientes reportaron la mejoría de en simétrico y asimétrico, referido al punto en
los síntomas de manera significativa, junto con la el cual las valvas prolapsadas se unen en el
disminución de la excreción de catecolaminas.(20) anillo mitral. En una coaptación simétrica,
Alteraciones del calcio y fósforo pueden asocia- ambas valvas se encuentran en un punto común
ciarse con las manifestaciones neuro psiquiátricas con respecto al anillo. Por el contrario, si la
del Síndrome de Prolapso Valvular Mitral comun- coaptación es asimétrica, una de las valvas es
mente llamado por los franceses: Espasmofilia. desplazada hacia la aurícula con respecto a la
otra. Los pacientes con prolapso asimétrico son
RADIOGRAFIA DE TORAX susceptibles de deterioro severo de la válvula
Generalmente es normal pero puede estar mitral, con posible ruptura de las cuerdas
alterada en los casos en que existan repercusiones tendinosas.
DIAGNÓSTICO Modo Bidimensional

El diagnóstico se hace en base a los hallazgos La vista paraesternal de eje largo, es el corte
auscultatorios y sobre todo Ecocardiográficos: Dos más adecuado para el diagnostico: se traza una línea
elementos son imprescindibles determimar para el desde el borde de inserción de la valva anterior en el
diagnóstico: anillo valvular hasta el borde de inserción de la valva
1. Amplitud de desplazamiento de las valvas posterior y se mide la distancia entre la línea y cada
durante la sístole. una de las valvas: Amplitud de Desplazamiento
2. Máximo engrosamiento de las mismas (Figura 4 b).
durante la diástole. El Modo BD permite medir el engrosamiento
de las valvas a nivel del borde externo o parte
ECOCARDIOGRAMA DOPPLER media (área de mayor engrosamiento), de cada valva
La ecocardiografía desempeña un papel capital en diástole.
en el diagnóstico del prolapso valvular mitral y su Sobre la base de estas mediciones se
clasificación. considerará que existe PVM cuando la amplitud de
desplazamiento en sístole sea mayor de 2 mm para
Modo TM una o ambas valvas y se podrá clasificar en clásico y
El hallazgo característico en el modo-M es el no clásico en relación con el mayor engrosamiento
movimiento posterior de una o ambas valvas de la de las valvas durante la diástole ( Mayor o menor de
mitral durante la sístole, con desplazamiento posterior 5 mm).
de las valvas mayor a 2 mm respecto a la línea C-D; Otro elemento importante es deteminar el punto
a este movimiento se le ha descrito como en forma de coaptación mitral:
de “hamaca” Fig.4a
Fig.4 a) Mode TM movimiento en “ hamaca” telesistólico de la valva anterior mitral b) BD: Corte
eje largo paraesternal mostrando prolapso de ambas valvas con punto de coapatación detrás del anillo
en AI .
El modo M de manera aislada no es útil como El prolapso es verdadero si el punto de

base para el diagnóstico, pues el movimiento de las coaptación queda detrás de la línea trazada, o
valvas (dirección ápex-base) es perpendicular a la sea en la auricula izquierda; si este punto queda
imágen que se obtiene en modo M, por lo que no se en ventriculo izquierdo, se trata de una simple
puede garantizar una adecuada percepción visual: balonización de la válvula. Fig 5a
Fig, 5 a) BD: eje largo balonizacion de la valva posterior b) TM color IM ligera protosistolica
Podemos entonces afirmar que el ecocar- DOPPLER PULSADO, CONTÍNUO Y COLOR

diograma bidimensional brinda mayor información La valoración de la gravedad de las insuficiencias
para el diagnóstico. Ya que se observan de manera valvulares ha sido uno de los principales objetivos
rápida las valvas afectadas, engrosadas, redundantes, de la ecocardiografía, en particular desde el
de aspecto esponjoso y puede identificarse con advenimiento de las modalidades basadas en el efec-
precisión el prolapso y su clasificasión. to Doppler, ya sea pulsado o continuo, pero sobre
En el eje corto se definen los segmentos todo a partir de la introducción del Doppler a color.
comprometidos, imprescindible cuando se planea El Doppler color tienen una sensibildad de 94% y
una reparación quirúrgica.(21). Fig.5a
especificidad de 97% para la detección de IM.(22)
Otros aportes del ecocardiograma bidimensio-
Fig 6.
nal es que puede determinarse la repercusión
El Doppler en sus diferentes formas, pulsado,
hemodinámica de la insuficiencia mitral y el estado
contínuo o color es la técnica ideal para identificar
inotrópico del ventrículo izquierdo.
Las complicaciones del prolapso valvular mitral, insuficiencia mitral y cuantificar su magnitud o
como la presencia de trombos o de endocarditis severidad.(23) Fig 7 y 8.
infecciosa y ruptura de cuerdas tendinosas, son
también fácilmente reconocidas.
Fig.6 a) Mode BD 4 cámaras doppler color muestra Insuficiencia mitral severa por
b) Ruptura de cuerda tendinosa con eversión valvular
Fig 7 a) Doppler continuo IM holosistólica fig 8 . Doppler continuo IM telesistólica
El Doppler continuo y TM color nos ayudan a EFECTO COANDA

determinar la duración, cronología e importancia Descrito por Henry Marie Coandã, desta-
de la regurgitación asi como observar regurgitación cado inventor rumano, pionero de la aerodinámica y
protosistólica, protomesosistólica, telesistólica o constructor de la primera aeronave accionada por
meso telesistólica u holosistólica. Fig. 9. un motor a reacción, Coanda 1910.
La dirección del flujo regurgitante puede ser El “efecto Coanda” se describe como la
reconocible en eco BD color y permite orientar hacia tendencia de un “jet” de un fluido a ser atraído hacia
la válvula prolapsante: si es la valva anterior el jet es una superficie cercana.
posterior y lateral, si es la valva posterior, el jet es En Ecocardiografía se conoce como efecto
anterior y medial dirigido hacia el septum Coana el efecto por el cual una IM con alta energía
interauricular. correspondiente a una IM severa, se adhiere a la
Cuando prolapsan ambas valvas, el jet de
pared de la aurícula y progresa en contacto con ella.
regurguitación puede ser central o libre como ocurre
Este fenómeno puede alterar la interpretación
en la IM por dilatación de anillo o por Reumatismo
de las imágenes del Doppler a color y es necesario
Articular.
tenerlo en consideración para una apropiada
Esto no es una constante, así podemos ver
valoración ecocardiográfica de las insuficiencias
prolapsos de ambas valvas con jet de regurgutación
excéntricos. valvulares y otros flujos anormales”
Los flujos excéntricos o de pared aparentan Cuando existe regurgitación importante con jet
tener un área menor que la que le corresponde según excéntrico, estos pueden progresar cortorneando
su importancia (efecto de Coanda). la pared de la aurícula extendiéndose hasta el techo
Si bien en las Recomendaciones para la de la misma y devolviéndose hasta el anillo mitral
evaluación de la gravedad de las insuficiencias bordeando el Septum inteauricular, esto es la que se
valvulares con ecocardiografía 2D y Doppler de la conoce como flujo que circunvala la aurícula con
American Society of Echocardiography no se efecto Coanda. Fig 10.
menciona de manera específica el “efecto Coanda”,
se señala que “los jets que impactan una pared
parecen significativamente menores que los jets
dirigidos centralmente de similar gravedad, fig 10.
CRITERIOS ECOCARDIOGRÁFICOS MODERNOS DE

EVALUACIÓN DE LA IM EVALUACIÓN CUANTITA-
TIVA DE LA IM
Cálculo del volumen regurgitante y del área de

regurgitación
El volumen regurgitante es igual a la dife-
rencia entre el flujo a través de la válvula mitral y el
flujo a través de la válvula aórtica.
Este último obtenido colocando el Doppler
pulsado en el tracto de salida del VI.
Volumen regurgitante=
Fig 10 IM excentrica con efecto Coanda en ETE el
flujo penetra en la orejuela izquierda.
(D2VM x 0.785 x IVT)vm – (D2 TSVIx0.785x
IVT) tsvi
EVALUACIÓN CUALITATIVA DE LA INSUFICIENCIA
También puede cacularse multiplicando el ORE
MITRAL
x el IVT de la IM.
Longitud área del jet regurgitante en Doppler Color
La severidad de la IM puede evaluarse por 3 Volumen regurgitante:
parámetros a) minimo: menor de 10 ml por sístole,
1. Longitud del jet de reurgitación : hacia la b) moderado 10 a 30 ml
auricula izquierda c) importante superior 60 a 100 ml por sístole.
Se utiliza el corte apical de 4 cámaras con
una apreciación visual podemos clasificar las IM en: Fracción de regurgitación es el volumen de
a) IM ligera grado I: limitada a la zona de regurgitación entre el flujo de la válvula mitral
oposición valvular multiplicado por 100%.
b) IM moderada grado II: ocupando hasta la El orificio de regurgitación efectivo (ORE)
mitad de una AI no dilatada. puede calcularse dividiendo el volumen de
c) IM severa grado III : ocupa la mitad o más regurgitación entre la IVT de la IM en Doppler
de la auricula izquierda continuo Método convencional, o utilizando:
Cálculo por PISA: basado en la Ecuación
2. Area del jet de regurgitación: método un de continuidad
poco más sensible que el método anterior : Cuando la sangre acelera su velocidad a través
a) IM ligera < 4 cm2 del orificio regurgitante se produce el aliasing
b) IM moderada entre 4 a 8 cm2 formando una serie de capas hemisféricas que tienen
c) IM severa > 8 cm2 la misma velocidad (área de hemielipse de
isovelocidad) su presencia es un signo cualitativo de
3. Correlación entre superficie del jet de una IM importante.
AI y superficie de la AI: muy útil en los casos de Algunos tips para medir el PISA utilizando la
AI dilatada: incidencia 4 cámara apical:
a) IM ligera: <20 % de la superficie de la AI 1. Poner el Zoom en la válvula mitral
b) IM moderada: entre 20 y 40 % 2. Utilizar el Doppler color, desplazando la línea
c) IM severa superior a 40 %. cero de éste hasta la velocidad menor donde
se obtenga el aliasing (limite de Niquist).
Obtenido generalmente entre 20-40 cm/s
3. Medir el radio de PISA en mesosistole 4. Para estratificación de riesgo en pacientes

4. IVT de la IM en Doppler continuo con parientes con signos físicos de PVM o
ORE: 6.28 x r2 X Velocidad aliasing/Velocidad PVM conocido (Clase IIA).
pico de IM. 5. Para exclusión de PVM en paciente
El radio del PISA se correlaciona bien con la sintomático en ausencia de una constelación
severidad de la IM asi para una velocidad de aliasing de síntomas clínicos o signos físicos
de 30 cm/s igual radio >1cm corresponde una IM sugestivo de PVM o una historia familiar
severa. positiva.
6. Repetición de rutina de ecocardiografía en
FÓRMULAS SIMPLIFICADAS pacientes con PVM sin insuficiencia mitral o
Poner el limite de Nyquist a 20 cm/se. VR con insuficiencia mitral leve sin cambio en
32.7xr2 los síntomas o en los signos clínicos (Clase
Poner limite de Nyquist a 40 cm/seg ORE= r2/2 III).
VENA CONTRACTA: MECANISMOS COMPENSATORIOS ECOCARDIO-

Es la porción más estrecha del flujo pasando GRÁFICOS DE LA INSUFICIENCIA MITRAL
por el orificio de regurgitación La correlación de Como repercusión hemodinámica asociada se
este parámetro es estrecha con el grado de severidad observan cambios como son el crecimiento de la
de la IM. aurícula izquierda, elevación de la presión de la
En ETT debe realizarse esta medida en eje largo aurícula izquierda.
paraesternal En una IM compensada el ventriculo izquierdo
Una vena contracta de < 3 mm corresponde trata de mantener un flujo anterógrado eficaz a pesar
con una IM leve, IM moderada de 5 a 7 mm y >7 del flujo regurgitante en aurícula izquierda.
mm severa. Una vena contracta >6,5 mm tiene una Para preservar un gasto cardíaco adecuado,
sensibilidad de 90 % y especificidad de 83% para el mediante la ley de Lapace el ventrículo se hipertrofia
diasgnodtico de una IM severa. con aumento de la FE lo que se traduce en un
En ETE debemos medirla en eje largo a 120 ventriculo hiperdinámico pero que más tarde se dilata.
grados
El espesor parietal relativo del VI es útil para
IM leve <3 mm
diferenciar si se trata de una hipertofia excéntrica o
IM moderada de 3 a 5 mm
concéntrica del VI.
IM severa > 5 mm
Recordando la fórmula de Cálculo es 2 x Pared
INDICACIONES ECOCARDIOGRÁFICAS EN EL posterior en diastole dividido entre el diámetro del
PROLAPSO VALVULAR MITRAL: VI en diastole, Valores Normales< 0,45
1. Para evaluar la gravedad hemodinámica de HVI concéntrica > 0.45
la morfología valvular y/o de la compens- HVI excéntrica <0.45
ción ventricular en pacientes con signos de Sin embargo hay que destacar que en la última
PVM (clase I). guía sobre cuantificación de cavidades y geometría
2. Para excluir PVM en pacientes a quienes se ventricular (año 2005)52 de la Asociación Americana
le ha diagnosticado sin evidencia clínica que de Ecocardiografía se plantea como cifra normal:
sustente el diagnostico (Clase IIA). 0.42, (HVI concentrica > 0.42, HVI excéntrica
3. Para excluir PVM en pacientes con parientes <0.42, el índice de maza ventricular debe estar
en primer grado con enfermedad mixoma- aumentado).
tosa de la válvula mitral conocida (Clase Cuando la insuficiencia mitral es moderada o
IIA). severa se obseva además, hipertensión venocapilar
y repercusión en cavidades derechas con hipertensión ensancharse de forma importante pocos milímetros
arteriar pulmonar. más allá del orificio regurgitante. Por este motivo,
debemos ser muy meticulosos a la hora de la
CRITERIOS ECOCARDIOGRAFICOS DE GRAVEDAD medición de la anchura del jet en su porción más
y Diámetro telediástolico > 45 mm. proximal.
y Volumen telesistólico > 50 ml/m2. El Doppler color y en especial el zoom nos van
y Volumen regurgitante superior a 60 ml. a permitir obtener imágenes más precisas acerca del
y FE <60 %. orificio regurgitante en la mayoría de los pacientes.
y Presión telediástolica del ventriculo izquierdo En el orificio regurgitante la anchura del jet
superior >20 mmHg. puede ser significativamente menor que el diámetro
La fracción de ejección preoperatoria es el del orificio de regurgitación debido al efecto de la
índice predictivo más importante de sobrevida a lago «vena contracta», pero la anchura de la porción
plazo. proximal del jet y su área seccional están directa-
mente relacionadas con el tamaño del orificio,
INTERES DELETE EN LAEVALUACION Y relación que es relativamente independiente de la
DIAGNOSTICO DE PVM CON INSUFICIENCIA cuantía del flujo y del gradiente de presión. Así,
MITRAL. teniendo en cuenta que el flujo es proporcional al
Esta técnica es un Importante complemento área del orificio para unas condiciones hemodi-
del ETT. El ecocardiograma transesofágico permite námicas determinadas, la severidad de la regurgi-
una evaluación detallada del aparato válvular y tación debería acrecentarse con el aumento del
subvalvular mitral. tamaño del orificio regurgitante(30)
El PVM es una de las valvulopatías en la que su b) La Evaluación del flujo reverso en Venas
utilidad es más patente, identificando el mecanismo pulmonares. La dirección del jet en doppler
de produción de la IM y por lo tanto el diagnóstico color puede llegar hasta una de las venas
certero. Fig.11 pulmonares sin implicar gravedad. Es el
Esta técnica ayuda además al diagnóstico de doppler pulsado con inversión de la onda S
ruptura de cuerda tendinosa y permite hacer el que determina una insuficiencia severa.
diagnóstico diferencial con la de ruptura del músculo
papilar observado en la cardiopatia isquémica.
Permite además:
a) La medición fiable del diametro del jet en su
origen considerándose una IM severa si al
jet > 5 mm a 0 grados. o 120 grados.
Se aprecia una relación estadísticamente signifi-
cativa entre la presencia de IM severa por planimetría
del jet y una anchura en su origen mayor o igual a 5
mm tanto para jets de pared como libres, obtenién-
dose parámetros de significación estadística
superiores en el grupo de jets libres (p < 0,001 frente
ap = 0,045) con una sensibilidad y especificidad
relativas mejores en estos últimos. Fig.11 Eco transesofagico Xplane mostrando una
insuficiencia mitral severa
Cuando el orificio de regurgitación es pequeño
y existe una diferencia significativa de presión entre
las cavidades izquierdas, el jet de regurgitación puede
APLICACIONES CLINICAS DE LA ECOCARDIO- Salgo et al33 comprobaron que la forma en silla

GRFIA TRIDIMENSIONAL EN VALVULA MITRAL de montar de la VM disminuye la tensión a la que
Y PROLAPSO DE LA VALVUAL MITRAL están sometidas las valvas, en comparación con
En los últimos 10 años se ha producido un gran anillos más aplanados. Esta curvatura contribuye al
desarrollo de la ecocardiografía tridimensional en mecanismo que evita la aparición de IM y refleja la
tiempo real (Eco-3DTR). Los avances en la capacidad de contracción del anillo durante la sístole.
adquisición, el almacenamiento y el análisis de las
imágenes derivadas de esta técnica han hecho posible ANÁLISIS DEL PROLAPSO MITRAL
que cada vez sea más frecuente su uso en los En uno de sus primeros estudios con Eco-3D,
laboratorios de ecocardiografía; no sólo en estudios Levine et al34 comprobaron que, debido a la forma
de investigación, sino también en la práctica clínica en silla de montar del anillo mitral, se podía cometer
diaria. el error de diagnosticar la existencia de prolapso
La reciente incorporación de la Eco-3DTR mitral mediante Eco-2D por una falsa apariencia de
transesofágica (Eco-3DTRTE) supone un gran desplazamiento de las valvas hacia la aurícula
avance y probablemente se convertirá en una izquierda. Mediante Eco-3D, el segmento que
herramienta imprescindible, tanto para el diagnóstico prolapsa adquiere una forma de convexidad visto
de lesiones mitrales como para la monitorización de desde la aurícula izquierda y cóncavo si lo miramos
la cirugía cardiaca y los procedimientos percutáneos desde el ventrículo izquierdo. Mediante la visuali-
sobre la válvula. zación de planos 2D (sagital, coronal, transversal)
Desde la incorporación de la Eco-3DTR a la podremos conseguir el plano más adecuado para
práctica clínica, una de sus principales aplicaciones estudiar cada uno de los segmentos.
ha sido la patología de la válvula mitral, en particular Sugeng et al35 estudiaron la utilidad de la Eco-
en la cuantificación del área valvular y en el análisis 3D transtorácica en la identificación del prolapso
de la anatomía funcional de la VM, tanto en las mitral. En el 70% de los casos consiguieron una
lesiones de tipo II (prolapso) como en la IM funcional. adecuada reconstrucción de la VM. Probablemente
El Eco 3D aporta una imagen anatómica muy debido a su mayor tamaño, la valva anterior se
util para identificar tanto los segmentos involucrados visualizaba más fácilmente, tanto en la ventana
en el prolapso como el mecanismo de la insuficiencia paraesternal como en la apical. La valva posterior
mitral, muy importante también en la evaluación se identificaba mejor desde la ventana paraesternal.
prequirirgica (31,32)
GEOMETRÍADELORIFICIO DE REGURGITACIÓN
En la actualidad se sabe que el anillo (annulus) La cuantificación de la IM basada en el área de
es concavo en el plano anteroposterior del corte isoconvergencia proximal (PISA) es uno de los
longitudinal paraesternal izquierdo y convexo en el métodos más utilizados y validados en la actualidad.
perpendicular a éste, adoptando una configuración Matsumura et al40 compararon la geometría del
en “silla de montar”. orificio regurgitante entre pacientes con prolapso
Los puntos más elevados o alejados del ápex mitral y aquellos con IM funcional. Los pacientes
cardiaco, corresponden a la región anterior más con prolapso mitral presentaron una forma esférica,
próxima a la raíz aórtica y la región posterior mientras que en el grupo de IM funcional encontraron
próxima a la pared posterior del ventrículo izquierdo. una forma de elipse. Por lo tanto, el Doppler color
Los puntos más bajos son las dos comisuras mitrales. 3D sería una técnica adecuada para decidir si debe-
En sujetos sanos, esta forma es más marcada durante mos usar el método PISA convencional o presumir
mesosístole, momento en el que el anillo mitral alcanza una forma semielíptica para su cálculo matemático.
su menor área.
En un estudio más reciente, se comparó eficacia Puede apreciar además la presencia de IM y

diagnóstica de la Eco-3D transtorácica para el su cuantificación.
prolapso mitral con la de la ecocardiografía Determina la dilatación de cavidades izquierdas
transesofágica 2D, y se comprobó que ambos y la capacidad contráctil del ventriculo izquierdo así
métodos tenían una buena correlación, siempre y como el estado de las coronarias, indispensable en
cuando la calidad de imagen fuera adecuada (el 89% los sujetos adultos con factores de riesgos cardiovas-
de los casos). Comparadas todas las modalidades culares o con disfunción ventricular en quien la
ecocardiográficas (Eco-2D transtorácica y solución es quirúrgica.
transesofágica, Eco-3D transtorácica o transe-
sofágica 2D), la Eco-3DTE tiene la mejor correlación DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
con el examen anatómico que realiza el cirujano
El diagnóstico diferencial debe hacerse con el
durante la intervención, con una correcta localización
dolor precordial atípico y con cardiopatía isquémica,
del prolapso en el 96% de los casos41-42. Fig 12.
Cuando existe insuficiencia mitral debe
Con la sonda 3D transesofágica, de una forma
diferenciarse de todas las insuficiencias mitrales de
rápida y con una sola adquisición de imagen,
podemos estudiar cada uno de los segmentos otra etiología:
mitrales desde cualquier punto de vista, sin tener que a) IM por dilatación de anillo en las Miocar-
hacer una reconstrucción mental luego de diferentes diopatías
cortes ecocardiográficos45. Antes de la cirugía, con b) IM degenerativas secundarias a fibrosis y/
el uso de programas informáticos, podemos medir o calcificación del anillo y válvulas.
el área de las valvas el diametro de las mismas, para c) IM por disfunción músculopapilar o ruptura
indicar al cirujano si hace falta o no la resección de de la cabeza del musculo secundario a un
algún segmento. infarto de pared libre.
d) IM de la Enfermedad Reumática Mitral
ESTUDIO HEMODINAMICO YANGIOGRAFIA
El ventriculograma izquierdo permite diagnos- Tratamiento:
ticar el prolapso valvular mitral. El dato más útil es el El tratamiento se ajusta de acuerdo con el grado
desplazamiento auricular de las válvulas. de riesgo de sufrir complicaciones fatales o no, por
Fig 12. Eco 3D de vistas diferentes de PVM

eso hay quienes clasifican los pacientes en 3 grupos: grado II o mayor, según la New York Heart
Bajo, intermedio y alto riesgo. Association (NYHA) o cuando la función sistólica
Bajo riesgo del ventrículo izquierdo cae por debajo del limite
1.- asintomático o con solo ansiedad. normal en ausencia de síntomas.
2.- Con clic sistólico o sin el.
3.- Sin arritmias documentadas. Antibioprofilaxis
El riesgo de endocarditis infecciosa en el
Riesgo Intermedio contexto de PVM se considera 5 veces superior en
1.-Sintomático moderado. los pacientes con IM.
2.-Arritmias cardiacas documentadas. A partir del 2007 la Asociación Americana el
3.-Soplo meso-tele sistólico o intermitente con Corazón (AHA) recomienda la prescripción de
clic sistólico o sin el. antibióticos profilácticos antes de procedimientos
4.- Insuficiencia mitral ligera o moderada. invasivos incluyendo cirugías dentales y otorrinola-
ringológicas exclusivamente en pacientes con altos
Alto riesgo. riegos (50)
1.- Francamente sintomático.
2.,- Soplo holosistolico. TRATAMIENTO MEDICO EN CASO DE ARRITMIAS
3.-Antecedentes de complicaciones. Los medicamentos de elección son los
4.- Insuficiencia mitral severa. betabloqueantes (Propanolol, Atenolol), excepto en
5.- aurícula izquierda dilatada. las arritmias potencialmente malignas (taquicardia
6.-Engrosamiento de la válvula mitral. ventricular, complejos ventriculares malignos o
7.- Anillo mitral dilatado. arritmias supra ventriculares o ventriculares
8.- arritmias ventriculares complejas. sintomáticas) donde la amiodarona encuentra un lugar
9.- Prolongación de QT corregido. preponderante.
Los pacientes de bajo riesgo tienen un pronóstico
favorable y puede llevar una vida casi normal. Aunque TRATAMIENTO QUIRÚGICO
se le indique una consulta cada 2 a 4 años en la cual La sustitución valvular mitral deberá practicarse
se reevalúan clínicamente y por Ecocardiografía. en prolapso valvular mitral e insuficiencia mitral
Estos pacientes no necesitan un tratamiento específico severa cuando sea lo único que pueda ofrecerse
y los antibióticos profilácticos no están recomen- como opción terapéutica;
dados rutinariamente. Cuando exista la posibilidad debe realizarse
En los pacientes de riesgo intermedio se tempranamente la reparación valvular en insuficiencia
recomienda realizar un electrocardiograma mitral moderada, incluso en pacientes aún
ambulatorio de 24 horas o prueba de esfuerzo. Un asintomáticos y en ritmo sinusal.
bloqueador de los receptores beta-adrenérgicos esta
Desde que la cirugía reconstructiva es posible,
indicado en caso de arritmias o dolor precordial
aproximadamente la mitad de todas las reparaciones
debido a PVM o a la asociación con coronariopatía.
se efectúa en pacientes con prolapso valvular mitral.
Los pacientes con datos de progresión de la
La reparación es factible en 90% de los casos; en
insuficiencia mitral deberán ser evaluados en
las mejores manos, la mortalidad es cercana a 2%.
intervalos de 6 a 12 meses, según el caso.
En muchas de estas intervenciones se utiliza la
El seguimiento anual incluye chequeos clínicos,
técnica de Carpentier: consiste en la resección del
ecos cardiográficos y prueba de esfuerzo, entre otras.
La intervención quirúrgica esta indicada segmento prolapsante, anuloplastia e inserción de anillo
cuando el paciente presenta una capacidad funcional de Carpentier, con excelentes resultados. Fig 13.
Recientemente se han evaluado otras técnicas

como la resección triangular de la valva anterior y la
plastia de la valva posterior, minimizando la necesidad
de colocación del anillo mitral.
Otra técnica aplicada por primera vez en
Stanford es el reemplazo del músculo papilar y la
minitoracotomía.(51)
Los pacientes con prolapso valvular mitral y
síntomas de falla ventricular izquierda atribuible a
insuficiencia mitral deberán ser tratados como los
otros pacientes con insuficiencia mitral de las mismas
características y diferente etiología.
Fig 13 ECO 3D : a) PVM segmento P2 b) Reparación mital con anillo de Carpentier
ARRITMIAS Y MUERTE SUBITA 3 % de la población general, cuando se aplican los

La relación entre prolapso valvular mitral y nuevos criterios ecocardiográficos, que hemos
muerte súbita no es clara, sin embargo, algunos descrito, reduciendo asi la surestimación de esta
autores han señalado la fibrilación ventricular como patología.
causa inmediata de la muerte súbita; otros la han Se acepta hoy en dia que el PVM tiene con
atribuido a bloqueo auriculoventricular completo. Se componente genotipico que puede transmitirse según
refieren como riesgos potenciales para la muerte súbita un patrón autosómico dominante a penetrancia
en pacientes con prolapso valvular mitral: incompleta, sobre todo los pacientes con prolapso
1. La presencia de insuficiencia mitral clásico y degeneración mixomatosa de la válvula.
importante. A pesar de su evolución generalemente benigna,
2. Arritmias ventriculares complejas. puede ser marcada por la aparición de complica-
3. Intervalo Q-T prolongado (14) ciones graves como una insuficiencia mitral severa,
insuficiencia cardíaca, endocarditis bacteriana y
CONCLUSIONES arritmias cardíacas graves.
El prolapso de la valvula mitral es una entidad Lo importante es detectar elementos a favor de
frecuente, congénita, cuya expresión fenotípica es una evolución sórdida para determinar el mejor
variable. Más de la mitad de los pacientes son momento de una intervención quirúgica con
asintomáticos y su incidencia se estima entre un 2 a reparación válvular, que en los equipos con
experiencia en esta técnica, la mortalidad oscila BIBLIOGRAFIA

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CAPITULO XXVIII
ECOCARDIOGRAFIA EN SITUACIONES ESPECIALES
Dr. Rafael Guillén M. Dr. Eduardo Tactuk G..
Cardiólogo-Ecocardiografista. Cardiólogo. Post-grado Inst.
Post-grado Hospital de la Universidad Cardiología de Ucrania. Prof.
Hannova, Hamburgo, Alemania. UASD e Iberoamérica. Serv.
Ayudante Cardiología Hosp. Dr. Luis Cardiología Hosp. Dr. Luis
E. Aybar. Profesor de Medicina UASD. E. Aybar.
Dr. Guillermo Alfau P. Dr. Feliciano Gómez

Cardiólogo-Intensivista. Post-grado Cardiólogo. Ecocardiografista.
Hosp. Calixto García, Cuba. Enc. Post-grado Hosp. Carlos J. Bello
Lab. Cardiológico, Hosp. Dr. Luis Venezuela. Ayudante de
E. Aybar. Cardiología Hosp. Dr. Luis E. Aybar
INTRODUCCION población general, además presentar alteraciones de

La ecocardiografía juego hoy día un papel la función contráctil del miocardio y una alta
importante en la investigación de diferentes prevalencia de insuficiencia cardíaca.
enfermedades así como en la evaluación, trabamiento En la enfermedad tiroidea también conlleva a
y seguimiento de diferentes entidades. En el capítulo producir alteraciones a nivel cardiaco, la cual
que nos ocupa resaltamos el rol que juega el eco e podemos identificar con el eco como son las
situaciones especiales y significar la utilidad de este alteraciones de la función sistólica-diastólica así como
método en las diferentes entidades patológicas y no las anormalidades estructurales del ventrículo
patológicas (el embarazo). izquierdo y la presencia de derrame pericárdico que
La evaluación de la función del ventrículo puede aparecer en un 30-80% de los pacientes con
izquierdo, es esencial en la valoración preoperatoria enfermedad avanzada.
de los pacientes con enfermedad cardíaca conocida Finalmente unas breves palabras sobre las
o presunta. En los pacientes que están recibiendo implicaciones cardiacas en el síndrome de
sustancias como los antibióticos antraciclínicos y inmunodeficiencia adquirida SIDA, en el cual puede
quimioterapia. Evaluar con el eco la función presentarse: derrame pericárdico, taponamiento
ventricular es de gran ayuda en el seguimiento del cardiaco, endocarditis por organismo oportunista,
tratamiento de nuestros pacientes, ya que estos miocarditis y miocardiopatía dilatada. Más adelante
productos tienen un efecto tóxico sobre el corazón. tocaremos cada una de las entidades por separado.
En lo que se refiere a las enfermedades
autoinmune y metabólicas el eco juega un rol EVALUACION ECOCARDIOGRAFICAPRE-
importante ya que estas enfermedades tienen el OPERATORIADE LAFUNCION DELVENTRICULO
corazón como órgano blanco y nos permitirá IZQUIERDO
descartar causa cardíaca y explicar las alteraciones La medida de la función ventricular izquierda
estructurales que se presentan por la enfermedad. es determinante a la hora de examinar un paciente
En las enfermedades metabólicas como la con la sospecha de enfermedad cardíaca. En el caso
diabetes Mellitus el desarrollo de enfermedad de la evaluación cardiovascular pre-quirúrgica es
coronaria es de 2 a 4 veces superior que en la fundamental la técnica del ecocardiograma, en
ECOCARDIOGRAFIA EN SITUACIONES ESPECIALES 481
especial, en aquellos casos en los que se diagnostican ocurren en las cirugías prolongadas pueden agravar
alteraciones electrocardiográficas, radiológicas o la isquemia previa o agudizar la insuficiencia cardíaca.
hallazgos clínicos tales como Insuficiencia cardíaca ,
Arritmia, cardiopatía isquémica, miocardiopatía entre RIESGO QUIRURGICO
otras enfermedades cardíacas. El riesgo quirúrgico se puede estratificar según
La evaluación de la función ventricular por el tipo de cirugía. En la cirugía electiva, tomamos en
ecocardiografía en el procedimiento pre quirúrgico, consideración los factores de riesgo presentes
depende de las siguientes condiciones: incluyendo la magnitud del procedimiento. La
enfermedad coronaria es el principal factor de riesgo
1. Tipo de Cirugía. para una alta morbi-mortalidad peri-operativa según
Urgencia o Electiva. la guía consensuada del “American College of
En la cirugía de urgencia el paciente es sometido Cardiology” y la “American Health Association”.
sin la posibilidad de una evaluación pre-operatoria Se han estratificado los procedimientos de la
completa dada la circunstancia de la situación. Como incidencia combinada de muerte por causa cardíaca
resultado, se pueden presentar complicaciones e infarto del miocardio no fatal.
cardíacas de 2 a 5 veces más frecuentes que cuando En las cirugías no cardíacas el riesgo alto es
la cirugía es electiva, en especial, en pacientes con mayor del 5%, en la intermedio es menor de 5% y
previas alteraciones o edad avanzada. en el bajo menor del 1%. Existen varias tablas con
En caso de cirugía vascular, los factores de claros detalles de la estratificación de riesgo clínico,
riesgo asociados elevan la incidencia de coronario- índice de riesgo cardiaco, índice de riesgo
patía y determinan un aumento en la tasa de multifactorial e índice de riesgo cardiaco revisado.
complicaciones cardiovasculares. Esto es de interés
en la valoración de la magnitud del procedimiento COMPLICACION CARDIOVASCULAR PERI-
ya que la agresividad, la complejidad y la duración OPERATORIA
del mismo van a influir de manera a positiva o negativa Entre las complicaciones cardiovasculares peri-
en la estratificación del riesgo. operativas más comunes están los eventos isqué-
Los riesgos quirúrgicos pueden clasificarse en: micos. Los pacientes con mayores riesgos isqué-
Bajos, Intermedios y Altos. La tasa de morbilidad micos son aquellos con antecedentes de infarto de
cardíaca se aumenta en pacientes sometidos a miocardio, angina de pecho, hipertensión o hipoten-
cirugías mayores y muy invasivas como en el tórax, sión arterial y arritmias. La historia de insuficiencia
el abdomen o cirugías vasculares. También los cardíaca y tabaquismo es más frecuente en pacientes
pacientes sometidos a trasplantes de órganos tienen mayores de 70 años.
un mayor riesgo por la magnitud del procedimiento. En la Insuficiencia cardíaca el periodo de mayor
Intervenciones menores, poco invasivas y que riesgo es el post-operatorio inmediato asociado con
no generan pérdida sanguínea importante ni cambios hipotensión, hipotermia, isquemia miocárdica,
hidroelectrolíticos son de menor riesgo. La isquemia sobrehidratación intraoperatoria, hipoxia, descarga
peri-operatoria es frecuente en pacientes sometidos adrenérgica y anemia.
a cirugías mayores. La isquemia se produce por
activación del sistema simpático con descarga FUNCION VENTRICULAR
adrenérgica y aumento del consumo de O2 frente a La función ventricular puede ser evaluada por
la pérdida sanguínea que altera la relación aporte- diferentes métodos. El más común, práctico,
demanda de O2 favoreciendo así la isquemia económico y fácil de realizar es el ecocardiograma.
miocárdica. Los cambios tensiónales, la hiperemia, Los pacientes con fracción de eyección menor de
la pérdida de líquidos y los cambios térmicos que 35% constituyen el grupo de mayor riesgo para
complicaciones en la fase peri-operatoria y es en mayor o menor proporción alteraciones

predictiva de insuficiencia cardíaca y muerte por miocárdicas.
pobre función ventricular. Antes, durante y después a la administración
Se debe evaluar la función ventricular pre- de estos fármacos, el médico debe mantener una
operatoria en pacientes con insuficiencia cardíaca monitorización eco cardiográfica del corazón. De
clase I pobremente controlada. En pacientes con igual manera, ante cualquier alteración de la función
clase II se evalúa en aquellos con previa insuficiencia ventricular, debe adoptar los correctivos de lugar que
cardíaca congestiva o con disnea de causa pueden incluir desde una reducción de dosis hasta
desconocida. En clase III se usa como en test de un cambio o suspensión temporal de la quimio-
rutina para evaluar función ventricular en pacientes terapia.
sin previa insuficiencia cardíaca. Entre los otros
métodos de evaluación de la función ventricular están ROL DE LAECOCARDIOGRAFIAEN PACIENTES
la ventriculografía de contraste, la angiografía con EMBARAZADAS.
radio-nucleídos, entre otros. La prevalencia de enfermedad cardiovascular
Resulta de interés mencionar el test de dobuta- entre mujeres embarazadas oscila entre 0.4 y 4.1%.
mina (Eco-stress), que también ha demostrado tener Actualmente la ecocardiografía es la técnica más
un valor pronóstico para predecir eventos usada en la evaluación de las cardiopatías durante el
postquirúrgicos, en especial en cirugía vascular. embarazo, debido a su bajo costo, su inocuidad en
el efecto y la madre y a los datos que aporta al
CARDIOTOXICO pronóstico y tratamiento. Las aplicaciones de la
Existe una gama de fármacos antraciclínicos que ecocardiografía en el embarazo, en el periparto y el
son potenciales tóxicos para el músculo cardíaco que puerperio se pueden agrupar en cuatro categorías:
provocan cardiomiopatías que en su fase aguda para estudios de los cambios fisiológicos cardiovas-
suelen manifestarse con simple anormalidades culares, investigar sospechas de cardiopatías,
electrocardiográficas como: alteraciones de la onda seguimiento de cardiopatías ya diagnosticadas y para
T, segmento ST y arritmias. monitorización de pacientes obstétricas críticamente
En ocasiones, ecocardiográficamente pueden enfermas en salas de urgencia, parto y cirugía.
presentarse: una disminución de la fracción de Los cambios fisiológicos que se producen
eyección, pericarditis, insuficiencia cardíaca facilitan la adaptación del sistema cardiovascular al
congestiva y derrame pericárdico. aumento de las necesidades metabólicas de la madre
La utilización de antraciclínicos se relaciona a y el feto. Esto conlleva durante al embarazo a un
insuficiencia cardíaca y la mortalidad en estos casos incremento del volumen sanguíneo, la FC, el volumen
representa alrededor de un 50%. Una dosis de latido y el gasto cardiaco y a una reducción de la
250mg/m2 puede resultar tóxica para el miocardio resistencia periférica y de las presiones arteriales
con una frecuencia que va de 01 a 10 %. Con dosis sistólica y diastólica. En el periparto aumentan la
de más de 550mg/m2 el riesgo de contraer resistencia periférica y todos los demás parámetros
cardiomiopatía aumenta hasta un 20%. hemodinámicos. En el puerperio se reducen el
Entre las drogas cardiotóxicas frecuentemente volumen sanguíneo, la FC, el volumen latido y el gasto
utilizadas se citan: cardiaco. Todos estos cambios se traducen a los
Adriamicina (doxurrubicina), Fluoruracilo, ecocardiogramas modo M, 2D y doppler en aumento
Ciclofosfacina, Dietilbestrol, Metrotexato, ligero de la raíz aórtica (2-3 mm), aumento ligero
Mitoxanteno, Vincristina, Mitomicina, Citicina del diámetro y volumen telediastólico del ventrículo
arbinosido entre otros, todos sin excepción producen izquierdo con volumen telesistólico normal o
ligeramente disminuido. La presión diastólica final del
ventrículo izquierdo y la presión arterial pulmonar cardiaco. Esto se traduce en la clínica por cardiome-
durante el embarazo normal permanecen sin galia, insuficiencia cardiaca congestiva e intolerancia
cambios. al ejercicio y en ecocardiograma por hipertrofia
Las indicaciones más frecuentes de ecocardio- concéntrica, hipertrofia septal asimétrica (rara),
gramas durante el embarazo son: investigar derrame pericárdico generalmente pequeño, raro el
cardiomiopatía periparto, investigar tromboem- taponamiento cardíaco por derrame grande,
bolismo pulmonar, preclampsia y eclampsia, miocardiopatía dilatada con hipoquinesia parietal
cardiomegalia y posible insuficiencia cardiaca global, disfunción sistólica del ventrículo izquierdo y
congestiva, evaluación de endocarditis infecciosa, derecho con reducciones de las fracciones de eye-
cirugía cardiaca previa, síncope, arritmias cardíacas cción y de acortamiento y de la velocidad de acorta-
y soplo cardíaco. En los últimos años, con el miento circunferencia de la fibra. Además se puede
desarrollo de los equipos portátiles las indicaciones presentar disfunción diastólica del ventrículo
de ecocardiografía modo M, 2D y doppler se han izquierdo (VI) manifestada por retardo de la
ampliado para monitorizar la función ventricular y la relajación del VI en doppler mitral y en etapa más
anatomía cardiaca en pacientes obstétricas avanzada el patrón de llenado restrictivo del doppler
críticamente enfermas con choque, hipovolemia, mitral y doppler tisular.
hemorragias, disfunción ventricular y sepsis. El hipertiroidismo al igual que el hipotiroidismo
Son frecuentes durante el embarazo (41-90%) produce insuficiencia cardiaca congestiva e intole-
las regurgitaciones valvulares funcionales mitral, rancia al ejercicio con la diferencia de que el gasto
tricúspide y pulmonar que se producen por cardiaco y la FC están elevados. Por tanto en el
incremento de las dimensiones ventriculares izquierda ecocardiograma-doppler podemos encontrar
y derecha debido a la expansión de volumen, las aumentos de los volúmenes final diastólico y final
cuales regresan a la normalidad después del parto. sistólico, aumento del índice cardiaco, hipertrofia
Otra modificación que se observa frecuentemente, excéntrica, aumento de la velocidad de eyección y
20-41% de las mujeres embarazadas, consiste en la de la velocidad de acortamiento del VI. La preva-
presencia de derrame pericárdico de escasa lencia del prolapso mitral en el hipertiroidismo es de
magnitud. Estos derrames generalmente desaparecen un 16.6% por lo que algunos autores ven en esto
después del parto, pero si el derrame pericárdico es una asociación genética. El hipertiroidismo también
grande y produce compromiso hemodinámico hay se asocia a la hipertensión pulmonar la cual desa-
que investigar otras causas posibles. A veces en parece al controlar la enfermedad. Son frecuentes la
mujeres con prolapso valvular mitral y regurgitación insuficiencia mitral y la insuficiencia tricúspide
valvular el embarazo enmascara el prolapso debido generalmente funcionales pero en algunos casos hay
a que el aumento del volumen y de las dimensiones disfunción de músculos papilares. En ocasiones el
del ventrículo izquierdo mejora la coaptación de las hipertiroidismo desenmascara una enfermedad
valvas de la mitral. coronaria produciendo angina de pecho y disnea y
en el ecocardiograma hipocinesia parietal segm-taria
PAPELDE LAECOCARDIOGRAFIAEN EL o global con disfunción sistólica del ventrículo
HIPOTIROIDISMO E HIPERTIROIDISMO. izquierdo.
Ha sido bien documentado el papel de la
ecocardiografía en la evaluación de la disfunción HALLAZGOS ECOCARDIOGRÁFICOS EN
cardiaca que produce la disfunción de la glándula ENFERMEDADES PORALTERACIONES
tiroides. Estudios histológicos han demostrado que AUTOINMUNE.
el hipotiroidismo produce inflamación de las Las enfermedades del tejido conectivo son
miofibrillas, edema intersticial y fibrosis del tejido consecuencia de un estado inflamatorio causado por
autoinmunidad. Estas enfermedades son más Hodgkins, adenocarcinoma de pulmón, páncreas,

comunes en el sexo femenino. estómago y colon.
Se manifiestan entre la segunda y quinta década A veces únicamente se registra engrosamiento
de la vida y son causas significativas de morbimor- valvular. La causa de la afección valvular se entiende
talidad. que corresponde a depósitos de inmunocomplejos.
El corazón es el principal órgano blanco de estas Los anticuerpos anticardiolipina y anticoagulantes
enfermedades aunque la afección cardiovascular está lipídicos juegan un rol en el origen de la enfermedad.
comúnmente envuelta y puede conllevar a serias La ecocardiografía es el mejor método para
consecuencias. analizar la afección valvular. El ECO transesofágico
Las estructuras cardiacas usualmente afectadas muestra superioridad con respecto al transtorácico
son las válvulas, el pericardio y miocardio, con menos ya que con ETE se muestra un mayor porcentaje de
frecuencia se afectan las arterias coronarias, grandes las lesiones valvulares, 70% v. 35%. 53 54 55 Las
vasos y sistemas de conducción. lesiones se localizan en el lado auricular de las
La ecocardiografía en pacientes con enferme- válvulas auriculoventriculares y en el lado vascular
dad del tejido conectivo están usualmente indicadas de la válvula aórtica correspondiendo a vegetaciones
para evaluar el dolor precordial, disnea de esfuerzo, verrucosas con movimiento independiente de la
fatiga, embolia sistémica o cerebral y soplos detec- válvula.
tados incidentalmente. Desde el punto de vista funcional las alteraciones
El eco descarta la posible causa cardíaca de cursan con insuficiencia mitral y excepcionalmente
las manifestaciones clínicas, con la excepción del con estenosis. Se pueden encontrar perforaciones
dolor precordial, el cual puede ser resultado de de una válvula y rotura de cuerdas tendinosas
enfermedad coronaria o pericarditis sin derrame. conllevando a la muerte por disfunción valvular y
En pacientes con alteraciones cardiacas el ECO shock séptico.
identifica la causa y la severidad del problema, Otras alteraciones frecuentemente implicadas
además puede ayudar como guía terapéutica. son a nivel de pericardio produciendo pericarditis.
En más de 1/3 de los pacientes se puede detectar
LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO. por ECO, derrame pericárdico, lo cual es un criterio
LES es una enfermedad que se caracteriza diagnóstico de LES. Taponamiento cardiaco y
clínicamente por la presencia de altralgias, mialgias, pericaditis constrictiva son menos frecuentes.
fotosensibilidad y serositis. Es más frecuente en El miocardio puede ser afectado por vasculitis
mujeres que en hombres en proporción de 2 a 1. que resulta en miocarditis sin que presenten una
Las complicaciones más frecuentes son disfunción sistólica importante.
artropatía, enfermedad cardiaca, infecciones y la
enfermedad renal, complicaciones que conllevan a ARTRITIS REUMATOIDEA(AR)
la muerte del paciente. Es una enfermedad crónica que se caracteriza
La afección valvular es la lesión más frecuen- por artritis en las articulaciones metacarpofalángicas
temente asociada a LES. La enfermedad se asocia e interfalángicas proximales con alteraciones
a diferentes tipos de lesiones, podemos encontrar radiológicas que muestran lesiones articulares.
masas valvulares o endocarditis tipo Libman-Sachs. En la AR encontraremos serología positiva para
Las metástasis tumorales que envuelven las el factor reumatoide y anticuerpo del grupo IgM IgG.
válvulas cardíacas pueden producir lesiones similares Desde el punto de vista patogénico la AR pueda
a las que se ven en la endocarditis de Libman Sachs, cursar con engrosamiento y granuloma en las válvulas.
esta es la llamada Endocarditis Marántica y ocurre En diferentes series en un 5 a un 60% de los enfermos.
más comúnmente en pacientes con enfermedades de Otras manifestaciones pueden presentarse a nivel
cardiaco como miocarditis y pericarditis, arteritis de hipertensión pulmonar. La hipertensión pulmonar

coronaria, aortitis, cor pulmonar y pericarditis. A nivel puede o no acompañarse de síntomas clínicos o
sistémico, vasculitis, glomerulonefritis y fibrosis evidencias ecocardiográficas de cor pulmonar
pulmonar. especialmente si la presión pulmonar es <50 mmHg.
Las alteraciones cardiovasculares aparecen en Si se identifica por ECO hipertensión pulmonar,
un 25% de los pacientes. deben descartarse otras causas como disfunción
Estudios ecocardiográficos muestran derrame ventricular izquierda o enfermedad valvular mitral.
pericárdico en un 50% de los paciente con Artritis Cuando la hipertensión pulmonar se presenta con
Reumatoidea sin que presenten síntomas de síntomas causados por insuficiencia cardiaca derecha
pericarditis. como disnea de esfuerzo, fatiga y edema periférico,
Episodios de pericarditis ocurren en pacientes el eco beneficiará para determinar la severidad de la
con artritis activa, altos niveles de factor reumatoide disfunción ventricular derecha a través de la
en suero con nódulos reumatoides. Eritrosedi- regurgitación tricuspídea que se puede estimar la
mentación > 55 mm. 1ra hora y anticuerpos antinu- presión auricular derecha.
cleares positivos. En biopsia de pericardio se
encuentran depósito de IgG IgM, C3 y C1, lo cual
ESPONDILITIS ANQUILOSANTE (EA).
sería indicación de terapia autoinumne.
La EA es una enfermedad que se caracteriza
El derrame pericardio es sanguinolento exuda-
básicamente por una inflamación de las articulaciones
tivo con niveles bajos de glucosa y presencia de factor
sacroilíacas de la columna con uveitis anterior.
reumatoide.
La lesión cardiaca puede localizarse en las
Así como en la pericarditis por LES, el tapona-
válvulas auriculoventriculares tanto como en la raíz
miento cardiaco y la constricción pericárdica son
raramente reportados. aórtica y afectar el sistema de conducción debido a
El rol del ecocardiograma en el diagnóstico y la extensión de la fibrosis en septum proximal. El
manejo del derrame pericárdico en este paciente es eco transesofágico va a demostrar hallazgos más
igual que en el LES. importantes encontrándose alteraciones en la aorta.
La enfermedad valvular tiene una prevalencia El eco transtorácico demuestra engrosamiento de la
de un 30% en pacientes que se realizan ecocardio- válvula aórtica y mitral y aumento de la ecogenisidad
grafía temprana. de las paredes aórticas sobre todo la pared aórtica
Los pacientes con Artritis Reumatoide pueden posterior.
presentar miocarditis no específica, formación de La valvulitis y la aortitis aguda recidivante
granulomas a nivel del miocardio o amilosis cardiaca. crónicas de gran intensidad pueden cursar
Disfunción diastólica leve puede encontrarse insuficiencia aórtica importante, que pueden incluso
debido a hipertrofia o alteraciones a nivel de las obligar a recambio valvular.
coronarias.
Vasculitis a nivel coronario puede ocurrir como ESCLERODERMIA
parte de AR y a diferencia de la aterosclerosis, afecta La esclerodermia se caracteriza por un aumento
más los vasos de mediano a pequeño calibre de la cantidad del tejido conjuntivo a los sistemas
intramiocárdico. músculo-esquelético, piel, articulaciones, vasos
Hipertensión pulmonar con presión venosa sanguíneos y corazón.
pulmonar aumentada puede ocurrir en AR. Por La afectación a nivel cardiaco puede encon-
diferentes procesos: fibrosis intersticial, vasculitis trarse en la válvula y en el pericardio. El derrame
pulmonar y bronquiolitis obliterativa. pericárdico puede presentarse en un 80% de los
La disnea en pacientes con AR es una indica- pacientes con esclerodermia, taponamiento cardíaco
ción para realizar un ecocardiograma en búsqueda es raro, pero puede presentarse hipertensión arterial
y pulmonar, así como las arritmias y trastornos de la En la última fase de la enfermedad podemos
conducción son mucho menos frecuentes. encontrar un patrón de flujo restrictivo igual al
El eco mostrará también la existencia de descrito en la miocardiopatía restrictiva con disminu-
prolapso valvular mitral en un 75% de los pacientes. ción de la distensibilidad del ventrículo izquierdo y
Ocasionalmente pueden presentar estos pacientes, aumento de la presión de la aurícula izquierda.
miocarditis, y en el eco encontraremos disminución El análisis del tiempo de desaceleración mitral
de la fracción de eyección leve. Por doppler es importante ya que es un parámetro pronóstico.
encontraremos los mismos parámetros que en otras Presentan un patrón de desaceleración muy
enfermedades del tejido conectivo de reducción de corto. Cuando el tiempo de desaceleración es <150/
la compliance del ventrículo izquierdo. ms estos pacientes presentan una supervivencia
menor de un año.
POLIMIOSITIS Y DERMATOMIOSITIS
Son enfermedades clínicas similares, SINDROME CALCINOIDE
autoinmunes, que se caracterizan por la presencia El SC produce afectación cardíaca ocurriendo
de inflamación del músculo esquelético la cual prácticamente en todos los pacientes que tienen
conlleva a debilidad muscular proximal y simétrica metástasis hepática. El tumor segrega sustancias
en los paquetes musculares del tronco, cuello y como la serotonina que son mediadoras de la
extremidades. formación de placas fibrosas. Estas sustancias se
La afección cardiaca puede ser del miocardio, inactivan en el pulmón por lo que las lesiones afectan
pericardio o válvulas. La miocarditis es la afección exclusivamente al corazón derecho.
más frecuente. Prolapso valvular mitral se describe En presencia de foramen oval permeable, las
hasta en 50% de los casos, sin que se tenga una sustancias mediadoras de las placas pueden pasar
explicación clara. al lado izquierdo y en un pequeño porcentaje de los
casos puede encontrarse afectación izquierda.
EL ECO EN OTRAS ENFERMEDADES SISTÉMICAS
Ecocardiográficamente podemos ver fibrosis
AMILOIDOSIS
valvular, aparatos subvalvular y endocardio.
Se caracteriza por depósito anormal de material El engrosamiento valvular se asemeja a la
amiloide en varios órganos. Puede localizarse en el afectación reumática valvular. Por la afección al
miocardio y como consecuencia producirse una corazón derecho, puede verse estenosis tricuspídea
aislada, lo cual permitiría hacer el diagnóstico de esta
miocardiopatía infiltrativa.
enfermedad.
Los depósitos amiloides pueden afectar, válvu-
las, miocardio, pericardio y septum auricular. El
HEMOCROMATOSIS
hallazgo típico desde el punto de vista ecocardio-
Se caracteriza por depósitos de hierro en
gráfico es el engrosamiento marcado del miocardio
diversos órganos, tales como. Páncreas, hígado y
con imagen característica de aumento de ecogeni-
corazón. El corazón se afecta en estadíos muy
sidad intramiocárdica muy difusa y diseminada,
avanzados de la enfermedad.
localizada fundamentalmente en el septum
La presencia de material de hierro en el miocar-
interventricular.
dio se traduce en una pérdida de la función cardíaca
Debe diferenciarse de los hallazgos ecocardio-
que puede manifestarse por dilatación de las cavida-
gráficos que encontramos en la miocardiopatía
des ventriculares, con pérdida de la función sistólica.
hipertrófica, la enfermedad de depósito de glucógeno
En el ECO encontraremos dilatación importante
y las hipertrofias secundarias a fallo renal.
de ambas aurículas, grosor normal del miocardio y
válvulas cardíacas. Secundariamente podemos
encontrar insuficiencias valvulares. Mitral y eosinófilos. Las imágenes son similares a las de la
triscuspídea son las más afectadas. Por doppler miocardiopatía apical, en caso de duda se puede
patrones restrictivos con disminución de la realizar analítica, sanguínea, que puede ser definitiva
distensibilidad del ventrículo izquierdo y elevación en el diagnóstico.
de la presión en aurícula izquierda. Se pueden encontrar lesiones de depósito de
material en el endocardio del velo posterior mitral -
SINDROME DE MARFAN produciendo regurgitaciones severas.
Se caracteriza por una afección del tejido
conjuntivo y de los sistemas esquelético, oftálmico y ECOCARDIOGRAFIA Y DIABETES MELLITUS II
cardiovascular. Hablar en el día de hoy de los hallazgos ecocar-
El paciente puede tener una gran estatura con diográficos en los paciente con Diabetes Mellitus es
desproporción de las extremidades, ocasionalmente una tarea bastante difícil, ya que en los últimos años
torax en quilla con hundimiento esternal y con el desarrollo de las nuevas técnicas de estudio
deformación de la columna vertebral. de la función sistólica y diastólica se ha enriquecido
En el ECO encontramos afectación de la válvula el arsenal de conocimientos. Como producto que la
mitral (prolapso) anterior o posterior que puede DM es un verdadero factor de riesgo en los eventos
acompañarse de regurgitación importante, dilatación cardiovasculares el estudio de estos pacientes no sólo
de la raíz aórtica e insuficiencia aórtica. Cuando la se ha dirigido al simple diagnóstico clínico, sino que
raíz alcanza 6 cm. de dilatación debe plantearse trata- ha traspasado la frontera del mismo y hoy en día, no
miento quirúrgico ya que puede presentarse dise- sólo se estudian los pacientes sintomáticos, sino
cción aórtica que conlleva a la muerte. también los pacientes diagnosticados como DM
Generalmente la dilatación de la raíz de la aorta asintomáticos y relacionar estos hallazgos con el
progresa alrededor de 2 mm por año, por lo que el substrato en el cual estos acontecimientos se desa-
ECO juega un papel fundamental en el análisis de la rrollan como lo es la microvasculatura del músculo
progresión de la enfermedad. 86% de los pacientes cardiaco. La evaluación ecocardiografía hoy en día
con Síndrome de Marfan tienen dilatación de la raíz de los pacientes con DM, se efectúa en modo M, 2
de la aorta, y 70% presentan prolapso valvular mitral, dimensional, doppler a color, doppler tisular y el
un número menor puede presentar prolapso valvular speckle tracking, que permiten valorar los cambios
tricuspídeo. sectoriales del músculo cardiaco. Aunque valorar la
En base a los hallazgos en el ECO se puede función sistólica parecería una tarea no muy difícil, la
hacer profilaxis con betabloqueadores que es un mejor manera y menos inequívoca sería la fracción
método efectivo en la disminución de la progresión de eyección calculada por la fórmula modificada de
de la dilatación aórtica y se puede reducir la aparición Simpson método biplano. La enfermedad arterial
de las complicaciones de disección aórtica y ruptura coronaria es una de las causas de muerte en los
a cardíaca. pacientes con DM, esto significa que la realización
de la ecocardiografía de esfuerzo es un arma pode-
SINDROME HIPEREOSINOFILICO rosa para el diagnóstico y estratificación del riesgo
Se caracteriza por una elevación persistente de coronario no sólo para la población general, sino
los eosinófilos con más de 1,500 eosinófilos por mm3. también aplicada con más veracidad a los pacientes
En el ECO se registran típicamente estos pacientes con DM. Es por esto que hoy en día aceptamos que
en la vista de 4 cámaras obliteración del APEX del la ecocardiografía de esfuerzo es un método predic-
ventrículo izquierdo que puede verse también en el tivo de eventos cardiovasculares en los pacientes
ventrículo derecho. Esto es debido a que el APEX diabéticos con sospecha de enfermedad de sus
está ocupado por material de depósito trombótico y arterias coronarias manifiesto o no. La morbilidad
anual promedio de los pacientes asintomáticos con En adición a los daños estructurales que caen
múltiples factores de riesgo es el 3%. En la medida en el concepto de cardiomiopatía diabética, la
que aumenta los factores de riesgos las complica- participación del músculo cardiaco ocurre
ciones se incrementa la tasa de complicaciones relativamente temprano inicialmente como trastornos
macrovasculares. Es por esto que se hace importante de la relajación y más luego con disminución de la
el reconocimiento subclínico de la enfermedad contractilidad. Antes del desarrollo sintomático del
isquémica en los pacientes con DM, porque permitirá fallo cardiaco congestivo, la disfunción subclínica
una mejor estratificación de su riesgo y selección de tanto sistólica como diastólica existe por algún
las intervenciones terapéuticas y esto traerá como tiempo.
consecuencia la reducción de las complicaciones Es por esto que se hace necesaria, para la
cardiovasculares independiente del control valoración de los pacientes con DM, la valoración
metabólico. En conclusión referente a este aspecto de la función diastólica utilizando las siguientes
podemos decir que los pacientes DM con manifiesta medidas (figura 1).
o no enfermedad coronaria, bajo control o no 1. Velocidad pico del llenado temprano (E)
metabólico, el índice de eventos cardiovasculares en 2. Velocidad pico del llenado atrial (A)
aquellos pacientes que fueron sometidos a eco-estrés 3. Relación de A/E
con resultados positivos, las complicaciones 4. Tiempo de deceleración (DT)
cardiovasculares tuvieron una tasa mayor que en 5. Tiempo de aceleración (AT)
aquellos pacientes que tuvieron una prueba de eco- 6. Tiempo de relajación isovolumétrica (IVRT)
estrés normal. 7. Tiempo de contracción isovolumétrica
(IVCT)
Fig. 1. Mostrando patrón de flujo mitral y aótico.

Existen recientes trabajados publicados que mayoría de los estudios han demostrado con el
sugieren prestarle una gran atención al compor- doppler tisular, los cambios subclínicos de la
tamiento de la aurícula izquierda, estos trabajos disfunción miocárdica. En la aplicación de los nuevos
apuntan a que un crecimiento auricular izquierdo modelos de estudios regionales de la contractilidad,
pudiera ser un detector temprano de la disfunción el estudio de la aplicación de la nueva metodología
sistólica del ventrículo izquierdo antes de que la misma del Speckle-Tracking longitudinal así como la radial,
se manifieste en los patrones de contractilidad del aunque sus resultados a veces un poco contradic-
VI. torios no cabe la menor duda que la disminución de
La Diabetes Mellitus (DM) podría alterar la contractilidad se afecta tanto en el aspecto
estructuras cardíacas y funciones independientemente longitudinal como en el radial lo cual pudiera
de si los pacientes tienen concomitantemente suponerse un paralelismo en estas dos disfunciones
hipertensión arterial o enfermedad coronaria y no una compensación en el caso del aumento de
manifiesta. Esta miocardiopatía diabética se una y la disminución de la otra, y la misma es
caracteriza por una larga fase silenciosa, progresiva, independiente del ángulo de estudio a diferencia del
del remodelado del ventrículo izquierdo. La gran doppler tisular.
Fig. 2 El flujo transmitral y el doppler tisular en la DM pueden ayudar con mucha anticipación
a estos pacientes en su enfermedad ya que los mismos desarrollan lenta pero progresivamente trastornos
que van desde el cambio del flujo transmitral hasta el doppler tisular.
Fig.3 A. strain
radial B. strain
longitudinal C.
strain radial D.
strain longitudinal
en un paciente con
Dx. DM.
Fig. 4. El Speckle tracking longitudinal es un detector temprano de la disfunción diastólica

en los pacientes con DM asintomáticos.
HALLAZGOS ECOCARDIOGRAFICOS EN LOS corazón, hoy nos enfrentamos a la realidad de una

PACIENTES CON VIH cifras 3 veces mayores que la de esa época (73) y
Es interesante recordar cuando en 1989 RB no sólo como hallazgos en el pericardio, sino en
Himelman. et col., describieron en su artículo miocardio y en el endocardio.
“Cardiac manifestation of human inmmunodeficiency Si bien nosotros hemos aprendido mucho, nos
virus infection a two-dimensional echocardiography queda todavía más por aprender, pues las complica-
study” en hombres con edad promedio de 37 anos, ciones no sólo vienen dada por el propio virus del
homosexuales los hallazgos antes descritos. No VIH, sino también por otras formas independientes
menos cierto fue uno de los primero trabajos publi- de este virus, infecciones propias de estos pacientes,
cados el artículos de PA Heidnreich et col. sobre la reacciones inmunológicas, reacciones autoinmune,
incidencia y supervivencia de los derrames pericár- inmunodepresión, malnutrición y por último, en
dicos en estos pacientes. Haciendo un poco de muchos casos, por la propia toxicidad de los
historia ya en el año 1983 Austran y col., describían medicamentos utilizados en estos pacientes.
y relacionaban los hallazgos ecocardiográficos en un El año 1981 marcó un comienzo de una era del
paciente masculino de origen haitiano con un Sarcoma tratamiento de los pacientes infectados con el virus
de Kaposi infectado con el virus del HIV. del VIH. El 1996 marco otra época. Si a la primera
Desde esos remotos años hasta la fecha es le llamamos época del PRE HAART a la última le
mucho el tiempo que ha pasado y mucho lo que llamamos época del POST HAART (HIGHLY
nosotros hemos aprendido con nuestros pacientes ACTIVE ANTIRETROVIRAL THERAPY)
infectados con el virus del HIV. De ese frio 28% gracias a lo cual hemos podido estudiar mejor
para su época descrito de hallazgos a nivel del nuestros pacientes portadores del virus del VIH. Esto
significa que hoy en día no sólo encontramos los

derrames pericárdicos descritos en 1983, sino
también afectación de las arterias coronarias, las
cardiomiopatías dilatadas y la hipertensión pulmonar.
Fig. 6. Eco-Modo M se observa hiperrefringencia del

pericardio y dilatación del ventrículo izquierdo.
1. masculino de 56 años de edad

2. agricultor
3. visto por disnea de mediano esfuerzo
Fig. 5. Eco- 2D cuatro cámaras con derrame 4. no antecedentes mórbidos
pericárdico visto en emergencia por dolor 5. en primera analítica que se hace HIV positivo
torácico, con los siguientes datos clínicos:
Como vemos en las siguientes figuras los

hallazgos hoy en día en los pacientes portadores de
VIH, no sólo se limitan a los derrames pericárdicos
por ejemplo en los siguientes casos: Fig. 7. Eco-Modo M. Hiperrefringencia y engrosamiento
pericárdico/Miocarditis.
1. paciente femenina de 36 años de edad
2. licenciada en turismo
3. vista por su médico de cabecera por emer- Otro Caso:
gencia con disnea de aparición repentina 1. femenina de 22 años de edad
4. al examen físico no otros hallazgos de 2. estudiante de medicina
importancia. 3. es evaluada por su médico por fiebre, tos,
5. en eco realizado el mismo día reporta dolor atípico precordial. Taquicardia.
dilatación importante de cavidades izquierda. 4. eco reportado como normal
5. el médico confirmó más adelante paciente
portadora de VIH
Los hallazgos endocárdicos han pasado desde Creemos que lo más importante es no sólo
la fría cifra del 6.4% a la de 34%. recordar los hallazgos ecocardiográficos en los
No hay la menor duda de que el uso de las pacientes afectados con el virus del VIH, si no tomar
drogas aumenta el riesgo de desarrollar la endocar- en consideración que:
ditis infecciones, lo cual es igual en conjunto a la 1. la aparición de derrame pericárdico en los
incidencia de que en los pacientes con VIH y sin pacientes con VIH positivo es un signo de
VIH, con el agravante de que la presentación clínica muy mal pronóstico
es igual a la vista en los pacientes de la población en 2. que induce a pensar en un avanzado estado
general, entendiendo que el lado derecho es el más de la enfermedad
afectado en los pacientes con VIH al igual que la 3. que es un PREDICTOR DE MORTALI-
mortalidad en ellos es mayor con avanzada infección DAD INDEPENDIENTE
por virus del VIH. La ecocardiografía bidimensional 4. es independiente del conteo de CD4
5. la gran mayoría de los pacientes con HIV
ha hecho un aporte importante en el diagnóstico de
con derrame pericárdico estaban asintomá-
las endocarditis, pero también la nueva técnica del
ticos
eco 3D ha ayudado a un mejor diagnóstico.
6. la mortalidad con derrame pericárdico en
estos pacientes es del 62% en comparación
con los que son HIV positivo y no tienen
derrame pericárdico.
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MYOCARDITIS AT NECROPSY IN ACQUIRED.
CAPITULO XXIX
EL ECOCARDIOGRAMA EN LA RESINCRONIZACION
CARDIACA
Dr. Jorge A Lowenstein MD, FASE.
Expresidente ECOSIAC.
Director Cardiodiagóstico, Investigaciones Médicas,
Buenos Aire, Argentina.
1) INTRODUCCIÓN con aumento del volumen de fin de sístole, disminu-

La insuficiencia cardiaca es un complejo ción del volumen minuto y de la fracción de eyección.
problema de salud pública por la alta prevalencia en Estos retrasos conocidos como disincronias
todas las regiones del mundo y lo más preocupante inter e intraventriculares fueron los que llevaron en
es que sigue en continuo aumento. En países pensar en terapéuticas para resincronizar al corazón
desarrollados es la primera causa de hospitalización y mejorar su eficiencia como función de bomba.
en mayores de 65 años y la mortalidad en pacientes
con falla cardiaca avanzada con clase funcional III- 2) DEFINICIÓN
IV, alcanza el 50% al año. El vocablo Sincronía proviene de la etimología
La terapia médica con inhibidores de la enzima griega syn, “con, juntamente, a la vez”, y de la mitolo-
convertidora de la angiotensina, beta-bloqueantes, gía griega Chronos o Khronos (en griego ×ñüíïò),
diuréticos, y digital ha contribuido a la mejoría de la “tiempo”. Se entiende como un término que se refiere
calidad de vida y a la reducción de la mortalidad de a coincidencia en el tiempo o simultaneidad de hechos
estos pacientes; sin embargo, muchos de ellos o fenómenos; por lo tanto llamamos Asincronía a la
continúan sintomáticos con pobre estado funcional falta de coincidencia o discordancia temporal.
a pesar del tratamiento farmacológico óptimo. La disincronía mecánica cardiaca es la dis-
En aproximadamente el 30 % de los pacientes con paridad en los tiempos de contracción regional.
insuficiencia cardiaca crónica no solo se afecta la
contractilidad sino también el sistema de conducción. 3) PACIENTES A CONSIDERAR; DEFINICION
La depresión severa de la fracción de eyección con SEGÚN GUÍAS.
QRS prolongado tienen una mayor inestabilidad En el año 1994 surge el primer trabajo que
clínica y mortalidad comparados con pacientes con evidencia el beneficio del marcapaseo biventricular
duración de QRS normal. para el tratamiento de la insuficiencia cardiaca en la
En general los pacientes portadores de Bloqueo míocardiopatía dilatada crónica con BCRI(1), pero
Completo de Rama Izquierda (BCRI) suelen tener recién, desde hace 10 años que tenemos evidencias
función sistólica y diastólica deprimida; la eyección de que ésta terapéutica podía ser útil en el tratamiento
ventricular izquierda esta retardada en relación al VD de este grupo de pacientes(2-5).
y frecuentemente presentan un retardo en contra- < Aprobada en el 2001, hay cada vez hay más
cción de algunos segmentos (pared posterolateral) trabajos multicéntricos, aleatorizados que demuestran
EL ECOCARDIOGRAMA EN LA RESINCRONIZACIÓN CARDIACA 497
que la terapia de resincronización cardiaca (TRC) También deberíamos considerar que puede
reduce la morbimortalidad a corto y largo plazo en haber un efecto placebo sin evidencias objetivas de
pacientes con fracción de eyección < 35%, en clase mejoría en el sincronismo ni en otras mediciones.
funcional NYHA III-IV refractario a la terapéutica Cuando utilizamos las nuevas técnicas
médica óptima y en ritmo sinusal con QRS > 120 ecocardiográficas de evaluación es conveniente
mseg. (2-5); también disminuye el número de recordar que movimiento no siempre es contracción
hospitalizaciones y mejora la capacidad funcional y (por ej. en segmentos infartados), y que velocidad
la calidad de vida no representa contracción, porque puede tratarse
Hoy todas las guías, señalan estos criterios como de un movimiento pasivo.
indicación clase 1, nivel de evidencia A para la TRC, La asincronía eléctrica que acompaña al BCRI
pero todavía no incluyen al eco Doppler como un mayor de 120 mseg. o mejor aún mayor de 150
método de selección de pacientes a no ser para la mseg. es suficiente para la mayoría de los electro-
determinación de la función sistólica(6,7). fisiólogos del mundo para indicar TRC cuando se
cumple los criterios de selección según las guías.
4) IMPORTANCIA DE ENCONTRAR A LOS Utilizan el criterio de QRS ancho como un subrogante
RESPONDEDORES de activación mecánica retardada.
La pregunta del millón es porque sólo el 67% Pero la presencia de QRS ancho no asegura
mejora su clase funcional y escasamente el 57 % de disincronía mecánica por lo que se sigue especulando
los pacientes reduce el volumen de fin de sístole; en en que los parámetros ecocardiográficos deberían
otras palabras porqué el número de no responde- aportar información complementaria valiosa en la
dores es tan alto y existe un grupo de pacientes que selección de los pacientes que van a beneficiarse de
aún empeoran con la TRC: y lo más llamativo es que la TRC. con una mejoría subjetiva y objetiva de su
esta cifra no ha cambiado aún en los trabajos mas insuficiencia cardíaca
recientes(8).
En las tabla 1 pueden verse las posibles razones
a tener en cuenta.
Tabla 1. Circunstancias que pueden llevar a que un paciente no responda a la

TRC
A) Mala selección del paciente o del lugar de estimulación de segmentos (isquemicos,
hibernados y/o con escaras)
B) Marcapaseo en segmentos con ausencia de reserva contráctil.
C) No se consideraron parámetros ecocardiográficos y sólo se utilizó el ancho del QRS?
D) Mal posición o descolocación de los electrodos.
E) Retardos AV o VV no óptímos
Además, es posible que intervengan otros 5) APROXIMACIÓN ECOCARDIOGRÁFICA.

factores independientes de la presencia o ausencia QUE VALORAMOS
de sincronismo por lo que no podemos simplificar Se sigue utilizando la información ecocardio-
y pensar en un solo mecanismo etiológico. gráfica global y en general se realizan muchas
medidas con el eco Doppler, aportando cada uno
lo suyo para una interpretación integral (ver tabla 2)
Tabla 2 Mediciones con Eco Doppler para evaluación de disincronismo mécanico

y Modo M del VI
y 2D volúmenes fin de sistóle y diástole, Fracción de eyección
y Evaluación de disinergias regionales
Doppler con volumen latido
y Función diastólica (E/A,TD,TRIVI, E/é)
y Tiempo desde apertura de válvula mitral hasta su cierre
y Regurgitación mitral diastólica (consecuencia de PR prolongados)
y Doppler color, severidad Insuficiencia mitral, PISA, vena contracta, con volumen regurgitante
y Índice de TEI (performance sistodiastólica)
y DP/DT
y Periodos pre- eyectivos con Doppler pulsado del VD y del VI (Q hasta comienzo del flujo
pulmonar y aórtico)
y Doppler tisular : Imágenes de velocidades y tiempos titulares, curvas de strain (retardo
tricuspideo, septal y lateral basal) TSI.
y Strain 2D: deformación y tasa de deformación longitudinal y radial
y Índice de disincronía 3D
y Eco-estrés (viabilidad , isquemia , escara)
Como podemos apreciar en la figura 1, hay 3 debemos elegir una como la más trascendental, ésta
tipos de asincronia, todas importantes aunque si es la intraventricular
Fig. 1 valoración de la presencia de asincronía auriculo Ventricular,

Interventricular e intraventricular
El modo M es el comienzo del análisis de

sincronismo intraventricular, como puede verse en
las figuras 2- 4.
Tiene ventajas por ser rápido y fácil, especial-
mente útil en miocardiopatias no isquémicas y tiene
como desventaja que en escaras no hay pico de
contracción; a veces hay movimientos pasivos y
activos de difícil diferenciación. El método tiene
regular a mala reproducibilidad y no se debería
utilizar aisladamente.
Según Pitzalis y col. un retraso > de 130 mseg.
Puede predecir el remodelado reverso del VI. y
mejoría clínica a largo plazo después de la TRC
con un 100% de sensibilidad, 63% especificidad y Fig. 4. La presencia de flash septal es un signo de
85 % de exactitud disincronia intraventricular.
En los llamados “rocking hearts” es de utilidad
la búsqueda de un movimiento septal rápido hacia Con el Doppler pulsado medir la diferencia en
adentro y luego hacia afuera en el período de los tiempos pre eyectivo aórtico y pulmonar es
contracción isovolúmica denominado flash septal rápido y fácil (figura 5); es una técnica muy disponible
(excursión protosis-tólica muy breve del septum) y reproducible, pero lamentablemente, no es
(figura 4) que también es referido como muy buen altamente predictiva; la baja función ventricular puede
predictor de remodelamiento reverso ventricular (9).retardar la eyección del VI.
La frecuencia cardiaca puede cambiar, latido a
latido y la medición al no ser simultánea tampoco es
Fig. 2 Modo M útil en la fibrilación auricular.
para evaluar el
desincronismo
Intraventri-
cular.
Fig. 5. Con Doppler pulsado o contínuo se miden las

diferencias entre los periódos pre-eyectivo pulmonar y
aórtico.Ver texto de la figura.
Con Doppler también se evalúa la sincronía

auriculo-ventricular. (Figura 6 y 7)
Cuando el cierre de la válvula mitral es posterior
a la onda R del QRS hay asincronía (figura 6). Se
Fig. 3 Modo M color para la determinación del
desincronismo intraventricular.
mide el tiempo de llenado ventricular en relación
con el tiempo RR y si éste es < del 40 % del total Fig. 8 Doppler

es consistente con disincronía y predice respuesta a tisular de 2 seg-
mentos desde q al
la TRC (figura 7) comienzo de la S
miocárdica. (Hay
una primera onda
picuda muy precoz,
que casi coincide
con el QRS, y
corresponde a la
contracción isovo-
lúmica por lo que
no debe consi-
derarse)
Fig. 6. Doppler pulsado para evaluar el momento del Fig.9 Velocidad

cierre mitral que debe coincidir con la onda R del QRS del Doppler tisu-
(B) lar obtenido de la
pared septal y
lateral. Por las
dificultades para
determinar el
comienzo de la S,
es mejor entonces
mejor considerar
el pico.
Las ventajas de éste método son su alta sensi-

bilidad y especificidad para encontrar respondedores,
es muy reproducible y su uso en la actualidad está
muy extendido
Es conveniente conocer sus limitaciones porque
se necesita de experiencia, entrenamiento y
sistemática en su determinación; la geometría del VI
suele estar alterada, con difícil alineación y no es
Fig. 7. Medición del tiempo que ocupa el lleno del VI en infrecuente encontrar más de un pico. Recordar que
relación a la duración del ciclo cardíaco.
no diferencia movimiento activo del pasivo.
Con el Doppler tisular se valoran las veloci- En la práctica es mas frecuente y útil realizar
dades pico y los tiempos titulares con análisis de la las mediciones off-line desde las imágenes crudas
deformación (deformación y tasa de deformación). del Doppler color, donde se pueden evaluar la dife-
Se puede medir desde la onda q al comienzo de la rencia temporal de las velocidades titulares de
onda S (Figura 8), o al pico cuando hay dificultades manera simultánea entre paredes opuestas (figura 10).
en encontrar donde se inicia ésta (figura 9).
Se considera anormal un tiempo > de 65 ms o
una desviación standard (índice de Yu) > 32 msg
de12 segmentos(10)
estudio de tiempo de velocidad y no de integral de

velocidad del músculo (desplazamiento)
Éste método en general no logra seleccionar
pacientes con BCRD, FA, QRS < 120 ms.
Fig. 10 Medición off-line desde el Doppler color. Entre

los picos de velocidad de la pared septal basal (curva
amarilla) y lateral medial (curva verde) hay un retardo
de 120 ms en la pared lateral
Fig. 11: Doppler Tisular para Mapear Disincronismo.
Diferencia Tiempo –al -pico llamada “Diferencia
Hay autores de reconocida experiencia en el Velocidad Pico”
tema que sugieren utilizar una herramienta denomi-
nada TSI (en Inglés) o IST (en Español) acrónimo
de Imágenes de Sincronización Tisular, para
identificar pacientes con disincronia intra-ven-
tricular(11). El IST usa la información del Doppler
tisular calculando el tiempo al pico de cada píxel.
Verde en la imagenes paramétricas corresponde a
sincronía porque el pixel alcanza la velocidad pico
en sístole (basado en el ECG) y el rojo es disincronía
porque el pixel alcanza la velocidad pico al final del
período de relajación isovolumétrica o en diástole
(figura 11)
El IST es un método muy fácil de utilizar y
parece ser confiable y tiempo-eficiente para identi-
ficar rápidamente a los pacientes que van a
beneficiarse de marcapaseo biventricular
Puede ser el primer escalón en la evaluación de
Fig. 12: Evaluación de la disincronia intraventricular
disincronía intraventricular y como un semáforo, de con IST con el índice de YU, que valora la desviación
acuerdo al color se aconseja detenerse y comenzar Standard de los 12 segemntos basales (anormal > de 32
con una evaluación en sintonía fina si está rojo o mseg)(10)
continuar sin profundizar en el análisis de cada onda
si éste es verde. figuras12 y 13
Como todo método Doppler tisular, depende
del ángulo y solo explora patrones longitudinales;
hay dificultades en interpretar el apex y se basa en
Figura 14. Reclutamiento y seguimiento de los pacientes

del estudio Prospect
Fig. 13: Imágenes paramétricas de IST (imagenes de
sincronismoTisular). Es Doppler dependiente y no se
considera el apex. Arriba todas las regiones sincro-
nizadas. Abajo los segmentos inferior, posterior basal y
medial, posiblemente el lateral medial y el septum basal
posterior están atrasados (en rojo)
6) ANTES Y DESPUÉS DEL PROSPECT.

El estudio Prospect fue un estudio multicéntrico
prospectivo, no aleatório, que reunió 426 pacientes,
sometidos a TRC, en 53 instituciones (figura14);
diseñado para identificar la utilidad de las distintas
variables ecocar-diográficas que se habían aceptado
como buenos predictores de respuesta en pequeños
estudios observacionales previos. Figura 15 Resultados del Prospect. Evaluación de 12
La sensibilidad de los doce parámetros ecocar- pará-metros ecocardiográficos en 53 centros de EEUU y
Europa (2004-05) (12)
diograficos evaluados para predecir mejoría de los
puntos finales clínicos varió entre el 6% y el 74% y
la especificidad entre 35% y el 91%. Con respecto Sólo se encontraron 3 mediciones de Doppler
a la reducción del volumen de fin de sístole la que fueron significativamente asociadas con buena
sensibilidad osciló entre el 9% y el 77% y la respuesta clínica:1- La medición del retardo intraven-
especificidad entre 31 % y el 93%. (figura15). tricular , 2- El tiempo de llenado del VI en relación
El resultado final fue que ninguna de las variables con el RR y 3- El intervalo preeyectivo del VI .
ecocardiográficas estudiadas en el Prospect predijo Las sorprendentes conclusiones del Prospect
el remodelado reverso o la mejoría de la clase fueron que sólo se halló una modesta sensibilidad y
funcional Además, este estudio evidenció que las especificidad para mejorar la selección de los
variables ecocardiográficas de asincronía que se pacientes respondedores a TRC.
evaluaron tuvieron una elevada variabilidad Se determinó que no puedan ser recomendadas
interobservador y fueron poco reproductibles (12) mediciones ecocardiográficas simples de disincronia
más allá de las actuales guías clínicas y que esfuerzos
dirigidos a reducir la variabilidad de los factores
técnicos e interpretativos, podrían mejorar el poder trabajos con ejes cortos (spreckle radial y circun-
predictivo de estos parámetros ecocardiográficos en ferencial) (figuras 16-18.)(13)
este extenso escenario clínico. Hoy es posible con los diferentes soft medir la
Una lluvia de críticas al diseño del trabajo fueron deformación en el eje longitudinal, radial y circun-
bien señalizadas como que fue un estudio no rando- ferencial; como cada uno aporta lo suyo es útil
medirlo en los 3 planos
mizado con participación de centros con experiencia
El hallazgo de la suma de disincronía longitudial
disímil y con equipamiento heterogéneo (3 marcas (> 60 ms) + radial (> 130 ms ), es según los trabajos
diferentes GE 37%, Philips 50% y Siemens 13 %). de Gorcsan altamente sensible y especifico (Sens.
Un 20 % de los pacientes con fracción de eyección 88% y Espec. 80 %) para predecir respondedores con
> de 35 % y un 37 % con un diámetro diastólico del mejoría en la fracción de eyección a los 6 meses(14).
VI menor de 65 mm (indicador de enfermos menos También parece tener futuro la medición del
comprometidos para demostrar remodelado reverso) speckle Tracking en 3 D tiempo real.
Además, hubo demasiada viariabilidad intra e Se han comparado los programas de los dife-
interobservador con centros que reportaron estudios rentes equipos y aunque se encontró discrepanacia
no interpretables; las mediciones con modo M y en los valores, hubo un acuerdo casi total en
Doppler tisular sólo se pudieron realizar en 50-80% determinar presencia o ausencia de disincronia.
de los pacientes y no se utilizaron las técnicas más
modernas de spreckle tracking y 3D.
En una comunicación posterior se reportó un
subgrupo que respondió mejor a los 6 meses (remo-
delación inversa). Se trataba de a) Mujeres, b)
Pacientes con mayor grado de insuficiencia cardíaca,
c) Un mayor grado de disincronia intraventricular y
la etiología no isquemica de la míocardiopatía en
tratamiento.
7) NUEVAS TECNICAS ECOCARDIOGRAFICAS.
STRAIN 2D
El strain 2D está basado en el speckle tracking,
soft que reconoce el desplazamiento espacial y
temporal de marcadores ultrasónicos cardíacos.
El análisis de las curvas permiten conocer el
porcentaje de deformación miocárdica y a la
velocidad que se produce (Strain Rate) y comparar
los momentos de máxima contractilidad de cada
segmento y reconocer fácilmente las regiones con
contracción post sistólica
Tiene la enorme ventaja de ser ángulo
independiente, reflejar un fenómeno activo y muy
sencillo de aprender y aplicar; sus limitaciones son Figuras 16y 17. Curvas de strain y strain rate
que se necesita de equipamiento especial, no sirve longitudinal donde las flechas indican falta de
coincidencia temporal en la deformación de segmentos
con imágenes deficientes y recién comienzan los de paredes opuestas.
disincronía mecánica 3D fue altamente eficaz . Para

aquellos pacientes que no cumplen los criterios
tradicionales (fibrilación auricular, duración del QRS
<120 ms, el índice de disincronismo continuó teniendo
valor predictivo. Un IDS de 10.4% por 3D fue el
corte con mejor valor predictivo para reconocer los
pacientes respondedores a la TRC (15B).
A tener en cuenta es que la mayoría de los
pacientes con miocardiopatia dilatada con baja
fracción de eyección presentan algún grado de
disincronismo con o sin BCRI por lo que los valores
de corte para la “normalidad” pueden discutirse.(16)
Figuras 18 Strain radial con asincronia interventricular

entre segmentos anteroseptal y de pared posterior.
Strain 3D
El ecocardiograma 3 D se presenta como una
herramienta muy promisoria para la comprobación
de asincronismo intraventricular entre los 16
segmentos analizados simultáneamente; la
adquisición de datos es rápida, reproducible y fácil
de interpretar y también es de utilidad en la
optimización del dispositivo (figuras 19-23)
Fig. 19 Curvas de volumen regional normatizado para
Es conveniente recordar que el 3 D tiene todavía la frecuencia cardiaca en el primer trabajo que demostró
una baja resolución temporal (20-25 cuadros por la utilidad del ECO 3D en la investigación y tratamiento
segundo), situación que atenta contra la exactitud el de la TRC(15)
método y es absolutamente ventana dependiente,
otras limitaciones del 3D son que la disponibilidad
todavía es escasa y faltan estudios que estandaricen
el proceder.
EL índice de disincronismo sistólico (IDS) que
se utiliza es derivado de la dispersión del tiempo al
volumen regional mínimo de los 16 segmentos del
VI, considerándose Normal: IDS : 3.5+/-1.8%, leve:
5.4+/-0.83%; Moderado: 10.0+/-2%; Severo:
Fig. 20: Indice de disincronismo intraventricular por 3D.
15.6+/-1% ( Figura 20). (15)
En una muy reciente comunicación que evaluó
el valor del 3 D en la selección de pacientes para
TRC de varios hospitales se reportó que la duración
del QRS no fue efectivo para predecir mejoría en
la clase funcional, ni en la fracción de eyección o en
el volumen de fin de sístole, sin embargo el índice de
Figs. 21 y 22 Que demuestran en A un índice de disincronia considerada normal y en B una

severa disincronia
Fig. 23: El mismo análisis 3 D con otro

equipamiento.
8) OTROS CRITERIOS ECOCARDIOGRÁFICOS. Hay un interés muy especial en la valoración de

Existen evidencias de estudios que refieren que ciertos parámetros durante el ecoestrés con ejercicio
el espesor de fin de diástole de la pared del VI esti- y dobutamina para la identificación de los
mulada, es un predictor de remodelamiento reverso respondedores a la TRC(20, 21)
después de la TRC; un grosor de 6 mm es índicador El Dr. Pedro Graciano y su grupo del Hospital
de mala respuesta (segmento no viable)(17) Universitario de Caracas en una completa y
La carga de segmentos necróticos también actualizada revisión publicada en la Revista Brasileira
pueden ser útiles para predecir los resultados de la de Ecocardiografía e Imagen Cardiovascular(21)
agrupa los principales trabajos que demuestran su
TRC en la insuficiencia cardiaca de origen
utilidad. (Tabla 3)
isquemico.(18)
Es de importancia reconocer que el eco con
Se ha reconocido que el aumento de la torsión apremios aporta más información que el ecocardio-
apical es el mejor predictor de remodelado reverso grama Doppler en reposo en la predicción de
y mejoría clínica en el ecocardiograma postimplante(19) respondedores a la TRC.
Estudios recientes han mostrado, que la al 25% de los segmentos ventriculares, es un predictor
presencia de 3 o más segmentos cicatrizados de menor remodelado reverso y de menor mejoría
permiten la identificación de no respondedores con clínica(24)
una sensibilidad de 62% y una especificidad de Por tanto, la valoración de la trilogía viabilidad
71%(18) hay evidencias que la viabilidad del músculo miocárdica, isquemia miocárdica y extensión de la
cardiaco, es una condición indispensable para el cicatriz, puede ser de crucial importancia para la
remodelado reverso con la TRC, lo que ha toma de decisiones.
aumentado el interés en su evaluación(22) La excelente revisión del Dr Pedro Graciano
El estudio Care HF nos alertó que los pacientes con sus propios resultados, señalan a la reserva
con miocardiopatia isquémica tienen un 25% menos contráctil como un buen predictor de respuesta y
remodelado reverso y menos aumento en la fracción confirma la teoría de que no es solo la asincronia
de eyección, que los pacientes con miocardiopatía eléctrica o mecánica el principal sustrato para la TRC,
no isquémica(23). Otros estudios han demostrado que sino que es de fundamental importancia el
la presencia de isquemia miocárdica igual o mayor estado del miocardio.
Tabla 3 Estudios de eco de estrés con dobutamina en terapia de resincronización cardíaca (21)
9) ULTIMAS REFLEXIONES Y PREGUNTAS dudas que el ecocardiograma de reposo juega un

A) Porque medir tantos parámetros? importante rol para cuantificar los retardos
Porque ninguno es perfecto. Hay demasiada mecánicos y mediante el ecoestrés con dobutamina
variabilidad entre las diferentes técnicas para es posible determinar la existencia y magnitud de
identificar la disincronia mecánica y la región las zonas isquemicas, hibernadas y con escara; sin
con mayor retardo mecánico. embargo, si quedan dudas debemos recurrir a la
B) Porque medir la disincronia interventricular RNM con gadolinio para confirmar una escara de
si la mas importante es la intraventricular. la pared lateral o a una TC para reconocer la
Porque hay menos variabilidad en la primera anatomía venosa previa a la implantación.
y en el 85% (Care-HF) la interventricular se El mensaje es que no es conveniente sele-
asocia a la intraventricular. ccionar a los candidatos sólo por lo que dicen
C) Si la la disincronia intraventricular esta las guías (nos equivocaremos al menos en el
presente en casi todos los pacientes con 40%). Una aproximación son las guías + evi-
disfunción ventricular severa, porque dencia de extensa asincronía pero posible-
medirla? Porque nos localiza el retardo y nos mente las guías + la integración de la informa-
informa su magnitud. ción que nos proveen las diferentes técnicas de
D) Porque el eco de reposo nos aporta informa- imágenes, deba considerarse la evaluación mas
ción insuficiente?del miocardio es necesario racional.
evaluar la reserva contráctil con ejercicio o
11) CONCLUSIONES.
mejor aún con Dobutamina
E) Ha desaparecido la indicación del Ecocar- No esta definido todavía cual de todos los
diograma después del Prospect? parámetros ecocardiográficos es de mayor valor para
NO, la indicación esta vigente más que nunca, determinar con exactitud la sincronía mecánica.
pero no solo hay que conocer su indudable Por el momento utilizamos herramientas básicas
como el modo M y el Doppler y también avanzadas
aporte, sino también sus limitaciones.
como el Doppler tisular, el speckle tracking (strain
F) Como saber que un miocardio esta mejor
2D) y el ecotridimensional que han mostrado
resincronizado?
resultados alentadores en estudios observacionales
Entre otros parámetros disminuye la insufi-
Es de fundamental importancia conocer el
ciencia mitral, la insuficiencia presistólica desaparece,
estado del músculo cardíaco y el ecoestrés con
mejora la DP/DT., el volumen de fin de sístole se
dobutamina debería ser parte de la evaluación que
reduce en un <15% o más, la fracción de eyección
junto a la RNM y la TAC permiten una interpretación
aumenta, las presiones pulmonares y la PCP dismi-
integral para una decisión de tanta trascendencia
nuyen; se reducen las diferencias en los tiempos de
como es la TRC.
contracción máxima (septal/lateral), mejora la
Los resultados finales de los grandes estudios
sincronia mejoran los índices de función diastólica y
multicéntricos prospectivos, que todavía están en
fundamentalmente aumenta la capacidad funcional
marcha como el Echo CRT (Echocardiography
del paciente.
guided Cardiac Resynchronization Therapy
10) ENFOQUE HOLÍSTICO
NCT00683696) y el LODO CRT (Efficacy of
La realidad de hoy, es que todavía hay un alto Low-dose dobutamine stress-echocardiography to
porcentaje de pacientes a quien se le realiza la TRC predict Cardiac Resynchronization Therapy
y no mejoran; con la imperiosa necesidad de response) nos indicarán cuál es la aproximación más
optimizar nuestra selección de pacientes debemos racional para que con un costo/eficiencia razonable
recurrir a todo nuestro potencial diagnóstico. No hay se pueda beneficiar a un mayor número de pacientes.
12) ADDENDUM: VALORES ECOCARDIOGRÁFICOS NORMALES DE LOS ÍNDICES MÁS UTILIZADOS PARA
DETERMINAR SINCRONÍA
Modo M y/o M color
( Sincronía Intraventricular Retardo de movimiento septum – < 130mseg
radial ) pared posterior
Doppler pulsado o continuo Diferencias entre el período pre < 40 mseg
( Sincronía Interventricular) eyectivo aórtico y pulmonar.
Tiempo pre eyectivo aórtico < 140mseg
(Sincronía Auriculo -Ventricular) Tiempo del llenado del VI en = 40 %
relación al RR
Doppler tisular Tiempo de retardo entre el pico de
(Sincronía Intraventricular velocidades de segmentos < 65 mseg
longitudinal) contralaterales
Desviación estándar de las velocid.

Índice de Yu pico sistólicas de 12 segmentos VI < 32 mseg
( Sincronía Intraventricular long) ( 4C-2C-3C)
Strain 2D (Speckle tracking) Diferencia strain pico en paredes
( Sincronía Intraventricular) opuestas
Longitudinal < 60 mseg
Radial < 130mseg
Circunferencial < 130mseg
Indice de Disincronia 3D Normal 3.5+/-1.8%
( Sincronía Intraventricular) Leve 5.4 +/- .83%
Moderado: 10.0+/-2%
Severo : 15.6+/-1%
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CAPITULO XXX
CONTROVERSIAS EN LA ECOCARDIOGRAFIA
CONTEMPORANEA
Dr. César Herrera
Cardiólogo-Ecocardiografista
Post-grado Northwestern University
Illinois Masonic Hospital
Chicago. USA.
El intercambio de opiniones contrapuestas por dicho rubro (US$165 mil millones). Por igual,
sobre un mismo punto, justamente lo que el se estima que en Norteamérica anualmente se hacen
diccionario define como controversia, es aquella hacen más de 7 millones de pruebas de esfuerzo,
polémica que disputa dos posiciones sin que logre con una tendencia en aumento de hasta un 25%.
prevalecer, una ni la otra, ya que ambas pueden ser Cabe destacar que la pandemia de las coronario-
igualmente defendidas, dependiendo del ángulo a patías también impacta los países en desarrollo, en
escoger. La Ecocardiografía, como disciplina donde afecta a sujetos más jovenes en mayor
cardiovascular, al no estar extenta de tales proporción que todas las Enfermedades Infecciosas
controversias, nos brinda la oportunidad de revisar en conjunto. Por estas razones, el diag-nóstico
algunos escenarios clínicos donde aún existe espacio certero y temprano de la Cardiopatía Isqué-mica
para el debate. Entre éstas se destacan la evaluación posee una importancia particular, tanto para el clínico
diagnóstica de la Cardiopatía Isquémica, la principal como para el Cardiólogo no invasivo que ejerce su
oficio en países económicamente desaven-tajados.
causa de morbimortalidad global; el Ecocardiograma
Los objetivos generales de la prueba de esfuerzo
en los desvastadores Eventos Cerebrovasculares, y
en el contexto de la sospecha clínica de Enfermedad
el importante papel que juega la modalidad
Coronaria, incluyen la confirmación diagnóstica, la
transesofágica en pacientes con Endocarditis
determinación de la capacidad funcional del sujeto,
Infecciosa, una de las pocas patologias cardíacas
la inducción de arritmias de origen isquémico, la
cuya historia natural, desafortunadamente, no parece evaluación de los efectos de intervenciones terapéu-
haber variado durante el pasado siglo. ticas tales como la revascularización percutánea o
quirúrgica, y en conjunto, la elaboración de un
ECOCARDIOGRAFIA DE ESTRES VS. ISOTOPOS pronóstico.
EN LA ENFERMEDAD CORONARIA La presente revisión persigue destacar el valor
A mediados de la primera década del presente relativo y absoluto del Eco Estrés y la Prueba de
siglo se estimaba que en EE.UU, más de 17 millones Estrés por isótopos en el diagnóstico del paciente
de personas estaban afectadas de Enfermedad con dolor torácico, omitiendo, por razones de
Coronaria, la patología que continúa siendo hoy la espacio, temas tan relevantes como las peculiaridades
primera causa de muerte en este país (uno de cada de este síndrome en la mujer, la Resonancia
5 fallecimientos). Cada año, más de dos millones de Magnética por Estrés, la Angio TAC, la viabilidad
pacientes son dados de alta con este diagnóstico miocárdica post-infarto y el uso de dichas pruebas
aumentando así el ya abultado presupuesto de salud en el manejo del enfermo isquémico.
CONTROVERSIAS EN LA ECOCARDIOGRAFÍA CONTEMPORÁNEA 511
Debe recordarse que la evaluación clínica a CONSIDERACIONES EN LA ELECCION E INTER-

través del interrogatorio, el examen físico y los PRETACION DE UNA PRUEBA DE ESFUERZO
múltiples algoritmos de estratificación de riesgo 1) ¿Cambiarán sus resultados el manejo del
disponibles, es de primordial importancia en el paciente? Es decir, un sujeto con síntomas
abordaje de la Cardiopatía isquémica, más allá de la atípicos y función ventricular normal, con
prueba de esfuerzo. En general, éstas son más útiles riesgos CV mínimos y una prueba de
en aquellos pacientes con probabilidad intermedia esfuerzo equívoca, claramente no obtendrá
de enfermedad ya que en dicho caso sus resultados ningún beneficio adicional con otros métodos
tendrán un mayor impacto clínico, de acuerdo a los diagnósticos. Por igual, en presencia de
principios bayesianos. múltiples factores de riesgo coronario, el
En un excelente trabajo publicado hace ya más abordaje a un individuo con angina típica,
de un lustro, Julio Pérez explicaba cómo el paradigma no necesariamente dependerá de los
del teorema de Bayes brinda la oportunidad de resultados de una prueba, ya que el manejo
incorporar información no relacionada con la prueba medicamentoso o la terapia guiada por
en cuestión -probabilidad a priori-, a la nueva infor- cateterismo, en la mayoría de los casos,
mación obtenida a través de ella -probabilidad a podrán decidirse exclusivamente en base a
posteriori-, a fin de alcanzar conclusiones adecuadas la evaluación clínica.
sobre el significado de sus resultados. En otras 2) ¿Cuál es la probabilidad a priori de la prueba
palabras: la fiabilidad de cualquier método diagnós- ser positiva?
tico se define tanto por la sensibilidad y especificidad 3) De ser inconclusa, ¿cuáles son las razones?
como tambien por la prevalencia de la enfermedad ¿Imágenes de calidad subóptima, incompe-
en cuestión en la población en que se aplique dicha tencia cronotrópica, hallazgos electrocardio-
prueba. gráficos equívocos, o capacidad funcional
No olvidemos que los valores de especificidad reducida?
y sensibilidad de los métodos diagnósticos corona- 4) ¿Qué impacto confieren la edad, el sexo y el
rios están directamente afectados por la destreza del riesgo de radiación en el proceso diagnós-
médico que los interpreta, por el sesgo implícito en tico?
su experiencia, y por el sesgo posterior a la prueba 5) ¿Es necesaria la obtención de información
misma; es decir, si se confirma o no el diagnóstico adicional, tal como el estado de las válvulas,
angiográficamente. Por último, debe reconocerse que el pericardio o la función diastólica, en cuyo
el debate respecto a la elección de las pruebas de caso el Eco estrés sería la modalidad
estrés no desaparecerá, ya que tanto la literatura indicada?
científica como las Guías mismas no establecen una Por último, además de los hallazgos tradicionales
recomendación definitiva de una modalidad sobre la de una prueba de estrés, deben reconocerse
otra. Certeramente, se deja a manos del clínico la diferentes factores que impactan sus resultados; la
decisión a tomar, ya que cada método provee combinación de éstos componen el llamado Score
información diferente, cada uno posee desventajas de Duke: el grado de infradesnivel del ST, la duración
y puntos fuertes, y su coste e interpretación experta de la prueba, la presencia y severidad de dolor
dependerán del laboratorio particular de que se trate. anginoso, así como el momento de su inicio en el
protocolo. De tal forma, el riesgo CV atribuído a los
resultados puede catalogarse como alto (mortalidad
anual > 3%), intermedio (mortalidad anual entre 1-
3%) o bajo (mortalidad anual < 1%).
PRUEBA DE ESFUERZO CON EKG idéntica a las pruebas nucleares. Por lo tanto, dado
Esta es de gran utilidad inicial en aquellos su reducido coste, transportabilidad y mayor
pacientes capaces de caminar en la banda y que versatilidad, parecería ser la alternativa inicial en la
tienen un electro normal, sobre todo en el hombre, mayoría de los pacientes con sospecha de
ya que su valor de predicción negativa es cercano al Enfermedad coronaria. Su sensibilidad oscila entre
90%. En general, el complemento con imágenes se 72 y 97% (promedio 85%) y la especificidad entre
recomienda en presencia de desviación del segmento 65 y 90% (promedio 80%); ambos valores podrían
ST, hipertrofia ventricular en reposo y bloqueo de variar según el protocolo utilizado, la habilidad del
rama izquierda; en ritmo ventricular de marcapaso, operador o intérprete, la población estudiada, y al
en casos de vías de conducción accesorias como igual que otras modalidades, su certeza diagnóstica
WPW, así como en sujetos con historia previa de estaría reducida en la enfermedad de un vaso (en
revascularización. Por supuesto que en aquellos particular la coronaria derecha o circunfleja).
pacientes incapaces de caminar por condiciones
ortopédicas o vasculares se utilizarán las pruebas de ESTRES POR ISOTOPOS
estrés farmacológicas, típicamente la Dobutamina en No hay duda de que el control de calidad y la
el caso del Eco, y la Adenosina o el Dipiridamol con estandarización de las imágenes nucleares han
el Estrés nuclear. mantenido a través de los años un récord intachable
gracias a los avances técnicos y a las agencias
ECOCARDIOGRAFIA DE ESTRES regulatorias. Como tal, sea utilizando la Tomografía
A partir de su introducción en 1979, esta planar simple con Talio-201, la Computarizada de
modalidad ha mantenido un excelente récord de fotones (SPECT) con Tecnecio-99, o la de Emisión
certeza diagnóstica basado en la demostración de de positrones con F-fluorodesoxiglucosa (PET), el
trastornos reversibles en la contractilidad segmentaria Estrés nuclear está dotado de una robusta capacidad
miocárdica durante el pico de estrés (por ejercicio o diagnóstica con sensibilidad y especificidad en el
farmacológico) capturados en imágenes paralelas rango de 87% y 73% respectivamente. Sin embargo,
para interpretación off line. Su análisis representa los defectos de atenuación continúan siendo un
una de las situaciones más desafiantes y complejas, desafío de interpretación, tanto en pacientes obesos
aún para el ecocardiografista experimentado, dada como en mujeres con mamas prominetes, aún
la indiscutible subjetividad envuelta y sobre todo, por cuando se utilizan métodos destinados a la corrección
la necesidad de adquirir imágenes en tiempo limitado. de artefactos. Por igual, la llamada “isquemia
En pacientes obesos, con limitaciones físicas, balanceada” puede, en ocasiones, arrojar resultados
padecientes de EPOC o sometidos a toracotomía falsos negativos si se tratase de Enfermedad corona-
previa, el Eco estrés tiende a ser subóptimo, por tal ria de 3 vasos o de tronco izquierdo.
razón es recomendable en esos casos el uso de Las indicaciones de las pruebas isotópicas
contraste o la modalidad nuclear. Por igual, su certeza nucleares son similares a las del Eco estrés, aunque
diagnóstica se reduce en presencia de hipertrofia en general, se acepta que aquellas ofrecen la ventaja
ventricular severa, en las cardiomiopatías, en la relativa de poseer una menor subjetividad en la
enfermedad microvascular, en presencia de interpretación y una mejor reproducibilidad seriada
hipocinesia regional o infarto previo en las imágenes dada la facilidad técnica de su cuantificación. Se
en reposo, y en casos de disfunción sistólica global recomienda, sin embargo, que en presencia de
importante con ventrículos dilatados. bloqueo de rama izquierda se utilicen las pruebas
Por lo demás, y sobre todo en pacientes jóvenes farmacológicas de perfusión nuclear ya que el Eco
donde el riesgo por radiación iónica es un factor a estrés, sobre todo con ejercicio, tiene una mayor
considerar, el Eco estrés tiene una concordancia incidencia de hallazgos falsos positivos.
ECO VERSUS NUCLEAR COLOFÓN

Tal como recientemente ha revelado un meta- En lo referente al futuro del Eco estrés en el
análisis, hay consenso de que el Eco estrés posee diagnóstico de la Cardiopatía Isquémica, varios
una sensibilidad idéntica a la modalidad nuclear y factores apuntan hacia su consolidación: el uso de
una especificidad superior. Algunos autores, sin medios de contraste a fin de mejorar la visualización
embargo, hablan a favor de las pruebas isotópicas, del borde endocárdico y estudiar la perfusión
ya sea porque al incorporar sus hallazgos al Score miocárdica, la aplicación de Strain y Strain rate en
de Duke éstas proveen información adicional que el análisis de la isquemia regional durante el Eco con
impacta el manejo del paciente, o porque ellas Dobutamina, y más recientemente, el análisis de la
ofrecen un mejor pronóstico a largo plazo, o porque contractilidad regional utilizando imágenes tri-
evitan cateterismos innecesarios con mayor dimensionales en tiempo real.
frecuencia que el Eco estrés. Es decir, se argumenta Las técnicas nucleares, por su parte, no se
que las pruebas nucleares, al determinar isquemia quedan atrás: el desarrollo de nuevos isótopos
en base a perfusión, detectarían mayor cantidad de promete mejorar la especificidad de los actuales
miocardio a riesgo que el Eco estrés, y en consecuen- protocolos; por igual, se espera que éstos agentes
cia, parecerían ser más fiables en la estratificación sean capaces de proveer información sobre el estado
de eventos CV futuros. de la placa coronaria y su vulnerabilidad, y las nuevas
Muy pocas investigaciones han comparado de cámaras híbridas combinarán cortes por Tomografía
manera directa la utilidad de ambas técnicas en la computarizada con las imágenes de SPECT. Es
evaluación del paciente con dolor de pecho. En un evidente entonces, que el gabinete disponible para
estudio multicéntrico que incluyó diez mil pacientes, la evaluación de la Cardiopatía Isquémica es cada
Shaw y cols. examinaron el valor diagnóstico y
vez mayor ya que hay modalidades para todos los
pronóstico, así como la relación coste/efectividad del
fines y para todos los escenarios.
Eco estrés y el SPECT nuclear por ejercicio. Los
A pesar de este prometedor futuro, con relativa
hallazgos revelaron que aunque ambos proveen
frecuencia el Cardiólogo se enfrenta a situaciones
resultados similares, el Eco estrés aparenta ser la
donde ni el Eco ni la técnica nuclear son concluyentes;
prueba de elección en aquellos casos considerados
en este caso, parecería que la Resonancia Magnética
como de bajo riesgo; los métodos nucleares, por su
parte, lucen ser superiores en aquellos sujetos consi- por Estrés, pero sobre todo el uso responsable y
derados de alto riesgo, inclusive en los que han sido juicioso del Angio TAC, representan alternativas
previamente diagnosticados con Cardiopatía viables ante tal dilema clínico. Y como tal, nuestra
isquémica. experiencia con el uso de Angio TAC en pacientes
En lo que respecta a las pruebas de estrés con pruebas de esfuerzo equívocas así lo confirma.
farmacológico, hay pocas investigaciones publicadas: Por su parte, y gracias a un sólido historial de seguri-
Smart reportó en el 2000 la concordancia diagnóstica dad y certeza diagnóstica, las pruebas farmacológicas
entre el Eco con Dobutamina y el Estrés nuclear continúan siendo una alternativa ideal para la
SPECT con Dipiridamol; ambas mostraron una población envejeciente incapaz de caminar en una
sensibilidad similar, pero una especificidad a favor banda.
del Eco, sobre todo en presencia de enfermedad de De acuerdo con una monografía publicada por
multivasos, hallazgo que sugiere, una vez más, un rol Acquatella, en Latinoamérica, más de la mitad de
preferencial del Estrés nuclear en pacientes las 53 investigaciones conducidas para el año 2003
considerados de alto riesgo. en el campo de la Ecocardiografía de estrés, utilizaron
Dobutamina; ellas obtuvieron cifras de sensibilidad
y especificidad similares a las europeas y norteameri-
canas. Por lo tanto, es lógico suponer que en nuestro ventricular izquierda, los tumores cardíacos, las
continente, las pruebas nucleares parecerían estar vegetaciones y trastornos valvulares, las afecciones
relevadas a un segundo puesto dado su mayor coste protésicas así como el ateroma aórtico. Dentro de
y disponibilidad limitada. las causas de embolia consideradas de riesgo medio
o indeterminado se encuentran los cortocircuitos
LA ECOCARDIOGRAFIA EN LOS EVENTOS interauriculares (Foramen oval permeable, Aneurisma
CEREBRO VASCULARES EMBOLICOS del septum y la CIA), el Prolapso mitral y la
degeneración valvular.
Generalidades La prevalencia de las diferentes condiciones
Los ECV constituyen una de las condiciones causantes o asociadas al ECV embólico son 30%
más desvastadoras encontradas por el Cardiólogo en el caso de Foramen oval permeable vs. 10% en
en la práctica diaria; dada su importante mortalidad la población control; un 20% en el ateroma aórtico
y posteriores secuelas, tanto el paciente como los vs. 4% en los controles; trombo auricular izquierdo
allegados son víctimas de una catástrofe de en el 9%; eco de contraste espontáneo en un 17% y
dimensiones globales que en el 30% de los casos es el Aneurisma interauricular en el 13% de los casos.
de etiología desconocida. De acuerdo con Debe recordarse que estos hallazgos son mucho más
estadísticas de la American Heart Association, una frecuentes en pacientes donde una etiología obvia
quinta parte de estos eventos son causados por no ha sido identificada -el llamado “ECV
enfermedades con potencial cardio y/o aorto- criptogénico”-, sin embargo, la relación causa-efecto
embólico. En general, los ECV de origen embólico de dichas condiciones continúa siendo debatible.
se asocian a un pronóstico mucho más grave que
aquellos causados por otros mecanismos; así mismo, PAPEL DEL ECOCARDIOGRAMA EN EL ECV DE
el uso de anticoagulantes en su estadío agudo no ORIGEN EMBOLIGO
está demostrado que provea ningún beneficio Varias series publicadas en los inicios de la
terapéutico. Más aun, muchos ECV embólicos se pasada década indicaron que la certeza del Eco
convierten en hemorrágicos dada la propensidad de Transtorácico en la identificación de una etiología en
los coágulos a disolverse; los aterotrombóticos, por estos pacientes variaba entre el 10 y 25%. Posterior-
su parte, no sólo causan hipoperfusión cerebral, sino mente se demostró que la técnica transesofágica era
que tambien acarrean el riesgo de inducir embolismos capaz de incrementar el diagnóstico en hasta un 50%,
de arteria a arteria, complicando de tal forma el sobre todo gracias a su habilidad de detectar el
enfoque etiológico de esta patología. ateroma aórtico complejo y las diferentes variantes
de comunicaciones interauriculares.
Etiología y diagnóstico Doufekias y cols. han indicado en una reciente
Aunque el diagnóstico definitivo del ECV monografía que a pesar de la demostrada superio-
embólico depende en gran medida de la evaluación ridad del Eco Transesofágico, no existe suficiente
clínica, su confirmación está basada en la detección
evidencia científica que confirme la preferencia
de una condición de origen cardíaco o aórtico capaz
obligatoria de una técnica sobre la otra en el manejo
de provocarlo, sea a través del electrocardiograma
del ECV. Enfatizan además que las decisiones
o sobre todo con el uso de las pruebas de imágenes
terapéuticas en estos casos usualmente se basan en
como la Ecocardiografía.
el juicio clínico, y no necesariamente en los hallazgos
En la fig.1 se detallan las múltiples causas
ecocardiográficos. Incluso se reconoce que los
posibles de las embolias cerebrovasculares, además
estudios aleatorios que han comparado las diferentes
de clasificarlas en categorías de riesgo alto, medio o
modalidades de anticoagulación en el ECV de origen
indeterminado. La más común, como sabemos, es
embólico son escasos y arrojan resultados
la Fibrilación auricular, seguida ésta de la presencia
equívocos.
de trombos y eco espontáneo en la cavidad
GUIAS Y DECISIONES CLINICAS CAUSAS DE EMBOLISMO CEREBRAL SEGUN

CATEGORÍAS DE RIESGO (MODIFICADO DE
A pesar de que las Guías de la American Heart DOUFEKIAS ET AL. J AM COLL CARDIOL. 2008; 51:
Association reconocen la superioridad diagnóstica 1049)
del transesofágico, ellas no ofrecen recomendaciones Alto riesgo Riesgo intermedio o indeterminado
específicas sobre la estrategia de imagen a seguir ya Aritmias auriculares Anomalías del septum
interauricular
que, como se ha mencionado, los hallazgos
obtenidos con tales pruebas no han sido conducentes Fibrilación Auricular CIA
Síndrome del Nodo Enfermo PFO
a un esquema de anticoagulación independiente de Flutter Auricular ASA
éstos. Trombo auricular izquierdo Malformaciones pulmonares AV
Como tal, el Ecocardiograma está indicado en Valvulopatía mitral reumática
Fibrilación Auricular
pacientes víctimas de un evento neurológico
solamente en los siguientes escenarios: Trombo ventricular izquierdo Eco contraste espontáneo
Infarto Miocárdico Agudo
Cardiomiopatía Dilatada Patología Valvular
- Oclusión abrupta de un lecho vascular Prolapso Mitral
Calcificación del anillo mitral
visceral o periférico en un paciente de Tumores Cardíacos Esclerosis aórtica
cualquier edad. Mixoma
Fibroelastoma papilar
- En sujetos menores de 45 años con un ECV Tumores metastásicos
de posible origen embólico.
Patología Valvular
- En individuos de mayor edad con ECV Vegetaciones
embólico sin enfermedad cardiovascular Enfermedad protésica
obvia. Ateroma aórtico complejo
- En casos donde el manejo clínico pueda ser Anomalías del septum interauricular
afectado por los hallazgos ecocardiográficos. PFO
CIA
ASA
En resumen, la capacidad diagnóstica de Eco
Transtorácico está demostrada en el cardiópata
reconocido afectado de un ECV en cuyo caso, es la
prueba de imagen de elección, y no el transesofágico,
si se trata de buscar una posible fuente embólica. A
título de ejemplo, hacer un Eco Transesofágico en
un paciente con FA víctima de un ECV, en la mayoría
de los casos, no proveerá ninguna información de
utilidad más allá del Eco Trastorácico o la evaluación
clínica.
Por otro lado, en el sujeto joven con un ECV y
sin enfermedad cardíaca reconocida potencialmente
afectado por condiciones más difíciles de identificar
con los métodos usuales y expuesto a consecuencias
a largo plazo, un diagnóstico certero es fundamental. Fig. 1. Eco 2D transesofágico, con contraste em paciente
con ECV por foramen oval permeable.
Es por tal razón que la ecocardiografía transesofágica
está recomendada en este grupo como la
metodología de elección.
ECOCARDIOGRAFIA EN LA ENDOCARDITIS positivo, en la caracterización de lesiones valvulares

INFECCIOSA con impacto hemodinámico importante en casos
A pesar de los indudables avances experimen- confirmados de EI, en presencia o sospecha de
tados por la Cardiología moderna, la Endocarditis complicaciones como abscesos o rotura de las
Infecciosa (EI) continúa siendo un desafío estructuras valvulares, y en el seguimiento de
diagnóstico y terapéutico. Su incidencia está en pacientes de alto riesgo con fiebre o bacteremia
aumento, en parte, como resultado de la persistente.
instrumentación crónica de pacientes a riesgo de El Eco Transesofágico por su parte, está
compromiso inmunológico, y por la frecuente indicado como prueba de elección en casos de
ocurrencia de esta condición en el envejeciente. Los sospecha de EI con Eco Transtorácico negativo o
progresos en el manejo quirúrgico y en el tratamiento equívoco, en pacientes con diagnóstico confirmado
antimicrobiano de la EI se ven opacados por el hecho pero con sospecha de patología valvular severa, en
de que su morbi-mortalidad no parece haber presencia de complicaciones que alterarían el
cambiado durante las últimas décadas. Por lo tanto, manejo clínico-quirúrgico y en pacientes con
una sospecha diagnóstica temprana continúa siendo reemplazo protésico previo. Las Guías no
fundamental en el abordaje de esta insidiosa y recomiendan el uso rutinario del Eco Transtorácico
agresiva enfermedad. en enfermos no complicados, ni tampoco
Los hallazgos del examen físico, incluyendo un recomiendan el Transesofágico como prueba inicial,
soplo típico y las clásicas manifestaciones a pesar de su reconocida superioridad diagnóstica.
mucocutáneas, en presencia de fiebre y anemia en Considerando que el Eco Transtorácico no es
sujetos considerados a riesgo (víctimas de definitivo en por lo menos uno de cada cuatro
cardiopatía valvular o congénita), y la presencia de pacientes afectados de EI; que entre 5 y 10% de
hemocultivos positivos, constituyen los datos los casos el hemocultivo es negativo; que la
necesarios del diagnóstico de la EI. Sin embargo, en frecuencia de EI complicada sigue en aumento; que
muchas ocasiones su confirmación es imprecisa o la relación coste-efectividad podría favorecer el uso
difícil, en cuyo caso el uso de los ya validados Criterios de una sola técnica y no ambas; y sobre todo si se
diagnósticos de Duke es esencial. reconoce que la mortalidad intrahospitalaria de esta
La Ecocardiografía se ha convertido en un condición se mantiene alrededor de un 40 – 50%,
instrumento fundamental en la detección de cabe preguntarse si el uso del Transesofágico, como
vegetaciones, complicaciones mecánicas o prueba inicial, no sería una estrategia más práctica y
hemodinámicas como la insuficiencia, la perforación apropiada.
y los abscesos, e incluso para proveer información A mi juicio, una técnica diagnóstica segura,
pronóstica, como sería la relación entre el tamaño capaz de descartar una condición con certeza casi
de las vegetaciones y la historia natural de la absoluta, como sería el caso de un Eco Transeso-
enfermedad. Hay consenso de que la visualización fágico normal, justificaría su uso rutinario en la
de vegetaciones se logra en un 60 a 70% de los mayoría de situaciones donde la EI es sospechada
casos con el Eco Transtorácico, y en más del 95% o está confirmada. Por otro lado, en circunstancias
con el Transesofágico, hecho que coloca el valor donde el Eco se ordena a fin de “descartar” EI, y
diagnóstico de éstas técnicas a la par de los sobre todo cuando la sospecha clínica es baja, el
hemocultivos en el esquema de Duke. Transtorácico, como prueba inicial parecería ser la
Según las Guías de la AHA/ACC publicadas mejor estrategia, tal como sugiere el algoritmo de
en 2008, el Eco Transtorácico está indicado de Otto ilustrado.
manera inequívoca en las siguientes situaciones
clínicas: Sospecha de EI con o sin hemocultivo
Fig. 2. Ecocardiograma bidimensional,

aproximación transesofágica en un paciente
con imágenes de vegetación en válvula aórtica.
A B
?
?
Fig. 3. Estudios de imágenes: eco y resonancia magnética nuclear, cráneo, en pacientes con enfermedad cere-
brovascular.
En resumen, la Ecocardiografía es un 5. Danciu SD, Herrera CJ, Stecy PJ. Usefulness of

componente esencial en el diagnóstico y manejo de Multislice Computed Tomography Coronary
Angiography to Identify Patients with Abnormal
la EI; en combinación con la evaluación clínica a Myocardial Perfusion Stress in Whom Diagnostic
través del examen físico y los hallazgos de Catheterization May be Safely Avoided. Am J Cardiol.
laboratorio, prácticamente el cien por ciento de los 100: # 11, December 2007
pacientes con sospecha o diagnóstico confirmado 6. Doufekias E, Segal AZ, Kizer JR. Cardiogenic and
Aortogenic Brain Embolism. J Am Coll Cardiol. 2008;
de Endocarditis Infecciosa se beneficiarán de la 51: 1049.
información obtenida a través de la Ecocardiografía 7. Cheitlin MD, Armstrong WF, Aurigemma GP. ACC/
Transtorácica y/o Transesofágica. AHA/ASE 2003 guideline update for the clinical
application of echocardiography. J Am Coll Cardiol.
2003; 42: 954
BIBLIOGRAFIA 8. Douglas PS, Khandheria B, Stainback RF. ACCF/ASE/
ACEP/ASNC/SCAI/SCCT/SCMR 2007 appropria-
1. Armstrong WF. Stress Echocardiography: Current teness criteria for transthoracic and transesophageal
Methodology and Clinical Applications. J Am Coll echocardiography. J Am Coll Caldiol. 2007; 50: 187
Cardiol. 2005; 45: 1739 9. Di Tullio MR. Patent Foramen Ovale:
2. Shaw LJ, Marwick TH, Berman DS. Incremental cost- Echocardiographic Detection and Clinical Relevance
effectiveness of exercise echocardiography vs. SPECT in Stroke. J Am Soc Echocardiogr 2010; 23: 144
imaging for the evaluation of stable chest pain. 10. Bonow R. ACC/AHA Valvular Heart Disease
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3. Gibbons RJ. Noninvasive Diagnosis and Prognosis Coll Cardiol. Vol. 52, No. 13, 2008
Assessment in Chronic Coronary artery Disease. Circ 11. Li JS, Sexton DJ, Mick N. Proposed modifications to
Cardiovasc Imaging. 2008; 1: 257 the Duke criteria for the diagnosis of infective
4. Acquatella H. Ecocardiografía de estrés en endocarditis. Clin Infect Dis. 2000; 30: 633
Latinoamérica: Revisón de 5 años (1997-2002). Rev Esp 12. Otto, CM. Textbook of Clinical Echocardiography.
Cardiol. 2003: 56 (Supl 1): 21 Fourth edition, SAUNDERS, Elsevier Inc. 2009

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“DE LA

SOCIEDAD DOMINICANA DE CARDIOLOGIA

Co-Autores: Dr. Moisés Ramírez

Presidente:. Dr. Wilson Ramírez (2009-2011).

Portada: Carlos Díaz

Dr. Mario García

A todos aquellos que quieren aprender, para ayudar...

La ecocardiografia es la técnica cardiovascular mas utilizada en el diagnóstico y seguimiento de las

Dr. Gustavo Restrepo Molina

Dr. Claudio Almonte German.

Para la Sociedad Dominicana de Cardiología es un alto honor poner en Circulación el libro

Dr.Wilson Ramirez Dirocie, FACC.

1) INTRODUCCIÓN .................................................... 496

Dr. Claudio Almonte Germán

INTRODUCCIÓN Sus aplicaciones comenzando la década del 50

En nuestro medio latinoamericano además de congresos por año, guías de entrenamiento y

 Nivel Especializado (Nivel III)

Agente Tipo Gas PRINCIPIOS DE SEGUNDO ARMONICO

Uso clínico del Eco-contraste:

b) La utilización es muy simple: en los e) Al recibir una imagen similar al Bidimensional

Fig. 1 A. Eco Bidimensional, 4

Fig. 2 A. Eco Bidimensional, 4

c) Conexión atrio-ventricular. 3. Actores Familiares:

Uso del Eco Tridimensional:

gráficos. Las siguientes son mediciones de Eco AL CONCLUIR EL ESTUDIO EL

EN LA HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA

El Ecocardiograma tiene varias aplicaciones Para la valoración y el seguimiento de las

Dr. Fernando Fernández

RANGOS DE FRECUENCIAS SONICAS

que se transmite la vibración mecánica. La velocidad

En el caso especifico que nos ocupa, se ha cantidad de superficie reflejada o refractada,

la diversidad de estudios a realizar. En el Ecocar- profundos tendrán imperceptible retardo en el

BIBLIOGRAFIA 6. Gonzalo de Sebastian. Audiología Práctica, 4ta. Ed.

Dr. Nelson Báez Noyer

CALIDAD DEL EQUIPO:

y Brillantez del Color: Denominada B-color, se 3. Supraesternal

NOMENCLATURA Y ESTANDARIZACION DE LAS

de sus respectivas válvulas. Ocasionalmente

Fig.6 Esquema paraesternal eje corto

y Si inclinamos para hacer el corte a nivel de

y Eje corto: Con una rotación horaria de 90° SUPRAESTERNAL:

posterior de la aorta, donde lo más importante es la

ECO MODO M VS ECO 2-D

 MEJOR RESOLUCION TEMPORAL  POCA INFORMACION ESPACIAL

 MAYOR FRECUENCIA DE RE PETICION  INFORMACION INCOMPLETA

b) MODO 2-D (30 A 100 IMAGENES/SEG)

 MEJOR EN ESTRUCTURAS EN  MAS FALSOS POSITIVOS

VALVULAS (ALETEOS Y VEGETACIONES)

 CIERRE O APERTURA TEMPRANA DE  MAS FALSOS NEGATIVOS

 BUENA DEFINICION INTERFACES PARA  FRACCION DE EXPULSION POCO

 MEJOR VALORACION FLUJO A COLOR  “SIGNOS PATOLOGICOS”

y Colocación señal de flujo: Cuando

FLUJO DEL TRACTO SALIDA VI Y AORTA: DOPPLER DE VENAS PULMONARES:

DOPPLER DEL TRACTO DE

FLUJO A COLOR DE ENTRADA A VI:

DOPPLER COLOR DEL FLUJO AORTICO: regurgitación pulmonar considerada fisiológica o

El Doppler tisular es extremadamente útil en la cardíacas derechas. También en las cavidades

ECOCARDIOGRAMA DE CONTRASTE El estudio de contraste ha mejorado mucho en

Durante 40 años se han producido diversos

Nivel Especializado (Nivel III)

MEJOR RESOLUCION TEMPORAL POCA INFORMACION ESPACIAL

MAYOR FRECUENCIA DE RE PETICION INFORMACION INCOMPLETA

MEJOR EN ESTRUCTURAS EN MAS FALSOS POSITIVOS

CIERRE O APERTURA TEMPRANA DE MAS FALSOS NEGATIVOS

BUENA DEFINICION INTERFACES PARA FRACCION DE EXPULSION POCO

MEJOR VALORACION FLUJO A COLOR “SIGNOS PATOLOGICOS”