Permiso de Trabajo en Alturas: AM AM PM PM
Permiso de Trabajo en Alturas: AM AM PM PM
Permiso de Trabajo en Alturas: AM AM PM PM
HERRAMIENTAS A UTILIZAR:
SISITEMAS DE ACCESO A UTILIZAR: ANDAMIOS COGANTES _______ ANDAMIOS MULTIDIRECCIONALES_______ CANASTA __________ ESCALERAS ____________ SILLA _________ CUERDAS __________ OTRO SISTEMA ___ CUAL?
__________________________
pantalón tipo industrial respiradores de polvos protección auditiva dispositivo de anclaje Mosquetones
casco con barbuquejo 4 puntos respiradores de vapores peto o mandil Eslingas descensor antipánico
El sistema de acceso garantiza que se mantenga a una distancia entre el trabajo y la líneas o equipos
Cuenta con un ATS escrito para realizar la tarea? eléctricos energizados acordes con el n nivel de riesgo tales como (escaleras eléctricas, parrillas, EPP
dieléctricos, arco eléctrico entre otros).
NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN AUTORIZA, AJECUTA EL TRABAJO Y QUIEN VERIFICA LAS CONDICIONES DE SEGURIDAD
HEMOS VERIFICADO PERSONALMENTE LA REPARACIÓN DE LOS EQUIPOS, AREA DE TRABAJO Y EL CUMPLIMIENTO DE LAS NORMAS DE ESTE PERMISO Y CONSIDERAMOS SEGURO A PROCEDER CON LA REALIZACION DEL TRABAJO, ASI MISMO
ME COMPROMETO A VELAR PARA QUE SE MANTENGAN DURANTE LA EJECUSION DEL TRABAJO, LAS CONDICIONES DE SEGURIDAD ESTABLECIDA EL PRESENTE PERMISO.
FIRMA:
RESPONSABLE DE ACTIVAR EL PLAN DE EMERGENCIA / AYUDANTE DE SEGURIDAD
NOMBRE COMPLETO
LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO
OBSERVACIONES
SGI-FMP-03
10/04/2023
Línea de vida horizontal a utilizar por fabricante, junta con un paquete absorbedor de
PORTATIL
caídas, ojal en las puntas para de anclaje, tensor y dispositivos de anclaje portátil?
Los trabajadores tienen conocimiento de los puntos de anclajes por el personal clasificado otros:________________________________________________________
RESTRICCION
para detención de caídas?
El punto de anclaje cumple con la resistencia mínima requerida de 22.2 KN (5000 Lb) por
CONSIDERACIONES ESPECIFICAS
persona conectada?
Los trabajadores ternen conocimiento los puntos de anclaje autorizado por personas Distancias en metros del punto de anclaje ala estructura por debajo del trabajador:________m. Distancia de claridad
calificadas para detención de caídas calculada en el frente del trabajo:_____m . Diferencia entre las dos distancias en metros:______m. Debe ser mayor la
En trabajos de suspensión se cuenta con dos cuerdas así: cuerda de seguridad o línea de distancia de caída que el requerimiento de claridad para poder ejecutar la actividad de forma segura.
vida y cuerda de trabajo con diámetro mínimo de 11 mm?
Las líneas de vida vertical y portátil sientan con ojal cosido en una de sus putas? Y son
SI NO N/A
certificados? De acuerdo al calculo de caída total o requerimiento de claridad obtenido de su análisis,
Para los trabajos en planos inclinados, se cuenta con descensor o con anticaídas que ¿es seguro ejecutar la tarea?
incluya la función de restricción o posicionamiento en la cuerda?
NOMBRE Y FIRMA DE LOS YTRABAJADORES AUTORIZADOS PARA EJECUTAR LA ACTIVIDAD
MANIFIESTO QUE ME ENCUENTRO EN CONDICIONES FISICAS Y MENTALES OPTIMAS PARA REALIZAR MI LABOR DE FORMA EFICIENTE, ASI MISMO MANIFIESTO QUE COMPRENDO LAS PRECAUCIONES Y CONTROLES QUE DEBEN SER TOMADASY
ME COMPROMETO A DESARROLLAR EL TRABAJO CUMPLIENDO LAS MEDIDAS DE SEGURIDAD ESTABLECIDAS, PROCURAR EL AUTOCUIDADO , CUMPLIENDO LOS PROCEDIMIENTOS ESVITANDO LOS ACTOS INSEGUROS , DE IGUAL MANERA ME
COMPROMETO DE INFORMAR AL COORDINADOR DE TRABAJO SEGURO EN ALTURAS EL DETERIORO Y DAÑOS DE LOS SISTEMAS COLECTIVOS INDIVIDUALES DE PREVENCION CONTRA CAIDAS; INCIDENTES O ACCIDENTES PRESENTADOS
DURANTE LA EJECUSION DE LA ACTIVIDAD ASI MISMO MANIFIESTO, HABER REALIZADO LA INSPECCION DE LOS SISTEMAS INDUVIDUALES DE PROTECCION CONTRA ACIDAS ( ARNES, ESLINGA) LOS CUALES RELACIONO AL PIE DE LA FIRMA ;
ENCONTRANDOLOS EN CONDICIONES OPTIMAS CONDICIONES PARA SU USO Y EJECUSION DE LAS ACTIVIDADES QUE AMPARAN EL PRESENTE PERMISO.
cuando se identifique que no se cumplen con las medidas de prevención y/o o protección establecidas para el desarrollo de la actividad.
cuando se identifique que el trabajador presenta actos inseguros en el lugar de trabajo y se evidencien los actos inadecuados realizados.