Permiso de Trabajo en Alturas: AM AM PM PM

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SGI-FMP-03

PERMISO DE TRABAJO EN ALTURAS Versión 04


10/04/2023
1. GENERALIDADES
CIUDAD PROYECTO - CENTRO DE TRABAJO
DIA MES AÑO AM DIA MES AÑO AM TURNO
FECHA DE EXPEDICION VALIDO HORAS DESDE HASTA HASTA
PM PM D N
TIPO DE TRABAJO:

DESCRIPCION Y PROCEDIMIENTO DE LA TAREA:

HERRAMIENTAS A UTILIZAR:

TRABAJO RELIZADO POR EL PERSONAL DE EMPRESA:

SISITEMAS DE ACCESO A UTILIZAR: ANDAMIOS COGANTES _______ ANDAMIOS MULTIDIRECCIONALES_______ CANASTA __________ ESCALERAS ____________ SILLA _________ CUERDAS __________ OTRO SISTEMA ___ CUAL?
__________________________

1. EQUIPOS ESPECIALES REQUERIDOS


Camisa manga larga gafas de seguridad equipos de aire respirable líneas de vida Kit de trabajo en suspensión

pantalón tipo industrial respiradores de polvos protección auditiva dispositivo de anclaje Mosquetones

Botas de seguridad respiradores de humos guantes Arnés anticaídas o frenos

casco con barbuquejo 4 puntos respiradores de vapores peto o mandil Eslingas descensor antipánico

2. MEDIDAS DE PREVENCIÓN 3. SISITEMAS DE ACCESO PARA TRABAJO EN ALTURAS


SI NO N/A DESCRIPCION SI NO N/A DESCRIPCION
El personal esta capacitado y certificado en trabajo
El sistema de acceso esta acorde con la actividad que se va a ejecutar y garantiza resistencia de
en alturas, como lo indica la resolución 2472 del
acuerdo a la máxima fuerza a soportar todos sus componentes?
2022?
El personal se encuentra afiliado vigente a la
Garantiza estabilidad y seguridad pera el trabajo en alturas?
seguridad social?
El trabajador cuenta con los exámenes El montaje y la operación del sistema de acceso es realizado por personas competentes en su
ocupacionales, con énfasis en alturas vigente? armado?
El personal se encuentra psicofísicamente apto para
desarrollar trabajo en alturas y no manifiestan Es asegurado de forma vertical y/o horizontal, para evitar colapso o movimientos basculantes?
ningún impedimento?
Cuenta con el procedimiento escrito para realizar el
La base donde se coloca la escaleta y/o el andamio es rígida y uniforme?
trabajo?
El área de trabajo esta demarcad y señalizada? La superficie del sistema de acceso se encuentra nivelada, firme, rígida y mantiene su verticalidad?
Se cuenta con líneas de advertencia, barandas o
El sistema cuenta con plataformas, esta cubre en su totalidad la superficie de trabajo y cuneta con su
protección de orificios en los bordes mas
sistema de barandas?
importantes de caída ?
Se cuenta con elementos de rescate en alturas y a
El sistema de acceso se encuentra fuera de la línea libre de fuego o impacto, riesgo de colisión, izajes?
sido divulgada entre los trabajadores?

Se cuenta con un inspector de seguridad (ayudante /


vigía de seguridad) competente en alturas para El sistema de acceso fue inspeccionado por el coordinador de trabajo en alturas?
verificar y controlar las medidas de seguridad?

El sistema de acceso garantiza que se mantenga a una distancia entre el trabajo y la líneas o equipos
Cuenta con un ATS escrito para realizar la tarea? eléctricos energizados acordes con el n nivel de riesgo tales como (escaleras eléctricas, parrillas, EPP
dieléctricos, arco eléctrico entre otros).
NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN AUTORIZA, AJECUTA EL TRABAJO Y QUIEN VERIFICA LAS CONDICIONES DE SEGURIDAD

HEMOS VERIFICADO PERSONALMENTE LA REPARACIÓN DE LOS EQUIPOS, AREA DE TRABAJO Y EL CUMPLIMIENTO DE LAS NORMAS DE ESTE PERMISO Y CONSIDERAMOS SEGURO A PROCEDER CON LA REALIZACION DEL TRABAJO, ASI MISMO
ME COMPROMETO A VELAR PARA QUE SE MANTENGAN DURANTE LA EJECUSION DEL TRABAJO, LAS CONDICIONES DE SEGURIDAD ESTABLECIDA EL PRESENTE PERMISO.

RESPONSABLE O QUIEN AUTORIZA EL TRABAJO EN ALTURAS FIRMA:


NOMBRE COMPLETO
LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO

COORDINADOR DE TSA FIRMA:


NOMBRE COMPLETO
LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO

FIRMA:
RESPONSABLE DE ACTIVAR EL PLAN DE EMERGENCIA / AYUDANTE DE SEGURIDAD

NOMBRE COMPLETO
LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO

AYUDANTE DE SEGURIDAD FIRMA:


NOMBRE COMPLETO
LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO

OBSERVACIONES
SGI-FMP-03

PERMISO DE TRABAJO EN ALTURAS Versión 04

10/04/2023

4. MEDIAS DE PROTECCION 5. CALCULO DE DISTANCIA DE CLARIDAD


SI NO N/A DESCRIPCION
Los EPCC son certificados, se encuentran en buenas condiciones y están libres de
LL: Longitud de eslinga
modificaciones, costuras, nudos y/o uniones y son compatibles entre si? L L LL:_____________M
Se identifican y verifican los puntos de anclaje a utilizar por cada trabajador y/o persona
DD: Distancia de deceleración
designada por el empleador en la tarea a realizar? DD:____________M
Los puntos de anclaje para líneas de vida, han sido diseñado por una persona certificada? HH: Altura trabajador
HH:_____________M
Los trabajadores cuenta con eslinga de detención de caída con paquete de absorbedor de
DS: Distancia de seguridad inferior
energía D D DS:_____________M
Las eslingas sin paquete absorbedor de energía son utilizadas solo por un sistema de
RD: Requerimiento de claridad
restricción? Y es certificada? RD RD:____________M
Sistemas de restricción,
El arnés de cuerpo completo cuenta con las marquillas de certificación y ha sido
posicionamiento o detención de
inspeccionado?
caídas
Los mosquetones están certificados y tienen una resistencia mínima de 22 KN (5000 Lb)? ALTURA MAXIMA:
POSICIONAMIENTO
Tienen cierre de bloqueo automático? H H
Se dispone de un dispositivo de anclaje portátil certificado y con una resistencia mínima de
ESTRUCTURAL
22.2KN (5000 Lb) por personas conectada?

Línea de vida horizontal a utilizar por fabricante, junta con un paquete absorbedor de
PORTATIL
caídas, ojal en las puntas para de anclaje, tensor y dispositivos de anclaje portátil?

Los trabajadores tienen conocimiento de los puntos de anclajes por el personal clasificado otros:________________________________________________________
RESTRICCION
para detención de caídas?
El punto de anclaje cumple con la resistencia mínima requerida de 22.2 KN (5000 Lb) por
CONSIDERACIONES ESPECIFICAS
persona conectada?
Los trabajadores ternen conocimiento los puntos de anclaje autorizado por personas Distancias en metros del punto de anclaje ala estructura por debajo del trabajador:________m. Distancia de claridad
calificadas para detención de caídas calculada en el frente del trabajo:_____m . Diferencia entre las dos distancias en metros:______m. Debe ser mayor la
En trabajos de suspensión se cuenta con dos cuerdas así: cuerda de seguridad o línea de distancia de caída que el requerimiento de claridad para poder ejecutar la actividad de forma segura.
vida y cuerda de trabajo con diámetro mínimo de 11 mm?
Las líneas de vida vertical y portátil sientan con ojal cosido en una de sus putas? Y son
SI NO N/A
certificados? De acuerdo al calculo de caída total o requerimiento de claridad obtenido de su análisis,
Para los trabajos en planos inclinados, se cuenta con descensor o con anticaídas que ¿es seguro ejecutar la tarea?
incluya la función de restricción o posicionamiento en la cuerda?
NOMBRE Y FIRMA DE LOS YTRABAJADORES AUTORIZADOS PARA EJECUTAR LA ACTIVIDAD

MANIFIESTO QUE ME ENCUENTRO EN CONDICIONES FISICAS Y MENTALES OPTIMAS PARA REALIZAR MI LABOR DE FORMA EFICIENTE, ASI MISMO MANIFIESTO QUE COMPRENDO LAS PRECAUCIONES Y CONTROLES QUE DEBEN SER TOMADASY
ME COMPROMETO A DESARROLLAR EL TRABAJO CUMPLIENDO LAS MEDIDAS DE SEGURIDAD ESTABLECIDAS, PROCURAR EL AUTOCUIDADO , CUMPLIENDO LOS PROCEDIMIENTOS ESVITANDO LOS ACTOS INSEGUROS , DE IGUAL MANERA ME
COMPROMETO DE INFORMAR AL COORDINADOR DE TRABAJO SEGURO EN ALTURAS EL DETERIORO Y DAÑOS DE LOS SISTEMAS COLECTIVOS INDIVIDUALES DE PREVENCION CONTRA CAIDAS; INCIDENTES O ACCIDENTES PRESENTADOS
DURANTE LA EJECUSION DE LA ACTIVIDAD ASI MISMO MANIFIESTO, HABER REALIZADO LA INSPECCION DE LOS SISTEMAS INDUVIDUALES DE PROTECCION CONTRA ACIDAS ( ARNES, ESLINGA) LOS CUALES RELACIONO AL PIE DE LA FIRMA ;
ENCONTRANDOLOS EN CONDICIONES OPTIMAS CONDICIONES PARA SU USO Y EJECUSION DE LAS ACTIVIDADES QUE AMPARAN EL PRESENTE PERMISO.

FIRMA DE VALIDACIÓN DEL PERMISO


NOMBRE Y APELLIDO ID CARGO
LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO

CANCELACION / CIERRE DEL PERMISO DE ALTURAS


Cuando las condiciones de trabajo a realizar se vean alteradas/cambien ( efectos atmosféricos, estructuras, procedimientos entre otros).

cuando se identifique que no se cumplen con las medidas de prevención y/o o protección establecidas para el desarrollo de la actividad.

cuando se identifique que el trabajador presenta actos inseguros en el lugar de trabajo y se evidencien los actos inadecuados realizados.

Nombre completo: Firma:


Responsable del trabajo

Nombre completo: Firma:


Validación del coordinador TSA

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