SG-FT-23

SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN

VERSION: 01
PERMISO DE TRABAJO EN ALTURA
VIGENCIA: 07/12/2020
PERMISO No. 001
1. GENERALIDADES

FECHA DE EXPEDICIÓN: DD MM AA DESDE : Firma Area Local:

VALIDO HORAS DESDE : HASTA : HASTA : Firma :
REVALIDACIONES
DESCRIPCION DEL TRABAJO: DESDE : Firma Area Ejecutante:
HASTA : Firma Coordinador Trab. Altura :
EQUIPO, INSTALACIÓN O EDIFICACIÓN:

ALTURA APROXIMADA DE TRABAJO:

DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO: ASCENSO Y DESCENSO CONTROLADO___ POSICIONAMIENTO ___TRABAJO RESTRINGIDO ___DESPLAZAMIENTO HORIZONTAL___DESCENSO EN SILLA ___
OTRO _______ ESPECIFIQUE __________________

SISTEMA DE ACCESO A UTILIAR:ANDAMIOS COLGANTES ___ ANDAMIOS MULTIDIRECCIONALES ___ MAN LIFT/ ELEVADOR ___ ESCALERAS ___ SILLA DESCENSO: _________ CAMION
CANASTA: _______________OTRA___

EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL Y CONTRA CAIDAS A UTILIZAR:

2. CONTROLES GENERALES SISTEMA DE ACCESO PARA TRABAJO EN ALTURAS
SI NO N/A SI NO N/A

El sistema de acceso esta acorde con la actividad especifica a desarrollar.

El personal esta certificado en la competencia de trabajo en
altura tal como lo indica la resolución 1409 de 2012?
Garantiza la resistencia a las cargas de acuerdo a la máxima fuerza a soportar?
Garantiza una estabilidad y seguridad para el trabajo en alturas?
El personal se encuentra psicofísicamente apto para desarrollar
el trabajo en alturas y no manifiesta tener impedimentos? Es certificado por la norma correspondiente según aplique?

El montaje y operación del sistema de acceso es realizado por personas competentes según
Cuentan con el procedimiento escrito para realizar el trabajo?
el fabricante?

El área de trabajo está señalizada y delimitada? Es asegurado en forma vertical y/o horizontal, conforme las especificaciones del mismo?

El procedimiento incluye el rescate en altura y es conocido por

¿La base donde se coloca la escalera y/o andamio es firme, rígida y uniforme?
todos los colaboradores?
El personal tiene vigente las afiliaciones a seguridad social EPS, La superficie del sistema de acceso se encuentra nivelada, firme, estable y conserva su
ARL? verticalidad?
Si el sistema cuenta con plataformas, esta cubre la totalidad de la superficie de trabajo y
Se cuenta con un inspector de seguridad o (ayudante/vigía de cuenta con sistema de barandas?
seguridad) competente en alturas para verificar y controlar las
medidas de seguridad? El sistema de acceso se encuentra fuera de la línea de fuego o de impacto, riesgo de
colisión, izajes etc.?

3. MEDIDAS DE PROTECCION 5. CÁLCULO DE DISTANCIA DE CLARIDAD Y ALTURA DEL TRABAJO

SI NO N/A Distancia en metros

Los EPP contra caídas se encuentran en buenas condiciones y

están libres de modificaciones, costuras, nudos y/o uniones?
Longitud de la eslinga LE = m
El arnés es de cuerpo completo y tiene las marquillas de
certificación ANSI Z359.1 y ha sido inspeccionado? Distancia de desaceleración: + DD = m
El casco de seguridad tiene su respectivo barbuquejo de 3 puntos
de apoyo? Estatura del trabajador: + ET = m

Los EPCC tales como anclajes, eslingas, conectores, arnés, etc,

son compatibles entre si en diámetro, forma, tamaño, material?
Factor de seguridad: + FS = m

Para Protección contra caídas, La eslinga o línea de vida a

utilizar cuenta con absorbedor de energía, ganchos de doble
seguridad y certificados? Total Distancia Caída total: Total = m
Restricción y posicionamiento: La eslinga a utilizar cuenta con
ganchos de doble seguridad, long. máxima de 1.80 m y esta
certificada?
El sistema de restricción evita que el trabajador se acerque al
borde de caída?
El sistema de posicionamiento evita que el trabajador tenga una
caída libre superior a 60 cm?
Se dispone de puntos de anclaje fijos certificados y con
resistencia de 5000 libras por persona conectada?
Los mosquetones están certificados y tienen una resistencia
mínima de 22.2 KN y tienen cierre de bloqueo automático?

La línea de vida vertical (portátil o fija) es certificada acorde con

la norma ANSI Z359.1 y fue inspeccionada antes de su uso?

La línea de vida horizontal o vertical portátil es anclada a una

estructura resistente? CONSIDERACIONES ESPECIALES

Se dispone de un conector de anclaje portátil certificado y con

Las medidas de protección contra caídas deben utilizarse para distancias superiores a 5,50 m.
una resistencia mínima de 22.2 KN por persona conectada?

La línea de vida vertical (portátil o fija) es certificada acorde con

En caso de ser inferior debe acortar la distancia de caída libre usando una eslinga de menor longitud.
la norma ANSI Z359.1?

El equipo para trabajo con silla y cuerda de 11mm de descenso,

Utilice siempre un punto de anclaje por encima de la argolla dorsal
se ha inspeccionado y se encuentra en optimas condiciones?

El equipo para trabajo con silla de descenso (silla, stop

descender, mosquetones, línea de trabajo) inspeccionado y
están en buen estado? SI NO N/A
Los contrapesos de andamios colgantes son certificados y
cuentan con el calculo de resistencia por una persona De acuerdo al cálculo de caída total o requerimiento de claridad obtenido de su
competente? análisis es seguro ejecutar la actividad
NOMBRE Y FIRMA DE LOS TRABAJADORES
Certificamos que el equipo y área adyacente del trabajo han sido inspeccionado y se han encontrado en condiciones seguras y preparadas para la ejecución del mismo
HE VERIFICADO EL CUMPLIMIENTO DE LAS NORMAS DE ESTE PERMISO Y CONSIDERO SEGURO PROCEDER CON LA REALIZACION DEL TRABAJO

Autoridad Area
FIRMA NOMBRE IDENTIFICACIÓN

Autoridad de Area Local

FIRMA NOMBRE IDENTIFICACIÓN

Autoridad de Area Ejecutante

FIRMA NOMBRE IDENTIFICACION

Coordinador de trabajo en altura

FIRMA NOMBRE IDENTIFICACIÓN

CIERRE: El trabajo se recibe a conformidad, el elemento de trabajo en altura se ha desmontado correctamente y el área queda limpia y ordenada
Autoridad de Area Local
FIRMA NOMBRE IDENTIFICACIÓN
Autoridad de Area Ejecutante
FIRMA NOMBRE IDENTIFICACIÓN
 ANÁLISIS DE SEGURIDAD PARA LA REALIZACIÓN DE ESTA TAREA
PASOS EN LOS QUE SE DIVIDE EL
PELIGROS POTENCIALES SI NO ACCIONES DE CONTROL SI NO
TRABAJO
1. Exposición a ruido 1. Demarcar y señalizar el área de trabajo

2. Iluminación inadecuada 2. Solicitar permisos de trabajo

3. Contacto con superficies calientes 3. Disponer de elementos de protección personal EPP

4. Deficiencias de ventilación 4. Efectuar conexión a tierra de equipos

5. Exposición a vibraciones 5. Equipos y herramientas en buen estado

6. Proyección de partículas y fragmentos 6. Realizar corte de fluidos (eléctrico, gas, agua, etc.)

7. Mecanismos en movimiento 7. Medir la concentración de gases en el área

8. Superficies lisas, irregulares, húmedas u obstruidas 8. Registro físico de mantenimiento preventivo y correctivo de equipos

9. Caídas de alturas 9. Disponer pantallas protectoras

10. Exposición en espacios confinados 10. Inspeccionar áreas adyacentes

11. Levantamiento de cargas 11. Disponer de sistemas de comunicación

12. Movimiento de equipo pesado en el sitio de trabajo 12. Informar a todo el personal directo e indirecto en el área de trabajo

13. Agrupamientos por debajo o entre objetos 13. Aplicación de procedimientos de trabajo seguro

14. Contacto directo y/o indirecto con electricidad 14. Prevenir y/o contener derrames

15. Instalaciones eléctricas en mal estado 15. Implantar ventilación mecánica permanente

16. Exposición a atmósferas peligrosas y/o químicas 16. Disponer un vigía en el exterior

17. Inhalación de gases, vapores, humos y neblinas 17. Humedecer con agua el área

18. Contacto con materiales o sustancias peligrosas 18. Separar y disponer residuos líquidos

19. Explosión y/o incendios 19. Cubrimientos de materiales

20. Emisión de gases explosivos 20. Adecuada disposición de residuos

21. Exposición a vectores transmisores de enfermedades 21. Equipos de protección caídas adecuados para labor

22. Contaminación biológica 22. Uso de desinfectantes para equipos

23. Movimientos repetitivos 23. Utilizar sistemas de iluminación portátil

24. Disponibilidad de las hojas de seguridad de los productos químicos
24. Posturas inadecuadas de trabajo
MSDS
25. Accidente o Incidentes Vehiculares, aéreo y/o fluvial 25. Disponer de puntos de anclaje con resistencia 5000lb

26. Caídas de objetos 26. Identificación de los productos químicos

27. Colisión y volamiento de vehículos 27. Almacenamiento correcto de materiales

28. Atropellamientos de personas 28. Disponer de equipos de extinción del fuego

29. Manejo de herramientas 29. Empleo de sistemas de acceso como escaleras

30. Techos, muros, pisos o paredes en mal estado 30. Empleo de sistemas de acceso como andamios

31. Derrames 31. Empleo de sistemas de acceso como plataformas

32. Espacios reducidos de trabajo 32. Realizar pausas activas periódicamente

33. Probabilidad de lluvia 33. Hacer rotación periódica del personal involucrado

34. Caídas del mismo nivel 34. Otros:

35. Otros:
CONSTANCIA: El personal listado al inicio de este documento, certificamos con nuestra firma, que nos sentimos física y emocionalmente aptos para desarrollar las tareas de trabajo en altura de que consta el
presente permiso, así como también que NO hemos ingerido medicación que provoque somnolencia, alcohol o ninguna otra clase de sustancia psicoactiva, previo a la realización del trabajo. De igual forma
hacemos constar que hemos participado en la elaboración de este permiso y que hemos comprendido y asegurado que todas las condiciones descritas en él, se cumplen y se le seguirán dando cumplimiento
hasta el final de la actividad.
NOMBRE DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN ARL FIRMA

OBSERVACIONES:

"Se expide el presente permiso de trabajo en atención a su compromiso de garantizar la seguridad y salud de las personas, la protección del medio ambiente, la calidad y estabilidad de las operaciones de
nuestra empresa, lo cual no debe entenderse de ninguna manera como subordinación o relación laboral con las personas que ejecutan la actividad relacionada en este permiso, por el simple hecho de
relacionarlos en el formato del permiso de trabajo."
 SG-FT-24
SISTEMA DE GESTIÓN
VERSION:01
PERMISO DE TRABAJO EN FRIO
VIGENCIA:07/12/2020
Este permiso tiene validez por 12 horas. En caso de emergencia se suspende
automáticamente. Solo se puede reiniciar con revalidación de la autoridad de área No Permiso: 001
local.

LUGAR:________________________________________________ D M A
Fecha Inicio: __ Fin:______

DESCRIPCION DEL TRABAJO:_______________________________________________________________________________

Actividad genera impacto a: Suelo ( ) Aire ( ) Agua ( ) Flora ( ) Fauna ( )

1. IDENTIFICACIÓN DE PELIGROS POR LA AUTORIDAD EJECUTANTE (Marcar con un visto según corresponda)

PELIGRO SI NO PELIGRO SI NO PELIGRO SI NO PELIGRO SI NO

Fuego u explosión Golpeado contra Caída de diferente nive Caída al agua
Gas o humos Mordido o picado Caída de un mismo niv Golpeado por
Temperaturas
Fuga o derrame Altas presiones Manejo de explosivos
extremas
Residuos
Contacto eléctrico Iluminacion Uso de grúas/Equipos
inflamables
Movimiento de cargas
Caída de objetos Atrapamiento Uso de químicos
pesadas
Manipulación de Levantamiento de
Tráfico Piso deslizante
herramientas cargas
2. MEDIDAS DE CONTROL QUE DEBE TOMAR LA AUTORIDAD DE AREA (Marcar con un visto según corresponda)

Medidas de control SI NO Medidas de control SI NO Medidas de control SI NO Medidas de control SI NO

Seguir
Aislamiento Recomendaciones
Lavar con agua Aislamiento de control
Mecánico de Evaluacion de
riesgo
Cumplir
Aislamiento de Afiliación Seguridad
Apagar radios procedimiento
proceso Social
escrito
Verificar listas de
Drenar
chequeo

Otros:

3. MEDIDAS DE CONTROL QUE DEBE TOMAR LA AUTORIDAD EJECUTANTE (Marcar con un visto según corresponda)
Medidas de control SI NO Medidas de control SI NO

Afiliación de todos los trabajadores a Seguridad Social Iluminación adecuada en el área de trabajo
Se generará algún tipo de residuo sólido, líquido o
Los trabajadores refieren estar bien de salud
aceitoso y está definido su manejo y disposición
Se cuenta con procedimiento escrito Están las comunicaciones claras y entendibles
Se cuenta con un análisis de riesgo Condiciones atmosféricas adecuadas
Revisar equipos y herramientas (listas de chequeo) Área aislada, demarcada, limpia y ordenada
Área sin operaciones u otros trabajos de El equipo/instalacion donde se realizará el trabajo
mantenimiento totalmente libre de residuos y vapores de producto
Área sin operaciones u otros trabajos de
mantenimiento

Otros:
4. EQUIPOS Y ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL (Marcar con un visto según corresponda)
EPP/Equipos SI NO EPP/Equipos SI NO EPP/Equipos SI NO
Ropa de trabajo Botas de seguridad Protección facial
Casco Guantes carnaza Mascarilla material particulado
Gafas de seguridad Guantes nitrilo Mascarilla con filtro
Monogafas Protección auditiva Traje protector de químicos
Arnés de Seguridad Andamios Equipos de Elevación de persona
Escaleras fijas Escaleras Moviles
 SG-FT-24
SISTEMA DE GESTIÓN
VERSION:01
PERMISO DE TRABAJO EN FRIO
VIGENCIA:07/12/2020
Este permiso tiene validez por 12 horas. En caso de emergencia se suspende
automáticamente. Solo se puede reiniciar con revalidación de la autoridad de área No Permiso: 001
local.

Otros:
5. PERMISOS RELACIONADOS: Relacione los otros permisos que soportan este trabajo.
No Permiso Tipo de permiso No Permiso Tipo de permiso

Código AST anexo:

6. APROBACIÓN
Consideramos que el trabajo se puede ejecutar de manera segura
Autoridad Area Autoridad de Area Local Autoridad Ejecutante

Nombre: Nombre: Nombre:

Firma: Firma: Firma:

VoBo Autoridad Area afectada:

7. FIRMA DE TRABAJADORES

Nombre Firma Nombre Firma

1. 11

2. 12

3 13

4 14

5 15

6 16

7 17

8 18

9 19

10 20

8. CIERRE DEL PERMISO

Autoridad Ejecutante: Declaro que el área y los equipos relacionados con este permiso quedan en condiciones adecuadas de
orden y aseo.

Firma Fecha Hora

Autoridad de Area Local: He inspeccionado el equipo y área de trabajo y están en buenas condiciones de orden y aseo.

Firma Fecha Hora