REGISTRO DE ACCIDENTES E INCIDENTES

AÑO: 2009
AREA DONDE SE PRODUCE ACTIVIDAD
FECHA ACCIDENTE TIPO DE EVENTO DATOS GENERALES TIPO DE LESION CARACTERIZACION DEL ACCIDENTE
EL ACCIDENTE

TIEMPO DE TRABAJO(MESES)
ACCIDENTE EN ITINERI SIN BAJA

NATURALEZA DE LA LESIÓN
AUSENTISMO MES ACCIDENTE
ACCIDENTE ITINERI CON BAJA

AUSENTISMO MES SIGUIENTE

CONDICIÓN SUBESTÁNDAR

FACTORES PERSONALES
FACTORES DE TRABAJO
ACCIDENTE CON BAJA

TIPO DE CONTACTO
ACCIDENTE SIN BAJA

ACTO SUBESTÁNDAR
TAREA HABITUAL

HORAS DE TRABAJO
NÚMERO

DIA SEMANA

COMPAÑÍA

SEXO H/M
DESCRIPCION DE ACCIONES /

USO EPP

AGENTE

FUENTE
TURNO

PARTE DEL

MANTENIMIENTO
HORA

EDAD
DETALLADA MEDIDAS IF IG TR
ITEM

NOMBRE DEL PUESTO DE SOLICITUD

MES

DIA

LIDER AREA CUERPO DESCRIPCIÓN DE LA LESIÓN ACCIDENTE

ACCIDENTADO TRABAJO DE ACCION CUMPLIDAS

PRODUCCION
AFECTADA (Si Aplica)

ASEO
Cuando labora en paletizadora explota

vidrio
Jose Polanco una botella y un vidrio produce herida
1 1 1 6h00 1 V x CN H 37 6m Si Si Envase paletizadora L2 herida Dedo anular izq sup. en dorso dedo pulgar , se realiza x
Basurto Alvarez Jorge
curación y vendaje compresivo
x
Bazan Morán Laborando de apoyo en

vidrio
Byron encartonado ,Presenta herida sup, en
2 1 1 20hs 3 V x Mario ( Planta CN H 20 3m Si Si Envase Encartonado herida Menton lado der menton post explosion de botella , se x x
Renteria
de agua ) suturan 3pq x
Laborando de apoyo en
Ponce Martinez encartonado ,Presenta herida sup, en

vidrio
Yilder dedo indice der, producida con un vidrio
3 1 2 8h50 2 S x Darwin( planta CN H 32 2a7m No si Envase Encartonado herida Dedo indice der suelto al levantar una botella en el x x
Cobos
de agua) transportador , Curacion y vendaje
compresivo
x

Lumbalgia Pcte presenta dolor en espalda (región

Jorge Eduardo Operador de lumbar) post a realizar esfuerzo al
5 1 4 2h20 1 L x CN H 8m Si Si Envase post Espalda cambiar formato de pilsener L/1 a Club
x x
Vintimilla Domenech Packing
esfuerzo media cambia de cabezales L2.
x
Pcte. Presenta dolor en espalda (región
Lumbalgia lumarbar) por haber estado estibando
Bolivar
6 1 4 18h15 3 L x Jorge Polanco CN H 37 7m Si Si Envase Encartonado post Espalda cajas llenas de 24 botellas de pilsener x x
Palacios TO cojía las cajas del transportador y
esfuerzo
las ponía en el pallet. x
Cuando se encontraba en la mesa #1

Escalón
de SL, en la paletizadora de SL se
Freddy Operador de
7 1 7 1h15 1 J x 13 Martin Muñoz CN H 36 9a Si Si Envase Trauma Mano izq. resbala al bajar de un escalón y cae de x x
Marquez Packing codo apoyando todo el cuerpo sobre la
mano izq. x

Cuando se encontraba realizando

Vidrio
Freddy Operador de Lesión limpieza, una botella cae al piso
8 1 7 5h50 1 J x Nicanor Crespo CN H 32 6m Si Si Envase Ojo izq x x
Marquez Packing ocular explotando un esquirla se introduce en
su ojo izquierdo.
x
Cuando se encontraba parando una
botella en el transportador no se percato

vidrio
que había un vidrio suelto con el cual se
9 1 8 12h00 2 Ivan Arriola V x Darwin Ponce CN H 32 2a7m No No Envase Encartonado Herida Dedo indice der ocasiona herida superficial en dedo x x
indice de mano der, se coloca vendaje
comprimido.
x

Paciente acude por presentar dolor

conbotellas
Tronco (Región intenso en región pectoral mayor

vacías
Cajas
Byron Daniel Chalen
10 1 8 15 3 V x 14 2 CN H 35 6m Si Si Envase Encartonado Trauma derecho post a sostener cajas de x x
Rentería Jordan pectoral mayor) botellas vacías en lavadora de botellas
de L1 hace 4 días aprox.
x

Cuando se encontraba retirando

botellas de merma vacías. Un
compañero le pasaba del transportador
y el las cojía y ponía en un palle, al
Gerardo

Jaba
empujar una jaba llena de botellas el
11 1 11 6h45 1 Carlos Ruiz L x 9 CN H 21 5m Si No Envase Encartonado Herida Dedo anular izq dedo anular se engancha en la ranura x
Polanco
de la jaba con el que se produce corte
transversal con pérdida de tejido, se
realiza curación más vendaje
compresivo.
x

Cuando se encontraba revisando

instalaciones de tubería de sistema de
lubricación de L1, subitamente cae una

Vidrio
Jorge
12 1 13 10h00 2 M x Oscar Gutierrez Ecolab H 32 6m Si Si Envase Herida Mano Der botella al piso de la salida del x
Pincay pasteurizador y un fragmento impacta
en flexura de mano der, se sutura 2
puntos.
x

Depa al granel L2
Cuando se encontraba en el último bulto
para terminar la producción, indica que
Alvaro se debe meter la mano para sacar el
Francisco Depaletizadora
13 1 17 14h30 2 D x 11 Barahora CN H 22 6m Si Si Envase Trauma Brazo izq cartón, eso fue lo que hizo, cuando la x x
Seminario al granel de L2 máquina se regresó sola presionando
Martinez
su brazo derecho a nivel del codo contra
el resto de la máquina.
x

Cuando se encontraba cambiando el

formato en la desencajonadora de
Cabezal

botellas de L2 con caompañero, se

Físico

Francisco Jacinto Macias Taller Dedo medio

14 1 17 15h25 2 D x 11 CN H 30 1a9m Si Si Envase Herida resbala el cabezal de una altura + o - x
Seminario Bajaña mecánico mano derecha 10cm del suelo, cayendo en dedo medio
derecho, se realiza vendaje y se envía a
Emergencia del IESS
x
 Refiere que desde hace 2 meses atrás
Lumablgia viene presentando door lumbar de
Bolivar Manuel Pincay intensidad leve, hasta hace 2 días a la
15 1 21 09h30 2 J x 12 15 CN H 29 1a Si Si Envase Encartonado post Tronco x
Palacios Ortega 18h30 mientras se cambiaba se agacha
esfuerzo sintiendo dolor lumbar intenso que se
irradia a la cintura.
x

Cuando se encontraba instalando una

guía en el transportador de entrada de
encajonadora de L2 al introducir 1
botella con productor hacia la mesa de
Francisco Espinoza convergencia toma contacto con la
16 1 25 03h00 1 L x CN H 25 1a7m Si No Envase Herida Cara (Frente) lámina que aún estaba caliente por la
Vidrio x
Seminario Matute Xavier
soldadura que realizó, ocasionando
explosión de la botella, impactando un
fragmento de vidrio en frente. Se sutura
2 puntos.
x
 REGISTRO DE ACCIDENTES E INCIDENTES
AÑO: 2010
AREA DONDE SE PRODUCE ACTIVIDAD
FECHA ACCIDENTE TIPO DE EVENTO DATOS GENERALES TIPO DE LESION CARACTERIZACION DEL ACCIDENTE
EL ACCIDENTE

TIEMPO DE TRABAJO(MESES)

NATURALEZA DE LA LESIÓN
AUSENTISMO MES ACCIDENTE

AUSENTISMO MES SIGUIENTE

CONDICIÓN SUBESTÁNDAR

FACTORES PERSONALES
FACTORES DE TRABAJO
ACCIDENTE CON BAJA

TIPO DE CONTACTO
ACCIDENTE SIN BAJA

ACTO SUBESTÁNDAR
TAREA HABITUAL
ACCIDENTE ITINERI
NÚMERO ACCIONES

HORAS DE TRABAJO
DIA SEMANA

COMPAÑÍA

SEXO H/M
DE

USO EPP

AGENTE

FUENTE
DESCRIPCION / MEDIDAS

TURNO
PARTE DEL

MANTENIMIENTO
HORA

EDAD
IF IG TR
ITEM

NOMBRE DEL PUESTO DE DETALLADA ACCIDENTE SOLICITUD CUMPLIDA

MES

DIA

LIDER AREA CUERPO DESCRIPCIÓN DE LA LESIÓN

ACCIDENTADO TRABAJO DE ACCION

PRODUCCION
AFECTADA (Si Aplica)
S

ASEO
Cuando se encontraba en la línea de
encartonado una de los botellas del
Bolivar

VIdrio
5 2 5 14h30 2
Palacios
V x 13 Edison Salazar CN M 25 6m Si SI Envase Encartonado Herida Brazo der cartón explota, y un fragmento imparta directo x x
en región distal del brazo der cercano al
codo. Se sutura con 3 puntos.

Cuando se encontraba ajustando una

Nelson Dedo indice

Vidrio
tuerca en la encajonadora de L1 de
6 2 8 10h30 2
Arevalo
L x Frankin Yagual CN M 32 9a2m Si SI Envase Taller Eléctrico Herida
mano Izq pronto un vidrio salido ocasiona herida
directo x x
cortante en dedo anular de mano izq.

Se encontraba en Paletizadora y Depa

revisando el labón lubricante, cuando
compañero lo llama porque la cadena
de una máquina se trabó al meter la

Cadena
Jose Paletizadora y Mano (muñeca) mano para destrabar la cadena,
7 2 10 05h10 1
Bazurto
M x Ciro Ligua CN M 34 3a Si SI Envase
Depaletizadora
Herida
izq compañero que no sabía que había
directo x x
metido la mano hala la cadena,
provocando que este atrape la mano
ocasionando 2 heridas superficiales en
muñeca de mano izq

Cuando se encontraba recogiendo

botellas club del transportador y
Bolivar Alvaro De La

Vidrio
11 2 12 13h30 2
Palacios
V x
Paz
CN M 31 1m Si SI Envase Encartonado Herida Cara (mentón) colocandolas en caja para encartonar directo x x
una de ellas explota ocasionando heirda
en mentón. Se realiza sutura

Jorge Herida en muñeca derecha.

Vidrio
13 2 14 Do x Jorge Pisco CN M Envase Operador directo
Veintimilla Sutura 2 puntos

Herida cortante en pulpejo de

Oscar

Vidrio
14 2 15 10:30 1
Ramírez
L x Alexis Muñoz CN M Envase Operador dedo medio de mano der. directo
Curación

Bolivar
15 2 18 9:30 1
Palacios
J x Calos Ochoa CN M Envase Encartonado Esguince cervical

JABON
Milton Irritación ojo izq. Post a caer
16 2 20 15:00 1 x José Moreira CN M Envase Taller Mecánico directo
Navarro jabón lubricante

Trauma rodilla izq. Post a golpe

FIERRO
Bairon
17 2 20 23:00 2
Renteria
S x Marco Zuñiga CN M Envase Operador con fierro de vagón lleno de directo
etiquetas.

Herida en codo izq. Post a

Vidrio
18 2 24 1:00 3 Angel Borja Mie x Christian Orrala CN M Envase Operador directo
exploción de botella.

Herida en labio inferior y región

Vidrio
19 2 25 9:00 2 Angel Borja J x German Abad CN M Envase Operador del mentón post explosión de directo
botella

Oscar Herida en cara post explosicón

Vidrio

20 2 25 11:15 2 J x Otto Iturralde CN M Envase Operador directo

Ramírez de botella

José Herida cortante en pliegue de

Vidrio

21 2 28 10:30 1 D x Christian Cali CN M Envase Operador directo

Bazurto dedo pulgar mano der.

22 CN M Envase
 REGISTRO DE ACCIDENTES E INCIDENTES
AÑO: 2010
AREA DONDE SE PRODUCE ACTIVIDAD
FECHA ACCIDENTE TIPO DE EVENTO DATOS GENERALES TIPO DE LESION CARACTERIZACION DEL ACCIDENTE
EL ACCIDENTE

TIEMPO DE TRABAJO(MESES)
ACCIDENTE EN ITINERI SIN BAJA

NATURALEZA DE LA LESIÓN
AUSENTISMO MES ACCIDENTE
ACCIDENTE ITINERI CON BAJA

AUSENTISMO MES SIGUIENTE

CONDICIÓN SUBESTÁNDAR

FACTORES PERSONALES
FACTORES DE TRABAJO
ACCIDENTE CON BAJA

TIPO DE CONTACTO
ACCIDENTE SIN BAJA

ACTO SUBESTÁNDAR
TAREA HABITUAL

HORAS DE TRABAJO
NÚMERO ACCIONES
DIA SEMANA

COMPAÑÍA

SEXO H/M
DESCRIPCION DE

USO EPP

AGENTE

FUENTE
/ MEDIDAS
TURNO

PARTE DEL

MANTENIMIENTO
HORA

EDAD
DETALLADA IF IG TR
ITEM

NOMBRE DEL PUESTO DE SOLICITUD CUMPLIDA

MES

DIA

LIDER AREA CUERPO DESCRIPCIÓN DE LA LESIÓN ACCIDENTE

ACCIDENTADO TRABAJO DE ACCION

PRODUCCION
AFECTADA (Si Aplica)
S

ASEO
Inspector
Oscar Antebrazo
1 3 5 14:50 2 Vi X Tyron Villacis CN M SI SI Envase Botellas Herida Vidrio Directo X
Ramírez derecho
Vacías

Bolívar
2 3 10 12:00 1
Palacios
Mie X Albo Moscoso CN M SI SI Envase Encartonado Ojo izquierdo Cuerpo extraño en ojo izq. Papel Directo X

Presenta herida cortante en dorso de

Sr. Milton Antebrazo antebrazo derecho de 4cm de longitud
17 3 24 16h00 3 Ma x Glen Aguirre Fullsertel M 38 2m Si Si Envase L2 aprox. Se sutura 3 pq. Se realiza
Navarrro derecho
vendaje y se aplica vac. Dt.
x
Bolívar
3 3 14 16:00 1
Palacios
Do X Michael Pionce CN M SI SI Envase Encartonado Herida Cara Herida en Cara lado Izq. Vidrio Directo X

Bolívar Lubrican
4 3 16 13:00 1
Palacios
Mar X Franklin Castro CN M SI SI Envase Encartonado Garganta Aspiración de Lubricante te Directo X

5 3 18 18:30 3 Ivan Arriola Jue X Juan Villacís CN M SI SI Envase Lavadora L1 Golpe Cara Trauma en frente

6 3 CN M SI SI Envase
7 3 CN M SI SI Envase
 ITEM

MES

DIA

HORA

TURNO
AÑO: 2009
FECHA ACCIDENTE

LIDER

DIA SEMANA

ACCIDENTE SIN BAJA

ACCIDENTE CON BAJA

ACCIDENTE EN ITINERI SIN BAJA
ACCIDENTE ITINERI CON BAJA

AUSENTISMO MES ACCIDENTE

TIPO DE EVENTO

AUSENTISMO MES SIGUIENTE

NOMBRE DEL
ACCIDENTADO

COMPAÑÍA

SEXO H/M

EDAD
DATOS GENERALES

TIEMPO DE TRABAJO(MESES)

TAREA HABITUAL

USO EPP
AREA
EL ACCIDENTE

TRABAJO
PUESTO DE
AREA DONDE SE PRODUCE

NATURALEZA DE LA LESIÓN
CUERPO
AFECTADA
PARTE DEL
REGISTRO DE ACCIDENTES E INCIDENTES
TIPO DE LESION

DESCRIPCIÓN DE LA LESIÓN

AGENTE

FUENTE

TIPO DE CONTACTO

CONDICIÓN SUBESTÁNDAR

ACTO SUBESTÁNDAR

FACTORES DE TRABAJO
CARACTERIZACION DEL ACCIDENTE

FACTORES PERSONALES
DESCRIPCION DE

(Si Aplica)
DE ACCION S
/ MEDIDAS
DETALLADA ACCIDENTE SOLICITUD CUMPLIDA
NÚMERO ACCIONES

IF
IG
TR

PRODUCCION

MANTENIMIENTO

ASEO
ACTIVIDAD

HORAS DE TRABAJO
 ITEM

MES

DIA

HORA

TURNO
AÑO: 2009
FECHA ACCIDENTE

LIDER
DIA SEMANA

ACCIDENTE SIN BAJA

ACCIDENTE CON BAJA

ACCIDENTE EN ITINERI SIN BAJA
ACCIDENTE ITINERI CON BAJA

AUSENTISMO MES ACCIDENTE

TIPO DE EVENTO

AUSENTISMO MES SIGUIENTE

NOMBRE DEL
ACCIDENTADO

COMPAÑÍA

SEXO H/M

EDAD
DATOS GENERALES

TIEMPO DE TRABAJO(MESES)

TAREA HABITUAL

USO EPP
AREA
EL ACCIDENTE

TRABAJO
PUESTO DE
AREA DONDE SE PRODUCE

NATURALEZA DE LA LESIÓN
CUERPO
AFECTADA
PARTE DEL
REGISTRO DE ACCIDENTES E INCIDENTES
TIPO DE LESION

DESCRIPCIÓN DE LA LESIÓN

AGENTE

FUENTE

TIPO DE CONTACTO

CONDICIÓN SUBESTÁNDAR

ACTO SUBESTÁNDAR

FACTORES DE TRABAJO

FACTORES PERSONALES
CARACTERIZACION DEL ACCIDENTE

DESCRIPCION DE

(Si Aplica)
DE ACCION S
/ MEDIDAS
DETALLADA ACCIDENTE SOLICITUD CUMPLIDA
NÚMERO ACCIONES

IF
IG
TR

PRODUCCION

MANTENIMIENTO

ASEO
ACTIVIDAD

HORAS DE TRABAJO
 ITEM

MES

DIA

HORA

TURNO
AÑO: 2009
FECHA ACCIDENTE

DIA SEMANA LIDER

ACCIDENTE SIN BAJA

ACCIDENTE CON BAJA

ACCIDENTE EN ITINERI SIN BAJA
ACCIDENTE ITINERI CON BAJA

AUSENTISMO MES ACCIDENTE

TIPO DE EVENTO

AUSENTISMO MES SIGUIENTE

NOMBRE DEL
ACCIDENTADO

COMPAÑÍA

SEXO H/M
DATOS GENERALES

EDAD

TIEMPO DE TRABAJO(MESES)

TAREA HABITUAL

USO EPP
AREA
EL ACCIDENTE

TRABAJO
PUESTO DE
AREA DONDE SE PRODUCE

NATURALEZA DE LA LESIÓN
CUERPO
AFECTADA
PARTE DEL
REGISTRO DE ACCIDENTES E INCIDENTES
TIPO DE LESION

DESCRIPCIÓN DE LA LESIÓN

AGENTE

FUENTE

TIPO DE CONTACTO

CONDICIÓN SUBESTÁNDAR

ACTO SUBESTÁNDAR

FACTORES DE TRABAJO

FACTORES PERSONALES
CARACTERIZACION DEL ACCIDENTE

DESCRIPCION DE

(Si Aplica)
DE ACCION S
/ MEDIDAS
NÚMERO ACCIONES

DETALLADA ACCIDENTE SOLICITUD CUMPLIDA

IF
IG
TR

PRODUCCION

MANTENIMIENTO

ASEO
ACTIVIDAD

HORAS DE TRABAJO
 ITEM

MES

DIA

HORA

TURNO
AÑO: 2009
FECHA ACCIDENTE

LIDER

DIA SEMANA

ACCIDENTE SIN BAJA

ACCIDENTE CON BAJA

ACCIDENTE EN ITINERI SIN BAJA
ACCIDENTE ITINERI CON BAJA

AUSENTISMO MES ACCIDENTE

TIPO DE EVENTO

AUSENTISMO MES SIGUIENTE

NOMBRE DEL
ACCIDENTADO

COMPAÑÍA

SEXO H/M
DATOS GENERALES

EDAD

TIEMPO DE TRABAJO(MESES)

TAREA HABITUAL

USO EPP
AREA
EL ACCIDENTE

TRABAJO
PUESTO DE
AREA DONDE SE PRODUCE

NATURALEZA DE LA LESIÓN
CUERPO
AFECTADA
PARTE DEL
REGISTRO DE ACCIDENTES E INCIDENTES
TIPO DE LESION

DESCRIPCIÓN DE LA LESIÓN

AGENTE

FUENTE

TIPO DE CONTACTO

CONDICIÓN SUBESTÁNDAR

ACTO SUBESTÁNDAR

FACTORES DE TRABAJO

FACTORES PERSONALES
CARACTERIZACION DEL ACCIDENTE

ACCIDENTE
DETALLADA
DESCRIPCION
DE

(Si Aplica)
DE ACCION S
/ MEDIDAS
NÚMERO ACCIONES

SOLICITUD CUMPLIDAIF
IG
TR

PRODUCCION

MANTENIMIENTO

ASEO
ACTIVIDAD

HORAS DE TRABAJO
 ITEM

MES

DIA

HORA

FECHA ACCIDENTE
TURNO
AÑO: 2009

LIDER

DIA SEMANA

ACCIDENTE SIN BAJA

ACCIDENTE CON BAJA

ACCIDENTE EN ITINERI SIN BAJA

ACCIDENTE ITINERI CON BAJA

TIPO DE EVENTO

AUSENTISMO MES ACCIDENTE

AUSENTISMO MES SIGUIENTE

NOMBRE
ACCIDENTADO
DATOS GENERALES

DEL

COMPAÑÍA

SEXO H/M

EDAD

TIEMPO DE TRABAJO(MESES)

TAREA HABITUAL

USO EPP
AREA
EL ACCIDENTE

PUESTO
TRABAJO
AREA DONDE SE PRODUCE

DE

NATURALEZA DE LA LESIÓN
TIPO DE LESION
REGISTRO DE ACCIDENTES E INCIDENTES

CUERPO
AFECTADA
PARTE DEL
DESCRIPCIÓN DE LA LESIÓN

AGENTE

FUENTE

TIPO DE CONTACTO
ACCIDENTE

CONDICIÓN SUBESTÁNDAR
CARACTERIZACION

ACTO SUBESTÁNDAR

FACTORES DE TRABAJO

FACTORES PERSONALES
DEL

ACCIDENTE
DETALLADA
DESCRIPCIO

(Si Aplica)
SOLICITUD
DE ACCION
MEDIDAS
NÚMERO DE ACCIONES

CUMPLIDAS
/
IF
IG
TR

PRODUCCION

MANTENIMIENTO
ACTIVIDAD

ASEO

HORAS DE TRABAJO
 ITEM

MES

DIA

HORA
FECHA ACCIDENTE

TURNO LIDER

DIA SEMANA

ACCIDENTE SIN BAJA

ACCIDENTE CON BAJA

ACCIDENTE EN ITINERI SIN

BAJA
ACCIDENTE ITINERI CON
TIPO DE EVENTO

BAJA
AUSENTISMO MES
ACCIDENTE
AUSENTISMO MES
SIGUIENTE
DATOS GENERALES

NOMBRE DEL ACCIDENTADO

COMPAÑÍA

SEXO H/M

EDAD

TIEMPO DE
TRABAJO(MESES)
TAREA HABITUAL

USO EPP
AREA
AREA DONDE

PUESTO
TRABAJO
PRODUCE EL ACCIDENTE

DE
SE

NATURALEZA DE LA

LESIÓN
TIPO DE LESION

CUERPO
AFECTADA
PARTE DEL
LESIÓN
DESCRIPCIÓN
DE
LA

AGENTE

FUENTE

TIPO DE CONTACTO
ACCIDENTE

CONDICIÓN SUBESTÁNDAR

ACTO SUBESTÁNDAR
CARACTERIZACION

FACTORES DE TRABAJO

FACTORES PERSONALES
DEL

ON
DESCRIPCI

ACCIDENTE
DETALLADA
DE
NÚMERO

(Si Aplica)
SOLICITUD MEDIDAS
DE ACCION CUMPLIDAS
ACCIONES /
IG TR IF

PRODUCCION

MANTENIMIENTO
ACTIVIDAD

ASEO

HORAS DE TRABAJO
 ITEM
MES
DIA
HORA

TURNO
FECHA ACCIDENTE

LIDER

DIA SEMANA

ACCIDENTE SIN BAJA

ACCIDENTE CON BAJA
ACCIDENTE EN ITINERI SIN
BAJA
ACCIDENTE ITINERI CON
TIPO DE EVENTO

BAJA
AUSENTISMO MES
ACCIDENTE
AUSENTISMO MES
SIGUIENTE
NOMBRE
ACCIDENTADO
DATOS GENERALES

DEL

COMPAÑÍA
SEXO H/M
EDAD
TIEMPO DE
TRABAJO(MESES)
TAREA HABITUAL
USO EPP
AREA
EL ACCIDENTE

PUESTO
TRABAJO
DE
AREA DONDE SE PRODUCE

NATURALEZA DE LA
TIPO DE LESION

LESIÓN
PARTE
CUERPO
AFECTADA
DEL
DESCRIPCIÓN DE LA LESIÓN

AGENTE
FUENTE

TIPO DE CONTACTO
ACCIDENTE

CONDICIÓN SUBESTÁNDAR

ACTO SUBESTÁNDAR
CARACTERIZACION

FACTORES DE TRABAJO

FACTORES PERSONALES
DEL

ACCIDENTE
DETALLADA
DE DESCRIPCION
NÚMERO

(Si Aplica)
SOLICITUD
DE ACCION
S
CUMPLIDA
ACCIONES
/ MEDIDAS
IF IG TR

PRODUCCION
MANTENIMIENTO
ASEO
ACTIVIDAD

HORAS DE TRABAJO
 ITEM
MES
DIA
HORA FECHA ACCIDENTE

TURNO

LIDER

DIA SEMANA
ACCIDENTE SIN BAJA
ACCIDENTE CON BAJA
ACCIDENTE EN ITINERI SIN
BAJA
ACCIDENTE ITINERI CON
TIPO DE EVENTO

BAJA
AUSENTISMO MES
ACCIDENTE
AUSENTISMO MES
SIGUIENTE
DATOS GENERALES

NOMBRE DEL ACCIDENTADO

COMPAÑÍA
SEXO H/M

EDAD
TIEMPO DE
TRABAJO(MESES)
TAREA HABITUAL
USO EPP
AREA
ACCIDENTE

PUESTO DE TRABAJO
AREA DONDE SE PRODUCE EL

NATURALEZA DE LA

LESIÓN
TIPO DE LESION

PARTE
CUERPO
AFECTADA
DEL
DESCRIPCIÓN DE LA LESIÓN

AGENTE
FUENTE
TIPO DE CONTACTO
ACCIDENTE

CONDICIÓN SUBESTÁNDAR
ACTO SUBESTÁNDAR
CARACTERIZACION

FACTORES DE TRABAJO
FACTORES PERSONALES
DEL

E
A
ON

ACCIDENT
DETALLAD
DESCRIPCI
DE
NÚMERO

(Si Aplica)
SOLICITUD
DE ACCION
S
CUMPLIDA
ACCIONES
/ MEDIDAS
IF IG TR

PRODUCCION
MANTENIMIENTO
ASEO
ACTIVIDAD

HORAS DE TRABAJO
 ITEM

MES

DIA

HORA
FECHA ACCIDENTE

TURNO

LIDER

DIA SEMANA

ACCIDENTE SIN BAJA

ACCIDENTE CON BAJA
ACCIDENTE EN ITINERI SIN
BAJA
ACCIDENTE ITINERI CON
TIPO DE EVENTO

BAJA
AUSENTISMO MES
ACCIDENTE
AUSENTISMO MES
SIGUIENTE
NOMBRE
ACCIDENTADO
DATOS GENERALES

DEL

COMPAÑÍA

SEXO H/M

EDAD

TIEMPO DE

TRABAJO(MESES)
TAREA HABITUAL

USO EPP
AREA
AREA
PRODUCE
ACCIDENTE
DONDE

TRABAJO
PUESTO DE
SE

NATURALEZA DE LA

LESIÓN
EL TIPO DE LESION

CUERPO
AFECTADA
PARTE DEL
DESCRIPCIÓN DE LA LESIÓN

AGENTE

FUENTE

TIPO DE CONTACTO
ACCIDENTE

CONDICIÓN SUBESTÁNDAR

ACTO SUBESTÁNDAR
CARACTERIZACION

FACTORES DE TRABAJO

FACTORES PERSONALES
DEL

ON
DESCRIPCI

ACCIDENTE
DETALLADA
DE
NÚMERO

(Si Aplica)
SOLICITUD MEDIDAS
DE ACCION CUMPLIDAS
ACCIONES /
IG TR IF

PRODUCCION

MANTENIMIENTO
ACTIVIDAD

ASEO

HORAS DE TRABAJO