Autor: Grupo Micobacterias DRSP

Título: FORMATO UNICO DE VIGILANCIA DE LAS MICOBACTERIAS

Versión: 01

1. Información General
Código y nombre de la entidad solicitante (LSPD) Departamento/Distrito Fecha de recepción de la muestra o cultivo en el LSPD
aaaa-mm-dd
2. Datos de Identificación del Paciente
Nombres y apellidos
N° de Identificación Tipo de identificación CC NUIP TI CE PA MSI SI Sexo M F

Fecha de nacimiento aaaa-mm-dd Edad Días* Meses* Años* Ocupación

Municipio de residencia Teléfono
Dirección residencia

3. Condición de Ingreso al Programa de Prevención y Control de la Tuberculosis

Caso nuevo Caso previamente tratado Sin información

Si es un caso previamente tratado indique:

Sospecha de Fracaso Reingreso tras recaída Reingreso tras fracaso Recuperado tras pérdida de seguimiento Otros casos previamente tratados

Fecha de inicio de tratamiento aaaa-mm-dd Sin información

4. Factores de Riesgo
Persona con diabetes Embarazo Ámbito escolar Indígena
Persona que vive con VIH Antecedente de procedimientos cosmetológicos Personal de la salud Privado de la libertad
Persona con desnutrición Persona que falleció con TB Albergues geriátricos Migrante - Extranjero

Persona con tratamientos inmunosupresores Contacto de paciente que fallece con TB Caso TB en frontera Habitante de calle
Persona con enfermedad pulmonar Población rural o rural dispersa Fuerzas militares y de policía
obstructiva crónica
Nombre completo y número de documento de identificación del
Contacto de persona con TB resistente
contacto

Otro Mencione cual

Sin información

5. Información del Laboratorio

Resultados de la prueba de identificación del complejo M. tuberculosis o Micobacteria No
Información de la muestra
Tuberculosa y/o sensibilidad a los fármacos rifampicina o isoniacida y rifampicina**

Identificación complejo M. tuberculosis Positivo Negativo

Tipo de Muestra / Fecha de recolección
aaaa-mm-dd
Lugar anatómico de la muestra
Identificación de MNT

Información del cultivo Susceptibilidad complejo M.tuberculosis

Isoniacida: Sensible Resistente No interpretable No realizado

Medio Líquido Medio Solido
Rifampicina: Sensible Resistente No interpretable No realizado

Número original Fecha de Siembra Fecha de resultado Quinolonas: Sensible Resistente No interpretable No realizado

Examen solicitado para la vigilancia de las micobacterias

aaaa-mm-dd aaaa-mm-dd (Marqué con una X el examen solicitado)
Sensibilidad fenotípica y/o genotípica para complejo Mycobacterium tuberculosis los
Resultados de Baciloscopia
fármacos
Nº Baar si son
(-) < 9 bacilos (+) (++) (+++) Identificación de otras micobacterias

Sensibilidad genotípica para complejo Mycobacterium abscessus, complejo

Mycobacterium avium o Mycobacterium chelonae

Observaciones:

Nombres y apellidos de la persona que diligencia

(*) Para los menores de 1 año, registre la edad en días o meses según corresponda y marque con una X en la casilla correspondiente (Días*, Meses*, Años*)
(**) Anexe resultados de pruebas de sensibilidad o identificación.
 Instrucciones para el diligenciamiento
1. Información General
Código y nombre de la entidad solicitante (LSPD): Escriba el nombre del LSP y su código asignado.
Departamento/Distrito: Escriba el nombre del departamento donde esta ubicado el LSPD o el distrito si es Bogotá D.C.
Fecha de recepción de la muestra o cultivo en el LSPD: escriba la fecha en que recibió la muestra o cultivo en el LSP, la
fecha debe ir diligenciada en el orden de año-mes-día (aaaa-mm-dd).
2. Datos de Identificación del Paciente
Nombres y apellidos: Escriba los nombres y apellidos completos del paciente tal como aparece en el documento de
identidad.
N° de Identificación: Escriba el número de identificación del paciente tal como aparece en el documento de identidad.
Tipo de identificación: Marque con una X según le corresponda:
CC. Cédula de Ciudadanía, NUIP: Número Único de Identificación Personal, TI: tarjeta de Identidad, CE: Cedula de
Extranjería , PA: Pasaporte, MSI: Menor Sin Identificar, SI: Sin Identificación.
Sexo: Marque con una X según corresponda: M: Masculino F: Femenino
Fecha de nacimiento: Escriba la fecha de nacimiento del paciente, debe ir diligenciada en el orden de año-mes-día (aaaa-
mm-dd)
Edad: escriba la edad del paciente en números, (*) Para los menores de 1 año, registre la edad en días o meses según
corresponda y marque con una X en la casilla correspondiente (Días *, Meses*, Años*)
Ocupación: escriba la ocupación del paciente.
Municipio de residencia: Escriba en municipio de residencia del paciente.
Teléfono: Escriba el teléfono del paciente.
Dirección residencia: Escriba la dirección de residencia del paciente.
3. Condición de Ingreso al Programa de Prevención y Control de la Tuberculosis
Marque con una X la condición según corresponda:
Caso nuevo: aquel que nunca ha sido tratado por tuberculosis o que ha recibido medicamentos antituberculosos por
menos de un mes.
Caso previamente tratado: persona que ha recibido un mes o más de tratamiento con medicamentos antituberculosos en
el pasado.
Sin información: si no tiene la información.
Si el paciente es previamente tratado marque con una X según corresponda:
Se clasifica además por el resultado de su más reciente ciclo de tratamiento, de la siguiente manera:
Sospecha de Fracaso: persona con baciloscopia positiva al 2° mes de tratamiento.
Reingreso tras recaída: persona que ha sido previamente tratada por tuberculosis, fue declarada como curada o con
tratamiento terminado al final de su último ciclo de tratamiento y ahora se le diagnostica con un episodio recurrente de
tuberculosis (ya sea una verdadera recaída o un nuevo episodio de tuberculosis causado por reinfección).
Reingreso tras fracaso: persona previamente tratada por tuberculosis, cuyo tratamiento fracasó, y es evidenciado mediante
un resultado de baciloscopia o cultivo de esputo positivo en el cuarto mes, o posterior, durante el tratamiento.
Recuperado tras pérdida de seguimiento: persona que había sido tratada previamente por tuberculosis y fue declarada
como pérdida en el seguimiento de su tratamiento más reciente y reingresa nuevamente al Programa de tuberculosis.
Otros casos previamente tratados: son aquellos que han sido previamente tratados por tuberculosis, pero cuyo resultado
después del tratamiento más reciente es desconocido o no se ha documentado.
Fecha de inicio de tratamiento: Escriba la fecha de inicio de tratamiento del paciente, debe ir diligenciada en el orden de
año-mes-día (aaaa-mm-dd) o marque con una X "Sin información" si no tiene la información correspondiente.
4. Factores de Riesgo
Marque con una X si el paciente tiene alguno de los factores de riesgo (Persona con diabetes, Persona que vive con VIH,
Persona con desnutrición, Persona con tratamientos inmunosupresores, Persona con enfermedad pulmonar obstructiva
crónica, Embarazo, Antecedente de procedimientos cosmetológicos, Persona que falleció con TB, Contacto de paciente
que fallece con TB, Ámbito escolar, Personal de la salud, Albergues geriátricos, Caso TB en frontera, Población rural o
poblacion rural dispersa que corresponde a la poblacion que está fuera del perímetro urbano de la cabecera municipal, se
caracteriza por la disposición dispersa de viviendas y no cuenta con un trazado o nomenclatura, Indígena, Privado de la
libertad, Migrante – Extranjero, Habitante de calle, Fuerzas militares y de Policía ).
En caso de ser contacto de persona con TB resistente maque con una X y diligencié el nombre completo y número de
documento de identificación del contacto.
En caso de tener otro factor de riesgo que no se encuentra en la lista marque con una X y mencione cual.
Sin información: si no tiene la información.
5. Información del Laboratorio
Información de la muestra
Tipo de Muestra / Lugar anatómico: Escriba el tipo de muestra y el lugar anatómico de donde proviene solo para biopsias y
secreciones.
Fecha de recolección de la muestra: Escriba la fecha en la que se realizo la recolección, , debe ir diligenciada en el orden
de año-mes-día (aaaa-mm-dd)
Información del cultivo
Marque con una X si el cultivo es medio liquido, medio sólido o ambos; indique el resultado de la coloración de Ziehl-
Neelsen (ZN) del cultivo si es positiva para BAAR o negativa para BAAR.
Registre el número original del cultivo: numero de identificador del laboratorio clínico que sembró la muestra.
Registre la fecha de siembra y la fecha de resultado positivo del cultivo, debe ir diligenciada en el orden de año-mes-día
(aaaa-mm-dd)
Resultados de Baciloscopia
En caso de haber realizado baciloscopia marque con una X el resultado obtenido (si es negativo, marque (-) y en caso de ser
positivo, marque el número de bacilos acido alcohol resistentes (Nº Baar si son < 9 bacilos, (+), (++), (+++)
Resultados de la prueba de identificación del complejo M. tuberculosis o Micobacteria No Tuberculosa y/o sensibilidad a
los fármacos rifampicina o isoniacida y rifampicina**
Diligencie los resultados obtenidos del cultivo para identificación marque con una X si es positivo o negativo para complejo
M. tuberculosis , o escriba la especie de micobacteria identificada.
Si aplica, marque con una X los resultados de sensibilidad a los fármacos rifampicina, isoniacida y rifampicina o quinolonas
según corresponda (sensible, resistente, no interpretable, no realizado) (**) Anexe resultados de pruebas de sensibilidad
o identificación.
Examen solicitado para la vigilancia de las micobacterias
(Marqué con una X el examen solicitado)
Marque con una X el examen solicitado (Prueba de sensibilidad fenotípica y/o genotípica para complejo Mycobacterium
tuberculosis los fármacos antituberculosis, Prueba de identificación de otras micobacterias, Prueba de sensibilidad
genotípica para complejo Mycobacterium abscessus , complejo Mycobacterium avium o Mycobacterium chelonae.
Observaciones: escriba si tiene observaciones y registre los nombres y apellidos de la persona que diligencia el formato.
Nota: Los datos registrados en este formato deben estar diligenciados con letra clara y legible.