DENGUE
DENGUE
DENGUE
A esta misma familia pertenecen los virus que causan la fiebre amarilla, la encefalitis de
San Luis, la Fiebre del Oeste del Nilo, y la encefalitis japonesa, entre otras.
Estructura viral
La partícula viral del Dengue es de forma esférica y mide entre 40 y 60 nm de diámetro.
Tiene una envoltura formada por proteínas (proteína E, principalmente, y proteína M)
que cubre completamente la superficie del virus. El material genético se encuentra
protegido por una nucleocápside circular de simetría poliédrica; el diámetro del núcleo
es de 25-30 nm. Entre la envoltura y la nucleocápside se encuentra una bicapa lipídica,
cuyos lípidos se derivan de la membrana celular del hospedero. El genoma está
compuesto por una sola molécula de RNA de cadena sencilla lineal, de sentido positivo,
de 10 703 nucleótidos y de alta variabilidad genómica. Por si mismos, los ácidos
nucléicos genómicos son infecciosos, por lo que las autoridades de salud recomiendan
manejar este virus en el nivel de bioseguridad 2 (BLS-2, por sus siglas en inglés).
Existen 4 serotipos: DEN-1, DEN-2, DEN-3 and DEN-4. El genoma de DENV codifica
10 proteínas: Cápside (C), glucoproteína de envoltura (E), pre-membrana (prM),y
proteínas no estructurales (NS): NS1, NS2A, NS2B, NS3, NS4A, NS4B y NS5.
Replicación.
El virus entra en la célula por endocitosis mediada por receptores. La cubierta se funde
con la membrana del endosoma. Al acidificarse el medio de la vesícula se libera la
nucleocápside en el citoplasma. Los ribosomas se unen al genoma viral, fabricándose
las poliproteínas tempranas
p230 y p270. Las poliproteínas se fraccionan para dar lugar a las proteínas no
estructurales, entre las que se incluyen una polimerasa que transcribe el genoma,
formando una plantilla de RNA negativo. La proteína C (cápside) se traduce primero
exponiendo el lugar de escisión sobre el que actuará una proteasa, y luego un péptido
señalizador para la asociación con el retículo endoplásmico. Las glucoproteínas E se
sintetizan más adelante, se glucosilan, se procesan en el aparato de Golgi y se
transfieren a la membrana plasmática. Las proteínas de la cápside se ensamblan sobre el
genoma de 42S y se asocian a regiones de las membranas plasmática y citoplásmica que
contiene las proteínas E1-3 y el virus se libera por lisis celular.
INTERACCIÓN HOSPEDERO-VIRUS.
Las hembras del mosquito Aedes adquieren el virus del dengue al picar a un hospedero
vertebrado virémico. El virus infecta las células epiteliales del intestino medio del
mosquito, se disemina a través de la lámina basal hacia la circulación e infecta las
glándulas salivales; en este sitio se establece una infección persistente con replicación
importante en estas células. Tras picar al hospedero, la hembra del mosquito regurgita
saliva llena de virus hacia la sangre de la víctima. El virus circula en forma libre por el
plasma y entra en contacto con células susceptibles, tales como células endoteliales de
capilares, macrófagos, monocitos y otras células del sistema fagocítico mononuclear.
El riesgo de dengue hemorrágico (DH) es mayor en el caso del serotipo DEN-2, seguido
de DEN-3, DEN-4 y DEN-1. Los individuos infectados con un serotipo mantienen una
memoria inmunológica prolongada que evita que sean infectados por el mismo serotipo
y hay un corto periodo de protección cruzada contra los serotipos heterólogos que oscila
entre 2 - 3 meses, después del cual son completamente susceptibles a la infección con
los otros 3 serotipos. Desde luego, manifestación de la enfermedad dependerá también
de otros factores, tales como el serotipo que ha infectado al paciente, la raza, la
respuesta inmune, etcétera. Los anticuerpos de infecciones primarias son en su mayor
parte de la clase IgM y están dirigidos principalmente contra los determinantes
antigenicos específicos del virus dengue. Las infecciones secundarias inducen
anticuerpos IgG dirigidos contra los antígenos del grupo flavivirus. Los complejos
antígeno-anticuerpo que se forman durante una infección secundaria facilitan la
infección de nuevas células mononucleares. Los monocitos infectados se vuelven
blanco de los mecanismos inmunes y al ser atacados liberan los mediadores químicos
que aumentan la permeabilidad capilar, activan al complemento, liberan tromboplastina
y en conjunto provocan los cambios fisiopatológicos propios de la fiebre hemorrágica
del dengue. El virus del dengue se replica en células de la médula ósea, hígado, tejido
linfoide, bazo y en los histiocitos de la piel. A mayor número de células infectadas
mayor severidad en las manifestaciones clínicas de la enfermedad.
MANIFESTACIONES clínicas.
Fiebre elevada, de inicio agudo, con una duración promedio de 6-7 días, cefalea frontal,
dolor retroorbital, mialgias y artralgias muy intensas ("fiebre quebrantahuesos"), náusea,
vómito, diarrea, exantema maculopapular, escarlatiniforme, con petequias de color rojo
brillante.
DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
PATOGENIA
La fase aguda de la infección se instaura entre unos pocos días y un par de semanas. La
fase crónica, que ha sido menos estudiada, se caracteriza por la persistencia de los
problemas articulares que desencadena el proceso agudo si no hay atención oportuna. El
dolor articular recurrente, que puede ser mediado por un proceso inmunológico, limita
las actividades diarias. Ciertas personas son más susceptibles a desarrollarlo (1,23).
No se ha estudiado bien el tropismo celular del virus chikungunya, pero se le conoce
predilección por células epiteliales, endoteliales del hígado, el bazo y el cerebro,
fibroblastos, monocitos, macrófagos y miocitos (1,24). Estudios in vitro muestran que
los linfocitos B y T no son susceptibles a la infección ni son células diana directas en el
proceso inmunológico desencadenado por el virus en el hospedero. Se ha demostrado
que el virus es altamente citopático en células humanas en las que rápidamente induce
apoptosis. Se describe que en la fase aguda el virus tiene como células diana las del
tejido linfoide, el hígado, el sistema nervioso central, las articulaciones y los músculos.
Si la infección persiste (alrededor de 44 días después de la transmisión) el tropismo es
hacia los macrófagos esplénicos y las células endoteliales en los sinusoides hepáticos
(25).
La patogenia se divide en 3 estadios:1,16,24 intradérmico, sanguíneo y el de afectación
de los órganos diana (Fig. 3 ). En el primero, el mosquito a través de la picadura
introduce los viriones al nivel intradérmico y estos entran en los capilares subcutáneos.
Ahí ocurre una replicación viral local al nivel de células que son susceptibles como los
fibroblastos, las células endoteliales y los macrófagos. Posteriormente, pasa a los
nódulos linfáticos locales, donde también acontece la replicación. De aquí el virus es
drenado a través del conducto toráxico a la circulación sanguínea hasta alcanzar los
órganos diana: hígado, músculos, articulaciones y cerebro. En el hígado se produce
apoptosis y en los órganos linfoides adenopatías. En los músculos y articulaciones, la
replicación viral y la infiltración mononuclear provocan intenso dolor y artritis.
EPIDEMIOLOGÍA
Casi la totalidad de los pacientes tienen mejoría entre el séptimo y décimo días, pero se
han descrito casos en los que reaparecen ciertos síntomas hacia el segundo mes de haber
ocurrido la fase aguda, entre ellos la poliartritis distal, exacerbación del dolor óseo y
tenosinovitis hipertrófica subaguda de muñecas y tobillos. Se han descrito también
trastornos de tipo vascular periférico como el síndrome de Raynaud, el síndrome del
túnel carpiano, síntomas depresivos, debilidad y fatiga (46). En el estudio de esta
tendencia a la prolongación de los síntomas articulares se ha encontrado una posible
asociación genética del haplotipo HLA-B27 (29,47).
Crónica
Se habla de forma crónica cuando los síntomas persisten por más de tres meses, incluso
hasta un año o más. La principal queja de los pacientes en esta fase es la artralgia
inflamatoria persistente, y también se presentan depresión y fatiga. Como factores de
riesgo para la cronicidad se han descrito los siguientes: estar en edades extremas
(menores de 5 años o mayores de 65 años), debutar con un cuadro agudo grave, haber
tenido una enfermedad articular previa, tener comorbilidades como diabetes,
hipertensión, insuficiencia renal crónica, enfermedad cardiovascular, VIH, tuberculosis,
enfermedad de células falciformes, etc. (14,38).
PRUEBAS DE LABORATORIO
Entre las principales medidas adoptadas nacionalmente por las entidades competentes se
pueden enumerar los siguientes: la vigilancia epidemiológica activa y pasiva de
pacientes con síndromes febriles inespecíficos, con énfasis en los viajes recientes a
zonas endémicas y en los contactos con personas con dengue o con el virus
chikungunya; estudio periódico del vector en las distintas regiones donde vaya
aumentando el número de casos para definir las intervenciones oportunas como la
eliminación de criaderos de mosquitos, la educación comunitaria y las recomendaciones
a quienes viajen a zonas endémicas (14,20).
Se deben poner en práctica las siguientes medidas: 1) usar repelente de insectos en las
zonas expuestas de la piel; deben contener DEET (N,N-dietil-meta-toluamida, en la
concentración recomendada (10 % a 30 %), o IR3535 (3-N-acetil-N-butil-
aminopropiónico éster etílico); 2) dormir protegidos con mosquiteros, principalmente
los niños y adultos mayores; 3) utilizar prendas de vestir que protejan los posibles sitios
de picaduras, sobre todo al comienzo de la mañana o al finalizar la tarde (14,53,54).
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. Schwartz O, Albert ML. Biology and pathogenesis of chikungunya virus. Nat
Rev Microbiol. 2010 Jul;8(7):491-500.
2. Caglioti C, Lalle E, Castilletti C, Carletti F, Capobianchi MR, Bordi L.
Chikungunya virus infection: an overview. New Microbiol. 2013 Jul;36(3):211-
27.
Transmisión: El vector principal asociado a la transmisión de ZIKV es el mosquito
Aedes (Ae) aegypti, aunque también está documentado que la transmisión puede darse
por Ae albopictus (brote humano ocurrido en Gabón, África Central, en 2007) y otras
especies del género Aedes.