Anamnesis Remota

1- DATOS GENERALES

• Nombre: ¿Cuál es su nombre?

• Edad: cuál es su edad
• Fecha de Nacimiento: ¿cuándo y donde nació ud?
• RUT: ¿me puede confirmar sur Rut?
• Previsión: ¿cuál es su previsión?
• Domicilio: ¿Dónde vive ud?
• Creencias/religión ¿tiene Ud. alguna creencia o religión?
• Estado Civil: ¿cuál es su estado civil?
• Vive con: ¿con quién vive ud?
• Ocupación: a que se dedica actualmente / dedicaba? ¿Es jubilado?
• Escolaridad: ¿Hasta que curso ha estudiado Ud.?
• Redes de apoyo: ¿Cuenta Ud. con algún grupo de personas de confianza?
• Antecedentes Mórbidos: ¿Tiene Ud. alguna enfermedad crónica?
• Antecedentes mórbidos familiares: ¿Algún familiar directo posee alguna
enfermedad crónica?
• Antecedentes alérgicos: ¿es Ud. alérgico a algún Alimento o Medicamento?
• Antecedentes Quirúrgicos: ¿ha sido operado alguna vez o ha tenido alguna
intervención quirúrgica?
• Usuario de O2? ¿Es Ud. usuario de oxígeno?
• Usuario de Ayudas técnicas: ¿Utiliza Ud. algún dispositivo de ayuda? Bastón,
silla de ruedas, muletas etc.)
• Usuario de Lentes: ¿Utiliza lentes?
• Usuario de Prótesis dental: ¿Ud. utiliza prótesis dental? ¿completa o parcial?
• Usuario de Audífono: ¿Utiliza Ud. audífono? ¿Y desde hace cuánto tiempo?

2- HABITOS DE LA VIDA DIARIA

  Tabaco: ¿Ud. fuma? cuánto? ¿Y desde cuándo?
 Alcohol: ¿Ud. consume alcohol? ¿Cuanto? y ¿con qué frecuencia?
 Drogas: ¿consume drogas? ¿Cuál y con qué frecuencia?
 Patrón habitual eliminación (intestinal - urinaria): EN SU VIDA DIARIA ¿orina
Ud. y defeca en forma normal? ¿con que frecuencia y consistencia?
 Patrón habitual de reposo y sueño: EN SU VIDA DIARIA ¿Su sueño es
placentero y reparador? ¿tiene algún problema para conciliar el sueño?
 Patrón habitual de Alimentación: EN SU VIDA DIARIA ¿Cree ud que se
alimenta adecuadamente? ¿Me podría comentar como es su alimentación?
frecuencia y tipo de alimentos que consume.

SI ES UN ADULTO MAYOR ….
 Capacidad para realizar actividades básicas de la vida diaria: Realiza ud estas
actividades de manera independiente o necesita ayuda, vestirse come,
ducharse, lavarse los dientes.?
 Capacidad para realizar actividades Instrumentales de la vida diaria: Realiza Ud de
manera independiente actividades más complejas como cocinar, manejar su
dinero,etc. ?

3- VALORACION FARMACOLOGICA ( medicamentos de su vida diaria )

• Dosis y Horarios son adecuados: ¿me puede indicar que medicamentos consume Ud y
en que horario?
• Existe consumo de medicación no Indicada por médico: ¿Consume Ud algún
medicamento no indicado por algún medico?
• Sospecha de RAM: ¿Ah tenido Ud. alguna reacción adversa con algún medicamento?
• Medicamentos de uso habitual: para cada medicamento debe registrar, tipo/familia,
dosis indicada, horario, contraindicaciones, efectos secundarios y cuidados de enfermería.
• Exámenes de Laboratorio: fecha, examen, valor del paciente, valores normales y
cuidados de enfermería.
Anamnesis próxima

SI SU PACIENTE SE ENCUENTRA HOSPITALIZADO

• Motivo de Ingreso: ¿Cuénteme cómo y por qué llegó hospitalizarse?

• Vía de Ingreso: ¿Ingreso por urgencias o programado? Ingreso acompañado/a?
• Días post Op + hospitalización: ¿cuántos días lleva ud hospitalizado que día fue
operado?
• Cirugía realizada (si procede): Conoce Ud. su diagnóstico médico y cirugía realizada?
• Presencia de acompañamiento nocturno, Hospital amigo: ¿Necesita Ud
acompañamiento nocturno u cuidador?
• Eliminación urinaria: ¿Dentro de su hospitalización como ha sido su eliminación
urinaria en cantidad y características?
• Eliminación Intestinal: ¿Dentro de su hospitalización como ha sido su eliminación
intestinal en cantidad y características?
• Reposo y sueño: ¿Como ha dormido durante su hospitalización?
• Alimentación: ¿Dentro de su hospitalización, ha podido comer bien, ha presentado
náuseas o vómitos?

EXAMEN FISICO:
CSV, Glasgow, Dolor

Inspección: Es la apreciación con la vista desnuda o cuando más con la ayuda de

una lente de aumento, del aspecto, color, forma y movimiento del cuerpo y de su
superficie externa, como también de algunas cavidades o conductos accesibles
por su amplia comunicación, ejemplo: boca.
 
Palpación: Es la apreciación manual de la sensibilidad, temperatura, consistencia,
forma, tamaño, situación y movimientos de la región explorada, ello valiéndonos de
la sensibilidad táctil, térmica y vibratoria.
 
Percusión: Consiste en la apreciación por el oído, de los fenómenos acústicos,
generalmente ruidos que se originan cuando se golpea la superficie externa del
cuerpo. Puede ser practicada golpeando la superficie externa del cuerpo con las
manos desnudas, o valiéndose de un martillo especial.
 
Auscultación: Consiste en la apreciación con el sentido de la audición, de los
fenómenos acústicos que se originan en el organismo, ya sea por la actividad del
corazón, o por la entrada y salida de aire en el sistema respiratorio, o por el
tránsito en el tubo digestivo, o finalmente por cualquier otra causa.

1- EXAMEN FÍSICO GENERAL

-Postura: Antiálgica, Fowler, decúbito prono, decúbito supino, etc.

-Presencia de dolor: Evaluación escala de EVA. ¿Siendo 10 el máximo dolor que ha
sentido en su vida, que numero le pondría a su dolor actual?
-Estado Conciencia: Evaluación escala de Glasgow: Orientado, desorientado,
soporoso, etc.
-Estado de ánimo: Tranquilo, triste, alegre, irritable, labilidad emocional.
-Expresión facial: afasia, tristeza, miedo, ira, alegría.
-Expresión oral: adecuada, no adecuada
-Comunicación: adecuada, conservada,
-Marcha: conservada
-Piel: Hidratada, pálido, rubicundo,
-Higiene: adecuada, no adecuada
-Tolerancia a la alimentación: adecuada, no adecuada
-Eliminación Urinaria: espontaneo, CUP, ( si es usuario de CUP debe registrar fecha
estado etc)
-Eliminación Intestinal: ¿usa pañal? ¿Chata? ¿Se levanta al baño asistido? Registrar
frecuencia y características.
-Cosas referidas por el paciente…

EXAMEN SEGMENTARIO:
CABEZA:
- Ojos:
- Simetría: simetricos/asimetricos
- Párpados: móviles
- Color conjuntivas y escleras: escleras blancas conjuntivas rosadas
- Pupilas: Simetricas/asimetricas, reactivas o no reactivas a la luz
- Presencia de secreción: cantidad y características
- Agudeza visual: conservada / no conservada

- Oídos:
- Estructura externa: Normal conservada
- Higiene: conservada/ no conservada
- Secreción: normal, abundante, etc
- Agudeza auditiva: conservada/ disminuida
- Dolor: presente EVA / no presenta

- Nariz:
- Tabique nasal: desviado / no desviado
- Permeabilidad: permeable/no permeable
- Secreción: escasa, ausente, abundante, (tipoi de secreción)
-Presencia de sondas: indicar en que orificio nasal derecho o izquierdo, se
debe registrar calibre de sonda, si se encuentra permeable o no si está bien
fijada, características de piel circundante, presencia de ulcera por presión.

- Boca:
- Lesión labios: no presenta / si presenta
- Aliento: normal / alterado
- Dentadura: completa, incompleta, uso de prótesis superior, inferior
- Encías: rosadas, sensibles,
 - Lengua y mucosa: rosada, hidratada / sucia, saburral, seca

- Cabello:
- Aspecto: normal, alopecia, canoso, etc.
- Higiene: conservada / falta de higiene
- Distribución: normal/ alopecia
- Presencia de parásitos: presentes/ no presentes

- Cuero cabelludo: (lesión, costras, humedad) sin lesiones/con lesiones

- Cuello, Faringe.
- Deglución: conservada / dolor
- Distensión yugular: no presente/ presente
- Pulso Yugular: normal / alterado
- Nodos cervicales: presentes/no presentes
- Glándula Tiroides: normal a la palpación /alterada a la palpación
- Presencia de dispositivos (Catéter venosos Central) registrar fecha,
estado, calibre, fluido que se encuentra pasando, zona de inserción y
características.

TORAX:

- Tórax anterior:
- Características y simetría torácica: tórax simétrico sin alteraciones /
Pectus excavatum, pectum carinatum, etc.
- Mamas (pliegue, nódulos, pezón, secreción) Gl mamarias normal a la
palpación / presencia de nódulos en glándula mamaria a la palpación
- Axilas (nódulos) ausentes / presentes a la palpación (preguntar por
autoexamen)
- Características respiración: Eupnea, tauipnea, bradipnea, apnea, cheyne
stokes, kusmaul, biot.
 - Utilización de musculatura accesoria: presente / ausente
-Ruidos Cardiacos a la auscultación: (aórtico, pulmonar, tricúspide,
mitral.) Ritmo sinusal, regular en dos tiempos. / Ritmo cardiaco anormal,
presencia de arritmia cardiaca
-Presencia de Drenaje (tipo de drenaje, características de lo drenado,
volumen drenado, fecha de instalación.)

- Tórax posterior:
- Diferencias de altura de hombros:
- Curvatura de la columna: normal / con desviación
- Región lumbro-sacra: normal / con alteración
-Ruidos Pulmonares a la auscultación:

ABDOMEN:

-Presencia de cicatrices: ¿donde? Características y tamaño

- Características: (globuloso, distendido, timpánico, en tabla)
- Ombligo: (higiene)
-Ruidos Intestinales: presentes a la auscultación / ausentes a la auscultación

- Sensibilidad (en relación a la zona quirúrgica) Evaluar EVA

- Presencia de masas a la palpación?
- Presencia de drenajes: ¿

EXTREMIDADES SUPERIORES

- Simetría: Mismo tamaño y forma a la observación

- Fuerza muscular: Se valora pidiéndole al paciente que nos apriete la
mano por unos segundos
 - Sensibilidad:
- Circulación Presencia de edema: presente / ausente
- Uñas (llene capilar, micosis, higiene) llene capilar normal ≤ 2 segundos
- Pulso: radial, braquial presente / ausente
- Presencia vías venosas:
Fecha de instalación:
Calibre:
Sitio de inserción:
Presencia de signos de infección:
Obturada o permeable:
Solución pasando:
Velocidad de infusión:

- Fístula anterio-venosa: (si procede)

- Amputaciones: (si procede)

EXTREMIDADES INFERIORES

- Simetría: Mismo tamaño y forma a la observación

- Circulación colateral: (várices)
- Fuerza muscular: Se valora pidiendo al paciente que levante su pierna y la
mantenga extendida por 3 segundos.
- Edema: valorar maléolos
- Sensibilidad: Muy importante en pacientes diabéticos. Ideal valorar con
monofilamento, pero también se podría valorar tocando el pie y preguntándole al paciente
en que lugar se le está tocando.
- Pulsos: femoral, poplíteo, pedio
- Piel: color, lesiones, micosis.
- Talones: UPP / Enrojecimiento/ reseco / normal
- Alteraciones anatómicas: Pie equino, pie bot, pie cavo, etc
-Amputaciones: (si procede)
GENITALES: Si el motive de ingreso de su paciente es alguna patología o cirugía genital
se debe examinar físicamente, si el motivo de hospitalización de su paciente no es alguna
patología o cirugía en la región genital, esta se valora preguntando al paciente si presenta
alguna de estas características.
- Lesiones
- Secreciones
- Prurito:
- Alteración anatómica
Uso de Dispositivo urinario. (se debe registrar días de instalación, calibre, características
del sitio de inserción, características y volumne de orina)
ORGANIZACIÓN DE LOS DATOS: Modelo V.H

NECESIDAD ALTERADA NO ALTERADA FUNDAMENTO

1. Respirar normalmente.      
2. Alimentarse e hidratarse.      
3. Eliminar por todas las vías
corporales.      
4. Moverse y mantener
posturas adecuadas.      
5. Dormir y descansar.      
6. Escoger ropa adecuada,
vestirse y desvestirse.      
7. Mantener la temperatura
corporal.      
8. Mantener la higiene y la
integridad de la piel      
9. Evitar peligros ambientales y
lesionar a otras personas      
10. Comunicarse con los demás
para expresar emociones,
temores      
11. Vivir de acuerdo con los
propios valores y creencias.      
12. Ocuparse en algo que su
labor tenga un sentido de
realización personal.      
13. Participar en actividades
recreativas.      
14. Aprender, descubrir o
satisfacer la curiosidad que
conduce al desarrollo y a la
salud normal.      

NECESIDADES PRINCIPALES (JERARQUIZADAS)

1°

2°

3°