03.25 Agua y Alcantarillado Mayores

AYUDAS INDIVIDUALES PARA PERSONAS
MAYORES DE 80 AÑOS
(Abono de los gastos de agua y alcantarillado)
(Modelo 03.25)
Nº expdte: 330220
A cubrir por la Administración
1. Datos de la persona solicitante
Nombre: Apellidos:
NIF: Teléfonos:
Dirección
Número de cuenta bancaria:

Código - IBAN - - - - -
Autorización expresa para consulta del DNI / NIE solicitante (Servicio de verificación de la identidad: supresión de fotocopias)
PRESTA SU CONSENTIMIENTO para la consulta de sus datos
La persona solicitante:
de identidad (evita aportar copia del DNI/NIE)
NO CONSIENTE y aporta fotocopia compulsada del DNI /NIE FIRMA. (Este documento puede ser firmado electrónicamente)
1. Datos de la persona representante, si procede

Nombre: Apellidos:
NIF: Teléfonos:
Dirección
Autorización expresa para consulta del DNI / NIE solicitante (Servicio de verificación de la identidad: supresión de fotocopias)
PRESTA SU CONSENTIMIENTO para la consulta de sus datos
La persona solicitante:
de identidad (evita aportar copia del DNI/NIE)
NO CONSIENTE y aporta fotocopia compulsada del DNI /NIE FIRMA. (Este documento puede ser firmado electrónicamente)
En cumplimiento del artículo 5 de la Ley Orgánica 15/1999 de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal se le informa que los datos de carácter personal que se consultan, previa autorización
expresa del interesado, a través del Servicio de verificación de datos de la identidad con la plataforma de intermediación de la Administración General del Estado, quedarán registrados en el fichero de titularidad del
Ayuntamiento de Gijón/Xixón denominado TERCEROS, cuya finalidad es el dato único de las personas físicas o jurídicas que se relacionan con las unidades administrativas de la Administración Municipal, inscrito en el
Registro General de Protección de Datos de la Agencia Española de Protección de Datos (http://www.agpd.es). El órgano responsable del fichero es la Dirección General de Servicios, a través de la Sección de
Integración Corporativa del Ayuntamiento de Gijón/Xixón y la dirección donde el interesado/a podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición ante el mismo es en la Oficina de Atención a
la Ciudadanía de la calle Cabrales, nº 2, 33201-Gijón/Xixón (Asturias).
La fotocopia del DNI/NIE es sustituida por los datos de identificación que se consultan a través del servicio de Verificación de la Identidad que utiliza la plataforma de intermediación que el Ministerio competente en
materia de Administración Pública pone a disposición de las Administraciones Públicas para garantizar el derecho reconocido en el art. 6.2.b de la Ley 11/2007, de 22 de junio, de acceso electrónico de los ciudadanos
a los servicios públicos.
SOLICITA: ABONO DE LOS GASTOS DE AGUA Y ALCANTARILLADO

3. Autorización:
La persona solicitante, cónyuge y/o pareja de hecho AUTORIZAN a la Fundación Municipal de Servicios Sociales del Ayuntamiento de Gijón/Xixón, para que solicite la información
necesaria relativa a los ingresos económicos de los que sean titulares las personas firmantes de este documento, con motivo de tramitar la solicitud presentada de AYUDAS
INDIVIDUALES PARA EL ABONO DELOS GASTOS DE AGUA Y ALCANTARILLADO, a la Agencia Estatal de Administración Tributaria, el Instituto Nacional o a la Tesorería General ambos de
la Seguridad Social, al Ente Público de Servicios Tributarios del Principado de Asturias, y al Servicio Público de Empleo, de acuerdo con lo establecido en la Ley Orgánica 15/1999, de 13
de diciembre de Protección de Datos de Carácter personal..
Asimismo, autorizo a la FMSS a informar a la Empresa Municipal de Aguas de Gijón (EMASA) acerca de mis datos personales, nº de cuenta bancaria, y sobre el cumplimiento
del resto de requisitos para acceder a la ayuda solicitada.
Nombre: Apellidos: NIF Firma
Asimismo, y de conformidad con la Ley 15/99 de 13 de diciembre - BOE 14 de diciembre de Protección de Datos de Carácter personal da su conformidad para la cesión de los datos
necesarios, a las empresas o entidades que, según contratos o acuerdos suscritos con el Ayuntamiento de Gijón o la Fundación Municipal de Servicios Sociales, prestan los servicios
solicitados; así como en caso de que sea concedido lo solicitado, sea cargado el Precio Público correspondientes al servicio prestado, en el número de cuenta bancaria que se facilite.
Gijón/Xixón, a de de
Firma del solicitante/representante:
Fdo.
La persona solicitante DECLARA que todos los datos que presenta en este solicitud son ciertos y se compromete a informar oportunamente de cuantas variaciones respecto a las mismas puedan producirse y afectar a la
concesión de la prestación.
El solicitante o en su caso, su representante legal, declara responsablemente, que él /la persona a la que representa, no está incurso/a en ninguna de las prohibiciones previstas en el artículo 13 de la Ley 38/2003, de 17
de noviembre, General de Subvenciones.
La Fundación Municipal de Servicios Sociales de Gijón/Xixón se compromete a cumplir su obligación de guardar secreto respecto a los datos de carácter personal que se le faciliten como consecuencia de la presente
AUTORIZACIÓN, que quedarán registrados en el fichero de titularidad municipal denominado "Atención a Personas Mayores y Discapacitados", del cual es el órgano responsable, y garantiza la adopción de las medidas de
seguridad necesarias para velar por su confidencialidad. Igualmente le informamos de que tiene reconocida la posibilidad de ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición sobre sus datos
personales en los términos previstos en la legislación vigente, mediante escrito presentado ante el servicio de Atención al ciudadano del Ayuntamiento de Gijón/Xixón, C/Cabrales, 2, 33201 - Gijón/Xixón (Asturias).
DOCUMENTACIÓN
- Documento mediante la cual se acredite que el solicitante o la persona con la cual convive es quien abona los recibos del
agua y que se encuentra al corriente en el abono de los mismos (copia del contrato de suministro de agua, certificado del
administrador/a de la Comunidad de propietarios, contrato de arrendamiento/cesión de la vivienda habitual del
beneficiario en el que se establezca que el arrendatario/precarista tiene la obligación de pago del gasto de agua y
alcantarillado, u otra documentación con la que se acredite este requisito).
- Nº de cuenta bancaria.
- Si el solicitante es usuario de SAD a través del Sistema para la autonomía y atención a la dependencia (SAAD)
recogido en la de la Ley 39/2006, de 14 de diciembre de Promoción de la Autonomía Personal y Atención a las personas en
situación de dependencia, se presentará además la documentación acreditativa de los ingresos económicos del solicitante y
en su caso de la persona mayor de 80 años con la que conviva o la autorización para que dichos datos sean solicitados por
la Fundación Municipal de Servicios Sociales, salvo que se autorice en la solicitud a la FMSS a solicitar dichos datos
directamente.

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