Infecciones puerperales

¿Qué es el puerperio?
Es el periodo que sigue después del parto, que inicia desde que se expulsa la placenta hasta
la recuperación anatómica y fisiológica de la mujer a un estado pre-gestacional, es de
duración variable, sin embargo, se ha logrado un consenso producto de que la mayoría de
las mujeres retorna a su estado previo al embarazo a las seis semanas, donde ocurren
además una adaptación de la madre y el hijo, así como el inicio de la lactancia.

Puerperio Las primeras 24 horas, donde idealmente se debe implementar alta vigilancia,
inmediato generalmente hospitalización por las complicaciones puerperales.

Puerperio La primera semana, puede haber principalmente complicaciones infecciosas.

temprano

Puerperio Hasta el completo retorno de la mujer al estado pregestacional. (6 semanas)

tardío

Cambios anatómicos y fisiológicos.

Útero
Luego de la salida de la placenta continúan las contracciones uterinas, las que tienen gran
importancia pues permiten comprimir los vasos sanguíneos del lecho placentario, logrando
la obliteración y por ende, hemostasia.
Existen tres tipos de contracciones:
1. Contracciones permanentes o retracción uterina, es posible apreciarlo durante la
palpación del útero en el hipogastrio, el cual se encuentra con una consistencia dura
o firme.
2. Contracciones rítmicas (puerperio inmediato y temprano), coloquialmente se les
conoce como entuertos, las cuales se caracterizan por ser regulares y coordinadas al
inicio pero con una disminución gradual en los días siguientes, se asocian
principalmente a la involución uterina.
3. Contracciones inducidas, esto por medio del estímulo de succión durante el ejercicio
de la lactancia donde se activa el eje mama-hipotálamo-hipófisis(posterior),
producto de la liberación de oxitocina.
En respuesta a estas contracciones, el útero disminuirá de tamaño, por lo cual, se ha
descrito que luego del alumbramiento, este tendrá un peso de 1000 gramos, al séptimo día
un peso de 500 gramos y al término del puerperio, este tendrá un peso de 100 gramos.
Endometrio

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Se reconstituye rápidamente, exceptuando la porción del lecho placentario, este pudiese
demorar hasta seis semanas en recuperarse. Al séptimo día las glándulas endometriales
son evidentes y al día 16 el endometrio es proliferativo.

Cuello del útero

Se reduce rápidamente en términos de dilatación, luego de
las primeras horas post parto será de 2-3 centímetros y a
los siete días será de 1 centímetro o permeable. El cuello
uterino nunca regresa al estado pregestacional, en una
multípara este tomará una forma ranurada, mientras que
en la nulípara tiene una forma circular.

Periné
Es un elemento anatómico que puede sufrir un intenso trauma e injuria durante el trabajo de
parto, sobre todo si se realiza una episiotomía. Los músculos que lo componen recuperan su
tono alrededor de la sexta semana con mejoría completa a lo largo de varios meses.

Ovarios
El cambio en la función ovárica dependerá si se ejerce la lactancia o no, en caso de que la
puérpera amamante, esta tendrá un mayor periodo de amenorrea y anovulación, esto
debido a los altos niveles de prolactina que actuarán a nivel central e inhibir la ovulación.
Por esto, la recuperación de la menstruación es variable, el 50 a 75% de las mujeres que
amamantan vuelven a menstruar luego de nueve meses post parto. En mujeres que no
amamantan, la recuperación también es variable, pudiendo ocurrir el sangrado menstrual a
los 27 o 28 días, pero lo normal es de 7 a 9 semanas post parto.
Esta variación se da según la frecuencia de las tomas y si la lactancia materna es exclusiva
o suplementada por fórmulas.

Mamas
Durante el embarazo, la mama se prepara para la lactancia, luego del alumbramiento hay
una caída brusca de los niveles de lactógeno placentario, por lo tanto, se elimina la
inhibición de la prolactina en el epitelio mamario permitiendo el inicio de la producción de
leche. Lo primero que ocurre es la salida de calostro, el que es un líquido transparente que
sale de la mama los primeros 2 días post parto, el cual tiene un alto contenido de proteínas
e inmunoglobulinas, las cuales ofrecerán protección frente a infecciones al recién nacido,
luego, durante el tercer a cuarto día se inicia la producción láctea generando una leche de
coloración blanca y que comúnmente se denomina “bajada de la leche”. La educación toma
un rol importante en este ámbito, pues es necesario educar a las madres sobre el efecto que
produce la succión del recién nacido porque las células secretoras de la glándula mamaria
produce el factor inhibidor de la lactancia (FIL), lo que fisiológicamente produce la reducción

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de la producción de leche, en relación a esto, cuando el bebé succiona la mama y remueve la
leche de la mama, además elimina el FIL, favoreciendo la producción láctea, por ende, el
estímulo de succión permite mantener la producción.

Signos físicos fisiológicos en el puerperio

Pérdida de peso
En el parto, se pierden aproximadamente 5 a 6 kilos, y durante el puerperio temprano
(primero días) se pierden en promedio 2 kilos, esto producido principalmente por la pérdida
de líquido. Luego se perderán 1,5 kilos en las siguientes semanas del puerperio.

Involución uterina
Se puede evaluar en el examen físico. A las 24 horas el útero debiese palparse a nivel
umbilical. Al 5to día debiese estar entre ombligo y pubis. Al 10° día estará a nivel de la
sínfisis del pubis. A las 6 semanas debiese encontrarse en tamaño pregestacional.

Micción
Otra cosa importante que debemos educar a las pacientes es sobre la DIURESIS del
puerperio, ya que esto será una de las causas importantes de pérdida de peso. Se debe
educar sobre el aumento de la diuresis. Educar sobre alguna patología que se pueden
encontrar en la orina, por ej hematuria, que se puede relacionar con un trauma en el trabajo
de parto, debido al traumatismo vesicouretral que se puede producir en el parto,
presentando edema en cuello vesical y utrera lo que va a dificultar la evacuación de la orina.
Importante destacar que la anestesia de conducción puede provocar hipotonía de la vejiga y
también retención urinaria.

Además es frecuente encontrar infecciones relacionadas a la retención urinaria, o también

causado por la instrumentalización como la sonda foley.

Evacuación del intestino

Importante informar a la usuaria que la evaluación en los primeros días es infrecuente,
causado por ejemplo, por dolor de la episiotomía, o debido también a los altos niveles de
progesterona en los primeros días post parto.

Cuidados postparto

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La usuaria luego del parto va a una sala de recuperación, en vigilancia estricta, consta de un
periodo de 2-4 horas, es importante vigilar las complicaciones precoces, vigilar el sangrado
y retracción uterina.

- El dolor es un indicador importante se maneja habitualmente con analgesia

endovenosa, luego del segundo día el dolor se maneja con medicamentos orales con
los que se pueden ir para la casa. Importante tratar el dolor perineal, en mujeres con
parto vaginal, adicional a los analgesicos que se utilice, usar hielo local para el alivio
sintomático.
- Importante vigilar apego y tecnica de lactancia.
- Las usuarias de parto vaginal se encuentran hospitalizadas por 2 días y aquellas por
cesárea 3.
- Es importante que la matrona apoye la técnica de lactancia y así evitar algunas
complicaciones infecciosas.
- En cuanto a la micción durante la hospitalización, se debe tener vigilancia estricta,
más educación para poder identificar a tiempo las complicaciones. Las pacientes
cesarizadas habitualmente utilizan sonda foley que estará en las primera 24 horas.
Importante observar la diuresis luego de retirar la sonda foley.
- Se debe observar las complicaciones en este periodo, sobre todo las hemorragia,
pero también es importante detectar algunas complicaciones infecciosas.
- Hay que estimular la deambulación precoz, ya sea en un parto vaginal o cesárea,
como una forma de disminuir el riesgo de trombosis venosa profunda. Las pacientes
cesarizadas pueden tener mayores complicaciones en la deambulación, pero la
paciente dentro de las 24 horas ya debiese estar caminando. Se debe insistir en ello.

Indicaciones del alta

- Reposo relativo
- Régimen común (a no ser que la paciente tenga alguna patología pregestacional que
la obligue a tener un régimen diabetico o hiposódico).
- Abstinencia sexual por 1 mes (con el fin de disminuir endometritis puerperal).
- Analgesico AINES (el uso de opioides es excepcional para las indicaciones de alta).
- Aseo genital.

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 - Apoyo de la lactancia (si lo requiere).
- Retiro de puntos en caso de cesárea (se cita a retiro al 7° día de alta).
- Control médico a las 3 semanas
- Educar sobre fiebre, evolución de loquios, dolor de herida operatoria, lactancia.

La licencia post natal la puede dar el médico o la matrona, inicia el día del parto con una
duración de 84 días (12 semanas).

El post natal parental inicia después del término de la licencia post natal (luego de 12
semanas) y puede tomarse de dos formas, 12 semanas completas o 18 semanas
trabajando a media jornada. A partir de la 7ma semana este derecho puede traspasarse al
padre.

Complicaciones del puerperio (Infecciones puerperales)

La mayoría de las veces el puerperio es fisiológico, pero hay heces que no sucede (hay
varias complicaciones pero la doc se centra en aquellas causa infecciosas).

Las infecciones son causas de mortalidad materna importante o así lo eran hasta el siglo
19, donde la tasa de mortalidad llegaba hasta el 20%. Actualmente estas siguen siendo
causa de mortalidad materna importante junto con las hemorrágicas (antes que las
infecciones).

Para definir las infecciones puerperales, primero se debe conocer lo que es la fiebre
puerperal. Esto debido a que estas infecciones principalmente se presentan con fiebre.

Se debe considerar que en el primer día post parto se puede observar alzas térmicas en
usuarias que no necesariamente tienen un cuadro infeccioso, por lo tanto se recomienda que
cuando hay fiebre las primeras 24 horas no se mantenga una conducta expectante.

Fiebre puerperal
- Se define como la fiebre posterior a las 24 horas sobre 38° C en dos tomas
separadas por 6 horas.
- Cuando la clínica es sugerente y se tiene fiebre importante sobre 38,5°C en el primer
día, también se va a considerar.
- Cuando se tiene a una usuaria con fiebre (puérpera reciente), se debe hacer el
esfuerzo para identificar el foco febril, analizar el cuadro clínico, el momento en que

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 se le presenta, examinar a la usuaria, pedir exámenes de laboratorio, para de esta
manera llegar a un diagnóstico, el cual puede ser una complicación propia del
puerperio u otro tipo de complicación.

INFECCIONES PUERPERALES

Se debe considerar que una puérpera puede tener fiebre por otras causas, ya sea por
neumonía, atelectasias, apendicitis, entre otras causas que no sean propiamente puerperal.

Dentro de las que se atribuyen al puerperio, se encuentran:

Infecciones del tracto genital

- Endometritis.
- Parametritis.
- Pelviperitonitis.
- Infección de herida operatoria (en una laparotomía por una cesárea) o también de
episiotomía.

Infecciones de la vía urinaria

- ITU baja.
- Pielonefritis.
- Esto sobre todo en aquellas usuarias que tienen algún factor de riesgo, tales como la
instrumentalización.

Mastitis
Se puede dividir en:
- Linfangítica
- Abscedada

Otras infecciones que pueden ser graves:

- Tromboflebitis pelviana séptica
- Fascitis necrotizante

Endometritis puerperal

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 - Corresponde a la contaminación de la cavidad uterina, secundaria a la invasión
ascendente de microorganismos de la flora vaginal, con invasión que es
principalmente endometrial, pero también puede tener compromiso miometrial.
- Son infecciones que tienen una incidencia no despreciable:
- En partos vaginales se estima una incidencia de 1-3%.
- La incidencia es de 5-10% en una cesárea electiva.
- En una cesárea de urgencia tiene una incidencia de 15-20%.
- Hasta un 30% en usuarias con cesárea con trabajo de parto prolongado o
RPM de larga evolución. Sin embargo, esta incidencia puede disminuir hasta
la mitad (15-20%) cuando se administran antibióticos profilácticos en esta
situación.

Para diagnosticar la endometritis puerperal se han establecido algunos criterios

diagnósticos:

Presencial de al menos 2 de las siguientes características:

- Fiebre mayor a 38°C
- Sensibilidad uterina, donde por ejemplo puede ser dolor a la movilización cervical o
una subinvolución uterina, es decir, falta de la retracción uterina.
- Secreción uterina purulenta o de mal olor/loquios de mal olor.

El diagnóstico es principalmente clínico, sin embargo se pueden solicitar exámenes. Si se

van a solicitar exámenes como un hemograma para evaluar parámetros inflamatorios, se
debe considerar que fisiológicamente en el post parto se puede encontrar una leucocitosis
que puede ser alta (hasta 20.000 de recuento blanco), la cual disminuye lentamente hasta el
sexto día post parto, por tanto si se pide este examen, se debe considerar que lo que sirve
más es poder evaluar la tendencia de mejora de este examen más que un valor absoluto. La
desviación a izquierda en el hemograma puede ser un parámetro más sugerente.

Respecto a los cultivos, de modo rutinario NO son de mucha utilidad, ya que la toma de
muestra es difícil de no contaminar. Además, el informe se demora y rara vez es necesario
realizar un cambio en el tratamiento antibiótico con el resultado del cultivo, ya que
habitualmente son infecciones polimicrobianas y se utiliza tratamiento antibiótico de amplio
espectro.

Por otro lado, respecto a exámenes complementarios de imágenes (ecografía), NO hay

evidencia que respalde el uso de ecografía para el diagnóstico de endometritis. Sin
embargo, en caso de que se sospeche alguna complicación o se tenga falla del tratamiento
médico, se puede utilizar esta herramienta para buscar alguna otra complicación,

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colecciones, restos placentarios, es decir, algo que pudiese explicar la falla del tratamiento
médico.

Considerar que en general, la endometritis es una complicación del puerperio temprano

que habitualmente se ubica entre el tercer y quinto día del puerperio.

Diagnósticos diferenciales:
- Fiebre puerperal
- Infecciones urinarias
- Infección de herida operatoria, la cual se puede presentar un poco más adelante.
- Atelectasia
- Neumonía
- Tromboflebitis
- Mastitis
- Apendicitis

Endometritis puerperal: Agentes causales

Respecto a la etiología, corresponde a una infección polimicrobiana, donde se pueden

encontrar los siguientes gérmenes:

- Escherichia coli.
- Bacteroides fragilis.
- Streptococcus pyogenes.
- Clostridium perfringens.
- Staphylococcus aureus.
- Staphylococcus coagulasa (-).
- Gardnerella vaginalis.
- Mycoplasma sp.

Es importante evaluar qué tipo de gérmenes pudieran estar causando la infección de

acuerdo a si se tiene una presentación temprana o no. En general, las infecciones
tempranas, es decir, en el primer o segundo día postparto, son frecuentemente causadas
por Streptococcus grupo A, pyogenes, Streptococcus grupo B, Staphylococcus aureus o
Clostridium perfringens.

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Por otro lado, si la presentación es tardía, es decir, después de la primera-sexta semana,
que es donde ocurre la menor cantidad de endometritis puerperal (15% de las endometritis),
se debe pensar en una etiología más rara y en una infección por Chlamydia trachomatis, la
cual se debe tener en consideración porque se sale un poco del esquema de tratamiento
antibiótico empírico que se utiliza, por tanto si se tiene una presentación muy tardía hay que
considerar este germen para el momento de indicar el tratamiento.

Endometritis puerperal: Factores de riesgo

Es importante evaluarlos para poder identificar a las usuarias con más riesgo de desarrollar
una endometritis puerperal.

Factores de riesgo asociados al huésped Factores de riesgo asociados a la atención

en salud

1. Rotura prolongada de membranas 1. Trabajo de parto prolongado

antes del parto 2. Número de tactos vaginales desde el
2. Corioamnionitis (Infección inicio del trabajo de parto (>5): Es
intra-amniótica) importante cuantificarlos en la ficha
3. Parto de pretérmino clínica. Hay muchos estudios que
4. Menor edad materna han tratado de identificar el N°
5. Bajo nivel socioeconómico máximo de tactos vaginales que se
6. Anemia debieran cumplir para prevenir la
endometritis puerperal, donde la
mayoría establece que más de 5
tactos vaginales durante el trabajo
de parto, son un factor de riesgo. Lo
ideal es tratar de realizar los menos
tactos posibles
3. Extracción manual de placenta, la
mayoría en la práctica usa
antibióticos profilácticos
4. Cesárea en trabajo de parto, es un
factor de riesgo más grave que la
cesárea sola
5. Cesárea

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 6. Instrumentación uterina, legrados
uterinos
7. Atención de cesárea sin antibiótico
profiláctico.

Medidas que han demostrado reducir el riesgo de endometritis puerperal en la atención

del parto

En trabajo de parto, El número de tactos Utilizar técnica Los pacientes que se

los tactos vaginales vaginales durante la aséptica en la someten a cesárea
deben realizarse con atención del parto atención del parto, deben recibir
guantes estériles y deben ser el mínimo usar mascarillas, antibioprofilaxis
previo lavado de necesario para la gorro, ropa esteril,
manos conducción de éste guantes esteril,
(más de 5 tactos es hacer un campo
un factor de riesgo esteril, etc.
de endometritis)

Endometritis puerperal: Profilaxis en cesárea

● La cesárea por sí mismo es el factor de riesgo más importante de la infección
puerperal
● Presenta una tasa de endometritis que es 5 a 10 veces mayor que con un pparto
vaginal, sin intervención, es decir, sin profilaxis
● Gran elevación de costos en la salud
● Sin profilaxis:
- Endometritis: 10-30%
- Infección laparotomía: 10-25%
● Droga de elección: Cefazolina 1 gramo EV pre operatorio, idealmente 30 minutos
antes de la incisión de la piel. En cesáreas de urgencia se administra lo antes posible,
es decir, cuando se indica la cesárea

Este es un
estudio que
habla del
riesgo de
endometritis
en pacientes
que son
sometidas a
la cesárea con o sin antibiótico profilaxis donde podemos ver que el resultado es mejor al

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utilizar profilaxis, donde en la tabla nos muestran las tasas de una cesárea electiva sin
profilaxis antibiótica donde es un 7% mientras que el mismo grupo pero con profilaxis
0.38%, es decir, gramaticalmente diferente, la cesárea no electiva que es la de urgencias las
tasas pueden llegar hasta un 30% sin ATB y disminuyen a 0.36% con profilaxis, donde el
cambio es notorio.
Este y muchos otros estudios demuestran el beneficio de profilaxis antibiótica en todas las
cesáreas

Endometritis puerperal: Tratamiento

- Hospitalización
- Hidratación EV
- Solicitar batería de exámenes para un diagnóstico diferencial (examen de orina) y
evaluación de compromiso inflamatorio (hemograma, PCR, este se solicita en el caso
de que el cuadro no responda al tratamiento antibiótico, también nos servirá como
un parámetro de seguimiento, en el caso que veamos que la clínica no esta bien,
pediremos el resto de los exámenes como la función renal, pruebas hepáticas, etc.
- Tratamiento antibiótico empírico inicial de amplio espectro
1. Clindamicina 600 Mg c/8 horas EV +
2. Gentamicina 3-5 mg/día EV
- Con este esquema tenemos un 90% de eficacia para tratar la endometritis puerperal
- TTO alternativo: Ceftriaxona 1-2 gramos/24 horas Metronidazol 500 mg cada 8
horas EV
- Agregar Azitromicina 1 gramo oral c/7 días por 3 semanas, en caso de PCR (+)
Chlamydia en caso de una sospecha tardía
- Evaluar mejoría clínica en 48 horas, si la usuaria se ha puesto afebril y con buena
tolerancia al dolor podemos pasar al tratamiento oral hasta completar 10 días
- TTO oral: Amoxicilina/ ácido clavulánico 875/125 mg c/12 horas hasta completar los
10 días. No es absolutamente necesario medir parámetros de laboratorio a las 48
horas si es que la paciente tiene una evolución clínica favorable, en el caso de que no
sea así se solicitan esta batería de exámenes de control para ver cómo han
evolucionado los parámetros inflamatorios, de lo contrario la paciente puede irse a su
casa y seguir con TTO antiinflamatorio
- AINES? Lo ideal es usar la menos cantidad de antipiréticos posibles durante la
hospitalización, es importante irse por la mejoría clínica que irse por el laboratorio
para saber si la usuaria está respondiendo o no al tratamiento y los antipiréticos
pueden enmascarar un poco la respuesta clínica, por lo tanto, se utiliza lo mínimo

Endometritis: Complicaciones
El fracaso del tratamiento se define como la no mejoría clínica o la persistencia de fiebre
luego de 48-72 horas

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Cuando nos vemos enfrentados al fracaso del tratamiento hay que pensar que se puede
estar frente a una complicación, donde la endometritis incluye:
- Anexitis
- Parametritis
- Pelviperitonitis: Deterioro progresico del estado general, persistencia de fiebre,
signos de irritación peritoneal en hemiabdomen inferior, disminución de ruidos
hidroaéreos en la zona. Cuello con movilidad disminuida y muy doloroso a la
palpación
- Peritonitis: Dolor disminuido en toda la cavidad abdominal, Blumberg (+), ausencia
de ruidos hidroaéreos
- Tromboflebitis pelviana: complicación poco frecuente, pero grave, de la endometritis
donde los microorganismos migran en los vasos venosos, dañando el endotelio y
favoreciendo la aparición de trombos, puede ser una patología muy grave. El
diagnóstico se hace básicamente con esto: fiebre, compromiso del estado general
con dolor abdominal, puede haber masas palpables, se puede observar digamos la
masa en el estudio imagenológico, donde se usan imágenes como la resonancia
nuclear magnética de abdomen y pelvis, que tiene harta sensibilidad para el
diagnóstico y también se puede sospechar en estas pacientes que estamos
mencionando, que son pacientes a las que se hospitalizó por una endometritis que
falla el tratamiento médico y podemos entonces en ellas sospechar que se está
evolucionando en una complicación que se grave como esta.
El tratamiento de la tromboflebitis pelviana es básicamente el tratamiento antibiótico
y la anticoagulación mientras se resuelve el compromiso infeccioso. Entonces en
general, cuando nos vemos enfrentados al fracaso médico de este tratamiento, por
su puesto que hay que completar el estudio del diagnóstico diferencial, no vaya a ser
que esto no sea solo una endometritis, que se nos esté escapando un cuadro
infeccioso, pedir hemocultivo si persiste la fiebre alta, podemos pedir ecografía
transvaginal, buscando colecciones, restos placentarios, un hematometra, el taco, la
resonancia de abdomen y pelvis que puede ser útil con una alta sensibilidad para
diagnosticar la tromboflebitis pélvica y en realidad si sigue evolucionando con mayor
compromiso del estado en general no se debe descartar realizar una laparotomía
que incluso podría terminar en una histerectomía para desfocar el cuadro infeccioso.

¿Existen las endometritis leves?

Algunos dicen que sí y hacen referencia a que solo correspondería a las pacientes que
tienen loquios con mal olor sin compromiso sistémico, que por definición no estarían
incluidas en lo que definimos como criterios diagnósticos al principio de la presentación si no
que serían pacientes que se podrían manejar de forma ambulatoria, pacientes puérperas
que presentan loquios de mal olor y el tratamiento se realiza con antibióticos orales con:

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 ➔ Amoxicilina + Ácido clavulánico por un periodo de 7 a 10 dias.
➔ Otra opción; Ampicilina con cloranfenicol

Se menciona solo en alguna literatura como endometritis leve y de tratamiento ambulatorio.

La mayoría habla de que las endometritis se tratan de manera hospitalizada.

Mastitis puerperal

- Es muy común
- Es un proceso
inflamatorio de la
glándula mamaria
secundario a un
cuadro infeccioso que
aparece durante la
lactancia,
habitualmente a los
pocos días o semanas después del post parto.
- No se presenta solo en el puerperio, sino que se puede presentar a lo largo de toda la
lactancia, las nodrizas de larga data también pueden tener mastitis, pero lo habitual
es que se presente en 2 a 3 semanas desde el inicio de la lactancia.
- Es un cuadro infeccioso agudo que se produce por proliferación bacteriana al interior
de un túbulo lactífero que está ocluido.
- La incidencia es variable: entre el 3 y 25% de las mujeres que amamantan.
Obviamente la mayoría son pacientes que se manejan de manera ambulatoria y no
requieren hospitalización.
- Es una patología que impacta severamente la calidad de vida de la nodriza, en
muchos casos vuelve muy compleja la lactancia por el dolor, por la ignorancia de la
usuaria respecto al uso de antibióticos o si es que debe o no debe dar pecho
cursando una infección, por lo que es muy importante el rol de la educación. Por lo
que se menciona que es una de las causas que frecuentemente hace abandonar la
lactancia a las mamás.

La mastitis se podría clasificar en tres tipos:

- Mastitis linfangítica: es la más frecuente, que corresponde a la celulitis mamaria. Se
presenta en alrededor del 90% de la mastitis agudas, es de un compromiso
superficial, o sea no existe un absceso. Habitualmente compromete un solo
cuadrante de la mama y la etiología es bastante variada, factores de riesgos como

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 las grietas del pezón y el estasis de leche en las mamas, se puede producir esta
celulitis mamaria, esa es la primera etapa.
- Adenitis: es la etapa intermedia, hay una infección del espacio entre los conductos
galactóforos, y que sería como una etapa inicial del absceso.
- Absceso mamario: ocurre en un 10% de las mastitis. En este caso se desarrolla una
colección purulenta en el parénquima mamario, muchas veces se puede ver al
examen físico, pero también es posible sospecharlo en caso de que se haya tratado
una mastitis linfangítica con tratamiento antibiótico y tenga escasa respuesta.

Etiología

En cuanto a la etiología de la mastitis, la principal fuente son los microorganismos de la

boca y la faringe del recién nacido (Estreptococo y anaerobios) y también gérmenes de la
piel como la Staphylococus aureus (en un 50% de los casos).

Los medios de transmisión son las manos de la madre, el equipo de salud, todo lo de la sala,
las camas, la ropa de cama, el medio, la piel de la areola, la nasofaríngeo del recién nacido,
entre otros gérmenes (Estreptococo grupo B que puede causar una fascitis necrotizante).
Entonces, la etiología tiene que ver con la retención láctea y asociada a esto, la puerta de
entrada a gérmenes como pueden ser las grietas del pezón y que finalmente terminen
ocasionando una mastitis.

Factores de riesgo

Como está asociado a la técnica de lactancia, entonces, como factor de riesgo vamos a
tener:

- Historia de mastitis con un hijo anterior

- Presencia actual de grietas del pezón, el uso de cremas antifúngicas o de otro tipo,
que en realidad, lo que hacen, es incubar bacterias en las zona del pezón.
- El bombeo de leche por medios manuales
- Fatiga, estrés o cansancio materno que dificultan una buena técnica de lactancia
- Una alimentación materna defectuosa.

Cuadro clínico

Además de las características de la mama, en la mastitis está presente:

- Fiebre muy alta (39-40°C) que está presente en la mayoría de los casos
- Mialgias
- Compromiso del estado general

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 - En la mama vamos a encontrar eritema, dolor, aumento de volumen, aumento de la
temperatura local

El diagnóstico es clínico, sin embargo, también se puede pedir al ingreso parámetros

inflamatorios, sobre todo en mastitis abscedadas, que van a ir a pabellón o que hayan
tenido mala respuesta al tratamiento antibiótico antes. Son pacientes en las que vamos a
necesitar tener un nuevo parámetro para controlarlas después de iniciado el tratamiento.

Diagnóstico
(Audio cortado, se rescata imagen)

Prevención

Se puede intentar prevenir la mastitis puerperal con cosas que habitualmente se le educan a
las mamams en el puerperio:
- El aseo de manos antes y después de la lactancia: Esta sola medida podría disminuir
la incidencia de mastitis de un 3% a menos de un 1%.

- Aseo y buena higiene materna, sobretodo en el área de las mamas y de los pezones
- Evitar el estasis lácteo tratando de que los intervalos en cada mamada sean cortos y
procurando que la mama se vacíe completamente después de cada mamada.
- .El masaje y ordeño de la mama podrían evitar el absceso en pacientes con adenitis

Tratamiento mastitis puerperal

Va a depender si es una mastitis linfangítica o abscedada .
Mastitis linfangítica:
- No hospitalizar
- Tto oral:
- Cloxacilina 500mg c/6h x 7-10 días
- Flucloxacilina 500 mg c/8 h x 7-10 días
- Otra opción muy buena es la amoxicilina con el ac clavulánico, por el mismo
periodo de tiempo
- Analgesia (mucho dolor asoc) AINES / compresas húmedas
- Mejorar técnica de la lactancia

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 - ¿Supresión de la lactancia? LA MAMÁ DEBE SEGUIR DANDO PECHO, RECORDAR
LA ESTASIS LÁCTEA, LA RETENCIÓN LÁCTEA SERÁ UN FACTOR DE RIESGO PARA
EMPEORAR EL CUADRO DE LA MASTITIS
- –EDUCAR A LA PACIENTE QUE SIGA DANDO PECHO
Mastitis abscedada:
- Hospitalizar
- Regimen 0
- Hidratación parenteral
- Drenaje qx → incisión en piel que habitualmente es periareolar o radial
- Como tiene compromiso de celulitis involucrado → completar tto atb: CLOXACILINA
EV (mientras se encuentre hospitalizada); LUEGO COMPLETAR 10 DÍAS
AMBULATORIO.
- ¿Supresión de la lactancia? NO → educar en eso

Hay mastitis que son recurrentes, pero es poco habitual y en ese caso lo que pasa es que el
tratamiento fue incompleto o hay problemas con la lactancia, con el vaciado de la mama,
que son la etiología de la mastitis y que se puede ir repitiendo. En el caso de que haya
recidiva y sean en el mismo lugar que no tenga respuesta al tto atb, seria necesario hacer un
diagnóstico diferencial con un carcinoma de mamas.

Infección de herida operatoria

En el puerperio tiene que ver con la infección de la episiotomía en caso de parto vaginal o
infección de laparotomía en caso de una infección por cesárea
- La infección de herida operatoria es la salida de pus por algún sitio de la herida
operatoria
- En etapas iniciales, no siempre se logra evidenciar material purulento, existe sólo
inflamación asociada a una infección bacteriana.
- Es una de las infecciones más frecuentes en el puerperio → menos frecuente en parto
vaginal
- El 0,5% en episiotomías y el 5% en laparotomías
- Los GÉRMENES CAUSALES constituyen una flora mixta, aeróbica y anaeróbica que
puede venir de una fuente endógena (vagina y periné) habitualmente o exógena (el
equipo quirúrgico o el medio hospitalario). Lo habitual que es sea por los mismo
gérmenes que la endometritis puerperal. En un 25% de los casos se logra aislar el
estafilococos aureus como agente causal.

Infección de herida operatoria: Factores de riesgo

- RPO prolongada
- N° de partos vaginales
- Tiempo operatorio prolongado

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 - Vaginosis
- Infección ovular
- Anemia /inmunosupresión
- Patologías como la diabetes, HTA y la obesidad

Clínica → 5 a 7mo dia posparto

- Dolor
- Inflamación
- Eritema
- Aumento de calor local
- Drenaje de pus
- Fiebre → factor no constante en el dg, es más importante las características de la
herida operatoria para hacer el diagnóstico.

SIGNOS DE INFECCIÓN
- Enrojecimiento con edema en zonas bien definidas
- En caso de sospecha de infección comprimir y ver si se obtiene material purulento, en
caso de encontrar material purulento→ examinar resto de la herida, abrir algún
punto, observar la aponeurosis, a nivel más interno.
- El enrojecimiento en placas, de borde cercenado, especialmente si se acompaña de
dolor importante en esa zona, puede ser el inicio de una fascitis necrotizante.
LABORATORIO
No sirven para el diagnóstico propiamente tal, pero nos ayudarán en el seguimiento de
estas pacientes.
Habitualmente hay LEUCOCITOSIS > 15.000, VHS SOBRE 60 MM O PCR SOBRE 60 MG/L.

DIAGNÓSTICO PRECOZ
- Observar dolor posoperatorio (PV dolor disminuye rápidamente - Laparotomía el
dolor demora más, pero entre el 5to y 7mo dia el dolor va en descenso)
- Descubrir herida precozmente → pacientes se van a sus casa con la herida
descubierta, y esto sirve para evaluar las características de la herida. En caso de
sospecha de algún absceso o colección purulenta, hay que soltar algunos puntos y
poder evaluar la herida.
- El diagnóstico se realiza con la clínica, es decir, con los signos y síntomas, y se puede
ayudar con evidencia microbiológica.
- No está recomendado la toma de cultivo rutinario. Pero si tenemos pacientes
especiales, como aquellas que no han respondido bien a un tratamiento inicial, con
una mala evolución clínica, entonces a estas pacientes si sería buena idea tomarles
un cultivo, dejarlos en tratamiento empírico y luego ajustarlo según el resultado del
cultivo.

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 Infección de herida operatoria
Entonces como hablábamos el tto de la infección de herida operatoria se realiza con
antibióticos y también drenajes de la infección, y para poder inspeccionar el estado de la
fascie.
El tto se realiza hospitalizado con antibióticos endovenoso, habitualmente se utiliza
clindamicina con gentamicina en las mismas dosis que la endometritis puerperal y después
se completa el tto antibióticos por 7-10 días de forma ambulatoria con antibióticos orales,
que pudiera ser amoxicilina con acido clavulanico. La mayoría de las pacientes responde
rápidamente a este tratamiento y al drenaje de la herida. Si existe dehiscencia en la herida
operatoria se va a indicar curaciones con suero fisiológico y cierre por segunda intención en
la mayoría de los casos. Obviamente hay dehiscencia que deberán reintervenirse una vez
que el proceso infeccioso esté más tenue.

En caso de infección inicial con diagnóstico precoz y dehiscencias inicial uno podría tratar
estas infecciones de forma ambulatoria con antibióticos y analgesia: como amoxicilina y
ácido clavulánico por 7-10 días.
Esquema:

Depresión post parto

Es ampliamente conocido que las mujeres presentan una mayor prevalencia de trastornos
depresivos y que también hay algunas situaciones de la vida que precipitan la aparición de
estos trastornos depresivos, y uno de ellos podría ser por cierto, un evento tan importante y
hermoso en la mayoría de las mujeres, pero que también conlleva mucho estrés como lo es
ser madre.
En Chile la depresión es la segunda causa de años de vida perdidos ajustados por
discapacidad, la primera en mujeres entre 20-44 años, que son las mujeres en edad fértil.
● La prevalencia mundial es entre 6,5+12,9% en embarazos y 1ros 3 meses postparto

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 ● En Chile hasta un 40,5% de las mujeres presentan síntomas de ansiedad o depresión
postparto y en los primeros días hasta un 80% de las mujeres pueden percibir estos
síntomas que tienen que ver con la disforia postparto.
● Es mayor su incidencia en pacientes con nivel socioeconómico bajo (41%)
● Mayor en madres adolescentes
● Tiene una recurrencia de hasta un 25%
● Los desenlaces más temidos incluyen el suicidio e infanticidio, que habitualmente
están más asociados a la ausencia de tratamiento, con depresiones severa y psicosis
postparto, por lo tanto lo que hay que hacer es tratar de pesquisar tempranamente.
● Tiene posibilidad de prevención de diagnóstico precoz, para instaurar tratamiento.

Hablando de la génesis de esta patología, en realidad no se ha podido demostrar de forma

consistente el rol de las variables biológicas como en otras patologías psiquiátricas y al
parecer son las variables psicosociales las que cumplen un rol protagónico en esta
patología, este determinismo sociocultural depende de la sociedad, de la cultura en la que
estamos insertos, como es visto la gestación, los roles que deben cumplir las madres
después del parto, la cual muchas veces significa mucho estrés para la mamá el tener que
ser una madre perfecta, recibiendo una presión social de su círculo social cercano o lejano
sobre cómo debe ser mamá y que muchas veces no cumplen las expectativas de todos, lo
cual va creando un círculo vicioso, esta sensación de no estar haciéndolo bien, lleva a que
estás paciente no pidan ayuda, entonces la patología se perpetúa.
A continuación se verán los síntomas que se presentan en la depresión postparto; cambian
los patrones de alimentación y sueño, sentirse abrumada, indefensa, incapaz que es
bastante frecuente en las pacientes puérperas, entre otros. La gama de síntomas es super
variable y puede tener consecuencias muy graves.

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Como una forma de prevenir y detectar precozmente esta patología es que se ha
establecido la aplicación de escalas durante el periodo del embarazo y también del
puerperio, y en Chile está estandarizado la escala de depresión de Edimburgo que evalúa
estos 10 ítems y se aplica durante el embarazo y en el post parto haciéndose preguntas
como; ¿Has sido capaz de reirte o ver el lado divertido de las coas?, siendo la última la más
grave: ¿Se me ha ocurrido la idea de hacerme daño?, entre otras, esta pauta se indica a la
pacientes idealmente en el primer control del embarazo y se le asigna un puntaje, esto hace
relación a preguntas de cómo te has sentido tú en las últimas 2 semanas. Si el puntaje es
menor a 10 sigue un control prenatal normal, si el puntaje es de 10-12 se puede repetir la
escala 4 semanas después, y si el puntaje es mayor a 13 entonces ya hay que derivar a
médico para la confirmación diagnóstica y el tto.
Habitualmente el tto tiene que ver con la psicoterapia, aunque también se puede instaurar
tto con medicamentos como los inhibidores de la captación de serotonina (primera línea),
obviamente aparte del puntaje si es que da positivo en la última pregunta (ítem 10) la
pregunta de si se le ha ocurrido hacerse daño es un parámetro de alerta para derivar al
médico e instaurar un medicamento.

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