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    Check List

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    Luis Antonio Puma Mamani
    Este documento proporciona una lista de requisitos de seguridad, salud y medio ambiente (HSEC) para la empresa contratista N & R Servicios Ambientales SCRL antes del inicio de sus operaciones de mantenimiento de áreas forestadas. Incluye una verificación de los requisitos del personal, procedimientos, equipos de protección personal, sustancias químicas y planes de emergencia. La documentación cumple con todos los requisitos revisados.

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    CHECK LIST

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    Código: TAN-NGE-SGI-009-REG-002

    Versión: 05 CHECK LIST DE REQUISITOS DE GESTIÓN HSEC CONTRATISTAS


    PRE - INICIO
    Fecha de revisión: 01/01/2023

    CÓDIGO 2023-019 MOTIVO: Inicio de Servicio

    EMPRESA: N & R SERVICIOS AMBIENTALES SCRL RUC: 20606958502 CLASIFICACIÓN: Operaciones

    DUEÑO DE ANTONIO GERENCIA/


    CONTRATO/ORDEN DE SERVICIO: OM 4500364348 MEDIO AMBIENTE
    CONTRATO: MENDOZA ÁREA:

    DESCRIPCION DEL SERVICIO: MA-1212-22:Mantenimient areas forestadas CONDICION: Operaciones

    FECHA DE INICIO: 1/02/2023 Nro Total de Trabajadores: 5 Sistema de Trabajo: TIPO DE SERVICIO REGULAR

    Nro de trabajadores x turno de


    FECHA DE TÉRMINO: 31/12/2023 trabajo: 1 5X2 Inicio: 11-01-2023
    Periodo de
    permanencia
    VIGENCIA DEL
    CHECK LIST
    SUBCONTRATACIÓN: NO SUBCONTRATO A: 0 Termino: 31-12-2023

    ITEM FACTORES A EVALUAR DETALLE Calificación

    SUPERVISOR O TÉCNICO DE Calificación de la evaluación del personal según


    1.1 NO APLICA Cumple
    SEGURIDAD clasificación de la empresa

    La calificación de competencias de los


    trabajadores serealizará por cumplimiento de la
    1.2 PERSONAL COMPETENTE OK Cumple
    matriz de capacitaciónobligatoria según perfil de
    puesto y alcance del servicio.

    1.3 IPERC de la actividad Matriz IPERC para el servicio a ejecutar OK Cumple

    Procedimientos escritos de trabajo para las


    1.4 PET'S de las tareas OK Cumple
    tareas a ejecutar

    Matriz de necesidades de EPP acorde a las


    1.5 EPP OK Cumple
    tareas a realizar

    MANEJO DE SUSTANCIAS Lista de Sustancias químicas/peligrosas a utilizar y


    1.6 OK Cumple
    QUÍMICAS sus respectivas MSDS.

    Acorde a las actividades realizadas y residuos


    1.7 PLAN DE MANEJO AMBIENTAL OK Cumple
    generados.

    ESTADO DE HERRAMIENTAS Y Inventario de equipos y herramientas y su


    1.8 OK Cumple
    EQUIPOS respectivo check list.

    CALIFICACIÓN PARA EL INICIO DE ACTIVIDADES APTA


    *Esta matriz es válida durante la vigencia de la orden de servicio/Contrato
    Documentación de
    Documentación PAULO HIDALGO VIRGINIA SANCHEZ
    Elaborado Por: Roger Choquenaira 1/02/2023 SEGURIDAD aprobado
    Técnica validada por: 2023 2023
    por SGS:
    APROBADO SAUL BEJARANO RAUL ALDANA
    PASHO Documentación MA validada por: PLAN DE EMERGENCIAS aprobado por:
    31/12/2023 2023 2023

    TOMA DE CONOCIMIENTO: Con la recepción de este documento, el contratista deja constancia de conocer las responsabilidades de gestión SSO durante la ejecución del
    servicio en Antapaccay
    - Reporte Mensual de Gestión hasta el día 26 de cada mes.
    - Asistencia al Comité Mensual de Contratistas (2do. miércoles de cada mes)
    SI NO SE CUENTA CON CONFORMIDAD EN LOS REQUISITOS ANTES INDICADOS EL SERVICIO SE CONSIDERA COMO "NO EJECUTADO".
    Código:
    TAN-NGE-SGI-009-REG-009
    Versión: 05 LISTADO DE PERSONAL EMPRESAS CONTRATISTAS
    Fecha de revisión: 01/01/2023

    Fecha: 31/01/2022

    Empresa: N&R SERVICIOS AMBIENTALES TIPO: A0

    Rubro: OTRO Sistema de Trabajo: 5x2

    Servicio: MANTENIMIENTO DE AREAS REFORESTADAS

    Fecha de Inicio: 2/02/2023 Fecha de término: 31/12/2023 N° DE TRABAJADORES EN SERVICIO: 5


    Dueño de Contrato: PQULO HIDALGO/JHON PINTO N° DE TRABAJADORES POR TURNO DE TRABAJO: 1
    Calificada / No Experiencia
    N° Apellido Paterno Apellido Materno Nombres DNI Posición *BRIGADISTA Título Profesional
    Calificada (Años)
    SUPERVISIÓN 1 QUISPE CUYO RUFO 47135129 SUPERVISOR NO CALIFICADA agronomo 5
    2 CONDORI HINCHO ABELARDO 43297276 CONDUCTOR NO CALIFICADA no tiene 3
    3 HANCCO CHILO GERVACIO 24870543 AYUDANTE NO CALIFICADA no tiene 3
    4 UMASI LLAIQUE VALENTIN CARLOS 44739501 AYUDANTE NO CALIFICADA no tiene 3
    PERSONAL 5 ALVAREZ UMASI JULIO CESAR 76903211 AYUDANTE NO CALIFICADA no tiene 3
    6
    7
    8

    Declaro la veracidad de los datos presentes en este documento:

    ADMINISTRACIÓN CONTRATISTA Huella Digital V°B° Dueño de contrato


    Nombre: SILVIA CARLOS QUISPE
    DNI: 73776172
    Cargo: ADMINISTRACION

    Nota:
    *El presente documento solo puede ser firmado por el maximo representante de la empresa contratista en Antapaccay
    *La Empresa Contratista debe asegurar el personal competente para la ejecución del servicio, la información presentada esta sujeta a verificación.
    *Para la ejecución de trabajos ELÉCTRICOS la lista de personal se valida con la presentación de CV's en el cual se verifique la competencia del personal electricista (Supervisores y
    técnicos), la cual debe ser validada por el dueño de contrato.

    PERSONAL HSE ASIGNADO AL SERVICIO:


    N° Cargo Nombre Completo Sistema de Trabajo Firma

    1
    Código:
    TAN-NGE-SGI-009-REG-009
    Versión: 05 LISTADO DE PERSONAL EMPRESAS CONTRATISTAS
    Fecha de revisión: 01/01/2023

    Fecha: 31/01/2022

    Empresa: N&R SERVICIOS AMBIENTALES TIPO: A0

    Rubro: OTRO Sistema de Trabajo: 5x2

    Servicio: MANTENIMIENTO DE AREAS REFORESTADAS

    Fecha de Inicio: 2/02/2023 Fecha de término: 31/12/2023 N° DE TRABAJADORES EN SERVICIO: 5


    Dueño de Contrato: PQULO HIDALGO/JHON PINTO N° DE TRABAJADORES POR TURNO DE TRABAJO: 1
    Calificada / No Experiencia
    N° Apellido Paterno Apellido Materno Nombres DNI Posición *BRIGADISTA Título Profesional
    Calificada (Años)
    SUPERVISIÓN 1 QUISPE CUYO RUFO 47135129 SUPERVISOR NO CALIFICADA agronomo 5
    2 CONDORI HINCHO ABELARDO 43297276 CONDUCTOR NO CALIFICADA no tiene 3
    3 HANCCO CHILO GERVACIO 24870543 AYUDANTE NO CALIFICADA no tiene 3
    4 UMASI LLAIQUE VALENTIN CARLOS 44739501 AYUDANTE NO CALIFICADA no tiene 3
    PERSONAL 5 ALVAREZ UMASI JULIO CESAR 76903211 AYUDANTE NO CALIFICADA no tiene 3
    6
    7
    8

    Declaro la veracidad de los datos presentes en este documento:

    ADMINISTRACIÓN CONTRATISTA Huella Digital V°B° Dueño de contrato


    Nombre: SILVIA CARLOS QUISPE
    DNI: 73776172
    Cargo: ADMINISTRACION

    Nota:
    *El presente documento solo puede ser firmado por el maximo representante de la empresa contratista en Antapaccay
    *La Empresa Contratista debe asegurar el personal competente para la ejecución del servicio, la información presentada esta sujeta a verificación.
    *Para la ejecución de trabajos ELÉCTRICOS la lista de personal se valida con la presentación de CV's en el cual se verifique la competencia del personal electricista (Supervisores y
    técnicos), la cual debe ser validada por el dueño de contrato.

    PERSONAL HSE ASIGNADO AL SERVICIO:


    N° Cargo Nombre Completo Sistema de Trabajo Firma

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