Semiología Psiquiátrica Actividad Caso Clínico No. 1

Semiología Psiquiátrica
Actividad Caso Clínico No. 1
1) Según lo referido en el caso clínico No. 1:
a. Describa semiológicamente los ítems de: conciencia y orientación, porte y actitud.
b. Identifiqué y organice la información del caso según el patrón de historia clínica
visto en clase. Recuerde implementar lenguaje semiológico según los aspectos que
se mencionan en el caso clínico. Ej., “estoy escuchando voces que no conozco” ¿en
términos clínicos esto hace alusión a qué condición sintomatológica?
Nota: la información del caso NO contiene todos los puntos de una historia clínica recuerde
diligenciar según corresponde.

Caso clínico No. 1
Realizada por médico general.
Fecha: 23 de noviembre de 2022.
Hora de entrevista: 2:30 pm.
Relato Clínico
Alexis asistió a interconsulta por psiquiatría con su madre, tiene 25 años al momento de la consulta
y refiere vivir actualmente con sus padres y hermana menor. Curso hasta 11 grado no refiere
estudios técnicos ni universitarios, domina mejor su mano izquierda. En el momento no cuenta
con un trabajo fijo, pero ayuda a su padre haciendo domicilios en moto.
Durante la entrevista, el clínico le pregunta al paciente el por qué asiste a consulta y el refiere que:
“Vine pa’ que me entregaran la cita y me dieran el medicamento” y su madre le dice al médico
“Doctor vinimos porque tenemos que hacer la consulta de rutina”.
Al momento de ingresar al consultorio, mantiene un contacto visual con el entrevistador, saluda
tímidamente y durante el relato inicial su madre le comenta al entrevistador que ha visto a su hijo
más despreocupado por su apariencia física, ha dejado de comer y ha bajado mucho de peso, tal es
el caso que tuvieron que remitirlo a nutrición por la disminución de tallas, estos hechos pasaron en
aproximadamente 2 meses previos a la consulta. La impresión del entrevistador es que el paciente
simula una edad de 30 años.
En el curso de la entrevista Alexis mantiene un contacto visual esporádico con el clínico, en
reiteradas ocasiones pregunta “¿ya anocheció, tengo que ir a ver mi novela?”, además le pregunta
a su madre si en el consultorio médico en el que están se encuentra cerca al metro ya que tiene que
llegar rápido a casa. Responde de manera atingente a las preguntas referidas sobre día y fecha,
pero con la hora tiene algunos desfases.

En los primeros 20 minutos, Alexis tiene un tono de voz bajo y con 2 repeticiones de pregunta
logra responder, en los últimos 10 minutos de consulta es más fluido en su conversación y
colaborador, dejando de lado la participación reiterada de su madre en las respuestas.
El diagnóstico lo recibió en 2018 luego de ser llevado a la fuerza por policías al servicio de
urgencias del Hospital XXXXX debido a un cuadro de 2 meses de evolución, exacerbado en los
20 días anteriores, que consistía en “estoy escuchando voces que no conozco” según lo que refirió
la historia clínica de ese momento, “caminaba en círculos”, según refirió la madre y “empezaba
hablar en unas lenguas raras”, información recopilada de historia clínica pasada.
Aquí se reporta lo siguiente, paciente menciona: “mamá me están diciendo que queme la casa, si
no lo hago me van a matar”. Para ese año Alexis no podía dormir y se levantaba repentinamente.
En la historia clínica de la institución, se relata que durante ese tiempo el paciente corría por todos
lados, se reía por todo sin motivo aparente, se ponía la ropa al revés, llenaba su cuerpo de “trapos”
y descuidó mucho su imagen corporal. Fue llevado al servicio de urgencias por policías debido a
que prendió fuego a unos árboles en su casa.
En el 2018 fue hospitalizado, su estancia duró un mes. Fue tratado con haloperidol 5 mg al día,
biperideno 2 mg al día, sinogan (levomepromazina) 25 mg al día. Con este tratamiento mejoró su
condición y fue adherente por varios años.
Al momento de presentar la crisis, el paciente consumía marihuana, cigarrillo y alcohol de forma
regular, sin especificar el patrón.
Fuente de la historia: el paciente y su madre.

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1) Según lo referido en el caso clínico No. 1:

a. Describa semiológicamente los ítems de: conciencia y orientación, porte y actitud.

b. Identifiqué y organice la información del caso según el patrón de historia clínica

términos clínicos esto hace alusión a qué condición sintomatológica?

diligenciar según corresponde.

Realizada por médico general.

Fecha: 23 de noviembre de 2022.

Hora de entrevista: 2:30 pm.

estudios técnicos ni universitarios, domina mejor su mano izquierda. En el momento no cuenta

con un trabajo fijo, pero ayuda a su padre haciendo domicilios en moto.

“Doctor vinimos porque tenemos que hacer la consulta de rutina”.

Al momento de ingresar al consultorio, mantiene un contacto visual con el entrevistador, saluda

aproximadamente 2 meses previos a la consulta. La impresión del entrevistador es que el paciente

simula una edad de 30 años.

En el curso de la entrevista Alexis mantiene un contacto visual esporádico con el clínico, en

pero con la hora tiene algunos desfases.

logra responder, en los últimos 10 minutos de consulta es más fluido en su conversación y

colaborador, dejando de lado la participación reiterada de su madre en las respuestas.

hablar en unas lenguas raras”, información recopilada de historia clínica pasada.

que prendió fuego a unos árboles en su casa.

biperideno 2 mg al día, sinogan (levomepromazina) 25 mg al día. Con este tratamiento mejoró su

condición y fue adherente por varios años.

Al momento de presentar la crisis, el paciente consumía marihuana, cigarrillo y alcohol de forma

regular, sin especificar el patrón.

Fuente de la historia: el paciente y su madre.

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