TDA/H en niños y adolescentes:

Tratamientos basados en evidencia

Dra. Andrea Abadi

Lic. Paula Tripicchio

Dpto. de Psiquiatría, Psicoterapia y NPS Infanto Juvenil

 Temario de la clase

✓ Atención y Funciones Ejecutivas

✓ Déficit en Funciones Ejecutivas.

✓ Motivo de consulta frecuente en la clínica
infanto juvenil.
Nomenclatura: Cambios en el DSM5
Clase 1
 ¿Qué es la atención?

✓ “Attendere” tensar el arco hacia

✓ Mantener la tensión cognitiva (ad tendere) en una tarea
✓ Mecanismo voluntario: controlamos el foco de atención según
nuestros intereses

Parece sencillo pero es un fenómeno muy complejo

 Modelo Multicomponente
Michael Posner (1992,1994)
Atención:

➢ Estructura cerebral
➢ Funciona como un sistema de control
➢ Actúa de acuerdo a objetivos del organismo (internos o
externos), activando o inhibiendo
➢ Capacidad limitada y se aplica a la actividad
consciente del individuo.
Atención: M. Posner

Sistema complejo, no unitario

Tres redes de áreas
específicas
Realizan operaciones
concretas
 Modelo de Posner

Red de Alerta

Controlar y mantener el alerta

Direccionar la atención
Red de Orientación

Red de Control Ejecutivo

Mecanismo central de control del procesamiento de

información
 Red Alerta

✓ Formación reticular: a lo largo de todas las estructuras del

tronco (bulbo, protuberancia y mesencéfalo) y se extiende
hasta el tálamo

Corteza frontal y
temporal del hemisferio
derecho
Red de Orientación

Dr. Diego Fernández

 Red de Control Ejecutivo

➢Mecanismo central de control del

procesamiento de información
Activa e inhibe diferentes procesos
➢Activa
➢Monitoriza y resuelve conflictos
➢Selecciona el estímulo que queremos
procesar y administra los recursos
atencionales
 Red de Control Ejecutivo

• Áreas frontales (corteza

cingular anterior)
• Corteza prefrontal
lateral
• Ganglios basales
Procesos ligados a las
Redes Atencionales
 Percepción

Aprendizaje Motivación

Emociones Atención Lenguaje

Funciones
Memoria
ejecutivas

Inteligenciae

Factores ambientales
 Estudios de neuroimagen funcional
La red atencional ejecutiva está

implicada en :

• la autorregulación de afectos
negativos y positivos
• en la memoria de trabajo
• en tareas cognitivas que subyacen
a la inteligencia
 Funciones Ejecutivas

• Director de orquesta
• Coordinan y organizan procesos cognitivos básicos
• Permite guiar nuestra acciones, autorregularnos para
lograr lo que nos proponemos
• Indispensables para el logro
de metas escolares y
laborales

• La acción individual y la
interacción social son
componentes esenciales
+
Las FE son el director de orquesta

activación focalización esfuerzo emoción memoria acción

dra.andrea abadi
 Control Inhibitorio

➢Capacidad para inhibir o “frenar” impulsos

➢Permite que las FE puedan operar

eficientemente (desarrollar el autocontrol y
dirigir la conducta hacia un futuro)

➢ Permite frenar la tendencia a responder a lo

inmediato o más atractivo
 Autorregulación
Capacidad para modificar/regular nuestra conducta de
acuerdo con las demandas cognitivas, emocionales y
sociales planteadas en situaciones específicas

Cortex Prefrontal
Maduración redes atencionales
Desarrollo de la autorregulación
(Posner y Rothbart, 1998)
 Desarrollo Autorregulación
• Años preescolares: progresiva mejora en las
capacidades de autorregulación.

• 4 a 8 años: necesitan guías externas, recordarles

instrucciones. Comienzan a inhibir impulsos

• A medida que las habilidades cognitivas de los niños

se desarrollan, dejan de depender de los cuidadores
para poder interpretar y controlar las emociones
 Desarrollo Autorregulación
✓ Desarrollo de la autorregulación dependerá:
✓ Maduración del cerebro
✓ Logros cognitivos-lingüísticos
✓ Influencias del contexto: rol importante padres y
educadores

Las diferencias en la autorregulación:

importantes para funcionamiento psicosocial
 Memoria de Trabajo
• Capacidad para retener en mente la
información necesaria para guiar las
acciones futuras de la persona

• Íntimamente ligada
a la atención
 Modelo de Baddeley

MEMORIA DE TRABAJO

EJECUTIVO
BUCLE AGENDA
VISUO CENTRAL
FONOLÓ-
ESPACIAL
GICO
SAS

MEMORIA A LARGO PLAZO

 Desarrollo de FE
✓ Desarrollo no es lineal, atraviesa etapas y
picos de desarrollo
✓ No es un proceso uniforme para todos los
elementos de las FE, cada uno sigue una
trayectoria de desarrollo diferente
 Desarrollo evolutivo de las FE

2 años
▪ Capacidad de mantenimiento y manipulación de cierta
información, cierta inhibición de respuestas.

3 años
▪ Emergen capacidades básicas: primeros indicios de
regulación de la conducta a través de mecanismos
internos

4 años
▪ Capacidad de evaluación y autorregular los propios
procesos cognitivos (metacognición)
 Desarrollo evolutivo de las FE
➢ 5 años
Mantienen un plan de acción más
organizado y eficaz. Desarrollo parcial de la
memoria de trabajo, inhibición y flexibilidad
cognitiva

➢ 6 – 8 años
Capacidad de autorregular su conducta,
pueden fijarse metas, anticiparse a los
eventos sin depender de las instrucciones
externas. Hay cierto grado de descontrol e
impulsividad. Mayor flexibilidad mental y
memoria de trabajo
 Desarrollo evolutivo de las FE
➢ 9 – 10 años
Autorregulación del comportamiento
Pueden fijarse metas y anticiparse
Control Atencional: Capacidad de inhibir
respuestas automáticas
➢ 11 o 12 años
Organización cognitiva y nivel de
inhibición similar al adulto
➢ 16 años
Desarrollo casi completo de las FE
Continúan desarrollándose

Funciones que tardan más tiempo en desarrollarse

Se ven afectadas por el envejecimiento
 Adolescentes: Dificultades a la hora de aprender

1.Deficiencias en los hábitos de estudio

2.Ausencia de planificación y organización

de los tiempos y tareas

3.Falta de motivación, atención

4.Dificultad para relacionar y generalizar

la realidad del aula con el contexto

exterior
 Muchos alumnos fracasan no por falta de inteligencia,
inteligencia
sino por:

Desinterés / Apatía / Falta de motivación

Dejar para último momento
Malas técnicas de estudio
Fallas en el sistema educativo
Falta de compromiso con
actividades que requiere
esfuerzo mental sostenido
 Problemas a la hora de estudiar

No ven la utilidad
Sistema educativo dispar con la realidad y
modo de procesamiento de la información de
los chicos de hoy
Alto grado de dificultad
Miedo al fracaso
A que el esfuerzo sea infructuoso
Actividades extraescolares
Preocupaciones Emocionales
 Motivo de consulta frecuente
•Problemática más relevante
•Parte de un conjunto de dificultades

•Evaluar desde cuando

arrastra estas dificultades
•Surge en la etapa del
secundario
NOMENCLATURA
DSM 5
 TDAH EN EL DSM 5
Dentro del capítulo de trastornos del
Neurodesarrollo

• Los 18 ítems que aparecían en el DSM IV , aparecen en el DSM 5 dividido en 2

dominios:
– Inatención
– Hiperactividad-impulsividad
• Se requieren por lo menos 6 ítems en un dominio para el diagnostico
• Se incluyeron ejemplos clínicos a lo largo de toda la vida para facilitar el
diagnostico
• Se requieren varios síntomas en distintos ámbitos
• Se cambio síntomas que causen deterioro antes de los 7,-
– por “varios síntomas de inatención o hiperactividad-impulsividad están
presentes antes de los 12 años”
• Se permite que sea comórbido con TEA
• En adultos se requieren 5 síntomas en vez de 6 para el diagnostico
 Impacto del cambio de edad en el Dx de ADHD

Al pasar de 7 a 12 años el limite de edad, de 7,38%(DSM IV) 10.84%(DSM 5)

• JAACAP, Vol 53,7.julio 2014.Vande Voort,J y col

 Caso clínico
• Lorena tiene 15 años
• Desde hace 2 años que se lleva muchas
materias en el colegio
• Sus padres refieren que es vaga y no estudia
• Ella dice que tiene dificultades de atención y
que estudia pero no recuerda
• Su 1ria fue “pasable”, sus dificultades
empiezan claramente hacia el fin de la 1ria a
los 12 años
¿Qué el
sucede?
 ¿Adolescente
Adolescente
normal?

Y a partir del DSM 5….

Puede tener un TDAH de inicio a los 12 años

¿Hay
algún ¿esta
consumo? pasando
un
trastorno
afectivo?
 ¿Que sucede si se medica pensando en TDAH ?

• Mejora • Si le dan atomoxetina

• Mejora levemente si
esta deprimida,
empeora si es un
T.bipolar
• MTF :nada
Si esta con un
Si tiene TDAH trastorno del
ánimo

• No hay cambios • Le dará un argumento

de enfermedad a una
situación evolutiva y
los padres no podrán
ejercer su rol

Rebeldía
Consumo
Adolescente
 Se aumenta la edad requerida de comienzo :
de 7 a 12

El diagnóstico se basa sólo en la presencia de síntomas,

no requiriendo que el síntoma genere deterioro en el
funcionamiento

Se reduce a la mitad el número de síntomas requeridos para adultos

El cuarto cambio es
permitir el diagnóstico de
TDAH en presencia de
autismo
 TDAH Y
AUTISMO
 ¿Esto es NUEVO?
Methylphenidate &
AUTISM

Aproximadamente 429.000 resultados (0,18 segundos)

• (Medscape):Methylphenidate Results:
Performance on cognitive tasks tapping sustained attention, selective
May Reduce ADHD Symptoms attention, and inhibition/impulsivity improved significantly with MPH
in Autism Norra MacReady treatment. These improvements were generally linear in nature—i.e.,
May 24, 2011 higher doses of MPH were usually associated with improvements in
task performance. There was only one dependent variable (SST Stop
Signal Accuracy), for which the dose-response function had both
Published in Journal Watch Psychiatry significant linear and significant non-linear components of trend.
January 12, 2006,B Geller Conclusions:
Psychostimulant treatment using ER MPH in children with ASD and
Comment: Studies of MPH for non-ASD children usually report significant symptoms of ADHD is associated with significant
response rates of 70% to 80% and very low rates of intolerability Niños
improvement con TGD
in cognitive con MTF de
task performance—and libMPH doses
higher
(1%–2%). were associated with successive improvements in the dose range
In this study of children with ASD, MPH had both a lower rate of prolongada,
studied. These cognitive mejoría
task data arede las pruebas
consistent with the parent and
response and a substantially higher rate of dose-limiting adverse
En niños con TGD rta de
effects. Nevertheless, because ADHD symptoms can be
neurocognitivas
teacher behavioral ratings obtained in the same trial (Pearson et al.,
2010). However this does not necessarily mean that the same doses
impairing, prescribing MPH for ADHD in such children is
76%, con MTF,con mayor
warranted, using the lowest doses that provide symptomatic relief
were optimal for both behavior and cognition, as we (Pearson et al.,
without intolerable side effects. Of the 58 children who completed 2004) have previously shown that changes in behavior and cognition
incidencia de efecto
phase two, 44 (76%) responded to at least one treatment often occur rather independently in the same children. Combined with
our previously reported findings, it appears that ER MPH treatment is
adverso
condition. Of the original study group, 35 (49%) were considered
MPH responders. Eighteen percent experienced intolerable side associated, on average, with both cognitive and behavioral
effects, including irritability, difficulty in falling asleep, emotional improvements in children with ASD and significant symptoms of
outbursts, and decreased appetite. ADHD. 2012 International Meeting for Autism Research.
 Atomoxetina &Autism
aproximadamente 2.940 resultados (0,05 s)

• Estudio retrospectivo para evaluar tolerabilidad de ATMX por 12

meses
• 20 ptes(16 varones)
• Dmedia 43.3mg
• 19.5 semanas de duracion
• ATMX es util para los sintomas 2rios del TGD
Atomoxetina &Autism
aproximadamente 2.940 resultados (0,05 s)
 Conclusiones
• El TDAH es un cuadro donde es fundamental
entender las complejidades del proceso
atencional.
• Las funciones ejecutivas son la base de la
comprensión del TDAH
• Las distintas nomenclaturas nos permiten
aunar criterios entre colegas,pero no dejan de
ser sistemas clasificatorios que deben leerse
desde la evaluación clínica especializada