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    Ficha Médica Certificado de Salud: Datos Particulares

    Cargado por

    Guadalupe Flores
    Este documento es una ficha médica que recopila información sobre el estado de salud de un paciente, incluyendo antecedentes médicos, vacunas, medicamentos, y una certificación final de un médico que declara que el paciente goza de buena salud y no representa riesgo para su entorno universitario.

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    FICHA MÉDICA CERTIFICADO DE SALUD

    Datos Particulares

    Apellido y Nombre: Legajo Nº:


    LE / LC / DNI / CI: Domicilio: Localidad:
    En caso de ser necesario avisar a:
    Nombre: Tel:
    Nombre: Tel:

    Médico/a de cabecera: (SI/NO)


    Nombre y Apellido de médico/a de cabecera…………………………………. Tel:.....................................Localidad:

    Antecedentes de interés. Para ser completado por el/la estudiante.

    ¿Ha tenido o tiene ahora? (Completar SI ó NO)

    Asma bronquial: Ulcera gastroduodenal: Fiebre reumática: Diabetes:


    Enfermedades cardíacas: Convulsiones: Tuberculosis:
    Vértigos o mareos: Dolor de cabeza severo: Problemas emocionales:
    Hernias: Hipertensión arterial: Otra enfermedad seria:

    Por cada Sí explique y dé fechas:

    Apendicectomía: Traumatismos cráneo: Transfusiones: Traumatismos columna:


    Fracturas: Otro accidente importante: Otra operación seria:

    Por cada Sí explique y de fechas:

    ¿Tiene algún problema en los órganos citados a continuación?


    Ojos, nariz o garganta: Tórax, pulmones, corazón: Cabeza, cuello: Abdomen,:

    Sistema urinario: Músculos, huesos: Sangre o linfáticos: Piel: Si su


    contestación es afirmativa, explique.

    - Ha cursado internaciones en el último año?

    - Ha tenido necesidad de realizar consultas en servicios de Guardias de Salud?

    Por cada Sí explique y de fechas:

    Vacunas: Indique fecha y debe adjuntar copia del certificado de vacunación


    Hepatitis B: Antitetánica/Doble : COVID:

    Toma alguna medicación en forma regular:


    ¿Cuál?: ¿En qué dosis?:

    Existe alguna situación en la que requiera una atención médica o asistencia particular. (Por ejemplo ataques de pánico, convulsiones, etc.)
    Indique cuáles:

    Alguna de sus condiciones de salud no le permiten realizar la práctica de actividades deportivas u otras actividades que generen
    una situación de riesgo para su salud. Indique cuales:

    Consideraciones y/o recomendaciones específicas:


    Certificado de Salud

    En mi carácter de médico/a certifico que el/la titular de la presente ficha médica, goza de un estado de salud que le permite
    desempeñarse como alumno/a en la UNIVERSIDAD NACIONAL DE RÍO NEGRO y no pone en riesgo las condiciones
    sanitarias de su entorno. Así mismo certifico que los datos consignados en este documento son correctos.

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